Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка микроциркуляторного русла у курящих табак здоровых молдых людей, пациентов ишемической болезнью сердца и чувствительности сосудов к нитропрепаратам короткого действия при ишемической болезни се

На правах рукописи

Явная Ирина Константиновна

ОЦЕНКА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У КУРЯЩИХ ТАБАК ЗДОРОВЫХ МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ, ПАЦИЕНТОВ ИБС И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СОСУДОВ К НИТРОПРЕПАРАТАМ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ИБС

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532785

Хабаровск-2013

005532785

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор д.м.н., профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель:

Сиротин Борис Залманович: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Официальные оппоненты: Рудь Стелла Самуиловна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ДВГМУ г.Хабаровска

Шевцов Борис Петрович, к.м.н., главный внештатный кардиолог Хабаровского края, заведующий отделением неотложной кардиологии КГБУЗ ККБ №2 г.Хабаровска

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Благовещенск

Защита диссертации состоится «¿/т» ¿¿¿¿Л 013 года в ■¿0. ¿Учасов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан «»

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.026.01

Доктор медицинский наук, доцент

Сенькевич Ольга Александровна

Общая характеристика работы Актуальность научного исследования

Курение табака является медико-социальной проблемой, которой в настоящее время уделяется большое внимание в мире. В связи с негативным влиянием курения табака на организм человека в целом и сердечно-сосудистую систему в частности в мире ведется пропаганда борьбы с табакокурением. Большое значение придается профилактическим мерам и в России, поскольку более половины взрослого населения являются постоянными курильщиками - табака. Столь широкое распространение табакокурения заставило во многих странах мира вести активную борьбу с этим негативным социально-экономическим явлением. В связи с распространением табакокурения в нашей стране, особенно среди молодёжи, правительством РФ введен закон об ограничении курения в общественных местах, вступивший в силу с 1.06.2013 г.

Как хорошо известно, курение табака оказывает негативное влияние на целый ряд органов и систем человека. Особое место среди них занимает сердечно-сосудистая система, а среди патологии этой системы гипертоническая болезнь и атеросклероз, при которых курение табака выступает в качестве фактора риска развития этих заболеваний.

При большом числе работ, посвященных патологии сердечно-сосудистой системы, вызванной курением табака, исследователи прошли мимо воздействия табака на МЦР. Между тем, именно МЦР является наиболее чувствительным сегментом сосудистой системы к различным воздействиям, через который осуществляются основные обменные процессы между кровью и тканями (А.М.Чернух, П.И.Александров, О.В.Алексеев, 1984) .

В литературы, имеются лишь единичные работы, посвященные влиянию курения табака на МЦР, выполненные методом ВБМСК. Между тем, этот метод является прямым и наглядным, позволяющим визуализировать всю структуру МЦР, являющегося важнейшей частью сердечно-сосудистой системы.

Воздействие курения табака на МЦР по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы впервые было изучено 30 лет тому назад в целенаправленных исследованиях кафедры факультетской терапии ДВГМУ (Б.З.Сиротин с соавторами, 1982; Б.П. Шевцов с соавторами, 1982; И.М. Давидович, С.Л. Жарский, 1982).

Этими работами исчерпываются сведения в литературе относительно влияния курения табака на МЦР, выполненными в частности методом прямого визуального наблюдения за состоянием микрососудов при курении.

Несмотря на большое количество исследований в современной отечественной и зарубежной литературе о влиянии табакокурения на сердечнососудистую систему, МЦР при этом практически осталось вне поля зрения исследователей.

Изучение состояния МЦР нами проводилось на новом техническом и методическом уровне с использованием модифицированной на кафедре факультетской терапии ДВГМУ установке, включающей щелевую лампу, цифровую видеокамеру и систему анализа видеоизображения для проведения морфометрии (Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, 2008). Этим данная работа, наряду с другими признаками, качественно отличается от упомянутых исследований с использованием метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы.

Цель исследования:

Оценить состояние МЦР у курящих и некурящих практически здоровых молодых людей и пациентов ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние микрососудов у курящих здоровых молодых людей и больных ИБС, в сравнении с некурящими.

2. Выявить динамику изменения МЦР в ответ на выкуривание сигареты (проба

с курением) у курящих через 1, 15 и 30 минут после курения.

4

3. Изучить реакцию МЦР на пробу с аэрозолем нитроглицерина у курящих и некурящих пациентов ИБС.

4. Выяснить у курящих пациентов ИБС, по сравнению с некурящими, потребность в сублингвальных препаратах нитроглицерина, необходимых для полного купирования приступа стенокардии.

Научная новизна.

Впервые с применением компьютерной видеобиомикроскопии (ВБМСК) и морфометрии получены новые сведения о влиянии курения табака на важнейший сегмент сердечно-сосудистой системы, каким является МЦР.

Изучено состояние МЦР и МЦ у курящих и некурящих здоровых молодых людей, у курящих и некурящих пациентов со стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Впервые использована реакция МЦР на аэрозоль нитроглицерина (проба с нитроминтом), показавшая снижение чувствительности микрососудов к этому препарату курящих пациентов ИБС, по сравнению с некурящими.

Впервые выявлено повышение потребности в сублингвальных препаратах нитроглицерина при купировании приступов стенокардии у курящих пациентов ИБС, по сравнению с некурящими.

Научно-практическое значение работы.

Подтверждено на более современном техническом и методическом уровне впервые установленное ранее исследованиями сотрудников нашей кафедры негативное влияние курения табака на состояние сосудов МЦР.

Предложено проводить определение МЦР у курящих табак здоровых людей и пациентов ИБС, страдающих стенокардией напряжения, для выявления изменений МЦР, связанного с курением табака.

Установлено визуально, что курение табака, как у здоровых молодых людей, так и особенно у пожилых пациентов ИБС вызывает сужение сосудов МЦР.

Впервые у курящих пациентов ИБС выявлена повышенная потребность в сублингвальных препаратах нитроглицерина при купировании приступов стенокардии.

В связи с этим курящим пациентам предложена специальная анкета по выявлению количества сублингвальных препаратов нитроглицерина принимаемых во время купирования приступа стенокардии, с информацией во избежание передозировки.

Результаты исследования позволяют наглядно демонстрировать курящим пациентам вредное влияние курения табака на состояние сосудов МЦР.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Курение табака вызывает сужение артериол у молодых здоровых людей, но особенно у пожилых пациентов, страдающих ИБС.

2. Курение табака оказывает негативное воздействие на сосуды МЦР у практически здоровых молодых людей уже спустя 5 лет от начала курения табака.

3. У курящих пациентов ИБС, выявлена повышенная потребность в сублингвальных препаратах нитроглицерина, необходимая для полной ликвидации приступа стенокардии.

Внедрение в практику результатов исследования.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, рекомендованы к использованию для выявления у курящих пациентов ИБС изменений сосудов МЦР в работе кардиологических отделений ККБ №2 города Хабаровска и в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ДВГМУ при изложении роли курения табака в развитии сердечно-сосудистых заболеваний студентам 4 и 6 курсов и интернам. Подготовлены методические рекомендации «Изменения сосудов микроциркуляторного русла у курящих табак людей молодого возраста и пациентов ИБС» для цикла «Здоровый образ

жизни», предназначенного для курсантов и интернов, обучающихся на кафедре терапии и профилактической медицины ДВГМУ.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на VII и VIII Краевых конференциях молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2006); IX Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2007); XII Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2010); Региональной научно-практической конференции «Живые системы» У.М.Н.И.К. (Хабаровск, 2010); XIV Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2012); XV Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2013).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для освещения результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора в разработку темы.

Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало непосредственное проведение диагностических и клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материала.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах, иллюстрирована 8 таблицами, 17 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 108 отечественных и 100 зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Обследование пациентов проводили с 2005 года в кардиологическом отделении городской клинической больницы №3 имени профессора С.К. Нечепаева г. Хабаровска (главный врач - А.Я. Лецкин), с 2010 года - в отделении неотложной кардиологии краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска (главный врач - К.Е. Пошатаев) и на амбулаторном этапе.

У всех пациентов было получено добровольное согласие на обследование, которое одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет».

Объект исследования — практически здоровые молодые люди (п 74), пациенты ИБС (п 78).

Критерии включения в исследование:

1. У группы здоровых молодых людей — отсутствие хронических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, а также отсутствие отягощенной по этим заболеваниям наследственности.

2. Среди пациентов ИБС - наличие СТК II-III ФК, подтвержденной типичной клинической картиной, данными ВЭМ или ХМ ЭКГ.

3. Наличие перенесенного ИМ в анамнезе 6 и более месяцев назад.

Кроме того, практически все пациенты ИБС страдали ГБ 3 стадии, II-III

степени, III-IV степени риска, ХСНI-НФК по NYHA.

Критерии исключения из исследования:

1. СТК IV ФК;

2. Наличие острого ИМ;

3. Наличие постоянных нарушений ритма или пароксизм фибрилляции (трепетания) предсердий на момент обследования или в течение 7 суток до него;

4. ХСН ПБ стадии, III-IV ФК по NYHA в стадии декомпенсации;

5. Наличие сахарного диабета 2 типа;

8

6. Заболевания крови;

7. Нарушения функции печени и почек;

8. Травмы и заболевания глаз.

Среди молодых людей и пациентов ИБС сформированы основная (курящие) и контрольная (некурящие) группы исследования. Стаж курения табака у курящих здоровых молодых людей составил от 1 года до 11 лет (в среднем 4,9 ± 0,45 года), у пациентов ИБС - от 11 до 50 лет (в среднем 29,18±1,51 лет). Дислипидемию диагностировали при уровне общего ХС сыворотки крови более 5,2 ммоль/л, или ХС липопротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л, или ХС липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин при определении липидного спектра сыворотки крови.

Общая клиническая характеристика групп пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика обследованных._

Клинические группы обследуемых некурящие курящие

Количество (муж./жен.) Средний возраст Количество (муж./жен.) Средний возраст

Практически здоровые 35(11/24) 21,55±0,36 39(23/16) 21,3±0,48

Страдающие ИБС всего 32(18/14) 61,8±1,46 46(39/7) 52,63±1,56

В т.ч. стенокардией напряженияП-Ш ФК 20(7/13) 57,3±2,23 24(21/3) 52,61±2,74

В т.ч.перенесшие инфаркт миокарда 12(11/1) 65,23±1,93 22(18/4) 52,82±1,78

Анамнез стенокардии, годы (М±т) 3,77±0,94 3,65±0,88

Давность ИМ, годы (М±т) 7,73±2,37 4,88±1,63

АГ 2-3 степени 29 (90,625%) 41 (89,13%)

ХСН 1ФК noNYHA 11 (34,375%) 15(32,61%)

ХСН ИФК noNYHA 20 (62,5%) 31 (67,39%)

Дислипидемия 11 (34,375%) 12 (26,09%)

Для решения поставленных в работе задач применен комплекс клинических и специальных методов исследования (таблица 2).

Таблица 2.

Методы и объём выполненных исследований._

метод Количество обследованных

Практически здоровые Больные ИБС

некурящие курящие некурящие курящие

Опрос, сбор анамнеза 35 39 32 46

Физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС 35 39 32 46

Общие лабораторные исследования 0 0 32 46

ЭКГ, Эхо-КГ 0 0 32 46

Анкетирование 35 39 74 51

ВБМСК сосудов бульбарной конъюнктивы 35 39 32 46

В т.ч. пробы с курением 0 39 0 25

В т.ч. пробы с нитроминтом 0 0 14 12

Дополнительно пациенты ИБС самостоятельно заполняли анкеты с вопросами относительно использования препаратов нитроглицерина в повседневной жизни для снятия болевого приступа (нитроминт/нитроспрей, таблетки нитроглицерина под язык): какое количество препарата необходимо для полного снятия приступа болей за грудиной (боль проходит самостоятельно без использования лекарственного препарата или после прекращения физической нагрузки; боль проходит от 1 дозы нитроминта/1 таблетки нитроглицерина под язык); необходим ли дополнительный прием таблетированного нитроглицерина или нитроспрея.

По результатам анкетирования рассчитывали процент пациентов обеих групп, которым не требовалось применение сублингвальных нитропрепаратов для купирования ангинозных приступов, и кто использовал 1 дозу нитроминта или 1 таблетку нитроглицерина для полного снятия приступа стенокардии, а также процент тех, кому 1 доза этих препаратов была недостаточной, и требовалось увеличение дозы сублингвальных нитратов. В обеих группах

определяли среднюю дозу нитроглицерина, достаточную для полного прекращения приступа стенокардии.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной и корреляционной статистики с помощью пакета программ «Statistica 6.0». Обработку результатов проводили с помощью персонального компьютера «Pentium 4» операционной системой MS Windows 2007 Enterprises. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (ш). Достоверность различий оценивали с помощью t критерия Стьюдента, критерия у2 при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У здоровых молодых людей при курении табака состояние МЦР претерпевает значительные изменения (таблица 3).

Согласно данным таблицы 3, у курящих, в отличие от некурящих, исходно регистрировали достоверное уменьшение среднего диаметра артериол, тенденцию к уменьшению диаметра венул, достоверное уменьшение диаметра капилляров, достоверное снижение артериоло-венулярного коэффициента и обеднение капиллярного рисунка. У курящих, в сравнении с некурящими, отмечали более выраженную мелко и крупнозернистую агрегацию эритроцитов 1-3 степени в капиллярах (в 71,79% случаев) и венулах (у 46,15% обследованных). Следует особо подчеркнуть наличие у курящих в артериолах отчетливо видимую мелкозернистую агрегацию эритроцитов 1-2 степени, тогда как у некурящих агрегации эритроцитов в артериолах не регистрировали ни у одного обследованного. Кроме того, в артериолах наблюдали замедление кровотока с формированием кратковременного внутрисосудистого стаза (у 5,13% обследованных), а также значительно более выраженным был внутрисосудистый стаз в венулах (у 58,97% курящих против 5,71% у некурящих) и капиллярах (у курящих в 41,03% случаев, у некурящих лишь в 2,86%).

Таблица 3.

Сравнительные показатели исходного состояния МЦР у курящих и некурящих здоровых

людей молодого возраста (М±т).

Показатель Некурящие (п - 35) Курящие (п -39) р*

Средний диаметр артериол, мкм 19,41 ±0,59 14,86 ± 1,04 Р<0,01

Средний диаметр венул, мкм 35,52 ± 1,51 34,4 ±1,61 Р>0,05

Средний диаметр капилляров, мкм 12,1 ± 0,25 9,91 ±0,85 Р<0,05

А/В коэффициент 0,64 ± 0,03 0,52 ± 0,03 Р<0,01

Количество капилляров на 1 мм2 конъюнктивы, ед/мм2 7,30 ± 0,07 5,8 ± 0,37 Р<0,01

Качественные показатели

Отечность конъюнктивы 3 (8,57%) 11 (28,21%) у =3,211; Р>0,05

Повышенная извитость, формирование микроаневризм венул 4(11,43%) 10 (25,64%) Х2=1,673;Р>0,05

Нарушение ангиоархитектоники, параллелизма артериол и венул 3 (8,57%) 8(20,51%) Х2=1,553;Р>0,05

Сетевидная структура венозного, капиллярного рисунка 1 (2,86%) 3 (7,69%) Х2=0,759;Р>0,05

Внутрисосудистая агрегация эритроцитов: Артериолы 0 10 (25,64%) Х2=8,Ю8;Р<0,01

Венулы 10 (28,57%) 18(46,15%) Х2=1,105;Р>0,05

Капилляры 18(51,43%) 28 (71,79%) Х2=0,767;Р>0,05

Внутрисосудистый стаз кровотока:

Артериолы 0 2(5,13%) Х2=1,753;Р>0,05

Венулы 2 (5,71%) 23 (58,97%) Х2=12,329;Р<0,01

Капилляры 1 (2,86%) 16(41,03%) Х2=9,917;Р<0,01

Примечание. *Достоверность различий между курящими и некурящими практически

здоровыми молодыми людьми.

Для определения времени появления изменений в состоянии МЦР курящие были разделены на 2 подгруппы: со стажем курения от 1 года до 5 лет (п 22) и со стажем курения от 6 до 11 лет (п 17). Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Изменения сосудов микроциркуляториого русла у здоровых молодых людей в зависимости от срока курения табака.____

Показатели Некурящие (п -35) Курящие 1-5 лет (п - 22) Курящие 6-11 лет (п - 17) Р1,Р2

Средний диаметр артериол, мкм 19,41 ± 0,59 16,54 ± 1,19 12,68 ± 1,8 Р1<0,05 Р2<0,01

Средний диаметр венул, мкм 35,52 ± 1,51 32,72 ±2,1 36,58 ±2,61 Р1>0,05 Р2>0,05

Средний диаметр капилляров, мкм 12,1 ±0,25 10,2 ± 1,22 9,52 ± 1,26 Р1>0,05 Р2>0,05

Артериоло-венулярное соотношение 0,64 ± 0,03 0,58 ± 0,04 0,44 ± 0,05 Р1>0,05 Р2<0,01

Количество функционирующих капилляров на 1 мм2 конъюнктивы 7,30 ± 0,07 5,9 ±0,54 5,4 ±0,66 Р1<0,05 Р2<0,05

Примечание.

Р1 - достоверность различий между некурящими и курящими со стажем 1-5лет Р2 - достоверность различий между некурящими и курящими со стажем 6-11 лет

При сравнительной оценке подгрупп курящих со стажем курения от 1 года до 5 лет и от 6 до 11 лет выявили, что уже при стаже курения до 5 лет, по сравнению с некурящими, МЦР претерпевает значимые изменения При сроке курения табака до 5 лет наблюдается достоверное уменьшение среднего диаметра артериол, в сравнении с некурящими, тенденция к уменьшению среднего диаметра венул, некоторое уменьшение среднего диаметра капилляров с тенденцией к снижению артериоло-венулярного коэффициента, достоверное уменьшение числа функционирующих капилляров на площади поверхности конъюнктивы.

С увеличением стажа курения до 11 лет отклонения в МЦР становятся более выраженными. Отмечается более заметное уменьшение среднего диаметра артериол с увеличением степени достоверности, тенденция к дилатации венул, более выраженным становится уменьшение среднего диаметра капилляров, уменьшение артериоло-венулярного коэффициента, уменьшается достоверно число функционирующий капилляров на 1 мм2 конъюнктивы.

Таким образом, выяснено, что уже в пределах 5 лет от начала курения табака у молодых здоровых людей наступают изменения в сосудах МЦР по сравнению с некурящими, которые нарастают по мере продолжения курения.

В дальнейшем изучено влияние курения табака на МЦР у пациентов, страдающих ИБС. Эти данные приводятся в таблице 5.

У курящих пациентов ИБС, в сравнении с некурящими, чаще выявляли формирование микроаневризм венул, нарушение архитектоники микрососудов, проявляющейся отсутствием параллелизма артериол и венул, появление сетевидной структуры капиллярного рисунка. В большинстве случаев регистрировали участки выраженного периваскулярного отека конъюнктивы. У курящих пациентов достоверно чаще выявляли мелкозернистый кровоток в артериолах. Внутрисосудистая агрегация эритроцитов в венулах и капилляров была более выражена и чаще приводила к резкому замедлению и кратковременным остановкам кровотока. Следует отметить, что внутрисосудистый стаз кровотока в артериолах регистрировали только у курящих пациентов с ИБС.

Что касается количественных показателей, то у курящих артериолы были достоверно сужены, регистрировали тенденцию к уменьшению среднего диаметра венул, некоторое уменьшение среднего диаметра капилляров, а также артериоло-венулярного коэффициента с достоверным снижением количества функционирующих капилляров на 1 мм2 конъюнктивы, вплоть до резко выраженного обеднения капиллярного рисунка.

Таблица 5.

Сравнительные показатели исходного состояния МЦР у курящих и некурящих

пациентов с ИБС (М±т).

Показатель Некурящие (п -32) Курящие (п -45) р*

Средний диаметр венул, мкм 37,64±2,1 33,14±1,87 Р>0,05

Средний диаметр артериол, мкм 15,64±0,89 10,06±1,01 Р<0,05

Средний диаметр капилляров, мкм 8,84±0,53 7,91±0,28 Р>0,05

А/В коэффициент 0,45±0,03 0,39±0,02 Р>0,05

Количество капилляров на 1 мм2 конъюнктивы, ед/мм2 3,4±0,17 2,87±0,18 Р<0,05

Качественные показатели

Отечность конъюнктивы 11 (34,375%) 17(53,125%) X =0,04; Р>0,05

Повышенная извитость, формирование микроаневризм венул 26 (81,25%) 39 (86,67%) Х2=0,04;Р>0,05

Нарушение ангиоархитектоники параллелизма артериол и венул 7 (21,875%) 20 (44,44%) Х2=2,08;Р>0,05

Сетевидная структура венозного, капиллярного рисунка 9 (28,125%) 19 (42,22%) х'=0,76;Р>0,05

Внутрисосудистая агрегация эритроцитов: Артериолы 4 (12,5%) 20 (44,44%) Х2=4,94;Р<0,05

Венулы 26 (81,25%) 40 (88,89%) Х2=0,07;Р>0,05

Капилляры 18 (56,25%) 41 (91,11%) Х2=1,75;Р>0,05

Внутрисосудистый стаз кровотока: Артериолы Венулы Капилляры 0 9 (28,125%) 1 (3,125%) 4 (8,89%) 23 (51,11%) 14(31,11%) Х2=2,75;Р>0,05 Х2=1,74;Р>0,05 Х2=6,64;Р<0,05

Примечание. "Достоверность различий между курящими и некурящими пациентами ИБС.

Для выявления непосредственных изменений в сосудах МЦР, вызываемых курением табака, у курящих здоровых молодых людей и пациентов ИБС проводили пробу с курением, регистрируя показатели компьютерной ВБМСК исходно до курения, сразу после него, через 15 и 30 минут. Полученные результаты представлены на рисунке 1.

А.

расширение артериол, сужение венул (8%)

расширение микрососудов (20%)

Рисунок 1. Реакция сосудов МЦР на курение табака в пробе с курением по данным ВБМСК

А. Варианты реакций сосудов МЦР на курение у здоровых молодых людей Б. Варианты реакций сосудов МЦР на курение у пациентов ИБС

16

сужение артериол, расширение венул (8%)

сужение микро со судов (64%)

венул (7,69%)

сужение венул (7,69%ч

сужение артериол,

расширение артериол,сужение венул (17,95%)

без реакции сужение

микрососу-— (33,33%)

расширение микрососудов (25,65%)

При характеристике реакции сосудов МЦР в пробе с курением как у молодых здоровых людей, так и у пациентов ИБС регистрировали преимущественно вазоконстрикцию. У молодых здоровых людей ее наблюдали в 33,33%, а у пациентов ИБС в 64% случаев. Таким образом, при курении табака как у молодых здоровых людей, так и у пациентов ИБС сосудосуживающая реакция МЦР является преобладающей, с той лишь разницей, что у здоровых молодых людей она наблюдается реже, по сравнению с пациентами ИБС. Для того, чтобы выяснить роль длительности курения в увеличении процента сужения артериол, на представленных диаграммах, был сопоставлен стаж курения в той и другой группах с особенностями реакции сосудов (сужение или расширение). На диаграммах видно, что среди пациентов ИБС, у которых стаж курения выше, отмечаются статистические различия в частоте (64%) сужения сосудов.

Учитывая сравнительно недавно появившиеся в литературе сведения об особенностях влияния отдельных лекарственных препаратов у курящих табак пациентов, то одним из разделов нашей работы, являлось выяснение влияния сублингвальных нитропрепаратов на сосуды МЦР у курящих и некурящих пациентов ИБС. Тем более, что таких данных в отечественной и зарубежной литературе нам найти не удалось.

Прежде всего для выяснения эффекта сублингвальных нитропрепаратов у 14 курящих и 12 некурящих пациентов ИБС была использована проба с нитроминтом. Она показала, что одна и та же доза аэрозоля нитроглицерина у курящих и некурящих вызывала различный эффект микрососудов. У некурящих пациентов ИБС в 71,42% случаев, при использовании 1 дозы преобладала дилатация микрососудов, а у 28,57% отмечали отсутствие сосудорасширяющей реакции. У курящих же пациентов после применения также 1 дозы аэрозоля нитроглицерина в 91,67% наблюдений реакция дилатации сосудов МЦР отсутствовала.

Различные у курящих и некурящих пациентов результаты по влиянию на

сосуды МЦР, полученные в пробе с аэрозольным нитроглицерином, побудили

17

провести и клинические сопоставления. Для этого курящим и некурящим пациентам с приступами стенокардии было предложено ответить на специально разработанную для них анкету о количестве впрыскиваний аэрозольного нитроглицерина или приема сублингвальных таблеток нитроглицерина для полной ликвидации приступа.

В результате выяснения зависимости при купировании ангинозного приступа у курящих и некурящих пациентов ИБС от количества приема этих препаратов было установлено, что у курящих пациентов отмечается достоверное увеличение потребности в приеме нитропрепаратов для полного снятия приступа стенокардии. У курящих пациентов однократный сублингвальный прием этих нитропрепаратов вызывал купирование ангинозного приступа лишь у 23,53%, тогда как у некурящих их однократное использование было достаточно эффективным у 71,62% пациентов. Дополнительный прием нитратов курящим пациентам требовался чаще (64,71% для курящих, против 10,81% для некурящих). При этом среди курящих пациентов регистрировали не только двукратное применение нитропрепаратов, но и трехкратное, чего не наблюдали среди некурящих пациентов. Кроме того, курящим пациентам требовалась в среднем достоверно большая доза нитропрепаратов (0,74±0,055 мг курящим против 0,397±0,027 мг некурящим, р<0,01) для полного купирования приступа стенокардии.

Таким образом, проведенные исследования могут свидетельствовать о снижении эффекта сублингвальных препаратов нитроглицерина у курящих пациентов ИБС, по сравнению с некурящими, не только по их влиянию на сосуды МЦР по данным компьютерной ВБМСК, но и результатам клинических наблюдений при купировании у курящих и некурящих пациентов приступов стенокардии.

Касаясь причин изменений сосудов МЦР под влиянием курения,

представленных в нашей работе, следует обратиться к ряду исследований,

касающихся этого вопроса. Как известно, вазодилатирующее влияние

эндотелия осуществляется посредством выработки оксида азота

18

эндотелиоцитами. McVeigh J. (1996) показано, что курение табака подавляет выработку эндогенного оксида азота, повышает агрегацию тромбоцитов. Кроме того, табакокурение оказывает негативное влияние на эндотелиоциты, вызывая их воспаление, увеличение адгезии моноцитов к эндотелиоцитам (Weber С., 1995). По данным Celermajer D.S. (1994) у курящих людей отмечается снижение вазодилатирующей функции эндотелия в манжеточной пробе. Основные компоненты табачного дыма воздействуют непосредственно на поверхность эндотелиальных клеток, приводя к снижению синтеза простациклина, уменьшая пристеночный кровоток и стимулируя пролиферацию эндотелия и интимы - утолщение КИМ (Тодуа Ф.И., 2003). Эти данные позволяют понять негативное влияние курения табака, выявленные в нашем исследовании, на сосуды МЦР, проявляющиеся особенно при длительном курении уменьшением диаметра артериол, на которые прежде всего в сравнении с другими микрососудами и оказывает воздействие различные компоненты табака (никотин, оксид углерода и др.). Что же касается особенностей влияния нитропрепаратов у курящих людей, впервые выявленных в нашей работе, то этот вопрос требует дальнейшего специального исследования, поскольку он сравнительно недавно стал предметом изучения в литературе.

Выводы:

1. Курение табака оказывает негативное влияние на состояние микроциркуляторного русла и микроциркуляцию у молодых здоровых людей и особенно у пациентов, страдающих ИБС.

2. При курения табака в микроциркуляторном русле как у здоровых молодых людей, так и пациентов ИБС выявляются изменения в виде уменьшения диаметра артериол, венул, уменьшения диаметра капилляров и их количества на единицу площади бульбарной конъюнктивы, появления агрегации эритроцитов в венулах, капиллярах и, особенно, артериолах.

3. Впервые установлено, что указанные изменения в структуре микроциркуляторного русла у здоровых людей молодого возраста удается обнаружить уже в первые 5 лет пристрастия к курению табака.

4. У курящих пациентов ИБС, в отличие от некурящих, при использовании пробы с аэрозолем нитроглицерина впервые выявлено снижение чувствительности к нему сосудов МЦР.

5.Впервые установлено, что курящие табак пациенты ИБС, страдающие стенокардией, по сравнению с некурящими пациентами, отличаются повышенной потребностью к сублингвальным препаратам нитроглицерина, для полного купировании приступа стенокардии.

Практические рекомендации

1. Предложено проводить исследование состояния МЦР у курящих пациентов ИБС со стенокардией напряжения для выявления изменений сосудов МЦР.

2. Предложено применять разработанную анкету для определения у курящих пациентов потребности в сублингвальных препаратах, необходимых для полного купирования приступа стенокардии.

3. Результаты исследования позволяют использовать их для наглядной информации курящим здоровым молодым людям, а также пациентам ИБС о негативном влиянии курения табака на состояние микрососудов, одного из факторов риска сердечно-сосудистых и других заболеваний .

4. Основные положения, вытекающие из проведенных исследований,

рекомендованы к использованию в практике работы кардиологических

отделений ККБ №2 города Хабаровска и в учебном процессе на кафедре

факультетской терапии ДВГМУ при изложении роли курения табака в

развитии сердечно-сосудистых заболеваний студентам 4 и 6 курсов и интернам.

Подготовлены методические рекомендации «Изменения сосудов

микроциркуляторного русла у курящих табак людей молодого возраста и

пациентов ИБС» для цикла «Здоровый образ жизни», предназначенного для

20

курсантов и интернов, обучающихся на кафедре терапии и профилактической медицины ДВГМУ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Явная И.К. Влияние курения табака на микроциркуляцию по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и эндотелиальную дисфункцию у практически здоровых лиц молодого возраста. [Текст] / И.К. Явная // Материалы VII и VIII Краевых конференций молодых ученых и аспирантов.- Хабаровск, 2006. - С.132-137.

2. Садчикова И.К. Влияние курения табака на микроциркуляцию по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы и эндотелиальную дисфункцию у практически здоровых лиц молодого возраста. [Текст] / И.К. Садчикова // Тезисы докладов VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины».- Владивосток, 2006.- С.74.

3. Явная И.К. Влияние курения табака на микроциркуляцию у практически здоровых лиц молодого возраста. [Текст] / И.К. Явная // Сборник тезисов 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность»,- Курск, 2010,- С. 275-276.

4. Явная И.К. Проба с курением и состояние микроциркуляции у практически здоровых лиц молодого возраста, больных ИБС и артериальной гипертонией. [Текст] / И.К. Явная // Сборник материалов V Национального конгресса терапевтов.- Москва, 24 — 26 ноября 2010.- С. 266.

5. Явная И.К. Влияние курения табака на состояние микроциркуляторного русла у практически здоровых лиц молодого возраста. [Текст] / И.К. Явная // Тезисы докладов XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные

проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины».-Владивосток, 2011,- С. 118.

6. Явная И.К. Влияние курения табака на микроциркуляторное русло у практически здоровых лиц молодого возраста. [Текст] / И.К. Явная // Сборник материалов IV съезда кардиологов Сибирского Федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике».- Кемерово, 2011.- С. 202.

7. Явная И.К. Влияние курения табака на эндотелий сосудов и микроциркуляторное русло [Текст] / И.К. Явная // «Дальневосточный медицинский журнал».- 2012,- №2. — С. 136-139.

8. Явная И.К. Влияние курения табака на микроциркуляторное русло у молодых здоровых людей и больных ишемической болезнью сердца. [Текст] / И.К. Явная // Материалы XIV Краевого конкурса молодых ученых и аспирантов,- Хабаровск, 2012,- Т.2.- С. 268-273.

9. Явная И.К. Влияние курения табака на микроциркуляторное русло у практически здоровых лиц молодого возраста [Текст] / И.К. Явная // «Дальневосточный медицинский журнал». - 2012.- №4.- С. 9-11.

10. Явная И.К. Влияние курения табака на микроциркуляторное русло у практически здоровых молодых людей [Электронный ресурс] / И.К. Явная // «Вестник общественного здоровья и здравоохранения России»,- 2012.- №2.

11. Сиротин Б.З., Явная И.К., Жмеренецкий К.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных ишемической болезнью сердца и влияние на него курения табака [Текст] / Б.З. Сиротин // «Профилактическая медицина». - 2013.-Т.16, №3.- С. 44-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИБС — ишемическая болезнь сердца МЦР — микроциркуляторное русло МЦ — микроциркуляция

ВБМСК — видеобиомикроскопия сосудов конъюнктивы

ГБ — гипертоническая болезнь

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

СТК— стенокардия

ФК — функциональный класс

ИМ — инфаркт миокарда

ВЭМ — велэргометрия

ХМ — холтеровское мониторирование

ЭКГ — электрокардиография

ХС — холестерин

КИМ - комплекс интима-медиа

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,0. Уч. изд. л. 0,8. Тираж 120 экз. Заказ 1-791

Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9