Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация терапии гипертонической болезни с помощью диагностических тестов и дифференцированного применения фармакологических и нефармакологических методов лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

I Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного (ч Знамени медицинский институт имени И. М. Сеченова

оптимизация терапии гипертонической болезни с помощью диагностических тестов и дифференцированного применения фармакологических и нефа4щ^у<ологических методов

ченйя

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

БАХШАЛИЕВ Адиль Бахшали Оглы

УДК 615.225.2-085

кардиология

Москва 1990

Работа выполнена во II Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. А. Люсов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Арабидзе, доктор медицинских наук, профессор В. И. Бурцев, доктор медицинских наук, профессор В. С. Задионченко

Ведущее учреждение:

Всесоюзный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава СССР

Защита диссертации состоится « ... »....... 1990 года

в 13 часов на заседании Специализированного ученого совета Д 074.05.01 при I ММИ им. И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « . .. »........ 1990 года

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

И. Г. Аллилуев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Все возрастающий интерес к проблеме гипертонической болезни (ГБ) обусловлен тем, что сна является основным фактором риска развития сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (Е. И. Чазов, 1973, 1977; И. К. Шхвацабая, 1982, 1986; Е. В. Эрина, 1979; Г. Г. Арабидзе, 1983, 1988; Freis 1985; Kaplan 1985; Tarazi 1985).

По данным научной группы ВОЗ (1985) распространенность гипертензии как в экономически развитых странах, так и в развивающихся странах, составляет от 10 до 20% взрослого населения. Временная нетрудоспособность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными гипертонической болезнью, варьирует от 36,7 до 65 дней за год. Рациональное и адекватное медикаментозное лечение артериальной гипертонии (АГ) и, в частности, ГБ остается одной из важнейших задач современной кардиологии. Установлено, что эффективная гипотензивная терапия способствует снижению смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (Е. Е. Гогин и соавт., 1983; Р. Г. Ога-нов, В. И. Метелица, 1985; М. С. Кушаковский, 1983; Zan-chetti 1985; 1987; Alderman и соавт., 1986).

По данным ВКНЦ АМН СССР только 32% больных артериальной гипертензией получают регулярное и научно обоснованное лечение, в то время как большинство ограничивается бессистемным приемом гипотензивных препаратов лишь в период ухудшения состояния (И. К. Шхвацабая, 1980, 1985; Р. Г. Оганов, 1985). Неадекватное лечение в свою очередь приводит к быстрому прогрессированию ГБ, к переходу от лабильного ее течения к стабильному.

Фармакотерапия ГБ фактически пожизненна для больного и связана с ежедневным приемом лекарств, сопряжена с привыканием к ним, снижением гипотензивного эффекта, вынужденному приему комбинаций лекарственных средств с относительно высокой их стоимостью. Вопрос о том, какую пользу в целом приносит гипотензивная терапия, насколько благоприятно она отражается на функциональном состоянии различных органов и систем, является одним из важны е вопросов современной кардиологии. При умеренной и тяжелой гипертонии устойчивый и надежный гипотензивный эффект антигипертензивных препаратов превышает их побочные эффекты и стоимость. При пограничной и мягкой гипертонии, напротив существуют сомнения в пользе долговременной фармакологической терапии. Вопрос о целесообразности и обоснованности выбора гипотензивной терапии начальных форм

ГБ стал еще более актуальным, когда появились данные об увеличении заболеваемости инфарктом миокарда у молодых больных с мягкой гипертензией и об увеличении случаев внезапной смерти у пожилых больных ГБ, леченных диуретиками.

Все вышесказанное о современном состоянии вопроса терапии ГБ настоятельно требует поиска и разработки путей оптимизации лечения ГБ. Оптимизация — достижение оптимального для данного конкретного больного гипотензивного эффекта с помощью наиболее физиологичных и дающих наименьшее число побочных эффектов фармакологических и нефармакологических методов лечения ГБ.

Цель исследования — оптимизировать терапию ГБ путем разработки дифференцированных подходов к лечению фармакологическими и нефармакологическими методами, используя диагностические тесты и нагрузочные пробы.

Задачи исследования:

1. Изучить тип реагирования сердечно-сосудистой системы больных ГБ на прессорные диагностические тесты с ан-гиотензином-П и норадреналином.

2. Определить реакцию сердечно-сосудистой системы больных ГБ на нагрузочные тесты (пробы с физической нагрузкой, солевые нагрузки).

3. Дать клиническую, гемодинамическую и гуморальную характеристику больных ГБ, соответствующих каждому выделенному типу реагирования.

4. Изучить роль дозированной физической тренировки в оптимизации лечения больных ГБ.

5. Определить взаимосвязь ренин-альдостероновой и сим-патоадреналовой системы у больных ГБ при умеренном ограничении потребления поваренной соли.

6. Изучить толерантность к физической и психоэмоциональной нагрузке у больных ГБ при умеренном ограничении потребления поваренной соли.

7. Подобрать наиболее адекватную для каждого типа реагирования гипотензивную терапию с учетом ее влияния на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке.

8. Изучить динамику изменений функционального состояния миокарда при лечении различными группами гипотензивных средств.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале с помощью прессорных диагностических тестов (ан-гиотензин-П и норадреналиновый тест) и функциональных нагрузочных проб (велоэргометрия, солевые нагрузки) проведено дифференцированное лечение больных ГБ. Выделены

различные типы реагирования сердечно-сосудистой системы на прессорные тесты. Установлено, что у больных ГБ между исходным уровнем активности ренина в плазме крови и выраженностью реакции АД на введение ангиотензина-Н и но-радреналина существует тесная обратная зависимость; это позволяет качественно оценивать активность ренин-ангиотеи-зинной и симпато-адреналовой системы, косвенно судить о состоянии ангнотензнновых и адренорецепторов н, следовательно, назначать целенаправленную "патогенетическую терапию. Изучена роль пробы с физической нагрузкой (ФН) для подбора дифференцированной медикаментозной терапии ГБ, а также индивидуально дозированных физических тренировок в лечении больных ГБ и изменений при этом гемодинамики.

Использование солевых нагрузок (СН) позволило установить неоднородность больных ГБ по чувствительности к поваренной соли (ПС). Выделена п изучена группа больных с неизвестным ранее парадоксальным типом чувствительности к поваренной соли. Впервые изучено влияние острой СН на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных ГБ с различной солевой чувствительностью. Установлено, что у солечувствительиых больных повышение АД обусловлено повышением тонуса сосудов (артерий и вен) и ОПСС. У больных с парадоксальной чувствительностью к ПС в ответ на СН наблюдается снижение АД и общая' вазо-дилатация. Впервые проведено изучение гемодинамики и ее нейрогуморальной регуляции со стороны симпато-адреналовой (САС) и ренин-альдостероновой системы (РАС) у больных ГБ в зависимости от особенностей солевой чувствительности н оценена динамика функциональной активности этих систем при умеренном ограничении ПС в диете. Показано, что гипонатрневая диета является патогенетически обоснованной только у солечувствительиых больных. Благоприятный эффект ее обусловлен снижением функциональной активности САС и РАС, уменьшением ОПСС и АД. У солене-чувствительных и больных с парадоксальной чувствительностью к соли применение гппонатриевой диеты приводит к активации САС н РАС, ухудшению показателей гемодинамики. Выяснен характер изменений толерантности больных ГБ к физическим и психоэмоциональным нагрузкам при гппонатриевой диете. Изучена возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка под влиянием длительной (3 мес) гипотензивной терапии и определены изменения гемодинамики, развивающиеся при лечении различными гипотензивными препаратами.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены в клиническую практику прессорпые диагностические пробы (проба с введением ангиотензина-II и ж. радрспалина) для оптимизации лечения больных ГБ. Разработаны показания к назначению гипотензивных препаратов определенных групп в зависимости от типа реагирования сердечно-сосудистой системы отдельных больных на указанные просторные пробы. При нормореактивном типе реакции АД на гесты с А—II и НА рекомендуется терапия ингибиторами ангиотеи-зин-превращающего фермента (каптопрнл, ^налапрпл) пли бета-адреноблокаторами, а при гиперреактшш ,-м типе реакции АД — показано лечение альфа-адреноблокатором ираэозином или другими вазодилататорами. Предложенные п"д-ходы и методы лечения ГБ выгодно отличаются от ранее известных своей простотой и широкой доступностью. Предложены и внедрены эффективные методы выбора фармакологической и нефармакологической терапии ГБ (индивидуально дозированные физические тренировки) на основании пробы с ФН. При систолическом типе реакции АД показано лечение бета-блокаторами, при диастолическом типе — лечение вазодилататорами, при систоло-диастолпческом типе реакции целесообразно назначение комбинации альфа- и бета-блокато-ров.

Доказана неоднозначность влияния умеренного ограничения ПС в диете на состояние больных ГБ с разным типом солевой чувствительности. Установлено, что иизконатриевая диета у соленечувствительных больных нецелесообразна, а для больных с парадоксальной солевой чувствительностью — даже противопоказана из-за происходящей при этом активации САС и РААС, а также ухудшения гемодинамики. Умеренное ограничение потребления ПС оказывает положительный эффект только у больных с повышенной солевой чувствительностью. У этих больных низконатриевая диета приводит к снижению функциональной активности САС и РААС, что способствует уменьшению ОПСС и АД, повышению толерантности к физическим и психоэмоциональным нагрузкам. Кроме этого показана возможность регрессии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) при длительном лечении ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, эналаприл), целесообразность дифференцированного назначения гипотензивных препаратов в зависимости от их влияния на показатели гемодинамики и выраженность ГЛЖ-

Внедрение результатов в практику. На предложенный метод лечения получено авторское свидетельство на изобретение «Способ лечения гипертонической болезни» (АЪ 1486169). Изданы 3 методические рекомендации для внедрения на уровне

МЗ РСФСР. Разработанные методы и подходы к дифференцированному лечению ГБ внедрены в практику терапевтических отделений городской клинической больницы Л° 15 г. Москвы, НИИ кардиологии МЗ Азерб. ССР, о чем имеются соответствующие акты о внедрении.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 работы в центральной отечественной медицинской печати и за рубежом.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 10.06.89 во II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (протокол ЛЬ 14 от 10.06.89 и 28.11.89 в I ММИ им. И. М . Сеченова). Основные положения работы доложены на Международных симпозиумах, посвященных клиническому изучению препаратов: Ми-нппресс (Москва, 1989), дилзем (Москва, 1989), на 4-м Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987). Основные положения исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры госпитальной терапии ЛЬ 1 лечебного факультета II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова в 1986—1989 гг.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, раздел собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит работы отечественных и иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 39 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 456 больных с артериальной гипертонией (АГ) без клинических признаков недостаточности кровообращения и ИБС в возрасте от 18 до 67 лет и 45 практически здоровых лиц в возрасте 17—45 лет нормальным АД. Среди больных АГ было 232 мужчины и 224 женщины. Основную группу составили 434 (95,6%) больных гипертонической болезнью. Симптоматические формы АГ были у 22 больных (4,6%), из них у 14 — хронический пиелонефрит, а у 8 — хронический гломерулонефрит. Диагноз ГБ у всех больных устанавливали на основании результатов двухэтапного клини-ко-инструментального обследования по программе, предложенной ВКНЦ АМН СССР (Г. Г. Арабндзе, 1978). У 89 больных имелась I ст. ГБ (по классификации ВОЗ, 1980), у 305— II ст.; у 40 — III ст. Все больные находились на стационар-

ном обследовании и лечении в терапевтических отделениях городской клинической больницы Л"® 15 г. Москвы (клиническая база кафедры госпитальной терапии № 1 II МЗЛГМП им. Н. И. Пирогова). До поступления в клинику большинство больны^ (337 чел., 74%) не получали регулярной гипотензивной терапии (особенно больные с лабильной гипертонией), р лечились в поликлинике по месту жительства в случаях ухудшения заболевания. Только 9Э больных (26%) лечились относительно регулярно, но лечение все же не было достаточным и не приводило к нормализации АД. Для 6o'iee дифференцированного выбора фармакологической и пефар-маколо^ической терапии мы исследовали почти у всех больных состояние центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики в покое, но особое внимание уделили применению различных функциональных нагрузочных тестов для определения типов реагирования сердечно-сосудистой системы. Для этой цели была изучена чувствительность больных к вазопрессорным веществам — ангшлензину-П (у 68 больных) и норадреналину (у 51 больного), а также проводили пробы с физической нагрузкой (велоэргомет-рия) у 174 больных как для подбора адекватной гипотензивной терапии (в зависимости от типов реагирования), так и для выявления больных, которым были бы показаны индивидуально дозированные физические тренировки, как метол немедикаментозной терапии. Те же функциональные тесты проведены у 35 здоровых лиц с нормальным АД без наследственного предрасположения к АГ. Кроме того, для оптимизации у 155 больных ГБ определяли характер чувствительности К поваренной соли (ПС) с помогдыо солевых нагрузок, что позволило более дифференцированно использовать гипонатриевую диету, диуретики и другие гипотензивные средства.

Оценка показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния миокарда проводилась по данным эхо-кардиографии на аппарате фирмы «Alo-ke» (США) и «Sonolayer SSH-40A» фирмы «Toshiba» (Япония) по общепринятой методике.

Изучение показателей периферической гемодинамики осуществляли с помощью метода венозной окклюзионной плетизмографии на 4-канальном плетизмографе «Fluvosript— forte» (ГДР) по модификации Хегглина-Хакеля (Hackell, 1975) и Н. М. Мухарлямова и соавт. (1981).

Проба с нагрузкой на велоэргометре проводилась как с целью определения типов реагирования сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки (ФН), толерантности к ФН,

гак к оценки эффективности проводимой гипотензивной терапии.

С дслыо изучения типов реагирования сердечно-сосудистой системы на психоэмоциональные нагрузки 101 больной были обследованы на психофизиологическом комплексе «ПФК-01» (СССР —НРБ).

У большинства больных проводилась оценка функционального состояния ренин-ангнотензпн-альдостероиовой системы (РААС) и снмпатико-адреналовой системы (САС). Активность ренина плазмы (АРП), концентрации альдостс-рона плазмы (КАП) и катехоламинов (дофамина, норадрена-лпна, адреналина) определяли радиоиммунным методом в лаборатории Института клинической кардиологии им; А. Л. Мясникова ВК.НЦ АМН СССР. Определение суточной экскреции с мочой натрия и калия, а также их содержание в плазме крови проводилось методом пламенной фотометрии.

Методика проведения прессорных тестов и функциональных нагрузочных проб (с ангиотензином-П, норадреналйНоМ и солевых нагрузок). С целью определения типов реагирования сердечно-сосудистой системы и последующего проведения дифференцированной терапии применяли пробы с внутривенным введением ангиотензина-П и норадреналина. Через 1 час после легкого завтрака исследуемому устанавливали систему для внутривенного капельного введения 0,9% раствора хлорида натрия. После 10—20 мин пребывания больного в покое происходит стабилизация АД на определенном уровне, которое фиксируется как исходное. Затем в капельницу вводится ангиотензин-П и начинается инфузия со скоростью 3 нг/кг/мин. Каждую минуту измеряются показатели АД и ЧСС на диагностическом комплексе КТД (ВНР). Введение ангиотензина-П занимает не более 5—10 мин, за которые АД достигает своего максимального уровня и больше не повышается. Вливание А п обязательно прекращали при повышении АД до 240/130 мм рт. ст. Восстановление АД и ЧСС к исходному уровню происходит в течение 5 мин после прекращения введения Аи.

Методика проведения прессорного теста с внутривенным введением норадреналина (НА) аналогична методике с Ан. После стабилизации уровня АД в систему вводили раствор НА, инфузия проводилась со скоростью 0,3 мкг/кг/мин и продолжалась 10—15 мин, в течение которых АД достигало определенного максимального уровня. После прекращения введения раствора НА через 3—5 мин АД восстанавливалось до исходного уровня.

Для изучения влияния поваренной соли (ПС) на показатели центральной и периферической гемодинамики прово-

дйлась острая проба с солевой нагрузкой по методике, предложенной ВКНЦ АМН СССР (Г. А. Газарян и соавт., 1978; А. А. Некрасова и соавт., 1980). В конце контрольного периода (без лекарственной терапии, на свободном водном и солевом режиме) больным внутривенно капельно вводили 500 мл 5% раствора хлорида натрия в течение 2 час, при этом через каждые 20—30 мин в течение 3—4 час определяли АД, ЧСС.

Другим способом проведения острой солевой нагрузки является методика, предложенная В. А. Л юсовым и соавт. (1984). Утром натощак больному дается раствор ПС в 150 мл дистиллированной воды из расчета 0,22 г на 1 кг массы тела.

Статистическая обработка материала проводилась на программном калькуляторе «Hewlett Packard» (США), корреляционный анализ исследованных показателей осуществлялся с помощью ЭВМ «Plurimat» (Франция) с программным обеспечением для медицинской статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения сердечно-сосудистой реактивности у больных ГБ и здоровых лиц на прессорные тесты с ангиотензином и норадреналином и их значение для дифференцированной

терапии

Сердечно-сосудистая реактивность к а нг и о т е н з и н у - II была изучена у 68 больных ГБ, у 8 больных симптоматической гипертонией (СГ) и у 10 здоровых людей, составивших контрольную группу (КГ). Всем исследуемым до проведения теста определяли базальные уровни АРП и КАП на фоне отмены всех медикаментов, соблюдения диеты № 10 по Певз-неру. Результаты теста Ац (табл. 1) показывают, что у всех исследуемых отмечались однонаправленные, но различной выраженности реакции, заключавшиеся в повышении систолического и диастоличсского АД при одновременном уменьшении ЧСС. В отличие от здоровых лиц и больных СГ у больных ГБ отмечалось более выраженное повышение АД и наибольший диапазон изменений АД в ответ на тест с Ап.

Это позволило выделить два типа реагирования: нормо-реактивный, при котором прирост СрАД по сравнению с исходным уровнем был менее 25 мм рт. ст. и гиперреактивный тип, при котором прирост СрАД был более 25 мм рт. ст. (табл. 2).

Нормореактивный тип реакции АД наблюдался преимущественно у больных с I ст. ГБ (у 72%), а у больных со II ст. преобладал гиперреактивный тип (75%), т. е. по мере стабилизации ГБ повышалась реактивность сердечно-сосудистой системы к А н. Не обнаружено корреляций с возрастом,

Т а б л и ц а Г

Сравнительная характеристика показателен больных ГБ, СГ н КГ

Показатели кг СГ Г Б Р1-П Р1-ш Рп -ш

Возраст (лет) 43,2±3,7 41,0±5,0 47,5+1,2 НД НД НД

Длительность болезни (лет) ■— 8,4±3,1 8,1 ±2,7 — НД НД

Суточная экскреция натрия

с мочой (ммоль) 205,2 ±3,8 175,5+4,9 170,0±3,7 НД НД НД

Суточная экскреция с мочой

калия (ммоль) 65,0±2,6 72,5±2,3 64,0+2,1 НД НД НД

ЛРП

(нг/мл/час) 1,2±0,2 2,7±0,3 1,б±0,1 <0,001 <0,01 <0,05

КАП (иг/мл) 124,7±16,4 221,1 ±23,7 165,0+7,2 <0,001 <0,01 <0,05

САД (мм рт. ст.) 124,5±3,1 163,0±3,4 157,8±3,3 <0,001 <0,001 НД

ДАД (мм рт. ст.) 77,5±1,9 102,0±2,3 101,1+2,4 <0,001 <0,001 НД

СрАД (мм рт. ст.) 93,1 ±2,2 122,3±2,1 120,7±2,5 <0,001 <0,001 НД

ЧСС исход (мин) 76,0±3,0 79,5±2,0 74,0+2,2 НД НД НД

СрАД на высоте

А и -теста 104,7±2,1* 135,1 ±2,9* 146,8±2,7** <0,001 <0,001 <0,01

ЧСС на высоте

Ап-теста 68,0±2,6* 72,0±1,9* 66,1 ±2,0* НД НД НД

Прирост СрАД

на А П-теста

(мм рт. ст.) 4-11,6± 1,8 + 12,8+1,6 + 26,1±1,9 НД <0,001 <0,001

Условные обозначения:

ГБ — гипертоническая болезнь, СГ — симптоматическая гипертония, КГ — контрольная группа, НД — недостоверно, * — достоверность изменений на высоте теста.

Таблица '1

Характеристика больных Г$, с различными типами реагирования на А п -тест

Показатели Нормореак-тивный тип Гиперреактивный тип Р

Возраст (лет) 46,5±2,4 48,0±2,С НД

Длительность болезни (лет) 7,7±2,3 8,6±2,4 нд

Суточная экскреция натрия с мочой

(ммоль) 167,4±2,8 171,2+3,1 НД

Суточная экскреция калия с мочой

(ммоль) 63,4±1,4 64,7±1.8 НД

АРП (иг/мл/час) 2,1 ±0,08 0,8±0,09 <0,001

КАП (нг/мл) 148,9±9,4 89,7±6,5 <0,01

САД исходи, (мм рт. ст.) 159,3±3,1 156,4+2,9 НД

ДАД исходя, (мм рт. ст.) 102,1±1,9 100,6±2,3 НД

СрАД исходи, (мм рт. ст.) 121,2±2,0 119,2±2,1 НД

ЧСС исходи, (мин) 76,4±2,1 73,8±2,4 НД

СрАД на высоте А п-теста

(мм рт. ст.) 135,9±2,2 150,4+2,0 <0,001

ЧСС на высоте А п-теста

(мин) 67,5±2,3 64,3±2,1 НД

Прирост СрАД при А И-тесте

(мм рт. ст.) 14,7±2,5 31,2±2,0 <0,001

длительностью заболевания и суточной экскрецией электролитов, следовательно, эти факты не оказывают существенного влияния на состояние реактивности. Но группы достоверно различались по исходным уровням АРП и КАП. Анализ показал, что между уровнем АРП и выраженностью прессорного эффекта Ап существует тесная обратная взаимосвязь (г= —0,832, Р<0,01). Возможно, что степень гипертензивного ответа зависит от количества свободных ангиотензивных сосудистых рецепторов. По-видимому, у больных с низкой АРП имеется избыток свободных ангиотензиновых рецепторов, способных реагировать с вводимым извне А и , что проявляется в выраженном повышении АД (гиперреактивный тип). Наоборот, при высокой и средней АРП количество свободных рецепторов уменьшено и вводимый Ац не находит «точки приложения», что отражает умеренная реакция АД (нормо-реактивный тип).

Наши исследования показали, что именно у больных с нормореактивным типом реакции наблюдали хороший гипотензивный эффект от применения каптоприла — ингибитора ангиотензин-1— превращающего фермента (рис. 1).

Рис. 1. Критерии назначения гипотензивной терапии по результатам прессорного теста с ангиотензином-П и пробы с норадреналином

А„

-/НОРМОРЕАКТИВНЫИ ТИП

11ПЕРРЕЛКТИВНЫИ ТИП

ингибиторы ангиотензин-превраща-ющего фермента каптоприл эпалаприл

вазодилататоры а-адреноблокатор празозин

[1-бяокаторы анзприлин бетапрессин вазодилататоры коринфар миннпресс

диуретики и их комбинация с ¡З-блокаторами

При сопоставлении результатов Ац-теста и степени снижения АД как при однократном, так и при курсовом применении каптоприла выявлена тесная обратная зависимость (г = —0,8; Р<0,001) независимо от формы гипертензии.

У больных с гиперреактнвным типом реакции на А и -тест не наблюдалось эффекта от применения каптоприла. У них наиболее эффективным оказалось лечение вазодилататором празозином. Таким образом, прессорный тест с введением 7\ и позволяет качественно оценивать степень активности ре-нин-ангиотензнн-альдостероновой системы, косвенно судить о состоянии рецепторного аппарата и служит объективным критерием для назначения каптоприла больным с нормореак-тивным типом реакции АД.

Реактивность сердечно-сосудистой системы к внутривенно вводимому норадреналину (НА) была исследована у 51 больного ГБ и 10 здоровых лиц. Прирост АД составил у здоровых лиц в среднем 18/12 мм рт. ст., у больных I ст. ГБ — 21/13, а при II ст. ГБ — 47/20 мм рт. ст. По результатам теста с НА выделены 2 типа реакции АД (табл. 3): 1) нор-мореакгивный тип, при котором прирост СрАД по сравнению с исходным уровнем был менее 15 мм рт. ст.; 2) гиперреак-тнвный тип, при котором прирост Ср АД превышал 15 мм рт. ст. У больных с I ст. ГБ выявлен в основном нормореак-тивный тип реакции (71%), а при II ст. ГБ — преимущественно гиперреактивный тип (81%).

_| НОРМОРЕАКТИВНЫИ ТИП I-

{ НА

!-1 ТЙПЕРРЕАКТЙВНЫИ ТЙГГ/-

Известно, что сосудистая реактивность тесно связана с функциональным состоянием РААС. Как видно из табл. 3, в группе больных с нормореактивным типом реакции на ПЛ выявлены более высокие АРП и КАП по сравнению с больными с повышенной чувствительностью к НА. Выявленная нами отрицательная корреляция между приростом СрАД и АРП (г=—0,63; Р<0,001) подтверждает представление о тесной функциональной взаимосвязи САС и РААС (Л. Л. Д:ш-зинский, 1980; Е. В. Ощепкова, 1985). Полученные нами данные с помощью прессорной пробы с НА позволяют косвенно судить не только об активности САС и РААС, но и о функциональном состоянии адреорецепторов. Мы полагаем, что при высокой активности САС и повышенной концентрации катехоламинов в крови количество свободных адренорецеп-торов уменьшено, и поэтому реакция АД на введенный изгне НА носит нормфреактивный характер.

Таблица 2

Характеристика больных ГБ с различными типами реагирования на норадреналиновый тест

Показатели

Нормеореак-тивкый тип

Гнперреак-тивный тип

Р

Возраст (лет)

Длительность болезни (лет)

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

СрАД (мм рт. ст.)

ЧСС (уд/мин)

АРП (нг/мл/час)

Альдостерон плазмы (пг/мл)

Ыа в плазме (ммоль/л)

К в плазме (ммоль/л)

№ экскр. с мочой (ммоль/сут.)

К экстр, с мочой (ммоль/сут.)

САД на высоте нагрузки (мм рт. ст.)

ДАД на высоте нагрузки

(мм рт. ст.)

СрАД на высоте нагрузки (мм рт. ст.)

ЧСС на высоте нагрузки (уд/мин)

39,4±2,3 5,8±3,8 159,0±5,2 99,3±2,8 119,2±3,1 76,0±2,6 2,3±0,3 223,6±9,6 130,3±2,6 4,3±0,4 171,3±11,1 59,2±2,1

173,4±4,9 107,8±2,7

129,7±3,0

64,0±2,4

46,0±2,5 8,4±4,1 163,2±4,8 103,0±3,1 123,1 ±3,5 74,0±2,8 1,3±0,2 133,0± 11,С 136,2±2,3 4,2±0,а 186,8±9,8 54,8±1,9

193,2±5,1 119,0± 3,2

143,7±3,1

61,3±2,4

НД НД НД НД НД НД <0,01 <0,001 НД НД НД НД

<0,001 <0,01

<0,01

НД

Доказательством правомерности такого суждения может служить хороший гипотензивный эффект терапии, подобранный нами с учетом результатов прессорной пробы с НА (рис. 1). Так, у нормореактивных больных мы проводили терапию бета-адреноблокаторами и получили достаточный и стабильный гипотензивный эффект. У больных с гиперреактна-

ным типом реакции на НА (очевидно с более низким уровнем прессорных аминов в крови и повышенной чувствительностью адренорецепторов к ним) достаточно хороший гипотензивный эффект был достигнут от применения альфа-адреноблокатора празозина (миннпресса), а также от антагонистов кальция (дилзем) и диуретиков.

Основные типы реагирования сердечно-сосудистой системы на пробу с физической нагрузкой и их значение для дифференцированного лечения больных ГБ

С цслыо подбора адекватной гипотензивной терапии у 78 больных с I и II ст. ГБ и 15 здоровых лиц проведена проба с ФН. У всех лиц контрольной группы отмечена высокая толерантность к ФН, причем в каждом случае был достигнут субмаксимальный уровень ЧСС. В отличие от здоровых лиц у больных ГБ лишь в 25,0% случаев (в основном при I ст.) был достигнут субмаксимальный уровень ЧСС. Основным лимитирующим фактором было чрезмерное повышение АД (в 65,4% случаев). Анализ реакций сердечнососудистой системы (АД и ЧСС) больных ГБ в ответ на ФН позволил нам выделить три основных типа реагирования: систолический, диастолнческий и систоло-дпастоличсскпй (табл. 4).

1. Систолический тип реакции характеризовался преимущественным повышением систолического АД на 40 мм рт. ст. и более. При этом диастолическое АД изменялось незначительно в пределах ±10 мм рт. ст.

2. Диастолнческий тип реакции характеризовался умеренным повышением систолического АД менее, чем на 40 мм рт. ст. и одновременным повышением диастолнческого АД на 15 мм рт. ст. и более.

3. Систоло-диастолический тип реакции характеризовался одновременным повышением как систолического АД па 40 мм рт. ст. и более, так н диастолнческого АД на 15 мм рт. ст. и более.

Систолический тип реакции наблюдался в основном у молодых больных с I ст. ГБ н наибольшей исходной ЧСС. У больных этой группы обнаружена четкая положительная взаимосвязь между приростом САД на ФН и исходным уровнем сердечного индекса (г = +0,653; Р<0,01). Подавляющее большинство в этой группе (70%) составили больные с гнпсркннетическим типом кровообращения. Все это позволило нам больным с систолическим типом реагирования назначить лечение бета-блокаторами (рис. 2). Терапия бетапрес-сином в течение 3—4 недель позволила получить стойкий

Таблица 4

Типы реагирования АД и ЧСС у больных ГБ на пробу с физической нагрузкой

САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. ЧСС уд/мин

Группы покои нагрузка Р покой нагрузка Р покой нагрузка Р

Контрольная 128,0±2,6 183,4 ±4,1 <0,001 83,3 ±1,3 79,3±1,0 <0,05 73,7±1,9 148,7+2,0 <0,001

■Систолический тип п = 28 157,1 ±2,2 230,4±2,7 <0,001 97,9±1,8 102,9±1,б <0,01 77,8±1,4 133,8+2,9 <0,001

Диастоли-чеекии тип л = 22 1б5,9±2,0 194,0±2,4 <0,001 98,6±1„7 121,4±1,7 <0,001 72,3±1,6 125,9+3,0 <0,001

Систоличе-ческнй тип П = 28 172,4+2,2 226,8+2,9 <0,001 Ю1,3±1,5 119,8±1,4 <0,00! 73,7±1,2 125,0+2,2 <0,001

гипотензивный эффект, повышение толерантности к физической нагрузке.

Диастолпческий тип реакции на пробу с ФН встречался преимущественно у больных II ст. ГБ. В этой группе больных отмечалось исходно более высокое АД и наименьшая ЧСС. Наличие тесной взаимосвязи между приростом ДАД в ответ на ФН и исходным уровнем ОПСС (г = +0,8; Р<0,001) указывает на наличие значительных функциональных и структурных изменений сосудистой стенки. Назначение этим больным альфа-адреноблокатора празозина, кото: рыи обладает выраженным вазодилагаторным эффектом, оказалось целесообразным и оптимальным: получено достоверное снижение АД и ОПСС, повышение толерантности к ФН.

Рис. 2. Критерии назначения гипотензивной терапий по результатам велоэргометрической пробы

Снстоло-диастолический тип реакции на ФН отмечался исключительно у больных II ст. ГБ и среднетяжелым ее течением. У них выявлена наименьшая толерантность к ФН. Для лечения этой группы больных применение монотерапии оказалось неэффективным. Мы применяли комбинацию альфа- и бета-блокаторов (в частности бетапрессина в сочетании с празозином), воздействуя на различные патогенетические механизмы ГБ. В результате был достигнут хороший гипотензивный эффект, увеличились велоэргометрические показатели.

Влияние индивидуально дозированных физических тренировок на показатели центральной и периферической гемодинамики и их клиническая эффективность

Для выполнения этой задачи было обследовано и начато применение индивидуально дозированных физических тренировок (ИДФТ) у 96 больных ГБ I и II ст. У всех больных дважды до начала исследования и после проведения курса тренировок проводили велоэргометрические пробы, изучали показатели гемодинамики и функции миокарда. У 45 больных (47%) при ВЭМ-пробе было констатировано повышение пре-

имущественно дНастолического АД (II и III тип реагирования), низкая толерантность к ФН, что указывало на плохую адаптацию сердечно-сосудистой системы этих больных к ФИ. После проведения 2—3 занятий ФТ из-за отсутствия эффекта и ухудшения самочувствия было решено отказаться от дальнейшего проведения ФТ, и эти больные в дальнейшем получали медикаментозное лечение. У 51 больного (53%) наблюдалась благоприятная адаптация показателей АД к ФН. что выражалось в преимущественном повышении САД и тенденции к снижению ДАД в течение 2—3 часов после проведения ВЭМ-пробы. Это может считаться благоприятным прогностическим критерием для дифференцированного назначения ФТ (15—20 занятий). После курса ИДФТ у больных I ст. ГБ гипотензивный эффект был связан с уменьшением МО крови (Р<0,01) при незначительном изменении ОПСС, а при II ст. ГБ снижение АД было четко обусловлено уменьшением ОПСС (Р<0,001). Отмечены и благоприятные изменения региональной гемодинамики: снижалось региональное сосудистое сопротивление и тонус вен. У больных II ст. ГБ достоверно увеличивался кровоток в артериальном звене сосудистого русла. Показатели сократимости миокарда и насосной функции имели тенденцию к повышению. Показателе, характеризующий внутримиокардиальное напряжение (постнагрузку) достоверно уменьшался. Уменьшалась и ЧСС, причем особенно значительно у больных I ст. ГБ.

Особенности солевой чувствительности у больных ГБ, изменения центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики при проведении солевых нагрузок

и умеренном ограничении потребления поваренной соли

Для оптимизации терапии ГБ с целью определения чувствительности больных к поваренной соли (ПС) мы применяли солевые нагрузки. Чувствительными к ПС считаются больные с повышением СрАД на 10% и выше от исходного уровня.

Проба с пероральной солевой нагрузкой (СН) была проведена у 120 больных ГБ. По реакции АД на СН все больные подразделены на 3 группы: I — солечувствительные больные (СЧБ) —75 чел. (62,5%); II — соленечувствителыше больные (СНЧБ)—35 чел. (29,2%), III — больные с парадоксальной солевой чувствительностью (ПСЧБ) — 10 чел. (8,3%). В таблице 5 приведены результаты изменения показателей АД и ЧСС при проведении СН у больных ГБ. Заслуживает внимания группа больных, у которых наблюдалась так называемая «парадоксальная» солевая чувствительность к ПС (со енпже-

Таблица а

Изменение показателей АД и ЧСС у больных ГБ при проведении острых солевых нагрузок

Группы больных САД в покое мм рт. ст. ДАД в покое мм рт. ст. СрАД в покое мм рт. ст. ЧСС в покое уд/мни САД па высоте СИ ДАД на высоте СН СрАД па высоте СН ЧСС на высоте СН

СЧБ п = 75> 158,9 ±4,4 104,3 ±2,2 122,5 ±5,9 79,6 ±3,4 181,2 ±5,5** 121,3 ±2,8*** 141,3 ±3,3*** 88,7 ±2,8 НД

СНЧБ п=35 161,4 ±4,6 105,4 ±3,1 124,1 ±3,4 78,4 ±3,1 164,1 ±4,1 НД 103,6 ±3,3 НД 123,8 ±3,5 НД 77,5 ±2,8*

ПСЧБ п = 10 163,4 ±4,6 108,7 ±3,8 126,9 ±3,4 80,1 ±2,7 141,7 ±4,5*** 96,1 3±,9** 111,5 ±3,9*** 88,6 ±2,9*

Условные обозначения — пояснения в тексте.

НД — недостоверно, * — Р<0,05, ** —Р<0,01, *** — Р<0,001.

нием АД). Такой тип реакции отмечался исключительно у больных со стабильным течением ГБ. Почти у всех из них имелся отягощенный по ГБ анамнез по обеим родительским линиям. Заболевание характеризовалось более тяжелым и прогрессирующим течением с частыми кризами II типа. В связи с выявлением неоднозначных реакций АД у больных ГБ в ответ на ПС мы решили изучить механизмы влияния СП на показатели гемодинамики. Для этой цели у 35 больных была проведена внутривенная проба с острой СН. В таблице 6 прийедены лишь фактические данные, отражающие существенные изменения гемодинамики в ответ на СН у больных двух групп —СЧБ и ПСЧБ. У И больных на СН не было выявлено существенных изменений АД, ЧСС, показателей гемодинамики.

Как видно из табл. 6, у СЧБ повышение АД под влиянием СН обусловлено увеличением ОПСС, повышением тонуса ар-териолярных сосудов (КПок)< тенденцией к повышению тонуса вен (ТВ) со снижением их емкости (ЕВ). При этом констатировано некоторое ухудшение функционального состоя^ ння миокарда (ФВ и У"), которое коррелировало с нарастанием КСО, уменьшением ударного и МО крови (Р<0,01) и тенденцией к снижению объемной скорости кровотока (ОСК). В отличие от группы СЧБ у больных с ПСЧ наблюдались противоположные изменения в гемодинамике. В ответ на СН у них развивалась общая вазоднлатация, обусловленная снижением тонуса как артериального (1?Пок, Р<0,001) так и венозного сосудистого русла (ТВ, Р<0,05), что в конечном итоге привело к снижению ОПСС. Снижение постнагрузкп (ОПСС и АД) у ПСЧБ сопровождалось тенденцией к увеличению сократительной и насосной функции сердца и повышению МОК.

В настоящем исследовании были также изучены сдвиги в гемодинамике при умеренном ограничении ПС. Больным назначалась гипонатриевая диета, содержащая 5—6 г ПС. Контроль за соблюдением диеты проводили путем определения суточной экскреции натрия с мочой, уровень которой примерно соответствует величине его потребления с пищей (95—98%). При этом через 7—10 дней были выявлены изменения гемодинамики, противоположные тем, которые происходили при СН (табл. 7). Так, у СЧБ отмечалось заметное снижение АД, что было обусловлено понижением ОПСС (Р<0,05). Достоверно снижались показатели тонуса артериол (Ипок) и вен (ТВ), благодаря чему увеличивался кровоток в тканях (ОСК).

Т а б л и ц а 6

Изменение показателен центральной, инутрисердечной й региональной гемодинамики у больных ГБ при солевых нагрузках

Показатели СЧ15, п — 16 ПСЧВ, п = 8

исходные па СМ Р исходные па С1? Р

САД мм рт. ст. 164,5 190,6 <0,001 175,1 149,3 <0,001

±5,5 + 5,2 ±6,8 +5,5

ДАД мм рт. ст. 98,3 111,5 <0,01 106,5 96,0 <0,001

4-4,2 + 3,6 + 4,8 ±2,4

СрАД мм 121,3 137,9 <0,001 130,2 113,8 <0,01

рт. ст. + 3,7 ±2,3 ±6,4 ±4.6

ЧСС уд/мпп 86,4 96,1 <0,001 80,1 88,6 <0,01

+2,2 ±2,1 ±1,1 ±1,9

КСО мл 33,5 37,0 <0,05 34,3 32,3 нд

4-2,0 ±1,9 ±2,1 ±2,4

КДО мл 105,7 100,3 нд 104,0 100,3 нд

+4,1 + 3,3 ±4,7 ±4,2

ФВ % 68,8 68,8 нд 66,3 67,5 нд

+4,2 ±3,7 ±4,3 ±3,4

Vcf окр/сек 1,4 1,3 нд 1,3 1,4 нд

±0,1 ±0,09 ±0,05 ±0,07

УОК мл 72,2 63,3 <0,05 09,7 68,0 нд

+2,1 ±1,9 ±2,4 ±2,1

МОК мл/мин 6404 5984 <0,01 5583 5825 нд

±113 ±109 ±178 ±224

ОПСС 1564 1857 <0,05 1866 1560 <0,05

дин/сек/см-5 + 104 ±116 ±136 + 169

Ипок-ЕПС на 19,9 25,6 <0,05 43,0 18,0 <0,001

100 г ткани +2,6 ±2,1 ±4,1 + 3,9

ОСК мл/ 6,1 5,4 нд 2,7 4,8 нд

/100 см3/мин + 1,7 ±0,8 ±1,4 + 1,1

ЕВ мл/100 см3 0,77 0,61 нд 0,85 1,21 <0,05

+ 0,17 ±0,1 ±0,12 +0,09

ТВ мм рт. ст./ 22,6 29,2 нд 19,3 13,1 <0,05

мл/100 см3 +3,1 ±3,0 + 3,1 ±2,1

Условные обозначения:

КСО — конечно-систолический объем, КДО — копсчно-диастоличсскнп объем левого желудочка, УОК — ударный обт,ем кропи, МОК -— минутный объем крови, ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, ФВ — фракция выброса, Ver — скорость циркуляторпого укорочения волокон миокарда, ЕВ — емкость вен, ТВ — тонус вен, R„0k — сопротивление сосудов, ОСК — объемная скорость кровотока в предплечье.

ю

О'

Таблица' 7

Изменения показателей гемодинамики при умеренном ограничении поваренной соли у больных ГБ с различной солевой чувствительностью

Показатели СЧБ, п = 75 Р СНЧБ, п = 35 Р ПСЧБ п — 10 Р

исходные повторные исходные повторные исходные повторные

САД мм рт. ст. 158,9 137,6 <0,001 165,3 171,3 <0,05 163,4 176,4 <0,05

±4,4 ±3,7 ±2,1 ±2,5 +4,9 ±4,1

ДАД мм рт. ст. 104,3 98,1 <0,05 106,9 109,6 нд 108,7 112,8 НД

±2,2 + 1,3 ±3,3 +3,8 + 3,8 + 2,9

ЛЮК л/мии 5669,7 6251,0 <0,05 5546,4 5213,6 <0,05 5277,3 5019,8 <0,05'

±121,6 + 107,5 +98,6 + 122,7 + 87,3 + 76,7

ОПСС дин/с/см3 1657,7 1459,4 <0,05 1741,4 2096,8 <0,05 1987,8 2246,7 <0,01

±128,1 + 10-1,4 + 131,4 +84,1 +66,3 +98,6

ФВ, % 63,4 66,7 <0,05 64,9 61,3 <0,05 63,8 60,6 нд

+ 1,6 ±2,0 ±0,9 ±1,1 ±2,0 +2,0

Ve к окр/сек 1,0 1,18 <0,05 1,06 1,03 нд 1,08 1,01 нд

±0,04 ±0,1 ±0,1 ±0,05 + 0,05 ±0,1

ТВ мм рт. ст./мл/ 43,8 27,4 <0,01 27,6 34,8 <0,05 19,1 28,6 <0,01

100 см3 ±4,3 +2,7 ±2,1 ±1,8 +2,4 ±17

ОСК мл/мин/ 5,5 6,2 <0,05 4,3 3,1 <0,05 3,0 2,7 нд

100 см3 ±0,2 +0,3 ±0,2 ±0,4 ±0,2 ±0,4

D ЕПС па 100 г Кпо,:- ткани 22,8 16,1 <0,05 31,1 54,8 <0,001 47,3 58,9 <0,01

±2,4 ±2,1 ±3,6 ±2,1 ±2,8 ±3,1

Условные обозначения те же, что в табл. 6.

Отмечено также улучшение насосной функции (ФВ, %АЙ) Н сократимости миокарда (Усг), повышение МОК (Р<0,05). Иные по направленности сдвиги в гемодинамике получены в группе СНЧБ и ПСЧБ. На фоне умеренного ограничения потребления ПС у них наблюдалось достоверное повышение САД и ЧСС, тонуса как артерполярных, так и венозных сосудов, что способствовало повышению ОПСС (Р<0,01). МОК. уменьшался (Р<0,05) и это сочеталось с некоторым ухудшением периферического кровообращения, что выразилось в снижении кровотока л тканях (ОСК). Таким образом, умеренное ограничение потребления ПС вызывает у СЧБ благоприятные изменения в гемодинамике и улучшает функции миокарда. А у больных с ПСЧ и СНЧБ ограничение ПС может вызвать ухудшение состояния центральной и периферической гемодинамики.

В результате гипонатриевой диеты у 20 из 75 СЧБ к концу 1 недели был получен выраженный гипотензивный эффект и у них была продолжена только немедикаментозная коррекция уровня АД. У остальных же 55 больных этой группы гипонатриевая диета не дала достаточно стойкого гипотензивного эффекта, что явилось причиной назначения им дополнительно медикаментозной гипотензивной терапии. У СНЧБ и ПСЧБ диета с ограничением ПС была прекращена через 1 —1,5 недели из-за ее неэффективности, и они в дальнейшем получали различные гипотензивные средства.

Изменения показателей симпато-адреналовой и ренин-

альдостероновой системы при коррекции электролитного обмена у больных ГБ

Для выяснения возможных механизмов влияния низконатриевой диеты на уровень АД мы изучали сдвиги в нейро-гуморальных системах регуляции АД у больных при умеренном ограничении потребления ПС. Как видно из табл. 8, гипонатриевая диета в течение 1 —1,5 нед. привела у СЧБ к уменьшению активности САС и РАС, что четко коррелировало со снижением АД и ОПСС. У них отмечалась прямая зависимость уровня катехоламинов в плазме крови от количества потребляемой ПС, в то время как у СНЧБ и ПСЧБ наблюдалась противоположная связь, причем более выраженная у ПСЧБ. У больных СНЧБ и ПСЧБ гипонатриевая диета сопровождалась достоверным повышением уровня ДА, НА и А (особенно у ПСЧБ). Отмечалась тенденция к" повышению АРП, нарастала и концентрация альдостерона в плазме крови. Больные с парадоксальной чувствительностью к ПС отличались от остальных групп более высоким уровнем суточной

Таблица 8-

Изменения показателей функциональной активности СЛС и РААС при умеренном ограничении потребления поваренной соли у больных ГБ с различной солевой чувствительностью

Группы больных

Дофамин иг/мл

Норадрепа-лпн, иг/мл

Адреналин, нг/мл

АРП нг/дг л/ч

КАП, иг/мл

¡Ма + экскрец. ммоль/сут

К+ экскрец. ммоль/л

СЧБ п = 75

1784,0 ±96,1

1898,0 ±86,1

1891,0 ±69,3

1,75 -0,1

196,8 ±8,1

223,3 ±10,8

52,4 ±4,3

II

527,9 ¿77,9*

1286,0 ±101,2***

1507,0 ±99,7*

1,2 ±0,1*'

133,2 ±9,8*

138,4 113,4

65,7 ±3,8

СНЧБ I 1846,9 ±64,7 1397,5 ±98,1 1195,6 ±47,9 2,4 ±0,2 190,3 ±9,8 225,2 ±13,9 45,1 ±2,7

п = 35 II 2611,6 ±89,9"'** 2344,9 ±96,0"* 2387,4 ±81,4*** 2,7 ±0,1"Д 224,6 ±5,6** 171,3 ±9,7 59,5 ±3,9

ПСЧБ I 1767,3 ±121,6 2033,3 ±122,7 1246,1 ±91,7 2,9 ±0,4 216,0 ±7,1 299,7 ±21,7 48,4 ±4,1

п=10 II 6283,1 ±90,1*** 3654,1 ±77,7*** \ 2964,9 ±83,9*** 3,3 ±0,2НД 232,3 ±10,шд 178,1 ±14,5"Д 61,9 ±5,7

I — исходные показатели,

II—повторные показатели через 1—1,5 педели ограничения потребления ПС.

?кскрешш натрия с мочой, а также самой низкой его концентрацией в плазме и самой высокой АРП и КАП.

Из всего вышеизложенного следует, что умеренное ограничение ПС является патогенетически обоснованным у СЧБ. Благоприятный эффект такой диеты обусловлен снижением функциональной активности САС и РАС, улучшением гемодинамики, электролитного обмена, и, возможно, уменьшением чувствительности сосудистых стенок к вазоактивным веществам. Применение гнпонатрисвой диеты у СНЧБ и ПСЧБ нерационально, так как это приводит у них к активации САС и РАС, ухудшению показателен гемодинамики и повышению АД.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ, ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РЯДА НОВЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

Результаты лечения больных ГБ каптоприлом

Лечение ингибитором превращающего фермента каптоприлом проведено у 82 больных ГБ (9 чел. — с I ст., (35 чел.— со II ст., 8 чел. — с III ст.) и у 1G — с симптоматической почечной гипертонией. У 48 из них ранее был установлен нор-мореактнвный тип реагирования на тест с ангиотензином-П (как у больных ГБ, так и у больных СГ). Острая проба с каптоприлом, проведенная у 118 больных, у 98 вызвала достоверное снижение АД и это послужило основанием для назначения им курсового лечения каптоприлом.

При сравнении результатов теста с ангиотензином-Н и степени снижения АД как при однократном, так и при курсовом применении каптопрнла была выявлена тесная обратная связь (г = —0,8; Р<0,001) независимо от формы гипертонии. Первоначальная доза каптопрнла составляла 75— 100 мг/сут. Гипотензивный эффект наблюдался с 1-го дня приема. Однако у 62 больных (63%) на 3—5-й день лечения отмечалось некоторое снижение гипотензивной эффективности. Попытка усилить гипотензивный эффект каптопрнла за счет увеличения дозы не вызвала дальнейшего гипотензивного эффекта, а приводила к появлению побочных эффектов. Дальнейшая оптимизация лечения у таких больных достигалась пли добавлением к лечению диуретика пролонгированного действия оксодолина в дозе 50 мг 2—3 раза в поделю (II гр. — 38 больных) или назначением нпзконатрпевои диеты с применением калийного заменителя ПС санасола (III гр.—

24 больных). Доза каптопрнла в I гр. (монотерапия у 36 больных) была 90±12,5 мг в сутки, во II гр. благодаря применению диуретика удалось уменьшить дозу до 60+8,3 мг, а в III гр. также удалось через 5—7 дней комбинированного лечения уменьшить дозу каптопрнла до 65±7,8 мг в сутки. Через 3—4 недели стационарного лечения во всех 3 группах наблюдалось значительное снижение АД (Р<0,001). Это было обусловлено уменьшением ОГ1СС на 20—28% (Р<0,001). У больных I гр. достоверно увеличивался сердечный индекс и конечно-дпастолическнй объем (Р<0,05). При сочетании каптопрнла с диуретиком (II гр.) или с низконатриевой диетой все объемные показатели имели тенденцию к уменьшению, чго, вероятно, связано с уменьшением объема циркулирующей крови. Изменений ЧСС практически не наступало. Снижение тонуса сосудов и после нагрузки (ОПСС) способствовали улучшению сократительной функции миокарда. Во всех группах больных выявлено значительное снижение сопротивления и тонуса артерий и вен, увеличение кровотока в предплечье и емкости вен. Отмечена тенденция к уменьшению ММЛЖ. У 40 больных через 3—4 недели лечения констатировано достоверное увеличение толерантности к ФН и снижение ВИД, что свидетельствует о более экономичной работе сердца.

Результаты лечения больных ГБ эналаприлом

Вторым препаратом из группы ингибиторов превращающего фермента был эналаприл (ретинек). Препарат применялся у 33 больных ГБ (4 чел. — с I ст., 26 — со II ст.) и у 3 больных с почечной АГ. У 16 больных эналаприл применялся в виде ионотерапии (I гр.), во II группу вошли 20 больных, у которых монотерапия не вызвала достаточного гипотензивного эффекта п дальнейшую оптимизацию лечения провели с помощью гипопатриевой диеты с применением заменителя ПС «санасола». Снижение АД как при ионотерапии, так и при сочетании зналаирила с низконатриевой диетой было обусловлено снижением ОПСС на 20—22% (Р< <0,001). Значительно снизился тонус артериол и вен, увеличился кровоток в предплечье (Р<0,05). Выраженных изменений ЧСС и внутрпсердечной гемодинамики отмечено не было. Отмечено повышение насосной функции и сократимости миокарда (Р<0,01). ММЛЖ в наблюдаемых группах уменьшилась, хотя это уменьшение не превышало ошибки метода. При присоединении низконатриевой диеты во II группе больных удалось уменьшить дозу эналаприла на 25—30% (в I гр. доза в среднем составляла 40 мг, а во II — 20—30 мг в сутки). Преимуществом эналаприла является более пролон-

тированное действие, его можно применять 1—2 раза в день. Переносимость его хорошая, побочные явления, характерные для каптоприла, не были отмечены.

Результаты лечения бета-блокатором бетапрессином

Мопотерапня бетапрессином (пенбуталол сульфат)—бета-блокатором пролонгированного действия, была проведена у 5*1 больных ГБ (1 и II ст.). Бетапрессин назначали в основном больным с нормореактнвны.м типом реагирования на пресеорную пробу с норадреналином и больным с систолическим типом реагирования на пробу с ФИ. Кроме этого, еще у 18 больных со И ст. ГБ было начато лечение бета-прессп-ном, но оно оказалось недостаточно эффективным, и потому через 1—2 недели были добавлены альфа-адреноблокатор празозин (мннипресс), диуретик или вазоднлататоры. Это были больные с гиперреактивным типом реакции АД на пробу с НА и А п, а также с систоло-днастолическим типом реагирования на ФН.

Лечение бетапрессином сопровождалось снижением АД (в среднем на 21/17%) за счет уменьшения СИ на (17,3%). Это было обусловлено уменьшением как ЧСС, так и УО крови (Р<0,05). ОСК в артсриолах предплечья уменьшилась (Р<0,05), возможно, в связи с уменьшением УО и МО крови. Через 3—4 недели лечения бетапрессином наблюдалось уменьшение скорости укорочения циркулярных волокон миокарда, что, по-видимому, зависело от замедления ЧСС.

Результаты лечения ГБ альфа-блокатором празозином

Празозин — новый селективный альфа-адреноблокатор, избирательно действующий на альфа ¡-рецепторы, был применен для лечения у 118 больных ГБ. В группу для терапии празозином отбирались больные с гиперреактпвны.м типом реакции на прессорные тесты с ангиотензином и норадреналином, больные с днастолическим типом реагирования на пробу с ФН. Монотерапия празозином проведена у 64 больных ГБ. У 28 больных ГБ было проведено лечение комбинацией пра-зозина с бетапрессином (у больных с спстоло-диастолпческим типом реагирования на пробу с ФН). Еще у 26 больных АГ, кроме альфа- и бета-блокаторов (празозина и бетапресснна), применяли либо диуретик пролонгированного действия (ок-содолии), либо диету с умеренным ограничением потребления ПС (до 5—6 гр).

Лечение начинали с предварительной оценки переносимости празозина после приема 0.5—1 мг. Суточные дозы варьировали от 1,5 до*10 мг, в среднем 6,4+0,5 мг. При проведении острой пробы с празозином отмечались некоторые неже-

лательные симптомы в виде сердцебиения (у 4 чел.), головной боли (у 2), коллаптоидного состояния (у 1). Указанные явления в дальнейшем при снижении дозировки не повторялись. Снижение АД при лечении празозином было обусловлено уменьшением ОПСС (Р<0,001), при этом СИ повысился (Р<0,001) как за счет некоторого увеличения УО крови, так и ЧСС. Празозин вызывал выраженное снижение сопротивления п тонуса как резистивных сосудов (Р<0,01), так и вен (Р<0,01) с увеличением их растяжимости и емкости. Заметно возрастала ОСК, а также показатель сократимости миокарда.

Во II группе больных (комбинация альфа- и бета-блока-торов) гипотензивный эффект был также обусловлен значительным уменьшением ОПСС (Р<0,001). Переносимость такой комбинации оказалась хорошей, ни у кого из больных не наблюдалось развития побочных аффектов. При комбинированной терапии больных ГБ альфа- и бета-блокаторамн происходили менее выраженные изменения как центральной, так и периферической гемодинамики.

В III группе больных к терапии празозином и бетапрес-сином добавляли диуретик (оксодолин) или диету с умеренным ограничением ПС. К концу лечения в этой группе также был достигнут существенный гипотензивный эффект. Такая комбинация оказалась наиболее рациональной в лечении больных со стойко!": гипертонией. Таким образом, препарат празозин оказался эффективным как при монотераппи, так и в комбинации с бетапрессином и диуретиком; его можно также успешно сочетать с ннзконатрневой диетой и солечув-ствительных больных.

Результаты лечения антагонистами кальция дилземом и баризином

Дилзем был применен нами у 40 больных ГБ II ст., из них у 30 был получен эффект. Первоначальная доза была 120—• 180 мг в сутки (2—3 табл.), а максимальная доза была 360 мг. Больные, которые получали монотерапию дилземом, составили I гр. (п=18), а во II гр. вошли больные, у которых дилзем сочетался с гнпонатриевой диетой (п=12). Препарат оказывал отчетливое гипотензивное действие у больных «мягкой» гипертонией. В обеих группах больных снижение АД было обусловлено значительным понижением ОПСС (на 28,2%, Р<0,001). Препарат вызвал учащение ЧСС, за счет чего происходило повышение СИ (на 10%; Р<0,05). При анализе изменений периферической гемодинамики обращает на себя внимание значительное понижение сопротивления и тонуса как артериол, так и вен. В результате увеличивалась

2fi

Объемная скорость кройотока (на 13—15%) и еще в боЛй; шей степени возрастала растяжимость и емкость вен (на 30%; Р<0,05). Тенденция к уменьшению КДО и КСО вероятно связана с уменьшением венозного притока крови к сердцу. Добавление к монотерапии дплземом низконатриевой диеты с целью оптимизации терапии позволило уменьшить дозу препарата на 30%. Больные I гр. получали в сутки 160—240 мг (в среднем 210+24,5 мг), а во 11 гр. 147± ±18,5 мг в сутки. Таким образом, антагонист кальция дпл-зем является вазодилататором смешанного типа, вызывает дплатацию как артериол, так и вен. ЛечеНпе дилземом эффективно у больных с умеренной гипертонией с эу- п гипокинетическим типом кровообращения, особенно при сочетании с ннзконатриевой диетой.

Барнзин (никардипин) применялся нами у 38 больных ГБ в основном у больных со II ст. ГБ, Лечение бь!ло эффективным у 33 больных. Начинали лечение баризином в суточной дозе 20—40 мг (1—2 табл.) и в последующие дни титровали дозу до индивидуально эффективной для каждого больного, увеличивая ее максимально до 80 мг в сутки (4 табл.). Больным с недостаточной степенью гипотензивного эффекта к лечению добавляли бета-блока гор анапрп-лин в суточной дозе 80—120 мг (II гр. — 11 больных). У большинства больных отмечалось умеренное увеличение ЧСС (Р<0,001), но это обычно не препятствовало продолжению монотерапии баризином. В I группе больных снижение АД было обусловлено уменьшением ОПСС (на 33%, Р<0,01). Достоверно возрастали СИ (Р<0,001) и УО крови (Р<0,05). Показатели насосной функции и сократимости миокарда имели тенденцию к увеличению, что еще раз подтверждает положительное инотропное действие антагонистов кальция. Комбинация баризина с анаприлином усиливала гипотензивный эффект и устраняла проявления рефлекторной активации САС, вызывала небольшое урежение ЧСС, что улучшало переносимость вазоднлататора. У них увеличивались КДО и УО крови (Р<0,05). Кроме того, наблюдалось достоверное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки, однако ММЛЖ в целом уменьшилась недостоверно. Таким образом, при ионотерапии баризином хороший гипотензивный эффект достигается в 58% случаев, преимущественно у больных с умеренными формами ГБ. Еще з 29% случаев гипотензивный эффект усиливался после присоединения анаприлина.

Длительное лечение больных ГБ каптонрилом, эналаприлом и празозином

Для изучения влияния длительной гипотензивной терапии каптопрплом, эналаприлом и празозином на гемодинамику и гипертрофию миокарда мы провели у 32 больных ГБ регулярное лечение в течение 3 месяцев. В зависимости от получаемого препарата больных разделили на 3 группы. В I группу вошли 11 больных, которые получали каптопрпл в дозе 75—100 мгв сутки, II группу составили больные, которые лечились эналаприлом в дозе 20—40 мг в сутки (л=10), и, наконец, в III группу вошлн 11 человек, получавших монотерапню празозином (ср. доза 5,6+1,5 мг/сут). На протяжении всего срока наблюдения у больных сохранялся хороший гипотензивный эффект, достигнутый в период стационарного лечения. На рис. 3 .мы объединили данные при лечении каптопрплом и эналаприлом в связи с идентичностью действия этих ингибиторов ангпотензнн-1 — превращающего фермента. Наблюдаемый гипотензивный эффект был обусловлен значительным снижением ОПСС (Р<0,001). При этом во всех группах отмечено некоторое увеличение МО крови, ЧСС практически не менялась при лечении каптопрплом п эналаприлом н имела тенденцию к учащению при лечении празозином.

Но главным отличительным измененном при длительном лечении было достоверное уменьшение ММЛЖ, вызванное каптопрплом и эналаприлом. В 1 группе уменьшение ММЛЖ составило от 11 до 28 гр, в среднем 15±5,1 гр., Р<0,05; во II группе ММЛЖ уменьшилась в среднем на 12±3,4 (Р< <0,05). При этом в обеих группах уменьшение ММЛЖ произошло за счет достоверного уменьшения толщины межже-лудочковон перегородки (Р<0,05). В III группе больных динамики массы миокарда левого желудочка не было. Показатель сократимости миокарда в наблюдаемых группах больных достоверно повысился. Таким образом, длительное лечение больных ГБ каптопрплом и эналаприлом вызывает хороший гипотензивный эффект. Преимуществом их по сравнению с другими гипотензивными препаратами является то, что эти препараты вызывают регрессию гипертрофии миокарда у больных ГБ. Несмотря на хороший гипотензивный эффект празознна при длительном лечении препарат не приводит к уменьшению ММЛЖ-

ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ. И МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ

8 ТЕЧЕНИЕ 3-Х МЕСЯЦЕВ

ДД(М«А.рт.СХ)

209

(80 160 МО 120 «о го

* **

МОК(умин) 5400^

5200

№0

АД с

г мм

1 г

КАЦГОПРИЛ II ЭНДШРИЛ

$ МЕС

<4

2000

«00

1600

4400

\

* * ■•о

—•

3 МЕС

ММЛЖ(г) 200

1«0 160

ЗМ1С

_ _ _ _ _ ПРАОДИК

- Рио.З,-. Изменение основных показателей гемодинамика я массы миокарда левого желудочка при лечении кантодрилом, эналаприлом я лразоаином в течение

, . 3 месяцев. Примечание: Р (*) - достоверное изменение показателя до сравнению о иоходшш уровнем.

выводы

1. Разработаны диагностические тесты, включающие внутривенное введение ангиотензина-П и норадреналина, которые • позволяют выявить различные типы реагирования сердечно-сосудистой системы и проводить дифференцированное лечение больных "гипертонической болезнью.

2. Между выраженностью реакции АД на введение ангно-тснзнна-П и норадреналина и исходным уровнем активности ренина плазмы существует тесная обратная взаимосвязь, что позволяет качественно оценивать активность ренин-ангнотен-.¡мновой и спмпато-адреналовой системы и косвенно судить о состоянии ангиотензнновых и адрснорецеиторов, и, следовательно, назначать целенаправленную патогенетическую терапию.

3. У больных гипертонической болезнью, реагирующих на введение ангнотснзина-И повышением СрАД менее, чем на 25 мм рт. ст. (нормореактивный тип), наблюдается достаточно хороший гипотензивный эффект от применения ингибиторов превращающего фермента, в частности каптоприла, а у больных, у которых наблюдается увеличение СрАД более, чем на 25 мм рт. ст. (гиперреактивный тип), отмечается выраженный гипотензивный эффект от применения вазодплата-торов, в частности от альфарадрсноблокатора празозина.

4. Прессорная проба с введением норадреналина у больных ГБ позволяет определить выраженность сосудистой реактивности. При нормореактивном типе реагирования (прирост СрАД менее 15 мм рт. ст.) отмечается достаточный и стабильный эффект от терапии бета-блокаторамн, в частности бетапрессином, а при пшерреактивном типе реагирования (увеличение СрАД на 15 мм рт. ст. и более) наблюдается хороший эффект от применения альфа-адрсноблокатора празозина.

5. Проба с физической динамической нагрузкой позволяет выделить у больных ГБ основные типы реагирования сердечно-сосудистой системы: систолический, днастолпческий, спсто-ло-диастолический. Больным ГБ, реагнруемым на физическую нагрузку повышением систолического АД на 40 мм рт. ст. и более при одновременном изменении днастолического АД в пределах ±10 мм рт. ст. показано лечение бета-блокаторами, в то время как больные, реагирующие на нагрузку повышением днастолического АД на 20 мм рт. ст. и более, а систолического АД менее 40 мм рт. ст., хорошо поддаются лечению вазодилататорами, в частности альфа-адреноблокатором празозином. У больных ГБ, отвечающих на пробу с физической нагрузкой повышением как систолического АД более

за

чем на 40 мм рт. ст., так и днастолического АД не менее 15 мм рт. ст., наилучший гипотензивный эффект достигается применением комбинации альфа- и бета-адренобло-каторов (празозина в сочетании бетапрессниом).

(). Индивидуально дозированные физические тренировки как метод немедикаментозной терапии больных с 1 и II ст. ГБ приводят у значительного числа больных (особенно ни ранних стадиях заболевания) к снижению АД, улучшению показателей гемодинамики, функционального состояния миокарда, повышению физической работоспособности.

7. У больных гипертонической болезнью с гиперкниетичес-ким типом кровообращения гипотензивный эффект физических тренировок обусловлен в основном уменьшением минутного объема крови и ЧСС, а у больных с эукинетическим типом кровообращения — снижением общего периферического сосудистого сопротивления. При назначении физических тренировок необходимо учитывать стадию заболевания и тип реагирования на ФН.

8. Проба с солевой нагрузкой позволяет установить неоднородность больных ГБ по чувствительности к поваренной соли. Выделены три группы больных: солечувствнтельные, соленечувствнтельные и с парадоксальной чувствительностью к соли.

9. Острая проба с внутривенным введением поваренной о лп позволила уточнить некоторые гемодпнзмнческие механизмы изменения АД в зависимости от солевой чувствптел1.-пости. У солечувствительных больных повышение АД обусловлено увеличением ОПСС, повышением тонуса артериоляр-ныч и венозных сосудов. При этом наблюдается уменьшение регионального кровотока и растяжимости вен, некоторое ухудшение функционального состояния миокарда.

У больных с парадоксальной солевой чувствительностью в ответ на солевую нагрузку наблюдается снижение АД, ент-женне тонуса артериолярного и венозного сосудистого русла, увеличение периферического кровотока и растяжимости вея, улучшение функционального состояния миокарда.

10. Умеренное ограничение потребления поваренной соли вызывает у больных гипертонической болезнью с различной чувствительностью к соли неоднозначные изменения гемодинамики. У солечувствительных больных гнпоиатрневая диета приводит к снижению АД, регионального и общего сосудистого сопротивления, тонуса артериальных и венозных сосудол, к увеличению сердечного выброса и периферического кровотока, улучшению показателей функционального состояния сердца. У соленечувствнтелышх. и особенно у парадоксально солечувствительных больных ограничение потребления

поваренной соли вызывает неблагоприятные изменения в гемодинамике— повышается тонус артериоляриых и венозных сосудов, увеличивается ОПСС и АД, ухудшается функциональное состояние миокарда левого желудочка.

11. Нпзконатриевая диета вызывает у больных ГБ разнонаправленные сдвиги в функциональном состоянии симпа-то-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем организма в зависимости от солевой чувствительности. Усо-лечувствительных больных такая диета приводит к уменьшению содержания в плазме крови дофамина, норадреналина, адреналина, ренина и альдостерона. У соленечувствительных и особенно у парадоксально чувствительных больных ограничение соли вызывает активацию симпато-адреналовой и ренин-альдостероновой системы.

Применение диеты с умеренным ограничением поваренной соли (до 5—6 гр.) приводит у солсчувствительных больных ГБ не только к благоприятным изменениям САС, РАС и гемодинамики, но повышает толерантность организма к физическим и психоэмоциональным нагрузкам.

12. Использование низконатриевой диеты с добавлением калийного заменителя поваренной соли потенцирует эффект различных гипотензивных средств и позволяет уменьшить дозы ингибиторов превращающего фермента каптоприла и эналаприла на 25—30%, антагониста кальция дилзема на 30%, а-адреноблокатора празозина на 26,5%.

13. Длительное лечение ингибиторами превращающего фермента каптоприлом и эналаирнлом в течение 3 месяцев сопровождается достоверной регрессией гипертрофии миокарда. Регулярное лечение альфа-адреноблокатором празо-зином несмотря на удовлетворительный контроль АД, не вызывает уменьшения массы миокарда левого желудочка. Оценка эффективности гипотензивной терапии должна проводиться не только с учетом гипотензивного эффекта, но и степени регрессии гипертрофии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проба с ангпотензином-П позволяет дифференцированно подойти к лечению больных гипертонической болезнью:

а) при нормореактивном типе реагирования рекомендуется терапия ингибиторами превращающего фермента каптоприлом, эналаприлом;

б) при гпперреактивном типе реагирования показано лечение альфа-адреноблокаторамн — празозином, минипрес-сом.

2. Прессорная проба с■введением норадреналина также позволяет проводить оптимизацию терапии ГБ:

а) при нормореактивном типе реагирования рекомендуется .течение бста-блокаторами, препаратами раунольфии;

б) при гинерреактивиом типе больным показано лечение периферическими вазодилататорамн (коринфаром, дилзе-мом, празозином), диуретиками.

3. Проба с физической динамической нагрузкой помогает дифференцированно подойти к терапии больных ГБ:

а) при систолическом типе реагирования АД рекомендуется лечение бета-адреиоблокаторами;

б) при дпастолическом типе реакции показана терапия альфа-адреноблокаторамп или другими вазодилататорамн;

г) при спстоло-днастолическом типе реакции целесообразно назначать комбинированную терапию альфа- и бета-адрсноблокаторами.

4. Немедикаментозная терапия ГБ в виде физических тренировок показана тем больным, у которых во время пробы с физической нагрузкой наблюдается благоприятная адаптация АД к ФН: преимущественное повышение систолического АД и тенденция к снижению днастолического АД. Такие изменения можно считать надежным прогностическим критерием для назначения этим больным индивидуально дозированных физических тренировок.

5. Проба с солевой нагрузкой позволяет выявлять у боль-пых ГБ различную чувствительность к соли и дифференцированно проводить коррекцию электролитных нарушении:

а) у солечувствительных больных показано умеренное ограничение потребления поваренной соли (до 5—6 гр);

б) у. соленечувствительных н особенно у парадоксально солечувствительных больных ограничение потребления в диете поваренной соли патогенетически не обосновано.

6. У солечувствительных больных ГБ гипонатрневая диета приводит к уменьшению АД, улучшает течение гипертонии, потенцирует гипотензивный эффект ингибиторов превращающего фермента, антагонистов кальция, адреноблокатороз и позволяет уменьшить дозы используемых препаратов.

7. При планировании гипотензивной терапии в качестве препаратов выбора целесообразно использование ингибиторов превращающего фермента (каптопрнла, эналаприла), антагонистов кальция в сочетании с бста-блокаторами. Эти препараты вызывают уменьшение выраженности гипертрофии миокарда и могут предотвратить развитие кардиальных осложнений.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Патогенетические основы коррекции водно-электролитного обмена л больных гипертонической болезнью с помощью нпзконатриевой диеты и калийных заменителей иозарепион соли. — Тез. докл. IV Всесоюз. съезда кардиологов. — М., 1986, № 341 (соавт. В. И. Харчепко, Е. М. Евсикоз).

2. Выбор показании и тактика коррекции водно-электролитных нарушений при гипертонической болезни.—¿Методические рекомендации. Л\., 1985.—С. 1 —16 (соавт. В. Л. Л юсов, В. И. Харчепко, Е. М. Евсиков).

3. Изоволемическая гемоднлюция в лечении больных ишсмической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертонией. — Тез. дочл. XIX Всесоюз. съезда терапевтов. — Ташкент, 1987. — С. 83—84 (соа^г. В. Н. Соболева, С. А. Вищинапов, Н. И. Катышкина).

4. Лечение гипертонической болезни неокристепииом.— Советская медицина, 1987, № 10. — С. 65—67 (соавт. В. А. Люсов, В. И. Харчепко, П. М. Савенков, М. А. Ибрагимов).

5. Использование радионуклидов в диагностике нарушении кинетики, содержания и распределения води н электролитов в организме при сер-дечло-сосудистых заболеваниях. — Методические рекомендации. — М., 1987 (соавт. В. А. Люсов, В. И. Харчепко, Е. М. Евсиков).

6. Клинические аспекты применения физической нагрузки при гипертонической болезни. — Кардиология, 1983, Л1> 1. — С. 85—89 (соавт. Л. А. Соломонова, В. И. Харчепко. Э. Ф. Андреев).

7. Влияние каптоприла на гемодинамику и толерантность к физической нагрузке у больных артериальной гипертонией. — Кардиология, 1988, Л» 4. — С. 58—61 (соавт. М. А. Ибрагимов, П. М. Савенков).

8. Физические тренировки как способ пефармакологнческой терапии гипертонической болезни. — Сов. медицина, 1988, Л° 4. — С. 59—63 (соавт.

B. И. Харчепко, Л. А. Соломонова. Э. Ф. Андреев, М. Л. Ибрагимов).

9. Психоэмоциональные пробы у больных гипертонической болезнью при умеренном ограничении потребления позаренной соли.-—Клин, медицина, 1988, Л» 4.— С. 39—44 (соавт. В. Л. Люсов, Р. Ф. Гаджиев).

10. Клиническая эффективность н изменение толерантности к физическим нагрузкам у больных гипертонической болезнью при умеренном ограничении потребления поваренной соли. — Кардиология, 1988, № 8. —

C. 22—26 (соавт. В. А. Люсов, Р. Ф. Гаджиев).

11. Изменения функционального состояния миокарда у больных гипертонической болезнью при лечении мишшрессоы. Тер. архив, 1988, Лг2 8.— С. 63—66 (соавт. Э. X. Ахметзянова, Н. И. Нечаева).

12. О взаимосвязи гипотензивного действия каптоприла и активности решш-ангиотензниовоп системы. — Сов. медицина, 1988, № 9. — С. 6—9 (соазт. В. А. Люсов, М. А. Ибрагимов, Р. Ф. Гаджиев).

13. Роль пробы с физической нагрузкой в дифференцированном лечении больных гипертонической болезнью. — Клин, медицина, 1988, Л° 10.— С. 61—68 (соавт. В. А. Люсов, М. А. Ибрагимов).

14. Физические тренировки в лечении гипертонической болезни. — Кардиология, 1988, Ла П. —С. 109—110 (соавт. О. Е. Ланышша, Р. Ф. Гаджиев, О. Е. Холодова, Ф. Д. Мамсдова).

15. Изменение гемодинамики и функционального состояния сердца при умеренном ограничении потребления поваренной соли у больных гипертонической болезнью. — Тер. архив, 1988, № 12. — С. 21—26 (соаат., Р. Ф. Гаджиев, О. Е. Лаиьшина).

16. Возможности оптимизации лечения гипертонической болезни. Методические рекомендации. М., 1988. — С. 1—18 (соавт. В. А. Люсов, В. И. Харченко, Р. Ф. Гаджиев).

17. Возможность обратного развития гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни. — Клин, медицина, 1989, № 3. — С. 10— 17 (соавт. Э. X. Ахметзянова, Р. Ф. Гаджиев, Р. В. Тебоева).

18. Изменение функциональной активности симпато-адреналовой системы при коррекции электролитного обмена у больных гипертонической болезнью. — Клин, медицина, 1989, №5. — С. 64—67 (соавт. Р. Ф. Гаджиев).

19. Изменение гемодинамики у больных гипертонической болезнью в ответ на солевые нагрузки. — Азерб. мед. журн., 1989, №6. — С. 14— 17 (соавт. Г. М. Исазаде, Р. Ф. Гаджиев).

20. Поваренная соль и артериальная гипертония.—Кардиология, 1989, № 9. — С. 107—112 (соавт. Р. Ф(. Гаджиев, Э. X. Ахметзянова).

21. Минипресс в лечении артериальной гипертонии. — Сов. медицина, 1989., N2 И (соавт. В. А. Люсов, М,- П. Савенкоа, Е. М. Овсиков, Р. Ф. Гаджиев).

22. Изменения сосудистой реактивности при проведении пробы с но-радреналином у больных гипертонической болезнью. — Кардиология, 1999, № 1. С. 22—26 (соавт. Р. Ф. Гаджиев, Н. И. Катышкина, О. Е. Холодова, Б. А. Игнатов, Н. Д. Бойко).

23. Способ лечения гипертонической болезни. Заявка на изобретение. Рег. № 4274810/28—14 (соавт. В. А. Люсов, М. А. Ибрагимов, В. И. Харченко). Авторское свидетельство № 1486169.