Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью

мишгстёрство здравоохранения российской федерации

московская л1едицинская лклдел\ия имени и. м. сеченова

На правах рукописи УДК 616.12-008.313-008.318.331.1

НЫЧКИНА

Татьяна Николаевна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06.— Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии именн И. М. Сеченова.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В. К. Лазутин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин, доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко.

Защита состоится « . . . »...... 1992 г.

в « . . . » час. на заседании специализированного ученого совета Д 074.05.01 при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

И. Г. Аллилуев

j Актуальность -работы. Гипертоническая болезнь представляет • j j

""собой серьезную проблему для здравоохранения, так как значительная распространенность, склонность к осложнениям и неблагоприятный прогноз при этом заболевании приводят к росту нетрудоспособности и летальных исходов среди взрослого населения (Куша-ковский М.С., 1983; Гогин Е.Е., 1990; Tasuz^U. Z., 1987; с'. 7йг>т1£сА&>.,1Ъ№) • Несмотря на успехи в изучении различных аспектов гипертонической болезни, сложной и малоизученной областью являются расстройства ритма при этом заболевании (Шхваца-бая И.К., 1988; Юреяев А.П., 1990; <£>епа!л&/>, 1989;l/idimsJyJ., 1989). Внедрение э клиническую практику методов ранней диагностика нарушений сердечного ритма позволило рассматривать гипертоническую болезнь как фактор значительно повышающий частоту случаев внезапной смерти (Вихерт A.M., 1988; Мазур H.A., 1990; Лсмлм/ /г,, 1988; 7т*уореМ, 1989). И в первую очередь это связывают с предрасположенностью больных гипертонической болезнью к фатальным аритмиям ( JZWiiF, 1987; Лепа-Мяьп. с/Г, 1987; Ce&rue+ity а/. , 1989; Pa/oa,de0i&£iU0&. К, IS89). Поэтому нарушения сердечного ритма как предвестник! опасных аритмий, • привлекают все большее внимание кардиологов.

Кроме того, аритмический синдром существенно влияет на тес \

ченпе заболевания и может вызывать расстройства гемодинамики. Нередко нарушения сердечного ритма у больных гипертонической болезнью, оообенно в сочетании о болевым оинцромом, являются ооновным поводом цля обращения за медицинской помощью. В практической деятельности эти клинические проявления чаот'о 1факту-ются как приэнак ишемической болезни сердца, что не всегда обосновано. '

Поэтому ранняя диагностика нарушений ритма, выявление больных с" повышенным риском развития аритмий, а также изучение их характера и взашосвязи со структурно-функциональным состоянием, миокарда и коронарного кровообращения являются важнымзклиническими задачами, решение которых позволит определить клинико-цро-гностическое значение аритмий при гипертонической болезни и будет полезно в выборе патогенетического метода лечения.

До настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос. лечения аритмий при гипертонической болезни. Противоречивые результаты были получены при попытках использовать гипотензивные средства и собственно антиаритмические препараты (Гаси-лин B.C., 1989; Иванова Н.В., 1986; Чйъа^&гЗ, 1983). Несмотря на.широкое применение препаратов группы бета-адреноблокато-ров в лечении гипертензии вопрос их эффективности в коррекции нарушений ритма-у больных гипертонической болезнью не ясен. С этой точки зрения является целесообразным изучение влияния пролонгированного бета-блокатора атенолояа на нарушения сердечного ритма у больных гипертонической болезньюУ1.-П стации.

•. л

Ilemf. и задачи исследования: Целью нашего исследования явилось; изучить клиническое значение нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью и оценить эффективность бета-адреноблокатора атенолола в лечении аритмий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью I и П стадий.

2. Изучить связь нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с функциональным состоянием миокарда и изменениями коронарного резерва.

3.. Оценить информативность суточного ЭКГ-мониторирования, велоэргометрии и чреспищевоцной электростимуляции левого предсердия дли ранней диагностики нарушений сердечного ритма у боль-пых гипертонической болезнью.

4. Оценить эффективность пролонгированного бета-адренсбло-катора атенолола в лечении аритмий сердца у больных гипертонической болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения сердечного ритма у больных гипертонической болезнью имеют различное клинико-прогностическое значение, наряду с аритмиями функционального характера, наблюдаются и опасные нарушения ритма.

2. Развитие структурно-функциональных изменений миокарда и, в первую очередь, гипертрофии миокарда левого желудочка гипертрофического морфофункционального типа, повышает риск развития нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью. '

3. Наличие нарушений сердечного ритма в сочетании с болевым синдромом у больных гипертонической болезнью требует проведения комплексного обследования больных для определения клини-

, ко-прогностнческого значения аритмий и выбора патогенетического метода лечения. '

4. Использование бета-адреноблокатора пролонгированного действия атенолола эффективно для лечения нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью 1-П стадии.

Научная новизна. В данной работе впервые у больных гипертонической болезнью 1-П стадии проведено комплексное обследова-, ние, включающее: ЭКГ-монйторирование, нагрузочное тестирование

на велоэргометре, чреспищевозшую электростимуляцию'левого предсердия, эхокардиографию и коронарографическое исследование, что позволило изучить характер нарушений сердечного ритма, их связь со структуры о -функци она льнш состоянием миокарда и коронарного кровообращения. Проведенное исследование позволило выявить группы больных гипертонической болезнью с повышенным риском развития аритмий, отметить преимущества использования метода ЭКГ-мо-ниторирования совместно с велоэргометрией для ранней диагностики аритмий. Также в работе показана целесообразность применения монотерапии атенололом у больных гипертонической болезнью с нарушениями сердечного ритма.

Практическая ценность. Выполненные исследования свидетельствуют о различной клинической значимости аритмий сердца у больных гипертонической болезнью и обосновывает необходимость комплексного обследования больных гипертонической болезнью с нарушениями ритма, которое дает возможность выявить основные механизмы развития аритмий в кяецом конкретной случае, оценить функциональное состояние сердца и коронарного^ кровообращения. Вы- , \

явленные особенности морфофункцйонального состояния миокарда у больных гипертонической болезнью I и П стадии, имеющих расстройства ритма, позволяют выделить группы больных с повышенным риском развития аритмий.

Полученные данные ыо'гут быть использованы в определении прогноза заболевания я выборе патогенетического метода лечения. Применение бета-ацреноблокатора пролонгированного действия ате-нолола позволяет цулировать нарушения сердечного ритма и кардиалгия с одновременной нормализацией артериального давления у больных гипертонической болезнью.

Апробация диссертации. Материалы диссертации долояены и обсуждены на научно-практической конференции врачей Красногвардейского района, Городской клинической больницы Л .7 и Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова (апрель 1989 г.), научно-практической конференции врачей Московского лечебно-санаторного объединения (апрель 1991 г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры внутренних болезней 3, П лечебного факультета Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова 3.03.1992г.

Внедрение в практику. Результата исследований внедрены в практику работы кардиологических отделений Городской клинической больницы й 7 г,Москвы, кардиологического отделения поликлиники № 2 Московского лечебно-санаторного объединения а терапевтического' отделения поликлиники -'<> 2 ГУВД г.Москвы,

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы.

Структура диссертации;. Диссертация. состоит из введения, обзора литературы ('I глава), материала и методов исследования (2 глава), результатов собственных исследований (3 и 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного тёкс-, та, иллюстрирована 10 таблицами и 25 риоунками. Библиография вклшает 89 отечественных я 118 зарубенных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССВДОВАШЯ :

Оболедовано 90 больных гипертонической болезнью в возрасте от 29 до.60 лет (средний возраст 47,3^2,4 года), в том числе 65 мужчин и 25 яенщин, В.исследование бцли вкотлены больные при отсутствии кганико-инструыентальных признаков других заболеваний оердечно-сосудистой системы и внутренних органов. При распреде-

лении материала придеряшзались классификации гипертонической болезни ВОЗ (1978 г.). Дифференциальную диагностику с симптоматическими артериальными гипертензияыи проводили по схеме, разработанной Г.Г.Арабядзе (1982 г.). I и 2 основные группа составили, по 30 больных, страдающих I и П стациями гипертонической болезни (ГБ) и тещах нарушения сердечного ритма. В 3 контрольную группу были включены больные без аритмий сердца и подразделялись на За и 36 подгруппы по 15 человек с ГБ I и П стадией соответственно. ,

Группы больных существенно не различались по полу и возрасту. Длительность ГБ у больных с I стацией была меньше, чем при П стадии и составляла в среднем 6,08 лет в I группе и 6,5 года в За подгруппе..В то время как,у больных 2 группы длительность заболевания в средней равнялась 11,9 года и в 36 подгруппе -13,6 года.

Систолическое и диастоличес'кое артериальное давление (АД) в I груше больных во время исследования составляло в среднем

150,4±3,8 мм рт.ст. и 95,8±?,62 мы рт.ст\соответственно. Сред-

\ V

негемоцинамическое АД в средней равнялось' 93,8±3,42 ш рт.ст. Средние величины .систолического и диастолического АД во 2 группе составили 180,С>±4,1 ш рт.ст. и 101,3^2,7 мы рт.ст. соответственно. Ореднегемодинаыическое АД в среднем у этих больных равнялось 125,0±3,2 им рт.ст.

Все больные I и 2 основных групп предъявляли жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиения или имели документально зафиксированные нарушения ритма. Кроме того, многих больных беспокоили боли в области сердца. Характер болевого синдрома у 18 больных из I группы и 7 больных из 2 группы укладывался в симптоматику нейроциркуляторной дистонии. Шестерых пациентов

2 группы беспокоили длительные ноющие боли, возникающие на фоне повышенного АД, троэ больных этой группы имели стоиокарци-тические боли, но без четкой связи с физической нагрузкой и со мнительным эффектом от нитроглицерина.

Наряду с клинической оценкой состояния больных, использовали дополнительные методы исследования в динамике. Воем больным проводилась электрокардиография в 12 - общепринятых отведениях.

Для выявления нарушении сердечного ритма и оценки тяжести аритмий проводилась длительная (16 часов) регистрация. ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативного карциомонитора "ЛЕНТА МТ".. Анализ ЭКГ осуществлялся на дешифраторе "Кйрдиоанализа-тор JIG-I". Градация желудочковых экстрасистол проводилась согласно классификации de игл- £. (1971), наджелудочковая экстра-систолия учитывалась при количестве более 30 в час или наличии эпизодов бигеминии.

Изучение структурно-функционального состояния миокарда у всех больных проводилось с помощью метода эхокардиографии на сканирующем устройстве '"УЛЪТРАМАРКт8" (производства ATL), при . использовании "М" и "В" методов сканирования. Измеряли конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастояический размер (ВДР), толщину задней стенки (Тзс), толщину меайелудочковой перегородки (Тмп), размеры аорты (Ао), левого предсердия (ЛП). Используя этот метод, рассчитывали следующие показатели: конечно-систоли-чеокий и конечно-циастолический объем (КСО и КДО), по формуле ТеьгЛАо&с. (1972 г.), ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ#), процент укорочения передне-заднего размера полости левого желудочка (% -aS ), массу миокарда левого яелудочка (1Ш) по формуле Ттогс S. в модификации Ю.Н.Беленкова (1985), ми-

»

путный объем (МО),- оердечный индекс (СИ), общее периферическое, сопротивление сосудов (ОЮС ) . Расчет индекса объем/масса (ИОМ) позволил выделить ыорфо-функционалыше типы гипертрофированного миокарда: гипертрофический, нормальный и дилятаци-онный, Для , оценки циастолжческой фушодап левого гелуцрчка использовалась методика аопплер-эхохардлрграфшг с вычислением показателей: скорости раннего наполнения (Ела),„скорости позднего наполнения (Аяж), левого келудочка, коэффициента податливости (Ели/Аде).

... Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и выявления "скрытых. форм нарушений ритма проводила пробу с дозированной., фязпчеокой нагруа?сой на.волорргометре фщрш Se&fz. (ФРГ) по общепринятой ыотодпке. Таюге 19 больным била выполнена чресшщеводная электростщзуяндая левого предсердия (ЮС). Стимуляции заполняли о помощью кардиостимулятора ЭКСП-Д с регистратором 6-IIBK, генерирующего прямо^тольные щ-

пульси.с диапазонов частр? от 30 до 180 иыпДшн,. использовал-

■ /

ся отечественный биполярный электрод ПЗДСП-2.

.... Отдельным бокьным яровоцйнось ангиографаческое исследование сосудов сердца в ыеякафецральной лаборатории екстренных рентгенохирургических исследований П лечебного факультета ША им.И.М.Сеченова (ааэ,яаб. - ц.и.к. ПэгррвшаеЗ П.©.). Бее исследования проводили на фоне полной отмены лекарственных препаратов за 3-5 дне2.

у 20 больных изучена клиническая эффективность атенолола, . его влияние нб нарушения сердечного ритма и показатели гемодинамики после 2-нецельного курса терапии в дозах 50-100 мг/сутки

Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики и корреляционного анализа и включала

вычисление среди;;;' арифметических и u.V. стандартных ошибок по шзтопу ^.тьюдента. За достоверность принимались различия, вычисленные на уровне вероятности не ниже 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования показали, что нарушения сердечного рпт."л имеют неоднозначное клиническое значение и лаиь комплексное обследование больных позволяет оценить тяжесть арии.ян, определить их клиническую значимость и выбрать патогенетический метод лечения.

Характер аритккй во многом определяется стадией заболевания, дааякуяяосты» артериальной гипортшзпи и степенью вгалечения кэмсаряа з патологический процесс. Детальная характеристика наруаешШ сердечного ритма была получена при использовании метода холтероасхого шюторировакая. Этот метод обладает высоко*! пифоркзтшшоешэ з диагностике аритмий у болышх ишертони-чесхо^болезиыо. Так, с пойсщы» электрокардиографии нарушения сердечного ритма били зарегистрированы У 37 из 60 больных I и 2 групп, применение длительного ЭКГ-цюниторирования-позволило зафиксировать различные виды аритмий у 56 из 60 этих больных. Лишь у 4 пациентов, имеющих пароксизмальние формы тахиаритшм, они'па обнаружены в условиях длительного•ЭКГ-мониторировашш.

Анализ записей сердечного ритма выявил следующие особенности. Подавлтяцсму. бояпшЫству больных гипертонической болезнью I стадии были присуди выраженная лабильность пульса, склонность к синусовой тахикардии w повышенная.§ктогогческая активность в дневное время, что характерно для симпатических аритмий (Велич ко O.E., 1988; l^KSaJJiki с/. , 1982). Чаще всего у этих больных наблюдались эпизоды синусовой тахикардии (II пациентсз), же-

лудочковые акстрасистолы I класса (10 пациентов), pese регистрировались аелудочкозш вкстрасистовы П класса (5 пациентов) и предсерщше вкстрасистош (5 пациентов). У части (Зольных обнаружены -веблагопрЕнтные форш нарушений ритма в вице пароксиз-ыоа тахиарнтшй (3 пациента) к аеяудочковнх экстрасиотол высоких зцрайащй - парных, раните (4 пациента) (табл. .1).

Таблица I

Нарушения серлечного рятиа у больных гипертонической болезнью по данным ЭКГ в длительного монпторароэания ЭКГ

НаруйвнЕя,.рерДЗЧЯ0Г0. ритма ...

|Грулш болышх

Г сл>зоу г (/¡-=зт)У

Сищгсовая тахикардия II 4

Надаеаущочкоаая ахстрасастолия 5 II

Шроксвааальная £;орш шрцатояьной

ариткви' . _ ? 7

Огхфавеэтрщрарказ ншоеарявк I I

Жзкудочаоэая' а^отраспса'оиия: \

I класс • >4 ю 7

П класс ' ' 5 8

Ш класс I. I

1У а класс

У класс 2 2

Необхолтао огкетпгь, что при яоедгзагуздем эгокарди орфическом ио.ояецшшшш у этевс больных I группа с неблагоприятными формами аритшй, o&iapjsesa некоторые изменения миокарда в виде пролапса катраш-гсго клапана к расширения полости левого предсердия.' Повыдаыоьоу -йдешопс случаях тяжесть нарушений сер-

дечного ритма в значительной мере обусловлена наличием выявленных структурно-функциональных изменении миокарда, что согласуется с стенном ряда авторов (Аникин В.В., 1989; Макрзевнч Е.А., 1990; Замотаев И.П., 1990; ¿5, 1981; Л.,

1982).

Анализ результатов ЭКГ-мониторирования показал, что больные гипертонической болезнью П стадии имели более тяжелые нарушения ритма (табл.1). Чаще регистрировались келудочковнв экс-траснстолы высоких градаций ~ би- и тригеминии, политоаные,пар-нив п ранние комплексы. Пароксизмы мерцательной тахиаритмии наблюдались у пациентов 2 группы в 3 раза чаще, чем 2 I группе и в 2 раза чаще регистрировалась предсерцная экстрасистолия с высокой частотой. Креме того, у половины больных 2 группы отмечалось сочетание различных видов арпташй у одного больного и наличие эктопической активности э дневное эреия и ночью, что по мнению '>"£(1983) является признаком органического поражения токарда..

Помимо ЭКГ-иошторированш, вашутз информацию для определения клинического значения аритмий,.выявления огфнтах. форм нарушения ритма'н состояния коронарного кровообращения дает проведение нагрузочных тестоз: зелозргонетрин и чреспщеводноЗ кардиостимуляции, Испоявзозашэ зздяозргеметрир позволило выявить нарушения сердечного ритоа в ..случаев( при этом наблюдалась различная щаешза арятяай во время. §язячеокеЗ нагрузки.

Так,, у 43,-7$ больных I грущш арптщи сердца, не регистрировались в период проведения вбйоэртскётрии. Динамическая нагрузка купировала, зарегистрированные исходно неяудочкозне экс-трасистозщ 1-ХУ..класса я прецсерщгае экстрасистолы у .30$ больных I группы. В- ряде случаев аеяозргома'грическая' проба не виз-

вала изменения частоты и характера нарушений ритма, а у отдельных больных привела к по* пленив частой экстрасистолической «аритмии.'Во вреда проведения ВЭМ-пробы у большинстве больных наблюдалась гиперсимнатикотоническая решет:? гемодинамики. Дозированная физическая нагрузка но вызвала появления изменений на ЭИ1, характерных для ИБС у больных Г группы.

При П стадии заболевания велоэргометркчйская проба оказалась более информативна цяя'диагностики-нарушений ритма. Так, динамическая нагрузка в 3 раза чаще вызывала появление частой зкстрасчстодической аритмия у больных 5 группы, причем у 1/4 ■ части этих больных обнаружены нарушения ритма, не зарегистрированные на ЗКГ и в условиях длительного мопиторированпя. Следует отметить, что в ряде случае,! физическая нагрузка вызывала появление экстрасистолической аритмии у лиц с пароксизмашшик формами тахиаритмий.

Постоянны!'! характер аритмий во время проведения нагрузочной дробь та&ге наблюдался у ряда больных гипертонической болезнью П стадии. У отдельных пациентов велозргомэтрическая проба купировала имеющиеся нарушения ритма. Именно у этих пациенток имелись клинические признаки гипероимлатикото-.ли. Прекращение пробы па начальных этапах из-за резкого повышения АД не позволило выя .ить наруц&нпя ритма у 7 пациентов 2 группы.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что проба на велоыргометре является менее информативной для выявления аритмий сердца у больных гипертонической болезнью, чем ЭКГ-монвторированио, однако, совместное, применение этин; методов значительно расширяет возможности ранней диагностики аритмий и дает важную информацию о характере нарушений, ритма.

Определенные трудности возникали при ¡щгорпретовди ар;:г-?,шн сердца у больных гипертонической болезнью Л стадия, epv ■

анраяошшй. болевой синдром в анамнезе я изменения нг b'JO при $гзическоЯ нагрузке. Так, у 7 пациентов с кадобгш на боли в области сердца велоэргометричесяая проба вызвала развитие деирессля сегмента S-T .на 1,0-1,5 в яезнх груд."!:;«; отведениях ;сосозосчо,ухцего характера, а ; 5 случаях эти кзиопе-1шя сочетались с нр-,руг£Ч1ШШ арииюява, лри отсутствик белей во вроет теста. Известно, что велоэргометрическая проба дает в усдоышх' "гипертонического сердца" довольно вкебкхй врс-^епт лоянополояительпых результатов ( . CâeLx , 1082;Maxc-us./¿, 1987). Кроме того, резкое повышение дд, вабэдаекое при вшоя-ионии велозргометрии, лимитировало проведение иребн ь полком объеме в ЛЗ?! случаев, что не позволило у половины больных с болевим слндрсыо;.! исключать атсросклеротпче'сксе поражение коронарных сосудов. Сочетание изменений на ЗК1 с иагрузочлицз арцт-г,:кл:.:п и болевта синдромом в апакяезе указывало не необходимость ■проведения допог-н-дгелькых методов исследования с цель» лсклзчо-Ш!Л ЛЕС.

Простым неи"ваз.;Енш,1 способом, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ИБС, а также широко используемым з диагностике аритмий является чреепкщеводная стимуляция левого предсердия (Маколкин В.И., 1987; €>., 1984). Поэтому 19 больным гипертонической болезнью была тоъз-цепа чреспищеводная кардиостимуляция (ЧПС).

Результаты проведенного исследования показали, что этот тест может широко применяться у болышх гипертонической болезнью, так как из вызывает резкого повышения ЛД. Чреспищевоцная стимуляция привела к снижению сегмента S -Т в отведениях У^, У6 у

одного больного с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (ГМП2), в остальных случаях изменений ЭКГ не наблюдалось.

Динамика нарушений сердечного ритма при проведении кардиостимуляции полностью соответствовала таковой при велоэргомат- ■ рщ. В то же время, яелупочковые экстрасистолы реже провоцировались ЧПС и не достигали частоты и тяжести, подученной при ве-лооргометрии, что,вероятно, связано с кардиоселективностью теста и меньшим приростом АД. Использование кардиостимуляции позволило спровоцировать пароксизм мерцательной тахиаритмяи у одного больного 2 группы, в то время, как в условиях ЭКГ-монвто-рирования и лелоэргометрии .эта форма аритмии не регистрировалась. .

Таким образом, стимуляция левого предсердия, по на ним данным, является менее информативным методом диагностики аритмий у больных ГБ," однако, высокая специфичность и чувствительность в отношении ИБС делают этот тест весьма полезным в обследовании больных гипертонической болезнью с нарушениями ритма и боле- ■ вым синдромом.

Результаты нагрузочных тестов были подтверждены последую- . хил:.1! коронарографическим исследованием, Проведенным у 10 больных 2 группы. Анализ ангиографического исследования, не выявил стенотяческого поражения сосудов сердца и показал, что нарушения сердечного ритма, развивающиеся у больных гипертонической болезнью Л стации, не всегда являются результатов.атеросклеро-тическсго поранения сосудов сердца. Так, у. больных гипертонической болезнью П стадии наблюдался широкий просвет и извитость коронарных артерий, особенно в субэндокардиальном отделе. Однако, учитывая ограниченную способность к дилятации коронарных

сосудов у больных гипертонической болезнью» мояно предположить, что физическая нагрузка приводит к росту несоответствия кров о-снабяешш гипертрофированного миокарда повышенной нагрузки на него, что вызывает развитие относительной коронарной недостаточности, которая в свои очередь может обуславливать появление нагрузочных аритмий, изменений на ЭКГ.

Сопоставлений результатов проз еденного пбслевдсвазия с'рхо-карциографичесшет параиетрами сбнаругшло опрецояеншз корреляции гяетту степенью изменении структурно-функпионаапого состояния миокарда, тяаесгш нарушений сердечного рктт'я 2-»шамякой их при нагрузочном тестирования у бояъикх ггшепшшзсхой бо-< яезныо 1-ц стации.

Высокая чувствительность метода £>:со::ар^сгрг5кя позволила выявить изкенеяяя структуры миокарда» з.зззо начальных призка-ков гипертрофии кзозаряа левого гелусо^за Ш1Ш у 55,1% больных гипертонической бояезньга I станин.•Наши результаты совпадает с угл^т1!-." -, тn грг)обнаружили пригпахя Ш 7 больных гарертояичесаой болезнью I стадии (эрика Е.В,. ' ÏS84; M, 1973; fititopSa-. 'S. , IS37). Во 2 группа больных, значительно возрастала згогя истинной ШЕ.

Статистически значимые различия йгяа получены при сравнении средних зелпчин Блп у I груши о контрольной. Как оказалось, боаьша» гппертойическоЗ болезнью I стаяли., шепдев нарунэкпя ра-таа, пкетг достоверно болывЗ прирост касс» миокарда в области мепшзлзгеочкозоЗ перэгороадп по сраэгшшпз с контрольной группой бояышх без арвкиЗ <11,27*0,11 3 9,3*0,I км соответственно, р < 0,01). Существенно зыяэ оказалась и расчетная ШЛЖ у большее о арятйши при гипертонической болезни I стации (176,5±4,6 я 155±4,9 гр соответственно пря р < 0,01). Эти факты свидетель-

ствуют о наличии связи между увеличением ШГДГи, в первую очередь, утолщением мсжхелудочковой перегородки с аритмическим

СИНДРОМОМ

Для болез- детального анализа состояния миокарда были изучены показатели эхокардиографии в зависимости от характера ' аратмий и ид динамики при нагрузочном тестировании.

Зхокардиографпческяе параметры больных гипертонической болезнью I стадии, аритмии которых успешно купировались физической нагрузкой (предсерщще и■желудочковые экстрасистолы I, Я, 1Уа классов) не имели выраженных изменений миокарда, значимых различий по сравнению с контрольной группой. Аналогичнозтоцу» ббз с нарушениям;, ритма (синусовая тахикардия и желудочковая окстрасистолия I класса), не зарегистрованнышв период ^сведения нагрузочного теста, имели показатели 1сардйо-гемодинамики, сходные с показателями контрольной группы, но у большинства этих больных отмечался.гиперкинетический тип кровообращения. Таким образом, отсутствие органических изменений структуры миокарда, свидетельствует о функциональной природе этих аритмий. Наличие гкперкинеткч.еского' типа кровообращения у большинства пзцкентоз, гйперсимпатикотонической реакции гемодинамики на физическую нагрузку н клинические проявления вегетативной дисфункции косвенным образом указывают на ведущую роль повышенной активности симпатической нервной системы в генеза этих нарушений ритма. . . ' •

,1ьак ухр- отучалось, несколько больных I группы имели прец-сорцную и желудочковую экстрасистолию ДЬ-ПГ классотз, характер и частота которых существенно не менялись при проведении нагрузочного теста; При проведении эхокарциографии обнаружена умеренная гипертрофия (ИШ - 195,4±7,8 гр), баз увеличения объе-

мов камор сердца, определяя тип ЩИЙ пая гипертрофический (КЦО/ШЛЖ - 0,57+0,2). Изучение состояния инокарвд у больных с-нагрузочным аритмиями а I группе, обнаружило достоверное увеличение левого предсердия у этих пациентов,з сроднен, до 3,93+ 0,23 см по сравнении о контрольной группой (ЛИ - 3,2^0,1см)..

Таким образом, у больных гипертонической болезньи I стадии наблюдаются нарушения сердечного ратка, преимущественно, ней-рогашой природы. Однако, признаки структурной перестройки ми- ' окарда, выявленные у ряда этих болышх погкйает вероятность развития арнтмяЗ сердца.

Адаптация сердца к гемодинашчеокой нагрузке привела к раз-1 влгтазначительных ■ изменений структуры'миокарда у больных гзпер-тошпаокоЗ болесньп П отадпз. В пане;.} исследовании у больных 2 группы ШШ наблюдалась з 55,7$ слу^агз: 35,7$ больных имели ' укоренную ЛШ п 6С£? - щрасеняую,а ьета бояео 200 гр. Эти показателя достоверно на озипалась от тазовых з контрольной . . группе. Значительные различая бнгш лсггргзкы при сразиаяяа средних зегетпн, характеризуй:: зарпаг.гл ШЕ. У подазлящего боль-ешстза больных с гипертонической бсяозныэ ¡1 стации я яаруше-ашшз сердечного ратаа обяаругез гтазртрсфачаский морфофункцио-нальный тип П!Ш, чтЬ нашло отражение э снижении среднегруппо-гзого индекса ЗДО/КШ до 0„57^0-02 ил/г, э то время как у больных контрольной группы наблидалооз» нормаяьяое^соотношэние КДО/КМЛЖ - 0,72+0,02 мл/г. йо:.'.э того, так ке хсаЦи у больных I группы, при П стадии гипертонической болезни-у больных с арит-маяки сердца имелось- статистически значимое различив в толщине ыенаелудочковой перегородка по сравнения о пациентами без аритмий (12,42+0,32 ш В 11,9+0,1 см соответственно).

Приведенные результаты обследований указывают на ведущую роль процесса гипертрофии миокарда, и в первую очередь, ыеетсе-лудочковой перегородки в генезе аритмий при гипертонической болезни П стадии.

Анализ других эхокардиографических показателей не выявил достоверных'различий у больных 2 группы по сравнению с контрольной . Сократительная функция была сохранена у обследованных больных в нормальных пределах.

Сопоставление результатов эхокарциографического исследова- . ния с результатами ЭКГ-мониторирования и нагрузочного тестирования обнаружило. следующие зависимости. Показатели структурно-функционального состояния миокарда достоверно не различались у больных, аритмии которых (предсердныа и аелудочковые экстрасистолы 1-П класса) купировались нагрузочными тестами о показателями контрольной группы,'аа исключением индекса ВДО/МШ. Этот показатель был меньше у больных с аритмиями, отражая гипертрофический тип ШШ. Больные о нагрузочными аритмиями имели ■.. наиболее выраженную в 1руппе ШЖ (МШШ составила 245,15^6,4 гр) и относительно болыцую .полость левого желудочка (ВДО - 145,98± ¿7,4 см3). У пациентов,, нарушения ритца которых существенно не менялись при нагрузке, наряду с дилятированной полостью левого желудочка(КЦО - 154,6^7,1 см3), выявлено достоверное: увеличение размеров левого предсердия(ЛП - 3,84^0,18 оы).

На основании полученных данных можно заключить, что изменение структуры миокарда в виде ШШ, особенно гипертрофического монофункционального типа является фактором риска развития аритмий сердца у. больных гипертонической болезнью, фоме ' того,.расширение полостей левого предсердия и левого желудочка, такие мохут иметь значение в снижении электрической стабильности миокарда у больных гипертонической болезнью П стадии.

Известно, что нарушение дяастолической функции предшествует другим структурным изменениям сердца ( £., 1987). Изучение диастолической функции показало» что пациенты ° гипертоннчесой болезнью I стадии, имели в основном промежуточный тип яиастоллчеокого наполнения, а при П стадгпз наблюдался гипертрофический тип. Однако, статистически достоверных разотчий в параметрах циастолической функции у больны:; -о нарушениями, ритма по.сравнению с контрольной группой независимо от'стадии заболевания не обнаружено.

Таким образом, прзеценноэ исследование поэзсйяет утверк-дать, что нарушения сердечного ритма, наблюцаемнз у больных ' гипертонической болезнью i-П стадии имеют неоднозначное клиническое значение, наряду о арптмзяш функционального характера, встречаются я опасные форш нарушений рятш. Езобходгяла проводить комплексное обследозанпе для уточнения кашшко-црогности-ческого значения аритмий п ЕЫбора патогенетического метода ле-. чснпя•

В последние годы шлроксэ применение 3 кардиологии получили препараты труппа бэта-ацреноблонатороз, э частности, средство пролонгированного действия атеполоя. До настоящего времени его применяли, в основном, для коррекция артериальной гипертония ( РаСггъа. с/. „ IS83; */. „ 1989) . Учиты-

вая кардлогемодинамические особенности больных гипертонической болезнью с нарушениями ритма и фзглакологиче скн е свойства ате-нолола, мы предприняли попытку изучить эффективность агенолола при лечении нарушений сердечного ритма у больных I-П стадии гипертонической болезни.

При применении атенолола положительный клинический эффект отмечен у 19 из 20 обследованных больных. Терапия атенололом

приводила к значительному улучшении самочувствия, нормализации .АД, устранению кардиалгий и вегетативных проявлений. Полноотью были купированы эпизоды синусовой тахикардии, желудочковой экс-трасистолии I, П, 1Уа классов, нацжелудочковой зкстрасистолии, что подтверждалось результатами контрольного ЭКГ-мониторирова-ит и нагрузочного тестирования на велозргометре.

Анализируя параметры гемодинамики и результаты нагрузочного тестирования на велозргометре, установлено, что атенолол, в среднем, приводил к достоверному снижению систолического и диастоличесдого АД в покое и при нагрузке. Кроме того, отмзча-лось снижение степени прироста двойного произведения, что является косвенным признаком уменьшения потребления кислорода миокардом.

Полученные данные указывают на целесообразность применения атенолола у больных гипертонической болезнью 1-П стадии о нарушениями сердечного ратма.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью I стадии, при отсутствии органического порааения миокарда, раавиваютоя-наруше- . ния сердечного ратма в виде эпизодов оинусовой тахикардии, ве-лудочковой акстрасистолия 1-П клаоса тяжести & имеют относи- , тельно благоприятное клинико-прогноотическое значение.

Вместе с тем, у больных гипертонической болезнью I стадии, имеющих признаки структурно-функциональных изменений миокарда, наблюдаются пароксязмалыше формы тахиаритмий и аелудочковые экстрасистолы высоких градаций.

2. При гипертоничеокой болезни П стации нарушения оердеч-

ного ритма приобретают более тяжелый характер, чаще встречаются опасные аритмии в вице яелудочковых экстрасистол высоких градаций, пароксизмов мерцательной тахиаритшш и сочетания различных форм нарушений ритма у одного больного.

3. Наличие выравненной гипертрофяа миокарда гипертрофического морфофунидаональиого типа значительно повышает риск разг вятия нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью. •

4. Наиболее информативным методом выявления нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью йвляется-длительное ЭКГ-моипторпроэаннэ в сочетании о нагрузочным тестом

на велоэргометра.

5. Использование монотерапии бота-адроноблокатором пролонгированного действия атенололш эффективно для лечения нарушений сердечного ритма, кардпалгий и нормализация артериального давленая у больных гипертонической болезнью 1-П стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХСЯЗЯАКК ,"

1. Рекомендовано у больных гипертонической болезнью при наличии ариткиЗ сердца в сочетании о болезым синдромом использовать комплексное обследование, включающее: длительное ЭКГ-мониторирование, нагрузочное тестирование на аелоэргометре и чреспищеводную стимуляцию левого предсердия, эхокардиографяю и при необходимости коронарографлческоэ асследозание для определения клинико-прогноотвческого значения аритшЗ и выбора метода лечения. - ■

2. В клинической практике для ранней диагностики нарушений сердечного ритма у.больных гипертонической болезнью рекомендова-

но использовать метод суточного мониторирования ЭКГ в сочетания с нагрузочным тестом на велоэргометре.

3. Для лечения нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью 1-П стадии, целесообразно использовать бета-адреноблокатор пролонгированного действия, атенолол в до- ' зе. 50-100 мг в сутки. • ... , ......; ,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клиническое значение нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью. - Кардиология, 1991, т.31, № 4, с.71-74. Соавт.: В.К.Лазутин, В.П.Литвинцев, С.В.Яковлев,

С-3.Бойко.

2. Угроадемые аритмии у больных гипертонической болезнью.-Рукопись Деп. во ВНИЙШ, 1990. - й Д 20737. Соавт.; В.К.Лазуткин, В.П.Литвинцев, С.В.Яковлев, А.С.Терновая.

\

\