Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями в сочетании с артериальной гипертензией

рукописи

4вазо°и

КИТАЕВА Екатерина Андреевна

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2011

1 о 033 2д11

4853860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад.

Е.А. Вагнера Росздрава» Хлынова Ольга Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» Ховаева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №1 с основами физиотерапии, курсами эндокринологии, клинической фармакологии и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия Росздрава» Смоленская Ольга Георгиевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « » февраля 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава». Адрес: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

Автореферат разослан «_» _ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На сегодняшний день проблема сочетанного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [Белялов Ф.И., 2009].

В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и ишемической болезни сердца, хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, и, наконец, артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний [Крылов A.A.,2000; Смирнова Л.Е., 2006].

Артериальная гипертеизия (АГ) является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено частотой встречаемости и высоким, риском ее осложнений - мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности [Шальнова С.А. и др., 2006]. В свою очередь, кислотозависимые заболевания, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДПК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [Ивашкин В.Т. и др., 2004; Лазебник Л.Б. и др., 2009].

Несмотря на достаточно частое совместное течение кислотозависимых заболеваний и АГ - от 11,6% до 50% по различным литературным источникам [Крылов A.A., 2000; Лазебник Л.Б. и др., 2001; Успенский Ю.П., 2005], сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов остаются единичными, малоизученными, а, порой, и противоречивыми. Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной

желудочно-кишечной патологии [Головской Б.В. и др., 2000]. С другой стороны, близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при моторно-эвакуаторных нарушениях желудка и патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно - сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [Кузьмина А.Ю., 2004]. Так, например, обострение ЯБ ДПК у гипертензивных лиц может приводить к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей [Папикян Г.А. и др., 1992], а продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения гастроэнтерологического заболевания [Арутюнян В. М. и др., 1996].

В свою очередь, ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока и нарушения сердечного ритма посредством висцерокардиальных рефлексов, что становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей и верификации генеза аритмий [Саблин O.A., 2004; Сторонова O.A. и др., 2002; Таранченко Ю.В., 2004].

Если на сегодняшний день уже существует ряд работ, посвященных изучению системы кровообращения: у больных ЯБ и ГЭРБ, то данные о сравнительной характеристике циркадных показателей состояния сердечнососудистой системы у лиц с различными вариантами кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с АГ, отсутствуют.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить хронобиологические характеристики ритма сердца и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией, и представить сравнительную характеристику и взаимосвязи изучаемых параметров сердечно-

сосудистой системы с клинико-эндоскопическими вариантами патологии эзофагогастродуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и сравнить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ЯБ ДГЖ, ГЭРБ, АГ и при их синтропии.

2. Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением кислотозависимых заболеваний, АГ и при сочетании данных нозологий.

3. Оценить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования АД, клинико-функциональных и эндоскопических параметров у больных с ЯБ ДПК и ГЭРБ, ассоциированными с АГ.

4. Выделить особенности течения АГ у лиц с коморбидным течением патологий в зависимости от клинико - эндоскопического варианта кислотозависимых заболеваний.

Научная новизна исследования. Автором в отличие от других исследователей проведено комплексное сравнительное изучение хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы у больных с изолированным течением ЯБ ДПК и ГЭРБ и при их сочетании с АГ. Впервые дана сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и суточного профиля АД у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами выбранной патологии эзофагогастродуоденальной зоны, а также при их коморбидном течении с АГ. Выявлены изменения суточного профиля АД у пациентов с коморбидным течением АГ и ЯБ ДПК, АГ и ГЭРБ, характеризующиеся достоверным снижением средних величин диастолического АД, индексов времени и индексов площади АД как для систолического, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования, а также достоверным увеличением скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией. Установлены значимые корреляции между показателями вариабельности сердечного ритма, суточного

профиля АД и клинико-эндоскопическими признаками у лиц с ассоциированным течением кислотозависимых заболеваний и АГ.

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с ЯБ ДПК и ГЭРБ в случае их ассоциации с АГ методов оценки вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования АД с целью определения прогноза обеих нозологий, характера их течения и выбора оптимальной лекарственной терапии. С учетом обозначенного влияния клинико-эндоскопической формы патологии эзофагогастродуоденальной зоны на суточный профиль АД и циркадные характеристики ритма сердца, для лиц, имеющих сочетанное течение АГ и кислотозависимых заболеваний, важным является оценка структурно -функционального состояния эзофагогастродуоденальной зоны. Показана целесообразность выбора рациональной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при ее сочетании с ЯБ ДПК и ГЭРБ с учетом основных клинико-эндоскопических особенностей сопутствующей патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вариабельность ритма сердца у больных ЯБ ДПК и ГЭРБ в сочетании с АГ снижена. Уровень снижения ассоциирован с деструктивными изменениями слизистой оболочки ДПК и эндоскопическими стадиями эзофагита, и не зависит от стадии АГ.

2. Показатели суточного профиля АД при синтропии АГ и кислотозависимых заболеваний имеют свои отличительные черты. Наличие и прогрессирование воспалительных изменений слизистой пищевода и ДПК у данной категории пациентов способствует формированию определенного типа хронобиологи-ческого профиля АД, характеризующегося преимущественно дневной гипертензией, достоверно меньшей величиной гипертонической нагрузки, высокой скоростью утреннего подъема АД и достоверным увеличением частоты суточного профиля "Оуе^рреге" для диастолического АД.

3. Пациенты с коморбидным течением АГ и кислотозависимых заболеваний имеют различный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, который зависит не только от прогностически неблагоприятных хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы, но и от клинико-эндоскопического варианта сопутствующей патологии.

Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения клиники ООО «Медицина АльфаСтрахования», г. Перми, в практику кардиологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования АД с оценкой основных показателей суточного профиля АД с последующим формированием заключения по исследованию, оценка вариабельности ритма сердца, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Материалы и основные положения

диссертации были доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов

(Москва, 2009), XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи -

XXI век» (Римини, 2010), Научной сессии ПГМА 2010 года (Пермь, 2010),

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в

терапевтической практике» (Казань, 2010), Российском национальном конгрессе

кардиологов (Москва, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе

7

(Москва, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов с участием в конкурсе молодых ученых с постерным докладом (Москва, 2010).

Всего по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 -в рекомендуемых ВАК изданиях.

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 07 декабря 2010 г. (протокол № 3).

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 102 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 19 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы и дизайн исследования. В исследование были включены 109 мужчин в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 35,37 ±10,34 лет). Из них 20 пациентов с изолированно протекающей ЯБ ДНК, 20 пациентов -с ГЭРБ, 25 - с АГ без сопутствующих заболеваний. Ассоциированное течение кислотозависимых заболеваний и АГ встречалось у 44 пациентов, при этом у 21 из них выявлено сочетанное течение ЯБ ДПК и АГ, у 23 - отмечено сочетание АГ и ГЭРБ. Группу контроля составили 15 практически здоровых мужчин. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ, ГЭРБ и ЯБ ДПК.

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: мужской пол; возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: АГ I или II стадии, риск 1-3, ГЭРБ и/или ЯБ ДПК; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных. Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения;

симптоматический характер АГ; ИБС; наличие искусственного водителя ритма сердца; некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца любой этиологии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе; признаки развития острого или обострения хронического инфекционного или паразитарного заболевания; злокачественные новообразования; патология эндокринных желез, наличие бронхообструктивных заболеваний; наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, включая желчнокаменную болезнь, вирусные гепатиты, язвенный колит.

С учетом вышесказанного, общий дизайн исследования выглядел следующим образом (рис.1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование (М±а)

Показатели Группы сравнения АГ + КЗЗ (п=44)

АГ (п=25) кзз (п=40)

Возраст, годы 38Д6±10,53 35,37±8,52 35,13+11,95

Стаж ЯБ ДПК, лет - 6,42 +7,59 7,53±11,45

Стаж ГЭРБ, лет - 3,07+3,12 3,68±3,93

Стаж АГ, лет 4,68±4,91 - 3,79 +4,06

Возраст дебюта ЯБ ДПК, лет - 18,1 +13,21 14,55 ±12,31

Возраст дебюта ГЭРБ, лет - 19,4 ±17,75 21,56+14,99

Возраст дебюта АГ, лет 37,64111,10 32,34+10,5

Наличие ГПОД - 27,5% ВВЯЙ

Индекс массы тела, кг/м" 28,94+3,4 24,04+3 1 -¿9,21+4,07 р-. ,=и 000

Курящие пациенты (общее количество в группе) 10/40% 20/50% 27/61,36' р. з= 0,042

Примечание: заливкой выделены статистически значимые результаты (р<0,05)

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ и кислотозависимых заболеваний.

Диагноз АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по общепринятой схеме (ВНОК, 2008г.).

При проведении суточного мониторирования АД использовали прибор

системы «Кардиотехника-04-АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Запись и

обработка сигнала осуществлялись в соответствии с общепринятыми

требованиями. Регистрация АД производилась двумя методами

осциллометрическим и аускультативным (по Короткову) с интервалом 15 минут

днём и 30 минут во время сна. Длительность мониторирования составляла 24-25

часов. Для анализа суточного профиля АД использовались группы показателей:

средние значения САД и ДАД за временные промежутки: 24 часа (САД24,

10

ДАД24), период бодрствования (САДбодр, ДАДбодр), период сна (САДсон, ДАДсон); «нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ) как проценту времени, в течение которого значения АД были выше пороговых величин 140/90 мм рт. ст. днём и 120/80 мм рт. ст. для ночи, и индексу площади (ИП) для САД и ДАД. В течение 2-4 часов после пробуждения изучался прирост АД по сравнению с ночными часами - утренний подъем АД (УП САД и УП ДАД) и скорость утреннего подъема АД (СУП АД).

Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) осуществлялся на основании обработки 24-часовой записи ЭКГ согласно рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1998) и методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации «Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» [Макаров JI.M., 2008]. Последовательность RR-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения. Расчет ВРС производился на базе последовательности RR синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 секунд с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик.

Для верификации диагноза кислотозависимых заболеваний проводили ЭФГДС с использованием гибких эндоскопов (аппарат «Olympus GIF F», Япония). Оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК, эндоскопические критерии стадии ЯБ, а также размер, локализацию язвенного дефекта, активность периульцерозного воспаления. В процессе верификации ГЭРБ, согласно клинико-патогенетической классификации ГЭРБ по Я.С. Циммерману (2008), выделяли эндоскопически позитивную (рефлюкс-эзофагит) и изолированную эндоскопически негативную формы заболевания. Диагностировали степень тяжести эзофагита в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации Ивашкина В.Т., Трухманова A.C. (2000), наличие осложнений ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При эндоскопически негативном варианте ГЭРБ дополнительно проводили

рентгеноскопию пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга.

Статистический анализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для описания полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартного отклонения (а). Для выбора методов статистической обработки результатов предварительно изучался характер распределения признаков. Для сравнения двух независимых выборок использовался непараметрический метод U - критерий Манна-Уитни (Mann -Whitney), применяемый для оценки различий между двумя выборками по уровню количественного признака и позволяющий выявлять различия между выборками малого объема. Для определения существования различий между группами по качественным признакам был использован критерий <р* - угловое преобразование Фишера (Fisher). Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции rs Спирмена (Spearman). Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня статистической значимости р < 0,05 [Реброва О.Ю., 2003].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение сравнительного анализа временных и спектральных параметров ВРС у больных изолированными формами кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), АГ и при их сочетании выявило определенные закономерности.

В группах пациентов с изолированным течением ЯБ ДПК (п = 20) и ГЭРБ (п = 20) статистически значимых различий изучаемых параметров получено не было. Вместе с тем, пациенты объединенной группы КЗЗ (п = 44) и ЯБ ДПК (п = 20) характеризовались достоверным снижением показателей общей мощности спектра (TP) в сравнении с группой здоровых лиц (п= 15) за счет уменьшения вклада симпатических влияний. Это подтверждалось достоверно меньшими значениями показателей мощности низких частот (LP) в течение суток у пациентов с КЗЗ и ЯБ ДПК в сравнении с группой здоровых лиц (3520,92 ± 3299,65 мс против 5286,46 ± 3385,5 мс, р = 0,045 и 3356,25 ± 3110,25 мс против 5286,46 ± 3385,5 мс, р = 0,045, соответственно).

Груши больных с ЯБ ДПК в стадии обострения (п = 14) характеризовалась достоверным снижением суммарной ВРС (SDNN, SDNN- index) и компонентов вариабельности, определяющих состояние парасимпатической нервной системы (RMSSD и pNN50) в ночное время в сравнении с пациентами, у которых ЯБ ДПК находилась в стадии ремиссии. У пациентов данной группы отмечалось достоверное снижение показателей общей мощности спектра (4236,3+2873,1 мс2 против 8599,83 ± 3039,27 мс2, р = 0,01) в период сна. При дифференцированном анализе результатов каждого из составляющих компонентов спектра в периоды сна значения очень низких (VLF), низких (LF) и высоких (HF) частот также были достоверно ниже в группе пациентов с обострением ЯБ ДПК.

ВРС у пациентов с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ также оказалось неоднородной. Установлено достоверное увеличение среднесуточных показателей SDNN, SDANN и SDNN-index у пациентов с рефлюкс-эзофагитом (РЭ) (п=11) в сравнении с группой эндоскопически негативной ГЭРБ (п = 9) (237,33 ±58,31 мс против 132,22 ±33,46 мс, р = 0,012, 229,66 ±56,01 мс против 114,44 ± 39,27 мс, р =0,012; 90,33 ±23,67 мс против 60,11±9,44 мс, р =0,033, соответственно).

Показатели общей мощности спектра (TP) в период сна были достоверно выше в группе пациентов рефлюкс-эзофагитом (п=11)в сравнении с группой пациентов с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ (п = 9) (16203 ±7731,87 мс2 против 5351,89 ± 1396,38 мс2, р =0,02). Наличие рефлюкс-эзофагита также характеризовалось достоверным увеличением удельного веса составляющей VLF в период сна (13414,67 + 6852,57 мс против 3508,66 ± 1120,47 мс, р = 0,012) и значений LF в период бодрствования 1829,27 ±469,38 мс против 1048,28 ± 261,96, р = 0,03) в сравнении с группой пациентов с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ. Таким образом, в группе изолированной ГЭРБ появление эрозивного рефлюкс-эзофагита сопровождалось достоверным увеличением показателей ВРС.

Проводимое нами изучение параметров ВРС у лиц с АГ показало, что наименьшие значения ВРС наблюдались у пациентов с АГ II стадии (п = 16). Это подтверждалось достоверно низкими значениями у них SDNN-index в течение суток в целом и в период сна (44,43 ± 14,71 мс против 54,88 ± 9,29 мс, р = 0,047, и 45,93 ± 15,76 мс против 66,55 ± 19,88 мс, р = 0,013). При этом значения

RMSSD и pNN50% как показателей, косвенно отражающих влияние парасимпатической нервной системы, за период сна были также ниже при II стадии АГ в сравнении с группой больных с I стадией АГ (п = 9). Снижение показателей очень низких частот (VLF) в течение суток и периода сна, значений высоких (HF) и низких (LF) частот в период бодрствования носило прогрессирующий достоверный характер и было более значимым в группе пациентов с АГ II стадии в сравнении с группой пациентов с I стадией АГ. Коэффициент, характеризующий соотношение симпатических и вагусных влияний на синусовый ритм (LF/HF) в период сна, был достоверно выше в группе пациентов с АГ II стадии (п = 16) в сравнении с пациентами, имеющими I стадию АГ (п = 9) (5,27 ± 3,3 против 2,14 ± 1,17, р = 0,027).

Полученные нами данные не противоречат мнению большинства исследователей [Баевский P.M. и др, 1984; Коркушко О.В. и др., 2000; Миронов В.А. и др., 2001; Остроумова О.Д. и др., 2001] о том, что у пациентов с АГ доминируют симпатические механизмы регуляции сердечной деятельности при сниженной вагусной активности. Выраженность данных изменений становится более отчетливой при прогрессировании стадии АГ.

Представляет несомненный интерес результат сравнительного анализа показателей ВРС у пациентов с ассоциированным течением КЗЗ и АГ. Установлено, что пациенты с синтропией заболеваний в целом характеризовались наличием статистически значимого снижения основных временных и спектральных характеристик ВРС по сравнению с пациентами, имеющими изолированные формы АГ (п = 25) и КЗЗ (п = 40). Изменения особенно четко прослеживались для SDNN (116,16 ±24,61мс против 138,88 ±45,23 мс, р = 0,045 и 143,9 ±39,52 мс соответственно, р = 0,0002), SDANN (107,2 ± 28,10 мс против 133,20 ± 47,24 мс, р = 0,008 и 129,6 ±42,5.3 мс, р = 0,003), SDANN в период бодрствования (54,84 ± 17,39 мс против 81,56 ± 51,46 мс, р = 0,002 и 71,97 ± 22,44 мс, р = 0,0003), а также для RMSSD в период сна (в сравнении с пациентами группы КЗЗ, 33,56 ± 15,81 мс против 46,17 ±21,29 мс,р = 0,009).

Показатели общей мощности спектра (TP) у больных с сочетанием АГ и КЗЗ (п = 44) были достоверно ниже в сравнении с пациентами, имевшими

14

изолированное течение каждого из заболеваний. Так, данный показатель в группе с изолированной АГ (п = 25) составил 11283,24 ± 7940,09 мс2, у лиц с КЗЗ (п = 40) - 10697,25 ± 8276,53 мс2, а в группе АГ + КЗЗ - 5357,77+4994,74 мс2. Показатели У1Л\ ЬР, НИ в течение суток также были достоверно ниже в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ в сравнении с пациентами с изолированными формами заболеваний (р<0,01). При этом в группе АГ + КЗЗ наблюдалось повышение низкочастотного компонента (Ц-пи) в течение суток в сравнении с пациентами групп с изолированным течением АГ и КЗЗ (71,61 ± 12,34 пи протиб 0,5 ± 14,7 пи, р = 0,0008 и 65,46 ± 14,07 пи, р = 0,036, соответственно) и снижение высокочастотного компонента (НРпи) (р < 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что коморбидное течение АГ и КЗЗ усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма.

Установлено, что нозологические варианты КЗЗ в группе пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ не оказывали влияния на параметры ВРС. Вместе с тем, показатели ВРС достоверно отличались в зависимости от стадии ЯБ ДПК и клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ при их сочетании с АГ.

Снижение вагусных и доминирование симпатических механизмов регуляции сердечной деятельности, наиболее прослеживалось в стадию обострения ЯБ ДПК при сочетании ее с АГ (п = 8). У пациентов данной группы отмечалось достоверное снижение значений ББКК (106,85 ± 13,44 мс против 138,91 ±21,87 мс, р = 0,006), ЭБАШ (102,42 ± 15,43 мс против 130,91 ±23,22 мс, р = 0,027), 80Ш-шс1ех (37,71 ±2,36 мс против 50,83 ±9,44 мс,р = 0,011), а также компонентов вариабельности, характеризующих состояние парасимпатической нервной системы (ИМЗБО и рШ50) (р<0,05), в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии ремиссии (п = 13).

Анализ спектральных характеристик ВРС у больных АГ в сочетании с ЯБ ДПК в зависимости от стадии заболевания показал, что в группе пациентов с обострением ЯБ ДПК отмечалось достоверное снижение показателей общей

мощности спектра (2801,42 ± 1787,99 мс2 против 7249,57 ± 5959,81 мс2, р = 0,005) и значений УЬР в течение суток (1502,28 ± 525,24 мс против 2848,41 ± 958,89 мс, р = 0,004).

Выявлены особенности ВРС при сочетании ГЭРБ и АГ в зависимости от клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ. В отличие от пациентов группы изолированной ГЭРБ, наличие эрозивного рефлюкс-эзофагита в группе сочетанного течения АГ и ГЭРБ не приводило к усилению парасимпатических влияний. Наблюдалось достоверное снижение среднесуточных показателей ЯРда (115,5 ±18,91 мс против 171,73 ±58,59 мс,р = 0,003), ЭОАШ (110,37± 19,58 мс против 166,93 ±62,55 мс, р = 0,003), БОШ Мех (41,37 ±9,08 мс против 59,46 ± 16,33 мс,р = 0,023) у пациентов с АГ и эндоскопически позитивным вариантом ГЭРБ (п = 8) в сравнении с группой эндоскопически негативной ГЭРБ в сочетании с АГ (п = 15). Показатели общей мощности спектра (ТР) в период бодрствования также были достоверно ниже в группе ассоциированного течения АГ и эндоскопически позитивной ГЭРБ в сравнении с пациентами, имевшими ассоциированное течение АГ и эндоскопически негативного варианта ГЭРБ (1662,12 ± 519,51 мс2 против 3861,66 ± 2140,46 мс2, р = 0,014). Наличие рефлюкс-эзофагита у больных АГ характеризовалось достоверным снижением значений УЫ7 в период бодрствования и ЬИ в периоды сна и бодрствования.

Корреляционный анализ в группах показал, что зависимость параметров ВРС от наличия язвенного дефекта и клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ у пациентов с изолированными ЯБ ДПК и ГЭРБ не достигла уровня достоверности. Напротив, в группах пациентов с коморбидным течением заболеваний были установлены обратные достоверные средней силы связи основных временных и спектральных характеристик ВРС с наличием язвенного дефекта и эрозивного эзофагита, что свидетельствует о влиянии степени эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны на ВРС у больных АГ при её сочетании с КЗЗ.

Следующим этапом нашего исследования было проведение сравнительного анализа показателей, характеризующих суточный профиль АД. Достоверных различий по показателям СМАД между группами пациентов с

изолированным течением ЯБ ДПК (п = 20) и ГЭРБ (п = 20) получено не было. Отметим, что пациенты групп КЗЗ и ГЭРБ в целом характеризовались статистически незначимым увеличением числа суточного профиля "Dippers" для САД по сравнению с группой здоровых и группой пациентов с ЯБ ДПК (70% и 85% соответственно), а также достоверным уменьшением суточного профиля "NonDippers" для САД в группе пациентов с ГЭРБ в сравнении с группой пациентов с ЯБ ДПК (р = 0,015). Характеристика суточных профилей ДАД не имела статистически значимых межгрупповых отличий, хотя в группе изолированной ГЭРБ отмечалось незначимое уменьшение удельного веса «NonDippers» для ДАД.

Проведенный нами анализ показателей СМАД в зависимости от стадии ЯБ ДПК в группе пациентов с изолированным течением заболевания выявил определенные закономерности. Установлено, что у больных с ЯБ ДПК в стадии обострения (п = 14) происходит достоверное увеличение средних величин циркадного индекса ДАД (20,71 ±5,99% против 12,33 ±5,31%, р=0,018) и снижение средних показателей ДАД в ночные часы (56,35 ±5,25 мм рт.ст. против 63 ±6,78 мм рт.ст., р= 0,047) в сравнении с группой пациентов, у которых ЯБ ДПК находится в стадии ремиссии (п = 6).

Показатели, характеризующие суточный ритм АД, у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами ГЭРБ при ее изолированном течении не различались между собой по параметрам утренней динамики АД. При этом группа пациентов с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ (п = 9) характеризовалась достоверно меньшими значениями средних величин САД (112,44 ±2,24 мм рт.ст., против 127,81 ±6,32 мм рт.ст., р = 0,000) и ДАД (70,44 + 2,65 мм рт.ст., против 77,90 ±6,45 мм рт.ст., р = 0,008) в дневные часы в сравнении с группой пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Проведенное нами обследование позволило выделить специфические особенности циркадных характеристик АД у больных с синтропией КЗЗ и АГ (п = 44). Установлено, что для них в целом характерна менее высокая гипертоническая нагрузка по сравнению с пациентами группы изолированной

17

АГ (п = 25), что выражалось в значительно более низких значениях средних величин ДАД в дневные и ночные часы (91,68 ±6,89 мм рт.ст. против 99,76 ± 12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ± 11,68 мм рт.ст. против 88,24 ±19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), а также ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД (табл.2).

Таблица 2

Индексы нагрузки давлением АД у больных АГ, КЗЗ и АГ + КЗЗ (М±о)

Показатели Группы сравнения АГ + КЗЗ (п = 44)

АГ (и = 25) КЗЗ (п = 40)

24 ИВ САД ,% 53,77±23,65 5,35±8,86 40,71+22,16 ри=0,016

24 ИВ ДАД ,% 38 Г>±28 23 3,04±6,26 19,22+18,63 pi з=0,003

ИПДАД24, мм рт.ст.хмин 322,39 ±Мю,23 77,03±34б,05 101,41 ±159,46 Pi

ИВ ДАДЦ, % /"44,9+30,93 4,36±9,55 Z, 39:

ИПДАДД мм рт.ст.хмин -29f .43 72,16±333,56 84,84 ±129,591 Ёрр|рШ

ИВ ДАДН, % . V ' Л ■ • . 0,72±2,08 9,07+14,15 , 'pi.V=4>,04t

Примечание к таблице: заливкой выделены статистически значимые результаты (р<0,05)

Показатели скорости УП ДАД также были достоверно выше в группе сочетанного течения АГ и КЗЗ (24,92 ± 25,19 мм рт.ст. против 13,12 ±9,88 мм рт.ст., р = 0,048).

Также нами было отмечено, что при сочетании АГ и КЗЗ происходит изменение структуры циркадного ритма АД. Так, если у пациентов с изолированной АГ в структуре суточного ритма АД преобладает нормальный вариант - "Dippers" (44%), то у пациентов с коморбидным течением АГ и КЗЗ это значение составило 59%. Число лиц с типом "OverDippers" наблюдалось в 27% (АГ + КЗЗ) и 16% (при изолированной АГ) для САД, а для ДАД - 61% против 24% (р = 0,002). При этом в группе с синтропией наблюдалось отсутствие суточного профиля типа "Nightpeakers" для САД и достоверное увеличение

суточного профиля "OverDippers" для ДАД (61% против 24%, р=0,002) (рис. 2, 3).

СП САД СП САД, АГ (п = 25) АГ + КЗЗ, (п = 44)

□ Dippers □ Nondippers □ Overdippers Я Nightpeakers Рис. 2. Характеристика суточных профилей (СП) САД у больных изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ.

СП ДАД СП ДАД, АГ (п = 25) АГ + КЗЗ {п = 44)

И Dippers □ Nondippers □ Overdippers Рис. 3. Характеристика суточных профилей (СП) ДАД у больных изолированной АГ и при сочетании АГ и КЗЗ. # - различия статистически значимы, р < 0.05.

Установлено, что значения скорости УП САД и ДАД были достоверно

выше в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (п = 8)

в сравнении с группой пациентов с АГ, у которых ЯБ ДПК находилась в стадии

ремиссии (п = 13) (41,4 ±44,16 мм рт.ст./час против 13,05 ± 0,92 мм рт.ст./час,

р = 0,02 и 41,36 ± 31,14 мм рт.ст./час против 12 ±4,27 мм рт.ст./час, р=0,0003

соответственно). Значения средних величин САД и ДАД в ночные часы были

достоверно меньше в группе пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения

(п = 8) в сравнении с группой пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии ремиссии

19

(п = 13) (119,44 ± 8,01 мм рт.ст. против 128,41 +6,28 мм рт. ст., р = 0,006), и 73,77 + 9,57 мм рт.ст. против 82,33 ±7,49 мм рт.ст. соответственно (р = 0,001). Значения ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД также были достоверно ниже в группе пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения (р < 0,05).

Также нами изучены параметры СМАД у больных с ассоциированным течением АГ и ГЭРБ в зависимости от различных клинико-эндоскопических вариантов ГЭРБ. Оказалось, что СУП САД в группе пациентов с сочетанием АГ и эндоскопически позитивной ГЭРБ была достоверно выше в сравнении с пациентами, имевшими сочетанное течение АГ и эндоскопически негативной ГЭРБ (53+0,12 мм рт.ст./час против 47,06 ±14,77 мм рт.ст./час, р = 0,027). Наличие эндоскопически позитивной ГЭРБ у больных АГ характеризовалось достоверным снижением средних значений САД (116,37 ± 6,16 мм рт.ст. против 125,6 + 10,79 мм рт.ст., р = 0,002) и ДАД (75,12 +11,34 мм рт.ст. против 85,93 ± 10,66 мм рт.ст., р = 0,033) в ночные часы в сравнении с группой АГ и эндоскопически негативной ГЭРБ. Среднесуточные значения ИВ ДАД, ИП ДАД в течение всех периодов мониторирования, а также ИВ САД и ИП САД в дневные и ночные часы в группе пациентов с сочетанием АГ и ЭПРБ были достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с ассоциацией АГ и ЭНРБ (р < 0,05).

Выявленные значимые корреляционные взаимосвязи параметров СМАД и клинико-эндоскопических вариантов КЗЗ свидетельствуют влиянии степени эндоскопических изменений слизистой пищевода и ДПК на течение АГ при её сочетании с КЗЗ, что, в свою очередь, может отражаться на прогнозе заболевания в целом. Отсюда следует, что при попытке спрогнозировать течение АГ при её сочетании с КЗЗ, следует опираться на эндоскопическую картину заболевания, так как тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с проявлениями АГ.

выводы

1. При ассоциированном течении кислотозависимых заболеваний и АГ временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также с появлением рефлюкс-эзофагита.

2. Коморбидное течение кислотозависимых заболеваний и АГ усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма. Выявленные изменения параметров вариабельности ритма сердца у больных с данной синтропией определяют такое сочетание заболеваний для сердечно-сосудистой и вегетативной систем как неблагоприятное.

3. У пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний в сравнении с пациентами с изолированной АГ происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД в дневные и ночные часы (91,68 ± 6,89 мм рт.ст. против 99,76 ±12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ±11,68 мм рт.ст. против 88,24 ±19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического АД, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. При этом скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ (24,92 ± 25,19мм рт.ст. против 13,12 ±9,88 мм рт.ст., р = 0,048) -

4. Структура циркадного ритма АД при коморбидном течении АГ и кислотозависимых заболеваний характеризуется большим числом больных с суточным профилем "Dippers" (59%), "OverDippers" (27%) для систолического АД и для диастолического АД (61%), а также отсутствием лиц с типом "Nightpeakers" для систолического АД в сравнении с Труппой пациентов с АГ без сопутствующей патологии.

5. Ассоциация АГ'с кислотозависимыми заболеваниями более благоприятная для больных в плане переносимости гипертензии из-за значимо низкой гипертонической нагрузки, но, ввиду имеющегося чрезмерного ночного снижения АД, а также значимого повышения скорости утреннего подъема систолического АД и диастолического АД, оказывается неблагоприятной в прогностическом плане. Наибольшую степень риска развития сердечнососудистых событий следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс - эзофагита.

6. У больных с сочетанным течением АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ ДПК обнаружены значимые корреляционные взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД, вариабельности ритма сердца и клинико-эндоскопических характеристик кислотозависимых заболеваний, что свидетельствует о влиянии характера эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны на течение АГ при её сочетании с обозначенной гастроэнтерологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План обследования больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ и АГ, согласно национальным рекомендациям, не учитывает наличие ассоциированных состояний. Поэтому в комплекс обследования лиц, имеющих сочетанное течение кислотозависимых заболеваний и АГ рекомендуется обязательное включение суточного мониторирования АД с определением суточного ритма АД, показателей «нагрузки давлением», утренней динамики и циркадных характеристик АД для своевременной коррекции выявленных нарушений; холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для выявления больных со сниженной вариабельностью ритма сердца и выявления нарушений ритма сердца; ЭФГДС и/или рентгеноскопию ЖКТ с барием для уточнения характера изменений со стороны эзофагогастродуоденальной зоны с целью определения факторов неблагоприятного течения АГ.

2. У больных АГ необходимо проводить активное выявление симптомов и эндоскопическое подтверждение кислотозависимых заболеваний, что в

последующем будет влиять на прогноз заболевания и выбор антигипертензивной терапии.

3. В связи с тем, что при синтропии кислотозависимых заболеваний и АГ тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с показателями ВРС и суточного мониторирования АД, а наибольший риск развития сердечно-сосудистых событий ожидается у пациентов с -ЯБ ДГЖ в стадии обострения и при выявлении эндоскопически позитивной ГЭРБ, считается целесообразным интенсифицировать терапию кислотозависимых заболеваний у данной категории больных.

4. С учетом выявленных в нашем исследовании особенностей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний, необходимо при назначении антигипертензивной терапии отдавать преимущество препаратам, обеспечивающим плавное продолжительное снижение как систолического АД, так и диастолического АД в течение 24 часов, включая ранние утренние часы с обязательным контролем действия препаратов по суточному мониторированшо АД. Коррекцию дозы и режима дозирования препарата необходимо осуществлять, ориентируясь не только на показатели кардиогемодинамики, но и на характер и степень эндоскопических изменений слизистой ДПК и пищевода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска, объединяющие гипертоническую и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь / Хлынова О.В., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Китаева E.A.II Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - М., Издательство «Бионика». - 2009. - С. 264. -

2. Особенности суточного профиля артериального давления у здоровых лиц и пациентов с язвенной болезнью в разные стадии заболевания / Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова O.B.II «Здоровье семьи - XXI век»: Материалы XIV международной научно-практической конференции.- Римини (Италия), 2010. -С.262 - 263.

3. Факторы риска, особенности клинической и эндоскопической картины у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на примере пациентов Пермской краевой клинической больницы / Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова О.В. / Сб. науч. тр. Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы в терапевтической практике» с

международным участием// Вестник современной клинической медицины. -2010. - Т.З, №1 (приложение) - С.86 - 87.

4. Гипертоническая и гастроэзофагеальная рефлюксная болезни: что общего? / Хлынова О.В., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А., Клепикова JI.H.// Сб. материалов научной сессии ГТГМА 2010 г. - Пермь, 2010. - С.30-32.

5. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с язвенной болезнью/ Китаева Е.А., Тусв A.B., Хлынова О.В. /Материалы Российского Национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - Т.9, №6 (приложение). - С. 150.

6. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с язвенной болезнью / Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова О.В. / Материалы XVI российской гастроэнтерологической недели// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2010. - Т. 20, № 5 (приложение). - С. 44.

7. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с язвенной болезнью /Китаева Е.А., Хлынова О.В., Туев A.B.// Материалы V Национального конгресса терапевтов,- М., Издательство «Бионика». -2010. - С. 125.

8. Влияние кислотозависимых заболеваний на суточный профиль артериального давления и вариабельность ритма сердца / Китаева Е.А., Хлынова О.В., Туев A.B. // Материалы V Национального кошресса терапевтов.-М., Издательство «Бионика». -2010. - С. 282.

9. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями/ Китаева Е.А., Туев A.B., Хлынова О.В. II Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, № 5. -С. 26 -32.

10. Структурно - функциональное состояние миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Хлынова О.В., Туев A.B., Кокаровцева Л.В., Китаева Е.А. // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №10 (75). -С. 37-41.

11. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, ассоциированной с кислотозависимыми заболеваниями/ Туев A.B., Китаева Е.А., Хлынова О.В. // Российский кардиологический журнал. - 2010.-№6 . - С. 4 -7.

КИТАЕВА Екатерина Андреевна

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С КИСЛОТОЗАВИСИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 11.01.11

Формат 1/16 Печать - ризограф, печ. Л. 1,0 Тираж 70 экз. Заказ №3 Издательство «Книжник» Г. Пермь, ул. Н. Островского, 76 Тел./факс 216-08-03

Актуальность проблемы

На сегодняшний день проблема сочетанного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [8].

В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДНК) и ишемической болезни сердца (ИБС), хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ ДНК, бронхиальной астмы и ЯБ ДНК и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) [49, 83].

АГ является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено частотой встречаемости и высоким риском ее осложнений - мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности [101]. В свою очередь, КЗЗ, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДНК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [30, 54].

Несмотря на достаточно частое совместное течение КЗЗ и АГ - от 11,6% до 50% по различным литературным источникам [49, 52, 92], сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы (ССС) у данной категории пациентов остаются единичными, малоизученными, а, порой, и противоречивыми.

Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [18,19]. С другой стороны, близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при моторно-эвакуаторных нарушениях желудка и патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно - сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [50]. Так, например, обострение ЯБ ДПК у гипертензивных лиц может приводить к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей пациентов [72], а продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения гастроэнтерологического заболевания [2].

В свою очередь, ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока, ишемию миокарда посредством висцерокардиального рефлекса, что проявляется рефлекторной стенокардией и становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей [80,88,102].

Если на сегодняшний день уже существует ряд работ, посвященных изучению системы кровообращения у больных ЯБ и ГЭРБ, то данные о сравнительной характеристике циркадных показателей состояния сердечнососудистой системы у лиц с различными вариантами кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с артериальной гипертензией, отсутствуют.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить хронобиологические характеристики ритма сердца и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией, и представить сравнительную характеристику и взаимосвязи изучаемых параметров сердечно-сосудистой системы с клинико-эндоскопическими вариантами патологии эзофагогастродуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Проанализировать и сравнить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ, АГ и при их синтропии.

2. Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением кислотозависимых заболеваний, АГ и при сочетании данных нозологий.

3. Оценить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования АД, клинико-функциональных и эндоскопических параметров у больных с ЯБ ДПК и ГЭРБ, ассоциированными с АГ.

4. Выделить особенности течения АГ у лиц с коморбидным течением патологий в зависимости от клинико - эндоскопического варианта кислотозависимых заболеваний.

Научная новизна исследования.

Автором в отличие от других исследователей проведено комплексное сравнительное изучение хронобиологических характеристик сердечнососудистой системы у больных с изолированным течением ЯБ ДПК и ГЭРБ и при их сочетании с АГ.

Впервые дана сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и суточного профиля АД у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами выбранной патологии эзофагогастродуоденаль-ной зоны, а также при их коморбидном течении с АГ.

Выявлены изменения суточного профиля АД у пациентов с коморбидным течением АГ и ЯБ ДНК, АГ и ГЭРБ, характеризующиеся достоверным снижением средних величин диастолического АД, индексов времени и индексов площади АД как для систолического, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования, а также достоверным увеличением скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией.

Установлены значимые корреляции между показателями вариабельности сердечного ритма, суточного профиля АД и клинико-эндоскопическими признаками у лиц с ассоциированным течением кислотозависимых заболеваний и АГ.

Практическая значимость исследования Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с ЯБ ДПК и ГЭРБ в случае их ассоциации с АГ методов оценки вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования АД с целью определения прогноза обеих нозологий, характера их течения и выбора оптимальной лекарственной терапии.

С учетом обозначенного влияния клинико-эндоскопической формы патологии эзофагогастродуоденальной зоны на суточный профиль АД и циркадные характеристики ритма сердца, для лиц, имеющих сочетанное течение АГ и кислотозависимых заболеваний, важным является оценка структурно -функционального состояния эзофагогастродуоденальной зоны.

Показана целесообразность выбора рациональной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при ее сочетании с ЯБ ДНК и ГЭРБ с учетом основных клинико-эндоскопических особенностей сопутствующей патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вариабельность ритма сердца у больных ЯБ ДПК и ГЭРБ в сочетании с АГ снижена. Уровень снижения ассоциирован с деструктивными изменениями слизистой оболочки ДПК и эндоскопическими стадиями эзофагита, и не зависит от стадии АГ.

2. Показатели суточного профиля АД при синтропии АГ и кислотозависимых заболеваний имеют свои отличительные черты. Наличие и прогрессирование воспалительных изменений слизистой пищевода и ДПК у данной категории пациентов способствует формированию определенного типа хронобиологического профиля АД, характеризующегося преимущественно дневной гипертензией, достоверно меньшей величиной гипертонической нагрузки, высокой скоростью утреннего подъема АД и достоверным увеличением частоты суточного профиля "0уег01ррег8" для диастолического АД.

3. Пациенты с коморбидным течением АГ и кислотозависимых заболеваний имеют различный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, который зависит не только от прогностически неблагоприятных хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы, но и от клинико-эндоскопического варианта сопутствующей патологии.

Внедрение в практику

Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения клиники ООО «Медицина АльфаСтрахования», г. Перми, в практику кардиологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава».

Личный вклад автора в исследование.

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования АД с оценкой основных показателей суточного профиля АД с последующим формированием заключения по исследованию, оценка вариабельности ритма сердца, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Римини, 2010), Научной сессии ПГМА 2010 года (Пермь, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (Казань, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов с участием в конкурсе молодых ученых с постерным докладом (Москва, 2010).

Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 07 декабря 2010 г. (протокол № 3).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 102 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 19 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.

выводы

1. При ассоциированном течении кислотозависимых заболеваний и АГ временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца достоверно снижаются, достигая наименьших значений у пациентов с сочетанием АГ и ЯБ ДПК в стадии обострения, а также с появлением рефлюкс-эзофагита.

2. Коморбидное течение кислотозависимых заболеваний и АГ усугубляет имеющиеся изначально избыточные влияния симпатической нервной системы у пациентов с АГ, приводя к парасимпатической недостаточности, и, в конечном итоге, существенно ослабляя адаптационные возможности организма. Выявленные изменения параметров вариабельности ритма сердца у больных с данной синтропией определяют такое сочетание заболеваний для сердечнососудистой и вегетативной систем как неблагоприятное.

3. У пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний в сравнении с пациентами с изолированной АГ происходит достоверное снижение средних величин диастолического АД в дневные и ночные часы (91,68 ± 6,89 мм рт.ст. против 99,76 ± 12,27 мм рт.ст., р = 0,002), и 82,68 ±11,68 мм рт.ст. против 88,24 ±19,51 мм рт.ст. соответственно (р = 0,004), индексов времени АД и индексов площади АД как для систолического АД, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования. При этом скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией оказывается достоверно выше, чем при изолированной АГ (24,92 ± 25,19мм рт.ст. против 13,12 ± 9,88 мм рт.ст., р = 0,048)

4. Структура циркадного ритма АД при коморбидном течении АГ и кислотозависимых заболеваний характеризуется большим числом больных с суточным профилем "Dippers" (59%), "OverDippers" (27%) для систолического АД и для диастолического АД (61%), а также отсутствием лиц с типом "Г^Ыреакеге" для систолического АД в сравнении с группой пациентов с АГ без сопутствующей патологии.

5. Ассоциация АГ с кислотозависимыми заболеваниями более благоприятная для больных в плане переносимости гипертензии из-за значимо низкой гипертонической нагрузки, но, ввиду имеющегося чрезмерного ночного снижения АД, а также значимого повышения скорости утреннего подъема систолического АД и диастолического АД, оказывается неблагоприятной в прогностическом плане. Наибольшую степень риска развития сердечно-сосудистых событий следует ожидать у пациентов с АГ и ЯБ ДНК в стадии обострения, а также при синтропии АГ и рефлюкс - эзофагита.

6. У больных с сочетанным течением АГ и ГЭРБ, АГ и ЯБ ДНК обнаружены значимые корреляционные взаимосвязи параметров суточного мониторирования АД, вариабельности ритма сердца и клинико-эндоскопических характеристик кислотозависимых заболеваний, что свидетельствует о влиянии характера эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны на течение АГ при её сочетании с обозначенной гастроэнтерологической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План обследования больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ и АГ, согласно национальным рекомендациям, не учитывает наличие ассоциированных состояний. Поэтому в комплекс обследования лиц, имеющих сочетанное течение кислотозависимых заболеваний и АГ рекомендуется обязательное включение суточного мониторирования АД с определением суточного ритма АД, показателей «нагрузки давлением», утренней динамики и циркадных характеристик АД для своевременной коррекции выявленных нарушений; холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для выявления больных со сниженной вариабельностью ритма сердца и выявления нарушений ритма сердца; ЭФГДС и/или рентгеноскопию ЖКТ с барием для уточнения характера изменений со стороны эзофагогастродуоденальной зоны с целью определения факторов неблагоприятного течения АГ.

2. У больных АГ необходимо проводить активное выявление симптомов и эндоскопическое подтверждение кислотозависимых заболеваний, что в последующем будет влиять на прогноз заболевания и выбор антигипертензивной терапии.

3. В связи с тем, что при синтропии кислотозависимых заболеваний и АГ тяжесть эндоскопических изменений слизистой эзофагогастродуоденальной зоны коррелирует с показателями ВРС и суточного мониторирования АД, а наибольший риск развития сердечно-сосудистых событий ожидается у пациентов с ЯБ ДПК в стадии обострения и при выявлении эндоскопически позитивной ГЭРБ, считается целесообразным интенсифицировать терапию кислотозависимых заболеваний у данной категории больных.

4. С учетом выявленных в нашем исследовании особенностей суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у пациентов с сочетанием АГ и кислотозависимых заболеваний, необходимо при назначении

150 антигипертензивной терапии отдавать преимущество препаратам, обеспечивающим плавное продолжительное снижение как систолического АД, так и диастолического АД в течение 24 часов, включая ранние утренние часы с обязательным контролем действия препаратов по суточному мониторированию АД. Коррекцию дозы и режима дозирования препарата необходимо осуществлять, ориентируясь не только на показатели кардиогемодинамики, но и на характер и степень эндоскопических изменений слизистой ДПК и пищевода.