Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Структурно-функциональные изменения сосудов и возможности их коррекции у больных эссенциальной артериальной гипертензией

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА Людмила Владимировна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 0 опт ?П1]

ПЕНЗА 2011

4857852

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития РФ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

БАРТОШ Леонид Федорович

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор

МАРТЫНОВ Анатолий Иванович;

доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕВ Петр Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор ОЛЕЙНИКОВ Валентин Эливич

Ведущая организация: ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Минздравсоцразвития РФ»

Защита диссертации состоится 10 ноября 2011 г.

в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07

при ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет». Автореферат размещен на сайте ВАК http://vak.ed.gov.ru/

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Калмин О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) и, прежде всего, ее сердечно-сосудистые осложнения - инфаркт миокарда и инсульт, являются ведущими причинами смертности и инва-лидизации трудоспособного населения развитых стран [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Лукьянов M. М. с соавт., 2008]. Особую актуальность на настоящий момент приобретает ранняя диагностика атеросклероза и его предикторов при АГ. Так, например, в США 50 % мужчин и 64 % женщин, умирающих внезапно от коронарной болезни сердца, не имеют клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, и большинство из них не относится к группе высокого риска согласно стандартным алгоритмам стратификации риска [Toth Р. Р., 2008]. В России, наряду с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, эпидемиологическая ситуация характеризуется «омоложением» этой проблемы среди населения.

Согласно современным представлениям, патофизиологические механизмы АГ предполагают участие в них сосудов как мышечного, так и эластического типов. Состояние сосудистой стенки при данном заболевании привлекает все больший интерес исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф [Expert consensus document on arterial stiffness, 2006; Европейские рекомендации по проблеме АГ, 2007]. К настоящему времени в литературе опубликованы результаты целого ряда исследований, посвященных проблеме раннего выявления процессов атерогенеза. Широко освещаются вопросы диагностики эндотелиаль-ной дисфункции [Лебедев П. А., 2004; Ross R., 1999] и повышенной жесткости сосудистой стенки [Олейников В. Э. с соавт, 2006; Groner J. A. étal., 2006] как ранних признаков сосудистого поражения при АГ. Существующие методы выявления субклинического атеросклероза, такие как ультразвук высокого разрешения и определение коронарного кальция с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, имеют малую чувствительность у больных с низким и средним сердечно-сосудистым риском [Berry J. D. et al., 2009; Berger J. S. et al., 2010]. Применение y данного контингента пациентов более информативных инвазивных визуализирующих методов (ангиография, внутрисосудистый ультразвук) не показано в связи с отсутствием клинических проявлений атеросклероза.

При анализе литературы за последние 10-15 лет можно заметить, что акцент в изучении структурно-функциональных особенностей сосудов у больных артериальной гипертензией ставится на меха-

нические параметры сосудистой стенки: толщину комплекса интима-медиа, скорость пульсовой волны [Кобалава Ж. Д. с соавт., 2009; Laurent S. et al., 2006]. Однако отсутствие общепринятых стандартов и нормативных показателей, неполная оценка их информативности обусловливают необходимость совершенствования диагностических технологий в этой области. Современный этап развития кардиологии требует более глубокого изучения механизмов функционирования сосудов для объяснения ряда феноменов кровообращения в патогенезе атеросклеротического поражения при АГ. Неразрешенными остаются такие вопросы, как роль внутрисосудистого кровотока в ремоделиро-вании сосудов, возможность ранней неинвазивной диагностики атеросклероза, выделение конкретных диагностических параметров как индикаторов проводимого лечения.

Таким образом, выявление ранних доклинических признаков структурно-функционального поражения сосудов у больных АГ является актуальной научно-практической проблемой, а ее решение может служить целям профилактики поражения органов-мишеней и повышения эффективности медикаментозной терапии в клинической практике.

Цель исследования - изучить структурно-функциональные особенности состояния сосудов эластического и мышечного типов при артериальной гипертензии, их прогностическую значимость для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и оптимизации медикаментозного лечения.

Задачи исследования:

1. Сравнить особенности внутрисосудистой гемодинамики в артериях эластического типа у больных артериальной гипертензией и практически здоровых лиц.

2. Выявить ранние предикторы структурно-функционального поражения различных сосудистых бассейнов при артериальной гипертензии.

3. Проанализировать параметры ремоделирования общих сонных артерий (ОСА) у больных артериальной гипертензией и оценить их взаимосвязь с клиническими особенностями заболевания.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики, суточного профиля и ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий.

5. Разработать критерии диагностики структурно-функционального поражения артерий мышечного типа при артериальной гипер-тензии и определить их клиническую значимость.

6. Исследовать клинико-лабораторные показатели деятельности почек в зависимости от состояния интрапаренхиматозного ренального кровотока у больных артериальной гипертензией.

7. Оценить влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и их комбинации со статинами на структурно-функциональные особенности сосудов и характер внутрисосудистого кровотока.

Научная новизна. Обоснован и клинически апробирован новый способ ранней диагностики атеросклероза у больных артериальной гипертензией, заключающийся в определении соотношения скоростей пристеночного и центрального кровотока в общих сонных артериях -индекса замедления пристеночного кровотока (ИЗПК), регистрируемого с помощью ультразвуковой допплерографии. Показано, что данный показатель при его значении менее 0,89 отражает наличие структурно-функциональных изменений артерий на более ранних сроках, нежели традиционно используемый показатель - толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ). Определены его количественные взаимоотношения с ТИМ, рассчитываемые по уравнению линейной регрессии: ТИМ ОСА = 0,1592 + 0,0918 х ИЗПК.

Выделены три типа ремоделирования общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией: внутреннее концентрическое ремоделирование, наружное эксцентрическое ремоделирование и наружная концентрическая гипертрофия, отличающиеся между собой по клинико-гемодинамическим характеристикам. Определен наиболее прогностически. неблагоприятный тип ремоделирования ОСА - наружная концентрическая гипертрофия.

Впервые предложено использовать укорочение времени восстановления исходного диаметра плечевой артерии и снижение скорости его восстановления в пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией как признак повышения жесткости сосудистой стенки. Доказана взаимосвязь данного признака с наличием концентрического ремоделирования левого желудочка.

Установлено, что удлинение или укорочение времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортоста-тической пробы зависит от структурно-функциональных особенностей почечных сосудов. Удлинение времени ускорения внутрипочеч-

ного кровотока сопровождается структурными изменениями артерий и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Доказано положительное воздействие ингибиторов АПФ и ста-тинов на характер внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях, проявляющееся увеличением скорости пристеночного кровотока и повышением индекса замедления пристеночного кровотока. Предложен способ динамического контроля за эффективностью анти-гипертензивной терапии с помощью допплерографического измерения индекса замедления пристеночного кровотока.

Практическая значимость:

1. Апробированный способ ранней диагностики атеросклероза, заключающийся в определении соотношения скоростей пристеночного и центрального потоков в общих сонных артериях методом доп-плерографии, позволяет на доклиническом этапе выявлять поражение коронарных, общих сонных артерий и артерий нижних конечностей у больных артериальной гипертензией.

2. Выделение типов ремоделирования общих сонных артерий, различающихся между собой по клинико-гемодинамическим характеристикам, имеет прогностическую значимость и может служить основой дифференцированного назначения лекарственных препаратов.

3. Установлено, что укорочение времени и снижение скорости восстановления исходного диаметра плечевой артерии в пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией является признаком структурно-функциональных изменений сосудистой стенки и имеет отрицательную прогностическую значимость у больных артериальной гипертензией.

4. Доказано, что удлинение времени ускорения интрапаренхи-матозного почечного кровотока в ортостатической пробе является ранним признаком структурно-функциональных изменений почечных артерий и должно использоваться в скрининговом обследовании больных с последующей оценкой функции почек.

5. Предложено определение скорости пристеночного кровотока и индекса замедления пристеночного кровотока в общих сонных артериях в динамике на фоне проводимой терапии для оценки эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертензией наиболее ранними признаками сосудистого ремоделирования являются нарушения соотношения скоростей пристеночного и центрального кровотока в общих

сонных артериях, определяющие индивидуальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Повышение артериального давления способствует возникновению структурно-функциональных изменений общих сонных артерий, представленных тремя типами ремоделирования: внутреннее концентрическое ремоделирование, наружное эксцентрическое ремо-делирование и наружная концентрическая гипертрофия.

3. Нарушение скорости восстановления исходного диаметра плечевой артерии при пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией свидетельствует о структурных нарушениях сосудистой стенки и является неблагоприятным прогностическим признаком.

4. По реакции времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортостатической пробы можно судить о состоянии дистального отрезка почечного кровеносного русла. Удлинение времени ускорения сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации.

5. Фозиноприл и симвастатин обладают положительным действием на характер внутрисосудистого кровотока, способствуя его ламинарному течению. Увеличение индекса замедления пристеночного кровотока на фоне проводимой терапии свидетельствует о благоприятном воздействии препаратов на сосудистую стенку.

6. Влияние фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий проявляется в зависимости от типа их ремоделирования. При внутреннем концентрическом ремоделиро-вании и наружной концентрической гипертрофии фозиноприл вызывает улучшение упруго-эластических свойств сосудистой стенки.

Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации, составленные на основании собственных исследований, внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения клиники факультетской терапии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоц-развития России и кардиологических отделений ЛПУ г. Пензы - ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко; ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Мин-здравсоцразвития РФ; МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина»; МУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития РФ и кафед-

ры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на I Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007); II съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); II и III Межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009; 2011); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжского федерального округа (Казань, 2009); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, из них 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография, получен патент на изобретение № 2350273, 2009 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 219 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, пять глав с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 35 таблиц и 44 рисунка. Библиографический указатель включает 338 источников, в том числе 151 отечественного и 187 иностранного авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития РФ: в кардиологических отделениях ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» и в поликлинике МУЗ «Пензенская городская больница № 3» в период с 2005 по 2010 г.

Протокол исследования и условия его проведения одобрены решением локального этического комитета при ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития РФ.

В работе обобщены результаты обследования 220 человек (102 мужчин и 118 женщин) в возрасте от 23 до 59 лет (средний возраст 47,8 ± 18,9 лет).

Контрольная группа состояла из 45 здоровых лиц (21 мужчины и 24 женщин в возрасте от 23 до 58 лет, средний возраст 46,4 ± 13,0 лет), не предъявлявших на момент осмотра жалоб, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, отклонений в объективном статусе и в результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Основную группу составили 175 пациентов (87 мужчин, 88 женщин в возрасте от 27 до 64 лет, средний возраст 48,1 ± 14,8 лет) с гипертонической болезнью 1-Ш стадии. Давность АГ у пациентов основной группы составила от 1 до 16 лет, в среднем - 8,4 ± 2,1 лет.

Контрольная и основная группы пациентов, включенных в исследование, по большинству клинико-демографических показателей были сопоставимы между собой.

Выполненное исследование являлось открытым, нерандомизированным, сравнительным, проспективным. Пациенты включались в исследование после подтверждения диагноза гипертонической болезни по результатам офисного измерения АД в соответствии с рекомендациями ВНОК (2010). До начала исследования больные принимали антигипертензивные препараты нерегулярно.

Критериями включения являлись: возраст от 20 до 59 лет; уровень систолического артериального давления (САД) более 140 мм рт.ст. и (или) диастолического артериального давления (ДАД) более 90 мм рт.ст.; подписанное информированное согласие больных на участие в исследованиях и их приверженность к выполнению рекомендаций врача; отсутствие противопоказаний к применению ингибиторов АПФ и статинов и хорошая их переносимость.

Критериями исключения из исследования были: вторичная артериальная гипертензия; нарушения ритма сердца; сахарный диабет; гемодинамически значимые стенозы общей сонной артерии и ее ветвей; патологическая извитость общей сонной или внутренней сонной артерий; острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения; АГ у беременных; АГ «белого халата».

В результате скринингового обследования 289 больных АГ с учетом критериев включения и исключения в клиническое исследование было отобрано 175 больных со стабильным течением заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Характеристики больных основной группы

Параметры I стадия ГБ II стадия ГБ III стадия ГБ

Количество больных, п 46 50 79

Возраст, годы (М± о) 47,2 ± 16,1 51, ± 18,1 53,8 ± 17,5 1

Мужчины / женщины, п 22/24 20/30 36/43

Объем талии, см (М ± с) 89,9 ± 16,2 93,4 ± 19,1 91,7 ± 14,3

Индекс массы тела, кг/м2 (М±ст) 34,8 ± 12,9 38,5 ± 16,7 35,7 ± 13,6

Давность АГ, годы (М ± а) 5,1 ± 1,3 8,7 ± 2,2 1 10,3 ±2,9 '' 2

Степень АГ:

-1 степень, п / % 25/54 22/44 22/281

- II степень, п / % 15/33 16/32 30/38

- III степень, и / % 6/13 12/24 27/34 1

Абдоминальное ожирение, п / % 13/28 15/30 16/20

Дислипидемия, п / % 18/39 22/44 30/38

Курение, п / % 10/22 21/421 16/202

Гипергликемия натощак, п / % 4/8 5/10 7/9

Семейный анамнез ранних ССЗ, п / % 20/43 21/42 33/42

ГЛЖ, п / % нет нет 72/91

ИБС, п / % нет нет 64/81

ХСН I—II ФК, п / % нет 15/30 25/32

Примечание. 2 — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с I и II стадиями гипертонической болезни; АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК - функциональный класс; ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

Клиническое исследование включало в себя: скрининг, первичное обследование, назначение гипотензивной терапии в соответствии с современными рекомендациями по лечению артериальной гипер-тензии, период наблюдения и лечения - в течение 27 недель, а также повторные обследования в соответствии с разработанным протоколом через 1 месяц и через 6 месяцев терапии. Перед первичным обследованием назначался период «вымывания» (отмена препаратов) на 3-5 суток. В результате наблюдения за больными артериальной ги-пертензией были выделены следующие группы сравнения: 1-я - пациенты, получающие терапию ингибитором АПФ фозиноприлом (Фо-зикард, Ас1ау1з, Болгария, 10-20 мг/сут), - 40 человек; 2-я - больные, которым проводилось лечение ингибитором АПФ фозиноприлом (10-20 мг/сут) и симвастатином (Акталипид, Болгария,

20 мг/сут), - 46 человек; 3-я - пациенты, самовольно прекратившие лечение или принимающие препараты нерегулярно, - 20 человек.

Обследование проводилось согласно разработанному диагностическому алгоритму оценки структурно-функциональных особенностей сосудов у больных артериальной гипертензией (рис. 1).

При включении в исследование всем пациентам с артериальной гипертензией проводилось общее клиническое обследование, включающее: сбор анамнеза с уточнением наличия факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, осмотр, физикальное исследование, электрокардиографию (ЭКГ), измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглице-ридов, креатинина.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с целью исключения АГ «белого халата», оценки антиги-пертензивного эффекта, изучения суточного профиля АД [Рогоза А. Н. с соавт., 2005; Пшеницин А. И. с соавт., 2007]. Использовался носимый монитор с осциллометрическим методом регистрации АД (ООО «Петр Телегин», Россия). Исследование проводилось с интервалами 15 мин днем и 30 мин ночью. Исследование СМАД считалось достоверным, если процент неудачных измерений был меньше 15 % [Горбунов В. М., 2006]. По данным СМАД определяли средние и максимальные уровни САД и ДАД, индекс времени гипертензии САД и ДАД, дневные и ночные показатели вариабельности САД и ДАД, степень ночного снижения АД.

Общее клиническое исследование и СМАД

эхо-кг

ДС ОСА

• Проба; с.зндотслий-зависимой вазодилата-•цией

УЗИ почечных артерий с орто-пробой

Коронарография

ДСБЦА JL

Наблюдение и лечение

Определение ЛПИ

ЭХО-КГ

ДС ОСА

Проба с эндотелий-зависимой вазодилата-цией

Рис. 1. Этапы клинического обследования пациентов: СМАД — суточное мониторирование артериального давления;

ЭХО-КГ—эхокардиография; ДС ОСА - дуплексное сканирование общих сонных артерий; ДС БЦА - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; ЛПИ--лодыжечно-плечевой индекс

Первичное исследование также включало комплексное ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, выполняемое на аппарате Vivid ? Dimensión (США).. Все пациенты осматривались в одинаковое время суток, исходные данные регистрировались после 3-дневной отмены гипотензивных препаратов, повторные исследования - на фоне лечения. Перед проведением исследования пациент в течение 15 мин находился в положении лежа. Данное исследование состояло из эхокардиографии, дуплексного сканирования общих сонных артерий, УЗИ плечевых артерий с пробой эндотелий-зависимой вазодилатации и сканирования междолевых почечных артерий с орто-статической пробой.

При эхокардиографии измерялись: конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и толщина задней стенки лево-

го желудочка в диастолу по стандартным методикам [Шиллер Н. Б. с соавт., 2005]. Рассчитывались показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка: фракция выброса левого желудочка, ударный объем; масса миокарда левого желудочка по формуле R. Devereux (1999); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ). Критерием гипертрофии левого желудочка считали величину ИММ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2для женщин (ВНОК, 2010). Для оценки геометрии JDK вычислялся показатель относительной толщины стенок. Типы ремоделирования левого желудочка определялись согласно классификации A. Canau и соавт. (1992). С целью определения состояния центральной гемодинамики рассчитывались: минутный объем крови; общее периферическое сосудистое сопротивление; удельное периферическое сопротивление (УПС); сердечный индекс (СИ) по общепринятым формулам.

При дуплексном сканировании общих сонных артерий оценивались диаметр просвета артерии и толщина комплекса интима-медиа на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации по задней стенке. В М-режиме с синхронной записью ЭКГ измерялся просвет ОСА в систолу и диастолу. Рассчитывалось среднее значение, равное половине суммы систолического и диастолического диаметров. Для оценки эластичности общих сонных артерий рассчитывались коэффициент растяжимости (DC) и индекс жесткости (ß) [Reneman R. S. et al., 1986; Kawasaki T. et al., 1987]. Для изучения особенностей внутрисосуди-стого кровотока в ОСА проводилось допплерографическое исследование в импульсно-волновом режиме. Анализировались следующие параметры: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость (Vj), усредненная по времени максимальная (ТАМХ) и усредненная по времени средняя скорость {TAMN), индекс резистентности (RI) и пульсаторный индекс (РГ) по стандартным методикам [Лелюк В. Г. с соавт., 2003].

С помощью разработанной нами методики производилось определение индекса замедления пристеночного кровотока (ИЗПК) в общих сонных артериях как предиктора возникновения атеросклероза (патент РФ № 2350273). Методика заключалась в следующем: при ультразвуковом исследовании общей сонной артерии в продольном ее сечении на 1 см проксимальнее бифуркации импульсно-волновым допплеровским сканированием контрольным объемом 1 мм определялась сначала пиковая систолическая скорость пристеночного кровотока у задней стенки ( VCT), а затем пиковая систолическая скорость центрального слоя (Va) (рис. 2). Рассчитывалось соотношение ИЗПК = V„! Vu.

а) б)

Рис. 2. Расположение контрольного объема импульсйо-волновога допплеровского режима в общей сонной артерии при определении скоростей пристеночного (а) и центрального (б) слоев внутрисосудистого кровотока

Для изучения вазорегулирующей функции эндотелия проводили определение эндотелий-зависимой дилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) по методу, описанному Се1ептуег Ъ. в. ег а1. 1992 {проба с реактивной гиперемией). Оценивали: диаметр ПА, пиковую систолическую скорость кровотока (Ур5), усредненную максимальную скорость (ТАМХ) кровотока исходно (после 10-минутного отдыха пациента) и через каждые 60 с после декомпрессии манжеты до восстановления исходного диаметра. Время восстановления исходного диаметра (мин) фиксировалось. Эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) вычисляли по" формуле

ЭЗВД = (фреактгип - Аюх)'/ Двх) х 100 %,

где Ореакт.гип - максимальный диаметр ПА через 60 или 90 с после декомпрессии манжеты; £>исх - исходный диаметр ПА. '

По формуле, предложенной нами, рассчитывалась скорость восстановления просвета плечевой артерии (СВП) при пробе с реактивной гиперемией:

СВП = (Д, - А) / ВВП х 60,

где Бг - диаметр ПА после пробы (см); Д - диаметр ПА до пробы (см); ВВП - время восстановления просвета.

Для определения структурно-функциональных изменений плечевой артерии проводили пробу эндотелий-независимой вазодилата-ции (ЭНЗВД) с сублингвальным приемом нитроглицерина. Рассчитывался процент дилатации плечевой артерии в ответ на прием нитроглицерина (ЭНЗВД).

При ультразвуковом исследовании внутрипочечного кровотока определялся допплерографический спектр в междолевой артерии верхнего полюса правой почки, в положении пациента лежа (клино-стаз), а затем в течение первой минуты после принятия вертикального положения (ортостаз). Анализировались: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), конечная диастолическая скорость (VJ), усредненная по времени сердечного цикла максимальная скорость (ТАМХ), пульсационный индекс (PJ), время ускорения (AT) до и после проведения пробы. Рассчитывался индекс ускорения (АI) по формуле

AI=(Vps-Vd)/AT(ulc2)

[Назаренко Г. И. с соавт., 2002].

С целью уточнения локализации атеросклеротического процесса выполнялись дополнительные исследования: коронарография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определение лоды-жечно-плечевого индекса. У пациентов с кардиалгиями для исключения атеросклеротического поражения коронарных артерий проводилась рентгеноконтрастпная коронарография по методике Сельдинге-ра с использованием рентгеноконтрастного, йодсодержащего, неионного, низкоосмолярного средства «0мнипак-350» фирмы «Никомед» (Норвегия), на цифровой ангиографической системе Axiom Artis «Siemens». При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий критерием наличия бляшки являлось утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм [Рекомендации Манхеймского консенсуса по ТИМ, 2004-2006 гг.]. Для диагностики атеросклероза в артериях нижних конечностей проводилось определение лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛПИ), который рассчитывался как отношение систолического давления на лодыжке и плече. Достоверным критерием наличия атеросклероза считался ЛПИ менее 0,9 [Papamichael С. М. et al., 2000].

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Проверка характера распределения по критерию Колмогорова - Смирнова показала, что во всех случаях распределение было близко к нормальному. Вычисляли среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (о), для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95 %(р< 0,05). Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия у2. Воспроизводимость оценивали с помощью критерия Вилкоксона, коэффициента корреляции Спирмена, а также по методу Бленд - Альтман. Вы-

полнялись корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г), пошаговый дискриминантный анализ, кластерный анализ.

Результаты исследования. При сравнении показателей внутри-сосудистого кровотока в основной и контрольной группах наблюдалось снижение пиковой систолической (Ур1) скорости кровотока, определяемой традиционным способом, у больных артериальной гипер-тензией с ТИМ > 0,89 мм (табл. 2). Однако среди больных артериальной гипертензией с различной толщиной комплекса интима-медиа эти показатели достоверно не отличались.

Таблица 2

Скоростные показатели кровотока в общих сонных артериях у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией с различной толщиной комплекса интима-медиа (М± а)

Параметр (1) Здоровые (и = 45) Больные артериальной гипертензией Р

(2) ТИМ < 0,89 мм (я = 49) (3) ТИМ > 0,89 мм (п = 53) 1-2 1-3 2-3

Ур5, см/с 106,7 ±24,1 90,7 ±21,5 87,1 ± 17,9 0,0009 0,0001 Нд

Кг, см/с 96,6 ± 19,5 81,9 ± 19,8 73,5 ± 19,7 0,0004 0,0001 0,03

Рц, см/с 107,5 ±20,2 95,4 ±23,1 92,5 ± 19,7 0,008 0,0003 Нд

ИЗПК 0,90 ± 0,04 0,86 ± 0,07 0,78 ± 0,07 0,001 0,0001 0,0001

Примечание, нд - различия недостоверны; ТИМ - толщина комплекса интима-медиа; Ур5 - пиковая систолическая скорость, измеренная по традиционной методике; Кст - пиковая систолическая скорость пристеночного слоя; Кц - пиковая систолическая скорость центрального слоя; ИЗПК — индекс замедления пристеночного кровотока.

При исследовании систолической скорости в различных слоях внутрисосудистого кровотока обращало на себя внимание замедление скорости пристеночного потока у больных артериальной гипертензией с ТИМ > 0,89 мм как по сравнению с контрольной группой, так и с группой пациентов с ТИМ < 0,89 мм. Скорость центрального потока также имела тенденцию к снижению при артериальной гипертензии. Однако различия наблюдались лишь при сравнении со здоровыми людьми и не прослеживались в группах больных АГ с разной толщи-

ной сосудистой стенки. Выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь ИЗПК с толщиной комплекса интима-медиа (рис. 3):

ТИМ ОСА = 0,1617-0,0918 х ИЗПК.

1.4 1,3 1.2 1.1

о

о

о

о

г = -0,35; р = 0,02

о

б 1,0 Я °-9

Р 0,8

о

о о о о о о

о

0,7 0,6 0,5

о

о

о

о

о-

0,4 ---:---;---------

0,60 0,65 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 1,05

ИЗПК

Рис. 3. Корреляционная взаимосвязь между толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ) и индексом замедления пристеночного кровотока (ИЗПК)

Для определения чувствительности и специфичности ИЗПК в отношении диагностики коронарного атеросклероза было обследовано 86 больных артериальной гипертензией (40 мужчин, 46 женщин, средний возраст 49,8 ± 14,6 лет) с жалобами на загрудинные боли, направленных на коронарографию с целью исключения ишемической болезни сердца. Накануне рентгеноконтрастного исследования пациентам проводилось дуплексное сканирование общих сонных артерий с определением индекса замедления пристеночного кровотока. Предполагалось, что признаком атеросклероза является значение ИЗПК, менее или равное 0,89. Критерием диагностики атеросклероза при ко-ронарографии считалось документированное выявление стеноза коронарных артерий. По результатам коронарографии из 86 обследованных пациентов стеноз коронарных артерий выявлен у 64 человек. Индекс замедления пристеночного кровотока менее 0,89 регистрировался у 70 больных, а более 0,9 - у 16 человек. В двух случаях мы наблюдали ложноотрицательный результат метода определения атеросклероза с помощью ИЗПК. Ложноположительных заключений было

больше - 8, однако в 6 из них впоследствии обнаруживался атеросклероз иной локализации: 4 случая поражения общих бедренных артерий, 2 случая вовлечения брахиоцефальных сосудов. При построении ЯОС-кривой (чувствительность - 1 - Специфичность) (рис. 4) показатель «площадь под кривой» для ИЗПК был достоверно выше 50 %, что свидетельствовало об очень хорошей прогностической значимости ИЗПК в отношении диагностики коронарного атеросклероза.

Чувствительность теста при значении ИЗПК 0,89 составила 96,8 %, специфичность - 63,6 %. Прогностическая ценность положительного результата составила 88 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 87 %.

У большинства больных с достоверным инфарктом миокарда или наличием на ангиограмме даже незначительных атеросклероти-ческих бляшек ИЗПК был менее 0,89. Вместе с тем пациенты с ИЗПК более 0,9, направленные на ангиографию по поводу болей в области сердца, не имели признаков атеросклероза, как в коронарных сосудах, так и в остальных сосудистых бассейнах. При более детальном обследовании причиной загрудинных болей у них оказывались некорона-рогенные факторы: остеохондроз, ревматический стеноз аортального клапана и другие причины.

Рис. 4. ЯОС-кривая для чувствительности и специфичности ИЗПК по прогнозированию коронарного атеросклероза. Площадь под кривой 80,8 %,р < 0,0001

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Специфичность

Также проводилось ультразвуковое исследование общих сонных артерий и артерий нижних конечностей с целью выявления признаков атеросклероза. Чувствительность предлагаемого диагностического теста для обнаружения атеросклеротического поражения брахиоце-фальных артерий составила 97,3 %, а специфичность - 80 %. Прогностическая ценность положительного результата - 80 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 97 %.

Для определения чувствительности и специфичности способа диагностики атеросклероза в отношении артерий нижних конечностей проводилось определение лодыжечно-плечевого индекса давления. Чувствительность и специфичность тестируемого метода в отношении атеросклероза нижних конечностей равнялась соответственно 66,6 и 52 %. Прогностическая ценность положительного результата — 25 %, прогностическая ценность отрицательного результата — 86 %.

Коэффициент воспроизводимости результатов определения индекса замедления пристеночного кровотока для двух специалистов составил 0,75. У одного оператора воспроизводимость результатов в течение одного часа равнялась 0,89.

При исследовании внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях у больных с разными стадиями гипертонической болезни установлено, что индекс замедления пристеночного кровотока (ИЗПК) значительно снижен при III стадии по сравнению с I и II стадиями (рис. 5).

Неизменным атрибутом эссенциальной артериальной гипертен-зии является ремоделирование сосудистой системы, заключающееся в изменении структуры и геометрии сосудов на всех уровнях - от арте-риол до крупных артерий эластического типа. На современном этапе ремоделирование резистивных сосудов изучено достаточно хорошо [Ми1уапу М. I. е1 а1., 1999]. Состояние эластических сосудов, которые также вносят свой вклад в формирование артериальной гипертензии, исследовано недостаточно.

Произведен анализ данных с целью определения критериев для различных типов ремоделирования общих сонных артерий при артериальной гипертензии. Применялся метод кластерного анализа. В качестве группирующих признаков были выбраны: индекс замедления пристеночного кровотока, толщина комплекса интима-медиа, диаметр общей сонной артерии и относительная толщина сосудистой стенки. Полученные результаты (табл. 3) свидетельствовали о том, что обследованные лица могут быть разделены на три кластера, достоверно различающиеся между собой.

0,95

0,9 -

м 0,85 -С

СП

к 0,8 4

0,75

0,7

•Уу , /У:'. '

\ /////. ■ ; < 'у,,-///-

I II III

Стадии гипертонической болезни

Рис. 5. Величина индекса замедления пристеночного кровотока по стадиям гипертонической болезни (ГБ). * -р < 0,05 при сравнении с I стадией ГБ; #—р< 0,05 при сравнении со II стадией ГБ

Таблица 3

Основные характеристики кластеров, выделенных при изучении параметров ремоделирования общих сонных артерий (М± ст)

Параметр Кластер

1 (и = 47) 2 (и = 33) 3 (и = 14)

Диаметр, мм 5,6 ± 0,3 6,2 ± 0,9 1 6,4 ± 0,6 1

ТИМ, мм 0,68 ± 0,08 0,65 ± 0,08 1,03 ±0,12 1,2

ОТС 0,12 ±0,01 0,10 ±0,01 1 0,16 ±0,02 12

ИЗПК 0,90 ± 0,05 0,81 ± 0,06 1 0,78 ± 0,06 1

Примечание. 2 - различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с соответствующими показателями указанного кластера; ТИМ - толщина комплекса интима-медиа; ОТС - относительная толщина стенки; ИЗПК -индекс замедления пристеночного кровотока.

Выделенные три группы, соответствующие полученным кластерам, имели существенные отличия структурно-функциональных

свойств сосудистой стенки, как между собой, так и при сравнении со здоровыми лицами. Так, для первой группы было характерно утолщение стенки по сравнению со здоровыми лицами за счет уменьшения диаметра артерии — внутреннее концентрическое ремоделирование. Особенностью второй являлись дилатация просвета и уменьшение ОТС - наружное эксцентрическое ремоделирование. Третья группа -наружная концентрическая гипертрофия, характеризовалась увеличением и внутреннего, и наружного диаметров общей сонной артерии вместе со значительным утолщением стенки (рис. 6).

ВКР НЭР нкг

Рис. 6. Отличия характеристик выделенных типов ремоделирования общих сонных артерий при артериальной гипертензии от контрольной группы. *-р< 0,05; **-р< 0,01; ***-р < 0,001

Наблюдались существенные различия в особенностях клинической картины больных артериальной гипертензией, имеющих определенный тип ремоделирования общих сонных артерий. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, определяемый по системе стратификации риска SCORE, был наименьшим у пациентов с внутренним концентрическим ремоделированием и значительно увеличивался при двух других типах. Продолжительность и степень артериальной гипертензии при наружном эксцентрическом ремоделировании и наружной концентрической гипертрофии общих сонных артерий были достоверно больше, чем при внутреннем концентрическом ремоделировании (рис. 7).

ВКР НЭР нкг

Рис. 7. Клиническая характеристика больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий. *-р < 0,05 при сравнении с ВКР; ° —р < 0,05 при сравнении с НЭР

При оценке показателей СМАД у больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий установлено, что при внутреннем концентрическом ремоделировании преобладает суточный профиль диппер (72 %). При других типах ремоделирования увеличивается доля пациентов с профилем нон-диппер.

Среди больных с наружной концентрической гипертрофией «патологические» типы суточного профиля - овер-диппер и найт-пикер -встречались чаще, чем при других типах ремоделирования ОСА, и составили по 14 % (рис. 8).

Известно, что предрасположенность к гипертрофии гладкомы-шечных клеток определяется генотипом человека. Гладкомышечные клетки составляют основную часть как сосудистой стенки, так и стенки левого желудочка. В проведенном исследовании выявлены параллели между типами ремоделирования ЛЖ по А. Сапаи (1992) и типами ремоделирования ОСА. Так, у пациентов с внутренним концентрическим ремодслированием ОСА преимущественно наблюдалась нормальная геометрия ЛЖ. При наружном эксцентрическом ремоделировании процент пациентов с нормальной геометрией ЛЖ был меньше - 46 %, но наблюдалось больше больных с эксцентрической гипертрофией ЛЖ - 21 %. При наружной концентрической гипертрофии 43 % пациентов имели концентрическую гипертрофию ЛЖ, а лиц с нормальной геометрией ЛЖ обнаружено не было (рис. 9).

□ диппер В нон-диппер И овер-диппер Внайт-пикер

О 20 40 60 80 100

%

Рис. 8. Типы суточного профиля АД в зависимости от типа ремоделирования общих сонных артерий

инлж гакрлж икглж пэглж

--1-1-1-I-1 0/0

О 20 40 60 80 100

Рис. 9. Распределение типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий (ОСА). ВКР - внутреннее концентрическое ремоделирование ОСА; НЭР — наружное эксцентрическое ремоделирование ОСА; НКГ - наружная концентрическая гипертрофия ОСА; НЛЖ — нормальная геометрия ЛЖ; КРЛЖ — концентрическое ремоделирование ЛЖ; КГЛЖ — концентрическая гипертрофия ЛЖ; ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

Установлено, что тип ремоделирования ОСА связан с типом центральной гемодинамики. При внутреннем концентрическом ремо-делировании ОСА чаще всего наблюдался эукинетический тип центральной гемодинамики, при наружном эксцентрическом ремодели-ровании - гипокинетический, а при наружной концентрической гипертрофии в равной степени были представлены гиперкинетический и эукинетический типы (рис. 10).

И гиперкинетический О эукинетический И гипокинетический

ВКР НЭР НКГ

Тип ремоделирования ОСА

Рис. 10. Особенности типов центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий. ВКР - внутреннее концентрическое ремоделирование;

НЭР — наружное эксцентрическое ремоделирование;

НКГ - наружная концентрическая гипертрофия

При изучении особенностей ремоделирования и внутрисосуди-стого кровотока в артериях мышечного типа у больных артериальной гипертензией установлено снижение конечной диастолической скорости (Уа) и повышение пульсаторного индекса (Р1), утолщение комплекса интима-медиа плечевой артерии (ТИМ ПА) и увеличение внутреннего диаметра артерии по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4).

При проведении пробы с эндотелий-зависимой вазодилатацией установлено уменьшение времени и снижение скорости восстановления просвета плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией по мере прогрессирования эндотелиальной дисфункции (рис. 11).

Таблица 4

Особенности внутрисосудистого кровотока и параметров ремоделирования плечевой артерии у больных артериальной гипертензией и здоровых лиц (М± о)

Параметр Здоровые (л = 45) Больные АГ (и = 78) Р

Vps, см/с 73,8 ± 10,7 74,8 ± 17,7 нд

Vd, см/с 3,4 ± 0,4 1,5 ±0,3 0,0001

PI 4,8 ± 1,8 7,0 ± 2,8 0,0001

ТИМ, мм 0,32 ± 0,04 0,39 ± 0,08 0,0001

Диаметр, мм 3,4 ± 0,4 3,7 ±0,6 0,003

Примечание: Ур5 — пиковая систолическая скорость кровотока; Уа -конечная диастолическая скорость кровотока; Р1 — пульсаторный индекс; ТИМ — толщина комплекса интима-медиа плечевой артерии; нд — различия недостоверны.

больше 10 7,5-9,9 5-7,5 меньше 4,5

Рис. 11. Время и скорость восстановления просвета плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией в зависимости от состояния эндотелиальной функции (по оси абсцисс — величина эндотелий-зависимой вазодилатации). * —р< 0,05 при сравнении со значениями при неизмененной функции эндотелия (ЭЗВД > 10 %)

Выявлено значительное снижение скорости восстановления просвета ПА при пробе с реактивной гиперемией по мере возрастания уровня риска сердечно-сосудистых заболеваний, определяемого по системе стратификации SCORE (рис. 12).

35 т

низкий средний высокий очень

высокий

Риск сердечно-сосудистых осложнений

Рис. 12. Взаимозависимость скорости восстановления исходного просвета плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией и уровня сердечно-сосудистого риска по системе стратификации SCORE. * —р < 0,05 при сравнении со всеми группами

Для определения структурного поражения стенки плечевых артерий обычно используется проба с эндотелий-независимой вазодила-тацией, заключающаяся в анализе реакции просвета артерии на прием нитроглицерина. Установлено, что у всех пациентов с нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации наблюдается утолщение комплекса интима-медиа плечевых артерий. Диаметр артерий расширен только у больных со структурными изменениями сосудистой стенки. Вместе с тем у данной категории больных выявлено снижение скорости восстановления просвета плечевой артерии менее 12,8 х 10"5 см/с и укорочение времени восстановления до 3 мин и ниже (табл. 5).

При изучении внутрипочечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией установлено, что отличительной ее особенностью от здоровых лиц является повышение индексов периферического сопротивления и удлинение времени ускорения в междолевых артериях (табл. 6).

При проведении корреляционного анализа между величиной времени ускорения почечного кровотока в междолевых артериях и

удельным периферическим сосудистым сопротивлением (УПС) была выявлена прямая взаимозависимость (рис. 13).

Таблица 5

Особенности плечевых артерий в зависимости от наличия структурного поражения сосудистой стенки (М± о)

ЭЗВД<10 %

ЭЗВД> 10% Нарушение Структурные

Параметр (,п = 42) эндотелиальной нарушения

функции (п = 20) (и = 40)

1 2 3

ТИМ ПА, мм 0,36 ± 0,06 0,40 ± 0,07 1 0,41 ±0,08 1

Диаметр ПА, мм 3,3 ± 0,4 3,5 ± 0,2 1 4,0 ±0,7 ''2

ВВП, х ] о-5 см/с 21,6 ± 10,4 12,9 ±5,8 1 12,8 ±7,3 1

СВП, мин 4,5 ± 0,9 4,5 ± 0,7 3,0 ± 1,3

Примечание. 2 — различия достоверны (р < 0,05) при сравнении с соответствующими показателями указанной группы; ВВП — скорость восстановления просвета ПА при пробе с эндотелий-зависимой вазодила-тацией; СВП - время восстановления исходного диаметра ПА при пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией.

Таблица 6

Показатели внутрипочечной гемодинамики больных артериальной гипертензией и здоровых лиц (М± а)

Показатель Здоровые (и = 24) Больные АГ (и = 62) Р

Урх, см/с 29,1 ±7,2 29,8 ± 8,0 нд

см/с 13,1 ±3,3 12,1 ±2,7 нд

Ш 0,54 ± 0,04 0,59 ± 0,06 0,0003

Р1 0,85 ±0,11 0,96 ±0,18 0,006

АТ, мс 105,8 ± 16,3 123,2 ±35,6 0,02

А1, см/с2 15,4 ±4,4 15,6 ±7,3 нд

Примечание. У/„ — пиковая систолическая скорость; Уа — конечная диастолическая скорость; /?/ — индекс резистентности; Р1 — пульсаторный индекс; АТ — время ускорения; А1 — индекс ускорения; нд — различия недостоверны.

УПС, дин-с / (см5-м2)

Рис. 13. Взаимозависимость времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях (АТ) и удельного периферического сосудистого сопротивления (УПС)

Исследовался кровоток в междолевой почечной артерии у больных артериальной гипертензией. Была замечена различная реакция времени ускорения кровотока (АТ) при проведении ортостатической пробы. У одних пациентов вышеупомянутый показатель после перехода из горизонтального в вертикальное положение тела удлинялся, у других - укорачивался. На основании этого признака исследуемые больные были разделены на две группы. Первую группу составили лица с укорочением АТ в ходе проведения ортопробы, вторую - с удлинением АТ. При анализе полученных данных установлено, что пациенты второй группы имели более высокое удельное периферическое сопротивление (р = 0,003), меньший сердечный индекс (р = 0,005) и большую величину индекса ускорения (р = 0,004), чем больные первой группы.

Известно, что к факторам, влияющим на прогноз больных артериальной гипертензией, относятся утолщение комплекса интима-медиа общих сонных артерий и снижение скорости клубочковой фильтрации. У больных с удлинением АТ скорость клубочковой

фильтрации составила 66,3 ± 4,0 мл/мин / 1,73 м2, что достоверно отличалось от пациентов другой группы, с укорочением АТ, где данный показатель был равен 83,3 ± 12,4 мл/мин / 1,73 м2 (рис. 14).

т

X я

I

е

ъа, о

Укорочение АТ Удлинение АТ

Рис. 14. Скорость клубочковой фильтрации в зависимости от реакции времени ускорения внутрипочечного кровотока при ортостатической пробе

Помимо этого, при исследовании общих сонных артерий у больных выделенных групп было обнаружено, что комплекс интима-медиа имел различную толщину в зависимости от реакции времени ускорения кровотока в ортопробе. Так, у больных первой группы ТИМ ОСА был равен 0,67 ± 0,09 мм, а второй группы - 0,91 ± 0,08 мм (рис. 15).

На основании сделанных наблюдений пришли к заключению о том, что больные с удлинением времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортостатической пробы отличаются более выраженными структурно-функциональными изменениями сосудов, чем пациенты с укорочением этого показателя. Однако для более обоснованного вывода о поражении почечных артерий необходимо выполнить дополнительное исследование, включающее изменение скорости клубочковой фильтрации и определение микроальбуминурии.

Укорочение АТ Удлинение АТ

Рис. 15. Толщина комплекса интима-медиа ОСА в зависимости от реакции времени ускорения внутрипочечного кровотока

В настоящее время доказанным положительным терапевтическим воздействием на сосудистую стенку обладают многие препараты. Из них наиболее изученными и подтвердившими свою состоятельность в экспериментальных и клинических исследованиях являются статины и ингибиторы АПФ. При исследовании влияния представителей этих классов лекарственных средств на параметры ремо-делирования сосудов эластического и мышечного типов и характер внутрисосудистого кровотока выявлены некоторые закономерности. Так, при лечении фозиноприлом через 27 недель наблюдалось достоверное снижение индекса жесткости, повышение коэффициента растяжимости и уменьшение толщины комплекса интима-медиа как общих сонных, так и плечевых артерий.

Лечение комбинацией фозикарда и акталипида не повлияло на толщину стенки и внутренний диаметр общих сонных артерий (табл. 7). Несмотря на это, регистрировалось улучшение упруго-эластических свойств ОСА, заключающееся в повышении коэффициента растяжимости и значительном снижении индекса жесткости.

В сосудах более мелкого калибра - плечевых артериях, наблюдалось достоверное уменьшение толщины стенки без существенного изменения внутреннего диаметра.

Таблица 7

Сравнение структурно-функциональных особенностей сосудов при монотерапин фозикардом и его комбинации с акталипидом (.М± о)

Параметр : Фозикард (« = 40) Фозикард + акталипид (и = 46)

До / лечения Через 27 недель До лечения Через 27 недель

Диаметр ОСА, мм 6,1 ± 0,4 5,9 ± 0,5 6,1 ±0,3 5,9 ± 0,8

ТИМ ОСА, мм 0,67 ±0,12 0,60 ±0,11* 0,80 ± 0,34 0,78 ±0,13

ЭС, 10^/кПа 38,6 ± 10,6 45,3 ± 10,1* 26,1 ±9,9 51,0 ±22,0**

Р, Ед 5,7 ± 1,6 4,2 ±1,9** 7,9 ±4,2 4,0 ±1,2**

ТИМ ПА, мм 0,42 ± 0,007 0,37 ± 0,007* 0,40 ± 0,09 0,34 ± 0,09*

Диаметр ПА, мм 3,8 ± 0,5 3,8 ± 0,3 3,9 ± 0,6 3,8 ± 0,7

Примечание. * — р < 0,01 при сравнении с показателями до лечения; ** —р < 0,001 при сравнении с показателями до лечения.

Исследование внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях выявило достоверное увеличение индекса замедления пристеночного кровотока на фоне монотерапйи фозикардом и его комбинации с акталипидом. У пациентов, не принимавших назначенные препараты, ИЗПК оставался на том же уровне, что и в начале наблюдения (рис. 16).

0,9 0,88 0,86

I 0,82

К

0,8 0,78 0,76 0,74

Рис. 16.

с акталипидом и у пациентов, не принимающих препараты. * — р < 0,001 при сравнении с показателем до лечения

ЕЗ До лечения В Через 6 месяцев

Фозикард Фозикард+акталипид Без лечения

Динамика ИЗПК при монотерапии фозикардом, его комбинации

Оценка влияния терапии фозиноприлом на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий выявила различия в зависимости от типов ремоделирования данных сосудов (рис. 17).

Рис. 17. Сравнение динамики структурно-функциональных свойств общих сонных артерий под действием терапии фозиноприлом при различных типах их ремоделирования. *-р< 0,001 при сравнении с показателем до лечения

Достоверное сокращение внутреннего диаметра и уменьшение ТИМ сопровождались повышением коэффициента растяжимости (РС) у пациентов с внутренним концентрическим типом ремоделирования. При наружной концентрической гипертрофии улучшение эластичности сосудистой стенки происходило на фоне существенного уменьшения ТИМ без изменения внутреннего диаметра. У больных с наружным эксцентрическим ремоделированием наблюдалось уменьшение внутреннего диаметра, а £>С, напротив, достоверно уменьшился, что свидетельствовало о неблагоприятном действии препарата.

Таким образом, результаты проведенного исследования доказали высокую диагностическую значимость новых допплерографиче-ских параметров (таких как уменьшение ИЗПК, удлинение АТ в междолевой артерии при проведении ортостатической пробы) в плане обнаружения ранних, доклинических стадий сосудистого поражения. На основании этого был разработан клинико-диагностический алгоритм оценки структурно-функциональных особенностей сосудов у больных артериальной гипертензией (рис. 18).

Рис. 18. Клинико-диагностический алгоритм оценки структурно-функциональных особенностей сосудов

у больных, артериальной гипертензией. ИЗПК - индекс замедления пристеночного кровотока; ВКР - внутреннее концентрическое ремоделирование; НЭР - наружное эксцентрическое ремоделирование; ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация; ВВП - время восстановления просвета плечевой артерии; СВП - скорость восстановления просвета плечевой артерии; АТ - время ускорения; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; МАУ - микроальбуминурия; УЗИ - ультразвуковое исследование

выводы

1. Использование контрольного объема импульсно-волнового допплера размером 1 мм позволяет раздельно определять скорости кровотока в пристеночных и в центральных слоях кровотока крупных артерий. При артериальной гипертензии наблюдается снижение скорости пристеночного потока в общих сонных артериях.

2. Соотношение пиковой систолической скорости пристеночного кровотока и пиковой систолической скорости центрального потока в общих сонных артериях - индекс замедления пристеночного кровотока менее 0,89, является предиктором структурно-функциональных изменений сосудов у больных артериальной гипер-тензией. Наибольшая чувствительность индекса замедления пристеночного кровотока - при выявлении структурно-функциональных изменений брахиоцефальных артерий (97,3 %) и коронарных артерий (96,8 %), в меньшей степени - артерий нижних конечностей (66,6 %). Специфичность данного показателя наиболее высока в отношении выявления изменений брахиоцефальных артерий (80 %), меньшая -артерий нижних конечностей (53 %).

3. У больных артериальной гипертензией наблюдается три типа ремоделирования общих сонных артерий: внутреннее концентрическое ремоделирование (увеличение относительной толщины стенки в пределах 0,12 ± 0,01 за счет уменьшения внутреннего просвета артерии до 5,6 ± 0,3 мм), наружное эксцентрическое ремоделирование (ди-латация внутреннего диаметра более 6,2 ± 0,9 мм без утолщения сосудистой стенки), наружная концентрическая гипертрофия (увеличение толщины комплекса интима-медиа более 1,03 ±0,12 мм при увеличении внутреннего и наружного диаметров артерии). Наиболее благоприятным является внутреннее концентрическое ремоделирование.

4. Прогностически неблагоприятными маркерами ремоделирования общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией являются: увеличение внутреннего диаметра более 6,4 ± 0,6 мм, утолщение комплекса интима-медиа более 1,03 ± 0,12 мм и увеличение относительной толщины стенки более 0,16 ± 0,02. Эти структурно-функциональные изменения сопровождаются значительным повышением жесткости стенки, ассоциируясь с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка.

5. Укорочение времени восстановления исходного диаметра плечевой артерии после пробы с эндотелий-зависимой вазодилатаци-ей более 3,0 ±1,3 мин и снижение скорости восстановления просвета менее 12,8 ± 7,3* 10~5 см/с свидетельствуют о выраженных структурных изменениях стенки плечевых артерий. Наличие структурно-

функционального поражения артерий мышечного типа прямо коррелирует с продолжительностью гипертензии и увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

6. При допплерографии междолевых почечных артерий у больных артериальной гипертензией наблюдается повышение индексов периферического сопротивления (пульсаторный индекс более 0,96, индекс резистентности более 0,59) и удлинение времени ускорения кровотока более 123,2 мс. Увеличение времени ускорения кровотока в междолевой артерии при ортостатической пробе по сравнению со значением этого показателя в клиностазе служит признаком структурных изменений дистального отрезка внутрипочечного сосудистого русла.

7. При лечении больных артериальной гипертензией ингибиторами АПФ наблюдается увеличение индекса замедления пристеночного кровотока более 0,88 ± 0,05, а при их комбинации со статинами -более 0,89 ±0,1, что свидетельствует об улучшении характера внут-рисосудистого кровотока и структурно-функциональных свойств сосудистой стенки.

8. Характер воздействия фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий зависит от типа их ремоделирования. У больных с внутренним концентрическим ре-моделированием и наружной концентрической гипертрофией фози-ноприл способствует уменьшению толщины комплекса интима-медиа и улучшению эластических свойств сосудистой стенки. У пациентов с наружным эксцентрическим ремоделированием общих сонных артерий при лечении фозиноприлом наблюдается ухудшение эластических свойств сосуда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более раннего выявления структурно-функциональных изменений сосудистой стенки у больных эссенциальной артериальной гипертензией необходимо проводить импульсно-волновое допплеров-ское исследование общих сонных артерий с применением контрольного объема размером 1 мм и раздельным определением пиковых систолических скоростей пристеночного и центрального слоев кровотока на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации.

2. Для диагностики структурных изменений сосудов рекомендуется определять индекс замедления пристеночного кровотока (ИЗПК), рассчитываемый по следующей формуле:

ИЗПК=Кст/Рц,

где Уст - скорость пристеночного, а Уц - скорость центрального потока в общей сонной артерии. Величина ИЗПК менее 0,89 свидетельствует о структурных изменениях сосудистой стенки.

3. Для выявления структурного поражения стенки плечевых артерий необходимо проводить пробу с эндотелий-зависимой вазодила-тацией с измерением известных показателей, а также скорости восстановления исходного диаметра артерии. Укорочение времени восстановления исходного диаметра до 3,0 ± 1,3 мин и ниже и снижение скорости восстановления менее 12,8 ± 7,3 см/с свидетельствует о повышении жесткости сосудистой стенки в результате структурных изменений.

4. Для диагностики структурных изменений почечных артерий необходимо проводить больным артериальной гипертензией ортоста-тическую пробу с допплерографией междолевых почечных артерий. Удлинение времени ускорения кровотока в междолевых артериях в ортостазе по сравнению с клиностазом свидетельствует о структурных нарушениях почечных артерий и служит показанием для дополнительного обследования (определение скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии).

5. Для контроля за эффективностью проводимой гипотензивной и антиатеросклеротической терапии необходимо определение индекса замедления пристеночного кровотока в общих сонных артериях через месяц и через полгода от начала лечения. Увеличение показателя более 0,89 свидетельствует о положительном воздействии терапии на характер внутрисосудистого течения крови.

6. При назначении гипотензивной терапии больным артериальной гипертензией необходимо оценивать тип ремоделирования общих сонных артерий. Для пациентов с внутренним концентрическим ре-моделированием и с наружной концентрической гипертрофией рекомендуется фозиноприл. У больных с наружным эксцентрическим ре-моделированием общих сонных артерий применение фозиноприла нежелательно.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Бартош, Л. Ф. Состояние стенки артерий эластического типа у больных артериальной гипертензией с различными вариантами ремоделирования левого желудочка / Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 3. - С. 296-299.

2. Мельникова, Л. В. Структурно-функциональные изменения стенки общих сонных и плечевых артерий при гипертонической и ишемиче-ской болезни сердца / Л. В. Мельникова, Ф. Л. Бартош, Л. Ф. Бартош // Кардиология. - 2009. - № 9. - С. 17-20.

3. Мельникова, Л. В. Структурно-функциональные особенности общих сонных артерий у больных эссенциальной гипертензией в зависимости от величины систолического артериального давления / Л. В. Мельникова // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 551-554.

4. Мельникова, Л. В. Ранние допплерографические признаки структурно-функциональных изменений почечных артерий у больных с эссенциальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16, № 3. - С. 282-285.

5. Мельникова, Л. В. Снижение скорости пристеночного кровотока в общих сонных артериях как предиктор атеросклероза у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. -№ 2 (14). - С. 69-75.

6. Бартош, Л. Ф. Значение скоростных параметров кровотока в общих сонных артериях для прогнозирования степени риска сердечнососудистых осложнений у больных артериальной гипертензией / Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина, Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 3. - С. 85-87.

7. Мельникова, Л. В. Замедление пристеночного кровотока в общей сонной артерии как предиктор развития атеросклероза / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.1 (43). - С. 162-168.

8. Мельникова, Л. В. Структурно-функциональные свойства артерий мышечного типа при артериальной гипертензии / Л. В. Мельникова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 2 (18). - С. 3-10.

9. Мельникова, Л. В. Особенности ремоделирования общих сонных артерий при гипертонической болезни / Л. В. Мельникова // Врач-аспирант. - 2011. - № 1.4 (44). - С. 583-589.

10. Мельникова, Л. В. Значение гемодинамических факторов в развитии ремоделирования сосудов мышечно-эластического типа при артериальной гипертензии / Л. В. Мельникова // Саратовский научно-медицинский журнал.-2011.-Т. 7, № 1. — С. 76-79.

11. Мельникова, Л. В. Изменения внутрипочечного кровотока при ортостатической пробе у больных артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Т. 92, № 3. — С. 347-350.

12. Бартош, Л.Ф. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла на внутрисосудистый кровоток у больных артери-

альной гипертензией / Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова // Артериальная ги-пертензия. -2011. - Т. 17, № 3. - С. 236-239*.

13. Мельникова, Л. В. Влияние фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий в зависимости от типа их ремоделирования при артериальной гипертензии / Л. В. Мельникова // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII, № 3. - С. 96-98*.

Монография

14. Мельникова, Л. В. Ремоделирование сосудов у больных артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош. - Пенза, 2010 -194 с.

Публикации в других изданиях

15. Гречишкина, О. А. Гиперхолестеринемия, эндотелиальная дисфункция и данные суточного мониторирования артериального давления при артериальной гипертензии 1-П степени / О. А. Гречишкина, Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова // Артериальная гипергензия. - 2009. -Т. 15. - С. 30.

16. Мельникова, Л. В. Влияние систолического артериального давления на параметры ремоделирования общих сонных артерий / Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова, О. А. Гречишкина, Л. Ф. Бартош // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 4. - С. 78-79.

17. Мельникова, Л. В. Особенности кровотока в общих сонных артериях у больных артериальной гипертензией в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С. 98-99.

18. Мельникова, Л. В. Параметры сосудистого ремоделирования в зависимости от группы сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова // Настоящее и будущее кардиологии : сб. материалов II съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 91-92.

19. Осипова, Е. В. Эластические свойства стенки общих сонных артерий при артериальной гипертензии в зависимости от группы сердечнососудистого риска / Е. В. Осипова, Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 6. - С. 273-274.

20. Осипова, Е. В. Параметры сердечно-сосудистого ремоделирования в зависимости от группы сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией / Е. В. Осипова, Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 6. - С. 274.

21. Осипова, Е. В. Структурные особенности стенки общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией с различными вариантами

Статьи вышли в свет после отправки документов для размещения автореферата на сайте ВАК.

ремоделирования левого желудочка / Е. В. Осипова, Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы II Межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 193-194.

22. Гречишкина, О. А. Индекс времени систолического и диастоличе-ского артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией 1-Й степени в зависимости от эндотелиальной функции / О. А. Гречишкина, Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова // Кардиология: реалии и перспективы : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М„ 2009. - С. 99-100.

23. Мельникова, Л. В. Изменения ренального паренхиматозного кровотока при ортостатической нагрузке у больных артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова // Кардиология: реалии и перспективы : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2009. -С. 233-234.

24. Осипова, Е. В. Ренальный паренхиматозный кровоток у больных с артериальной гипертензией / Е. В. Осипова, Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV Межрегиональной научно-практической конференции. - Пенза, 2009. - С. 226-227.

25. Гречишкина, О. А. Влияние нагрузки повышенным артериальным давлением на жесткость артерий эластического типа / О. А. Гречишкина, Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова // Профилактическая кардиология - 2010 : материалы Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2010. - С. 46—47.

26. Мельникова, Л. В. Оценка кровотока в общих сонных артериях у больных артериальной гипертензией 1-П стадии / Л. В. Мельникова // Здоровье и образование в XXI веке : материалы XI Международного конгресса.-М., 2010.-С. 403.

27. Мельникова, Л. В. Структурно-функциональные изменения общих сонных артерий у больных эссенциальной артериальной гипертензией I—II стадии / Л. В. Мельникова // Здоровье и образование в XXI веке : материалы XI Международного конгресса. - М., 2010. -С. 403-404.

28. Мельникова, Л. В. Состояние демпфирующей функции артерий эластического типа и коронарный кровоток / Л. В. Мельникова, Ф. Л. Бартош, Л. Ф. Бартош, 3. А. Морозов // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» : материалы I Приволжского кардиологического форума. — Пенза, 2007. - С. 86.

29. Гречишкина, О. А. Изменение структурных свойств артериальной стенки и миокарда левого желудочка под влиянием нагрузки систолическим давлением при эссенциальной гипертонии / О. А. Гречишкина,

Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова II Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2010.-№ 9 (6). - С. 82.

30. Мельникова, Л. В. Структурно-функциональные изменения плечевых артерий при пробах с эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазодилатацией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Сердечная недостаточность : материалы V конгресса. - М., 2010. - С. 54.

31. Мельникова, Л. В. Характер внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Сердечная недостаточность : материалы V конгресса. - М., 2010. - С. 53.

32. Мельникова, Л. В. Предикторы атеросклероза при артериальной гипертензии / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Профилактическая кардиология — 2011 : материалы Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2011. - С. 67.

33. Мельникова, Л. В. Ремоделирование плечевых артерий при гипертонической болезни в зависимости от индекса времени систолического артериального давления / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречиш-кина // Профилактическая кардиология - 2011 : материалы Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2011. - С. 67.

34. Мельникова, Л. В. Ремоделирование плечевых артерий при эссен-циальной артериальной гипертензии / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Профилактическая кардиология - 2011 : материалы Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2011. - С. 67-68.

35. Мельникова, Л. В. Влияние ингибитора АПФ фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина, Е. В. Осипова // Человек и лекарство : сборник материалов XVIII Российского национального конгресса. -М., 2011.-С. 212.

36. Мельникова, Л. В. Способ контроля за состоянием внутрисосудистого кровотока при лечении фозиноприлом больных с артериальной ги-пертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Человек и лекарство : сборник материалов XVIII Российского национального конгресса. - М., 2011.-С. 96.

37. Мельникова, Л. В. Состояние внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях при лечении фозиноприлом у больных с артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина // Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии : материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. - Тюмень, 2001. - С. 38-39.

38. Мельникова, Л. В. Структурно-функциональные изменения плечевых артерий у больных артериальной гипертензией при лечении фозиноприлом /Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош // Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии : материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. - Тюмень, 2001. -С. 39.

39. Мельникова, Л. В. Влияние ингибиторов АПФ на структурно-функциональные особенности сосудистой стенки / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2011. -№ 1 (33).-С. 239.

40. Мельникова, Л. В. Изменения структурно-функциональных особенностей сосудистой стенки под воздействием комбинации ингибиторов АПФ и статинов / Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, Е. В. Осипова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - № 1 (33). -С. 240.

41. Осипова, Е. В. Параметры внутрипочечного кровотока у больных с артериальной гипертензией / Е. В. Осипова, Л. В. Мельникова, А. В. Крылова, О. А. Гречишкина // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - № 1. - С. 99.

42. Мельникова, Л. В. Риск сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии в зависимости от ремоделирования общих сонных артерий / Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова, О. А. Гречишкина // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10 (4). - С. 17.

43. Мельникова, Л. В. Ранние допплерографические признаки атеросклероза у больных артериальной гипертензией / Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова, О. А. Гречишкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Т. 10 (4). - С. 17.

44. Осипова, Е. В. Изменения параметров интраренального кровотока у больных с эссенциальной гипертензией при ортостатической пробе / Е. В. Осипова, Л. В. Мельникова, Л. Ф. Бартош, О. А. Гречишкина // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы III Межрегиональной научно-практической конференции. — Пенза, 2011. -С. 119-120.

45. Гречишкина, О. А. Утренняя динамика артериального давления и состояние сосудистой стенки сонных артерий при артериальной гипертензии I—II степени / О. А. Гречишкина, Л. Ф. Бартош, Л. В. Мельникова, Е. В. Осипова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы III Межрегиональной научно-практической конференции. -Пенза, 2011.-С. 84-85.

46. Мельникова, Л. В. Взаимосвязь между особенностями ремоделирования сердца и общих сонных артерий при эссенциальной артериальной гипертензии / Л. В. Мельникова // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 268.

Патент

47. Патент на изобретение № 2350273. Способ диагностики ранних стадий атеросклероза / Мельникова Л. В., Бартош Ф. Л., Бартош Л. Ф. -Бюл. № 9. - 2009. -11 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВВП - время восстановления просвета плечевой артерии

ВКР - внутреннее концентрическое ремоделирование

ДАД - диастолическое артериальное давление

дс - дуплексное сканирование

изпк - индекс замедления пристеночного кровотока

имм — индекс массы миокарда левого желудочка

кглж - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

лпи - лодыжечно-плечевой индекс

МАУ - микроальбуминурия

нкг - наружная концентрическая гипертрофия

нлж — нормальная геометрия левого желудочка

НЭР — наружное эксцентрическое ремоделирование

отс - относительная толщина стенок

ОСА - общая сонная артерия

ПА - плечевая артерия

САД - систолическое артериальное давление

свп - скорость восстановления просвета плечевой артерии

СИ - сердечный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

УПС - удельное периферическое сопротивление

эглж - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

ЭЗВД — эндотелий-зависимая вазодилатация

энзвд - эндотелий-независимая вазодилатация

АТ - время ускорения

йС - коэффициент растяжимости общей сонной артерии

Р1 - пульсаторный индекс

ш - индекс резистентности

У„ - скорость пристеночного кровотока в общей сонной артерии

к - скорость центрального кровотока в общей сонной артерии

К/ — максимальная конечная диастолическая скорость кровотока

V ' рз - пиковая систолическая скорость кровотока

р - индекс жесткости общей сонной артерии

Научное нздание

МЕЛЬНИКОВА Людмила Владимировна

Структурно-функциональные изменения сосудов и возможности их коррекции у больных эссенцнальной артериальной гипертензией

Специальность 14.01.05 - Кардиология

Подписано в печать 05.09.2011. Формат 60х841Л6. Усл. печ. л. 2,32. Заказ № 001976. Тираж 120.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru

Артериальная гипертензия (АГ) и, прежде всего, ее сердечно-сосудистые осложнения — инфаркт миокарда и инсульт, являются ведущими причинами смертности и инвалидизации трудоспособного населения развитых стран [Мартынов А.И. с соавт., 2001; Лукьянов М.М. с соавт., 2008]. Особую актуальность на настоящий момент приобретает ранняя диагностика атеросклероза и его предикторов при АГ. Так, например, в США 50 % мужчин и 64 % женщин, умирающих внезапно от коронарной болезни сердца, не имеют клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, и большинство из них не относится к группе высокого риска согласно стандартным алгоритмам стратификации риска [Toth P.P., 2008]. В России, наряду с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, эпидемиологическая ситуация* характеризуется еще и «омоложением» этой проблемы среди населения. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ в Западной Европе, США и ряде стран других регионов, общее число больных с данной патологией в мире неуклонно растет и к 2015 году может составить 1,5 млрд. случаев, при этом АГ имеет место у 50 % больных ИБС и у 75 % больных с церебральными инсультами [Jones D.W. et al., 2008].

Согласно современным представлениям, патофизиологические механизмы АГ предполагают участие в них сосудов как мышечного, так и эластического типов. Состояние сосудистой стенки при данном заболевании привлекает все больший интерес исследователей с точки зрения перспективности лечебного воздействия и профилактики сосудистых катастроф [Expert consensus document on arterial stiffness, 2006; Европейские рекомендации по проблеме АГ, 2007]. К настоящему времени в литературе опубликованы результаты целого ряда исследований, посвященных проблеме раннего выявления процессов атерогенеза. Широко освещаются вопросы диагностики эндотелиальной дисфункции [Лебедев П.А., 2004; Ross R., 1999] и повышенной жесткости сосудистой стенки [Олейников В.Э. с соавт, 2006; Groner J.A., et al., i i

2006] как начальных этапов развития атеросклероза при АГ. Однако отсутствие общепринятых стандартов и нормативных показателей, неполная оценка их информативности обусловливают необходимость совершенствования диагностических технологий в этой области. Существующие методы выявления субклинического атеросклероза; такие как ультразвук высокого разрешения и определение' коронарного кальция, с помощью мультиспиральной компьютерной томографии, имеют малую чувствительность у больных с низким и средним сердечно-сосудистым риском [Berry J.D. et al., 2009; Berger J.S. et al., 2010]. Применение y данного контингента пациентов более информативных инвазивных визуализирующих методов (ангиография, внутрисосудистый ультразвук) > не показано в связи с отсутствием клинических проявлений атеросклероза.

При анализе литературы за последние 1015 лет можно заметить, что акцент в изучении структурно-функциональных особенностей сосудов у больных артериальной гипертензией ставится на механические параметры сосудистой стенки: толщину комплекса интима-медиа, жесткость сосудов [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2009; Laurent S. et al., 2006]. Но современный этап развития кардиологии и ангиологии* требует более глубокого изучения-механизмов функционирования сосудов для объяснения ряда феноменов кровообращения в патогенезе атеросклеротического поражения при- АГ. Данные о важной роли снижения эластичности сосудов при изолированной систолической, АГ [Мартынов А.И. с соавт., 2001; Остроумова О.Д. с соавт., 2001; Орлова Я.А. с соавт., 2006] делают актуальным уточнение характера I сосудистого поражения при других вариантах АГ, чему до настоящего времени уделялось недостаточно' внимания. Неразрешенными остаются такие вопросы, i как роль внутрисосудистого кровотока в ремоделировании сосудов, I возможность ранней неинвазивнои диагностики атеросклероза, выделение конкретных диагностических параметров как индикаторов проводимого лечения.

Таким образом, выявление ранних доклинических признаков структурно-функционального поражения сосудов у больных АГ является актуальной научно-практической проблемой, а ее решение может служить целям профилактики поражения органов-мишеней и повышения эффективности медикаментозной терапии в клинической практике.

Цель исследования - изучить структурно-функциональные особенности состояния сосудов эластического и мышечного типов при артериальной гипертензии, их прогностическую значимость для профилактики сердечнососудистых осложнений^ оптимизации медикаментозного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сравнить особенности внутрисосудистой гемодинамики, в артериях эластического типа у больных артериальной гипертензией и практически здоровых лиц.

2. Выявить ранние предикторы- структурно-функционального, поражения различных сосудистых бассейнов при артериальнойтипертензии.

3. Проанализировать параметры ремоделирования* общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией- и оценить их взаимосвязь с клиническими-особенностями заболевания.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики, суточного профиля и ремоделирования сердца у больных- артериальной гипертензией с различными типами ремоделирования общих сонных артерий.

5. Разработать критерии диагностики структурно-функционального поражения артерий мышечного типа при артериальной гипертензии и определить их клиническую значимость.

6. Исследовать клинико-лабораторные показатели деятельности» почек в зависимости от состояния интрапаренхиматозного ренального кровотока^ у больных артериальной гипертензией.

7. Оценить влияние ингибиторов АПФ, а также их комбинации со статинами при артериальной гипертензии на структурно-функциональные особенности сосудов и характер внутрисосудистого кровотока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Патофизиологически обоснован и клинически апробирован новый способ ранней диагностики атеросклероза у больных артериальной гипертензией, заключающийся, в определении соотношения скоростей пристеночного и центрального кровотока в общих сонных артериях - индекса замедления пристеночного кровотока (ИЗПК), регистрируемого с помощью ультразвуковой допплерографии. Показано, что данный показатель при его значении менее 0,89 отражает наличие структурно-функциональных изменений артериальных сосудов на более ранних сроках, нежели традиционно используемый показатель - толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий (ТИМ ОСА). Определены его количественные взаимоотношения с ТИМ, рассчитываемые-по уравнению линейной регрессии: ТИМ ОСА = 0,1592 + 0,0918 х ИЗПК.

Выделены три-типа ремоделирования общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией: внутреннее- концентрическое- ремоделирование, наружное эксцентрическое ремоделирование и наружная концентрическая гипертрофия, отличающиеся между собой по клинико-гемодинамическим характеристикам. Определен наиболее неблагоприятный тип, ремоделирования ОСА — наружная концентрическая гипертрофия.

Впервые* предложено» использовать укорочение времени восстановления исходного диаметра плечевой артерии и снижение скорости его восстановления в пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией как признак повышения жесткости сосудистой стенки. Доказана взаимосвязь данного признака с наличием концентрического ремоделирования левого желудочка.

Установлено, что удлинение или укорочение времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортостатической пробы зависит от структурно-функциональных особенностей почечных сосудов и скорости клубочковой фильтрации.

Доказано положительное воздействие ингибиторов АПФ и статинов на характер внутрисосудистого кровотока в общих сонных артериях, проявляющееся увеличением скорости пристеночного кровотока и повышением индекса замедления пристеночного кровотока. Предложен способ динамического контроля за эффективностью гипотензивной терапии с помощью допплерографического измерения-индекса замедления пристеночного кровотока.

Впервые установлено, что вазопротекторный эффект ингибиторов АПФ в отношении? общих сонных артерий реализуется за счет разных механизмов в зависимости от типа их ремоделирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Апробированный способ ранней диагностики атеросклероза, заключающийся в определении соотношения скоростей пристеночного и центрального потоков в общих сонных артериях методом допплерографии, позволяет на доклиническом этапе выявлять поражение коронарных, общих сонных артерий и артерий нижних конечностей у больных артериальной гипертензией.

2. Выделение типов ремоделирования общих сонных артерий, различающихся между собой по клинико-гемодинамическим характеристикам, имеет прогностическую значимость и может служить основой дифференцированного назначения лекарственных препаратов.

3. Установлено, что укорочение времени и снижение скорости восстановления исходного диаметра плечевой артерии в пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией является признаком структурно-функциональных изменений сосудистой стенки и имеет отрицательную прогностическую значимость у больных артериальной гипертензией.

4. Доказано, что удлинение времени ускорения интрапаренхиматозного почечного кровотока в ортостазе по сравнению с исходным в клиностазе может являться ранним признаком структурно-функциональных изменений почечных артерий и требует более подробного обследования функции почек.

5. Предложено определение скорости пристеночного кровотока и индекса замедления пристеночного кровотока в общих сонных артериях в динамике на фоне проводимой терапии для оценки эффективности лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных артериальной гипертензией наиболее ранними признаками сосудистого ремоделирования являются^ нарушения, соотношения скоростей пристеночного и центрального кровотока в общих сонных артериях, определяющие индивидуальный риск развития структурно-функциональных поражений сосудистой стенки.

2. Повышение артериального давления способствует возникновению структурно-функциональных изменений общих сонных артерий, представленных тремя типами ремоделирования: внутреннее концентрическое ремоделирование, наружное эксцентрическое ремоделирование и наружная концентрическая гипертрофия.

3. Снижение скорости и укорочение времени восстановления исходного диаметра плечевой артерии при пробе с эндотелий-зависимой вазодилатацией свидетельствуют о структурных нарушениях сосудистой стенки и являются неблагоприятным прогностическим признаком.

4. По реакции времени ускорения кровотока в междолевых почечных артериях при проведении ортостатической, пробы можно судить о состоянии дистального отрезка почечного кровеносного русла. Удлинение времени ускорения сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации.

5. Фозиноприл и симвастатин обладают положительным действием на характер внутрисосудистого кровотока, способствуя его ламинарному течению. Увеличение индекса замедления пристеночного кровотока на фоне проводимой терапии свидетельствует о благоприятном воздействии препарата на сосудистую стенку.

6. Влияние фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий проявляется в зависимости от типа их ремоделирования. При внутреннем концентрическом ремоделировании и наружной концентрической гипертрофии фозиноприл вызывает улучшение упруго-эластических свойств сосудистой стенки, а при наружном эксцентрическом ремоделировании - повышение сосудистой жесткости. I

ПУБЛИКАЦИИ, ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, из них 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК; 1 монография; получен патент на изобретение № 2350273 от 2009 г. Бюл. № 9.

Основные результаты доложены-на Ь Приволжском, кардиологическом форуме (г. Пенза, 2007); Втором съезде кардиологов Приволжского Федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (г. Саратов, 2008); II и III Межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки, и образования» (г. Пенза, 2009; 2011); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжского федерального округа (г. Казань, 2009); II съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (г. Ярославль, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (г. Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (г. Москва, 2009); XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (г. Москва, 2010).

Практические рекомендации, составленные на основании собственных исследований, внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения клиники факультетской терапии Клиник ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России и кардиологических отделений ЛПУ г. Пензы

ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. H.H. Бурденко; ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздравсоцразвития РФ; МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина»; МУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития РФ и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

ВЫВОДЫ

1. Использование контрольного объема импульсно-волнового допплера размером 1 мм позволяет раздельно определять скорости кровотока в пристеночных и в центральных слоях кровотока крупных артерий. При артериальной гипертензии наблюдается снижение скорости пристеночного потока в общих сонных артериях.

2. Соотношение пиковой систолической' скорости пристеночного кровотока к пиковой систолической скорости центрального потока в общих сонных артериях - индекс замедления пристеночного кровотока менее 0,89 является предиктором структурно-функциональных изменений сосудов у больных артериальной гипертензией. Наибольшая чувствительность индекса замедления пристеночного кровотока при выявлении структурно-функциональных изменений брахиоцефальных артерий' (97,3 %) и коронарных артерий (96,8 %), в меньшей степени - артерий нижних конечностей (66,6 %). Специфичность данного показателя наиболее высока в отношении выявления изменений брахиоцефальных артерий (80%), меньшая - артерий нижних конечностей (53 %).

3. У больных артериальной! гипертензией наблюдается три типа, ремоделирования общих сонных артерий: внутреннее концентрическое ремоделирование (увеличение относительной толщины стенки в пределах 0,12 ± 0,01 за счет уменьшения внутреннего просвета артерии до 5,6 ± 0,3 мм), наружное эксцентрическое ремоделирование (дилатация внутреннего диаметра более 6,2 ± 0,9 мм без утолщения сосудистой стенки), наружная концентрическая гипертрофия (увеличение толщины комплекса интима-медиа более 1,03 ±0,12 мм при увеличении внутреннего и наружного диаметров артерии). Наиболее благоприятным является внутреннее концентрическое ремоделирование.

4. Прогностически неблагоприятными маркерами ремоделирования общих сонных артерий у больных артериальной гипертензией являются: увеличение внутреннего диаметра более 6,4 ± 0,6 мм, утолщение комплекса интима-медиа более 1,03 ±0,12 мм и увеличение соотношения стенка/просвет более 0,16 ± 0,02. Эти структурно-функциональные изменения сопровождаются значительным повышением жесткости стенки, ассоциируясь с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка.

5. Укорочение времени восстановления исходного диаметра плечевой артерии после пробы с эндотелий-зависимой вазодилатацией более 3,0 ±1,3 мин и снижение скорости восстановления просвета менее 12,8 ± 7,3 х 10"5 см/с свидетельствуют о выраженных структурных изменениях стенки плечевых артерий. Наличие структурно-функционального поражения артерий мышечного типа прямо* коррелирует с продолжительностью гипертензии и увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

6. При допплерографии междолевых почечных артерий у больных артериальной гипертензией наблюдается повышение индексов периферического сопротивления (пульсаторный индекс более 0,96, индекс резистентности более 0,59) и удлинение времени ускорения кровотока более 123,2 мс. Увеличение времени ускорения кровотока в междолевой артерии при ортостатической пробе по сравнению со значением этого показателя в. клиностазе служит признаком структурных изменений дистального отрезка внутрипочечного сосудистого русла.

7. При. лечении больных артериальной гипертензией ингибиторами АПФ наблюдается увеличение индекса замедления пристеночного кровотока более 0,89 ±0,05, а при их комбинации со статинами более 0,88 ±0,1, что свидетельствует об улучшении характера внутрисосудистого кровотока и структурно-функциональных свойств сосудистой стенки.

8. Характер воздействия фозиноприла на структурно-функциональные особенности общих сонных артерий зависит от типа их ремоделирования. У больных с внутренним концентрическим ремоделированием и наружной концентрической гипертрофией фозиноприл способствует уменьшению толщины комплекса интима-медиа и улучшению эластических свойств сосудистой стенки. У пациентов с наружным эксцентрическим ремоделированием общих сонных артерий при лечении фозиноприлом наблюдается ухудшение эластических свойств сосуда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более раннего выявления структурно-функциональных изменений сосудистой стенки у больных эссенциальной артериальной гипертензией необходимо проводить импульсно-волновое доплеровское исследование общих сонных артерий с применением контрольного объема размером 1 мм и раздельным определением пиковых систолических скоростей пристеночного и центрального слоев кровотока на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации.

2. Отношение скорости пристеночного (Fem) и центрального (Уц) потоков; названное индексом замедления» пристеночного кровотока и определяемое по формуле: ИЗПК = Vcm / Уц, менее 0,89, свидетельствует о нарушениях структурно-функциональных свойств сосудистой стенки. Индекс замедления пристеночного кровотока выше 0,9 считается нормальным показателем.

3.- Для диагностики структурного поражения стенки плечевых артерий необходимо проводить пробу с эндотелий-зависимой вазодилатацией с* измерением известных показателей, а также скорости восстановления исходного диаметра' артерии. Укорочение времени восстановления^ исходного 1 диаметра до 3,0 ± 1,3 мин и ниже и снижение скорости восстановления'менее 12,8 ± 7,3 см/с свидетельствует о повышении жесткости' сосудистой стенки в результате структурных изменений.

4. Для диагностики структурных изменений ■ почечных артерий необходимо проводить больным артериальной гипертензией ортостатическую пробу с допплерографией междолевых почечных артерий. Удлинение времени ускорения кровотока в, междолевых артериях в ортостазе по сравнению с клиностазом свидетельствует о структурных нарушениях почечных артерий и служит показанием для дополнительного обследования (определение скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурии).

5. Для контроля за эффективностью проводимой гипотензивной и антиатеросклеротической терапией необходимо определение индекса замедления пристеночного кровотока в общих сонных артериях через месяц и через полгода от начала лечения. Увеличение показателя более 0,89 свидетельствует о положительном воздействии терапии на характер внутрисосудистого течения крови.

6. При назначении гипотензивной терапии больным артериальной гипертензией необходимо оценивать тип ремоделирования общих сонных артерий. Для пациентов с внутренним концентрическим ремоделированием и с наружной концентрической гипертрофией рекомендуется назначение ингибиторов АПФ. У больных с наружным эксцентрическим ремоделированием общих сонных артерий применение ингибиторов АПФ нежелательно.