Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью и возможность их коррекции при гипотензивной терапии

£

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИИСКОИ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

К О Н Р А Д И

Александра Олеговна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

! 4.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: д.м.н., профессор Шляхто Е.В.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Цырлин В.А. д.м.н., профессор Андрианов В.П.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образован™.

Защита состоится " /2." /Ус?Л_1997 года в УЗ часов на

заседании Диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д.6/8) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " ^ " _1997 т.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Т.В.Алтонова

Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения положение о том, что гипотензивная терапия у больных гипертонической болезнью (ГБ) должна быть направлена не только на нормализацию артериального давления (АД), но и на достижение обратного развитие структурных и функциональных изменений в "органах-мишенях", в первую очередь в миокарде и крупных сосудах. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при ГБ является общепризнанным фактором риска развития нарушений ритма, сердечной недостаточности [Kannel W.B., 1991; Levy, 1988].

Исследования последних лет показали, что ГЛЖ является далеко не единственным морфологическим вариантом развития патологического гипертонического сердца [Ganau А., 1992]. Широкое применение метода эхокардиографии позволяет более детально изучить геометрию и функциональное состояние миокарда, прослеживать его динамику на фоне терапии. До настоящего времени остаются до конца не изученными варианты ремоделировання миокарда у больных ГБ, а также роль гемоддшамических и гуморальных факторов в его развитии.

В последнее десятилетие широкий интерес вызывает возможность оценки состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности с помощью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) [Malic М., 1994, 1995; Pagani М., 1986 и др.]. В значительной мере решить эту проблему помогло применение спектрального анализа ВСР. Несмотря на активные исследования в этом направлении [Pagani М., 1986, 1992; Mandawat М„ 1995; Chakko S., 1993], на сегодняшний день не су ществует единого мнения о характере нарушений вегетативной регуляции у больных ГБ, а также их взаимосвязи со структурными и функциональными нарушениями в миокарде.

Множество работ посвящено возможности обратно! о развития ГЛЖ под влиянием гипотензивной терапии, а также коррекции нарушении функционального состояния миокарда у больных ГБ [Dahlof В., 1992, Cruickshanc et al., 1992; Liebson P. et al„ 1995; Алехин M.H. с соавт., 1996]. Однако, до сих пор нет единого представления о характере и механизмах воздействия лекарственных препаратов на структурно-функциональное состояние миокарда у больных ГБ. В этом аспекте особый интерес вызывает использование новых классов гипотензгазных препаратов, к которым относятся антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Все вышесказанное определяет актуальность и своевременность исследований в области детального изучения структурно-функционального состояния миокарда у больных ГБ, иейрогенных и гумо-

ралъных механизмов его регуляции а также изучения влиянш длительной терапии блокаторами бета-адреиорецепторов и ангио-тензнн II рецепторов на процессы ремоделирования миокарда у боль ныхГБ.

Цель исследования. Изучить характер структурно-функциональ ных изменений миокарда у больных гипертонической болезнью, и? взаимосвязь с различными гемодинамическими, нейрогешаши и гу моральными факторами и оценить их динамику на фоне гипотензив ной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты структурных и функциональных измене ний миокарда у больных ГБ.

2. Изучить взаимосвязь структурно-функционального состоя ния миокарда и показателей гемодинамики у больных ГБ.

3. Оценить взаимосвязь между состоянием нейрогенных и гумо ральных механизмов регуляции кровообращения и параметрам! структурно-функционального состояния миокарда.

4. Изучить влияние длительной терапии атенололом и лозарта ном на структурное и функциональное состояние миокарда и гемо динамические и гуморальные механизмы его регуляции при ГБ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Струк турные изменения миокарда при ГБ предполагают не только разви тие ГЛЖ, но и изменения его геометрии. При ГБ I чаще встречаете: эксцентрическая ГЛЖ, а при ГБ II - концентрическая. Увеличенн массы миокарда левого желудочка сопровождается прогрессирующий ухудшением его диастоличсской функции. Диастолнческая днефунк ция более выражена при концентрической гипертрофии, но может на блюдаться и у больных с нормальной геометрией левого желудочка.

Структурные и функциональные изменения миокарда определя ются как уровнем гемодинамической нагрузки на миокард, так и раз личными нейрогуморальньши факторами.

Длительная терапия атенололом и лозартаном приводит к per реесу структурных изменений миокарда и улучшению его функцио иального состояния. Регресс ГЛЖ на фоне терапии лозартаном и ате нололом связан не только с гипотензивной активностью препарата но ы с их действием на негемодинамические факторы гипертрофии ле в ого желудочка.

Научная новизна. В работе получены новые данные о различны вариантах структурных изменений миокарда у больных ГБ, выявле но, что при ГБ I-II эксцентрическая ГЛЖ встречается чаще концен трической. Показана взаимосвязь геометрии ЛЖ с нарушениями ег даастолической функции, что позволит расширить представлени о характере поражения миокарда при ГБ.

Установлено, что структурно-функциональное состояние миокарда у больных ГБ в определенной степени зависит от состояния вегетативной регуляции сердца.

В исследовании получены данные о влиянии на структурно-функциональное состояние миокарда препарата нового класса анти-гипертензивных средств - антагониста агиотензин II рецепторов ло-зартана. Выявлено, что длительная терапия лозартаном приводит к существенному снижению массы миокарда у больных ГБ, причем этот эффект не зависит от динамики уровня АД. Показано, что ло-заратан оказывает влияние на вегетативную регуляцию сердца у больных ГБ.

Практическая значимость работы. Установлено, что длительная гипотензивная терапия атенололом и лозартаном приводит к уменьшению гипертофин миокарда и нормализации диастолической функции ЛЖ. Это позволяет рекомендовать эти препараты для лечения больных с выраженной гипертрофией левого желудочка.

Показано, что метод суточного амбулаторного мониториропа-ння АД позволяет с большей вероятностью прогнозировать тяжесть структурных изменений миокарда у больных ГБ, а также более адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.

Выявленные разнообразные геометрические изменения миокарда позволяют расширить представление о патологическом гипертоническом сердце. Полученные данные дают основание рекомендовать при оценке тяжести поражешш миокарда у больных ГБ обращать внимание не только на проявления гипертрофии левого желудочка, но и на другие варианты его ремоделирования, а также на особенности функционального состояния, включая диасголическуто функцию.

Апробация и реализация работы. Результаты выполненных исследований были доложены на заседании Санкт-Петерубргского кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (1996, 1997), Всероссийской конференции кардиологов, посвященной проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996), на научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" в рамках медико-социальной акции "Неделя здорового сердца" (Санкт-Петербург, 1997), а также на 7-м международном симпозиуме посвященном проблемам автономной нервной системы (Канада, 1996).

Методика анализа ВСР используется в клинике факультетской терапии для обследования пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией. По результатам диссертации опу бликовано 8 печатных работ.

Результаты работы внедрены в практику ТМО №2 Василеост-ровского района, Санкт-Петербургской ГМПБ №2.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и заключений о внедрении результатов исследования. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы содержит 245 наименований (39 отечественных и 206 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 91 больной ГБ с мягкой (ГБ I, 64 человека) и умеренной (ГБ II, 27 человек) артериальной гипертензпей (АГ). Среди обследованных было 40 женщин и 51 мужчина в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 46,1±0,9 года). Давность артериальной гилер-тензии составила в среднем 6,9±0,54 (от 1 до 14 лет). Контрольную группу составили 18 здоровых сопоставимых по полу и возрасту лиц.

Структурное и функциональное состояние миокарда оценивалось методом эхокардиографии на аппарате Vingmed CFM-800 (Норвегия). Из параметров левого желудочка (ЛЖ) оценивались толщина задней стенки (ЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), конечный диастолический размер (КДРЛЖ). Рассчитывались относительная толщина стенок (ОТС), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R.Devereux (1977), фракция выброса (ФВ). Производилась количественная оценка параметров диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) с определением времени шоболюми-ческого расслабления левого желудочка (ВИВР), соотношения пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ (E/A), времени замедления пика раннего наполнения (ВЗ пика Е).

Параметры центральной гемодинамики определялись методом радиокардаографии (РКГ) с 131 J-алъбумином.

Суточное мониторирование АД проводилось на мониторе фирмы Hellige Tonoport, рассчитывались среднесуточные показатели АД, средние показатели в дневные и ночные часы, а также уровень нагрузки давлением как процент измерений АД, превышающих порог 140/90 мм рт. ст.

Показатели вегетативной регуляции сердечной деятельности оценивались методом спектрального анализа ВСР. Исследование ВСР производилось в покое в стандартных условггях и при пассивном ортостазе в 70°. Осуществлялась регистрация 512 отсчетов интервалов RR с точностью до 30 мкс. Спектральный анализ ритмограммы проводился с использованием быстрого преобразования Фурье и ауторегрессионяым методом. При этом рассчитывались мощности низко- и высокочастотных составляющих спектра ВСР и их соотно-

- / -

шекие как симпатовагальный индекс (СВИ). Рассчитывалось также стандартное отклонение интервалов ЯК.

Активность ренина плазмы (АРП) и концентрация альдостерона определялись радиоиммунными методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С применением эхокардиографических критериев (увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (ИМЛЖ) более 134 г/м2 для мужчин и более НО г/м2 для женщин [АЬе^е! А., 1994], ГЛЖ была диагностирована у 68 больных (74%), у остальных больных (23) ИМЛЖ не превышал нормальных значений.

В обследованной группе больных у 85% были выявлены признаки диастолической дисфункции ЛЖ гю "классическому типу" - увеличение ВИВР более 100 мс, уменьшение соотношения Е/А менее 1,0 и удлинение ВЗ пика Е более 220 мс. При этом они отмечались у части больных с нормальной геометрией ЛЖ (12е о).

Результаты анализа стрзтстурно-функцнонального состояния миокарда в обследованной группе больных приведены в габл. 1.

Таблица 1

Структурно-функциональное состояние миокарда у больных ГБ (п=91) но данным эхокардиографии

Показатель М±т Пределы колебаний

Масса тела, кг 77,7±1,3 55-106

АДс, мм рт. ст. ¡73,8+1,6 150-200

АДд, мм рт. ст. 104,2+0,7 90-115

ЧСС, уд/мин 68,4±0,6 56-88

ТЗСЛЖ, см 1,08±0,021 0,67-1,54

МЖП.см 1,18+0,022 0,72-1,81

КДРЛЖ, см 5,11 ±0,049 4,04-6,41

отс 0,42+0,003 0,26-0,66

ММЛЖ, г 228,4±6,3 158-315

ИМЛЖ, г/м2 141,4+3,70 81,9-225,4

ВИВР, мсек 119,7+3,51 70-160

Е/А 1,01+0,07 0,7-1,3

ВЗ пика Е, мс 180,2±7,4 150-340

ФВ, % 74,3+0,07 62-88

В зависимости от значений ОТС, а также от наличия признаке! дилатации левого желудочка и асимметричной ГЛЖ больные быт разделены на следующие группы (рис. 1):

1. имеющие нормальную геометрию ЛЖ - 15 человек (16%);

2. с признаками концентрической ГЛЖ (увеличение ИМЛ^ больше нормы и ОТС боле« 0,45) - 22 человека (24%);

3. с признаками концентрического ремоделирования ЛЭЬ (ОТС>0,45, ИМЛЖне увеличен) - 8 человек (8,8%);

4. с признаками эксцентрической ГЛЖ (ОТС<0.45, увеличение ИМЛЖ) - 44 человека (48,7%), где у части больных отмечались приз наки дилатации левого желудочка (индекс КДРЛЖ/ППТ превыша! 3,2 с.м/м2 для женщин и 3,1 см/м2 для мужчин) - 6 человек (ППТ - шю щадь поверхности тела);

5. имеющие асимметричную ГЛЖ (отношение МЖП/ЗСЛЖ >1,5)^была диагностирована только у 2 пациентов. ОТС у ник такж^ превышала 0,45, в дальнейшем эти больные рассматривались в группе 2.

Рис.1. Распределение больных в зависимости от вида ремодели-рования миокарда.

При анализе параметров гемодинамики в группах больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ нами не было выявлено различий по уровню АД и длительности заболевания, в то же время в группе больных с нормальной геометрией ЛЖ существенно меньше были цифр г,г АД (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика больных в группах с различным видом ремодслирования миокарда

Признак Концентрическая ГЛЖ Эксцентрическая ГЛЖ Концентрическое ремоделирование Нормальная геометрия

Возраст, лет 46,7+3,4 47,5±2,7 44,9+4,1 45,2+3,3

Давность А Г, лет 6,7±1,3 6,9±1,4 6,2+1,2 5,2+1,5

АДс, мм рт. ст. 164,2+8,7 173,3+6,4 177,5+10,5 142,6+7,7*

А Дд, мм рт. ст. 98,3+5,6 104,5+4,7 105,6+7,5 82,3±6,1*

* - р <0,01.

Результаты анализа распределения различных типов рем одели-рования отдельно в группе ГБ I и ГБ II показали, что у больных с ГБ I концентрическая ГЛЖ встречалась относительно редко (у 19,6% больных), а в группе больных с ГБ II - в 43° о случаев. Концентрическое ремоделирование также чаще выявлялось при ГБ II (15 и 5% соответственно). При этом у больных с ГБ I нормальная геометрия ЛЖ отмечена в 25° о случае]!, а при ГБ II лишь у 3 больных (8° о). Эксцентрическая ГЛЖ при ГБ I наблюдалась у 51% больных, т.е. в 2,5 раза чаще, чем концентрическая, что соответствует данным классических исследований А.Сапаи (1992).

Таким образом, нами был выявлен широкий спектр структурных изменений ЛЖ в обследовашюй группе пациентов. Данные о распределении вариантов ремоделирования у больных ГБ в зависимости от тяжести АГ говорят о том, что процессы ремоделирования в определенной степени зависят от уровня АД. Концентрические варианты ремоделирования чаше развиваются при умеренной, чем при мягкой АГ.

При проведении корреляционного анализа зависимости структурных изменений миокарда от параметров гемодинамики было выявлено, что параметры суточного мониторирования АД обладали большей предсказательной ценностью в плане выраженности ГЛЖ, чем обычное разовое измерение АД (рис.2). Было также показано, что

у больных с отсутствием или неадекватным снижением АД в ночные часы (менее 10%) ГЛЖ была более выражена (г=-0,36, р<0,01). Кроме того, обнаружено, что КДРЛЖ и, следовательно, ИМЛЖ достоверно зависели от ОЦК (г=0,41, 0,47, р<0,001, соответственно).

Рис.2. Характер корреляционных связей между степенью ГЛЖ и параметрами гемодинамики.

Была обнаружена достоверная корреляционная связь между ИМЛЖ и всеми основными параметрами, характеризующими расслабление ЛЖ - ВИВР, E/A и временем замедления пика Е (г=0,7, 0,21, 0,42, р<0,01, соответственно). При этом, в группе больных с концентрическими вариантами ремоделировання расслаблении ЛЖ (по ВИВР) было нарушено в большей степени, чем при эксцентрической ГЛЖ (129,5+7,5 и 117,2±3,5 мс, соответственно, р<0,05). Таким образом, функциональное состояние миокарда зависело не только от степени ГЛЖ, но и от геометрии левого желудочка.

При анализе показателей, характеризующих состояние вегетативной регуляции кровообращения, у больных ГБ было выявлено уменьшение ВСР в целом по сравнению с контрольной группой в основном за счет уменьшения мощности высокочастотного компонента спектра. Стандартное отклонение интервалов RR в группе больных ГБ составило 28,2±5,4 мс по сравнению с 51,0±6,5 мс в контрольной группе (р<0,01). Мощность Батального пика в спектре ВСР в группе больных была значительно ниже, чем в контроле (134,8+46,2 мс' гг 416,2+67,1 мс--, соответственно, р<0,01). При этом мощность симпатического пика в группе больных ГБ и в контрольной группе достоверно не различалась. Нами не было обнаружено корреляции между возрастом пациентов, длительностью заболевания и выраженностью симпатического пика.

Реакция на ортостатическую пробу в группе больных была нарушена. В контрольной группе при перемене положения тела происходило закономерное увеличение СВИ с 2,0±0,4 мс2 до 9,6±1,7 мс2 (р<0,05), а в группе больных ГБ значения СВИ практически не менялись.

В обследованной группе была выявлена корреляция между изменениями ВСР и нарушениями циркадною ритма АД. Общая мощность спектра ВСР была ниже у больных с неадекватным ночным снижением АД (г=0,44, р<0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о роли нарушении вегетативной регуляции в генезе нарушений физиологического ритма АД.

При проведении корреляционного анализа была обнаружена связь между основными параметрами ВСР и показателями структурно-функционального состояния миокарда у больных ГБ. ВИВР и Е/А достоверно коррелировали с СВИ (г—0,6, р<0.05 и г=0,7, р<0,001 соответственно). При этом у больных с большими нарушениями активного расслабления мощность вагального компонента была меньше (г=-0,4, р<0,01). Вариабельность ритма в целом (стандартное отклонение К Я) достоверно коррелировала с ИМЛЖ (г=-0,53, р<0,05). В контрольной группе указанные корреляционные соотношения не наблюдались.

Таким образом, в обследованной нами группе больных более выраженные изменения геометрии и функции миокарда сопровождаюсь более значимыми изменениями показателей ВСР. Это может косвенно свидетельствовать о участии вегетативных нарушений в развитии структхрно-фушсциональных изменений миокарда при ГБ.

Не было выявлено зависимости ИМЛЖ от АРП и уровня альдо-стерона. При этом, ВИРВ коррелировало с концентрацией альдосте-рона (г=0,4, р<0,01), что косвенно подтверждает представление об этом гормоне как факторе фиброза миокарда, являющегося основной причиной нарушений ДФЛЖ.

В следующем разделе работы был проведен анализ влияния на структурное и функциональное состояние миокарда двух гипотензивных препаратов - кардиоселективного бета-адреноблокатора атенолола без внутренней симпатомиметической активности и антагониста 1-го типа рецепторов к ангиотензину II - лозартана (табл. 3). Лечение обоими препаратами проводилось в течение 6 мес в группах больных сопоставимых по возрасту, полу, уровню АД и характеру исходного состояния миокарда. Выраженность гипотензивного эффекта препаратов достоверно не различалась в обеих группах. Атено-лол достоверно уменьшал ЧСС, при приеме лозартана ЧСС существенно не менялось.

Таблица 3

Сравнительные эффекты атенолола и лозартана при 6-месячной терапии у больных ГБ

Показатель Динамика при терапии атенололом,0 о (п=21) Динамика при терапии лозартаном, % (п=10)

АДс -16* -16*

АДд -13* -17*

ЧСС -13* -4*

ИМЛЖ -10,4* -11,7*

ТЗСЛЖ -1,9* -16*

КДРЛЖ -6,1 -3,6

ВИВР -9,1* -4

Е/А + 12* +3,6

ВЗ пика Е -21* -6,3

* -р<0,01.

Как видаю из представленных данных, оба препарата приводили к уменьшению ГЛЖ, однако степень снижения ИМЛЖ была несколько более значительна при применении лозартана (10,4 и 11,7/о соответственно). Достоверных различий по влиянию на массу миокарда в обеих группах получено не было. В обоих случаях уменьшение ИМЛЖ происходило за счет уменьшения гипертрофии стенок левого желудочка при неизменных размерах полости. Степень уменьшения массы миокарда практически не зависела от величины снижения АД, что говорит о преимущественном влиянии препаратов на негсмодашамические факторы гипертрофии.

В отношении атенолола наиболее важным представляется его антиадренергическое действие. Уменьшение симпатических влияний на сердце в нашем исследовании четко показано при анализе динамики параметров ВСР. При приеме атенолола достоверно уменьшалась мощность симпатического пика с 317,8±45,2 мс2 до 145,3±30,0 мс2. АРП при применении атенолола также снижалась (р=0,06). Корреляционный анализ не выявил взаимосвязи между динамикой ИМЛЖ и изменениями АРП и показателей ВСР.

Поскольку лозартан блокирует эффекты ангнотензина И на тканевом уровне и уменьшает его трофическое действие на кардио-миоциты, то снижение массы миокарда при его длительном применении скорее всего опосредовано именно этим механизмом. Следует отметить, что лозартан также сдвигал снмпатовагальный баланс

в сторону увеличения Батальных влияний. Мощность высокочастотного компонента спектра возрасла на 28% (р<0,01), значимого изменения низкочастотного (симпатического) пика в данном случае получено не было.

Длительная терапия атенололом в нашем исследовании сопровождалась достоверным улучшением показателей расслабления ЛЖ. Уменьшилось ВИВР с 122,7+1,7 до 110,5±2,1 мс, увеличилось соотношение E/A с 0,98±0,07 до 1,07±0,08 (р<0,01). При применении лозар-тана эти показатели также улучшались, но достоверных изменений получено не было.

Таким образом, результаты выполненного исследования свидетельствуют о многообразии морфологических и функциональных изменений миокарда у болт,ных ГБ, которые п определенной степени зависят от тяжести и длительности заболевания и состояния нейро-гуморальных механизмов регуляции. Длительная терапия атенололом и лозартаном ведет к улучшению структу рных и функциональных параметров миокарда у больных ГБ.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ГБ 1-Н выявлены разнообразные изменения геометрии миокарда левого желудочка, среди которых чаще наблюдались концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. При ГБ I характерно преобладание эксцентрической гипертрофии, а при ГБ II - концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Однако, даже у больных с умеренной артериальной гинертензией может наблюдаться нормальная геометрия левого желудочка.

2. Нарастание тяжести структурных изменений миокарда левого желудочка при гипертонической болезни сопровождается ухудшением показателей его диастолического расслабления. Концентрические варианты ремоделирования характеризуются более выраженными нарушениями диастолического расслабления. Диастолическая дисфункция левого желудочка может наблюдаться и у больных с нормальной его геометрией.

3. Структурные и функциональные изменения миокарда зависят от уровня артериального давления и нагрузки объемом. Показатели суточного амбулаторного мониторирования АД являются наиболее информативным критерием, предсказывающим выраженность геометрических и функциональных изменении миокарда у больных гипертонической болезнью.

4. У больных гипертонической болезнью отмечается снижение вариабельности сердечного ритма и относительное преобладания симпатического ее компонента, а также выявляются нарушения адаптивных реакций при ортостатической пробе. При этом выраженность структурных, и функциональных изменений миокарда коррелирует с нарушениями вариабельности сердечного ритма, что может указывать на участие нарушений вегетативной регуляции в патогенезе развития ремодслирования левого желудочка.

5. У больных с нарушениями параметров вегетативной регуляции имеются более значимые изменения суточного профиля артериального давления в виде отсутствия адекватного его ночного снижения, что может свидетельствовать о генерализованных нарушениях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у данной категории больных.

6. Длительная терапия атенололом и лозартаном приводит к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка за счет уменьшения толщины его стенок. Уменьшение массы миокарда левого желудочка на фоне гипотензивной терапии сопровождается улучшением показателей его расслабления.

7. Улучшение структурно-функционального состояния миокарда на фоне терапии атенололом и лозартаном достоверно не коррелирует с динамикой артериального давления, изменением параметров вегетативной регуляции и гуморальных показателей, что может свидетельствовать об одновременном участии нескольких механизмов в развитии обратного ремоделнрованкя миокарда при гипотензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке состояния сердца у больных ГБ целесообразно учитывать не только наличие признаков гипертрофии левого желудочка но также патологическое изменение геометрии миокарда и состояшк диастолической функции ЛЖ. Анализ суточного амбулаторного мо-ниторирования АД в большей степени чем разовое измерение А/3 позволяет прогнозировать тяжесть поражения миокарда у больны? ГБ.

Возможность улучшения структурно-функционального состояния миокарда в условиях длительного лечения атенололом и лозартаном свидетельствует о целесообразности широкого использования этих групп препаратов при антигипертензивной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью// Материалы международного симпозиума "Вариабельность сердечного ритма' теоретические аспекты и практическое применение". Ижевск.- 1996.- С. 41-42 (совместно с Усачевым H.H., Шляхто Е.В., Пыко C.II.. Заславской O.II.)

2. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных гипертонической болезнью: взаимосвязь с показателями вариабельности ритма и мониторировання артериального давления//Тезисы международной конференции по тхокардиографии,- С.-Петербург.- 1996.- С. 50-51 (совместно с Усачевым Н.И.. "Захаровым Д.В., Рудомановым О.Г.)

3. Влияние длительной терапии атеиололом на структурно-функциональное состояние миокарда и почек у больных гипертонической болезнью// Артериальная гипертензия,- 1996,-№2 .-С.28-30. (совместное Бродской II.С.. Галявичем АС. Пушкаревым A.A., Захаровым Д.В . Р\домановым О.Г., Шляхто Е.В.)

4. Влияние длительной гипотензивной терапии на показатели суточного мониторировання артериального давления н структурно-функциональное состояние миокарда у больных гипертонической болезнью// Материалы научно-практической конференции ''Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний",- С.-Петербург.- 1997,- С.36 (совместно с Захаровым Д.В.. Трофимовой II.П.. Галявичем A.C.. Шляхто Е.В.)

5. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью, взаимосвязь с параметрами гемодинамики и структурно-функциональным состоянием миокарда// Артериальная гипертензия,- 1996,-№2,- С.7-11 (совместно с Алмазовым В.А., Усачевым Н.И , Шляхто R.B.. Галявичем A.C.. Ульяницким Ю.Д., Пыко С.А.. Заславской О.М.. Eoi дановичем A.B., Медынцевым Л.П.)

6. Heart rate variability in patients with essential hypertension: relation to left ventricular diastolic function and circadian pattern of blood pressure// Materials of the 7th symposium on autonomic nervous system.- 1996,- Clinic Autonomic Reseach.- Vol.6.- P.271-272 (Совместно с Усачевым H.H.. Шляхто E.B.).

7. Показа шли вариабельности сердечного ритма v больных i ипергони-ческой болезнью: взаимосвязь с другими прогностическими факторами // Материалы I Северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти.-С.-Петербург,- 1996,- С. (совместно с Алмазовым В.А., Усачевым H.H.. Захаровым Д.В., Рудомановым О.Г.)

8. Влияние терапии атеиололом на показатели центральной, внутрисер-дечной и почечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью// Материалы конференции посвященной 100-летию Короткова,- С.-Петербург,- 1995.-С.219 (совместно с Карповым А.П., Усачевым H.H.,IIушкаревым A.A.,Шляхто Е.В.)