Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические механизмы поражения печени алкогольного и вирусного генеза и пути их пробиотической коррекции

На правах рукописи

Соловьева Наталия Владиславовна

Патофизиологические механизмы поражения печени алкогольного и вирусного генеза и пути их пробиотической коррекции

14.03.03 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Москва-2013

005534990

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Северного государственного медицинского университета Бажукова Татьяна Александровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, руководитель лаборатории патофизиологии ЦНИИ гастроэнтерологии г. Москва Трубицина Ирина Евгеньевна Доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Пирожков Сергей Викторович

Засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе Института физиологии природных адаптаций УрО РАН Добродеева Лилия Константиновна

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет»

Защита диссертации состоится «23» октября 2013 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 212.203.06 при ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6. Автореферат разослан » ,2013

Ученый секретарь Диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, С^/Лу^ доктор медицинских наук, профессор/ '

Дроздова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В России, как и в большинстве стран, 15-20% взрослого населения страдают острой и хронической патологией печени. Одним из распространенных факторов поражения печени является злоупотребление алкоголем (Онищенко Г.Г., 2007; Пятницкая И.Н., 2008; Байкова И.Е., 2011; Цыганков Б.Д., 2011). У 10-20% мужского населения развитых стран оно вызывает возникновение алкогольной болезни печени (АБП) (Абдурахманов Д.Т., 2007; 2008; Мехтиев С.Н., 2008). Масштабы и «северный тип» потребления спиртных нанитков в субтоксических и токсических дозах в России, рост количества больных синдромом зависимости от алкоголя (СЗА) и острых алкогольных психозов (ОАП) достигли уровня, представляющего реальную угрозу здоровью популяции и рассматриваются в качестве угрозы национальной безопасности (Буеверов А.О., 2011).

Вирусы гепатитов В и С являются одними из основных этиологических факторов, приводящих к развитию хронических заболеваний печени (ХЗП), при этом отмечается рост количества лиц молодого возраста, инфицированных и страдающих ХЗП (Ткаченко Е.И., 2009; Маев И.В., 2009). Поражение вирусными гепатитами наиболее трудоспособной части населения, высокая частота возникновения осложнений и вследствие этого экономический ущерб определяют повышенное внимание к данной проблеме (Ивашкин В.Т., 2008; Максимов С.Л., 2010).

Алкогольная интоксикация и вирусные гепатиты сопровождаются значительным нарушением гомеостаза, что проявляется изменениями белкового, липидного, углеводного, пигментного обмена, нарушениями детоксикационной функции печени (Подымова С.Д., 2005; Радченко В Г 2010).

У пациентов хроническими гепатитами В (ХГВ) и С (ХГС), неалкогольным стеатогепатитом, АБП имеют место выраженные дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника (Чухрова М.Г., 2007; Селиверстов П.В., 2010).

Сниженная детоксикационная функция микрофлоры при дисбиозе кишечника алкогольного и вирусного генеза увеличивает нагрузку на ферментные системы печени, что способствует возникновению в ней метаболических и структурных изменений (Петухов В.А., 2004). В то же время нарушения процессов синтеза и экскреции желчи при ХЗП могут привести к нарушению микробиоценоза кишечника (Селиверстов П.В., 2011).

Несмотря на значительный объем работ по изучению механизмов поражения печени, остаются недостаточно изученными вопросы о роли нарушения микробиоценоза кишечника в развитии и прогрессировании заболеваний печени алкогольного и вирусного генеза.

Современные подходы к противодействию патологическим изменениям при дисбиозе кишечника состоят в восстановлении и стимуляции облигатной флоры посредством применения пробиотических препаратов

(Андреева И.В., 2006; Бондаренко В.М., 2008; Шульпекова Ю.О., 2008), которые оказывают положительное действие на физиологические функции организма путем оптимизации его микроэкологического статуса (Барановский А.Ю., 2007; Маевская М.В., 2009).

Однако сведения о применении пробиотических препаратов для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных с синдромом зависимости от алкоголя и вирусными поражениями печени малочисленны, а механизмы компенсации нарушенных функций печени не достаточно изучены, что ограничивает практическое их применение.

Таким образом, изучение механизмов поражений печени алкогольного и вирусного генеза с учетом микробиологической составляющей патогенеза представляет интерес для совершенствования способов коррекции функциональных нарушений печени, что определило выбор темы и постановку цели исследования.

Связь работы с научными планами, программами, темами

Диссертационное исследование проведено в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01200601504.

Цель и задачи исследования

Цель работы - установить роль изменения функциональной активности толстой кишки в патогенезе поражения печени алкогольного и вирусного генеза.

Для достижения цели сформулированы следующие задачи:

1. Выявить изменения функций печени и микробиоценоза толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя и роль микрофлоры в патогенезе алкогольного поражения печени.

2. Определить соотношение характера нарушений функций печени и микробиоценоза толстой кишки у больных хроническими гепатитами В и С и роль микрофлоры в патогенезе вирусных поражений печени.

3. Установить состояние местных иммунных защитных реакций толстой кишки при функциональной недостаточности печени.

4. Разработать рекомендации по коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне дисбиоза толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя в состоянии острого алкогольного психоза и при хронических гепатитах В и С.

Концепция

Нарушения функций печени при синдроме зависимости от алкоголя и хронических вирусных гепатитах В и С взаимосвязаны с выраженными изменениями микроэкологии прямой кишки.

Дисбиотические сдвиги кишечного микробиоценоза с увеличением численности условно-патогенных и патогенных представителей обеспечивают снижение детоксикационной функции, изменение проницаемости клеточных мембран, приводящее к нарушению всасывания электролитов, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и сорбционной способности эпителия слизистой. Избыточная транслокация бактерий с поступлением продуктов гниения и эндотоксинов в кровоток нарушает транспорт, приводит к повышению выработки провоспалительных цитокинов и дисбалансу секреторных иммуноглобулинов.

Применение препаратов с пробиотическим и сорбционным действием способствует восстановлению колонизационной резистентности, повышению детоксикационной и метаболической функций кишечной микрофлоры, снижению эндотоксемии и восстановлению функции печени.

Положения, выносимые на защиту

В механизмах поражения печени при синдроме зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических вирусных гепатитах В и С имеют места нарушения микробиоценоза толстой кишки с резким увеличением численности условно-патогенных и патогенных представителей, снижением содержания облигатных микроорганизмов.

Изменение микроэкологии прямой кишки снижает эффективность барьерной функции толстого отдела кишечника, обусловливая повышение проницаемости клеточных мембран, снижение процента активных фагоцитов и сорбционной способности эпителия слизистых, а также повышение в периферической крови содержания провоспалительных цитокинов и нарушение электролитного гомеостаза. Ответной реакцией местного иммунитета на нарушение микробиоценоза толстого отдела кишечника является изменение содержания секреторного ^А и интенсивности фагоцитоза.

При применении биологически активных добавок «Альгибиф» и «Альгилак», содержащих бифидо- и лактобактерии, в комплексном лечении синдрома зависимости от алкоголя и хронических вирусных гепатитов В и С имеет место нормализация микробиоценоза толстой кишки с восстановлением колонизационной резистентности, метаболической и детоксикационной функций, что играет важную роль в механизмах репарации функций печени и проявляется снижением активности ферментов сыворотки крови, оптимизацией белкового, пигментного, электролитного видов обмена.

Научная новизна исследования

Впервые определена роль нарушения микроэкологического состояния прямой кишки в снижении детоксикационной, метаболической функций печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических гепатитах В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности.

Обоснована патогенетическая роль дисбиотических сдвигов нормофлоры прямой кишки, приводящих к избыточной транслокации условно-патогенных микроорганизмов вследствие повреждения клеточных мембран; нарушению транспорта веществ; эндотоксинемии, связанной с выработкой медиаторов воспаления, что вызывает угнетение функциональной способности печени.

Впервые выявлены изменения функциональной активности прямой кишки (уменьшение сорбционной способности эпителия, уровня фагоцитарной защиты), снижающие барьерную функцию толстого отдела кишечника.

Впервые доказана эффективность и обоснована необходимость применения биологически активных добавок с пробиотическим действием «Альгибиф» и «Альгилак» у больных с синдромом зависимости от алкоголя и хроническими гепатитами В и С для коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне дисбиоза толстой кишки.

Теоретическая и практическая значимость

Совокупность представленных результатов исследования расширяет патофизиологические аспекты изучения состояния больных с синдромом зависимости от алкоголя, хроническими вирусными гепатитами В и С, дополняет представления о роли микрофлоры толстой кишки в развитии структурных и функциональных нарушений в печени при алкогольных и вирусных поражениях.

Полученные данные обосновывают необходимость проведения пробиотической коррекции у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических вирусных гепатитах В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности для повышения детоксикационной и метаболической функций печени. На основании полученных результатов внесены рационализаторские предложения «Способ пробиотической коррекции постинтоксикационного синдрома при остром алкогольном психозе» (уд. №7/10 от 20.09.10), «Способ пробиотической коррекции при вирусных гепатитах В и С» (8/11 от 30.09.2011), получен патент № 2480226 С1 Российская Федерация, МПК8 А61К 35/74, А61К 36/02, А61Р 43/00. Способ пробиотической коррекции постинтоксикационного психоза у больных с синдромом зависимости от алкоголя / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, А.Г. Соловьев, Т.А. Бажукова, П.И. Сидоров, H.A. Шидакова, H.A. Кирпич; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. - № 2011151191/15 ; заявл. 14.12.11 ; опубл. 27.04.13. Бюл. № 12.-5 с.

Разработаны методические рекомендации для врачей «Дисбиоз толстой кишки, нарушения ферментативной активности и метаболических функций печени у больных с хроническими заболеваниями печени и их коррекция» (Архангельск, 2011).

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической деятельности наркологического центра Архангельской областной клинической психиатрической больницы (АОКПБ, акт внедрения от 21.02. 2013), гепатологического центра Архангельской областной клинической больницы (АОКБ, акт внедрения от 25.02.2013), внедрены в учебный процесс на до- и постдипломном уровне на кафедрах патофизиологии, психиатрии и клинической психологии Северного государственного медицинского университете (СГМУ) (акт внедрения от 8.12.2011).

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности

14.03.03 — патологическая физиология по нескольким областям исследований: п.2. Изучение общих патогенетических механизмов развития заболеваний, типовых процессов на воздействие патогенного фактора; п.9. Изучение этиологии, патогенетических и саногенетических механизмов при заболеваниях конкретных органов и систем, а также патогенетических основ их клинической симптоматики; п. 10. Разработка новых путей этиологической, патогенетической и саногенетической терапии с учетом взаимодействия терапевтических факторов с защитно-приспособительными механизмами организма.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на XXXIII Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье северян - итоги и перспективы в свете реализации национальных проектов» (Архангельск, 2007), межгородской конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (С-Петербург, 2007), X межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в XXI веке (Киров, 2007), I Российском конгрессе «Человек и алкоголь» (С-Петербург, 2007), III съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (С-Петербург, 2007), итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Повышение качества жизни семьи и развитие здравоохранения Европейского Севера» (Архангельск, 2008), III Российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)» (С-Петербург, 2009), IV Междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Архангельск, 2010), Российско-норвежской конференции «Междисциплинарные подходы к социально значимым заболеваниям» (Архангельск, 2011), совместном заседании проблемных комиссий по физиологии и восстановительной медицине, психическому здоровью.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 27 работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 13 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста и включает введение и главы, посвященные обзору литературы, описанию материалов и методов исследования, изложению и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 407 наименований источников, из них 257 отечественных и 150 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты исследования. Обследовано 153 человека, в возрасте от 25 до 55 лет, средний возраст 42,2±1,9г., европеоидной расы, жителей г. Архангельска и Архангельской области, в том числе:

I группа - 44 мужчины (28,8 %, средний возраст 42,8±0,9г.) с СЗА в состоянии галлюциноза (острого алкогольного психотического расстройства преимущественно галлюцинаторного F. 10.52 по МКБ-10, СЗА вторая стадия, фаза обострения F.10.242). Диагноз алкогольного галлюциноза устанавливался на основании клинического обследования и обосновывался наличием СЗА и нахождением в остром психотическом состоянии с психомоторным возбуждением, обильными вербальными галлюцинациями при сохранении общей ориентированности больных. Все пациенты находились на стационарном лечении в наркологическом отделении ГБУЗ «Архангельская клиническая психиатрическая больница» в условиях стандартного режима дня. Толерантность к алкоголю у больных составляла 1 л водки и более, стаж алкоголизации - более 8 лет; срок со дня прекращения многодневного приема алкоголя до момента госпитализации - 2-3 сут.

II группа - 43 чел. (28,1%, средний возраст 42,5±0,45 г.) - больные хроническим гепатитом В (ХГВ) с умеренной и слабо выраженной степенью активности В.18.1. (по МКБ-10 «хронический гепатит В без дельта агента»),

III группа - 35 чел. (22,8 %, средний возраст 41,3±0,53 г.) - больные хроническим гепатитам С (ХГС) с умеренной и слабовыраженной степенью активности В. 18.2 (по МКБ-10 «хронический гепатит С»),

У больных ХГВ и ХГС по результатам клинического, лабораторного, инструментального обследования, включающих ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), компьютерную томографию печени (КТ), признаков портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточной недостаточности выявлено не было.

У данных пациентов регистрировалась преимущественно стадия репликации вируса. Уровень виремии у больных ХГВ был равен 0,9*103±0,1 МЕ /мл, у больных ХГС - 5,2*106±0,2 МЕ /мл.

Диагноз хронических вирусных гепатитов (ХВГ) подтверждался выявлением следующих маркеров: для диагностики ХГВ - HBsAg, anti-HBcorAg IgG, IgM, HBeAg, anti-HBeAg IgG, IgM, ДНК HBV методом ПЦР; для диагностики ХГС - anti- HCV IgG, IgM, anti HCV в R зоне, NS 3>4,5, РНК HCV, генотипирование HCV.

Все пациенты хроническими вирусными гепатитами В и С находились на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУЗ «Архангельская областная клиническая больница».

Среди пациентов хроническими вирусными гепатитами В и С было 53,8% мужчин и 46,2 % женщин. Достоверных различий в биохимических, иммунологических и микробиологических анализах обнаружено не было, в связи с чем, в дальнейшем были сформированы группы больных ХГВ и ХГС без учета различий по полу.

Контрольная группа - 31 чел. (20,3%) практически здоровых мужчин (ср. возраст 41,9±1,5г.) — административный состав ЗАО «Аэрофлот-Норд», проходящих ежегодный профилактический осмотр в медико-санитарной части ЗАО «Аэрофлот-Норд», относящихся к первой - второй группам здоровья, у которых отсутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ХГВ и ХГС, анамнестически и клинически были исключены СЗА и употребление спиртных напитков в течение последних 2х недель.

Для оценки состояния функций печени и микробиоценоза толстой кишки у больных СЗА в состоянии ОАП, ХГВ и ХГС с умеренной и слабовыраженной степенью активности выполнено исследование случай-контроль. Проведено сравнение биохимических, микробиологических и иммунологических показателей у групп больных СЗА, ХГВ и ХГС с группой практически здоровых лиц без заболеваний органов пищеварения и не злоупотребляющих алкоголем (контрольная группа).

Для оценки эффективности действия биологически активных добавок (БАД) с пробиотическим действием на функции печени и микробиоценоза толстой кишки выполнено экспериментальное контролируемое исследование. Проведено сравнение биохимических и микробиологических показателей больных, получавших традиционную терапию (седативную, десенсибилизирующую, витаминотерапию) в соответствии со стандартами оказания наркологической помощи - при СЗА; гепатопротекторы (карсил, эссенциале), дезинтоксикационные средства (раствор Рингера, 5% глюкозы), рибоксин — при ХГВ и ХГС), и у больных, получавших в дополнение к основной терапии БАД «Альгибиф» и «Альгилак» (до и после лечения).

После проведения обследования в 1 сут. пребывания в стационаре больные были разделены на подгруппы в соответствии с лечебными мероприятиями. Пациенты в подгруппах 1-а (24 чел.), П-а (23 чел.), 111-а (18 чел.) получали только традиционную терапию. Больным подгрупп 1-6 (20 чел.), Н-б (20 чел.), Ш-б (17 чел.) помимо курса основной терапии по

индивидуальному их согласию проводилась коррекция биологически активными добавками с пробиотически действием «Альгибиф» и «Альгилак».

Обследование больных осуществлялось: до начала лечения с применением пробиотических препаратов; после курса лечения на 6-7 сутки (к среднему времени завершения проведения курса интенсивной терапии) у больных СЗА в состоянии ОАП; на 15-16 сут. (к среднему времени снижения активности) у больных вирусными гепатитами В и С. Обследование контрольной группы проводилось однократно.

Все обследуемые дали согласие на проведение обследования и лечения. Проведение исследования одобрено на заседании Комитета по этике при Северном государственном медицинском университете (СГМУ) г. Архангельск № 02/05 от 28.11.2005.

Для достижения поставленной цели работы применен комплексный подход с использованием совокупности биохимических, иммунологических и микробиологических методов исследования.

Биохимические и микробиологические исследования проводились в лабораторном комплексе центральной научно-исследовательской лаборатории СГМУ. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С осуществлялось в иммунологической лаборатории областной клинической больницы г. Архангельска. Иммунологические исследования проводились в иммунологической лаборатории Института физиологии природных адаптаций УрО РАН.

Методы исследования

Биохимическое исследование сыворотки крови

У всех обследуемых лиц кровь забирали из локтевой вены строго натощак утром с 8.00 до 9.00 часов. Забор крови осуществлялся в вакутайнеры системы «S-Monovette» фирмы Sarstedt (Австрия). Сыворотка крови отделялась центрифугированием и для уменьшения аналитической вариабельности до проведения исследования хранилась в замороженном состоянии. Биохимический скрининг проводили в однократно размороженных пробах. Исследуемые параметры выражались в международных единицах. Физиологические значения параметров были взяты из аннотаций к наборам реагентов фирмы «Согшау» (Польша).

Исследование ферментативной активности аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), содержания общего и прямого билирубина, общего белка, альбуминов, креатинина, мочевины проведено общепринятыми стандартизованными методиками на автоматическом анализаторе «Cobas Mirra» реактивами фирмы «Cormey» (Польша). Определение общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) плотности, апоА- и апоВ -протеинов проведено унифицированными методиками с использованием биохимического анализатора STAT FAX 3300 (Awareness Technology, (США)

и стандартных наборов реактивов фирмы «DiaSys» (Германия) и НПФ «Абрис+» (Россия).

Определение содержания калия, натрия, хлоридов проведено стандартными методами на ионоселективном анализаторе AVL9180 наборами «Согшау Gel» (Франция).

Иммунологические исследования

Содержание в сыворотке крови ИЛ-1, ФНО-а, компонентов системы комплемента СЗ и С4 определяли методом «конкурентного» иммуноферментного анализа тест-наборами ВСМ Diagnotics фирмы Bio-RAD (США), «CYTIMMUNE sciences INC и CytEIisa (США), «Dr. Fooke» (Германия). Учет результатов проводили на спектрофотометре «Multiscan MS» фирмы «Labsestems» (Финляндия). Концентрации рассчитывали с помощью калиграфического построения.

Цитограмму отделяемого слизистой прямой кишки, сорбционную способность эпителиоцитов и фагоцитарную активность нейтрофилов подсчитывали в мазках кала, окрашенных по методу Романовского-Гимза из расчета на 100 клеток.

В фекалиях определяли фагоцитарную активность нейтрофилов с помощью тест-набора компании «Реакомплекс», активность нейтрофилов определяли в процентах, интенсивность фагоцитоза - по фагоцитарному числу. Методом иммуноферментного анализа изучали содержание ЦИК и slgA.

Микробиологические методы

Исследование количественного и качественного микробного пейзажа толстой кишки проводили в соответствии с методическими рекомендациями, предложенными Федеральным государственным учреждением науки Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Т.Н. Габричевского Роспотребнадзора (1988). Выделенные микроорганизмы идентифицировали по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам на дифференциально-диагностических средах фирмы «Pronadiza» (Испания).

Кишечную микрофлору изучали в соответствии с Отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, утв. приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. №231). Количественное содержание основных представителей нормальной микрофлоры кишечника выражали в lg КОЕ/г фекалий.

Коррекция пробиотическими препаратами «Альгибиф» и «Альгилак» проводилась одновременно: у наркологических больных в состоянии ОАП - в течение 5 сут. в дозе по 0,3 г><3 раза в сут. с повторным взятием фекалий через 2 сут. после окончания курса; у больных ХВГ - в течение 14 сут. по 0,3 гхЗ раза в сут. с повторным взятием фекалий через 2 сут. после окончания курса.

БАД «Альгибиф» и «Альгилак» содержали соответственно микробную массу лечебного штамма бифидобактерий в живой форме (в 1 грамме не

менее 10б Bifidobacterium bifidum) и лечебного штамма лактобактерий в живой форме (в 1 грамме не менее 108 Lactobacillus plantarum 8RA-3), а также натриевую соль альгиновой кислоты, полученную из водорослей Белого моря. Свидетельство о государственной регистрации биологически активной добавки к пище «Альгибиф» №77.99.23.3 У 12192.10.05 от 21.10.2005 (ТУ9383-007-01898718-05). Свидетельство о государственной регистрации биологически активной добавки к пище «Альгилак» №77.99.23.ЗУ 12193.10.05 от 21.10.2005 (ТУ9383-007-01898718-05).

Статистические методы

Статистическая обработка полученных результатов, оценка распределения показателей, сравнительный анализ выборок проведен с помощью компьютерного пакета прикладных программ SPSS 15.0 for Windows. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался за 0,05; при 0,1<р>0,05 результат статистической гипотезы расценивался как тенденция. Для оценки правильности распределения в выборках применен критерий Шапиро-Уилка, по результатам которого выявлено, что в большинстве выборок - неправильное распределение. В связи с этим для статистического анализа использованы непараметрические критерии.

Для оценки состояния функций печени и микробиоценоза толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя, хроническими гепатитами В и С выполнено исследование случай-контроль. Проведено сравнение биохимических, микробиологических и иммунологических показателей между группами больных СЗА, ХГВ, ХГС и группой относительно здоровых лиц - контрольная группа (независимые выборки). Для сравнительного анализа абсолютных различий этих выборок использован критерий Манна-Уитни, а для сравнительного анализа относительных различий использован критерий Фишера.

Для оценки эффективности действия БАД на функции печени и микробиоценоза толстой кишки выполнено экспериментальное контролируемое исследование. Проведено сравнение биохимических и микробиологических показателей у группы больных, получавших традиционную терапию до и после лечения, и у больных, получавших в дополнение к традиционной терапии БАД «Альгибиф» и «Альгилак», до и после лечения (зависимые выборки). Для сравнительного анализа абсолютных различий этих выборок использован критерий Уилкоксона, а для сравнительного анализа относительных различий использован критерий Мак-Немара.

Для определения характера взаимоотношений между изучаемыми переменными проведены корреляционный и факторный анализы. Корреляционный анализ проведен с вычислением коэффициента тау-Кендал (т). Связь между показателями оценивали, как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции т > 0.70, имеющую среднюю силу при т от 0.69 до 0.30 и как слабую при т < 0.29. Факторный анализ проведен

методом главных компонент с вращением по Варимакс нормализацией Кайзера (Бююль А., 2002; Гржибовский A.M., 2008; Наследов А.Д., 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменение активности ферментов, показателей обменных процессов и гуморальных иммунных факторов у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и хроническими вирусными гепатитами В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности

У больных СЗА, ХГВ и ХГС имела место высокая активность ферментов по сравнению с контрольной группой; при этом более выраженное повышение активности ACT - в 3 раза (р<0,001) наблюдалась у больных СЗА, тогда как при ХГВ - в 2 раза (р<0,001) и при ХГС - в 1,5 раза (р<0,01). Обратная закономерность имела место для другого фермента АЛТ, более значимое повышение активности которой в 3 раза (р<0,001) отмечалось у больных ХГВ, в 2,5 раза (р<0,001) - при ХГС, в то время как только в 1,2 раза (р<0,001) у больных СЗА (рис.1).

160 ***

ACT АЛТ ГГТ ЩФ

Рис. 1. Активность ферментов сыворотки крови у больных СЗА, ХГВ, ХГС в 1 сут. (М : о), ел/л

Примечания: |_____| - контрольная группа,

достоверность различий между сравниваемыми группами * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Превышение активности ACT над АЛТ, свидетельствующее об интоксикационном характере гиперферментемии у больных СЗА, нашло подтверждение при определении коэффициента де Ритиса, который был выше в 1,6 раза (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. При вирусных гепатитах В и С коэффициент де Ритиса был ниже, чем у здоровых лиц в 1,4

-СЗА,

ХГВ,И- ХГС;

раза при ХГВ и в 1,3 раза при ХГС, что свидетельствовало о более высоких значениях AJ1T по сравнению с ACT.

Активность «маркерного» фермента алкогольной болезни печени - ГГТ у наркологических больных была выше в 3 раза (р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами. При этом повышение активности данного фермента у пациентов хроническими гепатитами В и С было менее выраженным. Так, активность ТГТ была выше в 2,2 раза (р<0,001) у больных ХГВ и в 2,4 раза (р<0,001) при ХГС по сравнению с контрольной группой. У наркологических больных активность ЛДГ и ЩФ превышала значения в контрольной группе -в 1,5 раза (р<0,001), тогда как у больных ХГВ и ХГС практически не отличалась от контроля.

У пациентов всех трех групп наблюдались явления холестаза, которые были более значимыми при ХГВ и ХГС. Так, содержание общего билирубина по сравнении с контрольной группой было выше у больных ХГВ в 2 раза (р<0,001), у пациентов ХГС - в 1,67 раза (р<0,01), при СЗА - 1,3 раза (р<0,01). Содержание прямого билирубина превышало значения в контрольной группе в 2,5 раза (р<0,001) у больных ХГВ, в 2 раза (р<0,01) у больных ХГС и только в 1,3 раза (р<0,05) при СЗА (рис.2).

Нарушения белкового обмена у больных СЗА на высоте ОАП выражались в снижении среднего уровня общего белка сыворотки крови на 15,7% (р=0,008) и альбуминов на 21,4% (р<0,001) по сравнению с контрольной группой.

Общий билирубин Прямой билирубин

Рис.2. Показатели пигментного обмена сыворотки крови у больных СЗА, ХГВ, ХГС в 1 сут. (М± с), моль/л.

Примечания: - контрольная группа, - СЗА, ХГВ, - ХГС; достоверность различий между сравниваемыми группами * - р<0,05; ** - р<0.01, *** - р<0,001.

У больных ХГВ среднее содержание общего белка сыворотки крови существенно не отличалось от значений у здоровых лиц, но при этом было

ниже содержание альбуминов - на 8,7% (р=0,05), при ХГС параметры белкового обмена не отличалось от таковых у здоровых лиц (рис.3).

Общий белок

Альбумины

Рис.3. Показатели белкового обмена сыворотки крови у больных СЗА, ХГВ, ХГС в 1 сут. (М± а), г/л

Примечания: [

■а- контрольная группа, ¡¡¡И - СЗА, I

ХГВ,

- ХГС;

достоверность различии между сравниваемыми группами * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Наблюдались разнонаправленные изменения липидного обмена у наркологических больных и пациентов с вирусными гепатитами В и С (рис.4).

ммоль/ л

ЛПВП

ЛПНП

Рис.4. Показатели липидного обмена сыворотки крови у больных СЗА, ХГВ, ХГС в 1 сут. (М± а), моль/л

Примечания:

контрольная группа,

СЗА,

-ХГВ,

- ХГС;

достоверность различии между сравниваемыми группами * - р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001.

У больных СЗА на фоне практически не отличающихся от лиц контрольной группы значений ОХ и ЛПОНП было отмечено низкое содержание ТГ в 1,6 раза (р<0,001) и ЛПНП в 1,5 раза (р<0,001), но повышение в 1,4 раза (р<0,001) ЛПВП по сравнению со здоровыми лицами.

У больных ХГВ и ХГС содержание ОХ, ЛПОНП, ЛПНП, ТГ не отличалось от лиц контрольной группы, однако содержание ЛПВП было ниже в 1,4 раза (р<0,001).

У наркологических больных отмечено уменьшение содержания хлоридов на 5,6 % (р=0,05) по сравнению с контрольной группой и особенно низким на 24,9% (р<0,001) был уровень калия. В отличие от наркологических больных у пациентов вирусными гепатитами не было выявлено нарушений электролитного обмена.

Особенности микроэкологических нарушений толстого отдела кишечника у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и хроническими вирусными гепатитами В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности

На фоне значительных изменений ферментативной активности сыворотки крови, обменных процессов выявлены существенные нарушения микробиоценеза толстой кишки. Состояние дисбиоза имело место у 92,5% больных СЗА, у 86,1% - ХГВ, у 91,8% - ХГС. При этом выраженность дисбиотических нарушений характеризовалась преобладанием тяжелых степеней: дисбактериоз второй и третьей степеней был выявлен у 63,7% больных СЗА, у 53,4% - ХГВ, у 62,8% - ХГС. В контрольной группе дисбиоз толстой кишки наблюдался только у 50,0% обследованных лиц с преобладанием первой степени.

У обследуемых больных всех трех групп общая численность микроорганизмов практически не отличалась от здоровых лиц, содержание которых у больных СЗА составило 1,62*108 КОЕ/г, у больных ХГВ - 0,86*108 КОЕ/г, ХГС - 1,04*108 КОЕ/г, тогда как в контрольной группе - 6,26*108 КОЕ/г.

При этом анализ микробиоценоза толстой кишки показал, что имели место дефицит бифидо- и лактобактерий у больных СЗА, ХГВ и ХГС по сравнению с контрольной группой (рис.5). Более значимое снижение содержание бифидобактерий наблюдалось у наркологических больных на 15,4% (р<0,001), тогда как при ХГВ - на 11,2 % (р=0,03), при ХГС - на 8,6 %. Дефицит лактобактерий также был более выраженным у больных СЗА и был ниже по сравнению с контрольной группой на 33,1 % (р<0,001), в то время как на 17,9% (р=0,04) при ХГВ и на 18,3 % (р=0,04) при ХГС. У пациентов ХГВ и ХГС на высоте активности при низком содержании бифидо- и лактобактерий наблюдалось компенсаторное увеличение общего количества кишечной палочки на 11,5% и 13,7% (соответственно, р=0,05) по сравнению с контрольной группой. У наркологических больных отмечалось снижение

содержания (р=0,007) и частоты обнаружения в 1,5 раза (р<0,001) энтерококков по сравнению с контрольной группой. Частота встречаемости энтерококков была ниже в 2 раза (р<0,001) при ХГВ и в 3,6 раза (р<0,001) при ХГС, чем в контрольной группе.

У наркологических больных в 2,5 раза выше была частота обнаружения золотистого стафилококка. Грибы рода Кандида встречались чаще в 1,4 раза (р<0,05) у больных ХГВ и ХГС. В отличие от контрольной группы у всех больных высевались клостридии и протей.

8 7 6 5 4 3 2 1 О

Рис.5. Уровень содержания микроорганизмов толстого отдела кишечника у больных СЗА, ХГВ, ХГС в 1 сут. (М±а), КОЕ/г Примечания: [^j- контрольная группа, достоверность различий между сравниваемыми группами * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Нами отмечено увеличение доли грамотрицательных бактерий за счет повышения содержания условно-патогенных энтеробактерий на 2 порядка до 7,5*102 КОЕ/г у больных СЗА, до 8,4*102 КОЕ/г при ХГС, на 3 порядка до 6,9 *103 КОЕ/г при ХГВ по сравнению с контрольной группой.

У наркологических больных имело место увеличение численности гемолитических форм кишечной палочки до 5,1*107 КОЕ/г против 4,1*106 КОЕ/г в контрольной группе, лактозонегативных форм кишечной палочки до 4,1*10' КОЕ/г против 3,1 *106 КОЕ/г у здоровых лиц.

У пациентов всех трех групп регистрировалось снижение общего числа грамположительных микроорганизмов: у больных СЗА до 1,01*105 КОЕ/г, у больных ХГВ до 7,5*106 КОЕ/г и при ХГС — до 9,1*106 КОЕ/г по сравнению с контрольной группой, где содержание данных микроорганизмов составляло 5,5*107 КОЕ/г.

На этом фоне имело место увеличение содержания золотистых стафилококков на 2 порядка у пациентов СЗА до 2,4*105 КОЕ/г, на 3 порядка при ХГВ - до 3,8* 10б КОЕ/г, при ХГС - до 3,1*106 КОЕ/г по сравнению со здоровыми лицами, где содержание данных микроорганизмов составило 4,2*103 КОЕ/г. Численность грибов рода Кандида у больных ХГВ была

- СЗА,

-ХГВ, В|§- ХГС;

7,5*105 КОЕ/г и при ХГС - 3,4*105 КОЕ/г; тогда как в контрольной группе -3,7*Ю4КОЕ/г.

Известно, что избыточное поступление эндотоксинов (ЛПС) грамотрицательных бактерий и продуктов грамположительных бактерий может повреждать клеточные мембраны, вызывать цитолиз, увеличивая продукцию свободных радикалов, активных форм кислорода, нарушать ионный транспорт и повышать проницаемость мембран, вызывать иммунодерессию (Радченко В.Г., 2010; Селиверстов П.В., 2011; Бондаренко В.М., 2012). Алкоголь, как правило, повышает проницаемость кишечного барьера и способствует всасыванию микробных эндотоксинов (Дей. К., 2006).

В результате обнаруженных нами дисбиотических сдвигов у больных СЗА, ХГВ и ХГС было выявлено формирование эндотоксемии на основании количественного учета представителей микрофлоры.

Нарушение баланса между облигатными и условно-патогенными микроорганизмами привело к увеличению численности представителей микрофлоры с признаками токсичности и угнетению факторов неспецифической защиты толстой кишки, что проявилось уменьшением содержания активных фагоцитов на 15,4% (р=0,002) у больных СЗА, на 14,1% (р<0,001) - при ХГВ и на 20,9% (р<0,001) - при ХГС.

Подтверждением связей нарушений микробиоценоза толстой кишки с фагоцитарной активностью нейтрофилов явилось появление обратных корреляций бифидобактерий с фагоцитарным числом (т=-0,82; р=0,08) и процента активных фагоцитов с численностью энтерококков у больных СЗА (т=-0,84; р=0,05); прямых корреляций с лактобактериями (т=0,82; р=0,04) при ХГВ и с содержанием кишечной палочки (т=0,77; р=0,05) у больных ХГС, что доказывало повышение уровня эндотоксемии у указанных пациентов на фоне выраженного дефицита облигатных представителей нормофлоры (преимущественно лактобактерий).

Отмечалось значительное снижение сорбционной способности эпителия у больных ХГВ и ХГС менее 50ед/кл; у больных СЗА - до 23ед/кл. Сниженная сорбционная способность находилась в прямой зависимости от низкого содержания бифидобактерий (т=0,88; р=0,02) и в обратной - от численности энтерококков (т=- 0,80; р=0,52) у больных СЗА.

Изменение сорбционной способности играет роль в задержке освобождения ЖКТ от патогенов и продуктов гниения, в то время как повышении содержания гемолитических и лактозонегативных форм кишечной палочки провоцирует поступление продуктов гниения в системный кровоток. Установлено, что при состояниях, способствующих увеличению поступления эндотоксина в кровоток, отмечается угнетение клеточного и гуморального антиэндотоксинового иммунитета (Лиходед В.Г., 2007). В нашем исследовании наблюдалось увеличение численности ЦИК в 2,4 раза (р<0,001) у наркологических больных и в 2,1 раза (р<0,001) у больных ХГВ и ХГС по сравнению со здоровыми лицами.

Дефицит фагоцитарной защиты является первым барьером и инициирует иммунные реакции организма. Нами были обнаружены прямые

взаимосвязи фагоцитарного числа с ЦИК(т=0,72; р=0,05) у больных ХГВ. Также отмечались прямые корреляции ЦИК с процентом активных фагоцитов (т=0,82; р=0,03) у больных ХГВ и обратные с содержанием бифидобактерий (т=- 0,91; р=0,03) у больных ХГС.

Указанные изменения с высокой достоверностью повышали транслокацию условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и всасывание эндотоксинов, что подтверждалось выявлением антител к грибам рода Кандида у больных ХГВ в 25% случаев; у больных ХГС - 35% и к золотистому стафилококку - в 20% случаев у больных ХГС. У наркологических больных отмечалось наличие антител к ds-ДНК, что свидетельствовало об аутоиммунизации, связанной с цитолизом.

Уровень секреторного иммуноглобулина A (slgA) был выше у пациентов с СЗА на 42,1%, что свидетельствовало об уменьшении способности микроорганизмов разрушать избыток slgA (Шендеров Б.А., 1998) и подтверждалось резким дефицитом лактобактерий и бифидобактерий у данный группы пациентов.

Низкая сорбционная способность энтероцитов может быть связана с дефицитом местного IgA. Указанные явления установлены при вирусной патологии печени. Так, нами зарегистрирован низкий уровень slgA у больных ХГВ в 29,1% и ХГС в 37,1% случаев.

У больных хроническими гепатитами В и С отмечено высокое содержание грибов рода Кандида. При этом наблюдались обратные корреляции содержания грибов рода Кандида с slgA у больных ХГВ (т=-0,72; р=0,05) и ХГС (т=-0,82; р=0,03).

Таким образом, выявленное угнетение функций нейтрофилов (снижен процент активных нейтрофилов) и резкое снижение сорбционной активности у больных СЗА, ХГВ и ХГС свидетельствовало о повышении транслокации УПМ в кровоток и усилении проницаемости кишечной стенки для эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

При уменьшении содержания нормофлоры толстой кишки ухудшалось всасывание электролитов и снижалось содержание в сыворотке крови калия и хлоридов у наркологических больных, что подтверждалось исчезновением корреляций электролитов с облигатными микроорганизмами (бифидо- и лактобактериями) и появлением обратных корреляционных взаимосвязей с представителями рода Staphylococcus. У больных ХГВ появились обратные взаимосвязи лактобактерий с содержанием натрия, у больных ХГС -кишечной палочки с хлоридами, в то время как у здоровых лиц наблюдались прямые корреляции лакто- и бифидобактерий с содержанием калия.

Кроме того, появление обратных корреляций кишечной палочки с хлоридами у больных ХГС указывало на нарушение всасывательной функции и опосредованно свидетельствовало о нарушении усвоения белков, т.к. имели место обратные корреляции хлоридов с параметрами белкового обмена.

Появление обратных корреляций микроорганизмов с параметрами белкового обмена свидетельствовало о недостаточном включении

микрофлоры в процесс синтеза белка. У здоровых лиц корреляций параметров белкового обмена с микроорганизмами выявлено не было.

Известно, что энтероциты принимают участие в синтезе некоторых белков, в частности, апо-А и апо-В-48 протеинов (Мари Р., 2003; Кольман Я., 2009). Однако в условиях дисбиоза нарушался синтез белка энтероцитами, что показано нами в проведенном исследовании. У пациентов ХГВ выявлены прямые корреляции численности лактобактерий с апоВ-протеинами (т=0,74, р=0,008) и обратные корреляции с апо-А протеинами (т=-0,53, р=0,021). Также у пациентов ХГВ имели место прямые корреляции численности бифидобактерий с ЛПВП (т=0,74, р=0,008) и лактобактерий с ЛПНП (т=0,53, р=0,021). У больных СЗА были обнаружены слабые корреляции кишечной палочки с ЛПВП. Повышение содержания ЛПВП является ответом гепатоцитов на воздействие алкоголя, в результате которого усиливается этерификация жирных кислот, а также имеются указания на то, что ЛПВП могут нейтрализовать бактериальные ЛПС и играть важную роль в механизме защиты организма при действии грамотрицательных бактерий (Поляков Л.М., 2007; Панина В.Л., 2010).

Дисбиотические нарушения толстой кишки приводили к снижению детоксикационной функции, что подтверждалось отсутствием корреляций микроорганизмов с активностью ферментов у наркологических больных и указывало на рассогласование детоксицирующих систем организма. У больных ХГВ отмечены корреляции факультативных микроорганизмов с ферментами: наблюдались взаимосвязи клостридий с ЛДГ (т=-0,45; р=0,02).

Нами проанализировано влияние нарушений микробиоценоза толстой кишки с увеличением доли микроорганизмов, обладающих свойствами эндо-и экзотоксичности, на усиления патологического процесса в печени.

Взаимодействие ЛПС с рецепторами клеток-мишеней стимулирует выработку цитокинов с полимодальными эффектами локального и системного действия. ЛПС грамотрицательных бактерий поглощаются фагоцитами (лейкоцитами, макрофагами, купферовскими клетками печени). Указанные клетки активируются, синтезируют и секретируют в окружающую среду провоспалительные цитокины (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) (Афанасьева Г.А., 2008).

В нашем исследовании цитокиновый профиль характеризовался увеличением содержания ФНО-а и ИЛ-1. Установлено, что содержание ФНО-а было повышено у больных СЗА в 3,4 раза (р<0,001), при ХГВ - в 3,6 раза (р<0,001), при ХГС - в 4,4 раза (р<0,001). Содержание ИЛ-1 также оказалось выше у пациентов с СЗА по сравнению с контрольной группой в 2,2 раза (р<0,001) и у больных ХГВ - в 2,4 раза (р< 0,001).

Значимое увеличение содержания цитокинов инициирует воспалительную реакцию в организме, маркерами которой являются белки острой фазы (БОФ) — СРБ, гаптоглобин, а-антитрипсин, компонент СЗ комплемента и церулоплазмин (Подымова С.Д., 2005). Результаты исследования показали, что имело место значительное увеличение СЗ и С4. У пациентов с СЗА отмечено увеличение СЗ на 34,6 % (р<0,001), ХГВ - на 32,2% (р<0,001), ХГС - на 40,2% (р<0,001). Уровень С4 был выше у больных

СЗА в 2,5 раза (р<0,001), у ХГВ - в 2,2 раза (р<0,001), у ХГС - в 2,3 раза (р<0,001).

Следовательно, эндотоксины грамотрицательных бактерий приводили к образованию провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, вместе с прямым и опосредованным влиянием алкоголя, его метаболитов, вирусов гепатитов В и С вызывали повреждение печени.

Нами сформулированы основные механизмы повреждения печени при синдроме зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при активности хронических вирусных гепатитов В и С. Полученные нами данные позволили заключить, что имело место избыточное поступление эндотоксинов грамотрицательных энтеробактерий, доказанное повышением их биомассы на 2-3 порядка, а также повышением числа условно-патогенных грамположительных представителей микрофлоры (S. aureus и грибов рода Candida), оказывающих прямое повреждающее действие на клеточные мембраны энтероцитов, вызывающих цитолиз с нарушением ионного транспорта. Указанные повреждения приводили к повышению проницаемости мембран, опосредованному снижением процента активных фагоцитов и повышением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-а).

На фоне снижения клеточно-опосредованной защиты происходила транслокация продуцирующих эндотоксин УПМ, отмечалось образование антител к грибам рода Кандида и стафилококкам у больных ХГВ и ХГС, аутоантител с ds-ДНК при СЗА, снижение детоксикационной функции облигатной микрофлоры толстой кишки (уменьшение содержания бифидо- и лактобактерий и энтерококков), что привело к снижению сорбционной способности и дисбалансу уровня slgA в копрофильтрате.

Повышенное содержание гемолитических и метаболически неактивных Е. coli провоцировало избыточное поступление продуктов гниения. Указанные изменения приводили к снижению метаболической функции нормофлоры, связанной с нарушением транспорта веществ, что проявлялось снижением содержания белка и альбуминов, особенно у больных СЗА и резким снижением продукции апоА и апоВ-протенов в кишечнике. Это привело к нарушению белкового и липидного обмена.

Указанные повреждения, вызванные дисбиотическими сдвигами в кишечнике, усиливали детоксикационную нагрузку на печень и приводили к дисфункции данного органа.

При оценке многофакторного анализа у здоровых лиц наиболее значимым оказался ферментно-метаболический фактор: ACT (0,76), AJIT (0,97), ГГТ (0,97), ЛДГ (0,94), ТГ (0,99), ЛПОНП (0,97). Были выявлены сильные корреляционные взаимосвязи энзимологических показателей крови: ACT с АЛТ (т=0,73; при р<0,001), ГГТ с ACT и АЛТ (т=0,54, при р=0,005; т=0,61, при р=0,004); параметров липидного обмена: ЛПНП с ОХ (т=0,94; при р<0,001); ЛПНП с ТГ (т=0,85; при р<0,001), что указывало на высокий уровень детоксикационной и метаболической функции печени (рис. 6). Второй фактор отражал экскреторную функцию печени: ОХ (0,97), общий и прямой билирубин (0,98).

3

II группа (ХГВ) 1 сутки

Лактобактер

Фактор

Энтерококк

Бифид.

ОХ

Общ.Бил 2 Фактор

Контрольная группа ГГТ

Пр.Бил

I группа (СЗА) 1 сутки

Фактор

Бактероиды 2 Фактор

ЛПОНП

Бактероиды

Креатинин

ЛПНП

E.coli Мочевина - -

2 Фактор

Рис.6. Распределение факторных нагрузок у больных с синдромом зависимости от алкоголя, хроническими гепатитами В и С до лечения.

E.coli

Кандида

1 Фактор

Общий белок

1 Фактор

Фактор

Энтерококк Бифидобактер

III группа (ХГС) 1 сутки ОХ

Клостридии

1 Фактор

3 Фактор

Микроэкологический фактор был представлен облигатными микроорганизмами: бифидо- (0,89), лактобактериями (0,83) и энтерококками (0,84). Наблюдались сильные корреляционные взаимосвязи между числом кишечной палочки и энтерококками (т=0,94, при р<0,005).

Отмечены немногочисленные корреляционные взаимосвязи биохимических и микробиологических показателей, что указывало на относительно независимое и адекватное функционирование печени и микробиоценоза толстой кишки. Однако наличие взаимосвязей микроорганизмов с активностью ферментов свидетельствовало о сопряженном функционировании систем детоксикации печени и микрофлоры толстой кишки: энтерококков с ACT (т=-0,42, при р=0,01), кишечной палочки с ACT (т=-0,37, при р=0,01), бактероидов с ACT и АЛТ (т=-0,63, при р=0,01; т=-0,62, при р=0,01, соответственно).

В целом, проведенный корреляционный анализ у здоровых лиц показал адекватную степень внутрисистемного сопряжения ферментативных систем, метаболических функций печени и микробного гомеостаза.

У больных СЗА на высоте ОАП и при ХГВ и ХГС с умеренной и слабовыраженной степенью активности в состав первого фактора входили показатели обменных процессов. У наркологических больных данный фактор был представлен параметрами белкового обмена, у больных ХГВ и ХГС -липидного. Так, у больных СЗА в составе метаболического фактора присутствовали альбумины (0,96) и общий белок (0,96); высокая степень вклада этих составляющих в структуру данного фактора подтверждалась наличием сильных корреляционных взаимосвязей между содержанием альбуминов и общего белка (т=0,97, при р<0,001). При ХГС также наблюдалось появление значимых корреляционных взаимосвязей показателей белкового обмена (т=0,85; р<0,001), что свидетельствовало о напряжении белково-синтетической функции печени.

Одновременно имело место появление корреляционных взаимосвязей ферментативной активности сыворотки крови с параметрами белкового, липидного, пигментного обмена. Подобные изменения, возможно, указывают на появление приспособительных и компенсаторных реакций организма в условиях снижения реактивности у больных СЗА в состоянии ОАП и при активации ХГВ и ХГС.

Структура микроэкологического фактора у пациентов СЗА, ХГВ и ХГС отличалась от таковой у контрольной группы. У наркологических больных данный фактор был представлен облигатными микроорганизмами: бифидобактерии (0,79) и энтерококки (0,79), но их вклад был меньше, чем у здоровых лиц. У больных ХГВ в структуре этого фактора появились факультативные микроорганизмы - грибы рода Кандида (0,92), при ХГС -анаэробные представители микрофлоры - клостридии (0,95) и бактероиды (0,96). Наибольшее напряжение в системе облигатной микрофлоры отмечено у наркологических больных, о чем свидетельствовало увеличение количества корреляционных взаимосвязей между микроорганизмами.

Изменился характер корреляционных взаимосвязей микроорганизмов с биохимическими показателями. Так, у наркологических больных не обнаружены корреляции представителей микрофлоры с активностью ферментов, что указывало на рассогласование детоксицирующих систем организма. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С корреляции микроорганизмов с ферментами имели другой характер: появились корреляции с УПМ.

Отличительной особенностью у больных с заболеваниями печени от контрольной группы явилось появление обратных корреляций микроорганизмов с показателями белкового обмена. У больных всех обследуемых групп обнаружены корреляции микроорганизмов с показателями пигментного обмена.

Следовательно, при действии алкоголя и вирусов гепатитов В и С наблюдалось рассогласование детоксицирующей и изменение метаболической функции печени и микрофлоры толстой кишки.

Изменение активности ферментов, показателей обменных процессов и микробиоценоза толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя в динамике купирования острого алкогольного психоза и у больных хроническими вирусными гепатитами В и С при снижении активности

Нами установлено положительное влияние пробиотиков на микрофлору толстой кишки. В группе наркологических больных уменьшилась частота встречаемости дисбиоза третьей степени. При хронических вирусных гепатитах В и С не регистрировались лица с третьей степенью дисбиоза. Отмечено снижение частоты встречаемости второй степени тяжести дисбиоза у пациентов всех трех групп. На этом фоне увеличилось число больных с первой степенью дисбиоза и эубиозом.

У пациентов, получавших лечение с применением препаратов с пробиотическим действием, отмечалось увеличение содержания облигатных микроорганизмов толстой кишки. Так, содержание бифидобактерий увеличилось на 22,2% (р=0,008) у больных СЗА в 1-6 подгруппе, на 20,7% (р=0,01) при ХГВ в И-б подгруппе, при ХГС в Ш-б подгруппе еще более значимо на 32,3 % (р=0,003) по сравнению с 1 сут. Численность лактобактерий также возросла у наркологических больных в 1-6 подгруппе на 27,1% (р=0,04), у больных ХГВ во Н-б подгруппе на 27,9% (р=0,03). У наркологических больных регистрировалось увеличение содержания энтерококков на 17,1% (р=0,05) в 1-6 подгруппе; у больных ХГВ И-б подгруппы - общего количества кишечной палочки на 5,4% (р=0,05) по сравнению с 1 сут.

Включение пробиотиков в комплекс лечения больных СЗА, ХГВ и ХГС способствовало снижению численности УПМ. Имело место статистически значимое уменьшение содержания гемолитических форм кишечной палочки на 59,2% (р=0,03) у наркологических больных в 1-6 подгруппе; частота

встречаемости грибов рода Кандида снизилась в 4,5 раза (р=0,03) при ХГВ во II-6 подгруппе и в 4,1 раза (р=0,04) при ХГС в Ш-б подгруппе. Следует отметить, что у пациентов, получавших только традиционное лечение, статистически значимых изменений кишечного микробиоценоза выявлено не было.

После проведения курса терапии мы наблюдали снижение ферментативной активности сыворотки крови в 1,8 раза (р<0,001) у наркологических больных I-б подгруппы, в 1,2 раза (р=0,03) - у пациентов ХГВ II-6 подгруппы, в 2,3 раза (р<0,001) у больных ХГС Ш-б подгруппы по сравнению с 1 сут., тогда как в I-a, П-а, 111-а подгруппах оно было меньшим. Статистически значимое снижение АЛТ в 1,5 раза (р<0,05) имело место только у больных ХГС в Ш-б подгруппе. Изменения активности АЛТ у наркологических больных имели разнонаправленный характер. Так, в 1-6 подгруппе имелась тенденция к снижению показателя, который уменьшился в 1,4 раза, но оставался выше контрольных значений (р<0,01), а в I-a подгруппе уровень АЛТ практически не изменился и был значительно выше, чем в контрольной группе (р<0,001). Нами отмечено уменьшение активности ГГТ у больных хроническими вирусными гепатитами В и С, которое было более выраженным после лечения с применением пробиотиков. При ХГВ снижение ГГТ отмечалось во И-б подгруппе в 1,8 раза (р=0,04), тогда как у больных Н-а подгруппы - в 1,3 раза (р=0,03); при ХГС в III-6 подгруппе данный показатель снизился в 1,7 раза (р<0,01).

У пациентов всех трех обследуемых групп было установлено уменьшение проявлений синдрома холестаза, но более значимым оно было у больных хроническими вирусными гепатитами В и С. Так, у пациентов ХГВ во II-6 подгруппе содержание общего билирубина снизилось в 1,7 раза (р<0,001) по сравнению с 1 сут., в то время как во II-а — только в 1,3 раза (р=0,02). Снижение содержания прямого билирубина также было более интенсивным во II-6 подгруппе (р<0,001) и большим по сравнению со II-а подгруппой (р<0,001). У пациентов ХГС в Ш-б подгруппе содержание общего билирубина снизилось - в 2 раза (р<0,001) и прямого билирубина - в 2,5 раза (р<0,01). У наркологических больных отмечено уменьшение в 2 раза (р<0,001) содержания общего билирубина в обеих подгруппах; прямого — в 1,7 раза (р=0,04) в I-б подгруппе, тогда как в I-a подгруппе в 1,4 раза (р=0,03) по сравнению с 1 сут.

Изменения показателей белкового обмена у наркологических больных заключались в увеличении уровня альбуминов в I-a подгруппе в 1,2 раза (р=0,01) и в I-б подгруппе - в 1,5 раза (р=0,005), снижении содержания мочевины крови в 2 раза (р=0,002) в I-б подгруппе. У больных ХГС в Ш-б подгруппе также имело место увеличение содержания альбуминов (р<0,05) сыворотки крови.

У больных СЗА содержание ОХ, ЛПНП и ЛПОНП практически не изменилось в обеих подгруппах, при этом зарегистрировано повышение уровня ТГ в I-б подгруппе - в 1,5 раза (р=0,02), тогда как содержание ЛПВП

уменьшилось в I-б подгруппе в 1,6 раза (р=0,006), в 1-а - в 1,4 раза (р=0,01). Достоверных изменений липидного обмена у больных ХГВ и ХГС не наблюдалось.

Нами была отмечена оптимизация электролитного состава крови у больных СЗА и ХГС. Так, у наркологических больных в I-б подгруппе содержание калия увеличилось на 17,2% (р=0,01) по сравнению с 1 сут. В обеих подгруппах повысилось на 5,9% (р=0,01) содержание хлоридов. У больных ХГС в Ш-б подгруппе также наблюдалось увеличение содержания калия в 1,2 раза (р=0,05) и хлоридов в 1,2 раза (р=0,05) по сравнению с 1 сут. Достоверных изменений электролитного обмена у больных ХГВ выявлено не было.

После проведенного традиционного лечения значимость факторных нагрузок и структура корреляционных связей изменилась по сравнению с исходным состоянием. В составе первого фактора появились ферменты: у наркологических больных ACT (0,75), AJIT (0,72); у больных ХГС - AJIT (0,79). Нами отмечено усиление корреляционных связей между активностью ферментов. Так, у больных СЗА были обнаружены корреляционные связи ACT с АЛТ (т=0,76; р<0,05), ГГТ - с АЛТ (т=0,49; р=0,008); у больных ХГВ активности ACT с ЛДГ (т=0,75; р<0,001), ГГТ - с ACT (т=0,61; р=0,004), что может указывать на активацию детоксикационной функции печени (рис.7).

У больных СЗА уменьшился вклад альбуминов (0,70) в факторную структуру по сравнению с 1 сут (0,96). Корреляционных взаимосвязей между показателями белкового обмена во всех группах обследуемых больных выявлено не было. Однако у больных ХГВ вклад показателей липидного - ТГ (0,91) и белкового обмена - ОБ (0,87) оставался высоким, а при ХГС отмечены сильные корреляции активности ферментов с липидами, показателями пигментного обмена, что свидетельствовало о сохраняющемся напряжении метаболической функции печени.

В составе микроэкологического фактора у пациентов СЗА, ХГВ и ХГС присутствовали облигатные представители микрофлоры, при этом во всех группах доминировали анаэробные микроорганизмы - бактероиды, что указывало на усиление анаэробных метаболических процессов. Наибольший вклад данных микроорганизмов был у наркологических больных (0,93), тогда как при ХГВ и ХГС - меньшим (0,86).

У больных СЗА сохранялись корреляции энтерококков с бифидобактериями и лактобактериями (т=0,3, р=0,04; т=0,45, р=0,02, соответственно), но отсутствовали взаимосвязи между кишечной палочкой и энтерококками. При этом появились корреляции численности кишечной палочки с активностью ACT сыворотки крови (т=-0,51; р=0,01). При ХГВ сохранялись корреляционные взаимосвязи активности ферментов с факультативными микроорганизмами (клостридий с активностью ACT (т=-0,57; р=0,008), обратные корреляции энтерококков с альбуминами (т=-0,62; р=0,004); бифидобактерий - с содержанием ОХ (т=-0,58; р<0,05).

3 Фактор

Энтерококк

Бифид.

Лактобактер

Контрольная группа

ггт

АЛТ

1 Фактор

АСТ

лдг

Общ.Бил 2 Фактор

Пр.Бил

П-а подгруппа (ХГВ)

ОХ 1 Фактор

Лактобактер ^шшт^ ТГ

Бактероиды 2 Фактор

ГГТ

3 Фактор Е- со1' Бактероиды

Альбумин

Пр. билир

1-а подгруппа (СЗА) АСТ

2 Фактор

ГГТ

Хлор

Ш-а подруппа (ХГС) АЛТ

Энтерококки

Бактероиды 3 Фактор

Бифидобактер

ЛПВП

/ Фактор

Энтерококки

ОБ

Калий

ЛДГ

2 Фактор

Рие.7. Распределение факторных нагрузок у больных с синдромом зависимости от алкоголя, хроническими гепатитами В и С после проведения традиционной терапии

Появление корреляций микроорганизмов с активностью ферментов у больных СЗА свидетельствовало о начинающемся сопряжении детоксикационной функции печени и микроорганизмов. Наличие корреляционных связей облигатных микроорганизмов с показателями липидного и белкового обмена у больных ХГВ указывало на включение микробов в процессы метаболизма, но наличие обратных связей свидетельствовало о недостаточной их функции.

На фоне биокоррекции пробиотиками первым фактором у больных всех трех групп стал ферментно-метаболический (рис. 8). Наибольший вклад в структуру данного фактора вносили при СЗА - ЛДГ (0,82), при ХГВ - АЛТ (0,77) и ЩФ(0,83), при ХГС - ЩФ (0,84). Появление ЩФ в составе ферментно-метаболического фактора у больных ХГВ и ХГС свидетельствовало о повышении активности функций печени, а также могло быть связано с включением микроорганизмов в процессы детоксикации и метаболизма, что подтверждалось наличием корреляционных связей энтерококков с активностью ЩФ (т=-0,69, р<0,002).

У пациентов СЗА сильнее по сравнению с 1 сут. стали корреляции между ферментами и почти не отличались от таковых в контрольной группе. Так, имела место прямая сильная взаимосвязь активности ACT с АЛТ (т=0,76; р=0,001), АЛТ - с ЩФ (т=0,55; р=0,006). У больных ХГВ также наблюдалось усиление внутрисистемных корреляции между ферментами. ACT обнаружила корреляционную взаимосвязь с АЛТ (т=0,88; р<0,001), ГГТ - с ACT и с АЛТ (т=0,73, р<0,001; т=0,61, р=0,003; соответственно). У пациентов СЗА, ХГВ и ХГС корреляции активности ферментов с содержанием липидов по силе и направленности были сходными с таковыми у здоровых лиц, что может свидетельствовать об активации детоксикационной и метаболической функций печени.

Вышеуказанные изменения позволяют считать, что напряжение метаболической и детоксикационной функций печени после проведения биокоррекции снизилось в значительно большей степени, чем при традиционной терапии.

После проведения лечения с применением пробиотиков в составе микроэкологического фактора были обнаружены только облигатные представители микрофлоры: энтерококки (0,93) при СЗА, бактероиды (0,97) при ХГВ, кишечные палочки (0,78) при ХГС.

У пациентов СЗА, ХГВ и ХГС не были отмечены корреляции между микроорганизмами, что свидетельствовало о повышении их функциональной активности. При этом имели место корреляции облигатных представителей микрофлоры с активностью ферментов: ACT с численностью кишечной палочки (т=-0,42; р=0,02) у больных СЗА и (т=-0,52; р=0,008) у больных ХГВ, энтерококков - с ЩФ (т=-0,69; р<0,002) при ХГВ; бактероидов - с активностью ACT (т=-0,57; р=0,008) при ХГС.

Контрольная группа ГГТ

Лактобактер * пт

3 Фактор

1 Фактор

1-6 подгруппа (СЗА)

ЛДГ 1 Фактор

Энтерококк Бифид.

ЛДГ

Энтерококк

ШШШШ^ Мочевина

Пр.Бил

ТГ ЛПОНП

ОХ

Общ.Бил 2 Фактор

П-б подгруппа (ХГВ) Бактероиды Щ® ЛПВП ^ ФактоР

3 Фактор

2 Фактор

Бифидобактер

Альбумин

Е.соП

Бифидобактер

ЛПОНП

Общ.Бил.

ГГТ

АЛТ

2 Фактор

АСТ

Энтерококк

Бифидобактер

2 Фактор Е.соП

Ш-б подгруппа (ХГС)

щф / Фактор

ЛПОНП

ШШШШ? Мочевина

Калий

Рис.8. Распределение факторных нагрузок у больных у больных с синдромом зависимости от алкоголя, хроническими гепатитами В и С после терапии с применением пробиотиков

Появление взаимосвязей микроорганизмов с показателями биохимических процессов указывало на восстановление функций микрофлоры и включение их в процессы детоксикации и обмена веществ.

Следовательно, биокоррекция пробиотическими препаратами привела к нормализации содержания облигатных микроорганизмов. Оптимизация функций микрофлоры способствует компенсации нарушенных функций печени, что обосновывает необходимость применения пробиотической коррекции у больных синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических гепатитах В и С умеренной и слабовыраженной степенью активности.

Заключение

Поражения печени при синдроме зависимости от алкоголя и при хронических вирусных гепатитах В и С сопровождаются развитием дисбиоза толстой кишки (Чухрова М.Г., 2007; Мехтиев С.Н., 2008; Успенский Ю.П., 2008; Радченко В.Г., 2010; Селиверстов П. В., 2011; Бондаренко В.М., 2012).

Проведенный нами комплекс динамических исследований позволил оценить нарушения функций печени и микробиоценоза толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя, хроническими гепатитами В и С и определить роль кишечной микрофлоры в патогенезе алкогольных и вирусных поражений печени, а также установить роль пробиотиков в компенсации функций печени у данных больных.

В проведенном исследовании было показано, что у наркологических больных на высоте ОАП и при ХГВ и ХГС с умеренной и слабовыраженной степенью активности имели место синдром цитолиза, на что указывало повышение активности ACT, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ЛДГ; холестаза, более выраженный при ХГВ и ХГС. Изменения липидного обмена заключались в повышении содержания ЛПВП, снижении ЛПНП, ТГ у наркологических больных на высоте ОАП; снижении ЛПВП у больных ХГВ и ХГС по сравнению с лицами контрольной группы. У больных СЗА регистрировалось низкое содержание общего белка, при ХГВ и СЗА - альбуминов. У наркологических больных отмечалось уменьшение содержания калия и хлоридов сыворотки крови по сравнению со здоровыми лицами.

На фоне нарушений детоксикационной и метаболической функций печени имели место значительные изменения микробиоценоза толстой кишки с преобладанием тяжелых степеней. Наличие дисбиотических нарушений проявлялось снижением количества облигатных представителей микрофлоры: лактобактерий у больных всех обследуемых групп, бифидобактерий — при СЗА, ХГВ; энтерококков - у больных СЗА. Эти изменения сопровождались компенсаторным повышением численности кишечной палочки у больных ХГВ и ХГС. Одновременно со снижением содержания основных представителей микрофлоры толстой кишки имело место повышение численности условно-патогенных грамотрицательных (энтеробактерий у пациентов всех трех групп, гемолитических и лактозонегативных форм кишечной палочки у

наркологических больных) и грамположительных (золотистых стафилококков у больных СЗА, ХГВ, ХГС и грибов рода Кандида у больных вирусными гепатитами В и С) микроорганизмов.

Появление представителей микрофлоры с признаками экзо- и эндотоксичности приводило к повреждению клеточных мембран клеток эпителия кишечника, цитолизу, что проявлялось нарушением сорбционной способности; нарушению факторов неспецифической защиты, заключавшихся в снижении количества активных фагоцитов. Поражение кишечной стенки сопровождалось нарушением всасывания электролитов и снижением содержание в сыворотке крови калия и хлоридов у наркологических больных. Нарушение участия микроорганизмов в белковом обмене заключалось в уменьшении содержания апоА и ano В-протеинов. Накопление гемолитических и лактозонегативных форм кишечной палочки способствовало поступлению продуктов гниения в общую циркуляцию крови. Истощение резервов неспецифической защиты приводило к транслокации микроорганизмов, особенно условно-патогенных энтеробактерий, продуцирующих значительное количество ЛПС, что увеличивало эндотоксемию. Эндотоксины (ЛПС), взаимодействуя с макрофагами печени, вызывали появление провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-1), которые, в свою очередь, усиливали повреждение печени.

Следовательно, нарушения микробиоценоза толстой кишки, наряду с прямым и опосредованным действием алкоголя и вирусов гепатитов В и С, приводят к повреждению печени и нарушению ее функций.

На фоне традиционной терапии у пациентов СЗА и хроническими вирусными гепатитами В и С отмечалось улучшение пигментной функции печени, что выражалось в снижении уровня общего и прямого билирубина, имела место тенденция к снижению ферментативной активности сыворотки крови. Статистически значимых изменений в составе микрофлоры толстой кишки выявлено не было.

После проведения пробиотической коррекции у пациентов СЗА, ХГВ и ХГС наблюдалась оптимизация микробиоценоза толстой кишки: уменьшение частоты встречаемости тяжелых степеней дисбиоза. Имело место увеличение содержания бифидобактерий у больных всех обследуемых групп; лактобактерий у пациентов СЗА, ХГВ; энтерококков у больных СЗА; уменьшение частоты встречаемости УПМ: гемолитических кишечных палочек у больных СЗА, грибов рода Кандида у больных ХГВ, ХГС.

Восстановление микробиоценоза толстой кишки сопровождалось уменьшением проявлений синдрома цитолиза: снижение активности ACT у больных всех обследуемых групп, АЛТ - у больных ХГС. Статистически значимое снижение активности ГГТ наблюдалось у больных вирусными гепатитами В и С. Отмечено более выраженное по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение, уменьшение проявлений синдрома холестаза. Повышение содержания общего белка и альбуминов наблюдалось у больных СЗА и ХГС. У наркологических больных имело место снижение содержания ЛПВП, повышение ЛПНП, ТГ не зависимо от способа лечения. У

больных вирусными гепатитами В и С достоверных изменений липидного обмена обнаружено не было. Отмечено повышение содержания калия и хлоридов у больных СЗА и ХГС.

Таким образом, в проведенном нами исследовании решена важная научно-теоретическая проблема - выявлены механизмы поражения печени алкогольного и вирусного генеза, в которых значительную роль играют нарушения микробиоценоза толстой кишки. Определены нарушения взаимодействия между детоксикационной и метаболической функциями печени и микрофлоры толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических гепатитах В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности.

Установлено, что применение пробиотической коррекции приводит к нормализации состава и функций микрофлоры толстой кишки и оказывает положительное влияние на компенсацию нарушенных функций печени, что обосновывает необходимость применения пробиотической коррекции у больных с синдромом зависимости от алкоголя и при хронических гепатитах В и С.

На основании проведенного нами комплексного исследования изменений функций печени и микрофлоры толстой кишки при синдроме зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических гепатитах В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности и оценки пробиотической коррекции имеющихся нарушений сделаны следующие выводы и разработаны практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Функциональная недостаточность печени при синдроме зависимости от алкоголя и хронических вирусных гепатитах В и С проявляется повышением энзиматической активности сыворотки крови, содержания общего и прямого билирубина, низким содержанием липидтранспортных белков.

2. Установлена взаимосвязь формирования функциональной недостаточности печени и функционального состояния толстого отдела кишечника.

3. Вне зависимости от этиологических факторов при функциональной недостаточности печени регистрируются снижение содержания лакто- и бифидобактерий, увеличение общего содержания условно-патогенных, патогенных бактерий, грибов, сопровождающееся микробной транслокацией и эндотоксемией.

4. Изменение микроэкологии прямой кишки снижает эффективность барьерной функции толстого отдела кишечника за счет повышения проницаемости клеточных мембран, уменьшение процента активных фагоцитов и сорбционной способности эпителия слизистых, повышения концентраций циркулирующих иммунных комплексов.

5. Снижение барьерной функции толстой кишки сопряжено с нарушением электролитного гомеостаза, интенсивности фагоцитоза, повышением секреции провоспалительных цитокинов, развитием антителозависимых иммунных реакций.

6. Нормализация микрофлоры толстого отдела кишечника препаратами с пробиотическим действием («Альгибиф» и «Альгилак») при синдроме функциональной недостаточности печени приводит к снижению активности ферментов, содержания общего и прямого билирубина в сыворотке крови, повышению концентраций транспортных белков за счет альбуминов, а также — содержания калия и хлоридов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации компенсаторных возможностей функций желудочно-кишечного тракта, в том числе печени, при синдроме зависимости от алкоголя на высоте алкогольобусловленного психотического состояния, хронических гепатитах В и С при умеренной и слабовыраженной степени активности необходим динамический контроль микрофлоры толстой кишки.

2. Для усиления метаболического и детоксикационного действия, обусловленного оптимизацией микроэкологии толстой кишки, у больных с синдромом зависимости от алкоголя в состоянии острого алкогольного психоза, хроническими гепатитами В и С при умеренной и слабовыраженной степенью активности рекомендуется включение в комплексную терапию биологически активных добавок по 0,3 г «Альгибиф» (бифидобактерий 106 КОЕ/г) и «Альгилак» (лактобактерий 108 КОЕ/г) Зраза в день в течение 14 дней.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соловьева Н.В. Коррекция дисбиотических нарушений при острых алкогольных психозах водорослевыми пробиотическими препаратами / Н.В. Соловьева, О.В. Лебедева, С.Н. Лейхтер, В.А. Соловьева // Бюллетень СГМУ № 1 -2006.-С.101-103.

2. Соловьева Н.В. Изменения микробиоценоза толстого кишечника у больных в состоянии острого алкогольного психоза и их коррекция / Н.В.Соловьева, О.В. Лебедева, С.Н. Лейхтер, Т.А. Бажукова // Экология человека (приложение). - 2006. - № 4. - С. 142 - 144.

3. Соловьева Н.В. Изменения ферментативной активности крови и

микробиоценоза толстого кишечника у больных с острыми

алкогольными психозами и их пробиотическая коррекция / Н.В.

Соловьева, H.A. Шидакова, С.Н. Лейхтер, О.В. Лебедева, Т.А. Бажукова,

И.А. Кирпич, А.Г. Соловьев, П.И. Сидоров // Наркология. - 2007. - № 12. -С.57-61.

4. Соловьева Н.В. Биохимические и микробиологические особенности больных синдромом зависимости от алкоголя на фоне пробиотической коррекции / Н.В. Соловьева, О.В. Лебедева, С.Н. Лейхтер, Е.А. Бульина, П.И. Сидоров // Сборник материалов 1-го Междисциплинарного научного конгресса с международным участием «Человек и алкоголь» - 2007. - Санкт-Петербург. -2007.-С.113.

5. Соловьева Н.В. Биокоррекция биохимических и микробиологических проявлений алкогольной интоксикации / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, H.A. Шидакова // Тезисы юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 170-летию со дня рождения С.П. Боткина. - 2007. - С.68.

6. Соловьева Н.В. Применение пробиотических препаратов для коррекции микробиологических и биохимических нарушений при алкогольной интоксикации / Н.В. Соловьева, H.A. Шидакова, С.Н. Лейхтер, Т.А. Бажукова, А.Г. Соловьев, П.И. Сидоров // Психофармакологическая и биологическая наркология. - Т.7. Специальный выпуск. Часть II. 2007. - С.1958 - 1959.

7. Соловьева Н.В. Нарушение функций печени и микробиоценоза толстого кишечника при алкогольной интоксикации / Н.В. Соловьева, H.A. Шидакова, С.Н. Лейхтер, Т.А. Бажукова, А.Г. Соловьев, П.И. Сидоров // Материалы межрегиональной научной конференции, посвященной 70-летию кафедры патофизиологии Ижевской государственной медицинской академии. - 2007. - С.19 - 22.

8. Соловьева Н.В. Активность ферментов, показатели белкового и жирового обмена у больных алкогольной болезнью печени, вирусными гепатитами В и С / Н.В. Соловьева, H.A. Шидакова, В.М. Агафонов, П.И. Сидоров // Ученые записки. Материалы 2-го Междисциплинарного Российского конгресса «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (соматические и наркологические проблемы). - СПб. - 2008. - С. 183 - 184.

9. Kirpich Irina A. Probiotics restore bowel flora and improve liver enzymes in human alcohol-induced liver injury: a pilot study / Irina A. Kirpich, Natalia V. Solovieva, Svetlana N. Leikhter, Natalia A. Shidakova, Oxsana V. Lebedeva, Pavel I.,Sidorov, Tatjana A. Bazhukova, Andrey G.Soloviev, Shirich S. Barve, Craig Mc Clain, Matt Cane // Alcohol. - 2008. - № 42. - C.675 - 683.

10. Соловьева Н.В. Нарушения функций печени и микробиоценоза толстой кишки при хронических вирусных гепатитах / Н.В. Соловьева, О.В. Лебедева, Т.А. Бажукова, В.М. Агафонов, H.H. Зыкова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. -№ 2. - С.13 -16.

11. Соловьева Н.В. Эффективность применения биологически активных добавок с пробиотическим действием у больных с алкогольобусловленными изменениями микробиоценоза толстого отдела кишечника / Н.В. Соловьева, О.В. Лебедева, Т.А. Бажукова, А.Г. Соловьев, И.А. Кирпич, И.Н. Кулаков, П.И. Сидоров // Психическое здоровье. - 2009. -№4. - С. 21 - 24.

12. Соловьева H.B. Влияние изменений активности ферментов сыворотки крови на кишечный микробиоценоз при острых алкогольных психозах / Н.В. Соловьева, О.В. Лебедева, С.Н. Лейхтер, Т.А. Бажукова, И.А. Кирпич, П.И. Сидоров // Тез. Материалы 3-го междисциплинарного российского конгресса «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)».— Санкт-Петербург. - 2009. - С.81.

13. Соловьева Н.В. Взаимосвязь ферментативной активности сыворотки крови и микроэкологических нарушений толстого отдела кишечника у больных с острыми алкогольными психозами / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, О.В. Лебедева, Т.А. Бажукова, H.A. Шидакова, И.А. Кирпич, П.И. Сидоров // Экология человека. - 2010. - №4. — С. 37 -41.

14. Соловьева Н.В. Коррекция дисбиотических нарушений при заболеваниях ЖКТ и печени биологически активными добавками с пробиотическим действием / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, Т.А. Бажукова, А.Г. Соловьев, О.В. Лебедева // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2010. - №6.- С. 48 — 57.

15. Соловьева Н.В. Эффективность использования пробиотиков у больных с хроническими вирусными гепатитами / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, H.A. Шидакова, Т.А. Бажукова, В.М. Агафонов // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010. — №4. - С. 32 - 36.

16. Соловьева Н.В. Диагностическая значимость биохимических показателей сыворотки крови у больных с алкогольными и вирусными поражениями печени / Н.В. Соловьева, А.Г. Соловьев, И.А. Кирпич, В.М. Агафонов, Д.Ю. Губарец // Труды III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск. - 2010. - С. 333 -337.

17. Соловьева Н.В. Биохимические показателем сыворотки крови у больных с вирусными и алкогольными поражениями печени / Н.В. Соловьева, В.М. Агафонов, А.Г. Соловьев, И.А. Кирпич // Актуальные теоретические и прикладные аспекты патофизиологии (Материалы республиканской конференции с международным участием). - Гродно. - 2010. - С.229 — 232.

18. Соловьева Н.В. Взаимосвязь нарушений функций печени и микробиоценоза толстой кишки при хронических вирусных гепатитах / Н.В. Соловьева, В.М. Агафонов, Т.А. Бажукова, H.H. Зыкова // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням «Инфекционные болезни». - Т. 8.- 2010, (приложение) (Москва 29-31 марта 2010).-С. 298-299.

19. Kirpich I. Effect of probiotic therapy on liver enzymes and gut microflora in human subjects with the alcohol withdrawal syndrome. Poster session Abstracts / I. Kirpich, N. Solovieva, S. Leikhter, N. Shidakova, A. Soloviev, O. Lebedeva, S. Barve, M. Cave, C. Mc Clain - IPA World Congress. - 2010. - P.6.

20. Соловьева Н.В. Нарушение гомеостаза желудочно-кишечного тракта при остром алкогольном психозе и его восстановление при коррекции пробиотическими препаратами / Н.В. Соловьева, С.Н.

Лейхтер, H.A. Шидакова, Т.А. Бажукова, А.Г. Соловьев, П.И. Сидоров // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №2. - С. 133 - 137.

21. Соловьева Н.В. Состояние микробиоценоза толстой кишки и его роль в нарушении гомеостаза у больных с острыми алкогольными психозами / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, H.A. Шидакова, П.И. Сидоров, Т.А. Бажукова, А.Г. Соловьев//Наркология. - 2011.-№11. - С. 50-57.

22. Соловьева Н.В. Механизмы нарушения и коррекции микробиоценоза толстой кишки у больных с алкогольными поражениями печени / Н.В.Соловьева Н Наркология. - 2012. - №3. - С. 52 - 58.

23. Соловьева Н.В. Пробиотическая коррекция нарушений функций печени и микроэкологии толстой кишки при хронических вирусных гепатитах / Н.В. Соловьева, Т.А. Бажукова, В.М. Агафонов // Экология человека. - 2012. — №3. - С. 37 — 41.

24. Соловьева Н.В. Взаимосвязь нарушений функций печени и микробиоценоза толстой кишки у больных с синдромом зависимости от алкоголя в состоянии острого алкогольного психоза / Н.В. Соловьева // Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства». — Санкт-Петербург. — 2012. — С. 127 — 128.

25. Соловьева Н.В. Изменения жирнокислотного состава сыворотки крови у больных с острым алкогольным психозом / Н.В. Соловьева, H.A. Шидакова, А.Г. Соловьев, И.А. Кирпич // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2012. -№ 4. - С. 132 - 134.

26. Соловьева Н.В. Изменения белкового состава сыворотки крови у больных с острым алкогольным психозом / Н.В. Соловьева, H.A. Шидакова, А.Г. Соловьев // Современные проблемы науки и образования. - 2013. — №3 (электронный журнал).

27. Соловьева Н.В. Пробиотическая коррекция микроэкологических нарушений при поражении печени / Н.В. Соловьева, Т.А. Бажукова, В.М. Агафонов // Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия «Естественные науки».—2013. — №2. — С.90 — 95.

28. Пат. № 2480226 С1 Российская Федерация, МПК8 А61К 35/74, А61К 36/02, А61Р 43/00. Способ пробиотической коррекции постинтоксикационного психоза у больных синдромом зависимости от алкоголя / Н.В. Соловьева, С.Н. Лейхтер, А.Г. Соловьев, Т.А. Бажукова, П.И. Сидоров, H.A. Шидакова, И.А. Кирпич; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. - № 2011151191/15 ; заявл. 14.12.11 ; опубл. 27.04.13. Бюл. № 12. -5 с.

Н.В.Соловьева

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ АЖОГОЛЬНОГО И ВИРУСНОГО ГЕНЕЗА И ПУТИ ИХ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Резюме

Проведено комплексное динамическое исследование патогенетических механизмов поражения печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при активности хронических вирусных гепатитов В и С. Определена роль нарушений микроэкологии толстой кишки в снижении детоксикационной, метаболической функций печени у больных с синдромом зависимости от алкоголя на высоте острого алкогольного психоза и при хронических гепатитах В и С с умеренной и слабовыраженной степенью активности. Обоснована патогенетическая роль дисбиотических сдвигов нормофлоры толстой кишки в развитии избыточной транслокации условно-патогенных микроорганизмов вследствие повреждения клеточных мембран; нарушения транспорта веществ; эндотоксемии, связанной с выработкой медиаторов воспаления, что вызывает угнетение функциональной способности печени.

Установлена эффективность и обоснована необходимость применения биологически активных добавок с пробиотическим действием «Альгибиф» и «Альгилак» у больных с синдромом зависимости от алкоголя и хроническими гепатитами В и С для коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на фоне дисбиоза толстой кишки.

N.V.Solovieva

PATHOGENETIC MECHANISMS OF ALCOHOL AND VIRAL LIVER INJURY AND WAYS OF THEIR PROBIOTIC CORRECTION

Abstract

A complex dynamic study of pathogenetic mechanisms of liver injury in patients with the alcohol dependence syndrome in late acute alcoholic psychosis and in activity of chronic viral hepatitis В and С has been carried out. The role of the big intestine microecological disorders in a decrease of the detoxification, metabolic functions of the liver in the patients with the alcohol dependence syndrome in late acute alcoholic psychosis and in chronic hepatitis В and С with the bland and low-grade activity rate has been established. There has been grounded the pathogenetic role of dysbiotic shifts of the big intestine physiological flora in development of excessive translocation of opportunistic microorganisms owing to injuries of cell membranes; disordered substance transport; endotoxemia connected with inflammation mediators production causing inhibition of the liver functional capacity. There has been established effectiveness and grounded a necessity of application of the probiotic nutritional supplements "Algibif' and "Algilak" in patients with the alcohol dependence syndrome and chronic hepatitis В and С for correction of functional disorders of the gastro-intestinal tract against the big intestine dysbiosis.

Принятые сокращения

АБП алкогольная болезнь печени

АЛТ аланинаминотрансфераза

АпоА и Апо В апопротеин А и апопротеин В

АСТ аспартатаминотрансфераза

ГГТ гаммаглутамилтрансфераза

ИЛ-1 интерлейкин -1

лдг лактатдегидрогеназа

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

лпонп липопротеиды очень низкой плотности

лпс липополисахарид

ОАП острый алкогольный психоз

ох холестерин общий

ПЦР полимеразная цепная реакция

СЗА синдром зависимости от алкоголя

тг триглицериды

ФНО фактор некроза опухолей

ХГВ хронический гепатит В

хгс хронический гепатит С

ХЗП хронические заболевания печени

ЩФ щелочная фосфатаза

сз компонент 3 системы комплемента

С4 компонент 4 системы комплемента

ав днк двухспиральная ДНК

ИВУ вирус гепатита В

НВсогА§ сердцевидный антиген вирусного гепатита В

НВвАБ поверхностный антиген вирусного гепатита В

НСУ вирус гепатита С

1ё иммуноглобулины

Подписано в печать 25.06.2013. Формат 60х84'Лб. Бумага офсетная.

Гарнитура Times New Roman. Печать ризография. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1253

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru