Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка структуры и функции сосудистой стенки и влияние на них основных факторов риска у лиц с нормальным давлением и больных артериальной гипертензией молодого возраста

На правах рукописи

Винокурова Ирина Геннадьевна

ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛИЦ С НОРМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

Хабаровск 2014

005553228

005553228

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель:

Давидович Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская медицинская академия», директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Кемерово

Скидан Виктория Игоревна, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г. Хабаровск

Ведущая организация: Владивостокский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - Научно-исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного лечения»

Защита состоится «31 » октября 2014 г в 10-00 на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан « 29 » сентября 2014 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01, доктор медицинских наук, профессор

Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди заболеваний сердца и сосудов одним из основных является артериальная гипертензия (АГ), которая опосредует свое влияние путем повреждения различных органов-мишеней, в первую очередь сердца, почек и головного мозга, а также структуры и функции артерий различного типа. Современные руководящие принципы по диагностике, лечению и контролю над АГ требуют оценки состояния перечисленных органов-мишеней (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension). При этом риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений становится более вероятным не только при имеющемся повышенном АД, но и при наличии других факторов риска (ФР), таких как увеличение возраста, курение, повышение холестерина крови, ожирение, сахарный диабет и др. (Бойцов С.А., 2005, Mensah G.A. et al., 2002, Nadar S.K. et al., 2006).

Среди всех органов-мишеней сосуды различного диаметра и функциональных свойств занимают особое место, поскольку АГ по своей сути начинается, прогрессирует и ведет к осложнениям как сосудистая патология (Милягин

B.А. и др., 2004; Бойцов С.А., 2006, Hansen T.W. et al., 2006, Aboyans V. et al., 2012).

Одним из пусковых факторов возникновения патологических процессов в сосудистой стенке является дисфункция эндотелия (Соболева Г.Н., 2010, Воробьева Е.Н. и др., 2010, Quyyumi А.А. et al., 1998, 2010, Giannotti G. et al., 2010), которая через различные механизмы приводит к ремоделированию мышечной оболочки артерий и нарушению ее эластических свойств (Рябиков А.Н. и др., 2007, Кобалава Ж.Д. и др., 2007, Fernhall S. et al., S. 2008, McEniery

C.M. et al., 2010, Mohammed M. et al., 2013).

Накоплено большое количество данных, свидетельствующих о важности определения артериальной жесткости как одного из показателей, характеризующих сосудистое ремоделирование (Недогода C.B., 2010, I.S. Safar М.Е., 2008, S. Horinaka et al., 2009, Brunner-La Rocca H.-P., 2010). Оценка параметров сосудистой жесткости включена в обязательный перечень исследований при поиске субклинического поражения органов-мишеней у пациентов с АГ (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension).

Необходимо отметить, что основные параметры артериальной структуры и функции, такие как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (КИМ CA) и артериальная жесткость в основном изучены и доказана их прогностическая связь с сердечно-сосудистыми событиями у пациентов с АГ старших возрастных групп (Weber Th. et al., 2004, McEniery C.M. et al., 2010, Mitchell G.F. et al.,2010, VlachopoulosCh. etal., 2010).

Вместе с тем, различные ФР могут оказывать свое неблагоприятное воздействие уже в подростковом и молодом возрасте и способствовать возникновению неблагоприятных исходов позднее, в зрелом возрасте (Минеева Е.Е., 2010, Li Sh. et al., 2004, Fernhall В. et al., 2008, Huang Y. et al., 2014, Norrina B. et al., 2014, Pantelis A.et al., 2014).

Поэтому применение новых инструментальных способов неинвазивной оценки структурно-функциональных свойств стенки сосудов различного диаметра и установление информативных критериев их повреждения, в том числе и у молодых, является особо актуальным. В последние годы с этой целью стал применяться метод объемной сфигмографии, позволяющий определять различные параметры сосудистой жесткости (Недогода С.В., 2010, Criqui М.Н., et al., 2008, Fowkes FG et al., 2008, Li X., et al., 2010, Brunner-La Rocca H.-P. 2010).

Таким образом, оценка состояния структуры и функции сосудистой стенки и артериальной жесткости у здоровых молодых людей, сравнение их с аналогичным профилем у молодых с АГ и влияние на них других факторов сердечно-сосудистого риска является весьма важным для последующего предупреждения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Цель исследования: оценка влияния основных факторов сердечнососудистого риска на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуля-цию тонуса сосудов у лиц с нормальным, высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией 1 степени молодого возраста.

Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ параметров жесткости сосудистой стенки и ауторегуляции тонуса сосудов у лиц молодого возраста с нормальным

АД, пациентов с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени.

2. Оценить влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска (курения, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, стресса) на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию тонуса сосудов у данной категории людей молодого возраста.

3. Выявить тендерные особенности изменения параметров артериальной жесткости и ауторегуляции тонуса сосудов у мужчин и женщин молодого возраста с нормальным АД, высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени и влияния на них указанных факторов риска.

4. Изучить связь между показателями артериальной ригидности, ауторегуляции тонуса артерий и параметрами суточного мониторирования АД у данной категории людей молодого возраста.

Научная новизна исследования:

1. Впервые у людей молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени получены сравнительные данные о состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости сосудов и влиянии на них таких факторов сердечно-сосудистого риска как курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и уровень стресса.

2. Впервые установлено, что у данной категории лиц из перечисленных факторов сердечно-сосудистого риска отрицательное влияние оказывают повышение АД, курение и избыточная масса тела и не влияют — уровень общего холестерина крови и у мужчин - личная и реактивная тревожность.

3. Впервые выявлены тендерные особенности в состоянии показателей жесткости и тонуса сосудов у данной категории лиц молодого возраста и установлено различное влияние на них исследуемых факторов сердечнососудистого риска в зависимости от пола.

Научно-практическое значение работы:

1. Научно обоснована целесообразность включения оценки состояния сосудистой жесткости и ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий в сочетании с суточным мониторированием АД для улучшения обследования и динамического наблюдения за пациентами молодого возраста с высоким нормальным АД и АГ 1 степени.

2. Оценка состояния сосудистого тонуса и жесткости сосудов у молодых мужчин и женщин с такими факторами риска, как повышенное АД, курение и избыточная масса тела даст возможность разработать меры профилактического воздействия и, таким образом, повысить эффективность профилактических мероприятий и контроля над артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У людей молодого возраста повышение АД, начиная с высокого нормального, оказывает отрицательное влияние на показатели жесткости и тонуса сосудов, что подтверждается наличием большого числа корреляционных связей между различными параметрами, характеризующими жесткость сосудов и показателями суточного мониторирования АД, а также величинами ОШ (отношение шансов) между индексами реактивности (ИР) средних мозговых артерий и уровнем повышения АД, начиная с высокого нормального и АГ 1 степени.

2. На нарушение структуры и функции артериальных сосудов у людей молодого возраста значимое влияние оказывают повышенное АД, курение и избыточная масса тела. При этом повышенное АД и курение могут оказывать одинаковое отрицательное влияние на параметры жесткости и тонуса сосудов независимо друг от друга.

3. У мужчин и женщин молодого возраста исходное состояние жесткости и тонуса сосудов отличается между собой - на показатели артериальной жесткости и тонуса у женщин оказывали влияние курение и повышение уровня личной и реактивной тревожности, у мужчин — сочетание повышенного АД с курением.

Внедрение результатов в практическую деятельность

Результаты исследования внедрены в работу Краевого государственного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска. Новые данные о состоянии сосудистой жесткости и тонуса сосудов и влиянии на них основных факторов сердечно-сосудистого риска изложены в материалах лекционного курса и представлены на практических занятиях для врачей функциональной диагностики, врачей-кардиологов, врачей-интернов и клинических ординаторов, студентов старших курсов на кафедре факультетской те-

рапии, кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII и VIII Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2013, 2014), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара 2013), Национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013), X Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011).

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора в разработку темы заключался в ее планировании и проведении, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования. Автором лично выполнены и проанализированы основные методы исследования - суточное мониторирование АД, оценка структуры и функции сосудистой стенки, вариабельность ритма сердца. Основные результаты диссертации, представленные в работе, получены автором лично, либо в соавторстве при его непосредственном участии, включая статистическую обработку материалов, написание всех разделов диссертационной работы и представление результатов на научно-практических конференциях различного уровня.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 листах компьютерного текста, включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», 1 главу собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель состоит из 324 источников, из которых 193 иностранных авторов.

Содержание работы

Всего обследовано 248 человек - 145 (58,5%) мужчин и 103 (41,5%) женщины (средний возраст - 30,2±7,7 года), которые находились на диспансерном

наблюдении в КБГУЗ «Консультативно-диагностический центр» МЗ Хабаровского края "Вивея" города Хабаровска.

Критерии включения: возраст не старше 40 лет; отсутствие хронических заболеваний; наличие нормального или высокого нормального АД или АГ 1 степени без постоянной медикаментозной терапии; отсутствие или наличие фактора курения; отсутствие критериев исключения; личное информированное согласие больного.

Критерии исключения: возраст старше 40 лет; наличие хронической патологии (ИБС, хронической сердечной недостаточности, злокачественных нарушений ритма сердца, сахарного диабета, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей, врожденных или приобретенных пороков сердца), симптоматический характер АГ, который выявлялся с помощью комплексного обследования по общепринятой схеме; постоянный прием антиги-пертензивных препаратов; отказ пациента от начала или продолжения исследования;

Для анализа влияния различных ФР на структуру и функцию сосудистой стенки вся группа была разделена, кроме полового признака, на следующие подгруппы:

1. Здоровые некурящие с нормальным уровнем АД (<130/80 мм рт.ст.);

2. Здоровые курящие с нормальным уровнем АД (<130/80 мм рт.ст.);

3. Здоровые некурящие с высоким нормальным АД (>130<140 мм рт.ст. по САД и/или >80< 90 мм рт. ст. по ДАД), которое относят к предгипер-тензии;

4. Здоровые курящие с высоким нормальным АД (>130<140 мм рт.ст. по САД и/или >80< 90 мм рт. ст. по ДАД);

5. Пациенты некурящие с артериальной гипертензией 1 степени (>140<160 мм рт.ст. по САД и/или >90< 100 мм рт. ст. по ДАД);

6. Пациенты курящие с артериальной гипертензией 1 степени (>140<160 мм рт.ст. по САД и/или >90< 100 мм рт. ст. по ДАД).

Среди мужчин и женщин подгруппы были сопоставимы по возрасту. Разделение пациентов на группы по величине АД было принято на основании Рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов 2013 года. Достоверных различий в длительности высокого нор-

мального АД и АГ 1 степени между мужчинами и женщинами установлено не было.

Курящими считали мужчин и женщин при стаже курения не менее 1 года и количестве выкуриваемых сигарет в день не менее 5 штук (Alan S. et al., 2014) с расчетом индекса курящего человека (пачка/лет) (Moyla S. et al., 2012).

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ) все были разделены на группу с нормальной массой тела (ИМТ<24,9 кг/м2) - 135 человек (54,4%) и избыточной массой тела (ИМТ >25 кг/м2) - 113 человек (46,6%) (Michael D. et al., 2013).

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили в течение 24 часов с помощью автоматической амбулаторной системы BPLab МнСДП-2 (ООО "Петр Телегин", г. Нижний Новгород) с оценкой общепринятых параметров.

Оценку параметров жесткости сосудистой стенки проводили методом объемной сфигмографии на аппарате «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония). Определяли каротидно-феморальную скорость распространения пульсовой волны (СРПВ - PWV), время распространения пульсовой волны (РТТ), сер-дечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI), лодыжечно-плечевой индекс (R/L-ABI) справа/слева, амбулаторный индекс жесткости артерий (AASI) и индекс аугментации (AIX). Методом ультразвукового дуплексного сканирования оценивали толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий (CA). Оценку ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий (СМА) осуществляли с помощью транскраниального дуплексного сканирования с расчетом индексов реактивности (ИР) в метаболической и миогенных пробах.

Величину стресса определяли по уровням личной и реактивной тревожности (тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина) и вариабельности ритма сердца (ВРС).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Рассчитывали средние арифметические и среднеквадратичные отклонения исследуемых величин и ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде М±ш (на что указано в соответствующих таблицах), где М - средняя арифметическая и m - ошибка репрезентативности. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни или t-критерию Стьюдента. Для установления связей между изучаемыми величинами применя-

ли корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ). Достоверность различий (р) во всех процедурах статистического анализа принимали менее 0,05.

Разделение пациентов по величине АД показало, что независимо от фактора курения, группа с нормальным АД по систолическому артериальному давлению (САД) достоверно отличалась от группы с высоким нормальным АД и АГ 1 степени, а группа с высоким нормальным АД от группы с АГ 1 степени. Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении диастолического артериального давления (ДАД). Показатели среднесуточных значений САД и ДАД при проведении СМАД, а также «индексы времени» (ИВ) САД и ДАД в дневное и ночное время подтверждали разделение пациентов на группы в зависимости от величины АД и достоверность различий между выделенными группами. Данные ИВ САД и ДАД свидетельствовали о наличии стойкого высоко нормального АД и АГ 1 степени у пациентов соответствующих групп.

Изучение толщины КИМ показало, что в каждой из групп ее значение не выходило за принятую, в качестве критерия поражения сосуда, как органа-мишени, величину. Вместе с тем, у лиц с предгипертензией, независимо от фактора курения, толщина КИМ сонных артерий была достоверно, в среднем на 17% больше, чем у лиц с нормальным АД (0,55 и 0,47 соответственно, р=0,001). У пациентов с АГ 1 степени этот показатель был достоверно больше от 19,1 % до 25% по отношению к группе с нормальным АД (0,56 и 0,59 против 0,47, р=0,001).

На увеличение толщины КИМ СА оказывало влияние ДАД, что подтверждалось наличием корреляционных связей в группах с высоким нормальным АД (КИМ/ДАДс=0,29, р<0,05, КИМ/ДАДд=0,41, р<0,02, КИМ/ИВ ДАДц=0,36, р<0,05) и АГ 1 степени (КИМ/ИВ ДАДд= 0,32, р<0,05).

Определение Р\УУ установило, что в группах некурящих лиц с нормальным, высоким нормальным АД и пациентов с АГ 1 степени Р\УУ статистически не отличалась между собой и не превышала нормальных значений. В аналогичных группах курящих Р\¥У превышала принятые нормальные значения и была статистически значимо выше по отношению к каждой из групп некурящих (таблица 1).

Таблица 1

Показатели артериальной жесткости у всех (п=248) групп обследуемых лиц (М±т)

Показатель Группы обследуемых

Нормальное АД, не курящие (1) Нормальное АД, курящие (2) Высокое нормальное АД, не курящие (3) Высокое нормальное АД, курящие (4) АГ 1 степени, не курящие (5) АГ 1 степени, курящие (6)

п 42 34 53 32 51 36

КИМ справа (мм) 0,47±0,01 0,48±0,01 0,55±0,01 р,.з=0,001 Р2-з=0,001 0,56±0,01 pi-4=0,001 р2.4=0,001 0,56±0,02 pi-5=0,001 р2-5=0,001 0,59±0,02 р 1.6=0,001 р2-б=0,001

КИМ слева (мм) 0,47±0,01 0,48±0,02 0,55±0,01 Р 1.з=0,001 р2-з=0,001 0,55±0,02 р 1.4=0,001 р2-4=0,003 0,57±0,01 pi.5=0,001 Р2-5=0,001 0,59±0,02 р 1.5=0,001 р2-б=0,001

PWV (м/сек) 7,6±0,6 PI-2=0,045 11,0±2,1 р2-з=0,044 7,7±0,6 РЗ-4 =0,011 Рз-6 =0,006 11,3±1,6 р4-5=0,017 р 1.4=0,02 7,9±0,6 р5-б=0,013 10,4±0,8 р 1-6=0,05

РТТ (сек) 138,4±4,1 PI-2=0,005 120,9±4,4 р2-3 =0,001 р2-5=0,002 140,1±3,2 р3-4 =0,001 117,1 ±4,5 р 1.4=0,001 р4-5=0,001 143,2±4,8 р5-6=0,001 121,6±3,5 pi-6=0,003

CAVI справа 5,9±0,1 р,.2=0,05 6,3±0,2 6,2±0,15 Рз-б=0,05 6,5±0,2 PI-4=0,004 6,2±0,1 р5-б=0,047 6,8±0,3 р 1.6=0,044

CAVI слева 5,9±0,1 р 1.2=0,03 6,3±0,15 6,2±0,15 Рз-б=0,016 6,5±0,25 PI.4=0,009 6,3±0,1 Ps-6=0,021 6,8±0,2 р 1-6=0,001

AIX -35,2±2,9 -29,8±3,8 -36,5±2,3 рЗ-6=0,007 -31,4±4,1 -43,4±1,7 р5-6=0,016 -25,7±1,8 р 1-6=0,009

Условные обозначения: р - достоверность различий между соответствующими группами

У курящих людей молодого возраста с нормальным АД PWV была достоверно больше, чем у некурящих с высоким нормальным и некурящих с АГ 1 степени. У курящих с высоким нормальным АД PWV также была значимо больше, чем у некурящих с АГ 1 степени.

Аналогичные изменения были установлены и при оценке РТТ (таблица 1). Установлена отрицательная корреляционная зависимость между РТТ и параметрами СМАД (срДАДд/РТТ=-0,641, р<0,01; ИВ САДд/РТТ=-0,442, р<0,02; ИВ ДАДд/РТТ=-0,586, р<0,01).

Возможно, это было обусловлено тем, что курение через различные механизмы, в том числе и повышенную активность симпатической нервной системы (СНС), могло реализовывать свое отрицательное влияние на сосудистую стенку у этой категории лиц. Оценка параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) показала, что у курящих с высоким нормальным АД и АГ 1 степени, в отличие от некурящих, имела место гиперсимпатикотония, на что указывали более короткие квадраты разницы между RR-интервалами (RMSSD: 39,4±3,5 и 29,3±2,5, р=0,043; 42,5±4,4 и 29,6±3,0, р=0,029 соответственно) и более высокие индексы напряжения (ИН: 138,9±15,6 и 188,6±18,7, р=0,044) и индексы вегетативной регуляции (ИВР: 231,8±20,8 и 294,4±24,7, р=0,035; 223,8±20,5 и 284,3±21,2, р=0,048 соответственно).

Корреляционный анализ выявил наличие отрицательных связей между параметрами ВРС и РТТ только у курящих в группе с нормальным АД, высоким нормальным АД и АГ 1 степени (РТТ/ИН=-0,603, р<0,01, РТТ/ВПР=-0,571, р<0,01; РТТ/ПАПР=-0,312; р<0,05 соответственно).

Изучение показателей реактивной и личной тревожности не выявило статистических различий между группами. В каждой группе была низкая реактивная и умеренная личная тревожность. Не было установлено корреляционной зависимости между PWV, РТТ и количеством баллов в тестах тревожности.

При анализе индекса CAVI был установлен его достоверный рост в группе курящих по отношению к некурящим, но в большей степени при сочетании наличия курения с ростом АД (таблица 1). Подтверждением этому служат корреляционные связи индекса CAVI с показателями АД, СМАД и ВРС в сравниваемых группах (ИВ ДАДд/САУ1=0,418, р<0,02; ИВДАДн/САУ1=0,218, р<0,05;

ВПР/САУ1=0,487, р<0,02; ИН/САУ1=0,41, р<0,02,). Индексы ABI и AASI не отличались между группами. Функциональная способность СМА имела особенности ответа в зависимости от типа пробы. В пробе метаболической направленности было отмечено достоверное снижение ИР только в группе курящих лиц с АГ 1 степени по отношению к лицам с нормальным АД, независимо от фактора курения. У лиц с высоким нормальным АД ИР не отличался от лиц с нормальным АД.

В миогенной пробе у курящих с высоким нормальным АД и некурящих и курящих с АГ 1 степени происходило достоверное снижение ИР СМА по сравнению с некурящими с нормальным АД. При этом величина ИР имела тенденцию к снижению от группы курящих с высоким нормальным АД к группе курящих с АГ 1 степени. Таким образом, рост АД способствовал нарушению эндотелий-независимой вазодилатации СМА, а фактор курения еще больше снижал ответ СМА на нитроглицерин.

Расчет отношения шансов (ОШ) показал, что сочетание у молодых людей высокого нормального АД и курения, в отличие от лиц с нормальным АД и не курящих, увеличивало вероятность нарушения ауторегуляции тонуса СМА в виде отрицательного типа реакции кровотока при приведении пробы с нитроглицерином в 5,39 раз (95% ДИ 0,41 - 6,64). У некурящих лиц с АГ 1 степени по отношению к некурящим с нормальным АД - ОШ 3,58 раз (95% ДИ 0,43 -5,06), у некурящих лиц с АГ 1 степени по отношению к лицам с высоким нормальным АД и курящим - ОШ 1,13 раза (95% ДИ 0,46 - 4,0) и у курящих лиц с АГ 1 степени по отношению к некурящим с нормальным АД - ОШ 3,46 раза (95% ДИ 0,41 -6,69).

Величина AIX была наибольшей в группах курящих с высоким нормальным АД и АГ 1 степени. При этом даже у лиц с нормальным АД, но приверженных к курению, AIX имел отчетливую тенденцию к росту, по сравнению с некурящими (таблица 1).

Мы не выявили статистически значимых различий между указанными группами по величинам офисного АД и ЧСС в зависимости от ИМТ. Имела место достоверная разница между значениями САД и ДАД внутри самих подгрупп при офисном измерении АД и оценке параметров СМАД.

Вне зависимости от ИМТ на толщину КИМ СА влияло повышение АД. Достоверный рост PWV наблюдали только в подгруппах курящих с избыточной массой тела, по сравнению с некурящими. Аналогичная ситуация была отмечена и в отношении РТТ.

В настоящее время сочетание АГ с избыточной массой тела/ожирением рассматривают в рамках метаболического синдрома, в патогенезе которого важное место отводят и повышенной активности СНС (Конради А.О., 2007, ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases, 2013). Установлено наличие отрицательной корреляционной связи между PWV и RMSSD при оценке ВРС только в группах курящих с высоким нормальным АД и курящих с АГ 1 степени, имеющих избыточную массу тела (PWV/RMSSD =-0,548, р<0,02 и PWV/RMSSD =-0,218, р<0,05 соответственно).

Индекс CAVI имел ту же динамику независимо от ИМТ. Не было установлено отклонений со стороны индексов ABI и AASI в зависимости от ИМТ.

AIX имел наиболее высокие значения в группе курящих с АГ 1 степени и он достоверно отличался от некурящих с нормальным АД и высоким нормальным АД, независимо от величины ИМТ.

Содержание общего холестерина (ОХ) крови во всех группах было в пределах нормальных значений. Не установлено изменений показателей сосудистой жесткости и реактивности, а также корреляционных связей в зависимости от содержания ОХ крови.

Всего в исследование было включено 145 (58,5%) мужчин и 103 (41,5%) женщин, которые были распределены на соответствующие подгруппы. Сравнение показателей офисного АД и ЧСС показало, что имели место различия по величине АД, как у мужчин, так и у женщин внутри между группами. Тендерных особенностей в указанных параметрах между группами установлено не было.

Оценка толщины КИМ СА с тендерных позиций выявила, что у женщин имелась отчетливая тенденция к большей толщине КИМ в подгруппах курящих с высоким нормальным АД и АГ 1 степени, чем в аналогичных группах у муж-

чин и при этом статистическая разница между группами женщин встречалась значительно чаще, чем между группами мужчин. Количество и сила корреляционных связей между различными параметрами СМАД и толщиной КИМ в группах женщин была выше, чем в группах мужчин (таблица 2).

Таблица 2

Показатели коэффициентов корреляции между толщиной КИМ СА и параметрами СМАД у женщин и мужчин молодого возраста

Показатели Высокое нормальное АД, некурящие АГ 1 степени, некурящие АГ 1 степени, курящие

женщины мужчины женщины мужчины

срСАДс - 0,387*

срСАДд - 0,529* -

срСАДн 0,26* -

срДАДс 0,468* 0,468*

срДАДд 0,623 0,544** - 0,319*

срДАДн 0,642 - 0,568*

ИВСАДд - 0,571* 0,809***

ИВДАДд 0,661** 0,535* 0,41* 0,383*

ИВДАДн 0,585* - -

Условные обозначения: * - р<0,05, **- р<0,02, ***- р<0,01

Р\УУ значимо возрастала в группах курящих женщин с высоким нормальным АД и АГ 1 степени по сравнению с аналогичными группами некурящих. У мужчин подобная разница была отмечена между курящими и некурящими уже с нормальным АД. При этом у мужчин в указанных группах Р\¥У имела отчетливую тенденцию к более высоким значениям, чем у женщин. У курящих мужчин с высоким нормальным АД имела место корреляционная связь между КМ8БВ/Р\УУ=0,288 (р<0,05). У курящих женщин с высоким нормальным АД имелась корреляция между срСАДд/Р\УУ=0,278 (р<0,05), в группе некурящих женщин с АГ 1 степени - САД/Р\¥У=0,871 (р<0,01), срСАДн/Р\¥У=0,626 (р<0,02) и в группе курящих с АГ 1 степени - срСЛДн/Р\¥У=0,339 (р<0,05); ИВСАДн/Р\УУ=0,407 (р<0,05); ИВДАДн/Р\УУ=0,426 (р<0,05).

РТТ во всех группах женщин было достоверно меньше, чем у мужчин (рисунок 1).

Рис. 1. Сравнительные значения РТТ у мужчин и женщин всех обследуемых групп. * - достоверность различий между соответствующими группами мужчин и женщин (р<0,001), (м1,ж1 - мужчины и женщины некурящие с нормальным АД; м2, ж2 - мужчины и женщины курящие с нормальным АД; мЗ, жЗ - мужчины и женщины некурящие с высоким нормальным АД; м4, ж4 -мужчины и женщины курящие с высоким нормальным АД; м5, ж5 - мужчины и женщины некурящие с АГ 1 степени; мб, жб - мужчины и женщины курящие с АГ 1 степени)

Показатели реактивной (РТ) и личной тревожности (JIT) у женщин с высоким нормальным АД вне зависимости от фактора курения и курящих с АГ 1 степени достоверно превышали указанные показатели в аналогичных группах мужчин. Имела место корреляционная связь между PWV/PT=0,538 (р<0,05) и PWV/JIT=0,468 (р<0,05) в группе курящих женщин с высоким нормальным АД.

Изучение влияния курения и повышенного АД на величину индекса CAVI показало, что у женщин курение и высокое нормальное АД оказывали одинаковое самостоятельное влияние на данный параметр сосудистой жесткости. Индекс CAVI у курящих женщин с нормальным АД и некурящих с высоким нормальным был практически одинаков и значимо отличался от некурящих с нормальным АД. В дальнейшем он сохранялся стабильно повышенным у курящих с высоким нормальным АД и у женщин с АГ независимо от фактора курения. Более того, индекс CAVI у курящих женщин с нормальным АД и некурящих с

высоким нормальным был достоверно выше, чем у мужчин в подобных группах (рисунок 2).

1м

6,5 ^ ■ 5 . д»; им

ЛЖ

■ м ж м

• ш Ж2 & . ж

ям

5 1 ■■ — i — ...... | ^1 ТИИЫТШ~ ЛК- т — — Iе Ж

CAVI справа CAVI слева йм

1"Ж

Рис. 2. Сравнительные значения индекса CAVI справа и слева у мужчин и женщин всех обследуемых групп. * - достоверность различий между соответствующими группами мужчин и женщин (р<0,01). Обозначения групп те же

Индекс ABI в группах мужчин и женщин был примерно одинаков и не имел существенной разницы. AASI имел достоверный рост при повышении АД от высокого нормального АД к АГ 1 степени только в группе женщин.

На ответ СМА в метаболической пробе у мужчин и женщин оказывали со-четанное влияние повышенное АД и курение, о чем свидетельствовали достоверные различия ИР между группами с нормальным АД и группами с высоким нормальным и АГ 1 степени вне зависимости от фактора курения. Однако у женщин это влияние было менее выраженным, поскольку снижение ИР носило односторонний характер (таблица 3). У мужчин снижение ИР в этих группах было с обеих сторон.

Таблица 3

Показатели реактивности среднемозговых артерий у всех (п=248) групп обследуемых лиц (М±ш)

Группы обследуемых

Нормальное Нормальное Высокое Высокое АГ 1 АГ 1

Показа- АД, АД, нормальное нормальное степени, степени,

тель не курящие курящие АД, АД, не курящие курящие

(1) (2) не курящие (3) курящие (4) (5) (6)

п 42 34 53 32 51 36

ИР ЗД 1,34±0,03 1,3±0,02 1,28±0,03 1,34±0,04 1,24±0,02 1,25±0,03

справа Pi-6 =0,038

ИР ЗД 1,32±0,02 1,32±0,02 1,23±0,02 1,26±0,03 1,21±0,02 1,19±0,02

слева Р1_5=0,001 Рз-6 =0,001 Р2-5 =0,001 Pi-6 =0,001

ИР НГ 1,32±0,02 1,22±0,02 1,23±0,03 1,17±0,03 1,17±0,01 1,15±0,03

справа р 1.4 =0,001 pi.5=0,001 Pi-6=0,001

ИР НГ 1,33±0,02 1,25±0,04 1,22±0,02 1,16±0,03 1,18±0,03 1,15±0,02

слева Pi_4 =0,001 Р N5=0,001 Pi-6=0,001

Условные обозначения: р - достоверность различий между соответствующими группами

В миогенной пробе не было выявлено различий в показателях ИР в соответствующих группах мужчин и женщин. На нарушение ауторегуляции тонуса СМА оказывали влияние повышение АД, начиная с высокого нормального и курение, особенно сочетание обоих факторов, как у мужчин, так и у женщин.

А1Х в каждой из групп женщин, вне зависимости от величины АД и фактора курения, был достоверно больше, чем у мужчин (рисунок 3).

Рис. 3. Сравнительные значения индекса аугментации у мужчин и женщин всех обследуемых групп. * - достоверность различий между соответствующими группами мужчин и женщин (р<0,01). Обозначения групп те же

На рост А1Х у женщин значительное влияние оказывало курение, вне зависимости от величины АД, поскольку были установлены статистически значимые различия в величине А1Х между соответствующими группами курящих и некурящих женщин с различными исходными значения АД — нормальным, высоким нормальным и АГ 1 степени. Корреляционный анализ выявил большое количество корреляционных связей между А1Х и различными параметрами ВРС и СМАД именно у женщин (таблица 4). У мужчин только сочетание АГ 1 -ой степени с курением достоверно способствовало росту А1Х.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции между А1Х и параметрами ВРС и СМАД у

женщин

Нормальное АД, Высокое Высокое АГ 1

Показатели курящие нормальное АД, нормальное АД, степени,

некурящие курящие курящие

и/нг 0,432* 0,80*** 0,592**

ИН 0,242*

ВПР 0,331* 0,335*

ПАПР 0,389* 0,597**

ШУ^О 0,571**

срСАДд 0,399*

срСАДн 0,255*

срДАДд 0,273* 0,913***

срДАДн 0,354* 0,476* 0,262*

срДАДс 0,283* 0,86***

ИВСАДд 0,399*

ИВДАДц 0,9132***

ИВДАДн 0,4072* 0,2992*

Условные обозначения: * - р<0,05, **- р<0,02, ***- р<0,01

ВЫВОДЫ

1. У людей молодого возраста с ростом артериального давления от нор-

мального к высокому нормальному и артериальной гипертензии 1 степени происходит увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса и снижение индексов реактивности среднемозговых артерий в пробе миогенной направленности.

2. Влияние повышения АД на состояние жесткости и ауторегуляции тонуса сосудов у людей молодого возраста подтверждается наличием большого

числа корреляционных связей между различными показателями сосудистой жесткости и параметрами суточного мониторирования АД и величинами ОШ между ИР СМ А и уровнем повышения АД, начиная с высокого нормального.

3. У людей молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени из установленных и изменяемых факторов сердечно-сосудистого риска на нарушение структуры и функции артериальных сосудов значимое влияние оказывают повышенное АД, курение и избыточная масса тела.

4. У данной категории лиц повышенное АД и курение могут оказывать одинаковое отрицательное влияние на структурно-функциональные параметры различных отделов артериального русла вне зависимости друг от друга.

5. У людей молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени не установлена связь между структурно-функциональными отклонениями со стороны артериальных сосудов, содержанием общего холестерина крови и у мужчин — показателями личной и реактивной тревожности.

6. Выявлены различия в исходном состоянии жесткости и тонуса сосудов у мужчин и женщин молодого возраста с нормальным, высоким нормальным АД и АГ 1 степени и влияния на них курения и показателей стресса. На состояние жесткости и тонуса сосудов у женщин в большей степени оказывали влияние курение и величина реактивной и личной тревожности, у мужчин - сочетание повышенного АД с курением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов молодого возраста с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени при первоначальном обследовании и последующем динамическом наблюдении необходима оценка состояния сосудистой жесткости, не только по параметрам PWV и толщины КИМ ОСА, но и определение индексов CAVI и AIX, которые на ранних стадиях отражают состояние сосудистой стенки у данной категории лиц.

2. Для контроля за эффективностью профилактических и лечебных мероприятий у молодых мужчин и женщин с такими факторами риска, как повышенное АД, курение и избыточная масса тела, необходима оценка в динамике состояния ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости сосудов по показателям PWV, РТТ, CAVI, AIX и ИР СМА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Винокурова, И. Г. Артериальная ригидность и ауторегуляция тонуса сосудов у людей молодого возраста: влияние повышенного АД и курения / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович, Л. Г. Хорук // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов. -2011. -№ 10 (6) (приложение 1). - С. 56.

2. Винокурова, И. Г. Влияние артериальной гипертензии и курения на показатели жесткости сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович, Т. А. Воронова // Проблемы женского здоровья и пути их решения: материалы VI Всероссийской конференции. - 2011. -№ 4, Т. 6. - С. 62.

3. Винокурова, И. Г. Влияние курения на вегетативный статус лиц молодого возраста с артериальной гипертензией / И. Г. Винокурова, О. М. Про-цик, И. М. Давидович // Проблемы женского здоровья и пути их решения: материалы (тезисы) VII Всероссийской конференции. - М., 2013. - С. 26-27.

4. Винокурова, И. Г. Влияние уровня артериального давления и курения на показатели жесткости сосудистой стенки и ауторегуляцию сосудистого тонуса у лиц молодого возраста / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович, Л. Г. Хорук // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы российской научно-практической конференции. - Иркутск, 2011.-С. 77-78.

5. Винокурова, И. Г. Тендерные особенности ауторегуляции тонуса и жесткость сосудов у больных артериальной гипертензией молодого возраста / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович // Дальневосточный медицинский журнал, - 2012 - № 2. - С. 7-11.

6. Винокурова, И. Г. Тендерные особенности состояния тонуса и жесткости сосудов у больных артериальной гипертензией молодого возраста / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович, В. П. Поскребышев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2011. - № 10 (6) (приложение 1). - С. 55-56.

7. Винокурова, И. Г. Жесткость сосудистой стенки и ауторегуляция тонуса мозговых сосудов: влияние артериального давления и курения / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович, Е. И. Тевелевич // Материалы ежегодной конференции Диагностической медицинской ассоциации (ДиаМА). - 2011 - № 1. - С. 303-304.

8. Давидович, И. М. Ауторегуляция сосудистого тонуса и показатели жесткости сосудов у больных артериальной гипертензией молодого возраста: тендерные особенности и влияние антигипертензивной терапии / И. М. Давидо-

вич, И. Г. Винокурова, Е. В. Поротикова // Проблемы женского здоровья. -2011.-№2,Т. 6.-С.29-34.

9. Давидович, И. М. Влияние основных факторов сердечнососудистого риска на структуру и функцию сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией молодого возраста / И. М. Давидович, И. Г. Винокурова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 4. - С. 6-10.

10. Давидович, И. М. Структура и функция сосудистой стенки у людей с артериальной гипертензией молодого возраста: влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска / И. М. Давидович, И. Г. Винокурова // Терапевт. -2013.-№6.-С. 17-24.

11. Показатели жесткости сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса у больных артериальной гипертензией молодого возраста: тендерные особенности / И. Г. Винокурова, И. М. Давидович, В. П. Поскребышев, С. Г. Протасевич // Функциональная диагностика-2011: материалы Всероссийской конференции Функциональная диагностика. - 2011. - № 1 - С. 44-46.

Список сокращений

АГ

АД

ВПР

ВРС

ДАД

ИВ

ИВР

имт

ИР ИН КИМ ОСА

ош

САД

СМА

СМАД

СНС

АА81

АГХ

АВ1

САУ1

РТТ

Р\УУ

артериальная гипертензия артериальное давление вегетативный показатель ритма вариабельность ритма сердца диастолическое артериальное давление индекс времени

индекс вегетативного равновесия индекс массы тела индекс реактивности индекс напряжения комплекс интима-медиа общая сонная артерия отношение шансов

систолическое артериальное давление

средняя мозговая артерия

суточное мониторирование АД

симпатическая нервная система

амбулаторный индекс жесткости артерий

индекс аугментации

лодыжечно-плечевой индекс

сердечно-лодыжечный сосудистый индекс

время распространения пульсовой волны

скорость распространения пульсовой волны

квадратный корень средних квадратов разницы между

смежными М1-интсрвалами

Заказ № 583. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «Арно» г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 406 тел.: (4212) 566-921, 20-80-86 e-mail: arno_design@mail.ru • www.arno-publish.ru