Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Значение оценки эластических свойств сосудистой стенки и вегетативной регуляции сердечного ритма в диагностике кардиоваскулярных нарушений при ревматоидном артрите

□ОЭ4Э2451

На правах рукописи

ПЕТРОВА Екатерина Вячеславовна

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ДИАГНОСТИКЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 5 ФЕВ 2010

Иваново 2010

003492451

Работа выполнена на кафедре терапии и эндокринологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Аршинов Андрей Владимирович

доктор медицинских наук,

доцент Мишина Ирина Евгеньевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 17 марта 2010 года в 10— часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан_февраля 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом периферических суставов и системным иммуновоспали-тельным поражением внутренних органов (Насонов Е. Л., 2008).

При РА отмечено двукратное увеличение летальности от кардиоваску-лярных заболеваний. Основными причинами преждевременной смерти больных РА являются сердечно-сосудистые осложнения, связанные с атероскле-ротическим поражением сосудов - инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть (Сатыбалдыев А. М., 2008; Pincus Т., 2001). Частота кардиоваскулярных событий среди больных РА в 2,5 раза выше, чем в общей популяции, и это нельзя объяснить только накоплением традиционных факторов риска (ФР) (Steen К. S. S., 2009). По-видимому, ключевая роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений при РА принадлежит хроническому воспалению, которое оказывает прямое влияние на ускоренное развитие атеросклероза (Насонов Е. Л., 2002). Нарастание риска смерти прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопози-тивностью по ревматоидному фактору (Hall F. С., 2005). Существуют данные о достоверно более раннем развитии атеросклероза у больных РА (Мясоедо-ва Е. Е., Мясоедова С. Е., Обжерина С. В., 2009), что может быть обусловлено как наличием клинически выраженного или субклинического ревматоидного васкулита (Bacon Р. А., 1994), так и воздействием провоспалительных цитокинов (Насонов Е. Л., 2004; Libby P., Ridker Р. М., 2002; Chia S., 2003; Rask-Madsen С., 2003).

В последних работах доказано, что кардиоваскулярный риск недооценивается у больных РА, так как в действительности он в 1,5-2 раза выше риска, оцениваемого по Фрамингемской шкале (Crowson С. S., Myasoedova Е. Е„ Roger V. et al., 2009). Подчеркивается необходимость создания специальной шкалы для оценки кардиоваскулярного риска при РА. В ее отсутствие особое значение приобретает поиск эффективных и доступных для клинической практики неинвазивных методов исследования, позволяющих оценить ранние субклинические изменения сердца и сосудов и уточнить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Увеличение жесткости сосудистой стенки считают маркером ремодели-рования артерий. Большая часть работ посвящена исследованию жесткости артерий при артериальной гипертензии (АГ), где отмечена высокая корреляция между скоростью распространения пульсовой волны (СРПВ) и развитием коронарных событий у пациентов с АГ (Кочкина М. С., 2005; Laurent S. et al.,

2001; ВоиЮиупе Р. й а1., 2002). Кроме того, эластические свойства аорты рассматриваются в Европейских клинических рекомендациях по артериальной гипертензии 2007 г. как независимый ФР сердечно-сосудистой патологии у лиц старше 70 лет. При атеросклерозе СРПВ как показатель жесткости артерий закономерно увеличивается и является более строгим предиктором развития инфаркта миокарда и инсульта, чем курение, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), АГ (ШасИег У. е1 а1., 1999). Эластические свойства сосудов при РА мало изучены и отражены в единичных работах.

Высокий риск летальности от сердечно-сосудистых причин при РА может быть связан также с нарушением вегетативной регуляции хронотропной деятельности сердца. Вместе с тем, сведения о состоянии вегетативного тонуса (Снигирева А. В., 2000; Якупова С. П., Исмагилов М. Ф., 2000) и реактивности (Козловский И. В., Уланова Е. А., 2001) вегетативной нервной системы (ВНС) при РА противоречивы. Не ясна связь выявленных изменений с различными характеристиками РА, что также требует уточнения.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики кардиоваску-лярных нарушений у больных ревматоидным артритом на основе выявления характера изменений эластических свойств сосудистой стенки и вегетативной регуляции сердечного ритма, определения их взаимосвязи и влияющих на них факторов.

Задачи исследования

1. Дать характеристику частоты и характера изменений скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов при ревматоидном артрите, выявить взаимосвязи с параметрами основного заболевания, факторами и уровнем сердечно-сосудистого риска, а также с показателями ремоделирования сердца.

2. Выявить особенности вегетативной регуляции у больных ревматоидным артритом и её взаимосвязь с показателями основного заболевания, факторами и уровнем сердечно-сосудистого риска, сгруктурно-функци-ональными изменениями сердца.

3. Установить взаимосвязь изменений вегетативной регуляции при ревматоидном артрите и скорости распространения пульсовой волны.

4. Обосновать значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца для диагностики кардиоваскуляр-ных нарушений при ревматоидном артрите.

Научная новизна исследования

Впервые установлена частота увеличения жесткости сосудистой стенки при ревматоидном артрите, показано преимущественное поражение сосудов

эластического типа и более редкие изменения сосудов мышечного типа, которые наиболее характерны для ранней стадии патологического процесса.

Доказано повышение скорости распространения пульсовой волны на всех стадиях заболевания, начиная с ранней, и выделены факторы, определяющие жесткость сосудистой стенки у этих больных, которые включают, наряду с известными факторами кардиоваскулярного риска, длительность и тяжесть аутоиммунного процесса.

Установлены характерные для больных ревматоидным артритом из? нения вегетативной регуляции, которые проявляются уменьшением активности парасимпатических влияний вегетативной нервной системы и сопряжены с выраженностью аутоиммунного воспаления, числом факторов сердечнососудистого риска и его уровнем.

Выявлены особенности вегетативной регуляции, свойственные ранней стадии заболевания, проявляющиеся повышенной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Доказана взаимосвязь изменений вегетативной регуляции с увеличением жесткости сосудов эластического типа при ревматоидном артрите.

Показаны взаимосвязи увеличения жесткости сосудистой стенки артерий и снижения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с гипертрофией и ремоделированием левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

Практическая значимость

Рекомендовано использовать, для оценки кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом в дополнение к традиционным шкалам, скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, которая является интегральными показателем, отражающим влияние параметров ревматоидного артрита и традиционных факторов кардиоваскулярного риска, на структурно-функциональное состояние сердца и сосудов и дополняет оценку риска.

Уточнены показания для оценки и мониторирования изменений эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны у больных ревматоидным артритом с целью раннего выявления у них поражения сердечно-сосудистой системы.

Показана целесообразность контроля вариабельности сердечного ритма при ревматоидном артрите с оценкой реактивности парасимпатического отдела нервной системы и симпатической активности в ортопробе для выявления нарушений вегетативной регуляции хронотропной деятельности сердца и своевременной диагностики кардиоваскулярной патологии.

Доказано, что больные ревматоидным артритом представляют группу высокого кардиоваскулярного риска и требуют активного наблюдения в плане раннего выявления поражений сердечно-сосудистой системы.

Обосновано использование методов определения скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите для отбора больных на дополнительное эхокардиографическое исследование с целью ранней диагностики изменений миокарда левого желудочка.

Разработан алгоритм диагностики субклинического поражения сердца и сосудов у больных ревматоидным артритом с включением в него показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение жесткости сосудистой стенки выявляется у четверти больных ревматоидным артритом, преимущественно по сосудам эластического типа, начиная с ранней стадии заболевания, и связано с активностью, тяжестью заболевания, наличием артериальной гипертонии, других факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем.

2. Вегетативная регуляция при ревматоидном артрите проявляется снижением вариабельности ритма сердца с уменьшением реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а также повышенной активацией симпатического отдела в раннюю стадию заболевания. Существенный вклад в развитие этих изменений вносит активность заболевания, а также традиционные факторы сердечно-сосудистого риска и его уровень.

3. Повышение жесткости сосудистой стенки, а также снижение тонуса и реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы взаимосвязаны между собой и ассоциируются со структурно-функциональными изменениями левого желудочка у больных ревматоидным артритом, на основании чего разработан алгоритм диагностики поражения сердца и сосудов при данном заболевании.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний» (Тверь, 2009); IV Научно-практической конферен-

ции молодых учёных с международным участием имени И. В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2008, 2009); монотематических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Ревматические заболевания и кардиоваскулярный риск» (Иваново, 2008,2009),

По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе I - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Получена приоритетная справка №2009118007/14(024769) от 12.05.2009 г. «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом», заявка проходит дальнейшую экспертизу по существу в ФГУ ФИПС г. Москва. Оформлено рационализаторское предложение № 2469 «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 25 таблицами, включает 4 клинических примера. Библиографический список содержит 210 источников, из них 127 иностранных и 83 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследованы 95 пациентов с РА в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст - 46,3 ± 10,4 года), находившихся на стационарном лечении или наблюдавшихся в городском ревматологическом центре МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иванова. Среди них было 87 женщин (91,6%) и 8 мужчин (8,4%). Длительность анамнеза РА составляла от 1,5 месяцев до 36 лет - 60 (20; 156) месяцев (Ме (25-й; 75-й процентиль)), из них у 20% больных был ранний РА. Сопутствующая АГ 1-2 степени выявлялась у 28 больных (29,5%) и у 17 развилась на фоне РА.

Контрольную группу составили 36 практически здоровых лиц в возрасте от 24 до 60 лет (средний возраст - 42,4 ± 9,3 года), из них 30 женщин и 6 мужчин.

Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1987).

АГ диагностировали на основании рекомендаций ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2004). Стратификацию риска проводили с учетом Европейских рекомендаций по лечению АГ (2007).

Из исследования исключали больных с сопутствующей АГ 3 степени, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, другими тяжелыми заболеваниями (онкологическими, неврологическими, гематологическими, эндокринологическими), острыми инфекционными и обострением хронических заболеваний.

Обязательным условием включения пациентов в исследование считалось их личное согласие. Протокол обследования здоровых и больных лиц был утвержден этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (протокол № 8 от 7 ноября 2007 года).

Работа выполнялась в рамках программы научно-исследовательского института ревматологии РАМН «Кардиоваскулярные нарушения и атеросклероз при ревматических заболеваниях».

У 66 больных РА (69,5%) отмечено преимущественное поражение суставов. Системные проявления были обнаружены у 29 пациентов (30,5%) в виде: ревматоидных узелков - у 23 (24,2%) больных, кожного васкулита -у 4 (4,2%), глазных симптомов - у 1 (1,05%), поражения почек - у 1 (1,05%). 54 больных РА (56,8%) имели 3 степень активности по индексу Disease Activity Score (DAS 28), 39 (41,1%) пациентов - 2 степень и 2 (2,1%) - 1 степень активности. У 52 (54,7%) человек был серопозитивный вариант РА, у 82 (86,3%) - 2-4 рентгенологическая стадия заболевания по классификации Steinbrocker, у 16 (16,8%) - I функциональный класс (ФК) суставных нарушений, у 57 (60%) - II ФК, у 22 (23,2%) - III-IV ФК.

Больные РА с АГ и без АГ были сопоставимы по полу, основным характеристикам РА (активности, системности, наличию ревматоидного фактора в крови, признакам эрозивного артрита, возрасту дебюта и наличию раннего РА). Однако пациенты с РА и АГ были старше, чем лица без АГ (54,7 ± 5,0 и 44,8 ± 11,1 года соответственно, р = 0,0002), и длительность анамнеза РА у них была выше - 120 (27; 120) и 48 (10; 120) соответственно (р = 0,016).

На момент обследования 56 пациентов РА (58,9%) получали базисную терапию, в том числе 42 больных (44,2%) - метотрексат в дозе от 7,5 до 20 мг в неделю при продолжительности приема 24 (12; 48) месяца, остальные - лечились лефлюномидом, сульфасалазином, делагилом. 39 (41,1%) больных РА на

момент обследования не получали базисную терапию. 35 пациентов РА (36,8%) принимали преднизолон в дозе от 2,5 до 25 мг в сутки - 10 (7,5; 10) мг в сутки, 89 пациентов (93,7%) получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), из них 15 - неселективные НПВП (диклофе-нак, ацеклофенак, ибупрофен), 47 - селективные ингибиторы ЦОГ-2 (ниме-сулид, мелоксикам) и 27 - чередовали прием селективных и неселективных НПВП.

Больные РА с АГ и без АГ не отличались по характеру терапии основного заболевания. По поводу АГ 19 из 28 пациентов (67,9%) получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, берлиприл, диро-тон), 7 (25%) - ß-адреноблокаторы (бисопролол, метапролол), 2 (7,1%) - бло-каторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин), 9 (32,1%) - диуретики (индопамид, гидрохлортиазид). Монотерапия гипотензивными препаратами была назначена половине пациентов (14 человек), в большинстве случаев ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, остальные получали различные комбинации гипотензивных средств.

Клиническое обследование больных РА проводилось в соответствии с Клиническими рекомендациями Ассоциации ревматологов России (2005) и включало: оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), счет болезненных и припухших суставов, определение активности с помощью DAS 28.

Диагностика АГ и оценка ФР сердечно-сосудистых осложнений выполнялись в соответствии с рекомендациями ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2004). Общий сердечнососудистый риск определялся по стратификационным критериям Европейского общества кардиологов (2007).

Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора, холестерина, триглице-ридов, мочевой кислоты, креатинина.

Инструментальное исследование включало регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях.

Эхокардиографическое исследование сердца (эхоКГ) проводилось по рекомендациям Американского общества по эхокардиографии (2005) с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и изучением диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ более 124 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 у женщин (Рекомендации ВНОК, 2004). Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали показатель относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Согласно классификации A.Ganau, выделяли нормальную геометрию ЛЖ, концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ), эксцентрическую и концентрическую ГЛЖ (КГЛЖ). Для определения диастолической дисфункции ЛЖ использовали ультразвуковые диагно-

стические нормативы, предложенные Рабочей группой Европейского общества кардиологов (2005).

Рентгенологическую стадию заболевания .оценивали по рентгенограмме кистей рук на основании классификации Steinbroker.

Эластические свойства сосудов определяли по СРПВ с помощью сфигмо-графической приставки аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» (ОАО «Нейрософт», г. Иваново). Исследовали СРПВ по сосудам эластического типа (СРПВэ) и СРПВ по сосудам мышечного типа (СРПВм). Для определения СРПВэ производили синхронную запись сфигмограмм сонной и бедренной артерий, для СРПВм - сонной и лучевой артерий в течение 10 секунд. СРПВэ и СРПВм рассчитывали как отношение расстояния между точками расположения датчиков ко времени прохождения пульсовой волны на соответствующем сегменте сосудистого русла. Учитывалось соотношение скоростей по артериям мышечного и эластического типов (СРПВм/СРПВэ). Определялись дополнительные показатели: модуль упругости сосудов эластического типа (Еэ) по формуле Еэ = СРПВэ / 74 (дин/см2), модуль упругости сосудов мышечного типа (Ем) по формуле Ем = СРПВм/112 (дин/см2), общее упругое сопротивление артериальной системы (Ео) по формуле Ео = 200 х (СРПВэ х р) / (0 х S) (дин/см2), где р - удельный вес крови (в норме равен 1,06 г/см3), Q - площадь сечения аорты (см2), рассчитываемая в программе в автоматическом режиме, S - продолжительность периода изгнания (с), определяемая по каротидной сфигмограмме.

Вегетативную регуляции хронотропной деятельности сердца оценивали методом спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), который проводился всем больным в положении лежа и в условиях активной ор-тостатической пробы (АОП). Длительность каждой из проб была 5 мин, в соответствии со стандартом Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) и Российскими рекомендациями (2001) на аппарате ВНС-спектр (ОАО «Нейрософт», г. Иваново). При проведении спектрального анализа учитывались следующие характеристики: TP (total power) - общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции, VLF (very low frequency) - колебания очень низкой частоты (0,003-0,04 Гц), отражающие вклад гуморально-метаболических влияний, HF (high frequency) - высокочастотные колебания (0,15-0,4 Гц), связанные с тонусом парасимпатического отдела ВНС; LF (low frequency) - колебания низкой частоты (0,04-0,15 Гц), ассоциирующиеся с тонусом симпатического отдела ВНС. Результаты представляли в абсолютных и нормализованных (для HF и LF) единицах, а также вычисляли доли отдельных компонентов спектра. Рассчитывали отношение LF/HF, отражающее баланс симпатических и парасимпатических влияний. При проведении АОП оценивали реактивность парасимпатического отдела ВНС с учетом ко-

эффициента 30/15 (К30/15), а симпатическую реактивность - по показателю, равному приросту соотношения LF/HF.

Результаты обрабатывались с помощью пакета программ «Statistica 6.0» (StatSoft. Inc, USA, 2001). При нормальном распределении признака результаты представлены в форме средней (М) и среднеквадратичного отклонения (а) в виде М ± а, достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. В случаях отклонения от нормального распределения данные представлены как медиана (Me) с интерквартильным размахом (ИР, 25-75 процентами), для определения достоверности различи использовался U-критерий Манна - Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05. При множественных парных сравнениях применялась поправка Бонферрони. Сила корреляционных связей оценивалась с помощью критерия Спирмена (г), а также регрессионного анализа. Для оценки вероятности возникновения определенных изменений рассчитывали отношение шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повышение СРПВ выявлено у 25 из 95 пациентов с РА (26,3%) в основном за счет СРПВ по сосудам эластического типа - у 23,2% больных, СРПВ по сосудам мышечного типа была повышена у 3,1% больных.

При анализе показателей СРПВ у пациентов с РА по сравнению с контрольной группой обнаружено достоверное увеличение показателей, характеризующих жесткость сосудов эластического типа: СРПВэ - 7,21 ± 1,9 и 6,21 ± 1,01 м/с (р = 0,004); Еэ - 7,53 ±4,50 и 5,47 ± 1,77 дин/см2 (р = 0,005), Ео - 1059,3 ± 308,8 и 927,7 ± 202,1 дин/см2 (р = 0,01) соответственно. Значения СРПВм достоверно не различались с таковыми в контрольной группе.

При расчете отношения шансов выявлено, что возраст более 40 лет увеличивает вероятность повышения СРПВ при РА в 8,9 раз, гиперхолестерине-мия более 5 ммоль/л - в 3,8, наличие АГ- в 2,9, а присутствие более двух ФР сердечно-сосудистых заболеваний - в 3,2 раза.

Для уточнения влияния возраста на СРПВ пациенты с РА были разделены на две группы: до 39 лет и 40-60 лет. У пациентов 40-60 лет показатели были достоверно выше, чем у лиц младше 40 лет: СРПВэ - 7,51 ±2, 14 и 6,21 ± 0,75 м/с (р = 0,0001), Еэ - 8,21 ± 5,07 и 5,27 ± 1,23 дин/см2 (р = 0,002) соответственно. Необходимо отметить, что у пациентов в возрасте 50-60 лет, кроме увеличения СРПВэ и Еэ, достоверно выше была также жесткость сосудов мышечного типа по сравнению с таковой у лиц более молодого возраста: СРПВм - 6,90 ± 1,88 и 5,60 ± 1,12 м/с (р = 0,03), Ем - 4,06 ± 2,76 и 2,91 ± 1,18 дин/см2 (р = 0,005) соответственно.

Таким образом, возраст пациентов с РА, способствующий увеличению жесткости сосудистой стенки, намного ниже, чем у практически здоровых лиц (Масленникова О. М., 2008). В связи с этим можно предположить вклад хронического аутоиммунного воспаления в более ранние изменения эластических свойств сосудов при данном заболевании.

Для определения влияния основных характеристик РА на эластические свойства сосудов больные были разделены на группы по активности и длительности заболевания, наличию ревматоидного фактора в крови, системных проявлений, рентгенологической стадии и функциональному классу. Достоверных различий между группами в зависимости от степени активности заболевания, серопозитивности и наличия системных проявлений выявлено не было, что не отрицает их вклада в изменение эластических свойств сосудов у больных РА.

При изучении частоты увеличения СРГГО по сосудам обоих типов в зависимости от стадии РА выявлено, что при раннем РА отмечалось повышение СРПВ у 36,8% больных за счет жесткости сосудов эластического и/или мышечного типа с одинаковой частотой (21,1%). В развернутой стадии увеличение жесткости сосудов эластического типа сохраняется (у 18,4% больных), но значительно снижается частота увеличения СРПВ по сосудам мышечного типа (у 2,2% больных). В позднюю стадию нарастает частота нарушений СРПВэ (до 55%). Таким образом, жесткость сосудов эластического типа при РА увеличивалась на всех стадиях заболевания, наиболее часто в позднюю стадию, тогда как жесткость сосудов мышечного типа повышалась только при раннем РА.

Показатель жесткости сосудов эластического типа Ео достоверно нарастал при увеличении рентгенологической стадии РА: при наличии IV стадии составлял 1256,7 ±411,6 дин/см2, что было выше, чем при И -974,0 ± 236,4 дин/см2 (р = 0,001) и III стадиях - 1016,8 ±266,4 дин/см2 (р = 0,04). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, наличию и количеству ФР сердечно-сосудистых заболеваний, основным характеристикам РА, за исключением длительности анамнеза РА, которая оказалась больше при

IV стадии по сравнению с I (р = 0,0005) и II (р = 0,0001).

При сопоставлении показателей СРПВ у больных РА при III—IV ФК наблюдается достоверное увеличение Ео (1235,6 ± 430,6 дин/см2) по сравнению с I (921,8 ± 143,6 дин/см2, р = 0,013) и II (1015,2 ± 247,4 дин/см2, р = 0,007). Больные в группах различались по длительности анамнеза и активности РА.

V пациентов с III—IV ФК длительность заболевания была выше, чем у больных со 11 ФК - 120 (41; 187,5) и 59 (20; 120) месяцев (р = 0,016) соответственно. Индекс DAS 28 также нарастал с увеличением ФК, но достоверные различия обнаружены между I и П ФК (р = 0,005), а также I и III—IV ФК

(р = 0,004), что свидетельствует о влиянии длительно персистирующей активности на жесткость сосудов эластического типа.

При корреляционном анализе в общей группе (п = 95) найдена взаимосвязь Ем с ранним РА (г = 0,25, р = 0,015), СРПВм с возрастом начала РА (г = 0,27, р < 0,01) и возрастом пациентов (г = 0,25, р = 0,014). СРПВэ коррелировала с возрастом дебюта РА (г = 0,29, р < 0,01), ФК (г = 0,31, р = 0,002). Обращают на себя внимание многочисленные взаимосвязи СРПВэ с традиционными ФР сердечно-сосудистых заболеваний: возрастом (г = 0,39, р < 0,001), гиперхолестеринемией (г = 0,31, р < 0,01), уровнем систолическо . (САД) (г = 0,28, р = 0,007) и пульсового (ПАД) артериального давления (г = 0,27, р = 0,009), их числом (г = 0,35, р < 0,01), а также уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,40, р < 0,001) и Фрамингемской шкале (г = 0,29, р = 0,01). Отношение СРПВм/СРПВэ коррелировало с ФК (г = -0,25, р = 0,01). Еэ ассоциирован с ФК (г = 0,33, р = 0,001), длительностью приема преднизолона (г = 0,29, р = 0,004), уровнем САД (г = 0,25, р = 0,013) и ПАД (г = 0,25, р = 0,016). Выявлены корреляционные связи Ео с рентгенологической стадией РА (г =0,26, р = 0,01), ФК (г = 0,38, р< 0,001), длительностью приема преднизолона (г = 0,33, р = 0,001), возрастом (г = 0,25, р = 0,016) и уровнем САД (г = 0,25, р = 0,015). Таким образом, активность, длительность и тяжесть течения РА, оказывает отрицательное влияние на эластические свойства сосудов, наряду с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска. Базисное лечение РА, а именно кумулятивная доза метотрексата, положительно влияет на эластические свойства сосудистой стенки, длительный же прием преднизолона, наоборот, ассоциируется с повышением её ригидности.

При РА, даже в отсутствии АГ, увеличение СРПВ отмечено в 19,4% случаев, из них большинство - 14,9% - пришлось на изменение СРПВэ и 4,5% - на СРПВм. У больных с сопутствующей АГ по сравнению с пациентами без АГ повышение СРПВ обнаружено достоверно чаще - у 42,9% пациентов, также в основном по сосудам эластического типа - 39,3%, по сосудам мышечного типа изменения выявлены у 3,6% пациентов. В обеих группах различий СРПВм и Ем по сравнению с контрольной группой выявлено не было. При РА без АГ отмечено повышение СРПВэ при сопоставлении с контрольной группой. У больных РА с АГ зафиксирован достоверно более высокий уровень СПРВэ, СРПВм/СРПВэ, Еэ и Ео по сравнению с контрольной группой, и СПРВэ, Еэ и Ео при сопоставлении с больными РА, не имевшими сопутствующей АГ.

Таким образом, умеренное увеличение СРПВ выявлено у 26,3% больных РА, преимущественно по сосудам эластического типа. С присоединением АГ, которая в 60% случаев развилась на фоне РА, частота повышения

СРПВ нарастала до 43%, в основном за счёт СРПВ по сосудам эластического типа, и это увеличение было более выраженным.

Данные изменения отмечаются у пациентов с РА в более молодом возрасте, чем у относительно здоровых лиц, проявляются уже на ранней стадии заболевания и нарастают в позднюю стадию при длительно персистирующей активности у больных с IV рентгенологической стадией и Щ-IV ФК. Они связаны также с возрастом пациента к началу РА, традиционными факторами сердечно-сосудистого риска и его уровнем и, вероятно, прогрессируют с присоединением аутоиммунного процесса.

Повышение СРПВ по сосудам мышечного типа выявлялось при РА с гораздо меньшей частотой (4,5%) и не нарастало с присоединением АГ, ассоциировалось с ранним РА, возрастом пациентов к началу заболевания и обследования, а также с уровнем сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Анализ ВРС у больных РА в сравнении с контрольной группой позволил выявить ряд отличий (табл.). У больных РА отмечено достоверное снижение в фоновой пробе TP, VLF, LF по сравнению с таковыми у лиц контрольной группы, что отражает наличие у них более низкой ВРС. При оценке АОП у больных РА диагностировано достоверное уменьшение индекса КЗО/15, отражающего снижение реактивности парасимпатического отдела

вне.

Таблица

Показатели ВРС у больных РА и у лиц контрольной группы

Показатель Больные РА (п = 91) Контроль (п = 36)

Me (25-й; 75-й процентиль) Me (25-й; 75-й процентиль)

TP, м/с2 1363 (718; 2484)* 1789(1429; 2717)

VLF, м/с2 573 (374; 1079)* 852 (512; 1133)

LF, м/с2 306 (168; 758)* 535 (340; 903)

HF, м/с2 312(121;628) 383 (196; 691)

К30/15 1,1 (1,04; 1,24)* 1,18(1,11; 1,37)

LF/НРорт/фон 2,76 (1,5; 5,14) 2,22(1,59; 5,2)

Примечание: * - достоверность различий между показателями больных РА и лиц контрольной группы р < 0,05.

Различия были обнаружены в зависимости от активности и рентгенологической стадии заболевания. 1-я степень активности отмечена только у одного пациента, который был исключен из анализа. У больных с 3-й степенью активности РА выявлено достоверное снижение ТР (1114 (647,5; 1857,0) м/с2) за счет НБ (207 (106,0; 496,5) м/с2) и (239 (118; 587) м/с2) компонентов

спектра, а также реактивности парасимпатического отдела ВНС (1,08 (1,02; 1,16) м/с2) по сравнению с контрольной группой (ТР = 1789 (1429; 2717) м/с2, Ш? = 383 (196; 691) м/с2, и = 535 (340; 903) м/с2, К30/15 = 1,18(1,11; 1,37)) и пациентами со 2-й степенью активности (ТР = 1670 (1046; 3256) м/с2, НБ = 483 (295; 924) м/с2, ЬБ = 493 (236; 979) м/с2, КЗО/15 = 1,15 (1,07; 1,27)). Гуморально-метаболический компонент спектра (510 (341,0; 966,5)) значительно снижался (р = 0,03) при 3-й степени активности только по сравнению с таковым в контрольной группе (852 (512; 1133) м/с2). Таким образом, с нарастанием активности РА снижается общая ВРС с уменьшением реактивности парасимпатического отдела ВНС.

При I рентгенологической стадии заболевания достоверно снижалась ТР (785,5 (413; 1193)) нейрогуморальной регуляции за счет УЬИ- (428 (299,5; 545)) и и-компонентов спектра (163 (76,5; 291,5)) по сравнению со II стадией: ТР = 1608 (960; 2830), УЫ7 = 647 (363; 1130), ЬБ = 393 (168; 874); III стадией: ТР = 1268 (693; 2186), УЫ7 = 593,5 (389; 760); IV стадией: ТР = 1726 (944; 3375), У1Л? = 1215 (481; 1567), Ы7 = 417 (238; 612). При I рентгенологической стадии чаще встречался РА в ранней стадии и больные к моменту обследования реже получали базисные препараты. Возраст пациентов был достоверно ниже, чем при П стадии, у них отмечен более высокий уровень САД.

При анализе ВРС в зависимости от длительности РА обнаружено, что в раннюю стадию РА активация симпатического отдела ВНС в АОП выше, чем в контрольной группе (р = 0,02), а также в развернутую (р = 0,014) и позднюю (р = 0,025) стадии заболевания. В развернутую и позднюю стадии РА активация симпатического отдела ВНС не отличалась от таковой в контрольной группе.

При корреляционном анализе выявлены взаимосвязи характеристик РА с показателями вегетативной регуляции. У больных РА выявлена взаимосвязь увеличения индекса БАБ 28 с ТР (г = -0,28, р = 0,006), ЬР (г = -0,29, р = 0,005), Ш7 (г = -0,34, р = 0,001), реактивностью парасимпатического отдела ВНС (г = -0,28, р < 0,05); величина скорости оседания эритроцитов сопряжена с ТР (г = -0,65, р = 0,009), УЫ7 (г = -0,67, р = 0,007), ОТ (г = -0,68, р = 0,005), Н¥% (г = -0,64, р = 0,01). Активация симпатического отдела ВНС ассоциирована с наличием раннего РА (г = 0,27, р < 0,05).

У больных РА выявлены корреляционные связи возраста с 1Л7 (г = -0,29, р = 0,005), ОТ (г = -0,3, р = 0,005), Уи% (г = 0,35, р <0 ,001); уровня САД с ТР (г =-0,26, р = 0,015), Ш (г = -0,38, р< 0,001), да% (г = -0,36, р = 0,001); ПАД с № (г = -0,34, р = 0,001), НБ% (г = -0,28, р = 0,007); число ФР сердечно-сосудистых заболеваний было взаимосвязано с Ц7 (г = -0,27, р = 0,009), НБ (г = -0,3, р = 0,004), УЬР% (г = 0,39, р = 0,002), №% (г = -0,3, р = 0,004); уровень риска по шкале БССЖЕ - с да (г = -0,34, р = 0,001), НР/о (г = -0,28,

р = 0,007); риск по Фрамингемской шкале - с TP (г = -0,36, р = 0,002), LF (г = -0,44, р < 0,001), HF (г = -0,47, р < 0,001), VLF% (г = 0,42, р < 0,001), LF% (г = -0,27, р = 0,019), HF% (г = -0,35, р = 0,002). Недостаточная реактивность парасимпатического отдела ВНС в АОП была взаимосвязана с риском по Фрамингемской шкале (г = -0,29, р = 0,01). Со сниженной активацией симпатического отдела ВНС ассоциировался уровень САД (г = -0,27, р = 0,009), число ФР сердечно-сосудистых заболеваний (г = -0,3, р = 0,003) и его уровень по шкале SCORE (г = -0,28, р = 0,01) и Фрамингемской шкале (г = -0,31, р = 0,006).

Таким образом, при РА характеристики основного заболевания, наряду с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска и его уровнем, оказывают однонаправленное отрицательное влияние на вегетативную регуляцию и адаптационные возможности ВНС. Характерны снижение ВРС и реактивности парасимпатического отдела ВНС, а для ранней стадии заболевания - повышенная активация симпатического отдела ВНС.

Выявлена взаимосвязь СРПВ и ВРС при РА.

Жесткость сосудов эластического типа нарастает с увеличением в доле спектра гуморально-метаболического компонента, что подтверждают полученные корреляционные связи VLF% с СРПВэ (г = 0,35, р = 0,004), Еэ (г = 0,33, р = 0,008), Ео (г = 0,32, р = 0,009). Ригидность сосудов эластического типа также увеличивается с уменьшением парасимпатического компонента, на что указывает корреляция HF% с Ео (г = -0,29, р = 0,005). Высокая активность симпатического отдела ВНС в АОП ассоциирована с увеличением Ео (г = 0,26, р = 0,04).

Проанализированы показатели СРПВ в зависимости от исходного типа вегетативной регуляции. В группе РА с симпатикотонией выявлено достоверное увеличение СРПВм, СРПВэ, Ем и Ео по сравнению с аналогичными показателями у больных, имевших ваготонию покоя. При исходном равенстве между отделами обнаружен более высокий уровень СРПВм (р = 0,047) и Ео (р = 0,007) при сопоставлении с больными, у которых преобладал тонус парасимпатического отдела ВНС.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, наличию АГ и ФР сердечно-сосудистых заболеваний, характеристикам основного заболевания. Однако больные с исходной симпатикотонией имели более высокий сердечнососудистый риск по шкале SCORE, САД и ПАД во время проведения исследований, большую ОТС ЛЖ, у них чаще выявлялся С-реактивный белок, а также была меньше длительность приема метотрексата и его кумулятивная доза.

Таким образом, увеличение жесткости сосудов связано с преобладанием доли гуморально-метаболического компонента спектра, что свидетельствует о переходе организма на более медленные механизмы регуляции, и с более высокой активностью симпатического отдела ВНС.

При анализе взаимосвязи СРПВ и ВРС со структурно-функциональными изменениями миокарда у 85 больных РА получены следующие данные.

Нормальная геометрия ЛЖ была у 44 обследованных (46,3%), умеренное увеличение ИММЛЖ выявлено у 41 пациента (48,2%). Величина ИММЛЖ в среднем составила 109,2 ±24,6 г/м2. Встречались следующие варианты ремоделирования ЛЖ: КРЛЖ - у 24 (28,2%), КГЛЖ - у 16 (18,8%), эксцентрическая ГЛЖ - у 1 пациента (1,2%). Нарушение диастолической функции миокарда зафиксировано у 44 пациентов (51,8%) в виде диастолической дисфункции первого типа.

При проведении корреляционного анализа найдены взаимосвязи CPllß с показателями эхоКГ.

СРПВэ коррелировала с толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (г = 0,28, р = 0,0001), толщиной задней стенки ЛЖ (г = 0,28, р= 0,0001), массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (г = 0,32, р = 0,003), ОТС ЛЖ (г = 0,45, р = 0,0001) и ИММЛЖ (г = 0,36, р = 0,001). СРПВм также взаимосвязана с ТМЖП (г = 0,28, р = 0,008), толщиной задней стенки ЛЖ (г = 0,26, р = 0,015), ММЛЖ (г = 0,26, р = 0,015) и ОТС ЛЖ (г = 0,27, р = 0,013). Ео было связано с ИММЛЖ (г = 0,28, р = 0,009) и ОТС ЛЖ (г = 0,26, р = 0,008). С диастолической дисфункцией ЛЖ были ассоциированы СРПВэ (г = 0,3 5, р = 0,009) и Ео (г = 0,26, р = 0,006).

Полученные взаимосвязи при РА свидетельствуют об однонаправленном изменении сосудов (в виде увеличения их жесткости) и сердца с нарушением нормального расслабления ЛЖ. Подобная закономерность была установлена ранее при АГ (Nichols W. W., 1998; Yabe R., 1991), в связи с чем при данной патологии СРПВ рассматривают как маркер поражения органов-мишеней.

Изменения СРПВ были изучены в зависимости от наличия и вида ремоделирования ЛЖ.

У больных РА выявлено достоверное увеличение СРПВэ при ГЛЖ (8,58 ± 2,29 м/с, р = 0,0001) и КРЛЖ (7,68 ± 2,39 м/с, р = 0,02) в сравнении с его нормальной геометрией (6,62 ± 1,35 м/с). В группе с Г ЛЖ увеличивалась не только СРПВэ, но и общий модуль эластичности по сравнению с группой с НГЛЖ (1199,1 ± 399,5 и 992,6 ± 204,9 дин/см2 соответственно, р = 0,01). У пациентов с ГЛЖ отмечен, кроме того, более высокий уровень СРПВм при сопоставлении с КРЛЖ (6,69 ±1,07 и 5,88 ±1,31 м/с соответственно, р = 0,045). Группы были сопоставимы по полу, активности РА, наличию системных проявлений и ревматоидного фактора в крови.

При проведении корреляционного анализа обнаружены взаимосвязи ВРС с показателями эхоКГ.

Снижение общей мощности и парасимпатических влияний спектра у больных РА коррелировало с показателями, характеризующими ГЛЖ: TP с

ММЛЖ (г = -0,29, р = 0,008), ОТС ЛЖ (г = -0,25, р = 0,023) и наличием КГЛЖ (г = -0,34, р = 0,002), а HF с ММЛЖ (г = -0,37, р = 0,001), ИММЛЖ (г = -0,34, р< 0,001), ОТС ЛЖ (г = -0,36, р< 0,001), фракцией выброса (г = 0,28, р = 0,01) и наличием КГЛЖ (г = -0,34, р = 0,002). Уменьшение гу-морально-метаболических влияний ассоциировано с наличием у больных КГЛЖ (г = -0,26, р = 0,02), а симпатических - с увеличением ИММЛЖ (г = -0,27, р = 0,043) и КГЛЖ (г = -0,39, р = 0,003). При преобладании в исходном вегетативном тонусе, который оценивается на основании индекса симпато-парасимпатического взаимодействия (LF/HF), симпатического отдела ВНС обнаружены положительные корреляции с частотой выявления КРЛЖ (г = 0,25, р = 0,02). Нарастание в доле спектра гуморально-метаболических влияний взаимосвязано с наличием КРЛЖ (г = 0,27, р = 0,002) при РА. Наличие диастолической дисфункции ЛЖ I типа ассоциировалось с преобладанием в исходном вегетативном тонусе симпатического отдела ВНС (г = 0,28, р = 0,01), со снижением общей мощности спектра за счет парасимпатического (г = -0,48, р < 0,001) и симпатического компонентов (г = -0,5, р = 0,001), с увеличением в доле спектра гуморально-метаболических влияний (г = 0,45, р = 0,001) и понижением реактивности парасимпатического отдела ВНС (г = -0,33 р = 0,002).

Установлено, что при снижении у больных РА в структуре волнового спектра ВРС доли парасимпатических влияний менее 24% достоверно чаще выявляется поражение органов-мишеней, чем у пациентов, у которых HF% составляет 24% и более: в 66,7 и 35,7% случаев соответственно (р = 0,008).

После деления больных на две группы: с долей парасимпатических влияний на сердечный ритм менее 24% и с долей 24% и более - выявлено, что при снижении парасимпатических влияний на сердечный ритм происходит достоверное увеличение толщины стенок (ТМЖП - 1,13 ±0,15 и 1,02 ± 0,18 мм; ОТС ЛЖ - 0,46 ± 0,04 и 0,42 ± 0,06 соответственно) и ММЛЖ (ММЛЖ-205,5 ±43,3 и 174,4 ±49,0 г; ИММЛЖ - 119,9 ±23,3 и 100,1 ±23,1 г/м2 соответственно), а также общего упругого сопротивления артериальной системы (Ео - 1141,2 ± 352,9 и 986,4 ± 238,7 дин/см2 соответственно).

Таким образом, выявленные структурно-функциональные изменения сердца и сосудов при РА, а также однонаправленность действия различных факторов (характеристик РА, факторов сердечно-сосудистого риска, а также уровня САД и ПАД) в сторону усиления этих изменений, позволяет рассматривать больных РА как группу, требующую активного наблюдения в плане раннего выявления поражения сердечно-сосудистой системы и своевременной коррекции этих нарушений.

При проведении регрессионного анализа выведено уравнение регрессии, на основании которого рассчитывается ИММЛЖ (приоритетная справка № 2009118007/14(024769) от 12.05.2009 г.). В качестве переменных в уравне-

ние вошли СРПВ по сосудам эластического типа, уровень общего холестерина и индекс DAS 28. Использование этого уравнения позволяет предварительно оценить ИММЛЖ при РА и осуществить целенаправленный отбор больных для уточнения поражения сердца с помощью дополнительного эхо-кардиографического исследования.

Разработан алгоритм диагностики поражения сердца и сосудов у больных РА, который дополняет показания для более углубленного исследования сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов (рис.). Больные РА направляются на дополнительное эхоКГ исследование при выявлениг них СРПВ более 12 м/с, увеличении ожидаемого ИММЛЖ, рассчитанного по уравнению регрессии, а также при снижении доли парасимпатических влияний в спектре ВРС, поскольку у больных РА с долей парасимпатических влияний менее 24% выявлено увеличение толщины стенок и массы ЛЖ, а также общего упругого сопротивления артериальной системы.

Ревматоидный артрит

Возраст старше 40 лет Артериальная гипертензия Гиперхолестеринемия (более 5 ммоль/л) Более 2 факторов кардиоваскулярного риска

Нет

Да

Да

Эхокардиографиче-ское обследование _сердца_

Ш-1У функциональный класс или

IV рентгенологическая стадия или

3-я степень активности

Нет

СРПВ < 12 м/с

Ожидаемы йИММЛЖ по уравнению регрессии увеличен

Дополнительное эхокардиогра-фическое обследование сердца _не требуется_

Рис. Алгоритм диагностики поражения сердца и сосудов при РА

выводы

1. У каждого четвертого больного ревматоидным артритом обнаружено увеличение скорости распространения пульсовой волны, в основном по сосудам эластического типа и значительно реже по сосудам мышечного типа, что выявляется начиная с ранней стадии и нарастает в позднюю, коррелирует с возрастом пациентов в дебюте заболевания, его функциональным классом и рентгенологической стадией, числом факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, с наличием артериальной гипертонии, степенью повышения систолического и пульсового артериального давления, гиперхолестеринемией, а также с толщиной стенок, массой миокарда и диастолической дисфункцией левого желудочка.

2. Для больных ревматоидным артритом на всех стадиях заболевания характерно уменьшение общей мощности волнового спектра вариабельности ритма сердца за счёт снижения гуморально-метаболических и симпатических влияний в покое и недостаточная реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении активной ортостатической пробы, кроме того, в раннюю стадию заболевания выявляется повышенная активация симпатического отдела.

3. При ревматоидном артрите снижение ваготропных влияний как в покое, так и при активной ортостатической пробе коррелирует с показателями, характеризующими активность аутоиммунного воспаления, с числом факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, с массой миокарда левого желудочка и относительной толщиной его стенок, а также с наличием концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции.

4. Повышение жесткости сосудов эластического типа при ревматоидном артрите взаимосвязано с увеличением гуморально-метаболических и симпатических, а также со снижением ваготропных влияний в вегетативной регуляции.

5. Увеличение жесткости сосудистой стенки и изменения вегетативной регуляции при ревматоидном артрите, их взаимосвязи и корреляции с характеристиками основного заболевания, факторами сердечно-сосудистого риска, его уровнем и индексом массы миокарда левого желудочка обосновывают включение методов оценки скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в диагностическую программу пациентов с ревматоидным артритом для раннего выявления поражения сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны рекомендуется проводить больным ревматоидным артритом начиная с ранней стадии заболевания при наличии следующих показаний: возраст старше 40 лет, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л, более двух факторов кардиоваскулярного риска, высокой активности заболевания, IV рентгенологической стадии, III и IV функциональном классе для контроля за состоянием сосудов эластического и мышечного типов с целью ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы и своевременной коррекции лечения.

2. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца рекомендуется выполнять больным ревматоидным артритом для оценки изменения вегетативной регуляции и выявления снижения реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопряженной с гипертрофией левого желудочка и повышенной жесткостью сосудов эластического типа. Особого внимания требуют пациенты с ранней стадией РА и третьей степенью активности с повышенной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и симпатикотонией в покое, которые также сопряжены с увеличением жесткости сосудов, в том числе мышечного типа, и повышением систолического давления.

3. Увеличение у больных ревматоидным артритом скорости распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно эластического типа и снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, выявленной при спектральном анализе вариабельности сердечного ритма, следует учитывать при решении вопроса о дополнительном эхокардиографическом исследовании и трактовать с учетом предложенного алгоритма ранней диагностики поражения сердца и сосудов при данном заболевании.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение жесткости и особенности нейровегетативной регуляции при ревматоидном артрите / Е. В, Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева, Е. Е. Мясоедова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. -Т. XVI, №2.-С. 78-80.

2. Эластические свойства сосудов при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева // V съезд ревматологов России : сб. матер, съезда. - М., 2009. - С. 86.

3. Эластические свойства сосудистой стенки и показатели вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева П Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности». - Иваново, 2008. - С. 153-154.

4. Изменение жесткости сосудистой стенки при ревматоидном артрите и влияющие на них факторы / Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний : матер, съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009.-С. 196-198.

5. Нейровегетативные изменения при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева // Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний : матер, съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 194-196.

6. Особенности сосудистой жесткости и нейровегетативной регуляции при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, Н. С. Дмитриева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения». - Ростов н/Д, 2009. - С. 84-86.

7. Особенности жесткости сосудистой стенки и нейровегетативных изменений при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова, Н. С. Дмитриева // Перспективы кардиологии России в XXI веке : матер. Всероссийской науч.-пракг. конф. - М., 2009. - С. 12-13.

8. Эластические свойства сосудистой стенки и вегетативные нарушения при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2008». -Иваново,2008.-С. 41.

9. Эластические свойства сосудистой стенки и показатели вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите / Е. В. Петрова // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 89-й науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 79.

10. Эластические свойства сосудов и нейровегетативные изменения у пациентов с ревматоидным артритом в процессе динамического наблюдения / Н. С. Повасарис, Е. В. Петрова, С. Е. Мясоедова // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни : матер. XXII межрегиональной науч.-практ. конф. - Липецк, 2009. -С. 104-107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АОП активная ортостатическая проба

ВНС вегетативная нервная система

ВРС вариабельность ритма сердца

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КГЛЖ концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ левый желудочек

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОТС относительная толщина стенок левого желудочка

ПАД пульсовое артериальное давление

РА ревматоидный артрит

САД систолическое артериальное давление

СРПВ скорость распространения пульсовой волны

СРПВм скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа

СРПВэ скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ФК функциональный класс

ФР фактор риска

ПЕТРОВА Екатерина Вячеславовна

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ДИАГНОСТИКЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.02.2010 г. Формат 60 х 84 '/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Ревматоидный артрит - (РА) воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов [49]. Частота РА в популяции колеблется от 0,5 до 1,5%. Долгосрочный прогноз заболевания неблагоприятен: около 80% пациентов становятся инвалидами в течение первых 5 лет заболевания, а продолжительность жизни пациентов, страдающих РА, сокращается на срок от 3 до 18 лет. [128]. При РА отмечено двукратное увеличение летальности от кардиоваскулярных заболеваний. Основными причинами преждевременной смерти больных РА являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО), связанные с атеросклеротическим поражением сосудов - инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть [66, 172]. Частота кардиоваскулярных событий в популяции больных РА в 2,5 раза выше, чем в общей популяции и это нельзя объяснить только накоплением традиционных факторов риска (ФР) [195].Предполагается, что ключевая роль в развитии ССО при РА принадлежит хроническому воспалению, которое оказывает прямое влияние на ускоренное развитие атеросклероза [41]. Нарастание риска смерти прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) [130]. Существуют данные о достоверно более раннем развитии атеросклероза у больных РА [40], что может быть обусловлено как наличием клинически выраженного или субклинического ревматоидного васкулита [99], так и воздействием провоспалительных цитокинов [48, 140, 153, 205].

В последних работах доказано, что кардиоваскулярный риск недооценивается у больных РА, так как в действительности он в 1,5-2 раза выше риска, оцениваемого по Фрамингемской шкале [117]. В только что появившихся рекомендациях EULAR предлагается увеличивать в 1,5 раза величину риска, рассчитанного по SCORE для определенных групп больных РА[124]. Подчеркивается необходимость создания специальной шкалы для оценки кардиоваскулярного риска при РА. В ее отсутствие особое значение приобретает поиск эффективных и доступных для клинической практики неинвазивных методов исследования, позволяющих оценить ранние субклинические изменения сердца и сосудов и уточнить риск ССО.

Увеличение жесткости сосудистой стенки считают маркером ремоделирования артерий. Большая часть работ посвящена исследованию жесткости артерий при артериальной гипертензии (АГ), где отмечена высокая корреляция между скоростью распространения пульсовой волны (СРПВ) и развитием коронарных событий у пациентов с АГ [30, 63, 93, 94]: Кроме того, эластические свойства аорты рассматриваются в Европейских клинических рекомендациях по артериальной гипертензии 2007 г. как независимый ФР сердечно-сосудистой патологии у лиц старше 70 лет. Снижение эластичности аорты способствует возрастанию систолического (САД) и пульсового артериального давления (ПАД), а также снижению диастолического артериального давления (ДАД). Повышенное ПАД -показатель реального возраста артерий, который не всегда совпадает с календарным возрастом пациента, а также отражает увеличение жесткости магистральных артерий и ассоциируется с увеличением амплитуды волны отражения [11]. При атеросклерозе СРПВ как показатель жесткости артерий закономерно увеличивается и является более строгим предиктором развития инфаркта миокарда и инсульта, чем курение, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), АГ. Установлено, что жесткость аорты и сонной артерии соотносится со значением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии, количеством атеросклеротических бляшек и наличием заболеваний периферических артерий. Эластические свойства сосудов при РА мало изучены и отражены в единичных работах. Определение СРПВ сфигмографическим способом является простым, неинвазивным и безопасным методом оценки эластических свойств крупных артерий, обладающим высокой точностью, достоверностью и воспроизводимостью получаемых результатов.

Высокий риск летальности от сердечно-сосудистых причин при РА может быть связан также с нарушением вегетативной регуляции хронотропной деятельности сердца. В настоящее время определение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) признано наиболее информативным и доступным методом оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Вместе с тем, сведения о состоянии вегетативного тонуса [18, 27] и реактивности [18, 31] вегетативной нервной системы (ВНС) при РА противоречивы. Не ясна связь выявленных изменений с различными характеристиками РА, что также требует уточнения.

Учитывая выше изложенное, несомненно, актуальной является проблема оценки эластических свойств сосудов у больных РА, а также изучение показателей ВРС для оценки выраженности вегетативных изменений, определяющих их факторов и выявления возможного влияния вегетативных изменений на эластические свойства сосудов.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики кардиоваскулярных нарушений у больных ревматоидным артритом на основе выявления характера изменений эластических свойств сосудистой стенки и вегетативной регуляции сердечного ритма, определения их взаимосвязи и влияющих на них факторов.

Задачи исследования 1. Дать характеристику частоты и характера изменений скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов при ревматоидном артрите, выявить взаимосвязи с параметрами основного заболевания, факторами и уровнем сердечнососудистого риска, а также с показателями ремоделирования сердца.

2. Выявить особенности вегетативной регуляции у больных ревматоидным артритом и её взаимосвязь с показателями основного заболевания, факторами и уровнем сердечно-сосудистого риска, структурно-функциональными изменениями сердца.

3. Установить взаимосвязь изменений вегетативной регуляции при ревматоидном артрите и скорости распространения пульсовой волны.

4. Обосновать значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца для диагностики кардиоваскулярных нарушений при ревматоидном артрите.

Научная новизна исследования

Впервые установлена частота увеличения жесткости сосудистой стенки при ревматоидном артрите, показано преимущественное поражение сосудов эластического типа и более редкие изменения сосудов мышечного типа, которые наиболее характерны для ранней стадии патологического процесса.

Доказано повышение скорости распространения пульсовой волны на всех стадиях заболевания, начиная с ранней, и выделены факторы, определяющие жесткость сосудистой стенки у этих больных, которые включают, наряду с известными факторами кардиоваскулярного риска, длительность и тяжесть аутоиммунного процесса.

Установлены характерные для больных ревматоидным артритом изменения вегетативной регуляции, которые проявляются уменьшением активности парасимпатических влияний вегетативной нервной системы и сопряжены с выраженностью аутоиммунного воспаления, числом факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем.

Выявлены особенности вегетативной регуляции, свойственные ранней стадии заболевания, проявляющиеся повышенной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Доказана взаимосвязь изменений вегетативной регуляции с увеличением жесткости сосудов эластического типа при ревматоидном артрите.

Показаны взаимосвязи увеличения жесткости сосудистой стенки артерий и снижения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с гипертрофией и ремоделированием левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

Практическая значимость

Рекомендовано использовать, для оценки кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом в дополнение к традиционным шкалам, скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, которая является интегральными показателем, отражающим влияние параметров ревматоидного артрита и традиционных факторов кардиоваскулярного риска, на структурно-функциональное состояние сердца и сосудов и дополняет оценку риска.

Уточнены показания для оценки и мониторирования изменений эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны у больных ревматоидным артритом с целью раннего выявления у них поражения сердечно-сосудистой системы.

Показана целесообразность контроля вариабельности сердечного ритма при ревматоидном артрите с оценкой реактивности парасимпатического отдела нервной системы и симпатической активности в ортопробе для выявления нарушений вегетативной регуляции хронотропной деятельности сердца и своевременной диагностики кардиоваскулярной патологии.

Доказано, что больные ревматоидным артритом представляют группу высокого кардиоваскулярного риска и требуют активного наблюдения в плане раннего выявления поражений сердечно-сосудистой системы.

Обосновано использование методов определения скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца при ревматоидном артрите для отбора больных на дополнительное эхокардиографическое исследование с целью ранней диагностики изменений миокарда левого желудочка.

Разработан алгоритм диагностики субклинического поражения сердца и сосудов у больных ревматоидным артритом с включением в него показателей вариабельности ритма сердца и скорости распространения пульсовой волны.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново,2008); съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний» (Тверь, 2009); IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2008, 2009); монотематических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Ревматические заболевания и кардиоваскулярный риск» (Иваново, 2008, 2009).

По результатам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Получена приоритетная справка №2009118007/14(024769) от 12.05.2009 г. «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом», заявка проходит дальнейшую экспертизу по существу в ФГУ ФИПС г. Москва. Оформлено рационализаторское предложение №2469 «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение жесткости сосудистой стенки выявляется у четверти больных ревматоидным артритом, преимущественно по сосудам эластического типа, начиная с ранней стадии заболевания, и связано с активностью, тяжестью заболевания, наличием артериальной гипертонии, других факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем.

2. Вегетативная регуляция при ревматоидном артрите проявляется снижением вариабельности ритма сердца с уменьшением реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а также повышенной активацией симпатического отдела в раннюю стадию заболевания. Существенный вклад в развитие этих изменений вносит активность заболевания, а также традиционные факторы сердечнососудистого риска и его уровень.

3. Повышение жесткости сосудистой стенки, а также снижение тонуса и реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы взаимосвязаны между собой и ассоциируются со структурно-функциональными изменениями левого желудочка у больных ревматоидным артритом, на основании чего разработан алгоритм диагностики поражения сердца и сосудов при данном заболевании.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), собственных исследований (3-5 главы), заключения, выводов и практических

ВЫВОДЫ

1. У каждого четвертого больного ревматоидным артритом обнаружено увеличение скорости распространения пульсовой волны, в основном по сосудам эластического типа и значительно реже по сосудам мышечного типа, что выявляется начиная с ранней стадии и нарастает в позднюю, коррелирует с возрастом пациентов в дебюте заболевания, его функциональным классом и рентгенологической стадией, числом факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, с наличием артериальной гипертонии, степенью повышения систолического и пульсового артериального давления, гиперхолестеринемией, а также с толщиной стенок, массой миокарда и диастолической дисфункцией левого желудочка.

2. Для больных ревматоидным артритом на всех стадиях заболевания характерно уменьшение общей мощности волнового спектра вариабельности ритма сердца за счёт снижения гуморально-метаболических и симпатических влияний в покое и недостаточная реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении активной ортостатической пробы, кроме того, в раннюю стадию заболевания выявляется повышенная активация симпатического отдела.

3. При ревматоидном артрите снижение ваготропных влияний как в покое, так и при активной ортостатической пробе коррелирует с показателями, характеризующими активность аутоиммунного воспаления, с числом факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, с массой миокарда левого желудочка и относительной толщиной его стенок, а также с наличием концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции.

4. Повышение жесткости сосудов эластического типа при ревматоидном артрите взаимосвязано с увеличением гуморально-метаболических и симпатических, а также со снижением ваготропных влияний в вегетативной регуляции.

Увеличение жесткости сосудистой стенки и изменения вегетативной регуляции при ревматоидном артрите, их взаимосвязи и корреляции с характеристиками основного заболевания, факторами сердечно-сосудистого риска, его уровнем и индексом массы миокарда левого желудочка обосновывают включение методов оценки скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в диагностическую программу пациентов с ревматоидным артритом для раннего выявления поражения сердечно-сосудистой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку эластических свойств сосудистой стенки методом определения скорости распространения пульсовой волны рекомендуется проводить больным ревматоидным артритом начиная с ранней стадии заболевания при наличии следующих показаний: возраст старше 40 лет, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л, более двух факторов кардиоваскулярного риска, высокой активности заболевания, IV рентгенологической стадии, III и IV функциональном классе для контроля за состоянием сосудов эластического и мышечного типов с целью ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы и своевременной коррекции лечения.

2. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца рекомендуется выполнять больным ревматоидным артритом для оценки изменения вегетативной регуляции и выявления снижения реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, сопряженной с гипертрофией левого желудочка и повышенной жесткостью сосудов эластического типа. Особого внимания требуют пациенты с ранней стадией РА и третьей степенью активности с повышенной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы и симпатикотонией в покое, которые также сопряжены с увеличением жесткости сосудов, в том числе мышечного типа, и повышением систолического давления.

3. Увеличение у больных ревматоидным артритом скорости распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно эластического типа и снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, выявленной при спектральном анализе вариабельности сердечного ритма, следует учитывать при решении вопроса о дополнительном эхокардиографическом исследовании и трактовать с учетом предложенного алгоритма ранней диагностики поражения сердца и сосудов при данном заболевании.