Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией

На правах рукописи

ГАЛЫШЕВА ЗИЛЯ КЛИМОВНА

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2007

003175529

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Яковлева Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лебедев Петр Алексеевич Малиевский Виктор Артурович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 6 » ноября 2007 г в часов на заседании диссертационного совета К 208 006 02 при ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан «_» октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г В Бабушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия во всех возрастных группах является важнейшим фактором риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности Результаты научных исследований и практической медицины за последние десятилетия представляют все больше данных о чрезвычайно раннем относящимся к детскому и подростковому возрасту начале гипертонии (Леонтьева И В , 2005, Балыкова О М, 2005) В настоящее время отсутствуют данные об истинной распространенности артериальная гипертензия среди детей и подростков, не разработаны единые подходы к ее раннему выявлению и лечению, что способствует прогрессированию заболевания (Ровда Ю И, 2005, Коренев Н.М, 2005) Как показали исследования, у части подростков с первичной артериальная гипертензия к завершению пубертатного периода не происходит нормализации артериального давления и, более того, артериальная гипертензия стабилизируется и прогрессирует (Александров А А, 2003, Погодина А В , 2006) По мере развития заболевания существует возможность вовлечения в процесс органов-мишеней, поражение которых предрасполагает к развитию серьезных, жизнеугрожающих осложнений -инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта и др (McGill Н.С , 2002, Bonetti Р О , 2003, Гогин Е Е , 2004, Кисляк О А , 2006)

Исследованиями было показано, что изменения функциональных и структурно-геометрических показателей левого желудочка т'есно коррелируют с тяжестью клинических проявлений АГ Доказана связь между наличием гипертрофии ЛЖ и увеличением сердечно-сосудистого риска Учитывая, что влияние гипертрофии ЛЖ на прогноз более значимо в молодом возрасте, представляет интерес исследование геометрической модели и функциональных способностей к наполнению и расслаблению ЛЖ у подростков с АГ (Автандилов А Г, Агапитов Л И, 2001)

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является независимым предиктором ССЗ и их осложнений, дает прогностическую информацию о риске их развития (ВопеШ Р 0 , 2003, Вгаппег III, 2005) Следовательно, изучение ЭД полезно в клинической практике, для идентификации пациентов с риском развития ССЗ и их осложнений

В связи с выше изложенным, проблема изучения поражения органов-мишеней у детей подросткового возраста с артериальной' гипертензией является актуальной, требует более тщательных разноплановых исследований, что и определило цель и сформулировало задачи настоящей работы

Цель исследования

Выявить и оценить характер функциональных поражений сердца и сосудов, состояние эндотелия у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией для своевременной диагностики поражения органов-мишеней

Задачи исследования

1 Изучить внутрисердечные структурные параметры у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией

2 Выявить особенности изменений систолической и диастолической функции левого желудочка

3 Определить состояние сосудистой стенки и функцию магистральных артерий у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией

4 Исследовать функцию эндотелия при помощи пробы с реактивной гиперемией при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста

Научная новизна

На основании проведенного исследования установлены ранние критерии поражения органов-мишеней, у детей подросткового возраста с АГ в зависимости от формы АГ Выявлено, что морфометрические показатели сердца по данным эхокардиографии увеличиваются по мере роста уровня артериального давления Получена статистически значимая связь

4

эхокардиографических показателей левых отделов сердца с электрокардиографическим критерием гипертрофии левого желудочка -Соколова -Лайона

Выявлены варианты ремоделирования, встречающиеся на фоне артериальной гипертензии у детей подросткового возраста Установлена взаимосвязь параметров геометрии и диастолической функции миокарда левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией

При изучении толщины интима-медиа магистральных артерий у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией выявлены изменения их диаметра и скоростных показателей кровотока

Впервые у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией выявлена эндотелиальная дисфункция, определяемая пробой с реактивной гиперемией на плечевой артерии

Практическая значимость

Выявлены характерные эхокардиографические изменения, отличающие состояние миокарда больных со стабильной артериальной гипертензией от лабильной Результаты работы обосновали целесообразность включения в стандартное эхокардиографическое исследование определение массы миокарда левого желудочка, расчет индекса массы миокарда левого желудочка в граммах, приведенный к росту в степени 2,7, миокардиалъного стресса по меридиану в систолу

Для оценки состояния сосудистой стенки при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста обосновано определение толщины комплекса интима-медиа сонной и плечевой артерий Определены нарушения эндотелиальной функции при стабильной артериальной гипертензии после проведении профы с реактивной гиперемией на плечевой артерии

Положения, выносимые на защиту

1 Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией характеризуются приростом массы миокарда левого желудочка, его дилатацией, изменением размеров стенок, нарушением активного диастолического расслабления и диастолического наполнения, степень выраженности которых зависит от формы артериальной гипертензии

2 У детей подросткового возраста с артериальной гипертензией толщина интима-медиа магистральных артерий влияет на скоростные показатели кровотока и зависит от формы артериальной гипертензии

3 Для артериальной гипертензии у детей подросткового возраста характерно нарушение функции эндотелия, определяемое пробой с реактивной гиперемией

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу муниципальной детской поликлиники №8 г Уфы, муниципальной детской поликлиники №5 г Уфы, детского кардиологического отделения и детского отделения поликлиники ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» (РКД)

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на заседании Башкирского отделения Ассоциации детских кардиологов РФ (г Уфа, 2006), на научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (г Уфа, 2007) Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр кардиологии и функциональной диагностики ИПО БГМУ, факультетской педиатрии с пропедевтикой и

проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками Диссертация содержит 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации Список литературы включает 260 источников (129 отечественных и 131 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 73 детей в возрасте от 12 до 18 лет Средний возраст 15,7+1,4 лет Мальчики составляли 52 (71,2%), девочки 21 (28,8%), что согласуется с имеющимися в литературе данными о преобладании лиц мужского пола среди указанного контингента больных В первую группу со стабильной артериальной гипертензией (АГ) вошли 36 человек (37,5%), во вторую группу с лабильной АГ - 37 человек (38,5%) Контрольную группу составили 23 (24%) практически здоровых ребенка, сопоставимые по возрасту и полу (табл 1)

Таблица 1 - Распределение подростков с артериальной гипертензией по

форме и полу

Группы Мальчики Девочки Всего

Абс % Абс % Абс %

Подростки со стабильной АГ (I группа) 28 77,8 8 22,2 36 37,5

Подростки с лабильной АГ (II группа) 24 64,9 13 35,1 37 38,5

Контроль 13 56,5 10 43,5 23 24

Всего 65 67,7 31 32,3 96 100

Критериями включения детей ,в группу со стабильной АГ были

возраст от 12 до 18 лет, АД выше 95 процентиля для данного возраста, пола и роста, измеренного трехкратно с интервалом 10-14 дней, исключение симптоматической АГ

Критериями включения детей в группу с лабильной АГ были возраст от 12 до 18 лет, АД выше 95 процентиля, регистрируемое непостоянно, для данного возраста, пола и роста, измеренного трехкратно с интервалом 10-14 дней, исключение симптоматической АГ

Обязательным было получение у родителей каждого больного информированного согласия на обследование В исследование не включались пациенты с симптоматической АГ, больные с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, с острыми интеркурентными заболеваниями в течение последнего месяца

Исследование проводилось путем общеклинического обследования Для изучения наследственности, образа жизни и выявления факторов риска среди обследуемых и их родителей были проведены анкетирование и индивидуальная беседа

Диагноз АГ верифицировался в соответствии с рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков Рекомендации утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г)

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста с использованием процентильных таблиц по стандартному протоколу

Электрокардиографию (ЭКГ) регистрировали в 12 общепринятых отведениях на компьютерном аппарате «МАГ» - 1200, производство Германия

Для исследования центральной гемодинамики использовали метод эхокардиографии (ЭхоКГ) в соответствии с рекомендациями Ашепсап

Society of Echocardiography (ASE) и Penn Convention на аппарате SONOLINE G 40 (Siemens, Германия), оснащенном фазированным матричным датчиком диапазоном частот от 2 до 4 МГц Оценивались следующие параметры конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка ЛЖ (ТЗСЛЖ), переднезадний размер левого предсердия (ЛП), диаметр основания аорты (Ао) По методике L Teicholtz вычисляли фракцию выброса (ФВ), фракцию укорочения (ФУ), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО) и ударный объем (УО) Были высчитаны следующие параметры геометрии ЛЖ масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по методике RB Devereux, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) в граммах, приведенный к росту в степени 2,7, индекс относительной толщины стенок рассчитывался по рекомендации A Canau (НОТ), индекс сферичности в диастолу (ИСд), интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), рассчитываемый как отношение ФВ/ИСд, миокардиальный стресс по меридиану в систолу (МСс), конечное диастолическое напряжение стенки ЛЖ определялось по уравнению Лапласа (КДНС), отношение конечного диастолического объема к массе миокарда ЛЖ (КДО/ММЛЖ) Диастолическая функция ЛЖ оценивалась методом допплерографии в импульсном режиме по показателям трансмитрального кровотока Определялись следующие показатели пиковая скорость раннего наполнения (Е), пиковая скорость предсердного наполнения (А), соотношение' Е/А, время ускорения раннего наполнения (AT), время замедления раннего наполнения (ДТ), продолжительность фазы изоволюметрического расслабления (ФИР) В соответствии с концепцией J Thomas и A Weyman (1991) рассчитывался структурный показатель активной релаксации - отношение времени ускорения раннего наполнения к продолжительности фазы изоволюметрического расслабления (АТ/ФИР)

Ультразвуковую допплерографию экстракраниального отдела магистральных артерий головы и транскраниальную допплерографию

выполняли при помощи аппарата «Сономед - 325» фирма «Спектромед», Россия, датчиками 4,0 и 2,0 МГЦ в постоянно-волновом/импульсном режиме Исследовались общие сонные (ОСА), внутренние сонные (ВСА) и позвоночные артерии (ПА) Исследование общих и внутренних сонных артерий проводилось в клиноположении пациента

Оценку состояния сосудистой стенки проводили с помощью определения толщины комплекса интима-медиа сонной (ТИМ ОСА) и плечевой артерий (ТИМ ПлА) на ультразвуковом сканере SONOLINE G 40 (Siemens, Германия), оснащенном линейным матричным датчиком с диапазоном частот от 5 до 10 МГц

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали на ультразвуковом аппарате SONOLINE G 40 (Siemens, Германия) с использованием линейного датчика с частотой 5-10 МГц, снабженного допплеровскими режимами, по методу D Celermajer и соавт (проба с реактивной гиперемией)

Статистический анализ полученных данных проводили по общепринятой методике с использованием вариационного и корреляционного анализа До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя по критерию Шапиро-Уилка Если показатели имели нормальное распределение, применяли методы параметрической статистики (рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку средней арифмитической (ш)) Для оценки достоверности результатов применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок [123] В случае распределения количественных признаков, отличного от нормального, значимость различий между группами проверялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни [125,182] Все различия считались значимыми при р<0,05 Взаимосвязь параметров оценивали, рассчитывая коэффициент корреляции Пирсона - г для параметрических

данных Математическую обработку проводили на IBM PC в среде пакетов Excel фирмы «Microsoft»

Результаты исследования и их обсуждение

При выявлении факторов риска в группах обследуемых больных мы обращали внимание на наследственность, отягощенную по сердечнососудистым и нейроэндокринным заболеваниям, гипертрофию миокарда ЛЖ, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя, курение, питание

Анализ результатов анкетирования при изучении генеалогического анамнеза обнаружило отягощенную наследственность по сердечнососудистым заболеваниям более чем у половины больных Среди детей в группе с АГ у 89,0%, по данным анкетирования, имели статистически значимую отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям в сравнении с группой здоровых детей (р<0,001) У здоровых детей наследственность была отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям в 26,1% случаев (табл 2)

Таблица 2 - Частота встречаемости факторов риска у подростков с

артериальной гипертензией

Заболевания Подростки с АГ (п=73) Контрольная (п=23) Р

Абс % Абс %

Сердечно-сосудистые 65 89,0 6 26,1 <0,001

Гипертоническая болезнь 46 63,0 3 13,0 <0,001

Инфаркт миокарда 3 4,1 0 0,0 >0,05

Ишемическая болезнь 16 21,9 3 13,0 >0,05

сердца

Инсульт 11 15,1 1 4,3 <0,05

Эндокринно-обменные 29 39,7 3 13,0 <0,01

Ожирение 14 19,2 2 8,7 >0,05

Сахарный диабет II типа 15 20,5 1 4,3 «3,05

При измерении АД у всех подростков первой группы со стабильной АГ отмечалось постоянное повышение АД выше 95 процентиля среднее САД составило 141,53+0,90 мм рт ст и среднее ДАД 91,81+0,86 мм рт ст Во второй группе у детей с лабильной АГ в анамнезе отмечалось непостоянное

повышение АД выше 95 процентиля среднее САД равнялось 133,92+0,90мм рт ст и среднее ДАД 87,03+0,56 мм рт ст В контрольной группе здоровых подростков среднее САД было 113,48+1,17 мм рт ст и среднее ДАД 73,91+1,19 мм рт ст и не превышало 95 процентиля

При проведении электрокардиографии (ЭКГ) у детей со стабильной АГ преобладание потенциалов миокарда левого желудочка выявлено в 25,0% случаев Из них у 13,9% установлены признаки гипертрофии миокарда ЛЖ по дополнительному вольтажному критерию Соколова - Лайона, по Корнельскому вольтажному критерию также - у 13,9% пациентов Во второй группе преобладание потенциалов миокарда левого желудочка наблюдалось у 18,9% больных Из них также у 13,5% установлены признаки гипертрофии миокарда ЛЖ по дополнительному вольтажному критерию Соколова -Лайона, по Корнельскому вольтажному критерию - у 8,1% пациентов

В исследованиях последних лет (Коренев Н М и соавт, 2005, Кисляк О А и соавт, 2004, Блинова А В, 2006) доказана связь между наличием гипертрофии миокарда ЛЖ и увеличением сердечно-сосудистого риска Поэтому нами изучались морфометрические показатели эхокардиографии у обследуемых подростков (табл 3)

Таблица 3 - Показатели ЭХОКГ у подростков с артериальной гипертензией

(М±ш)

Параметры I группа (п=36) II группа (п=37) Контроль (п=23)

КДР ЛЖ (см) 5,04+0,05* ** 4,85+0,06* 4,58+0,07

КСР ЛЖ (см) 3,07+0,04* 3,02+0,04* 2,81+0,04

ТМЖП (см) 0,83+0,03* « 0,68+0,01 0,65+0,02

ТЗСЛЖ (см) 0,84+0,03* « 0,68+0,02 0,7+0,02

Корень АО (см) 2,99+0,03* ** 2,79+0,07 2,70+0,04

ФВ (%) 65,33+0,38* ** 66,70+0,45 67,74+0,48

ФУ (%) 36,11+0,31* 36,89+0,43 37,43+0,41

КДО (см3) 121,81+2,93* » 111,59+3,10* 98,39+3,62

КСО (см3) 41,67+1,08* 37,78+1,92* 30,83+1,18

УО (см3) 79,0+2,36* 73,32+2,18 67,21+2,81

ММЛЖ (г) 140,83+5,54* « 110,38+4,08* 98,34+4,02

ИММЛЖ (г/м2'7) 30,70+1,07* 27,65+1,01 24,91+1,04

ОТС 0,31+0,01** 0,28+0,01 0,30+0,01

МСс (дин/см") 86,65+1,46* ** 77,54+2,10* 65,81+2,51

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, ** - достоверность различий по сравнению с группами больных Выявлены статистически значимые различия в группе детей со стабильной АГ в сравнении со второй группой и контрольной по следующим показателям КДР, КСР, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДО, УО, ММЛЖ, ФВ, ФУ, МСс

По классификации Ganau А у абсолютного большинства 80,5% (29 чел) подростков со стабильной АГ выявлена нормальная геометрия За норму принимали ОТС<0,45, ИММЛЖ - менее 44,38 г/м2,7 для девочек и менее 47,58 г/м2'7 для мальчиков (Dameis S R, 1999) В 13,9% (5 чел ) случаев составило концентрическое ремоделирование, что может говорить о влиянии перегрузки давлением на миокард ЛЖ и отсутствия перегрузки объемом Эксцентрическая гипертрофия выявлена - у 5,6% (2 чел) пациентов первой группы Концентрическое ремоделирование у подростков характеризуется уменьшением объемов полости ЛЖ, а также уменьшением соотношения объема к массе ЛЖ (КДО/ММЛЖ), что приводит к увеличению ригидности полости ЛЖ КДО составил - 118,0+8,25 см3, КСО - 41,50+2,62 см3, КДО/ММЛЖ - 0,80+0,04 мл/г. Концентрическое утолщение стенок ЛЖ на

первых этапах носит компенсаторный характер, служит для поддержания систолической функции, когда нормальный сердечный выброс обеспечивается приростом массы сокращающего миокарда. Утолщенная стенка сердца приобретает большую жесткость, что снижаете релаксационные свойства и растяжимость желудочков. ТЗСЛЖ и ТМЖП равнялись - 1,15+0,04 см и 1,15+0,04 см соответственно.

При изучении миокардиального стресса по меридиану в систолу, который характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ и является количественным отражением величины пред-и постнагрузки ЛЖ, мы выявили, что МСс значимо возрастал в зависимости от формы АГ. При анализе в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ миокардиальный стрессу больных АГ с концентрическим ремоделированием имел тенденцию к повышению и был выше, чем у больных АГ с нормальной геометрией ЛЖ, что могло стать одним из пусковых механизмом формирования гипертрофии сердечной мышцы. У больных с эксцентрической гипертрофией МСс составил более высокий показатель, что может отражать дезадаптивный характер миокарда ЛЖ и неспособность нормализовать все возрастающую нагрузку (рис. 1).

нормальная геометрия ■ концентрическое

ремоделирование □ эксцентрическая гипертрофия

Миокардиальный стресс по меридиану в систолу

Рис. 1. Миокардиальный стресс по меридиану в систолу у больных со стабильной АГ при различных типах ремоделирования По производному показателю ИСИР (ФВ/ИСд), позволяющего оценить взаимосвязь систолической функции ЛЖ с особенностями его

14

геометрии, получены незначимые различия ИСИР в группе больных с нормальным ремоделированием ЛЖ равнялся - 90,93+1,88 см3 У больных с концентрическим ремоделированием ЛЖ ИСИР имел меньшее значение и составил - 86,85+2,39 см3, что отражает уменьшение полости ЛЖ, сопровождающейся повышенной элиптификацией ЛЖ и снижением ФВ ЛЖ.

Таким образом, у больных с АГ в 13,9% случаев структурно-геометрическим изменением ЛЖ была адаптивная форма концентрическое ремоделирование, обусловленная его перегрузкой давлением

Мы изучили диастолическую функцию левого желудочка (табл 4) Таблица 4 - Показатели диастолической функции левого желудочка у детей

подросткового возраста с артериальной гипертензией, (М±ш)

Параметры I группа (п=36) II группа (п=37) Контроль (п=23)

Е, м/с 0,83+0,02* « 0,89+0,02* 0,98+0,021

А, м/с 0,48+0,02 0,46+0,01 0,45+0,01

E/A, уел ед 1,75+0,03* « 1,96+0,04* 2,17+0,04

AT, мс 111,47+3,61* » 97,97+2,77 93,30+2,70

ДТ, мс 175,53+4,35* 169,14+4,50* 150,30+5 76

ФИР, мс 65,97+1,13* ** 62,95+0,96 60,35+1,09

АТ/ФИР, уел ед 1,69+0,04 1,85+0,08 1,87+0,10

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой,

** - достоверность различий по сравнению с группами больных При анализе пиковой скорости раннего наполнения трансмитрального кровотока (Е) были выявлены статистически значимые данные в группе больных со стабильной АГ, как по сравнению с контрольной, так и с группой детей с лабильной АГ (р)_3<0,01, р|.2<0,05), По показателю пиковой скорости предсердного наполнения трансмитрального кровотока (А) получены

незначимые различия, но отмечена тенденция к увеличению Отношение пиковой скорости раннего наполнения к пиковой скорости предсердного наполнения (E/A) имело статистически значимое снижение (pi.2<0,01, pi. з<0,01, р2.з<0,01) При сравнении данных по времени ускорения раннего наполнения (AT) между собой выявлено, что у детей первой группы полученные показатели имели статистически значимые значения, как по сравнению со второй, так и по сравнению контрольной группами (p^OjOl, Pi з<0,01) Время замедления раннего наполнения (ДТ) статистически значимо увеличено у больных со стабильной АГ по сравнению с контролем (р! з<0,01, р: }<0,01) Время фазы изоволюметрического расслабления (ФИР) статистически значимо отличалось в группе со стабильной АГ в сравнении с лабильной группой и контрольной группой (pi.2<0,05, pi.3<0,01) Параметр АТ/ФИР, отражающий отношение времени активной релаксации во время диастолического наполнения и периода изоволюметрической релаксации имел незначимые различия, но был наименьшим (наиболее измененным) в группе детей со стабильной АГ, что показывает на снижение релаксации, участвующей в диастолическом наполнении ЛЖ

Таким образом, возможно начальные процессы «гипертензивного сердца», а именно повышение роли предсердной систолы в диастолическом наполнении желудочков и замедлении фазы изоволюметрической релаксации, отражающие уменьшение растяжимости ЛЖ, формируются в подростковом возрасте

Анализ линейных показателей экстракраниального отдела магистральных артерий головного мозга в сравнении с контрольной группой показал, что у больных со стабильной АГ наблюдается статистически значимое увеличение величины ТИМ ОСА При изучении ТИМ ПлА были получены статистически значимые данные только в I группе больных по сравнению с другими группами (рис 2)

ТИМ ОСА ТИМ ПлА

Рис. 2. Толщина интима-медиа ОСА, ПлА При определении исходных скоростных показателей у детей со стабильной АГ отмечалось статистически значимое нарастание скорости кровотока, как в ОСА, так и в ПлА (табл. 5).

Таблица 5 - Параметры состояния кровотоков ОСА, ВСА и ПлА у

подростков с артериальной гипертензией, (М+т)

Параметры I группа (4=36) II группа (п=37) Контроль (п=23)

Максимальная исходная ЛСК ОСА, м/с 0,93+0,03* « 0,80+0,03 0,82+0,03

Средняя исходная ЛСК ОСА. м/с 0,37+0,01* ** ' -г 1 ' 0,32+0,01 0,32+0,01

Максимальная исходная ЛСК ПлА, м/с 1,0+0,03* ** 0,84+0,03 0,92+0,03

Средняя исходная ЛСК ПлА, м/с 0,31+0,02* 0,28+0,02 0,27+0,01

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой;

** - достоверность различий по сравнению с группами больных При проведении корреляционного анализа выявлена положительная связь между уровнем систолического артериального давления и ТИМ ОСА в группе больных со стабильной артериальной гипертензией, (п=0,353; р<0,05). При проведении корреляционного анализа обнаружена обратная связь между уровнем систолического артериального давления и ТИМ ОСА в группе здоровых детей (г=-0,550 р<0,05).

Полученные данные показывают, что АГ у подростков значимо влияет на ТИМ не только ОСА, но и ПлА и, возможно, могут свидетельствовать об увеличении жесткости сосудов под влиянием повышенного артериального давления и, что морфологические процессы в артериальной стенке при стабильной АГ начинаются уже в подростковом возрасте

Показатели функциональных проб .вазорегулирующей функции эндотелия у больных со стабильной АГ по всем параметрам статистически значимо отличаются от показателей контрольной группы Так, исходный <3 ПлА имеет статистически значимое повышение (р,.2<0,05, р|л<0,05 соответственно) При сравнении данных по изменению ё ПлА в ходе пробы с РГ между собой выявлено, что в группе больных со стабильной АГ все полученные показатели имели статистически значимые значения, как по сравнению с контролем, так и со II группой (р1.3<0,01, р].2<0,05 соответственно) На 60-й секунде РГ, когда дилатация ПлА достигала максимума, наблюдается снижение максимальной и средней ЛСК Статистически значимые различия линейных скоростных показателей на 60-й секунде в пробе с РГ получены только в группе со стабильной АГ по сравнению со второй группой и с контрольной (р,.2<0,05, р,.3<0,05 соответственно) Следует отметить, что хотя в группе с лабильной АГ получены незначимые различия показателей эндотелиальной функции, тем не менее, изменение с1 ПлА в ходе РГ имело тенденцию к снижению, что может свидетельствовать о начальных проявлениях формирования дисфункции эндотелия у этой категории больных (табл 6) Таблица 6 - Показатели вазорегулируюшей функции эндотелия у подростков

с артериальной гипертензией, (М+ш)

Параметры I группа (п=36) II группа (п=37) Контрольная (п=23)

Исходный с! ПлА, мм 4,05+0,09* « 3,79+0,06 3,67±0,09

Изменение с! ПлА в ходе РГ, % (ЭЗВД) 5,3±0,38* « 6,75+0,40* 11,30+0,38

Максимальная ЛСК ПлА 0,81+0,03* ** 0,71 ±0,03 0,68+0,03

на 60-й секунде РГ, м/с

Средняя ЛСК ПлА на 60-й секунде РГ, м/с 0,24+0,01* 0,21+0,01 0,2+0,01

Изменение диаметра в ходе пробы с ручной изометрической нагрузкой -РЖ, % 4,48+ 0,45* 6,75+0,43* 11,05+0,40

Максимальная ЛСК ПлА на 60-й секунде РЖ, м/с 0,85+0,03* « 0,76+0,03 0,72+0,02

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой,

**- достоверность различий по сравнению с группами больных Таким образом, при повышенном артериальном давлении у детей подросткового возраста выявлены изменения диаметра и скоростных показателей кровотока магистральных артерий и нарушение функции эндотелия, которые зависели от формы артериальной гипертензии Неинвазивный ультразвуковой метод позволяет обнаружить морфологические изменения сосудистой стенки на ранней стадии заболевания, и может быть использован в качестве дополнительного критерия для диагностики их поражений

Результаты наших исследований по изучению структурно-

■ I

фукциональных изменений сердечно-сосудистой системы у детей подросткового возраста с АГ показали вовлечение в патологический процесс сердце, магистральные артерии и эндотелий сосудов как органы-мишени, которые наиболее выражены при стабильной АГ Комплексное обследование этих больных имеет большое значение для ранней диагностики поражения сердца, магистральных артерий и эндотелия сосудов и служит основанием для назначения адекватной терапии, а также позволит избежать у них появления различных форм нарушений и осложнений

ВЫВОДЫ

1 У детей подросткового возраста с артериальной гипертензией структурные изменения сердца характеризуются увеличением массы миокарда левого желудочка, объема его полости, изменением размера стенок, степень выраженности которых зависит от формы артериальной гипертензии

2 Дети подросткового возраста на фоне стабильной артериальной гипертензии в 80,5% случаев имеют нормальную геометрию миокарда левого желудочка В 13,9% случаев выявлено концентрическое ремоделирование левого желудочка, в 5,6% случаев встречается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка При лабильной артериальной гипертензии дети имели нормальную геометрию левого желудочка

3 Особенностью систолической функции является возрастание миокардиального стресса по меридиану в систолу Диастолическая функция левого желудочка характеризуется повышением роли предсердной систолы в диастолическом наполнении желудочков и замедлением фазы изоволюметрической релаксации

4 При повышенном артериальном давлении у детей подросткового возраста выявлено увеличение толщины интима-медиа, диаметра и скоростных показателей кровотока сонных артерий, степень выраженности которых зависит от формы артериальной гипертензии

5 Артериальная гипертензия сопровождается нарушением регулирующей сосудистый тонус функции эндотелия, проявляющейся нарушением эндотелийзависимой вазодилатации и зависит от формы артериальной гипертензии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для ранней диагностики процессов ремоделирования левого желудочка и диастолической дисфункции всем больным с артериальной гипертензией необходимо проводить ежегодное эходопплеркардиографическое исследование с обязательным подсчетом параметров геометрии левого желудочка и показателей диастолической функции

2 С целью раннего выявления поражения сосудистой стенки, как органа-мишени необходимо измерять толщину интима-медиа магистральных артерий у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией

3 Метод проведения пробы с реактивной гиперемией является неинвазивным, доступным и может быть внедрен в практическую деятельность диагностики эндотелиальной дисфункции у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Галышева, 3 К Особенности поражения магистральных сосудов у детей подросткового возраста с артериальной гипертензтей / 3 К Галышева, Л В Яковлева // Вестник новых медицинских технологий - 2007 - Т XIV,№2 -С 110-111

2 Галышева, 3 К Медико-социальный портрет детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / 3 К Галышева, И Г Ханмурзина // Материалы 72-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» - Уфа, 2007 - С 64-65

3 Галышева, 3 К Особенности электрокардиограммы у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / 3 К Галышева, А В Бурангулова, Л В Яковлева, Л Р Шайбакова // Материалы XI Конгресса педиатров России -Москва, 2007 -С 157

4 Л В Яковлева, Л В Особенности диастолической функции левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / Л В Яковлева, 3 К Галышева, А В Бурангулова // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2007 - № 3 (55) - С 58-60

5 Галышева, 3 К Состояние церебральных кровотоков у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / 3 К Галышева, Л В Яковлева, А В Бурангулова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» -Саранск, 2007 - С 41-42

Список условных сокращений

А - пиковая скорость предсердного наполнения АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление Ао - аорта

АТ - время ускорения раннего наполнения

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДТ - время замедления раннего наполнения

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

Е - пиковая скорость раннего наполнения

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования

КДД- конечное диастолическое давление

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛСК - линейная скорость кровотока

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МСс - миокардиальный стресс по меридиану в систолу

ОГГСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСА - общая сонная артерия

ОТС - индекс относительной толщины стенок

ПА - позвоночная артерия

ПлА - плечевая артерия

РГ - реактивная гиперемия

РЖ - ручной жим

САД - систолическое артериальное давление ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТИМ - толщина комплекса интима-медиа ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки УО - ударный объем ФВ - фракция выброса

ФИР - продолжительность фазы изоволюметрического расслабления

ФР - факторы риска

ФУ - фракция укорочения

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

Типография РНТИК «Баштехинформ», 450077 РБ, г Уфа, ул Кирова, 15, офис 406, Тел (347)272-10-37,272-41-20

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей социально-экономической и медицинской проблемой, оставаясь главным фактором риска ишемической болезни сердца и заболеваний мозга, доля смертности от которых в структуре общей смертности превышает 50% [40, 81,91].

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что «истоки» гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте [6, 16, 95, 101, 110]. Проблема повышения артериального давления (АД) в детском возрасте приобретает особое значение. Это связано с целым рядом факторов, свидетельствующих о том, что у трети подростков с повышенными цифрами АД в последующем возможно вовлечение в процесс органов-мишеней, поражение которых предрасполагает к развитию серьезных, жизнеугрожающих осложнений — инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности, инсульта [66]. В результате ряда особенностей течения АГ в детском возрасте и недостатка информации, многие дети оказались под угрозой развития не только эссенциальной АГ, но и ее многочисленных осложнений. Перед врачами -педиатрами встает вопрос о том, насколько рано будет диагностировано повышение АД, поражение органов - мишеней и назначена соответствующая терапия [4, 34].

В последние годы клиницисты уделяют большое внимание процессам структурно-геометрической и функциональной перестройки сердца и сосудов при различной сердечно-сосудистой патологии, в том числе и при артериальной гипертонии, определяемой термином «ремоделирование». Под ремоделированием понимается адаптивная модификация функции и морфологии сосудов и миокарда левого желудочка [15].

Исследованиями было показано, что изменения функциональных и структурно-геометрических показателей левого желудочка (ЛЖ) тесно коррелируют с тяжестью клинических проявлений АГ [89]. Доказана связь между наличием гипертрофии ЛЖ и увеличением сердечно-сосудисистого риска. Учитывая, что влияние гипертрофии ЛЖ на прогноз более значимо в молодом возрасте, представляет интерес исследование геометрической модели и функциональных способностей к наполнению и расслаблению ЛЖ у подростков с АГ [22].

К началу наступившего века внимание клиницистов сосредоточилось на новом объекте - эндотелии - как органе-мишени АГ, первым, подвергающимся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающимся при АГ. Эндотелий реализует многие звенья патогенеза АГ, непосредственно участвуя в повышении АД. Исследования показали, что эндотелий - это не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая АГ. Более того, наличие самой АГ всячески будет способствовать возникновению эндотелиальной дисфункции (ЭД) и ее прогрессированию [92, 193]. Важно, что ЭД является независимым предиктором ССЗ и их осложнений, дает прогностическую информацию о риске их развития [77, 145, 172]. Следовательно, изучение ЭД полезно в клинической практике, как для идентификации пациентов с риском развития ССЗ и их осложнений, так и контролем над эффективностью фармакотерапии. [18, 28, 42, 113, 52].

В связи выше изложенным, проблема изучения поражения органов-мишеней при АГ у детей подросткового возраста является актуальной, требует более тщательных разноплановых исследований, что позволило определить цель и сформулировать задачи настоящей работы. Цель исследования

Выявить и оценить характер структурно-функциональных поражений сердца и сосудов, состояние эндотелия у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией для своевременной диагностики поражения органов-мишеней.

Задачи исследования

1. Изучить внутрисердечные структурные параметры у детей подросткового возраста при разных формах артериальной гипертензии.

2. Выявить особенности изменений систолической и диастолической функции левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией.

3. Определить состояние сосудистой стенки и функцию магистральных артерий у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией.

4. Исследовать функцию эндотелия при помощи пробы с реактивной гиперемией при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста.

Научная новизна

Установлены ранние критерии поражения органов-мишеней у детей подросткового возраста с АГ в зависимости от формы АГ. Выявлено, что структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии увеличиваются по мере повышения уровня артериального давления. Получена статистически значимая связь эхокардиографических показателей левых отделов сердца с электрокардиографическим критерием гипертрофии, левого желудочка - Соколова - Лайона.

Показано наличие различных вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, определена зависимость диастолической функции миокарда левого желудочка от типа ремоделирования.

При изучении структурно-функционального состояния магистральных артерий у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией выявлены изменения толщины интима-медиа, диаметра и скоростных показателей кровотока.

Впервые у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией выявлена эндотелиальная дисфункция, определяемая пробой с реактивной гиперемией на плечевой артерии.

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения эхокардиографического исследования с определением массы миокарда левого желудочка; расчет индекса массы миокарда левого желудочка в граммах, приведенный к росту в степени 2,7; интегрального систолического индекса ремоделирования, миокардиального стресса по меридиану в систолу.

Для оценки состояния сосудистой стенки при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста обосновано определение толщины комплекса интима-медиа сонной и плечевой артерий. Определены нарушения эндотелиальной функции при стабильной артериальной гипертензии после проведении пробы с реактивной гиперемией на плечевой артерии.

Положения, выносимые на защиту

1. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у детей подросткового возраста зависят от формы артериальной гипертензии и проявляются увеличением массы миокарда левого желудочка,, нарушением его диастолической функции.

2. У детей подросткового возраста с артериальной гипертензией толщина интима-медиа магистральных артерий влияет на скоростные показатели кровотока и зависит от формы артериальной гипертензии:

3. Для артериальной гипертензии у детей подросткового возраста характерно нарушение функции эндотелия, определяемое пробой с реактивной гиперемией.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу муниципальной детской поликлиники №8 г. Уфы, муниципальной детской поликлиники №5 г. Уфы, детского кардиологического отделения и детского отделения поликлиники ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» (РКД).

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на заседании Башкирского отделения Ассоциации детских кардиологов РФ (г. Уфа, 2006), на научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2007). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр кардиологии и функциональной диагностики ИПО БГМУ, факультетской педиатрии с пропедевтикой и проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных.работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Диссертация содержит 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 260 источников (129 отечественных и 131 зарубежных).

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете (Ректор, член-корр РАМН, д.м.н., профессор Тимербулатов В.М.) на базе отделения функциональной диагностики детской поликлиники №8 города Уфы (главный врач, к.м.н. Бурангулова A.B.).

ВЫВОДЫ

1. Степень выраженности структурно-функциональных изменений сердца у детей подросткового возраста зависит от формы артериальной гипертензии.

2. Дети подросткового возраста на фоне стабильной артериальной гипертензии в 80,5% случаев имеют нормальную геометрию миокарда левого желудочка. В 13,9% случаев выявлено концентрическое ремоделирование левого желудочка, в 5,6% случаев встречается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. При лабильной артериальной гипертензии дети имели нормальную геометрию левого желудочка.

3. Особенностью систолической функции является возрастание; миокардиального стресса по меридиану в систолу. Диастолическая функция левого желудочка характеризуется повышением роли предсердной систолы в диастолическом наполнении желудочков и замедлением фазы изоволюметрической релаксации.

4. При повышенном артериальном давлении у детей подросткового возраста выявлено увеличение толщины интима-медиа, диаметра и скоростных показателей кровотока сонных артерий, степень выраженности которых зависит от формы артериальной гипертензии.

5. Артериальная гипертензия сопровождается нарушением регулирующей сосудистый тонус функции эндотелия, проявляющейся нарушением эндотелийзависимой вазодилатации и зависит от формы артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики процессов ремоделирования левого желудочка и диастолической дисфункции всем больным с артериальной гипертензией необходимо проводить ежегодное эходопплерокардиографическое исследование с обязательным подсчетом параметров геометрии левого желудочка и показателей диастолической функции.

2. С целью раннего выявления поражения сосудистой стенки, как органа-мишени необходимо измерять толщину интима-медиа магистральных артерий у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией.

3. Метод проведения пробы с реактивной гиперемией является неинвазивным, доступным и может быть внедрен в практическую деятельность диагностики эндотелиальной дисфункции у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией.