Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Артериальная гипертензия и алиментарно-конституциональное ожирение: исследование гемодинамических и психологических характеристик у женщин, в связи с задачами краткосрочной психотерапии

На правах рукописи

АВДЕЕВ Игорь Викторович

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ: ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У ЖЕНЩИН, В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

г 8 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Екатеринбург - 2013

005539812

005539812

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гришина Ирина Федоровна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кремлева Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

Шардин Станислав Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель консультативно-диагностической поликлиники при СОКБ №1 г. Екатеринбурга

Колотова Галина Борисовна - доктор медицинских наук, Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 40», заместитель главного врача по медицинской помощи.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «7^» ¿&/1. ¿2-{/--<-/ 2013г. в часов на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.102.02, созданного на базе Государственною бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: уак.2.cd.gov.ru и на сайте университета: www.usma.ru

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.02 доктор медицинских наук, профессор

Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди различных проблем современной кардиологии весьма актуальным является дальнейшее и более углубленное изучение вопросов касающихся АГ как основного фактора определяющего прогноз, инвалидизацию и смертность взрослого населения от сердечно-сосудистых заболеваний [Кобалава Ж.Д., 2004,0ганов Р.Г., 2002, Остроумова О.Д., 2008, Шалыюва С.А., 2005, Berkin К.Е., 2001].

Не менее важной социальной и медицинской проблемой является рост в экономически развитых странах, в том числе и в России числа больных страдающих ожирением, признанного независимым фактором кардиоваскулярного риска сердечно-сосудистой патологии [Шевченко О.П., 2006].

В ряде эпидемиологических исследований продемонстрирована связь артериальной гипертензии с избыточной массой тела и ожирением [Шевченко О.П., 2006, Barbato J.E., 2005, DeFronzo R., 2005, Dupuy A.M., 2008, Ortlepp J.R., 2000, Rabmouni K., 2005]. Однако полностью не определены возможные механизмы, лежащие в осЕюве гемодинамических нарушений у пациентов с АГ ассоциированной с ЭКО.

Актуальной проблемой кардиологии является также вопрос о роли ожирения в ремоделировании сосудистой стенки, а также в качестве самостоятельного фактора способного ухудшить течение АГ. Однако, несмотря на кажущуюся обширность опубликованного материала по данному вопросу, тем не менее, исследования этих процессов при АГ ассоциированной с ЭКО малочисленны и носят фрагментарный характер [Александров A.A., 2002, Задионченко B.C., 2005, Cao J.J., 2007, Calabro P., 2005].

В настоящее время доказана важная роль эндотелиальной дисфункции в становлении АГ. Однако остается открытым вопрос о взаимосвязи между массой тела и развитием эндотелиальной дисфункции при АГ ассоциированной с ЭКО.

Несмотря на то, что в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении состояния ВНС при ряде патологических состояний, исследований, касающихся нарушений вегетативного гомеостаза и возможных механизмов, лежащих в основе их развития у пациентов с АГ и ЭКО, малочисленны, а результаты

носят противоречивый характер [Царева В.М., 2009, Czarnecka D., 2009, Park S.K., 2006].

АГ и ожирение, как известно, относятся к группе психосоматических заболеваний, при которых психологические и поведенческие факторы влияют на развитие и последующее течение данной патологии [Ананьев В. А., 2003, Кулаков СЛ., 2004, Эйдемиллер Э. Г., 2005]. Установленные в последние десятилетия взаимосвязи сердечно - сосудистой, эндокринной, нервной системы с психологическими факторами вызывают научный и практический интерес к психогенному аспекту АГ и ожирения [Рогов A.B., 1999].

Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению психоэмоционального статуса больных АГ и ожирением, демонстрирующие их важнейшую роль в возникновении и течении указанной патологии [Бобровский А. В., 1998, Вознесенская Т. Г., 1987, Ryden А., 2003], полученные в них данные мало повлияли на содержание использующихся при АГ и ожирении психокоррекдионных программ.

Известно, что снижение массы тела в ряде случаев может вызывать снижение АД, однако механизм этого явления до конца неизвестен [Завражных JI.A., 2006, Кевдыш И. Н., 1985, Granbeny М.С., 2000].

Основой научной гипотезы нашего исследования было предположение о том, что ремоделирование сосудистой стенки, гемодинамические показатели, вегетативный гомеостаз и психоэмоциональный статус тесно связаны с массой тела. Если связь массы тела с уровнем АД, состоянием эндотелиальной функции, вегетативным и психологическим статусом носит причинный характер, то, изменяя массу тела при использовании психокоррекционных программ можно добиться оптимизации гемодинамических показателей, нормализации вегетативного дисбаланса и психологического статуса у больных с синдромом АГ, ассоциированной с экзогенно-конституционапьным ожирением.

Цель исследования

Выявить особенности гемодинамических нарушений, вариабельности сердечного ритма, структурно-функционального состояния сосудистой стенки, психологического статуса и качества жизни у пациентов с артериальной

гипертензией, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением, в связи с задачами краткосрочной психотерапии.

Задачи исследования

1. Установить особенности клинико-гемодинамических характеристик артериальной гипертензии при экзогенно-конституциональном ожирении с использованием суточного мониторирования АД, показателей вариабельности сердечного ритма и ультразвуковой допплерографии плечевой артерии с проведение пробы эндотелийзависимой вазодилятации.

2. Исследовать показатели реактивной и личностной тревожности у женщин с АГ, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением.

3. Выявить особенности стрессогенного влияния АГ и ожирения на качество жизни.

4. Изучить возможности применения краткосрочного метода психотерапии «Коррекция избыточного веса с помощью эмоционально - стрессовой психотерапии» при лечении ожирения у женщин с АГ.

Научная новизна

В работе впервые решена научная проблема по повышению эффективности лечения АГ, ассоциированной с экзогенно- конституциональным ожирением, имеющая важное научно-практическое значение.

Проведено комплексное исследование пациенток с АГ, ассоциированной с экзогенно- конституциональным ожирением и установлены особенности клинико-гемодинамических нарушений, ВСР, структурно-функционального состояния сосудистой стенки, психологического статуса и качества жизни больных. Результаты исследования позволили не только по-новому рассмотреть отдельные звенья механизмов экзогенно-конституционалыюго ожирения, но и оценить их в качестве психотерапевтических мишеней, что восполняет дефицит данных, имеющихся по этой проблеме. Существенное значение приобретает и тот факт, что исследовано лечебное действие метода краткосрочной психотерапии, вполне адекватного, эффективного и безопасного с учетом высокой распространещюсти в популяции АГ. ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением. Впервые выявлены особенности влияния краткосрочной психотерапии на динамику веса, уровень артериального давления, суточный профиль АД, показатели структурно-

функционального состояния сосудистой стенки, симпатовагального баланса и психологического статуса у пациентов с АГ, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением.

Практическая значимость

В ходе настоящего исследования разработана программа комплексного обследования больных с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением, направленная на уточнение характера гемодинамических нарушений и включающая в себя оценку суточного ритма АД, вариабельности сердечного ритма и функционального состояния сосудистой стенки. В работе показано, что высокая реактивная и личностная тревожность, оказывают значимое неблагоприятное влияние на течение АГ, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости внедрения в практику методов лечебного воздействия, адекватных психологическому звену патогенеза этого расстройства и учитывающих социальные факторы. Предусматривают участие психотерапевта в лечебном процессе, и обосновывают целесообразность включения психологической коррекции и психотерапевтических методов в комплекс мер, направленных на профилактику осложнений АГ и ожирения. Результаты исследования показывают возможности применения краткосрочной психотерапии для лечения АГ, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением, в частности метода «Коррекция избыточного веса с помощью эмоционально -стрессовой психотерапии» отвечает современной медицинской парадигме и экономической ситуации в медицине.

Полученные данные могут быть использованы в практической работе кардиологами, терапевтами и психотерапевтами, позволяют проводить дифференцированную психотерапию с учетом исследованных и подтвержденных на практике психотерапевтических мишеней.

Положения, выносимые на защиту

1.Пациентки с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением характеризуются повышением пульсового АД, высокими показателями вариабельности, величины и скорости утреннего подъема АД, устойчивым подъемом ночного АД, общим снижением вегетативных влияний на сердечно-сосудистую

систему с относительной гиперсимпатикотонией и нарушением эндотелийзависимой релаксации сосудов.

2.Высокая реактивная и личностная тревожность оказывают неблагоприятное влияние на течение АГ, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением.

3. Интеграция в лечение пациентов с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением методики «Коррекция избыточного веса с помощью эмоционально -стрессовой психотерапии» способствуют снижению массы тела и становлению рационального пищевого поведения.

4. Использование в лечении пациентов с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением краткосрочной психотерапии приводит к устранению патогенетических звеньев повышения артериального давления, нормализации психоэмоционального статуса, в частности редукции тревожных расстройств и, таким образом превенции сердечно-сосудистых осложнений и повышению качества жизни.

Внедрение результатов исследования

Принципы комплексного обследования и динамического наблюдения пациентов с АГ, ассоциированной с экзогенно-конституциональным ожирением внедрены в практическую деятельность врачей-кардиологов и терапевтов МБУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр», Поликлиники X» 6 ЗАО «Медицинские услуги», терапевтов «Центра психосуггестивного программирования СЕРСО» на базе Поликлиники № б ЗАО «Медицинские услуги» г. Москва. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии ФПК и ПП и кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГБУ ВПО УГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на II съезде ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2008г.), на V съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Екатеринбург. 2011г.), заседании областного научно-практического общества терапевтов (Екатеринбург, 2011г.) и заседании проблемной комиссии по кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (Екатеринбург, 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 -опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации научных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 отечественных и 109 иностранных источника. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 25 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнялась на базе МБУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр» и «Центра психосуггестивного программирования СЕРСО» на базе поликлиники № 6 ЗАО «Медицинские услуги» г. Москва в период с 2008-2013 гг.

В соответствии с целью и задачами работы была исследована однородная группа из 129 женщин с АГ 1-11 ст. и ЭКО с ИМТ, равным 34,43±4,52 кг/м2, ОТ - 96,7 ± 4,3 см и ОТ/ ОБ - 0,89 ±0,5, средний возраст которых составил 44,5±3,6 лет.

Пациентки, вошедшие в исследование, соответствовали следующим диагностическим критериям по МКБ-10: Е66.0 — Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов; Ь'50.4 — Переедание, связашюе с другими психологическими расстройствами (психогенное переедание). Верификация диагноза АГ проводилась в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (2010г.). Все пациентки, включенные в исследование, были клинически стабильны и находились на стандартной терапии АГ. Наиболее часто используемыми гипотензивными препаратами являлись: препараты из группы ИАПФ, АРА и диуретики.

В исследование не были включены пациенты с эндокринопатиями, психическими заболеваниями, соматическими заболеваниями в стадии обострения, с вторичным характером АГ, клиническими проявлениями ИБС, ХСН, бронхиальной астмы, сахарного диабета, нарушениями ритма, дислипидемией и

гиперхолестеринемией, указанием в анамнезе на инсульт и черепно-мозговые травмы. По причине исключить влияние вышеуказанной патологии на изучаемые гемодинамические параметры сердечно - сосудистой системы и, таким образом, по возможности, выявить специфические для исследуемой группы изменения и оценить эффективность проводимой терапии. Кроме того, по возможности учесть имеющиеся противопоказания при интеграции в лечение пациенток с АГ и алиментарным ожирением метода краткосрочной психотерапии.

Группа контроля формировалась целенаправленно из 46 женщин, средний возраст которых составил 42,4+6,8 года, с ИМТ- 22,4 ± 3,7 кг/м2 и ОТ -76,1 ±0,17 см, ОТ / ОБ - 0,65 ±0,6 ,имеющих уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., и не имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на гемодинамику и не отличающихся по возрасту от пациентов клинической группы.

С целью уточнения вклада ЭКО в развитие гемодинамических нарушений при АГ была сформирована группа из 45 женщин с АГ I- II ст. и НМТ (группа сравнения) с ИМТ равным 23,61 ± 1,22 кг/м2, ОТ- 67,3±2,0 см и ОТ/ОБ- 0,66 ±0,14, средний возраст которых составил 43,6±4,8 лет, уровень клинического САД и ДАД -155,5+11,4 мм рт. ст. и 93,8 ± 4, 7 мм рт.ст. соответственно, а длительность анамнеза АГ- 6,4 ± 2,9 лет. Группа сравнения была сопоставима по возрасту уровню АД, длительности анамнеза АГ и принимаемой гипотензивной терапии, но отличалась по антропометрическим параметрам от основной группы. Для изучения особенностей ремоделирования сосудистого русла и оценки функции эндотелия периферических артерий при АГ и ЭКО 36 пациенткам с АГ и НМТ, средний возраст которых составил 42,3±3,6 лет и 44 пациенткам с АГ и ЭКО, средний возраст которых составил 42,6±3,2 лет, выполнялось дуплексное сканирование артерий верхних конечностей с проведением теста реактивной гиперемии (тест ЭЗВД) по методу, предложенному О.Се1егтаауег [1992]. .Для стандартизации результатов пробы был рассчитан показатель напряжения сдвига на эндотелии (т): т = 4*г(*У/с1 , где: г|-вязкость крови (в среднем 0,05 Пз),У- максимальная скорость кровотока, О- диаметр артерии [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003].

Пациенты, составившие клинические группы были сопоставимы по возрасту, уровню АД, длительности анамнеза АГ и гипотензивной терапии, но отличалась по антропометрическим параметрам. В группу контроля вошли 30 женщин с НМТ. не

имеющих хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику средний возраст которых составил 42,6±3,8 лет. Всем пациенткам, вошедшим в исследование, проводилось 24-часовое суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью прибора Кардиотехника 04 и анализ ВСР на оборудовании Поли - Спектр -Ритм, Нейрософт, Россия. Помимо этого, всем пациенткам, включенным в исследование, проводилась оценка психологического статуса. Тревожность оценивалась посредством Шкалы личностной и реактивной тревожности С. Спилбергера [Speilberger С., 1970] адаптированной Ю.Л. Ханиным [Ханин Ю.Л.,1976].

В качестве метода оценки исследования КЖ использована русская стандартная версия общего опросника MOS-SF-36[Medical Outcomes Study Short Form-36-SF-36], валидизированная компанией «Эвиденс-клиникофармакологические исследования» [Новик A.A., 2007].

На следующем этапе всем пациенткам, составившим клиническую группу, проводилась краткосрочная психотерапия с использованием метода «Коррекция избыточного веса с помощью эмоционально - стрессовой психотерапии» разработанного С.С. Смеловым. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось однократно в состоянии релаксации в виде гетеросуггестивного воздействия с установкой на формирование отрицательных эмоций к злоупотреблению пищей с повышенной энергетической ценностью. С целью оценки эффективности используемого метода психотерапии в плане коррекции избыточного веса 129 пациенткам основной группы, давшие согласие на продолжение участия в исследовании, проведено повторное исследование антропометрических показателей через 12 месяцев. Оценка эффективности лечения с применением вышеуказанной краткосрочной психотерапии проводилась по критериям преходящего снижения веса и наличия устойчивого результата. За положительный эффект был принят устойчивый результат преходящего снижения веса на 5 кг и более и уменьшение окружности талии на 5 см и более.

Для оценки эффективности используемого метода психотерапии при его интеграции в лечение пациентов с АГ и ЭКО, была сформирована клиническая группа из 65 пациенток с АГ и положительным эффектом снижения веса, средний возраст которых составил 43,4±3,2 лет. Оценка эффективности применяемой

и

методики проводилась по динамике гемодинамических параметров, структурно-функционального состояния сосудистой стенки, вегетативного гомеостаза, психологического статуса и уровню качества жизни.

Данный комплекс исследований проводился до проведения краткосрочной психотерапии и через 12 месяцев после нее.

Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Данные представлены в виде средних арифметических величин и стандартной ошибки среднего (М+т). Отсутствие достоверных отличий распределения от нормального, установленное при помощи теста Колмогорова-Смирнова, позволило использовать t-критерий Стыодента для определения достоверности различий. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент парной корреляции Пирсона, характеризующий степень линейной взаимосвязи между переменными в выборке. Оценка значимости различий долей (процентов) производилась с использованием уточненного критерия Стыодента. Для измерения взаимосвязи номинальных признаков использовался коэффициент Крамера [Девятко И.Ф., 1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью детализации характера гемодинамических нарушений у пациенток с АГ и ЭКО на первом этапе нашего исследования было проведено СМАД (табл. 1).

Как видно из представленных в таблице данных, в ходе СМАД у пациенток с АГ и ЭКО имела место высокая вариабельность АД, повышение ПАД и показателей величины и СУП АД. Кроме того, суточный профиль АД пациенток с АГ и ЭКО в 39,5% случаев характеризовался достаточным снижением АД в ночной период (dippers тип); в 44,9% случаев - зафиксирована недостаточная степень ночного снижения АД (non-dippers тип); в 10,9% случаев наблюдалось чрезмерное ночное снижение АД (over-dippers тип) и в 4,7 % случаев обнаружено устойчивое повышение ночного АД (night-peakers тип).

Сравнительный анализ временных и спектральных характеристик ВСР у больных АГ с ЭКО и КГ выявил явную тенденцию к его ригидности, снижение мощности спектра и значений показателей, характеризующих вагусную активность

(8ПИК, 1Ш880), значимо меньшие показатели как низкочастотного спектра волн, (ЬР), так и высокочастотного (НБ) у пациенток с АГ и ЭКО. Это свидетельствовало о снижении влияния на синусовый узел сердца как симпатических, так и парасимпатических воздействий ( р <0,001).

Таблица 1

Данные исследования суточного мониторирования АД у пациенток с АГ и ЭКО

(М±т)

Параметры КГ п=46 АГ + ЭКО п=129 Р1-2

Среднесуточное САД. мм рт.ст. 112,6 ±6,8 155,4 ±2,3 <0.001

Среднедневное САД, мм рт.ст. 115,5 ±7,6 156,3 ±2,5 <0,001

Средненочное САД, мм рт.ст. 104,2 ±3,4 132,3 ±5,9 <0.001

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 68,5 ± 5,6 95,4 ± 3,6 <0,001

Среднедневное ДАД, мм рт.ст. 73,9 ±4,4 98,1 ± 3,7 <0,001

Средненочное ДАД, мм рт.ст. 63,7 ±5,6 86,8 ± 2,2 <0,001

Среднесуточное ПАД, мм рт. ст. 42,4±2,2 58,9±4,1 <0,001

Среднедневное ПАД, мм рт. ст. . 43,3±2,1 59,1±3,2 <0.001

Средненочное ПАД, мм рт. ст. 41,3±4,1 58,1±5,3 <0,001

Вариабельность САД сутки, мм рт.ст. 8,3±0,9 19,1±0,7 <0.001

Вариабельность САД день, мм рт.ст. 9,8 ±0,7 16,1±1,4 <0,001

Вариабельность САД ночь, мм рт.ст. 9,3 ±6,5 14,5±1,5 <0,001

Вариабельность ДАД сутки, мм рт.ст. 7,3±0,5 15,4±1,6 <0,001

Вариабельность ДАД день, мм рт.ст. 8,5 ±1,6 13,9±0,7 <0,001

Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст. 7,9±1,2 11,7±1,1 <0,001

ВУП САД, мм рт. ст. 41,9±1,3 58,8±2,4 <0,001

ВУП ДАД, мм рт. ст. 32,3±2,1 45,1±3,1 <0,001

СУП САД, мм рт. ст./час 7,6±0,7 17.5±3,9 <0,001

СУП ДАД, мм рт. ст./час 3,8±1,2 12,9±2,1 <0,001

Однако высокие значения LF/HF у данной категории пациенток в сравнении с ГК (р <0,001) свидетельствовало о наличие относительной гиперсимпатикотонии.

При сравнительном анализе гемодинамических характеристик у пациентов с АГ и ЭКО и АГ с НМТ установлено, что у первых имели место гемодинамические проявления более высокой нейрогуморальной активности. Это выражалось в более высоких значениях показателей величины и скорости утреннего подъема АД, вариабельности АД и ПАД у пациенток АГ и ЭКО в сравнении с пациентками с АГ имеющими нормальную массу тела (р <0,001).

Non-dipper тип суточного профиля АД в группе пациенток с АГ и ЭКО регистрировался практически в каждом третьем случае (в 44, 9%), тогда как у пациентов с АГ и НМТ - лишь в каждом пятом (в 20% случаев).

Данные исследования суточного мониторирования АД у больных АГ и ЭКО и АГ с

НМТ (М±ш)

Параметры АГ + НМТ п=45 АГ + ЭКО п=129 Р1-2

Среднесуточное САД, мм рт.ст. 152,6 ±6,8 155,4 ±2,3 <0.02

Среднедневное САД, мм рт.ст. 154,6 ±6,5 156,3 ±2,5 Н.Д.

Средненочное САД, мм рт.ст. 130,4 ± 4,8 132,3 ±5,9 <0.05

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 88,6 ±5,8 95,4 ± 3,6 <0,001

Среднедневное ДАД, мм рт.ст. 95,8 ± 4,7 98,1 ±3,7 <0.01

Средненочное ДАД, мм рт.ст. 81,7 ±6,8 86,8 ± 2,2 <0,001

Среднесуточное ПАД, мм рт. Ст. 50,5±3,7 58,9±4,1 <0.001

Среднедневное ПАД, мм рт. ст. L 51,5±3,1 59,1±3,2 <0.001

Средненочное ПАД, мм рт. ст. 52,6±5,1 58,1±5.3 <0,001

Вариабельность САД сутки, мм рт.ст. 16,4±0,9 19,1±0,7 Н.Д.

Вариабельность САД день, мм рт.ст. 14,1 ±0,9 16,1±1,4 <0,001

Вариабельность САД ночь, мм рт.ст. 11,4 ±6,5 14,5±1,5 <0.001

Вариабельность ДАД сутки, мм рт.ст. 11,2±1,5 15,4±1,6 <0.001

Вариабельность ДАД день, мм рт.ст. 10,3 ±0,6 - 13,9±0,7 <0.001

Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст. 9,9±1,8 11,7±1,1 <0,001

ВУП САД, мм рт. ст. 52,7±2,3 58,8±2,4 <0,001

ВУП ДАД, мм рт. ст. 32,3±2,1 45,1±3,1 <0,001

СУП САД, мм рт. ст./час 10,6±0,7 17,5±3,9 <0,001

СУП ДАД, мм рт. ст./час 8,8±1,2 12,9±2,1 <0,001

Dipper тип суточного профиля АД, напротив чаще встречался у пациентов с АГ и НМТ тела, чем среди пациентов с АГ и ЭКО - в 30 (66,7%) и 51 (39,5%) случаев соответственно (р.< 0,001). Реже и практически одинаково часто у пациентов клинических групп регистрировались другие варианты суточного профиля АД. Так у пациентов с АГ и ЭКО и с АГ и НМТ в 14 (10,9%) и 4 (8,9%) соответственно наблюдался (over-dippers тип) суточного ритма АД, в 6 (4,7 %) случаях и 2 (4,4%) соответственно имело место устойчивое повышения ночного АД, что позволяло отнести их в группу night-peaker.

При анализе показателей ВСР у пациенток с АГ и ЭКО в отличие от пациенток с АГ и НМТ отмечены достоверно более низкие значения SDNN, RMMSD, р NN 50, TP, VLF, LF и HF и значимо большие значения LF/HF (р <0,001), что может свидетельствовать о повышении симпатического тонуса и истощении адаптивных механизмов вегетативной регуляции, увеличивающей риск неблагоприятного исхода АГ, ассоциированного с ЭКО.

Корреляционный анализ показателей СМАД и ВСР показал статистически значимую зависимость ряда определяющих параметров. Так, у пациентов с АГ и ЭКО отмечена корреляционная зависимость временных показателей ВСР и данных СМАД. Найдено достоверное снижение SDNN при увеличении среднесуточных САД и ДАД (соответственно г = -0,40 и -0,42; р < 0,05). Это в свою очередь подтверждало факт угнетения вегетативных влияний в целом на сердечно-сосудистую систему с ростом АД у пациенток с АГ и ЭКО. Кроме того, в наших исследованиях, у больных АГ и ЭКО была выявлена позитивная взаимосвязь между ИМТ и среднедневным САД (г=0,50; р<0,001), а также ВУП (г=0,22; р<0,05). Кроме того, высокая степень корреляции ИМТ и мощности LF волн, характеризующих симпатическую часть спектра, может рассматриваться как доказательство патогенетической взаимосвязи ИМТ и степени активности симпатической нервной системы.

Констатированные в исследовании особенности АГ и ЭКО и корреляционные взаимоотношения свидетельствуют о ключевом значении в ее патогенезе фактора активации нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и возможно даже большую значимость в патогенетическом отношении фактора симпатической гиперактивности именно при АГ, ассоциированной с ЭКО, чем при АГ и НМТ.

При изучении особенностей ремоделирования плечевой артерии у пациенток с АГ и НМТ и с АГ и ЭКО обращал на себя внимание факт наличия утолщения ТИМ плечевых артерий, при этом в большей степени при ЭКО (р<0,001), что в сочетании со снижением EDV (р<0,001) и повышением RI (р<0,05), указывало на более выраженные структурные изменения сосудистой стенки плечевой артерии у данной категории пациенток.

Результаты исследования эндотелийзависимых механизмов регуляции тонуса сосудов у пациентов КГ показало, что компрессионная проба с последующим восстановлением кровотока в плечевой артерии приводила к увеличению ее просвета с 3,80± 0,04 до 4,72±0,03, что соответствует 24,2±1,3% от изначального диаметра плечевой артерии. У пациенток с АГ как с НМТ, так и с наличием ЭКО была выявлена ЭД, о чем свидетельствовала недостаточная дилататорная реакция сосудов. У пациенток с АГ и НМТ, дилататорная реакция плечевой артерии имела место при возобновлении кровотока после окклюзии в каждом втором случае (в 50 % случаев), при этом прирост диаметра плечевой артерии составил 5,93±1,3%, что достоверно

меньше, чем в КГ (р<0,001). Отсутствие реакции на пробу РГ имело место в 22.2% случаев, а вазоконстрикторная реакция сосуда встречалась в 27,8% случаев. У пациенток с АГ и ЭКО, дилататорная реакция плечевой артерии имела место при пробе ЭЗВД в каждом третьем случае - в 36,4% случаев, при этом прирост диаметра плечевой артерии составил 4,25±1,4%, что достоверно меньше, как в сравнении с КГ. так и с пациентами с АГ и НМТ (р<0,001). Частота случаев отсутствия реакции на пробу РГ у пациенток данной группы была сопоставима с пациентами, страдающими АГ и имеющими НМТ- в 22,7% случаев, а вазоконстрикторные реакции встречались достоверно чаще - в 40,9% (р<0,001).

Таким образом, показатели вазомоторной функции эндотелия по данным пробы РГ оказались достоверно снижены как у пациентов с АГ с НМТ, так и с ЭКО по сравнению с КГ, при этом в большей степени у последних. Об этом свидетельствовал и регистрируемый у пациентов с АГ и ЭКО в 20,5% случаев инерционный тип вазомоторной реакции, тогда как у пациентов с АГ и НМТ, инерционный тип реакции встречался реже, лишь в 16,7% случаев.

Подтверждением данного суждения могут свидетельствовать и достоверно более низкие значения показателя напряжения сдвига на эндотелии у пациентов с АГ и ЭКО, в сравнении с пациентами с АГи НМТ (р<0,001) (табл.3).

Полученные результаты исследования на данном этапе свидетельствуют о существенной роли ожирения в прогрессировании АГ у женщин и, прежде всего, за счет увеличения жесткости сосудистой стенки и развития эндотелиальной дисфункции.

Возможно, это связано с увеличением массы гладкомышечных клеток на фоне ожирения, что увеличивает степень вазоконстрикции в ответ на нейрогормоны. приводит к повыше!шю периферического сосудистого сопротивления, способствует стабилизации и усугублению АД и предрасполагает сосуды к развитию и прогрессированшо артериосклероза и в дальнейшем атеросклероза [Баталова А.А., 2008].

Таблица 3

Показатель напряжения сдвига на эндотелии при проведении теста ЭЗВД у больных

АГ с ЭКО и НМТ

Показатель АГ + НМТ (п=36) АГ +ЭКО (п=44) 2-3 !

тО 0,39±0,08 0,28±0,11 <0,001

т! 0,32±0,11 0,22±0,17 <0,001 I

При анализе психологического статуса у больных АГ с ЭКО и НМТ установлено, что первые характеризовались более высоким уровнем личностной и реактивной тревожности. При.этом, пациенты с АГ и ЭКО отличались от пациентов с АГ и НМТ значимо более высокими показателями реактивной и, особенно, личностной тревожности (р<0;001). Возможно, повышение реактивной тревожности у больных с АГ и ЭКО является индикатором стрессогенной ситуации обусловленных АГ и ожирением. Однако значимо более высокий показатель личностной тревожности больных АГ и ЭКО в сравнении с пациентами с АГ и НМТ даёт представление о высокой и устойчивой предрасположенности к ней личности больных АГ и ЭКО. Принимая во внимание, что данный показатель тревожности тесно связан с личностью, есть основание полагать, что больные АГ, ассоциированной с ЭКО исходно, являются более тревожными в сравнении с больными АГ и НМТ.

При распределении по степеням тревожности установлено, что в группе больных АГ и ЭКО достоверно преобладали лица с высокой степенью как реактивной, так и личностной тревожности (табл. 4).

Кроме того, уровень реактивной тревожности у пациентов с АГ и ЭКО коррелировал с ИМТ, и ОТ/ОБ (г=0,57; г=0,51; соответственно; р<0,05).0бращал на себя внимание факт наличия у пациентов с АГ и ЭКО положительной корреляционной связи высокой степени личностной тревожности со среднесуточными показателями САД (г=0,49; р<0,05) и ДАД (1=0,41; р<0,05), а также с ВУП АД (г=0,32; р<0,05). Это позволяет предполагать, что у пациентов с АГ ассоциированной с ЭКО, по мере увеличения массы тела, нарастает уровень реактивной тревожности. В свою очередь увеличение тесно связанной с реактивной тревожностью личностной тревожности у пациентов с АГ и ЭКО ведет к более выраженным изменениям гемодинамики, чем у пациентов с АГ и НМТ.

Поскольку тревожность может соматизироваться через опосредование автономной нервной системой, далее нами у пациенток клинических групп были изучены корреляционные связи тревожности по Шкале Спилбергера-Ханина с показателями ВСР. Нами были выявлены у пациенток с АГ и ожирением слабые, но позитивные связи значений ЬР с высокой личностной тревожностью (г=0,29; р<0,01)

и реактивной тревожностью (г=0,38; р<0,01), а также позитивные связи НИ со слабой реактивной (г= 0,45; р<0,01) и личностной тревожностью (г= 0,29; р<0,05). Таблица 4

Распределение больных АГ с ЭКО и НМТ по степеням тревожности (М±ш)

Психологические показатели АГ+ЭКО п=129 АГ+НМТ п=45 Р1-2

Степень реактивной тревожности (Шкала Спилбергера А):

- Слабая (< 30 баллов) 20 (15,5%) 9 (20%) <0,001

- Умеренная (31-45 баллов) 34 (26,4%) 14(31,1%) <0,001

- Высокая (> 40 баллов) 75 (58,1%) 22 (48,9%) <0,001

Степень личностной тревожности (Шкала Спилбергера Б):

- Слабая (<30 баллов) 8 (6,2%) 2 (4,4%) Н.д.

- Умеренная (31-45 баллов) 29 (22,5%) 17 (37,8%) <0,001 j

- Высокая (> 40 баллов) 92 (71,3%) 26 (57,8%) <0,001

Полученные данные подтверждают, что наиболее тревожные пациенты с АГ и ЭКО значимо склонны к симпатикотонии, в то время как наименее тревожные больные - к парасимпатикотонии, при этом сила корреляционных связей оказалась выше при реактивной тревожности.

Особый интерес представляют данные о выявленной нами у пациенток с АГ и ЭКО отрицательной корреляционной связи высокой степени личностной тревожности с показателем напряжения сдвига на эндотелии при проведении пробы постокклюзионной реактивной гиперемии (г=-0,32; р<0,05), что позволяет предположить, что пациенты с АГ и ЭКО с высокой степенью личностной тревожности имеют более значимые нарушения эндотелиальной функции.

Таким образом, полученные результаты психологического исследования пациенток с АГ и ЭКО позволили определить не только участие психологического компонента в генезе АГ и ЭКО, а также определить терапевтические мишени психологического вмешательства.

При анализе показателей КЖ по данным опросника БР-Зб у больных АГ с ЭКО и НМ'Г установлено, что практически все параметры КЖ были статистически значимо снижены у пациенток с АГ и ЭКО. Обращал на себя внимание факт достоверно значимого снижения показателей физического здоровья: степени физического функционирования, ролевого физического функционирования, оценки общего здоровья, что отражает наличие выраженных физических проблем в ограничении жизнедеятельности у пациенток с АГ и ЭКО, чем среди больных с АГ и НМТ (р<0,05). Аналогичные данные получены и в отношении показателей по шкалам психического здоровья: жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья соответственно (р<0,05).

При интеграции в лечение пациентов с АГ и ЭКО методики «Коррекция избыточного веса с помощью эмоционально — стрессовой психотерапии» 94,2% пациенток отметили отсутствие аппетита в день проведения сеанса, а в последующие 3-4 недели констатировали устойчивое снижение аппетита и отсутствие при этом чувства голода. Через 12 месяцев после применения методики достигли и удерживали нормальное соотношение роста и веса 70 (54,3%) женщин, а 36 (27,9%) пациенток значительно улучшили свои показатели, уменьшив степень ожирения. Уменьшение ИМТ в пределах той же весовой категории отмечено у 10 (7,8%) пациенток, у 13 (10,1%) пациенток, не удалось сохранить тенденцию к снижению массы тела или удержать ее на более низком уровне. Минимальное снижение веса составило 3 кг, максимальное 48 кг. Средняя величина максимальной потери веса после лечения составила 15 кг.

Динамика антропометрических показателей у больных АГ и ЭКО при использовании методики «Коррекция избыточного веса с помощью эмоционально -стрессовой психотерапии» представлена в таблице 5.

Динамика антропометрических показателей у больных ЛГ и ЭКО при краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии (М±ш)

Показатели АГ+ЭКО до лечения п=65 АГ+ЭКО после лечения п=65 Р1-Р2

Масса тела (кг) 106,9± 9,7 78,11± 6,42 р<0,001

ИМТ (кг/м2) 35,51± 3,92 27,52± 2,43 р<0,001

ОТ (см) 106,32± 3,46 87,86± 3,76 р<0,001

Кроме того, в исследовании продемонстрировано улучшение течения АГ при снижении веса, подтвержденное СМАД через 12 месяцев после проведения краткосрочной терапии (табл.6).

Так у всех пациенток с АГ активно снижающих массу прослеживались явные тенденции к уменьшению среднесуточных, среднедневных и средненочных САД и ДАД, а также ПАД по мере снижения зеса (р<0,001).

Важным результатом лечения пациенток с АГ и ЭКО следует считать и положительную динамику в плане снижения показателей вариабельности АД, величины и скорости утреннего подъема АД, регистрируемые у всех пациенток, активно снижающих вес. Учитывая, тот факт, что перечисленные гемодинамические параметры имеют ключевое прогностическое значение при АГ, можно констатировать эффективность используемого метода психотерапии в плане снижения веса и, как следствие, коррекции гемодинамических нарушений, имевших место у пациенток с АГ и ЭКО.

Исходно, до начала психотерапии у 27 (41,5%) пациенток с АГ и ЭКО регистрировался non-dipper тип суточного профиля АД. Нормальный вариант суточного профиля АД (dipper тип), встречался в 30 (46,2%) случаев. Реже регистрировались другие варианты суточного профиля АД: в 6 (9,2%) случаев наблюдалось чрезмерное ночное снижение АД (over-dippers тип) в 2 (3,1%) -устойчивое повышения ночного АД (night-peakers тип).

Динамика показателей СМАД у больных АГ с ЭКО при краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии» (М±т)

Параметры АГ + ЭКО до лечения п=65 АГ + ЭКО после лечения п=65 Р1-2

Среднесуточное САД, мм рт.ст. 152,2 ± 2,3 142,2 ±2,9 <0,001

Среднедневное САД, мм рт.ст. 154,3± 2,1. 145,2 ±1,5 <0,001

Средненочное САД, мм рт.ст. 133,6 ± 6,7 128,5 ±3,2 <0,001

Среднесуточное ДАД, мм рт.ст. 96,3± 3,2 88,9 ±1,4 <0,001

Среднедневное ДАД, мм рт.ст. 99,1± 2,2 93,3 ±2,2 <0,001

Средненочное ДАД, мм рт.ст. 86,4± 2,3 79,4± 1,2 <0,001

Среднесуточное ПАД, мм рт. ст. 55,7±3,9 44,3±2,6 <0,001

Среднедневное ПАД, мм рт. ст. 56,3±3,4 43,3±2,1 <0,001

Средненочное ПАД, мм рт. ст. 58,3±5,6 41,3±4,1 <0,001

Вариабельность САД сутки, мм рт.ст. 18,5±1,3 13,3 ±1,1 <0,001

Вариабельность САД день, мм рт.ст. 17,1± 1.2 13,4 ±0,2 <0,001

Вариабельность САД ночь, мм рт.ст. 16,1± 1,2 13,1±0,1 <0,001

Вариабельность ДАД сутки, мм рт.ст. 13,4 ±1,1 10,9± 0,5 <0,001

Вариабельность ДАД день, мм рт.ст. 14,2 ±0,2 11,0± 0,3 <0,001

Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст. 13,9 ±0,2 10,2 ±1,0 <0,001

ВУП САД, мм рт. ст. 52,4± 3.3 38,6 ±2,1 <0,001

ВУП ДАД, мм рт. ст. 42,8 ±3,3 33,4 ±3,2 <0,001

СУП САД мм рт. ст./час 16,7± 2,0 10,3± 2,3 <0,001

СУП ДАД, мм рт. ст./час 13,2 ±1,5 8,2± 1,1

Заслуживает особого внимания и тот факт, что у пациенток с АГ и ожирением активно снижающих вес имела место положительная динамика в плане суточного профиля АД.

На фоне снижения веса под воздействием психотерапии из 27 пациенток с недостаточной степенью ночного снижения АД 11 перешли в категорию «dippers» , 1 - в «over-dippers тип», 1- в категорию «night-peakers», 14 пациентов остались в категории «поп-dippers».

При исследовании вегетативного статуса через 12 месяцев после краткосрочной психотерапии у пациенток с АГ и ЭКО отмечена положительная

динамика ВРС, свидетельствовавшая об уравновешивании регуляторных систем (табл. 7). Так снижение веса у пациенток с АГ и ЭКО приводило к увеличению показателей 1ШШ, ЯМЗвО, отражающих повышение ВСР, а также к увеличению общей мощности спектра и смещению симпатовагалыюго отношения в сторону преобладания вагуса.

Все это свидетельствовало о явных тенденциях к восстановлению вегетативного гомеостаза у исследуемых, через 12 месяцев после проведения сеанса краткосрочной групповой психотерапии Таблица 7

Динамика показателей ВСР у больных АГ и ЭКО при краткосрочной

эмоционально - стрессовой психотерапии (М±т)

Показатель АГ + ЭКО до лечения n=65 АГ + ЭКО после лечения n=65 P 1-2

RRNN, мс 806,4±14,8 960,2±19,4 <0,001

SDNN, мс 20,4±1,9 46,7 ±3,7 <0.001

RMSSD, мс 18,8±4,6 55,6±5,3 <0.001

p NN 50%, % 4,5 ±3,6 17,3±3,4 <0.001

TP, мс2 792,4±12,5 1532,2±13,1 <0,001

LF, мс2 459,6+30,3 574,3+26,5 <0,001

HF, мс2 322+21,1 1110±21,8 <0,001

VLF, мс2 824, 4±27,2 2789,6120,5 <0,001

LF/HF 3,4±0,1 1,4±0,02 <0,001

При изучении структурно-функционального состояния сосудистого русла у 65 пациенток активно снижающих вес при использовании в лечении психотерапии отмечено достоверное снижение RI (р<0,001) и увеличение EDV (р<0,001). Это может свидетельствовать об улучшении функционального состояния сосудистой стенки, возможно за счет снижения общего периферического сопротивления (табл. 8). Достоверная положительная динамика в исследуемой группе отмечена и при оценке вазодилатирующей функции эндотелия при пробе реактивной гиперемии.

Как видно из данных представленных в таблице 9, компрессионная проба с последующим восстановлением кровотока в плечевой артерии приводила к увеличению ее просвета с 3,77± 0,05 до 4,62±0,05, что соответствует 12,3±1,4% от изначального диаметра плечевой артерии.

Активное снижение веса приводило к увеличению процента пациенток имеющих адекватную вазодилаторную реакцию эндотелия при пробе РГ с 22 (33,9%) до 34 (52,3%) случаев. Таблица 8

Динамика показателей внутрисосудистого кровотока и параметров ремоделирования плечевой артерии у пациенток с АГ и ЭКО при краткосрочной эмоционально -

стрессовой психотерапии (М±ш)

Показатель АГ+ЭКО до лечения п=65 АГ +ЭКО после лечения п=65 Р1-2

Диаметр плечевой артерии, мм 4,10±0,06 3,96±0,04 <0,05

ТИМ, мм 0,45 ±0,08 0,42 ±0,06 <0,001

EDV (см/с) 1,7 ±0,4 3,1 ±0,6 <0,001

RI ( усл.ед.) 8,7 ± 1,7 6,8 ± 1,6 <0,001

Таблица 9

Динамика показателей теста ЭЗВД у пациенток с АГ и ЭКО при краткосрочной

психотерапии (М±т)

Показатель АГ + ЭКО до лечения п=65 АГ +ЭКО после лечения п=65 Р1-2

Исходный диаметр плечевой артерии, мм 3,69 ±0,05 3,77± 0,05 <0,05

Диаметр плечевой артерии после окклюзии, мм 3,90±0,05 4,62±0,05 <0,001

Поток-зависимая дилатация, % 10,3 ± 1,3% 12,3+1,4%, <0,001

Начальная скорость кровотока, см/сек 35,1±2,5 39,6±2,7 <0,001

Гиперемия, % увеличения кровотока 129,3+10,5% 133,3+11,5% <0,001

Мы не выявили на фоне снижения веса достоверно значимого снижения случаев, отсутствия реакции на пробу РГ (в 24,6% и 23,1% случаев соответственно), однако наблюдалось явное уменьшение числа пациенток с АГ имеющих до сеанса психотерапии вазоконстрикторную реакцию при выполнении пробы ЭЗВД с 27(41,5%) до 16 (24,6%) случаев соответственно.

Таблица 10

Динамика показателя напряжения сдвига на эндотелии при проведении теста ЭЗВ Д у пациенток с АГ и ЭКО при краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии

Показатель АГ +ЭКО до лечения п=65 АГ + ЭКО после лечения п=65 Р1-2

тО 0,28±0,11 0,38±0,08 <0,001

т1 0,22±0,17 0,25±0,10 <0,001

Вполне закономерно регистрировалось повышение исходно сниженной чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии у пациентов с АГ и алиментарным ожирением на фоне активного снижения веса (р<0.001) (табл. 10).

Таким образом, полученные нами результаты могут свидетельствовать, о том, что использование в лечении больных АГ, ассоциированной с ожирением краткосрочной психотерапии в целом является эффективным не только в плане снижения массы тела, но и положительно влияет на структурно - функциональное состояние сосудистой стенки, гемодинамические показатели и вегетативный статус.

Интересные данные были получены нами и при изучении психологического статуса у пациенток с АГ и ЭКО достигшими результата снижения веса через 12 месяцев после применения вышеуказанной методики.

Снижение веса у пациентов с АГ и ЭКО, при использовании в лечении краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии, сопровождалось снижением изначально высоких показателей реактивной и личностной тревожности, и как следствие, склонности не воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих и реагировать на них вышеуказанным состоянием (табл. 11).

Кроме того, интеграция краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии в комплексное лечение больных АГ и ЭКО в свою очередь позволило в определенной степени повысить изначально низкую или неустойчивую самооценку субъектов с высокой личностной тревожностью, где речь шла о чувстве неполноценности, компетентности, пригодности и соответствия.

Динамика показателей уровня тревожности у больных АГ и ЭКО при краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии (М±т)

Психологические показатели АГ+ ЭКО до лечения п = 65 АГ+ЭКО после лечения п = 65 Р1-2

Уровень реактивной тревожности (Шкала Спилбергера А, в баллах) 48,87±0.21 38,42±0,13 <0,001

Уровень личностной тревожности (Шкала Спилбергера Б, в баллах) 56,22±0.19 42,26±0.18 <0,001

Возможно, что снижение показателей тревожности в определенной степени способствовало и нормализации эмоциогенного пищевого поведения индивидуума в последующие 3-4 недели после проведения сеанса краткосрочной терапии.

В качестве наиболее значимых благоприятных изменений при использовании психотерапии, больные АГ и ЭКО описывали преимущественно позитивные перемены настроения, уменьшение внутренней напряженности, озабоченности, снижения немотивированной тревоги и раздражительности.

Кроме того, достаточно часто пациентки клинической группы отмечали, появление чувства уверенности в себе и в своих способностях в целом, решительности, ощущения спокойствия и чувства внутреннего удовлетворения, а также повышение стрессоустойчивости и оптимистичной оценки перспективы.

Динамика степени реактивной и личностной тревожности у пациентов с АГ и ЭКО на фоне краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии представлена в таблице 12.

Обнаруженные в настоящем исследовании позитивные эффекты психотерапии в психологической сфере больных АГ и ЭКО вполне закономерны, поскольку совпадали со снижением неблагоприятного влияния факторов, определяющих возникновение психического стресса.

Таким образом, психотерапия у пациентов с АГ и ЭКО, особенно, ассоциированной со специфическими расстройствами личности, способствует объективной положительной динамике снижения веса, а также психического

состояния и должна являться важной составляющей лечения пациентов с АГ и

ожирением.

Таблица 12

Динамика степени реактивной и личностной тревожности у пациентов с АГ и ЭКО

при краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии (М±т)

Психологические показатели АГ+ЭКО до лечения п-65 АГ+ЭКО после лечецш п=65 Р1-2

Степень реактивной тревожности (Шкала Спилбергера А):

- Слабая (< 30 баллов) 13 (20%) 19 (29,2%) н.д.

- Умеренная (31-45 баллов) 17(26,2%) 34 (52,3%) <0,01

- Высокая (> 40 баллов) 35 (53,8% 12 (18,5%) <0.001

Степень личностной тревожности (Шкала Спилбергера Б):

-Слабая (<30баллов) 6 (9,2%) 1 (2,9%) н.д.

- Умеренная (31-45 баллов) 11 (16,9%) 35 (53,8%) <0,001

- Высокая (> 40 баллов) 48 (73,8%) 29 (44,6%) <0.001

До проведения психотерапевтического сеанса быстрая утомляемость, снижение работоспособности свидетельствовало о снижении ЮК у пациенток исследуемой группы и определяло негативное отношение к своему здоровью. В результате интеграции краткосрочной психотерапии в лечение больных с АГ страдающих ЭКО на фоне активного снижения веса улучшилось психологическое состояние пациенток исследуемой группы, что нашло подтверждение в положительной динамике практически всех сниженных до психотерапии показателей качества жизни (р<0,05).

Так достоверно возросли значения показателя психического компонента здоровья и степень физической активности, показателей ролевого физического функционирования: и физический компонент здоровья (р<0,05). У пациенток на фоне снижения массы появилось ощущение увеличения жизненной энергии, о чем свидетельствовал рост значений показателя жизнеспособности (р<0,05).

В результате улучшилась оценка больными своего общего состояния, что нашло подтверждение в положительной динамике показателей по шкале общего здоровья (р<0,05). В свою очередь, это не могло положительно не сказаться на взаимоотношениях пациенток с окружающими, о чем свидетельствовал рост значений показателей социального функционирования (р<0,05).

Таким образом, выявлена четкая положительная динамика качества жизни при интеграции методики краткосрочной психотерапии в лечение пациенток с АГ и ЭКО.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями артериальной гипертензии у больных с ЭКО являются: систолодиастолический характер, повышение значений вариабельности АД и пульсового АД, а также повышенные значения величины и скорости утреннего подъема и высокая распространенность нарушений суточного профиля АД по типу non-dipper, наблюдаемая в 45% случаев.

2. У больных АГ и ЭКО высокая вариабельность АД, повышенные значения величины и скорости утреннего подъема, ассоциируются со смещением симпато-вагального баланса регуляции сердечной деятельности в сторону преобладания симпатоадреналовой активности.

3. Пациенты с АГ и ЭКО характеризуются высоким уровнем личностной и реактивной тревожности. При этом, если уровень реактивной тревожности коррелирует с ИМТ , ОТ/ОБ и значениями низкочастотного спектра волн, то личностная тревожность- со среднесуточными показателями САД и ДАД, а также ВУП, с симпатико-вагальным дисбалансом, с активизацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и показателем напряжения сдвига на эндотелии при проведении пробы посстокклюзионной реактивной гиперемии.

4. Высокая реактивная и личностная тревожность у пациенток с АГ, ассоциированной с ЭКО, оказывают значимое неблагоприятное влияние на течение АГ, что проявляется как прямым образом - в виде негативного влияния на вегетативный статус больных, гемодинамические показатели, ремоделирование сосудистой стенки, так и косвенным - в виде снижения качества жизни.

5. Применение краткосрочной психотерапии по коррекции веса у пациентов с АГ и ЭКО, способствует снижению веса, становлению рационального пищевого поведения, оказывает положительное влияние на гемодинамические показатели (по результатам суточного мониторирования АД), вегетативный статус, функциональное состояния эндотелия, приводит к редукции тревожных расстройств, улучшению качества жизни и превенции сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой реактивной и личностной тревожности у больных АГ и экзогенно-конституциональным ожирением и, исходя из значимости психологических факторов в возникновении и удержании избыточного веса, а также в ремоделировании сердечно- сосудистой системы необходимо учитывать особую роль психологической коррекции, в системе комплексной реабилитации и терапии данной категории пациентов, что обосновывает целесообразность участия, как кардиолога, так и психотерапевта в комплексном ведении больных.

2. Методы психодиагностики у пациентов с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением целесообразно использовать как при определении основных мишеней психологической коррекции, так и в процессе наблюдения динамики снижения веса, пищевого поведения и психологических состояний в целях профилактики рецидивов прибавки веса Контроль динамики изменений проводится через 2 месяца и через год после лечения.

3. Для коррекции избыточного веса у пациентов с АГ ассоциированной с экзогенно- конституциональным ожирением рекомендуется использование краткосрочной эмоционально - стрессовой психотерапии с установкой на формирование отрицательных эмоций к злоупотреблению пищей с повышенной энергетической ценностью, самоконтроля, коррекции нарушений пищевого поведения, предупреждение рецидивов накопления избыточной массы тела, заключающееся в модификации поведенческих привычек, паттернов мышления и в конечном итоге, в изменении стиля жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдеев И.В. Результаты анализа суточного ритма АД и вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и алиментарным ожирением/ И.В.Авдеев, И.Ф. Гришина//Сборник научных трудов к 20-летию клинико-диагностического центра ГУЗ ТО» Тульская областная клиническая больница».-Тула, 2008.-С.202-204.,

2. Авдеев И.В. Ремоделирование сосудистой стенки у пациенток с АГ и ожирением / И.В. Авдеев, И.Ф. Гришина//Ультразвуковая и функциональная диагностика,-2008.-№2,- С.93-94.

3. Авдеев И.В.Показатели вариабельности ритма сердца и интервал (}-Т у больных АГ с ожирением и дефицитом массы тела / И. В. Авдеев, А.Г.Лягаева, И. Ф. Гришина. // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. -Иркутск, 2011.-Т. 1.-С. 131-133.

4. Авдеев И.В. Особенности вегетативного гомеостаза и дисритмий у пациентов с АГ и различной массой тела / И.В. Авдеев, А. Г. Лягаева, О.В. Николаенко, И. Ф. Гришина // Материалы V съезда кардиологов УрФО. - Екатеринбург, 2011. - С. 165-167.

5. Авдеев И.В. Функция эндотелия периферических артерий у пациентов с АГ с различной массой тела. / И. В. Авдеев, А. Г. Лягаева, И. Ф. Гришина // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Иркутск, 2011. - Т. 1. - С. 135-136.

6. Авдеев И.В. Исследование психологических особенностей: показатели реактивной и личностной тревожности, стрессогенного влияния АГ и избыточной массы тела на социальные аспекты жизни / И.В. Авдеев, И.Ф. Гришина, О.В. Кремлева // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Москва, 2012. -С.207-211.

7. Авдеев И.В. Исследование психологических характеристик женщин с АГ и экзогенно-конституциональным ожирением, в связи с задачами краткосрочной психотерапии / И.В.Авдеев, Р.В. Серебренников, И.Ф.Гришина // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Москва, 2013.-С. 184-189.

8. Авдеев И.В.Коррекция избыточной массы тела, гемодинамических нарушений и вегетативного гомеостаза при использовании в лечении пациенток с артериальной гипертензией и экзогенно-конституциональным ожирением, в связи с задачами краткосрочной психотерапии /И.В. Авдеев, И.Ф.Гришина, О.В.Кремлева // Уральский медицинский журнал. - 2013. № 7. - С. 87-92.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление .

АГ - артериальная гипертензия

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВУП - высота утреннего подъема

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

КГ - контрольная группа

НМТ - нормальная масса тела

ОТ - окружность талии

ОБ - окружность бедер

ПАД - пульсовое артериальное давление

РГ - проба реактивной гиперемии

САД - систолическое артериальное давление

СрАД - среднее артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД- эндотелий зависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиография

ЭКО - экзогенно-конституциональное ожирение

АВДЕЕВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ: ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У ЖЕНЩИН, В СВЯЗИ С ЗАДАЧАМИ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России 12.11.2013 г.

Подписано в печать 12.11.2013 г. Формат 60x84 '/i6. усл. печ. л. 1,0. Тираж 110 экз. Заказ № 146.Отпечатано я типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.