Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени

Денисов, Анатолий Алексеевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Денисов, Анатолий Алексеевич Ульяновск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени

На правах рукописи

ДЕНИСОВ АНАТОЛИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

>/* О 5 ДЕК 2008

L-'

Ульяновск - 2008

003454508

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пащенко Иван Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор Рубанова Марина Павловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_18_» декабря 2008г. в _10_часов

на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ульяновского Государственного университета, с авторефератом - на сайте университета http: //www.imi.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42, Управление^научных исследований. Автореферат разослан « '» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент у, ^ , , Л.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Установлено, что при заболеваниях печени вирусного генеза в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма, что негативно влияет на течение, исход и эффективность лечения основного заболевания [Апросина З.Г., 1981; Комаров Ф.И. и др., 1981; Алексеевских Ю.Г., 1983; Пащенко И.Г., 1988].

Проблеме кардиогемодинамических нарушений при заболеваниях печени посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе. У больных хроническими гепатитами, в особенности умеренной и высокой степени активности, и циррозами печени нередко наблюдаются изменения системной гемодинамики [Арямкина О.Л., 2003; Дроздова A.C., 1989; Жогина Т.В., 2003; Durand J.M., Bonkovsky H.L., 1997; Metha S., 2001].

Для них характерен гипердинамический тип кровообращения: увеличение сердечного выброса, снижение периферического сопротивления, тахикардия, увеличение объема плазмы, нередко сниженное артериальное давление. Эти изменения во многом определяют тяжесть поражения печени [Дроздова A.C., 1989; Апросина З.Г. и др., 2002; Арямкина О.Л., 2003; Великая О.В., Провоторов В.М., 2005; Durand J.M. Bonkovsky H.L., 1997].

Гипердинамическое кровообращение индуцируется снижением системного периферического сопротивления, при этом снижается артериальное давление, повышаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений. В ответ на перегрузку изменяются структура и функции сердца, т. е. развивается ремоделирование миокарда [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Arisi G., Macchi Е. 1983; Barletta G., Baroni M., 1998; Заб1рник Г.В., 1999]. При этом развиваются фиброз стромы и дилатация полостей, а также изменяются геометрические характеристики желудочков [Devereux R.V. et al., 1994; Hubka M. et al., 2002].

Необходимо отметить, что полученные на сегодня результаты исследований не систематизированы, основаны на традиционных методах. Имеются лишь единичные работы, посвященные оценке кардиогемодинамических нарушений при хронических заболеваниях печени методом эходопплеркардиографии [ФлоряВ.Г. 1997; Preffer М.А., Braunwauld Е„ 1990].

Вышеизложенное предопределило выбор темы научных исследований.

Цель исследования

Установление характера и выраженности ремоделирования сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусного генеза и оценка эффективности применения ингибитора АПФ лизиноприла в составе комплексного лечения

Задачи исследования

1. Изучить характер и степень выраженности ремоделирования сердца у больных хроническими вирусными гепатитами различной активности воспалительного процесса.

2. Изучить особенности ремоделирования сердца у больных циррозами печени вирусного генеза с различной степенью компенсации заболевания

Научная новизна исследования

Впервые с использованием комплекса современных параметров ЭхоДКГ дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии.

При хронических прогрессирующих диффузных заболеваниях печени структурно-функциональные изменения сердца проявляются уже на стадии хронического гепатита, в особенности с высокой степенью активности воспаления и достигают своего максимума у больных с декомпенсированным циррозом печени.

У больных ХГ с умеренной активностью воспаления структурно-функциональные изменения сердца характеризуются развитием концентрического ремоделирования, а у больных с высокой активностью -концентрической гипертрофией левого желудочка.

У больных ЦП, вследствие развития ремоделирования как левого так и правого желудочка происходят гемодинамические сдвиги в малом круге кровообращения с отчетливой тенденцией к развитию легочной гипертезии.

Курсовое в течение 90 дней назначение больным хроническими гепатитами и циррозами печени комплексного лечения с включением ингибитора АПФ лизиноприла, способствует улучшению клинико-биохимических признаков заболевания, а также показателей структурно-функциональных изменений сердца и кардиогемодинамики.

Практическая значимость.

Структурно-функциональные изменения сердца, начальные признаки которых отмечаются уже на стадии ХГ, особенно отчетливо проявляются на стадии декомпенсированного цирроза печени.

Характер и выраженность структурно-функциональных изменений сердца при хронических вирусных гепатитах зависят от активности воспалительного процесса в печени и степени компенсации заболевания при циррозах печени.

Ингибитор АПФ лизиноприл в составе комплексной метаболической терапии у больных ХГ и ЦП, улучшает показатели, характеризующие структуру и функции миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронические диффузные заболевания печени сопровождаются структурно-функциональными изменениями сердца, характер и выраженность которых зависит от активности воспалительного процесса в печени и степени компенсации заболевания.

2. Ремоделирование сердца начинает проявляться уже на стадии хронического гепатита у больных с высокой активностью воспаления и достигают своего максимума у больных декомпенсированным циррозом печени.

3. Курсовое в течение 90 дней назначение больным хроническими гепатитами и циррозом печени вирусной этиологии иАПФ лизиноприла в составе комплексной метаболической терапии сопровождается положительной динамикой структурно-функциональных изменений сердца.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на VI международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2005), 2-й Всероссийской научной конференции, посвященной 15-летию образования медицинского факультета «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005), Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), Юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста» (Ульяновск, 2006), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России "Болезнь и возраст", посвященного 40-летию со дня основания Всесоюзного НИИ гастроэнтерологии (Москва, 2007), Ежегодной конференции молодых ученых УлГУ (Ульяновск, 2007), 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 в рецензируемом ВАК издании.

Объем и структура работы. Диссертация имеет традиционную структуру, изложена на 133 страницах состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 198 источников, в том числе 148 отечественных и 50 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, на базе гастроэнтерологического отделения Областной клинической больницы г. Ульяновска. Обследовано 10S больных (61 мужчина и 47 женщин) в возрасте от 19 до 68 лет (средний возраст 38,7±13,6) хроническими вирусными гепатитами умеренной и высокой степени активности и вирусным циррозом печени различной степени компенсации по классам Чайлд-Пью. Давность заболевания колебалась от 4 до 15 лет и в среднем составляла 8,3±1,3 года (р<0,05). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (11 мужчин и 9 женщин) без заболеваний печени, легких и сердечно-сосудистой системы (средний возраст 28,7±4,1 лет).

Диагноз хронического вирусного гепатита и цирроза печени вирусной этиологии устанавливали на основании анализа данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторного и инструментального исследований. После верификации диагноза все больные в стационаре получали стандартную метаболическую терапию согласно диагнозу и степени тяжести заболевания.

У пациентов определяли наличие маркеров вирусных гепатитов В и С на базе лабораторно-диагностического центра ОКБ г. Ульяновска, при этом использовали метод твердого иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Рош-Москва», а также полимеразной цепной реакции (ПЦР) НСУ RNA и HBV DNA в крови с использованием наборов фирмы «Литех» (Москва). У части больных диагноз основного заболевания подтверждался морфологическим методом при проведении пункционной биопсии с последующим анализом биоптата, а также протоколами морфологического исследования печени, содержащимися в медицинских документах больных. Изучали влияние курсовой дозы ингибитора ангиотензинпревращающего бермента лизиноприла (лизорила) на динамику структурно-функциональных изменений сердца и портальной гемодинамики у 25 больных хроническим гепатитом и 40 пациентам с циррозом печени (21 - типа В и 19 - типа С). Лизиноприл назначали в дозе 2,5-5 мг 2 раза в сутки в течение периода лечения в стационаре и группе больных ХГ и ЦП после стационарного лечения. Минимальная длительность лечения препаратом лизиноприл составила 18 дней, максимальная - 90 дней.

Больные были разделены на сопоставимые группы в соответствии с активностью заболевания. Группу вирусных гепатитов составили 44 человека (40,7%), из них 18 больных (16,7%) вирусным гепатитом средней степени лабораторной активности, 26 (24%) - высокой степени. Гепатиты HCV генеза встречались с частотой 34,5% (15); HBV-генез - с частотой 56,2% (25); микст-гепатит (HCV+HBV) встречался в 9,3% (4).

Группу вирусных циррозов печени составили 64 (59,2%) пациента В соответствии с классификацией Child - Pugh. Первую группу Child А составили 24 (22,2%) пациента, вторую группу Child В - 21 (19,4%) больной, в третью

группу Child С вошли 19 больных (17,6 %). Распределение больных ЦП в зависимости от этиологии было следующим: инфекцией HBV - 21 (32,8%), инфекцией HCV - 37 (57,8%), инфекцией HCV + HBV - 6 (9,4%).

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода больным ЦП различных степеней компенсации проводилась ФГДС на аппарате «Olympus» (Япония). Исследование проводилось на базе отделения эндоскопии лабораторно-диагностического центра ОКБ г. Ульяновска. Всем больным проводилось электрокардиографическое исследование в 12 отведениях.

Гемодинамику в сосудистых структурах печени и селезенки оценивали методом допплеросонографии по схеме A.C. Логинова и A.C. Топоркова (1994). Измеряли диаметр и площадь поперечного сечения воротной и селезеночной вен с одновременным изучением скоростных показателей (максимальной линейной и объемной скоростей) кровотока в них. Диаметр, площадь поперечного сечения ВВ и параметры кровотока определялись во внепеченочном отделе при спокойном дыхании. Определяли максимальную ЛСК и ОСК, при этом угол наклона допплеровского пучка к оси ВВ составлял 55°. Параметры кровотока в СВ изучали из поперечной плоскости сканирования в эпигастральной области. Измеряли диаметр и площадь поперечного сечения. Максимальную ЛСК и ОСК изучали при наклоне допплеровского пучка к оси вены в 35° [Куликов В.Е., 2008].

С целью определения структурно-функциональных изменений миокарда всем больным проводили эходопплеркардиографию на аппарате «Siemens SL-60» (Германия) по общепринятой методике и в М-режиме датчиком с частотой 3,5 МГц, в стандартных Эхо-КГ позициях. Измерения проводили в соответствии со стандартным протоколом [Devereux R.V. et al., 1994].

Для ЛЖ определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux (1986). Определяли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин [Бойцов С.А., 2005]. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС):

ОТС=2хЗСЛЖ/КДР (1)

Тип геометрии ЛЖ определяли по A. Ganau (1992). При увеличении ИММЛЖ выделяли следующие типы ГЛЖ- эксцентрическая ГЛЖ диагностировалась при увеличении ИММЛЖ и при ОТС ЛЖ менее 0,45, концентрическая ГЛЖ - при увеличении ИММЛЖ и при ОТС равным или более 0,45, концентрическое ремоделирование диагностировалось в случае нормального показателя ИММЛЖ и увеличении показателя ОТС. Расчет миокардиального стресса (MC) производили по формуле:

МС=0,334хД(КР)/ТМ(1+ТМ/КР), (2) где MC - миокардиальный стресс в систолу или диастолу; Д- пиковое систолическое или конечно-диастолическое давление в ЛЖ;

КР - внутренний размер ЛЖ в систолу или в конце диастолы;

ТМ - толщина миокарда задней стенки ЛЖ (независимо от нарушений локальной сократимости).

Диастол ич ее кую функцию ЛЖ оценивали в импульсно-волновом режиме [Алехин М.Н. и др, 1997]. Определяли следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего (Vmax Е) и позднего наполнения ЛЖ (Vmax А), их отношение (Е/А), время изоволюметрического сокращения ЛЖ (IVCT), время изоволюметрического расслабления желудочка (IVRT), время замедления пика Е трансмитралыюго диастолического потока (DTE). Оценку степени нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.A. et al. (1997).

Для правого желудочка определяли его размер, толщину передней стенки (ТПС) [Митьков В.В. и др., 1998], плоскостную фракцию сокращения (ПФС), миокардиальный стресс (МС), индекс относительной толщины ПЖ в диастолу (ОТСД). Диастолическую функцию ПЖ оценивали исходя из предложенных методик Рыбаковой М.К. и др. (2005), из четырехкамерной и парастернальной позиций. Определяли следующие параметры транстрикуспидального кровотока: максимальную скорость раннего (Vmax Е) и позднего наполнения ПЖ (Vmax А), их отношение (Е/А), время изоволюметрического сокращения ЛЖ (IVCT),время изоволюметрического расслабления желудочка (IVRT), время замедления пика Е транстрикуспидального диастолического потока (DTE). Для определения выраженности легочной гипертензии определяли среднее давление в легочной артерии по A. Kitabatake et al., (1983).

Полученные данные обрабатывали с применением параметрических критериев. Обработку проводили на персональном компьютере в программе «Статистика» (Statsoñ, Inc). Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05). Для сравнения двух выборок при ассиметричном распределении использовался U-критерий Манна-Уитни.

Для определения наличия и количественной характеристики выраженности связи между отдельными структурно-функциональными показателями сердца проводили с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка состояния миокарда у больных с хроническим гепатитом

показала наличие ряда изменений показателей состояния левого желудочка (табл.1). В частности, у пациентов с высокой активностью заболевания установлено статистически достоверное увеличение конечного систолического размера, наблюдалась тенденция к уменьшению конечного диастолического размера.

Таблица 1

Параметры ремоделирования сердца при хронических гепатитах __(левый желудочек)__

Показатели Контроль п=20 Хронический гепатит, степень активности

Умеренная N=18 Высокая п=26

КДР, мм 48,2+1,4 47,5+4,1 46,5+3,6

КСР, мм 31.3+2,5 32,4+3,9 35,9+1,9*

КДО, мл 121,0+11,3 120,4+15,3 125,7+12,5

КСО.мл 33,4+2,1 36,0+4,2 35,9+4,0

ФВ, % 59,9+5,0 63,1+6,0 66,3+5,8

отс 0,45+0,06 0,48+0,06 0,51 ±0,07

ММЛЖ, г 220,2+18,4 215,4+18,2 247,0+14,4*

ИММЛЖ, г/м2 123,8+10,4 118,3±9,6 133,2+13,6

МС г/см2 - 127,2+10,3 129,2+11,8

Е, м/с 85,5+3,2 83,9+4,5 84,4+6,0

А, м/с 57,1+2,6 68,9+6,0* 77,3+4,9*

Е/А 1,49+0,15 1,22±0,15 1,14+0,11*

1У11Т, мс 65,3+10,2 70,5+4,4 74,3+3,6

1УСТ, мс 71,4+3,6 68,3+8,0 61,1+4,5*

ОТЫ, мс 191,0+20,2 180,2+16,3 168,0+19,6

Примечание: * - различия достоверны (при р<0,05) ошосителыю ахивеютвующих значений группы «контроль», •• - различия достоверны (при р<0,05) отностелыю соответствующих значений группы «умеренная степень активности»

Была отмечена тенденция к возрастанию конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка сердца. Кроме того, отмечалось увеличение значения показателя массы миокарда левого желудочка у пациентов с хроническим гепатитом высокой степени активности, была установлена и тенденция к повышению значения ИММЛЖ при высокой активности заболевания.

В то же время значения показателя миокардиального стресса (МС) не различались в группах больных с разной степенью активности хронического гепатита. Значение показателя максимальной скорости позднего наполнения левого желудочка (А) существенно было повышено у больных обеих групп, отмечены разнонаправленные сдвиги показателей времени изоволюмического сокращения и расслабления левого желудочка 1УЯТ и ГУСТ.

Оценка состояния правого желудочка также показала наличие изменений, которые были более выраженными с увеличением активности гепатита Результаты исследований представлены в таблице 2.

Параметры ремодели Таблица 2 рования сердца при хронических гепатитах (правый желудочек)

Показатели Контроль п=20 Хронический гепатит, степень активности

Умеренная п=18 Высокая п=26

ПоПрСо 22,2+2,6 24,2+3,9 23,9+2,9

ТПС, мм 4,6+0,6 4,7+0,7 4,8+0,9

ПФС 36,1+2,4 35,0+5,1 33,7+3,4

АмплСо 6,2+0,2 5,9+0,3 5,9+0,8

МС, г/см2 5,4+0,1 5,7+0,6 6,6+0,3*

ОТСд 0,74+0,09 0,80+0,15 0,82+0,10

Е, м/с 52,6+5,7 56,3+5,9 61,3±6,2*

А, м/с 34,7+3,8 40,4+5,0 52,8+4,6*«

Е/А 1,52+0,17 1,40+0,23 1,16+0,13*..

IVRT, мс 54,6+3,1 56,2+4,5 61,1+5,5

IVCT, мс 53,1+2,6 60,5+1,6* 62,2+3,9*

DTE, мс 184,2+15,7 158,2+11,0 119,4+12,9*..

Р ла, мм рт ст 13,0+1,0 13,1+1,2 12,3+2,0

Примечание.

* - различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений группы «контроль»,.»- различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений группы «умеренная степень активности»

Выявлено значительное увеличение показателей скорости кровотока Е и А, значение же времени изоволюметрического расслабления правого желудочка (IVCT) было достоверно повышено относительно контроля в обеих группах пациентов с гепатитом. Наблюдалась тенденция к увеличению значения показателя относительной толщины стенки правого желудочка (ОТС) у пациентов обеих групп с хроническим гепатитом, выраженным было уменьшение времени замедления пика диастолического потока (DTE).

В целом проведенные результаты исследований показали, что у больных хроническим гепатитом наблюдался комплекс структурно-геометрических изменений сердца, который характеризовался развитием концентрического ремоделирования миокарда. При этом у больных хроническим вирусным гепатитом высокой степени активности структурно-функциональные изменения сердца характеризовались развитием концентрической гипертрофии миокарда.

Оценка состояния миокарда у больных различными формами цирроза печени продемонстрировала тенденцию к возрастанию значения конечного систолического размера у пациентов с циррозом типа А относительно уровня контроля и некоторое уменьшение его уровня у больных с циррозами типов В и С (табл.3).

Таблица 3

Параметры Контроль, п=20 Тип цирроза

Child А п=24 Child В п=21 Child С п= 19

КДР, мм 48,2+1,4 46,1+3,2 48,2+4,3- 47,1 ±5,2

КСР, мм 31,3+2.5 35,9+2,4 28.7+3,6 28,1+5,2..

КДО, мл 121,0+11,3 126,4+6,6 108,1+10,8 104,3+25,1

КСО, мл 33,4+2,1 35,1+2,8 32,2+2,6 33,0+2,8

ФВ, % 59,9+5,0 66,3+4,4 70.3+4,1* 68,4+7,0

отс 0,45+0,06 0,47+0,05 0,52+0,06 0,54+0,07

ММЛЖ, г 220,2+18,4 213,8+10,6 256,6+29,2.. 244,4+14,3..

иммлж, г/м2 123,8+10,4 118,8+14,3 135,0+18,8 130,6+12,8

МС г/см2 - 124,0+12,2 136,3+20,2 131,3+18,1

Е, м/с 85,5+3,2 86,8+4,3 85,2+8,1 87,8+6,6

А, м/с 57,1 ±2,6 77,3+2,5* 76,4+5,2* 78,3+5,4*

Е/А 1,49+0,15 1,19+0,12* 1,22+0,16 1.15+0,18*

IVRT, мс 65,3+20,2 76,6+3,8 76,5+4,2 70,8+3,8

IVCT, мс 71,4+3,6 60,8+5,2* 56,0+3,6* 65,2+5,2#

DTE, мс 191,0+20,2 168,3+12,2 153,2+16,2* 137,0+22,6*..

Примечание:

* - различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений группы «контроль»

••-различия достоверны (при р<0,05) относительно соо!ветс1вующих значений Child А

#- различия достоверны (при р<0,05) относительно соошетствующих значений Child В

У больных с циррозами типов В и С наблюдалась тенденция к повышению значений показателя ММЛЖ, закономерно была выявлена тенденция к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка в группах с циррозом В и С, в то время как при циррозе типа А значение данного показателя было на уровне контрольного.

Было обнаружено увеличение показателя относительной толщины стенок левого желудочка у больных с типом заболевания В и С. Не было выявлено значимых сдвигов показателя миокардиального стресса, отмечено уменьшение времени пика трансмитрального диастолического потока, более выраженное у пациентов с типами заболевания В и С. Показатель максимальной скорости позднего наполнения левого желудочка (А) был существенно увеличен в больных всех трех групп.

Уровень фракции выброса имел тенденцию к возрастанию относительно контрольного значения во всех клинических группах, при этом у пациентов с циррозом типа В отличия были статистически достоверны. Тенденцию к повышению имели также значения показателей IVRT, в то время как уровень IVCT был достоверно снижен в группах пациентов с циррозами типов А и В.

Оценка состояния правого желудочка сердца (табл.4) позволила отметить выраженные изменения показателя миокардиального стресса, уровень ПФС у пациентов всех групп имел тенденцию к снижению относительно контрольного

значения, в то время как у больных с циррозом типа С отмечалось статистически достоверное его снижение. Увеличенными были и скоростные показатели Е и А, а также показатели из о во л том етр и ч е с к о го сокращения и расслабления правого желудочка, которые в большей степени наблюдались в группе пациентов с циррозом типа С. Также у пациентов этой группы был увеличен параметр относительной толщины стенки правого желудочка.

Таблица 4

Параметры ремоделирования сердца при циррозах (правый желудочек)_

Параметры Контроль, п=20 Тип цирроза

Child А п=24 Child В п=21 Child С п=19

ПоПрСо 22,2+2,6 23,8+1,9 22,8+1,4 23,2+1,6

ТПС, мм 4,6+0,6 4,7+0,5 5,0+0,3 5,1+0,4

ПФС 36,1+2,4 33,3±3,0 32,3+4.4 30,2+2,2*

АмплСо 6,2+0,2 5,6+0,4 5,3+0,9 4,8+0,5*

МС г/см2 5,4+0,1 6,6+0,2* 8,9+0,3*.. 13,8+0,1*..#

ОТСд 0,74+0,09 0,76+0,06 0,92+0,17 1,02+0,11*..

Е, м/с 52,6+5,7 62,2+7,2 57,7+8,8 61,2+3,6*

А, м/с 34,7+3,8 53,5+6,2* 58,2+5,3* 59,5+3,9*

Е/А 1,52+0,17 1,24+0,11* 0,99+0,08*.. 1,15+0,16*

IVRT, мс 54,6+3,1 61,2+2,2* 58,2+6,5 59,1+3,9

1VCT, мс 53,1+2,6 62,3+1,8* 50,1+4,6.. 53,2+4,2..

DTE, мс 184,2+15,7 119,0+19,4* 129,3+17,8* 145,0121,8*«.

Р па, мм рт ст 13,0+1,0 14,1+1,3 16,0+2,1 18,1+3,6*

Примечание:

* - различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений группы

«контроль»

различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений Child А #- различия достоверны (при р<0,05) относительно соответствующих значений Child В

При циррозах печени всех типов были выявлены изменения показателя DTE и уровня давления в легочной артерии: значение DTE было достоверно уменьшено относительно контроля во всех группах, более выраженным было это снижение при циррозе типа А, затем - В, в меньшей степени при типе заболевания С. Показатель давления в легочной артерии имел тенденцию к повышению у больных циррозами типов А и В, тогда как у больных с циррозом гипа С его уровень был увеличен примерно в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением.

В целом проведенные исследования показали наличие структурно-функциональных изменений сердца больных циррозами печени, при этом направленность и выраженность изменений зависила от типа цирроза. Наиболее выраженными они отмечались у больных с циррозом типа С.

Изучение состояния портальной гемодинамики у больных ЦП показало, что внутренний диаметр воротной вены был увеличен у пациентов всех групп, максимальная скорость кровотока была при этом была снижена, при циррозе типа А более чем на 30 % по сравнению с контролем, при типах заболевания В и С - более чем на 40 % (рис.1).

Внутренний диаметр, мм Мах Укровотока, см/с

П Контроль 0 А ИВ И С

Рис. 1 Параметры воротной вены у больных циррозом печени

Объемная скорость кровотока и уровень портального давления, напротив, были увеличены, преимущественно при циррозах типов В и С.

Оценка гемодинамики в селезеночной вене показала достоверное увеличение ее внутреннего диаметра, наиболее выраженное при типе заболевания С, в меньшей степени - при циррозе типа А (рис.2).

Внутренний диаметр, мм Мах Укровотока, см/с

□ Контроль 0 А ■ В И С Рис. 2 Параметры селезеночного кровотока у больных циррозом печени

Максимальная скорость кровотока, как и в воротной вене, была уменьшена, в большей степени при циррозе типа С, а объемная скорость кровотока в селезеночной вене больных циррозом печени была значительно увеличена - у больных с циррозом В превышая контрольный уровень в 1,38 раза, а при типе заболевания С - уже в 1,76 раза.

Исследование динамики показателей ремоделирования сердца у больных хроническим гепатитом в процессе фармакотерапии лизиноприлом показало, в частности, что через 10 суток после курса терапии было установлено снижение значения показателей КДР и КСО у пациентов с хроническим гепатитом: в группе сравнения - на уровне тенденции, у пациентов, получавших лизиноприл, отличие было достоверным. Спустя 90 суток выявленные сдвиги сохранялись (табл.5).

Таблица 5

Динамика структурно-функциональных параметров сердца (левый желудочек) у больных гепатитом на фоне терапии лизиноприлом_____

Показатели До лечения (п=40) Через 10 сут Через 90 сут

Группа сравнения (п=15) Лизиноприл (п=25) Группа сравнения (п=12) Лизиноприл (п=16)

КСР, мм 46,5+3,6 45,9+2,3 46,1+3,7 45,0+4,2 45,3+3,0

КДР, мм 35,9+2,9 33,8+3,1 28,6+2,2* 32,7+2,6 27,1 + 1,9*..

КСО,мл 125,7+12,5 122,3+8,8 115,4+14,4 119,0+15,3 117,1+9,4

КДО. мл 35,9+4,0 34,8+1,6 26,2+3,2*.. 32,7+2,8 26,0+4,7*«

ФВ, % 66,3+5,8 64,5+4,2 62,1+6,4 62,8+5,2 61,3±6,5

ОТС 0,51+0,07 0,50+0,05 0,42+0,7 0,48+0,9 0,40+0,5«

В/А 1,14+0,11 1,18+0,14 1,22+0,17 1,21+0,15 1,35±0,16

Примечание:

* - различия достоверны при (р<0,05) относительно соответствующей группы сравнения ** - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы пациентов до лечения Значение показателя конечного систолического объема также имело тенденцию к снижению у пациентов обеих групп, значение ОТС у больных спустя 10 сут лечения также было несколько уменьшено относительно такового в группе сравнения. Спустя 3 мес значение данного показателя было достоверно (р<0,05) ниже соответствующего до начала лечения.

Изменения показателей' ремоделирования сердца правого желудочка у пациентов с хроническим гепатитом в динамике лечения лизиноприлом были более выраженными (табл.6).

Таблица 6

Динамика структурно-функциональных параметров правого желудочка сердца у Сольных гепатитом на фоне терапии лизиноприлом___

Показатели До лечения (п=40) Через 10 су г Через 90 сут

Группа сравнения (п=15) Лизиноприл (п=25) Группа сравнения (п=12) Лизиноприл (ll~ 16)

ПоПрСо 23,9+2,9 22,5+2,0 20,2+2,0 21,9+1,9 18,8+1,4*

ТПС, мм 4,8+0,9 4,5+0,6 3,5+0,4*.. 4,4+0.5 3,1+0,9

ПФС 33,7+3,4 30,2+3,2 24,8+3,2*.. 31,2+3,5 21,6+2,2*..

АмплСо 5,9+0,8 5,5+1,1 4,7+1,0 5,0+0,5 4,5+1,5

МСс 3,6±0,3 3,0+0,4 2,6+0,4* 3,4+0,5 2,5+0,3*..

ОТСд 0,82+0,10 0,74+0,09 0,65+0,06* 0,71+0,12 0,62+0,09*

E/A 1,14+0,11 1,01+0,15 0,92±0,15 1,06+0,08 0,87+0,12*

Примечание'

* - различия достоверны при (р<0,05) относительно соответствующей группы сравнения ** - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы пациентов до лечения

Через 10 суток от начала лечения у этих больных были статистически (р<0,05) достоверно снижены значения показателей ТПС, ПФС, МСс и ОТС относительно соответствующих значений до начала лечения. Спустя 90 дней значения вышеперечисленных показателей у пациентов, получавших лизиноприл, были по-прежнему уменьшены, при этом статистически (р<0,05) достоверно отличались от значений группы сравнения параметры ПФС и MC. Коэффициент соотношения скоростей для правого желудочка E/A через 10 суток от начала лечения имел тенденцию к снижению, спустя 90 суток уменьшение значения данного показателя было статистически достоверным относительно уровня «группы сравнения».

Таким образом прием лизиноприла больными с хроническим гепатитом в течение 3 месяцев приводит к улучшению показателей структурно-функционального состояния сердца и в первую очередь правого желудочка.

Оценка показателей ремоделирования сердца у пациентов с циррозом печени типа В в динамике лечения лизиноприлом показала определенную клиническую эффективность лекарственного средства, что проявлялось изменениями параметров состояния миокарда. Из табл. 7 видно, что значения показателей левого желудочка КСР, КДР, КДО и ОТС несколько уменьшились в процессе фармакотерапии. Была обнаружена тенденция к некоторому увеличению систолического объема, а также индекса соотношения скоростей E/A и ФВ.

Таблица 7

Динамика структурно-функциональных параметров сердца (левый желудочек) у больных

Показатели До лечения (п=36) Через 10 сут Через 90 сут

Группа сравнения (п=15) Лизиноприл (п=21) Группа сравнения (п=12) Лизиноприл (п=14)

КСР, мм 48,2+4,3 47,0+2,9 46,4+3,8 46,2+3,0 44,9+2,4

КДР, мм 28,7+3,6 28,4+3,0 27,2+2,9 28,0+2,2 26,8+1,6

КСО, мл 108,1+10,8 111,3+9,4 113,2+7,8 114,5+6,3 115,1+5,2

КДО, мл 32,2+2,6 32,2+3,0 31,9+4,0 30,8+2,6 30,2+3,0

ФВ, % 60,3+4,1 68,8+5,1 72,9+3,2* 65,2+4,8 74,7+5,5*«.

ОТС 0,52+0,06 0,52+0,07 0,51+0,05* 0,50+0,03 0,46+0,04*«»

Е/А 1,22+0,16 1,23+0,18 1,25+0,15* 1,22+0,11 1,27+0,10*««

* - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы до лечения ** - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы сравнения через 90 дней Был обнаружен и ряд изменений параметров правого желудочка в процессе лечения лизиноприлом пациентов с циррозом печени типа В. Как видно из табл.8, несколько уменьшились через 10 сут значения показателей ПоПрСо, ТПС, ПФС и миокардиального стресса по сравнению с результатом до начала лечения, а в группе сравнения существенной динамики данного показателя выявлено не было. Также несколько уменьшены были значения показателей амплитуды сокращений и соотношения скоростей. Спустя 90 дней аналогичными, и несколько более выраженными, были изменения вышеперечисленных показателей относительно соответствующих до начала лечения и при сравнении со значениями у больных, получавших метаболическую терапию.

Таблица 8

Динамика структурно-функциональных параметров сердца (правый желудочек) у

больных цир розом печени (тип В) на фоне терапии лизиноприлом

Показатели До лечения (п=37) Через 10 сут Через 90 сут

Группа сравнения (п=18) Лизиноприл (п=19) Группа сравнения (п=12) Лизиноприл (4=12)

ПоПрСо 22,8+1,4 22,0+1,2 20,9+1,4 20,4+0,9 19,2+1,6

ТПС, мм 5,0+0,3 4,9±0,4 4,3+0,3* 4,7+0,4 4,0+0,3*..

ПФС 32,3+4,4 31,2+2,3 29,4+2,8* 29,0+1,9 27,2+2,4*..

АмплСо 5,3+0,9 5,1+0,6 4,8+0,4 5,0+0,5 4,6±0,2

МСс 8,9+0,3 8,8+0,5 8,2+0,3* 8,6+0,2 8,0±0,7

ОТСд 0,92+0,17 0,91+0,11 0,87±0,08* 0,90+0,07 0,82+0,06*..

Е/А 0,99+0,08 1,01+0,07 0,93+0,06* 0,95+0,05 0,90+0,03*..

* - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы до лечения

** - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы сравнения через 90 суток

Изучение показателей ремоделирования сердца у пациентов с циррозом печени типа С также показало клиническую эффективность лизиноприла, которая

проявлялась улучшением параметров структурно-функционального состояния миокарда у пациентов

Значительно более выраженными были изменения параметров правого желудочка при лечении лизиноприлом пациентов с циррозом печени типа С Как видно из табл.9, значение показателя ПоПрСо у пациентов, получавших этот лекарственный препарат, было сниженным относительно такового до лечения через 10 и 90 суток.

Уровень параметра ТПС в эти сроки также был уменьшен по сравнению с таковым до лечения, при этом через 90 суток от начала фармакотерапии лизиноприлом толщина передней стенки правого желудочка была достоверно ниже (р<0,05) значения соответствующего показателя у пациентов группы сравнения. Аналогичной была и динамика показателей ПФС, МСс, ОТС и Е/А -их значения в процессе лечения снизились относительно соответствующих до начала лечения, однако при сравнении со значениями у больных, получавших метаболическую терапию, достоверных отличий выявлено не было (табл.9). Показатель амплитуды сокращений у пациентов с циррозом, получавших лизиноприл, имел лишь тенденцию к снижению в процессе лечения.

Таблица 9

Динамика структурно-функциональных параметров сердца (правый желудочек) у больных циррозом печени (тип С) на фоне терапии лизиноприлом

Показатели До лечения (п=37) Через 10 сут Через 90 сут

Группа сравнения (п=18) Лизиноприл (п=19) Группа сравнения (п=12) Лизиноприл (11=12)

ПоПрСо 23,2+1,6 22,7+1,5 20,4+1,0* 21,8+2,1 19,1+1,9*

ГПС, мм 5.1+0,4 4,8+0,8 3,5±0,7* 4,5+0,6 3.2+0,7*.,

ПФС 30,2+2,2 30,0+3,0 25,9+2,1* 30,2+1,9 23,8+2,0*..

АмплСо 4,8+0,5 4,2+1,4 3,9+0,6 4,0+0,5 3,5+1,8

МСс • 13,8+1,1 11,4+2,4 10,6+0,9* 11,2+0,9 10,0+1,0*..

ОТСд 1,02+0,11 0,94+0,10 0,80+0,06* 0,87+0,10 0,74+0,09*

Е/А 1,15+0,16 1,11+0,19 0,94+0,19 1,06±0,11 0,88+0,09*..

* - различия достоверны при (р<0,05) относительно группы пациентов до лечения

различия достоверны при (р<0,05) относительно группы сравнения через 90 суток

В целом проведенные исследования позволили выявить ряд структурных и функциональных эффектов ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, которые проявлялись уменьшением гипертрофии миокарда и улучшения диастолической функции левого и правого желудочков. По-видимому, определенную роль в регрессе проявлений ремоделирования сердца играет снижение диастолического давления у обследуемых. Наши результаты согласуются с результатами исследований, в которых показано, что у больных хроническими заболеваниями печени по мере прогрессирования основного заболевания

нарастают изменения сократительной функции миокарда, происходит перестройка общей гемодинамики с превалированием гиперкинетического типа, что приводит к развитию недостаточности кровообращения Известно, что сердечная недостаточность при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы развивается вследствие постепенной дистрофии миокарда в связи с нарушением обменных процессов в организме. При этом полученные данные подтверждали, что нарушения системной гемодинамики при болезнях печени сочетаются с изменениями показателей печеночного кровотока, которые наблюдались у большинства больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

Результаты корреляционного анализа явились в определенной мере подтверждением наличия сложных причинно-следственных взаимоотношений между морфологическими и функциональными параметрами обоих желудочков сердца развитии ряда взаимообусловленных нарушений при хронических заболеваниях печени. В итоге многоступенчатого процесса структурных преобразований изменяется форма желудочков, однако, как известно, даже при незначительных изменениях в сердечной мышце левого желудочка способность выполнять насосную функцию снижается.

Например, оценка взаимосвязей показателей ремоделирования левого желудочка при хроническом гепатите (табл.9) продемонстрировала наличие умеренных положительных связей показателя КДР с КСО (г=0,68); отрицательной связи с показателем IVCT (г=-0,3), умеренных выраженных отрицательных связей параметров КСО с показателями IVRT, IVCT, DTE (соответственно -0,3; -0,5; -0,3). Достаточной выраженной была положительная корреляция между массой миокарда левого желудочка и показателем Е (г=0,43), в то время как последний был отрицательно (-0,4) связан с уровнем миокардиального стресса.

Всего было выявлено 50 достоверных корреляций силой выше 0,3, из них одна - выше 0,7. В наибольшей степени были связаны с другими параметрами показатели конечного систолического объема, Е и IVCT.

Результаты корреляционного анализа свидетельствуют,во-первых, о большей взаимозависимости показателей функционального состояния соответствующих отделов сердца, и во-вторых, о более выраженных процессах ремоделирования в правом желудочке, наряду с наличием диастолической дисфункции.

Таблица 9

Резулыазы корреляционного анализа показателей состояния левого желудочка при хроническом гепатите.___

возраст КДР мм КСР мм КДО мл КСО мл ФВ% ОТС ММЛЖ ИММ ТГЯГ МС г/см2 V тах Е см/с V тах А ___/_ Е/А о Ь ОЙ > 3" 1ЭА1

КДР мм -о,з 1

КСР мм -0,1 0,77 1

кдо мл -0,1 0,28 0,26 1

КСО мл 0,03 0,68 0,5 0,46 1

ФВ% -0,3 0,08 0,18 -0,4 -0,2 1

ОТС 0,18 0 0,03 0,09 0,01 0,02 1

ммл Жг -0,2 0,1 0,2 -0,2 -0,1 -0 -0,3 1

имм лж г/м2 -0,2 0,06 0,13 -0,2 -0 -0,1 -0,1 0,18 1

МС г/см2 -0,1 -0,1 -0,2 -0,2 0,04 0,25 -0,2 -0.3 -0,1 1

V тах Есм/с -0,3 0,11 0,2 -0,1 -0,2 0,13 -0,2 0,43 0,03 -0,4 1

V тах А см/с 0,04 -0,1 -0 2 -0,4 -0,1 0,17 -0,1 0,16 -0,1 -0,1 0,13 1

Е/А -0,3 0,15 0,3 0,23 -0 -0 -0,1 0,2 0,04 -0,2 0,65 -0,6 1

1УЯТ мс 0,09 -0,2 -0,1 -0,1 -0,3 -0,2 -0,1 0.24 -0,3 -0,3 0,45 0,11 0 34 1

1УСТ МС -0,2 -0,3 0,01 -0,1 -0,5 0,26 0,06 -0,1 -0,2 0,1 0,31 -0,1 035 0 47 1

БТЕ мс 0,09 -0,2 -0,2 0 -0.3 0.28 0.15 0,01 -0,4 0,12 -0,3 -0,2 -0 0,08 0,17

Оценка корреляционных взаимосвязей показала также наличие большого числа корреляций между параметрами ремоделирования сердца и при циррозах печени, причем выраженное в разной степени в зависимости от типа заболевания. Так, при циррозе типа С среди показателей левого желудочка в наибольшей степени были связаны с другими параметрами показатели конечного систолического размера и конечного систолического объема (9 умеренных связей). При оценке правого желудочка количество достоверных связей было меньшим, при этом по 7 умеренных связей имели показатели ТПС, МС и 1УСТ.

Таким образом, ремоделирование сердечно-сосудистой системы при поражении печени является мультифакторным процессом и результатом взаимодействия гемодинамических и гуморальных составляющих, процессов

адаптации и дезадаптации, на него оказывает влияние медикаментозная терапия.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим гепатитом вирусного генеза с умеренной активностью воспаления развивается концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка, тогда как у больных с высокой активностью воспаления отмечается концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Как при умеренной, так и при высокой активности воспаления у больных хроническим гепатитом отмечалась тенденция к гипертрофии правого желудочка с развитием диастолической дисфункции.

2. Варианты ремоделирования миокарда при циррозе печени различны в зависимости от класса по Чайлд-Пью: при циррозе печени класса А отмечается концентрическая, при циррозе печени класса С - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, при циррозе печени класса В - ремоделирование миокарда характеризуется гетерогенностью показателей с превалированием концентрической гипертрофиилевого желудочка.

3. При всех классах цирроза печени в процесс ремоделирования вовлекается правый желудочек, что проявляется тенденцией к развитию его сферичности, гипертрофии миокарда и развитием диастолической дисфункции.

4. Курсовое в течение 90 дней назначение больным с хроническим •апатитом и циррозом печени классов В и С по Чайльд-Пыо ингибитора АПФ лизин оприла в составе комплексной метаболической терапии приводит к улучшению показателей структурно-функциональных изменений миокарда обоих желудочков, улучшению гемодинамики в малом круге кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ранних структурно-функциональных нарушений сердца рекомендуется расширить протокол обследования больных с включением в чего ЭхоДКГ с оценкой легочно-венозного кровотока.

2. В качестве патогенетически обоснованного компонента лечения, направленного на коррекцию процессов ремоделирования миокарда и улучшение показателей кардиогемодинамики у больных с хроническими гепатитами высокой степени активности, а также с суб- и декомпенсированными циррозами печени рекомендуется курсовое, в течение 90 дней назначение лизиноприла в среднесуточной дозе 2,5-5 мг 2 раза в сутки в составе комплексной метаболической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисов A.A. Оценка функции левого и правого желудочков с позиций структурно-функциональных изменений миокарда у больных хроническими гепатитами и циррозом печени в процессе лечения./ A.A. Денисов// Периодический н научно-практический журнал «Вестник новых медицинских технологий». Тула. - 2007. - №2. - С. 38-45.

2. Денисов A.A. Состояние кардиогемодинамики и структурно-функциональные изменения сердца у больных хроническими диффузными заболеваниями печени/ A.A. Денисов// Материалы VI международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке». - Томск. - 2005. - С. 3.

3. Денисов A.A. Показатели портальной и кардиогемодинамики при циррозе печени и их коррекция лизиноприлом/ М.А. Визе-Хрипунова, A.A. Денисов, Н.С. Загоранская и др.//Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека,- Материалы 2-й Всероссийской научной конференции, посвященной 15-летию образования медицинского факультета. Ульяновск, - 2005.-С. 16-17.

4. Денисов A.A. Кардиогемодинамические нарушения у больных циррозом печении их коррекция ингибиторами АПФ/ М.А. Визе-Хрипунова, И.Г. Пащенко, A.A. Денисов, М.Ю. Григорьев и др.// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Материалы Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. - Москва. - 2005. - №26. - С. 70.

5. Денисов A.A. Динамика параметров ремоделирования миокарда у больных хроническими гепатитами и циррозом печени в процессе лечения/ A.A. Денисов, М.Ю Григорьев., А.Ю.Смирнова, Е.А. Денисова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста». -Ульяновск. - 2006.-С.51-53.

6. Денисов A.A. Характеристика кардиогемодинамических нарушений и ремоделирования миокарда у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в процессе лечения/ A.A. Денисов, И.Г. Пащенко//Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия клиническая медицина. -Ульяновск. - 2006. - Вып. 1(11). - С. 47

7. Денисов A.A. Оценка функции левого и правого желудочков с позиций структурно-функциональных изменений миокарда у больных хроническими гепатитами в процессе лечения .//Научно-практический журнал «Врач-аспирант». Воронеж. - 2007. - №1(16). - С.34-39.

8. Денисов A.A. Структурно-функциональные изменения сердца у больных циррозом печени/ A.A. Денисов, И.Г. Пащенко, М.Ю. Григорьев// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - Москва. -2007. - №1. - Т.17. -С.7.

9, Денисов A.A. Корреляционная зависимость структурных изменений миокарда и дисфункции сердца у больных хроническими вирусными гепатитами и циррозом печени/ A.A. Денисов, И.Г. Пащенко, Т.С. Лобанова., Н.Н.Пащенко// Материалы 43-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск. - 2008. - С.342-345

10. Денисов A.A., Смирнова А.Ю. Оценка функции левого и правого желудочков с позиций структурно-функциональных изменений миокарда у больных циррозом печени в процессе лечения./А.А. Денисов, А.Ю.Смирнова// Научно-практический журнал «Врач-аспирант». Воронеж. - 2008. - №2 (23). -С.107-113.

Список использованных сокращений:

АмплС - амплитуда сокращения

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

MC - миокардиальный стресс

ОТС - относительная толщина стенки желудочка

ПоПрСо - размер сердца по парастернальной оси

ПГ - портальная гипертензия

Г1ФС - плоскостная фракция сокращения

ТПС - толщина передней стенки желудочка

ФВ - фракция выброса

ХЗП - хронические заболевания печени

ХГ - хронический гепатит

ЦП - цирроз печени

А - максимальная скорость позднего наполнения желудочка DTE - время замедления пика Е транстрикуспидального диастолического потока

Е — максимальная скорость раннего наполнения желудочка

IVCT - время изоволюметрического сокращения желудочка

IVRT - время изоволюметрического расслабления желудочка

HB V — вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

Рла — давление в легочной артерии

Подписано в печать 10 И 08 Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman Уел п л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ №114IS16

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г Ульяновск, ул Л.Толстого, 42

Оглавление диссертации Денисов, Анатолий Алексеевич :: 2008 :: Ульяновск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЯХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И

ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (Обзор литературы).

1.1. Этиопатогенетические и клинические аспекты патологии различных органов и систем при хронических гепатитах и циррозах печени.

1.2 Циррозы печени и их осложнения.

1.3 Нарушения центральной и легочной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах печени.

1.4 Возможности и перспективы фармакологической коррекции гемодинамических нарушений при диффузных заболеваниях печени.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая организация работы.

2.2. Характеристика клинических групп.

2.3 Методы исследования.

2.4 Обоснование использования лизиноприла для коррекции гемодинамических нарушений при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии.

2.5 Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Оценка состояния миокарда у больных с хроническим гепатитом различной степени активности.

3.2 Оценка состояния миокарда у больных различными формами цирроза печени.

3.3 Оценка портальной гипертензии у больных циррозом печени.

3.4 Оценка возможностей медикаментозной коррекции лизиноприлом ремоделирования сердца у больных хроническими гепатитами.

3.5 Оценка возможностей медикаментозной коррекции лизиноприлом ремоделирования сердца у больных циррозами печени.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Денисов, Анатолий Алексеевич, автореферат

Хронические вирусные заболевания печени представляют на сегодня не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, занимая одно из ведущих мест в патологии человека, характеризуясь глобальным распространением, тенденцией к росту заболеваемости и являясь в настоящее время важнейшей причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и летальности [Логинов А.С., 1995; Ивашкин В.Т., 1997; Подымова С.Д., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Лобзин Ю.В. и др. 2000]. В настоящее время в мире насчитывается около 200 млн. носителей вируса гепатита С, более 350 млн. человек в мире являются носителями HBV-инфекции [Подымова С.Д., 1998; Балоян М.С., Михайлов М.И., 1999]. В России носительство HBV зарегистрировано у 5 млн. человек, а показатели заболеваемости острым гепатитом С в нашей стране по сравнению с 1994 годом выросли почти в 4 раза [Шахгильдян И.В., 1999].

Каждый год более 1 миллиона человек умирает от хронических заболеваний печени, связанных с HBV, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Маевская М.В., 2002]. По данным формы № 2 Госстатучета, молодые люди в возрасте до 30 лет составляют 80 % умерших от гепатита В; 42 % летальных исходов обусловлено одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV [Ивашкин В.Т., 2002].

Установлено, что при заболеваниях печени вирусного генеза в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы организма, что негативно влияет на течение, исход и эффективность лечения основного заболевания [Комаров Ф.И. и др., 1981; Алексеевских Ю.Г., 1983; Пащенко И.Г., 1988].

Проблеме кардиогемодинамических и респираторных нарушений при заболеваниях печени посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе. Развитие их при ХГ и ЦП рассматриваются некоторыми авторами с позиций проявления гепатопульмонального синдрома [Алексеевских Ю.Г., 1981]. Полагают, что гипоксемия, развивающаяся при дыхательной недостаточности вследствие вовлечения сердца и легких в патологический процесс, является одним из факторов риска прогрессирования заболеваний печени, ухудшения эффективности и качества их лечения [Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987].

Необходимо отметить, что полученные на сегодня результаты не систематизированы, основаны на рутинных методах исследования. Имеются лишь единичные работы, посвященные оценке кардиогемодинамических нарушений при хронических заболеваниях печени методом эходопплеркардиографии [Флоря В.Г. 1997; Preffer М.А., Braunwauld Е., 1990]. Вышеизложенное предопределило выбор темы научных исследований.

Целью настоящей работы является установление характера и выраженности ремоделирования сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусного генеза и оценка эффективности применения ингибитора АПФ лизиноприла в составе комплексного лечения

Для реализации целей исследования были сформулированы и решались следующие задачи:

2. Изучить особенности ремоделирования сердца у больных циррозами печени вирусного генеза с различной степенью компенсации заболевания.

3. Оценить влияние ингибитора АПФ лизиноприла в составе комплексного лечения на динамику процессов ремоделирования миокарда у больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусного генеза. Научная новизна. Впервые с использованием комплекса современных параметров ЭхоДКГ дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии.

Практическая значимость. Структурно-функциональные изменения сердца, начальные признаки которых отмечаются уже на стадии ХГ, особенно отчетливо проявляются на стадии декомпенсированного цирроза печени.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на VI международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2005), 2-й Всероссийской научной конференции, посвященной 15-летию образования медицинского факультета «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005), Одиннадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, .2005), Юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста» (Ульяновск, 2006), VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России "Болезнь и возраст", посвященного 40-летию со дня основания Всесоюзного НИИ гастроэнтерологии (Москва, 2007), Ежегодной конференции молодых ученых УлГУ (Ульяновск, 2007), 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени"

ВЫВОДЫ

2. Варианты ремоделирования миокарда при циррозе печени различны в зависимости от класса по Чайлд-Пью: при циррозе печени класса А отмечается концентрическая, при циррозе печени класса С — эксцентрическая гипертрофия левого желудочка, при циррозе печени класса В - ремоделирование миокарда характеризуется гетерогенностью показателей с превалированием концентрической гипертрофии левого желудочка.

4. Курсовое в течение 90 дней назначение больным с хроническим гепатитом и циррозом печени классов В и С по Чайльд-Пью ингибитора АПФ лизиноприла в составе комплексной метаболической терапии приводит к улучшению показателей структурно-функциональных изменений миокарда обоих желудочков, улучшению гемодинамики в малом круге кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ранних структурно-функциональных нарушений сердца рекомендуется расширить протокол обследования больных с включением в него ЭхоДКГ с оценкой легочно-венозного кровотока.

2. В качестве патогенетически обоснованного компонента лечения, направленного на коррекцию процессов ремоделирования миокарда и улучшение показателей кардиогемодинамики у больных с хроническими гепатитами высокой степени активности, а также с суб- и декомпенсированными циррозами печени рекомендуется курсовое, в течение 90 дней назначение лизиноприла в дозе 2,5-5 мг 2 раза в сутки в составе комплексной метаболической терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Денисов, Анатолий Алексеевич

1. Азимов Ш.Т. Клиническое значение серологических маркеров HBV-инфекции и кортизола при вирусном гепатите В у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент, 1990. - 19 с.

2. Алакбарова С.Ю. Клинико-патогенетическое значение поражения нервной системы при вирусных гепатитах В и С: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 2000. - 17 с.

3. Александрова Р.А., Ермолов С.Ю., Ермолова Т.В. и др. Полигепатография. Гемодинамика. Гепатит /Под ред. С.Ю. Ермолова. — СПб.: Элби-СПб, 2007. 322 с.

4. Амарантова Л.Г. Состояние эндотелиального релаксирующего механизма и гладких мышц периферических сосудов у больных эссенциальной артериальной гипертонией на фоне приема лизиноприла: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь, 2003. - 24 с.

5. Андреев Г.Н., Медик В.А., Ибадильдин А.С. Синдром гиперспленизма при циррозе печени. Великий Новгород: НовГУ, 2003. -117 с.

6. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и др. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2004. - 382 с.

7. Апросина З.Г., Серов В.В., Игнатова Т.М. и др. Системные проявления хронического вирусного гепатита. Хронический вирусный гепатит. М.: Рос. акад. мед. наук, 2002.

8. Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В // Русс. мед. журн. 1996. - Т.4, № 3.

9. Арямкина О. Л. Внепеченочные проявления при вирусных гепатитах В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. - № 1, Т. XIII. -Прил. 18. - С. 6.

10. Арямкина О. Л., Климова Н.Н., Савоненкова Л.Н. Гематологические нарушения при хронических гепатитах вирусного генеза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2003 г. № 1, Т. XIII. - Прил. 18. - С. 6.

11. Арямкина О.Л. Внепеченочные проявления HBV- и HCV-инфекции // VI Российский съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. СПб., 2003. - С. 14.

12. Арямкина О. Л. Внепеченочные проявления и синдромы хронической HBV- и HCV-инфекции // Нижегородский медицинский журнал. 2005. - № 2. - С. 152-157.

13. Арямкина О.Л. Гематологические параллели при хроническом вирусном гепатите В и С // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. -№ 8. - С. 47-51.

14. Арямкина О.Л., Бригиневич В.Е., Виноградова И.Б. и др. Внепеченочные проявления хронической вирусной инфекции В и С // Российский медицинский журнал. 2006. - № 1. - С. 6-8.

15. Ахуджанова Л.Л. Исследование поврежденных мембран печени крыс при экспериментальных гепатитах и пути их коррекции биологически активными веществами: Автореф. дисс. . канд. биол. наук. Ташкент, 1999. - 19 с.

16. Базаревич Г.Н., Богданович У.Н., Волкова И.Н. Медиаторные механизмы регуляции дыхания и их коррекция при экстремальных состояниях. Л.: Медицина, 1979.

17. Баликин В.Ф. Клинико-патогенетическое значение гормонального и иммунного статуса при вирусных гепатитах В и дельта у детей: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1992.

18. Балоян М.С., Михайлов М.М. Вирусные гепатиты. Энциклопедический словарь. Изд. 2-е. - М., 1999.

19. Баран В.М. Гипоксические процессы в патогенезе и лечении вирусного гепатита В: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Минск, 1983.

20. Баранова Н.П. Клинико-патогенетическое значение состояния метаболизма соединительной ткани при вирусных гепатитах и их исходах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1988. - 21 с.

21. Барановская В.Б. Клинико-патогенетическое значение систем регуляции процессов перекисного окисления липидов при вирусном гепатите В: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1990.

22. Безуглый В.П. Гипоксия и ее роль в патологии печени // Успехи гепатологии. Рига, 1971. - Вып. 3. - С. 94-110.

23. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Рус. мед. журн. 2000. - № 17. - С. 685-693.

24. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. Магнитнорезонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. 1996. - № 4. - С. 1522

25. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка // Рос. мед. журн. -2002. Т. 10, № 10. - С. 469-472.

26. Благо дар В.Н. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла на ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками хронической сердечной недостаточности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24 с.

27. Бойцов С.А. Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии: что в них нового? // Consilium-medicum. 2005. - Т.7, № 5.

28. Бондаренко A.JT. Молекулярные механизмы формирования цитолиза в печеночной паренхиме при острых вирусных гепатитах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. JI., 1988. - 136 с.

29. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Молекулярно-биологический этап изучения патологии печени // Успехи гепатологии. Рига, 1973. - Вып. 4. - С. 7-38.

30. Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Проблема перекисного окисления липидов в гепатологии // Успехи гепатологии. Рига, 1978. - Вып. 7. - С. 2254.

31. Блюгер А.Ф., Залцмане В.К. Современные ультраструктурные аспекты патологии печени // Ультраструктура патологии печени. Рига, 1984. - С. 715.

32. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты. Рига: Звайгзне, 1988.-412 с.

33. Буеверов А.О. Острый вирусный гепатит В // Consilium Medicum. 2002. — Т.4, № 6.

34. Бунькова Е.Б. Возможности прогнозирования исходов вирусных гепатитов // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 52.

35. Варникова О.Р. Гемореологические нарушения при вирусных гепатитах у детей и обоснование их коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иваново, 2000. - 16 с.

36. Великая О.В., Провоторов В.М. Острые и хронические бронхолегочные заболевания у больных с хронической HBV-инфекцией // Клиническая медицина. 2005. - №7. - С.11-15.

37. Виноградова Е.Н. Вирусный гепатит С. СПб.: Миктор, 1996.22с.

38. Вовк А.Д., Татьянко Н.В., Шагинян В.Р., Клименко Ж.Б. Клинические особенности вирусного гепатита С // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 55-56.

39. Возианова Ж.И. Поражение поджелудочной железы при вирусных гепатитах А и В : (Клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Киев, 1987. - 27 с.

40. Волынкина В.М. Клинические и морфологические особенности, результаты интерферонотерапии хронического РНК-позитивного гепатита С с нормальным уровнем аланиновой трансаминазы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1999. - 26 с.

41. Гарбузенко Д.В., Сенькова Н.Н. Интраперитоненальная трансплантация микроинкапсулированных изолированных гепатоцитов в эксперименте // Рос. гастроэнтерол. журн. 1998. - № 4. - С. 170-171

42. Гарбузенко Д.В., Бордуновский В.Н., Шадринцев А.Н., Бурулёв A.JI. Причины кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени // Иероглиф.- 1999.- Вып.6.- С.28-30

43. Гарбузенко Д.В., Бордуновский В.Н., Бурулёв A.JI. Состояние портальной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - T.VIII, № 5 (приложение). - С.210-210.

44. Гранитов В.М., Сафьянова Т.В., Мазырко Э.Д. Некоторые особенности течения вирусного гепатита С // Материалы V съезда врачей инфекционистов, микробиологов и эпидемиологов Алтайского края. -Барнаул, 1996. С. 99-100.

45. Губина С.А. Хронический гепатит В: медико-экономический анализ лечения, прогноза и профилактики в современных условиях: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 2003. - 24 с.

46. Гуревич К.Г., Белоусов Ю.Б. Возможности применения лизиноприла при заболеваниях печени // Качественная клиническая практика. 2005. - № 2. - С. 1-5.

47. Гусев Д.А. Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб., 2006. - 44 с.

48. Гусейнова JI.A. Поражение системы крови при хроническом активном гепатите: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1981. - 20 с.

49. Додонов О.Е. Особенности клинического течения хронического гепатита в зависимости от степени портальной гипертензии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2001. - 23 с.

50. Досон Р., Эллиот Д., Эллиот У., Джонс К. Справочник биохимика/Пер. с англ. М.: Мир, 1991.

51. Дроздова А.С. Поражение легких при хроническом активном гепатите и циррозе печени (клинико-морфо логическое исследование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1989. - 23 с.

52. Егоров В.Б. Клинико-патогенетическое значение эндокринно-метаболических взаимоотношений при хронических вирусных гепатитах уподростков и лиц молодого возраста: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -Челябинск, 2000. 44 с.

53. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Мукомолов С.Л. и др. Некоторые клинико-лабораторные и морфологические изменения у бессимптомных носителей вирусов гепатитов В и С // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 81-82.

54. Желтякова О.В. Особенности метаболизма при вирусных гепатитах: Автореф. дисс. . канд. биол. наук. М., 2002. - 23 с.

55. Жогина Т.В. Ультразвуковые признаки поражения комплекса паренхиматозных органов у больных опийной наркоманией, страдающих хроническим вирусным гепатитом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Томск, 2003. 22 с.

56. Жмуровская Л.С. Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов В, С и манифестной формы микст-гепатита В+С у инъекционных наркопотребителей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Минск, 2002. - 24 с.

57. Жуков И.В. Клинико-иммунологическая характеристика гепатита С при инфицировании различными генотипами вируса: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2002. - 15 с.

58. Журавлев Ю.Ф. Функциональное состояние щитовидной железыпри вирусных гепатитах А и В: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Л., 1990.-20 с.

59. Заб1рник Г.В. Юишчне значения показниюв кардюштервалографй' та електропровщност! шюри при в1русних гепатитах у дггей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Харюв, 1999. - 18 с.

60. Закиров И.Г. Дисбактериоз кишечника при хронических вирусных гепатитах. Казань : Новое знание, 2002. - 100 с.

61. Ивашкин В.Т., Золотаревский В.Б., Маевская М.В., Надинская М.Ю. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. -М., 2002.

62. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Русский медицинский журнал. 2002. - № 1. - С. 39-40.

63. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С: клинико-морфологическая характеристика, течение, лечение: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -М., 2000. 46 с.

64. Ильченко Л.Ю. Современные представления о хронических вирусных поражениях печени // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. 2002. - № 1. - С. 31-32.

65. Ильянкова А.А. Хронический гепатит В с внепеченочными проявлениями: клиническая характеристика и особенности течения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001. - 28 с.

66. Карамова Л.М. Клинико-геодинамические, метаболические и нейрогуморальные эффекты лизиноприла при артериальной гипертензии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Уфа, 2004. - 27 с.

67. Карданова О.Д. Сравнительная эффективность блокатора постсинаптических альфа-1 адренорецепторов доксазозина и ингибитора АПФ лизиноприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. - 22 с.

68. Кареев В.А., Цинзерлинг В.А., Шапиро И.Я. и др. Современные перспективные направления в изучении патогенеза хронического вирусного гепатита // Медицина XXI век. 2006. - № 2. - С. 48-51.

69. Кныш И.О. Клинико-патогенетическое значение дисбиоза толстой кишки при вирусных гепатитах А, В и Су детей: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -Воронеж, 1999. 18 с.

70. Козловская Н.Л., Шахнова Е.А., Кушнир В.В., Шилов Е. М. Низкомолекулярные гепарины в лечении АФС-нефропатии при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме // Терапевтический архив.- 2004 -№ 9 стр. 35-40.

71. Комаров Ф.И. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей. В 4-х томах. М.: Медицина, 2003.

72. Коровин Г.П. Состояние гемодинамики при вирусном гепатите А и В (инфекционном и сывороточном) по данным комплексного исследования. -М., 1981. 86 с.

73. Крель П.Е., Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Танащук E.JI. Своеобразие клинических проявлений болезни // Хронический вирусный гепатит. М. 2002. - С. 108-220.

74. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. СПб.: Фолиант, 2003. -192 с.

75. Логинов А.С., Матюшин Б.Н., Ткачев В.Д. Клиническое значение системы глутатиона печени при ее хронических поражениях // Терапевт, арх. 1997.-Т. 69, №2.-С. 25-27.

76. Лопаткина Т.Н. Хронический гепатит С: внепеченочные проявления, особенности клинического течения, диагностика // Вирусные гепатиты. Инф. бюлл. 2000. - № 2(3). - С. 5-6.

77. Лопаткина Т.Н. Клиника гепатита С // Вирусные гепатиты. Информационный бюллетень. 1997. - № 1. - С. 12-16.

78. Маевская М.В. Лечение гепатита В. По материалам конференции по гепатиту В (Женева, Швейцария, 2002г.) и рабочей группы по ведению больных гепатитом В Национального института здоровья (США, 2000 г.) // Consilium medicum. 2002. - № 9.

79. Маколкин В.И. Возможности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в терапии заболеваний сердечнососудистой системы // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13, № 26. -С.3-6.

80. Малый В.П. Хронический гепатит С: клиника, диагностика и лечение /Информационное письмо для врачей. Санкт-Петербург: НТФФ "Полисан", 2005. -27 с.

81. Малышев Ю.И., Редысин Г.А., Гарбузенко Д.В. Результаты резекции части тонкой кишки у больных с синдромом портальной гипертензии // Клинич. хирургия. 1991. - № 9. - С. 12-15.

82. Медзаковская Т.С. Использование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла в комплексном лечении больных с острым инфарктом миокарда: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -СПб., 2001.-23 с.

83. Мержинский В.Е., Конвай В.Д. Влияние остановки регионарного кровотока в печени на состояние перекисного окисления липидов // Нарушение механизмов регуляции при экстремальных и терминальных состояниях. Омск, 1991. - С. 57-61.

84. Михайлова Е.А. Гепаатит С: сравнительная характеристика факторов, определяющих исходы острой и течение хронической фазы болезни: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань, 2003. - 20 с.

85. Мощич А.П. Морфо-функциональное состояние поджелудочной железы при хронических гепатитах и циррозе печени у детей (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1987. - 16 с.

86. Назаров И.И. Нарушения микроциркуляции при вирусных гепатитах и их коррекция плазмозаменителями: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1987.- 16 с.

87. Нисевич Н.И., Харламова Ф.С., Чередниченко Т.В. Патогенетическое значение нарушений функционального состояниямакрофагов при вирусном гепатите В и дельта у детей // Педиатрия. 1992. 1. Т.7, № 9. С.24-27.

88. Основы гепатологии /Под ред. проф. А.Ф.Блюгера. Рига:1. Звайгзне, 1975.-470 с.

89. Пащенко И.Г., Визе-Хрипунова В.В., Гноевых О.Ю., Катикова М.А. Использование реаферона и индукторов эндогенного интерферона в лечении вирусного гепатита // Материалы VII Российской гастроэнтерологической недели. — М., 2001. С.72.

90. Пащенко И.Г., Куликов В.Е. Использование эмпирической формулы расчета уровня портального давления у больных вирусным гепатитом // Тез. докл. междунар. конф. «Экология и здоровье». -Ульяновск, 2001.-С.88.

91. Подымова С.Д. Болезни печени. 2-е изд. - М.: Медицина, 1993.546 с.

92. Подымова С.Д., Буеверов А.О. Современный взгляд на перспективы диагностики и лечения гепатита С // Клин, фармакология и терапия. 1996.-№ 1.-С. 28-31.

93. Поздеева О.С. Состояние микроциркуляторного гемостаза при вирусных гепатитах А и В у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1986.-24 с.

94. Постовит В.А., Мандрик М.В. Клиника гепатита С // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 173-174.

95. Прибылов С.А. Портальная гипертензия, нарушения кардиогемодинамики и лечение ингибиторами АПФ при хронических гепатитах и циррозах печени: Автореф. дисс. .канд. мед наук. Воронеж, 2000. - 22 с.

96. Пузанов В.А. Изменение магниевого статуса человека в норме и при гепатитах и возможные пути его коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Купавна, 2003. - 27 с.

97. Санина Т.Н. Клиническое значение внутрипеченочной ицентральной гемодинамики в оценке поражения печени при хронических гепатитах и циррозах печени: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Волгоград, 1988.-28 с.

98. Сатарова М.И. Хронический вирусный гепатит С (Некоторые аспекты пато-, морфогенеза, диагностики и клинического течения): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Душанбе, 2007. - 22 с.

99. Семенов В.Н., Пасечник И.Н. Апоптоз и его роль в патогенезе критических состояний // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 1. - С.З-7.

100. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М.: Медицина, 2004. - 384 с.

101. Серов В.В., Апросина З.Г., Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внелегочной патологии, обусловленной вирусом гепатита В // Архив патологии. 1989. - № 2. - С. 3-9.

102. Серов В.В., Бекетова Т.П. Морфологическая характеристика дисплазии гепатоцитов // Архив патологии. 1990. - № 1. - С. 36-42.

103. Серов В.В. Морфологическая диагностика заболеваний печени. -М., 1989.

104. Серов В.В. Оценка новой международной классификации хронического гепатита // Архив патологии. 1996. - № 1. - С. 3-5.

105. Серов В.В., Севергина JI.O. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Архив патологии. 1996. - № 4. - С. 61-64.

106. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Фармакотерапия гипертонической болезни // Русский Медицинский Журнал. 1998. - Т.6, № 23.-С.1-5.

107. Силивончик Н.Н., Мараховский Ю.Х. Цирроз печени и сахарный диабет // Белор. мед. журн. 2003. - №. 2. - С. 81-85.

108. Силивончик Н.Н. Цирроз печени. Мн.: Технопринт, 2001. - 223с.

109. Силонова Г.И. Хронический гепатит В: клинико-патогенетические варианты, фазы, движущие силы эволюции, исходы и принципы терапии: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Рига, 1990.

110. Скакун Н.П. Роль перекисного окисления липидов в патогенетической терапии заболеваний печени // Врачеб. дело. 1987. - № 10. -С. 86-91.

111. Сорисон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. -СПб., 1998.- 126 с.

112. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. -СПб: Теза, 1996.-306 с.

113. Соринсон С.Н. Классификация острых и хронических форм гепатита В и дифференцированная тактика врача // Инфектология. Достижения и перспективы. СПб., 1996. - С. 200-201

114. Соринсон С.Н., Фролов А.В., Корочкина О.В. Критерии установления затяжного течения острого гепатита В. Возможности прогнозирования и превентивной терапии // Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале. М.-Киров, 1992. - Т.1. - С. 38-40.

115. Справочник по лабораторным методам исследования /Под ред. Л.А.Даниловой. СПб.: Питер, 2003. - 736 с.

116. Стельмах В.В., Радченко В.Г., Лобов Г.И., Непиющих Ж.В. Влияние реамберина на морфофункциональное состояние клеток синусоидовпечени при хроническом вирусном гепатите В и С // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - № 1. - С. 132.

117. Стрельцова Г.П. Изменение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 1988.- 25 с.

118. Суслопарова М.В. Влияние лизиноприла на динамику вариабельности сердечного ритма, гетерогенности реполяризации, поздних потенциалов у пациентов с артериальной гипертонией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Пермь, 2005. - 22 с.

119. Тареев Е.М., Сумароков Е.М., Мухин Н.А. и др. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1993. - 640 с.

120. Ташходжаева М.Х. Состояние органов полости рта при хронических гепатитах и циррозе печени у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987. - 20 с.

121. Тетова В. Терапевтическая и вирусологическая эффективность индуктора интерфероногенеза амиксина при лечении острого вирусного гепатита В: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001. - 22 с.

122. Тимофеева Е.А. Особенности клинико-морфологических проявлений хронического гепатита в зависимости от изменений кишечного микробиоценоза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2006. - 21 с.

123. Толоконская Н.П. Пато- и морфогенез гепатита С. Обоснование стратегии терапии персистирующих инфекций: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. Новосибирск, 1999. - 59 с.

124. Третьякевич В.К. Состояние системы транспорта кислорода при вирусных гепатитах А и В: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. JL, 1990. - 19 с.

125. Тхостова Э.Б. Лизиноприл: обзор клинических исследований // Качественная клиническая практика. 2001. - № 2. - С. 35-47.

126. Федоров И.Г. Клинико-морфологические особенности хронического гепатита С у лиц с избыточной массой тела: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005. - 25 с.

127. Филатова A.JI. Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2004. - 22 с.

128. Хаза Ф.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита В и С у больных туберкулезом: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. СПб., 2000. - 20 с.

129. Халматов А.Н. Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента у больных эссенциальной гипертонией осложненной и неосложненной ишемическим инсультом с оценкой эффективности применения лизиноприла: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Бишкек, 2003.

130. Харламова Ф.С. Клинико-патогенетическое значение внепеченочной персистенции вирусных антигенов при хронических гепатитах В и D у детей: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М.,1998. - 39 с.

131. Чернова И.В. Состояние системы кровообращения при вирусном гепатите у детей (в динамике заболевания): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Л., 1981.-36 с.

132. Шадрова Л.И. Нарушения кровообращения при вирусных гепатитах А и В у больных различного возраста: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Л., 1988.-24 с.

133. Шапиро И.Я., Шабров А.В., Сологуб Т.В. Клинико-молекулярные механизмы течения и исхода хронического гепатита В // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - Т. 16, № 1. - Прилож. 27. - С. 29

134. Шахгильдян И.В. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С в Российской Федерации // Вирусные гепатиты (достижения и перспективы): Информ. бюлл. № 3 (7). 1999. - С. 21-22.

135. Шкурко Т.В., Чешик С.Г., Фаворов М.О. и др. Клинико-диагностические особенности смешанных форм гепатитов В и С // Гепатит В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики. - М., 1997.-С. 251.

136. Шнюкова Т.В. Состояние сердечно-сосудистой системы при хронических вирусных гепатитах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ставрополь, 2006. 22 с.

137. Шумкова Э.Н. Патологическая анатомия и некоторые вопросы пато- и морфогенеза поражений легких при вирусном гепатите у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. JL, 1987. - 18 с.

138. Язов А.Ч. Показатели калликреин-кининовой системы крови, преальбумина и СЗ-фракции комплемента при вирусном гепатите В: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. JL, 1989. - 14 с.

139. Arie J. Zuckerman. Alphabet of hepatitis viruses // Lancet. 1996. -Vol. 347. - P. 558-559.

140. Arisi G., Macchi E. Potential fields on the ventricular surface of the exposed dog heart during normal excitation // Circ. Res. 1983. - Vol. 52. -P.706-715.

141. Barletta G., Baroni M. Regional and temporal nonuniformity of shape and wall movement in the normal left ventricle // Cardiology. 1998. - Vol. 90, №3. - P.195-201.

142. Bellentani S., Miglioli L., Bedogni G. et al. Epidemiology of hepatitis С virus infection. Italy // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2005. - Vol.51, № 1. -P.15-29.

143. Bogaert J., Rademarkers F. Regional nonuniformity of normal adult human left ventricular // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2001. - № 280. -P. H610-H620.

144. Bonkovsky H.L., Metha S. Hepatitis C: A review and update // Dis. Mon. -2001. -Vol.41. -P.610-647.

145. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease // Circulaton. -2000. Vol.102, № 12. - P. 1388-1393.

146. Chernyshova L., Pyzic M. Thymostimulin treatment of secondary immunodeficiency in children with HBV-infection // Int. J. Immunoreab. 1996. -Vol. 3. - P.54.

147. CohnJ.N., Ferrari R., SharpeN. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling // J. Am Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35, № 3. - P. 569-582.

148. Colquhoun S.D. Hepatitis C: A clinical update // Arch. Surg. 1996. -Vol. 131, № 1. - P. 18-23.

149. Devereux R.V., Simone G., Ganau A., Roman M.J. Left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in hypertension: stimuli, functional consequences and prognostic implications // J. Hypertension. 1994. - Vol.12. -P. 117-127.

150. Dickstein K. Hemodinamic, hormonal and pharmacokinetic aspects of treatment with lisinopril in congestive heart failure // J. Cardiovasc. & Pharmacol. 1987. - № 9. - Suppl.3. - P. 73-81.

151. Durand J.M. Affections extrahepatiques certainement liees au virus de l'hepatite С//Presse Med. 1997. -Vol.26. -P.1014-1022.

152. Esteban J.L., Genesca J., Alter H.J. Hepatitis C: Molecular Biology, Pathogenesis, Epidemiology, Clinical Features and Prevention // Progress in Liver Diseases. 1992. - Vol. 10. - P. 253-282.

153. Ferrari C., Urbani S., Penna A. et al. Immunopathogenesis of hepatitis С virus infection//! Hepatol. 1999. - Vol.31 (Suppl.l). - P.31-38.

154. Flamenbaun W., Chadwick В., Degaetano C. Bioability of enalapril and lisinopril in subjects with hepatic impairment // Am. J. Hypertenson. 1991.-№ 4. - P.33A.

155. Gumber S., Chopra S. Hepatitis C: a multifaceted disease. Review of extra-hepatic manifestation // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol.123. -P. 615-620.

156. Hagley M.T., Hulisz D.T., Burns C.M. Hepatotoxicity associated with angiotensin-converting enzyme inhibitors // Ann. Pharmacother. 1993. - Vol.27, №2.-P. 228-231.

157. Hayashida W., Kumada K.T., Kohno F. et al. Left ventricular relaxation in dilated cardiomyopathy: relation to loading conditions and regional nonuniformity // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20. - P. 1082-1091.

158. Hayes P.S., Plevris J.N., Boucher I.A. Pharmacokinetics of enalapril and lisinopril in subjects with normal and impired hepatic function // Journal Human Hypertenson. 1999.-Vol.3, Suppl 1. - P. 153-158.

159. Hubka M., Lipiecki J., Bolson E.L. et al. Three-dimensional echocardiographic measurement of left ventricular wall thickness: In vitro and in vivo validation // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2002. - Vol.2. - P. 129-135.

160. Ishii K., Rosa D., Watanabe Y. et al. High titres of antibodies the binding of envelope to human cells correlate with natural resolution of chronic hepatitis С // Hepatology. 1998. - Vol.28. - P. 1117-1120.

161. Jurima-Romet M., Huang H.S. Comparative cytotoxity of angiotensine-converting enzyme inhibitors in cultured rat hepatocytes // Biochem. Pharmacol. 1993. -Vol.46, № 12. - P. 2163-2170.

162. Langtry H.D., Markham A. Lisinopril. A review of its pharmacology and clinical efficacy in elderly patients // Drugs Aging. 1997. - Vol.10, № 2. -P.131-166.

163. Lessick J., Fisher Y. Regional three-dimensional geometry of the normal human left ventricle using cine computed tomography // Ann. Biomed. Eng. 1996.- Vol. 24, № 5. - P.583-594.

164. Mancia G., Zanchetti A. Study on monitoring of blood pressure and lisinopril evaluation // Circulation. 1997. - Vol.95, № 6. - P.1464-1470.

165. Mason A., Wick M., White H., Perillo R. Hepatitis В virus replication in divers cell types during chronic hepatitis В virus infection // Hepatology. 1993. -Vol.18.-P. 781-789.

166. Medina J., Garcia-Buey L., Moreno-Otero R. Hepatitis С virus-related extra-hepatic disease-aetiopathogenesis and management // Spain. Aliment Pharmacol. Ther. 2004. - Vol.15, № 2. - P.129-141.

167. Mindelli M.Z., Chisari F.V. Ferrari C. The cellular immune response to nucleocapsid antigens in hepatitis В virus infection // Springer Semin. Immunopathol. 1990. - Vol.12, № 1. - P. 25-31.

168. Moller E., Bohme J., Valogerdi M. et al. Speculations on mechanism of HLA associations with autoimmune diseases and the specificity of autoreactive T lymphocytes // Immunol. Rev. 1999. - Vol. 118. - P.5-19.

169. Ohishi Т., Saito II., Tsusaka K. et al. Anti-fibrogenic effect of an angiotensin converting enzyme inhibitor on chronic carbon tetra-chlorid-indused hepatic fibrosisin rats // Hepatol. Res. 2001. - Vol.21, № 2. - P.147-158.

170. Olynyk J.K., Bacon B.R. Hepatitis C: Recent advances in understanding and management // Postgrad. Med. 1995. - Vol. 98, № 1. - P. 7992.

171. Packer M., Pool-Wilson P.A., Armstrong P.W. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitors, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure // Circulation. -1999. Vol. 100.-P.2312-2318.

172. Pape G. R., Gerlach T.J., Diepolder H.M. et al. Role of specific T-cell response for clearance and control of hepatitis С virus // J. Viral. Hepat. 1999. -Vol.6 (Suppl.l). - P.36-40.

173. Paris J.C., Convadelambre V. Hepatitis E // Rev. Med. Intern. 1993. -Vol. 14, №8.-P. 757-759.

174. Popper H., Schaffues F. Progress in liver disease. New York: Yrune Straffon, 1982. - 682 p.

175. Ramalho F.S., Ramalho L.N., Castro-e-Silva O.J. et al Effect of angiotesin-converting enzyme inhibitors on liver regeneration in rats // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49. - P. 1347-1351.

176. Rizetto M. Hepatitis С // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1991. -Vol. 3.-P. 569-606.

177. Rizzonny D., Ramalho L.N., O. Castro-e-Silva Junior O. et al. Effects of long antihypertensive treatment with lisinopril on resistance arteries in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy // J. Hyper. 1997. -Vol.15. - P. 197-204.

178. Sharara A.I., Hunt C.M., Hamilton J.D. Hepatitis С // Ann. Intern. Med. 1996. - Vol. 125. - P. 658-668.

179. Shimizu Y.K., Hijikata M., Ivamoto A. et al. Neutralizing antibodies against hepatitis С vims and the emergence of neutralization escape mutans // J. Virolog. 1994. - Vol. 68. - P. 1496-1500.

180. Seeff L.B. Hepatitis С // Semin. Liver Dis. 1995. - Vol. 15, № 1. - P.1.122.

181. Sergent J.S., Loreskin M.D., Christian C.L. Vasculitis with hepatitis В antigenemia: long-term observation in nine patients. Baltimore: Medicine, 1976. -55 p.

182. Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial remodeling // Physiol Rev. 1999. - Vol. 79, № 1. -P.215-262.

183. Van Damme P. Hepatitis В a global problem // Viral Hepatitis. -1995. - Vol. 3, № 2. - P. 4-7.

184. Virdis A., Mattel P., Ghiadoni L. et al. Effect of lisinopril on endothelial function in hypertensive patients (abstract) // Am. J. Hypertes. 1995. -Vol.8. -P.178.

185. Yoffe В., Burns D.K., Bhat H.S., Combes B. Extrahepatic hepatitis В virus DNA sequences in patients with acute hepatitis В infection // Hepatology. -1990.-Vol. 12.-P. 187-192.

186. WHO. Control of viral hepatitis in Europe // Report of WHO working group, 22-25 April. Munich, 1991.

187. Zignego A.L., Brechot Ch. Extrahepatic manifestations of HCV-infection: facts and controversies // J. Hepatol. 1999. - Vol.31. - P.369-376.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени

Оглавление диссертации Денисов, Анатолий Алексеевич :: 2008 :: Ульяновск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Денисов, Анатолий Алексеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурно-функциональные изменения сердца при хронических вирусных заболеваниях печени"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Денисов, Анатолий Алексеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций