Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические и мембранологические аспекты гипоксии в раннем неонатальном периоде

- г п

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ШИШ КО Георгий Александрович

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И МЕМБРАНОЛОГИЧЕСКНЕ АСПЕКТЫ ГИПОКСИИ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Белорусском государственном институте усовершенствования врачей и Белорусском НИИ охраны материнства и детства

Щмцяалыше оппоненты: jpicrop ШЛИЦ1ШСЮ1Х наук, профессор А. Г. АНТОНОВ доктор мэдшщских наук, профессор Г. tí. ДЕМЕНТЬЕВА jpicrop шднщпыт üayic, профессор P. II НАРЦИССОВ

Пгдущая организация - РоссиЯсш) государственный шдишнстй университет

Защита состоится "ц " .C-'/wU - jggg ¡<0да в

ÏJT Час.

на заседаний специализированного совета Д 001» 24.01 в НИИ педиатрии Российской Академия медициною« Hay 14 (ГСП-i, ÜV9G3, Москва, Ломоносовский проспект ¡V62)

С диссертацией momio ознакомиться в библиотеке ЙИИ педиатрии Российской Академии медицинских Наук

Автореферат разослан " 3 " . 1992 года

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

U'U УД/, ;

/»«сзрМ ¿Й6ЛИ0ТЕКА --~~~

~ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач здравоохранения является дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в неонатологии, удельный вес гипоксических состояний в структуре ранней неокатальной и младенческой смертности остается высоким (У, Я. Студеникин с соавт. ,1973; И. П. Елизарова, 1977; Фролова с соавт. ,1990; R.L. Naeye et al. , 1987).

Гипоксичесюге состояния новорожденных, наиболее часто проявляющиеся в раннем неонатальном периоде асфиксией и синдромом дыхательных расстройств (СДР), являются актуальной проблемой современной неопатологии.

В настоящее время лечению и выхаживали» новорожденных с данной патологией уделяется особое внимание (Г. Ы. Савельева, 1981; А. Г. Антонов с соавт. ,1984; Э. Д. Костин с соайт. ,1989, W.R. Burgess, V. Chernick, 1986).

Однако результаты катамнестических наблюдений за детьми, перенесшими гипоксию, свидетельствуют о часто встречающихся у них нервно-психических нарушениях (ЯП.Елизарова, 1977, В.И. Грищенко с соавт,19S0; М. J. Siegral et al. ,1984).

Таким образом, из медицинской эта проблема преврап&ется в медико- социальную.

Социальным заказом для акушеров и неонатологов является разработка методов профилактики и терапии дыхательной недостаточности и церебральной патологии у новорожденных (Г. Ы. Савельева с соавт. ,1089).

Углубленное изучение биологических процессов, обеепечива-ваадих нормальную жизнедеятельность плода и адаптацию новорожденного к внешней среде, выявление факторов риска для здоровья в эти ответственные периоды жизни, являются реальной основой профилактики различных патологических состояний у детей (ЕМ. Лукьянова с соавт,1989).

Большое значение в адаптации новорожденных к условиям внеутробного существования имеет состояние углеводного обмена (К. R. Орехов,1976). За счет энергии углеводов обеспечивается первая экстренная фаза метаболической постнатальной адаптации

( о. II. Катоиина, 1У87). Основные метаболические превращения глюкозы осуществляются n клетке. Поступление глюкозы в клетку происходит через мембрану. В свою очередь изменения, происходящие на уровне цитоплазматичееких мембран, играют валлую роль п иатогонэае пшоксических состояний,

Состояние клеточных мембран является одним из интегральных показателей адаптации организма. Удобной и адекватной моделью для подобных исследований являются эритроциты ( В. 1L Колмаков с еоавт. , 1У09).

Особое значение имеют нарушения в мембранах эритроцитов, тли как их стуктурно-фумкциональное состояние оказывает большое влияние на реологические свойства крови, транспорт кислорода, транеыембрашшП перенос (Е Е. Вельтшцэв с соав. , 1982, !i. Е. Дубинина с еоавт. . 1990; Е. Bol ¡s et al. , 1076).

В настоящее время нет однозначных доказательств того, что эритроциты являются гормонально-контролируемыми клетками, а мембранный транспорт глюкозы и ее основных метаболитов связан с уропнем гормонов. • 'Однако, результаты ряда исследований указывают на изменения структурно-функционального состояния мембран эритроцитов под влиянием .гормонов, в, частности инсулина и кортизола '• (С. В. Конев с еоавт,, 1931; P. Lui i et al. , 1981; !'. A. Hyslop, .1984; Y. M. Anati.nda et al. , 1989).

Информация о состоянии углеводного обмена и его взаимосвязи с клеточными структурами, в частности с мембранами эритроцитов, а также 'результаты исследований гормональных влияний могут дать возможность для более глубокого осмысления патогенеза гипокснческих состояний у новорожденных, что будет способствовать совершенствованию диагностики и лечения.

Цоль работы. Разработать новые подходы к оптимизации терапии новорожденных, родившихся в асфиксии и недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств на основании результатов исследования углеводного обмена и структурно-Функционального состояния мембран эритроцитов в раннем неонаталыюм периоде.

Задачи исследования.

1. Исследовать1 углеводный обмен по .данным концентраций глюкозы, лактата и пирувата в плазме крови и эритроцитах, а также взаимосвязи между »ими у здоровых новорожденных; детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию; новорожденных, родишшхея в асфиксии, недоношенных с СДР и без СДР.

2. Исследовать у этих детей структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов но данным изучения перекиеного окисления лигшдов, кинетических параметров мэмбрапосвяэашгого пилима ацетилхолинэстерпзи (ЛХЗ), физического состояния липидов с помощью флуоресцентных зондов.

3. У исследуемых групп новорожденных изучить содержание кпртнзола и инсулина в емпоротке крови.-

4. Исследовать взаимосвязи между показателями углеводного обмена, структурно-функционального состояния мембран эритроцитов и уровнем инсулина и кортизола.

Б. Изучить влияние лечебных мероприятий на углеводный обмен и структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у новорожденных, родившихся в асфиксии и недоношенных детей с ОДР.

б. Изучить влияние инфузионной терапии на показатели углеводного обмена и структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у детей, родившихся в асфиксии и недоношенных новорожденных о СДР.

Научная иовизна. В данной работе впервые у новорожденных детей проведено комплексное исследование структурно-функционального состояния мембран эритроцитов , и углеводного обмена во взаимосвязи с содержанием кортизола и инсулина.

Установлены изменения модровявкости , липидного бислоя эритроцитов у детей, родившихся в асфиксии и у недоношенных новорожденных с СДР, выявленные при помоии флуоресцентных зондов. Доказано изменение активности мембраносвязанного лнзима ЛХЗ в сочетании с интенсификацией перекиеного окисления .пииидоп под влиянием гипоксии. ,

Впервые у новорожденных при помощи корреляционного анализа определены взаимосвязи между показателями углеводного обмена и структурно-Функционального состояния мембран эритроцитов. В частности, отмечается отрицательная корреляция между зритроци-тарпо-плазменным градиентом концентрации глюкозы и константой Михаолиса мемОраноевяэаипой АХЗ и прямая корреляция между пнутриэритроцитарной концентрацией лактата и уровнем первичных продуктов перекисного окисления липидов - диеновых коиъюгат. Иыяплены тагли корреляционные связи между показателями структурно- Функционального состояния мембран эритроцитов (константа Михап.пиеа ЛХП и козМшциент эксимериоации флуоресцентного зонда пирсна) и уровнем инсулина и кортизола и ноклзано изменение этих взаимосвязей при гипоксии.

Устаиоплено коррегирукедее действие пирацетама в комплексе инФуэионной терапии новорожденных детей, родившихся в асфиксии на показатели углеводного обмена (увеличение эритроцитар-но-плазменного градиента концентрации глюкозы; уменьшение гшутриоритроцитарного лактатацидоза) и стуктурно-функциональ-ного состояния мембран эритроцитов (уменьшение константы Миха-злиеа АХЗ и уровня диеновых конгюгат). Параллельно выявлено положительное действие этого препарата на динамику неврологических нарушений у детей, родившихся в асфиксии.

Установлено влияние сроков начала инфузиониой терапии на тяжесть течения синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, а также на концентрацию лактата в их плазме крови и эритроцитов.

Практическая значимость работы. Выявленные нашими исследованиями нарушения углеводного обмена и структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у. детей, родившихся в асфиксии и недоношенных новорожденных с СДР, отмечаются уже с момента рождения, что требует своевременной и целенаправленной терапии.

включение пирацетама в комплекс инФуэионной терапии оказывает коррегирукмдее действие на нарушенные показатели стуктур-ио-Функционального состояния мембран эритроцитов, способствует поостапоилепию нарушенного мембранного транспорта глюкозы,

уменьшает содержание внутриэритроцитариого лактата. Параллельно этому выявлено положительное действие этого препарата на динамику неврологических нарушений у детей, родившихся в асфиксии.

Раннее назначение инфузионной терапии у недоношенных младенцев с СДР способствует снижению концентрации внутриклеточного лактата и уменьшению тяжести дихателыюй недостаточности.

При проведении инфузионной терапии недоношенным детям с синдромом дыхательных расстройств вален выбор оптимальной скорости инфуэии растворов глюкозы. Превышение скорости инфу-эии раствора глюкозы в 1-2 сутки лизни более 0,2 г/кг/час сопровождается риском развития лактатацидоза к гинергликемии.

Тайнее включение нирацетама а комплекс инфузионной терапии юворохдешшх, перенесших в родах асфиксию, также раннее начато инфузионной терапии с учета скорости инфузии растворов глю-юзы недоношенным детям с ОДР внедрено,в практическую работу »•делений новорожденных, родовспомогательных . учреждений {инской области. Минского, областного клинического родильного [ома, 1-ой, 5-ой, 7-ой клинических больниц г.Минска, что пособствовало снижению летальности от СДР и уменьшению часто-н перевода детей, родившихся в асфиксии для дальнейшего лече-ия в психоневрологическое отделение новорожденных.

Рекомендации но изучению углеводного обмена в плазме и ритроцитах и состояния мембран эритроцитов у новорожденных етей. подверженных гипоксии, а также по раннему назначению нфузионной терапии с учетом скорости ее проведения включены в чебныЛ курс для слушателей кафедры ^неонатологии и кафедры зтекой анестезиологии и реаниматологии Белорусского института ;овершенствования врачей,

lio материалам диссертации издано 2 учебно-методических >собия для врачей: "Реанимация и интенсивная терапия новород->иных, родившихся в асфиксии". Минск, 1989.- 8 с. ; "Реанима-ш и интенсивная терапия в постреанимационном периоде ново-■лшенных, родившихся в асфиксии". Минск,. 1990. - 29 с.

Материалы диссертации обсуждены на V съезде педиатров БССР 'родно. 1987), на Рсесоюзной школе-семинаре "Клиника, диа!'-

- в -

ноетшса, лечение и принципы профилактики пораления нервной системы плода и новорожденного" (toer.ua, 1983), научно-практической конференции "Острая дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких у новорожденных" (Тарту, 1Н85»), на .Объединенном пленуме научных обществ детских врачей, акушеров-гинекологов, генетиков и натоморфологов "Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности" (11инск, 1989), Международном симпозиуме "Са1с1ит-89" (Прага,-1989), Научно-практической конференции "Инфуаионная терапия в педиатрии" (Тсцггу, Н'90), V огезде акушеров-гинекологов и иеонатологов ШСР (Прост, ) ,П;осо1гойой конференции "Яярмакологическая коррекция гипоксических состояний" (Гродно, 1991).

Для дальнейшего внедрения в практическую работу отделений новорожденных рекомендуется исследование параметров углеводного обмена в эритроцитах и плазме с расчетом эритроцитар-но-плазменного градиента концентрации глюкозы и соотношения ниутрпэритроцитарннх концентраций лактата и пирувата. Рекомендуется также раннее начало инфузионной терапии с включением нирацетама у доношенных новорожденных, родившихся в асфиксии. При проведении иифузионной терапии недоношенным детям с СДР необходим индивидуальный подбор скорости инфузии растворов глюкозы, основанный на клинико-бнохимическом мониторинге

Публикации. ;По Iматериалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, ¡из ли» в центральной печати - 6, в международных изданиях - 2.

Структура ;И объем работы. Диссертация изложена на 257 страницах машинописи, состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций,. указателя литературы. Текст содержит 29 таблиц » 33 рисунка. Библиографический указатель содержит 305 ¡источников литературы.

- 9 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных новорожденных.

Для решения поставленных в работе задач обследовано 218 новорожденных.

В первую группу вошли 25 здоровых детей, родившихся в срок от здоровых матерей, беременность и роды у которых протекали без осложнений.

Вторую группу составили 33 доношенных младенца, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, период ранней адаптации у них протекал без клинических патологических проявлений.

Третья группа включала 66 доношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и родившихся в асфиксии с оценкой по шкале Лпгар 4-6 баллов иа первой минуте жизни.

Четвертую группу составили 39 недоношенных младенцев без синдрома дыхательных расстройств.

Пятая группа - 55 недоношенных новорожденных, период ранней адаптации которых протекал с синдромом дыхательных расстройств,

Материал исследования. Материалом для изучения служили эритроциты, тени эритроцитов, а также плазма и сыворотка крови обследованных групп новорожденных.

Кровь для исследования забиралась при рождении ребенка из сосудов пуповины, а также на 1-2 и 5-6 сутки жизни путем пункций одной из периферических вен, в одно и то же время суток. При проведении инфузионной терапии вабор крови проводился после ее окончания из периферической вены, в которую инфузионные растворы не вводились.

Методы исследования. Иаучение концентраций глюкозы, молочной и пировиноградной кислот проводилось в плазме и эритроцитах. Содержание глюкозы определялось ортотолуидиновым методом, модифицированным в лаборатории института охраны материнства и детства Ю БССР (а а Домбровский, В. П. Панферов, 1987).

- 10 -

Концентрация молочной кислоты исследована по методу Баркера и Саммерсона в модификации В. Ю. Домбровского, Е IL Панферова (1987).

. Определение пировиноградной кислоты проводили по методу Т.Л.Телегиной (1980).

Зритроцитарные мембраны (тени эритроцитов) выделяли по методу J.T.Dodge et al.(1963).

Б основу метода изучения первичных продуктов перекисного окисления лишдов эритроцитов (ПОЛ) - диеновых конгюгат (ДК) -положен принцип, изложенный в работе В. A. Костюка с соавт. (1984). Для инициации ТОЛ были использованы CuS04 и аскорОат.

Ферментативную активность мембраносвязанной ацетилхолинэс-теразы (ДХЭ) исследовали спектрофотометрически по методу £1 lman (19С1).

Для характеристики микровязкости липидов в мембранах эритроцитов были использованы параметры флуоресценции липофильных зондов - отношение интенсивности флуоресценции эксимерной и мономорной форм пирена, а также интенсивность флуоресценции связанного с мембранами эритроцитов (¡-фенил-1 -нафгиламина.

Спектрофотометрические изменения проводились на спектрофотометрах Hitachi или Specord UV-Vis М40. Флуоресцентные измерения проводились на установке, собранной в институте фотобиологии АН БССР.

Содержание гормонов (инсулина и кортизола) в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных диагностических наборов, выпускаемых Институтом биоорганической химии АН БССР. Интенсивность излучения регистрировалась на счетчике Clmi Gamma.

Математический анализ материала проведен с помощью методов вариационной статастики и корреляционно-регрессивного анализа, а также с использованием непараметрического метода Уилкоксон-Манн-Уитни.

Результаты исследования углеводного обмена.

Содержание глюкозы в плазме при рождении у детей,

родившихся в асфиксии было достоверно выше, чем у здоровых новорожденных (табл. 1). Это мохга объяснить тем, что асфиксия, являясь стрессорной ситуацией, приводит к гликогенолизу и повышенному содержанию глюкоэы в крови (Дж.Ф. Зилва, П.Р. Пэннел,1988, L. Stern,1985; V.NJklschln et al. ,1990).

Динамика уровня глюкозы в плазме крови здоровых новорожденных характеризовалась снижением в 1-2 сутки, а „..гем возрастанием к 5-6 суткам. У недоношенных детей с СДР уровень глюкозы в плазме увеличивался в 1-2 сутки, что, вероятно, связано с проводимой инфузионной терапией растворами глюкозы. Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о нарастании концентрации глюкозы в плазме и эритроцитах к 5-6 суткам у здоровых детей. В то же время во всех остальных группах уровень глюкозы в эритроцитах практически не изменялся и к концу раннего неонатального периода был меньше, чем у здоровых младенцев.

У здоровых новорожденных уровни глюкозы в плазме и эритроцитах были практически одинаковы, в то время как во всех остальных группах уровень глюкозы в эритроцитах был ниже, чем в плазме (табл.1).

Проведено исследование эритроцитарно-плазменного

градиента концентрации глюкозы (А -глюкоза), который согласно закону Groca косвенно может характеризовать состояние мебранного транспорта При рождении во всех группах новорожденных, подверженных гипоксии, этот показатель был ниже, чему здоровых детей (рис.1). Дальнейшее изменение показателя А-глюкоза у здоровых детей характеризовалось увеличением к концу раннего неонатального периода У младенцев же с гипоксией статистически достоверных изменений в динамике не отмечено.

Выявлено различие показателя Л-глюкоза у недоношенных детей с СДР и без такового в 1-2 сутки жизни (рис.1).

Содержание молочной кислоты у детей, родившихся в асфиксии, в момент рождения было достоверно выше, чем у здоровых как в плазме, так и в эритроцитах. В остальных обследованных группах существенных различий в концентрации лактата при рождении по сравнению со здоровнми не выявлено.

Таблица I

Содержание Глюкозы В эритроцитах й плазме Ьбслёяозанных новорожденна* в течение раннего неокатального периода (х+5х) имоль/л

т < Группы новорожденных

Сроки исследования I 1 ! здоровые 'пеиенесшие! „„„„„т,,лл„Ь,„„л„„„„„ ! 'хроничес- (Родившиеся недонозен- | !кувгипок-!в асфиксии тю без , ! сип • ? ЭДР ( недоношенные с СДР

При рождении ЭР ГШ 3,07+0,29 3,62+0,26 2,93+0,31 3,61+0,356 3,16+0,23 4,04+0,31 °4,80+0,481* °4,15+0,42 2,75+0,24 0 3,55+0,55

1-2 сутки ЭР 2,69+0,34 2,51+0,34 3,37+0,412 3,43+0,58 4,70+0,77(1')

ГШ 2,62+0,19(1) 3,12+0,15 4,07+0,514 4,17+0,54 5,79+0,6б(П)

ЭР 4,76+1,000) 2,67+0,15* 2,81+0,363' 2,52+0,15** 3,42+0,46

5-6 сутки ГШ 4,47+0,73(0 3,99+0,26 4,40+0,494 3,55+0,24 3,69+0,37

Условные обозначения:

различие по сравнению со здоровыми достоверные различия в динамике

* Р< 0,05 *Ри(иниД* 0,05 О) Р< 0,01

«я Р<0,01 (М) Р< 0,001

о - достоверные различия между концентрациями глвкозы'в плазме и эритроцитах ЗР - содержание глюкозы в эритроцитах ГШ - содержание глюкози в плазиа

0,5

г-I

-0,5

-1,0

При рождении

ш

ж

щ

I *

1-2 сутки жияни

I

К

I

5-6 сутки жизни

Рис. I. Эритороцитярно-плазменный градиент концентрации глюкозы (Л -глюкоза) у новорокдешшх обследовлннмх групп

лактат

Рис.2. Соотношение лактлт/пируват в эритроцитах новорожденных оиследованных групп

Условные обозначения: Г| здоровые; ^перенесшие хроническую внутриутробную гипоксии; Щ родившиеся в яефишш; нецонпиеннме бея СДР; ¡Щиедоношенные с СДР;

$ достоверные различия по сравнению со лдорпттн

- 14 -

Увеличение уровня молочной кислоты в плазме крови детей, родившихся в асфиксии, можно расценить как следствие интенсификации анаэробного гликолиза в клетках, имеющих митохондрии. Такое высвобождение лактата из клеток традиционно считается надежным признаком гипоксии (ЛХ-Опи , 1990). Однако увеличение уровня лактата в эритроцитах вряд ли возможно объяснить только с позиций интенсификации анаэробного гликолиза, так как эритроцита не содержат митохондрий, а цикл Эмбдена-Мейергофа и пентозо-фосфатный шунт являются основными путями утилизации глкжоэы в этих клетках. В пользу данного предположения свидетельствуют практически одинаковый уровень пировиноградной кислоты во всех обследованных группах (табл.2).

Известно, что имеется взаимосвязь между уровнем лактата в эритроцитах и плазме (Т. В. Аврамова с-соавт. , 1987; J. А. Kruse et al. ,1990). Проведенный корреляционный анализ выявил достоверную положительную корреляционную зависимость между уровнями молочной кислоты в плазме к эритроцитах. Однако выраженность корреляционной связи была различной. Так, у здоровых детей и детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, период ранней адаптации у которых протекал без патологии, коэффициенты корреляции между уровнями молочной кислоты в плазме и эритроцитах были средними 0,562 и 0,636, в то же время у детей, родившихся в асфиксии, а также у недоношенных младенцев с СДР, коэффициенты корреляции между концентрациями молочной кислоты в плазме и эритроцитах были значительно выше (г-0,774 и г-0,789,соответственно), что свидетельствует о тесной корреляции. Это позволяет констатировать, что при увеличении концентрации лактата в плазме происходит увеличение его содержания в эритроцитах, причем выраженность этого процесса, вероятно, выше в условиях гипоксии.

Дальнейшая динамика концентрации молочной кислоты в плазме и эритроцитах у доношенных детей характеризовалась снижением ее уровня в течение раннего неонатального периода. В то же время у недоношенных младенцев достоверных динамических изменений уровня лактата в исследуемые сроки не отмечено.

Изучено соотношение концентраций молочной и пировиноградной кислоты (МК/ПВК), которое отражает накопление

Таблица 2

Содержание молочной (ЫК) и пировиноградной (ЦБК) кислот в эритроцитах и плазме в течение раннего неонатального периода (х + 5х) ммоль/л

Группы новорожденных

! Сроки !ягеследования | ! ! 1 | здоровые | ! перенесшие ! хроническую ! гипоксию I ! 1 родившиеся | I э асфиксии | недоношенный без СДР ? ,' недокошен-| ные с СДР

йрл рождении ЭР пл 3,19+0,431 3,47+0,452 3,47+0,302 4,16+0,542 4,54+0,375** 5,18+0,559** 3,84+0,427 4,02+0,555 3,98+0,111 3,26+0,401

1-2 сутки ЭР (02,05+0,331 Ш1 (02,17+0,392 2,84+0,502 W3.I4-0.32I* 3,0-1^0,514 102,69+0,324 2,98+0,467 2,82+0,418 2,33+0,181* 3.12+0,491

5-5 сутки ЗР (02.04+0,292 1Ш (01,57+0,247 352,17+0,354 «52,55+0,345 ДО 1,59+0,255 (¡32,47+0,259* 3,00+0,357* 3,07+0,444** 3,01+0,365й 2,37+0,340*

Ира рождении ЭР ПЛ 0,93+0,073 0,49+0,072 0,98-0,072 0,43+0,035 I,07+0,082 0,50-0,051 1,05+0,091 0,44+0,047 0,66+0,100 0,38-0,033

ЯЗл сутхИ ЭР ПД 1,03+0,121 0,59+0,074 I,27+0,112 0,59+0,090 1,24+0,097 0,59+0,088 I, I %0,165 0,66-0,069 1,07-0,119 0,57^0,059

5-6 сутки ЗР ПЛ 1,09+0,110 0,54+0,097 1,02+0,092 0,46+0,067 1,58+0,159 0,59+0,099 1,15+0,105 0,57+0,078 01,03+0,151 0,56+0,109

Условные обозначения: различия по сравнении со здоровыми | различия э динамике по срагне-

1 нив с уровнем при рохдении

к Р< 0,05 к* Р<0,01 | ^<0,05 0,01

избыточного лактата (Г. А. Рябов, 1988; Дж.3илва, П. Р.Пэннел, 1988; V. НчскаЬсе, 1958).

Установлено, что показатель МК/ПВК в эритроцитах пуповинной крови у детей, родившихся в асфиксии, выше, чем у здоровых новорожденных. Сравнительный анализ изучаемого параметра выявил тагак его более высокие величины в пуповинной крови у недоношенных новорожденных с СДР по сравнению с группой недоношенных детей без СДР. К конну раннего неонаталыюго периода соотнопение МК/ПВК в эритроцитах снижалось у всех обследованных групп младенцев. Однако у недоношенных детей оно было выше, чем у здоровых доношенных новорожденных (рис.2). Можно предположить, что увеличение показателя МК/ПЕК является следствием накопления в эритроцитах избыточного лактата, но не из-за интенсификации гликолиза в эритроцитах, а в связи с поступлением лактата из плазмы, на что указывают результаты корреляционного анализа между концентрацией лактата в плазме и эритроцитах.

Таким образом, нарушения углеводного обмена у новорожденных, подверженных гипоксии, заключается:

во-первых, в уменьшении концентрации глюкозы в эритроцитах по сравнению с ее уровнем в плазме и снижении эритроцитар-но-плазменного градиента концентрации глюкозы, что, вероятно, связано с нарушением мембранного транспорта;

во-вторых, в развитии внутриклеточного лактатацидоза, на что указывают высокие уровни лактата в эритроцитах и плазме, наличие корреляционных связей между ними и повышение соотношения МК/ПВК.

Результаты исследования структурно-функционального состояния мембран эритроцитов.

Установлено, что исходный уровень ДК в эритроцитах пуповинной крови у детей, родившихся в асфиксии, а также у перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, выше, чем у здоровых новорожденных детей. У недоношенных детей обеих групп уровень без инициации (ДК") был достоверно выше, чем у здоровых доношенных новорожденных. К 5-6 суткам жизни уровень ДК без инициации имел тенденцию к повышению (табл.3).

Таблица 3

Показатели ПСИ мембран эритроцитов обследооанных новорожденных в раннем неонатальном периоде (х ¿^х) отн.ед

Сроки исследования 1 1 Группы новорожденных

1 | 1 здоровые ! пеоенесшие ! в/у гипоксию ! родиваиеся ! а асфиксии ! недоношенные ! без СДР ! недоношенные ' с СДР

Пупозинная кровь при рождении ДК" ДК4- 0,031+0,006 0,408+0,025 0,052+0,006* 0,242+0,022 0,085+0,020** 0,352+0,062 0,121+0,040** 0,325+0,072 0,149+0,041** 0,384+0,062

1-2 сутки да" 0,035+0,009 (1)0,095+0,023* 0,128+0,051 0,156+0,084 0,232+0,093*

дГ 0,310+0,064 0,330+0,052 0,347+0,069 0,234+0,091 0,524+0,094*

5-6 сутки ДК~(»}0,070+0,016 0,089+0,029 0,140+0.031* 0,150+0,019** 0,338+0,091*

ДГ 0,435+0,056 0,254+0,054 0,370+0,067 0,468+0,125 МО, о "0+0,225

Условные обозначения: ДК~ - величина характеризующая исходный уровень диеновых конънгат

ДГ - величина^23.з после инициации ПОЛ (100 ¡.¿Си^О^ + 5 ыМ аснор£ата )

Различие по сравнению со здоровыми к - Р<0,05 я* - Р-с 0,01

Изменения э динамике по сравнению с исходным уровнем при рождении

(!) - Р< 0,05

При инициации ПОЛ системой, содержащей Си504 и аскорбат, происходило значительное повышение уровня ДК во всех группах обследованных новорожденных. В отличие от уровня диеновых конъюгат без инициации (ДК~) уровень диеновых конъюгат после инициации (ДК+) в течение раннего неонатального периода практически не изменялся, за исключением группы недоношенных . младенцев с СДР, у которых было параллельное значительное увеличение обоих показателей ПОЛ (табл. 3).

Известно, что гипоксия является одним из важнейших ректоров влияющих на процессы ЛОЛ (В. А. Бурлаев с соавт. ,1990; В. Е. Качан с соавт. ,1986). Возрастание концентрации продуктов ПОЛ над исходным уровнем обычно рассматривается как универсальный механизм повреждения биологических мембран, поскольку это приводит к нарушению функциональной целостности мембран, связанной с изменением ее проницаемости, микровязкости, активности мембраносвязанных ферментов (Ю. Л. Владимиров с соавт. ,1978).

Повышение уровня диеновых конъюгат (ДК*) после инициации ПОЛ системой СиЗО^-аскорбат, вероятно, указывает на низкую активность антиокислителыюй сип те мы в эритроцитах новорожденных. Это предположение подтверждается данными ряда работ (Е. Е. Дубинина с соавт., 1989; Л. Г. Афонина с соавт., 1989; М. Ф. Дещекина с соавт. ,1989), где показано снижение активности ферментов антиоксидантной защиты.

Высокий исходный уровень диеновых конъюгат у новорожденных, родившихся в асфиксии и недоношенных младенцев с СДР, может быть одной из серьезных причин нарушений реологических свойств крови. Это подтверждается исследованиями Р. Р. Шиляева с соавт., (1986), который обнаружил, что по мере накопления в эритроцитах ВДЛ и ДК в периферической крови новорожденных уменьшается количество дискоцитов и увеличивается количество патологических форм эритроцитов.

Данные исследований кинетических параметров мембраносвя-зашюй ЛХЭ представлены в таблице 4.

Сравнительный анализ выявил Солее высокие, чем у здоровых детей значения величины константы Михаэлиса (Км) АХЭ мембран эритроцитов «уповинной крови у новорожденных, перенесших

Таблица 4

Параметры активности ацетилхолинэстеразы мембран эритроцитов у детей в раннем неонатальном периоде (х + ^ х)

Сроки исследования ! 1 Показа ! тели ! АХЭ 1 Группы новорожденных

здоровые ! перенесшие ! хроническую ! гипоксия 1 родиэшиеся 1 з асфиксии недоношен- ! недоношен_ без СДР ! с СДР

Пуповинная кровь при рождений КЫ V макс. 0,51+0,028 9,65+0,521 0,71+0,077* 10,23+0,640 0,69+0,058** 8,55+0,613 0,48+0,031 0,58+0,056 6,23+0.607х 7,46+0,706*

1-2 сутки жизни % V макс. 0,56^0,031 9,40+0,594 0,63+0,046 10,30+0,440 0,77+0,056 8,41+0.720 0,49+0,011 (ПО,71+0,059 6,96+0,272010,50+0,922

5-6 сутки жизни % у макс. 0,53+0,030 МО,53+0,036 9,60+0,765 9,71+0,561 (4)0,55+0,043 8,65+0,642 0,55+0,039 0,54+0,045 6,97+0,343й 9,35+0,919

■.о

I

Условные обозначения: Кд - 10""^ М/л; V улкс - Ю-^ М'мин"* на мт белка;

Различия по сравнению со здоровыми достоверные различия в динамике

х - р< 0,05 со да - р< о,о1

за» - Р< 0,01

-1—4

-I

- 20 -

хроническую внутриутробную гипоксию и асфиксию.

Полученные данные свидетельствуют о повышении у них активности ЛХЭ мембран эритроцитов. Показано, что в пушвииной крови среднее значение Км в группах недоношенных новороаденных не отличалось от такового у здоровых детей. Однако максимальная скорость (V макс.) в обеих группах недоношенных детей была ниже (табл. 4). При индивидуальном анализе кинетических параметров ЛХЭ мембран эритроцитов пуповинной крови выявлено существенное различие показателя Км в группе недоношенных с СДР между умершими и выжившими младенцами. Так, значение данного показателя у умерших детей было значительно выше, чем у выживших недоношенных новорожденных с СДР (соответственно 0,95 ± 0,122-Ю*4 М/л и 0,43*0.029- 10"4 М/л; Р< 0,05).

Анализируя показатель Умакс. у умерших от СДР

недоношенных младенцев отмечены значительные индивидуальные

-л -1

колебания этого показателя - от 3,7 до 13,3 Ю-М'мин на мг белка, при среднем значении 9,64±1,95, что достоверно выше по сравнению с эритроцитами пуповинной крови недоношенных детей без СДР (Р«0,05). В эритроцитах пуповинной крови у детей, умерших от СДР. увеличивается как показатель Км, так и Умакс., что свидетельствует о повышении каталитических свойств мембраносвязацной ЛХЗ.

В течение раннего неонатального периода динамика показателей активности АХЗ мембран эритроцитов обследованных недоношенных младенцев была различна. Так, у недоношенных новорожденных без СДР, активность АХЭ не изменялась в течение всего периода наблюдения, в то время как у недоношенных младенцев с СДР к 1-2 суткам жизни отмечено увеличение Км и Умакс. по сравнению со значениями этих показателей в попувинной крови.

Так как ЛХЭ является липидзависимым ферментом, то модификация ее активности в мембранах может быть связана с состоянием их липидного бислоя, в частности, с повышением уровня перекисей липидов. В связи с этим проведен корреляционный анализ между уровнем ДК и кинетическими

параметрами АХЗ в эритроцитах, обследуемых групп младенцев. Обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем диеновых конъюгат и Км АХЗ мембран эритроцитов у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и у недоношенных детей в 1-2 сутки жизни.

Данные корреляционной зависимости свидетельствуют о том, что при увеличении продуктов ПОЛ в эритроцитах недоношенных детей с СДР происходит увеличение Км мембраносвязанной АХЭ. Таким образом, изменение активности данного фермента в эритроцитах может быть связано с процессами ПОЛ.

В основе развития многих патологических процессов в организме лежит изменение физического состояния липидов биологических мембран. Важной характеристикой физического состояния липидов является их микровязкость. Среди множества методов, позволяющие судить о микровязкости ("текучести") липидного бислоя биомембран, выделяется флуоресцентный метод, обладающий высокой чувствительностью.

■ Для того, чтобы выяснить, изменяется ли микровязкость липидов в мембранах эритроцитов новорожденных при гипоксических состояниях, нами было проведено исследование с использованием липофильных зондов пирена и Н-фенил-1-нафтила-мина (ФНА), включенных в тени эритроцитов.

Опыты показали, что коэффициент эксимеризации пирена, включенного в тени эритроцитов пуповшшой крови детей, родившихся в асфиксии, достоверно отличается от такового в группах здоровых новорожденных и младенцев, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию ( соответственно

1,593 ± 0,037; 1,184 л 0,101; 1,201 ± 0,106; Р<0,01).

Увеличение коэффициента эксимеризации пирена в тенях эритроцитов детей, родившихся в асфиксии, свидетельствует об уменьшении микровязкости липидного бислоя и повышении "жесткости" эритроцитарных мембран.

При идентичности изменений перекисного окисления липидов в эритроцитах и кинетических параметров мембраносвязанной АХЭ у новорожденных, родившихся в асфиксии и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, показатели микровязкости липидного бислоя мембран эритроцитов (судя по параметрам

флуоресценции зонда пиропа) различаются. По-видимому, у младенцев, родившихся в асфиксии, происходят патологические изменения физического состояния липидов в мембранах эритроцитов нуповииной крови, которые не обнаружены нами в мембранах эритроцитов детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Исследование состояния липидного бислоя мембран эритроцитов пуповинной крови недоношенных детей с СДР проведено с использованием флуоресцентного линофильного зонда М-фенил-1-нафтнламина (<И1А).

Установлено, что параллельно значительным иаруиениям ПОЛ и активности мембраносвязанной АХЭ у умерших недоношенных младенцев имеются нарушения микровязкости липидного бислоя мембран эритроцитов, о чем свидетельствует более высокое значение интенсивности флуоресценции включенного в мембраны Бонда <Ш.

Выявлены определенные параллели результатов исследования состояния мембран с клинической картиной течения периода ранней адаптации у обследованных новорожденных. Дети, перенесшие асфиксию в родах, в раннем неонатаяыюм периоде параллельно с изменениями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов (в том числе и микровязкости липидного Оислоя), как правило, имели нарушения мозгового кровообращения I-II степени. В то же время у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, период ранней адаптации которых протекал без патологии, хотя и отмечалось изменение константы Михазлиса AJO, однако показатели физического состояния липидов в мембранах эритроцитов не отличались от таковых у вдоровых новорожденных.

Глубокие нарушения структурно-функционального состояния мембран эритроцитов сбнраружеиы у недоношенных детей с СДР. Это проявилось в значительной интенсификации ПОЛ, а также в изменении кинетических параметров мембраносвязанной АХЭ, как константы Михазлиса, так и показателя максимальной скорости. У умерших недоношенных детей параллельно с вышеперечисленными изменениями выявлены нарушения микровязкости липидного бислоя эритроцитов. Можно предположить, что данный комплекс мембранных нарушений может играть определенную роль в

- 23 -

таяатогенезе недоношенных младенцев с СДР.

Таким образом, полученные данные указывают на существенное значение изменения структурного состояния мембран эритроцитов в развитии клинических нарушений у новорожденных под влиянием гипоксии. Это обосновывает необходимость дифференцированного подхода как к оценке данных нарушений, так и к методам коррекции структурно-функционального состояния мембран эритроцитов.

Исследование содержания кортизола и инсулина

У детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, отмечено незначительное снижение, а у детей, родившихся в асфиксии - повышение содержания кортизола. Однако эти изменения статистически не достоверны по сравнению со здоровыми. Напротив, различие уровня кортизола у детей, родившихся в асфиксии и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, было статистически достоверным (табл.Б).

. Тенденция к увеличению содержания кортизола в сыворотке пуповинной крови детей, родивиихся в асфиксии, очевидно, связана с повышением активности глхкокортикоидной функции надпочечников плода в течение родового акта и согласуется с данными других авторов (Л. Г. Сичинава, 1978, С. Л. Кипнис с соавт., 1990).

В течение данного неонатаяьного периода содержание кортизола у доношенных новорожденных достоверно понижалось по сравнению с уровнем гормона в пуповинной крови. В группах недоношенных младенцев уровень кортизола в сыворотке пуповинной крови был достоверно ниже, чгм у здоровых доношенных детей. Это, вероятно,связано с морфо-функциональным состоянием плаценты. Известно, что преждевременные роды часто возникают на фоне морфо-функциональных изменений плаценты, которые могут оказать существенное влияние на гормональный спектр крови недоношенного ребенка (И. П. Ларичева, 1984, М. Ф. Федорова с соавт. ,1986).

Дальнейшие изменения в динамике уровня кортизола у недоношенных детей с СДР и без такового были различными. Так, к 1-2 суткам жизни у младенцев без СДР кортизол снижался, в то время как при синдроме дыхательных расстройств его

Таблица 5

Содержание кортизола (К) (х+.3х) нмоль/л и инсулина (И) Сх+5х) пмолъ/л в сыворотке крови обследованных новорожденных в течение раннего неонаталь-

ного периода

Сэоки исследования 'г. 1 ¡Гор; Группы новорожденных

¡МО-| )ны ; здоровые | | ! пеоенесяие ! .»„„„„.. „ ! в/у хроничее; 3 ! куэ гипоксию! 1 недоношенные ] без СДР I ; недоношенные | с СДР

При рождении К 644,6*77,12 И 36,8^ 3,93 533,5+48,24 748,8+48,69 48,1+ 5,17 25,3+ 3,05 Р< 0,05 460,4+53,41* 31,6* 2,18 435,7+54,23* 33,5+ 3,30

1-2 сутки К (0336,9+37,82 (1)309,5+38,81 (»}277,5+30,24 «339,7+28,29 И 50,3+ 8,92 55,9+ 9,15 27,5+П,83* 33,5+6,68 514,9+43,22 (0 65,4+10,42°

5-6 сутки К (0285,3+55,64 «290,5+112,21 («)272,9+32,70 И 43,2+ 6,51 48,2+ 4,30 18.2+ 2,28* 414,2+31,64 29,1+ 4,31 (0271,2+43,80 (») 83,6± 7,59°

Условные обозначения: различие по сравнению со здоровыми * - Р*0,05

о - различие в группах недоношенных детей (Р<0,01)

изменение в динамике по сравнению с уровнем при рождении

(1) Р< 0,05

С") Р< 0,01

лэ

концентрация по сравнению о исходной достоверно не изменялась и была вьгае (Р< 0,131), чем у недоношвшш детей без СДР.

В течение раннего неонатального периода у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, содержание и динамика уровня инсулина бьии такими же, ::ак и в группе здоровых новоровденных. Исследование содержания инсулина обнаружило его снижение при рождении и в течение раннего неонатального периода у детей, родившихся в асфиксии, по сравнению со здоровыми и перенесшими хроническую внутриутробную гипоксиа

У недоношенных новорожденных без синдрома дыхательных расстройств концентрация инсулина практически не изменялась в течение раннего неонатального периода Напротив,в плазме крови недоношенных младенцев с синдромом дыхательных расстройств в 1 -2 и 5-6 суток уровень инсулина увеличивался и был достоверно выте, чем у недоношенных младенцев без СДР (Р<0,01). Наши результаты согласуются с данными других исследователей, установивших у недоношенных детей с СДР наличие гиперинсулинизма ( М.2аПГ е1 а1. ,1976; Т. В|гЬгигег еЬ а1. , 1986).

Известно, что легкие участвуют в клиренсе инсулина и наделены высокой способностью потребления глхшзы. Сурфактант может рассматриваться как мишень для регуляторных пептидов углеводного обмена в том числе и инсулина (А.А.Северюхин с соавт. ,1990). Вероятно, это может быть о;мой из причин гиперинсулинизма у недоношенных новорожденных с пневмопатнями, так как доказано наличие дефицита сурфактанта при этой патологии.

Исследование взаимосвязей между уровнем кортизола и инсулина в сыворотке крови, показателями углеводного обмена и структурно-функционального состояния эритроцитарньос мембран а раннем иеонатальном периоде

Основные молекулярные компоненты, 1 аствующие в гормональной регуляции метаболических процессов, в том числе и углеводного обмена, локализованы в клеточных мембранах

(И. 1L Кендым, 1985, Id Б. Гребенциков с соавт.1986, С. В. Конев, 1987; М. Л. Permit, D. М Kipnis, 1978; P. Lull et al. ,1981; J. D.Golffine, 1981; P. A. Hyslop et al. ,ig84).

У здоровых новорожденных выявлена положительная коррелягчонная взаимосвязь (г-0,734; Р< 0,05) мевду уровнем инсулина в сыворотке крови и степенью эксимеризадии пирена Аналогичная зависимость обнаружена и между величиной константы Михаэлиса мембраноевязанной АХЭ и концентрацией инсулина в сыворотке крови детей, родившихся в асфиксии, свидетельствующая, что при увеличении уровня инсулина в сыворотке B03M0.Vн рост Км (г- -0,842; Р< 0,01).

Снижение уровня инсулина в сыворотке крови младенцев, родившихся в асфиксии, может быть связано с изменением структурного состояния инсулиновых рецепторов, а именно, с превращением инсулиносвлзывающей активности с низким сродством, в форму с высоким сродством.

^следованиями J. L. Eng (1980) установлено высокое сродство рецепторов эритроцитов новорожденных к инсулину, что автор связывает с изменением структурных и функциональных рецепторов. Возможно это также обусловлено тем фактом, что в пуповинной крови детей, родившихся в асфиксии имеется популяция молодых форм эритроцитов, которые связывают большее количество инсулина (G.Shmidt et al. ,1977).

При рассмотрении вопроса о влиянии инсулина на свойства мембран эритроцитов новорожденных необходимо также учитывать возможное влияние кортикостероидов. Имеются данные о снижении специфического связывания инсулина мембранами под действием кортизола: это обнаружено на плазматических мембранах печени и плазматических мембранах клеток жировой ткани человека (\. С. Ефимов, Id Е Бевбородный, 1087).

Выявлена отрицательная связь между степенью эксимеризации пирена и уровнем кортизола в сыворотке крови ( г - -0,760; Р < 0,01) новорожденных, родившихся в асфиксии.

Ряд гормонов влиянием на интенсивность процессов ПОЛ (В. М. Гусаков с соавт., 1Q77, Л А. Сальникова с соавт., 1990).

Имеются данные об участии инсулииа в метаболизме перекисей липидов и влиянии, на антиокислигелыше фер.лт« печени (В-ПКомов с соавт., 1983). В опытах in vitro Я А. Сальниковой и Н. В. Мусатовой установлено прооксидантное действие высоких концентраций инсулина, проявляющееся увеличением уровня диенкетонов.

Нами показано, что у недонопенных младенцев с ОДР параллельно гиперинсулинизму отмечается вначителыюе увеличение уровня диеновых конъюгат. У недоношенных младенцев без СДР уровень инсулина был ниже в течение раннего неонаталыюго периода и вместе с этим был ниже уровня диеновых конъюгат (табл. 3, 5).

Вход глккоаы в клетку обеспечивается ее одновременным транспортом с Na*, то есть котранспортом в варианте симпорта. Ионы натрия, которые входят в клетку вместе с молекулами глюкозы посредством симпорта выводятся из клетки К*, АТФ-азой (ДСтраер, 1S89).

Полученные данные о высоком уровне диеновых конък.. ат у новорожденных детей с гипоксическими состояниями свидетельствуют об имеющейся у них интенсификации перекисного окисления липидов мембран эритроцитов. Эти изменения могут способствовать уменьшению активности Nâ*", Kf, АТФ-азы и влиять на транспорт глюкозы в клетку.

Таким образом, более низкие концентрации глюкозы в эритроцитах по сравнению с плазмой у новорожденных с гипоксическими состояниями, а также снижение у них зритроцитар-но-плазмеиного градиента , концентрации глюкозы, ятно,

связаны с изменениями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов, в частности, с усилением ПОЛ и являются следствием наруиенного мембранного транспорта глюкозы. Данное предположение подтверждается выявленной отрицательной корреляционной зависимостью между Км мембраносвя8анной (АХЭ) и эритроцитарно-плазменным градиентом концентрации глюкозы. Коэффициент корреляции при рождении у здоровых составил г --0,716 (Р< 0,01), у перенесших хроническую внутриутробную гипоксию г - -0,801 ( Р< 0,01), в 1-2 сутки соответственно г - -0,661 (Р<0,05) и г - -0,790 (Р<0,01). В то же время у детей, родившихся в асфиксии, наряду с достоверно' более

высоким показателем Км достоверная корреляционная зависимость при рождении отсутствовала (г - -0,293).

У недоношенных новорожденных в течение раннего неонатального периода не удалось выявить корреляционных связей между показателями углеводного обмена и параметрами кинетической активности мембраносвяэанной АХЭ. Однако сопоставление концентрации внутриэритроцитарного лактата и продуктов нерекисного окисления (диеновых конъюгат) у недоношенных детей с СДР, выявило положительную корреляционную зависимость (г - +0.&56; Р<0,01) для диеновых конъюгат с инициацией (г - -»0,474; КО,05) и для диеновых конъюгат без инициации. Данная зависимость свидетельствовует о возможном прооксидантнои действии лактата.

Влияние комплексной терапии с включением пирацетама

"а стру1стурно-Функциональное состояние мембран_

эритроцитов, показатели углеводного обмена и динамику клинического состояния детей, родившихся в асфиксии

Новорожденные, родившиеся в асфиксии, были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошло 24 новорожденных детей, получавших пирацетам в комплексе инфузионной терапии, которая начиналась не позже 1-4 часа жизни. Вторую подгруппу составили 42 ребенка, не получавших пирацетама. Пирацетам использовался в виде пролонгированной инфуэии в суммарной суточной дозе 100-150 мг/кг веса ребенка. В последующем препарат вводился внутримышечно.

Выявлено, что у детей первой подгруппы значение константы "ихаэлиеа (Км) уменьшалось с 0,88 ± 0,154-10 М/л при рождении до 0,52 ± 0,045-104М/л к 5-6 суткам жизни (Р<0,01), что соответствует величине характерной для здоровых новорожденных. В то же время значение Умакс. АХЭ практически не изменялось в течение раннего неонатального периода.

У детей II подгруппы (не получавших пирацетам в комплексе лечения ) показатель Км реакции АХЭ оставался высоким в течение всего раннего неонатального периода (соответственно при рождении 0,87± 0,086-10 М/л и 0,73 ± 0,103

к 5-6 суткам. Напротив, значение Умакс. достоверно снижалась до величин более низких, чем у детей I подгруппы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуй о корретирующем влиянии пирацетама, включенного в комплекс терапии, на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов детей, перенесших асфиксию. Для вилснеиия того, может ли пирацетам непосредственно влиять на характеристики структурно-Функционального состояния мембран эритроцитов, нами проведены специальные опыты in vitro, в которых кинетические параметры ЛХЭ измерялись на изолированных мембранах эритроцитов пуповиииой крови здоровых новорожденных и детей, родившихся в асфиксии, до и после обработки их пирацетимом.

Опыты показали, что пирацетам в концентрации 5 Мм оказывает влияние на кинетические параметры мембраносвязанной ЛХЭ эритроцитов пупоринной крови детей, родившихся в асфиксии. После обработки пирацетамом мембран эритроцитов младенцев, родившихся в асфиксии, в опытах In vitro наблюдались изменения Км ЛХЭ, аналогичные по направленности тем. которые наблюдались в отношении мембран эритроцитов детей, родившихся в асфиксии, после комплексной терапии с включением пирацетама. Кроме этого выявлено, что в эритроцитах детей, получавших пирацетам в комплексной терапии, уровень ДК на 5-6 сутки жизни ребенка практически не изменился (имеется лишь тенденция к снижению). Наоборот, во второй подгруппе обследованных младенцев (новорожденные, которые не получали пирацетам в комплексе терапии) уровень ДК в мембранах эритроцитов возрос примерно в 3 раза.

Полученные данные указывают на то, что пирацетам, включенный в комплексную терапию, наряду с воздействиями на другие компоненты крови, может влиять непосредственно на мембраны эритроцитов, изменяя активность ЛХЭ и снижая интенсивность процессов ПОЛ.

Наши результаты согласуются с данными литературы о способности пирацетама ингибировать процессы свободно-радикального перекисного окисления липидов и выступать в роли антигипоксанта (!й А. Владимиров с соавт. ,1977, Е М. Гукасов с соавт. , 1987).

Действие пирацетама обусловлено влиянием на спектрин-

актиновую сеть, состояние которой рассматривается как фактор, определяющий деформируемость и осмотическую устойчивость эритроцитов (Y. Yincetelli et al., 1981; Е. К. Ginl et al. .1987; M-Motsor, 1990).

Обнаруженное в наших исследованиях влияние пирацетама на структурно-функциолалыюе состояние мембран эритроцитов новорожденных, вероятно, связано с влиянием пирацетама на состояние белков спектринового комплекса. С целью проверки этого предположения мы исследовали влияние пирацетама на осморезистентность эритроцитов. Проведенные нами эксперименты показали, что пирацетзм в опытах in vitro оказывает зависимое от концентрации влияние на осмотическую устойчивость эритроцитов. При концентрациях пирацетама 5 Ш (эквивалентных дозе 150 мг/кг) наблюдалось небольшое повышение устойчивости эритроцитов ребенка, родившегося в асфиксии, к гипотоническому лизису. Более высокие концентрации этого препарата, наоборот, снижаю] осмотическую резистентность клеток. Таким образом, при назначении в1Ш>чения пирацетама в инфузионную терапию новорожденным, родившимся в асфиксии, надо учитывать, что высокие концентрации этого препарата могут вызывать нежелательные явления, например, гемолиз эритроцитов, как это наблюдалось нами in vitro.

Включение пирацетама в программу инфузионной терапии детей, родившихся в асфиксии, оказало значительное влияние на динамику эритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюков-1 (л -глюкоза). Так, у новорожденных детей с постасфиксическим состоянием, получавших пирацетам, показатель Л-глюкоза к концу 1-2 суток жизни достоверно увеличивался (Р< 0,01) и был выше (Р<0,01), чем у детей не получавших пирацетам и ле отличался от показателя здоровых детей.

У детей, не получавших пирацетам, показательйгглюкоза в течение раннего иеонатаяыгаго периода пршсгически не изменялся и был достоверно ниже, чем у здоровых во все сроки исследования. Анализ полученных данных выявил влияние пирацетама на соотношение внутризритроцитариых концентраций молочной и пировиноградной кислот (МЙ/ПВК).

У детей, родившихся в асфиксии, уровень по!сазателя МК/ПВК

при рождении бил достоверно вше, чем у здоровых новорожденных и не отличался друг- от друга в лечебных подгруппал. Дальнейшая динамика МК/1Ш во всех группах доношенных детей характеризовалась снияенем. Однако в 1-2 сутки этот показатель был выше у детей, не получавших лирацетам по сравнению со здоровыми и лечеными пирацетамом. Полученные данные свидетельствуют о возможном уменьшении у детей, получавших пирацетам, уровня избыточного лактата внутри клетки. Это предположение может быть подтверждено даднымн литературы о том, что под влиянием ноотропила происходит снижение концентраций лактата в клетках головного мозга в условиях гипоксии (цит. по Nootropil, 1977).

Как отмечено выше, асфиксия новорожденных сопровождается нарушением корреляционной зависимости между показателем Км и зритроцитарно-плаэменным градиентом концентрации глюкозы. Раннее включение ноотрошшх препаратов (пирацетама) в комплекс терапии детей, родившихся в асфиксии, способствовало восстановлению этой эавимости (г - -0.V1G; Р<0,01).

Восстановление данной корреляционной зависимости по существу отражает эффект пирацетама в отношении нарушенного под влиянием асфиксии сруктурно-функцнонального состояния мембран эритроцитов и эритроцитарпо-плаэменного градиента концентрации глюкозы. Если учесть, что структурно-фушциональ-ное состояние мембран является важнейшим фаетором, определяющим трансмембранный перенос, то полученные результаты свидетельствуют о восстановлении нарушенного мембранного транспорта глюкозы под влиянием пирацетама, использованного в терапии новорожденных, родившихся в асфиксии.

В улучшении мембранного транспорта может играть роль уменьшение соотношения лактат/пируват, так как по данным S. Gessecuts et al.(1965) лактат блокирует тканевую утилизацию глюкозы.

Нами проведен сравнительный анализ ряда клинических юказателей состояния новрожденных в зависимости от 1роводимого лечения. Установлены различия в динамике основных юказателей, отражающих неврологическое состояние двух наследованных подгрупп. Так полное восстановление двигательной активности, мышечного тонуса и рефлексов новорожденного

происходило в Солее ранние сроки у детей, в комплексе лечения которых применялась инфузионная терапия с включением пирацетама. Использование данной лечебной тактики уменьшило длительность сохранения спонтанного тремора. Следует особо отметить, что у детей 1-й подгруппы к 10-му дню жизни наблюдалось полно?' восстановление мышечного тонуса и Физиологических рефлексов в 2/3 случаев, в то время как по 2-й подгруппе - только в половине случаев.

11а основании полученных нами данных можно думать, что включение пирацетама в инфузионную терапию оказывает коррегирующее действие на структурно-функцональное состояние мембран эритроцитов и метаболические процессы у детей, родившихся в асфиксии, что способствует улучшению деформируемости эритроцитов и их реологических свойств.

Таким образом, включение с первых часов жиани пирацетама в программу ннфузионной терапии детям, перенесшим асфиксию в родах, оказывает коррегирующэе действие на энергетическую и метаболическую активности организма и способствует положительному терапевтическому эффекту.

Влияние ннфузионной терапии на клинико-метаболические

характеристики недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств

В проведенной работе изучено влияние сроков начала инфузгонной терапии. Для этого недоношенные новорожденные с СДР били разделены на две группы. В первую подгруппу вошло 26 младенцев, которым инфузионная терапия (ИТ) начиналась в первые 2 часа жизни, вторую подгруппу составили 28 н.-воровденных, которым ИТ начиналась позже 2-го часа жизни. Такое разделение обосновано многочисленными литературными данными, доказавшими, что у недоношенных детей риск развития гипогликемии наиболее высок в течение первых двух часов жизни (М. F. Epsteln et al., 1979; G. Tortorolo et al., 1981; Y. E. ColHns et al., 1984; L. Silvestre et al., 1985; A. Lucas et al. , 1988).

Проведен анализ течения СДР но шкале Сильверман в

зависимости от сроков начала инфузионной терапии в двух подгруппах навороженных. У новорожденных, которым инфузионнап терапия начиналась в первые два часа жизни оценка по шкале Сильверман была достоверно ниже, чем у детей II подгруппы (рис.3).

Более тяжелое течение СДР у младенцев с поздним началом инфузионной терапии оказало существенное влияние нг возможности энтералыюго обеспечения. Это проявилось достоверно более низким количеством жидкости, вводимой энтералыю у детей 11 подгруппы по сравнению с детьми I подгруппы. Вследствие этого возникла необходимость в больших объемах инфузионной терапии (рис.4).

Учитывая, что большую часть объема ИТ составляет раствор глюкозы, проведен корреляционный анализ между ее количеством (г/кг/сутки) и показателями углеводного обмена. В частности, выявлена положительная корреляционная зависимость (.г - 0,672, Р<0,01) между количеством глюкозы, полученной парентерально и уровнем молочной кислоты в эритроцитах. Полученная корреляция свидетельствует о том, что при нарастании количества парентерально введенной глюкозы может усугубляться внутриклеточный лактатацидоз.

Параллельно различной тяжести течения СДР у младенцев 1 и П подгрупп выявлено различие в концентрации молочной кислоты к концу 1-2 суток жизни. Соответственно в эритроцитах 2,17+0,443 ммоль/л И 3,85 + 0,701 ммоль/л (Р<0,05) и в пчазме 2,14+0,592 ммоль/л и 4,37 + 0,781 тюль/л (Р< 0,05).

Проведено исследование влияния скорости инфуэии рг—твора глюкоза Диапазон скорости инфуэии глюкозы был от 0,117 до 0,454 г сухого вещества/кг массы /час. Выявлена положительная корреляционная зависимсоть между скооостью инфуэии глюкозы и концентрацией молочной кислоты в эритроцитах у недоношенных младенцев с СДР (г0,579; Р<0,01). Это свидетельствует о нарастании внутриэритроцитарного лактата при увеличении скорости введения раствора глюкозы.

Комитет по питанию Американской педиатрической академии считает, что скорость инфуэии глюкозы у недоношенных детей очень различна в зависимости от толерантности. Скорость инфуэии от 5 мг/кг/мин (0,3 г/кг/час) до 15 мг/кг/мин (0,9

Влияние сроксв начала иифузиснной терапии (ИТ) на динамику Г"Ч'>1шя СДР у тцот точных д<?тоП п первые, 72 часа чсиэни

мл/кр

50

О

ЛИПКОСТЬ Ш^Ц'.ЧШая

парентерально

Р< 0,05

Г^ 0,01

т

Максимально ьозмочшнН объем эитерального обеспечения

Р-0,05

P<0,U5

Па

ÜL

Рио.4. Влияние сроков начала ИТ на динамику парентерального и эитерального жидкостного обеспечения у недонешенних детей с СДР

[.,, I Начало ИТ и 1-2 час жизни Г, "".} Намяло ИТ позко 2 паса жйяш

г/кг/час) в первые два дня жизни может принести к снижению толерантности из-за больших количеств глюкозы, впе/чшой парентерально. В ряде исследований инфузию раствора глюкозы у недоношенных детей в раннем неонаталыюм периоде рекомендуется проводить со скоростью от 6 мг/кг/мин (0,36 г/к./час) до 8 мг/ кг/мин (0,48 г/кг/час) (R. N.Cowett et al. .1979; N. В. Binder ot al. ,1988; Т. L. Gomel la, 1989).

Скорость инфузии глюкозы б мг/кг/мин (О,36 г/кг/час), равна физиологическому выбросу глюкозы из печени в течение первых дней жизни (Г. L. Gonella, 1989).

Но в условиях гипоксии данная скорость инфузии растворов глюкозы может не соответствовать скорости ее утилизации. Это связано с наличием внутриклеточного лагстатацидоза, возможной инсулинореаиотентностью, изменением »щеточных мембран, что в комплексе может оказать отрицательное влияние на процесс утилизации углеводов, в частности, на мембранный транспорт глюкозы. В данной ситуации скорость инфузии имитирующая скорость гепатического выброса глюкозы может оказаться неадекватной скорости утилизации и привести к развитию гипергликемии. Это предположение подтверждено дальнейшим анализом результатов исследования.

Гипергликемип (7,22-21,58 ммоль/л в плазме) обнаружена у 8 пациентов с синдромом дыхательных расстройств к концу первых суток жизни. Пять младенцев были из 2-й подгруппы, трое - из первой. Все восемь пациентов, у коте ых развилась гипергликемия, получали иифуэию ЮХ раствора глюкозы со скоростью более 0,2 r/кг/чае. В нашем исследовании данная скорость инфузии была у 20 детей. Следовательно, у «доношенных детей с СДР шанс развития гипергликемии при скорости инфузии более 0,2 г/кг/час составляет около 40%.

Известно, что гипергликемия является опасным осложнением 1Нфузионной терапии . у новорожденных детей. На фоне "ипергликемии возникает гиперосмолярное состояние, глюкозурия, 'величивается частота внутрижелудочковых кровоизлияний С.Louik et al., 1985). Развившаяся вследствие неадекватных

режимов внутривенного введения глюкозы, гипергликемия определяет риск тяжелого кандидозного сепсиса у новорожденных с Фатальным исходом (L. Stern, 1975). Высокий уровень глюкозы способствует гликолизированию гемоглобина, что усугубляет тяжесть осложнений гипоксии (В. А. Галенок, В.Е. Диккер, 1S85). По мнению М. Zarlf et al. (1976), N. D. Binder et al. (1988) гипергликемия у недоношенных младенцев может быть причиной увеличения летальности. Учитывая, что гипергликемия развилась у недоношенных детей с СДР при скорости инфузии глюкозы более 0,2 г/кг/час, проведено исследование уровней основных метаболитов глюкозы с разделением обследованных младенцев на получавших инфузию со скоростью меньше и больше 0,2 г/кг/час. При этом также учитывались сроки начала ннфузионной тарапии. Установлено, что у младенцев 2-й подгруппы к концу 1 суток жизни по окончании ИТ проведенной со скоростью меньше 0,2 г/кг /час, уровень внутризритроцитарного лактата был достоверно меньше (Р<.0,01), чем у пациентов этой подгруппы получавших инфузию со скоростью, большей 0,2 г/кг/час. При этом тяжесть СДР и общее количество введенной глюкозы были приблизительно одинаковыми при вышеуказанных режимах скорости ИТ.

Повышение внутриэрнтроцитарной концентрации лактата вследствие позднего начала ИТ, высокой скорости инфузии раствора глюкозы, гипергликемии может иметь негативные последствия для состояния мембран эритроцитов. . На это указывает положительная корреляционная зависимость (г - 0,597, Р(0,0,_) между уровнями диеновых конъюгат и уровней молочной кислоты внутри эритроцита у младнецев с СДР. Повревдающее мембранотропное действие лактата, вероятно, сопровождается нарушением мембранного транспорта глюкозы, о чем свидетельствует выявленная отрицательная корреляционная зависимость между уровнем внутриэритроцитарного лактата и показателя Л-глюкоза (г - 0,732, Р<0,01).

При составлении программы инфузионной терапии возникает ряд проблем, связанных с использованием синтетических кровезаменителей полифункционального действия. Одним из таких препаратов, получивших широкое распространение в неонатологической практике, является реополиглюкин. По химической природе этот препарат относится к низкомолекулярным

- 3? -

декстранам с молекулярной массой 40000.

Таблица б.

Влияние инфузионной терапии с включением реополиглкжина и свежезамороженной плазмы на эритроцитарно-плазмонний градиент концентрата глюкозы у недоношенных детей с СДР

( Эритроцитарно-плазменный градиент концент-Группы малденцев 1 рации глюкозы (л-глюкоза, х + 5х моль/л)

1-................-.............-..........

I Исходный уровень После ИТ

I при рождении (1-2 сутки жизни)

Получавшие свежезамороженную плазму (п - 18)

-0,82 ± 0,312

-0,36 ± 0,491а

Р>0,1

Получавшие реополи-глюкин (п - 15)

-0,79 ^ 0,572

-1,78 ± 0,510*

Р< 0,01

* Р<0,01

Приведенные в таблице 6 данные свидетельствуют о тенденции к увеличению показателя Л-глюкоза у детей,получавших свежезамороженную плазму. Наоборот, у пациентов, получавших реополиглюкин, к концу 1-2 суток этот показатель уменьшается в динамике и становится достоверно более низким, чем у детей, получавших свежезамороженную плазму. Снижение зритроцитарно-плазменного градиента концентрации глюкозы может быть негативным фактором энергообеспечения эритроцита, что подтверждается более. низкой концентрацией глюкозы внутри эритроцита

Такое действие реополиглюкина вероятно связано с "силиконирующим эффектом" декстрана, а также его воздействием на эритроцитарную мембрану (3. Коетшевская, 1974,

А. М. Карташева, 1980, К. К Климова с соавт., 1988). В связи с

этим in vitro изучено влияние реополиглюкина на осморезистентность и устойчивость к окислительному стрессу эритроцитов недоношенных детей с СДР. Осмотическую устойчивость определяли по, величине оптической плотности гемогло^чна, вышедшего из клеток в гипотоническом растворе NaCt. Окислительный гемолиз вызывали добавлением в инкубационную среду 1 мМ аекорОата. Начальную стадию денатурации гемоглобина определяли спектрофотометрически по образованию метгеиоглобина (Л - 630 нм). Показано, что эритроциты недоношенных детей с СДР обладают меньшей устойчивостью к действию оксиданта по сравнению с эритроцитами здоровых новорожденных. Однако какого-либо защитного эффекта реополиглюкина не выявлено.

Таким образом, данные настоящей работы свидетельствуют о том, что у новрозденных детей под влиянием гипоксии имеется комплекс нарушений углеводного обмена, структурно-функционального состояния мембран эритроцитов и эндокринной системы. Наличие данных изменений уже с момента рождения требует разработок целенаправленной терапии с обязательным учетом фактора времени ее начала.

Установлено положительное действие раннего включения в программу ннфузионной терапии ноотропных препаратов (пирацетама) на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов и показатели углеводного обмена у детей,родившихся в асфиксии. Это может способствовать улучшению микроциркуляции и энергообеспечения, что, очевидно, в значительной мере повлияло на полученный нами терапевтический эффект в отношении неврологического статуса.

Особенно четко фактор времени начала лечения проявился у ["»доношенных младенцев с СДР. Так, при начале ннфузионной терапии позже второго часа жизни отмечается более тяжелое течение СДР, проявляющееся увеличением оценки по шкале Сильверман, уменьшением энтерального обеспечения,

необходимостью больших объемов инфузии. При проведении ннфузионной терапии необходимо строго учитывать -скорость ее проведения. Это связано с тем, что при увеличении скорости инфузии возрастает лактатацидоз, возникает риск гипергликемии

- 39 -

Во избежание этих осложнений необходим основанный на клинико-.„»та^олическом

ВЫВОЗЫ

1. У доношенных новорожденных, родившихся в асфиксии и недоношенных с синдромом дыхательных расстройств с момента рождения отмечаются нарушения углеводного обмена в виде внутризритроцитарного лактатацидоэа и снижения зритродиторно-плаэменного градиента концентрации глюкозы.

2. Гипоксические состояния плода и новорожденного сопровождаются нарушениями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов, проявляющимися интенсифшсацией процессов перекисного окислениия липндов ' и изменениями активности мембраносвяэанной ацетилхолинэстеразы. У детей, родившихся в асфиксии . и у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств с момента рс.кдения параллельно интенсификации перекисного окисления липидов и модификации активности ацетилхолинэстеразы происходят изменения микровязкости липидного бислоя, исследованной с помощью флуоресцентных вондов.

3. У докошенных и недоношенных новорожденных гипоксия вызывает разнонаправленные изменения эндокринной системы. У доношенных детей, родившихся в асфиксии, при рождении отмечается повышение в сыворотке крови уровня коргиаола и снижение концентрации иммунороактивного инсулина в течение раннего кеокатального периода. У недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств уровень кортизола в пуповинной крови снижается, а в течение раннего неонатального периода отмечается гиперинсулинизм.

4. Наличие разнонаправленных корреляционных связей между уровнем инсулина и кортиаола в сыворотке крови и показателями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у здоровых и родившихся в асфиксии доноиешшх новорожденных и отсутствие этих связей у недоношенных детей свидетельствует о наличии взаимозависимости между уровнем гормонов и состоянием мембран эритроцитов и ее нарушениях под влиянием гипоксии.

и интенсификации ПОЛ. индивидуальный подход, мониторинге.

- 40 -

5. У здоровых новорожденных и перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, период адаптации которых протекает без клинических нарушений,имеется отрицательная корреляционная связь между константой Митэлиса мембраносвязанной ацетилхолинэстеразы и эритроцитарно-плазменным градиентом концентрации глюг^зы. У детей, родившихся в асфиксии и у недоношенных новорожденных данная связь отсутствует. В то же время у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств обнаруживается положительная корреляционная связь между внутризритроцитамюй концентрацией лактата и уровнем диеновых конъюгат.

6. Использование пирацетама с первых суток жизни в комплексной терапии новорожденных, перенесших асфиксию, оказывает коррегирующее влияние на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов и углеводный обмен. При назначении пирацетама следует учитывать, что увеличение его концентрации выше 5 мМ, что соответствует дозе 150 мг/кг, приводит к снижению осмотической стойкости эритроцитов, что доказано исследованиями in vitro.

7. Раннее начало инфуаионной терапии у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств оказывает положительное влияние на клинико-метаболические характеристики, что проявляется меньшей тяжестью дыхательной недостаточности, возможностью большего энтерального обеспечения, меньшей потерей массы тела, а также более низкими концентрациями лакт^'а в эритроцитах и плазме.

8. Наблюдается положительная корреляционная зависимость между скоростью инфузии раствора глюкозы недоношенным детям с синдромом дыхательных расстройств и внутризритроцитарной концентрацией лактата, Проведение инфузии раствора глюкозы недоношенным детям с синдромом дыхательных расстройств в течение первых суток жизни со скоростью более 0,2 г на кг массы в 1 час сопровождается риском развития гипергликемии в плазме и внутриэритроцитарного лактатацидоза.

9. Повышение внутризритроцитарной концентрации лактата, происходящее при увеличении скорости инфузии раствора глюкозы у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств в 1-2

сутки жизни может оказывать негативное мембранотропное действие, на что указывает положительная ксрреляционная зависимость между уровнем лактата в клетке и содержанием первичных продуктов перекисного окисления липидов.

10. Применение реополиглккина в иифузиг-'ной терапии недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств сопровождается снижением эритроцитарно-плазменного градиент концентрации глюкозы и уменьшением ее содержания в эритроците. В опытах in vitro с исследованием устойчивости эритроцитов недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств к окислительному гемолизу и образования в них метгемоглобина какого-либо ващитного эффекта реополиглюкина не обнаруживается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. Для оценки нарушений углеводного обмена, а также в качестве контроля проведения инфузионной терапии при гипоксических состояниях в раннем неонатальном периоде целесообразно проводить исследование уровня глюкозы, лактата и пирувата в плазме и эритроцитах с определением эритроцитарно-плазменкого градиента концентрации глюкозы и соотношения лактат/пируват в эритроцитах.

2. Использование пирацетама для лечения доношенных детей, родившихся в асфиксии,рекомендуется с первых часов жизни в виде пролонгированной инфузии в растворе глюкозы с последующим переходом на внутримышечное введение. Не рекомендуется превышать суточную дозу пирацетама более 100-150 мг на кг массы тела.

3. В комплексе лечения недоношенных детей с СДР необходимо раннее назначение (не позже второго часа жизни) инфузионной терапии.

4. При проведении инфузионной терапии недоношенным детям с СДР особое внимание следует уделять выбору оптимальной скорости инфузии глюкозы. На оптимальную скс^ость инфузии раствора глюкозы будет укааьшать отсутствие увеличения г динамите внутриэритроцитарной концентрации лактата и

соотношения лактат/пируват, а также нормогликемия ( уровень глюкозы в плазме не менее 2,2 ммоль/л и не более 5,5-6,0 ммоль /л). При скорости инфузии более 0,2 г/кг/uac имеется высокий риск развития гипергликемии и лагаатацидоза.

Слисок ¡.ис т, опублш-юпанних но теме диссертации

1. Гормональная регуляция гликемии в раннем неонаталыюм периоде //Здравоохр. Белоруссии. - 1979, N 9. - с. 49-50 (в соавторстве с А. К. Уетиновичем, В. Ю, ДомОровским).

2. Влияние асификсии на некоторые аспекты гормональной регуляции'гликемии у новорожденных //Физиология и патология периода новорожденных /СО. науч. трудов. - Минск, 1980.

с.52-54 (в соавторстве с В Ю. Домбровским).

3. Взаимоотношение гормонов адаптации в раннем неоиатальном периоде у здоровых новорожденных //Здравоохр. Гслору<.сии. - 1981, N 2. - С. 36-37.

4. Влияние асфиксии на становление эндокринных систем плода и новорожденного в раннем неонаталыюм периоде //Вопр. охраны материнства и детства. - 1981, N 8. - С.37-39 (в соавторстве с А. К. Уетиновичем, В К. Зубовичем).

5. Гормональные критерии диагностики адаптационных процессов у новорожденных, родившихся в асфиксии //Тезисы докладов П Республиканского съезда врачей-лаборантов. - Минск, 1981. - С. 87.

С Влияние тяжелой асфиксии на некоторые аспекты эндокринной регуляции системы PACK в раннем неоиатальном периоде //Тезисы докладов XXI съезда педиатров ЭССР, т. 1. Таллин, 1985. - С. 174 ( в соавт. с А. К Уетиновичем).

7. Влияние инфузионной терапии в раннем неоиатальном периоде на неврологическую симптоматику у новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии //Тезисы докладов V съезда педиатров БССР. - Гродно, 1987. - С. 233-234.

8. Влияние асфиксии и введение гидрокортизона в комплексе реанимационных мероприятий на содержание кортизола в раннем неонаталыюм периоде //регуляторно-приспособительные механизмы в норме и патологии /Сб. научн. трудов. - JL - 1987. С. 194-195.

9. Нарушение структурно-функционального состояния меморан эритроцитов недоношенных детей с СДР //Остра, дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция лепи« у новорожденных /материалы конференции. - Тарту, 1989. - С.76 (в соавторстве с М. В. Мамонтовой).

10. Ранняя интенсивная терапия синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей //Острая дыхательнаг недостаточность и искусственная вентиляция легких у новорожденных /материалы конференции, - Тарту, 1989. - С. 82-83 (в соавторстве с 14 В. Мамонтовой, Л Г. Соловьевой, С. И /оретой, К.Н. Мосейковым).

11. Некоторые пути коррекции нарушений углеводного обмена и структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у недоношенных детей при синдроме дыхательных расстройств //Проблемы перинатологии и реабилитации часто болеющих детей / Сб. научл. трудов. - Минск, 1989. - С. 107-108 (в соавторстве с М. В. Мамонтовой, Н. И. Козловой, Е. И. Слобожалиной).

12. Особенности гормональной адаптации детей, родившихся в асфиксии //Гормональные влияния на организм новорожденного. - Минск, 1989. - С.83-89 (в соавторстве с В. К.Зубовичем).

13. Снижение летальности от синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей при использовании ранней инфузионной терапии //Материалы 2-ой всесоюзной конф. "Социально-гигиенические проблемы педиатрии". - Минск, 1909. -С. 154 (в соавторстве с М. В.Мамонтовой, ЕМ. Козловой, Е. И. Слобожаниной).

14. Vitamin D influence on structural-functional state of srythrocytes membranes of infants //2nd International Symposium on Prevetlve and Therapeutic Use of Calcium, Vitamin ) and other Calclo tropic Drugs. Abstr, - Prague, 1989. - P. 73 with M. Y. Mamontova, E. L. Slobojanina, N. M. Kozlova).

15. Реанимация . и интенсивная терапия новорожденных, гадившихся в асфиксии //Здравоохр. Белоруссии. - 1989, N 3. -1.46-49 (в соавторстве с А. К. Устиновичем. С. И. Денисевич,. В. И, еляком).

16. Structural-functional changes of erythrocytos embrane transport of glucose m preterm children with

rer.plratore distress syndrom Z/lOlli International Biophysics Coin:ress Abstr. - Vancouver,, 1990. P. 306 (Kith N. M. Kozlova).

17. Нарушение мембранного транспорта глюков« при гшюкснческих состояниях в раннем неонаталыюм периоде //IV Псесоюш» симнооиум "Кровообращение й условиях высокогорной и экспериментальной гипоксии /Тев. докл. - Душанбе, 1990. - С. 261.

10. Влияние гипоксии па структурно-функциональное спстояирие мембран эритроцитов в раннем неонаталыюм периоде / /IV Всесоюзн.симпозиум "Кровообращение в условиях высокогорной и экспериментальной гипоксии /Тев.докл. - Душанбе, 1990. - С. "37 (п eoanropcme с К. И. СлоОожанииой, IL И. Узловой, М. 1!. МамоктопоП).

Hi. Изменение- показателей структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств //1-ый Всесоюзн. конгресс по болепплм органов дыхания. Киев, 1990. - С.735 (в соавторстве г м. В. ЧамопгопоЛ, И. М. Козловой).

И). Влияние инфуоионной терапии па течение синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей //1-ый Всесоюзн. конгресс по болезням органов дыхания. - Киев, 1990. - М. 745.

21. Геашшацип и интенсивная терапия в постреанимациошюм периоде новорожден!»«, родившихся в асфиксии //Научно- и органивационно-методические аспекты снижения младенческой смертности /СО. научн. трудов ВелШИОМД. - Минск, 1990. - 0.1261 DO (в соавторстве с !1 В. Мамонтовой).

22. Инфуэионнал терапия при синдроме дыхательных расстройтов и состояния углеводного гомеостава у недоношенных детеА //Интенсивная ropninin Ь Педиатрии, обмен водь», электролитов it энергии. / War. конференции. - Тврту, 1990.

- 0. iG-ir .<в "соавторстве'О R Ю. Домбровским),

23. Нарушения структурно-фукПционаяьного состояния, мембран эритроцитов у новорожденных при гипоксии //Доклады Лкадемии наук ШОР, г. 34, N 8, 1990. - С.БОО-ббЗ).

24. Влияние пирацетама на функциональное состояние мембран эритроцитов и углеводный обмен у новорожденных, родившихся п асфиксии //V съезд акушеров-гинекологов и ноонатапогов БССР. - Преет, 1991. - С.298-299 (в соавторстве с М. П. Мамонтовой, II ИХ ДомОровским).

- 45 -

25. Течение синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей,- роль перинатальных факторов и режимов инфузионной терапии //V съезд _ акушеров-гинекологов и неонатологоп ВССР. - Брест, 1091. - С. 349-350.

26. Влияние реополиглкжина на физико-химичьокие свойства эритроцитов недоношенных детей с синдромом дшателы"« расстройств //Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний /Тез. докл. 2-го съезда анестезиологов-реаниматологов Республики Беларусь. - Минск, 1991. - С. 130-13 (в соавторстве с Е. Я Слобожанииой, Н. U. Козловой, М. Е Мамонтовой).

27. Клинико-метаболические аспекты инфузионной терапии у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств //Анестизиологическое обеспечение и интенсивная терапия критичекских состояний /Tea. докл. 2-го съезда алес-езиологов-реаниматологов Республики Беларусь. - Минск, 1991. - С. 227-228.

28. Влияние витамина Д на структурио-фушщиоиапыюе состояние мембран эритроцитов новорожденных //Клиническая витаминология /Тез. Всесоюзн. конф. - М., 1991. - С. 237 (в соавторстве с Е. И. Слобожаниновй, Н ¡1 Козловой,U В. Мамонтовой).

29. Влияние пирацетама на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов //Сб. материалов городской конф. "Актуальные проблемы современной биохимии". - Минск, 1991. -С. 31-32.

30. Зависимость структурно-функциональною состояния кембран эритроцитов новорожденных от уровня инсулина в крови '/Доклады Академии наук БССР. - 1Q92, т. 36. - С.