Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональное состояние миокарда и мозговой натрийуретический пептид у больных артериальной гипертензией на фоне антигипертензивной терапии

На нравах рукописи УДК-116.12-008331.! -085.225.2-073.7

АМИРБЕГИШВИЛИ ИРМА МИХАЙЛОВНА

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИ Й ПЕПТИД У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИ ВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 — «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени капдидата медицинских наук

Москва-2008

003457856

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алла Блаловна Хадзегова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Елена Юрьевна Майчук ГОУ ВПО «Московский гххударственньш медико-стоматологический университет» Росздрава

Доктор медицинских наук Марина Абдулатиповна Саидова

НИИ Кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК «Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « __2008 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московским государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 А.

Автореферат разослан __^^_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее важных причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСК) [D.Levy, 1996; В.Ю. Мареев, 2000]. При этом развитие ХСН обычно связывают с изолированной диастолнческой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) [R.B. Devereux, 2000; СМ. O'Connor, 2000; Ф.Г. Агеев, 2002]. Однаш имеются данные, свидетельствующие о том, что при ХСН с сохраненной систолической функцией проведение тканевой допгшерографии (ТДГ) способствует более раннему выявлению признаков регионарной систолической дисфункции ЛЖ [S.H. Poulsen, 2003; Ю.Н. Беленков, 2007].

Наряду с уже принятыми критериями оценки эффективности антигипертензивной терапии, показатели ТДГ могут также быть использованы для динамического наблюдения за состоянием диастолнческой функции (ДФ) сердца. Корректная оценка влияния лечения на ДФЛЖ имеет большое научно-практическое значение, однако в многочисленных исследованиях, включая крупномасштабные,- -рутинная -оценка. ДФ сердца, основанная на применении допплер-эхокардиографии (ДЭхоКГ) трансмитрального кровотока, приводит к весьма спорной интерпретации полученных результатов [Никитин 2002].

В последние годы пристальное внимание уделяется изучению натрийуретических пептидов, как ранних биохимических маркеров ХСН [А. Lerman, 1993; М. Davis, 1994]. Среди известных натрийуретических пептидов наибольший интерес вызывает мозговой натрийуретический пептид (МНП) и его аминоконцевой фрагмент NT-про-ШШ, который вырабатывается миокардом ЛЖ в ответ на растяжение его стенки [P. Kinnuncn, 1993; A.J de Bold, 1996]. При АГ определение МНП может служить надежным маркером диастолнческой сердечной недостаточности [К. Yamamoto, 1996]. Однако таких исследований мало, а имеющиеся данные противоречивы. По мнению одних авторов, повышение уровня МНП предшествует развитию гипертрофии миокарда [Suzuki и др. 2000], другие исследователи, напротив, его повышение связывают с гипертрофией ЛЖ [М. Koho, 1992; A. Luchncr, 2000J, особенно концентрической

(Т. ТчЧзЫкнгн, 1996]. В то же время отсутствуют данные о уровне МНП, соответствующем ранним признакам структурно-функциональных нарушений миокарда и доклинических проявлений ХСН, которые можно было бы использовать для оценки эффективности антигинертензивной терапии. Кроме того, определение уровня МНП крайне важно для оценки прогноза при АГ, особенно при сопутствующей ХСН.

Цель исследования: оптимизация оценки кардиопротекториой эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией с использованием мозгового натрийуретического пептида и тканевой допплерографии. Задачи исследовании:

1. Оценить исходное структурно-функциональное состояние миокарда левого и правого желудочков сердца и уровень мозгового натрийуретического пептида у больных АГ'.

2. Изучить динамику структурно-функционального состояния •желудочков сердца и мозгового натрийуретического пептида у больных АГ на фоне 6-месячной комбинированной антшипертензивной терапии ингибитором ангиотензин превращающего фермента и диуретиком.

3. Уточнить характер взаимосвязи между уровнем мозгового натрийуретического пептида, морфо-функциональным состоянием желудочков сердца и эффективностью антигипертензивной терапии у больных АГ.

4. Определить наиболее информативные для оценки эффективности антигипертензивной терапии параметры диастолической функции ЛЖ. Научная новизна. Впервые у больных АГ проведена комплексная оценка функционального состояния желудочков сердца по данным ТДГ и по уровню МНП плазмы крови в зависимости от кардиопротекториой эффективности проводимой антигипертензивной терапии. Показано, что оценка

зрдиопротекторной эффективности антигипертензивной терапии возможна с учетом уровня мозгового натрийуретического пептида и показателей регионарной систолической и диастолической функции желудочков сердца по

данным ТДГ. Установлено, что наиболее информативным параметром оценки эффективности антигипертензивной терапии является комбинированный показатель ДФЛЖ Е/Еш, величина которого достоверно снижается но всем стенкам ЛЖ только при достижении целевого уровня АД. Выявлено, что на фоне антигипертензивной терапии при оптимальном снижении цифр АД, динамика МНП зависит от исходной величины показателя Е/Ет.

Установлено, что на антигипертензивную терапию быстрее реагируют временные параметры ЛЖ, тогда как динамика скоростных параметров исключительно связана со структурными изменениями миокарда. Выявлено, что Те! -индекс, характеризующий состояние диастолической и систолической функции ЛЖ, при терапии АГ может служить более ранним маркером снижения величины иостнагрузки.

Практическая значимость. В ходе исследования изучена динамика МНП плазмы крови и параметров тканевой допплерографии желудочков сердца на фоне антигипертензивной терапии у больных АГ. Полученные результаты способствуют оптимизации клинико-лабораторного и инструментального обследования больных АГ и позволяют рекомендовать новые подходы к оценке эффективности антигипертензивной терапии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Регулярный прием антигипертензивных средств, независимо от цифр АД, способствует уменьшению продукции МНП и массы миокарда ЛЖ. Однако достижение целевого уровня АД сопровождается более значимым уменьшением уровня МНП, массы миокарда и величины диастолического миокардиального стресса ЛЖ, что является благоприятным фактором предупреждения или замедления развития ХСН.

2. На фоне 6-месячной комбинированной антигипертензивной терапии ингибитором ангиотензин превращающего фермента и диуретиком отмечается улучшение регионарных параметров систолической и диастолической функции МЖП, связанное с уменьшением ее толщины. Антигипертензивная терапия оказывает менее выраженное влияние на показатели ДФ правого желудочка.

3. Для оценки эффективности антипшертензивиой терапии наиболее информативным параметром ДФЛЖ является комбинированный показатель Е/Егп, который достоверно ниже у больных АГ, достигших целевого уровня АД.

4. У больных АГ увеличение показателя Е/Еш>8 в большей степени зависит от возраста больных и цифр АД, тогда как уровень МНП не связан с величиной показателя Е/Ет.

5. Регулярная антигипертензивная терапия, особенно при достижении целевого уровня АД, не только предупреждает развитие дкзстолической дисфункции ЛЖ, но и способствует ее нормализации в течение 6 месяцев наблюдения. Однако положительная динамика функциональных параметров ЛЖ более выражена у больных с исходной величиной комбинированного показателя Е/Еш>8.

6. На фоне ангигипертензивной терапии динамика уровня МНП более выражена у больных с исходной величиной Е/Егп<8, особенно при снижении офисных цифр АД на 10% и более.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапевтического профиля ГКБ №33 им. проф. А.Л.Остроумова г. Москвы. Основные положения диссертации включены в методические пособия и образовательные программы по обучению курсантов на кафедре клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ. Личное участие. Автором лично проведена оценка клинического течения артериальной гипертензии у 167 больных, проведен тредмгш-тест, суточное мошпорирование артериального давления на двух этапах исследования. Лично проводилась статистическая обработка, анализ и обобщение медицинской информации.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики Ф! 1 ДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ, госпитальной терапии №1 ФПДО МГМиУ 1 июля 2008г. Основные положения диссертации изложены на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной

недостаточности (Москва, 2005), XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества (Тюмень, 2006), Европейском конгрессе «Сердечная недостаточность 2006»' (Хельсинки, 2006), конгрессе «Евроэхо 10» (Прага, 2006). - ■

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах и содержит: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, .список литературы. Библиография включает 38 отечественных и 137 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 34 таблицей'и 13 рисунками.

Материал н методы исследования

Обследовано 167 пациентов с АГ, в том числе 54 (32,3%) мужчин и 113 (66,7%) женщин. Их средний возраст составил 50,6+6,7 лет. , У 51 (30,5%) пациента выявлена I степень АГ, у 77 (46,1%) - И, у 39 (23,4%) - Ш. Длительность АГ составила 7,115,2 лет. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений оценена как очень высокая у 2 (1,2%), высокая у. 7 (4,2%), средняя - у 140 (83,8%) и низкая - у 18 (10,8%) больных. Курение выявлено у 44 (26,3%) больных, отягощенная наследственность - у 117 (70,1%), ожирение - у 58 (ИМТ составил 36,1 ±4,1 г/м2). Преобладали пациенты с умственным характером труда (71,3%), физическим трудом занимались 46 (27,5%) больных. Сопутствующие заболевания выявлены у 77 (46,1%) пациентов, в том числе, заболевания желудочно-кишечного тракта у 49 (29,3%), преходящие нарушения мозгового кровообращения в анамнезе у 3 (1,8%). Выявлены следующие симптомы ХСН: быстрая утомляемость - у 82 (49,1 %), одышка - у 66 (39,5%), сердцебиение - у 42 (25,1%) больных. ■ ..

Ранее антигипертензивные препараты принимали регулярно 38 (22,8%) больных, исре1улярно - 78 (46,7%), не лечились - 51 (30,5%). Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) получали 83 (49,7%) пациента, р-

адреноблокаторы - 43 (25,7%), антагонисты кальция дигидропиридинового ряда - 15 (9,0%), диуретики - 27 (16,1%).

При включении в исследование по данным суточного мониторнрования АД (СМАД) у 90 (53,9%) больных имело место нормальнее ночное снижение АД (Dipper) и у 60 (35,9%) больных ночное снижение АД было недостаточным (Non-dipper).

При выполнении тредмил-теста больными АГ было пройдено 4,0±1,2 ступеней при среднем уровне нагрузки 7,35±2,8 МЕТ и общим времени нагрузки 10,4±3,3 минуты. В покое и на высоте нагрузки ЧСС составила 78,0±13,1 н 154,5±26,7 ударов в минуту, САД - 133,2±15,8 и 176,0±24,2 мм рт. ст., ДАД -86,4±9Д и 95,8±9,2 мм рт. ст. соответственно.

Контрольную группу составили 24 сопоставимых по возрасту и полу практически здоровых лиц (8 мужчин и 16 женщин, средний возраст 48,8±6,8 лет).

Критерием отбора пациентов для исследования было наличие эссенциальной АГ' (значение систолического АД более 139 мм рт.сг. и/или диастолического АД более 89 мм рт.ст. согласно Национальным Рекомендациям по диагаостике и лечению АГ ВНОК 2004г.), синусового ритма сердца и сохраненной,. систолической функции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ>55%). Критерием исключения было наличие ишемической болезни сердца и заболеваний миокарда, пороков сердца, митральной регургитации 2 степени и выше, сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения в течение последних 12 месяцев, хронических заболеваний органов дыхания и любых других сопутствующих заболеваний с доказанным нарушением метаболизма МНП, а также беременность и период лахтации.

88 из 129 больных АГ, которые аитигипертензивную терапию не принимали или принимали нерегулярно, была назначена терапия фиксированной комбинацией 20 мг эналаприлэ малеата и. 12,5 мг гадрохлортиазида в одной таблетке в виде оригинального препарата «Ко-Ренитек» (Merck Sharp & Dohmc Idea, INC, США), которой предшествовал отмывочный период, во время которого

пациенты, лечившиеся нерегулярно, в течение 2 недель не принимали антигииертензивные средства.

Ко-Ренитек назначался 1 раз утром в дозе 10/6,25 мг (1/2 таблетки). Через две недели при отсутствии оптимального снижения АД дозу увеличивали до 20/12,5 мг (1 таблетка). Ко-Ренитек в суточной дозе 10/6,25 мг (эналаприла/гадрохлортиазида) получали 48 (54,5%) больных, 20/12,5 мг - 40 (45,5%) пациентов. Антигипертензивная терапия проводилась в течение 6 месяцев наблюдения. Всем больным при включения в исследование и через 6 месяцев лечения проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование.

У 118 бокьннх АГ определяли N-концевой pro-BNP методом конкурентного иммуноферментного анализа в разбавленной сыворотке крови. Результат оценивался как отрицательный при уровне МНП менее 250 фмоль/мл, промежуточный - от 250 до 350 фмоль/мл («серая зона»), положительный - более 350 фмоль/мл. У 75 больных данный показатель не превышал 350 фмоль/мл, в то время как у 43 было отмечено повышение данного показателя более 350 фмоль/мл. Средний уровень МНП в этих группах составил 248,5±105,7 и 429,5± 106,5 фмоль/мл соответственно.

Диагностика скрытых проявлений коронарной недостаточности осуществлялась с помощью тредмил-системы фирмы Del Маг Avionics (США). При проведении теста использовался модифицированный протокол Bruce.

СМАД проводили с использованием комплекса Pressure Trak 24 - Hour АВР фирмы "PHILIPS" (США). Мониторирование проводили н течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и 30-минутными — в ночные часы.

ЭхоКГ, ДЭхоКГ и тканевую допплерографию проводили на аппарате Sonos 5500 фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники с диапазоном частот 1,8-3,6 МГц. Двумерную ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями ASE (2003). Исследование JDK включало расчет объемов по методу дисков, измерение линейных показателей с расчетом индекса

относительной толщины стенки в диастолу, миокардиального стресса по меридиану в систолу и диастолу, массы миокарда ЛЖ по формуле, рекомендованной Европейским обществом кардиологов (2003). Выделяли следующие геометрические модели ЛЖ: нормальная геометрия, концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия. Исследование правых отделов сердца включало измерение объема правого предсердия, конечно-диастолического диаметра и толщины свободной стенки правого желудочка (ПЖ) в диастолу. Рассчитывали среднее давление в легочной артерии, измеряли диаметр нижней полой вены.

ДФ левого и правого желудочков оценивали с помощью ДЭхоКГ трансмитралыгого и транстрикуспидального потоков согласно рекомендациям ASE (2004). Теьиндекс рассчитывали по формуле: (IVCT +lVRT)/tS, где IVCT -продолжительность изоволюмического сокращения, IVRT - продолжительность изоволюмического расслабления, tS - время выброса крови в аорту.

Тканевую допнлерографшо левого и правого желудочков проводили в импульсном режиме с регистрацией нескольких последовательных сердечных циклов. Исследование регионарного продольного движения межжелудочковой перегородки (МЖП), боковой, передней и задней стенки ЛЖ проводили на уровне фиб юзного кольца из верхушечного доступа в позиции по длинной оси ЛЖ на 4 и 2 кемеры. Исследование продольного движения ПЖ проводили из верхушечного доступа в позиций на 4 камеры сердца. От боковой стенки ПЖ регистрировали движение латеральной части фиброзного кольца трехстворчатого клапана. Рассчитывали следующие регионарные параметры: максимальные скорости трех основных пиков (систолического Sm и двух диастолических- Em и Am); продолжительность систолической волны (tSm, мс), замедления Em (DtEm , мс), изоволюмического расслабления (IVRTm, мс) и сокращения (ÍVCTrn, мс); отношения Em/Am, Teim-индекс (IVCTm+IVRTm)/tSm; отношение параметров ДЭхоКГ атриовентрикулярных потоков и ТДГ - Е/Еш, A/Am.

Давление заклинивания легочной артерии рассчитывали по формуле: ДЗЛА-1,24 х E/Em + 1,9, где E/Em - отношение пиковых скоростей

и

трансмитрального кровотока и фиброзного кольца митрального клапана в области боковой стенки.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ "STATISTICAL,0 ("StatSoft Inc.", USA, 2001). При анализе материала для нормально распределенных величин рассчитывали средние значения (М), их стандартные отклонения (SD). При неравномерности распределения признака - дополнительно медиану и процентилн (25%-75%). При обработке результатов применяли методы непараметрической статистики и дискриминанткого анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1.1 Клиинко-функциональная характеристика больных АГ

Больные АГ в зависимости от наличия предшествующей антигипертензивной терапии были распределены на две группы: 1-ю группу составили 38 (22,8%) больных, которые в момент включения в исследование регулярно получали антипшертензивную терапию; 2-ю группу - 129 (77,2%) больных, которые ангигипертензивную терапию не получали или лечились нерегулярно. Антигипертензивная терапия в основном была представлена иАПФ и ¡3-адреноблокаторами - препараты этих классов получали 29 (76,3%) и 20 (52,6%) человек соответственно. б (15,8%) пациентов ранее применяли антагонисты кальция, 13 (28,9%) - диуретики. При этом 15 (39,5%) больных АГ находились на монотерапии и 23 (60,5%) пациента получали комбинированную терапию из двух препаратов.

Анализируемые группы достоверно не различались по возрасту, полу, характеру труда, длительности АГ, а тахже по частоте встречаемости симптомов ХСН и сопутствующих заболеваний. Однако антипшертензивную терапию регулярно принимали больные с избыточным весом (33,2±5,1 против 30,3*5,4 г/м2 во 2-ой группе; р=0,004) и более тяжелым течением заболевания с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Цифры систолического (143,4±23,0 в 1-й группе против 146,3±21,1 мм рт. ст. во 2-й ) и диастолического (92,5±13,7 против 92,2±12,1 мм рт. ст.

соответственно) АД по данным офисных измерений, а также основные показатели СМАД в анализируемых группах достоверно не различались.

Уровень МПП у больных АГ в целом составил 311,8±139,5 фмоль/мл против 193,3±56,1 в контрольной группе (рЮ,001). При этом отсутствие антигипертензивной терапии сопровождалось более высокими, по сравнению с контрольной группой, значениями показателя MHTI (324,3± 139,6 фмоль/мл; р =0,001), тогда как больные АГ 1-й группы, получавшие антигипертензивную терапию регулярно, занимали промежуточное положение (286,9± 127,8 фмоль/мл; р>0,05).

Ремоделирование ЛЖ в обеих группах не выходило за рамки адаптивных изменений. Об этом свидетельствует отсутствие достоверных различий в показателях систолического и диастолического миокардиального стресса, консчно-систолического и конечно-диастолического объемов, а также фракции выброса ЛЖ у больных АГ' по сравнению с контрольной группой. Структурные параметры правого предсердия и ПЖ у больных. АГ независимо от наличия предшествующей антигипертензивной терапии оставались в пределах нормативных значений, достоверно не различаясь с аналогичными параметрами в контрольной группе.

Показатели трапемктральнего кровотока у больных АГ, независимо от наличия предшествующей аv чгиiюртензи вной терапии, свидетельствовали о более выраженных, по сравнению с контрольной группой, нарушениях ДФЛЖ. Так, АГ сопровождалась увеличением времени изоволюмического расслабления до 101,6±19,5 мс в 1-й группе, 103,0±19,4 мс во 2-й против 88,3±10,6 мс в контрольной группе (р<0,05) и уменьшением величины отношения пиковых скоростей E/A до 1,1 ±0,3 в 1-й группе и 0,99±0,25 во 2-й против 1,31 ±0,34 в контрольной группе (р<0,05) за счет увеличения пиковой скорости позднего диастолического наполнения, что при отсутствии возрастных различий между группами свидетельствует о нарушении ДФЛЖ. Однако отсутствие между группами достоверных различий в показателе Tci-индскса может свидетельствовать о начальном характере выявленных нарушений.

Показатели ДЭхоКГ траястрикуспидалыюго кровотока у больных АГ в обеих группах такя:е не позволяют говорить о глобальных нарушениях ДФ ПЖ.

По данным ТДГ регионарные показатели систолической функции ЛЖ между анализируемыми группами достоверно не различались, что соответствует состоянию глобагшаой систолической функции по данным ЭхоКГ (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели тканевой допплеротрафин ЛЖ у больных АГ в зависимости от наличия предшествующей аитигнпсртснзивнон терапии (M±SD)

Показатель Стенка ЛЖ Контрольная группа (п~24) 1 группа (п=37) 2 группа (п=129)

Боковая 1,4±0,55 1,1±0,35* 0,95±0,32**

Em/Am МЖП 1,1 ±0,32 0,8±0,27* 0,78±0,23**

Передняя 1,3±0,37 0,97±0,28* 0,94±0,3**

Нижняя 1,1 ±0,39 0,9±0,32* 0,83 ±0,24**

Боковая 5,8+2,27 7,54±2,35* 7,18±2,39*

E/Em МЖП 7,8±1,97 Ю,32±3,05* 9,79±3,2*

Передняя 7,43+2,26 9,39+2,4* 9,25±3,02*

Нижняя 6,67±1,95 9,07±ЗД5* 8,3±2,87*

Примачание:Ет и Ат - пиковые скорости ранней и поздней диастопической волны. Различия достоверны: *~р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Однако у всех больных АГ' снижение отношения пиковых скоростей (Em/Am) по всем стенкам ЛЖ свидетельствует о регионарных нарушениях ДФ. Наличие АГ у всех больных сопровождается повышением показателя E/Ern в области МЖП, передней и нижней стенки ЛЖ. Однако среднее значение данного показателя (E/Em<8) в области боковой стелют ЛЖ в обеих группах указывает на начальный характер выявленных нарушений. Отсутствие между анализируемыми группами достоверных различий в показателе Teim-индекса может быть связано с нормальным состоянием как глобальной, так и регионарной систолической функции ЛЖ.

Регионарные показатели функционального состояния правого желудочка, как и левого, мало зависели от предшествующей антигипертензивной терапии.

Так, в области свободной стенки ПЖ отмечалось снижение скорости Еш до 12,0±2,4 см/с у больных АГ 1-й группы и до 11,8+2,7 см/с -2-й против 14,0±3,1 см/с в контрольной группе (р<0,05).

1.2 Клиническая характеристика и структурно-функциональное состояние миокарда у больных АГ в зависимости от уровня мозгового натрийуретического пептида.

Больные АГ в зависимости от уровня МНП достоверно не различались по полу, длительности АГ, индексу массы тела, а также по частоте встречаемости симптомов ХСН. Однако возраст у пациентов с уровнем МНГ1<350 фмоль/мл был достоверно меньше, чем при уровне МНП>350 фмоль/мл. Цифры АД по данным СМАД между анализируемыми группами достоверно не различались.

Г1о данным ЭхоКГ у больных АГ повышение уровня МНП>350 фмоль/мл сопровождалось увеличением толщины МЖГ1 (1,29±0,22 против 1,19±0,21 см в группе больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р<0,05), что при одинаковом объеме проводимой терапии, сопоставимых показателях индекса относительной толщины стенки и массы миокарда ЛЖ, может свидетельствовать о том, что повышение МНП происходит уже на самых ранних этапах развития адаптивного ремоделирования ЛЖ. Аналогичная тенденция была выявлена и в отношении правых отделов сердца. Так, при сопоставимых показателях линейного размера и объема правого предсердия, толщина свободной стенки ПЖ была достоверно больше у больных АГ с уровнем МНП>350 фмоль/мл (0,5210,12 против 0,45±0,12 см в группе больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р<0,05). Однако, принимая во внимание наличие возрастных различий между подгруппами, у больных АГ с уровнем МНП>350 фмоль/мл уменьшение отношения Е/А (0,98±0,22 против 1,1±0,29 в подгруппе больных с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р<0,05) и увеличение времени изоволюмического расслабления (104,7x17,9 против 95,9±17,6 мс соответственно; р<0,05) не могут считаться единственными причинами повышения уровня МНП.

У больных АГ повышение уровня МНП>350 фмоль/мл характеризуется регаонарнымк нарушениями ДФ, которые проявляются в области нижней стенки

ЛЖ снижением показателя Ет/Ат (0,89—0,25 против 0,75±0,24 в подгруппе с уровнем МНП<350 фмоль/мл; р<0,05) и увеличением отношения Е/Етп (9,4±3,2 против 8,2±2,8 соответственно; р<0,05).

С целью определения совокупного влияния таких клинико-анамнестических и структурно-функциональных параметров, как возраст, длительность АГ, индекс массы тела, уровень нагрузки в метаболических единицах по данным тредмил-теста, цифры систолического и диастолического АД но данным офисных измерений, объем левого предсердия, толщина МЖП и свободной стенки ПЖ, масса миокарда ЛЖ, систолический и диастолический миокардиальный стресс, регионарный Теьиндекс и комбинированный показатель Е/Еш в области боковой стенки ЛЖ, расчетное давление заклинивания легочной артерии на уровень МНЛ, нами был проведен пошаговый дискриминатный анализ. Совокупными факторами, ощуедепяющими уровень МНЛ, были возраст, толщина свободной стенки ПЖ и индекс массы тела (табл. 2)

Таблица 2

Результаты дискрииинангкого анализа клиикко-анамнестическнх и

структурно-функциональных параметров сердца

\Vilks ЬатМа: 0,85335 арргох. Р (3,111)=6,358 р<0,0005

Показатель \Vilks ЬатЬёа Рагиа! 1 .атМа Р-гетоуе (1Д11) р-1суе! То1ег. 1-То1ег.

Возраст 0,92 0,92 8,97 0,003 0,95 0,05

Толщина

свободной стенки 0,89 0,96 4,97 0,029 0,77 0,23

правого желудочка

Индекс массы тела 0,86 0,99 1,42 0,235 0,80 0,20

Следовательно, повышение уровня МНП у больных АГ при сохраненной глобальной систолической функции ЛЖ связано с возрастом пациентов, увеличением толщины МЖП и свободной стенки правого желудочка, а также с признаками регионарных нарушений диастолический функции ЛЖ по данным

тканевой допплерографии. Однако регулярный прием антигипертентвных средств независимо от достижения целевого АД сдерживает рост уровня МНП, что является благоприятным фактором предупреждения или замедления развития ХСН.

13 Клиническая характеристика больных АГ на фоне антигипсртензивиои терапии

У больных АГ на фоне 6-месячной антигипертензивной терапии было отмечено снижение офисных цифр систолического (А=10,7%; р<0,0001) и диастолического (Д"9,6%; р<0,0001) АД что сопровождалось достоверным, по сравнению с исходными данными, уменьшением уровня МНП с 347,0-Ы17,3 до 271,0±85,7 фмоль/мл (р<0,0001) и распространенности таких клииических проявлений ХСН, как повышенная утомляемость (с 43Д до 23,9%; р~0,008), сердцебиение (с 17,0 до 11,1%; р<0,01) и одышка (с 31,9 до 12,5%; р=0,002). Динамика основных параметров ЛЖ характеризовалась уменьшением толщины МЖП (Д=3,2%; р<0,001), массы миокарда (Д=6,5%; р<0,0003), систолического (Д=19,4%; р<0,0001) и диастолического (Д=10,9%; р<0,()00!) миокардиального стресса с увеличением фракции выброса ЛЖ (Д-3,5%; р<0,01). Проводимая терапия главным образом повлияла на временные показатели ДФЛЖ, о чем свидетельствует снижение Теьичдекса на 11,4% (р<0,003) по данным трансмитрального кровотока и ТДГ (табл. 3).

Таблица 3

Динамика регионарного Та-индекса ЛЖ у больных АГ на фоне антигипертензивной терапии (М±вО)

Стенка ЛЖ До лечения (п=87) После лечения (п=87) А % Р

Боковая 0,45±0,17 0,37+0,13 417,8 0,0002

МЖП 0,50±0,12 0,40±0,11 120,0 <0,0001

Передняя 0,52±0,15 0,39±0,12 125,0 <0,0001

Нижняя 0,47±0,14 0,36±0,12 123,4 <0,0001

При отсутствии динамики скоростных показателей ДФЛЖ, выявленные изменения, возможно, указывают не на улучшение функционального состояния миокарда, а на уменьшение величины постнагрузки вследствие снижения АД. Снижение регионарного Tei-индвкса отмечалось и в области свободной стенки правого желудочка (Д--32,4%; р<0,0001) при отсутствии достоверной динамики скоростных показателей. У больных АГ только уменьшение толщины МЖП сопровождается увеличением пиковой скорости систолической волны Sm (Д~6,6%; р<0,01) и отношения Em/Am (Д=7,8%; р=0,015) за счет ранней диастолической волны Em (Д=7,6%; р<0,01).

Клинико-функцнональиая характеристика Пильных АГ в зависимости от эффективности акшгипертензивиой терапии

На фоне антигипертензивной терапии к 6 месяцам наблюдения из 87 больных АГ целевого уровня АД по данным офисных измерений достигли 53 (61,0%) пациента, а у 34 (39,0%) больных цифры АД оставались выше целевых значений. В этих группах средние цифры систолического АД составили соответственно 123,9±7,3 и 147,6±12,1 мм рт.ст. (р<0,0001), диастолического -80,9±5,7 и 92,8-1-6,9 мм рт.ст. (р<0,0001). При этом эффективная антигипертензивная терапия способствовала достоверному снижению уровня МНП (Д=30%, р<0,0001) с уменьшением распространенности повышенной утомляемости (с 36,5% до 13,5%; р<0,01), сердцебиения (с 11,5% до 0%; р=0,02), одышки (с 25,0% до 3,8%; р=0,003).

При достижении целевого уровня АД уменьшение толщины МЖП в диастолу составило 4,4% (р-0,03) против 2,6% (р=0,008) у больных, лечившихся менее эффективно, динамика систолического миокардиального стресса составила соответственно 22,4% (р<0,0001) против и 15,3% (р=0,01). Однако только при достижении целевого уровня АД отмечалось достоверное уменьшение массы миокарда (А-8,2%; р<0,001), диастолического миокардиального стресса (Д=14,2%; р<0,0001) и конечно-систолического объема (Д=15,6%; р<0,0001) с увеличением фракции выброса ЛЖ (Д=5,3%; р<0,001), что сопровождалось более высокими показателями пиковой скорости раннего трансмитрального кровотока

(80,2± 14,8 против 72,9±13,8 см/с у больных АГ, не достигших целевой уровень АД; р=0,02) и низкими Темшдекса (соответственно 0,35±0,12 против 0,41*0,12; р=0,03). Однако по данным ТДГ достижение целевого уровня АД сопровождалось более низкими показателями Е/Еш по всем стенкам ЛЖ (рис. 1).

15

Боковая стенка МЖП Передняя стенка Нижняя стенка

Ш Достигшие целевого АД Ж Не достигшие целевого Ají

Рне. 1. Величина Е/Ет у больных АГ иа фоне антигияертензявпой терапии в зависимости от достижения целевого у ровня АД.

Примечание: *- р<0,01 между группами.

Структурные параметры к показатели диастолической функции ПЖ у данных групп пациентов ни исходно, ни на фоне антигипергензивпой терапии достоверно не различались.

Клиняко-фунйЦиоиядьвые ноказатели у больных АГ а зависимостд__от состояния диастолической функции левого желудочка но данным комбинированного показателя Е/Ева

Для характеристики структурно-функционального состояния сердца и оценки эффективности антигипертензивной терапии, больные АГ в зависимости от исходной величины показателя Е/Ет в области боковой стенки ЛЖ были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 54 больных АГ с исходной величиной отношения Е/Ет<8, 2-ю - 33 больных с величиной Е/Ет>8. Средние значения показателя Е/Ет в 1-й группе составили 6,0±1,3, во 2-й - i0,1 i! ,7. Больные АГ с Е/Ет>8 были старше (53,3±6,5 против 50,0±6,5 лет во 2-й группе; р=0,03) и имели более высокие цифры систолического (158,2±25,0 против 142,7±18, мм рт.ст. во 2-й группе; р=0,001) и диастолического (97,4±14,6 против 91,7±11,6 мм рт.ст. во 2-й группе, р=0,04) АД. Уровень МНП в данных группах

достоверно не различался и составил в 1-й группе 324,6±135,9 прогни 315,1 ±99,9 фмоль/мл во 2-й.

Структурно функциональные параметры Л Ж, а также показатели глобальной диастолической функции левого и правого желудочков у больных АГ в зависимости от величины отношения Е/Еш достоверно не различались. По данным тканевой допплерографин у больных АГ с величиной отношения Е/Егп>8 были выявлены нарушения регионарной систолической функции миокарда, и снижение скорости ранней диастолической волны Em до 8 см/с и ниже при увеличении Tei-индекса до 0,52 и выше. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении диастолической функции ЛЖ.

Антигипертензивнг-: терапия в обеих группах сопровождалась достоверным (р<0,05) снижением уровня МНП (ггри Е/Ет<8 -А=26% и при Е/Ет>8 -Д-15%) и регионарного Teim-индекса по всем стенкам ЛЖ (рис. 2).

Боковая МЖП Передняя Нижняя

-40 *

ЙЕ/Ет<8 Ш Е'Егп >8 Рис. 2. Динамика регионарного Те1-имдекса на фоне актнгнпертеизивиой терапии у больных АГ в зависимости от исходной величины Е/Ет в области боковой стенки ЛЖ

Примечание: *~р<0,0001

При анализе динамики Е/Еш было отмечено, что из 53 пациентов с исходной величиной Е/Ет<8 только у 42 больных (79,2%) данный показатель оставался меньше 8 и составил 6,1+1,2, тогда как у остальных !1 (20,8%) стал больше 8 и составил 9,3±1,08. Для более детального анализа эти больные были распределены в две подгруппы (1-ю и 2-ю). В свою очередь, из 33 больных АГ с исходным показателем Е/Ет>8 у 15 пациентов (45,5%) данный показатель остался больше 8 и составил 9,9+1.4. тогда как у 18 пациентов (54,5%), напротив.

величина данного показателя стала меньше 8 и составила 7,0±0,72. С учетом выявленной динамики эти больные составили 3-ю и 4-ю подгруппы, соответственно.

Регулярный прием антигипертензивных средств и соответственно достижение целевых уровней АД чаще имело место в 1-й и 4-й подгруппах. Ухудшение состояния диастолической функции ЛЖ у больных 2-й подгруппы было связано с недостаточной эффективностью проводимой антигипертензивной терапии. Так, при исходной величине показателя Е/Ет<8 только у больных 1-й подгруппы антигипертензивная терапия сопровождалась снижением уровня МШ1 (Д=26,8%; р=0,000!), уменьшением конечно-систолического размера (Д=4,б%; р<0,05), массы миокарда ЛЖ (Д—7,6%; р<0,05) с увеличением фракции выброса ЛЖ (¿4=5,0%; р<0,05). У больных 2-й и 3-й подгрупп снижение уровня МНП не достигало статистической достоверное™, а динамика структурно-функциональных параметров ЛЖ не сопровождалась уменьшением массы миокарда, достаточным для улучшения диастолической фуикции ЛЖ. На фоне антигипертензивной терапии регионарный Тс1т-индекс у больных АГ снижался, однако данная динамика была достоверна только в 1-й и 3-й гюдфуппах, тогда как во 2-й подгруппе изменения данного показателя были недостоверны но всем 4-м стенкам ЛЖ (Рис.3).

Боковая МЖП Передняя Нижняя стенка стенка стенка

Рис. 3. Показатели Те!т-индекса на фойе антигипертензивнвй терапии у больных АГ в зависимости от динамики Е/Ет в области боковой стенки ЛЖ.

Примечание: р<0,05

21

ВЫВОДЫ

1. При отсутствии выраженной структурно-геометрической перестройки ЛЖ повышение уровня МНП у больных АГ в большей степени определяется совокупным влиянием возраста, толщины свободной стенки правого желудочка и индекса массы тела пациентов.

2. У больных АГ регулярный прием антигипертензивных средств, наряду с улучшением структурно-геометрических и функциональных параметров левого желудочка, способствует торможению продукции мозгового натрннуретического пептида. При оптимальном снижении цифр АД, динамика уровня мозгового натрийуретического пептида более выражена у больных с исходной величиной показателя Е/Еш<8 в области боковой стенки левого желудочка.

3. У 37,9% больных АГ увеличение показателя Е/Ет>8 связано с возрастом, более высокими цифрами АД и регионарными нарушениями не только диастолической, но и систолической функции левого желудочка по данным тканевой допплерографии.

4. При АГ на прием антигипертензивных препаратов быстрее реагируют временные показатели функционального состояния левого желудочка. Так, у больных АГ на фоне 6-месячной антигипертензивной терапии наиболее ранним маркером снижения АД является уменьшение Те1-индекса как глобального по данным трансмитрального кровотока, так и регионарного по данным тканевой допплерографии.

5. По данным тканевой допплерографии, динамика скоростных параметров функционального состояния левого желудочка связана исключительно со структурными изменениями миокарда. Так, на фоне антигипертензивной терапии уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (А=3,2%; р<0,001) к 6 месяцам наблюдения сопровождается регионарным улучшением как систолической (Д8т=6,6%; р<0,01), так и диастолической (ДЕпг=5,3%; р=0,04) функции при отсутствии аналогичной динамики по другим стенкам левого желудочка

6. Для оценки эффективности антигипертензивной терапии наиболее информативным параметром диастолической функции является показатель Е/Еш, который при достижении целевого уровня АД достоверно снижается по всем стенкам левого желудочка.

7. Антигипертензивная терапия при оптимальном снижении цифр АД у 48,8% больных предупреждает развитие диастолической дисфункции левого желудочка и у 20,9% больных способствует ее нормализации в течение 6 месяцев наблюдения. -

8. На фоне антигипертензивной терапии динамика основных параметров диастолической функции правого желудочка по данным тканевой допплерографии характеризуется увеличением продолжительности поздней диастолической волны Arn и уменьшением Teim-индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности антигипертензивной терапии рекомендуется определение в динамике уровня мозгового натрийуретического пептида и показателя E/Em в области боковой стенки левого желудочка.

2. У больных АГ при увеличении показателя Е/Еш>8 для улучшения функционального состояния левого желудочка необходима активная антигипертензивная терапия с достижением целевых уровней АД.

3. При АГ уменьшение Tei-индскса является ранним признаком улучшения функционального состояния левого желудочка, вследствие снижения величины постнагрузки.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Васкж Ю.А., Хадзсгова А.Б., Иванова C.B., Ющук E.H., Герасимова H.H., Амирбегишвили И.М., Склез Е.А. Структурно-функциональные изменения правого желудочка при артериальной гипертензии --причина или следствие хронической сердечной недостаточности? // Сердечная недостаточность. - 2005. - №3 (том 6). - С. 117-119.

Иванова C.B., Герасимова Н.И., Амирбегипгеияи И.М., Хадзегова А.Б., Васкж Ю.А. Особенноста структурно-функционального взаимодействия левого и правого желудочков у больных артериальной гииертензией // В сб. «Достижения и трудности современной кардиологии»,—М., 2005- С.74.

Хадзегова А.Б., Иванова C.B., Герасимова Н.И., Амирбегишвили И.М., Васюк Ю.А. Характеристика структурно-функционального состояния правого желудочка у больных артериальной гипертензией с ожирением // В сб. «Достижения и трудности современной кардиологии».- M., 2005.-С.193. Васкж Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова C.B., Амирбегишвили И.М., Герасимова Н.И. Артериальная гипертензия и мозговой натрийуретический пептид как предиктор диастолической дисфункции сердца. Н Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов но сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005».- М., 2005- С.34.

Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова C.B., Герасимова Н.И., Амирбегишвили И.М. Структурно-функциональное состояние правого желудочка в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией // Сб. Научных материалов XV всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества — Тюмень, 2006 -С.156.

Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Амирбегишвили И.М., Герасимова Н.И. Структурно-функциональное состояние правого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Сб. Научных материалов XV всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества — Тюмень, 2006 -С.122.

Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Амирбегишвили И.М., Герасимова Н.И. Ранние предикторы диастолической дисфункции сердца при артериальной гипертензии. // XV Всемирный конгресс международного кардиологического допплеровского общества. // Сб. Научных материалов XV всемирного конгресса международного кардиологического допплеровского общества - Тюмень, 2006 - С.66-67,

8. Vasyuk Y.A., Hadzegova A.B., Ivanova S.V., Gerasimova N.L, Amirbegishvily I.M. Hypertension and prognostic value of brain natriuretic peptide in diastolic dysfunction of heart (Гнпертензия и прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида при диастолической дисфункции сердца). // European journal of heart failure supplements.- 2006 - Vol 5 - Suppl.l P.91.

9. Vasyuk Y.A., Hadzegova A.B., Ivanova S.V., Gerasimova N.I., Amirbegishvily I.M. Correlation between left ventricular geometry and right ventricular structural and functional changes in hypertensive patients (Взаимосвязь между геометрией левого желудочка и структурными и функциональными изменениями правого желудочка у больных артериальной гипертензией) // European Journal of Echocardiography.-2006.-Vol.37.- Suppl.l- S 167.

Ю.Васкж Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова C.B., Амирбегишвили И.М., Герасимова Н.И. Мозговой натрийуретический пептид и структурно-функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной шпертензиен. // Материалы VII ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006».— М., 2006 - С.64.

1 КВасюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Иванова С.В., Амирбегишвили И.М., Юшук Е.Н., Крикунов П.В., Крикунова О-В. Натрийуретические пептиды и хроническая сердечная недостаточность у больных артериальной гипертензией. // Сердечная недостаточность. - 2007. - №3 (том 8). - С. 142-143.

12.Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н., Амирбегишиили И.М., Герасимова Н.И. Тканевая допплерография в ранней диагностике функциональных нарушений миокарда при артериальной гипертензии. // Рациональная фармакотерапия в

кардиологии. 2008. - №1. - С. 39-43.

щ