Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертензией различного генеза

На правах рукописи

003453285

ОРЛОВ Филипп Александрович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003453285

Работа выполнена в ФГУ «ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко МО РФ», ФГУ «12-й Лечебно-диагностический Центр Минобороны России»

Научный консультант:

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук,

профессор

Заслуженный врач РФ член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук,

профессор

ПОТЕХИН Николай Павлович

ГОГИН

Евгений Евгеньевич

СИМОНЕНКО Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор

ЗАСЛАВСКАЯ Рина Михайловна

Ведущая организация: центр им. Н.И. Пирогова»

ФГУ «Национальный медико-хирургический

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2008 г. в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «.

.2oos g

Ученый секретарь диссертационного сов

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повышение артериального давления (АД) и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из главных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи в терапии этого состояния.

Развитие первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии (АГ) предопределено сложным взаимодействием гемодинами-ческих, нейрогуморальных и других факторов. Общеизвестно, что наиболее частыми формами АГ является эссенциальная артериальная гипертензия (или гипертоническая болезнь), а также повышение АД, связанное с хронической болезнью почек (ХБП). По данным Б.М. Бреннер. (1995), Г.В. Волгиной (2000), A. Levin, F. Locatelli, ренопарен-химатозные АГ обусловливают до 14% всех случаев АГ и по частоте занимают второе место после гипертонической болезни (ГБ).

Наличие у больного артериальной гипертензии различного генеза сопряжено с высочайшим риском ускоренного развития сердечно-сосудистой патологии [Ланг Г.Ф., 1950; Гогин Е.Е., 2003]. При гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно повышается риск возникновения кардиоваскулярных осложнений, которыми чаще всего является инфаркт миокарда и фатальные нарушения ритма сердца [Мазур H.A., 1985; Лазутин В.К., 1990; Messerli F., 1992; Sideris D„ 1993; Mayet J„ 1995; Varili В., 2001]. Это обусловлено одновременно комплексным действием и взаимодействием совокупности факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы и процессов, неизбежно возникающих вследствие ремоделирования сердечной мышцы и связанных с этим нарушений гомеостаза, метаболизма, гемодинамики и электрофизиологии миокарда.

В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений [Koren M., 1991; Pearson А., 1991; Pouleur H., 1994; Devereux R., 1996; Цоколов A.B., 2004; Третьяков C.B., 2006]. Ремоделирование левого желудочка сердца при АГ, возникающее в ответ на повреждающую перегрузку давлением и/или объемом, включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дила-тацию полости, а также изменение его геометрических характеристик.

Изучение этих процессов и инициируемых ими патогенетических механизмов имеет принципиальное значение не только для дальнейшего прогресса кардиологии, но и для развития современных представлений о природе и механизмах кардиоваску-лярной патологии. Результаты достаточно скромных по объему работ, посвященных этой тематике, часто носят противоречивый характер. Все это и побудило нас к выполнению данного исследования.

Цель работы: в интересах улучшения прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений и их целенаправленной профилактики у больных с повышенным артериальным давлением исследовать особенности ремоделирования миокарда при эссенци-альной и ренальной артериальной гипертензии (с наличием и без хронической почечной недостаточности (ХПН)) и взаимосвязь изменений геометрии сердца с развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления патологического ремоделирования миокарда в зависимости от нозологической формы, проявляющейся повышенным артериальным давлением (гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек с наличием и без хронической почечной недостаточности), а также влияние степени утраты почечных функций на выраженность гипертрофии левого желудочка.

2. Определить возможность косвенной оценки наличия патологического ремоделирования миокарда у пациентов в группах исследования путем изучения взаимосвязей развития ГЛЖ с отдельными клинико-инструментальными и лабораторными проявлениями заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией.

3. Дать сравнительную характеристику структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эссенциальной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией при хронической болезни почек с наличием и без хронической почечной недостаточности.

4. С помощью метода факторного анализа математическим путем выделить основные симптомокомплексы, свойственные больным артериальной гипертензией в рамках рассматриваемых нозологических форм и сопоставить их клиническое значение, с учетом весовых коэффициентов, в плане влияния на развитие сердечнососудистых осложнений.

5. Используя регрессионный и дискриминантный анализ, обосновать подходы к прогнозированию развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензий различного генеза.

6. На основании методов математического анализа разработать количественные показатели степени выраженности ремоделирования миокарда левого желудочка, являющиеся критическими в отношении ожидаемого развития сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна

1. На основании комплексного исследования больных, страдающих артериальной гипертензией различного генеза, с использованием высокоинформативных функциональных методов: эхокардиография, велоэргометрия, тетраполярная реография с тахоосциллографией, холтеровским мониторированием ЭКГ и АД, чреспищеводной электростимуляцией предсердий; биохимические и гормональные исследования; методы математического моделирования, - автором выявлена высокая частота развития патологического ремоделирования миокарда. Максимальная частота развития патологического ремоделирования миокарда отмечалась при АГ нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью.

2. Соискателем впервые установлено, что при эссенциальной артериальной ги-пертензии и у больных артериальной гипертензией нефрогенного генеза с сохраненной функцией почек наиболее характерным вариантом патологического ремоделирования сердца является концентрическая модель ГЛЖ, а у больных АГ с хронической болезнью почек, течение которой осложнилось развитием ХПН, наиболее частой геометрической моделью является эксцентрическая гипертрофия миокарда.

3. Во всех исследованных группах выявлена зависимость развития ГЛЖ от ряда клинико-инструментальных показателей (длительность АГ, наличие изменений сосудов глазного дна, уровень систолического и диастолического АД, альдостерона плазмы крови).

4. Доказано, что развитие концентрической ГЛЖ больше сопряжено с увеличением суточного количества суправентрикулярных и особенно желудочковых нарушений ритма сердца, а при эксцентрической ГЛЖ превалировали явления относитель-

ной коронарной недостаточности при суточном мониторировании ЭКГ и нагрузочных пробах на фоне интактных коронарных артерий.

5. Установлена степень ремоделирования миокарда, являющаяся «критической» в отношении развития угрожающих жизни аритмий и бессимптомной ишемии миокарда. Подобного рода исследование выполнено впервые.

6. Автором обоснована необходимость проведения факторного математического анализа при проведении комплексного обследования больных с различным генезом артериальной гипертензии в целях выявления характерных симптомокомплексов при каждом типе АГ, позволяющих глубже охватить все аспекты патологического ремоделирования миокарда.

7. С помощью регрессионных уравнений и дискриминантного анализа автором доказана возможность (с высокой долей вероятности) математического прогнозирования различных сердечно-сосудистых осложнений при получении данных обследования, которое доступно как в специализированном стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость

Комплексное клинико-инструментальное обследование больных АГ с применением факторного анализа позволяет разделить их на группы с различной степенью выраженности патологического ремоделирования миокарда, изучить особенности его формирования в каждой группе. Это позволит индивидуализировать проводимую терапию и в конечном итоге снизить смертность и инвалидизацию больных от основных сердечно-сосудистых осложнений. Применение уравнений дискриминантной регрессии для прогнозирования возможных сердечно-сосудистых осложнений при АГ различного генеза позволит более целенаправленно проводить их профилактику у данных лиц. Проведение обследования позволяющего провести последующую математическую обработку, доступно для врачей как в стационаре, так и для амбулаторного звена.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в повседневной работе кардиологических отделений ФГУ «Главный военный

клинический госпиталь имени акад. H.H. Бурденко», в амбулаторной практике врачей терапевтов, кардиологов, отделения функциональный диагностики ФГУ «12 Лечебно -диагностический центр Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Ремоделирование сердца является частым спутником синдрома артериальной гипертензии различного генеза и включает в себя прогрессирующее увеличение массы миокарда левого желудочка, увеличение полостей сердца, а также изменение его геометрических характеристик.

Тип геометрических изменений сердца зависит от вида артериальной гипертензии, наличия или отсутствия хронической почечной недостаточности.

При всех видах АГ наличие ГЛЖ напрямую ассоциируется с уровнем артериального давления, длительностью АГ, наличием изменений сосудов глазного дна (ан-гиопатией), уровнем различных гормонов, толщиной стенок ЛЖ и объемными показателями ЛЖ.

Патологическое ремоделирование миокарда при АГ сопровождается высокой частотой электрической нестабильности миокарда в виде разнообразных нарушений ритма сердца и проявлениями относительной коронарной недостаточности при ин-тактных коронарных артериях.

Проведение факторного математического анализа позволяет сгруппировать многочисленные признаки, входящие в состав корреляционной матрицы, в факторы составляющие которых идентичны понятию «синдрома болезни».

Применение уравнений прогнозирования позволяет с большой долей вероятности рассчитать возможность развития основных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко «Острый коронарный синдром: современные принципы диагностики и лечения» 21 октября 1999 г.; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А. Л. Мясникова, (Санкт-Петербург, 18-19 ноября 1999 г.); научно-практической конференции 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС (Красногорск, 1999 г.); 3-й юбилейной конференции 574-го Военного клинического госпиталя «Неотложные

состояния в медицине»; ХП Международной конференции по космической биологии и аэрокосмической медицине (Москва, 2002); научной конференции НИИ им. Н.В. Склифосовского «Современные возможности и новые подходы в лечении и профилактике гипертонических кризов» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» (Москва, 27-28 мая 2004 г.); научно-практической конференции «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» (30 ноября 2004 г); научно-практической конференции, посвященной 30-летию 52-го Консультативно - диагностического центра МО РФ «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи» (2004); на заседании научно-методического совета ФГУ «12-й Лечебно - диагностический Центр» Минобороны России (май 2005 г.); ФГУ «ГВКГ им. H.H. Бурденко» (май 2008 г.); заседании Московского городского терапевтического общества (8 февраля 2006 г., 17 апреля 2008 г.) Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на научно-методическом совете госпиталя в 22 марта 2006 года (протокол №1) и основана на клиническом материале ГВКГ им.Н.Н. Бурденко и 12-го ЛДЦ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, из них 7 в центральных журналах, издана монография, методические рекомендации, получен патент на изобретение № 2226085 на способ нормализации нарушений ритма сердца при АГ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 527 источников (300 отечественных и 227 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 98 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных перед исследованием задач было обследовано 194 пациента с АГ, находившихся на лечении и наблюдавшихся в ФГУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» и 12-м Лечебно-диагностическом центре МО РФ.

В первую группу вошли 79 больных, страдающих эссенциальной АГ II стадии заболевания. При этом использовалась принятая в Российской Федерации классификация ГБ (2003 г.) с учетом требований МКБ X пересмотра.

Вторую группу из 30 человек и третью из 65 человек составили больные с ХБП по определению и классификации US National Kidney Foundation/Kidney Disease Out-komes Quality Initiative (2005), причем во вторую группу вошли лица с I, в третью - со II-V стадиями ХБП. Среди заболеваний, формировавших ХБП в группах обследованных больных, у 68 человек диагностирован хронический гломерулонефрит, у 27 -хронический пиелонефрит. Десять больных третьей группы с терминальной стадией ХПН получали заместительную почечную терапию гемодиализом (ГД) продолжительностью не более 1 года.

Все больные групп сравнения были рандомизированы по полу (мужчины) и возрасту (средний возраст у больных первой группы - 47±5, второй - 42,7±3,4, третьей - 51,1±2,9 лет), длительности АГ (соответственно 7,2±0,5; 6,1+0,6 и 8,6±2,9 лет). Больные с клиническими признаками ишемической болезни сердца (ИБС) и другими заболевания сердечно-сосудистой системы в исследование не включались. В качестве контрольной группы (четвертая группа) было обследовано 20 здоровых лиц мужского пола. Их средний возраст составил 29,6±2,7 лет.

В формализованный протокол исследования вошло 90 показателей, отражающих данные анамнеза, результаты объективного осмотра, оценки сосудов глазного дна, антропометрических показателей, результаты биохимического и гормонального исследований крови, а также результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя и суточное мониторирование по Холтеру; велоэргометрии; ЭхоКГ, исследование гемодинамики методом тетраполярной реографии с тахиосциллографией), выполненных по общепринятым методикам.

О наличии АГ свидетельствовало повышение САД > 140 мм рт.ст. и/или ДАД > 90 мм рт.ст. (Рекомендации Объединенного комитета США, 2003).

Клиренс креатинина рассчитывался по Cockcrolf-Gault как Ссг (муж) = (140 -возраст) X вес (кг) / Сг (ммоль/л) х 0,81; Ссг (жен) = Ссг (муж) х 0,85.

Математическая обработка результатов исследований. Расчет данных проводился с применением пакета прикладных статистических программ BRIOMED COMPUTER PROGRAMS. Все значения представлены в виде (М±т), где М - среднее значение признака, ш - стандартная ошибка среднего. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стыодента. Различия считали достоверными при р<0,05. Вычислялись коэффициенты регрессии и корреляции, проводился анализ дисперсий и определялся критерий Фишера (F) для проверки значимости уровня регрессии [Григорьев А. 1992].

После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, основу которого составило описание исходных признаков через внутренние факторы, число которых значительно меньше числа признаков. Каждый внутренний фактор представлен в виде функций от феноменологически наблюдаемых признаков:

ВФ = /(ФНП),

где / - знак функции.

Значение R-й главной компоненты вычислялось по соотношению:

/R= l/XR£ajRyJ:

Я

/О. ~v О,

гдеур / 1 , где Л;и >- соответственно математическое ожидание и среднее

квадратическое отклонение Xj.

Для прогнозирования основных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ нами использована программа регрессионного анализа пакета программ BMDP, в результате чего получены уравнения, имеющие вид: Y, = K + A1Xi +AiXi+..„

где Y- прогнозируемый признак, К- постоянный член уравнения, А- весовой коэффициент для включенного в уравнение признака, Х- количественное значение данного признака. Полученные регрессионные уравнения позволяют определять конкретное значение прогнозируемого признака путем подставления данных клинического и инструментального обследования конкретного больного. Дискриминантные уравнения могут дать ответ о наличии или отсутствии признака по значению константы (прогнозировать отсутствие или наличие бессимптомной ишемии миокарда (БИМ) при мони-торировании ЭКГ по Холтеру).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования мы изучили частоту выявления ГЛЖ у больных с гипертонической болезнью и ХБП без и с ХПН. Причем особенностью исследования явилось то, что рассматривались не конкретные морфологические формы поражения почек, а сам факт наличия почечной патологии, что и предопределило использование термина ХБП.

Наличие ГЛЖ оценивалось прежде всего по результатам ЭхоКГ исследования (рис. 1) как наиболее информативного метода, в сравнении с рентгенографией органов грудной клетки. При этом с наибольшей частотой наличие ГЛЖ выявлялось при ХБП, сопровождавшейся нарушением их функции (69,2%), значимо реже - при отсутствии снижения клубочковой фильтрации (56,6%). Частота выявления ГЛЖ при эссенциальной гипертензии занимала промежуточное значение, составляя 57,2%, значимо не отличаясь от таковой у больных второй группы (р > 0,05), но существенно реже встречаясь, чем у пациентов третьей группы (р< 0,05), а так как ГБ II стадии характеризуется отсутствием поражения почек, что формально объединяет ее с ХБП 1стадии, что уже на этом этапе исследования позволяет сделать предположительный вывод - присоединение почечной недостаточности само по себе ускоряет процессы ремоделирования миокарда.

а б в

Рис. 1. Частота выявления ГЛЖ у больных с АГ в %: а - гипертоническая болезнь; б - ХБП с сохраненной функцией почек; в-ХБП с ХПН.

По степени выраженности ГЛЖ больные АГ различного генеза распределились следующим образом: при ГБ во II стадии заболевания наличие выраженной ГЛЖ (ММЛЖ >200 г, ДТЗСЛЖ >1,6 см) выявлено у 17 больных (в 29,3% случаев всех пациентов с наличием ГЛЖ), умеренно выраженная ГЛЖ (ММЛЖ 150-200 г, ДТЗСЛЖ >1,4 см обнаружена у 25 (64,1%), небольшой выраженности (ММЛЖ < 150 г, ДТЗСЛЖ >1,2 см - у 3 (6,6%) пациентов. У больных ХБП без ХПН выраженная ГЛЖ выявлена всего у 1 (5,8%) больного, умеренно выраженная - у 11 (65%), небольшой выраженности - у 5 больных (29,2%). Больные ХБП с ХПН имели выраженную ГЛЖ - 12 пациентов (26,6%), умеренно выраженную - 28 (62,2%), небольшой выраженности-5 (11,2%) (рис. 2).

Таким образом, во всех исследованных группах выявлено абсолютное преобладание ГЛЖ умеренной степени выраженности.

70 60 50 40 30 20 10

0

Рис. 2. Распределение ГЛЖ по степени выраженности у больных с АГ в %: а - выраженная ГЛЖ; б - умеренной выраженности; в - небольшой выраженности.

ХБП без ХПН

ХБП с ХПН

Средние значения показателей ЭхоКГ представлены в табл.2.

Таблица 1

Показатель Первая группа ГБ п=7 9 Вторая группа ХБП без ХПН п=30 Третья группа ХБП + ХПН п=65 Четвертая группа Здоровые п=20

КДР ЛЖ, см 5,2±0,34 5,2± 0,05 5,42± 0,87* 4,47± 0,088

КДО ЛЖ, мл 138,73±9,62 131,03±4,31 164,7±21,9 105,7±5,98

ФИ,% 57,3±3,9 60,9+2,0 58,93± 85 64,2± 0,95

ММЛЖ, г 174,2±3,6 174,2± 3,68 183,1+35,8 119,7±0,64

ДТМЖП, см 1,3+0,36* 1,27± 0,03 1,18± 0,21 1,089± 0,59

ДТЗСЛЖ, см 1,4+0,37* 1,45+0,04 1,17+ 0,76 0,78± 0,02

ЛП, см 3,82±0,26 3,9± 0,141 3,62± 0,09 3,0± 0,08

ИММЛЖ, г/м2 149,8+11,3 138,1 ± 12,9 141,54+13,1 113,2 ±9,2

ОТСЛЖ 0,46±0,05 0,43± 0,141 0,42± 0,09 0,41+ 0,02

* р < 0,05 больные ХБП с ХПН и больные ГБ.

Расчетные показатели ИММЛЖ в среднем превышали 134,0 г/м2 во всех исследованных группах с АГ. Значение ИММЛЖ было максимальным у больных ГБ (149,8+11,3 г/м2), однако достоверного различия этого показателя в других группах больных АГ не выявлено.

Обращает внимание тот факт, что среднее значение конечного диастоличе-ского размера было максимальным у больных ХБП с ХПН (5,42+0,87 см) и достоверно отличалось от среднего значения у больных ГБ (5,2±0,34 см; р=0,04). Напротив, при эссенциальной гипертензии обращало внимание максимальное среднее значение толщины стенок миокарда, в частности диастолической толщины задней стенки ЛЖ (1,4±0,37 см) и диастолической толщины межжелудочковой перегородки (1,3+0,36 см). Значения этих показателей достоверно отличались от значений у больных ХБП с ХПН. Соответственно, среднее значение ОТСЛЖ было также максимальным у больных ГБ, но в данном случае достоверности отличий от остальных групп больных АГ не отмечено.

Выявление нами, при сравнении средних значений основных эхокардиогра-фических показателей, характерных особенностей ремоделирования миокарда, нашло свое отражение в преобладании различных геометрических моделей левого желудочка у исследованных групп (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления различных геометрических моделей у больных АГ

Показатель Первая группа ГБ п=79 Вторая группа ХБП без ХПН 11=30 Третья группа ХБП + ХПН п=65

Концентрическая ГЛЖ 33 (74,6%) 11 (62,5%) 16 (35,6%)

Эксцентрическая ГЛЖ 12 (25,4%) 6 (37,5%) 29 (64,4%)

Концентрическое ремоделирование 2 (2,53%) 3 (10%) 7 (10,7%)

При ГБ преобладала концентрическая модель ГЛЖ (в 74,6%). Она же выявлена у всех больных ГБ с выраженной ГЛЖ. При этом обращало внимание не только преимущественное утолщение межжелудочковой перегородки, но и ЗСЛЖ. При ХБП с сохраненной функцией почек частота выявления концентрической ГЛЖ была меньше и составила 62,5%, а у больных ХБП с ХПН превалировала эксцентрическая модель ГЛЖ (64,4%) на фоне увеличения преимущественно КДО ЛЖ.

При этом при концентрической гипертрофии миокарда были значимо увеличены показатели толщины стенок и ОТС при отсутствии значимых изменений объемных характеристик. Соответственно было повышено отношение ИММЛЖ к индексу объема левого желудочка. При эксцентрической модели ГЛЖ при сопоставимом ИММЛЖ толщина стенок и ОТС были достоверно меньше, чем при концентрической гипертрофии миокарда. В то же время объемные характеристики ЛЖ были увеличены.

Вторым этапом исследования была попытка установить основные факторы, определяющие развитие патологического ремоделирования миокарда в каждой из групп сравнения.

Помимо данных ЭхоКГ, нами изучены основные электрофизиологические показатели, данные лабораторных и инструментальных исследований, которые могли бы оказывать влияние на развитие патологического ремоделирования миокарда или быть его следствием в каждой из исследованных групп.

Частота выявления изменений сосудов глазного дна была максимальной в группе больных с ренопаренхиматозной АГ и хронической почечной недостаточностью и составила 70,7% (46 человек). При ГБ 60,7%, при ХБП без ХПН - 20%. При сравнительном анализе гемодинамических показателей (табл. 3) у больных АГ достоверной разницы между значениями систолического, диастолического и среднедина-

мического АД в исследованных группах с АГ не получено, однако все средние значе-

ния их были достоверно повышены в сравнении с нормой.

Таблица 3

_Гемодинамические показатели у больных АГ_

Показатель Первая группа ГБ п=7 9 Вторая группа ХБП без ХПН п=30 Третья группа ХБП + ХПН п=65 Четвертая групп Здоровые п=20

АД сист., мм рт.ст. 161,9+1,7 163,2+12,54 178,2+23,7 116,5± 2,2

АД диасг., мм рт.ст. 102,8±1,4 97,7±11,3 99,9±21,1 73,0± 2,1

АД средн., мм рт.ст. 119,5±1,7 112,9±9,8 119,9+19,3 87,0+ 1,62

Мощн. ЛЖ, Вт 4 2,4+0,48 2,2±0,54 2,8+0,73 3,94± 0,41

КДД ЛЖ, мм рт.ст. 10,010,26 9,85+1,03 9,9+2,54 9,4± 0,24

СДЛА, мм рт.ст. 17,44±1,44 16,99±0,99 19,1+1,04 17,1± 0,95

ОПСС, дин/(ссм"5) 2399,7±119,2* 1999,9±195,8 1898,9±99,3 1341,0± 94,3

* р < 0,05 больных ХБП с ХПН и больных ГБ.

Средние показатели расчетной мощности ЛЖ и систолического давления в легочной артерии были максимальными в группе больных АГ и ХПН.

Расчетные цифры конечного диастолического давления в ЛЖ имели наибольшее значение у больных ГБ. Среднее ОПСС было максимальным при ГБ (2399,7 ± 119,2 дин/(с см"5)) и достоверно отличалось от значения у больных АГ с ХПН (1898,9 ± 99,3 дин/(с-см"5); р=0,03).

Значения уровня гемоглобина, общего белка значимо отличались от нормы только у больных ХБП с ХПН. В этой же группе превышали нормативные показатели средние значения креатинина, калия, натрия, общего холестерина, атерогенных липо-протеидов плазмы крови, альдостерона. Так, у больных ХБП без ХПН уровень альдо-стерона составил 23,1±1,71 нг/дл, у больных ГБ - 19,5+1,63 нг/дл, при ХБП с ХПН среднее значение альдостерона было 34,67±22,92 нг/дл. Нами выявлена положительная корреляционная зависимость между наличием ГЛЖ и уровнем альдостерона плазмы крови во всех исследованных группах больных с АГ.

Больным АГ проводили ступенчато возрастающую непрерывную нагрузку на велоэргометре. По результатам пробы с физической нагрузкой определялась толерантность обследуемого пациента к физической нагрузке. Средняя мощность выполненной нагрузки была наибольшей у больных ГБ - 98,1±12,9 Вт, несколько меньше

при ХБП без ХПН - 95,0±5,7 Вт и значительно меньше у больных ХБП с ХПН -90,0+12,4 Вт (р = 0,04 по сравнению с группами больных АГ и здоровыми)

Всем исследованным больным АГ проводилась ЧПЭС левого предсердия с частотой, на 10% превышающей собственный ритм, через каждую 1 мин отдыха повышая ее на 10 имп/мин с одновременной регистрацией ЭКГ до появления периодики Самой-лова-Венкебаха в АУ-соединении. Регистрировалось время восстановления функции синусового узла, расчетным методом получены показатели корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), времени сино-атриального проведения (ВСАП), эффективного рефрактерного периода атрио-вентрикулярного соединения (ЭРПАВС). Основные показатели, полученные при выполнении ЧПЭС у больных АГ, представлены в табл. 4. Из данных таблицы видно, что средние значения показателей, характеризующих функцию синусового узла и время синоатриального проведения, были максимальными у больных ГБ. У этих же пациентов было минимальным число стимуляционных импульсов до достижения блокады проведения (точка Венкебаха) и максимальным значение показателей, характеризующих проводящую

систему сердца.

Таблица 4

_Элекггрофпзиологические показатели у больных АГ и здоровых лиц_

Показатель Первая группа ГБ п=79 Вторая группа ХБП без ХПН п=30 Третья группа ХБП + ХПН п=65 Четвертая группа Здоровые п=20

ВВФСУ, мс 1211,5 + 35,5* 1001,5± 111,8 1113,21121,1 955,0139,6

КВВФСУ, мс 520,1± 16,2 498,7+ 9,9 354,9112,7 266,1112,5

ВСАП, мс 210,9± 9,4 194,9111,7 201,1112,9 185,517,2

ЭРПАВС, мс 338,4+ 20,3 338,4120,3 338,4+ 20,3 273,0121,6

ТВ, имп/мин 138,0±4,б 141,0+14,9 138,2111,1 189,2+5,0

PQ, с 0,16910,004 0,162+0,002 0,1810,001 0,16010,003

QRS, с 0,08910,002 0,081+0,001 0,0810,001 0,07910,001

QT, с 0,39810,005 0,3810,001 0,3610,001 0,342+0,006

* р < 0,05 больных ГБ и больных ХБП с сохраненной функцией почек.

Для оценки электрической нестабильности миокарда и выявления признаков относительной коронарной недостаточности всем исследованным лицам выполнено мониторирование ЭКГ по Холтеру. В ходе длительного анализа ЭКГ регистрировались разнообразные нарушения ритма, динамика изменений сегмента БТ, инверсия

зубца Т. Средние значения основных показателей, полученных при ХМЭКГ, и пределы их колебаний представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели частоты сердечных сокращений, среднего количества суправентршсулярных и желудочковых экстрасистол по данным ХМЭКГ _ у больных АГ и здоровых лиц__

Показатель Первая группа ГБ п=79 Вторая группа ХБП без ХПН п=30 Третья группа ХБП + ХПН п=65 Четвертая группа Здоровые п=20

Пределы колебаний ЧСС 48-105 54-115 48-105 64-88

Средняя ЧСС 70,6±1,6 70,0±7,6 76,0±9,7 69+2,7

Пределы колебаний СВЭ 3-285 2-486 0-241 0-30

Среднее количество СВЭ 69,2±б,7 187,9+19,9 121,2±22,1 13,5±2,0

Пределы колебаний ЖЭ 2-3850 2-1987 0-593 0-30

Среднее количество ЖЭ 139,4±20,1* 113,9+47,2 9б,9±16,3 11,1+0,7

р < 0,05 больные ГБ и ХБП с ХПН.

Можно видеть, что среднее суточное число желудочковых экстрасистол у больных ГБ было максимальным (139,4+20,1) и достоверно отличалось от среднего количества желудочковых экстрасистол у больных ХБП с ХПН (р=0,04). Также у больных ГБ выявлены максимальные пределы колебаний этого показателя (от 2 до 3850 экстрасистол в сутки).

Выявление признаков относительной коронарной недостаточности при выполнении нагрузочных проб и проведении суточного мониторирования ЭКГ является одним из основных факторов повышенной предрасположенности пациента с АГ к развитию сердечно-сосудистых осложнений. В ряде случаев при выявлении признаков ишемии миокарда больным АГ выполнялась коронароангиография. При выявлении бессимптомных признаков стенозирующего процесса коронарных артерий, требующего реконструктивного вмешательства, больные АГ из исследования исключались.

Частота выявления признаков относительной коронарной недостаточности у больных АГ представлена в табл. б. Во всех случаях проявления относительной коронарной недостаточности не сопровождались клинической картиной ангинозного приступа, проходили после выполнения нагрузочных проб.

Признаки ишемии миокарда почти у всех больных АГ ассоциировались с наличием ГЛЖ и при ГБ выявлены у 15 (18,9%) больных при выполнении ЧПЭС, у

3(3,6%) больных при ВЭМ, у 5 (6,3%) больных при ХМЭКГ. У 5 больных признаки коронарной недостаточности отмечались одновременно при 2-3 исследованиях.

Таблица 6

Частота выявления бессимптомной ишемии миокарда в процентах у

больных АГ по данным различных методов исследования в %

Показатель Первая группа ГБ п=79 Вторая группа ХБП без ХПН п=30 Третья группа ХБП + ХПН п=65

ЧПЭС 18,9 20,0 24,6

ВЭМ 3,8 16 14,3

ХМЭКГ 6,3 3,3 13,8

Совпадение результатов двух-трех исследований 6,3 10 7,7

У больных ХБП с сохраненной функцией почек при ЧПЭС признаки коронарной недостаточности выявлены у 6 (20%) больных, при проведении ВЭ из 25 исследований у 2 (16%) больных, а при ХМЭКГ - у 1 (3,3%). У 3 (7,7%) больных признаки ишемии миокарда зарегистрированы двумя методами.

У больных ХБП с ХПН при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании признаки коронарной недостаточности выявлены у 16 (24,6% ) больных, при проведении ВЭМ из 35 выполненных исследований признаки относительной коронарной недостаточности обнаружены у 5 (14,3%) больных, а при ХМЭКГ - у 9(13,8%). У 5 (7,7%) больных признаки ишемии миокарда зарегистрированы одновременно двумя методами. В период проведения заместительной почечной терапии у 3 (30%) больных из 10 при мониторировании ЭКГ также регистрировались признаки бессимптомной ишемии миокарда, что может рассматриваться как возможность считать проведение сеансов ГД как самостоятельную нагрузочную пробу.

Таким образом, наиболее информативным методом выявления признаков относительной коронарной недостаточности у всех больных АГ является ЧПЭС, а максимальной частота выявления ее была у больных ХБП с ХПН.

В ходе проведенного обследования нами выявлена положительная корреляционная зависимость между развитием ГЛЖ и уровнем систолического артериального давления (г = 0,91, г = 0,72, г = 0,57), длительностью АГ (г = 0,78, г = 0,68, г = 0,59), наличием изменений сосудов глазного дна (ангиопатией) (г = 0,73, г =0,75, г = 0,81), уровнем альдостерона плазмы крови (г=0,64, г = 0,67, г = 0,69), толщиной стенок ЛЖ (г = 0,78, г = 0,59, г =0,56) во всех обследованных группах больных АГ. Особенностью

частоты выявления ГЛЖ в зависимости от длительности АГ при ХБП как с сохраненной функцией почек, так и при наличии ХПН является то, что максимальная частота выявления ГЛЖ приходится на длительность АГ от 5 до 10 лет, тогда как при эссен-циальной АГ максимальная частота выявления ГЛЖ приходится на длительность АГ свыше 10 лет. По нашим данным, в группе больных нефрогенной АГ с ХПН в наибольшей степени обращает на себя внимание наличие зависимости изменения основных показателей процесса ремоделирования в зависимости от сроков как самого заболевания почек, так и появления АГ и развития ХПН (г = 0,69). Как сами показатели процесса ремоделирования, так и различия в них становятся значимыми лишь при сроке АГ более 5 лет. Так же, у этой группы больных выявлена зависимость между наличием патологического ремоделирования миокарда и конечным диастолическим объемом ЛЖ(г = 0,89).

В результате проведения сравнительного анализа основных показателей, оказывающих влияние на ремоделирование миокарда в группах больных ГБ, нефрогенной артериальной гипертензией без признаков ХПН и с нарушением функции почек, выявлено что среднее значение ОПСС, диастолической толщины задней стенки левого желудочка, диастолической толщины межжелудочковой перегородки, мощности выполненной нагрузки при ВЭМ, времени восстановления функции синусового узла и суточное число желудочковых экстрасистол было максимальным при гипертонической болезни и достоверно отличалось от значения у больных АГ с ХПН (р< 0,05).

Особенность и тяжесть ГЛЖ определялась, кроме того, во всех исследованных группах толерантностью к физической нагрузке и наличием нарушений ритма сердца (НРС) и безболевой ишемии миокарда по данным нагрузочных проб (ЧПЭС, ВЭМ) и ХМЭКГ. Причем при совпадении положительных результатов двух-трех методов у больных АГ значительно увеличивалась частота ГЛЖ, по сравнению с пациентами АГ с положительным результатом одной их трех проведенных проб (ЧПЭС, ВЭМ и ХМЭКГ) и с отсутствием признаков коронарной недостаточности.

При эссенциальной АГ нами выявлена положительная корреляционная зависимость между выраженностью гипертрофии миокарда, толщиной стенок ЛЖ (МЖП, ЗСЛЖ) и суточным количеством ЖЭ (г= 0,68 - 0,73 соответственно).

Данные анализа содержания гормонов в плазме крови показали, что средние показатели альдостерона, ангиотензина, тиреотропного гормона у больных АГ с ГЛЖ во всех исследованных группах превышали таковые у больных АГ без ГЛЖ, и это различие было достоверно связано с увеличением массы миокарда.

При ХБП с ХПН выявлена взаимосвязь между дилатацией полостей сердца (увеличением КДО) суточным количеством ЖЭ (г=0,94). Также выявлена взаимосвязь между увеличением левого предсердия и средним количеством СВЭ в сутки (г=0,81). Анатомическим субстратом развития НРС больных ГБ являлась ГЛЖ в виде увеличения диастолической толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, ММЛЖ, а у больных ХБП с ХПН в большей степени конечного диастоли-ческого размера и объема ЛЖ и левого предсердия.

Наличие у больных АГ на ЭКГ не только «вольтажных критериев», но и изменения сегмента ST и зубца Т, а также появление признаков транзиторной ишемии миокарда при нагрузочных пробах не свидетельствуют во всех случаях о наличии ИБС. В литературе отмечается, что у больных АГ часто регистрируются ложнополо-жительные ишемические изменения при нагрузочных пробах [Анчиловская Н.Г., 1994; Аронов Д.М., 1996; Дегтярева O.A., 2003], что подтверждено в нашем исследованием проведением коронарографии в сомнительных случаях. Сочетание ХМЭКГ с нагрузочными пробами и электрофизиологическим исследованием позволяет более точно судить о механизме возникновения НРС и БИМ и прогнозировать течение заболевания [Довгалевский П.Я., 1997].

Среднее значение креатинина, альдостерона плазмы крови, конечного диа-столического размера ЛЖ было максимальным у больных ХБП с ХПН и отличалось от значений этих показателей при ГБ. У этих же пациентов достоверно чаще выявлялись признаки относительной коронарной недостаточности.

В процессе исследования клиническими, инструментальными и математическими методами нами выявлены определенные взаимодействия развития структурно-функциональных изменений миокарда и возможных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ различного генеза. Поэтому было бы целесообразным определить зависимость развития желудочковых нарушений ритма сердца у больных ГБ и проявлений относительной коронарной недостаточности у больных ХБП с нарушением функции почек как наиболее частые и характерные для данных групп

больных с АГ и установить значение ММЛЖ, являющейся «критической» в отношении возможности развития угрожающих жизни осложнений.

Согласно установленной ранее зависимости нами выполнено сопоставление массы миокарда левого желудочка и суточного количества желудочковых нарушений ритма у больных АГ (рис.3). Можно видеть, что «критической» в отношении развития частой желудочковой экстрасистолии у больных ГБ является масса миокарда левого желудочка более 190 г.

ЧислоЖЭ в сутки

Рис. 3. Зависимость суточного количества желудочковых экстрасистол от массы миокарда левого желудочка у больных АГ.

Поскольку наиболее информативным методом диагностики коронарной недостаточности во всех исследованных группах является ЧПЭС, нами выполнено сопоставление массы миокарда левого желудочка у больных АГ с частотой выявления признаков ишемии миокарда при чреспищеводной стимуляции предсердий (в %) (рис. 4).

Частота выявления относитегьной юронарной недостаточнэстиприЧПЭС %

Рис. 4. Зависимость частоты выявления безболевой ишемии миокарда (в %), по данным ЧПЭС от массы миокарда левого желудочка у больных АГ

Таким образом, критической в отношении развития безболевой ишемии миокарда у больных ХБП с ХПН является развитие гипертрофии левого желудочка с массой миокарда более 200 г.

На третьем этапе нашей работы для более полного изучения закономерностей взаимодействия признаков, полученных в результате исследования, нами выполнен факторный анализ. Факторизация матрицы коэффициентов корреляции привела к созданию 10 групп признаков (факторов), идентичных понятию «синдрома болезни». Полученные нами 10 факторов описывают 55% использованной дисперсии, что составляет 84% всей дисперсии, описываемой общим числом факторов (табл. 7). Указанные в ней факторы нами самостоятельно названы в зависимости от преобладания признаков, входящих в их состав.

Таблица 7

Характеристика полученных факторов у исследованных лиц

Название фактора Процент использованной дисперсии Вид фактора

1. Объемные показатели левого желудочка 10,6 Fi = 1/6,24 (0,861 {даастолический диаметр ЛЖ (см)} + 0,835 {систолический диаметр ЛЖ (см)} + 0,863 {даастолический объем (мл)} + 0,771 {систолический объем (мл)} + 0,488 {минутный объем (мл)} + 0,669 {отношение КДО к ММЛЖ} -0,591 {диастолическая толщина МЖП(см)} + {диастолическая толщина ЗСЛЖ / КДЦ} - 0,668 {систол, толщина МЖП + систолическая толщина ЗСЛЖ / КСД}.

2. Гипертрофия левого желудочка 8,0 F2 = 1/5,75 (0,851 {масса миокарда левого желудочка (г)}+ 0,846 {диастолическая толщина межжелудочковой перегородки (см)} + 0,872 {диастолическая толщина задней стенки левого желудочка (см)} - 0,489 {признаки ишемии миокарда при ХМЭКГ (0 - нет; 1 - есть)} + 0,848 {индекс массы миокарда левого желудочка} - 0,594 {отношение конечного диасголиче-ского объема к ММЛЖ}) + 0,667 {диастолическая толщина МЖП (см) + {диастолическая толщина ЗСЛЖ) / КСД}.

3. Данные анамнеза 6,3 Из = 1/3,8 (0,753 {возраст (годы)} + 0,665 {длительность АГ (годы)} + 0,453 {концентрация натрия сыворотки крови (ммоль/л)} - 0,490 {отягощенная наследственность по АГ (0 -нет; 1 - есть)} + 0,454 {АД систолическое мм.рт.ст)}.

4. Поражения органов- мишеней 5,7 F4 = 1/3,72 {0,560 изменение сосудов глазного дна (О - нет; 1 -есть)} - 0,725 {уровень креатинина плазмы крови (ммоль/л)} + 0,601 {уровень АКТГ (пг/мл)} + 0,60 {признаки гипертрофии левого желудочка при рентгенографии органов грудной клетки (0 - нет; 1 - есть)} + 0,629 {систолическое давление в легочной артерии (мм рт.ст)}.

5. Структурно • функциональные нарушения сердца 5,0 Fs = 1/3,7 {0,511 ударный объем (мл)} - 0,555 {фракция выброса %} + 0,711 {систолическая толщина ЗСЛЖ (см)} + 0,471 {систолическое утолщение ЗСЛЖ %} + 0,512 {систол, толщина МЖП (см) + систолическая толщина ЗСЛЖ(см)) / ДС (см)}.

6. Дисфункция синусового узла 4,7 F6 = 1/3,47 0,556 {вес пациента (кг)} - 0,458 {содержание общего холестерина сыворотки крови} + 0,716 {время восстановления функции синусового узла при ЧПЭС ЭФИ} + 0,631 {корригированное время восстановления функции синусового узла при ЧПЭС ЭФИ}.

7. Показатели липидного обмена 3,9 F7 = 1/3,4 (- 0,556 {Трийодтиронин (нг/дл)} - 0,456 {уровень триглицеридов плазмы крови (ммоль/л)} - 0,489 {уровень пре-беталипопротеидов плазмы крови (ммоль/л)} + 0,631 {длительность сегмента QT(mc)}.

8. Аритмии сердца 3,7 Fs = 1/3,3 (0,532 рост - 0,79 {желудочковые экстрасистолы/сут} + 0,550 {максимальное число импульсов в минуту при ЧПЭС ЭФИ} + 0,689 {время синоатриального проведения}.

9. Артериальное давление 3,7 F9 = 1/3,1 {0,469 систолическое АД (мм.рт.ст)} + 0,740 {диа-столическое АД (мм.рт.ст)} + 0,466 {среднее АД (мм рт.ст)}.

10. Ишемия миокарда 3,3 Fio = 1/2,1 (0,603 {масса миокарда левого желудочка (г)} + 0,621 {ишемия миокарда при чреспшцеводной стимуляции предсердий (1-есть, 0 - нет)} + 0,618 {ишемия при выполнении пробы на велоэргометре (1-есть, 0 - нет)}.

Для оценки вклада каждой составляющей полученных факторов в патогенез развития сердечно-сосудистых осложнений при различных видах АГ нами рассчитано значение каждого фактора для всех пациентов и здоровых лиц в исследованных группах. Среднее значение полученных показателей представлено в табл. 8.

Таблица 8

Среднее значение полученных факторов у исследованных лиц_

Установленные факторы первая группа ГБ п=79 вторая группа ХБП без ХПН п=30 третья группа ХБПсХПН п=65 Четвертая группа Здоровые п=20

1. Объемные показатели левого желудочка 0,94±0,55 0,8710,54 1,12+0,72 0,43+0,45

2. Гипертрофия левого желудочка 1,72+0,73 1,59Ю,66 1,40Ю,59 0,81+1,01

3. Данные анамнеза 2,74±0,56 2,6810,34 2,52Ю,37 1,89+0,16

4. Поражение органов - мишеней 2,9310,35 2,4810,61 2,61+0,26 2,38+0,08

5. Структурно - функциональные нарушения сердца 2,78+0,46 2,6710,18 2,78+0,21 2,98 ± 0,35

6. Дисфункция синусового узла 2,7+0,39 2,6810,15 2,57+0,35 2,7610,43

7. Липидный обмен 2,85+0,53 2,8210,37 2,98+0,62 2,4310,3

8. Аритмический синдром 3,09±0,4 2,6910,48 3,02+0,31 1,08+0,36

9. Артериальное давление 3,28+0,41 3,3210,24 3,13+0,46 0,3410,45

10. Ишемия миокарда 4,89+0,65 4,29+0,0 5,59+0,38 0,7710,66

Из данных таблицы видно, что при эссенциальной гипертонии выявлено преобладание среднего значения фактора аритмии сердца, при артериальной гипертензии симптоматического генеза с хронической почечной недостаточностью выявлено максимальное значение фактора ишемии миокарда и фактора нарушения липидного обмена.

Вычисление значения каждого из факторов для конкретного больного позволяет с большой долей вероятности оценить его возможность попадания в группу риска возникновения потенциально опасных аритмий и ишемии миокарда, распределение значений некоторых факторов по типам АГ может оказать помощь при проведении дифференциальной диагностики АГ.

На основании сравнения средних значений факторов у исследованных лиц можно предположить, что в основном риск развития основных сердечно-сосудистых

осложнений (синдром аритмии и наличие ишемии миокарда при выполнении нагрузочных проб и при Холтеровском мониторировании ЭКГ) у больных АГ постепенно линейно возрастает при прогрессировании болезни, соответствует степени тяжести АГ. Однако выявленные нами, в период мониторирования ЭКГ по Холтеру, в ряде случаев комбинированные предсердно-желудочковые аритмии, регистрируемые ранние (Я на Т) желудочковые экстрасистолы у больных ГБ, а также признаки прехо-дящй ишемии миокарда при неизмененных коронарных артериях в группе больных АГ с ХПН побудили нас разработать комплексные математические подходы к прогнозированию возможных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Нами осуществлена попытка создания математических уравнений для прогнозирования суточного количества желудочковых экстрасистол, наличия бессимптомной ишемии миокарда для всех исследованных лиц в каждой группе больных.

Основные показатели, необходимые для математического прогнозирования числа желудочковых экстрасистол при ГБ представлены в уравнении: У = -638,2+0,03 КВВФСУ, мс-3,49 Натрий, мкмоль/л+4,4 АД систолическое, мм рт.ст. +26,4 Тироксин, мкг/дл +0,7 ММЛЖ, г +4,6 Возраст, годы-1,56 Адренокортикотропный гормон, пг/мл + 1,1 Конечный диастолический объем ЛЖ, мл+0,11 ВВФСУ, мс (Остаточная дисперсия - 5%).

Можно видеть, что для расчета количества желудочковых экстрасистол в сутки с вероятностью прогнозирования 75% необходимо измерить электрофизиологические показатели при чреспищеводном электрофизиологическом исследовании (КВВФСУ, ВВФСУ), показатели эхокардиографии (конечный диастолический объем, масса миокарда левого желудочка), а также уровень тироксина, натрия, адренотропного гормона плазмы крови, уровень АД, включить возраст больного.

Далее нами приводится уравнение дискриминантой регрессии для прогнозирования признака «ишемия миокарда» у больных первой группы: У = 1,7861 х 0,196x10* 1 Холестерин моль/л - 0,0807 Наследственность по АГ (0-нет, 1 - есть) -0,0555 Калий ммоль/л + 0,21х10"2 Адренокортикотропный гормон, пг/мл + 0,1046x10"' ДТМЖП, см + 0,296x10"' Периферическое сопротивление дин/ (с см"5) + 0,229х10"2 Систолический объем, мл -0,107x10"3 Сист. утолщение МЖП, % - 0,982 Левое предсердие, см + 0,4456х10"3 КВВФСУ, мск + ОД34x103 АД систолическое, мм рт.ст. + 0,272х10"2 Триглицериды, ммоль/л - 0,126x10"' Натрий моль/л (Остаточная дисперсия 5%). Оно

включает показатели, где на первом месте по рангу признака указаны: уровень холестерина сыворотки крови, отягощенная наследственность, уровень калия, андрено-кортикотропного гормона, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки, общее периферическое сосудистое сопротивление, систолический объем левого желудочка. При расчете вероятности развития ишемии миокарда с применением показателей клинического и инструментального обследования конкретного больного ГБ ес-

^хт

ли значение уравнения С(Х) = ы < 1,7861, то такому больному прогнозируется отсутствие ишемии миокарда, а если данные условия не выполняются, т.е. в(Х) > 1,7861, то прогнозируется наличие ишемии миокарда.

В группе больных ренопаренхиматозной АГ без ХПН уравнение для прогнозирования желудочковых нарушений ритма имеет следующий вид: У = 113,2 + 2,2 Тироксин мкг/дл + 0,21 Альдостерон пг/мл + 165,3 Сегмент Р(2, мс + 0,59 Длительность АГ, лет + 12,3 Диастолическая толщина МЖП, см-0,74 Натрий ммоль/л - 0,72 ФВ % + 2,5 Холестерин, ммоль/л + 0,16 Систолическое утолщение МЖП % + 2,56 Триглице-риды ммоль/л - 0,14 Систолический объем ЛЖ, мл - 0,26 Максимальное число импульсов при ЧПЭС ЭФИ, имп/мин + 0,075 АД систолическое мм рт.ст. (Остаточная дисперсия - 5%). В него вошли 13 признаков, где на первом месте с положительным значением представлены уровень тироксина и альдостерона плазмы крови, продолжительность сегмента длительность АГ. Обратную зависимость с возможностью развития ишемии миокарда имеют систолический объем, фракция изгнания и уровень натрия плазмы крови.

Большой вклад электрофизиологических показателей миокарда в развитие сердечно-сосудистых осложнений при АГ различного генеза можно видеть не только при анализе уравнений прогнозирования нарушений ритма сердца, но и в развитии ишемии миокарда. Уравнение для прогнозирования ишемии миокарда выглядит следующим образом: У = 477,0 + 2715,5 Сегмент Р(2, мс + 1,0 ЭРПАВС, мс + 442,7 Индекс ММЛЖ г/м2 + 5,3 р - липопротеиды ммоль/л + 1964,3 Сегмент <31^3, мс + 49,4 Систолическая толщина ЗСЛЖ, см + 160,6 Ишемия ВЭМ (0-нет, 1 - есть) + 1024,0 Сегмент С>Т, мс -2,6 ЧСС средняя, чсс/мин + 50,2 Рентген ГЛЖ, (0-нет, 1 - есть) + 46,6 Пре-0-липопротеиды моль/л + 44,5 Наследственность (0-нет, 1 - есть) - 0,74 Кортизол мкг/дл - 2,6 Диастолический объем, мл (Остаточная дисперсия 5%), где первые места зани-

мают сегмент PQ и эффективный рефрактерный период АВ соединения. Нельзя недооценить вклад в развитие ишемии миокарда у данной категории больных значения индекса массы миокарда левого желудочка и уровня атерогенных липопротеидов

и

плазмы крови. В данном случае, если выполняется условие G(X) 477,0, то

i=i

такому больному прогнозируется отсутствие ишемии миокарда, а если данные условия не выполняются, т.е. G(X) > 477,0, то прогнозируется наличие ишемии миокарда.

При прогнозировании числа желудочковых экстрасистол у больных АГ с ХПН выявлена логарифмическая зависимость: lgY= -12,5 (0,016 Трийодтиронин, нг/дл + 6,32 Рост, см - 0,0068 Мощность нагрузки, Вт + 0,006 АД сист. на высоте нагрузки, мм рт.ст. - 0,0013 Креатинин, мкмоль/л + 0,014 ММЛЖ г + 0,0008 КВВФСУ, мс + 1,63 Диастолическая толщина ЗСЛЖ, см + 1,97 Индекс ММЛЖ - 0,0065 Систолическое давление в легочной артерии мм рт.ст. + 0,00025 Общее периферическое сосудистое сопротивление дин/ (с см"5) + 0,018 Систолическое утолщение МЖП % - 0,013 Вес, кг + 10,4 Сегмент QRS, мс - 0,158 а-липопротеиды мммоль/л). В уравнении прогнозирования количества желудочковых нарушений ритма у больных с нефрогенной АГ и ХПН на первом месте присутствуют уровень трийодтиронина, антропометрические показатели, мощность выполненной нагрузки при нагрузочных пробах. Можно отметить, что в среднем число желудочковых экстрасистол в этой группе было наименьшим по сравнению с остальными группами, однако уровень АД, продолжительность и степень тяжести АГ выступали на первое место. В данной группе было наиболее частое выявление относительной коронарной недостаточности при чреспищеводной электрической стимуляции предсердий и ХМЭКГ. Поэтому у этих больных будет наибольшей актуальностью обладать уравнение для прогнозирования ишемии миокарда, которое также имеет логарифмическую зависимость: IgY = 67,6 + 0,12 ЧСС на высоте нагрузки, уд/мин + 5,0 Диастолическая толщина МЖП, см + 0,22 АД диасто-лическое мм рт.ст. - 0,24 АД среднее мм рт.ст. +136,6 Сегмент QRS, мс + 11,0 Рост, см + 3,1 Наследственность по АГ (0-нет, 1 - есть) - 4,7 Рентген ГЛЖ (0-нет, 1 - есть) + 0,47 Длительность АГ, лет + 0,001 ОПСС дин/ (с см"5) + 0,09 АД систолическое мм рт.ст. - 0,15 Возраст, лет + 18,7 Сегмент QT, мс + 0,03 Систолический объем ЛЖ, мл (Остаточная дисперсия 5%). Можно видеть, что на первом месте в данном уравнении представлены частота сердечных сокращений при выполнении чреспищеводного

электрофизиологического исследования, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки, уровень диастолического АД. При построении уравнения прогнозирования развития бессимптомной ишемии миокарда у больных ренопаренхиматозными заболеваниями почек с наличием ХПН, если выполняется условие

в (Х)= <»1 < 67,6, то такому больному прогнозируется отсутствие ишемии миокарда, а если данные условия в (X) = н < 67,6 выполняются, т.е. в (X) > 67,6, то прогнозируется наличие ишемии миокарда. При математической обработке данных общий процент правильной классификации признаков составил 93,8.

Таким образом, выполненный нами комплекс исследований позволил оценить патологическое ремоделирование миокарда у больных АГ различного генеза как одно из важнейших проявлений гипертонической болезни сердца, нарастание ее с прогрессированием болезни и появлением структурно-функциональных изменений, связанных с механическим ремоделированием сердечной мыщцы. Учитывая вышеизложенное, мы попытались дать собственное определение понятия «гипертоническое сердце».

«Гипертоническое сердце» - состояние, возникающее под воздействием ге-модинамических и нейрогуморальных сдвигов, связанных с артериальной гипертонией различного генеза и характеризующееся изменениями миокарда: гипертрофией, гиперплазией, фиброзом кардиомиоцитов неатеросклеротического характера, приводящее на определенных этапах развития к нарушениям коронарного кровоснабжения сердца и возникновению нарушений ритма сердца.

выводы

1. Для пациентов с артериальной гипертензией, независимо от нозологической формы, в рамках которой она проявляется (ГБ, ХБП с наличием и без ХПН) характерна высокая частота гипертонического ремоделирования левого желудочка сердца. Наиболее часто она выявляется при наличии ХПН (69,2%), значимо реже при гипертонической болезни (57,2%) и ХБП без ХПН (56,6%), причем при хронической болезни почек выявление патологического ремоделирования миокарда имеет прямую корреляционную зависимость от степени утраты почечных функций (г = 0,69).

2. У больных ГБ, ХБП с наличием и без ХПН развитие ГЛЖ имеет прямые корреляционные связи с длительностью АГ (г = 0,78, г = 0,68, г = 0,59), уровнем систолического артериального давления (г = 0,91, г = 0,72, г = 0,57), наличием изменений сосудов глазного дна (г = 0,73, г =0,75, г = 0,81), уровнем альдостерона плазмы крови (р=0,64, г = 0,67, г = 0,69), толщиной стенок ЛЖ по данным ЭхоКГ (г = 0,78, г = 0,59, г =0,56). У больных ХБП с ХПН наличие ГЛЖ также имеет прямую зависимость с конечным диастолическим объемом ЛЖ (г = 0,89), что позволяет использовать каждый из названных показателей для суждения о наличии патологического ремоделирования миокарда у пациента.

3. Для больных с гипертонической болезнью наиболее типичной является концентрическая гипертрофия ЛЖ, выявляемая в 74,6% случаев. В свою очередь, эксцентрическая модель ГЛЖ наиболее часто (64,4%) выявляется у пациентов с ХБП, при наличии у них ХПН. Вышеназванные структурные различия обуславливают и большую частоту проявлений электрической нестабильности миокарда у больных с ГБ в виде различных нарушений сердечного ритма при ХМЭКГ (87,3 против 60% у больных ХБП с сохраненной функцией почек и 52,3% у больных ХБП с ХПН). В свою очередь, электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, выявляемые при электрической стимуляции предсердий, чаще выявляются при ХБП с ХПН (24,6 против 20,0% у больных ХБП с сохраненной функцией почек и 18,8 % у больных гипертонической болезнью), что при отсутствии у них подтвержденного коронарного атеросклероза может говорить о вкладе эксцентрической гипертрофии ЛЖ в формирование относительной коронарной недостаточности в данной группе больных АГ.

4. Из всей ' совокупности признаков, характеризующих клинико-функциональное состояние больных артериальной гипертензией различного генеза, метод факторного анализа позволяет выделить десять ведущих симптомокомплексов, описывающих 55% использованной дисперсии, что составляет 84% всей дисперсии, описываемой общим числом факторов. Весовые значения каждого из этих факторов и их среднее значение различны у больных гипертонической болезнью, ХБП без и с ХПН. Так, у больных гипертонической болезнью преобладает симптомокомгогекс, характеризующий «аритмический сивдром», а у больных ХБП с ХПН преобладает сочетание признаков, характеризующее проявление относительной коронарной недостаточности.

5. Для прогнозирования выраженности желудочковых нарушений ритма сердца при ГБ ведущими показателями, необходимыми для включения в регрессионное уравнение, являются: корригированное время восстановления функции синусового узла, содержание натрия плазмы крови, АД систолическое, уровень тироксина, ММЛЖ. Для прогнозирования суточного количества желудочковых экстрасистол при ХБП с сохраненной функцией почек необходимо включить в уравнение уровень тироксина, альдостерона, холестерина и триглицеридов плазмы крови, продолжительность сегмента РСЬ длительность АГ, диастолическую толщину МЖП, систолический объем ЛЖ, максимальное число импульсов при ЧПЭС ЭФИ, а также уровень АД систолического. В уравнение прогнозирования количества желудочковых экстрасистол в сутки при ХБП с ХПН входят уровень трийодтиронина, креатинина плазмы крови, мощность выполненной нагрузки на велоэргометре, АД систолическое на высоте нагрузки, ММЛЖ, корригированное время восстановления функции синусового узла, диастолическая толщина ЗСЛЖ, индекс ММЛЖ, систолическое давление в легочной артерии, общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое утолщение МЖП и продолжительность сегмента

6. В дискриминантное уравнение для прогнозирования бессимптомной ишемии миокарда у больных ГБ необходимо включить уровень холестерина, триглицеридов, адренокортикотропного гормона, калия, натрия плазмы крови, фактор наличия отягощенной наследственности по АГ, диастолическую толщину МЖП, периферическое сопротивление, систолический объем, систолическое утолщение МЖП, размеры левого предсердия и АД систолическое. У больных ХБП с сохраненной функцией почек

развитие признаков относительной коронарной недостаточности будет зависеть от продолжительности сегмента PQ, QRS и QT, эффективного рефрактерного периода ABC, индекса ММЛЖ, содержания Р-липопротеидов, пре-р-липопротеидов и корти-зола плазмы крови, систолической толщины ЗСЛЖ, наличия рентгенологических признаков ГЛЖ и отягощенной наследственности по АГ и диастолического объема ЛЖ. У больных ХБП с ХПН в уравнение прогнозирования развития относительной коронарной недостаточности необходимо включить частоту сердечных сокращений на высоте нагрузки, диастолическую толщину МЖП, АД систолическое, диастоличе-ское и среднее, продолжительность сегмента QRS и QT, наличие отягощенной наследственности по АГ, рентгенологические признаки ГЛЖ, длительность АГ, общее периферическое сосудистое сопротивление, возраст, систолический объем ЛЖ.

7. Уравнения прогнозирования основных сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной АГ и у больных АГ, обусловленной ренопаренхиматозными заболеваниями почек без признаков почечной недостаточности, имеют линейную зависимость, а у больных АГ, обусловленной ренопаренхиматозными заболеваниями почек с хронической почечной недостаточностью, - логарифмическую.

8. При сопоставлении массы миокарда левого желудочка и суточного количества желудочковых нарушений ритма у больных АГ можно видеть, что «критической» в отношении развития частой желудочковой экстрасистолии при ГБ является масса миокарда левого желудочка более 190 г, а критической в отношении развития безболевой ишемии миокарда у больных ХБП с ХПН является развитие гипертрофии левого желудочка с массой миокарда более 200 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Высокая частота развития ремоделирования миокарда левого желудочка у больных АГ различного генеза и влияние ее на развитие сердечно - сосудистых осложнений, требует систематического эхокардиографического и электрокардиографического контроля у данной категории пациентов.

2. Наличие достоверной корреляционной зависимости между наличием патологического ремоделирования миокарда и длительностью артериальной гипертензии,

а также степенью ее выраженности, является основанием для как можно более раннего начала гипотензивной терапии с подбором адекватной дозировки.

3. Высокая частота выявления нарушений ритма сердца у пациентов с концентрической ГЛЖ, свойственной больным с гипертонической болезнью, делает оправданным назначения им гипотензивных препаратов, обладающих одновременно и антиаритмическим действием, ф-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция), в то время как наличие проявлений относительной коронарной недостаточности у больных с эксцентрической гипертрофией миокарда левого желудочка делает оправданным включение в комплексную терапию АГ препаратов, уменьшающих пред и постнагрузку на миокард (дигидропиридиновые антагонисты кальция). Особенное значение эти рекомендации приобретают при выявлении у больных АГ «критической» массы миокарда левого желудочка.

4. Выявление в нашем исследовании влияния активности РААС (гиперальдо-стеронизма) на формирование патологического ремоделирования миокарда делает обоснованным использование у больных с АГ независимо от ее генеза, ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.

5. Проведение математической обработки данных анамнеза лабораторных и инструментальных методов обследования существенно повышает их диагностическую ценность и позволяет предсказывать и предупреждать возможные осложнения.

6. Использование дискриминантных уравнений позволит сформировать группы больных с высоким риском осложненного течения АГ для последующего диспансерного наблюдения, поможет индивидуализировать профилактику осложнений.

7. Учитывая высокую частоту выявления преходящих критериев ишемии миокарда во время сеанса гемодиализа, целесообразно сочетать его с ЭКГ-мониторированием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение некоторых инструментальных факторов в патогенезе электрической нестабильности миокарда у больных гипертонической болезнью/ В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов//Вестн. аритмол. -1998.-№8, - С. 143-144.

2. Поздние потенциалы желудочков у больных гипертонической болезнью с нарушениями сердечного ритма/ В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов// Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1998. - С. 38-39.

3. Связь структурных и функциональных изменений сердца с нарушениями сердечного ритма у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов// Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1998. - С. 37-38.

4. Современный подход к диагностике и лечению артериальной гипертензии /В.Н. Ардашев , В.П. Тюрин, А.Л. Господаренко, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, О.Ю. Тюльпанова //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1998. - С. 34-35.

5. Сравнительная оценка эффективности плендила, коргарда и аккупро у больных гипертонической болезнью II стадии / А.Л. Господаренко, Т.Д. Куличик, Н.Б. Ляпко-ва, O.A. Кунак, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1998. - С. 41-42.

6. Тактика лечения гипертонических кризов /А.Н. Фурсов, А.Л. Господаренко, Н.Б. Ляпкова, O.A. Кунак, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, Т.Д. Куличик //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1998. - С. 35-37.

7. Частота и структура нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов //Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. -М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 1998. - С. 40-41.

8. Антиаритмический эффект на фоне курсового лечения каптоприлом у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов// Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М., 1999. - С.154-155.

9. Особенности гормональной регуляции у больных гипертонической болезнью /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, O.A. Кунак, Т.Д. Куличик, A.C. Изгородин //Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М„ 1999, - С. 155-156.

10. Применение количественного метода расчета вегетативного индекса в комплексной оценке состояния больных нейроциркуляторной дистонией/ А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов // Нейроциркуляторная дистония у военнослужащих: Сб. матер, науч.-практ. конф.; 5 ЦВКГ ВВС, г. Красногорск. -М., 1999. - С.65-66.

11. Прогнозирование развития инфаркта миокарда у больных гипертонической болезнью I-II стадии /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, A.JI. Господаренко, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, М.И. Барсов И Острый коронарный синдром (современные принципы диагностики и лечения): Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. -М„ 1999.-С.40-41.

12. Прогнозирование регрессии гипертрофированного миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью на фоне терапии каптоприлом /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, М.И. Барсов //Матер. Всерос. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. A.JI. Мясникова. -Санкт-Петербург, 1999. - С. 32-33.

13. Результаты дискриминантного анализа клинико-инструментальных показателей больных гипертонической болезнью 1-Й стадии и острым нарушением мозгового кровообращения /В.Н. Ардашев, А.Н. Фурсов, A.JI. Господаренко, Ф.А. Орлов, Б.А. Потапов, М.И. Барсов // Матер. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. A.JI. Мясникова. -Санкт-Петербург, 1999. - С.31-32.

14. Безболевые варианты ишемической болезни сердца у лиц летной профессии /C.B. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, A.A. Меденков // Неотложные состояния в медицине: Тез. докл. 3-й юбил. конф. 574 ВКГ. -М„ 2001. - С. 208-210.

15. Влияние артериальных гипертоний на переносимость пилотажной перегрузки у лиц летного состава/C.B. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, A.A. Меденков // Неотложные состояния в медицине: Тез. докл. 3-й юбил. конф. 574 ВКГ. -М., 2001. - С. 203.

16. О связи артериального давления с переносимостью перегрузки у лиц летного состава /C.B. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, A.A. Меденков // Неотложные состояния в медицине: Тез. докл. 3-й юбил. конф. 574 ВКГ. -М., 2001. - С. 200-201.

17. Особенности гипертрофии левого желудочка и оценка индекса массы миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью и нефрогенной артериальной гипертензией. /А.Н. Фурсов, Ф.А. Орлов, А.Г. Каракозов, В.В. Кондратов // Неотложные состояния в медицине: Тез. докл. 3-й юбил. конф. 574 ВКГ. -М., 2001.-С. 207-208.

18. Оценка эффективности монотерапии лизиноприлом (диротон) у больных гипертонической болезнью II стадии /C.B. Бондарева, Ф.А. Орлов, А.Г. Каракозов, A.A. Меденков // Неотложные состояния в медицине: Тез. докл. 3-й юбил. конф. 574 ВКГ. -М„ 2001. -С. 195-196.

19. Реакция системы кровообращения лиц летного состава с гипертонической болезнью I стадии на субмаксимальную физическую нагрузку /C.B. Бондарева, А.Г. Каракозов, Ф.А. Орлов, A.A. Меденков // Неотложные состояния в медицине: Тез. докл. 3-й юбил. конф. 574 ВКГ. -М., 2001. - С. 205-206.

20. Заболевания почек у военнослужащих /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, А.Г. Каракозов, В.И. Синопальников // Метод, реком. для врачей. -М., 2004. - 137с.

21. Опыт применения альбарела (рилменидина) при лечении гипертонической болезни /Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов // Матер, науч.-нракт. конф., посвящ. 30-летию 52 КДЦ МО РФ: Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи. -М, 2004. - С.411-412.

22. Оценка эффективности комбинированной терапии гипертонической болезни но-липрелом /Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Вилковыский, Т.Г. Белова., М.Б. Астахова, H.H. Краев // Матер, науч.-практ. конф.: Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического центра; 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2004. - С. 66-67.

23. Оценка эффективности монотерапии лизиноприлом (синоприл) у болных артериальной гипертензией нефрогенного генеза / Ф.А. Вилковыский, Ф.А. Орлов, ДА. Кузьмичев, Г.П. Дудкина, Т.Г. Белова// Матер, науч.-практ. конф.: Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического центра; 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2004. - С.21.

24. Оценка электрической нестабильности миокарда у больных артериальной гипертензией различного генеза /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, О.В. Бессонов, М.Б. Астахова, Б.А. Потапов, H.H. Краев// Матер, науч.-практ. конф.: Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2004. - С. 55.

25. Применение математического метода в комплексной оценке тяжести состояния больных артериальной гипертензией различного генеза /Ф.А. Орлов// Матер, науч.-практ. конф.: Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2004. - С. 67-68.

26. Сравнительная оценка показателей ремоделирования миокарда левого желудочка сердца при артериальной гипертензии различного генеза /Н.П. Потехин, Ю.Е. Се-ребрянский, Ф.А. Орлов //Воен. - мед. журн. -2004. -№6. - С. 32-36.

27. Хронобиологические аспекты профилактики гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью/ Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Вилковыский, Ф.А. Орлов С.Г. Удалов // Тез. и выступл. с докл. науч. конф. НИИ им. Н.В. Склифосовского: Современные возможности и новые подходы в лечении и профилактике гипертонических кризов. -М„ 2004. - С. 21-23.

28. Хронобиологические методы назначения гипотензивных препаратов / Ф.А Вилковыский., Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, С.Г. Удалов// Матер, науч.-практ. конф.: Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического центра: 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2004. -С. 20.

29. Частота и выраженность гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии различного генеза/ Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, Л.А. Кузьмичев// Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 30 летию 52 КДЦ МО РФ Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи. -М., 2004. - С. 397- 398.

30. Экстракорпоральные методы в лечении хронического пиелонефрита в амбулато-рой практике H.H. Краев, Ф.А. Орлов, A.M. Мережкин //Матер, науч.-практ. конф.: Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагиостического центра; 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2004. - С.41-42.

31. Эффективность монотерапии нормодипином больных гипертонической болезнью ЛО.Е. Серебрянский, С.Н. Пузин, Ф.А. Орлов //Российская науч.-практ. конф.: Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов; Москва, 27-28 мая 2004г. -М., 2004. - С.243-244.

32. Математическое прогнозирование сердечных катастроф у больных артериальной гипертензией нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, А.Г. Борисов// Нефрол. и диализ. -2005.-Т.7.-С.338-339.

33. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца при гипертонической болезни и артериальной гипертензии нефрогенного генеза /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, А.Г. Борисов// Нефрол. и диализ. - 2005. -Т.7. -С.338.

34. Применение факторного анализа в комплексной оценке состояния больных гипертонической болезнью и артериальной гипертензией нефрогенного генеза /Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, Ю.Е. Серебрянский, А.Г. Борисов// Нефрол. и диализ. -2005. -Т.7. - С.337.

35. Особенности обследования военнослужащих по контракту с вегетососудистой дистонией Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Н.П. Потехин, М.Б. Астахова // Стационарзамещающие технологии в условиях лечебно-диагностического центра: Тез. докл. на юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 85-летию со дня основания 12 ЛДЦ МО РФ; 29 нояб. 2006г. - М., 2006. - С.85 - 86.

36. Оценка особенностей поражения сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией нефрогенного генеза методом математического моделирования /В.Н. Ардашев, Н.П. Потехин, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Ю.А. Рожнов// Мед. и высокие технол. - 2006.- №2. - С. 63-68.

37. Применение гиполипидемической терапии у больных с хроническими заболеваниями почек /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Н.П. Потехин, Ф.А. Орлов, А.Ш. Сененко //Стационарзамещающие технологии в условиях лечебно - диагно-

стического центра: Тез. докл. на юбил. науч. - практ. конф., поевящ. 85-летию со дня осн. 12 ЛДЦ МО РФ. -М., 2006. - С.84-85.

38. Пути поиска препарата для лечения артериальной гипертензии /Ф.А. Вилковы-ский, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Д.Е. Вилковыская, А.Ш. Сененко// Ста-ционарзамещающие технологии в условиях лечебно-диагностического центра: Тез. докл. на юбил. науч. - практ. конф. посвящ. 85-летию со дня осн. 12 ЛДЦ МО РФ.-М„ 2006.-С. 15-19.

39. Пути профилактики гипертонических кризов: точка зрения клинического фармаколога и кардиолога /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Д.Е. Вилковыская // Гор. науч.-практ. конф.: Новые возможности лечения и профилактики кризового течения гипертонической болезни; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. -М., 2006. - С. 37-41.

40. Сравнительная эффективность монотерапии альбарелом и нормодипином гипертонической болезни /Н.П. Потехин, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, Ю.А. Рожнов, Ф.А. Вилковыский// Воен. - мед. журн. - 2006. - №2. - С. 66.

41. Тактика ведения больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями в амбулаторных условиях /Ф.А. Вилковыский, Ю.Е. Серебрянский, Ф.А. Орлов, И.В. Людо-говский// Метод, реком. для врачей ФГУ «12 ЛДЦ Минобороны России». - М., 2006. - 16 с.

42. Эффективность лечения гиперлипидемии у больных ренопаренхиматозными заболеваниями почек / Н.П. Потехин, Ф.А. Вилковыский, Ф.А. Орлов, A.B. Орлов, А.Ш. Сененко, Е.М. Демьянова//Мед. консульт. -2006. -№5. - С. 35-41.

43. Влияние патологического ремоделирования миокарда у больных артериальной ги-пертензией различного генеза на особенности клинического течения заболевания /Ф.А. Орлов// Воен. - мед. журн. - 2008. - №6. - С. 66.

ПАТЕНТ

1. Способ нормализации нарушений ритма сердца при гипертонии /В.Н. Ардашев, А.Л. Господаренко, Ф.А. Орлов, A.M. Литвинов //Патент на изобретение №2226085. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2004 г.

Актуальность тоемы

Повышение артериального давления (АД) и связанные с ним осложнения продолжают оставаться одной из главных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи в терапии этого состояния. Предложение в 1911 г. Е. Frank термина «артериальная гипертензия» (АГ) открыло широкую и продолжительную по времени дискуссию, вызванную сложностью количественной характеристики данного понятия. Клиническое значение артериальной гипертензии определяется не только констатацией собственно превышения уровня нормального артериального давления, но и структурированием на основе этого процесса сложного комплекса явлений, протекающих на органном уровне и определяющих соответствующую симптоматику. Современное понимание АГ предусматривает включение в нее состояний, кардинальным признаком которых служит повышение АД со 120/80 до 140/90 мм рт.ст. и выше, причем превышение данного уровня должно быть зафиксировано не менее 3 раз и не являться ситуационным.

Развитие первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) АГ предопределено сложным взаимодействием гемодинамических, нейрогумо-ральных и иного рода факторов. В результате состояние, начинающееся как функциональное расстройство, влечет за собой специфические изменения в органах, трансформируясь из фактора риска в тяжелую соматическую патологию. Характерная особенность симптоматических («вторичных») АГ заключается в определенности и четком доминировании ведущего механизма повышения и закрепления на том или ином уровне повышения артериального давления, патогенетической обусловленности первого природой заболевания. Другими словами, отсутствие автономности гипертензивного процесса, его явная или скрытая «вто-ричность» определяют специфику данной группы заболеваний.

Летом 2003 г. были приняты новые рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов. С момента выхода последних европейских рекомендаций прошло 4 года, за это время произошло существенное расширение наших знаний о различных аспектах патогенеза, диагностики и лечения АГ. Наиболее крупными исследованиями, завершившимися на указанный период времени, являются исследования PROGRESS и ALLHAT [456].

В большинстве стран мира имеются национальные программы по борьбе с АГ. Так, в США осуществление 20-летней программы (1972-1992) привело к снижению смертности от нарушения мозгового кровообращения (НМК) на 56%, от ИБС на 40% [3, 26, 29, 56]. С начала 2000 г. под руководством Московской ассоциации кардиологов такая программа существует и в России [18, 102].

Общеизвестно, что наиболее частыми формами АГ является эссенциальная артериальная гипертензия (или гипертоническая болезнь), а также повышение артериального давления, связанное с хронической болезнью почек (ХБП). Патогенез АГ в последнем случае часто зависит от тяжести течения заболевания, развития склерозирующего процесса в клубочках, ишемии клеток юкста-гломерулярного аппарата и наличия осложнений, связанных с развитием почечной недостаточности. Ренопаренхиматозные АГ обусловливают до 14% всех случаев АГ и по частоте занимают второе место после гипертонической болезни [78, 113, 118, 458].

Интерес к изучению кардиоренальных взаимодействий и их роли в патогенезе заболеваний человека, особенно возросший в последние два десятилетия, определяется не только детальной расшифровкой значения ряда ключевых нейро-гормональных систем, прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой (РА-АС), а также натрийуретических пептидов, но и появлением новых классов лекарственных препаратов, эффективно подавляющих их избыточную активацию и, благодаря этому, улучшающих не только клиническое течение, но и, что особенно важно, прогноз хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и по3 чек. Вместе с тем Е.М. Тареев в знаменитой монографии «Нефриты», изданной еще в 1958 г., использовал термин «кардиоренальная недостаточность», указывая, что течение хронической уремии значительно ускоряет присоединение сердечной недостаточности. Тогда можно говорить о кардиоренальной недостаточности, правда с меньшим кардиальным компонентом, чем при злокачественной гипертонии»^, 210, 235].

Сегодня очевидно, что для болезней, ранее считавшихся исключительно «почечными», характерны разнообразные сердечно-сосудистые осложнения. В свою очередь, у кардиологического больного нередко можно наблюдать признаки поражения почек, иногда весьма выраженные и трудно корригируемые. Наконец, сегодня не вызывает сомнения общность факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. В связи с этим многие лечебные стратегии оказываются одинаково полезными как для исходно кардиологического, так и для нефрологического больного.

Повышенное артериальное давление предрасполагает к развитию сердечнососудистых заболеваний, осложнениями которых чаще всего являются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, фатальные нарушения ритма сердца, формирование недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности [6, 8, 11, 14, 268]. Ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных с АГ на 4-16 лет меньше, чем у лиц с нормальным АД [182, 198, 211, 384, 472]. Важнейшим органом-мишенью при АГ становится сердце. При гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) значительно повышается риск возникновения кардиова-скулярных осложнений у больных АГ [202, 235, 476, 478]. В настоящее время установлено, что не только увеличение массы миокарда ЛЖ, но и тип его геометрических изменений определяет риск смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений [2, 9, 203, 351]. Ремоделирование левого желудочка сердца при АГ, возникающее в ответ на повреждающую перегрузку давлением и/или объемом, включает: прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полости, а также изменение геометрических характеристик.

Изучение особенностей течения АГ на ранних ее стадиях будет способствовать выявлению предикторов развития осложнений болезни, в связи с этим изучение особенностей течения артериальной гипертензии при различных типах АГ представляется наиболее актуальной задачей.

Существенную роль в диагностике и лечении многих заболеваний в настоящее время стала играть т.н. «медицина доказательств» [132, 134]. В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования (факторный, дискриминантный, регрессионный анализы) [57, 112]. Назрела необходимость количественно взвесить вклад различных клинических, биохимических, гормональных и инструментальных показателей в синдром АГ, с помощью математического моделирования выработать прогноз течения болезни, наметить пути профилактики осложнений. Естественно, что определение прогноза течения АГ - трудная задача, поскольку необходимо учитывать большое количество различных факторов [117, 133]. Комплексному решению этой проблемы и посвящено настоящее исследование.

Цель работы: в интересах улучшения прогнозирования сердечнососудистых осложнений и их целенаправленной профилактики у больных с повышенным артериальным давлением исследовать особенности ремоделирования миокарда при эссенциальной и ренальной артериальной гипертензии (с наличием и без хронической почечной недостаточности) и взаимосвязь изменений геометрии сердца с развитием сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления патологического ремоделирования миокарда в зависимости от нозологической формы, проявляющейся повышенным артериальным давлением (гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек с наличием и без хронической почечной недостаточности), а также влияние степени утраты почечных функций на выраженность гипертрофии левого желудочка.

2. Определить возможность косвенной оценки наличия патологического ремоделирования миокарда у пациентов в группах исследования путем изучения взаимосвязей развития ГЛЖ с отдельными клинико-инструментальными и лабораторными проявлениями заболеваний, протекающих с артериальной гипертен-зией.

3. Дать сравнительную характеристику структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных эссенциальной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией при хронической болезни почек с наличием и без хронической почечной недостаточности.

4. С помощью метода факторного анализа математическим путем выделить основные симптомокомплексы, свойственные больным артериальной гипертензией в рамках рассматриваемых нозологических форм и сопоставить их клиническое значение, с учетом весовых коэффициентов, в плане влияния на развитие сердечно-сосудистых осложнений.

5. Используя регрессионный и дискриминантный анализ, обосновать подходы к прогнозированию развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензий различного генеза.

6. На основании методов математического анализа разработать количественные показатели степени выраженности ремоделирования миокарда левого желудочка, являющиеся критическими в отношении ожидаемого развития сердечнососудистых осложнений.

Научная новизна

1. На основании комплексного исследования больных, страдающих артериальной гипертензией различного генеза, с использованием высокоинформативных функциональных методов: эхокардиография, велоэргометрия, тетраполярная реография с тахоосциллографией, холтеровским мониторированием ЭКГ и АД, чреспищеводной электростимуляцией предсердий; биохимические и гормональные исследования; методы математического моделирования, - автором выявлена высокая частота развития патологического ремоделирования миокарда. Максимальная частота развития патологического ремоделирования миокарда отмечалась при АГ нефрогенного генеза с хронической почечной недостаточностью.

2. Соискателем впервые установлено, что при эссенциальной артериальной гипертензии и у больных артериальной гипертензией нефрогенного генеза с сохраненной функцией почек наиболее характерным вариантом патологического ремоделирования сердца является концентрическая модель ГЛЖ, а у больных АГ с хронической болезнью почек, течение которой осложнилось развитием ХПН, наиболее частой геометрической моделью является эксцентрическая гипертрофия миокарда.

3. Во всех исследованных группах выявлена зависимость развития ГЛЖ от ряда клинико-инструментальных показателей (длительность АГ, наличие изменений сосудов глазного дна, уровень систолического и диастолического АД, альдо-стерона плазмы крови).

4. Доказано, что развитие концентрической ГЛЖ больше сопряжено с увеличением суточного количества суправентрикулярных и особенно желудочковых нарушений ритма сердца, а при эксцентрической ГЛЖ превалировали явления относительной коронарной недостаточности при суточном мониторировании ЭКГ и нагрузочных пробах на фоне интактных коронарных артерий.

5. Установлена степень ремоделирования миокарда, являющаяся «критической» в отношении развития угрожающих жизни аритмий и бессимптомной ишемии миокарда. Подобного рода исследование выполнено впервые.

6. Автором обоснована необходимость проведения факторного математического анализа при проведении комплексного обследования больных с различным генезом артериальной гипертензии в целях выявления характерных симпто-мокомплексов при каждом типе АГ, позволяющих глубже охватить все аспекты патологического ремоделирования миокарда.

7. С помощью регрессионных уравнений и дискриминантного анализа автором доказана возможность (с высокой долей вероятности) математического прогнозирования различных сердечно-сосудистых осложнений при получении данных обследования, которое доступно как в специализированном стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость Комплексное клинико-инструментальное обследование больных АГ с применением факторного анализа позволяет разделить их на группы с различной степенью выраженности патологического ремоделирования миокарда, изучить особенности его формирования в каждой группе. Это позволит индивидуализировать проводимую терапию и в конечном итоге снизить смертность и ипвалидизацию больных от основных сердечно-сосудистых осложнений. Применение уравнений дискриминантной регрессии для прогнозирования возможных сердечнососудистых осложнений при АГ различного генеза позволит более целенаправленно проводить их профилактику у данных лиц. Проведение обследования позволяющего провести последующую математическую обработку, доступно для врачей как в стационаре, так и для амбулаторного звена.

Реализация результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в повседневной работе кардиологических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени акад. Н.Н. Бурденко», в амбулаторной практике врачей терапевтов, кардиологов, отделения функциональный диагностики ФГУ «12 Лечебно - диагностический центр Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Ремоделирование сердца является частым спутником синдрома артериальной гипертензии различного генеза и включает в себя прогрессирующее увеличение массы миокарда левого желудочка, увеличение полостей сердца, а также изменение его геометрических характеристик.

Тип геометрических изменений сердца зависит от вида артериальной гипертензии, наличия или отсутствия хронической почечной недостаточности.

При всех видах АГ наличие ГЛЖ напрямую ассоциируется с уровнем артериального давления, длительностью АГ, наличием изменений сосудов глазного дна (ангиопатией), уровнем различных гормонов, толщиной стенок ЛЖ и объемными показателями ЛЖ.

Патологическое ремоделирование миокарда при АГ сопровождается высокой частотой электрической нестабильности миокарда в виде разнообразных нарушений ритма сердца и проявлениями относительной коронарной недостаточности при интактных коронарных артериях.

Проведение факторного математического анализа позволяет сгруппировать многочисленные признаки, входящие в состав корреляционной матрицы, в факторы составляющие которых идентичны понятию «синдрома болезни».

Применение уравнений прогнозирования позволяет с большой долей вероятности рассчитать возможность развития основных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Острый коронарный синдром: современные принципы диагностики и лечения» (21 октября 1999 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л. Мясникова, (Санкт-Петербург, 18-19 ноября 1999 г.); научно-практической конференции 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС (Красногорск, 1999 г.); 3-й юбилейной конференции 574-го Военного клинического госпиталя «Неотложные состояния в медицине»; XII Международной конференции по космической биологии и аэрокосмической медицине (Москва, 2002); научной конференции НИИ им. Н.В. Склифосовского «Современные возможности и новые подходы в лечении и профилактике гипертонических кризов» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» (Москва, 27-28 мая 2004 г.); научно-практической конференции «Новые возможности и современные взгляды на диагностику больных в условиях Лечебно-диагностического Центра» (30 ноября 2004 г); научно-практической конференции, посвященной 30-летию 52-го Консультативно - диагностического центра МО РФ «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи» (2004); на заседании научно-методического совета ФГУ «12-й Лечебно - диагностический Центр» Минобороны России (май 2005 г.); ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» (май 2008 г.); заседании Московского городского терапевтического общества (8 февраля 2006 г., 17 апреля 2008 г.) Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, тема диссертационного исследования утверждена на научно-методическом совете госпиталя в 22 марта 2006 года (протокол №1) и основана на клиническом материале ГВКГ им.Н.Н. Бурденко и 12-го ЛДЦ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, из них 7 в центральных журналах, издана монография, методические рекомендации, получен патент на изобретение № 2226085 на способ нормализации нарушений ритма сердца при АГ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов с артериальной гипертензией, независимо от нозологической формы, в рамках которой она проявляется (ГБ, ХБП с наличием и без ХПН), характерна высокая частота гипертонического ремоделирования левого желудочка сердца. Наиболее часто она выявляется при наличии ХПН (69,2%), значимо реже при гипертонической болезни (57,2%) и ХБП без ХПН (56,6%), причем при хронической болезни почек выявление патологического ремоделирования миокарда имеет прямую корреляционную зависимость от степени утраты почечных функций (г = 0,69).

2. У больных ГБ, ХБП с наличием и без ХПН развитие ГЛЖ имеет прямые корреляционные связи с длительностью АГ (г = 0,78, г = 0,68, г = 0,59), уровнем систолического артериального давления (г = 0,91, г = 0,72, г = 0,57), наличием изменений сосудов глазного дна (г = 0,73, г =0,75, г = 0,81), уровнем альдостерона плазмы крови (r=0,64, г = 0,67, г = 0,69), толщиной стенок ЛЖ по данным ЭхоКГ (г = 0,78, г = 0,59, г =0,56). У больных ХБП с ХПН наличие ГЛЖ также имеет прямую зависимость с конечным диастолическим объемом ЛЖ (г = 0,89), что позволяет использовать каждый из названных показателей для суждения о наличии патологического ремоделирования миокарда у пациента.

3. Для больных с гипертонической болезнью наиболее типичной является концентрическая гипертрофия ЛЖ, выявляемая в 74,6% случаев. В свою очередь, эксцентрическая модель ГЛЖ наиболее часто (64,4%) выявляется у пациентов с ХБП при наличии у них ХПН. Вышеназванные структурные различия обуславливают и большую частоту проявлений электрической нестабильности миокарда у больных ГБ в виде различных нарушений сердечного ритма при ХМЭКГ (87,3 против 60% у больных ХБП с сохраненной функцией почек и 52,3% у больных ХБП с ХПН). В свою очередь, электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, выявляемые при электрической стимуляции предсердий, чаще выявляются при ХБП с ХПН (24,6 против 20,0% у больных ХБП с сохраненной функцией почек и 18,8% у больных гипертонической болезнью), что при отсутствии у них подтвержденного коронарного атеросклероза может говорить о вкладе эксцентрической гипертрофии ЛЖ в формирование относительной коронарной недостаточности в данной группе больных АГ.

4. Из всей совокупности признаков, характеризующих клинико-функциональное состояние больных артериальной гипертензией различного генеза, метод факторного анализа позволяет выделить десять ведущих симптомоком-плексов, описывающих 55% использованной дисперсии, что составляет 84% всей дисперсии, описываемой общим числом факторов. Весовые значения каждого из этих факторов и их среднее значение различны у больных гипертонической болезнью, ХБП без и с ХПН. Так, у больных гипертонической болезнью преобладает симптомокомплекс, характеризующий «аритмический синдром», а у больных ХБП с ХПН преобладает сочетание признаков, характеризующее проявление относительной коронарной недостаточности.

5. Для прогнозирования выраженности желудочковых нарушений ритма сердца при ГБ ведущими показателями, необходимыми для включения в регрессионное уравнение, являются: корригированное время восстановления функции синусового узла, содержание натрия плазмы крови, АД систолическое, уровень тироксина, ММЛЖ. Для прогнозирования суточного количества желудочковых экстрасистол при ХБП с сохраненной функцией почек необходимо включить в уравнение уровень тироксина, альдостерона, холестерина и триглицеридов плазмы крови, продолжительность сегмента PQ, длительность АГ, диастолическую толщину МЖП, систолический объем ЛЖ, максимальное число импульсов при ЧПЭС ЭФИ, а также уровень АД систолического. В уравнение прогнозирования количества желудочковых экстрасистол в сутки при ХБП с ХПН входят уровень трийодтиронина, креатинина плазмы крови, мощность выполненной нагрузки на велоэргометре, АД систолическое на высоте нагрузки, ММЛЖ, корригированное время восстановления функции синусового узла, диастолическая толщина ЗСЛЖ, индекс ММЛЖ, систолическое давление в легочной артерии, общее периферическое сосудистое сопротивление, систолическое утолщение МЖП и продолжительность сегмента QRS.

6. В дискриминантное уравнение для прогнозирования бессимптомной ишемии миокарда у больных ГБ необходимо включить уровень холестерина, триглицеридов, адренокортикотропного гормона, калия, натрия плазмы крови, фактор наличия отягощенной наследственности по АГ, диастолическую толщину МЖП, периферическое сопротивление, систолический объем, систолическое утолщение МЖП, размеры левого предсердия и АД систолическое. У больных ХБП с сохраненной функцией почек развитие признаков относительной коронарной недостаточности будет зависеть от продолжительности сегмента PQ, QRS и QT, эффективного рефрактерного периода ABC, индекса ММЛЖ, содержания липопротеидов, пре-(3-липопротеидов и кортизола плазмы крови, систолической толщины ЗСЛЖ, наличия рентгенологических признаков ГЛЖ и отягощенной наследственности по АГ и диастолического объема ЛЖ. У больных ХБП с ХПН в уравнение прогнозирования развития относительной коронарной недостаточности необходимо включить частоту сердечных сокращений на высоте нагрузки, диастолическую толщину МЖП, АД систолическое, диастолическое и среднее, продолжительность сегмента QRS и QT, наличие отягощенной наследственности по АГ, рентгенологические признаки ГЛЖ, длительность АГ, общее периферическое сосудистое сопротивление, возраст, систолический объем ЛЖ.

7. Уравнения прогнозирования основных сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной АГ и у больных АГ, обусловленной ренопаренхиматозными заболеваниями почек без признаков почечной недостаточности, имеют линейную зависимость, а у больных АГ, обусловленной ренопаренхиматозными заболеваниями почек с хронической почечной недостаточностью, - логарифмическую.

8. При сопоставлении массы миокарда левого желудочка и суточного количества желудочковых нарушений ритма у больных АГ можно видеть, что «критической» в отношении развития частой желудочковой экстрасистолии при ГБ является масса миокарда левого желудочка более 190 г, а критической в отношении развития безболевой ишемии миокарда у больных ХБП с ХПН является развитие гипертрофии левого желудочка с массой миокарда более 200 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота развития ремоделирования миокарда левого желудочка у больных АГ различного генеза и влияние ее на развитие сердечно-сосудистых осложнений, требует систематического эхокардиографического и электрокардиографического контроля у данной категории пациентов.

2. Наличие достоверной корреляционной зависимости между наличием патологического ремоделирования миокарда и длительностью артериальной ги-пертензии, а также степенью ее выраженности, является основанием для как можно более раннего начала гипотензивной терапии с подбором адекватной дозировки.

3. Высокая частота выявления нарушений ритма сердца у пациентов с концентрической ГЛЖ, свойственной больным с гипертонической болезнью, делает оправданным назначения им гипотензивных препаратов, обладающих одновременно и антиаритмическим действием. (Р~адреноблокаторы, недигидропири-дииовые антагонисты кальция), в то время как наличие проявлений относительной коронарной недостаточности у больных с эксцентрической гипертрофией миокарда левого желудочка делает оправданным включение в комплексную терапию АГ препаратов, уменьшающих пред и постнагрузку на миокард (дигидро-пиридиновые антагонисты кальция). Особенное значение эти рекомендации приобретают при выявлении у больных АГ «критической» массы миокарда левого желудочка.

4. Выявление в нашем исследовании влияния активности РААС (гипе-ральдостеронизма) на формирование патологического ремоделирования миокарда делает обоснованным использование у больных с АГ независимо от ее генеза, ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.

5. Проведение математической обработки данных анамнеза лабораторных и инструментальных методов обследования существенно повышает их диагностическую ценность и позволяет предсказывать и предупреждать возможные осложнения.

6. Использование дискриминантных уравнений позволит сформировать группы больных с высоким риском осложненного течения АГ для последующего диспансерного наблюдения, поможет индивидуализировать профилактику осложнений.

7. Учитывая высокую частоту выявления преходящих критериев ишемии миокарда во время сеанса гемодиализа, целесообразно сочетать его с ЭКГ-мониторированием.