Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль изменений липидного состава плазмы крови и эритроцитов в микроциркуляторных нарушениях у недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией

министерство здравоохранения казахской сср алма-атинский ордена трудового красного знамени государственный медэдинский институт иуис.д, асфендиярова

Специализированный Совет К 079.04.02

чекмезова Ольга Борисовна

роль изменений лущеного состава плазмы кропи и эрлГроцитоз в юкроциркулятошх нарушениях у недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией

14. 00. 09 - педиатрия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Алма-Ата - 1990

Работа выполнена в Алма-Атинском Государственном интитуте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения СССР

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук, профессор

ЧУВАКОВА Т.К.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ . доктор медицинских наук, профессор

ЯРОЧКИНА Н.П. доктор биологических наук НА2ИР0В А.Т. - -ы.',

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ 2 Центральный ордена В.И. Ленина институт

........усовершенствования врачей.Министерства

- - ■ здравоохранения'-СССР.....

Защита состоится " 1990 г. в

часов на заседании специализированного Совета К 079.04.02 в Алма-Атинском ордена Трудового Красного Знамени Гс^дарственном медицинском институте по адресу :

Алма-Ата, 480012, ул. Комсомльская ,.88 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алма-Атинского ордена Трудового Красного Знамени Государственного медицинпкого инотцт^'ва.

Автореферат разослан

199С г.

~

Ученый секретарь спепивлизчрованного

Сове-ч , доцент ¡¡Л^"! КУРКЕЕВА Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА FAEOTU

Актуальность проблемы изучения причин рождения детей с задержкой внутриутробного развития, особенностей их адаптации к вно-утробным условиям жизни определяется высокими показателями'их заболеваемости и смертности в перинатальном периоде и серьезными последствиями для их нервно-психического и физического развития. Прездевременное рождение детей на разных стадиях развития функ-циальных систем обусловливает высокую частоту реализации синдромов нарушения адаптации, которые наиболее тяжело протекают у i.e-доношенных с внутриутробной гипотрофией (ВУГ) и определял? высокий риск их потерь в раннем неонатальном периоде.

Ведущей патологией у названного контингента дотей является хроническая внутриутробная гипоксия, определяющая нарушение функции всех жизненно Еатаых систем (синдром гипоксии) я о первую очередь - центральной нервной системы (ЦР.С).

Основным звеном в патогенезе гилоксического повреждения ЦНС является нарушение микроциркуляции, как результат измонения реологических свойств крови и сбалансированности взаимодейств):?, ео протеолитических систем (свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой). Одним из важных факторов, поддерживающих сбалансированность протеолитических систем крови, является целостность биомембран, определяющаяся их липидным составом. Изменение липидного состава мембран эритроцитов мо.теэт обусловить повышение их агрегационной активности, снижение способности к пластической деформации. Кроме того, тромбоцитарный фактор 3, выделяющийся при активации тромбоцитов, является фосфолипидным компонентом, который служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции, образования их актирных комплексов (Еэркаган З.С., 1930; Бергельсон Л.Д., 1?82). Следовательно,

липиды принимают активное участие в регуляции реологических свойств крови, кровотока в системе микроциркуляции.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, характеризующих гемодинамические нарушения у новороаденных детей в связи с изменениями лилидного и фосфолипидного состава плазмы крови и мембран эритроцигов. Актуальность подобных исследований определяется частотой гемодиномических нарушений у новорожденных с пренатальной дистрофией и возможностью разработки методов их коррекции. В большей мере такие исследования должны иметь значение у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития, перенесших длительную гипоксию.

Цель работы. Изучить особенности липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и мембран эритроцитов у недоношенных новорожденных с задержкеЯ внутриутробного развития и синдромом гипоксии для определения их роли в гемодинамических нарушениях и совершенствования патогенетической терапии.

Задачи исследования:-

1. Изучить причины преждевременного рождения детей с задержкой внутриутробного развития;

2. Исследовать состояние липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и мембран эритроцитов у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и определить их взаимосвязь о коагуляционными и сосудистыми нарушениями при гипоксии;

3. Изучить функциональные особенности эритроцитов и определить их роль в сосудистых нарушениях у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и гипоксией;

4. Выработать г.фактические рекомендации по коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна. В работе впервые показана роль изменений

липидного и фосфолипидного состава плазмы и мембран эритроцитов в микрососудистых нарушениях при гипоксии у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития.

Показало, что изменения липидного обмена находятся в прямой зависимости от степени выраженности дистрофии и тяжести гипоксии. У недоношенных детей без проявлений пренатальной дистрофии при дегкой гипоксии изменения в липкдном обмене характеризовались адекватным снижением общих липидов (ОЛ), фосфолипидоз (ОЛ) и их фракций, что свидетельствовало о сбалансированности их соотношений, но на более низком уровне. При среднетяжелой гипоксии заявлялась дезорганизация в изменении липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и эритроцитов, что в наибольшей степени проявлялось при сочетации гипоксии и пренатальной дистрофии.

Установлено, что у недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией (ВУГ) П и Ш степени со среднетяжелой и тяжелой гипоксией наряду с выраженной дислипидемией имеют место глубокие нарушения в фосфолипидном составе пяазмы крови и мембран эритроцитов. Выявленные изменения, с одной стороны,- "пособствудт активации гиперкоагуляционных процессов, а с другой - ухудшают проницаемость жизненно важных биомембран, повышают микровязкость и жесткость мембран эритроцитов, снижал кх деформируемость, способность проходить по микрососудам. Выявленная динамика изученных показателей свидетельствует об их важной роли в развитии микрососудистых нарушений при гипоксии.

Практическая ценность работы. Полученные новые данные о роли нарушений липидного и фосфолипидного состава плазмы крОЕИ и мембран эритроцитов позволили систематизировать схему терапевтических мероприятий при гипоксии у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития и патогенетически обосновать приме-

^ 4 -

нение известных препаратов.

Критерием эффективности терапии могут служить методы исследования функционального состояния эритроцитов, которые отличаются достаточной информативностью, легко выполнимы в любой клинической лаборатории, не требуют специальной аппаратуры и выполняются в небольшом объеме'крови.

Практическая реализация. Разработанные принципы терапии гемодинамическкх нарушений при гипоксии у недрношениых детей с пренатальной дистрофией и критерии ее эффективности внедрены в работу отделений новорожденных всех родильных домов г.Алма-Аты.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и эритроцитов у условно здоровых недоношенных детей в раннем неонатальном периоде являются отражением адаптивных реакций организма, направленных на поддержание гемокоагуляционного гомеоста-аа.

2. У недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития характер изменений липидного метаболизма определяется тяжестью перенесенной гипоксии и глубиной пренатальной дистрофии. . ' .

3. У недоношенных с синдромом гипоксии и внутриутробной гипотрофией изменения липидного фосфолипидного состава плазмы крови и еритроцитов свидетельствуют о дезорганизации защитно-компенсаторных реакций организма, наиболее выраженных у детей со средне тяжелой и тяжелой гипоксией на фоне внутриутробной гипотрофии П

и Ш степени.

4. Несбалансиро,"шность изменений липидного метаболизма спосс^ствует изменению каагуляционного потенциала крови и расстройству микроциркуляции.

б. Дезорганизация липидного и фосфолипидного состава эритро-

- Ь -

цитое нарушает функциональное состояние биомембран форменных элементов крови, что спососбтвует повышению их жесткости и микровчз-кости, снижению деформируемости, затрудняет продвижение по микрососудам и ухудшает мхкрореологию крови.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены : на й съезде детских врачей Казахатана (Караганда, 1984); на научной конференция "Молодке учение и специалист!' -ускорению научно-технического прогресса" (Караганда, 1985); на итоговой научно-практической конференции АГПУВ (Алма-Ата, 19Б9); на ТУ съезде детских фрачей Казахстана (Алма-Ата, 1939).

Публикации. По теме диссертации спубликовано 10 научных работ (полный перечень приводится в конце автореферата).

Объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного тзкста к состоит ил введения, четырех глав, гьгводов и включает 34 цифровые таблицы.

Указатель литературы содержит Пб наименований отечестпе^-ной литературы и 71 зарубежной.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЕ

В работе представлены результаты комплексного клижжо-лабо-раторного обследования 162 недоношенных детей в динамике раннего неонатального периода. В зависимости от общего состояния при рождении, антропометрических дачных, соответствия гестационному возрасту, динамики соматического и неврологического статуса все новорожденные били разделены на следующие группы: условно здоровые недоношена гтети (28), недонотеннн<з дети с синдромом гипоксии легкой степени '4?), недоношенные дети с синдромом гипоксии средне" тяжести (67), недоношенные дети о синдромом гипоксии тяжелой степени.(20). В группах недоношенных детей с синдромом гипоксии

были выделены подгруппы с различной степенью ВУГ.

Изучение липидного состава плазмы крови и мембран эритроцитов проводилось в I-3-Ь и 7 дни после рождения методом тоекослой--■ ной хроматографии на пластинах "Силуфол" с последующей денсито-митрической регистрацией полученных фракций, а также определения общих липидов(ОЛ).

Нейтральные липиды (Ш1) фракционировали в системе растворителей гексан-диэтиловыЯ эфир-метанол-ледяная уксусная кислота (Сергеев A.C., Грибанов Г.А.,1974), ФЛ - в системе хлороформ-мстанол-вода, после экстракции их по методу Фолча в модификации Ростовцева D.H., Резника Г.Е.(1982). Проявление фракций HJI проводилось по методике, предложенной Максименок B.B. (1982). Наш сделано рационализаторское предложение (№ 224 от 25.05.1985), позволившее использоват'. данную методику и для проявления пятен вЛ. Фракции липидов идентифицировали с помощью свидетелей, цветных реакций на функциональные группы (Чеботарева М.А., 1966), а также относительной подвижности фракций. НЛ в порядке возрастания подвижности располагались следующим образом: фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (ХС), свободные жирные кислоты (СШ), триглицериды (ТГ) и эфиры холестерина (ЭХС). относительная подвижность фракций Ш била такова : лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СйМ), фосфатидилхолин (ОХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА) и полиглицврофосф&тиды с фосфатидными кислотами (ПГФ+OSK), на отарте оставалась нвидентифицированная фракция.

Проявленные хроматограммы денситометрировали в отраженном свете при дли. / волны 590-600 нм на денситометре "БИАН-170"(Величко Л.Н. и соаьт. i960). Полученные даиные суммировали (100%) И ш лсляли процентное содержание каждой фракции. Расчет абсолютных величин фракций проводили исходя из определения ОЛ в

данной пробе.

Содержание ОЛ исследовали микрометидом в модификации Барыя-кова С.А. и соавт. (1966).

Учитывая'лабильность липидного обмена у новорожденных детей изучалось содержание транспортных форм липидов - липопротеидов методом Титова В.Н. и соавт. (1900).

Деформируемость эритроцитов исследовали методом Левина Г.Я., Шереметьева В.А., основанным на изменении времени фильтрации эритроцитарной суспензии через фильтр определенной плотности, что свидетельствовало о нарушении деформируемости эритроцитов, повышении их ригидности.

Для оценки уровня циркулирующих в крови эритроцитарных агрегатов использовался метод Лапотникова З.А. и Хараш Л.М. (1982), принципом которого является изменение СОЭ по срвнению с контрольной пробой, не содержащей формалин.

Определение осмотической резистентности зритроцитоз проводилось по Тодорову й. (1953). Метод основан на определении максимальной и минимальной концентрации раствора хлорида натрия, при которых происходит гемолиз эритроцитов.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики о использованием критерия Стыодента, использовался метод корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тщательный анализ анамнестических данных матерей обследованных детей, состояния их здоровья до и во время данной беременности, течение беременности и родов, а также клиничеоков наблюдение за состоянием недоношенных детей позволили установить причины преждевременного рождения детей с ВУГ.

Так, у матерей обследованных детей в большинстве случаев установлено наличие заболеваний сердечно-сосудистой и моче-гени-тальной систем в сочетании с отягощенным акушерский анамнезом, осложнением течения беременности токсикозом П-й половины и острой . респираторной вирусной инфекцией.

Важное значение имели юный и старший возраст у первородящих, а у повторнородящих - короткий интергенетический интервал (менее, 2 лет), что было наиболее выражено у женщин с'Количеством беремен*-ностей более 3.

Дети с ВУГ I степени рождались в большинстве случаев при сроке беременности 36-37 недель, тогда как дети в ВУГ П и Ш степени - на более ранних сроках гестации. 2то свидетельствовало о глубоких нарушениях их развития, обусловленных тяжелой фето-плацент арной недостаточностью. .

У детей о ВУГ П и Ш степени чаще выявлялись смптош повреждения ЦНС, как следствие перенесенной хронической внутриутробной гипоксии. Среди них отмечалась наиболее высокая ¿¿бодеиаемость и смертность в раннем неонатальном периоде.

Изучение липидного состава плазмы крови у условно здоровых недоношенных детей в течение раннего неонатального периода, выявило повышенное содержание ОЛ с 3-го дня после рождения, которое было наиболее интенсивным к 7 дни (4,5 + 0,21 г/л), Гиперлипиде-мия была связана с увеличением фракций ХС и ТТ. Уровень СЕК с 3 дня снижался, это сопрововдалось неуклонным уменьшением коэффициента СЩ/ТГ. Содержание ЭХС повышалось только к 7 дшо (3,7% + 0,36 ммоль/лх. Показатель ФЛ был стабильным в течение 5 дней, но к 7 дню снижало« как в процентном, так и в абсолютном выра-жег -и (17,075?; 0,84 ± 0,08 ммоль/л).

Шосфолипидный спектр' крови характеризовался снижением удель-

ного веса ФХ, 5С и повышением - ЛФХ и ОЭА. Описанные изменения липидного и фосфолипидного споэтра кропи у условно здоровых недоношенных детей в динамике раннего неонатального периода свидетельствовали о их защитно-компенсаторном характере. Так, обнаруженная с 3 дня жизни гиперлклидемия со снижением СЖК и ко-еффициента С1ЕКДГ указывала на нарастание липосинтеза с целью повышения энергоемкости и на анаболическую направленность липидного обмена. Увеличение абсолютного содержания ХС в динамино раннего неонатального периода свидетельствовало о замедлении процессов его эс?°т>и$икации, что возможно, направлено на поддержание стабильности клеточных мембран, которые, кал: известно, у недоношенных детей отличаются нестойкостью.

Причиной увеличения содержания ЛЙХ может быть гидролитическое расщепление ФХ под действием фосфолипазы (Князев Г.А. и соавт., 1983); 6. , ХоА&Ъ' Р. , 1979), которая, как из-

вестно, является индикатором активации тромбоцитов. Это дает нам право полагать, что обнаруженные изменения липидного и фосфоли-пидного состава плазмы крови направлены на поддержание гемокоагу-ляционного потенциала крови у условно здорова недоношенных детей, который характеризуется склонностью к гипокоагуляции вследствие снижения уровня рдда факторов свертывания (Баркеган Л.З., 1986). Но противоречит сказанному и выявленное увеличенное содержание ФЭА, что по мнению Казаряна П.А. и Элояна Д.В. (1985), направлено на повышение гемостатического потенциала крови, а ХС -на стабилизацию мембран эритроцитов,' а следовательно на сохранение жидкого состояния крови, предупреждение их агрегации.

Уровень липопротеидных фракций плазмы крови был стабильным в течение всего периода'обследования, лишь на 3 день наблюдалось снижение ЛПБП с соответствующим .снижением коэффициента ЛПВП/ЛПНП.

- ю - , ■ • : ■ ■

Изучение липидного и фосфолипидного спектра эритроцитов подтвердило высказанные нами предположения. Так, содержание ФЛ и ХС на изменяюсь в течение всего раннего неонатального периода и соответствовало показателям здорсвых доношенных новорожденных. Не изменялось и процентное содержание ЛФХ в первые 3 дня жизни, на 5 день его показатель снизился з 1,5 раза (3,28 + 0,46%) и не достигал исходного уровня к 7 дню. Абсолютный показатель этой фракции был стабильным до 7 дня, а на 7 день значительно превышал уровень доношенных новорожденных (0,241 + 0,04 против 0,139+0,02 мкмоль/г Из). Фракция ОХ также повышалась с 5 дня в абсолютном выражении (2,3+ 0,3 мкмоль/г Нв) и на 7 день - в процентном (31,68 + 0,77%). Увеличение абсолютного показателя СОМ (до 1,67+ 0,3 мкмоль/г Нв) параллельно нарастанию ОХ с 5 дня не исключало направленность этих изменений на поддержание эластичности мембран эритроцитов и подтверждалоСи отсутствием изменения коэффициента C0M/QX, характеризующего состояние жесткости биомембран (Любо-„лч E.H. и соавт., 1979; Теркина Т.И. и соавт., ISu5; JAiad-гЛу т) 1976).

Исследования деформируемости и резистентности эритроцитов подтвердили достаточно высокую их пластичность, способность к -, изменению формы при грохождении по микрососудам и тем самым обеспечивать нормальную текучесть крови.

Итак, обнаруженная перестройка липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и мембран эритроцитов является проявлением защитно-компенсаторных реакци,. организма условно здоровых недоношенных новорожденных и направлена на поддержание гемостатического гомеоотаза и регуляцию гемодинамики.

V недоношенных новорожденных без задержки внутриутробного развития с синдромом гипоксии обнаруживалось снижение уровня ОЛ на протяжении всего раннего неонатального периода и ФЛ - в пер-

вые 3 дня после рождения у детей с легкой и среднетяжслой гипоксией. У недонссеньих с тяжелой гипоксией содернояие ЗЛ повышалось с 3 дня. Соответственно снижению ОЛ и 5Л у ледоношенних с легкой гипоксией отмечалось и равномерное уменьшение уровня остальных фракций, что свидетельствовало о сбалансированности их соотношений, но на более низком уровне. У остальных детей все показатели незначительно отклонялись от контрольных указывали на отсутствие адекватных изменений в отпет на гипоксию средней тлжэети. При тяжелой ие гипоксии отмечалось угнетение липосинтеза, повышение ХС и его эфиров, что свидетельствовало о снижении эстеркфицирую-щей функции печени.

Исследование липидного состава плазмы у недоношенных детей с синдромом гипоксии в сочетании с задержкой внутриутробного развития обнаруживало значительные изменения, характер которых определялся тяжестью гипоксии и глубиной пренатальной дистрофии. Так, у недоношенных детей с ВУГ I степени и гипоксией в первые 3 дня после ровдения не выявлялись существенные отклонения от показателей в контроле и только с 5 дня имелась тенденция к нарушению процессов липосинтеза в виде снижени- ТГ и повышения коэффициента СЖК/ТГ.. Аналогичные изменения наблюдались у недоношенных с той же степенью ВУГ и гипоксией средней тялести. У детей с ВУГ I степени и тяжелой гипоксией уже с I дня постнатального периода регистрировалось снижение ЭХС, а с 3 дня - СЖК и с 5 по 7 день - ТГ).

У недоношенных детей о ВУГ П степени и легкой формой гипоксии изменения липидного состава плазмы проявлялись с 5 дня уменьшенным содержанием СЕК и ТГ, а при среднетякелой гипоксии с 5 дня регистрировалось снижение только ТГ и увеличение коэффициента СЖК/ТГ. При тяжелой гипоксии - с I суток отмечалось повышение ХС и снижение его эфиров.' Удельнкй вес ТГ снижался с 5 дня.

У недоношенных новорожденных с ВУГ 111 степени независимо от тяжести гипоксии наблюдались наиболее выраженные изменения липид-ного состава плазмы с I дня после рождения, выражавшиеся снижением процентного содержания СНК, ТГ, ЗХС, повышением ХС и коэффициентов ХС/ЭХС, Ш/ТГ.

Приведенные д. лные свидетельствуют об однотипности изменений в обмане липидов плазмы крови у новорожденных с синдромом гипоксии на фоне ВУГ, которые характеризовались активацией липолиза, нарушением остерифицирующей функции печени, и, как следствие этого, повышением ХС. Эти изменения в большей мере определялись степенью дистрофии, наиболее тяжелые нарушения отмечались у недоношенных с ВУГ Ш степени.

При исследовании фосфолипидного состава плазмы крови у недоношенных новорожденных с синдромом гипоксии на фоне ВУГ и без нее ужа с I дик определялось снижение общих.ФЛ и изменение относительного содержания основных фракций: MX, С5М, ФХ, ОС и ОЭА. Уровень СФМ, ФХ и 5С был тем выше', чем тяжелее была степень дистрофии и гипоксии. Так, у недоношенных без признаков пренатальной дистрофии и с ВУГ У степени повышение фракции СЕМ на фоне гипоксии встречалось кш< опизод только на 3 день жизни, с последующим снижением-до показателей в контроле. У детей с ВУГ П и Ш степени со средне-тяжелой и тяжелой гипоксией увеличение процентного и абсолютного содержания СОМ прослеживалось постоянно, что могло свидетельство-кати о нарушении ыиелиниэирущих Процессов, а еозможно и об отсутствии миелиниэации на фоне тяжелой гипоксии (Юрков Ю.А. и соаот., ISG0). Следствием перенесенной хронической гипоксии может бить и снижение CfoA 'В'льтик.чв Ю.Ч. и соарт., 1982; ¿Ал?*■■ ¿S- ,1972), которое имело место у всех недоношен-• пых с ВУГ и гипоксией. Согласно исследованиям Децекикой M.S. и

соавт. (1988), снижение содержания ТГ, которое обнаруживалось у всех недоношенных с ВУГ и гипоксией, и фракции ФЭА свидетельствует о скрытых нарушениях метаболизма, проявляющихся дислипиде-мией и снижением антиокислительной активности липидов плазмы.

При исследовании липопротеидов плазмы крови у описываемого контингента детей выявлялось снижение ЛПВП о I дня после рождения, наиболее выраженное у детей с ВУГ П-Ш степени. Поскольку главной функцией этой фракции является захват, и выведение ХС из мембран клеток с последующим транспортом последнего в печень (Климов А.Н., 1980), снижение ЛПВП может способствовать перегруженности биомембран ХС и нарушении его транспорта. Такой вывод ассоциирует с увеличенным содержанием ХС в плазме крови у описываемого контингента недоношенных детей. Содержание ЛПНП было повышено преимущественно у недоношенных с ВУГ' П и Ш степени при гипоксии среднетяжелой и тяжелой и подтверждалось снижением у них коэффициента ЛПВП/ВДШ. У этих же детей выявлялись ЛПОНП в высоких концентрациях, что может способствовать, по мнению Дудаева В.А. и соавт. (1983), как увеличению вязкости плазмы крови, так и возникновению сладжей эритроцитов. По данным Климова А.Н. (1980) ЛПС..П обладают выраженными аутоиммунными свойствами, способностью вызывать на себя образование аутоантител, индукторов иммунных комплексов антиген-антитело. В норме иммунные комплексы в сосудистом русле бистро захватываются и разрушаются системой фагоцитарных клеток. При патологических состояниях образование иммунннх комплексов может внйтк из-гтод контроля, приобретает прогрессирующий характер (Сура В.¡Р. и соавт., 1980). ?то нешло подтьерждение в наших совместных рвбетах о Чувакогой Т.К. (7.987). Так, в крось у недоношенных новорожденных о гипэкснчус-ким поррэжденивм содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) повышалось параллельно тяжести гипоксии. У надонгшенних'

детей с гипоксией средней тяжести и тяжелой ЦЖ обнаруживались в высоких концентрациях, что свидетельствовало об их избыточк м накоплении в сосудистом русле. Циркулируя в сосудистом русле, иммунные комплексы оседают в эндотелии, усугубляя дистрофические процессы в нем, возникшие под влиянием гипоксии, обусловливал его повышенную проницаемость, повреждают форменные элементы крови и окружающие ткани, выходя за пределы сосудистого русла. Все это способствует чрезмерной активации с последующей дезорганизацией и угнетением всех систем протеолиза, в том числе свертывающей и фибринолитической, развитие гипер- и гипокоагулемичес-кой гемостазиопатии, клинически проявляющейся тяжелыми гемодина-мичепкими нарушениями.

Исследование липидного состава эритроцитов у недоношенных новорожденных с синдромом гипоксии на фоне пренатальной дистрофии и без нее обнаруживало выраженные нарушения процентного содержания основных липидных фракций, характеризовавшиеся снижением ФЛ и повышением ХС, что было связано как с тяжестью гипоксии, так и выраженностью ВУГ. Так, если, в первые 3 суток после рождения указанные изменения липидных фракций касались в основном детей с ВУГ П и Ш степени, к 5 дню изменения сохранялись лишь у недоношенных с ВУГ Ш степени, то.на 7 день - у всех обследованных детей за исключением детей без ВУГ с легкой гипоксией. ФЛ способствуют стабилизации потенциала мембран эритроцитов (Геллер Г. и соавт., 1979), поэтов снижение общего уровня ФЛ уменьшает поверхностный заряд эритроцитов и увеличивает их агрегацион-нуга способность. В свою очередь, увеличенное содержа..ие ХС в мембранах эритроцитов способствует повышению их жесткости и микровяэ-кости, снижению деформируемости. Все это, в конечном итоге, приводит к затруднению продвижению эритроцитов по микрососудам и ухуд-

тает реологические свойства крови ( ¿б^г^л- и еоавт. ,1980). Не противоречит этому и фосфолипидный состав эритроцитов у описываемого контингента новорожденных, который характеризовался повышенным содержанием СФМ, ФХ, 8ЭА и ПГФ+ФК как в относительном, так и в абсолютном выражении и снижен ем ЛФХ в перше 3 дня посье рождения. Эти изменения были .наиболее выражены у детей с пренатальной дистрофией и были тем .глубже, чем тяжелее степень дистрофии. В последующие дни у всех новорожденных наблюдалось повышение ЛФХ, СЭМ, ФХ и снижение ФЭА, которые были также наиболее выражены у недоношенных с ВУГ П и Ш степени.

Таким образом, перечисленные нарушения в липпдном и фосфоли-пидном спектре мембран эритроцитов у недоношенных детей с синдромом гипоксии и пренатальной дистрофией сводятся к следующему: на фоне снижения общих ФЛ преимущественно за счет легко окисляющейся мембранной фракции ФЭА, наблюдалось повышение уровня ЛФХ и СФМ, что указывает на довольно грубые изменения липидного спектра мембран эритроцитов- и свидетельствует о снижении их антиоки"читальной активности (Бурлакова'Е.Б., 1977). Кроме того, повышение ЛФХ параллельно тяжести дистрофии косвенно указывает на активацию фос-фолипаз, которые избирательно разрушают липиды мембран (Бада-лян Л.О. и соавт., 1983). Под влиянием фосфолипаз AjH Ag образуются довольно токсичные жирные кислоты и еще более агрессивные лизоформы ФЛ, в частности, ЛФХ (Вэльтищев D.E., 1981). Его накопление в эритроцитах приводит к заметным нарушениям формы клетки и стабильности мембран ( <f. в. ,1980). Такое заключение

подтверждается обнарунением высокого уровня ХС, способствующего повышенна микровязкости и жесткости мембран, снижению их деформируемости. Повышению ригидности эритроцитов способствует таккр увеличение уровня СОМ, обнаруживаемое у всех недоношенных с гипцкгн-

ей и ВУГ. Выявленное снижение ФЭА, по-видимому, обусловлено меньшей его устойчивостью к окислению вследствие большей ненасыпгчно-сти жирнокислотного состава этой фракции. Возможность усиления перекисного окисления липидов в исследуемых условиях связана с активацией гвободнорадикальных процессов, которая имеет место при запуске процессов свертывания крови (Кубатиев A.A., Андреева C.B., 1979). О механизме чрезмерной активации протеолиза, в том числе и свертывания крови упоминалось выше. В свою очередь, окислительная деструкция Q3A способствует истощению биоантиокси-дактной противорадикальной системы защиты мембран (Попова В.А. и соавт., 1988). Другим следствием уменьшения содержания ОЭА может бить снижение активности ряда мембраносвязанных ферментов, модулятором которых он является.

Можно, по-видимому, полагать, что аналогичные изменения ли-пидного обмена происходят не только в эритроцитах, но и других жизненно важных клетках, усугубляя течение метаболических процессов в организме в целом.

С полученными данными согласуются результаты исследования функциональных свойств эритроцитов, которые у недоношенных детей с синдромом гипоксии на фоне пренатальной задержки развития выя- . вили изменения, нарастающие по мере усугубления тяжести ВУГ.- При легкой гипоксии, начиная с 3 дня жизни у недоношенных детей с ВУГ Ш степени повышалось число циркулирующих эритроцитарных агрегатов. У детей с ВУГ П и Ш степени с 5 дня после ровдения, а на 7 день у всех детей с ВУГ отмечалось достоверное снижение деформирующей -' способности эритроцитов. У недоношенных детей со сре^етяжелой и тяжелой гипоксией на фоне ВУГ П и Ш степени количество циркулирующих эритроцитарных агрегатов превысало контрольный уровень на протяжении всего периода обследования. У недоношенных с ВУГ Ш

степени, начиная с 3 дня после рождения, & при ВУГ I и П степени с 5 дня обнаруживалось достоверное снижение деформируемости эритроцитов.

Итак, изменения липидкого ч фосфолипидного состава плазмы кро-&и и мембран эритроцитов у недоношенных новорожденных ^ синдромом гипоксии на фоне пренатальной д..строфии различной степени тяжести свидетельствуют о дезорганизации защитно-компенсаторных реакций, наиболее выраженной у детей со среднетяжелой'и тяжелой гипоксией на фоне ВУГ П и Ш стелит.

Несбалансированность изменений в липидном обмене обусловливает активации процессов перекисного окисления их, и как следствие этого, нарушение функционального состояния биомембран, усугубляющееся чрезмерным накоплением ЦИК. Все это, в первую очередь, неблагоприятно отражается на функциональном состоянии форменных элементов крови и сосудистого эндотелия, способствуя развитию диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови на уровне терминального микроциркуляторного звена, обеспечивающего гомеостаз гемоткакевого обмена (оксигенацию, обменно-трофическук функцию, удаление продуктов метаболизма). Расстройства микроциркуляции являются причиной нарушения устойчивости гомеостаза и формирования клинических проявлений нарушения функции рада органов и систем, и в первую очередь, ЦНС у обследованных недоношенных детей, объединенных общим термином - синдром гипоксии.

Общность механизмов гемодинамических нарушений позволила систематизировать схему терапевтических мероприятий у недоношенных детей с сиздромом гипоксии, включающую воздействие на гемо-реологию и сосудистую стенку, ангиопротекторный и спазмолитический эффекты. Так, в качестве ангиопротектороа предпочтительнее назначение препаратов никотиновой кислоты (компламин, никотин-амид), которые обладают широким спектром действия, и в перву.э

очередь на липидный обмен, повышают фибринолитическую активность крови. С целью нормализации липидного обмена и стабилизации биомембран представляется целесообразным применением эссенциале, главным действующим веществом которого являются так казываегче эссенциальные фосфолипиды. Воздействие на гемореологию достигается назначением гепарина в сочетании с ангиопротекторами, и спазмолитиками, антитромбкном Ш (свежезамороженная плазма) и рео-полиглюкином. (таблица I).

ВЫВОДЫ

1. Первородящие юного (до 18 лет) и старшего (30 лет и более) Еозраста, а тачке'женщины с паритетом беременности более трех, имеющие интергенетический интервал менее 2 лет, отягощенный акушерский и общесоматический анамнез составляют группу высокого риска преждевременного рождения детей с пренатальной дистрофией. .

2. У условно здоровых недоношенных , .етей изменения липидного (повышение ОЛ за счет ХС и ТГ и снижение СКК) и фосфолипидно-го (снижение 9Х, ®С и повышение ЛФХ и ОЭА) состава плазмы крови являются отражением защитно-компенсаторных реакций, направленных на восполнение энергообеспеченности организма и поддержание коагу-ляционного потенциала крови на должном уровне.

3. Липидный и фосфолипидный спектр эритроцитов, а также степень их деформируемости и резистентности у условно здоровых недоношенных детей свидетельствуют о достаточно высокой пластичности эритроцитов, способствующей их нормальной проходимости по микрососудаы. '

4. Изменения липидного и фосфолипидного состава плазмы крови и эритроцитов у недоношенных детей с синдромом гипоксии и пренатальной дистрофией определяются тяжестью их проявлений.

5. При легкой гипоксии у недоношенных без проявлений ВУГ

выявляется сбалансированное снижение ОЛ и ФЛ плазмы крови и эритроцитов, направленное на выравнивание коагуляционного потенциала крови и поддержание гемодинамического гомеостаза.

6. При среднетяжелой и тяжелой гипоксии изменения липидного и фосфолипидного состава плазмы кчови и эритроцитов не сбалансированы, что наиболее ярко проявляется при сочетании гипоксии и пренатальной дистрофии и свидетельствуют о дезорганизации защитно-компенсаторных механизмов.

7. Дезорганизация липидного метаболизма характеризуется снижением ЛПВП, ОЛ за счет ФЭА, увеличением ЛПНП, ХС, ЛФХ, СФМ, указывающих на повышение жесткости и микровязкости мембран эритроцитов, на нарушение их пластической деформируемости, а следовательно, на затруднение прохождения эритроцитов по микрососудам.

8. Обнаружение изменений липидного и фосфолипидного спект-ра'плазмы крови и эритроцитов, а также функциональных свойств эритроцитов свидетельствуют о значительных микроциркуляторных нарушениях у недоношенных с; среднетяжелой и тяжелой гипоксией на фона пренатальной дистрофии, требующих направленной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЖЩДАЦИИ

1. Для оценки состояния липидного метаболизма плазмы крови и эритроцитов целесообразно применять метод тонкослойной хромата графии, не требующий специальной аппаратуры и позволяющий использовать малые объемы исследуемого материала. Внедрение этого метода в общеклиническое обследование недоношенных детей будет способствовать ранней диагностика нарушений липидного обмена при многий патологических состояниях, з том числе ч при гипоксическом повре»» денки ЦНО.

2. С целью определения степени ытсроциркуляторных нарушении достаточно информативным представляетоа исследование функциональ-

ных свойств эритроцитов, вследствие простоты и доступности вшол-нения этих методик в любой клинической лаборатории, а также не*оль-иого количества крови, необходимого дня ан.ггкза.

3. Для правильной клинической трактовки изменений липидн. ."•о обмена рекомендуется использовать разработанные нами основные показатели липидое к фосфолипидов у недоиопенных детей в норме и при различной тяжести синдрома гипоксии и выраженности проявлений ВУГ.

4. Снииенше содержание ТГ и 2ЭА в сочетании с увеличением удельного воса CffiM в плазме крови свидетельствует о скрытых нарушениях липидного метаболизма, снижении антиокислительной активности и требует проведения антиоксидантной терапии.

5. Уменьшение процентного содержания C5JI с одновременным повышением ХС в мом^'ранах эритроцитов, сопровождающееся увеличенным содержанием ЛФХ и ССМ и сниженным <53А свидетельствует о повышении микровязкости и жесткости, снижении способности к пластической деформации, а, следовательно, о высоком риске агрегации эритроцитов.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации ' ,

1. Чекмезова О.Б., Бареснева Н.С., Петрина С.Н. Особенности : липидного обмена у новорожденных с внутриутробной гипотрофией // Материалы к Ш съезду детских врачей Казахстана,- Алма-Ата, 1984,-T.2.-C.I30.

2. Чекмезова О.Б. Изменения липидного обмена у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств // Молодые "ченые и специалисты - ускорению научно-технического прогресса. Тез.докл.-обл.научной конф. Караганда, 1984.-С.135.

3. Чекмезова О.Б. Значение изменений липвдного обмена в нарушении процессов адаптации у недонслемных новорожденных с внутри-

утробной гипотрофией// Восьмой съезд детских врачей Украинской ССР. Тезисы докл.- Тернополь, 1987.- С.177.

4. Чу.-.акова Т.К., ЧеКмезова О.Б., Исина Х.М., Циркулююч1 1мунн1 комплекси в кров1 у недоношеиних д1тей э гХпоксичним пош-кодяенням мозку// Пед1атр1я, акушерство I г!неколог1я.~ J987.-»4.- С.8-9.

5. Чекмезова O.E., Чувакоза Т.К., Адамович С.Л., Жангельди-на Л.А. Факторы риска рождения детей с внутриутробной гипотрофией// Клинико-лабораторные методы исследования. - Алма-Ата, 1988.-C.I78-I8I.

6. Чувакова Т.К., ЧекмезоЕа О.Б. Роль изменений липидного состава эритроцитов в микроциркуляторных нарушениях у недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией// Клинико-лабораторныз методы исследования. - Алма-Ата, 1988.-С.184-188.

7. Чувакова Т.К., Чекмезова О.Б. Гемодинамические нарушения у недоношенных детей с синдромом гипоксии на фоне пренатальной дистрофии// Медико-социальные проблемы охраны здоровья детей. Материалы Второго съезда педиатров Киргизии.- Орунэе, C.I80-I8I.

8. Чекмезова О.Б. Особенности течения раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией// Вопросы патологии детей раннего возраста,- Алма-Ата, 1989.-С.59-65.

9. Чувакова Т.К., Чекмезова О.Б. Зависимость микроциркуляторных нарушений от липидного состава эритроцитов у недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией// Перинатальная охрана плода.-Алма-Ата,1989.- C.I26-I3I.

10. Чекмезова О.Б. Реологические свойства крови и липидный обмен у недоношенных новорожденных с синдромом гипок'сии//1У съезд детских врачей Казахстана. Тезисы докл.-Алма-Ата, 1989.-

с.гоб-гоу.

СХЕМА

коррекции гемодинамических и гекокоагуляцнэнных нарушений у детей с синдромом гипоксии на фоне внутриутробной гипотрофии

Таблица I.

Степень тяжести гипоксии Лечебный препарат Доза, кратность, введения Способ введения. Терапевтические действия

I 2 3 4 5

Средней Реополиглюкин 10^ р-р, 10 !.л/кг массы тела, тяжести суточная доза

Комлламин 50 мг/кг массы тела, разовая доза

или

Никотинаыид 2,5^ р.-р, 0^5 мл/кг массы тела, разовая доза

Эссенциале 1-2 мл/кг массы тела; разовая доза

в/ьенно капе^ьно

в/венно,ка

107ч р-р4 глюкозы

в/венно на 10% р-ре глюкозы

в/венно, капельно,на 1С% р-ре глюкозы

Гепарин 10-15 ЕЯ/кг м.т. в час недоношенным и 15-20 ВД/кг м.т. в час доношенным под контролем времени свертывания крови через каждые 4-6 час.- Удлинение времени сЕер-тыванид крови в 2-3 раза (но с не более 15-23 мин.) по сравнению с исход., что указ. на правильность подбора дозы. При стсут. эффекта

Ша может быть удвоена до 15-20 кг и.т. у недоношенных и 20-25 кг ц.т. у доношенных новорог-денных

в/венно, капельно Щ'о о-ре глюкозы

на

Нормализация СДК, микрореологии крови, дезагрегация

Вазодитилатация, повышение содержания активаторов плаз-киногена, актитромбогеняые свойства

Сосудорасширяющее, спазмолитическое, антитромботическое действие, нормализация липид-ного обмена 1

Стабилизация биокомбран, уменьшение ригидности эритроцитов

Антикоагулянт

го

г\э

I ! 2 !

3

Свежезаыоро- 10-15 ил/кг массы тела в сутки генная плазма

Тяжелая

Трасилол контрикал гордокс

Глюкоза

Все препараты,. что и при сред-нетяжелой

Отмытые эритроциты

500-700 Шкг и.т. (разовая) 200-300 ВД/кг и.т.

10% р-р, расчет дозы производ. исходя из нормальн. потребности в жидкости соотв. возрасту новорожден. в днях жизни минус объем реополигликина

Доза и кратность введения те же

8-10 ил/кг пассы тела

в/венно, капелью, предварительно согреть до 37

в/венно, капелью ка 10/2 р-ре глюкозы

в/венно, капельно

Содержит антитромбин Ш плазыиноген

Ингибиторы ферментов протеолиза

Гемодилюция, повыызние

знерг^обеспзченности

тканей

Терапевтическое действие ' то же й

в/венно, медленно струйно

Заместительная цель