Структурно-функциональные изменения артерий у курящих мужчин в возрастном аспекте

Петросян, Кристина Рубеновна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Структурно-функциональные изменения артерий у курящих мужчин в возрастном аспекте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петросян, Кристина Рубеновна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональные изменения артерий у курящих мужчин в возрастном аспекте

На правах рукописи

ПЕТРОСЯН Кристина Рубеновна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИЙ У КУРЯЩИХ МУЖЧИН В ВОЗРАСТНОМ

АСПЕКТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГИЛЯРЕВСКИЙ

профессор Сергей Руджерович

доктор медицинских наук, ШИЛОВ

профессор Александр Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «28» мая 2009г. в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995 г. Москва ул. Баррикадная д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445 г. Москва ул. Беломорская д. 19

Автореферат разослан « ЛЛ » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

По данным статистики Государственного комитета России в стране от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 1 млн. 200 тыс. человек в год (Бокерия JI.A., 2008; Ситина В.К., 2005). Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, и в настоящее время наблюдается тенденция к их росту (Оганов Р.Г., 2001).

Современная концепция профилактики ССЗ основана на оценке и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска. Объединяющим началом для всех факторов риска (ФР) является то, что рано или поздно они вызывают повреждение сосудистой стенки и, прежде всего, ее эндотелиального слоя.

В настоящее время известно более 30 факторов риска ССЗ. Каждый из ФР или их сочетание ассоциируется с существенно более высоким риском развития заболевания, а успешная коррекция модифицируемых ФР сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений ССЗ.

Выборочное обследование населения России показало, что в нашей стране курят более половины мужчин (63,2%) и каждая десятая женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше (Камардина Т.В., 2004).

В последнее время курение рассматривается не только как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии, но и как главный этиологический стимул ее развития (Зербино Д.Д., 2005). Пагубное влияние курения на сердечно-сосудистую систему весьма обширно: от возникновения минимальных нарушений функции эндотелия до развития острого коронарного синдрома.

Многие исследователи рассматривают дисфункцию эндотелия как ранний этап развития поражения сосудов. Под влиянием компонентов табачного дыма изменяется эндотелий-зависимая регуляция тонуса артерий, что является предфазой патологических изменений сосудов (Howard G., 1998; Вихирева О.В., 2003; Binder S., 2008).

Как правило, изучение патологических изменений сердечно-сосудистой системы начинается после или во время манифестации клинических проявлений заболевания, когда первичный патологический процесс наслаивается на вторичную инволюционную структурную перестройку артериального русла. Зачастую, трудно определить какой из процессов вносит больший вклад в развитие патологии, т.к. морфологические эквиваленты перечисленных процессов очень близки и имеют сходную ультразвуковую картину. Динамика возрастной перестройки сосудистой системы до сих пор остается слабо изученной (Лелюк В.Г., 2003).

Учитывая вышеизложенные факты, очевидна необходимость не только выявления ранних форм заболевания и проведения активных профилактических мер в отношении имеющихся ФР развития ССЗ, но и изучение возрастной инволюции сердечно-сосудистой системы доступными неинвазивными методами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная оценка и изучение структурных и функциональных изменений артерий (общих сонных и плечевых) у курящих мужчин в возрастном аспекте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возрастные изменения общих сонных и плечевых артерий с помощью ультразвука высокого разрешения.

2. Оценить функциональное состояние эндотелия при проведении ультразвуковых проб.

3. Определить показатели ригидности плечевой артерии в зависимости от возраста методом объемной компрессионной осциллометрии.

4. Изучить динамику и взаимосвязь ЭХО-кардиографических показателей ремоделирования сердца с показателями сосудистого ремоделирования.

5. Оценить влияние факторов риска (возраста и курения) на состояние стенки артериальных сосудов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка структурно-функциональных изменений артерий крупного (общих сонных) и среднего (плечевых) калибра в возрастном аспекте при помощи двух независимых взаимодополняющих методик - ультразвукового исследования и объемной компрессионной осциллометрии.

Впервые исследовано и изучено изолированное влияние курения (без наличия других факторов риска) на функцию эндотелия у мужчин разных возрастных групп.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов -ультразвукового исследования и объемной компрессионной осциллометрии в оценке структурно-функционального состояния артериального русла у курящих и некурящих мужчин разных возрастных групп.

Использование новых современных методов неинвазивной диагностики позволяет верифицировать атеросклеротические изменения сосудов еще на доклиническом этапе, что дает важную информацию клиницистам для проведения профилактических и лечебных мероприятий. Доступность методик исследования состояния сосудистой стенки позволяет оценивать прогресс или регресс патологических изменений в процессе их коррекции.

Проанализировано влияние курения на изменения сосудов у мужчин в процессе старения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических, кардиологического и отделения функциональной диагностики ГКБ №81, поликлиники №146, а также в педагогический процесс кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором лично проведен отбор и клинический осмотр 202 пациентов, ультразвуковое исследование общих сонных и плечевых артерий с проведением

функциональных проб, а также исследование с помощью объемной компрессионной осциллометрии. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных и сформулированы основные положения и выводы работы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 16 февраля 2009 года на научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» совместно с кафедрой терапии ФУВ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и сотрудниками ГКБ №81.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных результатов исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 203 источника: 58 отечественных и 145 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Увеличение ТКИМ общих сонных артерий в процессе старения является отражением процесса структурной перестройки артериального русла. Курение провоцирует более раннее возникновение и прогрессирование указанных изменений у мужчин.

2. С возрастом процессы, происходящие в сосудистой стенке характеризуются снижением эндотелий-зависимой вазодилатации, которая при воздействии курения способна резко ухудшаться вплоть до развития парадоксальных реакций в виде вазоконстрикции.

3. Показатели артериальной ригидности - скорость пульсовой волны плечевой артерии и податливость плечевой артерии имеют отчетливую тенденцию к изменению в процессе старения, более выраженную у курящих мужчин и отражают процессы ремоделирования в периферических артериях, практически не подверженных атеросклеротическому процессу.

4. Тесная корреляционная связь ИММЛЖ, ТКИМ общей сонной артерии и ЭЗВД плечевой артерии демонстрирует протекание единого процесса сосудистого ремоделирования на различных уровнях сердечно-сосудистой системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 202 практически здоровых мужчин разного возраста (от 20 до 75 лет), без клинико-лабораторных признаков сердечнососудистых заболеваний, без изменений в липидном статусе и сахарного диабета, с нормальными показателями артериального давления и индекса массы тела (к критериям исключения относилось наличие любых заболеваний и состояний, способных повлиять на процесс ремоделирования сердечнососудистой системы). Из них, 157 мужчин являлись курильщиками, а 45 не курящих мужчин вошли в группу сравнения. Исследуемые были разделены на возрастные подгруппы, согласно классификации ВОЗ:

• 1-я подгруппа - 20-39 лет

• Н-я подгруппа - 40-59 лет

• Ш-я подгруппа - 60-75 лет

Обследование пациентов включало подробный сбор анамнеза, измерение роста и веса с расчетом индекса массы тела Кетле (ИМТ), биохимическое исследование крови (с определением уровней глюкозы, общего холестерина, триглицеридов), ЭХОКГ, ультразвуковое исследование сонных и плечевых артерий с проведением проб (реактивной гиперемии и с нитроглицерином), объемную компрессионную осциллометрию. Всем пациентам старше 60 лет проводилась велоэргометрическая проба, результаты которой в ходе исследования учитывались только с целью исключения ИБС. У курящих мужчин регистрировался стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день с вычислением индекса курящего человека (ИКЧ), выражаемого числом Ч х С

пачка-лет. ИКЧ = ——-, где Ч - число выкуриваемых сигарет (в сутки),

С - стаж курения (годы), 20 - количество сигарет в условной пачке.

Ультразвуковое исследование сердца и сосудов производилось с помощью аппарата Vivid 3 Expert (General Electric, USA).

ЭХОКГ - исследование проводилось по стандартной методике в состоянии покоя секторным датчиком в диапазоне частот 1,5 - 3,0 МГц. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) оценивалась в М-режиме парастернальной позиции с определением ударного объема и фракции выброса ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу, конечно-диастолического и конечно-систолического размеров и объемов ЛЖ (КДР, КСР, КДО, КСО), с расчетом массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R.Devereux и соавт. Кроме того, рассчитывался индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), вычисляемый как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела; относительная толщина стенок миокарда ЛЖ (ОТС), рассчитанная как отношение суммы толщины МЖП и ЗСЛЖ к КДР. Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по характеристикам трансмитрального кровотока в режиме импульсной допплерографии из верхушечной 4-х камерной позиции.

Ультразвуковое исследование сосудов выполнялась линейным датчиком с частотой 7,5 - 10,0 МГц. Исследование проводили в двух плоскостях -продольной и поперечной в стандартных диагностических зонах с синхронной записью ЭКГ. Методика исследования общих сонных артерий (ОСА) и плечевых артерий (ПА) включала в себя визуализацию с изучением состояния просвета сосуда и сосудистой стенки в B-режиме, а также оценку гемодинамики в цветовом и спектральном допплеровских режимах. Толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ) ОСА измеряли по задней стенке (относительно датчика) на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации. Из количественных параметров кровотока оценивали скоростные показатели: пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), и показатели периферического сопротивления: индекс пульсации (PI) и индекс резистивности (RI).

Эндотелий-зависимую вазодилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии изучали по методу, предложенному Б. Се1егта]ег (1992г.). Плечевую артерию лоцировали на 3-10 см выше локтевого сгиба. Стимулом ЭЗВД была реактивная гиперемия, создаваемая манжетой, наложенной проксимальнее изучаемого участка. В манжете создавали давление 200-250 мм.рт.ст. на 5 минут, после чего давление устраняли, диаметр и скорость кровотока измеряли сразу после снятия манжеты в течение пяти минут с интервалом в 30 секунд. ЭЗВД рассчитывали как относительное изменение диаметра артерии в течение пробы с реактивной гиперемией (ПРГ), выраженное в процентах.

ЭЗВД = ~"Рди(^иСХ х 100%, где Д,рг - диаметр ПА через 60-90 сек.

после декомпрессии манжеты, Дисх - исходный диаметр артерии.

Увеличение диаметра плечевой артерии через 60 секунд на фоне реактивной гиперемии на 10% и более считали нормальной реакцией. Меньшая степень прироста диаметра расценивалась как патологическая реакция, а вазоконстрикция - как парадоксальная реакция.

. После восстановления диаметра ПА через 15 мин больной принимал 0,5мг нитроглицерина сублингвально. В данной методике нитроглицерин использовали в качестве эндотелий-независимого стимула, вызывающего релаксацию периферических сосудов. Измерение повторяли через 2 и 5 мин после приема нитроглицерина. Реакцию на нитроглицерин - эндотелий-независимую вазодилатацию (ЭНЗВД) рассчитывали на 2-й минуте после приема нитроглицерина по формуле:

ЭНЗВД- ^ д^^—х100%) Где Дп,„ - диаметр артерии через 2 мин.

после приема нитроглицерина, Дисх - исходный диаметр артерии. Нормальным считался прирост диаметра на 20% и более. Для оценки дисбаланса эндотелиальной и миогенной составляющей сосудистой реакции в ответ на проводимые стимулы рассчитывался индекс вазодилатации (ИВД).

„итг энзвд

Щ - -. В норме ИВД составляет 1,5-2,0. эзвд

Объемную компрессионную осциллометрию (ОКО) проводили при помощи аппарата АПКО-8-РИЦ (ООО «НПО Сетал», Россия). В основу метода ОКО положен способ. определения изменения объема магистрального артериального сосуда, который осуществляется оригинальной измерительной системой. Исследование проводилось натощак с индивидуальным подбором манжеты. Нагнетание воздуха в манжету осуществляется автоматически с возможностью регулирования скорости и одновременной визуализацией осцилляций на мониторе. При достижении порога компрессии автоматически осуществлялась декомпрессия. При помощи программного обеспечения прибора рассчитывались основные сосудистые показатели: скорость распространения пульсовой волны (СПВ, м/с) и податливость плечевой артерии (ППА, мл/мм рт.ст.).

Статистический анализ проводился при помощи пакета статистических программ STATISTICA 6.0 для Windows (StatSoft, USA) и Microsoft Excel (Microsoft office 2003, USA) с представлением данных в виде средней величины и стандартного отклонения (M±sd). Для оценки значимости различий в группе использовали парный критерий Вилкоксона, для оценки значимости различий между группами использовали U - тест Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен при помощи вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В среднем возраст обследуемых больных в группе курящих составил 45,8±16,4 лет, в группе сравнения 42,5±12,1 лет.

Анамнез курения анализировался по показателям: количество выкуриваемых сигарет в день, стаж курения и индекс курящего человека (ИКЧ). Все исследуемые из группы курящих имели непрерывный стаж курения (таб. 1).

Таблица 1. Анамнез курения.

Показатель 20-39 лет 40-59 лет 60-75 лет

Количество выкуриваемых сигарет в день, шт 14,8±б,2 12,5±5,4 16,1 ±7,7

Стаж курения, годы 10,7±5,1 21,4±8,3 32,1±15,2*

ИКЧ, пачка/лет 8,3±5,5 16,7±9,2 29,1±12,7#

Примечание: данные представлены в виде М±эс1, *р<0,05 при сравнении с 1-й возрастной подгруппой, *р<0,001 при сравнении с 1-й возрастной подгруппой.

Индекс курящего человека возрастал с увеличением стажа курения, и соответственно с возрастом пациента. Максимальных значений ИКЧ достиг в Зй возрастной подгруппе - 29,1 пачка/лет. По ИКЧ курильщики подразделялись на условных (ИКЧ < 10), безусловных (ИКЧ > 10) и злостных (ИКЧ > 25). Безусловными курильщиками являлись 75 человек (48%), злостными - 64 (41%) и условными - 18 (11%).

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов.

Показатели

Группа курящих мужчин п= 157 Группа сравнения (некурящие мужчины) п = 45

1 группа (20-39 лет) 2 группа (40-59 лет) 3 группа (60-75 лет) 1к группа (20-39 лет) 2к группа (40-59 лет) Зк группа (60-75 лет)

61 50 46 20 16 9

29,4±4,5 48,5±9,6 65,8±6,8 28,5±5,1 46,6±6,6 66,2±4,4

179,1±5,3 176,4±4,6 175,8±3,1 177,2±3,7 176,5±4,6 174,6±3,1

79,1±5,7 74,6±6,6 77,9±5,1 75,7±8,6 81,3±5,2 80,5±4,3

22,3±2,7 23,1±2,4 24,2±1,3 21,1±2,1 23,3±1,1 23,5±1,2

4,2±0,4 4,7±0,5 4,5±0,5 4,6±0,3 4,5±0,4 4,8±0,2

3,8±0,2 4,5±0,3 4,7±0,3 3,2±0,3 4,1 ±0,4 4,4±0,3

1,3±0,8 1,5±0,5 1,6±0,5 1,3±0,5 1,2±0,6 1,7±0,4

76±10,5 72±7,6 67±5,1 74±4,5 70±6,1 63±7,3

119±8,2 122±6,9 130±8,6 124±10,5 129±5,3 135±7,8

78±13,6 83±7,1 82±9,3 84±4,2 81±5,6 85±3,8

Кол-во обследованных Возраст, годы

Рост, СМ Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 Глюкоза, ммоль/л Холестерин, ммоль/л Триглицериды, ммоль/л

ЧСС, уд/мин САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

Примечание: данные представлены в виде М±эс1; р > 0,05 во всех случаях.

Значения биохимических показателей крови (глюкозы, холестерина, триглицеридов), ЧСС, САД, ДАД находились в нормальных пределах, соответственно возрасту (таб. 2). Статистически значимых отличий по данным

показателям между группой курящих и группой сравнения, а также внутригрупповых различий не выявлено (р > 0,05 во всех случаях).

Изучение возрастных изменений сонных артерий по данным ультразвукового исследования.

Комплекс интима-медиа общей сонной артерии, определяемый при помощи ультразвука высокого разрешения, является надежным маркером атеросклеротического процесса и поражение экстракраниальных сонных артерий тесно связано не только с цереброваскулярным атеросклерозом, но отражает процесс атерогенеза в других сосудистых бассейнах (Bonithon-Kopp С., 1996), а также позволяет косвенно судить о коронарном атеросклерозе (Adams M.R., 1995). Коэффициент корреляции между каротидным и коронарным атеросклерозом варьирует в пределах 0,6 - 0,7 (Craven Т.Е., 1990). По мнению Polak J. (1993г) состояние стенки ОСА лучше отражает наличие прогресса атеросклеротического процесса, чем фокальная атеросклеротическая бляшка. Пороговым значением толщины комплекса интима-медиа ОСА является 1,0 мм (Лелюк В.Г., 2003).

В проведенном исследовании средняя величина ТКИМ ОСА в группе курящих составила 0,84±0,22 мм (от 0,41 до 1,26 мм), в группе сравнения 0,71±0,19 мм (от 0,43 до 1,24 мм).

Таблица 3. Данные ультразвукового исследования ОСА,

Показатели Группа курящих Группа сравнения

1 группа (20-39 лет) 2 группа (40-59 лет) 3 группа (60-75 лет) 1к группа (20-39 лет) 2к группа (40-59 лет) Зк группа (60-75 лет)

ТКИМ (мм) 0,54±0,06 0,84±0,08 1,19±0,Ю* 0,51±0,08 0,73±0,09 0,97±0,08*

D (мм) 5,4±0,5 5,7±0,5 5,9±0,7 5,4±0,6 5,8±0,5 6,3±0,8

Vps (см/с) 109,2±12,1 77,8±16,7 59,3±17,0# 111,6±15,3 89,3±13,8 77,3± 11,4*

Ved (см/с) 21,3±5,4 19,0±7,2 13,7±4,8# 23,9±6,2 21,6±5,3 16,6±3,9#

ТАМХ (см/с) 38,4±5,8 33,3±6,7 28,2±7,7 37,5±6,2 34,8±5,5 29,4±5,2

PI 1,6±0,4 1,8±0,6 2,1±0,5 1,7±0,5 2,0±0,5 2,5±0,6

RI 0,72±0,05 0,74±0,08 0,79±0,08 0,75±0,07 0,77±0,04 0,81±0,05

Примечание: данные представлены в виде М±зс1, *р<0,05 при сравнении с подгруппами 1,2, 1к, 2к, #р<0,05 при сравнении с подгруппами 1,1к.

Анализ данных в возрастных подгруппах показал, что у курящих увеличение ТКИМ с возрастом происходит быстрее, чем у некурящих.

В 1-й возрастной подгруппе разница средних значений ТКИМ между курящими и некурящими была минимальной и составила 0,03 мм, во 2-й подгруппе - 0,11 мм, а в 3-й - 0,22 мм.

Следует отметить, что в возрастных подгруппах 20-39 и 40-59 лет обеих групп значения ТКИМ находились практически в пределах нормы, тенденция к увеличению отмечалась у курящих с 40 лет, а в возрасте 60-75 лет значения ТКИМ у курящих уже превышали нормальные (> 1мм), что свидетельствует о развитии преклинических атеросклеротических изменений.

Для более точного анализа изменений ТКИМ мужчины обеих групп были разделены на возрастные подгруппы по десятилетиям (таб. 4, рис. 1).

Таблица 4. Возрастная динамика толщины комплекса интима-медиа.

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет >60 лет

Курящие 0,51±0,06 0,64±0,07 0,82±0,04 1,01±0,08 1,19±0,Ю

Некурящие 0,48±0,05 0,57±0,08 0,70±0,06 0,83±0,07 0,97±0,08

Р (при сравнении с соотв. возрастными подгруппами) 0,15 0,08 0,04 0,01 0,03

Примечание: данные представлены в виде М±5(1, значения ТКИМ приведены в миллиметрах.

Возраст, годы

Рис. 1. Возрастная динамика ТКИМ.

Это позволило установить, что статистически значимые отличия по показателю ТКИМ между курящими и некурящими мужчинами отмечались в возрастной подгруппе 40-49 лет (р<0,05). Причем значения ТКИМ у курящих в возрасте 40-49 лет приблизительно соответствовали значениям ТКИМ некурящих мужчин в возрасте 50-59 лет (0,82±0,04 и 0,83±0,07 мм), а у курящих в возрасте 50-59 лет значения ТКИМ были выше показателей некурящих мужчин в возрасте старше 60 лет (1,01±0,08 и 0,97±0,08 мм).

На рисунках 2 и 3 наглядно показана тесная корреляционная связь между ТКИМ и возрастом. Коэффициент корреляции (г) в группе курящих равен 0,83, в группе контроля г = 0,78 (в обоих случаях р < 0,0001).

Возраст, годы : Рис. 2. Корреляционная зависимость ТКИМ от возраста в группе

курящих.

1,3

10 20 30. 40 50 60 70 80

Возраст, годы

Рис. 3. Корреляционная зависимость ТКИМ от возраста в группе

сравнения.

В работах Howard G. (1993) показано, что степень выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий напрямую зависит от длительности и интенсивности табачной экспозиции.

В проведенном нами исследовании выявлена тесная корреляционная связь между ТКИМ и стажем курения (г= 0,62, р < 0,001), индексом курения (г= 0,65, р < 0,05); средней силы корреляция с ИММЛЖ (г = 0,47 - у курящих; г = 0,41 -у некурящих; р]>2 < 0,001); слабая корреляционная связь с количеством выкуриваемых сигарет (г = 0,26, р < 0,05).

Сопоставление толщины КИМ у курящих и некурящих показало, что у курильщиков как средние, так и абсолютные значения этого показателя выше. Увеличение ТКИМ более чем на 1 мм регистрируют у 44 % курящих (Тодуа Ф. И., 2003).

По результатам проведенного исследования ТКИМ более 1 мм зарегистрирована у 27% курящих мужчин, что обусловлено жесткими критериями отбора (отсутствие ССЗ и других факторов риска). Среди некурящих ТКИМ > 1 мм выявлена у 6,7% мужчин.

Диаметр ОСА имеет относительно постоянную величину и зависит от возраста и наличия или отсутствия сопутствующей артериальной патологии (Hansen F., 1995). По данным Schöning М. и соавт. диаметр ОСА составляет 6,3±0,9 мм (от 4,7 до 9,7мм), по данным Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. - 5,4± 0,1 (4,2 -6,9 мм). В проведенном исследовании у курящих и некурящих мужчин в 1-й и 2-й возрастных подгруппах были выявлены минимальные отличия в показателе диаметра ОСА (таб. 3). В третьей возрастной подгруппе у курящих средние значения диаметра составили 5,9±0,7мм, в группе сравнения - 6,3±0,8 мм. Статистически значимых межгрупповых различий по данному показателю выявлено не было. Однако отмечалась слабая корреляционная зависимость между диаметром общих сонных артерий и возрастом: у курящих г = 0,23 (р<0,001), у некурящих г = 0,27 (р<0,001). Увеличение диаметров артерий с возрастом, очевидно, является компенсаторной реакцией на утолщение сосудистой стенки, связанное с инволюционными процессами.

120 100 0 1 80 (? 60 о о а. «о о О 20

1 ■ !

1 1

I ...........,....... т ■ Vps :*Ved дТАМ>

т.

i .....1 i i L ............< I i ■ ; Í 1

курящие , контроль | курящие \ контроль курящие : контроль 1 группа (20-39 лет) : 2 группа (40-59 лет) | 3 группа (>60 лет)

Рис. 4. Динамика скоростных показателей общей сонной артерии.

Скоростные показатели кровотока OCA Vps, Ved и ТАМХ с возрастом имели тенденцию к снижению как в группе курящих, так и в группе сравнения (таб.3, рис.4). Средние значения Vps у курящих мужчин составили 109,2±12,1 см/с в 1-й подгруппе, 77,8±16,7 см/с - во 2-й, 59,3±17 см/с - в 3-й; в группе сравнения: 111,6±15,3; 89,3±13,8; 77,3±11,4 см/с соответственно.

Статистически значимые межгрупповые различия выявлены только по показателям Vps и Ved ОСА в возрастных подгруппах 60 - 75 лет при сравнении с подгруппами 20-39 лет (р<0,05).

Индекс пульсации (PI) Индекс реактивности fil)

Рис. 5. Динамика показателей периферического сопротивления общей сонной артерии.

Оценка показателей периферического сопротивления Ы и Р1, выявила статистически значимые отличия между 1-й и 3-й возрастными подгруппами (р<0,05), и тенденцию к их увеличению с возрастом у курящих и в группе сравнения (таб.3, рис.5).

При анализе в группе курящих значения данных показателей были изначально выше и отличались от таковых в группе сравнения уже в 1-й возрастной подгруппе, что вероятно обусловлено «острым» влиянием составляющих табачного дыма на показатели периферического сопротивления.

Изучение структурно-функциональных изменений плечевых артерий по данным ультразвукового исследования.

С возрастом диаметр ПА имел тенденцию к увеличению: в группе курящих г=0,19 (р=0,005); в группе сравнения г=0,24 (р=0,001). Значения диаметра ПА по группам приведены в таблице 5, статистически значимых межгрупповых и внутригрупповых различий не выявлено.

При проведении анализа количественных показателей УЗДГ ПА в обеих группах скоростные показатели кровотока плечевых артерий Vps, Ved и ТАМХ с возрастом имели тенденцию к снижению как в группе курящих, так и в группе сравнения (таб. 5).

Оценка показателей периферического сопротивления (RI, PI,) выявила статистически значимые различия между 1-й и 3-й возрастными подгруппами (р<0,05), и тенденцию к их увеличению с возрастом и у курящих и в группе сравнения.

Таблица 5. Данные ультразвукового исследования плечевых артерий.

Показатели Группа курящих Группа сравнения

1 группа (20-39 лет) 2 группа (40-59 лет) 3 группа (>60 лет) 1к группа (20-39 лет) 2к группа (40-59 лет) Зк группа (>60 лет)

D, мм 3,4±0,4 3,5±0,5 4,1±0,7 3,3±0,6 3,8±0,6 4,2±0,5

VpS, см/с 97,4±18,9 79,3±13,4 68,0±16,1# 101,5±12,7 88,2±12,9 75,4±15,2#

Ved, см/с 6,1±1,5 5,2±0,9 5,8±1,4 5,5±0,8 6,3±1,5 4,4±1,3

ТАМХ, см/с 20,5±11,7 16,8±9,4 16,3±5,9 19,5±8,3 18,9±7,7 16,1±9,1

PI 4,7±1,3 5,2±2,9 5,5±1,1 4,6±1,5 5,1±2,0 5,б±1,4

RI 0,79±0,03 0,8 Ш,05 0,9±0,05 0,83±0,1 0,85±0,07 0,92±0,04

ЭЗВД, % 11,2±2,2 8,5±3,5 4,2±2,6# 12,1±2,8 10,3±4,1 7,4±2,3*

ЭНЗВД, % 20,3±3,0 19,4±3,6 18,9±4,9 22,2±3,8 20,9±5,1 21,1±2,7

ИВД 1,8±0,07 2,2±0,09 4,5±0,1 1,8±0,08 2,0±0,07 2,8±0,1

Примечание: основные данные представлены в виде М±зс1; р<0,05 при сравнении с

подгруппами 1,1к.

При проведении пробы с реактивной гиперемией прирост диаметра ПА у курящих составил: 11,2% в 1-й возрастной подгруппе, 8,5% - во 2-й, 4,2% - в 3-й, в группе сравнения: 12,1%; 10,3%; 7,4% соответственно. Группа курящих.

Ш сниженная 52%

□ парадоксаль

ная 7%

И отсутствие реакции 4%

Группа сравнения.

ЕЗ сниженная

38%

И парадоксаль ная 2%

В отсутсвие реакции 4%

Рис. 6. Типы реакции плечевой артерии при проведении пробы Г1РГ.

Был проведен детальный анализ типов реакций ЭЗВД (рис.6). Нормальная реакция ПА отмечалась у 58 курящих (37%) и 23 некурящих (56%) пациентов и преобладала в возрастных подгруппах 1, 2, 1к. Сниженная реакция ПА отмечалась у 82 курящих (52%) и 17 (38%) некурящих мужчин, встречалась во всех возрастных группах, с преобладанием возрастных подгруппах 60-75 лег. У 6 курильщиков (4%) и 2 некурящих (4%) мужчин реакция ПА на реактивную гиперемию отсутствовала. Парадоксальная реакция наблюдалась у 11 курящих мужчин (7%) в группе старше 60 лет и у 1 мужчины (2,2 %) в группе контроля

соответствующего возраста, что свидетельствовало о наиболее тяжелых нарушениях эндотелиальной функции.

30 сек

1 мин

2 мин

5 мин

Рис 7. Изменения ЭЗВДходе пробы с реактивной гиперемией в группе курящих.

30 сек

1 мин

2 мин

5 мин

Рис 8. Изменения ЭЗВД ходе пробы с реактивной гиперемией в группе сравнения.

При проведении корреляционного анализа ЭЗВД и возраста показатели г в обеих группах имели отрицательные значения: -0,58 в группе курящих и -0,54 группе сравнения (р<0,0001).

При проведении корреляционного анализа толщины КИМ сонной артерии и изменения диаметра плечевой артерии в процессе реактивной гиперемии выявлена отрицательная связь: у курящих г=-0,5; р=0,0001, у некурящих г=-0,48; р=0,008.

Изменение диаметра ПА через 2 минуты после приема нитроглицерина представляет основу ЭНЗВД (миогенный механизм регуляции сосудистого тонуса) в ответ на экзогенное введение оксида азота.

Как в группе курящих, так и в группе сравнения ЭНЗВД незначительно уменьшалась или оставалась в норме, что, возможно свидетельствует о сохранении реакции гладкой мускулатуры в ответ на экзогенное введение нитроглицерина на фоне снижения способности эндотелия к продукции N0 (таб. 5).

В многочисленных исследованиях показано, что нитраты оказывают значительное воздействие на артерии со сниженной и/или утраченной функцией эндотелия (Лупанов В. П., 2006). По нашим данным уменьшение реакции сосудов на повышенный кровоток, создаваемый реактивной гиперемией у курящих не соответствует сохранной или слабо нарушенной реакции сосудистой стенки на действие нитратов.

С целью оценки дисбаланса эндотелиальной и миогенной вазодилатирующей способности сосудов определялся индекс вазодилатации (ИВД). Средние значения ИВД в группе курящих составили: 1,8±0,07 - в 1-й возрастной подгруппе, 2,2±0,09 - во 2-й, 4,5±0,1 - в 3-й (р<0,001). В группе сравнения значения ИВД составили 1,8±0,08, 2,0±0,07, 2,8±0,1 (р<0,005) соответственно. Значения ИВД у курящих оставались в нормальных пределах в возрасте до 60 лет, когда дисбаланс был еще не столь выражен, а в возрастной подгруппе 60-75 лет значения ИВД уже превышали нормальные. Таким образом, с возрастом наблюдается увеличение ИВД (более значимое - в группе курящих), преимущественно за счет снижения эндотелиальной составляющей.

Оценка показателей ремоделирования сердца.

Длительно существующее нарушение функции эндотелия под воздействием различных факторов, способно приводить к ремоделированию всего сосудистого русла и, как следствие, формированию необратимых изменений в органах-мишенях. Наиболее негативные последствия для организма имеет поражение сердца, проявляющееся развитием структурных изменений миокарда, важнейшими показателями которых являются масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого

желудочка (ИММЛЖ) и относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС).

Таблица 6. Показатели ЭХО КГ.

Показатели

Группа курящих

1 группа (20-39 лет)

2 группа (40-59 лет)

3 группа (60-75 лет)

Группа сравнения

1к группа (20-39 лет)

2к группа (40-59 лет)

Зк группа (60-75 лет)

ТМЖП, см

0,84±0,02 0,96±0,05 1,05±0,03*

0,85±0,06 0,93±0,04 1,06±0,05*

ТЗС ЛЖ, см

0,83*0,4 0,89±0,03 1,08±0,4

0,89±0,05 0,95±0,02 1,08±0,04

КДР, см

5,07±0,09 4,98±0,08 5,16±0,08

5,05±0,07 5,12±0,06 5,09±0,07

КСР, см

3,16±0,08 3,35±0,1 3,24±0,21

2,89±0,09 3,12±0,08 3,07±0,8

КДО, мл

119,2±6,5 123,5±7,8 123,7±5,2

122,8±3,9 117,9±4,0 121,4±6,3

КСО, мл

42,7±2,4 38,1±1,7 39,2±2,3

41,0±2,5 35,8±2,4

37,9±1,8

ФВ, %

70,6±1,0 67,7±1,3 65,4±1,3**

69,4±1,2 70,2±1,2 68,9±0,9**

ММЛЖ, г

158,3±6,9 182,0±8,5 202,6±9,4*

162,7±11,3 174,5±15,2 190,3±13,7*

ШЛЖ, г/м2

74,2±3,6 83,5±3,3 102,3±6,3*

81,3±4,7 84,9±6,1 95,4±12,3*

ОТС 0,33±0,01 0,34±0,01 0,36±0,02 0,34±0,01 0,35±0,01 0,35±0,0Г

Примечание: данные представлены в виде М±зс1, *р<0,05 при сравнении с подгруппами 1, 2, 1к, 2к; #р<0,05 при сравнении с подгруппами 1, 1к; **р<0,05 при сравнении с подгруппой 1.

При сравнении ЭХО-кардиографических параметров у пациентов разных возрастных групп, оказалось, что все показатели, характеризующие толщину стенок сердца и массу миокарда, статистически значимо увеличиваются от 1-й группы к 3-й (р<0,05), в то время как конечно-диастолические и конечно-систолические размеры и объемы ЛЖ меняются незначительно (таб. 6).

У курящих ИММЛЖ составил 78,6±18,2 г/м2, в группе контроля 81,3±4,7 г/м2. При анализе данных внутри групп ИММЛЖ увеличивался с возрастом и в возрастной подгруппе 60-75 лет составил 102,3±6,3 г/м2 у курящих и 95,4±12,3 г/м2 у некурящих мужчин. Статистически значимые различия выявлены в 1-й и 3-й возрастных подгруппах соответствующих групп (р < 0,05).

При проведении корреляционного анализа показателей ЭХО КГ, данных клинического обследования и ультразвукового исследования сосудов были вычислены коэффициенты корреляции, указывающие на связь ИММЛЖ: с возрастом (г=0,53, р-0,0001); с ИКЧ (г=0,41, р=0,0045); с ТКИМ (г=0,47, р=0,0002); с ЭЗВД (г=-0,44, р=0,0058).

При анализе данных по показателю ОТС выявлена слабая обратная корреляционная зависимость от степени нарушения функции эндотелия в исследуемых группах больных: в группе курящих г = - 0,24, р = 0,005, в группе контроля г = - 0,23, р = 0,004.

Из анализа полученных в исследовании данных следует, что с ухудшением эндотелиальной функции у курящих наиболее значимые изменения отмечаются по показателю ИММЛЖ, что подчеркивает тесную взаимосвязь дисфункции эндотелия и развития структурных изменений сердца.

Сходные результаты были получены в работах Яковлева В.М. (2000 г.), МШ§агс1 I. (2000г.). В исследовании Джурич Д. (2000г.) была продемонстрирована взаимосвязь ИММЛЖ, толщины комплекса интима-медиа сонной артерии и ЭЗВД плечевой артерии как разных сторон единого процесса сердечно-сосудистого ремоделирования.

Оценка возрастных изменений показателей ригидности плечевых артерий.

Сосудистое ремоделирование в виде гипертрофии интимы и медии выражается прежде всего в центральных артериях эластического типа, таких как аорта и общая сонная артерия. В проводящих периферических артериях мышечного типа артериальная перестройка менее выражена. Ремоделирование сочетается с ригидностью и включает артерии не подверженные атеросклерозу, такие как плечевая артерия.

В проведенном исследовании интерес представляли показатели, отражающие степень изменения ригидности плечевой артерии - податливость плечевой артерии (ППА) и скорость пульсовой волны (СПВ) оцениваемые при помощи объемной компрессионной осциллометрии.

Отмечалось увеличение СПВ и снижение ППА в зависимости от возраста, причем достоверные отличия по обоим показателям наблюдались в 1-й и 3-й возрастных подгруппах.

И курящие 784 802 856 э некуряи^е 0,087 0,082 0,066

0 некурящие 773 791 838 ; с курящие | 0,085 0,071 0,049

Рис.9. Возрастная динамика СПВ Рис. 10. Возрастная динамика ППА.

На диаграммах (рис 9, 10) наглядно показано, что в возрасте 20-39 лет отличия по показателям СПВ и ППА у курящих и некурящих были минимальны, далее с возрастом разница в показателях увеличивалась и в возрасте 60-75 значения СПВ составили 855±49,4 и 838±52,1 см/сек, значения ППА составили 0,049±0,012 и 0,066±0,025 мл/мм.рт.ст. При проведении регрессионного анализа выявлена взаимосвязь СПВ с возрастом (г=0,38, р=0,001), с ИММЛЖ (г=0,33, р<0,001) и ЖЧ (г=0,36, р<0,001).

Полученные данные подтверждают прогрессирование процессов структурно-функциональной перестройки сосудистой стенки под влиянием таких факторов, как возраст и курение.

Таким образом, в проведенном исследовании на примере выборки курящих мужчин разных возрастных групп (20-75 лет) без наличия других факторов риска показано влияние курения на структурно-функциональные изменения артерий. Изменения сосудистой стенки в процессе «нормального» старения организма были исследованы у некурящих мужчин таких же возрастных групп. В результате представилась возможность сравнить курящих и некурящих мужчин по исследуемым показателям и оценить вклад курения, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний в возрастную инволюционную перестройку артериального русла.

выводы

1. Одним из главных критериев структурно-функциональных изменений артерий крупного калибра (ОСА) является увеличение ТКИМ с возрастом, что выражается в тесной положительной корреляционной связи: у курящих мужчин г=0,83, у некурящих г=0,78 (р<0,0001). Причем, у курящих мужчин уже в возрасте 40-49 лет увеличение ТКИМ на десятилетие опережает аналогичные изменения у некурящих ровесников и соответствует возрасту 50-59 лет.

2. В периферических (плечевых) артериях среднего калибра структурно-функциональные изменения определяются при нарушении вазодилатирующей функции сосудистой стенки. В процессе «нормального» старения у курящих мужчин уже в возрасте 30 лет выявляются нарушения функции эндотелия, которые прогрессивно нарастают в виде снижения ЭЗВД. У некурящих мужчин функция эндотелия также ухудшается с возрастом, но ЭЗВД остается сохранной вплоть до пожилого возраста.

3. Динамика показателей ригидности плечевой артерии характеризуется увеличением скорости пульсовой волны, причем значимые отличия по данному показателю между курящими и некурящими отмечаются в возрасте 60-75 лет. Показатель податливости плечевой артерии с возрастом имеет тенденцию к снижению, более выраженную у курящих старше 60 лет.

4. Процессы структурной перестройки сердца у курящих мужчин выявляются в более раннем возрасте по сравнению с некурящими и выражены, прежде всего, в увеличении показателей, характеризующих толщину стенок сердца и массу миокарда левого желудочка. Выявленная корреляционная связь ИММЛЖ с ТКИМ общей сонной артерии и ЭЗВД плечевой артерии демонстрирует протекание единого процесса ремоделирования в различных отделах сердечно-сосудистой системы.

естественные инволюционные процессы, происходящие в организме при старении и ускоряют их.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью предупреждения возникновения и прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов рекомендуется проведение активных профилактических и лечебных мероприятий в отношении курящих пациентов, первостепенной задачей является помощь пациенту в отказе от курения.

Для оценки изменений сосудистой стенки у курящих пациентов рекомендуется проводить комплексное ультразвуковое исследование общих сонных и плечевых артерий, включающее измерение толщины комплекса интима-медиа и вычисление параметров кровотока.

Для оценки функционального состояния эндотелия всем курящим мужчинам необходимо проводить УЗДГ плечевых артерий с проведением ультразвуковых проб (пробы с реактивной гиперемией и пробы с нитроглицерином) и определением показателей ЭЗВД, ЭНЗВД и ИВД.

С целью определения показателей, отражающих степень ригидности плечевой артерии (скорость пульсовой волны и податливость) у мужчин при проведении массовых осмотров населения рекомендуется использование простой неинвазивной методики - объемной компрессионной осциллометрии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Петросян К.Р., Габитова Н.Х., Аргунова М.О., Столетова И.О. Изменение вазорегулирующей функции эндотелия у курящих мужчин в возрастном аспекте. // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 70-летию городской клинической больницы №81. - М., 2007. -С. 369-374.

2. Аргунова М.О., Автандилов А.Г., Петросян К.Р., Анфилогов В.В. Влияние метопролола на эндотелий-зависимую дилатацию плечевой артерии у больных артериальной гипертонией с некоторыми факторами риска. // Материалы «Российского национального конгресса кардиологов». - М., 2007. - С. 25-26.

3. Петросян K.P., Автандилов А.Г. Определение функционального состояния эндотелия у курящих мужчин. // Материалы «Российского национального конгресса кардиологов». - М., 2007. - С. 238.

4. Аргунова М.О., Автандилов А.Г., Петросян K.P. Оценка в острой фармакологической пробе влияния антигипертензивных средств на функцию эндотелия у больных артериальной гипертонией. Журнал «Врач». -2007. -№12.-С. 31-33.

5. Аргунова М.О., Автандилов А.Г., Петросян K.P. Вазомоторные реакции у больных с артериальной гипертонией и некоторыми факторами риска при острой фармакологической пробе с цилазаприлом. // Успехи теоретической и клинической медицины. Сборник научных статей ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». - М., 2008. -Вып.7. -Том 1. - С. 13-15.

6. Петросян K.P., Столетова И.О. Возрастная динамика сосудистой реактивности у курящих мужчин.// Успехи теоретической и клинической медицины. Сборник научных статей ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»,-М.,2008. -Вып.7.-Том 1. -С.93-96.

7. Петросян K.P., Автандилов А.Г., Котова Д.П. Оценка структурно-функциональных изменений артерий у курящих и не курящих мужчин. // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» - М., 2008. - С.29-30.

8. Котова Д.П., Автандилов А.Г., Петросян K.P. Ремоделирование сосудов у женщин с ожирением в разные возрастные периоды. // Материалы конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» - М., 2008.-С. 7.

9. Петросян K.P., Автандилов А.Г. Структурно-функциональные изменения артерий у курящих мужчин в возрастном аспекте. Российский кардиологический журнал. -2008. - №3. - С. 35-40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИВД - индекс вазодилатации

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медиа

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно- систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОКО - объемная компрессионная осциллометрия

ОСА - общая сонная артерия

ОТС - относительная толщина стенок (миокарда)

ПА - плечевая артерия

ППА - податливость плечевой артерии

ПРГ - проба с реактивной гиперемией

СПВ - скорость пульсовой волны

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФР - фактор риска

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация ЭНЗВД - эндотелий-независимая вазодилатация N0 - оксид азота PI - индекс пульсации RI - индекс резистивности

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока Ved - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vps - пиковая систолическая скорость кровотока

Заказ №1014. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Петросян, Кристина Рубеновна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Курение — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2 Функция эндотелия и ее роль в регуляции сердечно-сосудистой системы.

1.3 Нарушение функции эндотелия.

1.4 Методы исследования функции эндотелия.

1.5 Изменения сердечно-сосудистой системы в процессе старения.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Клиническая характеристика обследованных лиц.

3.2 Изучение возрастных изменений сонных артерий по данным ультразвукового исследования.

3.3 Изучение структурно-функциональных изменений плечевых артерий по данным ультразвукового исследования.

3.4 Оценка показателей ремоделирования сердца.

3.5 Оценка возрастных изменений показателей ригидности плечевых артерий.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Петросян, Кристина Рубеновна, автореферат

По данным статистики Государственного комитета России в стране от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирают 1 млн. 200 тыс. человек в год (Бокерия Л.А., 2008; Ситина В.К., 2005) [12, 46]. Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, и в настоящее время наблюдается тенденция к их росту [37].

В настоящее время известно более 30 факторов риска ССЗ, которые подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые. Наиболее значимыми из них являются: возраст, мужской пол, отягощенная наследственность (немодифицируемые); курение, дислипидемии, артериальная гипертензия, ожирение, нарушения углеводного обмена, (модифицируемые) и др. Каждый из ФР или их сочетание ассоциируется с существенно более высоким риском развития заболевания, а успешная коррекция модифицируемых ФР (уменьшение выраженности или их ликвидация) закономерно сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений сердечно-сосудистой патологии [36].

К сожалению, в России отсутствует постоянно действующая система мониторирования факторов риска, и в том числе курения, как в регионах, так и на национальном уровне, поэтому о тенденциях курения можно судить лишь по отдельным исследованиям, проведенным в различные годы на различных популяциях [25].

Выборочное обследование населения России показало, что в нашей стране курят более половины мужчин (63,2%) и каждая десятая женщина (9,7%) в возрасте 15 лет и старше [55].

В результате проведенного мета-анализа (Gritchley J.A., 2004) данных 20 исследований по влиянию прекращения куреиия на сердечнососудистые исходы выяснилось, что прекращение курения в течение не менее двух лет приводит к снижению риска смерти на 36% и риска нефатального инфаркта миокарда (ИМ) на 32% [92].

Как правило, изучение патологических изменений сердечнососудистой системы начинается после или во время манифестации клинических проявлений заболевания, когда истинный первичный патологический процесс наслаивается на вторичную инволюционную структурную перестройку артериального русла. Зачастую, трудно определить какой из процессов вносит больший вклад в развитие патологии (особенно это касается пожилых людей), т. к. морфологические эквиваленты перечисленных процессов очень близки и имеют сходную ультразвуковую картину. Динамика возрастной перестройки сосудистой системы до сих пор остается слабо изученной [29].

Учитывая вышеизложенные факты, очевидна необходимость не только выявления ранних форм заболевания и проведения активных профилактических мер в отношении имеющихся факторов риска развития ССЗ, но и изучение возрастной инволюции сердечно-сосудистой системы доступными неинвазивными методами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возрастные изменения общих сонных и плечевых артерий с помощью ультразвука высокого разрешения.

2. Оценить функциональное состояние эндотелия при проведении ультразвуковых проб.

5. Оценить влияние факторов риска (возраста и курения) на состояние стенки артериальных сосудов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов -ультразвуковой допплерографии и объемной компрессионной осциллометрии в оценке структурно-функционального состояния артериального русла у курящих и некурящих мужчин разных возрастных групп.

Проанализировано влияние курения на изменения сосудов у мужчин в процессе старения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических, терапевтических и отделений функциональной диагностики ГКБ №81, поликлиники № 146, а также в педагогический процесс кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Автором лично проведен отбор и клинический осмотр 202 пациентов, ультразвуковое исследование общих сонных и плечевых артерий с проведением функциональных проб, а также исследование с помощью объемной компрессионной осциллометрии. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных и сформулированы основные положения и выводы работы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 16 февраля 2009 года на научной конференции кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» совместно с кафедрой терапии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и сотрудниками ГКБ №81.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК РФ научных медицинских журналах, тезисы докладов на российских научных конгрессах и конференциях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных результатов исследований, главы обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 8 таблицами, 1 схемой. Библиографический указатель включает 203 источника: 58 отечественных и 145 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурно-функциональные изменения артерий у курящих мужчин в возрастном аспекте"

ВЫВОДЫ

1. Одним из главных критериев структурно-функциональных изменений артерий крупного калибра (общих сонных) является увеличение толщины комплекса интима-медиа с возрастом, что выражается в тесной положительной корреляционной связи: у курящих мужчин г=0,83, у некурящих г=0,78 (р<0,0001). Причем, у курящих мужчин уже в возрасте 40-49 лет увеличение толщины комплекса интима-медиа на десятилетие опережает аналогичные изменения у некурящих ровесников и соответствует возрасту 50-59 лет.

2. В периферических (плечевых) артериях среднего калибра структурно-функциональные изменения определяются при нарушении вазодилатирующей функции сосудистой стенки. В процессе «нормального» старения у курящих мужчин уже в возрасте 30 лет выявляются нарушения функции эндотелия, которые прогрессивно нарастают в виде снижения эндотелий-зависимой вазодилатации. У некурящих мужчин функция эндотелия также ухудшается с возрастом, но эндотелий-зависимая вазодилатация остается сохранной вплоть до пожилого возраста.

5. Активное курение приводит к возникновению и прогрессированию структурно-функциональных изменений артерий у «относительно» здоровых мужчин без наличия других факторов риска, которые наслаиваются на естественные инволюционные процессы, происходящие в организме при старении и ускоряют их.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения возникновения и прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов рекомендуется проведение активных профилактических и лечебных мероприятий в отношении курящих пациентов, первостепенной задачей является помощь пациенту в отказе от курения.

2. Для оценки изменений сосудистой стенки у курящих пациентов рекомендуется проводить комплексное ультразвуковое исследование общих сонных артерий-, включающее измерение толщины комплекса интима-медиа и вычисление параметров кровотока.

3. Для оценки функционального состояния эндотелия всем курящим мужчинам необходимо проводить УЗДГ плечевых артерий с проведением ультразвуковых проб (пробы с реактивной гиперемией и пробы с нитроглицерином) и определением показателей эндотелий-зависимой вазодилатации, эндотелий-независимой вазодилатации и индекса вазодилатации.

4. С целью определения показателей, отражающих степень ригидности плечевой артерии (скорость пульсовой волны и податливость) у мужчин при проведении массовых осмотров населения рекомендуется использование простой неинвазивной методики — объемной компрессионной осциллометрии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Петросян, Кристина Рубеновна

1. Автандилов Г.Г. Патогенез и морфология атеросклероза. М: Центральный институт усовершенствования врачей, 1981.

2. Агафонов А.В., Туев А.В., Некрутенко Л.А., Бочкова Ю.В. Артериальное ремоделирование у больных артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста // Российский кардиологический журнал. -2005. -№3. -Р. 25-27.

3. Агеев Ф.Г. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболевание // Сердечная недостаточность. -2003.-№4. С.22.

4. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Мареев В.Ю, Беленков Ю.Н. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Consilium Medicum. -2001. -№3(2).

5. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Русский Медицинский Журнал. -2001. -9(1).

6. Андреева Т.И., Красовский КС. Табак и здоровье. Киев: Информационный центр по проблемам алкоголя и наркотиков, 2004. -С.37.

7. АПКО-8-РИЦ. Инструкция по применению. 2003

8. Арутюнов Г.П. Курение как фактор риска у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Что делать практикующему врачу сегодня и как формировать стандарт назавтра // Сердце. -2005. -№4.-С. 176-186

9. Балахонова Т.В., Погорелова О.А., Алидэ/санова Х.Г. и др. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных сгипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией // Терапевтический архив. -1998. -№4. -С. 15-19

10. Беленков Ю.Н., Мареее В.Ю., Агеев Ф.Т. Эндотелиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Кардиология. -2001. -41(5). -С. 100-104 .

11. Бисярина В. П., Яковлев В. М, Кукса 77. Я. Артериальные сосуды и возраст. М.: Медицина, 1986. 224 с.

12. Бокерш Л. А. Здоровье России. Атлас. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. 176 с.

13. Вихирева О.В. Курение как фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний: актуальность проблемы и возможности контроля путем лечения никотиновой зависимости (обзор литературы) // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2003.-№4. -С.21-27.

14. Гланъ\ С. Медико-биологическая статистика. Перевод с англ. М., Практика, 1999.

15. Грацианский Н.А., Качалков Д.В., Давыдов С.А. Связь реакции коронарных артерий на внутрикоронарное введение ацетилхолина с факторами риска ишемической болезни сердца. Кардиология, 1999; 39(1).-С. 25-30.

16. Грибкова КВ., Шуберт Р., Серебряков В.П. NO активирует Са -активируемый К+ ток гладкомышечных клеток хвостовой артерии крысы через GMP зависимый механизм // Кардиология. -2002. -№8. -С. 34-37.

17. Жданов B.C., Вихерт A.M., Стернби Н.Г. Эволюция и патология атеросклероза у человека. М.: Триада-Х, 2002. - С.91.

18. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Сандомирскал А.П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности // Русский Медицинский Журнал. -2002. -№10(1).

19. Затейщикоеа А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология. -1998. -№9. С. 68-80.

20. Зербино Д.Д. Ксенобиотики в сигаретах: этиологический стимул повреждения сосудов // Терапевтический архив. -2005. -№11. -С .92.

21. Зотова И.В., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология. -2002. -№4. — С. 58-67.

22. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью по данным ультразвука высокого разрешения // Кардиология. -1997. -№37(7). С. 41-46

23. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы - 1) // Терапевтический архив. -1997. -№6. - С. 75-78.

24. К здоровой России. Политика и стратегия профилактики ССЗ и других НИЗ в контексте реформ здравоохранения. -М., 1997. 12 с.

25. Камардина Т.В. Современное состояние проблемы табакокурения и возможные пути ее решения (обзор литературы) // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. -2004. -№5. С.46-58.

26. Карпов Р.С., Пузырев КВ. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка// Кардиология. -2001. -№6. -С.55-30.

27. Константинов В.О. Доклинический атеросклероз (диагностика и лечение). -С-Пб.: Инкарт, 2006. С. 16.

28. Коц Я.И., Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З., Маслова Н.В. Состояние вазорегулирующей функции эндотелия при гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. -2005. -№3. С. 14-20.

29. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. -М.: Реальное время, 2003.

30. Лупанов В.П. Нитраты при ишемической болезни сердца в зависимости от клинической формы и тяжести заболевания // Consilium Medicum. -2006. -№5. -С. 14-18.

31. Марков Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия // Кардиология. -2005. -№12. С. 62-72.

32. Мартиросян Б.Р. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование у больных ишемической болезнью сердца. Дисс. канд. мед. наук. -М., 2000. -58-63 с.

33. Мартынов А.И., Аветян Н.Г. и др. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью // Кардиология. -2005. -№10. -С. 101-104.

34. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2002. -№6. -С. 17-29.

35. Медведева Н.А., Гаврилова М.А, Графов М.А. и др. Секреторная функция эндотелия как фактор регуляции сосудистого тонуса в норме и при патологии сердечно-сосудистой системы //

36. Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. -2001. -Т 87. -№11.- С 1518-1526.

37. Оганов Р.Г., Жуковский Г.С. Факторы риска. Превентивная кардиология. -М. :Медицина, 1987.

38. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы // Кардиология. -2000. -№ 6. -С. 4-9.

39. Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б. Современное представление о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности // Клиническая медицина. -2000. -№8. -С. 22-27.

40. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. -СПб.: Издательство СПбГМУ, 2003. -6 с.

41. Погорелова О.А. Дуплексное сканирование в оценке функции эндотелия на фоне медикаментозных (гиполипидемических, донорами оксида азота) воздействий // Визуализация в клинике. -2000. -№16. -С.11-1.

42. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В. -М.: Видар, 2003.

43. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. -М., МедиаСфера, 2002.

44. Руда М.М., Парфенова Е.В., Карпов Ю.А. Предшественники эндотелиальных клеток: роль в восстановлении функции эндотелия и перспективы терапевтического применения // Кардиология. -2008. -№1. -С.66-73.

45. Сдерживание эпидемии. Коллектив под руководством Prabhat Jha / Публикация Европейского регионального Бюро ВОЗ для Всемирного банка, Copenhagen, -2000. -С. 17-36.

46. Семченко В., Хаютин В., Герова М. и др. Чувствительность малой артерии мышечного типа к скорости кровотока: реакция самоприспособления просвета артерии // Физиологический журнал СССР. -1979. -№2. -С.291-298.

47. Сытина В.К, Дмитриев В.И., Шипова В.М. Заболеваемость и смертность населения в связи с болезнями системы кровообращения // Здравоохранение. -2005. -№2. -С. 14-20.

48. Соболева Г.Н., Горелъцева С.Ю., Федорова В.И. и др. Серотонин, психовегетативный статус, перфузия миокарда и функциональное состояние эндотелия при кардиальном синдроме X // Кардиологический вестник. -2007. -№2(1).

49. Соболева Г.Н., Рогоза А.Н., Карпов Ю.А. Дисфункция эндотелия при артериальной гипертонии: вазопротективные эффекты Ь-блокаторов нового поколения // РМЖ. -2001. -№9(18). -С. 34-39.

50. Тодуа Ф.И., Гачечиладзе Д.Г., Балавадзе М.Б. и др. Влияние ряда атерогенных факторов на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии // Кардиология. -2003. -№3. -С. 50-53.

51. Фейгенбаум X. Эхокардиография. Пер. с англ. -М.: Видар, 1999. -511 с.

52. Чазов Е.И. Эндотелий сосудов и атеросклероз (проблемы и перспективы). Актуальные проблемы современной ангиологии. Тез. докл. 60-я сессия общ. собр. АМН СССР. -Л., 1990.- 9-11с.

53. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С. и др. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2003. -№2. -С.44-50.

54. Шалънова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки). Автореферат дис. докт. мед. наук. -М., 1999. -С. 21-23.

55. Шалънова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика:.-2005. -№4(1). -С.4-8.

56. Швалев В.Н. Возрастные изменения регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы и значение синтетазы оксида азота в норме и при патологии // Кардиология. -2007. -№5. -С. 67-72.

57. Экспертная оценка положения дел в сфере распространения курения в РФ. Москва, 2006. http://www.dedal.su/files/Ekspertnaya-otsenka-polozheniya-del-s-kureniem-v-RF-15-12-06.doc

58. Ющук Е.Н. Эндотелиальная дисфункция при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и методы ее коррекции // Клиническая фармакология и терапия. -2005. -№3. -С.85-87.

59. Ad Hoc Committee on Health Research. Investing in health research and development // The World Health Organization. Geneva, Switzerland, 1996.

60. Adams M.R., Nakagomi A., Keech A. et al. Carotid intima-media thickness is only weakly correlated with the extent and severity of coronary artery disease//Circulation. -1995.-Vol.92. -P.2127 -2134.

61. Adams M.R., Robinson J., Sorensen K.E. et al. Normal ranges for brachial artery flow-mediated dilatation: a non-invasive ultrasound test of arterial endothelial function // J Clin Invest. -1996; -№2. -P. 146-50.

62. Anderson T.J., Uehata A., Gerhard M.D. et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations //J Amer Coll Cardiology. 1995. -№26. -P.1235-1241.

63. Anderson T.J., Gerhard M.D., Meredith I.T. et al. Systemic nature of endothelial dysfunction in atherosclerosis // Am J Cardiol. -1995; -№75(6). P.718-748.

64. Avolio A.P., Chen S.G., Wang R.P. et al. Effects of aging on changing arterial compliance and left ventricular load in a northern Chinese urban community // Circulation. 1983. - №68(1). -P.50-58.

65. Bassenge E., Holtz J., Muller C., Kinadeter H., Kolin A. Experimental evaluation of coronary artery vasomotion: Possible significance for myocardial ischemia in coronary heart disease //Adv Clin Cardiol. — 1980. -№4. -P. 300.

66. Bauwens F.R., Duprez D.A., De Buyzere M.L. et al. Influence of the arterial blood pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension // Am J Cardiol. -1991. -№68.-P. 929-35.

67. Bazzano L.A., He J., Muntner P., Vupputuri S., Whelton P.K. Relationship between cigarette smoking and novel risk factors for cardiovascular disease in the United States //Ann Intern Med. -2003. -№138(11). -P. 891-7.

68. Benowitz N.L. Nicotine addiction // Primary Care. -1999. -№26. -P. 611-631.

69. Bobak М. Relative and absolute gender gap in all-cause mortality in Europe and the contribution of smoking // Eur J Epidemiol. -2003. -№18(1). -P. 15-18.

70. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk // Arterioscler Thromb Vase Biol. -2003. -№23(2).-P. 168-75.

71. Bonithon-Kopp C., Touboul P. J., Berr C. et al. Relation of intima-media thickness to atherosclerotic plaques in carotid arteries. The vascular aging (EVA) study //Arterioscler Thromb Vase Biol. 1996. Vol.16. P.310 316.

72. Bots M.L., Dujk J.M., Oren A., Grogge D. Carotid intima-media thickness, arterial stiffness and risk of cardiovascular disease: current evidence // J Hypertens. -2002. -№20. -P.2317-2326.

73. Cai H., Harrison D.G. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress //Circ Res. -2000. -№87. P. 840844.

74. Celermajer D.S. Testing endothelial function using ultrasound // J Cardiovasc Pharm. -1992. -№32. P. 29-32.

75. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Georgakopoulos D. et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversibleimpairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults // Circulation. -1993. -№88. -P. 2149-2155.

76. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. 1992. -№340. -P. 1111-5.

77. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Spiegelhalter D.J., et al. Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women // J Am Coll Cardiol. -1994. -№24(2). -P. 471 -476.

78. Chan N.N., Vallance P., Colhoun H.M. Nitric oxide and vascular responses in Type 1 diabetes // Diabetologia. -2000. -№43. -P. 137-147.

79. Chollat-Traquet. Women and tobacco use: patterns and trends. Women and Tobacco // WHO Geneva, 1992. -P. 3-9.

80. Clarkson P., Adams M.R., Powe A.J., et al. Oral L-arginin improves endothelium-dependent dilatation in hypercholesterolemic young adults // J Clin Invest. -1996. -№97(8). -P. 1989-1994.

81. Clarkson P., Celermajer D.S., Donald A.E., et al. Impaired vascular reactivity in insulin-dependent diabetes mellitus is related to disease duration and low density lipoprotein cholesterol levels// J Am Coll Cardiol. -1996. -№28. -P.573.

82. Clarkson P., Montgomery H., Donald A., Powe A., Bull T. et al. Exercise training in enhances endothelial function in young men // J Am Coll Cardiol. 1999. -№ 33(5). -P. 1379-85.

83. Cooke J.P., Bitterman H. Nicotine and angiogenesis: a new paradigm for tobacco-related diseases // Ann Med. 2004. -№ 36(1). -P. 33340. Review.

84. Corretti M. C., Plotnick G.D., Vogel R.A. Effect of treadmill exercise on flow-mediated brachial artery reactivity // J Am Coll Cardiol. -1996. -№27.-P. 130.

85. Cosentino F., Luscher T.F. Effects of blood pressure and glucose on endothelial function // Curr Hypertens Rep. -2001. -№3(1). P. 79-88.

86. Craven Т.Е. Ryu J.E. et al. Evalution of the association between carotid artery atherosclerosis and coronary artery stenosis // Circulation. -1990. -№82. -P. 1230-1242.

87. Creager M.A., Cooke P., Mendelsohn M.E., Gallagher S.J. et al. Impaired vasodilatation of forearm resistance vessels in hypercholesterolemic humans // J Clin Invest. -1990. -№86. -P. 228234.

88. Creager M.A., Gallagher S.J., Girerd X.J., Coleman S.M., Dzau V.J., Cooke J.P. L-arginine improves endothelium-dependent vasodilatation in hypercholesterolemic humans // J Clin Invest. -1992. -№90. -P. 1248-1253.

89. Critchley J., Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease // Cochrane Data-base Syst Rev. -2004. -№1: CD003041.

90. Critchley J.A., Unal B. Is smokeless tobacco a risk factor for coronary heart disease? A systematic review of epidemiological studies // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. -2004. -№11(2). -P. 101-12.

91. Crouse JR., Goldbourt U., Evans G. et al. Arterial enlargement in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) cohort: In vivo quantification of carotid arterial enlargement // Stroke. -1994. -Vol.25. -P. 1354 1359.

92. Davignon J., Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis // Circulation. -2004. -№109. -P.l 11-27—111-32.

93. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am J Cardiol. -1986. -№57(6). -P.450-458.

94. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation. -1977. -№ 55. -P. 635-628.

95. Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective // Clinical trial Service Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK. Stat. Methods Med Res. -1998. -№7(2). -P.87-117.

96. Doll R., Peto R. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors // British Medical Journal. -1994. -№309.-P. 901-11.

97. Drexler H., Zeiher A.M., Meinzer K., Just H. Correction of endothelial dysfunction in coronary microcirculation of hypercholestertneraic patients by L-arginine // Lancet. 1991. -№ 338. -P. 1546-50.

98. Drexler H. Endothelial dysfunction: clinical implications // Prog Cardiovasc Dis. -1997. -№39. -P. 287-324.

99. Drexler H. Nitric oxide and coronary endothelial dysfunction in humans // Cardiovasc. Res. -1999. -№43. -P. 572-579.

100. Drexler H., Zeiher A.M. Endothelial function in human coronary arteries in vivo. Focus on hypercholesterolemia 11 Hypertension. -1991.-№18(2).-P. 90-99.

101. Dubois D., Dubois F. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known // Arch Intern Med. -1986. -№17. -P. 863-71.

102. Dunn N.R., Faragher В., Thorogood M., et al. Risk of myocardial infarction in young female smokers //Heart. 1999; 82(5): 581-3.

103. Egashira К., Inou Т., Hirooka Y. et al. Evidence of impaired endothelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // N Engl J Med. -1993. -№328. -P. 1659-64.

104. Feletou M, Vanhoutte P.M. The alternative: EDHF // J. Mol. Cell. Cardiol. -1999. -№31. -P. 15-22.

105. Fukao M., Mason H.S., Britton F.C. et al. Cyclic GMP dependent protein kinase activates cloned BKCa channes expressed in mammain cells by direct phosphorykation at serine // Biol. Chem. -1999. -№274. -P. 10927-10935.

106. Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The obligatory role of the endothelial cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature. 1980.-№288.-P. 373-6.

107. Garcia-Fernandez R., Perez-Velasco J.G. et al. Estrogen does not prevent endothelial dysfunction caused by cigarette smoking // Clin

108. Cardiol. -2004. -№ 27(2). -P. 71-3.

109. Ghiadoni L., Taddei S. et al. Endothelial function and common carotid artery wall thickening in patient with essential hypertension // Hypertension. 1998. -№32(1). -P. 25-32.

110. Gokce, N., Frei, В., Holbrook, M., Olesiak, M. et al. Chronic ascorbic acid treatment improves endothelial function in patients with coronary artery disease // Circulation. -1998. -№98. -P.I-175.

111. Goldenberg I., Jonas M., Tenenbaum A. et al. Current Smoking, Smoking Cessation, and the Risk of Sudden Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease // Archives of Internal Medicine. -2003. -№ 163. -P. 2301-2305.

112. Gratziou C. Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation // Curr Med Res Opin. -2009. -25(2). -P. 535-45

113. Halcox, J. P., Schenke, W. H., Zalos, G .et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction // Circulation. -2002. -№106.-P. 653-658.

114. Hansen F., Mangell P., Sonesson B. et al. Diameter and compliance in the human common carotid artery-variations with age and sex // Ultrasound Med. Biol. -1995. -Vol.21. -P. 1-9.

115. Harris J. Cigarette smoke components and disease: cigarette smoke is more than a triad of tar, nicotine and carbon monoxide // Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. -1996.

116. Hashimoto Т., Akishita M., Eto M. et al. Modulation of endothelium-dependent flow-mediated dilatation of the brachial artery by sex and menstrual cycle // Circulation. -1995. -№92. -P. 3431-5.

117. Health in Europe. WHO Regional Publications, European- Series,' Copenhagen. -1997. -83. -P. 45-47.

118. Heitzer Т., Yla Herttuala S., Luoma J. et al. Cigarette smoking \ potentiales endothelial disfunction of forearm resistance vessels in patients with hypercholesterolemia. Role of oxidized LDL // Circulation. -1996. -№93. -P. 1346-1353.

119. Heitzer, Т., Schlinzig, Т., Krohn, K. et al. Endothelial dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease // Circulation. -2001. -№104. -P. 2673-2678.

120. Howard G,, Sharrett A.R., Heiss G. et al. Carotid artery intimal-medial thickness distribution in general populations as evaluated by B-mode ultrasound. ARIC investigators // Stroke. -1993. -Vol.24. -P. 12971304.

121. Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. Cigarette smoking and progression of Atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study // JAMA. 1998. -№279. -P. 119-124.

122. Huang, A., Vita, J. A., Venema, R. С. Ascorbic Acid Enhances Endothelial Nitric Oxide Synthase Activity By Increasing Intracellular Tetrahydrobiopterin // J. Biol. Chem. -2000. -№275. -P. 1739917406.

123. Ignarro L.J., Wei Lun. Visiting Professorial Lecture: Nitric oxide in the regulation of vascular function: an historical overview // J Card Surg. -2002. -№ 17(4).-P. 301-6.

124. Ignarro, L. J., Buga, G. M., Wood, K. S. et al Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide //Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. -1987. -№.84. -P. 9265-9269.

125. Izzo M.R., Feldman M.D. et al. Plazma homocysteine levels predict brachial artery vasoreactivity in patients with coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. -1996. -№ 27. -P. 412.

126. Jousilahti P., Patja K., Salomaa V. Environmental tobacco smoke and the risk of cardiovascular disease // Scand J Work Environ Health. -2002.-№28(2).-P. 411-51.

127. Korhonen К Facts in Figures. A Forum for Networks. Conference on Tobacco or Health. Helsinki, Finland. -1996. 2-4 October. -P. 157-173.

128. Kubes P., Suzuki M., Granger D.N. Nitric oxide: an endogenous modulator of leukocyte adhesion // Proc Natl Acad Sci U S A. -1991. -№88.-P. 4651-4655.

129. Laatikainen Т., Delong L., Pokusajeva S. et al. Changes in cardiovascular risk factors and health behavior from 1992 to 1997 in the Republic of Karelia, Russia // European Journal of Public Health. -2002. -№ 12. -P. 37-43.

130. Landmesser U., HornigB., Drexler H. Endothelial function: a critical determinant in atherosclerosis? // Circulalton. -2004. -№109. -P. 27— 33.

131. Law M.R., Wald N.J. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease // Prog Cardiovasc Dis. -2003. -№46(1). -P. 31-8. Review.

132. Lerman A., Burnett J. С. Jr. Intact and altered endothelium in regulation of vasomotion // Circulation. -1992. -№86 (6). -P.Ill-12-11-19.

133. Leung W.H., Lau S.P., Wong C.K. Beneficial effect of choleserol-lowering therapy on coronary endothelium-dependent relaxation in hypercholesterolaemic patients // Lancet. -1993. -№341. -P. 1496-500.

134. Lieberman, E. H., Gerhard, M. D., Uehata, A. Flow-induced vasodilation of the human brachial artery is impaired in patients 40 years of age with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. -1996. -№78. —P.1210—1214.

135. Lind P., Engstrom G., Stavenow L., Janzon L., Lindgarde F., Hedblad B. Risk of myocardial infarction and stroke in smokers is related to plasma levels of inflammation-sensitive proteins // Arterioscler Thromb Vase Biol. -2004. -№24(3). -P. 577-82.

136. London G., Guerin A. Influence of arterial pulse and reflective waves on systolic blood pressure and cardiac function // Hypertens Suppl. -1999. -№17(2).-P. 3-6.

137. London G.M. Arterial stiffness, wave reflections and myocardial protection: the REASON project // Drugs. -2003. -№63. -P. 9-17.

138. Lopez A. Tobacco is unique in its killing ability. Smokefree Europe. A Forum for Networks. Key Trends for 2000 and beyond. Conference on Tobacco or Health / Helsinki, Finland. -1996, 2-4 October. -P. 122128.

139. Lusher T. F. Byology of the endothelium // Clin. Cardiol. -1997. -№ 10.-P. 3-12.

140. Lusher T. F. Receptor-mediated endothelial vascular regulation// Arzneimittelforschung. 1994; 44(3A): 418-419.

141. Lusher T.F. The endothelium in hypertension: bystander, target or mediator? // Hypertens. -1994. -№ 12(10). -P. 105-116.

142. Mahonen M.S., McEldujf P., Dobson A.J., Kuulasmaa K.A., Evans A.E. Current smoking and the risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO MONICA Project populations // Tob Control. -2004. -№ 13(3).-P. 244-50.

143. Meaume S., Benetos A., Henry O.F. et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in subjects > 70 years of age // Arterioscler Thromb Vase Biol. -2001. -№ 21(12). -P. 2046-2050.

144. Meredith I.T., Alison J.F., Zhang F-M., et al. Captopril potentiates the effects of nitroglycerin in the coronary vascular bed // J Am Coll Cardiol 1993. -№ 22. -P. 581-587.

145. Michael Pittilo R. Cigarette smoking, endothelial injury and cardiovascular disease // Int J Exp Pathol. -2000. -№ 81(4). -P. 219-30. Review.

146. Moncada S., Higgs A., Furchgott R. XIV International Union of Pharmacology Nomenclature in Nitric Oxide // Research Pharmacol Reviews. -1997. -№ 49(2). -P. 137-142.

147. Nicotine addiction in Britain. A report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. -2000. -P.27-66.

148. Olin J. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) Review article // New England Journal of Medicine. -2000. -№343. -P. 864-869.

149. Oyre S., Fiaagoy H, Hansen M.S., Sorensen K.E., Pedersen E.M. A new MR1 method for measuring endothelial function in the brachial artery: comparison with standart ultrasound technique // European Heart Journal. -2000. -№2. -P. 67.

150. Pagliaro P., Rastaldo R. et al. The endothelium-derived hyperpolarizing factor I I Ital. Heart J. -2000. -№1(4). -P. 264-268.

151. Palmer R.M., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor // Nature. -1987. -№327. -P.524-6.

152. Panza J. A. Endotelial dysfunction in essencial hypertension // Clin Cardiol. -1997. -№ 20(1). -P. 11-26.

153. Pechacek T.F., Babb S. How acute and reversible are the cardiovascular risks of secondhand smoke // BMJ. -2004. -№328(7446). -P. 980-3.

154. Perticone, F., Ceravolo, R., Pujia, A. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients // Circulation. -2001. -№104. -P.191-196.

155. Peto R., Lopez A.D., Boreham J. et al. Mortality from smoking worldwide // British Medical Bulletin. -1996. -№52(1). -P. 12-21.

156. Petty R.G., Pearson J.D. Endothelium-the axis of vascular health and disease // J R Coll Physicians Lond. -1989. -№23(2). -P.92-102.

157. Pignoli P, Tremoli E, Poli A et al. Intimal plus medial thickness of arterial wall: the direct measurement with ultrasound imaging // Circulation. -1986.- №74. -P. 1339-1408.

158. Polak J., O'Leary D. et al. Sonographic Evalution of carotid artery atherosclerosis in elderly. Relationship of disease severity to stroke and TIA // Radiology. 1993. -№188. -P.363-370.

159. Poli A., Tremoli E. Ultrasonographic measurement of the carotid artery wall thickness // Atherosclerosis. -1988. -№70. -P.253-161.

160. Poreba R., Skoczynska A., Derkacz A. Effect of tobacco smoking on endothelial function in patients with coronary arteriosclerosis // Pol Arch Med Wewn. -2004. -№111(1). -P.27-36.

161. Prescott E., Scharling H., Osier M., Schnohr P. Importance of light smoking and inhalation habits on risk of myocardial infarction and all cause mortality. A 22 year follow up of 12149 men and women in The

162. Copenhagen City Heart Study // J Epidemiol. Community Health. -2002. -№56(9). -P. 702-6.

163. Quyyumi A.A., Cannon R. O., Panza J.A. et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries // Circulation. -1992. -№86.-P. 1864-1871.

164. Quyyumi A.A., Hussain S., Andrews N. P. Nitric oxide activity in the human coronary and peripheral circulation // Circulation. -1992. -№ 92(8).-P. 1769.

165. Rahman M.M., Laher I. Structural and functional alteration of blood vessels caused by cigarette smoking: an overview of molecular mechanisms // Curr Vase Pharmacol. 2007. -№5(4). -P.276-92.

166. Raitakari O.T. Arterial endothelial dysfunction related to passive smoking is potentially reversible in healthy young adults // Ann Intern Med. -1999. -№ 130. -P. 578-81.

167. Raitakari O.T., Celermajer D.S. Testing for endothelial dysfunction // Ann. Med. -2000. -№32(5). -P.293-304. Review.

168. Rea T.D., Heckbert S.R., Kaplan R.C., et al. Smoking Status and Risk for Recurrent Coronary Events after Myocardial Infarction // Annals of Internal Medicine. -2002. -№137(6). -P. 494-500.

169. Reneman R.S., Van Merode Т., Hick P. et al. Age-related changes in carotid artery wall properties in men // Ultrasound Med Biol. -1986. -Vol.12. -P.465 -471.

170. Repace J. Respirable Particles and Carcinogens in the Air of Delaware Hospitality Venues Before and After a Smoking Ban // Journal of Occupational & Environmental Medicine. -2004. -№ 46(9). -P. 887905.

171. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease // N Engl J Med. -1999. -№14, 340(2). -P. 115-26. Review.

172. Santo-Tomas М., Lopez-Jimenez F., Machado H., et al. Effect of cigar smoking on endothelium-dependent brachial artery dilation in healthy young adults // Am Heart J. -2002. -№143(1). -P. 83-6.

173. Schlaich M.P., John S., Langenfeld M., Lackner К,J. et al. Does lipoprotein(a) impair endothelial function? // J AM Coll Cardiol. -1998. -№31.-P. 359-365

174. Schuchinger V., Fichtlscherer S., Brutten M.B., Zeiher A.M. Systemic nature of endothelial dysfunction between coronary and perirheral regulation of resistence vessels // European Heart Journal. -1999. -№20.-P. 653.

175. Schut A.F., Sayed-Tabatabaei F.A., Witteman J.C., et al. Smoking-dependent effects of the angiotensin-converting enzyme gene insertion/ deletion polymorphism on blood pressure // J Hypertens. -2004. -№22(2).-P. 313-9.

176. Shah P. K. New insights into the pathogenesis and prevention of acute coronary syndromes // Amer. J. Cardiol. -1997. -№79. -P. 17-23.

177. Smith C.J., Fischer Т.Н., Sears S.B. Environmental tobacco smoke, cardiovascular disease, and the nonlinear dose-response hypothesis // Toxicol Sci. -2000. -№54(2). -P. 462-72. Review.

178. Smith C.J., Livingston S.D., Doolittle D.J. An international literature survey of "IARC Group I carcinogens" reported in mainstream cigarette smoke // Food Chem Toxicol. -1997. -№35.-P. 1107-30. Review.

179. Sorensen K.E., Celermajer D.S., Georgakopoulos D. Impairment of endothelium dependent dilation is an early event in children with familial hypercholesterolemia an is related to the lipoprotein level // J Clin Invest. -1994. -№93. -P. 5055.

180. Sorensen K.E., Kristensen I.B., Celermajer D.S. Atherosclerosis in the human brachial artery // J Am Coll Cardiol. -1997. -№ 29(2). -P. 31822.

181. Stefanadis C., Vlachopoulus C., Tsiamis E. et al. Catastrophic effect of passive smoking on the elastic properties of the human aorta // Eur. Heart J. -1997. -№18. -P. 142.

182. Taddei S., Salvetti A. Endothelial dysfunction in essential hypertension: clinical implications // J Hypertens. -2002. -№20. -P. 1671-4.

183. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Effects of antihypertensive drugs on endothelial dysfunction: clinical implications // Drugs. -2002. -№62. -P. 265-284.

184. Takahashi K., Miura S., Mori-Abe A. et al. Impact of menopause on the augmentation of arterial stuffiness with aging // Gynecol. Obstet. Invest. -2005. -№60(3). -P. 162-166.

185. Tonstad S., Urdal P. Does short-term smoking cessation reduce plasma total homocysteine concentrations? // Scand J Clin Lab Invest. -2002. -№. 62(4). -P.279-84.

186. Tornwall M.E., Virtamo J., Korhonen P.A., et al. Effect of alpha-tocopherol and beta-carotene supplementation on coronary heart disease during the 6-year post trial follow-up in the ATBC study // Eur Heart J. -2004. -№25(13). -P. 1171-8.

187. Tousoulis D. A. Pathogenetic factors in hypertension, vascular protection factor // Presse Med. -1998. -№27(21). -P. 106-14.

188. Traber M.G., van der Vliet .A, Reznick A.Z. et al. Tobacco-related diseases. Is there a role for antioxidant micronutrient supplementation? // Clin Chest Med. -2000. -№21(1) -P. 173-87. Review.

189. Uehata A., Gerhard M.D., Mezerdith I.T. et al. Close relationship of endothelial dysfunction in coronary and brachial artery // Circulation. -1993.-№88.-P. 611-618.

190. Vanhoutte P.M. Vascular endothelium: vasoactive mediators // Prog Cardiovasc Dis. -1996. -№39. -P. 229-238.

191. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Coronary vasomotor responses to acetylcholine relate to risk factors for coronary artery disease // Circulation. -1990. -№81. -P. 491-497.

192. Vita, J.A. & Keaney, J.F. Endothelial function: A barometer for cardiovascular risk? // Circulation. 2002. -№106. -P. 640-642.

193. Vogel R.A., Coretti Ш.С., Plotnick G.D. Effect of single high fat meal on endothelial function in healthy subject // Am j Cardiol. -1997. -№79.-P. 350-4.

194. Vogel R.A., Corretti M.C. Estrogens, progestins, and heart disease: can endothelial function divine the benefit? // Circulation. -1998. -№97. -P. 1223-1226.

195. Wang X.L., Sim A.S., Wang M.X., et al. Genotype dependent and cigarette specific effects on endothelial nitric oxide synthase gene expression and enzyme activity // FEBS Lett. 2000. - Vol. 471, № 1. -P. 45-50.

196. Widlansky M.E., Gokce N. Keaney J.F. The clinical implications of endothelial dysfunction // J An Col Card. -2003. -№42. -P. 149— 1160.200.201.202.203.

197. Yanagisawa M, Kurihara H. et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells // Nature. -1989. -№332.-P. 411-415.

198. Zeiher AM, Krause T, Schachinger V et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia // Circulation. -1995. -№ 91(9).-P. 2345-2352.