Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности структурно-метаболического статуса эритроцитов у детей с патологией щитовидной зелезы

РЩ од

3 С НОЯ та

На правах рукописи

ГРАЦИАНОВА НАДЕЖДА ДМИТРИЕВНА

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.09 - педиатрия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК - 1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Кравец Е.Б., доктор медицинских наук, член - корр. РАМН, профессор Новицкий В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор JI.A. Матвеева доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор A.M. Дыгай Ведущая организация:

Сибирское отделение РАМН институт медицинских проблем Севера (г. Красноя. рек)

Защита состоится „_"_1999 г. в „_"часов f

заседании диссертационного совета Д 084.28.01 в Сибирском медицинског университете по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотек Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, пр.Ленина, 107). Автореферат разослан „_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

пн.HIs. ц-г-ъ

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Рост патологии щитовидной железы среди эндокринных заболеваний в последние годы определяет актуальность и медико-социальную значимость данной проблемы. Основной причиной такого роста является прежде всего дефицит йода в окружающей среде (в воде, в почве, в продуктах питания), экологическое неблагополучие, дисбаланс микроэлементов, высокий аллергический фон, частота аутоиммунной патологии. Ухудшение экологической обстановки усиливает дефицит йода и таким образом создает условия для роста патологии щитовидной железы (Safran M.et.al.,1987; Балаболкин M. И., 1988; Холодова Е. А. и соавт.,1989; Савельева В.Н. и еоавт.,1992; Коровина H.A. и соавт.,1994; Ярошенко В.И. и соавт.,1994; Пономарева Л. П. и соавт.,1995; Касаткина Э.П.,1997). Дефицит поступлегам йода в организм приводит к недостаточной секреции тиреоидных гормонов и к той или иной степени выраженности гипофункции щитовидной железы.

Следует отметить, что неблагоприятную роль в развитии заболеваний щитовидной железы, за последние годы сыграли значительные изменения в характере питания: снижение почти в 10 раз потребления богатой йодом морской рыбы и морепродуктов, а также мяса и молочных продуктов,содержание йода в которых относительно высоко.

Наиболее реактивной при патологии щитовидной железы является система крови, которая проявляет чувствительность к йодгаронинам. Йодтиронины способны оказывать действие не только на молодые, но и на многие зрелые клетки периферической крови (лимфоциты, эритроциты, тромбоциты), которые не утрачивают соответствующие рецепторы или чувствительны к неспецифическим мембранотропным эффектам йодтиронинов (Новицкий В.В. и соавт.,1997).

Известно, что тиреоидные гормоны принимают участие а регуляции кроветворения, в частности, участвуют в процессах образования отдельных форменных элементов крови (Сахарчук И.И., 1965; Козлов Ю.А., 1995; Новицкий В.В. и соавт.,1997). В то же время имеющиеся в литературе данные по этой проблеме во многом противоречивы и не позволяют сформировать явную точку зрения о роли гормонов щитовидной железы в регуляции гемопоэза.

Особое значение для оценки степени тяжести патологического процесса в настоящее время придается состоянию мембран эритроцитов. Существенная роль в такого рода исследованиях отводится патохимическим особенностям мембран (структурно-функциональные перестройки мембран, метаболизм мембранных липидов, интенсивность мембрано-дестабклизирующих процессов) (Bogin E.et al., 1982; Вельтищев Ю.А., 1985; Wiîliamson R.R. et al., 1987; Владимиров Ю.А., 1989). Очевидно, что данные изучения патохимических особенностей мембран эритроцитов могут оказаться полезными для установления механизмов вовлечения системы эритрона в патологический процесс при заболеваниях щитовидной железы.

Весьма ценную 1шформацию о возникновении дисбаланса в системе эритрона при патологии щитовидной железы возможно получить и путем опенки структурно-метаболического статуса эритроцитарной популяции. Следует особо подчершгуть, что с использованием комплекса современных методов исследования структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови при различных формах патологии щитовидной железы, можно получить информацию о функциональном состоянии эритрона, причем раньше, чем произойдут сдвиги количественных показателей красной крови.

Цель исследования. Установить особенности структуры, метаболического статуса и функциональной активности эритроцитов у детей с различной патологией щитовидной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру тиреоидной патологии детской популяции г. Томска.

2. Дать развернутую клшшко-лабораторную характеристику детей с различной патологией щитовидной железы.

3. Установить особенности структуры и метаболического статуса эритроцитов периферической крови у здоровых детей и у детей с различными вариантами патологии щитовидной железы.

4. Выявить особенности агрегационных свойств эритроцитов периферической крови у здоровых детей и у детей с тиреопатиямн.

5. Провести сравнительную оценку структурно-метаболического статуса и функциональных свойств эритроцитов периферической крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксичсским зобом.

Научная новизна.

С использованием современных методов исследования структурно-метаболического статуса и функциональных свойств эритроцитов периферической крови впервые дана развернутая характеристика особенностей периферического звена эритрона у детей с заболеваниями щитовидной железы. Установлено, что у всех больных с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксичсским зобом отмечаются характерные нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови: повышение концентрации сульфгидрильных групп, перераспределение популяции клеток по содержанию вН-групн при появлении эритроцитов с пониженным и повышенным содержанием изучаемого субстрата и увеличением числа переходных, непереходных и дегенеративных форм клеток на фоне снижения количества нормальных двояковогнутых дискошпов. Выявленные нарушения структуры и метаболически зрелых эртроцитарных клеток крови сопровождаются изменением их обратимой агрегации.

Выявленные нарушения носят стойкий характер и сохраняются после проведения терапии.

Полученные по итогам проведенного исследования данные расширяют имеющиеся в литературе представления о функциональных нарушениях, возникающих в периферическом звене эритрона при тиреопатиях.

Практическая значимость работы.

Полученные данные существенно расширяют имеющиеся на сегодняшний день представления о характере изменений периферического звена эритрона при заболеваниях щитовидной железы у детей и позволяют выявить более ранние и наиболее информативные в диагностическом отношении показатели, что позволяет сформировать группу риска по развитию скрытых нарушений в периферическом звене эритрона. Основные результаты работы диктуют необходимость оптимизации существующих на сегодняшний день подходов к терапии детей с патологией щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Нозологическая структура тиреоидной патологии у детей г. Томска представлена в основном диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

2.3аболевания щитовидной железы у детей характеризуются выраженными нарушениями структурно-метаболического статуса и обратимой агрегацией эритроцитов.

3.Нарушения структурно-метаболического статуса и функциональных свойств эритроцитов у детей с патологией щитовидной железы носят стойкий характер и сохраняются после проведения терапии.

Реализация и апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на заседаниях кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней СГМУ, на заседании проблемной комиссии по педиатрии. Материалы диссертации доложены: на II областной конференции „Молодежь и наука: проблемы и перспективы" в г. Томске в 1998г., на „Сибирской школе молодого ученого" в г. Томске в 1999г.. Основные положения диссертации используются на практических занятиях и семинарах с субординаторами и интернами педиатрического факультета Сибирского

государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы t

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и списка литературы, включающего 226 источника, из которых 177 - отечественных и 43 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 9 рисунками.

Материал и методы исследования, В ходе работы было обследовано 115 детей, из них 90- с заболеваниями щитовидной железы в возрасте от 6 до 14 лет и 25 практически здоровых детей. Дети с патологией щитовидной железы, в период 1996-1998 г.г., находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении детской больницы N 1 г.Томска и получали традиционную терапию по поводу патологии ццгтовидной железы, а также терапию мембрано-стабилизирующими препаратами (витамин «А» и «Е»). Практически здоровые дети (25чел.) исследовались в качестве контрольной группы. Все они были с нормальными показателями физического развития (индивидуальная оценка антропометрических признаков проводилась с использоваш1ем центильных таблиц), без очагов хротяеекой инфекции, с отсутствием воспалительных и инфекционных заболеваний в ближайшие 3 мес. до исследования. Здоровые дети посещали средние школы г. Томска.

Диагностика клинических форм тиреоидной патологии базировалась на данных анамнеза, общеклинического обследования, специальных методов лабораторного и инструментального исследования. Для верификации диагноза были использованы наиболее информативные методы: эхография щитовидной железы, гормональный статус (Тз, Т4 ТТГ), AT к ТГ, пункционная биопсия. Определение тиреоидных гормонов проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами фирмы Hofman LaRoche (Швейцария) на оборудовании фирмы Buo-Pag (США).

Всем обследуемым детям проводили комплексное изучение морфофункционального состояния периферического звена эритрона, включавшее исследование количественных показателей красной крови (Кост Е.А., 1975), определение концентрации в эритроцитах сульфгидрильных групп (Chevremont, Frederick, 1943) и пипопротешювого комплекса, показателей обратимой агрегации клеток красной крови (Тухватулнн Р.Т., 1987), изучение особенностей их ультрострукгуры методом трансмиссионной электронной микроскопии (Карупу В.Я., 1984) и поверхностной архитектоники методом сканирующей электронной микроскопии (Козинец Г.И., Ряпова И.В., Шишканова З.Г., 1977).

Статистическая обработка результатов выполнялась1 с помощью критерия специализированных статистических пакетов STATISTICA 5.14.

Результаты исследования и их обсуждение.

Работа основана на результатах клинического наблюдения и обследования 90 девочек школьного возраста (6-14 лет) с различной патологией щитовидной железы, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении детской больницы № 1 г. Томска. Контрольную группу составили 25 практически здоровых детей аналогичного пола и возраста.

Верификация тирсоидной патологии осуществлялась на основании данных анамнеза, объективного исследования, УЗИ щитовидной железы, гормонального фона. В отдельных случаях, в плане дифференциальной диагностики проводилась пункционная биопсия щитовидной железы. Большую часть больных 65,5% (59 чел.) составляли городские дети и только 34,5% (31 чел.) - сельские.

Все больные были девочки. На пубертатный возраст приходилось 85,55% (77 чел.) и в возрасте до 12 лет - 14,45% от всех больных. У 67 больных был диагностирован аутоиммунный тиреоидит, 13 из них имели узловую форму; 23 девочки страдали диффузным нстоксическим зобом (табл.1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных по группам

Функциональное

Нозологическая N озраст Узловая Киста состояние ЩЖ

форма форма Эутиреоз

Аутоиммунный 9 < 12 лет 0 0 9

тиреоидит 58 > 12 лет 16 1 58

Диффузный 4 < 12 лет 0 0 4

нетоксический 19 > 12 лет 0 0 19

зоб

Установлено, что патология щитовидной железы отмечалась в семейном анамнезе у 36% детей, чаще по линии матери (86,1% случаев). Для всех больных было характерно постепенное развитие заболевания. Долгое время болезнь протекала малосимптомно, без клинических признаков нарушения щитовидной железы и ухудшения общего состояния, и часто (в 66% случаев) выявлялась случайно при профилактических осмотрах.

При обследовании 90 человек с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нстоксическим зобом у 5 человек жалобы отсутствовали. Среди больных, предъявлявших жалобы: 28 пациенток жаловались на лабильность настроения (32,2%); эмоциональную неуравновешенность 24 девочки (28,2%); 16 чел. жаловались на увеличение щитовидной железы (8,8%); 19 девочек на чувство сдавления в области передней поверхности шеи (10,5%). Наиболее часто больные предъявляли разнообразные неспецифические жалобы: на утомляемость - 45 чел. (24,9%); раздражительность - 53 чел. (29,1%); плаксивость - 21 чел. (11,5%); колющие боли в области сердца - 5 чел. (2,7%); головные боли - 22 чел. (12,0%); ухудшение памяти -1 чел. (0,5%).

При объективном обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы общее состояние и самочувствие детей расценивалось как удовлетворительное.

Оценивая физическое развитие девочек (индивидуальная оценка антропометрических признаков проводилась с помощью центильных таблиц) были получены следующие результаты: среднее физическое развитие имели -76% пациенток, физическое развитие выше среднего-23,8%.

Нервно-психическое развитие детей соответствовало возрасту.

Среди нарушений деятельности сердца наиболее часто определялся систолический шум на верхушке, который имел функциональный характер. Функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы установлены у 24,8% девочек: нарушение сердечного ритма у 32,2%, метаболические расстройства сердечной мышцы у 4,5%, пролапс митрального клапана у 28%, аномально расположенная хорда у 22%.

Изменений со стороны органов дыхания не отмечалось.

При обследовании органов брюшной полости обращало на себя внимание болезненность в правом подреберье при пальпации - у 24 детей (26,6%), у 18 девочек (20%) положительные пузырные симптомы.

Патологии со стороны паренхиматозных органов брюшной полости не обнаружено.

Что касается мочевыделительной системы, то в общих анализах мочи патологические изменения не выявлялись.

Нарушения полового развития наблюдались в 17,6%: в виде задержки полового созревания у каждой пятой больной, нарушение последовательности развития вторичных половых признаков имело место у 3-х больных, преждевременное половое созревание не отмечалось. Становление менструального цикла у большинства девочек- подростков происходило физиологично (у 3/4 больных), однако у каждой четвертой больной имело место нарушение менструального цикла ( олиго-, опсо-, альгоменорея, вторичная аменорея), которое не требовало назначения гормональной терапии и восстанавливалось самостоятельно при назначении тиреоидных препаратов. Анализируя частоту и структуру соматической заболеваемости детей с патологией щитовидной железы мы получили следующие результаты. У половины обследовашшх больных (в анамнезе) отмечалась хроническая патология JIOP-органов различной локализации: хронический компенсированный тонзшишт-50,8%,хронический фарингит- 34,7%, аллергический рннит-17,6%, хронический гайморит вне обострения.-12,6%, синуситы-10,8%, аденоидиты-Х9,1%. Распространенный кариес имел место у 46% среди обследованных девочек. Зоб часто сопровождался поражением гастродуоденальной системы (дискинсзия же.тчевыводяших путей отмечалась в 48%, хронические гастриты - в 37,8% , холецистопатия - в 27,5% случаев, как следствие леченного описторхоза). Ожирение конституционально-экзогенного генеза отмечалось редко -у 2,1%, вегето-сосудистая дистопия но гипертоническому -у 18%, гипотоническому -у 11% и смешанному тину у -3%.

В клинической картине преобладало увеличение щитовидной железы II ст. (в 61% случаев). Увеличение щитовидной железы III ст. встречалось в 21% случаев и в 5% случаев было констатировано увеличение щитовидной железы I ст. По функциональному состоянию щитовидной железы у больных был клинический эутиреоз.

Для достоверной оценки функционального состояния щитовидной же.^езы исследовался базальный уровень тиреоидных и тиреотропного гормонов в сыворотке крови. По результатам гормонального исследования у всех детей с эутиреоидным увеличением щитовидной железы содержание Тз, Т4 и ТТГ колебалось в пределах норм, обозначенных в стандартных тест-наборах (табл. 2).

Таблица 2

Содержание тиреоидных и тиреотропного гормона в сыворотке крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксичсским зобом

Показатели Здоровые дети Больные с аутоиммунным тиреоидитом Больные с диффузным нетоксическим зобом

N 10 20 32

Тз, ng/ml 1,48+0,28 1,38±0,14 р >0,05 1,59±0,05 р >0,05

Тл, ng/ml 96,33±16,20 91,10±10,11 р >0,05 88,54+7,97 р >0,05

ТТГ, mlu/ml 1,63+0,21 2,09±0,47 р>0,05 1,55±0,39 р>0,05

Примечание: показана достоверность различий по сравнению с соответствующими значениями в группе контроля.

Таким образом в структуре тиреоидной патологии у детей г. Томска превалируют две патологии: диффузный нетоксический зоб и аутоиммунный тиреоидит. Результаты клинических, биохимических, гормональных исследований и данные ультразвуковой диагностики свидетельствовали, что несмотря на различную степень увеличения щитовидной железы и возраст, в котором данная патология диагностировалась, отмечался длительный компенсированный эутиреоз.

Наиболее реактивной при патологии щитовидной железы является система крови, которая проявляяет чувствительность к йодтирошшам. Йодтиронины способны оказывать действие не только на молодые, но и на многие зрелые клетки периферической крови (лимфошггы, эритроциты, тромбоциты), которые не утрачивают соответствующие рецепторы или чувствительны к несиенифическим мембранотропным эффектам йодтиронииам (Новицкий В.В. и соавт.,1997). Большинство исследователей , занимающихся изучением патологии щитовидной железы указавают, что дефицит тиреоидных гормонов приводит к существенным изменениям в системе эритрона (Das K.S. et al.,1975; Endo Y.,1985; Green S.T. et al.,1986; Sjobeig R.I. et al.,1987; Godean J.M.,1992). Гормоны щитовидной железы способны изменять структуру мембран клеток крови (Марзоев А.И., 1984), регулируя их фосфолипидный состав ( Никитин В.Н. и соавт.,1989; Саипов Т.Д. и соавт.,1989) и электрическую стабильность (Марзоев Л.И.,1988). Однако для того, чтобы лучше понять как изменяется система эритрона при аутоиммунном тиреоидите и диффузном нетоксическом зобе у детей мы провели собственные исследования.

Комплексная оценка структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у детей с заболеваниями щитовидной железы представляет, на наш взгляд особый интерес, поскольку имеющиеся на сегодняшний день знания о характере эритроцитарных расстройств при заболеваниях щитовидной железы носят, как правило, исключительно фрагментарный характер, а также остаются неясными основные патогенетические пути развития нарушений периферического звена эритрона. Между тем, указанная проблема представляется весьма актуальной и требует всестороннего изучения, так как от ее успешного решения зависит своевременная и адекватная коррекция имеющихся расстройств.

Характеризуя результаты настоящего исследования, следует прежде всего отметить, что анализ количественных показателей периферического звена эритрона у детей с патологией щитовидной железы не позволил выявить статистически значимых отклонений от нормы.

В то же время, несмотря на отсутствие очевидных ( регистрируемых традиционными методами лабораторно-химического анализа ) признаков нарушения эритроцитарного гомеостаза, проведенное нами детальное исследование морфофункпионального статуса циркулирующих эритроцитов с убедительностью доказало факт раннего вовлечения эритрошггарного звена в патологический

процесс.

Известно, что изменение содержания сульфгидрильных групп в клетках красной крови является веской причиной нарушения структурной и метаболической стабильности эритроцитарных клеток ( Микаэлян Н.П. и соавт., 1991 ). При обследовании детей с аутоиммунным тиреоидитом до начала терапии нами было выявлено увеличение среднего уровня сульфгидрильных групп до 0,382±0,021 усл. ед. у больных с диффузным нктпкс.ическим зобом - до 0,430±0,023 усл. ед. (в норме - 0,273±0,03 усл. ед., р < 0,05) (табл. 3). Анализ процентного распределения эритроцитарных элементов по содержанию в них SH-групп позволил обнаружить признают существенной перестройки структуры клеточной популяции с увеличением доли эритроцитов с низкой и главным образом повышенной концентрацией изучаемого субстрата (рис. 1 ).

Интерпретируя факт значительного увеличения содержания сульфгидрильных групп в зрелых эритроцитарных клетках крови у обследованных больных с патологией щитовидной железы, следует отметить, что функциональная полноценность эритроцитов находится в прямой связи с метаболическими системами, регулирующими уровень восстановленного глютатиона, на долю которою приходится около 90% тноловых соединений (Рябов С.И., 1971; Рябов С.И., 1973; Shivro et al., 1987; Колесниченко JI.C., Кулинский В.И., 1990; Гольдберг В.Е. и соавт., 1992; Корнеев A.A., Комиссарова H.A., 1993). Известно, что SH-группы входят в состав соединений, активно участвующих в процессах роста и деления клеток эритроидного ряда, контролируют активность энзимов, имеющих отношеште к течению окислительных и гликолитических реакций, играют роль в процессе переноса кислорода, снижая сродство гемоглобина к последнему, оказывают существенное влияние на интенсивность восстановления метгемоглобина в гемоглобин (Рябов С.И., 1971; Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1973; Козинец Г.И. и соавт., 1986).

В нормальных условиях тиоловые группы служат В1гутриклеточной антирадикальной защитой эритроцитарных элементов. Однако избыточное накопление свободных радикалов и продуктов их окислительной деструкщш способны окислять SH-содержашие соединения, изменять проницаемость и конформационные свойства мембран эритроцитов, оказывая тем самым системное повреждающее действие на клетку (Rapoport, Scheuch, 1960).

С этих позиций выявленный по итогам проведенного исследования, факт повышения коннентрашш сульфгидрильных групп в зрелых эритроцитарных клетках крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом рассматривается нами как признак свободно-радикальной деструктуризации мембран эритроцитов, свидетельствующий о раннем вовлечении системы эритрона в патологический процесс.

Механизм повышения содержания сульфгидрильных групп при аутоиммунном тиреоидите и диффузном нетоксическом зобе окончательно не выяснен. Согласно данным литературы, сульфгидрильные группы могут подвергаться всевозможным воздействиям различных химических и физических факторов. Основным фактором, способствующим повышению содержания сульфгидрильных групп, является денатурация белка.

Концентрация сульфгцдрильных групп (усл. ед.) эритроцитов периферической крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) и

диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ), X ±т

Клиническая.-грунпа N До лечения После лечения

Здоровые 17 0,273 ±0,030

Больные АИТ 16 0,382+0,021 0,397± 0,160

р < 0,05 р < 0,05

р,> 0,05

Больные ДНЗ 16 0,430±0,023 0,673±0,010

р < 0,05 р < 0,05

Р1> 0,05

Примечание: показана достоверность различий показателя при сравнении с соответствующими значениями у здоровых детей (р) и у больных до начала лечения (р|)

%

90 80 -70 -60 50 ■ 40 30 ■ 20 ■ 10 О -

0.1

ш

ШрЙ

StH.fi

л

0.2 0.3

усл.ед.

80 ТО 60 50 40 ■ 30 20 -10 -О •

V.

ао

70 60 50 . 40 30 20 10

О----

0.1

0.5

0.6

0.7

усл.ед.

0.3

0.5

0.6

0.7

усл.ед.

Рис. 1. Распределение эритроцитов периферической крови (%) по содержанию в них сульфгидрильных групп у здоровых детей (К) и у детей с тиреошшой патологией до (1) и после лечения (2).

0.4

0.5

0.6

0.1

0.2

0.3

К увеличению уровня тиоловых соединений в эритроците может приводить также нарушение пространственных взаимоотношений между цепями, изменение влияния на сульфгидрильные группы смежных аминокислотных радикалов в результате разрыва ассоциативных связей между пептидными цепями, влиянием на БН- группы факторов внешней по отношению к белку среды (Гинцбург М.Б., 1951; Пастынский А.Г., 1952; Подорожный П.Г. и соавт., 1970; Колосова М.В.,1999; Степовая Е.А.,1999). Однако имеются сведения, что повышение реактивной способности сульфгидрильных групп может достигать значительных размеров не только в денатурированном белке, но и под . влиянием некоторых физиологических факторов или агентов, в частности, гормонов щитовидной железы. При действии тиреоидных гормонов в тканевых белках организма происходит накопление сульфгидрильных групп, в результате чего активируется ряд ферментных систем, что ведет к повышению интенсивности тканевого обмена (Подорожный Г1.Г.,1970; Осташевская М.И.,1970; Селивоненко В.Г.,1974 ).

Важно отметить, что и после окончания лечения содержание БН-групп в эритроцитах у детей с аутоиммунным тиреоидитом и с диффузным нетоксическим зобом не изменялось и соответствовало 0,397±0,16 ( АИТ ) - 0,673±0,01 ( ДНЗ ) при 0,273±0,03 у здоровых детей (в обоих случаях р <0,05).

Таким образом, концентрация БН-грунп в эритроцитах периферической крови у детей, страдающих аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом, в процессе проведения терапии не нормализовалась.

Липопротеиновый комплекс является составной частью мембраны эритроцита и во многом определяет его форму, деформабельность, функцию и физиологическую сохранность. Разрушение липопротсидных структур оболочек эритроцитов начинается с процессов, вызывающих разрушение лшщдного бислоя клеток. Процессы разрушения липшшого матрикса эритрошггарных мембран возникают в результате активации перекисного окисления липидов и снижения антиоксидантной защиты эритроцитов, повышения активности фосфолнназ и эстерификашш холестерина. Они становятся причиной изменения структурной организации липщщого бислоя оболочки и повреждения белхового скелета мембраны. Его разрушение затрагивает все белки, формирующие мембрашше домены, от основных интегральных протеинов до спектрин-актиновой сети, и становятся причиной нарушения эластичности клеток. Этот процесс лежит в основе потери деформируемости эритроцитов, превращая их в ригидные формы, блокирующие микрососудистое русло (Захарова Н.Б. и соавт., 1991; Колосова М.В.,1999; Степовая Е.А.,1999).

Проведенное нами цитофотометрическое исследование зрелых эритроцитарных клеток крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом (0,52±0,12 усл. ед.) и диффузным нетоксичнеским зобом (0,51 ±0,10 усл. ед.) не позволило выявить достоверных отличий концентрации липопротеидов по сравнению с контролем (0,58±0,13 усл. ед.) (табл. 4). Анализ эритроцитарных гистограмм по содержанию изучаемого субстрата позволил обнаружить появление клеток с низкой ( 0,20 - 0,29 усл. ед. и 0.30 - 0,39 усл. сд. до 4,25% и 8,5% соответствешю ) и исчезновение обнаруживающихся в норме клеток с высокой концентрацией изучаемого субстрата (0,70 - 0,79 усл. ед. и 0,80 - 0,89 усл. ед.) (рис. 2). После проведенного лечения содержание липопротеидов в эритроцитах крови оставалось практически без изменений и составляло при аутоиммунном тирсоидите 0,59±0,09 усл. ед. и диффузном нетоксическом зобе - 0,52±0,10 усл. ед.. Гистограмма распределения эритроцитов по содержанию в них липопротеинового комплекса по-прежнему характеризовалась отсутствием клеток с высокой концентрацией (0,70 - 0,79 пептидными усл. ед. и 0,80 - 0,89 ус 0,79 усл. ед. и 0,80 - 0,89 усл. ед.)изучаемого субстрата (рис.2).

Концентрация лнпопротеидов (усл. ед.) в эритроцитах периферической крови у детей с аутоиммунным тиреоиднтом (АНТ) и

диффузнымнетоксическнмзобом(ДНЗ), X±т

Клиническая группа N До лечения После лечения

Здоровые 21 0,58+0,13

Больные АИТ 29 0,52±0,12 р > 0,05 0,59*0,09 р > 0,05 р,> 0,05

Больные ДНЗ 18 0,51±0,10 р > 0,05 0,52±0,10 р > 0,05 Р1> 0,05

Примечание: показана достоверность различий показателя при сравнении С соответствующими значениями у здоровых детей (р) и у больных до начала лечения (р>)

%

50 -45 -40 35 -30 25 20 15 10 5 0 •

0.1

0,2

0,3

0,4

0,5

усллд.

тт. '■«.¡рг"-

X - »

г -

V"» ^

- /

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6

% 45 ■

40 -35 - щ

30 -

25 Г

20 Г И V-

15 -10 С ./5 * .«рд,?.- •ыг, : - УЪЬ

5 П........ ЙГг '

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

усл.ед.

0.7

0.8

усл.ед.

Рис. 2. Распределение эритроцитов периферической крови (%) по содержанию в них дипопротеидов у здоровых детей (К) и у детей с патологией щитовидной железы до (1) и после лечения (2).

0.6

0.7

Резюмируя сказанное, следует отметить, что у обследованных детей с аутоиммунным тиреоидитом и диффузным нетоксическим зобом на фоне неизменного среднего содержания липопротеидов в эритроцитах отмечалось появление эритроцитов с низкой и исчезновение обнаруживающихся в норме клеток с высокой концентрацией изучаемого субстрата.

При электронно-микроскопическом исследовании эритроцитов у детей с аутоиммунным тиреоидитом нами было выявлено достоверное (р < 0,001) увеличение соотношения размеров внутреннего и внешнего диаметров клеток по сравнению с таковым у здоровых лиц (до 48,35± 1,13% при 33,88+0,92% в норме). Следует указать также, что высокие (достоверно превышающие норму) значения данного показателя у пациентов этой группы сохранялись и после окончания лечения. У детей с диффузным нетоксическим зобом соотношение внутреннего и внешнего диаметра эритроцитов как до лечения (48,45±1,32%), так и после его окончания (44,81 ±3,32%) также превышало (р < 0,001) соответствующие значения у здоровых детей (33,88+0,92%).

По данным литературы (Galton, 1986; Erken-Brack et al., 1988), известно, что клетки системы крови, в частности, эритронормобласты имеют специфические рецепторы йодтиронинов. В условиях in vitro было показано, что йодтиронины могут стимулировать зритропоэз в культурах костного мозга непосредственно, без участия эритропоэтина, воздействуя, в частности, на стволовые эритроидные клетки (Malgor et al., 1975; Golde et al., 1979).

Таким образом, можно предположить, что при патологии щитовидной железы могут иметь место множественные качественные дефекты циркулирующих в крови зрелых форм эритроцитов, связанные с поступлением в кровоток качественно неполноценных предшественников клеток эритроидного ряда из костного мозга (Новицкий З.В. и соавт., 1997).

Известно, что многообразие форм эритроцитов у здоровых детей объясняется выраженной эластичностью и деформабельностыо их мембраны, достаточной для противостояния воздействию разнообразных факторов в процессе микроциркуляции. Постепенно при старении красных клеток крови мембрана становится более ригидной, теряет свою эластичность и деформабельность. Эритроциты приобретают все возрастающую сферичность, покрываются отростками, которые затем истончаются по мере старения клетки, отделяются и образуют гладкие сферические формы, разрушающиеся в процессе циркуляции (Козинец Г.И. и соавт., 1986; Колосова М.В.,1999; Степовая Е.А.,1999). Форма эритроцита оказывает существенное влияние на их деформируемость и реологическое поведение, играет важную роль в процессах микроциркуляции и переноса кровью кислорода и углекислого газа (Черницкий Е.А. и соавт., 1981; Колосова М.В.,1999; Степовая Е.А.,1999). W.H. Reinhart et al. (1989) считают, что образование стоматоцитов приводит к нарушению микроциркуляции, а образование эхиноцитов - к ухудшению потока крови в больших сосудах за счет увеличения их вязкости. Независимо от причины, вызвавшей сфероцитоз, эритроциты утрачивают пластичность, теряют способность к изменению формы, необходимую при прохождении по микрососудам (Jandl I.H., 1987). В измененных эритроцитах наступает быстрое истощение энергозапасов, что приводит к укорочению продолжительности жизни клетки.

A.C. Крымский и соавт. (1981) считают, что по изменению формы поверхности эритроцитов можно судить и об их функциональном состоянии.

Проведенное нами исследование эритроцитов периферической крови с применением метода сканирующей электронной микроскопии у детей с аутоиммунным

тиреоидитом позволило выявить С1шжение в популяции циркулирующих эритроцитов доли клеток в форме двояковогнутого диска до 80,35±0,71% (при 89,07±1,02% у здоровых детей, р < 0,001) при увеличении процента переходных (эллипсы, дискоциты с одним выростом, с гребнем, с множественными выростами, эритроциты в виде «тутовой ягоды»), предгемолитических (сферические, куполообразные и эритроциты в виде «спущенного мяча») и дегенеративно измененных форм клеток (табл.5).

После проведения терапии процентное содержание предгемолитических, гемолитических и дегенеративных форм эритроцитов у детей с аутоиммунным тиреоидитом хотя и несколько снижалось (до 12,54±0,44%), тем не менее, оставалось достоверно выше нормы.

Изучение поверхностной архитектоники эритроцитов у детей с диффузным нетоксическим зобом позволило выявить достоверное снижение содержания дискоцитов (до 80,31±1,01% при норме - 89,07±1,02%; р < 0,001) на фоне повышенного

количества предгемолитических (эллипсы, эритроциты с одним выростом, с гребнем и множественными выростами, эритроциты в виде «тутовой ягоды») - до 13,30+0,63% (р < 0,001), гемолитических (сферические, куполообразные и эритроциты в виде «спущенного мяча) - до 5,20±0,40% (р < 0,001) и дегенеративно измененных форм клеток - до 1,16±0,12 (р< 0,001) (табл.5).

После окончания терапии процентное содержание дисковидных форм эритроцитов в этой группе обследованных детей заметно увеличивалось, но тем не менее, оставалось низким по сравнению с контролем (р < 0,001). Процентное содержание предгемолитических, гемолитических и дегенеративных форм эритроцитов оставалось выше нормальных значений (р < 0,001) (табл. 3).

Таким образом, выявленные нарушения поверхностной архитектоники эритроцитов при заболеваниях щитовидной железы у детей (аутоиммунный тиреоидит, диффузный нетоксический зоб) носили стойкий характер и сохранялись после окончания курса терапии.

Обнаруженный полиморфизм циркулирующих в крови клеточных элементов красной крови (увеличение общего количества обратимо измененных и неспособных к обратной трансформации форм эритроцитов) является объективным признаком ускоренного старения зрелых эритроцитов (Bessis, Prenant, 1972; Крымский Л.Д. и соавт., 1976; Бойтлер, 1981; Колосова М.В.,1999; Степовая Е.А..1999). Процесс старения эритроцитариых элементов сопровождается серологической перестройкой цитоплазматической оболочки, появлением специфических «старческих» антигенов, которые становятся своеобразным аутоантигенным стимулом для запуска иммунокомпетептной системы, включения аутоиммунных реакций, направленных на элиминацию стареющих клеток из циркуляции (Пухова Я.И., 1979; Пухова Я.И., Терсков H.A., 1979).

Следует отметить, что развивающаяся у детей с патологией щитовидной железы деструкция эритроцитов отражалась не только на изменении поверхностной архитектоники эритроцитариых клеток, но и затрагивало внутриклеточную структуру. Так, при исследовании эритроцитов методом трансмиссионной электронной микроскопии наряду с неизмененными дискоцитами выявлялись отдельные элементы с неравномерным распределением гранул гемоглобина внутри клетки. Отмеченное явление можно расценивать, на наш взгляд, как признак информационной перестройки молекул гемопротеида, вызванный химической модификацией гемоглобина при его взаимодействии с внутриэритроцитарными метаболитами. Этот факт находится в прямой зависимости от возраста клеток красной крови и характерен для старых эритроцитов (Игнатенко Т.В., 1979). Дальнейшее детальное изучение ультраструктурной конформации

Процентное содержание морфологических форм эритроцитов периферической крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) и

диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ), X ± т

Клиническая группа N Дискоциты Эллипсовидные Плоские диски Эритроциты с одним выростом Эритроциты с множественным и выростами Эритроциты с гребнем

Здоровые дети 10 89,07+1,02 0,37*0,16 0,41+0,18 3,29+0,44 0,82±0,16 3,62±0,39

Больные АИТ до лечения 32 80,35+0,71 р<0,001 0,56±0,18 р<0,05 0,53±0,22 р>0,05 5,18±0,33 р<0,001 1,66±0,36 р<0,001 5,24±0,63 р<0,001

Больные АИТ после лечения 18 81,44*0,50 р<0,001 Р1>0,05 0,51 ±0,12 р <0,05 Р1>0,05 0,42±0,10 р >0,05 р,>0,05 4,86±0,12 р<0,001 р,>0,05 1,60±0,23 р<(),001 р1>0,05 4,98±0,27 р<0,001 р,>0,05

Больные ДНЗ до лечения 18 80,31±1,01 р<0,001 0,57±0,16 р>0,05 0,49±0,19 р>0,05 5,10±0,43 р<0,001 1,85±0,36 р<(),001 5,08±0,54 р<0,001

Больные ДНЗ после лечения 11 81,26^0,61 р<(),(!01 р,>0,05 0,50±0,20 р >0,05 Р1>0,05 0,50±0,10 р >0,05 р,>0,(15 4,86±0,20 р<0,()01 Р1>0,05 1,7б±0,05 р<0,001 р,>0,05 4,6±0,60 р <0,05 Р1>0,05

Продолжение табл. 5

Клиническая N В форме Сферические Куполообразные В форме Дегенеративные

группа «тутовой ягоды» «спущенного мяча»

Здоровые дети 10 0,06±0,05 0,95±0,21 0,83±0,17 0,36±0,14 0,24±0,П

Больные АИТ до 32 0,19+0,07 1,8б±0,18 1,85±0,17 1,3б±0,16 1,15+0,13

лечения р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Больные АИТ 18 0,16±0,07 1,82+0,10 1,55±0,07 1,35±0,16 1,2б±0,16

после лечения р<(),001 р<0,001 р <0,001 р<0,001 р<0,001

р,>0,05 р,>0,05 р, <0,001 р,>0,05 Р|>0,05

Больные ДНЗ до 18 0,20±0,06 1,93±0,15 1,84±0,21 1,42±0,21 1,16±0,12

лечения р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Больные ДНЗ И 0,20±0,02 1,96±0,05 1,70±0,10 1,36±0,11 1,26±0,15

после лечения р <0,05 р<0,0()1 р<0,001 р<0,001 р<0,001

р,>0,05 Р1>0,05 р,>0,05 ■ р|>0,05 р,>0,05

Примечание: показана достоверность различий показателей при сравнении с соответствующими значениями у здоровых детей (р) и у больных до начала лечения (р ])

клеток красной крови позволило нам обнаружить наряду с интактиыми эритроцитами форменные элементы с повреждением цитолеммы в виде ее истончений, разрыхлений, отслоений, формирования эндо- и экзовезикул. Аналогичные изменения ультраструктуры эритроцитарных клеток периферической крови были обнаружены при инфаркте миокарда, остром вирусном гепатите (Кидалов В.Н., Лысак В.Ф., 1989), стафилококковом токсикозе, иостишемическом синдроме (Захарова Н.Б., Титова Г.П., 1992), ожоговой болезни (Втюрин Б.В. и соавт., 1986; Рязанцева Н.В.,1998), У больных со злокачественными опухолями различной локализации (Степовая Е.А.,1999), у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом, острым лимфобластным лейкозом (Колосова М.В., 1999),что, но всей видимости, может указывать прежде всего на универсальный характер реакции периферического звена эритрона на различные заболевания и травму. Обнаруженные структурные изменения могут быть связаны с новыми, приобретаемыми в патологических условиях функциональными особенностями эритроцитов. Однако сложные патогенетические механизмы эритроцитарной деградации изучены недостаточно. Феномен везикулообразования различными авторами ассоциируется с процессом старения эритроцитов (Черницкий Е.А. и соавт., 1993; Сороковой В.И. и соавт., 1994). Механизм потери мембранного материала во внешнюю среду может быть связан с нарушением состава цитолеммы, ведущего к изменению локальных сил поверхностного натяжения, определяемых взаимодействиями во внешнем и внутреннем монослоях. Важным моментом везикулообразования может явиться физическое разделение мембранного цитоскелета и плазмалеммы в условиях интенсификации фосфолипаз с последующим отшнуровыванием мембранных везикул (Сороковой В.И. и соавт., 1994).

Резюмируя сказанное, следует отметить, что механизм нарушения периферического звена эритрона при аутоиммунном тиреоидите и диффузном нетоксическом зобе у детей во многом связан с выраженной дестабилизацией структурно-метаболического статуса эритроцитов, их ускоренным старением и преждевременной гибелью.

В результате исследования агрегагшонной способности эритроцитов периферической крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом были получены данные, свидетельствующие об нарушении обратимой агрегации эритроцитов, на что указывало прежде всего увеличение интегрального коэффициента К - 625,75 ± 9,86 (р < 0,05), показателя макашальной прочности агрегатов Ud = 57,37 ± 0,24 В (р < 0,05) и снижение полупериода агрегации т = 31,12 ± 3,59 сек (р < 0,05) по сравнению с соответствующими значениями у здоровых детей: К = 579,60 ± 3,65; Ud = 55,20 ± 0,48 В; х = 42.88 ±

4,16 (табл. 6). По мнению ряда авторов, значительное нарушение обратимой агрегации эритроцитов свидетельствует об ухудшении реологических свойств крови и развитии гипоксии тканей (Галенок В.А. и соавт., 1987; Шуваева В.Н., 1994), что, с одной стороны, характеризует нарушение адаптационных механизмов организма (Баевский P.M., 1979), а с другой, способствует этим нарушениям.

После проведения терапии показатели обратимой агрегации эритроцитов у детей с аутоиммунным тиреоидитом до нормального уровня не восстанавливались (табл. 6).

В группе детей с диффузным нетоксическим зобом также отмечались нарушения обратимой агрегации эритроцитов: снижались интегральный коэффициент К = 368,66 ± 34,03 (р < 0,01) и индекс агрегации 1а = 1,00 ± 0,09 (р < 0.05), повышались - показатель максимальной прочности агрегатов Ud = 57,33 ± 0,63 В (р < 0,05), амплитуда фотометрического сигнала А •= 39,25 ± 4,13 мм (р < 0.05) и полупериод агрегации t = 57,66 ± 6,48 сек (р < 0,05). После нроведешюй терапии индекс агрегации 1а (2,21 ±

Таблица 6

Показатели обратимой агрегации эритроцитов у детей с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) и диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ),

X ±т

Клиническая группа N Интегральный коэффициент (К) Индекс агрегации (1а) Показатель минимальной прочности агрегатов (ио, В) Показатель максимальной прочности агрегатов (11(1, В) Амплитуда фотометрического сигнала (А, мм) Полупериод агрегации (т, сек)

Здоровые дети 25 579,60+3,65 1,57±0,14 11,98±0,62 55,20±0,48 29,42±1,67 42,88±4,16

Больные АИТ до лечения 18 625,75+9,86 р<0,05 2,02±0,25 р>0,05 9,00+0,82 р<0,05 57,37±0,24 р<0,05 34,81 + 1,56 р<0,05 31,12+3,59 р<0,05

Больные АИТ после лечения 15 735,62±28,34 р <0,01 Р1 <0,05 0,98±0,28 р <0,05 р,<0,01 8,00±0,65 р<0,001 р,>0,05 51,50±0,21 р <0,01 р,<0,001 34,80+1,52 р <0,05 р,>0,05 72,60+18,99 р <0,05 р, <0,001

Больные ДНЗ до лечения 13 368,66±34,03 р<0,01 1,00+0,09 р<0,05 9,50+0,76 р>0,05 57,33±0,63 р<0,05 39,25+4,13 р<0,05 57,66±6,48 р<0,05

Больные ДНЗ после лечения 12 904,50±75,50 р <0,001 р, <0,001 2,21±1,71 р >0,05 р,>0,05 10,25±0,75 р>0,05 Р1>0,05 63,00±1,50 р<0,001 р,<0,01 33,25+5,75 р >0,05 р,>0,05 65,00+4,70 р<0,01 р1>0,05

Примечание: показана достоверность различий показателя при сравнении с соответствующими значениями у здоровых детей ( р ) и у больных до начала лечения (р!)

1,71, р > 0,05), показатель минимальной прочности агрегатов Uo (10,25 ± 0,75 В, р >

0.05., амплитуда фотометрического сигнала А (33,25 ± 5,75 мм, р > 0,05) достоверно не отличались от группы контроля, а гагтегральнъш коэффициент К = 904,50 ± 75,50 (р < 0,001), показатель максимальной прочности Ud = 63,00 ± 1,50 В (р < 0,001) и полупериод агрегации х = 65,00 ± 47,0 сек (р <0,01) еще более увеличивались по сравнению с нормой (табл. 4).

Таким образом, выявленные у детей с аутоиммунным тнреоидитом и диффузным нетоксическим зобом нарушения обратимой агрегации эритроцитов поснли стойкий характер.Согласно существующей гипотезе, участие обратимой агрегации эритроцитов в регуляции кровотока происходит за счет изменения межэритроцитарных расстояний, что приводит к изменению толщины пристенного слоя и, в свою очередь, способствует изменению скорости кровотока. Нарушение обратимой агрегации зритрошгтов способствует возрастанию кровотока и является целесообразным до тех пор, пока силы межэритроцитарных связей не превышают гидродинамических усилий, необходимых для разрушения эритроцитарных агрегатов в системе микроциркуляции (Тухватулин Р. Г., 1996). Усиление обратимой агрегации эритроцитов улучшает структуру кровотока, способствует кровоснабжению многих органов и тканей, что поддерживает кислородный запрос организма. Вместе с тем, длительное нарушение обратимой агрегации эритроцитов приводит к нарушению кровоснабжения, является фактором, сопровождающим патологические изменения организма (Аносова Н.В., 1997). Патологическое нарушение обратимой агрегации эритроцитов является не только следствием, но и причиной микроциркуляторных нарушений (Тухватулин Р.Т., 1996).

ВЫВОДЫ

1. Структура тиреоидной патолопш у обследованных детей г. Томска представлена диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тнреоидитом.

2. Клинические, биохимические и гормональные показатели у детей с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиеоидитом характеризуются длительным эутиреозом, что свидетельствует о значительных компенсаторных возможностях щитовидной железы.

3. Заболевания щитовидной железы у детей сопровождаются выраженными нарушениями структурно-метаболического статуса эритроцитов: повышением концентрации тиоловых соединений, перераспределением популяции клеток по содержанию SH-групп при появлении эритроцитов с пониженным и повышенным содержанием изучаемого субстрата и увеличением числа переходных, непереходных и дегенеративных форм клеток на фоне снижения количества нормальных двояковогнутых дискоцитов, нарушением ультраструкгуры эритроцитов.

4. Изменения структурно-метаболической организации зрелых клеток красной крови у детей с тиреопатиями приводят к нарушению их способности к обратимой агрегации.

5. Выявленные особенности состояния структурно-метаболического статуса эритроцитов не зависят от степени увеличения щитовидной железы, давности патологического процесса, наличия аутоиммунного компонента, носят стойкий характер и не нормализуются после проведения терапии.

Практические рекомендации

1.При проведении медицинских осмотров школьников в регионах с йоддефецитом кроме общепринятого обследования рекомендуется динамическое наблюдение за периферическим анализом крови, так как дети с тиреопатиями должны рассматриваться как группа риска по развитию анемии.

¿.Характерные изменения структурно-метаболического статуса эритроцитом периферической крови у детей с тиреопатиями служат основанием для длительных повторных курсов препаратов мембраностабилизирующсго действия с целью повышения эффективности терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психомоторные реакции и микрореологические свойства крови у детей с заболеваниями щитовидной железы // Молодежь и наука: проблемы и перспективы : Тез. докл. II областной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Томск.1998. -С.28-29 (в соавт. с.Е. А. Каюмовой).

2. Факторы риска в развитии патологии щитовидной железы // XVII съезд физиологов России. - Ростов -на- Дону, 1998. - С. 134 (в соавт. с. Н.С. Хоч, Е.Б. Кравец, В.В. Новицким и др.).

3. Поверхностная архитектоника эритроцитов при патологии щитовидной железы у детей //Медицинские и экологические проблемы Северных районов Сибири: Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Томск-Стрежсвой,1998,- С.51-52 ( в соавт. с Е.Б. Кравец,В.В. Новицким).

4. Морфо-функциональная характеристика эритроцитов периферической крови у детей с диффузным нетоксическим зобом // Сибирская школа молодого ученого.- Томск, 1999. -Т.У.-С.89-90.

5. Морфо-функциональная характеристика эритроцитов периферической крови у детей с аутоиммунным тиреоидитом II Сибирская школа молодого ученого.- Томск, 1999. -Т.У.-С.90-91.

6. Обратимиая агрегация эритроцитов у детей с патологией щитовидной железы // Проблемы эндокринологии ,-1999.-№ 2.-С. 17-19 ( в соавт. с Е.Б. Кравец, В.В.Новицким).