Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Структурно-функциональное ремоделирование сердечно-сосудистой системы у больных с ассоциированным течением артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний

На правах рукописи

I

Береснева Людмила Николаевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С АССОЦИИРОВАННЫМ ТЕЧЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

005058494

Пермь 2013

005058494

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера

Минздрава России Хлынова Ольга Витальевна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера

Минздрава России, профессор Туев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе и инновациям Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии

(г. Пермь) Орехова Екатерина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России

Зиньковская Татьяна Михайловна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России»

Защита состоится июня 2013 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России. Адрес: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России.

Автореферат разослан « ^ » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из главных особенностей современной

медицины является тот факт, что различные заболевания всё больше утрачивают свой мононозологический характер, приобретая статус коморбидности, что связано как с увеличением продолжительности жизни, отрицательным воздействием условий окружающей среды на организм человека, так и влиянием социально-экономических характеристик общества (Feinstein A.R., 1970; Крылов A.A., 2000; Van den Akker М., 2008).

Сегодня уже достаточно редко наблюдаются изолированно протекающие заболевания (Van den Akker М. и др. 1996; Hudon С. и др. 2005; Белялов Ф. И., 2010). Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на ассоциированное течение язвенной болезни (ЯБ) и шпемической болезни сердца, хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ, бронхиальной астмы и ЯБ и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) (Kaplan М.Н., 1974; Schellevis F.G., 1993; Вёрткин А. Л., 2008). Последнее сочетание долго считалось случайным и редко встречающимся в силу различия вегетативной регуляции.

АГ является не только самой частой патологией сердечно-сосудистой системы (ССС), но и представляет собой самое распространенное неинфекционное заболевание в мире (Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии, 2010). В свою очередь КЗЗ, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ, на сегодняшний день также считаются наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не имеющими при этом тенденции к снижению (Вахрушев Я.М., 2008; Исаков В.А., 2004; Pilotto А., 2006).

Есть основание полагать, что сочетание АГ и КЗЗ является не просто случайным, а может иметь патогенетические и этиологические закономерности, представляя при этом принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Возможно, именно поэтому данная коморбидноеть заболеваний в последнее время стала изучаться пристальнее. И сегодня уже представлены результаты работ, где показаны особенности течения АГ при ЯБ, в том числе и осложненной желудочно-кишечным кровотечением (Кравцова Т.Ю., Щекотов В.В., 2011; Смирнова Л.Е., 2006). Описано состояние ССС у гипертензивных лиц с различными вариантами ГЭРБ (Кокаровцева Л.В., 2009; Китаева Е.А., 2011). Однако работ по изучению упруго-эластических свойств аорты и особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ), как предикторов неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с изолированно протекающими КЗЗ, а также при их сочетании с АГ, не проводилось. Вместе с тем,

изучение этих вопросов представляется весьма актуальной и важной задачей для современной кардиологии.

Представленные выше положения предопределили выбор цели и постановку задач настоящего исследования.

Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние артериального звена системного кровотока и миокарда левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями, и оценить влияние патологии системы пищеварения на процесс кардиоваскулярного ремоделирования.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать структурно-функциональное состояние артериального русла у лиц с АГ, ассоциированной с язвенной болезнью и ГЭРБ.

2. Оценить показатели ремоделирования миокарда ЛЖ у гипертензивных лиц с рядом кислотозависимых заболеваний.

3. Представить особенности кардиоваскулярного ремоделирования у пациентов с сочетанным течением АГ и кислотозависимых заболеваний.

4. Изучить взаимосвязи основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы и клинико-эндоскопических вариантов заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны (ЭФГДЗ).

Научная новизна исследования. Дополнено представление об особенностях ремоделировании миокарда у лиц с сочетанным течением АГ и такими КЗЗ, как язвенная и гастроэзофагеальная рефлкжсная болезни. При этом впервые представлена характеристика центрального артериального давления (ЦАД) и обозначены отличительные маркеры структурно-функционального ремоделирования аорты у данной категории лиц.

Автором впервые представлены особенности суточного профиля ЦАД, структурно-функционального ремоделирования аорты у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ и язвенной болезни (ЯБ), а также при их коморбидности с АГ.

Впервые обозначены маркеры неблагоприятного течения АГ и патологического ремоделирования сердца и аорты у лиц с АГ и КЗЗ, среди которых: наличие хеликобактерной инфекции, избыточная масса тела, табакокурение, рефлюкс-эзофагит (РЭ), стадия обострения язвенной болезни.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с АГ, ассоциированной с ЯБ и ГЭРБ, методов оценки

структурно-функционального состояния миокарда и аорты для прогнозирования характера течения АГ и выбора оптимальной гипотензивной терапии с учетом сложившейся коморбидности.

Данные о том, что на характер течения АГ, суточный профиль ЦАД, тип ремоделирования миокарда и аорты влияют степень, характер повреждения ЭФГДЗ и наличие хеликобактериоза, позволяют говорить о необходимости ранней и адекватной коррекции КЗЗ с целью улучшения течения кардиоваскулярной патологии.

Впервые предложен оригинальный способ диагностики КЗЗ у гипертензивных лиц с использованием стандартного эхокардиографического исследования при определении наружного и внутреннего радиусов грудного отдела аорты, а также систолического и диастолического ее диаметров с последующим расчетом артериальной массы и пульсового изменения диаметра аорты (приоритетная справка № 2013115805 от 08.04.2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели суточного профиля ЦАД, структурно-функционального состояния аорты и миокарда при сочетанном течении АГ и КЗЗ имеют свои отличительные черты, характеризующие доброкачественный характер течения АГ по сравнению с её изолированной формой.

2. На формирование структурно-функционального ремоделирования сердца и артериального кровотока у гипертензивных лиц с сочетанной кислотозависимой патологией значимо влияют на характер и степень повреждения ЭФГДЗ.

3. Пациенты с коморбидным течением АГ и КЗЗ имеют дополнительные модифицируемые факторы риска кардиоваскулярных событий, в том числе высокая степень хеликобактериоза, РЭ и стадия обострения ЯБ.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу ГБУЗ «Пермская краевая клиническая больница №2» «Институт сердца» и Пермской краевой ордена «Знак Почета» краевой клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 01200305520.

Личный вклад автора в проведении исследования. На основании проведенного автором литературного обзора по вопросу решенных и нерешенных проблем при

коморбидном течении АГ была самостоятельно сформулирована гипотеза о возможности существования особенностей структурно-функционального ремоделирования сердца и артериального звена кровотока у лиц, имеющих ассоциацию АГ с рядом КЗЗ. В результате автором был разработан дизайн исследования, сформирован комплекс диагностических методов для решения цели и задач работы, определены критерии включения и исключения. У каждого пациента получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования ЦАД с последующей оценкой основных показателей и формированием заключения по исследованию, расчет основных показателей ригидности аорты по общеустановленным формулам проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации, результаты работы и материалы были представлены на XIV Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной юбилею Пермской краевой клинической больницы (Пермь, 2008), научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2010, 2012, 2013), XV International Scientific Conference «Family Health in the XXI Century» (Costa del Sol, 2011), VI International Scientific Conference «Oncologie - XXI Century» (Dubai, 2011), I съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Пермь, 2011), VIII Северо-Западной Научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, 2011), XVI International Scientific Conference «Family Health in the XXI Century» (Budapest, 2012), Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России 16 апреля 2013 г. (протокол № 14).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 — в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, представлена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 262 наименования, из них - 133 работы отечественных и 129 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и дизайн исследования. В исследование были включены 110 пациентов, из них 62 мужчин и 48 женщин в возрасте от 19 до 50 лет (43,44 ± 2,78 лет). Основную группу (АГ и КЗЗ) составили 35 пациентов, из них 18 человек с сочетанием АГ и ГЭРБ и 17 - АГ и ЯБ. Группы сравнения представлены изолированно протекающими ГЭРБ - 19 человек, ЯБ - 13 больных и АГ - 17 пациентов. В контрольную группу вошли 18 здоровых лиц.

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: возраст от 19 до 50 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, степень риска 1-3; ГЭРБ и/или ЯБ; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 48 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения; симптоматический характер АГ; и другая сопутствующая патология, способная оказать влияние на структурно-функциональное состояние миокарда и артериальной системы.

Это бьтло простое, открытое, сравнительное исследование со следующим дизайном (рис. 1)._ _

Основная

группа АГ и КЗЗ (п=35)

АГ + ГЭРБ (п=18)

АГ + ЯБ (п=17)

СМЦАД Эхо-КГ УЗИ аорты АР

Анкетирование Клинический осмотр

Л

ЭФГДС Рентгенография ЖКТ с барием

Группы сравнения (п=75)

АГ (п=25)

ГЭРБ (п=19)

ЯБ (п=13)

Здоровые (п=18)

Рис.1. Дизайн исследования

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование (М ± т)_

Показатели Группа сравнения Основные группы

АГ (п=25) АГ и ГЭРБ (п=18) АГ и ЯБ (п=17)

Пол: мужской 15/60,0% 8 / 44,4 % 9 / 52,9 %

женский 10/40,0% 10/55,6% 8/47,1 %

Возраст, годы 44,16 ± 1,64 50,27 ± 2,52 47,88 ± 2,92

Стаж ЯБ, лет - - 5,53 ± 0,96

Стаж ГЭРБ, лет - 11,22± 1,13

Стаж АГ, лет 10,65 ± 1,77 10,83 ± 1,56 9,35 ± 0,87

Возраст дебюта ЯБ, лет - - 45,00 ±3,02

Возраст дебюта ГЭРБ, лет - 40,56 ± 1,77 -

Возраст дебюта АГ, лет 33,51 ± 1,25 41,22 ± 1,97 Рм= 0,003 41,23 ±2,17 Р1.5 = 0,004

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 26,48 ± 0,60 28,70 ± 1,06 24,00 ± 0,70

Наличие ГПОД - 10/55,6% _

Курящие пациенты (общее количество в группе) 16/64,0% 7/38,9 % 6 / 46,2 %

Helicobacter pilory - 10/55,6% 12 / 70,6 %

Примечание: заливкой выделены статистически достоверные различия между группами при р < 0,05.

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ и кислотозависимых заболеваний.

Диагноз АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по общепринятой схеме в соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК (2008).

При проведении суточного мониторирования ЦАД использовали аппарат

МнСДП-3 и программное обеспечение ВРЬаЬ по технологии Уавйепв 24 в виде

дополнительной программы по алгоритму (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород), в

соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ, позволяющими

совмещать оценку параметров ЦАД и жесткости сосудов с суточным

мониторированием артериального давления. Алгоритм использует первую

производную периферической осциллограммы. Регистрация ЦАД производилась с

интервалом 20 минут днём и 40 минут во время сна. Длительность мониторирования

8

составляла 24-25 часов. Для анализа суточного профиля ЦАД использовались группы показателей: средние значения цСАД, пДАД, цПАД и цАДср за временные промежутки: 24 часа, период бодрствования, период сна.

Инструментальное исследование жесткости артериальной стенки проводилось путем ультразвукового сканирования аорты на аппарате компании General Electric модель Vivid 7 секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 - 4.3 МГц. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией (2006). Оценивались наружный и внутренний радиусы аорты, измерялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD) с последующим расчетом пульсового диаметра (Pd). В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT). Также анализировались функциональные показатели, отражающие упругоэластические свойства аорты: податливость (С), растяжимость (D), косвенный показатель эластичности, модуль Петерсона (Ер), статический модуль Юнга (Es) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) (рекомендации I Международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, 2000). Оценка ремоделирования аорты производилась путем расчета 2 показателей: отношения стенка / просвет аорты (W/L) и артериальной массы (AM) (Lang R. et al., 2006).

Исследование структурно-функционального состояния миокарда осуществлялось с помощью аппарата General Electric модель Vivid 7 секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 2-5 МГц, при этом анализировали типы ремоделирования, а также систолическую и диастолическую функцию ЛЖ.

Для верификации диагноза кислотозависимых заболеваний проводили ЭФГДС с использованием гибких эндоскопов (аппарат «Olympus GIF F», Япония). Оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК, эндоскопические критерии стадии ЯБ. В процессе верификации ГЭРБ, согласно клинико-патогенетической классификации ГЭРБ (Циммерман Я.С., 2008), выделяли эндоскопически позитивную (рефлюкс-эзофагит) и изолированную эндоскопически негативную формы заболевания. Оценивали степень тяжести эзофагита, наличие осложнений ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Статистический анализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (га).

Качественные признаки представлены абсолютной частотой встречаемости признака и процентами (при вычислении процентов для групп п < 30 применялась поправка Ван дер Вардена). Оценка статистической достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием параметрических (при нормальном распределении признака) - двухвыборочный 1-критерий Стьюдента для сравнений средних (М ± т) и процентов (% ± т) и непараметрических методов - критерий Хи-квадрат. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05 (Шелудько В.С., 2001). Определение зависимости между изучаемыми количественными признаками проводилось с помощью коэффициента линейной корреляции Спирмена (Я). Определение зависимости между качественными признаками проводилось с помощью коэффициента сопряженности (информативности) Пирсона (И). Достоверными считали различия при р < 0,05. Для изучения факторов риска применялся метод множественной регрессии. Для оценки степени совместного влияния факторов на результат вычислялся коэффициент множественной корреляции Ят. Статистическая достоверность регрессии оценивалась по критерию Фишера Е при р < 0,05 (Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении показателей ЦАД в группах АГ и АГ с КЗЗ (табл.2) обнаружено, что в группе комбинированного течения АГ и ЯБ цифры цСАД за все периоды мониторирования, цДАД в ночное время и цПАД за 24 часа и в дневные часы были достоверно меньше одноименных значений в группе изолированной АГ. Тогда как пациенты группы АГ и ГЭРБ, в сравнении с АГ, характеризовались статистически значимыми меньшими значениями дневного цСАД, а также среднесуточного и дневного цПАД.

При изучении структурных параметров аорты (табл.3) было обнаружено, что пациенты группы АГ и ЯБ, в сравнении с группой АГ, обладали статистически значимо большей величиной пульсового изменения диаметра (р = 0,01), растяжимости (р = 0,04), податливости (р = 0,04), эластичности (р = 0,004) и меньшим значением модуля упругости Петерсона (р - 0,03) и СРПВ (р = 0,03), а больные АГ и ГЭРБ отличались меньшей величиной толщины сосудистой стенки (р = 0,02), аортальной массы (р = 0,02) и большим значением пульсового диаметра (р = 0,03).

Соответственно, можно утверждать, что сочетание АГ и КЗЗ, по отношению к изолированно протекающей АГ, характеризуется более благоприятным течением АГ, меньшей степенью подверженности аорты к ремоделированию и структурно-функциональным изменениям аортальной стенки.

Таблица 2

Параметры центральной гемодинамики у пациентов с изолированной АГ _и при сочетании АГ + КЗЗ (М ± т)__

Показатели АГ + ЯБ (п=17) АГ + ГЭРБ (п=18) АГ (п = 25) Р

цСАД, 24, мм.рт.ст. 120,88 ± 1,35 128,22 ± 1,95 132,92 ±2,21 Р1-2 = 0,01* Р1-3 = 0,0001* Р2-3 = 0,11

цСАД, день, мм.рт.ст. 123,65 ± 1,39 131,00 ±2,34 137,00 ±2,21 Р1-2 = 0,03* Р1-з= 0,0001* Рг-з = 0,04*

цСАД, ночь, мм.рт.ст. 116,82 ±2,65 122,05 ±2,50 125,56± 2,05 Р1_2= 0,02* риз = 0,0004* Р2-з = 0,43

ЦДАД, 24, мм.рт.ст. 81,82 ± 1,74 86,06 ± 1,41 84,04 ±1,68 Р1-2 = 0,04* Р1-з = 0,31 Р2-з = 0,33

цДАД, день, мм.рт.ст. 84,35 ± 1,89 89,28 ± 1,52 87,72 ± 1,89 Р1-2 = 0,03* Р1-з = 0,14 Рг-з = 0,48

цДАД, ночь, мм.рт.ст. 73,41 ±2,14 79,22 ± 1,49 80,40 ± 2,06 Р1-2 = 0,01* Р1-з = 0,03* Рг-з = 0,74

цПАД, 24, мм.рт.ст. 39,31 ± 1,41 42,16± 1,28 48,88 ±2,22 Р1-2 = 0,35 Р1_з = 0,003* Рг-з = 0,02*

цПАД, день, мм.рт.ст. 39,00 ± 1,26 41,72 ± 1,28 48,28 ±2,18 Р1-2 = 0,37 Р1.3 = 0,001* Р2-3 = 0,01 *

* различия статистически значимы, р < 0,05

Анализ, проведенный с учетом массы тела, у пациентов с ГЭРБ продемонстрировал достоверное увеличение суточного и дневного аортального САД и тенденцию к нарастанию цПАД у пациентов, имеющих избыточный вес. Стоит заметить, что цДАД у больных с ожирением не имело адекватного прироста относительно цСАД, более того, значения цДАД приравнивались к величинам цДАД пациентов с нормальной массой тела, что является фактором, свидетельствующим о повышенной ригидности сосудов у лиц с избыточной массой тела. И Эхо-КГ аорты явилась тому подтверждением, поскольку больные группы ГЭРБ и АГ, страдающие избыточной массой тела, обладали особым типом ремоделирования аорты, который характеризовался достоверным увеличением диаметров, толщины сосудистой стенки, аортальной массы и снижением растяжимости. При этом СРПВ, имея тенденцию к нарастанию в данной группе, свидетельствовала о повышенной ригидности аортальной стенки.

Таблица 3

Основные морфометрические параметры аорты у больных с изолированной АГ и при __сочетании АГ и КЗЗ (М ± ш)_

Показатели АГиЯБ (п= 17) АГ и ГЭРБ (п = 18) АГ (п = 25) Р

Pd, см 0,118 ±0,003 0,115 ±0,003 0,102 ±0,004 PI-2-0,50 Pi-3= 0,01* Р2-з = 0,03*

h, см 0,252 ± 0,01 0,247 ± 0,01 0,269 ±0,01 Pi-2 - 0,68 Pi-з = 0,18 Р2-з= 0,02*

RWT, см 0,179 ±0,01 0,176 ±0,01 0,188 ±0,004 Pi-2= 0,62 Pi-3 = 0,23 P2-3 - 0,04*

AM, г 15,92 ±72,40 15,09 ±63,13 17,48 ±0,71 Pi_2= 0,39 Pi-з = 0,14 P2-3 - 0,02*

Ер, мм рт.ст. на ед. отн. деф. 1145,98 ± 60,52 1175,68 ± 78,12 1355,16± 62,14 Pi-2= 0,77 Pi_3 = 0,03* P2-3 = 0,08

С, усл. ед. 0,0024 ± 0,0001 0,0023 ± 0,0001 0,0021 ± 0,0001 Pi-2 = 0,67 pi-э = 0,04* Р2-з = 0,17

D, усл. ед. 0,009 ± 0,0004 0,008 ± 0,0004 0,007 ± 0,0004 Pi-2- 0,58 pi-з = 0,04* P2.3 - 0,09

ОПСС, дин/см"5 1490,72 ± 62,13 1564,56 ± 85,45 1918,37 ± 64,73 P1-2 =0,49 pi-з-o,001* p2-3 = 0,002*

СРПВ, см/с 44,45 ± 2,28 45,80 ± 3,04 52,30 ± 2,42 Pi_2= 0,73 Pi-3-0,03* P2-3=0,10

Эластичность, % 1,62 ±0,08 1,41 ±0,07 1,31 ±0,07 Pi-2 - 0,05 Pi-3 = 0,004* Рг-з = 0,29

* различия статистически значимы, р < 0,05

Инфекция Helicobacter pylori (Hp) не оказала значимого влияния на показатели ЦАД у лиц сочетанного течения ГЭРБ и АГ. Однако структурно-функциональные параметры у больных в группе АГ и ГЭРБ (Нр+) имели отличительные особенности, так аорта у них оказалась более широкая, с признаками ремоделирования, стенки ее менее растяжимы и податливы, и, соответственно, более упруги, СРПВ по аорте выше (53,32 ± 4,34 см/с), чем у больных, страдающих АГ и ГЭРБ, но не имеющих хеликобактериоза - 39,80 ± 3,26 см/с (р = 0,01). При этом было отмечено, что данные проявления были более выражены у лиц мужского пола и с более высокой степенью инфицированности Hp.

Оценив особенности центральной гемодинамики у больных АГ и ГЭРБ с учетом клинико-эндоскопического варианта, выявили, что пациенты с РЭ характеризовались статистически значимым увеличением среднесуточных значений для цСАД (р = 0,04) и цПАД (р = 0,004), особенно в период бодрствования. При этом данные Эхо-КГ выявили в этой группе пациентов более «толстую» аортальную стенку с низкой растяжимостью и податливостью, а также признаками ремоделирования в сравнении с больными с сочетанием АГ и эндоскопически негативной рефлюксной болезнью (ЭНРБ). Интересен тот факт, что комбинированное течение АГ чаще сочеталось с ЭНРБ - 61,11 %, и лишь 38,9 % обследуемых имели сочетание АГ с РЭ.

Изучая особенности центральной гемодинамики у больных АГ и ЯБ с учетом наличия Нр-инфекции, стоит отметить, что комбинированное течение АГ и ЯБ в 70,58% случаев (12 чел.) протекало в сочетании с Нр, в то время как изолированная ЯБ сочеталась с хеликобактериозом в 53,85% случаев (7 чел.). Показатели ЦАД не имели достоверных отличий в группах с Нр (-) и Нр (+). Однако, по данным Эхо-КГ, аортальная стенка у пациентов АГ и ЯБ с наличием Нр оказалась более «толстой», с низкой растяжимостью, податливостью и эластичностью, а также признаками ремоделирования. При этом проявление ремоделирования было тем убедительнее, чем была выше степень инфицированности Нр.

Особенностью ЦАД у пациентов с АГ и ЯБ в стадии обострения, по сравнению со стадией ремиссии, оказались достоверно высокие показатели цСАД за 24 ч (р = 0,02), а также ночного цСАД (р = 0,01) и цАДср (р = 0,04). Стоит отметить, что, несмотря на отсутствие достоверной разницы по величине цДАД между группами, пациенты с ЯБ в стадии обострения имели большую степень снижения цДАД относительно исходного цСАД, соответственно цПАД имело тенденцию к увеличению, особенно в ночные часы (табл.2).

Стенка аорты при этом обладала значимо высокой упругостью и ригидностью, о чем свидетельствовал показатель СРПВ, который, составив 48,53 ± 3,44 м/с у лиц с АГ и ЯБ в стадии обострения, оказался достоверно выше одноименного значения в группе с АГ и ремиссии ЯБ - 38,63 ± 1,74 (р = 0,03) (табл.3).

Таким образом, у пациентов с сочетанием АГ и ГЭРБ происходит достоверное уменьшение средних величин систолического и пульсового ЦАД. Соответственно, можно утверждать, что для сочетанного течения АГ и ГЭРБ характерна менее высокая гипертоническая нагрузка по сравнению с пациентами группы изолированной АГ и меньший риск сердечно-сосудистых событий. Однако следует учитывать и наличие ряда усугубляющих течение АГ факторов у гипертензивных лиц с ГЭРБ - это избыточная масса тела, хеликобактериоз и наличие РЭ.

13

Сочетание ЯБ и АГ отличается еще более доброкачественным течением как в отношении АГ и ГЭРБ, так и изолированно протекающей АГ. При проведении Эхо-КГ аорты были получены данные, свидетельствующие о меньшей степени структурно-функциональных изменений аорты. Но при этом существуют и факторы, усугубляющие течение АГ: наличие стадии обострения ЯБ и Нр-инфекция.

Проведенный нами корреляционный анализ (табл.4) доказал наличие значимой взаимосвязи между величинами сосудистого ремоделирования артериального русла и наличия Нр-инфекции, РЭ, ожирения и стадии обострения ЯБ, что, в свою очередь, может влиять на прогноз АГ в целом.

Таблица 4

Виды корреляций между избыточной массой тела, Нр, РЭ, стадией обострения ЯБ и показателями структурно-функционального ремоделирования аорты в группе АГ и _ГЭРБ, АГ и ЯБ_

Показатели Коэффициент корреляции Спирмена (II)

Больные АГ и ГЭРБ Больные АГ и ЯБ

Избыточная масса тела Нр РЭ Нр Стадия обострения

Ос1, см 0,74 р = 0,0004 0,52 р = 0,03 0,67 р = 0,002 0,55 р = 0,04 0,09

см 0,64 р = 0,004 0,59 р = 0,01 0,56 р = 0,02 0,50 р = 0,03 0,11

Ь, см 0,71 р = 0,001 0,43 0,63 р = 0,004 0,55 р = 0,02 0,48 р = 0,05

АМ, г 0,72 р = 0,001 0,48 р = 0,04 0,57 р = 0,01 0,55 р - 0,02 0,46 р = 0,06

О, усл. ед. -0,52 р = 0,03 -0,65 р = 0,004 -0,54 р = 0,02 -0,47 р - 0,07 -0,17

С, усл. ед. -0,52 р = 0,03 -0,55 р = 0,02 -0,49 р = 0,04 -0,29 -0,12

Ер, мм рт.ст. на ед. отн. деф. 0,60 р = 0,01 0,71 р = 0,001 0,43 р = 0,08 0,32 0,39

СРПВ, см/с 0,55 р = 0,02 0,70 р = 0,001 0,45 р = 0,06 0,38 0,49 р = 0,04

Примечание: заливкой выделены статистически достоверные различия между группами при р < 0,05.

Многомерный статистический анализ позволил установить, что наличие никотиновой зависимости совместно с Нр-инфекцией оказывают достоверно большее влияние на такие показатели ригидности аортальной стенки, как эластический модуль

Петерсона (Ят = 0,701, р = 0,00004), статический модуль Юнга (Ят = 0,60, р = 0,0004) и СРПВ (Ят = 0,704, р = 0,00002).

Следующим этапом нашего исследования было проведение сравнительного анализа показателей, дающих оценку структурно-функциональному состоянию миокарда и геометрии ЛЖ в группах ассоциированного течения АГ и КЗЗ (табл. 5).

Так, больные с сочетанным течением АГ и ЯБ, обладали достоверно меньшими величинами ЗС ЛЖ, КДО, КСР, КСО, ФВ, ММЛЖ, а в группе АГ и ГЭРБ более низкими значениями величин КДР, КДО, КСО, ММЛЖ, в сравнении с изолированной АГ.

Таблица 5

Структурно-функциональные параметры миокарда у пациентов с изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ (М ± т)

Показатели АГ и ГЭРБ (п=18) АГ и ЯБ (п = 17) АГ (п = 25) Р

ЗС ЛЖ, мм 10,67 ±0,25 10,29 ±0,29 11,08 ± 0,16 Р1_2= 0,34 р,.з= 0,16 р2-з = 0,02*

КДР, мм 48,28 ± 0,85 47,76 ± 1,24 50,64 ± 0,45 Р1-2 = 0,75 риз = 0,01* Рг.з = 0,03*

КДО, мл 112,28 ±2,87 102,00 ±4,89 120,16 ±2,95 р,_2 = 0,07 Р1-3 = 0,07 р2-з = 0,002*

КСР, мм 31,44 ±0,67 29,70 ± 0,74 32,56 ±0,56 Р1-2= 0,09 Р1-3 = 0,21 р2.з= 0,003*

КСО, мл 36,50 ±0,94 36,41 ± 1,12 41,52 ±1,14 Р1-2=0,95 Риз = 0,03* р2-з = 0,004*

ФВ, % 65,61 ± 1,58 68,06 ± 1,40 64,24 ± 0,96 Р1-2= 0,26 рьз = 0,44 рг-з = 0,03*

ММЛЖ, г 192,68 ±9,31 181,25 ± 12,57 213,26 ±4,92 Р1_2= 0,47 Р1_з = 0,04* Р2-з = 0,01*

* различия статистически значимы, р < 0,05

Более того, изучив типы ремоделирования ЛЖ (рис.2), выяснили, что отличительной особенностью в группе АГ и КЗЗ явилось преобладание концентрического ремоделирования (КР) (27,78 % - с ГЭРБ и 29,41 % при ЯБ) как наиболее благоприятного типа геометрии ЛЖ. В то время как у лиц с изолированной АГ чаще выявлялась эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) (32 %) и в меньшей степени КР и концентрическая гипертрофия (КГ) (по 16 %). Поэтому есть основание полагать, что течение АГ у лиц с сочетанием АГ и КЗЗ более «мягкое», соответственно, прогноз для пациентов данной группы более благоприятный, в сравнении с больными, страдающими изолированным течением АГ.

изолированная АГ

16.67

АГ и ГЭРБ

<«„„./. (п = 25)

<п=18> 38.39

□ нг вкр иэг а кг

27.78

%

17.65%

АГиЯБ 11.76% (п = 17)

41.18%

29.41%

Рис.2. Распределение типов ремоделирования ЛЖ у пациентов изолированной АГ, АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ. Сокращения: НГ - нормальная геометрия ЛЖ, КР - концентрическое ремоделирование, ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, КГЛЖ -концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ

Оценив влияние инфекции Нр на структурно-функциональное состояние миокарда у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ, убедились, что в большей степени Нр-инфекция оказала влияние на систолическую функцию и параметры ремоделирования ЛЖ у лиц с ассоциированным течением АГ и ЯБ, приводя к статистически значимо большим значениям МЖП, ЗС ЛЖ, КДР, КДО, ММЛЖ и в меньшей степени у больных ГЭРБ и АГ, приводя к достоверному увеличению КДО и ИММЛЖ. Таким образом, Нр-инфекция явилась усугубляющим фактором в ремоделировании ЛЖ у гипертензивных лиц с КЗЗ.

Наличие избыточной массы тела оказало существенное влияние на состояние ЛЖ у лиц с АГ и КЗЗ, продемонстрировав достоверно высокие величины МЖП, КДО, КСО, ММЛЖ и ИММЛЖ. При изучении ремоделирования основными типами геометрии ЛЖ у данной группы были КР и КГ, тогда как у пациентов с нормальным ИМТ преобладал нормальный тип геометрии ЛЖ и КР, а КГ не регистрировалась совсем.

Проведенный корреляционный анализ показал, что на структурно-функциональное состояние миокарда у больных с сочетанным течением АГ и КЗЗ помимо таких известных показателей как стадия АГ, степень АГ и пр., влияют такие обстоятельства как: наличие Нр-инфекции у пациента (особенно у больных с ГЭРБ),

большая степень воспалительно-деструктивных изменений слизистой ЭФГДЗ (у больных с ГЭРБ - это РЭ, у больных с ЯБ - это стадия обострения) и избыточная масса тела (как для больных с ГЭРБ, так и с ЯБ) (табл. 6).

Таблица 6

Виды корреляций между избыточной массы тела, Нр, РЭ и показателями структурно-функционального ремоделирования миокарда в группах АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ

Показатели Коэффициент корреляции Спирмена (Л)

Больные АГ и ГЭРБ Больные АГ и ЯБ

Избыточная масса тела Нр РЭ нР

МЖП, мм 0,48 р = 0,04 0,44 р = 0,04 0,59 р = 0,01 0,65 р = 0,004

ЗС ЛЖ, мм 0,65 р = 0,003 0,30 ! 0,60 Р = 0,01 0,50 р = 0,04

КДР, мм 0,48 р = 0,04 0,34 0,61 р = 0,01 0.52 р - 0,03

КДО, мл 0,51 р - 0,03 0,48 р = 0,04 0,60 р - 0,01 0,40

ИММЛЖ, г/м2 0,69 р = 0,001 0,43 р = 0,05 0,65 р = 0,004 0,66 р = 0,004

ОТС ЛЖ, Ед 0,47 Р - 0,04 0,17 0,25 0,58 р = 0,04

Примечание: заливкой выделены статистически достоверные различия между группами при р < 0,05.

ВЫВОДЫ

1. Ассоциация АГ с рядом КЗЗ способствует формированию отличительных черт суточного профиля центрального аортального давления у гипертензивных лиц. При этом регистрируется значимо меньшая степень суточной гемодинамической нагрузки в аорте, что является одним из факторов формирования доброкачественного течения АГ, особенно в случае её коморбидности с язвенной болезнью.

2. При наличии у гипертензивных лиц эндоскопически позитивного варианта ГЭРБ, в частности рефлюкс-эзофагита, АГ, напротив, характеризуется более тяжелым её течением. Это выражается в значимо высоких цифрах как систолического, так и диастолического аортального давления, особенно в ночные часы, причем данные явления максимально представлены у пациентов с избыточной массой тела.

3. Ремоделирование аорты у лиц с ассоциированным течением АГ и КЗЗ представлено относительно небольшими структурно-функциональными изменениями. Стенка аорты у лиц с АГ в сочетании с язвенной болезнью или эндосокпически негативной формой ГЭРБ отличается значимо большей растяжимостью, податливостью и эластичностью.

4. Наличие у лиц с коморбидной патологией таких факторов как избыточная масса тела, табакокурение, Нр-инфекция и рефлюкс-эзофагит, обеспечивает формирование особого типа ремоделирования аорты, который характеризуется увеличением толщины и снижением эластичных свойств сосудистой стенки, что ведет к уменьшению её податливости и растяжимости.

5. Отличительной чертой состояния миокарда левого желудочка у гипертензивных лиц с сочетанной патологией является статистически значимая меньшая степень его гипертрофии, а наиболее распространенным типом структурной трансформации миокарда - концентрическое ремоделирование.

6. В присутствии хеликобактерной инфекции и рефлюкс-эзофагита, особенно у лиц с избыточной массой тела, значимо возрастает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, что также приводит к формированию неблагоприятных типов ремоделирования, таких как эксцентрическая и концентрическая гипертрофия.

7. У гипертензивных лиц с КЗЗ факторами риска патологического структурно-функционального ремоделирования сердечно-сосудистой системы помимо стадии и степени АГ являются: выраженность деструктивных изменений эзофагогастродуоденальной зоны, хеликобактериоз и высокая степень его инфицированности, избыточная масса тела и табакокурение (г > 0,50, р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии сочетания АГ и КЗЗ с целью определения факторов неблагоприятного течения кардиоваскулярной патологии необходимо оценивать характер поражения слизистой гастродуоденальной зоны, наличие хеликобактерной инфекции и степень её инфицированности, а также определять индекс массы тела пациента и индекс курильщика.

2. Обязательными методами обследования для лиц с данной коморбидностью являются: проведение суточного мониторирования аортального и системного АД, а также эхокардиографического исследования с целью выделения группы высокого риска кардиоваскулярных событий.

3. В связи с тем, что степень эндоскопических изменений слизистой ЭФГДЗ коррелирует с показателями суточного мониторирования центрального АД,

значениями упруго-эластичных характеристик аортальной стенки и особенностями ремоделирования миокарда, считается целесообразным у гипертензивных лиц, имеющих КЗЗ, своевременно интенсифицировать терапию гастроэнтерологических заболеваний, особенно в случае выявления язвенной болезни и /или рефлюкс-эзофагита.

4. Представленные дополнительные факторы риска прогрессирования АГ и ремоделирования сердечно-сосудистой системы у гипертензивных лиц с сочетанной патологией являются основанием для проведения у них мероприятий по коррекции веса, эрадикации хеликобактерной инфекции и отказу от курения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями / Хлынова О.В., Туев A.B., Аршин Е.В., Клепикова JI.H. // Приложение №32. Рос. журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XIV Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября. - 2008. - T.XVIII. - №5. - С. 41.

2. Артериальная гипертензия и кислотозависимые заболевания / Хлынова О.В., Кац М.Б., Зубарева В.Д., Кокаровцева JI.B., Клепикова JI.H. // Сб. научных работ научно-практической конференции, посвященной юбилею ПККБ 14 ноября 2008 г. Пермь.-2008.-С. 87-89.

3. Гипертоническая и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни: что общего? / Хлынова О.В., Китаева Е.А., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Клепикова Л.Н. // Сб.материалов научной сессии ПГМА. Пермь. - 2010. - С. 30-32.

4. Артериальная гипертензия, ассоциированная с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: патогенетическое обоснование оптимизации терапии / Хлынова О.В., Туев A.B., Клепикова JI.H., Качина A.A. // Материалы XV Юбилейной международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». Коста дель Соль (Испания) 30 апреля - 7 мая 2011 г. - С. 208-209.

5. Ожирение, артериальная гипертензия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -болезни спутники / Хлынова О.В., Туев A.B., Клепикова JI.H., Качина A.A. // Материалы VI (XV) Международной научной конференции «ОНКОЛОГИЯ - XX I ВЕК». Дубай (Объединенные Арабские Эмираты» 14-21 мая 2011 г. - С. 372-373.

6. Объективизация показаний для проведения синхронного суточного мониторирования pH пищевода и ЭКГ у больных рефлюксной болезнью / Клепикова Л.Н., Хлынова О.В. // Материалы I съезда терапевтов Приволжского федерального округа. Пермь 20-21 октября 2011 г. - С. 54.

7. В чем особенности терапии артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? / Хлынова О.В., Кокаровцева Л.В., Береснева Л.Н., Качина A.A. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2011. - №4 (Гастросессия-2011). - С.М39.

8. Особенности суточного мониторирования pH пищевода и ЭКГ у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированной с артериальной гипертензией / Клепикова Л.Н., Хлынова О.В. // Материалы XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» 27 апреля - 4 мая 2012 г. Венгрия. Будапешт. - С. 157-158.

9. Информативность рН-метрии у больных ГЭРБ, ассоциированной с АГ / Береспева Л.Н., Туев A.B., Хлынова О.В. // Российский кардиологический журнал. Специальный выпуск. Материалы Российского национального конгресс кардиологов 3-5 октября 2012 г. Москва. - С. 69.

10. Проблема коморбидности с позиции состояния сердечно-сосудистой системы у лиц с артериальной гипертензией и кислотозависимыми заболеваниями / Хлынова О.В., Туев A.B., Береспева Л.Н., Агафонов A.B. // Казанский медицинский журнал. 2012.-Т. XCIV. -№1. - С. 80-85.

11. Изменения показателей суточного мониторирования артериального давления у больных кислотозависимыми заболеваниями / Хлынова О.В., Василец Л.М., Аршин Е.В., Китаева Е.А., Береспева JI.H. II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2012.-№ 8.-С. 46-53.

12. Чем опасны болезни цивилизации для сердечно-сосудистой системы? / Хлынова О.В., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А., Береспева Л.Н., Качина A.A. // Вестник Пермского научного центра УРО РАМН. 2012. - №3-4 (июль-декабрь). - С. 4-10.

13. Структурно-функциональное ремоделирование аорты у пациентов ассоциированного течения артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний / Береспева Л.Н., Туев A.B., Хлынова O.B. II Сб.материалов научной сессии ПГМА. Пермь. - 2013. - С. 28-30.

14. Проблемы коморбидности артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний / Хлынова О.В., Туев A.B., Береспева Л.Н., Агафонов A.B. // Терапевтический архив. -2013. - № 5. - С. 101-106.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АР - артериальная ригидность

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КГ - концентрическая гипертрофия

КЗЗ - кислотозависимые заболевания

КДО - конечный диастолический объем ЛЖ

КДР - конечный диастолический размер ЛЖ

KP - концентрическое ремоделирование

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ

КСО - конечный систолический объем ЛЖ

КСР - конечный систолический размер ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

НГ ЛЖ - нормальная геометрия ЛЖ

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление РЭ - рефлюкс-эзофагит

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМЦАД - суточное мониторирование центрального аортального давления

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ССС - сердечно-сосудистая система

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ФВ - фракция выброса

ЦАД - центральное (аортальное) артериальное давление цСАД - центральное (аортальное) систолическое давление цДАД - центральное (аортальное) диастолическое давление цАДср - центральное (аортальное) среднее давление цПАД - центральное (аортальное) пульсовое давление

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

ЭНРБ - эндоскопически негативная ГЭРБ

ЭПРБ - эндоскопически позитивная ГЭРБ

ЭФГДЗ - эзофагогастродуоденальная зона

ЭХО-КГ - эхокардиография

ЯБ - язвенная болезнь

AM - артериальная масса

С - податливость

D - растяжимость

Dd - диаметр аорты в диастолу

Ds - диаметр аорты в систолу

Ер - эластический модуль Петерсона

Es - статический модуль Юнга

h - толщина стенки аорты

Hp - Helicobacter pylori

Pd - пульсовое изменение диаметра аорты

RWT - относительная толщина стенки аорты

Подписано в печать 30.04.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 909/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342)219-80-33.