Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-психологические особенности детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и роль образовательной программы в комплексном лечении

На правах рукописи

ШАЙБАКОВА ЛИЛЯ РАШИТОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РОЛЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ

14.00.09 - педиатрия 14 00 06 —кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

13 Шр 2т

Уфа - 2008

003165627

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Яковлева Людмила Викторовна; кандидат медицинских наук, доцент Карамова Ирина Марсиловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна доктор медицинских наук, профессор Кильдебекова Раушания Насгутдиновна

Ведущая организация:

ФГУ "Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий"

Защита состоится «27» марта 2008 в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 450000, ул Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (450000, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «27» февраля 2008 года

Учёный секретарь

диссертационного совета Мирсаева Г X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространённых видов сердечно-сосудистой патологии в экономически развитых странах, на долю, которой приходится значительный процент в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения (Aram V, 2004, Котовская Ю В, Кобалава Ж Д, 2004) Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что «истоки» АГ следует искать в детском и подростковом возрасте (Белоконь Н А, 1987; Леонтьева И В , Агапитов Л И, 2000) У трети подростков с повышенными цифрами АД в последующем формируется гипертоническая болезнь (Леонтьева И В, 2002, Филлипов Г.П и соавт, 2005).

В результате ряда особенностей течения АГ в детском возрасте и недостатка информации о заболевании многие дети оказались под угрозой развития не только первичной АГ, но и ее многочисленных осложнений (A D Leiter, D Abbott, 1999, Л Ф Богмат, В В Никонов, 2005, Н М Коренев, Л Ф Богмат, 2005, М Я Ледяев, И Н Бурзак, 2005, И.В. Плотникова и соавт, 2005)

В настоящее время среди амбулаторных пациентов наблюдается низкий уровень приверженности к выполнению пациентом врачебных рекомендаций, что в зарубежной практике определяется понятием комплайенс. Низкая приверженность к систематическому приему препаратов и ведению здорового образа жизни у больных АГ обуславливает необходимость разработки немедикаментозных методов коррекции факторов риска (Д.М. Аронов, 2002, Н В Мясоедова, М В. Леонова, 2003; P. Maryues -Vidal, J Tuomilehto, 1997). Среди эндогенных факторов большое значение придается психологическим особенностям В настоящее время трудно представить себе оптимизацию лечебно-восстановительных мероприятий без учёта роли реакции личности на болезнь Отношение к болезни интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие

«внутренняя картина болезни» В этой связи большое значение придаётся обучению больных, с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс. Развитие школ для пациентов позволяет реализовать один из основополагающих принципов реформирования здравоохранения - обеспечение единства врача и пациента в достижении качества и медицинской эффективности оказываемой пациентам помощи (НЮ Сенкевич, 2000; ТА Петричко, 2002, АО Конрада, А В. Соболева, 2002; Д К Турсалиева, Т.А. Романова, 2004).

Таким образом, одним из перспективных путей повышения эффективности лечения и профилактики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста является разработка и внедрение образовательных программ с учетом особенностей заболевания данного контингента

Цель исследования выявить клинико-психологические особенности артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, разработать и апробировать образовательную программу «Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией» Задачи исследования 1 Изучить клинические проявления и функциональное состяние сердечнососудистой системы у детей подросткового возраста с повышенным артериальным давлением 2. Выявить психологические особенности детей подросткового возраста с артериальной гипертензией.

3 Определить показатели качества жизни у детей с повышенным артериальным давлением

4 Оценить роль образовательной программы «Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией» в комплексном лечении в условиях специализированного стационара

Научная новизна

1. Выявлены изменения гемодинамики у детей подросткового возраста, ведущие к формированию изменения геометрии левого желудочка, в

зависимости от формы артериальной гипертензии На формирование гипертрофии левого желудочка в наибольшей степени оказывают влияние вариабельность систолического артериального давления в ночное время и индекс времени систолического артериального давления в дневное время. 2. Определены психологические особенности личности больных с артериальной гипертензией, харатеризующееся повышенной тревожностью Впервые показано существование различных типов отношений к болезни у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, заключающееся удовлетворительной психосоциальной адаптацией к заболеванию 3 Установлено ухудшение качества жизни у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, как по физическому, так и по психологическому компонентам качества жизни. 4. Научно обоснована и показана целесообразность использования образовательной программы «Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией» в комплексном лечении в условиях специализированного стационара Практическая ценность

Полученные данные дают возможность рекомендовать широкое внедрение в повседневную практику проведения суточного мониторирования артериального давления (СМАД) для дифференциальной диагностики форм артериальной гипертензии

Обоснована необходимость определения психологических особенностей личности при артериальной гипентензии и апробированы для этих целей опросники Спилбергера - Ханина, тест отношения к болезни и MOS SF - 36 (качество жизни) Результаты такого тестирования позволят индивидуализировать лечебную тактику каждого конкретного больного.

Разработанная методика структурированной образовательной программы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией способствует уменьшению клинических проявлений заболевания,

улучшению психо-эмоциональной сферы пациента, позволяет добиться положительного отношения к выполнению медицинских рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту: 1 У подростков с артериальной гипертензией происходит структурно-функциональная перестройка сердца и имеются различные варианты морфофункциональных взаимоотношений

2. Суточное мониторирование артериального давления позволяет выявить нарушения суточного ритма, провести дифференциальную диагностику форм артериальной гипертензии Данные СМАД коррелируют с признаками гипертрофии миокарда, выявленными при эхокардиографическом исследовании.

3. Для детей с артериальной гипертензией, по данным психологического тестирования, характерно «снижение качества жизни», эмоциональная неустойчивость, тревожность

4 Обучение детей с АГ на основе разработанной образовательной программы способствует повышению качества жизни и информированности больных о заболевании, снижению артериального давления и тревожности Апробация диссертации

Основные положения доложены на областной научно-практической конференции «Вклад интегрированной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в реализацию национального проекта «Здоровье» (г Челябинск, 2006), Республиканской научно - практической конференции «Актуальные проблемы современной кардиологии», посвящённой 25-летию Республиканского кардиологического диспансера по вопросам организации профилактических школ для детей с артериальной гипертензией (г Уфа, 2006), заседании Башкирского отделения Ассоциации детских кардиологов Российской Федерации (г Уфа, 2007). Апробация диссертации прошла 30 августа 2007 года на межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической

педиатрии, факультетской педиатрии с пропедевтикой, педиатрии ИПО, детских болезней и проблемной комиссии БГМУ «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в издание, определённом ВАК Изданы методические рекомендации МЗ РБ «Диагностика и лечение артериальной гипертензии у детей и подростков» (г Уфа, 2004), «Организация и проведение профилактической школы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией» (г Уфа, 2006), «Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей в практике врача-педиатра и детского кардиолога» (г. Уфа, 2007)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу детского кардиологического отделения, отделения функциональной диагностики и детского поликлинического отделения ГУЗ «Республиканского кардиологического диспансера», Муниципального учреждения городского округа г Уфы поликлиники №8

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками Библиографический

указатель содержит 246 источников. Из них 147 отечественных и 99 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты обследования 78 детей с артериальной гипертензией в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 15,9±1,21л), находившихся на лечение в детском отделении Республиканского кардиологического диспансера

Основанием для включения в исследование было

- возраст от 14 до 17 лет,

- артериальное давление (АД) выше 95 перцентиля;

- исключение симптоматической артериальной гипертензии,

- получение у родителей каждого больного информированного согласия на обследование и лечение

В исследование не включались

- пациенты с симптоматической артериальной гипертензией,

- больные, со значимым гемодинамическим пороком сердца, нарушением ритма и проводимости сердца,

- с острыми интеркурентными заболеваниями в течение последнего месяца

Среди 78 детей подросткового возраста было 60 мальчиков (76,9%) и 18 девочек (23,1%) По степени АГ и клинической картины заболевания подростки были разделены на 2 группы- 1 - подростки с лабильной артериальной формой гипертензией, II - больные со стабильной формой АГ В I группу вошел 41 (52,6%) пациент, во II группу - 37 (47,4%) пациентов Длительность заболевания составила от 1 до 3 лет, в среднем в I группе 1,71±0,14 лет, во II группе - 2,4±0,2 Контрольную группу составили 23 практически здоровых подростков, сопоставимые по возрасту и полу, имеющие АД менее 95 перцентиля и отсутствие острых заболеваний в течение одного месяца (табл.1).

Таблица 1 — Распределение подростков с артериальной гипертензией по полу

Группы Мальчики Девочки Всего

Абс % Абс % Абс %

Подростки с лабильной АГ (I группа) 31 75,6 10 24,4 41 40,6

Подростки со стаб АГ (П группа) 29 78,4 8 21,6 37 36,6

Контроль 14 60,9 9 39,1 23 22,8

Всего 74 73,3 27 26,7 101 100

Исследование проводилось путем общеклинического и

инструментального методов обследования, психологического тестирования. С целью исключения вторичного генеза АГ, в том числе почечного происхождения, проводилось дополнительные исследования, осмотр узких специалистов - невролога, нефролога, эндокринолога и окулиста по необходимости

Диагноз АГ верифицировался в соответствии с рекомендациями для врачей «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (Москва, 2003г )

При проведении эхокардиографии на аппарате HDI 5000 фирмы Philips (США) по общепринятой методике в М- и В- режимах оценивались следующие параметры конечный систолический (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, размер правого желудочка, левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ), фракция выброса Затем рассчитывалась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R Devereux Нами рассчитывался индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) в граммах, приведенный к росту в степени 2,7 и сравнивался с перцентильными таблицами распределения значений ИММЛЖ в популяции здоровых детей и подростков По данному показателю оценивалась степень гипертрофии ЛЖ В соответствии с

рекомендациями P. Verdecchia и соавт (1994), A Ganau и соавт (1987), D Sovage и соавт. (1987) и данными, приведенными Шляхто Е В и соавт (1999) выделялись варианты ремоделирования Суточное мониторирование АД проводилось на мониторе BPLab (Россия). Обследование проводили в условиях свободной активности пациента в течение суток с обязательным включением периода ночного сна. Кратность измерения в дневной период - 1 раз в 15 минут, в ночной период - 1 раз в 30 минут.

Для исследования психологических особенностей применялись: шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина, внутренняя картина болезни, методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (Вассерман JIН и соавт 1987) Качество жизни (КЖ) пациентов исследовалась по опроснику MOS SF -36

Обучение в «Школе для детей и подростков с артериальной гипертензией» проводилось по разработанной нами программе

Статистический анализ полученных данных проводили по общепринятой методике с использованием вариационного анализа Математическую обработку проводили на IBM PC в пакете Excel фирмы «Microsoft» Вычисляли для параметрических переменных - средние значения (М), стандартные ошибки (ш). Достоверность оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых выборок Все различия считались достоверно значимыми при р < 0,05 Линейное соотношение проводилось путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона

Результаты и их обсуждение При выявлении факторов риска в группах обследуемых больных мы обращали внимание на наследственность Изучение генеалогического анамнеза, по данным анкетирования, обнаружило отягощенную по сердечнососудистым заболеваниям наследственность АГ у матери в первой группе у 24,4%, во второй группе у 48,6%, АГ у отца 21,9% и 56,7% соответственно, АГ у дедушек и бабушек 24,4% и 51,3% соответственно, наличие ИБС 18,9%

и 35,1% соответственно, наличие инсультов 7,3% и 10,8% соответственно (табл 2).

Таблица 2 - Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям у подростков с артериальной гипертензией, (М+т)

Генеалогический анамнез I группа п=41 (%) П группа п = 37 (%)

Гипертоническая болезнь у матери 24,4* 48,6*

Гипертоническая болезнь у отца 21,9* 56,7*

Гипертоническая болезнь у бабушек и дедушек 24,4* 51,3*

Ишемическая болезнь сердца 18,9 35,1

Инсульт 7,3 10,8

Примечание * - достоверность различия при сравнении между группами

В результате изучения факторов риска установлено, что среди опрошенных 21,7% подростков курят, причём 64,7% из них более пяти сигарет в день Четверть подростков (24,3%) употребляют спиртные напитки. В основном это пиво (81,3%), коктейли (16,7%). Анализ характера занятости детей в течение дня показал, что более половины подростков (62,8%) занимались на компьютере, средняя продолжительность работы составила 2,7±1,7 часа практически ежедневно, в том числе более трети (38,7%) в ночное время 15,4% подростков занимались в спортивной секции По данным анкетирования нами выявлялись особенности питания детей Приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах отмечались те или иные отклонения в пищевом рационе у 51,3,0% детей отмечалось избыточное потребление животного жира, у 33,3% - недостаточное потребление овощей и фруктов, у 65,3% - избыток сахара.

Изучение морфометрических показателей у обследуемых подростков с АГ по сравнению со здоровыми лицами, выявило повышение значений ряда параметров ЛЖ, к которым относятся КДР, МЖП, ТЗС ЛЖ Средние значения конечного диастолического размеров ЛЖ в I и II группах находились на верхней границе нормы для данного возраста и были выше, чем в контрольной группе (pi-3<0,001 и р2-з<0,001) В обеих группах, при

сравнении с контрольной группой отмечалось достоверное увеличение объёма ЛЖ (КДО р1-з<0,01 и р2-з<0,05, КСО pi-3<0,01 и рг-з<0,01, УО pi-3<0,05 и рг-з<0,05). Процесс гипертрофии ЛЖ затрагивает увеличение толщины стенок миокарда, как МЖП, так и ЗС ЛЖ Толщина задней стенки ЛЖ во второй группе значимо больше ТЗС ЛЖ подростков в первой группе и группы контроля (pi-2<0,05 и рг-з<0,001) Аналогично увеличивалась и толщина МЖП в обеих группах и превышает показатель в контрольной группе (р<0,001)

Одним из основных показателей гипертрофии миокарда ЛЖ является масса миокарда ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ Анализируя ММЛЖ, мы определили его достоверное увеличение при сопоставлении с группой здоровых лиц (р<0,05) Средний показатель ИММЛЖ не превышал 99 перцентиля В группах лабильной и стабильной АГ данный показатель статистически значимо превышал аналогичный показатель у подростков группы контроля (р<0,001) (табл 3)

Таблица 3 - Показатели Эхо КГ у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, (М±ш)

Параметры I группа (п=41) П группа (п=37) Контроль(п=23)

1 2 3

КДР ЛЖ (см) 4,7± 0,05* 4,7± 0,1* 4,4± 0,1

КСРЛЖ(см) 2,95±0,04 2,95±0,05 2,7±0,1

МЖП (см) 0,86±0,01* 0,86±0,02* 0,7±0,02

ТЗС ЛЖ (см) 0,88±0,02* " 0,95±0,02* 0,74±0,01

КДО ЛЖ (см3) 103,7±3,6* 107,1±3,2* 90,3±5,4

КСО ЛЖ (см3) 33,4±1,2* 33,8±1,7* 28,6±2,6

ЛП (см) 3,03± 0,05* 3,02±0,06* 2,7±0,04

ПЖ (см) 1,7±0,07* 1,8±0,07* 1,4±0,02

УО (см3) 69,5±2,3* 73,9±2,3* 61,8±3,2

ММЛЖ (г) 145,8±5,0* 147,2±5,6* 105,3±5,2

ИММЛЖ (г/м2'') 33,0±1,2* 33,7±1,02* 26,4±1,2

Примечание * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой,я - достоверность различий между I и II группами

Для обеспечения достаточной величины сердечного выброса при повышении АД происходят определённые перенапряжения в системе

гемодинамики, ведущие к изменению геометрии ЛЖ. Результаты обследования больных АГ представлены в виде подгрупп распределения в зависимости от эхокардиографических типов геометрии ЛЖ сердца (рис. 1).

95.2

100 80 60 40 20 0

75.6

2.7

4.8

13.5

C3I группа ШИ группа

5.4

2.7

Рис. 1. Распределение подростков в зависимости от типа геометрии ЛЖ (%)

При анализе типов ремоделирования с учётом структурно — морфометрических показателей преобладали лица с нормальной величиной ИММЛЖ: I тип в первой группе встречался у 95,2% и соответственно во второй группе у 75,6%; II тип (концентрическое ремоделирование) только у подростков второй группы - 2,7%; IV тип в первой группе у 4,8% и 13,5% во второй группе, которые в общем составляли в I группе 100%, а во II группе 91,8% . Во второй группе подростков с АГ с признаками ГЛЖ в 2 случаях (5,4%) отмечался V тип - концетрический тип ГЛЖ, что является неблагоприятным прогностическим значением. VII тип - эксцентрический тип без дилатации у одного подростка (2,7%).

Анализ данных суточного мониторирования АД показал, что показатели АД средних величин САД и ДАД были выше у детей с повышенным артериальным давлением I и II группы, чем в контроле, во все временные отрезки исследования. Но отмечается тенденция к более высоким показателям систолического давления в группе подростков второй группы (табл. 4).

Таблица 4 - Параметры СМАД у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, (М ± т)

I группа II группа Контроль

Параметры (п= 20) (п= 22) (п= 14)

(мм рт.ст.) 1 2 3

САД сутки 132,7 ±0,9*" 142,7 ± 1,9* 116,9 ±0,9

ДАД сутки 73,1 ± 1,2* 77,9 ±2,2 * 67,5 ± 1,5

САД днев. 139,1 ±0,6** 148,5 ±2,3* 120,2 ± 0,6

ДАД днев. 75,4 ±1,0** 80,9 ± 2,3* 68,6 ± 1,4

САД ночн. 120,8 ±0,9* " 129,8 ±2,2* 103,3 ± 1,5

ДАД ночн. 62,7 ± 0,9* 66,9 ± 1,8* 58,8 ± 1,7

САД макс. 164,1 ±2,8*" 174,4 ±2,9* 129,4 ±2,1

ДАД макс. 103,1 ±2,5** 106,8 ±3,1* 84,3 ± 0,9

Пульсовое АД 59,7 ± 1,6** 66,0 ± 1,5* 49,2 ± 1,8

Примечание: * - достоверность различия по сравнению с контрольной группой;а - достоверность различия между I и II группами.

При изучении суточного ритма (СИ) АД в I группе отмечалось преобладание нормального циркадного биоритма для САД - 100%. Несколько иная картина получается во II группе. Так, 54,5% больных имели нормальные значения СИ САД. Патологическая картина суточного профиля для САД отмечалась только во второй группе и представлена в основном группой «поп-dippers» (монофазный профиль) (36,6%). Совсем небольшую долю (8,9%) составляли подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - группа «over- dippers» (рис. 2).

dippers поп dippers over-dippers

Рис. 2. Суточный профиль САД у подростков с лабильной и стабильной

формой АГ (%)

При анализе циркадного биоритма для ДАД нормальный профиль преобладал также в первой группе и составил 70%, во второй группе СИ

ДАД составил 54,5%. Подростки обеих групп, имеющие отклонения в величине СИ ДАД, относились к группе избыточного снижения во время сна («over-dippers»), которые по ДАД имели значимо больший удельный вес, чем при изучении циркадного профиля САД: в первой группе у 25% подростков и 31% во второй группе. «Монофазный» профиль ДАД (non-dippers) соответственно у 5% и 13,6% подростков (рис. 3).

70<<

EII группа 011 группа

dippers

non-dippers

over-dippers

Рис. 3. Суточный профиль ДАД у подростков с лабильной и стабильной

формой АГ (%)

В зависимости от характера суточного индекса были выявлены существенные различия утреннего пика АД. Максимальная величина утреннего подъёма отмечена у больных с СИ > 20%. Минимальная величина утреннего подъёма у больных с недостаточным снижением АД во время сна (рис.4).

60 so 40 30 20 -10 0

42

52

non-dippers dippers over-dippers

non-dippers dippers over-dippers

Систолическое АД Диастолическое АД

Рис. 4. Величина утреннего подъёма САД и ДАД в зависимости от СИ

(мм рт. ст.)

Выявлена положительная корреляционная связь между показателями суточного профиля АД и показателями эхокардиографии. Результаты корреляционного анализа представлены на рисунке 5.

ДАД сут. САД ноч. ПАД

Рис. 5. Корреляционный анализ результатов СМАД и показателей ЭХОКГ у подростков со стабильной формой артериальной гипертензией

ИВ САД днев. ИВ САД ноч.

При анализе уровня тревожности по методу Спилбергера-Ханина подростки с повышенным артериальным давлением имели достоверно более высокий уровень личностной и реактивной тревожности по сравнению с контрольной группой (р <0,001) (рис. 6). Исходно низкий уровень реактивной тревожности установлен у 6,5% пациентов с артериальной гипертензией, умеренный у 45,1%, высокий у 48,4%. При анализе личностной тревожности преобладала умеренная степень у 58,1%; высокая степеь отмечалась у 41,9%.

Реактивная Личностная

тревожность тревожность

Контрольная группа Группа с АГ

Рис. 6. Показатели тревожности у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией (в баллах)

Изучение психологической реакции детей с АГ на болезнь показало, что у 67,4% пациентов диагностировались типы отношения к болезни I блока (гармоничный - 27,9%, аназогнозический — 37,2%, эргопатический 2,3%), которые характеризуются удовлетворительной психосоциальной адаптацией больного в связи с заболеванием Тем не менее, значительный процент (23,4%) детей со смешанным типом (согласованный - 16,4%, противоречивый - 7%), что свидетельствует о влиянии заболевания на специфическое реагирование больного С одинаковой частотой встречались типы отношения к болезни с интрапсихической (апатический) и интерпсихической (сенситивный) психологической реакцией - 4,6% (табл 5)

Таблица 5 — Типы отношения к болезни у детей подросткового возраста с синдромом артериальной гипертензии

Тип отношения Всего (п=43)

Абс %

Гармоничный 12 27,9

Эргопатический 1 2,3

Анозогнозический 16 37,2

Апатический 2 4,6

Сенситивный 2 4,6

Согласованный 7 16,4

Противоречивый 3 7

При анализе качества жизни по опроснику MOS SF - 36 определили существенные различия в субъективной оценке в исследуемых группах Показатели КЖ у подростков с артериальной гипертензией ниже, чем у сверстников в контрольной группе Показатели ФФ, РФФ для подростков с АГ достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно р < 0,05, р < 0,001), что свидетельствует о значительном ограничении жизнедеятельности пациентов с АГ. Значительна роль болевых ощущений в ограничении повседневной деятельности подростков с АГ (р < 0,001) Невысокий уровень ОЗ обеспечивается расходыванием резервных возможностей организма При

анализе психического здоровья выявлена та же тенденция. В группе подростков с АГ в сравнении с контрольной группой отмечаются достоверные ограничения жизнедеятельности вследствии эмоциональных проблем (РЭФ р < 0,001) состояния психического здоровья (ПЗ р < 0,001) и социального функционирования (СФ р < 0,05) (рис. 7).

96.9 95.8 93.2 !4Л|

И Группа с АГ ИКонтрольная группа

фф РФФ Боль 03 ЖС СФ РЭФ ПЗ

Рис. 7. Показатели качества жизни у подростков с артериальной

гипертензией (в баллах) Важная роль в системе профилактических мероприятий по обучению

здоровому образу жизни придаётся образовательной программе. Состояние

здоровья в начале обучения в «Школе для детей и подростков с артериальной

гипертензией» оценивалось как «относительно удовлетворительное» у 82,1%

пациентов, «средней тяжести» - у 17,9% пациентов. В конце обучения

состояние здоровья детей с АГ оценивалось как «удовлетворительное» у

92,3% пациентов, «относительно удовлетворительное» у 7,7%.

Одним из основных критериев эффективности лечения, получивших в

последние годы широкое распространение в медицине, является качество

жизни. При повторном анкетировании у подростков с АГ выявлялось

улучшения параметров качества жизни. Данные изменения касались в

большей степени социального функционирования, психического здоровья,

роли эмоциональных проблем.

Таблица - 6 Динамика психологического компонента у подростков с артериальной гипертензией (баллы.)

СФ ПЗ РЭФ

в начале в конце в начале в конце в начале в конце

I группа 48,8±1,1 54,2±1,9* 67,0±3,6 74,7±1,7* 86,1±8,6 91,6±3,0

II группа 54,2±2,3 61,9±1,9* 57,3±5,1 70,5±3,8* 44,3±7Д 60,9±4,8

* - достоверность различий

Реактивная и личностная тревожность по тесту Спилбергера - Ханина в первой группе в начале и в конце обучения в "Школе" оценивалась как умеренная, однако отмечалась тенденция к снижению уровня тревожности: реактивная снизилась на 8,7%, личностная - на 4,8%. Во второй группе отмечалось достоверное снижение уровня тревожности (р<0,05): реактивная тревожность снизилась на 11,6%, личностная на 9,3% (рис. 9)

Личностная тревожность в конце

Личностная тревожность в начале

Реактивная тревожность в конце

Реактивная тревожность в начале

,„..-.... 141.1 ШйМй 39.8

338.8

а 41.8

Щ 41.1

145.3

ВII группа В! группа

146.5

42.5

34 36 38 40 42 44 46 48

Рис. 8. Динамика тревожности у подростков с артериальной гипертензией

(в баллах)

По результатам анкетирования основной причиной нерегулярного лечения было отсутствие у пациентов знаний о заболевании и о необходимости постоянной терапии при АГ. При опросе было выявлено, что 67,9% не знали норм АД до поступления на стационарное лечение. Аппарат для измерения АД имелся только у 41,0% пациентов. Частота измерения АД составила 39,0% в первой группе и 51,4% во второй группе. Информированность о заболевании за период обучения возросла до 100%. Со слов пациентов регулярно измерять АД будут 94,8% пациентов, изменить

пищевые привычки согласились 65,3% подростков, к концу обучения решили бросить курить половина пациентов.

При анализе оценки организации работы в «Школе» самими пациентами 43,5% пациентов отметили «хорошую», «отличную» — 56,5% пациентов

Таким образом, полученные результаты показали, что «Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией» в условиях специализированного стационара в лечении АГ является эффективным методом в комплексной терапии больных с АГ, способствует информированности о заболевании, снижению уровня тревожности и артериального давления, повышению качества жизни

ВЫВОДЫ

1 У детей подросткового возраста с повышенным артериальным давлением происходит структурная перестройка сердца, ведущая к изменению геометрии левого желудочка

2. Выявлено, что для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией характерно преобладание систолической формы артериальной гипертензии (60,7%) и нарушение циркадной организации суточного профиля

3 Установлено повышение как реактивной, так и личностной тревожности, выраженность которой зависит от формы АГ В 37,2% выявляется анозогнозический тип отношения к болезни, гармоничный тип в 27,9% и смешанный тип в 23,3%

4 Проведенная оценка физического и психологического состояния детей с артериальной гипертензией, с использованием опросника MOS SF -36, выявила снижение качества жизни по всем компонентам, более выраженное по психологическому компоненту

5 В результате применения в комплексном лечении программы «Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией» наблюдалось уменьшение уровня тревожности, снизился уровень артериального

давления, повышались качество жизни по психологическому компоненту и информированность пациента о заболевании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Подросткам с повышенным артериальным давлением с целью проведения дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии, определения прогноза течения заболевания следует проводить суточное мониторирование артериального давления

2 Детям подросткового возраста с артериальной гипертензией необходимо использовать психологическое тестирование для оценки степени психо - эмоциональной дезадаптации с целью индивидуального подхода к лечению 3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий детям с повышенным артериальным давлением целесообразно включать метод оценки качества жизни, который даёт возможность установить влияние различных факторов на физическую и психологическую составляющие здоровья 4 Разработанная методика образовательной программы, изложенная в методических рекомендациях «Организация и проведение профилактической школы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией», может быть рекомендована для широкого внедрения в работу врачей общей практики и детских кардиологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шайбакова, ЛР Особенности суточного мониторирования у детей подросткового возраста с лабильной и стабильной формой артериальной гипертензии / ЛР Шайбакова, Л В Яковлева, ИМ Карамова // Вестник Российской военно-медицинской академии - СП-6,2007 -№2(18) -С 141-143

2 Шайбакова, Л Р Уровень тревожности у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / Л Р. Шайбакова, Л В Яковлева, И М

Карамова II Вестник Российской военно-медицинской академии - СПб., 2007 -№2(18) - С 147-148

3 Фармакогенетика сердечно-сосудистых болезней / ВН. Цыган, АМ Иванов, Т.А Камилова [и др] // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СП-б, 2007 - №3 (19) - С. 134 -144

4. Яковлева, JI.B. Современные подходы к диагностке артериальной гипертензии у подростков / Л В Яковлева, ЛР Шайбакова, РР Раянова // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004». - Москва, 2004 - С 45

5. Опыт организации «Школы артериальной гипертензии» в республике Башкортостан / Л В. Яковлева, И М. Карамова, Л Р Шайбакова [и др ] // «Вклад программы интегрированной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в реализацию национального проекта «Здоровье»' материалы областной научно - практической конференции. - Челябинск, 2006 - С 27 - 28.

6 Яковлева, Л В. Отношение к болезни детей подросткового возраста с синдромом артериальной гипертензии / Л В. Яковлева, Л Р Шайбакова, А В Бурангулова // Детские болезни сердца и сосудов. -Москва, 2006 - № 4 - С.62 - 64

7. Галышева, 3 К Особенности электрокардиограммы у детей подросткового возраста с синдромом артериальной гипертензии / 3 К Галышева, А В Бурангулова, Л В Яковлева, Л Р. Шайбакова, // Актуальные проблемы педиатрии сборник материалов XI Конгресса педиатров - Москва, 2006 -С 157

8 Шайбакова, Л Р Информированность врачей - педиатров о терапевтической тактике артериальной гипертензии у детей подросткового возраста в Республике Башкортостан / Л Р. Шайбакова, Л В Яковлева, А В Бурангулова // Актуальные проблемы педиатрии сборник материалов XI Конгресса педиатров. - Москва, 2006 -С 751

9 Шайбакова, JI.P Качество жизни у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией / Л Р Шайбакова // Медицинская наука -2007 материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященные Году Единства Башкортостана с Россией, 75 - летаю БГМУ, Дню Медицинского работника - Уфа, 2007 - С. 241 -243.

Ю.Ранние профилактические подходы к проблеме артериальной гипертензии у детей и подростков / Л Р. Шайбакова, А В Мелитицкая, Л.В Яковлева [и др] // Бюллетень Восточно-Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - Иркутск, 2007. - №3 (55) -С 45-47.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Б — интенсивность боли

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЖС - жизнеспособность

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечный диастолический объём

КДР — конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

КСО — конечный систолический объём

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ОЗ - общее состояние здоровья

ПЗ — психическое здоровье

РФФ - ролевое функционирование

РЭФ - эмоциональное состояние ролевого функционирования САД — систолическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

СФ — социальное функционирование

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ФВ - фракция выброса

ФФ - физическое функционирование

Эхо КГ - эхокардиография

ШАЙБАКОВА ЛИЛЯ РАШИТОВНА

КЛШШКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РОЛЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространённых видов сердечно-сосудистой патологии в экономически развитых странах на долю, которой приходится значительный процент в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения. Согласно оценкам распространённости гипертензией страдают 1млрд. людей в мире, причём 7,1 млн. ежегодных случаев смерти можно, так или иначе, связать с гипертензией [69, 131]. Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что "истоки" АГ следует искать в детском и подростковом возрасте [16, 75], когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции сердечно-сосудистой системы и артериального давления (АД). У трети подростков с повышенными цифрами АД в последующем формируется гипертоническая болезнь [76, 138, 165].

Медицинское обслуживание подростков с артериальной гипертензией стало предметом особой озабоченности. В результате ряда особенностей течения АГ в детском возрасте и недостатка информации о заболевании многие дети оказались под угрозой развития не только первичной АГ, но и ее многочисленных осложнений [22, 67, 73, 111]. Сведения о происхождении и сущности заболевания пациенты с АГ получают из средств массовой информации и от знакомых, и даже в развитых странах понимание пациентами своего заболевания без специального обучения оказывается крайне неправильным [200]. Чем выше информированность, тем выше эффективность лечения. В настоящее время среди амбулаторных пациентов наблюдается низкий уровень приверженности к выполнению врачебных рекомендаций, что в зарубежной практике определяется понятием комплайенс. Низкая приверженность к систематическому приёму препаратов и ведению здорового образа жизни у больных АГ обуславливает необходимость разработки немедикаментозных методов коррекции факторов риска [7, 85, 204]. Среди эндогенных факторов большое значение придаётся психологическим особенностям. Уже сам факт столкновения с болезнью может явиться источником эмоционального стресса и основным фактором риска, определяющим отклонение в нервно-психическом здоровье. В настоящее время трудно представить себе оптимизацию лечебно-восстановительных мероприятий без учёта роли реакции личности на болезнь. Отношение к болезни интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие "внутренняя картина болезни". Это и знание о болезни, её осознание личностью, понимание и роли влияния болезни на жизненное функционирование и эмоциональные, и поведенческие реакции, связанные с болезнью. В этой связи большое значение придаётся обучению больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно — диагностический процесс. Участие пациентов в образовательной программе формирует правильное представление-о самом заболевании, о факторах риска возникновения и развития АГ, а также учит правильному выполнению врачебных рекомендаций. Развитие школ для пациентов позволяет реализовать один из основополагающих принципов реформирования здравоохранения - обеспечение единства врача и пациента в достижении качества и медицинской эффективности оказываемой пациентам помощи [42, 54, 70, 71, 87, 94, 100, 108, 132, 137].

Таким образом, одним из перспективных путей повышения эффективности лечения и профилактики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста является разработка и внедрение образовательных программ с учётом особенностей заболевания данного контингента.

Цель исследования: выявить клинико-психологические особенности артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, разработать и апробировать образовательную программу "Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией".

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и функциональное состояние сердечнососудистой системы у детей подросткового возраста с повышенным артериальным давлением.

2. Выявить психологические особенности детей подросткового возраста с артериальной гипертензией.

3. Определить показатели качества жизни у детей с повышенным артериальным давлением.

4. Оценить роль образовательной программы "Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией" в комплексном лечении в условиях специализированного стационара.

Научная новизна \

1. Выявлены изменения гемодинамики у детей подросткового возраста, ведущие к формированию изменения геометрии левого желудочка, в зависимости от формы артериальной гипертензии. На формирование гипертрофии левого желудочка в наибольшей степени оказывают вариабельность систолического артериального давления в ночное время и индекс времени систолического артериального давления в дневное время.

2. Определены психологические особенности личности больных с артериальной гипертензией, харатеризующиеся повышенной тревожностью. Впервые показано существование различных типов отношений к болезни у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, заключающееся удовлетворительной психосоциальной адаптацией к заболеванию.

3. Установлено ухудшение качества жизни у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией, как по физическому, так и по психологическому компонентам качества жизни.

4. Научно обоснована и показана целесообразность использования образовательной программы "Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией" в комплексном лечении в условиях специализированного стационара.

Практическая ценность Полученные данные дают возможность рекомендовать широкое внедрение в повседневную практику проведения суточного мониторирования артериального давления для дифференциальной диагностики форм артериальной гипертензии.

Обоснована необходимость определения психологических особенностей личности при артериальной гипентензии и апробированы для этих целей опросники Спилбергера - Ханина, тест отношения к болезни и MOS SF - 36 (качество жизни). Результаты такого-тестирования позволят индивидуализировать лечебную тактику каждого конкретного больного.

Разработанная методика структурированной образовательной программы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, улучшению психо - эмоциональной сферы пациента, позволяет добиться положительного отношения к выполнению медицинских рекомендаций: Внедрение результатов исследования '

Результаты исследования внедрены в работу детского кардиологического отделения, отделения функциональной диагностики и детского поликлинического отделения ГУЗ "Республиканского кардиологического диспансера", Муниципального учреждения городского округа г. Уфы поликлиники №8.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей интернов и клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой в ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию".

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете (ректор, член-корр РАМН, д.м.н., профессор Тимербулатов В.М.). на базе детского кардиологического отделения и детского поликлинического отделения Республиканского кардиологического диспансера (главный врач, доцент, к.м.н. Карамова И.М.). Положения, выносимые на защиту:

1. У подростков с артериальной гипертензией происходит структурно-функциональная перестройка сердца и имеются различные варианты морфофункциональных взаимоотношений.

2. Суточное мониторирование АД позволяет выявить нарушения суточного ритма, провести дифференциальную диагностику форм артериальной гипертензии. Данные СМАД коррелируют с признаками гипертрофии миокарда, выявленными при эхокардиографическом исследовании.

3. Для детей с артериальной гипертензией по данным психологического тестирования характерно "снижение качества жизни", эмоциональная неустойчивость, тревожность.

4. Обучение детей с АГ на основе разработанной образовательной программы способствует повышению качества жйзни и информированности больных о заболевании, снижению артериального давления и тревожности.

Апробация диссертации

Основные положения доложены на областной научно - практической конференции "Вклад интегрированной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в реализацию национального проекта "Здоровье" (г. Челябинск, 2006), Республиканской научно — практической конференции "Актуальные проблемы современной кардиолгогии", посвященной 25-летию Республиканского кардиологического диспансера по вопросам организации профилактических школ для детей с артериальной гипертензией (г. Уфа, 2006), заседании Башкирского отделения Ассоциации детских кардиологов Российской

Федерации (г.Уфа, 2007). Апробация диссертации прошла 30 августа 2007 года на межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, факультетской педиатрии с пропедевтикой, педиатрии ИПО, детских болезней и проблемной комиссии БГМУ "Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков". Публикация.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Изданы методические рекомендации МЗ РБ "Диагностика и лечение артериальной гипертензии у детей и подростков" (г. Уфа, 2004), "Организация и проведение профилактической школы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией" (г. Уфа, 2006), "Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей в практике врача-педиатра и детского кардиолога (г. Уфа, 2007).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 246 источников. Из них 147 отечественных и 99 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. У детей подросткового возраста с повышенным артериальным давлением происходит структурная перестройка сердца, ведущая к изменению геометрии левого желудочка.

2. Выявлено, что для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией характерно преобладание систолической формы артериальной гипертензии (60,7%) и нарушение циркадной организации суточного профиля.

3. Установлено повышение как реактивной, так и личностной тревожности, выраженность которой зависит от формы АГ. В 37,2% выявляется анозогнозический тип отношения к болезни, гармоничный тип в 27,9% и смешанный тип 23,3% случае.

4. Проведённая оценка физического и психологического состояния детей с артериальной гипертензией, с использованием опросника MOS SF — 36, выявила снижение качества жизни по всем компонентам, более выраженное по психологическому компоненту.

5. В результате применения в комплексном лечении программы «Школа для детей и подростков с артериальной гипертензией» наблюдалось уменьшение уровня тревожности, снизился уровень артериального давления, повышались качество жизни по психологическому компоненту и информированность пациентов о заболевании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Подросткам с повышенным артериальным давлением с целью проведения дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии, определения прогноза течения заболевания следует проводить суточное мониторирование артериального давления.

2. Детям подросткового возраста с артериальной гипертензией необходимо использовать психологическое тестирование для оценки степени психо-эмоциональной дезадаптации с целью индивидуального подхода к терапии.

3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с повышенным артериальным давлением целесообразно включать метод оценки "качества жизни", который даёт возможность установить влияние различных факторов на физическую и психологическую составляющие здоровья.

4. Разработанная методика образовательной программы, изложенная в методических рекомендациях "Организация и проведение профилактической школы для детей подросткового возраста с артериальной гипертензией", может быть рекомендована для широкого внедрения в работу врачей общей практики и детских кардиологов.