Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная характеристика методов оценки степени тяжести больных с легочной гипертензией

На правах

Казымлы А¡1 гшн Вюгар кызы

Сравнительная характеристика методов оценки степени тяжести больных с легочной гииертензией

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 т 2014

Санкт-Петербург — 2014

005548342

005548342

Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России

Научные руководители:

Моисеева Ольга Михайловна, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Хирманов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России, отдел сердечно-сосудистой патологии, заведующий

Новиков Владимир Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, кафедра и отделение функциональной диагностики, заведующий

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится » июня 2014 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и на сайте www.spb-gmu.ru Автореферат разослан » апреля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Сергей Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Легочная гипертензия (ЛГ) — группа заболеваний, для которых характерно повышение давления в легочной артерии, приводящее к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов. С учетом патофизиологических механизмов развития выделяют прекапиллярную и посткапиллярную ЛГ. Прекапиллярная ЛГ диагностируется по данным катетеризации правых камер сердца при повышении среднего давления в легочной артерии (ЛА) > 25 мм рт. ст., легочно-сосудистого сопротивлении (ЛСС) более 3 единиц Вуда и при наличии давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) < 15 мм рт. ст. К прекапиллярной легочной гипертензии относится легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) (I класс легочных гипертензий, ESC Guidelines, 2009), включающая такие заболевания, как идиопатическая ЛАГ; ЛГ, ассоциированная с другими заболеваниями, лекарственными и токсическими воздействиями, а также хроническая тромбэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ).

К ключевым механизмам патогенеза прекапиллярной ЛГ относится вазоконстрикция, возникающая вследствие снижения продукции вазодилатирующих и увеличения продукции вазоконстрикторных субстанций эндотелием, ремоделирование легочных сосудов с формированием провоспалительных и протромботических условий [Tuder R.M., 2007; Mathew R., 2011]. Прогноз пациентов с ЛГ связан с целым рядом патофизиологических процессов, определяющих скорость развития структурных изменений в сосудах малого круга кровообращения и формирование дисфункции правого желудочка (ПЖ). К факторам неблагоприятного прогноза ЛГ в настоящее время относят тяжесть клинических проявлений заболевания, наличие признаков правожелудочковой сердечной недостаточности [Sitbon О., 2002] и такие показатели физической работоспособности, как дистанция прохождения в тесте с шестиминутной ходьбой (Т6МХ) [Sitbon О., 2005; Raymond L., 2010] и пиковое потребление кислорода [Sitbon О., 2002; Sun X.G., 2001], а также уровень мозгового натрийуретического пептида [Fijalkowska А., 2006; Mauritz GJ., 2011], данные эхокардиографического исследования (TAPSE — систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца) [Forfia P.R., 2006; Bierre G, 2010] и гемодинамические параметры, полученные при катетеризации правых камер сердца (давление в правом предсердии (1111) > 15 мм рт. ст.; сердечный индекс (СИ) < 2,0 л/мин/м2) [D'AIonzo GE., 1991; Sitbon О., 2002].

Несмотря на то, что Т6МХ — наиболее доступный, легко воспроизводимый метод оценки функционального состояния и прогноза пациентов с легочной гипертензией, на результаты теста влияют возраст, пол, антропометрические данные, мотивация, когнитивные особенности пациента. Кроме того, наличие сопутствующей патологии — заболевания легких, костно-мышечной патологии — может снижать информативность теста [Papathanasiou J.V., 2013].

Широкая вариабельность уровня мозгового натрийуретического пептида у одного и того же пациента и отсутствие динамики на фоне терапии снижают информативность

данного показателя в оценке прогноза больных с легочной гипертензией [Andreassen А.К., 2006].

Эхокардиографический метод, используемый в оценке функции ПЖ, также имеет свои ограничения, связанные с качеством визуализации, квалификацией исследователя и возможностями аппарата.

Наиболее достоверным методом диагностики и оценки степени тяжести ЛГ по-прежнему служит катетеризация правых камер сердца, которая ввиду своей инвазивности и высокого риска развития осложнений может выполняться только в специализированных центрах, что делает ее менее доступной для мониторирования состояния больных с легочной гипертензией.

Все это создает предпосылки для поиска новых неинвазивных маркеров степени тяжести больных с легочной гипертензией.

Степень разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучение проблемы легочной гипертензии, а именно патогенеза, оценки степени тяжести и прогноза больных внесли работы отечественных исследователей: И.Е. Чазовой, Т.В. Мартынюк, С.Н. Авдеева, A.B. Волкова, а также зарубежных авторов: N. Galie, М. Humbert, A. Torbicki, М.М. Hoeper, R.M. Tuder, G Simonneau, K.M. Moser, GE. D'Alonzo, J. Sandoval, P.R. Forfia, O. Sitbon.

В течение последних десятилетий, благодаря многочисленным исследованиям, для оценки степени тяжести и прогноза больных с легочной гипертензией определен ряд лабораторных и инструментальных показателей. Однако каждый из них в отдельности имеет ограничения в рутинной клинической практике либо в связи с техническими аспектами метода, либо вследствие анатомических особенностей или функционального состояния пациента. Существуют работы, посвященные изучению биомаркеров, параметров, оцениваемых при выполнении ЭхоКГ, МРТ сердца, исследованию физической работоспособности и гемодинамических параметров. При этом результаты комплексной оценки больных с легочной гипертензией с целью определения тяжести заболевания всеми возможными методами исследования практически отсутствуют.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ информативности визуализирующих методов исследования, нагрузочных тестов и циркулирующих биомаркеров для характеристики степени тяжести больных с легочной гипертензией.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические и гемодинамические особенности больных с легочной гипертензией в зависимости от этиологии заболевания и степени его тяжести.

2. Изучить возможности визуализирующих методов в оценке структурно-функциональных изменений правых камер сердца и легочной артерии у больных с легочной гипертензией.

3. Оценить структуру ответа кардиореспираторной системы на физическую нагрузку в зависимости от этиологии и функционального класса легочной гипертензии.

4. Изучить содержание асимметричного диметиларгинина, миелопероксидазы и остеопонтина в периферической крови больных с легочной гипертензией.

5. Оценить информативность неинвазивных методов диагностики для характеристики гемодинамических изменений у больных с легочной гипертензией различного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту

Тяжесть больного с легочной гипертензией определяется структурно-функциональными изменениями правого желудочка, степенью снижения сердечного индекса и уровнем его физической работоспособности по данным теста с шестиминутной ходьбой и эргоспирометрии. Для оценки сократительной способности правого желудочка, наряду с магнитно-резонансной томографией, могут успешно применяться такие эхокардиографические показатели, как фракционное изменение площади правого желудочка и систолическая скорость кольца трикуспидалыюго клапана, которая в сочетании изменением соотношения конечно-диастолических размеров правого и левого желудочков наилучшим образом отражает гемодинамические показатели малого круга кровообращения.

Уровень миелопероксидазы в плазме крови отражает степень гемодинамических нарушений и ассоциирован с развитием дисфункции правого желудочка и ремоделированием сосудов малого круга кровообращения. Снижение физической работоспособности у больных с легочной гипертензией сопряжено с повышением концентрации циркулирующих остеопонтина и асимметричного диметиларгинина. Наиболее информативным показателем в оценке степени тяжести больных с легочной гипертензией по-прежнему остается мозговой натрийуретический пропептид.

Научная новизна

Благодаря комплексному обследованию больных с легочной гипертензией получены новые данные об информативности эхокардиографического метода для оценки структурно-функциональных изменений правых камер сердца. Показано, что между эхокардиографическими параметрами, отражающими систолическую функцию правого желудочка, и такими гемодинамическими параметрами, как легочно-сосудистое сопротивление, сердечный индекс, среднее давление в легочной артерии, давление в правом предсердии существует тесная корреляционная связь.

Продемонстрировано, что дистанция прохождения в тесте с шестиминутной ходьбой, характеризуя субмаксимальный уровень переносимости физической нагрузки, косвенно отражает структурно-функциональное состояние правых и левых камер сердца. Установлено, что снижение пикового потребления 02 ассоциировано с

изменением основных гемодинамических параметров: сердечным индексом, давлением в правом предсердии, индексом легочно-сосудистого сопротивления, а также с параметрами, характеризующими структурно-функциональное состояние правых и левых камер сердца, а также сосудов малого круга кровообращения. Таким образом, эргоспирометрия может использоваться в качестве интегрального метода для оценки состояния кардиореспираторной системы у больных с легочной гипертензией.

Впервые предложена формула расчета индекса жесткости «р» легочной артерии на основании определения индекса растяжимости легочной артерии с помощью магнитно-резонансной томографии. Показано, что индекс растяжимости легочной артерии отражает ремоделирование сосудов малого круга кровообращения и может использоваться для оценки степени тяжести больных с легочной гипертензией.

Впервые продемонстрировано диагностическое значение определения уровня миелопероксидазы для оценки степени тяжести больных с легочной гипертензией. Показано, что содержание циркулирующих асимметричного диметиларгинина и остеопонтина коррелирует с показателями физической работоспособности пациентов с легочной гипертензией. Впервые продемонстрировано значение комплексного использования биомаркеров для характеристики различных звеньев патогенеза легочной гипертензии: эндотелиальной дисфункции, воспаления и оксидативного стресса. Установлено, что комбинация таких биомаркеров как миелопероксидаза и мозговой натрийуретический пропептид в наибольшей степени отражает состояние гемодинамики малого круга кровообращения и систолической функции правого желудочка.

Теоретическая и практическая значимость работы

Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом для оценки систолической функции правого желудочка. Но такие эхокардиографические показатели, как систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца, соотношение конечно-диастолических размеров правого и левого желудочков, а также фракционное изменение площади правого желудочка могут использоваться для оценки функционального состояния правого желудочка у больных с легочной гипертензией. Наибольшую информативность для характеристики гемодинамики малого круга кровообращения имеют соотношение конечно-диастолических размеров правого и левого желудочков, систолическая скорость кольца трикуспидального клапана.

Показано, что снижение индекса растяжимости легочной артерии <20% ассоциировано с наличием эхокардиографических признаков систолической дисфункции правого желудочка и уменьшением пикового потребления кислорода по данным эргоспирометрии.

Продемонстрировано, что комбинация таких параметров как дистанция прохождения в тесте с шестиминутной ходьбой, пиковое потребление кислорода и величина прироста кислородного пульса на физическую нагрузку может использоваться для мониторирования состояния больных с легочной гипертензией.

Установлено, что наиболее информативными биомаркерами для динамического наблюдения за пациентами с легочной гипертензией являются миелопероксидаза и мозговой натрийуретический пропептид.

Методология и методы исследования

Объектом исследования были 72 пациента с легочной гипертензией различной этиологии, предметом исследования — неинвазивные методы оценки степени их тяжести. В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, соответствующие современному методическому уровню обследования больных с легочной гипертензией. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации

Степень достоверности полученных в работе результатов определяется достаточным объемом выборки, а также использованием современных методов исследования. Кроме того, достоверность подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Полученные результаты соответствуют поставленным задачам.

Материалы исследования представлены в виде докладов и обсуждены на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012 г.), 3-м Мировом Конгрессе по сердечной недостаточности (Стамбул, 2012 г.), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Белград, 2012 г), 22-м Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Лондон, 2012 г); 5-м Мировом симпозиуме по легочной гипертензии (Ницца, 2013 г.), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Лиссабон, 2013 г.), 23-м Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Милан, 2013 г.), Европейском конгрессе кардиологов (Амстердам, 2013 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г.).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов работы

Результаты научного исследования используются в клинической работе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России и на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики им. Г.Ф. Ланга с клиникой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 25 рисунков и 26 таблиц. Список цитируемой литературы включает 211 источников, из которых 207 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» с сентября 2010 года по 28 февраля 2013 года и носило проспективный характер. Обследовано 72 пациента с легочной гипертензией. В исследуемую группу вошли 42 пациента с идиопатической ЛАГ, 9 больных с ЛАГ на фоне коррегированных врожденных пороков сердца, 8 больных с ЛАГ на фоне системной склеродермии и 13 пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ. Все пациенты перед включением в исследование подписывали информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом. На момент включения в исследование только 25 (35%) больных с ЛГ получали ЛАГ-специфическую терапию. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Все пациенты обследованы согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению легочной гипертензии. В исследование включались пациенты с легочной гипертензией без клинически значимой сопутствующей патологии со средним ДЛА >25 мм рт.ст., ДЗЛК <15 мм рт.ст., ЛСС > 240 дин х сек х см"5. В исследование не включались пациенты с ЛГ на фоне патологии левых камер сердца и легких, а также с ЛГ с многофакторной природой развития.

Контрольную группу для определения нормальных значений биомаркеров составили 12 практически здоровых лиц в возрасте от 24 до 65 лет (средний возраст 34 ± 14 лет, соотношение мужчин : женщин = 5:7). Контрольная группа и группа больных с ЛГ были сопоставимы по демографическим характеристикам.

Для верификации диагноза всем пациентам по стандартному протоколу выполнялась катетеризация правых камер сердца с помощью термодилюционного баллонного катетера (7F Swan-Ganz catheter, Corodyn TD, B.Braun Medical Ltd., Германия). Измерение ЛСС производилось по формуле ЛСС =[80х (среднее давление ЛА-ДЗЛК)/СВ], где ДЗЛК- давление заклинивания легочных капилляров, СВ- сердечный выброс.

ЭхоКГ исследование выполнялась на аппарате VIVID 7D, (General Electric, США) по стандартному протоколу. Правые камеры сердца оценивались согласно рекомендациям Американского общества по эхокардиографии (2010).

Таблица 1 — Клиническая характеристика больных с легочной гипертензией

Показатели ИЛАГ п = 42 корр. ВПС п = 9 сзст п = 8 хтэлг п= 13 Контроль п= 12

Возраст, лет 44 ± 15 37± 17 54± 11 37 ± 12 34 ± 14

Женский пол, п (%) 31 (74) 7(78) 7(88) 6(46) 7(58)

Индекс массы тела 26 ±6 20 ±3 27 ±5 26 ±6 24 ±3

Ш-1У ФК (ВОЗ), п (%) 23 (55) 7(78) 7(88) 12 (92) 0

Сопутствующая патология

Ишемическая болезнь ■г 0 1 0 0

сердца, п

Артериальная гипертензия, п 16 2 5 2 0

Сахарный диабет, п 5 1 0 0 0

Терапия, (п)

Блокаторы кальциевых з 0 2 0 0

каналов

Ингибиторы ФДЭ 5-го типа 8 3 2 1 0

Антагонисты эндотелиновых 1 0

рецепторов

Диуретики 28 3 6 10 0

Варфарин 37 6 6 13 0

Бета-адреноблокаторы 4 0 Ó 1 0

Антагонисты рецепторов 3 0 0 1 0

ангиотензиногена

Физическая работоспособность оценивалась с помощью кардиопульмонального нагрузочного теста (КПНТ) и Т6МХ, который выполнялся согласно рекомендациям Американского торакального общества (2002).

КПНТ выполнялся на эргоспирометре Oxycon Pro (CARDINAL HEALTH, Германия). Потребление кислорода и выделение углекислого газа определялись непрерывно (breath by breath метод) при выполнении физической нагрузки на велоэргометре. Использовался непрерывно-возрастающий нагрузочный протокол с инкрементом физической нагрузки 10 Вт в минуту.

МРТ сердца проводилась на MAGNETOM Trio a Tim Sistem 3.0 Тесла (Siemens, Германия) в режиме синхронизации с ЭКГ с использованием контраста Магневист в объеме 20 мл. Сопротивляемость легочной артерии (JIA) рассчитывалась как отношение ударного объема к пульсовому давлению в JIA = [(максимальная площадь поперечного сечения JIA - минимальная площадь поперечного сечения ЛА)/пульсовое давление ЛА]. Индекс растяжимости ЛА = [(максимальная площадь поперечного сечения ЛА -минимальная площадь поперечного сечения ЛА)/минимальная площадь поперечного сечения ЛА]. Индекс жесткости «р» ЛА = [(log СДЛА/ДДЛА)/(максимальная поперечная

S JIA - минимальная поперечная S ЛА)/минимальная S JIA)]. Индекс эластичности ЛА (мм рт. ст.) = [(ПДЛА х максимальная поперечная S ЛА - минимальная поперечная S ЛА)], где СДЛА — систолическое давление в ЛА, ДДЛА — диастолическое давление в ЛА, ПДЛА — пульсовое давление в ЛА, ЛА — легочная артерия, S — площадь ЛА.

Уровень миелопероксидазы (МПО) и остеопонтина определялся в ЭДТА-стабилизированной плазме иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов фирмы eBiosciences. Содержание миелопероксидазы и остеопонтина в плазме крови выражали в нг/мл. Уровень асимметричного диметиларгинина (АДМА) определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью стандартного набора фирмы Immundiagnostik AG Содержание АДМА выражали в мкмоль/л. Уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) определяли в сыворотке крови с помощью стандартного набора (Roche Diagnostic GmbH, Германия) электрохемилюминесцентным методом (Elecsys).

Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, проведен с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver. 10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Для показателей, имеющих приближенно нормальное распределение, результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), среднеквадратичного отклонения (с) и количества признаков в группе (п), в остальных случаях — в виде медианы и квартилей. Критерий значимости устанавливался на уровне р<0,05. Корреляционные связи между парами количественных переменных оценивали, используя непараметрический критерий Спирмена. Для выявления независимого влияния на количественные показатели качественных факторов была использована процедура однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), для показателей с распределением, отличным от нормального, — непараметрические критерии: медианный и Краскела-Уоллиса. Для подбора наилучшего уравнения пересчета индекса растяжимости легочной артерии в индекс жесткости «ß» использован метод нелинейного регрессионного анализа. Для оценки связей между биомаркерами и общими показателями был применен линейный множественный регрессионный анализ с пошаговым отбором показателей. Для выявления различий между подгруппами по одиночным показателям использовались разные варианты дисперсионного анализа: параметрические (ANOVA) и непараметрические (U-тест по методу Манна и Уитни, Н-тест по Крускалу и Уоллису). Для выявлений различий между группами по совокупности показателей применялся дискриминантный анализ с пошаговым отбором переменных. Канонический анализ использовался для выявления значимых корреляций между двумя наборами признаков.

Результаты исследования

В исследование включено 72 пациента в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 45 ± 16 лет). Для решения вопроса о возможности объединения пациентов с различной этиологией ЛГ в одну группу был проведен дискриминантный анализ, выявивший статистически значимые различия по 6 параметрам: дистанция прохождения в Т6МХ, уровень давления в ЛА, площадь правого предсердия, толщина передней стенки ПЖ,

TASV, TAPSE. Однако индивидуальный вклад каждого параметра в дискриминантную процедуру оказался незначительным (р = 0,02), за исключением диастолического давления в ЛА (р=0,001). Таким образом, результаты дискриминантного анализа подтверждают правильность рассмотрения различных групп пациентов вместе, поскольку даже при очень большом наборе показателей четких различий между группами пациентов с различной этиологией ЛГ нет.

Период от появления симптомов заболевания до постановки диагноза в среднем составлял 40,8 (30-60) месяца. За период наблюдения 1,7 года (0,8-2,3 года) умерли 9 пациентов (12,5%). К концу первого года наблюдения выживаемость в общей группе ЛГ составила 98%, к 3-му году — 80%. Ухудшение течения ЛГ за описываемый период отмечено у 22 пациентов (29,1%). Среднее время до ухудшения течения ЛГ составило 11,3 (5,5-27) мес. К концу первого года наблюдения 82% пациентов были свободными от ухудшения течения заболевания, к третьему году только 68% пациентов оставались в клинически стабильном состоянии.

У больных с ЛГ во всех исследуемых группах выявлена дилатация правых камер сердца и гипертрофия передней стенки ПЖ. Пациенты с ХТЭЛГ характеризовались более выраженной дилатацией правых камер сердца по сравнению с остальной группой пациентов с ЛГ (площадь ПП 36±12 мм2 и 27±10 мм2, соответственно, р=0,02; базальный размер ПЖ 60±8 мм и 53±8 мм, соответственно; р=0,007). Напротив, у больных с коррегированными ВПС в связи с наличием длительно существующей постнагрузки на ПЖ отмечена наиболее выраженная его гипертрофия. Перикардиальный выпот имели 36,1% больных. Увеличение соотношения ПЖ:ЛЖ ассоциировалось с увеличением ФК ЛГ (рисунок 1, pi_4=0,02; р2-4=0,02).

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1 ФК 2 ФК 3 ФК 4 ФК

Рисунок 1 — Соотношение конечно-диастолических размеров правого и левого желудочков у больных с различными функциональными классами легочной гипертензии

Независимо от этиологии ЛГ во всех исследуемых группах выявлено снижение систолической функции ПЖ, которое усугублялась с нарастанием функционального класса ЛГ (таблица 2).

Таблица 2 — Эхокардиографические показатели, характеризующие систолическую функцию правого желудочка у больных с различными функциональными классами

I ФК, II ФК, III ФК, IV ФК,

Показатели n — 6 n= 17 n = 41 n = 8 Нормы P

Pi P2 Рз P4

ФИП ПЖ, % 35± 6 30±8 25±7 22±11 >35 0,003

TAPSE, см 2,4±0,8 2±0,4 1,6±0,4 1,6±0,5 >1,6 <0,001 P2-3 = 0,04

TASV, м/с 14±4 11±2 10±2 9±4 >10 <0,001 pi^t = 0,04 P2^t = 0,02

Базальный strain ПЖ 20±4 17±4 14±6 12±6 >18 <0,05

Срединный strain ПЖ 21±6 18±4 14±4 13±6 >20 <0,01 P2-3 = 0,004

Верхушечный strain ПЖ 22±9 17±5 13+4 12±6 >19 <0,05 Р2-з = 0,02

Tei index 0,6±0,2 0,7±0,3 0,8±0,3 0,9±0,4 <0,55 >0,05

При катетеризации правых камер сердца подтвержден прекапиллярный генез ЛГ. Такие гемодинамические параметры как давление в 1111, СИ, ЛСС, ударный объем, смешанная венозная сатурация (8у02) были ассоциированы с функциональным классом ЛГ (рисунок 2). Выявлена тесная корреляционная связь между ЭхоКГ параметрами, характеризующими систолическую функцию ПЖ, и гемодинамическими показателями. Наиболее информативным показателем, благодаря ассоциации его с такими прогностическими параметрами, как давление в 1111, СИ и ЛСС, оказалось соотношение ПЖ:ЛЖ. Для определения комбинации ЭхоКГ параметров, в большей степени характеризующих гемодинамику малого круга кровообращения, был проведен канонический анализ. Была получена значимая каноническая корреляция (г=0,77; р=0,007) между интегральной ЭхоКГ характеристикой с одной стороны и интегральной гемодинамической характеристикой с другой. Вклад соотношение ПЖ:ЛЖ в ЭхоКГ характеристику составил г=0,97, ТАЗУ, соответственно, г=Ч),71. Наибольший вклад в каноническую величину, определяющую гемодинамику малого круга, вносят среднее давление в ЛА (г=0,87), давление в ПП (г=0,76), индекс ЛСС (1=0,86) и СИ (г= -0,64).

ixo,ei

S 1 ФК И2ФК ШЗФК В 4 ФК

ДПП \гм рт ст ЛСС УО мл СИ.г.;м»н/м2 5*02 <И>

ДНИ* ГСК *СНГ®

Рисунок 2 — Основные гемодинамические параметры в зависимости от функционального класса легочной гипертензии

При помощи ЯОС-анализа выявлено пороговое значение соотношения конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ, разделяющее больных в зависимости от степени снижения СИ. Таким значением оказалась величина 1,21 с чувствительностью 95% и специфичностью 43% (рисунок За). Площадь под кривой составила 0,802. ЯОС-анализ позволил выявить и пороговое значение соотношения конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ (1,24), разделяющее больных в зависимости от уровня давления в ПП, с чувствительностью 84% и специфичностью 56% (рисунок 36). Площадь под кривой составила 0,764.

Кривые ROC

Чувствительность-??1'« Спешфшос^

ПЖ:.1Ж> UJ (СП<2Л я!яжш&) ПЖ:Л2:<Ш (СН^Лл/мвв/.ч1)

Чувсттггс.-ш>е1Ь-Я4 Ч Специфичность - 56°о

ГОЬ:ЛЖ> JJJ(,"irmi|OMitрт. ст.) ПЖ:ЛЯГ«1,34{Д1Ш-<10мчрт. гт.)

Плошиь ; Стиидутви Ittl KfB»o8 • 1ЯВОЧ Нижяй ЧхцршДП yjmnn JIT

O.S32 | от 0.0(101 0,927

а) б)

Рисунок 3 — ROC-кривые чувствительности и специфичности соотношения конечно-диастолических размеров правого и левого желудочков в выявлении больных а) с сердечным индексом >2,0 л/мин/м2 и <2,0 л/мин/м2, б) с давлением в правом предсердии > 10 и <10 мм рт. ст.

Для оценки геометрии и функции ПЖ «золотым стандартом» признана МРТ сердца. У больных с ЛГ выявлена дилатация правых камер сердца (повышение индекса

конечно-диастолического объема ПЖ= 108±35 мл/м2) с признаками гипертрофии ПЖ (толщина свободной стенки ПЖ= 6,6±1,8 мм) и снижение фракции выброса ПЖ (30±11%). С помощью канонического анализа определена комбинация МРТ параметров, которая может быть применена для характеристики гемодинамики малого круга кровообращения. Выявлена значимая каноническая корреляция (г=0,82; р=0,002) между интегральной МРТ характеристикой, с одной стороны, и интегральной гемодинамической характеристикой, с другой. Вклад конечно-диастолического объема ЛЖ в МРТ характеристику составил г=0,92, ударного объема ЛЖ — г=0,92 и конечно-диастолического диаметра ЛЖ — г=0,61. Наибольший вклад в каноническую величину, определяющую гемодинамику малого круга, вносят сердечный выброс ЛЖ (г=0,92), индекс ЛСС (г^0,84) и среднее давление в ЛА (г=-0,87). Выявлены значимые корреляционные связи между фракцией выброса ПЖ и ФИП ПЖ (г=0,58; р<0,0001). Получена формула пересчета фракционного изменения площади ПЖ, измеренного с помощью эхокардиографии, в величину фракции выброса ПЖ, оцененную с помощью МРТ:

ФВ ПЖ = 2,23+ 1,04 X ФИП ПЖ.

Установлены также связи фракции выброса ПЖ с ЭхоКГ показателями систолической функции ПЖ: TAPSE (r=0,51; р=0,0005), TASV (г=0,42; р=0,005) и соотношением конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ (г=^0,47; р=0,02), что подчеркивает перспективы использования ЭхоКГ в качестве более доступного и экономичного метода для оценки сократительной способности ПЖ. При проведении множественного регрессионного анализа выявлены ЭхоКГ параметры, обладающие наибольшей предиктивной способностью в отношении фракции выброса ПЖ:

ФВ ПЖ= 0,58 X ФИП ПЖ - 0,51 х TASV - 0,26 х соотношение конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ +0,42 х TAPSE + 26,2.

Коэффициенты регрессии, полученные с помощью процедуры пошаговой регрессии: р < 0,0001; R=0,76; Adj R2=0,58.

Помимо этого получены значимые корреляционные связи между показателями МРТ и показателями гемодинамики малого круга кровообращения (таблица 3). Установлены значимые положительные корреляционные связи между такими показателями МРТ сердца как конечно-систолический размер ЛЖ, конечно-диастолический объем ЛЖ, ударный объем и гемодинамическими параметрами, характеризующими функцию ЛЖ: сердечный выброс, ударный объем ЛЖ, а также значимые отрицательные корреляционные связи с ЛСС.

В настоящем исследовании у пациентов с ЛГ выявлено снижение индекса растяжимости ЛА 10% (9,0-16,5), повышение индекса жесткости «ß» ЛА 6,1 (4,6-10,2) и индекса эластичности ЛА 424 мм рт. ст. (254-678) (таблица 4). Установлена отрицательная корреляционная связь между индексом растяжимости ЛА и индексом жесткости «р» ЛА (г=—0,90; р<0,0001), а также индексом эластичности ЛА (г=Ч),90; р<0,0001).

Таблица 3 — Корреляционный анализ показателей магнитно-резонансной томографии сердца и гемодинамических показателей

Показател и КДО ПЖ ксо ПЖ КДР ПЖ ФВ ПЖ КДР ЛЖ KCP ЛЖ КДО ЛЖ УО ЛЖ

Давление вПП 0,47t 0,52t 0,57t - -0,51t - - -

СДЛА - - - - -0,35* -0,50t -0,29* -

ДДЛА — - - -0,30* -0,43} -0,38* -0,41} -0,35*

ДЛА среднее - - - -0,30* -0,42} -0,51t -0,35* -

МОК - - -0,47} 0,33* 0,73t 0,55t 0,53t -0,49t

СИ - -0,55t - 0,62t 0,37* 0,36* 0,34

Ударный объем ЛЖ ■ - - -0,41} 0,71t 0,45} 0,62t 0,54t

лее - - - -0,41} -0,66t -0,50t -0,63t -0,61t

MV02 - - -0,40* 0,53t 0,54t - 0,41* 0,38*

Достоверность корреляций: * — р < 0,05, J — р < 0,01, t— Р < 0,001

Таблица 4 — Данные магнитно-резонансной томографии легочной артерии

Параметры Нормы Легочная гипертензия п = 48

Сопротивляемость легочной артерии Индекс растяжимости ЛА, % Индекс жесткости р ЛА, Индекс эластичности ЛА, мм рт. ст. 5,2 (4,4-6,3) 55,2 (27,3-64,6) 1,8(4,6-10,2) 32,6(23,2-51,4) 1 (0,69-1,32) 10(9,0-16,5) 7 (5-11) 424 (254-678)

Эти данные позволяют предположить, что неинвазивный маркер, каким является индекс растяжимости JIA, может отражать структурно-функциональные изменения в проксимальных отделах ДА, которые ранее оценивались с помощью инвазивного метода — катетеризации правых камер сердца. Значения индекса жесткости JIA можно рассчитать, зная значение индекса растяжимости JIA:

индекс жесткости «ß» JIA = 102,4 / индекс растяжимости JIA.

Разделив группу больных с ЛГ в зависимости от уровня индекса растяжимости ЛА, мы выявили у пациентов с индексом растяжимости ЛА < 20% более высокий уровень NT-proBNP — 1558 (738-4341) пг/мл по сравнению с 306 (178-370) пг/мл у больных с индексом растяжимости ЛА >20% (р<0,05), наличие ЭхоКГ признаков систолической дисфункции ПЖ: TASV 10 ± 2 и 12 ± 1 см/сек, соответственно (р=0,007) и TAPSE 1,7 ± 0,4 и 2 ± 0,4 см, соответственно (р=0,04), глобальная деформация

миокарда ПЖ 13±4 и 21±5%, соответственно (р=0,001), ФИП ПЖ 24±7 и 32±8%, соответственно (р= 0,02). Наряду с этим больные с индексом растяжимости ЛА <20% имели доминирующий правый желудочек — соотношение ПЖ:ЛЖ 1,41 ± 0,17 по сравнению с 1,15 ± 0,18% в подгруппе с индексом >20% (%2 = 7,3; р < 0,01). Снижение индекса растяжимости ЛА <20% было сопряжено с уменьшением V02 peak (15±4 мл/мин/кг и 20±4,4 мл/мин/кг соответственно; р= 0,04) при КПНТ, которое также используется в качестве прогностического критерия у больных с ЛГ.

Дистанция прохождения в Т6МХ является одним из прогностических критериев у больных с ЛГ. В настоящем исследовании у пациентов с ЛГ среднее значение дистанции в Т6МХ было снижено до 357 ± 98 м. Степень выраженности одышки по шкале Борг составляла 2,5±1,5 балла, сатурация 02 в покое 95±3% и на пике ФН 90±7%. Установлены отрицательные корреляционные связи между дистанцией прохождения в Т6МХ и давлением в ПП (г=—0,32; р=0,007), индексом ЛСС (гМ),31; р=0,009), а также положительные корреляционные связи с СИ (г=0,34; р=0,004) и смешанной венозной сатурацией 02 (г=0,31; р=0,02). Выявлена связь между дистанцией прохождения в Т6МХ и показателями, характеризующими функцию и морфологию ПЖ по ЭхоКГ данным, такими как глобальная продольная деформация ПЖ (г = 0,41; р = 0,003), TASV(r = 0,32; р = 0,01), TAPSE (г =0,32; р=0,01), соотношение ПЖ:ЛЖ (г = -0,34; р = 0,01). Таким образом, дистанция прохождения в Т6МХ, характеризуя субмаксимальный уровень переносимости физической нагрузки, косвенно отражает структурно-функциональное состояние правых и левых камер сердца, что позволяет использовать его в оценке степени тяжести и мониторинге больных с ЛГ.

Снижение физической работоспособности у пациентов с ЛГ подтверждено данными КПНТ. Средние значения V02 peak были снижены по сравнению с должными величинами для данного пола и возраста (15,6 ± 4,6 мл/мин/кг). Низкий уровень физической работоспособности у больных с ЛГ был обусловлен снижением резервных возможностей кардиореспираторной системы, что выражалось низким приростом кислородного пульса (3,4 ± 1,7 мл/уд), патологически большим приростом ЧСС (9,5 ± 2,7 уд/мин/мл) и уменьшением резерва ЧСС. Наклонность к тахикардии в покое (87 ± 12 уд в мин) — одна из особенностей больных с ЛГ. В процессе выполнения нагрузки анаэробный порог был достигнут у 29 больных. Потребление 02 на анаэробном пороге составляло 14,2 ± 4,3 мл/мин/кг. Помимо этого больные с ЛГ имели значительное повышение Ve/C02 как в покое (43 ± 6), так и на пике ФН (50 ± 13), снижение PetC02 в конце выдоха в покое (27 ± 4 мм рт. ст.) и на пике (24 ± 6 мм рт. ст.), увеличение мертвого пространства, вследствие ухудшения вентиляторно-перфузионных отношений во время выполнения физической нагрузки за счет ремоделирования сосудов малого круга кровообращения. По результатам дисперсионного анализа физическая работоспособность больных с ЛГ зависела от функционального класса: снижение V02 peak у больных с IV ФК 9,4±1,0 мл/мин/кг по сравнению с 23,2 ± 2,7 мл/мин/кг у больных с I ФК (р=0,004) и 17,6±4,1 мл/мин/кг у больных со II ФК (р=0,006). С нарастанием степени тяжести ЛГ происходило ухудшение легочного газообмена при выполнении ФН, о чем свидетельствовало резкое повышение Ve/VС02 от покоя к пику и резкое снижение PetC02 от покоя к пику у больных с высоким ФК. (рисунок 4).

Снижение VO2 peak было ассоциировано со снижением диффузионной способности легких по данным комплексного обследования функции легких (г=0,40; р<0,05). Установлены корреляционные связи между V02 peak и основными гемодинамическими параметрами: СИ (г= 0,47; р= 0,002), индексом JICC (г=^-0,38; р= 0,01), смешанной венозной сатурацией 02 (г=0,40; р=0,02), а также параметрами, характеризующими структурно-функциональное состояние правых и левых камер сердца, а также сосудов малого круга кровообращения.

норма Г ФК ПФК ШФК IV ФК

Рисунок 4 — Характер изменения вентиляторных эквивалентов и парциального давления Ог и С02 в конце выдоха во время выполнения физической нагрузки у здоровых лиц и у больных с легочной гипертензией с различным функциональным классом

При проведении множественного регрессионного анализа уровень V02 peak определялся величиной PetC02 на пике ФН, разницей PetC02 в покое и на пике ФН, ЧСС на пике нагрузки, величиной СИ, диффузионной способностью легких, размером ПЖ, конечно-систолическим объемом ПЖ, отношением мертвого пространства к дыхательному объему на пике физической нагрузки.

V02 peak = -2,47 х A Pet С02 + 0,05 х ЧСС ник+1,1 * СИ+0,03 х ДСЛ - 0,08 диаметр ПЖ + 0,01 КСО ПЖ - 0,19 х Vd/Vt +0,4 d02 /dW+2,3 х pet С02 - 6,34,

где Л Pet СО2 — изменение парциального давления СО: в конце выдоха в покое и на пике нагрузки, СИ — сердечный индекс, ДСЛ — диффузионная способность легких на задержке дыхания, КСО — конечно-систолический объем, Vd/Vt — отношение мертвого пространства к дыхательному объему, d02 /dW — доставка кислорода на мощность нагрузки.

У пациентов с ЛГ выявлено повышение уровня миелопероксидазы (МПО) в плазме крови 35,3 (29,4—50,4) нг/мл по сравнению с контрольной группой 19,3 (15,0— 25,3) нг/мл (р=0,005). Установлены корреляционные связи между уровнем МПО и величиной СИ (i=-0,42; р=0,002), индексом ЛСС (г=0,40; р=0,03). Вместе с тем, уровень МПО был тесно связан с величиной соотношения ПЖ:ЛЖ (г=043; р=0,004), индексом производительности ПЖ (г= 0,38; р=0,01) и ФИП ПЖ (г=-0,39; р=0,007). Повышение

уровня МПО было ассоциировано с параметрами, отражающими ремоделирование сосудов малого круга кровообращения: индексом жесткости «ß» J1A (i=0,58; р=0,0009), податливостью JIA (г=Ч),53; р=0,002), индексом растяжимости JIA (i=-0,50; р=0,004) и индексом эластичности JIA (i=-0,53; р=0,002).

У больных с ЛГ выявлено повышение уровня АДМА в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой: 0,68±0,25 мкмоль/л против 0,35±0,12 мкмоль/л (р<0,05). Изменение концентрации АДМА было связано с такими гемодинамическими показателями, как величина давления в ПП (г= 0,31; р<0,05) и ударный объем ЛЖ (г=— 0,34; р=0,01). Наряду с этим установлены обратные корреляционные связи между уровнем АДМА и дистанцией прохождения в Т6МХ (г =-0,37; р = 0,004), а также пиковой мощностью ФН в процентах от должного по данным КПНТ (г = -0,42; р = 0,02). Установлена прямая корреляционная связь между уровнем АДМА и таким прогностическим биомаркером, как NT-proBNP (г =0,44; р=0,001). По данным множественной регрессии максимальное влияние на уровень АДМА оказывали такие показатели, как NT-proBNP и пиковая мощность ФН в процентах от должного (р=0,0001; R=0,32; Adj R2=0,27).

По сравнению с контрольной группой у больных с ЛГ отмечено повышение уровня остеопонтина в плазме крови: 64 ± 14 нг/мл против 92 ± 32 нг/мл; р = 0,006. Повышение уровня остеопонтина было ассоциировано со снижением физической работоспособности, о чем свидетельствует уменьшение таких показателей как дистанция прохождения в Т6МХ (г=-0,37; р=0,003), V02 peak (i= -0,35; р=0,03) и пиковая мощность ФН в процентах от должного (г=-0,40; р=0,02). Выявлена также корреляционная связь между содержанием остеопонтина в плазме крови и таким прогностическим биомаркером как NT-pro BNP (i=0,32; р=0,03). Максимальное влияние на уровень остеопонтина по результатам множественной регрессии оказывали дистанция прохождения в Т6МХ и пиковая мощность ФН (р=0,007; R=0,42; Adj R2=0,13).

Пациенты с ЛГ характеризовались высоким уровнем N-концевого натрийуретического пропептида (NT-proBNP) — 1225 (288-2392) пг/мл. Повышение уровня NT-proBNP было ассоциировано с гемодинамическими нарушениями как в малом, так и в большом круге кровообращения, а именно с повышением среднего ДЛА (г=0,30; р=0,01), повышением давления в ПП (г=0,42; р=0,0006), увеличением индекса ЛСС (r=0,51; р=0,0001), а также со снижением СИ (г=-0,39; р=0,001) и смешанной венозной сатурации (г=-0,33; р=0,02). По результатам пошаговой множественной регрессии установлено, что наибольшее влияние на уровень NT-proBNP оказывали следующие параметры: ФИП ПЖ (р = 0,008), АДМА (р = 0,002), кислородный пульс (р = 0,02), индекс растяжимости ЛА (р=0,004), мочевая кислота (р= 0,009), индекс производительности ПЖ (р= 0,04), TAPSE (р= 0,03), сердечный выброс (р= 0,04). Коэффициенты регрессии, полученные с помощью процедуры пошаговой регрессии для NT-proBNP (р < 0,0001; R=0,84; Adj R2=0,69).

Для определения комбинации биомаркеров, в наибольшей степени характеризующих гемодинамику малого круга кровообращения, физическую работоспособность, структурно-функциональное состояние ПЖ как по данным ЭхоКГ,

так и по данным МРТ сердца, был проведен канонический анализ, который позволил выявить зависимость между разными совокупностями признаков за счет построения наиболее связанных канонических величин. При исследовании зависимости между сочетанием биомаркеров и параметрами, отражающими гемодинамику малого круга кровообращения, была выявлена значимая каноническая корреляция (г=0,76; р=0,02) между интегральной лабораторной характеристикой сердечной недостаточности и оксидативного стресса, выраженной в виде сочетания NT-proBNP и МПО, с одной стороны, и интегральной гемодинамической характеристикой, выраженной повышением ЛСС и снижением СИ. Вклад NT-pro BNP в лабораторную характеристику составил г=0,896, тогда как вклад МПО соответствовал 1=0,644. Наибольший вклад в каноническую величину, определяющую гемодинамику малого круга, вносили СВ (г= -0,91), СИ (г= -0,83) и индекс ЛСС (г=0,85). При исследовании зависимости между комбинацией биомаркеров и ЭхоКГ признаками была получена аналогичная интегральная лабораторная характеристика (вклады NT-proBNP и МПО были соответственно г=—0,88 и г =-0,78), с которой ассоциирована структурно-функциональная характеристика ПЖ (вклад увеличения соотношения ПЖ:ЛЖ г=— 0,98; снижения глобальной деформации ПЖ г=М),65; ФИП ПЖ r=0,63; TASV г=0,70). Коэффициент канонической корреляции 1=0,53; р=0,005. При исследовании зависимости между биомаркерами и физическим состоянием были получены две значимые канонические корреляции, которые показали разнонаправленное действие биомаркеров на функциональные характеристики работоспособности. Пациенты с высоким уровнем NT-pro BNP (г=0,96) характеризовались снижением физической работоспособности, а именно снижением V02 peak (г^0,85), низким приростом 02 на ФН (г=М},72), повышением Ve/COj (г=0,52) и снижением дистанции прохождения в Т6МХ (г^0,57). У больных, имеющих повышенный уровень МПО (г=—0,999), наблюдалось снижение сатурации при выполнении КПНТ (г=-0,91) (коэффициент канонической корреляции 1=0,53; р=0,01).

Для выявления отличий среди пациентов различного ФК также был проведен дискриминантный анализ с включением 38 параметров, характеризующих размеры, функции правых и левых камер сердца, возраст, гемодинамические параметры и биомаркеры для оценки тяжести ЛГ. Вероятность правильной классификации после первичной процедуры составляла 96%. После пошаговой процедуры количество параметров уменьшилось до 16. Среди них выявлено 8 статистически значимых параметров: СИ (р=0,04), дистанция прохождения в Т6МХ (р < 0,0001), уровень МПО в плазме крови (р<0,0001), V02 peak (р=0,03), размер (р=0,03) и фракция выброса ПЖ (р=0,009), TAPSE (р=0,01), индекс производительности ПЖ (р=0,04). Вероятность правильной классификации при этом снизилась до 93%. Таким образом, дискриминантный анализ показал четкое различие в зависимости от ФК ЛГ. По результатам дискриминантного анализа наиболее важными биомаркерами для оценки тяжести больных оказались миелопероксидаза и NT-proBNP.

Выводы

1. Наиболее важными характеристиками функционального класса легочной гипертензии, который отражает степень тяжести больных, служат сердечный индекс, дистанция прохождения в тесте с шестиминутной ходьбой, уровень миелопероксидазы в плазме крови, пиковое потребление 02, размер правого желудочка и фракция его выброса, систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца и индекс производительности ПЖ.

2. Индекс растяжимости легочной артерии, определяемый методом магнитно-резонансной томографии, отражает струюурно-функциональные изменения артерий малого круга кровообращения, которые ранее оценивались с помощью инвазивного метода — катетеризации правых камер сердца.

3.Показатели эргоспирометриии, такие как пиковое потребление 02, кислородный пульс, вентиляторный эквивалент С02, парциальное давление С02 в конце выдоха, и степень их изменений при физической нагрузке могут служить для характеристики степени тяжести больных с легочной гипертензией.

4. Высокий уровень миелопероксидазы в плазме крови ассоциирован с увеличением легочно-сосудистого сопротивления, снижением сердечного индекса, эхокардиографическими и МРТ параметрами, характеризующими степень дисфункции правого желудочка и ремоделирование легочной артерии.

5. Повышение концентрации асимметричного диметиларгинина и остеопонтина в плазме крови тесно связано с уровнем физической работоспособности у больных с легочной гипертензией.

6. Уровень N-концевого натрийуретического пропептида является наиболее информативным биомаркером, отражающим тяжесть гемодинамических нарушений, степень дисфункции правого желудочка и ремоделирования легочной артерии, определяющим прогноз больных с легочной гипертензией.

7. Уровень миелопероксидазы и N-концевого натрийуретического пропептида в периферической крови — наиболее информативные биомаркеры в оценке степени тяжести и прогноза у больных с легочной гипертензией.

Практические рекомендации

Для оценки степени тяжести больного с легочной гипертензией рекомендуется помимо стандартных зхокардиографических параметров измерение соотношения конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ, фракционного изменения площади ПЖ.

Повышение соотношения конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ>1,21 позволяет прогнозировать снижение СИ<2,0 л/мин/м, а соотношение конечно-диастолических размеров ПЖ:ЛЖ >1,24 — повышение давления в правом предсердии более 10 мм рт. ст.

Для пересчета эхокардиографического параметра, характеризующего систолическую функцию ПЖ в фракцию выброса, оцененную с помощью МРТ сердца, рекомендуется использовать следующую формулу.

ФВ ПЖ = 2,23 + 1,04 х ФИП ПЖ. Снижение индекса растяжимости легочной артерии менее 20% позволяет прогнозировать развитие дисфункции ПЖ

Для пересчета неинвазивного параметра индекса растяжимости легочной артерии в инвазивный индекс жесткости легочной артерии рекомендована следующая формула: индекс жесткости «(5» легочной артерии = 102,4/ индекс растяжимости легочной артерии.

Для оценки физической работоспособности помимо Т6МХ рекомендуется выполнение КПНТ, который позволяет определить максимальную переносимость физических нагрузок, с оценкой пикового потребления 02, кислородного пульса, вентиляторного эквивалента С02, парциального давления С02 в конце выдоха и степень их изменений при физической нагрузке

Для комплексной оценки состояния больного с легочной гипертензией и динамического наблюдения в процессе лечения рекомендуется определение миелопероксидазы и N-концевого натрийуретического пропептида.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончарова Н.С. Современная терапия легочной артериальной гипертензии: анализ данных Северо-Западного регистра / Н.С. Гончарова, А.В. Казымлы, А.В. Наймушин, О.М. Моисеева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2012. -Т. 11. № 4. - С.79-84.

2. Казымлы А.В. Клиническое значение оценки индекса растяжимости легочной артерии у пациентов с легочной артериальной гипертензией / А.В. Казымлы. А.В. Рыжков, Н.С. Гончарова, А.В. Березина, А.В. Наймушин, О.М. Моисеева // Артериальная гипертензия. - 2013. -Т. 19. №2. - С. 132-138.

3. Гончарова Н.С. Анализ медикаментозной терапии у больных с легочной артериальной гипертензией по данным регистра ФЦСКЭ / Н.С. Гончарова, А.В. Казымлы. А.В. Наймушин, О.М. Моисеева // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -2013. — №4,- С.77-85.

4. Гончарова Н.С. Клиническая значимость концентрации мозгового натрийуретического пептида и мочевой кислоты в сыворотке крови в комплексном обследовании пациентов с легочной артериальной гипертензией / Н.С. Гончарова, А.В .Казымлы. А.В. Наймушин, О. М. Моисеева // Бюллетень Федерального центра сердца и эндокринологии им. В.А.Алмазова. -2011. — С. 19.

5. Казымлы А.В. Прогностическое значение исследования уровня миелопероксидазы в плазме крови у больных с легочной гипертензией /А.В .Казымлы. А.В.Рыжков // Бюллетень Федерального центра сердца и эндокринологии им. В.А.Алмазова. - 2012. -. С. 51.

6. Goncharova N. S. Exercise performance, hemodinamic data and heart failure biomarkers in patients with pulmonary arterial hypertension / N. S. Goncharova, A.V. Naymushin, A.V. Kazimli. OM. Moiseeva // Cardiovasc Research. - 2012. - Vol.93, Suppl. 1. - S 85.

7. Goncharova N. Pulmonary arterial hypertension in northwest région of Russia / N. Goncharova, A. Kazimli. A. Naymushin, O. Moiseeva // Journal of Hypertension. - 2012. -Vol. 30, e-suppl.-A. - e 245.

8. Goncharova N. Conventional and specific pulmonary arterial hypertension therapy prior to the pulmonary hypertension center referral in the northern-west region of Russia / N. Goncharova, A. Kazimli. A. Naymushin, O. Moiseeva // European Journal of Heart Failure. -2012.-Vol 11, Suppl. l.-S. 108.

9. Kazimli A. Myeloperoxidase as a marker of right heart dysfunction in patients with pulmonary hypertension / A. Kazimli. N. Goncharova, A. Ryzhkov, A. Naymushin, O. Moiseeva//Cardiovascular Therapeutics.-2012.-Vol. 30, Suppl. l.-P. 15.

10. Kazimli A. Estimation of pulmonary artery distensibility index in patients with pulmonary artery hypertension / A.V. Kazimli, A.V. Ryzkov, N. S. Goncharova, A. V. Beresina, A. V. Naymushin, O. M. Moiseeva // European Journal of Heart Failure. - 2013 - Vol. 12, Suppl. l.-S. 156.

11. Kazimli A.V. The clinical utility of osteopontin in pulmonary hypertension / A.V. Kazimli. A.V. Ryzhkov , N.S. Goncharova, A.V. Naymushin, O.M. Moiseeva // Journal of Hypertension..- 2013. -Vol.31, e-Suppl.-A.- e 545.

12.Kazimli A.V. Myeloperoxidase, osteopontin and asymmetrical dimethylarginine as biomarkers of pulmonary hypertension severity / A.V. Kazimli. A.V. Ryzhkov , N.S. Goncharova, A.V. Naymushin, O.M. Moiseeva // European Heart Journal. - 2013. - V.34, Suppl.l.-P. 48.

АДМА

ВПС

ДЗЛК

ДЛАср.

ИЛАГ

КПНТ

ЛА

ЛАГ

ЛГ

ЛЖ

ЛСС

МОК

МПО

МРТ

ПЖ

ПЖ:ЛЖ ПП

РСДЛА СВ

СДЛА

СЗСТ

СИ

Т6МХ

УО

ФДЭ

ФИППЖ

ФК

ФН

хтэлг

ЧСС

ЭхоКГ

ГЧТ-ргоВ^

Ре«;о2

ТАРвЕ

ТА8У

Уе/УС02

У02реак

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

асимметричный диметиларгинин

врожденные пороки сердца

давление заклинивания легочных капилляров

среднее давление в легочной артерии

идиопатическая легочная артериальная гипертензия

кардиопульмональный тест

легочная артерия

легочная артериальная гипертензия легочная гипертензия левый желудочек

легочно-сосудистое сопротивление минутный объем кровотока миелопероксидаза магнитно-резонансная томография правый желудочек

соотношение конечно-диастолических размеров правых и левых желудочков правое предсердие

расчетное систолическое давление в легочной артерии сердечный выброс

систолическое давление в легочной артерии

системные заболевания соединительной ткани

сердечный индекс

тест с шестиминутной ходьбой

ударный объем

фосфодиэстераза

фракционное изменение площади правого желудочка функциональный класс физическая нагрузка

хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

частота сердечных сокращений

эхокардиография

К-терминальный натрийуретический пропептид парциальное давление С02 в конце выдоха систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца

систолическая скорость кольца трикуспидального клапана вентиляторный эквивалент С02 пиковое потребление кислорода

Подписано в печать 05.05.14 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 _Тираж 100_Заказ 01/05_печать_

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)