Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Структурно-динамические особенности первичного патологического влечения к алкоголю

PV6 Oft

! Министерство здравоохранения рф

московский научно-исследовательский институт психиатрии

На правах рукописи

КОЛОДНЫЙ Владимир Михайлович

УДК 616.89-008.441.13—085

СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ

К АЛКОГОЛЮ

Специальность 14.00.18 — Психиатрия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ (директор — доктор медицинских наук В. Н. Краснов).

Научный руководитель— доктор медицинских наук,

профессор А. Г. ГОФМАН

Официальные оппоненты:

Ведущая организация —

доктор медицинских наук, профессор Р. Г. ГОЛОДЕЦ; кандидат медицинских наук Е. А. БРЮН

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Защита диссертации состоится «

.часов на заседании Специализированного совета К084.41.01

Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ.

Адрес: 107258, Москва, ул. Потешная, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ.

¿4

Автореферат разослан «

1993 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. В. ДОВЖЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PABOTJ

Актуальность исследования. Алкоголизм по-прежнему является сложной социально-биологической проблемой, для решения которой необходимо как детальное изучение ведущих симптомов заболевания, так и создание дифференцированных медико-социалышх программ терапии и реабилитации больных.

Первичное патологическое, влечете к алкоголю /ППВА/ -один из ранта и стойких признаков алкоголизма / К. BonAoeffez, 1901, ÏI.B. Стрельчук, 1947, 1976, и др./. Понимание механизмов его возникновения даег возможность рекомендовать определенные методы профилактики рецидивов, что значительно повышает эффективность лечения и имеет большое практическое значение.

Опубликованы работы, посвященные формированию патологического влечения к алкоголю и его патогенезу /6М. О'tlUixe-L , 1952; С .Г. Кислин, 1959; IÎ.B. Стрельчук, 1949, 1973; А.Г. Гофман 1964; И.П. Анохина, Б.М. Коган, 1975; В.Б. Альтшулер, 1978, 1981; Э.Е. Бехтель, 1968, 1986; И.В.Бокий, И.В. Цыца-рев, 1987; Л. Fou , 1987; 73.Ю. Завьялов, 1988; и др./. Сделаны попытки клинического описания особенностей патологического влечения к алкоголю в зависимости от преморбидных личностных особенностей больных /Е.М. Новиков, 1976, 1977; Т.П. Небаракова, 19"6, 1950; Н.Н. :Тванец, А.Л. Агонии, 1976, 1983; О.Н. Трубчанинова, А.У.. Савчеш-.о, TOQI; Iff-Kostovuli, 1983; C.B. Валеитик, 1984; M. tCfcU,, 1987; Б.С. Брагусь, 1988; Т.А. Нгмчин, C.B. Цкцасев, 19°9 и др./, а таге1« причин, приводящих к рктуализация погвтного течения к алкоголю и, как правило, к гпциднву злоупотребления п.тсголщ /Л.К. Авербах, 1963; А.", ¿t/r/t^.y ЛЯJlmi, 1974; В.2)./-/вее, 1974; Н.НЛванец, А.Л.Иго-¡г:-н, 1979; ".Л. Лсптст, ТС.°1, Т9Я2; Г.В. Валентин,IS84\МЛ.ôe(U-

<JuttM%t£>Uf) 1988 и др./. Большое значение придается своевременной, патогенетически обоснованной терапии, направленной на подавление патологического влечения к алкоголю /S.т.^, , 1975; М.Д. Пятов, А.Г. Гущин, 1976; И.И. Лукоыский, Ю.И. Никитин, 1977; В.Б. Альтшулер, В.В. Анучин, 1979; Г.В. Морозов,

H.H. Иванец, 1983; H.H. Иванец, A.JI. Игонин, 1984; В.Г. Тресков о соавт., 1987; H.H. Иванец, Ю.В. Валентик, 1986, 1987; А.Г. Гофман, Т.И. Ниаииченко, 1988; Г.М. Энтин, 1990 и др./.

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет единой точки зрения в отношении клинико-психопатологической структуры ППВА, недостаточно подробно описаны варианты патологического влечения к алкоголю, неоднозначно оценивается активность психотропных препаратов для купирования влечения к алкоголю. Отсутствует дифференцированный подход к применению фармакотерапии в комплексном лечении больных хроническим алкоголизмом в зависимости от варианта ППВА и динамики основных клинических проявлений заболевания.

Все это и определило характер предпринятого исследования.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - разработка дифференцированных методов подавления и профилактики повторного возникновения ППВА на основе изучения его структурно-динамических особенностей.

В зад ' , исследования входило:

I. Установить клинико-динамические особенности ППВА. а/ описать формы ППВА.

б/ установить время появления ППВА в динамике заболевания и в различных состояниях, в/ выявить факторы, способствующие и препятствующие актуализации патологического влечения к алкоголю.

г/ оценить степень выраженности патологического влечения к алкоголю.

2. Изучить эффективность нового препарата - Ф-18Э в качестве средства для подавления патологического влечения к алкоголю.

Научная новизна работн. Предложена оригинальная классификация ППВА, в основу которой положены комплексные клинические исследования, подкрепленные математической обработкой получении данных. Описаны клинико-психопатологическив варианты первичного патологического влечения к алкоголю, в клинической структуре которых преобладали:

I/ "идеаторние" проявления /преимущественно образные представления "алкогольного" содержания/; 2/ астеногегетативные /с раздражительной слабостью и вегетативными нарушениями/; 3/ аффективные расстройства. Аффективные нарушения в структуре ППВА различны: могут преобладать дисфории с выраженной эксплозивностью, треБои-ю-тоскливый аффект и депрессивно-апатические проявления.

Установлен характер взаимосвязи различных форм ППВА с течением алкоголизма и 'основштт клиническими проявлениями заболевания.

Разработана кол^ествянная оценка выраяегности ППВА.

"зучега особенности'деЯстния гтрепярата Ф-1?9 в качестве средства купирован/я гчэтп'чл« форм ППВА.

Практическая значимость работы. .Гифференщ-рораигое

о г .'-"'.'е г р' Е1"ч»:ого пятелоп'ческого влечения к алкоголю позволяет ускорить Ессстпноыекие рзботоспособгости больных, повьтоет качество вторгонсй профилактики алкоголизма, помогает сократить затраты на .-едицинокое обслуживание больных. Гто !/о~ет способствовать сокращению потерь рабочего времени, ъ-нц

спмепив заболеваемости с временной утратой трудоспособности, удлинение ремиссий, улучшению ыикросоциальных отношении в семье больного и па работе.

Исследование позволило дать рекомендации но применению препарата Ф-169, дополнительные рекомендации по диффереицв-рованиому применению различных средств /мебикара, карбядина, ноотропила, икыекарба, амитриптилина, трихопола/, используемых для купирования первичного патологического влечения к алкоголю и профилактики его повторжого возникновения.

Апробация результатов работы, публикации и внедрение. Материалы и положения диссертации додоиекы и обсуждены иа научно-практичсскои конференции отделения клинической парко-логии /1990г./, ва конференции Московского НИИ психиатрии МЗ РФ и Моековскоя психиатрической больницы 4 им. П.Б. Га-нушкипа /1991 г./'; апробированы жа заседании проблемной комиг «ни "Наркология1" Московского иаучно-кеследовательского института психиатрии МЗ РФ 20 сентября 1993 года. По теме диссертации опубликовано 5 научиых работ, 2 еданы в печать.

Объем п структура работы. Объем диссертации - страниц машинописного текст* /основной текст - страниц/. Работа состоит из введения, б глав, содержащих изложение полученных данпых и их сравнительный аяализ, заключения, выводов, списка литературы / источника, из иих отечественных - , зарубежных - /, приложения, включающего 5 историй болезни, списке обследованных больных» Во введении обосновывается актуальность исследования, формулируются его цели и задачи, отмечается новизна я значимость получении результатов. В цервой глав* изложена история вопроса, анализируется отечественная к зарубежная литература, посвященная клинике и купированию первичного патологического влечения к алкоголю.

Во порой главе содердится описаиие методов исследования и характеристик» обследованных больных. В третьей главе приведены клинические варианты первичного патологического влечения к алкоголи. Описывается их структур* и динамика. Четвертая пав» посвящена влияния первичного влечения на стабильность и качество ремиссий. В пятой главе излаг»Г)тея данные о взаимосвязи основных проявлений алкоголизма t патологически« влечением к алкоголе. В шестой главе пок«8»н« эффективность препарата ф-189, приводится сравнительная эффективность препаратов, используемых для купирования первичного патологического влечения к алкоголв. В закличе'-ии суммиругь тся результаты исследования, которые обобщайся в выводах»

Характеристика материала к методы исследования. Объектом ис ледоваиия были больные мужского пола, страдвсцие хроническим алкоголизмом, с вкраненньни проявлениями ППВА, проведшие стационарное обследование и лечение в клинике парко-хогии Московского НИИ психиатрии НЗ РФ. Всего обследован 181 больной. Из обследования исглочевы больные с тяхелыып хроническими соматическими заболеваниями, псяхочесг.пкз рае-стропствамп веалкоголыюя эткологне /вклсч»я психопатии и психо-органическпП синдром/.

Яепользоча.'ись следующие методы исследования: клинически я , клипико-статистический, экспергиеятальпо-ссихологический, катамнестическпЯ, паг.аклпнкческпЯ / ЭЗГ, ЭКГ, анализы крова н кота/.

для обеспгче:пя стандартизации кс. ледогзшм были использовали клп ::o-ki а и ::г цп спи ые карты: ш!д:!ги,туал1.мая карта учета статуса ППВА и ггаипестическая карта /Колодный В.М., I9EV./, карта учета г-чечепия к алкоголв /Крылов E.H., Немцов A.B., I^CV, а такае анаинестнческая карта /Не::-

ц«в A.B., Пансуева О.В., 1986/, возводившие осуществить унифицированное обследование и динамическое наблюдение. Карты заполнялись на основе беседы « обследуемым, его родственниками и близкими.

В процессе первичной обработки полученных данных были определены наиболее информативные признаки, что послужило основой для создания формализованного глоесария к картам обследования больных алкоголизмом. Глоссарий включает 155 признаков / этим количеством ограничивались возможности ЭВЦ/. 96 признаков отражают историю жизни и заболевания и 59 - особенности влечения к алкоголю.

Статистический анализ достоверности различий усреднеп-ных показателей проводился о помощью параметрических и не-параыетричвских критериев оценки. Разница между показателями признавалась достоверной прн р<0,05. Била ооуществлева машинная обработка полученных данных иа ЭВМ - СМ - 1420, проведены статистический анализ по всем признакам, корреляционный анализ, факторный анализ.

Все обследованные - мужчины в возрасте он 18 до 66 лет, у которых диагностирована 1-2, 2x3 стадия алкоголизма. Средний возраст - 36,4 - 0,66 лет. У 15 больных диагностирована 1-42 стадия," у 144 - 2 ст., т 22 - 2-3 стадия зьболеваиня.

Семейная отягощенность алкоголизмом была следующей: у 54,% больных /96 чел./ отец злоупотреблял алкоголем или страдал алкоголизмом. 7 4,5$ больнцх /8 чел./ оба родителя страдали алкоголизмом.

У 85 обследованных /47%/ имелись те или иные особенности характере в допубертатном возрасте, не достигавшие, однако, уровня, когда можно диагностировать психопатию'. У 19 чел./10,5^/ эти особенности в пубертате усилились, у 10

\сл./5,%/ появились повые черти характера, по эти проявление не выходили за рамки акцептуации характер* /Липке А.Е., 1903/.

24 чел./22,7^/ получили неполное среднее образование, 41 /22,7/"У - среднее, 79 чел.ДЗ,6$/ окончили ПТУ ж получали среднее "пецвальное образование1,, у 12 чел,/б,6$/ - нецелое высшее, у 25 больных /13ГЩ!/' - высшее образование,

7 117 больных /6'1,СЙ/ учтаиввлеиы а«рвпевеипыв ранее ¡-.¿и имевшиеся соматические заболевания, у 64 /35,'$/ еуцес-7венкой патологии оо стороны внутренних органов ве выямеяэ, ,7 больных /31,3«/ перечисли иезролсгнческие зеболегания, у 124 /66,%/ пх не било.

Преобладавшая форма потреблепия алкоголя - псевдозапой--пе пьянство (70Д.

Проанализированы результаты лечения препаратом Ф-Т89 н Л?упчш фармакологическими средотгамп 291 больного « отчет--пвш первичнкм патологическим влечением к алкгголп. Обсле-диналпсь преамуцестгг.ипо болите во 2 стадии з,-< 1 1>ини.ч /268 чел./, а такие * Г, 1-2 стадии - 15 чел., л с к. -3 и 3 стадиях - 8 человек. Возраст больных колебался от 19 до 62 лет.

Назначался 5М89 по 0,5 х 3 раза 1 день, при отсутствия т?тапевтическога эффекта суточная доза попивалась до 2,2!>-Зг. Длительность кугса состагляла 10-1') дней, а в некоторых случаях терапии продолжалась до 21 для.

Результаты лечения прслливалиоь о результатами

лечения дуут'п препарата"!:, т; а-ицлопсо использув^игкся для куяпрогания патологического мечепия. 5-1 £9 получали чел., гарбидяя - 27 чел., икменлр.б - 36 чел., поотроппд - 32 чел., трнхопол - 36 чел., уебигар - '43., аматриптилкя - 38 чел. ) /ИГ

Контролем служили больше /33 чел./ о ППВА, получавшие обычную общеукрепляющую терапию /витаминотерапию, 40^ раствор глюкозы/.

Оценка объективности препаратов проводилась клинихо-опп сателъныы методом и с помоцью индивидуальных карт учета статуса ПГША ежедневно в течение 10-14 дней. Методика назначения всех изучавшихся препаратов соответствовала общепринято"! /Авруцкий Г.Я., Недуга A.A./.

Суточные дозировки лекарственных средств составили для препарата $-189 - 1,5-2,25, для мебикара - 1,8-2,1, для ин-мегарба - 2,0-3,0, для карбидина - 0,075-0,1, для ноотропи-ла - 0,8-1,6, для амитриптилина - 0,05-0,075, для трихопола -3,0-4,0. Суточная доза обычно распределялась на 2-4 приема. Курс лечения продолжался до 10-14 дней, в некоторых случаях -до 21 дня.

Терапия начиналась сразу же после поступления в клинику или после 5-дневной отмены предварительно назначенных препаратов в процессе курсового лечения в состоянии, когда отсутствовали острые проявления ААС. Различий по исходной выраженности симптоматики между больными, получавшими препарат Ф-189, "традиционную" и общеукрепляющую терапию, практически не было. В течение первых трех дней терапии изменялась выра-кенность большинства симптомов, входящих s структуру ППВА, или сикптоыокошленса в целом, что оценивалось как "частичная" редукция ППВА" или "полное исчезновение влечения". По саиоотчет&и больных и по данным анализа карт наиболее выра-ганшз проявления ППВА наблюдались у подавляющего большинства больных на протяжении первых трех суток. Поэтому оценка оффектиЕности влияния различных препаратов -осуществлялась в этот пгриод.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические зарлаптц первичного патологического влечения г. алкоголя. аличчко-дгпаккчсекпе особенности ПГТВА. По гедушли кг/нчческпи проявлениям ППВА ice болыше били объединены б ocncsm» группи. Пертая группа /35 чел. - 19,3«/ характеризовалась преобладанием пдеаторного компонента влечения, вторая г^/ппа /20 чел.- 15,5,1'/ - ведуданп астенически;::! п сокотовсгетстягпиив расстройства!«!, третья группа /118 чел» 65,2$/ - преимулсспепие аф^ектсктв! пг.о-гвлегия^з, В ото" группе оказалось необходимы!! знде-эть Э подгру: зы: с преоб-лалгнггн две^екчеегдге, трег.огно-депрегсипих п депресспвпо-аяатичеекпх расстрсястг.

ППВА у больниц перт-ал группы /"ядеато-поп"/ проязлялогь пргятяиия ;оспо!';;!:аг;т.т";:, гелгтяем беседогать па едкоголь-п-е те:::;, npi":wn лредстахгсг.лл:'.;: алкоголь;:« ситуация, соп-рогог.дагз^:'псп oznrsesBía :: ггестоз, пепос*ддп:?ог7ЬЯ,

Вдсчепиг Cuso сктуацконао сфгслоздекзш, гозкпиалэ чаг.е г, концу -абочего дня ил:: после окончания работу, актуализировалось при подготовке ила участия з застолье. Мотиеом упот--?ебле:::!я спиртного яел.;л?с1 хелагпе получить удовольствие, "приятно раса-*£ип ся".

"Г.РА у 4C'i болыис пгппнало о частотой 1-2 рапа з педеле, у íO £ б «л о грактчч:-;::;! постоя"

с--;лэ дсс?атг :;э тзттепсягч!.-«, бгръба гэтптоз -.-.сто саз.—ла.-псь зриг'-си спиртного, Т'и •л г • зотъ бг.ч ::¡-x гсгла ггкостсптелх.ко :эдаг::?:> глс-

ч-нне, "о;-'у спсссбстг.огал:: пригн клл пеген.лгченге на

"ггкпче: кн.л аллегелг.г': прэтегал :>глспрст-ед:тентно

среднепрогредиентно. У большинства за годы злоупотребления алкоголем существенно ые изменились ни личностные особенное ти, ии структура ПИВА, По мере раз*ития болезни нарастали количественные изменения, которые выражались в основном в усилии интенсивиоети влечения.

ППВА у второй группы /20 чел. - 15,%/ включало наряду в идеаторныи компонентом аетеио-мевротичсскве выявления в виде раздражительной слабости, эмоциональной чабильности, повышенной психической и физической истоцаемссти, незначительной подавленности. Обнаруживались и нейровегетативиые расстройства: тахикардия, артериальная гипертеязкя, потливость, в некоторых случаях - тремор рук, головокружение.

ППВА появлялось во второй половине дня, особенно вече-» ром, на фоне астении. Провоцировали появление влечения чаще всего вид и аапах спиртного» Мотивом употребления алкоголя больные пазывали стремление избавиться от усталости, расслабиться, уменьшить раздражительность.

■ Влечение было средней интенсивности, возникело периодически ет 1-2 раз в иеделв до I pasa в 2-3 недели. Борьба мотивов была более продолжительной в сравнении • первой грудной, боли:tu чаще удавалось избегать алкогольных эксцессов. Отдых или необходимая; деятельность способствовали исчезновении влечения. Значительная часть больных могла самостоятельно подавить влечение. Течепие алкоголизма било благоприятным.

в структуре ППВА о течением времени возрастал удельный вес соматовегетг.тивных проявлений. У большинства больных в дкнамнке заболевания вогиикадп личностные изменения (заостре-нпе преиорбпдкых особенностей, нсихопатонодобные проявления), умеренно siraaieEíiie расстропства по органическому типу,

В третью /"аффективную"/ группу вошли больные с дисфо-

- ц -

рическими расстройствами настроения -- 30 чел./32,3^/, тоскливо - тревожшв,ш - 54 чел./45,В%/ и депрессивно-апатичес-Kii.ii! - 26 чел./22%/.

У больных "днсфорической" подгруппы патологическое влечение сочеталось преимущественно с тоскливо-злобным аМек-том, раздражительностью, гневливостью. Плече? ""о носило ксм-лулъсивннй характер, было практически стодневным и веема интенсивным, иногда сопровождалась оцуггкнеч вкуса спиртного во рту, отсутствовала борьба мотивов. С трудом можно было выделить факторы, акгуалнзгруиглс влечение. Незначительная певхотраширугоая ситуация провоцировала вдачогото и приводила к быстро" ого реализации.

Толерантность бича высокой, опьянение часто протекало с агрессией н злобой, в ряде случаев завершалось сопорозны;.)

ссс70лш1см.

Заболевание, как правило, характеризовалось высокой прогреднентноегью с выраженной социальной дезадаптацией.

Гннамнка 1ТПВА заключалась в нарастании интенсивности дисфорлчооких проявлений, параллельно терялась связь появления влечения с внешними провоцирующими факторами.

У больных "тревожно-депрессивной" подгруппы ППВЛ проявлялось неустойчивым настроением с беспокойством, неопределенной тревоге."., чувством вины, иногда ипохондрическими опасениями о состоянии сгоего здоровья, нарушениями засыпания п ранними пробуждения:/:!. Сз:.!!г белнгые опнсывакг влечение гик "сосание под лотечкой", "-,"7.т,ечно тг-.остл в грудл".

Г,о развития заболевания некоторые болыше этой подгруппы отличались г'^тгг';г:::.-:'!-?.::! или г:!нертнмшл.:и чертами характера

От ипчпгг. р.хоголя до порвкх лрязнзков

Н- !%Ч1

развития алкогольного заболевания проходило более 10 лет. Злоупотребление алкоголем рано приобретало периодически!! характер по типу запоев или перемежащегося пьянства.

Влечение объяснялось больными как стремление "успокоиться", "устранить душевную тяяесть", "снять тревогу". Реа-лизовывалось влечение не сразу, сопровождалось борьбой мотивов. Толерантность была достаточно высокой /0,7-0,9 л водки/, превышая первоначальнуг) в 2,5 раза. У больных этой подгруппы в отличие от других групп часто отмечались длительные терапевтические и спонтанные ремиссии.

Актуализации влечения часто способствовали психотравми-рующие ситуации, снижение настроения без особой причины. Если в начале заболевания тревожно-депрессивные проявления носили скрытый или латентный характер, актуализировались в большей мере в результате действия внешних факторов, то с течением времени влечение начинала возникать вне связи с внешними обстоятельствами, приобретая более отчетливый ииклотиыо-подобный характер.

В структуре ППВА у больных третьей подгруппы преобладали депрессивно-апатические расстройства с адинамией. Употребление алкоголя происходило без борьбы мотивов, "при удобной ситуации". Лишь некоторые больные могли объяснить влечение к алкоголе желанием избавиться от безразличия, "взбодриться".

Влечение овладевало больными настолько, что они в поисках спиртного пренебрегали обязательствами перед семьей, игнорировали служебные обязанности, могли совершить право-нарупенке.

До Сормироваиия алкоголизма больным свойственны были калообцителыюсть, замкнутость, недостаточная способность к

оопере-л1Ранив.

Основной фонкоп потребления алкоголя била периодическая, включая псрекекащееся пьянство, иногда пьянство носило беспорядочный характер. Характерно било употребление больших доз алкоголя. Алкоголизм формировался довольно быстро и рано приводил к социальной дезадаптации, протекая в большинстве случаев атипично.

У больш;х "идсатоокоп" и'"астеновегетативноп" групп течение заболевании было пало- и среднепрогредиснтньи, у больных "а".'; егт!1ггоП"группн - гнеокопрогпедпентн;-:.!, за иеглече-нием "трегогной" подгруппы, в которой алг.огочщм отличался }"!Сгепиоп прогг-едкеншостью. Об этом спи; отелютвуыт такие попяэ&телп как рпште ка.ало употреб.чешы алкоголя, недлительнее периоды эпизодического и спстеяатичепксгс пьянства, более рлнняп возраст нпч-'.ла злоупотре^лс1!!:!; влкоголем у боль-них "днерсрическоп" и "доп-оссивчо-ал.'гтчссг.оя" подгрупп, "тн показатели догт^герис тл":е, чем б ";|;.еаториой" и "асте-ло-лгетативиов" гру:'/'л". /г<С,С1/, а тгш.е в "тпекоаиоп"

/р<С,Г:/.

В онгеделрнной пт»пггх «а прогредиенткость заболевания оказкиагт влияние дина-кчес'чте проявления ПИЗА. Так, динамика структура ППЗА пс-рг:о;: :: второй грут в значительной мере обусловлена количестгсн!:'.::!! ¡ксененилки: бсее выраженным кдтаториь*« з:о:гпС1'ентог.' глечеквя, иагсетлииоя сокатовеге-тптнягшх, некрор.егетпт/ик.'х и рстсккчсск.их проявлений.

Суцественнус рель в гпт/агяггаиа влечения в о тих группах игр?.; ? И! >!':!;•<; .¡актори /г>х""гслм*ая сред«., обстановка застолья, ко!'.;.'.::!:т:!.:е г.гтуак;:::, а такие голсд и усталость/. Пг'Л'сг.сиит, очс?5',\"0, ус-Ткно-^ г-'лекторкяя связь внешних г^ст^птпль'.те с пстго^лс:'/'':. г"крт::ого, способствующая в

дальнейшем актуализации влечения. Поскольку эти факторы существует постоянно, они определяют частоту и время появления ППВА и соответственно форму потребления спиртного. Влечение чаще возникает к концу рабочего дня или после работы, а форма пьянства близка к постоянной.

В третьей "аффективной" группе в динамике ППВА наблюдаются как количественные, так и качественные изменения". Если в начале заболевания в актуализации влеченчя у большинства больных существенную роль играют внешние воздействия и психотравмирующие ситуации и только у некоторых больных они с трудом выявляются, то в дальнейшем начинают преобладать "эндогенные" механизмы. Этим обусловлена форса потребления спиртного /запойное или перемежающееся пьянство/. Актуализация влечения возникает в любое время суток, больные не могут указать причину, приведшую к алкогольному эксцессу, объясняя стремление к пьянству желанием избавиться от раздражительности, внутреннего напряжения, тревоги, безразличия, присутствующих в структуре ППВА.

Сравнительный анализ данных, отражающих взаимосвязь различных форм ППВА с основными клиническими проявлениями алкоголизма, а также проявления самого влечения: у больных с различными вариантами ППВА, позволил выявить следующее.

Средний возраст больных "идеаторной" и "астеновегета-тивкой" групп был примерно одинаковым /34,4 - 0,48 и 35,6 4 0,8/. Они оказались на 4-5 лет старше, чем больные "дисфорической" подгруппы /30,5 - 1,0, р<0,05/ и на 5-8 лет моложе больных "тревожно-депрессивной" и "депрессивно-апатической" подгрупп /42,6 ± 1,3 и 39 ± 1,2 ; р-10,01/.

Средний возраст первого употребления алкоголя был самым ранним в "дисфорическоН" подгруппе /13,5 £ 1,5 лет/, что

оказалось на 1-2 года меньше, чем в "идеаторной" и "астено-вегетативнои" группах /р<0,05/ и на 2-5 лет меньше', чем в "депрессивно-апатической" и "тревожно-депрессивной" подгруппах /р<0,05 и р<0,01/.

Наиболее короткий период эпизодического пьянства характерен для "дисфорической" подгруппы /3,2 4 1,1/ по сравнению с другими группами /р^0,001/. Такая же закономерность про-слеяивается в отношении среднего возраста начала систематического пьянства /16,5 - 1,2 лет/, что на 6-7 лет раньше, чем у больных "идеаторной" и "астеновегетативной" групп и на 8-10 лет-у больных "тревожно-депрессивной" и "депрессивно-апатической" /р<0,05/.

Длительность систематического пьянства в "дисфорической" подгруппе, как и длительность эпизодического пьянства, была наименьшей /2 года/, однако в "идеаторной" и "астеновегетативной" группах она оказалась достоверно большей /р<0,05/, чем в "тревожно-депрессивной"' и "депрессивно-апатической".

Возраст начала злоупотребления алкоголем практически совпал во всех группах со временем утраты количественного контроля и временем- появления ППЗА.

Злоупотребление алкоголем начинается в "дисфорической'* подгруппе в 18,5 4 1,5 лет, значительно раньше по сравнению с другими группами и подгруппами /27,4 4 1,0 и 30,1 4 1,5, р<0,05/.

Для больных "дисфорической™ подгруппы характерно стремительное формирование ААС, практически через год от начала злоупотребления спиртным /18,5 - 1,0 и 19,6 - 1,6 лет/, что является более ранним сроком по сравнению с другими группами /28,8 4 1,5 и 34 ± 1,2, р<0,01/.

Позднее появляются амнестическяа формы опьянения у боль-

них "идеаторной" и "тревохно-депрессквнои" подгруппы /в возрасте 35,1 - 1,5 и 36,2 i 1,2/, что достоверно позие /р<0,05/, чем в "астеновегетативнои" группе и "депресснвно-апатичес-коп" подгруппе /30,5 ~ 1,5 и 29 - 1,2/, и значительно -тз;;:с / р <0,001/, чем в "дисфорической" подгруппа /20,3 - О,С/.

Самая высокая толерантность на различных этапах пьянства и злоупотребления алкоголем наблюдалась в "дисфорической" подгруппе, она в 1,5 раза выше, чей в "трево-но-депрес-сивной" и "депрессивно-апатической" подгруппах и практически в 2 раза вине, чем в "идеаторноп" и "астепосегетативнси" группах /р<0,05 и р<0,001/. Эта тенденция сохранялась на всех ата-ах развития заболевания.

Несмотря на то, что разделение на группы б::лс проведено с учетом информативных признаков, преобладгг,д::.\ з структуре ППВА, эт:т признаки, как правило, присутствор?лп в каждой из групп.

Так, ППВА сопровождалось приятными еосйон1:н>'Л!:!':мп, стрстленнем к беседам на тему выпигок и яркими представлениями алкогольна ситуаций во всех группах, но преимущественно в "ядееторков" группе к "дис/оркцескоа" подгруппе /97,': и 7P,C;i/. В этих ze группах отчетливо прсслеянизлось стремление больных к состояние опьянения. По этим признакам в спай-ненки с другими группами достоверность раг.гяч;:!'. была достаточно велика /р<0,С01/.

Соматовегетативнне проявления еспрозог;,й1.т ЛГТЗА не те-т-ко у болт ma "stTC!!0ïeriT:;T;:r!:0ii" д;» :",то"ои этет

компонент ведущий, но и "73 к C'.>.-:ï г дгугях гтОднако, если этот кгмпонент в "астсмсгсг^гстигмо;;" гру:.::е немного ia~c гстре-чап^ся по еггег'.ггю с "¡!,,ест:.~но;;" групгся, "трс-.'охно-депрессигнок" и "ди::1 есоивно-апатпческоа", /р<0,СС1/,

то по сравнение с "дисфорической" подгруппой эти различия не столь велики /р<0,05/.

Дистимнчесг.ие проявления, также как п ранее описанные другие проявления влечения; к. алкоголя, встречались в той или иноя степени в каждой группе, однако, они достоверно чаще наблюдались у больных "аффективной" группы по сравнении с "идеаторной" и "астеновегетативной".

В основу деления "аффективной" группы на подгруппы был положен принцип "ведущего" компонента аффективных расстройств: дисфории, тревоги, апатии.

Снижение работоспособности в период обострения ППВА одинаково отмечали болыше всех групп за исключением "идеаторной" /р< 0,001/.

Алкогольные сновидения относительно равномерно встречались во всех группах» но достоверно реже возникали /р<0,05/ в "депрессивно-апатической" подгруппе. Нарушения сна достоверно чаще /р<0,001/ наблюдались в "астеновегетативной" группе, "дисфорической" и особенно "тревожно-депрессивной"' подгруппе по сравнения с "идеаторной" группой и "депрессивно- апатической" подгруппой.

В ходе исследования: оказалось, что некоторые факторы могут тормозить или способствовать появлении влечения к алког-лс. Как правило, большинство из них присутствует в каждой из групп. Вместе с тем, при том или ином варианте влечения отмечается преобладание определенных факторов.

Так, при "идеаторном™ варианте основными факторами, актуализирующими влечение, являются следущие: разговоры о выпивках, приятные воспоминания, вид собутыльников,винного магазина, а такие ситуация употребления спиртного. Основным фактором, препятствующим актуализации влечения, является на-

синение пицей.

Для "астеновегетативного" варианта провоцирующим. ПИВА фактором является усталость. Отдых, интересное занятие способствует торможышп влечения.

Для "аффективной" группы факторами, обострявшими влечение, является стрессовые ситуации, преобладает спонтанная актуализация влечения. Внешние обстоятельства мало влияет на подавление влечения. По перечисленным признакам во всех этих группах по сравнении с другими есть достоверные различия /р<0,05/. Другие факторы, актуализирующие и тормозящие влечение, не имеют достоверных различий по группам.

Бо.-ьпую роль в клинике ППВА играет такой показатель, как "борьба мотивов", а такхе возможность самостоятельно подавить влечение и подавление влечения к алкоголе внешними обстоятельствами. По этик показателям, а таете по полноте представленности различных компонентов влечения, моьно оценить его виранеикость. '

Чаце всего "борьба мотивов" присутствует в "идеаторноя" группе и "треного-депрессивной" подгруппе /91,К* и 90,7^/, в "астеновегетатизной" - более, чем у половили больных /57,1:", р<0,С5/. В "дисцорической" и особенно в "депрессивно-апатической" подгруппах значительно реже отмечается "борьба мотивов" /соответственно 34,к р<0,ГХ)1 - по отпосе-нис к "ндегторкой" и "трено^ко-депреасквной" и ркО,05 - по еткоденип к "астснорегстатигнск"/.

Возможность самостоятельного подавления влечения отмечалась в основном у Со.гь:п'г "естскоятетатнг.кол" группы /53,6^'/, в "пдеаторнол" - у 3'),?'-, з "депчессивно-апатичсс-кок" - у з "трсгсгно-допрессигноя" - у 2:',бГ Ссльшя.

Практически не могли подавить влечение больные "дне;; орпчес-

коп" ПОД1 [руппи /9-1,7%1 что достоверно отличается от других групп /р<Ср,05/.

Если все бочьные "идеаторноп" я "астеновегетативной" групп и подавлявшее большинство больных "тревог.но-депрес-сивной" подгруппы /9'»,считают, что внешние обстоятельства могут подавить влечение, то значительно меньше больных "дисфоричеокой" /63,0,^/ и "депрессивно-апатической" подгрупп /76,Йё/ подтверждает это.

Сравнительная зфтсг.тпвность препаратов, используемых для купирования первичного патологического влечения к алко-голр. Результаты применения различных фармакологических средств, использованных для купирования ППВА, отражены в таблице й I,

ТАЕН "ДА & I

Результаты купирования ППВА различными препаратами.

Препарат Число курсов Результаты лечения

'1"счезно-{Частич-вение ;ная ре-ППЗА /Г/|д^мр 1 „ ' 1 Сумма ; ! /I и 2/1 } ! Без перемен / 3 /

Ф-189 54,5$ 27,2^ 81,82$ 18,18£

мабикар 43 34,85$ 27,9% 62,79% 37,21% ■

инм^арб 36 2% 30,56^ 55,56$ 41,

карбидин 27 37,0'$ '10,74л 77,7£> 22,22/0

ноотропил 32 гь% 37,5/о 62,3? 31,%

аиитриптилин 38 10,53% 31,58^ 68,42$

трихопол 38 31,58£ 26,32$ 57,9% чг,т%

контроль 33 6,061? 12,122 18,16^ 61,62$

Результаты лечения оценивались так: исчезновение ППВА /I группа/, частичная редукция /2 группа/ и отсутствие су-

цестБОШМх изменении в выраженности ППВА /3 группа/.

ТАБХИЦА Ü 2

vipCKTHüHOCTb купирования ППВА препаратом (5-169 и другими медикамеитакп.

Назван;:!; препаратов

достоверность разли- Достоверность различий по критерию ис- ! чип по сумме кплте-чезновения ПЙВА (0-189!риез исчезновения в сравнении с плепапа-!ППЗЛ и частичной его там-.:). " ~ ¡редукции _!(Ф~189 и др.препарат»)

мсбпкар

инкекарб

карб,:д',;к.

нсотропкл

амктрипти.тан

трпхопол.

контроль

т=1,9 /тенденция/ тг.2,8 /р<0,05/ т=1,44- -т=2,7 /р<0,05/ т='(, 8 /р<0,001/ т=2,13 /р<0,05/ Т--5, 58 /р<0,С01/

т=2,0035 /р<0,05/ Т=2,56 /р<0,С5/ Т=0,«2

т=1,9 /тенденция/ т-5,21 /р<0,001/ т 2,38 /р<0,05/ т=7,07 /р<0,С01/

Кз тгбл::цы S- I следует, что из изучавшихся препаратоз канбелее Эу*ект;и!г;7( является препарат Ф-189 /54,55>/, затеи следугт ка-б::,-,пн /37,0^/ к чебпккр /Эг*,вГ>/. Примерно такая sc з ; ;ект::?;:ссть отмечена у трихопола /31,5С®/, традиционного с с i: с:: С : : : з у г: цего средс^гг. 3 то re время ипхе-карб, 5;отср.и.1 рек.амендо'.-ался как спецу..; ичео.!::'.й препарат для подавлен"." ППВА, оказывал недостаточное гоэдекптдяе на пер-

г.:е;:о!г,:е к ал::г.г."лг, Иго jепульт&глзгесть состгот-ctj-оаала р?з;-л:.тат;': kc??¡: нее?'"::::.-.а.

7г::гче, п-j т::?лкке I, еггггагт лниь о5-зус г.зг.?::::у ^.-н :;;;:,; тог' ::псго г.;пл2гг-.с ка ППЗЛ без учета спгк;:;;:чс-;:сто ?огдслс?пп.1 г.*.

Сра?к::гел1Н!:л акал;:: результате:; .г.рчг.кэте: апк;: в за г::

- с± —

еимости от ттгаа ППЗА показал, что г. прпменоппмся препарата;: имеется разная чувствительность, Это отражалось на эффективности лечения.

Препарат 0-109 оказался наиболее эффективным при купировании ППВА у больных "идеаторной" и "астеновегетатизной"' групп /62,5Я> к 60с,'о соответственно/,. несколько менее эффективным у больных "аффективной группы /-Ч6,,р<0,05/.

После назначения препарата 0-189 больным "идеаторной" и "астеновегетатчвной" групп влечение у подавляющего большинства /76,9''/ исчезло к концу первых или на вторые сутки. Некоторые из больных /2 человека/ отметили эффект после первого приема, что могет объясняться психотерапевтическим воздействием, В дальнейшем эти больные категорически отрицали наличие влечения к спиртному, заявляя, что "совсем не хочется", "как рукой сняло", "нет и мысли о спиртном", " и думать забыл".

Практически через 1-2 дня после начала лечения нормализовался сон, исчезали тахикардия, артериальная гипертен— зия, выравнивалось настроение'. Больные адекватно воспринимали психотерапевтическое воздействие, выракали готовность перейти на длительный треззьй образ хизни.

действие препарата '1-109 на аффективный компонент в структуре ППЗА оказалось неоднозначным. При "дисфорической" форме отчетливый эффект /редукция ППЗА через 1-2 дня после назначения препарата /отмечался у 5СХо больных; незначительная редукпия ППЗА - у 25^, когда ППБА медленно угасало на протяжения 5-7 дней. У одного больного возникло обострение ППВА на птсроп день терапии,, у остальных оно исчезло полнеет: только на 1С-12 день '.'граним.

При "тренснно-допресспгног:" ферме ППЗА интенсивность

влечения существенно уменъпилась на 2-3 день лечения /по самоотчету больных/, но при этом сохранялась тревога, реду-цнровавпаяся только к 5-8 дни. Отсутствие существенного эффекта отмечено у двух больных.

У больных с "депрессивно-апатической" формой ПИВА, несмотря на формальное отрицание наличия влечения на протяжении первых дней терапии, оно сохранялось п в дальнейшем.

рольным с тревожным и апатическим компонентом влечения в ряде случаев причлось дополнительно назначать транквилизаторы, мягкие нейролептики и аптидепрессапты.

У большое "дисфорической" формой наиболее оптимальным оказалось сочетание препарата ф-189 /1,5 г. в сутки/ с ка]>-бидином и этаперазином. Этаперазнн назначался по 6-8 мг/сут. 3 раза в день, кярбвдин - ;-о 0,075 г/сут. в три приема.

При "трезоьно-депрсссквноп" форме препарат Ф-1В9 /1,5г/ сут./ комбкнирог?.юя с транквилизаторами /мебикарок-1,8-2,1 г.сут./, феназелакон /0,0005-0,0015 г/сут./'или антидепрессантами - азафеном /0,075-0,15 г/сут./, амит;иптилкном /0,025-0,075 .г/сут./.

При "депрессшчю-апатнческой" форме к препарату $-189 /1,5 г.сут/ добавляли азафеп /0,15г.сут/, пиризидол /0,050,2 г.сут./.

Контролем служила группа бгльних /33 человека/, получавшая традипиониуп обиеу1:реплг:спуи терапии /раствор глюкозы, витамины группы "В"/. При назначении общеукрепляющей терапи? "незамедлительного" эф *е:'.та в отпспе:;иа ШТЗА отмечено пе было. Тем не пенсе постепенное ослабление интенсивности влечения /на 2-'( день/ наблюдалось при "идеаторной" и "астено-чегетативной" формах, что можно частично связать с психотерапевтическим эффектом /самим фактом госпита-

лизацшг, бесед с врачом/, а тайге с обцеукреплящим действием терапии, особенно в группе с астеническими проявлениями. Влияния на дисфорический, тревожный и апатический компонент ЛИВА не отмечалось.

Сравнивалось действие препарата Ф-189 с действием мебикара, карбидина, наотропила, трихопола, вмитриптилина. Эффективность перечлсленшс: средств оказалась в целом низе эффективности препарата Ф-189, одновременно отмечена их избиратель-' ная активность в отношении устранения той или иной формы ППВА.

Так, влияние мебикара, как следует из таблицы I, на структуру ППВА в целом оказалось слабее действия препарата Ф-189. Однако существенное воздействие мебикара отмечалось на "астеновегетативнув'" симптоматику ППВА. У 62,5% больных этой группы влечение исчезало через 1-2 дня от начала терапии. Отчетливое действие мебикара проявлялось у больных с "идеаторным"' компонентом влечения /редукция через 1-2 дня и значительное улучшение у Ю?э больных/. Кроме того, меби-кар значительно редуцировал тревогу, но при этом больные отмечали аелание' употреблять алкоголь на 3-4 день назначения препарата. Минимальный эффект наблвдался у больных й-"дисфорической" и "депрессивно-апатической" формами.

ларбидин оказался оптимальным препаратом для лечения больных из "дисфорической"' подгруппы, несколько слабее действие его проявлялось на больных "идеаторнои" группы, "тревожно-депрессивной" и "депрессивно-апатической" подгрупп.

Ноотропил был наиболее активен при лечении больных о астеновегетативными и соматическими проявлениями ППВА. По другим группам достоверных различий не было.

Изолированное применение амитриптилина оказалось ма-

лоэффективным для устранения ППВА, но сочетание его с препаратом Ф-189 способствовало быстрой редукции ППВА у больных "тревожно-депрессивной" и "депрессивно-апатической1' подгруппы.

Результативность трихопола оказалась несколько выше, чем в контрольной группе, но ниже чем в группе больных, получавших мебикар, достоверно ниже по сравнению с эффективностью препарата Ф-18Э. Существенных различий в зависимости от формы ППВА обнаружено не было за исключением "идеаторной" группы.

ВЫВОДЫ

1. Первичное патологическое влечение к алкогольному опьянению /ППВА/ у больных алкоголизмом неоднородно по своей структуре. Существует несколько форм первичного патологического влечения: "идеьторная" /с преобладанием образных представлений "алкогольного" содержания/, "астеновегетатив-ная" /с преобладанием раздражительной слабости и вегетативных нарушений/, "аффективная" /с преобладанием эмоциональных нарупений/. Аффективные нарушения в структуре ППВА различны: могут преобладать дисфории с выраженной эксплозивно-стью, тревожно-тоскливый аффект и депрессивно-апатические проявления.

2. Обстоятельствами, способствующими актуализации ППВА, могут быть установившийся стерсотш потребления спиртного, отрицательное влияние окрукаюп;лх, обстановка застолья, психо-травмирущие воздействия, физическое перенапряжение, состояние голода, констиТуцисн"Лышв и личностные особенности больных, колебания нрстгоення. Внепние воздействия приводят

к актуализации патологического ачечения к алкоголю прей-

мущественно у больных с "идеаторной" и "астеновегегативной" формами влечения. Аутохтонные факторы часто провоцируют актуализацию влечения у больных с "аффективными" его фюрмами.

3. Препятствуют появлению первичного патологического влечения к алкоголю или редуцируют его интенсивность насыщение пицей, отдых, выполнение интересной работы или занятие, дающее чувство удоатетворения, а также страх возникновения тяжелых соматических нарушений или социальной катастрофы в случае возобновления потребления спиртного.

4. По мере развития алкоголизма первичное пат-логическое влечение к алкоголю изменяется количественно и качественно. При "идеаторном" и "астеновегетативном" вариантах изменения носят в основном количественный характер и выражаются в усилении интенсивности влечения. При "аффективном" варианте присоединяются качественные изменения: возрастает удельный вес аффективных нарушений, возникает тенденция к цикличноьу появлению влечения к опьянению, теряется связь появления первичного патологического влечения с различными внешними' воздействиями.

5. Степень интенсивности влечения к алкоголю может быть оценена количественно по полноте представленности и выраженности различных его компонентов, а также по возможности самостоятельного преодоления тяги к спиртному и длительности этапа "борьбы" с возникшим желанием опьянения.

6. Динамические характеристики первичного патологического влечения к алкоголю и степень его выраженности тесно связаны с особенностями формирования и течения алкоголизма. При "идеаторной" и "астеновегетативной" формах первичного патологического влечения к алкоголю течение алкоголизма преиму-

ществепно мало-и среднепрогредиентное, при "тревожной", "дис-форпческой" и "апатической" формах - средне-и высокопрогре-диентное.

7. Прзпг.рат 0-189 является наиболее эффективным фармакологическим средством для купирования патологического влечения к алкоголп у больных с "идеаторнои" и "астеновегетаяивной" его формой. В сочетании с другими психотропными препаратами Ф-189 эффективен при лечении больных, у которых в структуре первичного патологического влечения к алкоголп ведущими являются аффективные нарушения.

Список работ, опубликование по тепе диссертации»

1. Подходи к изу :ениЕ клипико-психопатологической структуры перзичпого патологического влечения к алкоголе //Проблемы клиники, терапии, патогенеза алкоголизма: Сборник научных трудсв /республиканский/Московского !!"!! психиатрии

МЗ PCJCP. -![., I980.-C.65-70.

2. ЛТтинципы психотерапевтической подготовки больных алкоголизмом для завершающего этапа лечения: Международный, симпозиум, .Гагра, 28-30 марта, 1989: Тез.-Гагра, 1969.-С.П6-«П8./В соавторстве с А.Г.Гоф^!аном, Е.Н.Кр^овым, А.С.Магали,;ом, 0..Ч,Калинсп, А.А.Арониной, В.З.У.аныкови'м./.

3. Структурно-;,шл.г.пчссг.ие особенности влечения к алкоголю

в течении хронического алкоголизма // Проблемы наркологии-50: Сборник научных трудов /рссп/с-лш'.апскип/Московскогс к:п; психиатрии КЗ PC;CF.-M.,irrO.-C.6r-76./ В соавторстве с E.H. Крыловым, Л.П.Виноградовой, А.Г.Гор-акс:!, А.Г.Мага-лифом, A.B. Немцовым./.

Об одном подходе к изучению патологического влечения к алкоголи //Проблемы наркологии - ГС: Сборник научных трудов /республиканский/ Московского Н"" психиатрии "С ГС'.С?.