Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Патогенетические (нейро-гуморальные и гемодинамические) механизмы гипертонической болезни и их терапевтическая коррекция



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХСР ХАРЬКОВСКИЙ МЩЦЮСЮЙ ШСТШТ

На правах рукописи

ГЕЙЧЕНКО Валентина Петровна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ (НЕЙРО-ШОРАЛЬНЫЕ И ГШОДШАЖЧЕСКИЕ) МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ! КОРРЕКЦИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Харьков - 1991

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Замени медицинском институте (ректор - заслуженный деятель науки УССР профессор Л.В.НОВИЦКАЯ-УСЕНКО). ■

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки УССР, профессор И.И.КРЫЖАНОВСКАЙ,

доктор медицинских наук, профессор С.С.КОРОЛЕНКО. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.П.БОНДАРЕНКО, доктор медицинских наук, профессор И.К.ЛАТОГУЗ, доктор медицинских наук, профессор Л.П.ХИМЕНКО.

Ведущее учреждение - Киевский научно-исследовательский институт кардиологии им.акад.Н.Д.Стражеско.

на заседании специализированного совета Д 088.23.01 при Харьковском медицинском институте (310022, г.Харьков, пр.Ленина, 4).

Защита состоится

Автореферат разослан

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л.И.03ЧАРШК0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокий уровень заболеваемости гипертонической болезнью (ГБ) среди трудоспособного населения, широкое распространение данной патологии и развивающаяся как следствие ее хроническая недостаточность кровообращения, при -водящая больных к потери трудоспособности, инвалидизации, летальным исходам в творчески активном возрасте, делают актуальной и социально значимой дальнейшую научную разработку данной проблемы (Е.И.Чазов, 1975; И.К.Шхвацабая, 1982,1983; М.С.Кушаковский, 1983; Л.Т.Малая,1985; Р.Г.0ганов,1985, 1990;

A.C. Guyton ,1980).

Велика роль гормональной системы в патогенезе гипертонической болезни. В последние десятилетия накоплен большой фактический материал, позволяющий с новых позиций подойти к изучению эндокринных аспектов патогенеза гипертонической болезни. Однако в основном он противоречив и это обосновано патогенетической неоднородностью больных ГБ. Ейимание клиницистов привлекают прежде всего потенциально гипертензивные гормоны (И.К.Шхвацабая и соавт.,1980,1985; А.В.Шабров,1989;

B.Н.Славнов и соавт.,1990; Д.A. Denton et'al.,1984). Известно, что для гипертонической болезни характерна неоднозначность, как гемодинамических, так и нейро-гуморальных изменений в зависимости от стадии ее и степени компенсации сердечной деятельности. (Ю.П.Лисицын,1987; A.B.Шабров,1989), высказываются мнения, что типы гемодинамики определенным образом детерминированы на гормональном уровне (Е.В.Майстрах и соавт., 1988). Однако в клинической практике нередко сложно использовать гормональный профиль больных гипертонической болезнью

для подбора оптимальной терапии.

Исследования по изучению роли нейро- гуморальной регуляции в развитии хронической недостаточности кровообращения (ХНК) при гипертонической болезни и ИБС раскрыли ряд новых звеньев патогенеза заболеваний и новые подходы к лечению (Н.Д.Стражеско, 1955; А.Л.Мясников,1965; И.И.Крыжановская и соавт.,1968, 1989; Л.Т.Малая и соавт.,1973, 1978,1982;

Н.М.Мухарлямов, 1978, 1982; И.М.Сычева, А.В.Виноградов, 1977; Ф.И.Комаров, Л.И.Ольбинская, 1978; С.С.Короленко, 1984; И.Д.Рачинский, 1987; Ы.А.Орынчак, 1969).

Однако недостаточно изученными остаются и особую актуальность приобретают вопросы нейро-гуморальной. регуляции и особей ти гемодинамики в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения у больных гипертонической болезнью и в сочетани] ее с ИБС в аспектах возраста, пола и в динамике лечения. В это! плане важное значение имеет изучение систем гипофиз-кора надпО' чечников-гонады, ренин-ангиотенаин-альдостерон, вазопрессин и циклические нуклеотиды в развитии процессов адаптации, компенс; . ции и патогенетических механизмов в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения. Учитывая роль данных систем в регуляции метаболизма и сократимости миокарда, центральной гем' динамики, а также сосудистого тонуса, нарушения в их активност: могут иметь прямое отношение к развитию и течению недостаточно ти кровообращения (В.А.Алмазов и соавт.,1983; Л.Т.Малая, 1983; Я.И.Ольбинская, ПЖЛитвицкий, 1986; Г.И.Косицкий, 1987; И.Д.Р; чинский, 1987).

Взаимоотношения регуляторных прессорных нейро-гуморальных систем, их взаимосвязь с параметрами гемодинамики и эритроцита; ного гомеостаза, роль каждой системы в патогенезе раннего пери да недостаточности кровообращения, в развитии процессов адапта и компенсации окончательно не выяснены.

Ц§ль_Е§боты. Целью настоящего исследования явилось выясне ние общих закономерностей и индивидуальных особенностей в функ циональном состоянии систем ренин-ангиотензин-альдостерон, гипофиэ-надпочечники-гонады, циклических нуклеотидов и централ ной гемодинамики у больных гипертонической болезнью П-Ш стадий сочетании ее с ишемической болезнью сердца в раннем периоде хр ческой недостаточности кровообращения; изучение реакций основ: патогенетических механизмов гипертонической болезни, включающи; функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показате, нейро-гуморальной регуляции в динамике фармакологических проб , разработки дифференцированных и индивидуализированных варианто лечения, а также способа прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни.

3.

Основные .задачи исследования.

1. Изучить функциональное состояние систем гипофиз-нарпочечники-гонады, ренин-альдостерон, вазопрессин и циклические нуклеотиды при гипертонической болезни П-Ш стадии и ИБС в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения в динамике лечения.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью П411 стадий и в сочетании ее с ИБС, осложненных хронической недостаточностью кровообращения в процессе курсового лечения.

3. Сопоставить показатели функционального состояния гипо-физарно-надпочечниково-гонадальной системы и центральной гемодинамики при гипертонической болезни П-Ш стадии в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

4. Исследовать фракционный состав нейтральных липидов в мембранах эритроцитов и АИ-азной активности эритроцитов при гипертонической болезни и в сочетании ее с ИБС и хронической недостаточностью кровообращения.

5. С помощью фармакологических проб с вазодилататорами (гидралазином или празозином) выявить изменения в функциональном состоянии изучаемых систем (нейро-гуморальной регуляции и центральной гемодинамики).

6. Изучить нейро-гуморальные и гемодинамические изменения, показатели метаболизма эритроцитов в динамике дифференцированного лечения.

7. Предложить оптимальные варианты лечения гипертонической болезни с учетом типа гемодинамики, гормонального фона и индивидуальных реакций изучаемых систем на фармакологические и физические нагрузки.

8. Разработать способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни.

9. На основании полученных данных разработать и внедрить в практику рекомендации по оптимизации лечения гипертонической болезни, осложненной хронической недостаточностью кровообращения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

1. С новых позиций на основе комплексного исследования и современных методических приемов изучены основные патогенетические механизмы гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения, касающиеся состояния систем гипофиз-надпочечники-гонады, ренин-ангиотензин-альдостерон, циклические нуклеотиды и центральной гемодинамики в их определенной взаимосвязи и с учетом индивидуальных реакций показателей данных систем на острый фармакологический тест и терапевтические воздействия.

2. Определена неоднородность больных гипертонической болезнью П-Ш стадий по гемодинамическому и гормональному профилям, установлены взаимоотношения гормональных показателей и центральной гемодинамики, общие закономерности и индивидуальные особенности, развивающиеся в данных регуляторных системах.

3. Сформулирован диссоциированный характер изменений в системах ренин-ангиотензин-альдостерон, гипофиз-надпочечники-гонады и определена их связь с типами гемодинамики.

4. Разработан способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни с количественной оценкой реакции центральной гемодинамики на фармакологическую .пробу с введением коэффициента прогнозирования, что повысило точность прогнозирования.

5. Предложен выбор лечения гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения с использованием гидралазиновой и празозиновой проб.

6. Разработан системный подход к патогенетической корре-гирующей терапии с учетом гормонального фона, метаболизма эритроцитов, типа и реакций центральной гемодинамики на фармакологические пробы с применением артериолярного вазодилататора,

-адреноблокатора, -адреноблокатора, антагониста альдостеро-на, энтеросорбции.

7. На основе выявленных особенностей стероидного равнове-•сия, центральной гемодинамики и метаболизма эритроцитов предложены оптимальные варианты дифференцированной и индивидуализированной терапии гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

Получено положительное решение на изобретение "Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни" (1990г.), приоритет № 124063 от 10 октября 1989 года.

Практическая значимость работы.

1. В результате проведенных исследований даны доступные для практического здравоохранения рекомендации по диагностике, прогнозированию и дифференцированному лечению гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

2. Предложен выбор патогенетической коррегирующей терапии с учетом гормонального фона, типа и реакций центральной гемодинамики на фармакологические пробы.

3. Разработан способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни с введением коэффициента прогнозирования эффективности лечения, что повысило точность прогнозирования.

4. Введены дополнительные диагностические критерии гормональных нарушений при гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

5. Разработана и внедрена методика гидралазиновой пробы.

6. Предложен выбор лечения с использованием празозиновой пробы.

7. Уточнены показания к применению периферических вазо-дилататоров - артериолярного вазодилататора гидралазина и сС, -адреноблокатора празозина.

8. С целью коррекции дислипидемий у пациентов, длительно принимавших гипотензивные препараты, обосновано назначение энте-росорбции.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты работы изложены в методических рекомендациях и внедрены в практику кардиологического отделения областной клинической больницы им.Мечникова, областного кардиологического диспансера, 18 городской больницы (г.Днепропетровск), в лечебных учреждениях Днепропетровской, Ивано-Франковской, Киевской, Харьковской областей. Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни (изобретение) внедрен в лечебных учреждениях г.Днепропетровска. Изданы методические рекомендации.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в медицинских вузах республики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:. I/ Пленуме правления Украинского научного общества кардиологов, Ивано-Франковск, 1985; 2/ областной научно-практической конференции по программе "Здоровье", Днепропетровск, 1985; 3/ итоговой научной сессии Днепропетровского медицинского института, 1986; 4/ ХП сьезде терапевтов УССР, Ивано-Франковск, 1987; 5/ научной сессии Днепропетровского медицинского института, Днепропетровск, 1987; 6/ XIX всесоюзном сьезде терапевтов, Ташкент, 1987; 7/ совместном заседании областных научных обществ кардиологов и терапевтов, Днепропетровск, 1987; 8/ прерывистых курсах кардиологов, Днепропетровск, 1987, 1988; 9/ Ш сьезде кардиологов УССР, Черновцы, 1988; 10/ I сьезде геронтологов и гериатров УССР, Днепропетровск, 1988; II/ научной сессии медицинского института, Днепропетровск, 1988; 12/ пятой областной научно-практической конференции по программе "Здоровье", Днепропетровск, 1989; 13/ совместном заседании областных научных обществ кардиологов и терапевтов, Днепропетровск, 1989; 14/ научной сессии Днепропетровского' медицинского института, Днепропетровск, 1990; 15/ проблемной комиссии по кардиологии, Днепропетровск, 1990; 16/ межкафедральной апробации диссертации, Днепропетровск, 1991; 17/ апро-бационной комиссии по кардиологии в Харьковском медицинском институте, 1991.

Основные положения, выносимые на защиту.

L Основными звеньями нейро-эндокринной системы, активно участвующими в патогенезе гипертонической болезни П-Ш стадий являются гипофиз-кора надпочечников, ренин-ангиотензин-альдостерс и вазопрессин. Для гипертонической болезни характерен диссоциированный характер расстройств в функциональном равновесии систем гипофиз-кора надпочечников, ренин-альдостерон, вазопрессин и циклические нуклеотиды. Гормональный фон при ишемической болезни сердца отличается дисфункцией в системе гипофиз-гонады.

2. Тип гемодинамики при гипертонической болезни во многом определяется сочетанием с ишемической болезнью сердца, присоединением и прогрессированием хронической недостаточности кровообращения. Частота гиперкинетического типа гемодинамики снижаете; по мере прогрессирования недостаточности кровообращения.

3. Имеется определенная зависимость между изучаемыми гемо-динамическими и нейро-эндокринными показателями при гипертонической болезни П-Ш стадий. Для эукинетического типа более характерно повышение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, для гипокинетического - явления вторичного гиперальдостеронизма.

4. Изменения показателей нейро-гуморальной регуляции,центральной гемодинамики и эритроцитарного гомеостаза в процессе лекарственного лечения гипертонической болезни во многом определяются стадией недостаточности кровообращения, возрастом и полом больных. Эта динамика относится к факторам либо положительно влияющим на патогенетические механизмы гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения, либо является следствием побочного действия ангипертензивных средств.

5. Использование выявленных особенностей центральной гемодинамики и нейро-эндокринных показателей и их реакций на фармакологические нагрузки в разработке дифференцированных и индивидуализированных вариантов патогенетически обоснованной терапии повышает эффективность лечения и вторичной профилактики гипертонической болезни, ее сочетаний с ишемической болезнью сердца в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения и может явиться обоснованием для оптимизации лечения.

6. Предложен рациональный выбор гипотензивной терапии с помощью способа прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни с введением коэффициента прогнозирования эффективности лечения, определенного по предложенной формуле, что повысило точность прогнозирования.

7. Использование в подборе лечения гипертонической болезни гидралазиновой и празозиновой проб повышает положительный результат лечения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 работы.

Р5ьбм_и_стр^ту£а_щссе2тации, Диссертация состоит из введения, обзора литературы (2 главы), собственных исследований (б глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Объем диссертации - 322 страницы машинописи. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 17 рисунками. Указатель литературы включает 609 работ (из них 363 отечественных и 296 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 302 больных: 225 пациентов с гипертонической болезнью П-Ш стадий (по классификации ВОЗ) и 77 - ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией П-Ш функциональных классов (по классификации канадских кардиологов). В число обследованных включены 167 мужчин и 135 женщин в возрасте от 30 до 71 года. Без клинических проявлений недостаточности кровообращения было 83 пациента, с ХНК - 219 больных (по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, 1935, дополненной Н.М.Му-харлямовым, 1978), I стадия отмечена у 122, П А - у 84 больных. По возрасту мужчины и женщины распределены на 2 группы, к I - отнесены больные в возрасте до 48 лет, П - старше 48 лет. Женщины старше 48 лет находились в послеменструальном периоде.

Контрольную группу составили 60 практически здоровых человека, сопоставимого с обследованными больными. возраста и пола.

Для решения поставленных задач актуальным представилось изучение, с позиций комплексного подхода, и современных методических приемов, показателей нейро-гуморальной регуляции (функционального состояния систем гипофиз-надпочечники-гонады, ренин-ангиотензин-альдостерон, циклические нуклеотиды, а также параметров центральной гемодинамики и эритроцитарного гомеостаза при гипертонической болезни, сочетаний ее с ИБС в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения в динамике как эмпирического, так и дифференцированного лечения.

В контрольную грушу (сравнения) вошли 96 больных, принимавших традиционную терапию (А -адреноблокаторы, симпатомиме-тики, в, четности клофелин, диуретики, нитраты, сердечные гли-козиды)1. ••

Дифференцированное лечение назначалось 206 больным с учетом ^особенностей и изменений гормонального фона, типа центральной гемодинамики и индивидуальных реакций изучаемых систем на фармакологические тесты и физические нагрузки, спектра нейтральных липидов (наличия гипер- или дислипидемий), стадий недостаточности кровообращения, возраста, в ряде случаев пола.

Препаратами выбора явились вазодилататоры- артериолярный вазо-дилататор гидралазин в индивидуальной суточной дозе (30-60 мг внутрь), <^-адреноблокатор празозин, 2-10 мг в сутки,^-адрено-блокатор, антагонист альдостерона, при ИЕС - нитраты, при необходимости сердечные гликозиды, при гипер- и дислипидемии -энтеросорбция на суперактивных углях типа СКН-2М, СКНП-1 в дозе 1г на1 кг массы тела больного. Всем больным назначалась стандартная диета № 10 (по М.И.Певзнеру). Забор крови проводился по истечении контрольного периода (2-3 дня пребывания в стационаре), в течение которого лекарственные средства не назначались, с 8.00 до 9.00, натощак в положении сидя.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследовалось методами электрокардиографии, тетраполярной грудной реографии по Кубичен в модификации Ю. Т.Пушкарь и соавт.(1977), эхокардиографии с последующей обработкой результатов на ЭЕМ и, в ряде случаев, велоэргометрии.

Функциональное состояние систем гипофиз-надпочечники-гонады изучалось по концентрациям в плазме крови вазопрессина, сомато-тропного гормона, АКТГ, кортизола, альдостерона, половых гормонов - тестостерона, эстрадиола, прогестерона; системы ренин-ангиотензин-альдостерон (по активности ретина и концентрации альдостерона в плазме), циклических нуклеотидов - цАМФ и цШФ, радиоиммунологическими методами с использованием наборов промышленного образца фирм ."-СЕА.-1ЕЕ -бойш " (Франция), " АтегзЬат " (Англия) и отечественных (Минск).

Изучали интенсивность перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов по уровням гидроперекисей, перекисному гемолизу эритроцитов и конечному продукту ПОЛ - малоновому диальдегиду методом М.С.Гончаренко, А.А.Латиновой (1985). Степень гипоксии оценивали также по уровню лактацидемии. Состояние антиоксидантной системы оценивали по содержанию супероксид-дисмутазы в мембранах эритроцитов (Е.Е.Дубинина и соавт.,1989) и восстановленному глутатиону в эритроцитах. Функциональную активность эритроцитов исследовали методом кислотных эритро-грамм у 282 больных с учетом степени компенсации сердечно-сосудистой системы.

Исследования проводились в динамике лечения с интервалом в 14-16 дней.

Полученные результаты исследований проанализированы с использованием методом вариационной статистики, в том числе парных корреляционных соотношений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ ГИПОФИЗ-НДЩЮЧЕШИКИ-ГСНАДЫ, РШШ-АНГИОТЕНЗШ-АЛЬДОСТЕРОН И ЦИКЛИЧЕСКИЕ НШЕОТВД ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗДИ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Содержание адренокортикотропного гормона в плазме крови. Об особенностях адренокортикотропной функции гипофиза с учетом нозологической формы заболевания и стадий недостаточности кровообращения судили по исследованию адренокортикотропного гормона в плазме крови 212 больных гипертонической болезнью П, III стадий и ИВС до проведения лекарственной терапии и в динамике лечения. Контрольную грушу составили 32 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту с больными.

У мужчин контрольной группы в возрасте от 32 до 48 лет содержание АКГГ в плазме крови составило в среднем 84,76 1 12,70 нг/л, старше 48 лет - 79,65 ± 13,86 нг/л.

У больных гипертонической болезнью П стадии происходит достоверное по сравнению с контрольной группой снижение плазменной концентрации данного гормона. Так, у больных гипертоничес кой болезнью П стадии без клинических проявлений недостаточности кровообращения уровень АКТГ снижен до 35,56 £ 8,5 нг/л (ВО,02). Существенные различия концентраций АКГГ отмечены у больных в зависимости от нозологической формы при начальных проявлениях ХНК. Уровни гормона при ГБ НК I стадии и ИБС НК той же стадии соответственно равны 36,7 ± 9,2 и 63,5 £ 8,6 нг/л (Р<0,01). При этом в плазме крови больных ИБС НК I стадии концентрация АКТГ существенно не отличается от таковой в контрольной группе здоровых лиц (Р-Ю,05). Нет достоверных

отличий в уровне изучаемого гормона у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС той же клинической группы (НК I стадии - 40,29 £ 5,53 нг/л и 43,43 £ 6,28 нг/л соответственно). То есть, присоединение ИБС к гипертонической болезни практически не меняет уровня АКТГ при НК I стадии. Однако отмечено дальнейшее его снижение с прогрессированием ХНК. Так, с присоединением ХНК ПА стадии уже отмечены существенные различия в группах больных ГБ в сочетании с ИБС и ИБС без артериальной гипертен-зии. Плазменный уровень АКТГ при ГБ в сочетании с ИБС -34,20 ± 7,8 нг/л, при ИБС без АГ - 58,86 ± 14,43 нг/л (различия статистически достоверны). То есть уровень изучаемого гормона при ГБ снижается с усугублением декомпенсации и создается впечатление, что снижение связано не столько с присоединением к гипертонической болезни ИБС, сколько с нарастанием ХНК. При этом следует подчеркнуть, что при ИБС без артериальной гипертензии, ХНК ПА стадии, плазменная концентрация изучаемого гормона ниже таковой у практически здоровых лиц того же возраста, и у больных с ИБС, осложненной ХНК ПА стадии. При ГБ в сочетании с ИБС с увеличением декомпенсации от НК I стадии к НК ПА стадии отмечено дальнейшее снижение уровня изучаемого гормона (от 43,43 ± 6,28 до 34,20 - 7,8 нг/л Р<0,1). Наиболее низкие показатели концентрации АКТГ обнаружены при ГБ в сочетании с ИБС у больных с ХНК ПА стадии.

Таким образом, при анализе концентраций АКТГ в зависимости от причины хронической недостаточности кровообращения установлено, что нозологическая форма существенно влияла на-плазменный уровень гормона, последний оказался ниже у больных ГБ П стадии по сравнению с группой больных ИБС. С присоединением и прогрессированием ХНК снижение концентрации гормона в крови больных гипертонической болезнью.и ИБС нарастает.

Содержание вазопрессина в плазме крови. Изучалось участие антидиуретического гормона (АДГ) в комплексе патогенетических механизмов хронической недостаточности кровообращения при гипертонической болезни П стадии и ИБС, а также возможности терапевтического воздействия на вазопрессин как один из гормональных факторов, обусловливающих задержку жидкости в организме больных сердечной недостаточностью и обладающего одно-

временно вазопрессорной активностью (В.Н.Славнов и соавт., 1990; £.Вгаип«а1а ' , 1981).

Содержание и динамика вазопрессина в плазме крови исследованы у 65 больных гипертонической болезнью П-Ш стадий в возрасте от 35 до 68 лет. У 22 больных клинических признаков НК не выявлено. Хроническая недостаточность кровообращения 1-П А стадий обнаружены у 43 пациентов.

Базальный уровень вазопрессина плазмы (БШ) у контрольной группы здоровых лиц составил 2,00 ± 0,81 пмоль/л, стимулированный (СШ) дозированной физической нагрузкой уменьшился в 2 раза (1,02 - 0,7 пмоль/л). У больных ГБ в базальных условиях уровень гормона повышался до 5,46 £ 0,8 пмоль/л (более,чем в 2 раза по сравнению с нормой) и при стимуляции физической нагрузкой снижался более, чем в 2 раза, через 1,5 часа после празозиновой пробы уменьшался с 5,85 - 0.78 до 3,06 t 0,96 пмол (Р<0,02).

Возрастание содержания антидиуретического гормона отмечено уже при I и П А стадиях ХНК при гипертонической болезни, что может стимулировать повышение ОПСС, развитие сосудистого вазо-спазма, который при определенных условиях может стать самостоятельным патогенетическим фактором гипертензивного синдрома и хронической недостаточности кровообращения. При этом нами обнаружено нарастание вазопрессорной активности при снижении адренокортикотропной функции передней доли гипофиза у больных гипертонической 'болезнью П стадии.

Базисная гипотензивная терапия уровня БЕП существенно не изменила, стимулированный имел тенденцию к снижению(от 1,98 ± 0,7 до 0,89 ± 0,07 пмоль/л после Ш и от 3,06 ± 0,96 до 2,14 £ 0,84 пмоль/л после празозиновой пробы). Полученные результаты подтверждают необходимость углубленного изучения влияния лекарственных средств лечения на уровень вазопрессина при ХНК, используя возможные пути воздействия на АДГ: применение антагонистов вазопрессина, блокаторов АДГ и других.

Концентрация кортизола в плазме крови^ С целью выявления особенностей глюкокортикоидной функции коры надпочечников обследовано 277 больных гипертонической болезнью и ИБС, стабильной стенокардией напряжения П-Ш функциональных классов, у 81 пациента ГБ сочеталась с ИБС. Недостаточность кровообращения I стадии

определена у 122, ПА - у 62 пациентов. Без НК было 68 больных гипертонической болезнью. Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека.

Уровень кортизола в плазме крови практически здоровых лиц составил 505,8 - 37,1 нмоль/л, не выявлено достоверной его разницы в зависимости от пола и возраста.

Как следует из полученных данных, у больных гипертонической болезнью П стадии без клинических проявлений недостаточности кровообращения концентрация кортизола в плазме крови (КИП) была существенно выше таковой у группы практически здоровых лиц и составляла 726,86 ± 82,34 нмоль/л (Р*0,05).

С присоединением хронической недостаточности кровообращения I стадии ККП у больных ГБ зависит от пола и возраста. Так, у мужчин старше 48 лет и женщин репродуктивного возраста она повышена: 795,4 ± 31,5 и 785,64 ± 96,51 (Р*0,01) соответственно, у женщин в менопаузе (старше 48 лет) также выше контрольной. Однако степень повышения ККП у женщин в зависимости от возраста была неодинаковой. Так, у женщин в менопаузе повышение плазменной концентрации гормона было более выражено (в репродуктивном возрасте до 785 нмоль/л, в менопаузе -855 нмоль/л). У мужчин гипертонической болезнью НК I стадии до 48 лет уровень кортизола практически не отличался от контрольного у мужчин данной возрастной группы и составлял 488,3 -70,27 нмоль/л, что, вероятно, указывает на состоятельность компенсаторно-приспособительных механизмов у мужчин данной группы. Интересным представилось изучение изменений привносимых ишемической болезнью сердца в плазменную концентрацию данного гормона. Исследована группа больных. ГБ в сочетании с ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш функциональных классов, НК I стадии. У мужчин до 48 лет с сочетанной патологией и НК I стадии уровень кортизола имел тенденцию к повышению до 548,3 ± 11,24 нмоль/л по сравнению с соответствующей группой с ГБ (488,3 нмоль/л). При этом обе цифры не отличались существенно от контрольной. У мужчин после 48 лет уровень гормона превышал таковой у здоровых и больных в возрасте до 48 лет и составил 659,9 £ 72,5 нмоль/л. У женщин в менопаузе концентрация гормона существенно не отличалась от таковой у мужчин до 48 лет (536 ± 65,2 и 548,3 £ 11,29 нмоль/л соот-

¿* ветственно). Что касается больных с ИБС, то необходимо отметить, что ККП не зависела от пола и возраста. Так, у мужчин до и после 48 лет средние уровни кортизола составили 660,25 -70,3 и 629 ±34,7 нмоль/л соответственно, у женщин в менопаузе 596 - 99,4 нмоль/л.

Концентрация гормона в динамике традиционной терапии у больных гипертонической болезнью НК I стадии, имела тенденцию снижению во всех возрастных группах мужчин и женщин. Такая же закономерность имелась в процессе лечения и у больных с ИБС мужчин и женщин старше 48. Исключение составили больные ИБС, НК I стадии, где ККП существенно не изменилась. С прогрессиро-ванием ХНК до ПА стадии уровень кортизола в плазме крови больных гипертонической болезнью мужчин и женщин старше 48 лет заметно снижался по сравнению с группой больных ГБ НК I стадии той же возрастной категории, при этом наиболее существенное снижение уровня гормона отмечено у мужчин в возрасте старше 48 лет (до 413,9 - 99,5 нмоль/л) - Р<0,05, по сравнению с аналогичным сочетанием при НК I стадии.

Таким образом, гиперкортизолемия наблюдалась у больных гипертонической болезнью П-Ш стадии при НК I стадии у мужчин после 48 лет и женщин - независимо от возраста. С присоединением ИБС (в сочетанной патологии), имелась тенденция к снижению плазменного уровня кортизола у больнкхмех возрастных групп. С прогрессированием ХНК (ПА стадия) кортизоловая недостаточность наблюдалась при сочетаннпй патологии у мужчин стар 48 лег (по сравнению с группой больных ХНК I стадии).

Полученные данные свидетельствуют о повышении функциональной активности пучковой зоны коры надпочечников у больных гипертонической болезнью П стадии без клинических проявлений ХНК, а также у мужчин после 48 лет и женщин независимо от возраста с присоединением ХНК I стадии. У мужчин до 48 лет при данной стадии недостаточности кровообращения ККП существенно не отличалась от контрольной у практически здоровых людей, что могло свидетельствовать о достаточном уровне адаптации. У мужчин старше 48 лет с сочетанной патологией при ХНК П А ста дии снижается активность компенсаторно-приспособительных реакг

Соде2жание_алщосте2она_в_плазме_крови. Для выяснения особенностей минералокортикоидной функции надпочечников обследовано 277 больных ГБ и ИБС. Контрольную группу составили 32 здоровых человека.

Концентрация альдостерона плазмы (КАП) у здоровых лиц составил 408,49 ± 33,29 пмоль/л.

У больных ГБ П стадии и ИБС КАП существенно отличалась. При ГБ она повышена, при ИБС - не отличалась от контрольной. Во всех группах больных с хронической недостаточностью кровообращения уровень гормона имел тенденцию к повышению. При НК I стадии наиболее высокий уровень данного гормона обнаружен у женщин с ГБ П стадии как репродуктивного возраста, так и в менопаузе (785,84 ± 91,03 и 747,90 t 82,43 пмоль/л соответственно). Повышенным (Р<0,05) он был и у мужчин этой клинической группы, независимо от возраста. Такая же закономерность сохранилась при сочетанной патологии с ПК I стадии. У больных же ИБС при НК I стадии плазменные концентрации альдостерона были существенно ниже, чем у больных гипертонической болезнью. Наиболее высокий уровень (544,58 Î 98,37 пмоль/л) наблюдался у мужчин с ИБС, НК I стадии, в возрасте до 48 лет. У мужчин после 48 лет и у женщин независимо от возраста уровень альдостерона при НК I стадии существенно не отличался от контрольных цифр.

С усугублением хронической недостаточности кровообращения (НК ПА стадии) у больных ГБ в сочетании с ИБС нарастает гипер-альдостеронизм как у мужчин, так и у женщин после 48 лет. У больных ИБС с ХНК ПА стадии гиперальдостеронизм имеет место как у мужчин, так и у женщин независимо от возраста.

Как следует из анализа полученных данных, в старших возрастных группах больных ГБ в сочетании с ИБС, НК ПА стадии стираются различия у мужчин и женщин по уровням альдостерона. У мужчин ИБС, осложненной ХНК ПА стадии уровень альдостерона плазмы не зависит от возраста и достоверно вьше, чем при НК I стадии (Р^0,05). С нарастанием НК гиперальдостеронизм заметно возрастает в группе больных ГБ в сочетании с ИБС старшего возраста. Соотношение кортизол/альдостерон уменьшилось у больных ГБ по мере прогрессирования недостаточности кровооб-ращения(ПА стадии) за счет диссоциированного расстройства

глюко- и минералокортикоидной функций коры надпочечников (по снижению кортизолемии и нарастанию вторичного гиперальдостеро-низма). В процессе традиционной терапии отмечена тенденция к снижению уровня гормона у женщин и мужчин с ГБ, НК I стадии в возрасте до 48 лет. У больных старше 48 лет степень вторичного гиперальдостеронизма не менялась несмотря на проводимую комплексную терапию. У больных ИБС не отмечено существенных различий, между исходным и после лечения уровнями альдостерона. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных гипертонической, болезнью П стадии и ГБ в сочетании с ИБС без клинических проявлений недостаточности кровообращения и при ХНК I стадии отмечено отчетливое повышение концентраций альдостерона в плазме крови. У больных же ИБС плазменные концентрации гормона заметно ниже или существенно не отличались при ХНК I стадии от значений у практически здоровых лиц. Прогрессирование хронической недостаточности кровообращения сопровождалось увеличением степени вторичного гиперальдостеронизма. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС,' НК ПА стадии старше 48 лег стираются половые различия по уровням гормона. Концентрация альдостерона на фоне традиционной, эмпирически подобранной, терапии имела тенденцию к снижению лишь в груше больных ГБ в возрасте до 48 лет. Сказанное позволяет будить о повышении минералокортикоидной активности коры надпочечников'у больных гипертонической болезнью П стадии, а также при ГБ в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

.Активность ренина плазмы исследована у 272 больных гипертонической болезнью и ИБС в возрасте от 30 до 71 года. Активность ренина плазмы (АН1) у здоровых лиц составила 1,27 £ 0,16 мкг/л*час.

Средняя величина активности ренина плазмы крови у больных гипертонической болезнью П стадии НК I стадии составила 1,61 £ 0,9 мкг/л'час и существенно не отличалась от контрольных цифр (РЮ,05). Однако по величинам АШ данная группа была неоднородной. Выделены две подгруппы: I- гипоренинная - со значением активности ренина плазмы ниже средней нормы, П - гиперренинная. В "I подгруппе средняя величина активности гормона - 0,51 -0,06 мкг/л'час (колебалась от 0,1 до 1,2 мкг/л'час), во П -3,03 ± 0,68 мкг/л'час (от 1,3 до 5,6 мкг/л'час). У больных

ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией напряжения НК I стадии средняя AHI - 1,88 Í 0,99 мкг/л'час, практически не отличалась от величины плазменной активности данного гормона в группе контрольной и больных ГБ П стадии, ХНК I стадии. В группе больных ГБ в сочетании с ИБС при ХНК I стадии средняя активность ренина также существенно не отличалась от величины в вышеуказанных группах и составляла 1,54 - 0,61 мкг/л'час (Р^0,05). Количественное соотношение гипо - к гиперренинным формам ГБ при ХНК I стадии - 1,6/1.

При ПА стадии ХНК не отмечено отчетливой тенденции к увеличению средней активности гормона. Средняя АРП составляла 1,7 ¿ 0.7 мкг/л'час и не отличалась от контрольной величины в клинической группе с НК I стадии. Однако изменилось количественное соотношение гипо- и гиперренинных форм в сторону последних (гипер- к гипоренинным, как 1,1/1). То есть, с усугублением недостаточности кровообращения увеличивается удельный вес лиц , с повышенной AHI. Плазменная активность ренина у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС, НК ПА стадии, с гиперренинным профилем заметно возрастала, колебалась от 2,35 до 10,1 mki7Íi'"час, составляла в среднем 4,21 mkj/л-час ¿ 0,96 мкг/л'час, что было существенно выше контрольной (Р<0,001) и имело четкую тенденцию к повышению по сравнению с АРП в I клинической груше (ХНК I стадии). Необходимо отметить, что степень увеличения активности гормона в изучаемых группах больных была неоднозначной и зависела от концентрации альдостерона. Средний уровень КАП был достоверно выше, чем у здоровых лиц и менялся в зависимости от ренинового профиля. Более низкая КАП наблюдалась при низкоренинных и наиболее высокая при гиперренинных формах ГБ. Отличалось соотношение ренин/альдостерон в зависимости от ренинного профиля ГБ и стадии недостаточности кровообращения.

При анализе средней активности ренина плазмы больных старше 48 лет в зависимости от нозологической формы основного заболевания (ГБ и ИБС) обнаружено отсутствие значимых различий. Как видно из приведенных данных, основная причина,приведшая к ХНК,на среднюю величину активности ренина не влияет.

Таким образом, в группе больных с ГБ выделены гипо- и гиперренинные формы, прогрессировать ХНК при ГБ и ИБС сопровождалась увеличением АН1 независимо от нозологической формы. Указанные особенности активности данного гормона требуют дифференцированного подхода к выбору лечения.

Как следует из анализа полученных нами данных, у больных гипертонической болезнью П стадии,по сравнению со здоровыми лицами, имеются диссоциированные изменения в функциональном состоянии системы гипофиз-кора надпочечников, о чем свидетельствует повышение в плазме крови базального уровня вазо-прессина, снижение концентраций гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ, вазопрессина, стимулированного дозированной нагрузкой) и повышение показателей глюко- и минералокортикоидной функции надпочечников (по уровням кортизола, альдостерона и их соотношению). Неоднородность больных гипертонической болезнью по активности ренина в плазме крови (гипер-, нормо- и гипоренинные формы), при имеющем место гиперальдостеронизме,отражает дисфункцию в системе ренин-ангиотензин-альдостерон и определяет патогенетическую неоднозначность гипертонической болезни.

Гормональный профиль у больных гипертонической болезнью П стадии и ИБС (сравнительная оценка). При сравнительном анализе полученных результатов выделены различия в гормональном профиле I и П групп и изменения в ответ на соответствующую каждой группе терапию. Как и у больных ГБ (I группа), при ИБС (П груша) отмечено достоверное снижение исходного уровня соматотропного гормона, однако более выраженное у последних.

Выявлены также различия по содержанию АКТГ в плазме крови при ГБ П стадии и ИБС, стабильной стенокардии напряжения П-Ш функционального класса, свидетельствующие о снижении его у больных гипертонической болезнью П стадии (36,7 £ 9,2 нг/л) и повышении при ИБС (63,5 ± 18,6 нг/л). Необходимо отметить, что у 27,7% больных ГБ П стадии уровень гормона оказался существенно ниже нормы (В<0,05) и в среднем составил 6,85 нг/л. Полученные результаты позволяют судить о неоднородности по АКТГ данной группы больных. Назначение традиционного лечения не привело к отчетливым изменениям в концентрации гормона.

Определены существенные разнонаправленные изменения по плазменным уровням кортизола (повышение при ГБ и снижение при ИБС), что рассматривалось как фактор риска в развитии ИБС и один из факторов в формировании гипертензивной реакции (А.В.Шабров, 1988).

Плазменный уровень кортизола у больных ГБ П стадии повышен до 629,16 - 36,64 нмоль/л, снижался с развитием сердечной декомпенсации до 561,33 í 47,54 (оставаясь в пределах нормы) и до 436,6 ± 51,20 нмоль/л при НК ПА и НК ПБ стадии, соответственно. Концентрация кортизола плазмы при ИБС сравнительно ниже, чем при ГБ. Отмечена тенденция к снижению уровня кортизола у больных ИБС в сочетании с ГБ при ХНК ПА ст.до 360 £ 87 нмоль/л. На фоне традиционной терапии в обеих группах отмечено снижение уровней гормона. Полученные данные можно рассматривать как показатель снижения глюкокортикоидной функции надпочечников у больных с развитием НК до ПА стадии и в процессе недифференцированной гипотензивной терапии.

Как и ожидалось, существенным было различие между группами по уровням альдостерона. В группе ГБ он более, чем в 1,5 раза превысил норму, а в группе ИБС существенно от нее не отличался. Вторичный гиперальдостеронизм при ГБ является одним из звеньев формирования гипертензии.

Определенный интерес представили различия в содержании и соотношении половых гормонов у мужчин. Так, у больных I группы (ГБ) уровень эстрадиола до лечения существенно не отличался от показателей группы здоровых, а в группе больных ИБС зафиксирован исходно повышенный - в 1,6 раза. Содержание тестостерона было сниженным у больных обеих групп.

Сравнительная оценка исходного состояния гормонального' профиля изучаемых групп позволяет заключить, что для ГБ, где нейро-эндокринная система участвует в формировании гипертензив-ного синдрома, более характерна диссоциация в системах гипофиз-кора надпочечников и ренин-ангиотензин-альдостерон. Прессорная система при стабильном течении ГБ находится в состоянии функционального напряжения, что можно расценивать как признак определенного уровня адаптации.

Гормональный фон в группе больных ИБС отличается дисфункцией системы гипофиз-гонады, что надо учитывать при выборе лечения.

Еыявленные различия в функциональном состоянии нейро-эндокринной системы при ГБ и ИБС требуют дифференцированного подхода к назначению терапии.

Результаты исследования состояния изучаемых систем при ГБ и ИБС после проведенной традиционной терапии показали отсутствие существенных изменений по сравнению с исходным фоном, в состоянии нейро-эндокринной системы по уровням гормонов гипофиза /базального вазопрессина, АКТГ, СТГ/ и показателей РААС. Снижение концентрации кортизола оценено как показатель снижения глюкокортикоидной функции надпочечников. Отмеченное в динамике снижение уровней тестэстерона (тенденция, Р*0,1) и эстрадиола у больных ГБ (Р<0,05) существенное также по сравнению с данными групп здоровых и больных ИБС (Р^0,05), дает основание для углубленного исследования влияния гипотензивной терапии на уровни этих половых гормонов.

На фоне недифференцированной терапии отмечены дополнительные различия между группами по уровням глкжокортикоидного и половых гормонов. Эти особенности могут влиять на патогенез заболевания при длительной гипотензивной терапии и должны учитываться при разработке ее вариантов.

Таким образом, для гипертонической болезни более характерна диссоциация в системах гипофиз- кора надпочечников-гонады и ренин-ангиотензин-альдостерон. Гормональный фон при ИБС отличается диссоциацией системы гипофиз-гонады. На фоне недифференцированной терапии отмечено снижение глкжокортикоидного и половых гормонов, что должно учитываться при оптимизации терапии.

Содержание циклических нуклеотидов в плазме крови больных гипертонической болезнью. Уровень циклических нуклеотидов в плазме крови исследован у 166 больных гипертонической болезнью П-Ш стадий и ИБС, стабильной стенокардией напряжения П-Ш функциональных классов в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

У 15 практически здоровых людей среднее содержание цАШ в плазме крови составило 16,31 - 2,71, цГМШ - 5,17 í 0,87 нмоль/л. Соотношение цАШ/цГ№2 при этом было 2,57.

Содержание цАМ® в плазме крови больных гипертонической болезнью и ИБС, ХНК I стадии имело тенденцию к снижению до 14,84 £ 2,83 и 14,02 - 2,34 нмоль/л соответственно. У больных же гипертонической болезнью в сочетании с ИБС концентрация цАШ? была существенно ниже таковой у здоровых и составила 12,51 1 1,98 нмоль/.; У больных ГБ в сочетании с ИБС с нарастанием декомпенсации до ПА стадии отмечено дальнейшее снижение концентрации данного нуклео-тида в плазме крови до 8,79 £ 0,94 нмоль/л, что оказалось достоверным по сравнению с группой больных ХНК I стадии (Р<0,01) и контрольной группой здоровых (Р*0,001).

Концентрация цШБ при гипертонической болезни, ХНК I стадии практически не отличалась от контрольной. При гипертонической болезни в сочетании с ИБС, ХНК I и ПА стадий уровни нуклеотида составили - 10,55 - 1,84 и 10,71 ± 2,34 нмоль/л, соответственно, были достоверно выше таковых у контрольной группы здоровых и больных с неосложненной формой ГБ и достигали максимальных значений при ПБ стадии недостаточности кровообращения.

Снижается соотношение цАШ/цШФ в зависимости от стадии ХНК: при ХНК I стадии у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС - 1,86, ИБС - 1,09, при ХНК ПА стадии, осложнившей ГБ в сочетании с ИБС - 0,82 и 0,54 соответственно.

Как показали исследования, изменения концентраций в плазме крови цГШ и цАМШ у больных гипертонической болезнью и в сочетании ее с ИБС в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения имели, в определенной мере, противоположную направленность - снижение цАШ, повышение цШФ и увеличение уровня последней с усугублением тяжести декомпенсации. Соотношение цАМФ/цШФ снижалось в раннем периоде ХНК в основном за счет повышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата и снижения циклического аденозинмонофосфата. Найденные нарушения могут играть определенную роль в формировании и поддержании гипертен-зивного синдрома. Вышесказанное подтверждается данными о зависимости между выраженной гипертрофией сосудистой стенки и значительным увеличением в ней циклического гуанозинмонофосфата, а также сужением сосудов с повышением содержания цГШ ( Р.Нате-Ь, О.КисЬе!, 1977; М.С.01£Г 1.С. еЪ а1., 1979 )•

Для закрепления хронической недостаточности кровообращения у больных со стабильной гипертензией имеет значение дисбаланс между сосудистыми цГМ§ и цАМШ в пользу цШФ. Такие изменения отражают преобладание констриктивных реакций в сосудистом русле больного (В.А.Алмазов, 1983). Если учесть, что эффективность гормонов на определенном этапе их действия зависит от функционального состояния циклических нуклеотидов, очевидно патогенетическое значение выявленных нарушений в соотношении циклических н.уклеотйдов, проявляющихся возрастанием удельного веса цГШ в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения при гипертонической болезни.

СОСТОЯНИЕ И ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ.

При обследовании 186 больных гипертонической болезнью и ИБС,с учетом стадий хронической недостаточности кровообращения, нами отмечена гемодинамическая неоднородность больных, выделены больные с гиперкинетическим, гипо- и эукинетическим типами гемодинамики (ГД). При этом гиперкинетический тип гемодинамики встречался при ГБ преимущественно на ранних стадиях сердечной декомпенсации (НК I стадии - в 30% случаев). По мере прогресси-рования декомпенсации увеличивался процент больных с эу- и гипокинетическим типами ГД. Выявлено, что на частоту гиперкинетического типа ГД при гипертонической болезни больше влияет стадия хронической недостаточности кровообращения, чем факт присоединения ИБС.

Изменение гемодинамики в процессе гипотензивной терапии отмечено в 47$ случаев. Наиболее стабилен гипокинетический тип. Самый нестабильный эукинетический тип, в 75% случаев,в зависимости от варианта терапии, он модифицируется в гипер- или гипокинетический вариант, что подтверждает его неоднородность.

У 96 больных гипертонической болезнью П стадии и ИБС., наряду с изучением клинических особенностей, исследовано исходное состояние и изменения ЦГД на фоне традиционной, эмпирически подобранной терапии (салуретики, симпатомиметики, в частности,

клофелин, бета- адреноблокаторы, при необходимости нитраты, сердечные гликозиды). Ери этом тип гемодинамики не учитывался. Данная группа явилась контрольной для сравнения дифференцированного выбора фармакотерапии с учетом типа гемодинамики и реакций ее на фармакологические пробы.

Как показал анализ, в динамике недифференцированного лечения выявлено отсутствие значимых изменений насосной функции сердца по сравнению с исходными данными по уровням ударного обьема сердца (УОС), минутного обьема кровообращения (МОК), ударного и сердечного индексов (УИ, СИ). Отмечена тенденция к снижению среднего гемодинамического давления (СрГД) в группах больных с гипертонической болезнью П стадии, хронической недостаточностью кровообращения всех стадий, достоверное снижение среднего гемодинамического артериального давления (Р<0,05) за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС, ХНК ПА стадии.

Согласно полученным данным,терапия оказалась эффективной в 65,5/6 случаев, из них "полный эффект" достигнут в 23,3$ случаев, отсутствие эффективности отмечено в 34,9% случаев. При этом за критерий эффективности лечения принимали снижение СрГД на 1/3 разницы между подъемом СрГД У данного больного и верхней границей нормы.

При гиперкинетическом типе ГД терапия оказалась неэффективной в 23% случаев, самая неэффективная - в случаях с гипокинетическим типом (76,4%) на фоне высоких цифр ОПСС, особенно у лиц старшей возрастной группы. Наиболее адаптированная терапия сопровождалась снижением ОПСС и тенденцией к повышению ударного обьема сердца.

При выяснении причин неэффективности гипотензивной терапии показано, что одним из важных моментов является несоответствие типа ГД варианту медикаментозной терапии. Группа неэффективно леченных больных, получивших лечение с учетом типа ГД достоверно меньше группы неэффективно леченных больных, у которых не учитывался вариант ГД.

При присоединении ХНК показана необходимость коррекции гипотензивной терапии таким образом, чтобы стабилизировать АД и уменьшить проявления декомпенсации.

Доказано преимущество назначения двух гипотензивных препаратов для коррекции ХНК I стадии только за счет вазодилата-ции /по гемодинамическим показателям - снижению СрГД за счет ОПСС и увеличению СИ). При ХНК ПА стадии прием двух препаратов неэффективен в 30% случаев, показан прием сердечных гликозидов.

Для снижения ОПСС при ХНК I стадии у больных гипертонической болезнью, как показали результаты исследований, предпочтительно назначение артериолярного вазодилататора гидралазина, который не угнетает насосную функцию сердца.

Таким образом,анализ функционального состояния сердечнососудистой системы по гемодинамическим показателям при проведении эмпирического назначения лекарственных средств, без учета гемодинамики свидетельствует о недостаточной эффективности данной терапии, что не сопровождается заметными положительными сдвигами изучаемых параметров. Частота гиперкинетического типа гемодинамики максимальна при неосложненных формах гипертонической болезни и снижается по мере прогрессирования хронической недостаточности кровообращения. Изменение показателей центральной гемодинамики в пределах исходного типа на фоне гипотензивной терапии возможно при гипокинетическом, типе, эукинетический тип представляет собой неоднородную группу, его изменения на фоне терапии зависят от характера применяемого лечения.

Сопоставление гемодинами-ческих и гормональных изменений при гипертонической болезни

Для гипертонической болезни характерна неоднозначность, как гемодинамических, так и нейро-гуморальных изменений в зависимости от стадии ее и степени компенсации сердечной деятельности. Высказывается мнение, что типы гемодинамики определенным образом детерминированы на гормональном уровне (Е.В.Майстрах и соавт. ,1988), а ангипертензивные средства реализуют свое влияние через обе системы. Однако, в клинической практике нередко

сложно использовать гормональный профиль больных гипертонической болезнью для подбора оптимальной терапии. В связи со сказанным, важным явилось изучение гормонального профиля у больных гипертонической болезнью в зависимости от типа гемодинамики, направления изменений уровня этих гормонов в процессе гипотензивной терапии в зависимости от типа ГД. Обследовано 72 больных гипертонической болезнью П стадии (28 мужчин, 34 женщины), средний возраст мужчин 52,4, женщин - 53,2 года. У 20 человек определен гиперкинетический, у 24 - эукинетический, у 26 -гипокинетический типы ГД. У 42 пациентов отмечены явления хронической недостаточности кровообращения I стадии, у 31 - ПА стадии.

Как показали наш исследойания, тип гемодинамики, в определенной степени,имеет свой гормональный профиль. Так, при эуки-нетическом типе гемодинамики исходный уровень кортизола достоверно выше (Р<0,05), чем при гипер- и гипокинетическом типах. Уровень альдостерона выше при гипокинетическом типе ГД по сравнению с таковыми при эу- и гиперкинетическоы. Уровень же тестостерона достоверно выше при эукинетическоы типе ГД у пациентов с хронической недостаточностью кровообращения I стадии. Повышенный уровень альдостерона при гипокинетическом типе ГД обьясняет преимущества сосудистого компонента в генезе артериальной гипертонии (Е.И.Соколов и соавт.,1982, Е.В.Майстрах и соавт.,1988) при данном типе ГД, а значительное отличие эукинетического типа по уровню кортизола,по всей вероятности, обусловлено проявлением АКТГ - регуляции на уровень альдостерона с одновременной стимуляцией секреции кортизола (А.В.Шабров,1984; И.К.Шхвацабая и соавт.,1985).

У больных с начальными проявлениями хронической недостаточности кровообращения тип гемодинамику в определенной степени, коррелировал с изучаемыми показателями нейро-эндокринной системы. При рассмотрении корреляционных зависимостей между гормональными и гемодинамическими параметрами установлены прямые связи между уровнем альдостерона и СПСС при гипокинетическом типе ГД, ХНК I стадии (Г = 0,843), эукинетическом -Г = 0,48, гиперкинетическом -л= 0,608, при ХНК ПА стадии - 0,810; 0,718; 0,652 -соответственно, кортизолом и СИ - обратные связи (при ХНК I ст. по всем типам ГД). Определена также прямая корреляционная связь

между уровнем кортизола в плазме крови и ОПСС при эукинетическом типе ГД (НК I стадии -л = 0,58).

Определяемая корреляционная связь между альдостероном и ОПСС при гипокинетическом типе свидетельствует о значении этого гормона в повышении ОПСС и развитии ХНК. При эукинетическом тиле ГД отмечается большая связь между ОПСС и уровнем кортизола, которая усиливается с развитием ХНК. Полученные данные подтверждают наличие некоторого своеобразия гормонального профиля по системе гормонов коры надпочечников, по-видимому, обусловливающее гемодинамическую неоднородность гипертонической болезни.

Выявлены корреляционные связи между уровнями альдостерона и кортизола при гипо- (Г = 0,544) и гиперкинетическом(г = 0,44) типах ГД у пациентов с ГБ П стадии (усиливающиеся при прогресси-ровании ХНК) и несущественные - при эукинетическом. С прогрессировать сердечной декомпенсации (ХНК ПА стадии) связь усиливается при гипокинетическом типе (Г = 0,611). Представленные данные позволяют заключить, что при гипокинетическом типе ГД альдостерон и кортизол действуют согласованно, а при эукинетическом,- функция их диссоциирована и независима, что подтверждает мнение о детерминированности действия глюкокортикоидов при эукинетическом типе гемодинамики.

• Как показали результаты исследований, больные гипертонической болезнью П стадии значительно различаются не только по гемо-динамическим параметрам, но и по гормональному профилю. Имеется определенная зависимость между гемодинамическими и нейро-эндокринными показателями при гипертонической болезни. Для эукинетического типа более характерно повышение глюкокортикоид-ной функции коры надпочечников, для гипокинетического - явления вторичного гиперальдосгеронизма. Вероятно, кортикостероидам можно отвести значительную роль в формировании эукинетического, а альдосгерону - гипокинетического типов ГД. Целесообразно использование выявленных особенностей центральной гемодинамики и нейро-эндокринных ; показателей в разработке дифференцированных вариантов лечения.

НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНЫЕ И ГЕМОДШАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДОФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Ремодинамические и нейро-гуморальные особенности в динамике дифференцированного лечения. Выбор оптимальных вариантов лечения проводился с учетом общего состояния больного, особенностей и изменений гормонального фона,исходных параметров, типа центральной гемодинамики и индивидуальных реакций изучаемых систем на фармакологические тесты или физические нагрузки, фракционного состава нейтральных липидов, наличия и стадий недостаточности кровообращения, возраста, в ряде случаев,пола больного. Учитывалась необходимость подбора группы гипотензивных средств для коррекции артериального давления с учетом стадии хронической недостаточности кровообращения.

Исследования проводились у 186 больных гипертонической болезнью или гипертонической болезнью в сочетании с ИБС.

Применялась гидралазиновая проба (0,30 -0,35 мг гидралази-на на кг массы тела больного внутрь) для выявления реакции центральной гемодинамики на артериальный вазодилататор методом тетралолярной грудной реографии. Выявлено два типа реакций:

I - понижение общего периферического сопротивления сосудов и повышение сердечного индекса; П - понижение ОПСС на фоне преимущественного снижения сердечного индекса. Во всех случаях наблюдали снижение СрГД на I и П часах. Реакция I - свойственна гипокинетическому типу гемодинамики, П - гиперкинетическому. При эукинетическом типе наблюдались как I, так и П типы реакций. При I типе реакции, который практически всегда встречался при гипокинетическом типе ГД, назначался артериолярный вазодилататор гидралазин в индивидуальной дозе, при П - который определялся при гипер- и эукинетическом типах, применялись препараты, понижающие УОС, в частности,/-адреноблокатор анаприлин, что оказалось эффективным и у лиц с ГБ в сочетании с ИБС. Проба дала возможность оптимизации и индивидуализации лечения при эукинетическом типе гемодинамики: при определении I типа реакции на гидралазин назначали вазодилататор в сочетании с гипотиазидом;

при П-/ -адреноблокатор (анаприлин) с гипотиазидом (последний -прерывистши курсами) и коррекцией уровня калия.

Сравнительная оценка положительных результатов в груше леченных с учетом типа ГД и контрольной группе больных показала эффективность проводимой дифференцированной по гемодинамике терапии. Так, при гиперкинетическом типе ГД прием / -адренобло-катора анаприлина в сочетании с гипотиазидом приводил к достоверному снижению СрГД (Р^О,05) при ХНК I стадии за счет снижения ОЛСС, хотя на первом этапе терапии наблюдалось снижение насосной функции сердца, которое впоследствие выравнивалось за' счет компенсаторного понижения ШСС, При ХНК ПА стадии на фоне /-адреноблокаторов наблюдалось некомпенсируемое снижение насосной функции сердца, что обусловило необходимость назначения сердечных гликозидов. При эукинетическом типе ГД отмечено существенное улучшение показателей насосной функции сердца (снижение СрГД за счет общего периферического сопротивления сосудов), в контрольной группе больных значимых изменений не отмечено.

Применение артериолярного вазодилататора гидралазина при гипокинетическом типе гемодинамики привело к благоприятным ге-модинамическим сдвигам: понижению ОПСС и увеличению насосной функции сердца - УХ, МОК, УИ и СИ, что на фоне снижения СрГД (Р<0,05) позволило, в определенной степени,осуществить коррекцию ХНК без приема сердечных гликозидов, с добавлением мочегонных средств.

Для достижения положительного результата лечения при гипокинетическом типе ГД оказалось достаточным снизить ОПСС при ХНК I стадии на 15-20%, ХНК ПА стадии - на 20-25%. Снижение ОПСС при ХНК I стадии удается достигнуть назначением гидралазина (30-60 мг в сутки) в сочетании с гипотиазидом (50-75 мг). Прием £-адреноблокаторов при гипо- и эукинетическом типах ГД резко снижает насосную функцию сердца (УОС, УИ, СИ, МОК), вызывая компенсаторный рост ОПСС, что значительно уменьшает эффективность терапии. При гиперкинетическом типе ГД у больных при ГБ П стадии или в сочетании ее с ИБС, ХНК I стадии для достижения эффекта оказалось достаточным снизить сердечный индекс на 20% (анаприлином в дозе 60-80 мг/сутки). У больных ХНК ПА стадии при приеме^ -адреноблокаторов наблюдались

случаи значительного снижения сократительной и насосной функций сердца на 37,5^.

С целью выяснения причин неэффективного лечения анализированы случаи, в которых снизить артериальное давление не удалось. Наибольший процент неэффективно леченных больных среди обеих групп отмечен при гипокинетическом типе ГД и на фоне ХНК ПА стадии у пациентов с тем же типом гемодинамики, что,вероятно, обусловлено давностью процесса и ослаблением сократительной способности миокарда. При гиперкинетическом типе неэффективное лечение является результатом неадекватной типу гипотензивной терапии.

Присоединение ХНК на определенном этапе развития ГБ. или сочетанной патологии ГБ с ИБС вносит изменения в течение процесса, необходима коррекция гипотензивной терапии таким образом, чтобы стабилизировать ГБ и уменьшить проявления декомпенсации. Для снижения СПСС при I стадии ХНК предпочтительно назначение гидралазина (апрессина), который практически не угнетает насосную функцию сердца и имеет преимущества перед клофелином. При этом обосновано назначение артериолярного вазодилататора при сочетании гипокинетического типа ГД с явлениями ХНК, применение сердечных гликозидов необходимо со ПА стадий-;.

В процессе гипотензивной терапии, проводимой с учетом гемодинамики, при гиперкинетическом типе ГД наблюдалось снижение уровней альдостерона (Р<0,05) и кортизола, при одновременном повышении уровней половых гормонов в плазме крови (Р<0,05) больных ГБ с ХНК I стадии. Иная динамика отмечена при эукинети-ческом типе ГД, когда на фоне терапии вазодилататором и мочегонными препаратами наблюдается тенденция к повышению плазменного уровня альдостерона и повышение концентрации кортизола при ХНК I стадии, а затем снижение (Р<0,05) при ХНК ПА стадии. Сказанное свидетельствует, на наш взгляд, о своеобразии эукине-тического типа ГД и неадекватном подходе к гипотензивной терапии при данном варианте. Лечение в данном .случае не должно быть аналогичным таковому при гипокинетическом типе ГД и следует учитывать вариант реакции ЦГД на однократный прием гидралазина. При гипокинетическом ее варианте выявлено отчетливое снижение уровня альдостерона при ХНК I и ПА стадий (Р0,05 и^0,01 соответственно, а также тенденция к уменьшению концентрации кортизола

плазмы. Дифференцированная терапия оказалась эффективной в 92$ случаев, при этом полный эффект достигнут в 68$ случаев. В то же время в груше с эмпирическим подбором терапия эффективна в 65,5%, из них полный эффект - лишь в 23,3% случаев.

Как следует из анализа полученных данных, назначение лекарственной терапии с учетом состояния и типов центральной гемодинамики, а также,в определенной степени, гормонального фона повышает эффективность лечения. Выбор основного гипотензивного препарата с учетом типа гемодинамики и проведения фармакологических проб выявляет возможность коррекции сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС путем снижения среднего гемодинамического давления преимущественно за счет ОПСС, что приводит к улучшению функционирования сердца.

Нейро-гуморальные показатели у больных ГБ в раннем периоде ХНК при лечении гидралазином. Обследовано 76 больных гипертонической болезнью. Гуморальные эффекты гидралазина (лечение в течение 14-16 дней) контролировались уровнями и динамикой вазо-прессина базального и стимулированного дозированной физической нагрузкой или фармакологической пробой, содержанием СТГ, ККП, КАП, АРП, тестостерона в плазме крови.

У I группы больных (32 пациента), принимавших гидралазин в дозе 30-60 мг (в зависимости от массы тела больного) и П - 44 больных (на базисной терапии) проведено исследование гормонального фона. При сравнительном анализе результатов выявлены различия в гормональном статусе у больных I и П групп в ответ на соответствующую каждой группе терапию. Результаты исследований, проведенных после базисной терапии (П груша) показали отсутствие существенных изменений уровней ренина, альдостерона, вазопрессина и в то же время отмечено снижение плазменной концентрации тестостерона.

У больных I группы, принимавших гидралазин выявлена положительная динамика уровня вазопрессина (с 4,31 - 0,65 до 2,90 - 0,36 пмоль/л, Р<с0,001), Уменьшение плазменного уровня антидиуретического гормона коррелировало со снижением среднего гемодинамического давления и ОПСС, что совпадало с уменьшением проявлений хронической недостаточности кровообращения. Отмечено положительное действие гидралазина на уровень прогестерона (увеличение почти в 2 раза -с 2,41 ± 0,30 до 4,24 - 0,76 нмоль/л - Р<0,01). Активность ренина

снижалась при гиперренинных формах ГБ. Средняя AHI существенно не менялась. При назначении гидралазина уменьшались явления вторичного гиперальдостеронизма (снижение КАП с 688,51 ¿ 91,34 до 565,08 Í 84,78 пмоль/л, Р<0,05), не отмечено побочного действия препарата на уровень тестостерона (до лечения 9,34 ± 0,98, после лечения - 9,36 ± 0,81 нмоль/л, 1^0,05).

Как свидетельствуют результаты исследований, у больных гипертонической болезнью П стадии при лечении гидралазином отмечено выравнивание гормонального статуса по концентрации в плазме крови,, гипертензивных"гормонов - вазопрессина и альдостерона, отсутствие побочных воздействий при курсовом лечении на половые гормоны, в частности, тестостерон у мужчин, что создает предпосылки для оптимизации лечения и позволяет рассматривать гидрала-зин как средство, положительно влияющее на изучаемые регулятор-ные системы и патогенетические механизмы гипертонической болезни в раннем периоде ХНК.

В последние годы при изучении развития и прогрессирования гипертонической болезни и ишемической болезни сердца особое внимание уделяется изменениям, происходящим в организме на субклеточном и молекулярном уровнях (Ф.З.Меерсон, 1984; Ю.В.Пост-нов, С.Н.Орлов, 1987). Важная роль в этих нарушениях отводится структурно-функциональным и биохимическим изменениям в клеточных мембранах и, в первую очередь, нарушениям активности мембрано-связанных ферментов, в частности АТФ-азам, увеличению интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ), что может непосредственно влиять на активность мембрано-связанных ферментов (Н.Г.Фисенко, 1986; Е.Е.Дубинина, 1989), в результате чего в клеточных мембранах происходят сложные нарушения в биохимических процессах с дальнейшим изменением клеточного метаболизма, в частности, сократительной способности миокарда (Зг.З.Меерсон, 1984).

У больных гипертонической болезнью П стадии и ГБ в сочетании с ИБС в раннем периоде ХНК выявлено ускорение перекисного окисления липидов. У больных ГБ П стадии уже в I стадии ХНК уровень малонового диальдегида (МДА) имел тенденцию к повышению, увеличился перекисный гемолиз эритроцитов до 74,61 - 8,4 при норме 55,45%. Снижалась активность компонентов антиоксидантной системы: СОД (Р<0,01), восстановленого глутатиона до 3,35 - 0,23

при норме 5,86 ± 0,34 мМ/л. Такие же закономерности в сдвигах ПОД и показателей антиоксцаантной системы выявлены у больных ГЪ в сочетании с ИБС, ХНК I стадии. В условиях хронической недостаточности кровообращения параллельно повышается суммарная активность К, №а-АТ£-азы и Мд-АТФ-азы, что может быть расценено как результат увеличения энергозатрат и проявление хронической гипоксии.

В ходе комплексного лечения больных ГБ П стадии с включением гидралазина отмечено снижение интенсивности ПОЛ (перекисно-го гемолиза эритроцитов на 13,4%, тенденция к снижению уровня МДА), повышение показателей антиоксидантной системы (СОД - на 18%,Р<0,05, и восстановленного глутатиона^ Положительная динамика более существенна при гипертонической болезни без сочетания с ИБС.

Как следует из анализа полученных данных, лечение с включением гидралазина позволяет коррегировать изучаемые нарушения процессов метаболизма эритроцитов и дает возможность судить об антиоксидантном действии артериолярного вазодилататора. В литературе имеются сведения об антигипоксической активности апресси-на (М.В.Кораблев и соавт., 1973). Надо полагать, что улучшение показателей антиоксидантной системы на фоне лечения гидралази-ном (советским апрессином) больных с хронической гипоксией может свидетельствовать о повышении возможности защиты функциональной целостности мембран и активности мембрано-связанных ферментов, играющих важную роль в клеточном метаболизме.

Показатели нейро-эндокринной системы и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью в раннем периоде ХНК при лечении празозином. Изучался гормональный фон у 57 больных гипертонической болезнью, в лечение 33 пациентам включался с^-адреноблокатор празозин.. (2-10 мг в сутки внутрь), механизм действия которого опосредован через циклические нуклеотиды. Учитывая тот факт, что вазопрессин является одним из главных сосудо-суживающих агентов, обладающих уникальными прессорными свойствами (А.П.Мешков,1989; В.Н.Славнов и соавт.,1990), вызы-. вающих констрикцию периферических артериол при хронической недостаточности кровообращения (Е.В.Негреску, В.Ю.Мареев, 1985; Е.Вгашыа1<1 , 1981) целесообразным оказалось назначение периферического вазодилататора (празозина) при данной патологии в

случаях с повышенным плазменным уровнем вазопрессина. Включение празозина в курс лечения больных гипертонической болезнью П стадии в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения оказалось целесообразным и эффективным в связи с клиническими и гемодинамическими эффектами данного препарата, связанными с периферической вазодилатацией, в частности, с уменьшением тонуса как артериол, так и венул.

Обоснована необходимость проведения острой празозиновой пробы (с 0,5 - I мг празозина внутрь) и исследования уровней гормонов (вазопрессина, концентраций кортизола и альдостерона плазмы) базальных и через 1,5 часа после нагрузки празозином для контроля эффективности и оптимизации лечения.

Через 1,5 часа после нагрузки празозином уровень вазопрессина снизился с 5,85 £ 0,78 до 3,06 - 0,96 пмоль/л (в 1,9 раза).

В конце курсового лечения с празозином (14-16 дней) содержание гормона достоверно снизилось с 5,85 - 0,78 до 3,75 ± 0,91 пмоль/л (Рс-0,05). В то же время в группе сравнения существенной динамики уровня данного гормона на фоне комплексной гипотензивной терапии не выявлено. Так, исходное содержание гормона 4,60 - 0,95 пмоль/л после лечения заметно не снизилось (3,86 - 0,7 пмоль/л).

Полученные данные подтвердили положительный результат лечения празозином, контролируемый динамикой вазопрессина, а также концентрацией кортизола плазмы (с 627,54 ¿56,32 до 536,85 £ 43,88 нмоль/л - Р<0,05).

Учитывая активацию циклазной системы при начальных стадиях недостаточности кровообращения, отражающую напряжение нейро-гуморальной регуляции на клеточном уровне, имея в виду возможное воздействие яу-адреноблокатора празозина на уровень 3,5 цАМ§, мы провели оценку результатов исследований у 31 больного гипертонической болезнью П стадии, принимавших празозин. Как следует из анализа,на фоне лечения празозином отмечено достоверное повышение содержания цАШ? (с 12,51 £ 3,61 до 16,10 - 2,06 пмоль/л изменения в содержании цГШ имели противоположную направленность снижение в 1,7 раза. Принципиальное значение в регуляции функции клетки, а через нее отдельных тканей, органов и систем,имеет соотношение цАМФ/цШФ. Известно, что увеличение концентрации

цАМФ в клетке приводит к релаксации глазных мышц сосудистой стенки, а повышение содержания в клетке ц1Ж сопровождается вазоконстрикцией ( Schultz et аГ. ,1973). Положительная динамика изучаемых показателей совпадала с улучшением клинической симптоматики, снижение*АД, уменьшением проявлений ХНК.

Гемодинамическая эффективность празозина проявилась снижением у больных с гипокинетическим типом гемодинамики среднего гемодинамического давления преимущественно за счет ОПСС (на 16,84$, в группе сравнении - на 3,9$) и СрГД, сердечный индекс снизился незначительно, изменений частоты сердечных сокращений не выявлено. Эффективность лечения с празозином по гемодинамическому параметру (ОПСС) повысилась в 4,3 раза.

Таким образом, применение празозина повышает эффективность патогенетической терапии гипертонической болезни с гипокинетическим типом гемодинамики и служит средством вторичной профилактики хронической недостаточности кровообращения.

Влияние энтеросорбции на гормоны и липиды крови. Гипертоническая болезнь в сочетании с ИБС приводит к изменениям го-меостаза, важную роль в котором играет состояние нейро-эндокринной системы и липидного обмена. Известно, что ряд гипотензивных препаратов (>*-адреноблокаторы, резерпин, диуретики) могут способствовать нарушениям в гормональном статусе и липидном обмене (N, Kaplan- , 1984; J.Lowenstöin, 1984). В связи со сказанным, целью настоящего исследования явилось изучение влияния энтеросорбции как метода детоксикации на состояние некоторых нейро-эндокринных показателей, липидов мембран эритроцитов, интенсивность перекисного окисления липидов и анти-оксидантную активность эритроцитов.

Обследовано 68 больных гипертонической болезнью П стадии с явлениями ХНК I-П А стадий в возрасте от 31 до 68 лет. I группу составили больные гипертонической болезнью И стадии (35 человек), получавшие базисную терапию (/-адреноблокаторы, клофелин, салуретики), П - 33 больных, которым на фоне базисной терапии проводилась энтеросорбция на суперактивных углях типа СКН-2М, СКНП -I в дозе I г на I кг массы тела больного в сутки в течение I4-X8 дней. Прием сорбента осуществлялся 3-4 раза в день, за 1,5 часа до или 2 часа после приема пищи и лекарственных препаратов. .

Исходя из имеющихся представлений о влиянии звеньев нейро-эндокринной системы на формирование патологического, в том числе гипертензивного синдрома,и определение реакций на терапевтические воздействия, выбрали для анализа показатели концентраций в плазме крови СТГ, кортизола, альдостерона, тестостерона, эстрадиола.

При сравнительном анализе полученных результатов выделены различия в гормональном статусе больных I и П групп в ответ на соответствующую каждой группе терапевтическое воздействие. Результаты исследований после проведенной базисной терапии (I группа) показали отсутствие существенных изменений уровней СТГ и альдостерона, тенденцию к снижению содержаний тестостерона (Рс'0,1) и эстрадиола (Р^0,02) по сравнению с исходным уровнем. Тенденция к снижению кортизола расценена как показатель снижения глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Отмеченное в динамике снижение плазменного уровня тестостерона и эстрадиола у мужчин ГБ дает основание для углубленного исследования влияния гипотензивной терапии на уровень половых гормонов. На фоне энтеросорбции (П группа) отмечена тенденция к выравниванию гормонального статуса по концентрации половых гормонов- тестостерона и соотношению тестостерон/эстрадиол при гипертонической болезни в раннем периоде ХНК.

Нами оценено состояние липидного спектра мембран эритроцитов методом тонкостойкой хроматографии у 68 больных ГБ П стадии. Полученные данные выявили повышение общего количества ли-пидов (Р<0,01) за счет увеличения концентраций свободного холестерина, уменьшение уровня фосфолипидов до 1,67 £ 0,31 ммоль/л (при норме 2,13 - 0,12 ммоль/л), повышение коэффициента свободный холестерин/фосфолипиды. Результаты исследования состояния липидного спектра у больных I группы (на базисном лечении) показало отсутствие значимых его изменений по сравнению с исходными данными. Отмечен диссонанс между положительным влиянием терапии по гемодинамическим параметрам (среднему гемодинамическо-му давлению, ОЛСС) и отсутствием такового на состояние липидного обмена. Это явление можно обьяснить специфическим действием гипотензивных препаратов, сопровождающимся гипер- и дислипидемией. Подобные тенденции отмечены в исследованиях И.В.Кудели, 1985.

Энтеросорбция в комплексном лечении ГБ в сочетании с ИБС способствовала коррекции нарушенного метаболизма нейтральных липидов,' что выразилось в уменьшении доли внедрения в мембраны эритроцитов свободного холестерина на 12$, снижении коэффициента молярного соотношения свободный холестерин/фосфолипиды на 20,3% с тенденцией к относительному повышению содержания фосфоли-пидов.

Выявленные изменения могут быть объяснены адсорбцией и уменьшением пассажа жиров и жироподобнкк веществ из кишечника в нормальным кровоток, и как следствие - ослабление риска попадания атерогенных липидов в кровь.

В процессе комплексного лечения с включением энтеросорбции отмечено снижение интенсивности ПОЛ, которое оценивали по снижению перекисного гемолиза эритроцитов с 83,64 £ 8,4 до 62,3 - 9,7% (при значении у практически здоровых лиц 55,45 -6,71%) и уровня конечного продукта - малонового диальдегида с 7,56 ± 0,9 до 5,26 ± 0,42 мМ/л (при норме 6,04 ± 0,21 мЭД/л). Эффективность энтеросорбции определяли также по повышению активности некоторых показателей антиоксидантной системы -СОД в эритроцитах (на 32,2%).

Полученные данные позволяют заключить, что энтеросорбция в комплексной терапии гипертонической болезни в сочетании с ИБС "в раннем периоде ХНК вносит коррекцию в выявленные нарушения метаболизма эритроцитов, повышая их резистентность к гипокси-ческому повреждению. Метод может рассматриваться как патогенетически обоснованный при лечении гипертонической болезни с явлениями хронической недостаточности кровообращения.

Некоторые показатели метаболизма и функционального состояния эритроцитов изучены у 282 больных гипертонической болезнью и ИБС в возрасте от 31 до 71 года, из них с гипертонической болезнью 225 человек. Больные разделены на две группы в зависимости от степени компенсации сердечно-сосудистой системы: I группа - 69 пациентов с начальными стадиями сердечной недостаточности, П - 156 больных ХНК 1-П А стадий.

Результаты исследований свидетельствуют о существенных изменениях в качественном и функциональном состоянии эритроцитов у больных уже в раннем периоде ХНК, выражающихся в накоплении

эритроцитов с пониженной продолжительностью жизни (Р<0,05), при повышенной их продукции (Р<0,05), что свидетельствует о более быстром "изнашивании", красной крови в условиях хронической гипоксии. Изменения более выражены при ГБ в сочетании с ИБО. В эритроцитах наблюдавшихся больных уже в начальном периоде ХНК повышено содержание фетального гемоглобина и наблюдается гиперлактацидемия, которые увеличиваются параллельно усугублению сердечной декомпенсации. Повышение уровня фетального гемоглобина при ГБ и ИБС по мере нарастания ХНК (почти в 2 раза выше при НК 1-П А стадии по сравнению с таковым у больных с начальной стадией сердечной недостаточности и в 2,4 раза выше, чем у здоровых людей) - показатель нарастающей гипоксии при сердечной декомпенсации. Результаты исследований отражают положительное влияние комплексной терапии на продолжительность жизни, продукцию эритроцитов и степень лактацидемии, что совпадает с уменьшением проявления сердечной недостаточности.

Выявленные изменения в метаболизме эритроцитов, на наш взгляд, могут служить дополнительными диагностическими критериями ХНК, ее стадий и степени компенсаторных возможностей эритроцитарного гомеостаза.

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭЗШСТИШОСТИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ.

Известны методы выбора гипотензивной терапии с учетом типа гемодинамики, определенного методом тетраполярной реогра-фии. При этом:

I. Отсутствуют критерии выбора препарата, т.к. не учитывается характер и степень направленности изменений центральной гемодинамики конкретного больного на выбранный препарат. 2. Отсутствуют критерии выбора препарата при промежуточном эукинетическом типе гемодинамики. 3. Указанные недостатки затрудняют выбор лекарственного средства и не позволяют прогнозировать эффективность гипотензивной терапии при курсовом лечении.

Целью работы явилось повышение точности прогнозирования эффективности лечения. Поставленная цель достигается тем, что больному дополнительно проводят острую нагрузочную пробу введением артериолярного вазодилататора гидралазина (советский апрессин

однократно внутрь в дозе 0,30-0,35 мг на кг массы тела больного; тетраполярную реографию регистрируют троекратно: до введения препарата больному (утром, натощак) методом тетраполярной -грудной реографии на Н1Г2-02 с регистрирующим устройством 6 FEK-4 определяют показатели центральной гемодинамики (ударный объем сердца, минутный обьем кровообращения, ударный и сердечный индексы, общее периферическое сопротивление сосудов), а затем - через 60 и 120 минут после приема препарата, при этом определяют не только направленность реакции центральной гемодинамики (ЦГД), но и степень ее выраженности на фармакологическую нагрузку, и при отрицательной величине относительного изменения ОПСС и положительной величине относительного изменения СИ прогнозируют оздоровительное влияние курсового лечения, а при отрицательных величинах относительного изменения ШСС и СИ -неэффективность лечебного действия вазодилататора.

Применяя методику тетраполяпной грудной реографии, используют усовершенствованный вариант по И.А.Гундарову, Ю.Т.Пушкарю, Е.Н.Константинову (1983). Вычисление показателей центральной гемодинамики производят на ЭЕМ типа "Искра".

Выявляют 2 типа реакции на нагрузку: I - понижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), повышение сердечного индекса (СИ); П - понижение ОПСС на фоне преимущественного снижения СИ. Во всех случаях наблюдают снижение среднего гемо-динамического давления (СрГД) на 60 и 120 минутах. При сопоставлении с первоначальным типом гемодинамики (ГД) оказалось, что I (указанная) реакция свойственна гипокинетическому типу ГД, П - гиперкинетическому. При эукинетическом типе наблюдалжь как I, так и П типы реакций. Во всех наблюдаемых случаях после 60 минут изменения в гемодинамике подобны таковым в конце курса терапии гидралазином. На 120 минуте в 36% случаев наблюдают парадоксальную реакцию, которая может быть обусловлена либо адаптационными механизмами сердечно-сосудистой системы, вследствие снижения арте риального давления, либо наличием 2-х ферментных Д'-ацетил-трансферазных групп (медленные и быстрые инактиваторы препарата).

Отсюда следует, что более важным при проведении пробы являет ся исследование ЦГД через 60 минут для оценки изменения гемодинамики в курсовом лечении и прогнозирования его эффективности.

Проба дает возможность прогнозировать результат лечения при гипо- и эукинетическом типах гемодинамики.

Сопоставительный анализ выявленного решения с прототипом показывает: предложенный способ отличается тем, что для прогнозирования эффективноети лечения гипертонической болезни : предлагают проводить больному острую нагрузочную пробу путем введения гидралазина, через 60 минут определяют тип и степень реакции центральной гемодинамики, в зависимости от которых прогнозируют эффективность патогенетической терапии. Таким образом, предложений способ соответствует критерию "новизна".

Определение индекса прогнозирования положительного результата лечения

Введение формулы и индекса прогнозирования результаиа лечения, обусловлено необходимостью отражения количественной стороны явления и продиктовано ситуацией: желаемая направленность есть, выраженность маленькая, значит результат малый или его нет.

Коэффициент (К) прогнозирования эффективности лечения ГБ определяется по предложенным формулам:

для гипокинетического типа ГД К = —где

2

а = (СрГД через I час поеле_пробы - СрГД исх.) '100% Ср ГД исходная

В - величина относительного изменения ОПСС,

в = (ОПСС через I час после пробы - ОПСС исх.) * 100% ОПСС исходная

для гиперкинетического - этот коэффициент определяется по формуле К = —-— , где А см.выше, а

с ____(СИ через I час - СИ исх.) ° 100%

СИ исх.

где С - величина относительного изменения СИ.

При значении коэффициента прогнозирования более 15% судят о

правильности выбора лечения гипертонической болезни.

Пример конкретного расчета коэффициента представлен в таблице I.

Таблица I.

Показатели! до пробы ЦГД ! 25.05.89 1 проба ' 60 мин. ! 120 мин. !после лече-,ния 6.06. ! 1989

АД 170/120 130/95 130/95 140/90

СрГД 135,66 106,66(-22$) 103,33(-24,4$) 106,6(6)(-22$)

УОС 44,45 90,84 91,32 78,63

МОК 2,72 5,56 6,52 5,111

УИ 21,95 44,67 44,91 39,0

СИ 1,33 2,736-105$) 3,20(+140,6$) 2,535(+90,7$)

ОПСС 4007,20 I530,36(-6I,8$) 1264,05 1665,42(-58,4$

Как видно из приведенной таблицы, у больного I тип реакции центральной гемодинамики на введение препарата. На 60 и 120 минутах отмечено снижение СрГД на 22$ и 24,4$ соответственно. Снижение ОПСС на I часу на 61,3$, а также повышение СИ.

Коэффициент прогнозирования положительного эффекта в данном случае: - 22$(СрГД) - 61,80$(0ПСС) = _

примечание: знак "минус"- направленность процесса.

Изменения ГД на однократный прием гидралазина на 60 минуте повторяют те, которые наблюдаются в ходе и к концу курса терапии (таблица I), отсюда возможность прогнозирования положительного результата лечения.

Положительная эффективность способа.

1. Предлагаемый способ позволяет повысить точность прогнозирования, т.к. автор.' впервые выявляет патогенетически обусловленные типы реакции организма, в частности,центральной гемодинамики, на дополнительную острую нагрузочную пробу введением арте-риолярного вазодилататора гидралазина и использует результаты для подбора адекватной оптимальной терапии в начале лечения.

2. Можно предположить удлинение рещссии, так как в курсовом лечении влияют на патогенетические механизмы гипертонической болезни, уменьшая постнагрузку при гипокинетическом типе гемодинамики и эукинетическом - при реакции на гидралазин, свойственной

гипокинетическому типу (I тип). Можно также предположить удлинение ремиссии, т.к. именно это лечение оставляет следовую реакцию на более длительный срок.

3. Использование предлагаемого способа по сравнению с известными позволяет сократить сроки подбора гипотензивной терапии и сократить время лечения.

Доказательством эффективности предлагаемого способа является различие в процентах успешной гипотензивной терапии после курса лечения (в %): если у пациентов при пробе величина коэффициента была до 15-20%, то успех достигался в 38% случаев, если коэффициент превышал 20%, то курсовая терапия была эффективной в 92% случаев.

Данный способ прогнозирования эффективности лечения применен у 31 больного с гипертонической болезнью П стадии.

По сравнению с известным способом, где идет эмпирический подбор препарата в зависимости от типа гемодинамики и не предусматривается возможность прогнозирования конечного рез.ультаиа при курсовом лечении, предлагаемый способ позволяет выбрать количественные критерии подбора препарата конкретно для больного, что позволяет прогнозировать и контролировать ход (эффективность) лечения артериолярным вазодилататором на ранних этапах лечебного процесса. Это способствует подбору адекватной и оптимальной терапии гипертонической болезни и повышению эффективности лечения. Предлагаемый способ может быть использован при подборе лечения больных с гипертонической болезнью, позволяет объективно давать ранний прогноз лечения при его простоте и доступности.

На изобретение по данному "Способу прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни" получено положительное решение.

Обобщая собственные наблюдения, можно заключить, что изучение с новых позиций комплексного подхода и современных методических приемов важных аспектов нейро-гуморальной регуляции (прежде всего прессорной системы), параметров кардиогемодинамики и эритроцитарного гомеостаза позволило не только расширить наши представления о механизмах адаптации, компенсации и патогенеза

гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения, но и осуществить поиск новых, перспективных и оптимальных вариантов, дифференцированной и индивидуализированной терапии и профилактики. Выявленные особенности стероидного равновесия, метаболизма эритроцитов и центральной гемодинамики явились основой для разработки и внедрения методов оптимизации лечения и прогнозирования его эффективности при гипертонической болезни и ИБС, осложненных начальными стадиями хронической недостаточности кровообращения. Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни повысил точность прогнозирования положительного результата лечения в связи с количественной оценкой изменений показателей центральной гемодинамики в ответ на фармакологическую пробу и введением коэффициента прогнозирования. Разработан системный подход к вопросам патогенетической терапии с учетом гормонального фона, типа и реакций гемодинамики, метаболических нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Основными звеньями нейро-эндокринной системы, активно участвующими в патогенезе гипертонической болезни П-Ш стадий являются гипофиз-кора надпочечников, ренин-ангиотензин-альдо-стерон и вазопрессин. Гормональный фон при ишемической болезни сердца отличается дисфункцией в системе гипофиз-гонады.

У больных гипертонической болезнью выявлены диссоциированные изменения в системе гипофиз-кора надпочечников, о чем свидетельствует снижение в плазме крови уровней гормонов гипофиза (АНТГ, СТГ), повышение концентрации базального и снижение стимулированного физической нагрузкой вазопрессина, повышение показателей глюко- и минералокортикоидной функций надпочечников по уровням кортизояа, альдостерона и их соотношению. При сравнительном анализе выделены различия в гормональном профиле больных гипертонической болезнью и ИБС и изменения в ответ на соответствующую каждой группе терапию.

2, С прогрессированием хронической недостаточности кровообращения у больн«*; гипертонической болезнью П-Ш стадий заметно снижается исходно повышенный уровень кортизола, нарастает гиперальдостеронизм как у мужчин, так и у женщин старших возрастных групп, т.е. стираются половые различия по альдостерону.

Уменьшаются концентрации адренокортикотропного гормона в плазме, что свидетельствует о снижении гипофизарной функции. Обнаружено нарастание вазопрессорной активности по плазменному уровню вазопрессина. Возрастание содержания антидиуретического гормона уже при I и ПА стадиях хронической недостаточности кровообращения у больных гипертонической болезнью может стимулировать повышение ОПСС, развитие сосудистого вазоспазма, который при определенных условиях может стать самостоятельным патогенетическим фактором гипертензивного синдрома.

3. Тип гемодинамики при гипертонической болезни во многом определяется сочетанием с ишемической болезнью сердца, присоединением и прогрессированием хронической недостаточности кровообращения. Частота гиперкинетического типа гемодинамики снижается по мере прогрессирования недостаточности кровообращения.

4. Имеется определенная зависимость между изучаемыми гемо-динамическими и нейро-эндокринными показателями при гипертонической болезни. Для эукинетического типа более характерно повышение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, для гипокинетического - явления вторичного гиперальдостеронизма.

5. У больных гипертонической болезнью, осложненной начальными клиническими проявлениями хронической недостаточности кровообращения, отмечены параллельно с интенсификацией перекисного окисления липидов активация АТФ-азной активности мембран эритроцитов и снижение показателей антиоксидантной системы. Выявленные изменения в функциональном и качественном состоянии эритроцитов у больных гипертонической болезнью и ИБС с хронической недостаточностью кровообращения отражают степень гипоксии

и могут служить диагностическими критериями недостаточности кровообращения и ее стадий.

6. Использование выявленных особенностей центральной гемодинамики и нейро-эндокринных показателей и их реакций на фармакологические нагрузки в разработке дифференцированных вариантов терапии повышает эффективность лечения и вторичной профилактики гипертонической болезни, а также ее сочетаний с ишемической болезнью сердца и ранним периодом хронической недостаточности кровообращения.

7. В процессе гипотензивной терапии, проводимой с учетом гемодинамики и гормонального фона при гиперкинетическом типе гемодинамики отмечено уменьшение явлений вторичного гиперальдо-стеронизма и гиперкортизолемии. При эукинетическом типе гемодинамики при выборе лечения следует учитывать вариант реакции центральной гемодинамики на пробу с гидралазином: при гипокинетическом ее варианте выявлено отчетливое снижение уровня альдостерона, а также тенденция к уменьшению концентрации корти-зола в плазме, выравниванию стероидного равновесия.

8. Учет исходного состояния нейро-эндокринной системы, особенностей фармакологических проб и различных режимов лечения позволяет в процессе терапевтического воздействия формировать наиболее благоприятный нейро-эндокринный профиль.

9. Гуморальные эффекты гидралазина целесообразно контролировать уровнем и динамикой вазопрессина, базального и стимулированного дозированной физической или фармакологической нагрузкой /гидралазиновая проба/, содержанием прогестерона. Снижение антидиуретического гормона коррелирует со снижением среднего гемо-динамического давления и ОПСС, что совпадает с уменьшением проявлений хронической недостаточности кровообращения.

10. Положительное клиническое и гемодинамическое влияние гидралазина в сочетании со средствами метаболической терапии проявляется повышением адаптации к гипоксии, контролируемым по динамике лактацидемии, интенсивности перекисного окисления липидов, активности антиоксидантной системы, уменьшению признаков хронической недостаточности кровообращения.

11. Обоснована возможность коррекции ранних стадий хронической недостаточности кровообращения при гипертонической болезни с гипокинетическим типом гемодинамики артериолярным вазодилата-тором без применения сердечных гликозидов, с более ранним назначением антагонистов альдостерона.

12. Фармакологическая проба с Ы., -адреноблокатором празози-ном имеет важное значение в выборе гипотензивной терапии. Эффективность лечения празозином оценивается по снижению уровня антидиуретического гормона (вазопрессина), повышению уровня цАМФ, нормализации соотношения циклических нуклеотидов. Гемодинамичес-кий эффект празозина определяется уменьшением среднего гемоди-намического давления преимущественного за счет общего перифери-

ческого сопротивления сосудов.

13. В процессе комплексного лечения с включением энтеро-сорбции отмечено снижение интенсивности перекисного окисления липидов и повышение активности изучаемых показателей антиокси-дантной системы. На фоне энтеросорбции имеется тенденция к выравниванию гормонального статуса по концентрации половых гормонов (соотношение тестостерон-эстрадиол у мужчин) в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

14. Использование гидралазиновой пробы и способа прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни повышает точность прогнозирования эффективности лечения в связи с тем, что дана не только направленность, но и количественная оценка изменений показателей центральной гемодинамики с введением индекса прогнозирования результата лечения.

15. Прогнозирование эффективности лечения ГБ с помощью гидралазиновой /апрессиновой пробы/ повышает положительный результат лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор оптимальных вариантов терапии гипертонической болезни П,Ш стадий в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения должен быть обусловлен необходимостью дифференцированного подхода, связанного с патогенетическими механизмами основного заболевания и стадией декомпенсации, особенностями гормонального фона, типа гемодинамики, реакций этих систем на фармакологические нагрузки у конкретного больного, а также индивидуализацией лечения с учетом пола и возраста больного.

2. С учетом выявленных взаимосвязей между гемодинамическими и нейро-эндокринными показателями, целесообразно при гиперкор-тизолемии, характерной для эукинетического типа гемодинамики, рекомендовать включение в терапию/-адреноблокаторов, при явлениях вторичного гиперальдостеронизма, свойственных гипокинетическому типу гемодинамики - применение антагонистов альдостерона-верошпирона.

3. Выбор основного гипотензивного препарата следует проводить не только о учетом типа гемодинамики, но и проведения фармакологических проб: при гиперкинетическом типе с аналрили-

ном, в средней разовой дозе, гипокинетическом - с артериолярным вазодилататором гидралазином (советским апрессином) в дозе 0,30-0,35 мг на I кг массы тела больного.

4. На фоне гидралазиновой пробы при снижении исходно повышенных показателей артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления на 15-20% возможно применение гид-ралазина, более 20% - назначение показано. В случае увеличения при этом сердечного индекса возможно дополнительное включение в терапию/5-адреноблокатора (анаприлина) под контролем тетрапо-лярной реографии.

5. При эукинетическом (неоднородном) типе гемодинамики целесообразно учитывать тип реакции центральной гемодинамики на гидралазиновую пробу: при реакции свойственной гипокинетическому типу (снижение ОПСС и повышение СИ) рекомендованы вазодилатато-ры, гиперкинетическому (снижение ОПСС на фоне преимущественного снижения СИ) - / -адреноблокаторы.

6. Коррекция ранних стадий хронической недостаточности кровообращения (ХНК I стадии) при гипертонической болезни с гипокинетическим типом гемодинамики целесообразна артериальным вазодилататором гидралазином без применения сердечных глико-зидов, с более ранним применением антагонистов альдостерона уже при хронической недостаточности кровообращения ПА стадии и назначением в этой стадии сердечных гликозидов.

7. Для повышения точности прогнозирования эффективности лечения и сокращения времени подбора гипотензивного препарата рекомендуется "Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни". С этой целью целесообразно проведение нагрузочной пробы введением гидралазина в дозе 0,300,35 мг/кг массы тела больного с регистрацией тетраполярной грудной реографии троекратно: до, через 60 и 120 минут после

его введения, при этом следует учитывать не только направленность реакции центральной гемодинамики, но и степень ее выраженности. Введен коэффициент прогнозирования эффективности лечения, определенный по предложенным формулам, и при значении этого коэффициента более 15% судят о правильности выбора лечения гипертонической болезни.

8. Целесообразно включение в терапию больных гипертонической болезнью в раннем периоде ХНК а^-адреноблокатора празозина, механизм действия которого опосредован через циклические нуклеотиды, при увеличении соотношения цГШ/цАШ (за счет цГМФ), и повышенном плазменном уровне вазопрессина, являющегося одним из главным сосудосуживающих факторов, вызывающих констрикцию периферических артериол. Назначение празозина обусловлено его клиническими и гемодинамическими эффектами, связанными с периферической вазодилатацией, с уменьшением, в частности, тонуса

как артериол, так и венул и целесообразно при гипокинетическом типе гемодинамики.

9. Для уточнения целесообразности назначения в курсовом лечении празозина, рекомендуется проведение празозиновой пробы.

10. Контроль эффективности лечения празозином рекомендовано проворить исследованием изменений плазменных уровней вазопрессина, кортизола, альдостерона.

11. Метаболические аспекты лечения артериолярным вазодилата-тором гидралазином следует определять снижениэлинтенсивности перекисного окисления липидов и повышением активности показателей антиоксидантной системы (супероксиддисмутаза, глутатион).

12. Больным гипертонической болезнью в сочетании с ИБС, длительно болеющим и принимавшим гипотензивные препараты, с наличием выраженной гипер- и дислипидемии,с целью оптимизации лечения следует рекомендовать включение в комплексную терапию энтеросорбции с использованием "суперактивных" углей типа СКН-2М, СКНП-1, механизм действия которых направлен на сорбцию атерогенных липидов (в дозе I г на кг массы тела больного).

13. Результаты исследований позволяют рекомендовать изучение соотношений цАМФ/цП®, кортизол/альдостерон, а также пробы с гидралазином и празозином в специальных исследованиях по изучению патогенеза и в разработке вопросов терапии гипертонической болезни в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения.

14. Определение концентраций гормонов гипофиза, коры надпочечников и гонад в плазме крови могут служить дополнительными критериями в диагностике гормональных нарушений в раннем периоде хронической недостаточности кровообращения при гипертонической болезни.

СПИССН РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности сердечно-сосудистой патологии в условиях интенсивного металлургического производства // Вопросы клинической медицины: Ш-я конф.врачей Днепропетр.обл.- Днепропетровск, 1983.-С.119-120 (в соавт.).

2. Пути повышения эффективности лечения хронической недостаточности кровообращения в условиях кардиоревматологического стационара /Обл.науч .-практ.конф.: Тез.докл./Днепропетровск, ноябрь, 1983 г./.-Днепропетровск, 1983.-С.16-17.(в соавт.).

3. Пути повышения эффективности лечения хронической недостаточности кровообращения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях интенсивной промышленной зоны. Первая науч- .-практ.конф.по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье". -Днепропетровск, 1983.- С.20-21.(в соавт.).

4. Способ оценки степени тканевой гипоксии: Информ.письмо.-Киев,1983.-Зс.(в соавт.).

5. Разработка и внедрение лечебно-профилактических мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях у шахтеров угольной промышленности //Вторая науч.практ.конф.по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье": Тез.докл.-Днепропетровск,1984.-С. 41 ¡.в соавт.).

6. Особенности диспансеризации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях интенсивного промышленного производства //Пленум правления Украинского науч.о-ва кардиологов: Тез.докл. (Ивано-Франковск, 4-5 окт.1985г.).- Ивано-Франковск,1985.-С.13-14 (в соавт).

7. Профилактика и- лечение недостаточности кровообращения с позиций изучения нейро-гуморальной регуляции //XIX Всесоюз. сьезд терапевтов: Тез.докл.и сообщений /Ташкент, 26-29 мая 1987г./, -Москва,1987.-С.150-151.(в соавт.).

8. Нейрогуморальные аспекты лечения хронической недостаточности кровообращения //ХП сьезд терапевтов УССР: Тез.докл. Ивано-Франковск, 24-26 сент.1987г.-Киев,1987.-С.86-87.(в соавт.).

9. Пути повышения эффективности лечения и профилактики ХНК при сердечно-сосудистых заболеваниях //Ш обл.научн.практ.конф. по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье": Тез. докл.-Днепропетровск, 1987.-С.130-131.(в соавт.).

10. Лечебно-профилактические мероприятия у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях интенсивной промышленной зоны //Ш обл.науч: .практ.конф.по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье": Тез.докл.Днепропетровск, 1987.

-С.126-128. (в соавт.).

11. Патогенетические и терапевтические аспекты хронической недостаточности кровообращения у больных старшей возрастной группы с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией //У Всесоюз.сьезд геронтологов и гериатров: Тез.докл.-Тбилиси,

1988.-С.147-148.(в соавт.).

12. Некоторые особенности развития хронической недостаточности кровообращения у лиц с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, рациональный выбор терапии. //Ш съезд кардиологов УССР: Тез.докл.-Киев, 1988.-С.54 (в соавт..).

13. Терапевтические аспекты хронической недостаточности кровообращения при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп /I сьезд геронтологов и гериатров УССР: Тез.докл.-Киев, 1988.- С.131-132 (в соавт.).

14. Особенности развития хронической недостаточности кровообращения у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца старших возрастных групп //I сьезд геронтологов и гериатров УССР: Тез.докл.-Киев, 1988.-С.50 (в соавт.).

15. Гормоны и липиды крови у больных хронической недостаточностью кровообращения при лечении методом энтеросорбции //Пленум правления респ.о-ва терапевтов: Тез.докл.-Полтава, 1989.-С.113-114.

16. Оценка эффективности лечения больных гипертонической болезнью б сочетании с ИБС, осложненной хронической недостаточностью кровообращения //Пятая обл.науч .практ.конф.по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье": Тез.докл.-Днепропетровск,

1989,-С.42-43. (в соавт.).

17. О прогнозировании развития сердечной недостаточности при гипертонической болезни у работающих в интенсивной промышленной зоне //Здоровье человека интенсивной промышленной зоны, комплекс санитарно-гигиенических и социально-

экономических мероприятий по оптимизации условий труда и укреплению здоровья работающих: Обл.науч.-практ.конф.:Теэ.докл.-Днепропетровск,1989.-С.85-86.(в соавт.).

18. Дифференцированный подход к гипотензивной терапии при гипертонической болезни и ИЕС, и контроль ее эффективности. -Днепропетровск,1989.- 14с.- Деп.в НПО Союзмединформ, № 18324. (в соавт.).

19. Способ прогнозирования эффективности лечения гипертонической болезни. Изобретение.Приоритет.№ 124063 от 10 окт.1989г.-(Положительное решение, май 1990г.)(в соавт.).

20. Комплексное лечение недостаточности кровообращения у людей пожилого и старческого возраста: Метод.рекомендации.-Киев,1990.-26 с.(в соавт.).

21. Основные направления и достижения научно-исследовательской деятельности кафедр терапии Днепропетровского медицинского института. //Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины.- Киев: "Здоровья",1991.-89-106 (в соавт.).