Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

КОКАРОВЦЕВА Любовь Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СЮ34763ВО

Пермь 2009

003476380

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад.

Е.А. Вагнера» Росздрава Хлынова Ольга Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия

им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава Зиньковская Татьяна Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Кировская государственная

медицинская академия» Росздрава Соловьев Олег Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится <&Зу> CQk 2009 года в 3 °° часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 в Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан « Я » ^ у 'j-tfCF 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Щёкотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Конец минувшего и начало нынешнего столетия характеризуются неуклонным ростом количества больных, имеющих сочетанную патологию, что связано с увеличением продолжительности жизни, большей длительностью неблагоприятного воздействия условий современной жизни и окружающей среды на организм человека, а также социально-экономическими переменами в обществе [Эльштейн Н.В., 2001]. В связи с этим проблема коморбидности заболеваний является одной из наиболее значимых для современной медицины [Крылов A.A., 2000].

Наряду с такими общеизвестными сочетаниями заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет [Зонис Б.Я. и др., 2000], артериальная гипертензия (АГ) и ИБС [Данилов Н.М. и др., 2001], АГ и ожирение [Кобалава Ж.Д., 2000; Соколов Д.В. и др., 2005], желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и диафрагмальная грыжа [Крылов A.A., 2000], эрозивное поражение гастродуоденальной зоны (ГДЗ) и хронические неспецифические бронхолёгочные заболевания [Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., 1998], всё чаще появляются указания на кажущиеся более редкими комбинации, например, язвенная болезнь (ЯБ) и ИБС [Осадчий В.А. и др., 2003], хронический гастродуоденит и дислипидемия [Вагакова B.C. и др., 2001], сахарный диабет и ЯБ [Зиннатулин М.Р. и др, 2003], ЯБ и бронхиальная астма [Славкина Е.А., 2004; Арутюнов А.Г. и др., 2004, Бурков С.Г. и др., 2005], и, наконец, кислотозависимые заболевания ГДЗ и АГ [Лазебник Л.Б. и др., 2003]. Последнее сочетание в силу различий вегетативной регуляции долго считалось случайным и редко встречающимся.

Гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь (ГЭРБ) как кислотозависимое заболевание, в контексте ассоциированной патологии чаще рассматривалась как маска псевдокоронарного или бронхообструктивного синдромов, а также как причина пароксизмальных нарушений ритма сердца [Кузьмина А.Ю., 2004]. При этом вопрос об особенностях сочетанного течения ГЭРБ и АГ, как наиболее распространённого заболевания сердечно-сосудистой системы, остается неизученным.

У этой категории больных противоречивы и неоднозначны данные о характере вегетативной регуляции сосудистого тонуса; нет единого мнения об особенностях суточного профиля АД и центральной гемодинамики. Практически неизученными

з СГ

остаются вопросы структурно-функционального ремоделнрования миокарда при сочетании АГ и ГЭРБ.

До сих пор нет общепринятой тактики антигипертензивной терапии для коррекции АД у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ, хотя известно, что многие антигипертензивные препараты оказывают отрицательное влияние на состояние нижнего пищеводного сфинктера. В связи с этим стала очевидна необходимость поиска безопасной и эффективной медикаментозной терапии для больных АГ, ассоциированной с ГЭРБ.

Заметим, что имеющиеся национальные и европейские рекомендации по лечению больных АГ не учитывают состояние органов пищеварения и наличие патологии ГДЗ, тогда как сочетание данных нозологических форм встречается не так уж и редко [Евтушенко В.П., 1974; Майорова В.М., Маматкулов Х.Н., 1991; Ивкова И.А., 2001]. Отсюда становится ясно, что немаловажным направлением в оптимизации медикаментозной терапии является полное клиническое и инструментальное обследование этой когорты пациентов, описание которой на сегодняшний день отсутствует.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и обозначить особенности течения артериальной гипертензии при её сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией и представить его сравнительную характеристику при ассоциации с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением артериальной гипертензии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и при их синтропии.

3. Проанализировать и сравнить циркадные характеристики ритма сердца у больных артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и при их сочетании.

4. Изучить особенности течения артериальной гипертензии в зависимости от клинико-эндоскопического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Определить возможности оптимизации антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Научная новизна исследования. Впервые изучено состояние сердечнососудистой системы (ССС) у больных ГЭРБ, при этом представлены характеристики данной системы в зависимости от клинико-эндоскопического варианта заболевания.

Впервые проведено комплексное инструментальное исследование структурно-функционального состояния ССС у больных АГ при её ассоциированном течении с ГЭРБ. При этом представлены данные об особенностях ремоделирования сердца, состоянии центральной гемодинамики, характеристиках хронобиологического профиля АД и ритма сердца, а также вегетативного статуса у лиц с синтропией АГ и ГЭРБ.

Впервые определены факторы благоприятного течения АГ у лиц с сочетанием АГ и ГЭРБ в зависимости от клинико-эндоскопической формы последней.

Впервые предпринята попытка обозначить возможность оптимизации антигипертензивной терапии у больных АГ при её ассоциации с ГЭРБ.

Практическая значимость исследования. Наличие у больного АГ такого ассоциированного состояния как ГЭРБ является показанием для проведения комплексного обследования ССС с целью выявления факторов неблагоприятного течения АГ. Особенно это касается лиц с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ, что связано с большей частотой развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (НРС), ассоциированных с ночной гипертензией.

Оценка у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ спектральных и временных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) в клинической практике может применяться для установления степени выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение обоих заболеваний.

У пациентов с АГ в случае её ассоциации с ГЭРБ должно проводиться суточное мониторирование АД, так как такие параметры как циркадный профиль АД, его утренняя динамика и вариабельность являются основой для выбора оптимальной антигипертензивной терапии.

Для практического здравоохранения определенно важны данные об особенностях течения АГ при её сочетании с ГЭРБ, что является мотивирующим моментом в проведении медикаментозной коррекции АД с позиционированием «идеального» антигипертензивного препарата.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сочетание АГ и ГЭРБ предопределяет особенности течения АГ, характеризующихся формированием специфических типов структурно-функционального ремоделирования ССС и формированием неблагоприятного прогноза по течению АГ.

2. Хронобиологический профиль АД и ритма сердца при синтропии АГ и ГЭРБ имеет также свои отличительные черты, что подчеркивает относительно доброкачественный характер течения АГ по сравнению с её изолированной формой.

3. Особенности течения АГ при её сочетании с ГЭРБ зависят от клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ и наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторной службы МУЗ ГКБ№4 г.Перми. Теоретические положения работы используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования, на основании которых составлена группа из 120 пациентов. Наблюдение за больными, все исследования, кроме эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на Н-м международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007», всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых

6

«Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2007), 1-й межрегио-нальной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов» (Иркутск, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия (Палермо), 2007), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008», научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008), XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), II-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), II-й межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008), Ш-й Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 - в рекомендуемых ВАК изданиях. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ прогнозирования неблагоприятного течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью», регистрация в ФГУП «ВНИТИЦ» 30.06.2008 г., №73200800066.

Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 11 июня 2009 г. (протокол № 13).

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 173 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 178 источников, из них 65 зарубежных. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для проведения работы был использован простой открытый параллельный дизайн (одна группа наблюдения и две группы сравнения) (рис.1). В исследование включены 120 больных: 38 мужчин (31,7%) и 82 женщины (68,3%) в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст 49,63 ± 11,39 лет). Из них 30 - лица с изолировано протекающей ГЭРБ, 30 - с АГ без сопутствующих заболеваний, у 60-ти пациентов - сочетанное течение ГЭРБ и АГ.

7

Группы сравнения были сопоставимы по полу, стажу АГ и ГЭРБ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний.

Рис.1. Дизайн исследования

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: эссенциальная АГ I или II стадии, степень АГ 1-3, риск 1-4 и/или ГЭРБ; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных.

Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения, симптоматический характер АГ, ИБС, наличие искусственного водителя ритма сердца, некоронарогенные формы поражения миокарда, пороки сердца любой этиологии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе; беременность и период лактации; признаки развития острого или обострения хронического инфекционного или паразитарного заболевания; злокачественные

8

новообразования; патология эндокринных желез, а также наличие бронхообструктивных заболеваний и верифицированной патологии системы пищеварения (за исключением ГЭРБ).

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ и ГЭРБ.

Диагноз АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по общепринятой схеме [Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999].

Исследование функционального состояния миокарда, его структурно-геометрических показателей проводилось при помощи эхокардиографии по стандартным методикам в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах на эхокардиографах АЬОКА 4000, Ушс1-3 с использованием многоплановых датчиков (частота ультразвука 2,5 МГц) в стандартных позициях. В дополнение к общепринятым показателям рассчитывали: величину массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) по формуле Я.В.Веуегеих и А.ЯеюЬек (1977); индекс ММ ЛЖ (ИММ ЛЖ) как отношение ММ ЛЖ / ППТ, где ППТ- площадь поверхности тела, определяемая по формуле О.ОиЫмз (1975). За нормальные значения ИММ ЛЖ согласно рекомендациям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003) принимались значения менее 125 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин. Также рассчитывали относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ) в диастолу, за повышение данного показателя принимались значения 0,45 и более. На основе показателей ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ оценивалась геометрическая модель ЛЖ в соответствии с классификацией А.Оапаи е1 а1. (1992).

Кроме перечисленных параметров, при проведении ЭХОКГ изучались показатели центральной гемодинамики (ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/(минхм2)), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, динхс/см5). На основании величины СИ проводилась оценка типов центральной гемодинамики.

При проведении СМАД использовали прибор системы «Кардиотехника-04-АД» («ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Запись и обработка сигнала осуществлялись в соответствии с общепринятыми требованиями. Регистрация АД производилась двумя методами - осциллометрическим и аускультативным (по Короткову) с интервалом 15

9

днём и 30 минут во время сна. Длительность мониторирования составляла 24-25 часов. Для анализа суточного профиля АД использовались группы показателей: средние значения САД и ДАД за временные промежутки: 24 часа (САД24, ДАД24), период бодрствования (САДбодр, ДАДбодр), период сна (САДсон, ДАДсон); «нагрузку давлением» оценивали по индексу времени (ИВ) как проценту времени, в течение которого значения АД были выше пороговых величин 140/90 мм рт. ст. днём и 120/80 мм рт. ст. для ночи, и индексу площади (ИП) для САД и ДАД. В течение 2-4 часов после пробуждения изучался прирост АД по сравнению с ночными часами -утренний подъем АД (УП САД и УП ДАД) и скорость утреннего подъема АД (СКУП АД).

При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру («ИНКАРТ», Санкт-Петербург) анализировались виды и частота возникновения НРС и проводимости, длительность пароксизмальных НРС и пауз в секундах. Также оценивались средние, максимальные, минимальные значения ЧСС в течение суток, в периоды сна и бодрствования, а также величина циркадного индекса.

Оценка состояния вегетативного статуса осуществлялась при исследовании ВРС и проведении активной ортостатической пробы (АОП) с тестом 30:15. Анализ ВСР осуществлялся путём обработки ЭКГ во время ХМ-ЭКГ согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов и СевероАмериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1998) и методических рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем». При этом анализировались основные статистические показатели ВРС, а также проводился спектральный анализ ВРС за весь период мониторирования и во время проведения АОП. Последняя выполнялась по модифицированной методике, описанной Вейном A.M. (1998). Для оценки состояния парасимпатического отдела ВНС использовался тест 30:15, который вычислялся как отношение 30 интервала RR к 15-му интервалу RR от момента вертикализации во время АОП.

Для верификации диагноза ГЭРБ проводилась фиброэзофагогастродуо-деноскопия («Olympus GIF F», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Согласно Лос-Анжелесской классификации (1997) выделяли

эндоскопически позитивную (ЭПРБ) и эндоскопически негативную (ЭНРБ) формы заболевания. Степень тяжести эзофагита оценивали в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации Ивашкина В.Т., Трухманова A.C. (2000). При эндоскопически негативном варианте ГЭРБ дополнительно проводилась рентгеноскопия пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга. Четырём пациентам, находящимся на стационарном лечении в ПККБ, диагноз ГЭРБ был подтвержден при проведении 24-х часовой рН-метрии.

Степень ожирения оценивалась по значению показателя ИМТ. Тип ожирения определяли измерением окружности талии (см) и вычислением отношения окружности талии (см) к окружности бедер (см) - ОТ/ОБ.

Статистический анализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для изучения характера распределения признаков был применен критерий Жака-Бера. В связи с тем, что распределение подавляющего большинства признаков оказалось отличным от нормального, применялись непараметрические статистические критерии, а для описания данных использовались медиана и интерквантильный размах (25-й и 75-й процентили) в виде Ме (25; 75). Для установления различия между выборками применялись U-критерий Манна-Уитни и <р*- угловое преобразование Фишера. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции г5 Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с сочетанием АГ и ГЭРБ имели свои клинико-анамнестические особенности (табл.1). Так, данную категорию больных представляли лица, имеющие большее значение среднего возраста (54 года(47;60)), чем в группах с изолированным течением заболеваний. Несмотря на отсутствие различий по стадиям АГ, само течение гипертонии в группе с данной ассоциацией отличалось доминированием 2 степени АГ и большим сердечно-сосудистым риском (р<0,05).

Также группа наблюдения, по сравнению с изолированной АГ, характеризовалась большей частотой встречаемости курения и ожирения, несмотря на отсутствие значимых различий в средней величине ИМТ.

В сравнении с группой изолированной ГЭРБ у лиц с ассоциацией заболеваний в 2 раза реже наблюдалось наличие грыжи ПОД, но при этом в 2,5-3 раза чаще

И

отмечалось поражение пищевода в виде 1-2 стадии рефлюкс-эзофагита.

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели АГ, N=30 ГЭРБ, N=30 АГ+ГЭРБ, N=60

Пол: Женский 22 (73,3 %) 19 (63,3 %) 41 (68,3 %)

Мужской 8 (26,7 %) 11 (36,7%) 19(31,7%)

Возраст, годы 49 (43-54,8) 46,5 (38,3-55,5) 54 (47-60)

Стаж АГ, лет 2(1-14,3) . 8 (2,8-15)

Стадии АГ: 1 стадия 15(50%) 28 (46,7 %)

2 стадия 15 (50 %) 32 (53,3 %)

Степени АГ: 1 степень 0 2 (3,33 %)

2 степень 6 (20 %)* 24 (40 %)*

3 степень 24 (80 %)* 34 (56,7 %)*

Категория риска: 2степень 6(20%)* 22 (36,7 %)*

3 степень 5 (16,7 %) 7(11,7%)

4 степень 19 (63,3 %) 31(51,7%)

Стаж ГЭРБ 3(2-4) 4(2-5,8)

Наличие грыжи ПОД 11/36,7%& 11 (18,3 %)&

Стадии рефлюкс-эзофагита: 1 стадия 4 /13,3% 14 (23 %)

2 стадия 5 /16,7% 10 (16,7 %)

3 стадия 6/20% 5 (8,3 %)

4 стадия 1/3,3% 1 (1,7 %)

Индекс массы тела, кг/м2 27,9 (24,6-30,3) 25,3 (21,5-29,4) 28,7 (26,8-32)

Нормальная масса тела 10 (33,3 %)♦ 14 / (46,7 %)&& 8 (13,3 %)*&&

Избыточная масса тела 12 (40 %) 10 (33,3 %) 28 (46,7 %)

Ожирение 1 степени 4 (13,3 %)* 4 (13,3 %)& 21 (35 %)*&

Ожирение 2 степени 4 (13,3 %)* 1(3,3%) 2 (3,3 %)*

Ожирение 3 степени 0 0 1 (1,7 %)

Недостаточная масса тела 0 1 (3,3 %) 0

Курящие пациенты (общее количество в группе) 4 (13,3 %) 5 (16,7 %) 11 (18,3%)

#,& различия статистически значимы, р < 0.05 && различия статистически значимы, р < 0.01

По данным эхокардиографии для ассоциированного течения АГ и ГЭРБ были характерны большие значения объемных характеристик обоих желудочков, а также показателей, характеризующих гипертрофию миокарда ЛЖ (табл.2).

При анализе параметров структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от стадии АГ, степени АГ и категории риска СС событий были выявлены следующие закономерности.

Даже у пациентов I стадии АГ в группе сочетанной патологии при отсутствии

гипертрофии миокарда ЛЖ как таковой, значительно чаще выявляется концентрическое ремоделирование ЛЖ и статистически значимо более «толстый» миокард ЛЖ. У пациентов же II стадии группы сочетанной патологии присоединяется увеличение размеров и правого желудочка, которое не зависит от степени АГ.

Таблица 2

Результаты оценки структурно-функционального состояния миокарда

Показатели АГ, N=30 ГЭРБ, N=30 АГ+ГЭРБ, N=60

КДРЛЖ, мм 46 (45; 48)* 45 (44; 47) 48 (46; 50)*

КДО ЛЖ, мл 97,3 (92,5; 107,5)* 92,5 (87,7; 102,4) 107,5 (97,3; 118,2)*

ПЖ, мм 20 (19; 22)** 21 (20; 22) 22 (20; 23)**

ТЗСЛЖ, мм 10(10; 11)* 9,5 (9; 10) 10,5 (10; 11)*

ТМЖП, мм 10(10; 11)** 10 (9; 10) 10,5(10; 11)**

ММЛЖ, г 189,6 (172,1; 203,9)** 170,6 (145,7; 191,2) 215,8 (191,2; 244,6)**

ИММЛЖ, г/м2 109,7 (94,9; 118)* 98,2 (83,6; 102,4) 115,2(101,6; 129,3)*

ФВ, % 59 (55,1; 64) 59,5 (55,6; 65,7) 59 (55,6; 65,2)

* различия статистически значимы, р < 0.05;

** различия статистически значимы, р < 0.01

У пациентов подгруппы АГ категории риска 4 + ГЭРБ выявлены более значимые сдвиги морфо-функциональных параметров миокарда, чем в целом по группе АГ+ГЭРБ, что заключается не только в повышении таких параметров как КДР и КДО ЛЖ, ПЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ, но и в статистически значимом увеличении размеров КСР и КСО ЛЖ.

Это свидетельствует о том, что увеличение данных параметров не зависит от степени АГ и стадии АГ, а является результатом повышения суммарного сердечнососудистого риска в группе сочетанной патологии.

Характер ремоделирования ЛЖ был представлен всем 4 типами, причем даже при изолированно протекающей ГЭРБ у 1/3 больных выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), а в группе сочетанной патологии несколько чаще регистрировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) (рис.2).

Рис. 2. Типы ремоделирования миокарда у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ.

Анализ параметров центральной гемодинамики показал значимое увеличение УО 63,1 (56,4; 72,7) при сочетанной патологии против 59,1 (53,2; 63,8) (р<0,05) при АГ и ОПСС в группе изолированно протекающей АГ: 1876 (1723; 2188) (р<0,05) против 1683 (1446; 1962) (р<0,05) при сочетанной патологии. При этом значения МОК и СИ в этих группах существенно не отличались. Во всех изучаемых группах преобладали пациенты с гипокинетическим типом гемодинамики (рис.3).

АГ ГЭРБ АГ + ГЭРБ

ГпаерК ГитрК ГшврК

Рис.3. Частота встречаемости различных типов гемодинамики в группах

Результаты СМАД показали, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимой более высокой гипертонической нагрузки по сравнению с пациентами, страдающими сочетанием АГ и ГЭРБ, что выражается в значительно более высоких показателях средних величин АД, ИВ АД и ИП АД в течение всех периодов мониторирования, как для САД, так и для ДАД (табл.3).

Суточный профиль АД в исследуемых группах в целом характеризовался двухфазной периодичностью колебаний АД. В группе сочетанной патологии несколько чаще встречаются пациенты МопсПррегз для САД. В группе изолированной

АГ 50% пациентов имели патологическую вариабельность АД, тогда как при сочетанной патологии это встречалось лишь в 30% случаев.

Таблица 3

Индексы нагрузки давлением (Ме (25; 75))

Показатели АГ, N=30 АГ+ГЭРБ, N=60

24 ИВ АДс , % 62,5 (45,8; 87,8)** 43 (20,5; 74)**

ИВ АДд24, % 53 (37,5; 73,8)** 27 (14; 58)**

24 ИПАДс , мм рт.ст.хмин 10273 (6715; 20405)** 4516(1398; 14746)**

24 ИП АДд , мм рт.ст.хмин 5804(3287; 9843)** 1595 (585; 5737)**

бодр ИВ АДс , % 63 (43,5; 88,5)** 44 (14; 75)**

ИВ АДдб°ЛР, % 68 (51,5; 85,5)** 30 (18,5; 70)**

бодр ИП АДс , м рт.ст.хмин 8531 (3875; 15054)** 3846 (717; 9335)**

бодр ИПАДд ,мм рт.ст.хмин 4240 (2876; 8092)** 1394 (528; 4936)**

сон ИВ АДс , % 66 (41; 91,5)* 44 (7; 73,5)*

сон ИВ АДд , % 33 (9,5; 71,5)** 9 (0; 26)**

сон ИП Аде , мм рт.ст.хмин 2896(1121; 6542)* 1199 (37,5; 4449)*

сон ИП АДд , мм рт.ст. хмин 713(183; 1939)** 48 (0; 597)**

* различия статистически значимы, р < 0.05 ** различия статистически значимы, р < 0.01

Как известно, величины УП АД и СК УП АД коррелируют с частотой возникновения острого коронарного синдрома и расстройств мозгового кровообращения. Исходя из полученных данных, было определено, что риск возникновения этих осложнений несколько выше при изолированном течении АГ при повышении АД до 2 степени АГ и категории риска 2 и 3, при более высоком повышении АД и риске 4 не отличается от такового при сочетанном течении АГ и ГЭРБ.

Различия в характеристиках суточного ритма АД, средних величин АД и индексов нагрузки давлением у пациентов групп АГ и АГ + ГЭРБ зависят от стадии АГ, проявляясь при ранних стадиях АГ, малых степенях АГ и категорий риска. На поздних стадиях АГ различия данных групп пациентов статистически незначимы. По

сравнению с изолированной АГ, присоединение любой из форм ГЭРБ влечет за собой более «мягко» протекающую АГ в последующем.

При анализе ХМ ЭКГ доминирующим НРС в группе сочетанной патологии по сравнению с группой изолированной АГ были одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) различных классов по М. Ryan и др. (1975), а также пароксизмы суправентрикулярной тахикардии и фибрилляции предсердий (ФП). Частота возникновения одиночных ЖЭ была также выше по сравнению с группой ГЭРБ. Различия в количественных характеристиках НРС выявлялись в основном в периоды сна. При этом количество одиночных и групповых суправентрикулярных экстрасистол статистически значимо выше в группе сочетанной патологии по сравнению с изолированно протекающей АГ. Примечательно, что количество парных и групповых суправентрикулярных экстрасистол в группе ГЭРБ превышало таковое при изолированно текущей АГ, а это может свидетельствовать о том, что наличие кардиальной патологии у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ не является единственной причиной возникновения нарушений ритма сердца.

Результаты проведения АОП и исследование ВРС показало, что при сочетании АГ и ГЭРБ мы не видим значимого преобладания симпатических влияний на ССС, как это обычно наблюдается при изолированной АГ.

Корреляционный анализ выявил положительные статистически значимые корреляционные зависимости средней силы у пациентов группы АГ+ГЭРБ между наличием грыжи ПОД и размерами ЗСЛЖ (г=0,331; р=0,005), ПП (г=0,426; р=0,035), ПЖ (г=0,454; р=0,0003) и ТМЖП (г=0,308; р=0,008).

В то же время с увеличением тяжести РЭ у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ увеличивается количество пациентов с концентрической ГМЛЖ (r=0,311; р=0,048) и имеющих регургитацию на МК различной степени (г=0,379; р=0,019). У пациентов этой группы стадия РЭ коррелирует и с размерами ПЖ (г=0,453; р=0,009).

Для оценки влияния на течение АГ различных вариантов ГЭРБ пациенты группы АГ + ГЭРБ были разделены на 2 равные подгруппы в зависимости от наличия эндоскопических изменений в пищеводе. В каждой из них были изучены основные параметры, характеризующие состояние ССС и течение АГ. В результате были получены следующие данные (табл.4). Группа АГ + ЭПРБ отличалась большим возрастом пациентов и преобладанием лиц мужского пола с ожирением 1 степени. Более того, у них чаще отмечалась II стадия АГ при относительно меньшей степени

16

АГ и СС риска.

Лица же с сочетанием АГ + ЭНРБ имели больший стаж АГ. Это были преимущественно курящие пациенты, имевшие избыточную массу тела и невысокую степень АГ и риск СС событий.

Таблица 4

Характеристика пациентов групп сравнений и наблюдения

Показатели АГ, N=30 АГ+ЭНРБ, N=30 АГ+ЭПРБ, N=30

Пол: Женский 22 (73,3 %) 21 (70 %) 20 (66,7 %)

Мужской 8 (26,7 %) 9 (30 %) 10 (33,3 %)

Возраст, годы 49 (43-54,8)** 51,5 (46,3-59,5) 56,5 (48,5-60)**

Стаж АГ, лет 2 (1-14,3)## 10 (5-15)## 6,5 (2-14,5)

Стадии ЭАГ: 1 стадия 15 (50 %) 19 (63,3 %)&.& 11 (36,7 %)&&

2 стадия 15(50%) 11 (36,7% )&& 19 (63,3 %)&&

Степени АГ: 1 степень 0 0 2 (6,7 %)

2 степень 6 (20 %)# 12 (40 %)# 11 (36,7 %)

3 степень 24 (80 %)#* 18 (60 %)# 17 (56,7 %)*

Категория риска: 2степень 6 (20 %)* 10 (33,3 %) 12 (40 %)*

3 степень 5 (16,7 %) 4(13,3%) 3 (10 %)

4 степень 19 (63,3 %) 16 (53,3 %) 15(50%)

Стаж ГЭРБ - 4(2-5) 3,5 (2-7,3)

Наличие грыжи ПОД 11 (36,7%)

Стадии РЭ: 1 стадия 14 (46,7 %)

2 стадия 10 (33,3 %)

3 стадия 5(16,7%)

4 стадия 1 (3,3 %)

Индекс массы тела, кг/м2 27,9 28 29,3

(24,6-30,3) (26,6-31,8) (27,2-32)

Нормальная масса тела 10 (33,3 %)* 5(16,7%) 3(10%)*

Избыточная масса тела 12 (40 %) 14 (46,7 %) 14 (46,7 %)

Ожирение 1 степени 4 (13,3 %)* 8(26,7%) 13 (43,3 %)*

Ожирение 2 степени 4 (13,3 %) 2 (6,7 %) 0

Ожирение 3 степени 0 1 (3,3 %) 0

Курящие пациенты (общее 4 (13,3 %) 6 (20 %) 5(16,7%)

количество в группе)

*,# различия статистически значимы, р < 0.05 && различия статистически значимы, р < 0.01

Результаты эхокардиографического исследования показали, что при ассоциации АГ + ЭНРБ нормальная геометрия ЛЖ встречается в 2 раза чаще, чем при ЭПРБ, а концентрическая ГМ ЛЖ в 3 раза реже (р<0,05). При этом статистически значимых различий в структуре типов центральной гемодинамики в группах

сравнения обнаружено не было. Однако, обратило на себя внимание верификация в 6% случаев гиперкинетического типа в группе АГ + ЭНРБ, тогда как при сочетании с ЭПРБ такой тип не наблюдался ни у одного из пациентов.

Хронобиологический профиль АД в группах сравнения также имел свои особенности. У лиц с АГ и ЭНРБ по сравнению с сочетанием АГ + ЭПРБ отмечена более низкая СК УП САД, тогда как средние величины АД за весь период мониторирования были несколько выше, чем при ЭПРБ (р>0,05). При этом в данной подгруппе были выше показатели гипертонической нагрузки, большее количество пациентов ЫопЛррегз (рис.4) и больных, имеющих патологическую вариабельность АД (р<0,05).

АГ+ЭПРБ гпш ШШШу ; ™ -:'ФШШШт 13%

АГ+ЭНРБ 40%., и ✓✓///✓У/✓/хх//////^ 17%

АГ 16%. ШМшМШшшШЖ 27%

П]Уоп<1|ррег О|)|р|нт 00\егс]||)рег ПМйЫреакег

Рис.4. Характеристика суточных профилей САД подгруппах *, # -различия статистически значимы, р < 0.05

При сравнении подгрупп АГ + ЭНРБ и АГ + ЭПРБ нами выявлено, что сочетание АГ и ЭНРБ характеризуется большей частотой возникновения парных ЖЭ, чем в подгруппе АГ + ЭПРБ (рис.5). Количественная же оценка НРС и проводимости позволила расценить сочетание АГ и ЭПРБ как более тяжелое и прогностически более неблагоприятное состояние в плане возникновения жизнеугрожающих НРС.

При оценке вегетативного статуса по результатам исследования ВРС, проведения АОП и теста К30:15 не было выявлено статистически значимых различий между группами. Однако было отмечено, что при сочетании АГ + ЭНРБ наблюдается относительная недостаточность парасимпатического влияния.

ЭУТ

□ АГ 0АГ+ЭНРБ П АГ+ЭПРБ

Рис.5. Частота встречаемости желудочковых НРС и нарушений проводимости

в зависимости от вида ГЭРБ *,# различия статистически значимы, р < 0.05 && различия статистически значимы, р < 0.01

ВЫВОДЫ

1. При ассоциированном течении АГ и ГЭРБ имеют место особенности структурно-функционального ремоделирования сердца в сравнении с изолированной АГ. Так, у пациентов с данной синтропией регистрируется статистически значимая большая степень гипертрофии миокарда ЛЖ, вне зависимости от стадии АГ и степени повышения уровня АД, но являющаяся отражением повышенного суммарного сердечно-сосудистого риска. Более того, особенностью является примерно равная выявляемость всех типов ремоделирования сердца.

2. По состоянию центральной гемодинамики пациенты с сочетанной патологией не имеют статистически значимых отличий от категории лиц с изолированными АГ и ГЭРБ. Однако была выявлена тенденция к преимущественному формированию гипокинетического типа гемоциркуляции (54%), частота которого увеличивается в зависимости от стадии АГ и степени сердечно-сосудистого риска.

3. Больные АГ, ассоциированной с ГЭРБ, обладают относительно доброкачественной структурой циркадных характеристик АД, которая характеризуется меньшей степенью гипертонической нагрузки, «лучшими»

показателями величин утреннего подъема АД и его скорости, а также относительно более редкой частотой встречаемости патологической вариабельности АД: у 30% больных в сравнении 50% при изолированной АГ.

4. Сочетанное течение АГ и ГЭРБ характеризуется более частыми нарушениями ритма сердца по типу одиночных ЖЭ, пароксизмов суправентрикулярной тахикардии и фибрилляции предсердий в сравнении с изолированными вариантами заболеваний. При этом большая частота НРС именно в периоды ночного сна, ассоциированного с ночной гипертензией.

5. Состояние вегетативного статуса при наличии синтропии характеризуется меньшей степенью симпатикотонии по сравнению с изолированной АГ, результатом чего является усиление вагусных влияний на функционирование сердца при присоединении ГЭРБ к АГ.

6. Ассоциация АГ с эндоскопически негативной ГЭРБ характеризуется более тяжелым течением АГ, что выражается в большей частоте возникновения НРС и большей величине гипертонической нагрузки. При этом в прогностическом плане положительным моментом является факт большей частоты встречаемости сохранённой нормальной геометрии ЛЖ (40%).

7. Сочетание АГ с эндоскопически позитивной ГЭРБ более благоприятно для больных в плане переносимости АГ из-за значимо низкой гипертонической нагрузки, но относительно неблагоприятно в прогностическом плане в связи с выраженным ремоделированием миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выявленное усиление изменений структурно-функционального ремоделирования сердца у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ диктует необходимость включения в стандарт обследования этих больных комплексного обследования ССС с учётом факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

2. У больных с сочетанием АГ и ГЭРБ следует принимать во внимание возможность развития неблагоприятных сосудистых событий, риск которых выше по сравнению с изолированной АГ.

3. При наличии у пациента верифицированной синтропии АГ и ГЭРБ показано проведение комплексного клинико-инструментального исследования ССС (оценка структурно-функционального состояния миокарда, суточное мониторирование ЭКГ и

20

АД) с целью раннего выявления нарушений ритма сердца и проведения своевременной коррекции выявленных нарушений для улучшения прогноза АГ.

4. У больных АГ необходимо проводить активное выявление симптомов и эндоскопическое подтверждение формы ГЭРБ, что в последующем будет влиять на выбор антигипертензивной и антирефлюксной терапии.

5. В связи с возможным неблагоприятным прогнозом по течению обоих заболеваний особого внимания требуют курящие пациенты, а также пациенты с абдоминальным ожирением и эндоскопически позитивным вариантом ГЭРБ в сочетании с АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокаровцева Л.В. Оценка параметров вариабельности сердечного ритма у пациентов с сочетанием гипертонической и гастроэзофагеальной рефлюксной болезней /Л.В. Кокаровцева// «Молодежь и наука-третье тысячелетие»: Сборник материалов всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых.- Красноярск, 2007,- С.400-402.

2. Кокаровцева Л.В. Параметры СМАД и структурно-функциональные изменения сердца при сочетании гипертонической болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.В.Кокаровцева // Материалы II международного молодежного медицин-ского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения.-2007».-СПб, 2007.- С.35.

3. Кокаровцева Л.В. Факторы риска гипертонической болезни и гастроэзофагеа-льной рефлюксной болезни. Что общего? / Л.В. Кокаровцева // Врач-аспирант,- 2007.-№5(20).- С.403-407.

4. Кокаровцева Л.В. Особенности сочетанного течения артериальной гипертензии и эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по результатам суточного мониторирования артериального давления /О.В. Хлынова, Л.В.Кокаровцева, Н.В. Юркина// Сочетанные заболевания внутренних органов: Сборник материалов I межрегиональной конференции.- Иркутск, 2007.-С.12.

5. Кокаровцева Л.В. Особенности циркадианного ритма артериального давления и вегетативной регуляции у больных артериальной гипертензией в сочетании с эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью /О.В.Хлынова, Л.В.Кокаровцева, Н.В.Юркина // Здоровье и образование: Материалы международной научно-практической конференции.- Сицилия (Палермо), 2007.-

С.233-237.

6. Кокаровцева J1.B. Различия в суточном профиле артериального давления при сочетанном течении гипертонической и гастроэзофагеальной рефлюксной болезней в зависимости от эндоскопической картины заболевания / Л.В.Кокаровцева // Вестник РГМУ.- М.:ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.-2008, № 2(61).- С.32.

7. Кокаровцева Л.В. Структура нарушений ритма сердца при сочетании гипертонической болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Л.В.Кокаровцева // Сборник трудов Н-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков. В 3-х томах,- Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008,- Т. II.- С. 86-88.

8. Кокаровцева Л.В. Частота возникновения и структура нарушений ритма сердца у пациентов с сочетанием гипертонической и гастроэзофагеальной рефлюксной болезней /Л.В.Кокаровцева // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: Сборник материалов II межрегиональной конференции.- Иркутск, 2008.-С.10-14.

9. Кокаровцева Л.В. Циркадные нарушения кардиогемодинамики при различных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании с артериальной гипертонией / Л.В. Кокаровцева, О.В. Хлынова // Актуальные вопросы клинической медицины / ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава. - Пермь, 2008. - С. 58.

10. Кокаровцева Л.В. Оценка факторов риска, параметров СМАД и ЭХОКГ при сочетанном течении гипертонической болезни и ГЭРБ в зависимости от эндоскопической картины заболевания / Л.В. Кокаровцева, О.В. Хлынова, C.B. Волков / Материалы 10-го Юбилейного международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2008» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2008.- № 2-3,- С. М51.

11. Кокаровцева Л.В. Тактика выбора антигипертензивной терапии при сочетании гипертонической и гастроэзофагеальной рефлюксной болезней / Л.В. Кокаровцева, О.В. Хлынова, C.B. Волков // Материалы XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2008.-С. 348.

12. Кокаровцева Л.В. Структурно-функциональное ремоделирование сердца у больных с сочетанием гипертонической и гастроэзофагеальной рефлюксной болезней/А.В. Туев, О.В. Хлынова, Л.В.Кокаровцева // Пермский медицинский журнал.- 2008,- Т.25, №5. - С.65-70.

Подписано в печать 25.08.2009. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 129/2009.

Отпечатано в типографии ИД "Прссстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы

Конец минувшего и начало нынешнего столетия характеризуются неуклонным ростом количества больных, имеющих сочетанную патологию, что неуклонно связано как с увеличением и старением населения, так и отрицательным влиянием социально-экономических характеристик общества. Так сегодня уже достаточно редко наблюдаются изолированно протекающие бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая, язвенная и желчнокаменная болезни.

Соответственно коморбидность стала значимой проблемой в работе практического врача, т.к. именно ему приходится наблюдать у одного пациента наличие нескольких заболеваний, взаимно влияющих на их течение [59]. По последним данным, наиболее часто встречаются следующие сочетания:

• ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия [30]

• ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет [42]

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и бронхиальная астма [94, 7, 15]

• гипертоническая болезнь и ожирение [54, 96]

Кроме того, возросло внимание к экспериментальному изучению сочетанного течения ишемической болезни сердца и гастродуоденальной зоны (ГДЗ)[80, 21].

Но в ряду самых актуальных проблем современной кардиологии стоит именно эссенциальная артериальная гипертензия (АГ), так как это заболевание является одной из причин от сердечно-сосудистой смертности, а её доля в структуре общей смертности достигла 20-50% [22, 34, 105, 82].

Возможность коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с патологией сердечно-сосудистой системы достаточно подробно изучена как маска псевдокоронарного синдрома и как причина пароксизмальных нарушений ритма сердца. Наличие указанной взаимосвязи многие исследователи доказали, базируясь на разъяснении основных патогенетических и патофизиологических механизмов в их развитии. Более того, опубликовано достаточно клинических и экспериментальных работ, посвященных изучению сочетанного течения ГЭРБ и ИБС. Но, несмотря на имеющиеся работы по проблеме сочетания кислотозависимых заболеваний гастродуоденальной зоны (КЗЗГДЗ) и сердечно-сосудистой системы, взаимоотношения и взаимозависимости АГ и ГЭРБ остаются неизученными.

У этой категории больных противоречивы и неоднозначны данные о характере особенности вегетативной регуляции сосудистого тонуса; нет единого мнения об особенностях суточного профиля артериального давления (АД) и центральной гемодинамики. Практически неизученными остаются вопросы структурно-функционального ремоделирования миокарда при сочетании АГ и ГЭРБ, неизвестны роль и место АГ и ГЭРБ в его формировании.

До сих пор нет тактики антигипертензивной терапии для коррекции АГ у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ, тогда как клиническая практика показывает, что своевременная, эффективная, а главное — безопасная терапия у больных АГ зачастую становятся решающим моментом в судьбе пациента. Известно, что многие антигипертензивные препараты оказывают отрицательное влияние на состояние нижнего пищеводного сфинктера, в связи с чем стала очевидна необходимость поиска безопасной и эффективной медикаментозной терапии для больных с сочетанной патологией, в том числе с сочетанием АГ и ГЭРБ.

Заметим, что имеющиеся национальные и европейские рекомендации по лечению больных АГ не учитывают состояние органов пищеварения и наличие патологии ГДЗ, тогда как сочетание нозологических единиц из этих групп встречается не так уж и редко [32, 71, 45]. Отсюда становится ясно, что немаловажным направлением в оптимизации медикаментозной терапии является полное клиническое и инструментальное обследование этой когорты пациентов, описание которого на сегодняшний день отсутствует.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель работы

Изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и обозначить особенности течения артериальной гипертензии при её сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных артериальной гипертензией и представить его сравнительную характеристику при ассоциации с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением артериальной гипертензии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и при их синтропии.

3. Проанализировать и сравнить циркадные характеристики ритма сердца у больных артериальной гипертензией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и при их сочетании.

4. Изучить особенности течения артериальной гипертензии в зависимости от клинико-эндоскопического варианта гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Определить возможности оптимизации антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучено состояние сердечно-сосудистой системы у больных ГЭРБ, при этом представлены характеристики данной системы в зависимости от клинико-эндоскопического варианта заболевания.

2. Впервые проведено комплексное инструментальное исследование структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ при её ассоциированном течении с ГЭРБ. При этом представлены данные об особенностях ремоделирования сердца, состоянии центральной гемодинамики, характеристиках хронобиологического профиля АД и ритма сердца, а также вегетативного статуса у лиц с синтропией АГ и ГЭРБ.

3. Впервые определены факторы благоприятного течения АГ у лиц с сочетанием АГ и ГЭРБ в зависимости от клинико-эндоскопической формы ГЭРБ.

4. Впервые предпринята попытка обозначить возможность оптимизации антигипертензивной терапии у больных АГ при её ассоциации с ГЭРБ.

Практическая значимость исследования

1. Наличие у больного АГ такого ассоциированного состояния как ГЭРБ является показанием для проведения комплексного обследования сердечно-сосудистой системы с целью выявления факторов неблагоприятного течения АГ. Особенно это касается лиц с эндоскопически негативным вариантом ГЭРБ, что связано с большей частотой развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (НРС), ассоциированных с ночной гипертензией.

2. Оценка у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ спектральных и временных параметров вариабельности ритма сердца в клинической практике может применяться для установления степени выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение обоих заболеваний.

3. У пациентов с АГ в случае её ассоциации с ГЭРБ должно проводиться суточное мониторирование АД, так как такие параметры как циркадный профиль АД, его утренняя динамика и вариабельность являются основой для выбора оптимальной антигипертензивной терапии.

4. Для практического здравоохранения определенно важны данные об особенностях течения АГ при её сочетании с ГЭРБ, что является мотивирующим моментом в проведении медикаментозной коррекции АД с позиционированием «идеального» антигипертензивного препарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание АГ и ГЭРБ предопределяет особенности течения АГ, характеризующихся формированием специфических типов структурно-функционального ремоделирования сердечно-сосудистой системы и формированием неблагоприятного прогноза по течению АГ.

2. Хронобиологический профиль АД и ритма сердца при синтропии АГ и ГЭРБ имеет также свои отличительные черты, что подчеркивает относительно доброкачественный характер течения АГ по сравнению с её изолированной формой.

3. Особенности течения АГ при её сочетании с ГЭРБ зависят от клинико-эндоскопического варианта ГЭРБ и наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторной службы МУЗ ГКБ№4 г.Перми. Теоретические положения работы используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования, на основании которых из более чем 140 человек оставлена группа в 120 пациентов. У каждого получено информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за больными, все исследования, кроме эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на П-м международном моло-дежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007», всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2007), 1-й межрегио-нальной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов» (Иркутск, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Сицилия (Палермо), 2007), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург— Гастро-2008», научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008), XV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), П-й Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), П-й межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008), Ш-й Международной

XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2— в рекомендуемых ВАК изданиях. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ прогнозирования неблагоприятного течения артериальной гипертензии, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью», регистрация в ФГУП «ВНИТРЩ» 30.06.2008 г., №73200800066.

Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии и кафедр госпитальной терапии №1, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 11 июня 2009 г. (протокол № 13).

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 173 страницы машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 178 источников, из которых 65 зарубежных. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. При ассоциированном течении АГ и ГЭРБ имеют место особенности структурно-функционального ремоделирования сердца в сравнении с изолированной АГ. Так, у пациентов с данной синтропией регистрируется г статистически значимая большая степень гипертрофии миокарда ЛЖ, вне зависимости от стадии АГ и степени повышения уровня АД, но являющаяся отражением повышенного суммарного сердечно-сосудистого риска. Более того, особенностью является примерно равная выявляемость всех типов ремоделирования сердца.

2. По состоянию центральной гемодинамики пациенты с сочетанной патологией не имеют статистически значимых отличий от категории лиц с изолированными АГ и ГЭРБ. Однако была выявлена тенденция к преимущественному формированию гипокинетического типа гемоциркуляции (54%), частота которого увеличивается в зависимости от стадии АГ и степени сердечно-сосудистого риска.

3. Больные АГ, ассоциированной с ГЭРБ, обладают относительно доброкачественной структурой циркадных характеристик АД, которая характеризуется меньшей степенью гипертонической нагрузки, «лучшими» показателями величин утреннего подъема АД и его скорости, а также относительно более редкой частотой встречаемости патологической вариабельности АД: у 30% больных в сравнении 50% при изолированной АГ.

4. Сочетанное течение АГ и ГЭРБ характеризуется более частыми нарушениями ритма сердца по типу одиночных ЖЭ, пароксизмов суправентрикулярной тахикардии и фибрилляции предсердий в сравнении с изолированными вариантами заболеваний. При этом большая частота НРС именно в периоды ночного сна, ассоциированного с ночной гипертензией.

5. Состояние вегетативного статуса при наличии синтропии характеризуется меньшей степенью симпатикотонии по сравнению с изолированной АГ, результатом чего является усиление вагусных влияний на функционирование сердца при присоединении ГЭРБ к АГ.

6. Ассоциация АГ с эндоскопически негативной ГЭРБ характеризуется более тяжелым течением АГ, что выражается в большей частоте возникновения НРС и большей величине гипертонической нагрузки. При этом в прогностическом плане положительным моментом является факт большей частоты встречаемости сохранённой нормальной геометрии ЛЖ (40%).

7. Сочетание АГ с эндоскопически позитивной ГЭРБ более благоприятно для больных в плане переносимости АГ из-за значимо низкой гипертонической нагрузки, но относительно неблагоприятно в прогностическом плане в связи с выраженным ремоделированием миокарда ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленное усиление изменений структурно-функционального ремоделирования сердца у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ диктует необходимость включения в стандарт обследования этих больных комплексного обследования ССС с учётом факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

2. У больных с сочетанием АГ и ГЭРБ следует принимать во внимание возможность развития неблагоприятных сосудистых событий, риск которых выше по сравнению с изолированной АГ.

3. При наличии у пациента верифицированной синтропии АГ и ГЭРБ показано проведение комплексного клинико-инструментального исследования ССС (оценка структурно-функционального состояния миокарда, суточное мониторирование ЭКГ и АД) с целью раннего выявления нарушений ритма сердца и проведения своевременной коррекции выявленных нарушений для улучшения прогноза АГ.

4. У больных АГ необходимо проводить активное выявление симптомов и эндоскопическое подтверждение формы ГЭРБ, что в последующем будет влиять на выбор антигипертензивной и антирефлюксной терапии.

5. В связи с возможным неблагоприятным прогнозом по течению обоих заболеваний особого внимания требуют курящие пациенты, а также пациенты с абдоминальным ожирением и эндоскопически позитивным вариантом ГЭРБ в сочетании с АГ.