Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС у детей и подростков

1 1 ш

Q Д lin правам рукописи

л, г, С

ЛУСС ЛЮДВИГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

особенности синдрома патологии влнчп шП

ПРИ 1ШПОФРЕШШ II РНЗИДУЛЛЫГО - ОРГЛ1 ШЧГСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЦНС У ДЕТЕЙ II ПОДРОС ТКОВ (клинические, срлвнителыю-нозолоппеские и сравни!елыю-но ip.-icnn.ic лспск ii.i)

14.00.18 - Психиягрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой ci спели кандидата медицинских наук

Москва - 14%

Работа выполнена в Научном центре психического здорош.я РЛ М! 1

Научный руководитель - доктор медицинских наук И.Л. Колона

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.Я. Цуцульковская кандидат медицинских наук Л.Л. Ермолина

Ведущая организация - Российская медицинская Академия им ( счснопа.

Защита состоится "//" кОЛ>

1996 г. в " " члеон на тссдашш диссертационного совета Д 001.30.01 при Научном ценгре психического здоровья РАМН (115552, Москва, Каширское шоссе, 34).

С диссертацией можно ознакомится и библиотеке Научного цен I ра психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан "/Ж/)

996).

Ученый секрет арь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.10. Нцклф.'ронм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Расстройства влечений в детско-подростковом возрасте характеризуются большой распространенностью, выраженными возрастными специфическими особенностями и высокой социальной опасностью. Проблема патологии влечений у детей и подростков несмотря на достаточно длительное и широкое освещение в отечественной и зарубежной литературе остается одной из наиболее значимых и сложных для разрешения в главных ее аспектах, включающих психопатологическое, клинико-динамическое, нозологическое и социально-практическое направления (Сухарева Г Е 1974, Ушаков Г.И. 1973, Ковалев В.В. 1979, Вроно М.С. 1981, Лично А.Е. 1985, Пантелеева Г.П., Цуцульковская м.Я., Беляев Б С. 1986, Шашкова И А. 1970, Выборное A.B. 1979, Большаков А.Г. 1974, Г. Ниссен 1992, Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. 1994,S. Lebovici 1966, G. Booth 1988, Gende! E S., Bonner E.J. 1988, Swenson J.M. et al. 1989, Margalit Met al. 1989, Rubin K.H. 1989, Williams S. 1990)

В современных классификациях психических и поведенческих расстройств DSM-III-R и в МКБ - 10 изучаемая психическая патология представлена в виде отдельных синдромов в различных разделах классификации.

В отечественных работах с клинико-нозологических позиций достаточно подробно определяется круг этих расстройств, ярко представлены их клинические проявления, описаны многие феноменологические особенности (Снежневский A.B. 1983, Сухарева Г.Е 1974, Ушаков Г.И. 1973, Ковалев ВВ. 1985, Вроно М.С. 1981, Мамцева В Н. 1964, Руднева И.К. 1985 и др.). Особое внимание к изучению клинике и протозу нарушенных влечений уделяется в работах психиатров в судебно-психиатрической практике, так как эти формы психической патологии являются наиболее криминогенными (Гурьева В.А. с соавт. 1989, 1994, Авров Г.В. 1991, Морозова И Г 1992). Детальный клинико-психопатологический и клиника-динамический анализ

нарушенных влечений, выполненный отдельными авторами в области общей и судебной психиатрии за последние десятилетие (Кыштобаева З Ш 1988, Морозова И Г. 1992 и др.) позволил расширить рамки представлений о клинике и психопатологии указанных расстройств, в частности показать психопатологическую неоднородность патологических влечений, особенности их динамики и коморбидности с другими психопатологическими расстройствами в рамках разных нозологических форм.

Синдром патологии влечений относится к так называемым предпочтительным синдромам в детско-подростковом возрасте. Поэтому различные аспекты проблемы патологии влечений нашли свое отражение в многочисленных работах в области детской и подростковой психиатрии ( Вроно М.С. 1981, Личко АЕ. 1985, (Пашкова ИА. 1970, Выборное А.В. 1979, Большаков А.Г. 1984, Кадырова Т.М. 1987, Полякова Н Е. 1987 идр )

Однако, в этих исследованиях остаются недостаточно изучеными клинико-патогенетические, психопатологические особенности патологии влечений у детей и подростков. Недостаточно ясными представляются сравнительно-нозологические и сравнительно-возрастные характеристики указанных расстройств, посколько патопластическое и патогенетическое влияние возрастного фактора обуславливает как частоту, своеобразие и полиморфизм, так и известный их изоморфизм. Все это определяет актуальность выбранного направления исследования

Цель и задачи исследования Целью исследования являлось определение особенностей синдрома патологии влечений у детей и подростков и установление его сравнительно-нозологических и возрастных различий при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС

В рамках указанной общей цели исследование было направлено на решение следующих основных задач:

1. Изучить феноменологические особенности синдрома патологии п мочений при шизофрении и резьадуально - органическом поражении I (НС у детей и подростков

2. Определить клиническую типологию нарушенных влечений в детско -подростковом возрасте в рамках указанных форм.

3. Оценить роль возрастного фактора в клинической картине синдрома патологии влечении у детей и подростков при этих двух нозологических формах.

4. Выявить особенности нейрофизиологических показателей при синдроме патологии влечений при малопрогредиентной шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС.

Материал и методы исследования Клинический материал настоящей работы основан на наблюдении 61 больного (67, 2 '"<. мальчики, 32, 8 % девочки) в возрасте от 7 до 15 лет.

Критериями отбора больных являлись наличие стойкого психопатоподобного синдрома с патологией влечений в рамках малопрогредиентной шизофрении и резидуально-органического поражения ЦНС и возраст больных от 7 до 15 лет.

В нозологическом плане изучаемый материал распределился на две группы: первую группу составили 39 больных малопрогредиентной шизофренией (48, 7 % -мальчики и 51, 3 % - девочки); вторую группу составили 22 больных (только мальчики) с резидуально - органическим поражением ЦНС (РОГ1 ЦНС). Все больные прошли стационарное обследование в клиническом отделении детской психиатрии НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН в период 1991 - 1995 гг.

Методами исследования являлись кпинико - психопатологический, нейрофизиологический, а также клинико - статистический. Научная новизна работы

Впервые был проведен специальный клинико-патогенетический и психопатологический анализ всего спектра типов нарушенных влечений при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС в детско-лодростковом возрасте в общей психиатрической практике Ппервые рассмотрены сравнительно-нозологические характеристики синдрома

патологии влечений при шизофрении и резидуально-органическои поражении ЦНС. Определена типология нарушенных влечений, а также описаны феноменологические особенности вариантов нарушенных влечении при разных нозологических формах психической патологии. Уточнена роль возрастного фактора при нарушениях влечений и показана эволютивная динамика этих расстройств в рамках двух нозологических форм - шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС.

Впервые выявлены электроэнцефалографические различия ЭЭГ - по! азателей между больными малопрогредиентной шизофренией и с резидуально органическим поражением ЦНС с синдромом патологии влечений.

Практическая значимость работы Основные направления практического внедрения результатов настоящего исследования связаны с разработкой более дифференциированншо подхода к диагностике, и прогнозу синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуально - органическом поражении ЦНС.

Определение роли возрастного фактора в формировании нарушенных влечений дает возможность более активно и своевременно оказывать з 1 им больным профилактическую помощь.

Найдены элеюрознцефалографические различия между больными малопрогредиентной шизофренией и с резидуально - органическим поражением ЦНС, что способствует надежности дифференциальной диагностики этих нозологических форм. Практическое значение проведенного исследования определявчся широкой распространенностью в практике детского психиатра исспедуемого синдрома и его социальной значимостью. Для более эффективной коррекции необходимо тесное сотрудничество детских психиатров с психологами и педагогами

Полученные данные внедрены в практику работы клинического отделения детской психиатрии НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН и могут быть рп гмондованы к

применению о широкой практике детских психиатров как в стационарах, так и при амбулаторной помощи.

Публикации и апробация результатов работы Результаты работы доложены на клинической конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (1995 г), научной конференции молодых ученых НЦПЗ РАМН, посвященной памяти академика A.B. Снежневского (1996 г.).

По материалам исследования опубликовано 5 работ, список которых приводится в конце реферата.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на.........стр. машинописного текста (....... стр - основной

текст) и состоит из введения, пяти глав (1 глава - обзор литературы, 2 глава - общая характеристика материала, 3 глава посвящена клинической характеристике синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуапьно-органическом поражении ЦНС, включает два раздела, 4 глава - посвящена вопросам типологии и феноменологии синдрома патологии влечений и его нозологической специфичности при шизофрении и резидуально-органическсм поражении ЦНС и возрастной динамике, включает три раздела, глава 5 содержит результаты электроэнцефалографического исследования), заключения, выводов. Включает... таблиц и приложение ( 3 истории болезни с их клиническим анализом). Указатель литературы содержит.....наименований (из них отечественных ...., иностранных ....).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуапьно-органическом поражении ЦНС в детско-подростковом возрасте позволило установить его выраженный интернозологический изоморфизм. Общие клинические особенности изученного синдрома характеризовались, прежде всего, многообразием нарушенных влечений по их направленности и способам реализации. В частности, реализация патологических влечений помимо действий, проявлялась в специфике

игровой деятельности и в патологическом фантазировании, соответствующем тематике влечения.

Вместе с тем, следует отметить психопатологическую и патогенетическую неоднородность синдрома патологии влечений и отчетливую коморбидность нарушенных влечений с другими психопатологическими расстройствами (аффективными, неврозогюдобными, сверхценными)

Как показали результаты исследования у изученных больных, нарушенные влечения оставались ведущими расстройствами в клиническом картине болезни на всем ее протяжении или в период обострения. Синдром патологии влечении имел общие возрастные специфические особенности проявлений у детей и подростков Так, обращали на себя внимание фрагментарность проявлений патологических влечений, изменение их направленности у одних и тех же больных по мере их перехода в более старшую возрастную группу (например, влечение к воровству сменялось агрессивно-садистическими влечениями, агрессивно-садистические влечения сменялись влечением к бродяжничеству и т д ). С другой стороны, была характерна психопатологическая незавершенность изученных расстройств, относительная редкость выявляемоси импульсивных и навязчивых влечении, сложность и условность проведения психопатологических границ и их легкой изменчивостью.

В отличие от больных зрелого возраста со сходной патоногиеи существенной особенностью ее проявления в детско-подростковом возрасте была гак называемая "особая почва". К ней можно было отнести: психический инфэнтиличм, возрастная незрелость самооценки, собственного "Я", наличие анетического комплекса, которые препятвовали больным в 'отделении* патологических влечений от собственной личности, а так же затрудняли оценку их влечений по критерию "чуждости" или "спаянности" с личностью. Как показали наблюдения, у больных как правило, отсутсвует осознание патологических влечений как "болезни" Это в значительном степени определяло отсутствие борьбы с влечением у большинства рз них (83.0 "«)

В тех случаях, когда отмечалась борьба с влечением (у 7 больных из 61; 11,5 %, все из старших возрастных групп), последняя имела ту особенность, что она велась исходя из незрелого собственного опыта больных при столкновении с запретами семьи и общества.

Указа1 че общие возрастные особенности клинических проявлений патологии влечений определяли выраженный контраст между яркими внешними проявлениями нарушенных влечений и их психопатологической незавершенностью у больных детско - подросткового возраста.

Проведенный анализ психопатологии нарушенных влечений позволил определить четыре типологические группы:

1 Нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов.

2. Нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройством воли.

3. Нарушенные влечения, связанные с навязчивыми расстройствами (навязчивые влечения).

4. "Социализированные формы" нарушенных влечений.

Переходим к характеристикам типологических групп. В перую типологическую группу вошли нарушенные влечения, связанные .преимущественно, с расстройствами в сфере инстинктов 35,2 % (для каждой типологической группы расчет проводился от общего числа нарушенных влечений (п=71) в целой когорте больных). Эту группу составили измененные физиологические влечения в виде их повышения (например, повышенные сексуальные влечения, булимия) и извращенные физиологические влечения (мазохизм и гомосексуализм). В данную типологическую группу как составная часть условно входили агрессивно-садистические влечения, но только в случаях имевших выраженную детско-возрастную специфику их проявлений. В частности, имеется ввиду стойкое (в течении многих месяцев) патологическое фантазирование, фабула которых определялась только агрессивно-садистическими идеями.

Основными признаками нарушенных влечений для данной типологической группы являлись:

- Неразрывная связь нарушенных влечений со сферой инстинктов

- Отсутсвие основных признаков импульсивных и навязчивых влечении

- Постоянство клинических проявлений нарушенных влечений в клинической картине болезни на всем протяжении или при обострении

Вторая типологическая группа включила нарушенные влечения, связанные приемущественно с расстройством воли - 46, 5 %. Изучение психопатологических особенностей нарушенных влечений в указанной типологической группе позволило разделить ее на три подгруппы: 1. Имульсивные влечения, 2. Импульсивные неодолимые влечения, 3. Предвестники импульсивных влечении.

Проявления собственно импульсивных влечений соответствовали общепринятым критериям импульсивных влечений (острота возникновения, внезапность реализации, отсутствие борьбы мотивов и т.д.) Переходя к оценке импульсивных неодолимых влечений, следует подчеркнуть ту отличительную особенность, что реализации влечения предшествовал период борьбы мотивов наряду с остротой возникновения влечения и внезапностью реализации. Наличие признака борьбы мотивов с отрицательным результатом позволило обозначить эти импульсивные влечения как импульсивные неодолимые.

Основными клиническими признаками предвестников импульсивных влечений являлись настойчивое малоосознанное стремление к осуществлению возникшего побуждения, носящее очерченный во времени характер, доминирование возникшего побуждения в сознании с подавлением других побуэдений, мыслей и желании, нарастание аффективной напряженности до реализации влечения и появление чувства успокоения и удовольствия при реализации влечения, а так же отсутствие борьбы мотивов. Возникшее побуждение практически неизбежно реализооывалось в действие, то есть присутствовал признак обязательности реализации влечения. Совокупность всех вышеназванных признаков обеспечивало определенное сходство

с импульсивными влечениями Однако, в отличии от последних, не удавалось установить внезапность возникновения и реализации влечения.

Как показали результаты исследования, среди названных подгрупп наиболее специфичными для больных детско-подросткового возраста являются предвестники импульсивных влечений. Эти патологические влечения занимали в данной типологической группе главное место - 72,8 % и включали наибольшее число вариантов нарушенных влечений по направленности цепи - 5 вариантов: к уходам и бродяжничеству, к воровству, агрессивно-садистических, пироманических и влечения к алкоголю. В сравнении с этим, импульсивные неодолимые влечения встречались реже - 21,2 % и определялись меньшим числом вариантов влечений по их направленности - 4 варианта: к уходам и бродяжничеству, к воровству, сексуальных и агрессивно-садистических влечений. Импульсивные влечения занимали лишь 6,0 % , причем по направленности влечения отмечался только 1 вариант - влечение к уходам и бродяжничеству.

Третья типологическая группа включала нарушенные влечения, связанные преимущественно с навязчивыми расстройствами. На момент настоящего обследования у больных в клинической картине навязчивые влечения не наблюдались. Они были установлены ретроспективно только среди больных шизофренией.

Четвертая типологическая группа - "социализированные формы" нарушенных влечений - 18, 3 % К этим "формам" нарушенных влечений были отнесены случаи влечений к уходам и бродяжничеству и к воровству, особенности формирования которых, а так же клинические проявления не укладывались в клиническую картину импульсивных и навязчивых влечений. Для этой типологической группы были характерны следующие признаки:

- Отчетливая связь нарушенных влечении с социально-психологическими факгорами, влияющими на формирование и клинические проявления влечений.

- Особый механизм развития влечений, заключающийся в патологической

фиксации "условно-рефлекторной связи" между объектом влечения и эмоциональным эффектом, связанным с реализацией влечения.

- Клинические проявления в виде стойких во времени элементарных признаков нарушенных влечений, не отражающих свойства импульсивных или напязчивых влечений.

- Возможность полной дезактуализации возникшего влечения под влиянием ситуационных факторов.

- Вероятность обратного развития патологических влечений или их трансформации в импульсивное влечение.

Анализ результатов исследования синдрома патологии влечений результаты позволил установить особенности его клинических проявлении в группах больных шизофренией и с резидуально-органическим поражением ЦНС. При сопоставлении этих особенностей были найдены частные нозологические различия.

У больных шизофренией (39 больных) феноменологическая структура синдрома патологии влечений характеризовалась выраженным полиморфизмом клинической картины. Среди выявленных у них десяти феноменологических вариантов преобладали агрессивно-садистические влечения (41,0 ">.), расторможенные сексуальные влечения (38,9 %), и влечений к уходам и бродяжничеству (25.6 %)(см. рис. 1). Другие феноменологические варианты патологии влечений, составляющие феноменологическую структуру синдрома, а именно - влечения к воровству, влечения к грязному, отвратительному, пироманические влечения, влечение к алкоголю, булимия, мазохизм и гомосексуализм - наблюдались относительно редко и их распространенность среди больных была в пределах от 2,5 % до 10,5 V Обращал на себя внимание высокий уровень сочетания разных вариантов нарушенных влечений у больных шизофренией (примерно у 1/3 больных: 30,8 %)

Подчеркивая типологическую структуру синдрома патологии влечении при шизофрении (см. рис. 2), следует отметить незначительное преобладание нарушенных влечений, связанных преимущественно с расстройствами в сфере

инстинктов над нарушенными влечениями , связанными преимущественно с расстройством воли, соответственно 51,1 % и 46,8 % (расчет проводился от общего числа наблюдений нарушенных влечений в данной нозологической группе, п=47), а также редкой встречаемостью "социализированных форм" нарушенных влечении (занимали лишь 2,1 "«). Изучение распространенности разных вариантов патологии влечении по возрастным группам с учетом изучения анамнеза больных, свидетельствуют о предпочтительности нарушенных влечений, связанных преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов, для более младшего возраста (дошкольного и младшего школьного) среди больных шизофренией. В тоже время в более старших возрастных группах (предподростковый и подростковый возраст} подобная возрастная предпочтительность влечений не установлена.

Изучение кпинико-нозопогических особенностей синдрома патологии влечений при резидуально-органическом поражении ЦНС (22 больных) показало относительно ограниченный круг феноменологических вариантов нарушенных влечений (5 вариантов) Наиболее часто в феноменологической структуре синдрома отмечались влечения к воровству (36,4 %), агрессивно-садистические влечения (31,8 "¡.) и влечения к уходам и бродяжничеству (27,2 %)(см. рис 1), другие варианты нарушенных влечений, а именно пироманические влечения и расторможенные сексуальные влечения отмечались редко (соотв. по 4,6 %). При этом, редко наблюдалась комбинированное^ влечений (у 9,0 %). Кроме того, проявления нарушенных влечений были достаточно элементарными, в основном в виде действий, носящих однообразный и стереотипный характер.

Оценивая особенности типологических вариантов синдрома патологии влечений при резидуально - органическом поражении ЦНС, следует отметить, что основное место в их типологической структуре занимали "социализированные формы" нарушенных влечении 50,0 % (см. рис 2) (расчет проводился от общего числа нарушенных влечений в данной типологической группе, п=24). Вместе с тем, часто

наблюдались нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами воли - 45,8 %, тогда как нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов были наименее представлены в' типологической структуре синдрома при резцдуально-органическом поражении ЦНС (4,2 %)

Рисунок 1

Феноменологические варианты патологии влечений и их распространенность среди больных шизофренией (п = 39) и с резидуально-органичесьим поражением ЦНС (п = 22).

50 40 30 2010

% наблюдений

Ш

I

о!

35.Э

а.

256 *11

36,4 1

к

юг

"1 'V- ■-■<

г

Шизофрения

РОП ЦНС

( [ >

I 10 варианты

1. Агрессивно-садистические влечения 2. Расторможение сексуального влечения 3. Влечение к уходам и бродяжничеству 4. Влечение к воровству 5. Влечение к грязному, отвратительному 6. Пироманические влечении 7. Булимия 8. Влечение к алкоголю 9 Мазохизм 10 Гомосексуализм

1

Рисунок 2

Типологическая структура синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуапьно-органическом поражении ЦНС

51.1 %

V-/,. 46,8

-'• • 2,1

Шизофрения

50,0

>

,8 %;•;/>/

■ 4,2°'п

Нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов ш - Нарушенные влечения, связанные преимущественно с

расстройством вопи | •' •. | - "Социализированные формы" нарушенных влечений Примечание Расчет проведен от общего числа нарушенных влечений в группе шизофрении (и = 47) и в группе резидуально-органического поражения ЦНС (п=24).

При сопоставлении типологической структуры синдрома патологии влечений между группой шизофрении и резидуяпьно-органического поражения ЦНС (риг. 2) была достоверно установлена нозологическая предпочтительность нарушенных влечении, связанных приемущественно с расстройствами в сфере инстинктов для группы шизофрении (р 0,01) Вместе с тем, выявилась нозологическая

предпочтительность "социализированных форм" нарушенных влечений для группы больных с резидушчно органическим поражением ЦНС в сравнении с труппой б"мы».1х ццроФрениеи (р -- 0 01)

Изучение клиники и психопатологии нарушенных влечении проводилось с учетом влияния возрастного фактора. Сравнительно-возрастные особенности их динамики рассматривались по трем возрастным группам, младшей школьном (7-9 лет), предподростковой (10-12 лет) и подростковой (13-15 лет) Была установлена определенная возрастная динамика синдрома патологии влечении, заключающаяся в четких отличительных особенностях его проявлений в возрастных группах от младшего школьного к подростковому возрасту и соответствующих динамических изменениях типологической структуры синдрома.

Вместе с тем характер видоизменения психопатологической структуры синдрома патологии влечений в возрастном аспекте был различным при шизофрении и резидуапьно-органическом поражении ЦНС. При шизофрении наблюдалось достаточно отчетливое увеличение удельного веса нарушенных влечений, связанных преимущественно с расстройством воли и , одновременно, незначительное понижение удельного веса нарушенных влечении, связанных преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов от младшего школьного к подростковому возрасту. В частности, наблюдалось следующее соотношение указанных типологических вариантов по возрастным группам в младшем школьном возрасте преобладали нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов (57,1 %) по сравнению с нарушенными влечениями, связанными преимущественно с расстройством воли (28.в "«). в предподростковом возрасте незначительно преобладали нарушенные влечения, связанными преимущественно с расстройством воли (53,0 "..) по сравнению с нарушенными влечениями, связанными преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов (47,0 %); в подростковом возрасте эти цифры таюке изменялись и незначительно преобладали нарушенные влечения, связанных преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов (соответственно 52.2 к 4/,8 "»).

При резидуально - органического поражения ЦНС было характерно относительное увеличение удельного веса "социализированных форм" нарушенных влечении от

младшего школьного к подростковому возрасту. В младшем школьном возрасте они составляли 37. 5 '%., в предподростковом - 60,0 %, в подростковом - 50,0%, т.е. наблюдались незначительные отличия, связанные с возрастом, что свойственно для изучаемой нозологическои формы (резидуально-органического поражения ЦНС) Одновременно, наблюдалось относительное снижение удельного веса нарушенных влечений, связанных преимущественно с расстройством воли (соотв. по возрастным группам 62,5 "», 40, 0%, 33,3 %)

При сопоставлении особенностей механизмов формирования нарушенных влечении у больных шизофренией и РОП ЦНС, были установлены нозологические различия. Наблюдавшиеся у изученных больных шизофренией и РОП ЦНС влечения были изучены и сопоставлены согласно предложенному Гурьевой В А с соавт (1989) и Морозовой ИГ. (1992) условному разделению нарушенных влечений по механизиму их формирования на первичные, в случае преобладания в генезе биологических факторов, и вторичные, в случае преобладания в генезе социально -психологических факторов В соответствии с разработанной собственной типологией нарушенных влечений, к нарушенным первичным влечениям были отнесены нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов или связанные преимущественно с расстройством воли. К нарушенным вторичным влечениям относились влечения, сформированные преимущественно под влиянием социально-психологических факторов, то есть "социализированные формы" нарушенных влечений При этом было установлено, что при шизофрении практически у всех больных (97,4 %) отмечались нарушенные первичные влечения, в то время как при резидуально-органическом поражении ЦНС соотношение больных с нарушенными первичными и вторичными влечениями было приблизительно равным (соответственно 45,5 "п и 54,5 % больных) Сравнительно-нозологический анализ этих данных позволил установить, что при шизофрении достоверно преобладали нарушенные первичные влечения, а при РОП ЦНС достоверно преобладали нарушенные вторичные влечения (р< 0,01).

При изучении клинических особенностей синдрома патологии влечении было проведено также сопоставление нозологических групп по половым, возрастным и семейно-социальным характеристикам. Оказалось, что синдром патологии влечений в рамках шизофрении отмечался у больных обоего пола примерно в равном соотношении - 19 мальчиков и 20 девочек и чаще проявлялся у больных в подростковом и предподростковом возрасте (соответст. 46,1 % и 38,5 "« б-х) В отличие от этого, при резидуапьно-органическом поражении ЦНС синдром патологии влечений отмечался только среди мальчиков и наиболее часто наблюдался в предподростковом возрасте (40,9 ':„ б-х)

Сопоставление семейно-социальных характеристик показало высоким уровень неполных и искаженных семей, в которых воспитывались больные, относительно в равной степени для обеих клинических групп. Также обращал внимание высокии уровень школьной дезадаптации больных, связанной с психическими расстройствами и прежде всего с патологией влечений, в частности частичная или полная школьная дезадаптация наблюдалась у 96,7 больных шизофренией и у 81,8 % больных с резидуально-органическим поражением ЦНС

Результаты электроэнцефалографического исследования

Полученные результаты ЭЭГ - обследования (визуальный анализ и компьютерный анализ) показывают статистически достоверные различия между группой больных шизофренией и группой больных с РОП ЦНС.

Анализ ЭЭГ детей, больных малопрогредиентнои шизофренией с психопатоподобными расстройствами (с доминированием патологии влечений), позволил выявить ряд признаков, характерных для их ЭЭГ:

- Нарушение амплитудно - частотной структуры альфа - ритма в виде снижения амплитуды и расширения частотных границ альфа - ритма со смещением моды в сторону повышения или понижения частоты, снижение регулярности альфа-ритма, сглаживание зональных различий.

- Увеличение представленности бета - ритма, в первую очередь, частот выше 20 Гц в лобных и передне - височных зонах.

- Снижение реакции на НУ - пробу

Анализ ЭЭГ больных с психолатоподобным синдромом ( с патологией влечений) резидуально - органического генеза позволил выявить особенности, характерные для их ЭЭГ

- Увеличение представленности медленных волн, в первую очередь тета -диапазона

- Наличие знаков локальной органическои патологии без четких общегрупповых тенденций у большого числа больных (69%)

- Увеличение бета - активности (бета - 1 диапазон), выраженное умеренно, приемущественно в передних зонах коры

- Высокой реакции на Н\/ - пробу

Частотно - амплитудная структура альфа - ритма изменена незначительно за счет некоторого снижения частоты альфа - ритма

Выраженность перечисленных выше признаков достоверно отличает ЭЭГ при психопатоподобном синдроме при малопрогредиентной шизофрении от ЭЭГ при РОП ЦНС Одновременно, эти признаки достоверно отличают ЭЭГ клинических групп от ЭЭГ контрольной группы.

Дискриминантный анализ разделял группу малопрогредиентной шизофрении от нормы с высокой вероятностью, от 80 до 100 %, и группу резидуально-органического поражения ЦНС от нормы с вероятностью 85 %

Между собой группы различались приемущественно по медленным ритмам ( преобладание в группе с РОП ЦНС), по бета - 1 ритму (преобладание в группе малопрогредиентной шизофрении) Сходным для обеих групп было уменьшение амплигугуды спектральной плотиогти (АСП) в альфа • 2 и альфа - 3 полосах частот

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС в детско-подростковом возрасте несут в себе признаки интернозологического изоморфизма, определяющегося фрагментарностью и изменчивостью нарушенных влечении, коморбидностыо с другими психопатологическими расстройствами (аффективными, неврозоподобными, сверхценными), наряду с определенными их нозологическими и синдромальными различиями.

Общей возрастной специфической особенностью нарушенных влечении у детей и подросков является относительная распространенность психопатологически незавершенных форм (предвестников) импульсивных влечении наряду с редкой выявляемостью импульсивных и навязчивых влечений

2. Психопатологическая структура синдрома патологии влечении у больных детско-подросткового возраста неоднородна и включает 4 типологические группы с соответствующими их подвариантами. К ним относятся:

- Нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов: 1. Измененные физиологические влечения в виде их повышения или понижения; 2. Извращенные физиологические влечения.

- Нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройством воли: 1. Импульсивные влечения; 2. Импульсивные неодолимые влечения; 3 Предвестники импульсивных влечений.

Нарушенные влечения, связанные преимущественно с навязчивыми расстройствами (навязчивые влечения)

- "Социализированные формы" нарушенных влечении

3. К клинико-нозолотческим особенностям синдрома патологии влечений при шизофрении у детей и подростков относятся: выраженный полиморфизмом проявлений, составляющих феноменологоческую структуру синдрома; значительное

преобладание агрессивно-садистических влечений, расторможенных сексуальных влечений и влечений к уходам и бродяжничеству над другими феноменологическими вариантами нарушенных влечений и высокий уровень сочетания этих вариантов у больных. Из типологических вариантов синдрома патологии влечений здесь нарушенные влечения, связанные приемущественно с расстройством воли и нарушенные влечения, связанные приемущественно с растройствами в сфере инстинктов значительно преобладают над "социализированными формами" нарушенных влечений. Установлена также нозологическая предпочтительность нарушенных влечений, связанных приемущественно с расстройствами в сфере инстинктов для группы больных шизофренией в сравнении с группой больных с резидуапьно-оргяническим поражением ЦНС. По клинико-патогенетическим механизмам формирования нарушенных влечений при шизофрении достоверно чаще наблюдаются нарушенные влечения, в генезе которых основная роль принадлежит биологическим факторам (нарушенные первичные влечения) в сравнении с группой резидуально-органического поражения ЦНС.

4 Клинико-нозопогические особенности синдрома патологии влечений при резидуапьно-органическом поражении ЦНС у детей и подростков определяются относительно ограниченным кругом феноменологических вариантов, значительным преобладанием в феноменологической структуре синдрома влечений к воровству, агрессивно-садистических влечений и влечений к уходам и бродяжничеству, сравнительной редкостью сочетания разных вариантов нарушенных влечений, а также относительностью мономорфностъю и элементарностью внешних проявлений нарушенных влечений В типологической структуре синдрома патологии влечений при резидуально-органическом поражении ЦНС основное место занимают "социализированные формы" нарушенных влечений, а также относительно часто наблюдаются нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройством воли. Нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов наименее представлены в типологической структуре нарушенных

влечений при резидуально-органическом поражении ЦНС. Установлена нозологическая предпочтительность "социализированных форм" нарушенных влечений для группы больных с резидуально-органическим поражением ЦНс в* сравнении с группой больных шизофренией. По клинико-патогенетическим механизмам формирования, при резидуально-органическом поражении ЦНС в сравнении с группой шизофрении достоверно чаще наблюдаются нарушенные влечения, в генезе которых преобладают социально-психологические факторы (нарушенные вторичные влечения).

5. Сравнительно-возрастной анализ динамики типологической структуры синдрома патологии влечений при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС выявил между ними существенные различия

5.1 При шизофрении имеет место преобладание нарушенных влечении, связанных преимущественно с расстройствами в сфере инстинктов, совпадающее с младшим школьным и подростковым возрастом. В предподростковом возрасте в типологической структуре синдрома преобладают нарушенные влечения, связанные преимущественно с расстройством воли.

5.2 Для резидуально-органического поражения ЦНС характерно относительное увеличение "социализированных форм" нарушенных влечений и уменьшение распространенности нарушенных влечений, связанных преимущественно с расстройством воли от младшего школьного к предподростковому и подростковому возрасту.

6. Обнаружены нозологические отличия в особенностях амплитудно-частотной структуры ЭЭГ и изменений амплитуды спектральной плотности, приемущественно в медленных диапазонах частот, между группой малопрогредиентнои шизофрении и резидуально-органического поражения ЦНС.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Clinical aspects of "vagabondage" syndrom. Trans cultural stady. / 13 International Congress of International Association for Child and Adolescent

Psychiatry and Allied Professions, July 24-28, 1994. San-Francisco, California Abstracts, p.119 (в соаот. с ИА Козловой, Л.С. Понсе Гуодоррама, АА Пуховским).

2. Phenomenological aspects of the drive pathology syndrome in shizophrenia and reidual-organic CNS damage и 10 th International Congress of European Society for Child and Adolescent Psychiatry, September 17-20, 1995 Utrecht, The Netherlands Abstract, p 106 (в соавт. с И А Козловой).

3. Феноменологические аспекты синдрома патологии влечений у детей и подростков при шизофрении и резидуально-органическом поражении ЦНС / Материалы XII съезда психиатров России Москва , 1995. -с 397-398.

4. Clinical aspects of desire disorders // X World Congress of Psychiatry, August 23-28, 1996. Madrid. Abstract, vol 2, p 39

5. Синдром патологии влечений у детей и подростков (возрастной и нозологический аспект)//Журн. невропатол. и психиатр им С.С Корсакова. - 1996 - выл 4 - с 36-41