Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-динамические особенности патологического влечения к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫМ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи

ИБРАГИМОВА Шаиста Хамидовна

УДК 616. 699. - 022:515. 711.1

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ

(14. 00.45 — наркология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1991

Работа выполнена в Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени Институте усовершенствования врачей; Минздрава СССР, кафедра психиатрии (ректор — профессор А. Р. Рахимджанов)

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Ш. А.Мурталибов

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук В. Б. Альтшулер;

доктор медицинских наук, профессор В. Ф.Патвеев

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии имени В. П. Сербского Минздрава СССР

Защита состоится « <23 » г. в час.

па заседании специализированного совета Д 074. 50. 01 ВНЦ медикобиологических проблем наркологии Минздрава СССР по адресу. 121921, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВИЦ наркологии.

Автореферат разослан « » ^^^¿ЛШ г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат биологических наук

О. Ф.Львова

г-,.!. > Д I II енал рлвс-та

¿¿£ртац'-#кд?;альность теш. В последние годы интерес исследователей все более концентрируется да патологическом течении к алкоголю - симптоюкошлеясе, который определяет развитие рецвдизов алкоголизма.. Был опубликован целый ряд работ, пссвященшх формированию патологического влечения к алкоголю (Н.Н.Йванец, А.Л.Игонкн, 1976, 1979; И.ПДаоляп, 1981), его клиническим гарантам (В^Б.Аяьтшулер, 1985), особенностям проявления влечения к алкоголю у большх. с различным* премзрбидныг.м чертами характера (Ю.В.Валентия, 1284) и вариантам течения заболевашя (А.Г.Вру-блевский, 1988), клинической динашке в периоды ремиссий (Ш-А.ЭДурталибоз, Л Л. Турсунгодт ева, 1987). Практическим результатом этих исследований явилась разработка принципов дифференцированного подхода к лечению болыщх алкоголизмом в зависишс-ти от особенностей личности, кпшической структуры.патологического влечения,-варианта актуализации и т.п.

Однако многие аспекты проблеш патологического влечения я алкоголю остаются недостаточно изученными. До. настоящего времени нот единой точки срения в отношении всех его во г ш тих клинических вариантов, что влечет за собой отсутствие единой, общепринятой типологической схецц данного симптоткошлекоа. Остается неяенш влияние общях клинических аавдиошргюстей алкоголизма, а такгсс других клинических проявлений ¡заболевания та ф>р«::-рокшис и ПроГрОССИрОШ-!2!С ПйТОДОГИЧОСйОГО бдочснм К СНИрТЩЯ напиткам при алкоголизме.

Одной из наиианее ноучентя, при. вс<зЯ ее зшчймзми для наркологии, является проблот даглнига патологического тяеченкя к епкртиы шажкам, ссязаачая о разкягиом рецздиеов здкогздяз-Рядои авторов (Я.ЙДгср?ах, Кб-З; Д.Э.Вадеигик, 15Ф1 я др.) бшо оууече.чо, что ¡ау^ти алхогодг^а :,огу7 ь&им-'йгь ш ьу.-.о-

геннш и эвдогеннш иехакизшы. Однако сколько-нибудь значительного продолжения данная тематика в научных исследованиях не подучила. Не б кет., в частности, изучены различия между группами больных алкогояизшы с эгиш двуыя кезанизшки развития ре-

одциве..

Хотя многими специалистам описывались возникающие в ремиссиях алкоголизш эпизоды обострения первичного патологического влечения к спиртным напиткам (Й.В.Стрельчук, В.Б.Алътшулер, ' 1978; Н.Н.Иванец, АЛ.Игонин, 1979 и др.), такие состояния исследовались явно недостаточно. В частности, не сравнивались клиническая динамика и психопатологическая структура эпизодов обострения влечения г спиртным напиткам в ремиссиях, закончившихся и ие закончившихся рецидивам; алкоголизма.

Ыезду тем, углубленное изучение клинической динамики патологического влечения г. сгшртньа: налиткам вообще при алкоголизме и в ремиссиях б частности могло бы способствовать выработке Солее эффективных методик прогнозирования течения заболевания и его дифференцированного лечения.

Цель исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение дянаыкки ттологичесдого влечения к опытным напиткам у больных алкоголизшы, а ташке разработка на основе полученных дашша способов срогнозирования риска развития рецидивов л дифференцированных тераговтцчесЕпХ нодходов к больным.

Задачи исследования. Б задачи настоящего исследования вхо-

дкло:

2. изучить особенности динамики патологического Елеченкя к сппртеюг напЕт.шы у болькьа алкогояизюм в процессе развития и нтогрес сиро таив заболевания;

2. уточнить роль различии, гарантов диваиики первичного

ттологичесяого влечения н спиртным напиткам в возникновении терапевтических ремиссий и ренцдивов алкоголизма;

3. дата сравнительный анализ эпизодов обострения первичного патологического влечения в ремиссиях, завершившихся и не завершившихся рецидивами, и предложить, используя результаты исследования, способы прогнозирования риска развития рецидивов;

4. разработать ка основе полулегших данных более эффективные дифференцированные методики медикаментозного и психотерапевтического воздействия на больных с учетом вариантов проявления

у них злечения к алкоголю..

Научная ¡-гор из га. Впервые описаны различия клинической картины алпоголизю. в двух групгах больных, у которых рецздивы заболевания были преимущественно связаны либо с обострением патологического влечения к спиртным калиткам, либо с'воздействием внесших роторов. Дана оригинальная типологическая слет дгоз-мики первичного патологического влечения к алкоголю, включающая в себя непрерывно-волнообразный и аароксизшльюподобний хлиня- ■ ческие варианты. Впервые изучена психопатологическая структура возникающих у больных выделенных групп а терапевтических ремиссиях эпизодов обострения первичного патологического влечения, завершившихся и не заверпштхея рецидива ¡31 алкоголизма. Полученные данное позволят усовершенствовать клиническую диагностику алкоголизма и, в частности, ключевого сиштомэкоыгиекса при данном заболевании - патологического влечения я спи?тг:ыУ галиг-каи. Найдены новые подхода к прогнозированию течения алкоголизма, а также к расработгэ новых методик его дифференцированного лечения.

Пгакгичесвая значгаасть. На основе пелучегшхй дазг-пя для врача, психиатра-нарколога создастся возшггшеть лучее диапюс- •

тировать. алкоголизм и, в частности, его наиболее трудно распознаваемый в повседневной практике сиштсткошлекс - первичное патологическое влечение к спиртным напиткам. Результаты исследования позволяет давать более глубокий прогноз риску развития рецидивоЕ алкоголизш, а, следовательно, и дальнейшему течению заболевания э делом.

Разработаны и предложены для использования в повседневной практике конкретные терапевтические методики, предполагающие дифференцированный подход к больнш алкоголизмом в зависимости от указанных особенностей клинической, динамики и психопатологической структуры влечения к алкоголю. Дифференцированный подход касается как выбора общей тактики лечения с акцентом да медикаментозных либо психотерапевтических мероприятия, так и применения конкретных методик в рашах кадцого из отш. двух видов лечебной помощи.

Основные положения. подледздие защите.

I. Преьгорбидше характеристики, клиническая картина и, особенно, динацина патологического влечения к спит/г ним напиткам шеят заметные отличия у болышх двух групп, у которых рецидизи алкоголизш преимущественно сеязяш с актуализацией влечения к алкоголю, либо с влиянием внешних ¿акторов.

. 2. Внутри группы больных, у которых рецвдивы алкоголизш. связаны преимущественно с актуализацией патологического влечения к спиртным напиткаи, наблвдаатся два варианта клинической динамики патологического влечения к алкоголю: непрерызно-волно-образккй и пароЕсязтльноподобкый.

3. Риск развития.рецидивов алкоголизма ¡зависит как от указанной шее- клинической динамики патологического влечения к алкоголю» так и от психопатологической-структуру эпизодов его

обострений во вреш ремиссий, причем особенно ванное значение имеет наличие в структуре обострений тех или иных ндеаторных, аффективных., поведенческих и сошто-вегетативнах признаков обострения влечения.

4. Оценка клинической динамики патологического влечения к алкоголю и психопатологической структуры эпизодов его обострений з ремиссиях позволяет лучше прогнозировать риск развития рецидивов и дальнейшее течение алвзгояизьа в целом.

5. Предложенные на основе получений; данных методики диф-ференщфованного применения ряда медикаментозная средств и психотерапевтических приемов позволяют повысить эффективность про-тиворецидивныя мероприятий.

Внедрение в тактику. Ташкентский городской наркологический диспансер. Городская психиатрическая больница (наркологическое отделение).

Апробация работы и публикации. Основные ъатериалы диссер-

п

тации долоаеиы:

1. Ба П съезде невропатологов и психиатров-Узбекистана (октябрь 1987 г., г.Ташкент).

2. Ба научной конференции молодых ученых Ташкентского института усовершенствования врачей (октябрь 1988 г.).

3. На заседании научного общества психиатров и невропатологов Узбекистана (сентябрь 1988 г.).

4. Еа заседании Совета терапевтического факультета Ташкентского института усовершенствования врачей (февраль 1990 г.).

5. На заседании Проблемной комиссии по вопросам наркологии Всесоюзного научно-исследовательского центра по ыедпЕо-биологя-ческкм проблеьам профилактики пьянства п.-алкоголизма (пай 1990 г., гДЬсква).

Публикацкя результатов исследования. По материалам работы опубликованы * статьи, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Объем диссертации - 167 страниц »ваидаписного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов к указателя литературы (180 наименований, из них 150 отечественных и 30 иностранных). Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, представлены тучная новизна и практическая значишсть работы. В I главе приведен критический обзор литературы, посвященной изучаемой проблеме. Во П главе дана общая характеристика 'собственны?: наблюдений и методов исследования. В Ш главе описаны клинико-динашче-ские особенности датологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом, уточнена их роль в возникновении рецидивов заболевания. Б 1У главе приведены предлагаемые методики дифференцированного лечения больных алкоголизмом с различными клинико-дина-«нчесговш особенностями патологического.влечения к алкоголю. В заключении обобщены полученные данные.

Материал и метод исследования. Обследованы .120 больных ал-когслкзшы, которые получали стационарное лечение в период с 1936 г. но -1988 г. по поводу рецидивов заболевания, а впоследствии наблюдались в условиях наркологического диспансера. Критериями отбора шгеризла служили: I) длительный "алкогольный" анамнез (длительность заболевания не менее 10 лет); 2) возникновение у больных неоднократных '(не .менее 3) рецидивов алкоголизма в различные сроки после терапевтического вмешательства.

Обследование проводилось клишпга-каташестическт! методом. Клиническое наблюдение больных, наряду с изучением психического, неврологического и апатического состояния, включало з себя ис-

»

следование личности больного, в частности, как прешрбидннх, так и приобретенных зарактерологических особенностей. Личное наблюдение за больший велось в течение полутора-трех лет. В отот период были изучены все эпизоды обострения патологического влечения к алкоголю и (Интервалы между ними. Динамическая регистрация признаков патологического влечения осуществлялась при пош:ци специально разработанной карты, включающей перечень наиболее часто встреча Едимся- его компонентов.

Среди обследования: больных преобладали липа возрастной группы от 31 до 50 лет, со средним образованием, рабочие. Сохранивших семейные отношения было носколько более»половины. Для статистической обработки ттериала использовались метода вариационной статистики с применением таблица Стьвдента.

Исследование проводилось ка базе Республиканской клинической психиатрической больницы йшистарства здравоохранения ГзССР и Городского наркологического дистансера. Главного Управления здравоохранения г.Ташкента,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЩОЕШШ

В соответствии с цельв и задачами работы наиболее детально были изучены у обследованных больных проявления патологического злечения к алкоголю, причем особое внаание бнло уделено первичному влечению, в тибольпей степени отражающему тязесть зависимости от алкоголя как псаоактиввого агента (ЗЛеШлак, 1555; И.В.Стрельчук, В.БЛлътпулзр, 1378; Н.Н.йванец, АЛ.Игзкин, 1579 и др.).

При изучении патологического влечения к алкоголэ использовались кталзфпсзционвая (А.КЛ&чаев, Е.Н.2занец и др., 1576) и описательная (З.ЕХг^тоулер, 1233; П.8.2алентяк, 1983) его за-

»

рактеристики. Предложенная автором настоящего исследования схема разработана с использованием глоссария Ю.В.Валентика (1984) и включает в себя 29 признаков, входящих в 4 компонента: цдеа-торшй, аффективный, поведенческий и сотто-зегетативный.

Еа основе изучения проявлений первичного патолс^гического

влечения к алкогола выделены; две группы больных с различным ти-

8

пом рецидивирования алкоголизма:

- I группа - больные, у которых рецидивы заболевания были преимущественно связаны с актуализацией первичного патологического влечения к алкоголя (75 человек);

- П группа - больные, у которых рецидивы развивались преимущественно под влиянием внешних факторов (45 человек).

Была сравнена клиническая картина алкоголизма у большое указанных двух групп. 'Обнаружены заметные различия б ряде клинических характеристик алкоголиэш: премэрбвдных особенностях, оакокодаркосгях его фордарования и прогрессирования, а ике сивдроьах и сюяггощг заболевания.

Изучение наследственного {ока, проводившееся с учетом частоты случаев алкоголизш, наркомании и психических заболеваний у родственников I степени родства (родителя, сибси), не позволило обнаружить статистически значимых различий. Наличие в анамнезе черепно-мозговых трави и предиестзущих. развития алкоголизма хронических соматических заболеваний выявилось у 45, ЗЙ больных I группы и 19,1% больных П г^уппн (различия статистически з®чш). У больных I гру'ппы достоверно чаща встречались возбудимые и астенические, у больных Д группы - сиктошшо преыорбвд-азе зарактерологичесние особенности. Средний возраст начала сяс-тсихточеского пьязстЕа в 1, группе был достоверно меныи, чем во П груше пациентов. . ' . •

Обнарутаяись статистически значимые различия между группами и при сравнительной оценке темпа прогредпентности алкоголиз-№.. Шлопрогредиентный тип течения алкоголизш. выявлялся в единичных случаях, но чаще у больных В грунт. Более, чем у 40% ■ больных I группы, наблодался шсонопрогредиентный тип течения, который не.обнаруживался у больных П группы. У подавляющего большинства больных П группа (свыше 80%) выявлялся среднепрогредиент-ный тип течения заболевания, который в I груше больных, напротив, обнарузсивался реже. У больных I группы были диагностированы достоверно более тяяелые стадии алкоголизш., чем у больных П группы. Если в I группе случаев среднего по тяжести (вторая стадия) и тяжелого (третья стадия и переходная от второй к третьей стадии) алкоголизма было примерно поровну, то во II группе доминировала вторая стадия, в то время как более тяжелые случаи были единичными. Больных с начальными проявлениями алкоголизш (первая стадия) не было ни в I, ни во П группах.

Для больных I группы была характерна более тякелая форьо. злоупотребления алкоголем. .7 них чаще встречались истинные запои и постоянное пьянство с низкой толерантностью и река - псевдозапои (различия статистически згпчимы). Соответственно, у больных I группы более тяжелыми были проявления всех сиштошкомп-лексов и отдельных симптомов алкоголизш (измененной картины опьянения, ААС, "алкогольных" изменений личности и пр.). Аналогичные различия были выявлены и при оценке социальных и сошти- . ческих последствий алкоголизш. 7 больных алкоголизмом I группы они носили более тяжелый характер, чен у больных П группы.

В соответствии с цельи и задачами работы специально^ углубленному изучению подвергались у больных .ввдеяеннах групп проявления патологического влечений к аакогодв. Распределение боль-

квх I и П сравниваемых групп по данным клиническим вариантам влечения к алкоголю представлено в таблице I.

Таблица I

Группа Клинический вариант первичного патологического больных •Е-1еченик Е алкоголю к моменту обследования

ситуационно спонтанно спонтанно возникащий

обусловлен- возникаю- возникав- с характером

ш щий с бо- щий без бо- неодолимости

рьбой ш- рьбы шти-

шэв вов

абс.ц. % абс.ц. % абс.ц. % абс.ц. % абс,ц. %

I II 14,7 31 41,3 23 30,7 -10 13,3 75 100

п 29 64,4 16 35,6 - 45 100

Р < 0,001

Всего: 40 - 4? 23 10 120 -

Данные, изложенные в таблице I, очевидны, если учесть, что принципом разделения больных алкоголизмом на две группы бшго наличие еле отсутствие обострения патологического влечения к алкоголю при возникновении рецидивов алкоголкз2.а. У больных I группы, у которых реццдшзы были связаны именно с актуализацией .влечения к алкогола, оно к моменту обследования имело значительно более тяаздые -формы. У больных П группы преобладали начальные клинические варианты. Так, наиболее легкий вариант влечения, ситуационно обусловленный, у больных I группы встречался лшш в едишгчшх случаях, зотда как у больных П группы - почти в двух третях наблюдений.

Основное витание в настоящей, работе было уделено ккиняко-оапсагельпым 'аарактерпеткиза! динамики патологического влечения

-ET-

ic спиртным напиткам ка различных ¡этапах течения алкоголизма. При этом о о'нарушаюсь, что традиционные клинические классификации, предтзначенные для оценки динамики атечешш, недостаточни. Возникла необходимость в разработка оригинальной схеш, которая бы наиболее адедзатно отраглла его клинико-дшашческие особенности. Нине такая схеш приводится (применительно к больным алкоголизмом сравниваемых групп с различным механизмом развития рецидивов).

У болышх I гт?/'ппы. у которых рецидивы были проимгавствекно связаны с актуализацией влечения, а из вйвавтш фактория, было возмонним раодатзниё их на два подгруппа. 7 больных I подгруппы динашка патологического влечения к алкоголя носила непрерывно-волнообразный, у больных 2 подгруппы - пароксизтльноподобный характер.

У больных I годгругпн с .непрор^хвкр-волнообразпоа диндиикой влечения к алкоголю (43 случая) на асах этапах течения алкоголю ш. обнаруживалась тэоденция к постоянному проявлению влече-1шя с периодическими, волнообразными периодами усиления и уиень-аения его интенсивности. К иоькзнту обследования у больных I подгруппы, по сравнении с большая 2 подгруппы, несколько чаще встречались более тяжелые (П-Щ и И)стадия алкоголизма, но различия были но очень значительны.

Ретрослоктияное изучение ранних зтапов течешх алкоголизш показало, что у стих больных посте■ периода систематического употребления алкоголя той леи иной ародолгительностя начинало быстро (^оскирокаться ксеченяо, прячем при развития отого патслогсле-схого феномена бальзаз зюяешге иселз стертыз, реактивно прово--щгросанпыо состояли с езишзнши настроением. !Ьтазок уцзсрсб-;:снад алкоголя пзредко бнло гслаш» рассгаби-гься. я7спогохггь

нервы".

Во П стадии алкоголизма непрерывно-волнообразный характер патологического влечения к алкоголю"начинал проявляться в наиболее отчетливой форме. Если до этого влечение было ситуационно обусловленным, то при формировании П стадии оно уже носило спонтанный характер и сопровождалось борьбой мотивов. На этом этапе течения алкоголизма обнаруживались все основные компоненты влечения: адеаторный, аффективный, поведенческий, сомато-вегета-тивный.

При переходе заболевания в Ш стадию алкоголизма, параллельно с нарастанием тяяести основных клинических проявлений заболевания, утяаелялись и клинические проявления патологического влечения к алкоголю. Оно возникало спонтанно, ухе не сопровождалось борьбой мотивов, а,порой пришпало и характер "неодолимого". У ряда больных уменьшалась "волнообразность" и влечение принимало характер постоянного.

Изучение больных згой подх^утиш в периоды проведения лечения показывает, что непрерывно-волнообразная динамика первичного влечения к алкоголю сохраняемся и в ремиссиях, во время полного воздержания от алкоголя. При этом "волны" усиления интен- ' сялкзоти влечения к алкоголю югли возникать как спонтанна, так и э результате воздействия псигореактивныз: факторов, на фоне измененного настроения. В процессе ремиссии постепенно "золны" обострения влечения к ахксголэ вовиикали все резе и проявлялись все с меньшей интенсивно стыз.

Подгтгяша больных с па^оксизт.альноподобной ддаашкой патологического влечения к алкоголю (32 случая) характеризовалась тел, что патологическое влечение у ще ¡з. есоз: отапах течения ажогодазш возникало с зарактероы щшвншети, т.е. чередога-

нием периодов практически полного исчезновения проявлений влечения и эпизодов его резкого "пилообразного" усиления. К моменту обследования картиш алкоголизма у больных этой подгруппы была несколько легче, чем у больных I подгруппы. Тяаелые (П-Ш и 3) стадии алкоголизма у этих больных встречались несколько реже, чем у пациентов I подгруппы.

Однако, некоторые различия в динамике проявлений алкоголизма имели место, как показал ретроспективный анализ, еще га. этапе первой стадии алкоголизш.. У этих пациентов тадае формирование алкоголизма было связано с измененным настроением с отрицательным знаком аффекта. Однако эти состояния были менее продолжительными по времени, чем у больных I подгруппы.

Во П стадии алкоголизш. дароксизшльноподобяый характер влечения начинал обнаруживаться наиболее отчетливо. Во время эпизодов обострения влечения узхе проявлялись все его компоненты: вдеаторшй, аффективный, поведенческий и сомато-вегетативный. На этом этапе "пилообразные" усиления влечения достигали крайней интенсивности, носили характер неодолимости. Вместе с тем, при этом не было полной фатальности употребления алкоголя (как это бывает при развитии судоронного пароксизма). Интенсивные лечебные мероприятия могли предотвратить рецидив. Поэтому данный клинический зариант влечения был назван не "пароксизкзлъныы", а "пароксизцальноподобным".

На этапе развития ¡3 стадии циклический характер обострения влечения еще более усиливался; такая динамка влечения соответствовала развитию у больных 2 подгруппы истинных запоев.

При развитии у больных данной подгруппы ремиссий пароксиз- . шльноподобше обострения патологического влечепня продолжали возникать. Этп обострения проявлялись обычно спонтанно, аутох-

тонно, через примерно равные промежутки времени. По мере увеличения длительности ремиссий постепенно интенсивность пароксиз-шв обострения влечения начинала затухать.

П группа больных, у которых рецидивы алкоголизма, преимущественно развивались под влиянием внешних факторов (45 случаев). Изучение клшшко-дикамических особенностей патологического влечения к алкоголю у больных данной группы позволило обнаружить ряд кардинальных отличий от больных I группы. Главной отличительной особенностью являлось то, что у этих больных на всем течении заболевания вторичные форш патологического влечения к алкоголю преобладали над первичными.

Как уае отмечалось выше, к моменту обследования картина ал-коголизш у больных П группы была значительно легче, чем у больных I группы. Ретроспективное изучение у больных Л группы пред-цестБуюцкх этапов течения,алкоголизш. показало, что формирование заболевания было связано с влиянием типичных "алкогольных" ситуаций. Характерная для больных I группы потребность с помощью алкоголя изменить свое душевное состояние им не была свойствен-н&< .Длительность этапа систематического употребления спиртных напитков до формирования заболевания была значительно црододаи-гедьнеЕ, чем у больных I группы.

Тем кэ менее, постепенно набшодалось формирование первичного патологического влечения к. спиртным напиткам, что означало развитие 2 стадии алкоголизма. Но при этом интенсивность влечения к аякогокЕ была очень невелика, эпизоды его обострения всегда возникали под влияниек ситуационных ¿[акторов. Дальнейшее утя-гелешю форы .патологического влечения к алкоголю, как и других дапнтчогких проявлений алкоголизш, происходило очень медленно, что определяло п большие сроки, через которые у больных П груп-

ш формировалась вторая стадия алкоголизма.

На этапе П стадии алкоголизма обострение патологического влечения к'алкоголю уже возникало не только в связи с алкогольными ситуациями, но и спонтанно. В структуре таких обострений ,проявлялись однако не все компоненты влечения. Дело ограничивалось липь аффективным и поведенческим проявлениями влечения.

Если после обычных интервало мезду периодами употребления алкоголя очередной алкогольный эксцесс мог развиваться год влиянием описанного. вше обострения влечения к алкоголю, то в терапевтических ремиссиях механизм развития рецидивов был другим. В процессе многомесячных ремиссий первичное патологическое влечение к алкоголю постепенно претерпевало глубокую обратную динамику. Шк правило, в это время проявления первичного патологического влечения к алкоголю в ремиссиях не обнаруживались.

' Рецидивы алкоголизма бшш связаны не с обострением влечения, а с влиянием внешних факторов (обычно традиционных "алкогольных" ситуаций). При этом развитие рецидива происходило обычно очень медленно. Когда тяжесть злоупотребления алкоголем в структуре рецидива принимала прежние достаточно исаеипе формы, в интервалах мезду периодами употребления алкоголя полно было вновь вызвать появление эпизодов обострения первичного влечения к алкоголю. (

Эпизоды обострения первичного патологического влечения к алкоголю наблюдались у больно алкоголизмом кап I, так и Д групп (они изучались только во время терапевтических ремиссий). Под эпизодом обострения патологического глеченш к алкогола понтилось такое состояние, при котором наблвдалось очерченное во времени возрастание интенсивности влечения (по сравнению с предшест-вупщш уровнем) с усилением ЕЦраженностк всех его гишнческих

проявлений.

Изучение психопатояо гичвской структуры эпизодов обострения первичного патологического влечения к спиртным напиткам у обследованные больных, завершившихся и не завершившихся рецидивами, позволило обнаружить ряд вакшх закономерностей. Было изучено 590 эпизодов обострения влечения к алкоголю, наблюдавшихся во .время терапевтических ремиссий у 120 обследованных больных алкоголизмом. Ез 590 эпизодов 518 развились у больных I группы, причем 368 из них завершились рецидивами, 150 - не завершились иш. У больных П Г1уппн наблюдались только 72 эпизода и ни один из них не завершился рецвдивок (это было обусловлено принципом разделения больных на груша).

Были изучены 29 признаков обострения патологического влечения г. алкогояи, 7 из которых относились к едеаторному компоненту, 7 - к аффективному, £ - г поведенческое к 7 - к сошго-вегетативвдыу. У больных I группы из идеаторкых признаков чаще всего встречались фиксация мыслей на алкоголе и переживание собственной неполноценности, - из аффективных - неустойчивое настроенно, чувство ■"нехватки чего-то" и раздражительность, из поведенческих - учащение курения, из сопато-вегетативных - гиперпщро'з.

Сравнение частоты встречаемости у больных I группы каждого признака в эпизодах, -завершившихся и не завершившихся рецидивами, позволяю оцешгть 'кагдый признак с точки зрения риска., который данный признак представляет для развития рецидива алкоголизм. Средп вдеаторных признаков такие проявления, пак делание употребить алкоголь (без борьбы мотивов), признание допусгишо-тк приема алкоголя и обдумывание ситуации выпивки свидетельствовали о высоком риске развития рецццива. Лишь один признак -селакио употребить алкоголь (с борьбой мотивов) - был прогнос-

тически благоприятен и позволял судить о сравнительно шлой вероятности развитая рецидива. Оставшиеся признаки были шщиффе-ренты с точки зрения оценки зероятшсти возобновления употребления алкоголя.

Среди аффективных проявлений раздрааителыюсть, внутреннее напряжение и отчетливая тревога свидетельствовали о высоком риске развития рецццива. Остальные аффективные проявления являлись с точки зрения прогноза вероятности возвращения к употреблению алкоголя индифферентными.

Многие поведенческие признаки - активное стремление противоречить окружающим,, снижение продуктивности на работе, имитация употребления алкоголя и некоторые другие - позволяли прогнозировать высокий риск развития рецидиса. Только один признак -стремление к деятельности, снимающей напряжение - свидетельствовал, наоборот, о сравнительно малой вероятности развития рецидива. Некоторые поведенческие признаки бети с точки зрения оценки вероятности возобновления употребления алкоголя индифферентными.

Из сошто-вегетативных признаков три - дрожание конечностей или озноб, кожный зуд и побдеднение кяи покраснение кохшх покровов - позволяли судить о высоком риске развития рецидива алкоголизма. Один признак - неприятные ощущения в органах, наоборот, свидетельствовал о шлой вероятности развития решдпва. Остальные признаки с точки зрения прогностической оценки вероятности развития рецпдиза бют ицдифферектЕщи..

Был проведен такге анализ психопатологической струтЕтурц 72 эпизодов обострения первичного патологического зяччешн .к алкоголе у балыи^х. П группы. В соответствия с 'жадной услоееягд: разделегаи на группы у яи больных зпкзоды обострения, влечения-

к алкоголю в ремиссиях не завершались рецидивом. Поэтому оценить_ риск развития рецидивов (при шличии в структура обострения тех или иных признаков обострения влечейпя) не представлялось возшя-ныы. Тем не менее, анализ указанных 72 эпизодо.в обострения влечения подтвердил основные тенденции, обнаруженные' в отношении I группы больных. В структуре обострений влечения наиболее частыми были те ге признаки, что и у больных I группы. Исключение составили такие признаки, свидетельствующие об относительно малом риске развития рецидива, как желание употреблять- алкоголь (с борьбой мотивов) и стремление к деятельности, сшваыщей напряжение, которые у больных П группы встречались чаще, чем у больных I группы.

Курс лечения изученных больных алкоголизмом подразделялся на два этапа: I) этап активной и 2) этап поддерживающей терапии. На первом этапе активного лечения всем больным проводились однотипные лечебные мероприятия.: дезикто кассационное лечение, примзяевзэ психотропных препаратов, условно-рефлекторная тера-пея, назначение сенсибилизирующих средств, индивидуальная, групповая и семейная психотерапия. На втором этапе поддергивающего лечения все эти методы использовались более дифференцированно, с учетом динамики патологического влечения к алкоголю.

Медикаментозные препараты применялись с использованием штодик Г.В.Мзрозаш, Н.Н.Иванца (1983), В.Б.Альтиулера»(1985) и др. Купирование абстинентных состояний проводилось с использованием общепринятых методов дезинтоксикации. Вз психотропных средств чаще использовались препараты с ыягкш действие«, ди-пеензе Еыралеяннх побочных эффектов (меллэршг шпг согзгакс, ххорпротяЕсен, эглоыш, гарбидш, тшрроЕсаи). Рвав пршгзяшшсь "больше5* нейролептики,' транквилизатора, ацзццопрс-соан'гц, Часть

большх проходила условно-рефлекторную терапию. Дифференцированно применялись сенсибилизирующие препараты..

При проведении психотерапии использовались разработки Н.Н.Иванца с соавт. (1973), Ю.В.Валентика (1988), Б.Ы.Гузикова, . А .А.Мейрояю (1988) в др. .Индивидуальная рациональная психотерапия проводилась в зависимости от личностных особенностей. При проведении групповой психотерапии использовались приемы дискуссии, ситуационного тренинга и аутосуггестии. Использовались такие приемы семейной психотерапии.

Поддерживающая терапия проводилась дифференцированно в зависимости от привадлевности больного к той или иной группе. Проведение поддерживающей терапии при лечении больных I группы, в отличие от больных П группы, требовало более активных мероприятий, в частности, более частого наблздекия за больными и более интенсивного лечения.

При этом наиболее валкое значение имело купирование медикаментозными средствам актуализировашегося татологичеснэго влечения к алкоголи. *

Поддергивающее лечение проводилось на основе анализа эпизодов обострения у больных патологического влечения к алкоголю (возникающих как в момент курацки больных автором настоящей работы, так и раньше, до поступления их под даблэденпе). Если возникали проявления влечения, свидетельствующие д наиболее высоком риске развития рецидива, лечение проводилось в экстренном порядке с помощью больше доз медикаментов и приемов особенно глубокого психотерапевтического .воздействия.

При преобладании идеаторного компонента влечения наиболее эффективными были такие препараты так отаперазин (получали 14 больных, суточные дозы - до 20 1.т), иеллерпл (42 больных, до

50 ыг), эглонил (30 больных, до 300 мг), трифтазин (12 больных, до 20 мг), применяемых в шлых или средних дозах. Длительность курсов была-от 2-3 недель до 1-2 месяцев. Из пскхотерапевтических методов особое значение иыата индивидуальная рациональная психотерапия, направленная да обучение больного способам борьбы с возникающим у него влечением к алкоголю. С успехом использовалась также аутогенная тренировка.

Ври возникновении аффективных проявлений успешно применялись в шлях или средних дозах такие препараты как карбидин (получали 35 больных, до 70 мг), пкрроксан (44 больных, до 60 ыг), хлорпротиксен (40 больных, до 60 ыг), а татке антвдепрессанты: ашггриптилин (25 больных, до 100 ыг), пиразидол (35 больных, до 100 мг) и др. Длительность курсов была от 2-3 недель до 1-2 месяцев. Наличие расстройств тастроения с апатическим компонентом служило показанием для назначения ноотропов (пирацеташ. - 60 больных, до 2000 мг и др.). При наличии у больных аффективно-фазных состояний с эццогекнимк компонентами использовались длительные многомесячные курсы солей .лития (в основном карбонат - 30 больных, до 1200 мг). Из психотерапевтических методов наиболее важное значение имели индивидуальная рациональная и семейная психотерапия. При проведении психотерапии ставилась задача предупредить развитие психогенных ситуаций, а, если они возникали -повысить устойчивость больных к ех воздействию.

При оценке проявлений поведенческого компонента патологического влечения к алкоголю учитывалось, что практически все из них свидетельствовали о высоком риске развития рецидива. По&-?оц}г при появлении поведенческих признаков актуализации первичного патологического влечения к алкоголю проводилось активное хедкЕанектсзное в психотерапевтическое лечение, Использовались

Есе указанные зиле психотропные препараты. При лечении некоторых больных применялись сенсибилизирующие средства. Проведение индивидуальной рациональной психотерапии оказалось нзобходимым в связи с недостаточный осознанием этими бодышми наличия указанного психопатологического фсномета.. Вагное значеше имела так-зге семейюя психотерапия.

Проявлешш сомато-вегетатявного компонента обнарузнвались в структуре обострений патолоппеского влечения к алноголи достаточно редко и, как правило, свидетельствовали о высоком риске развития рецвдива. В зтих случаях не требовались какие-либо специфические терапевтические призмы, била необходимость лшь в особенно интенсивных медикаментозных ыороцршииях.

Данная тактика провод «эти поддерли^агацего лечазга относилась к оо'еяи подгруппам больных I группы, характеризуд^ихся как кеггрерццш-волшобгавной, так и парокеизшлыюподобной динамикой патологического влечения к алкоголю. Суде ст по вала, однако, специфика терапевтических мероприятий, которые проводились при лечении больных вторе:! подгруппы. Курсы поддэршванцего лечения зтих больных бцли менее продолжит ель ища, но зато более интенсивными с применением болое высоких доз, медикаментов и достижением большей глубины психотерапевтического воздействия на больных. Поскольку появление лпбцх признаков влечения к алкоголя быстро вело н роцадизу, требовалось экстренное шзкачеиие значительных доз психотропных средств, гесткиД контроль за больным со стороны близких, а в ряде случаоз использование превентивной госпитализации больных. При лечеша! пациентов этой группы успепыо использовался £нглепсин (ш^агвзешш).. Поскольку з структуре эпизодов обострении влечения у них был болъггли удельный вес гиишх расстройств, часто использовался акггряптялин я другие

антидещюссанты (финлепсан получало 42 больных до ООО глг, аштршт-тплин - 25 больных до 100 мг). Именно этим больным назначались с профилактической целью соли лития (карбонат лития. - 30 больных до ' 1200 мг).

Проведение подцернпвгзщей терапия при лечения больных П группы, у которых рецидавы алкоголизма развивались прессественно поя влшашэы внешних факторов, требовало особой тактики. В отличие от больных. I группы, у которых рецидивы были связаны преимущественно с актуализацией патологического влечения к алкоголю, здесь не требовалось столь частого наблюдения за больными и столь интенсивного медикаментозного лечения. Применялись: седуксен (суточные дозы до 10 .мг), хлорцротзхсен (до 45 мг), меллерил (до 30 мг), феназегш (до 1,5'иг), азагаеа (до 50 мг), парапетам (до 1200 мг), пзрроксая (до 30 мг). Длительность курса лечения - до 2-3 педаль.

Среди подиржизакппх лэчебшкс иеропркятгй главным было повы- -шепаэ устойчивости больных к "алкогольным" ситуациям. Изучение анамнеза дозволяло обнаружить именно те ситуации, которые обусг ловлгзают повыезншй рясй развития рецидива для-того пли иного конкретного (Зольного. Зти ситуации могли лежать в сфере интересов я увлечений больного, -его семейного■ окружная, взаимоотношений с сотрудникачя по работе .и т.п. Основными средствами повышения устойчивости больных к алкоголю били приЗш псгхзтера-лэЕТЕческого воздействия.•

При црозеденпа психотерапия подкреплялись претде выработанные или заново вырабатывались различные "сорц/лы отказа" от упо-требзения алкоголя. Большое значение имела подаврЕса зэ.чы гла лгбых лац, составляющих ближайшее окружение больного, позволяющая выявлять "алкогольные" ситуации, которые могут возникнуть з бля&айшеи будуцэм, 2' избегать их идя смягчать возмояиые отрща- . гшьяхга оЖ^ектн. Назначались такге короткие курса псггхотрэякых

средсгв. При этой учитывалась структура проявлений первичного патологического влечения к алкоголю в эпизодах его обострения.

Бело проведено кагамнестическое обследование изученных больных алкоголизмом. Результаты лечения больных I группы были . заметно хуже, чем результаты лечения больных П группы. Так, больных с длительными ремиссиями (свыше 12 месяцев) в I группе не было, тогда так во П группе их было более одной трети.

Для объективизации эффективно сти предлагаемой методики результаты лечения больних основного контингента были сравнены с результатам! лечения больных алкоголизмом контрольного контингента (60 человек).-Последние пропни традиционные курсы лечения без учета клинической динамики патологического влечения к алкоголю.

Таблица 2

Гтзул- Длительность ремиссий у больных хроническим алкоголизмом па основного и контрольного конгингентов

боль-----

, ных до 3 мес. 3-6 6-9 9-12 12-24 24 и > Всего

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

5 4,2 120 100

2 3,4 60 100 7-180

Как видно из таблицы 2, результата лечения больных основного контингента были заметно выпе, чем результаты лечения больных контрольного контингента. Гак, в основкой группе число боль-

Основ- 2з 27>5 зз 27>5 21 17>5 16 13(3 к 10>0

Контроль- 20 33,3 15 25,0 12 20,0 6 13,3 3 5,0 ная

Р 0,05

Всего: 53 - 48 - 33 - 24 - 15 -

ных с длительными ремиссиями (12 месяцеЕ и свыше) было Едвое больше, чем в контрольной.

Выводы

1. Изучение патологического влечения к спиртным напиткам в процессе развития и прогресскрования алкоголизма у 120 больных позволило разделить их та две группы. В первой группе больных 75 человек) рецидивы алкоголизма были преимущественно связаны

с обострением именно данного психопатологического феномена, тогда как Енешнке факторы не играли существенной роли. Во второй группе больных (45 человек) первичное влечение к алкоголю в ремиссиях подвергалось глубокой дезактуализации и рецидивы заболевания были связаны преимущественно с воздействием внешних факторов. У больных первой группы личностные особенности были более аномальными, а течение алкоголизш. более прогредиентным, чем' у больных второй группы.

2. По характеру проявлений первичного патологического вле-

«

чсше к алкоголю первая группа была неоднородной. Она распалась ка две подгруппы. У больных первой подгруппы (43 человека) наблюдалась непрерывно-волнообразная динамика влечения, у больных второй (32) - троксигшльноподобкая. При непрерывно-волнообразной динамике обнаруживалась тенденция к постоянному проявлению влечения к алкоголю с эпизодическими периодах® усиления его интенсивности, причем подъем и спад интенстности влечения происходили постепенно. У больных второй подгруппы такзе наблюдались .эпизоды увеличения интенсивности влечения, но 'при этом отмечалась четкая цикличность с почти полной дезакгуализацией влече- • гси в светлые промежутки и резким "пшсообразаш" усилением к быстрым пзследупщм спадом его интенсивности во время обострений.

3. У больных второй группы нарастание интенсивности проявлений первичного патологического влечения к спиртным к»пилам по мере пгогресенрогошм алкоголизма выраяено значительно меньше, чем у Сольны:: nepsort группы. Hi ecbm протяжении течения заболевания вторичные формы патологического влечения к спиртным напиткам преобладали гад перюгчшгя:. ría развернутых этапах течения алкоголизма первшиое влечение и спиртным напиткам начинало проявляться более отчетливо (особенно после небольших перерывов в употреблении алкоголя, не феэыиаацих нескольких дней). Однако

во врем:-:-длительных, многолетних и многомесячных, ремиссий доз-актуализация влечения была достаточно глубокой » рецидивы нас-гупали преимущественна под влиянием внесших: факторов.

4. Во время кабяодазпиг.ся у больных терапевтических реш:-:ий были изучены эпизоды обострения первичного патологического злечекия к алкоголю как с точки зрения риска развития реоддя-зоЕ, так и с точки зрения их психопатологической- структуры. Та-енх эпизодов еозникло 590. Из них- 5IG развились у большее I груп-ш, причем ЗС8 завершаясь рсцвдтзаш алкоголика, 150 - не sa-¡ершилпсь иш. У больных П группы наблвдалось только, 72 эпизода >бострения влечения, причем ¡да один из та не завораился рэдут-;ивом (ото было обуслоыеш принципеи разделения болышх itt рупш).

5. Изучение структуры проявлений первичного датололтеко-о влечения к алкоголю погасало, что среди них есть таете, :-:о-орые свидетельствуют о высоком риске развития р<едди:а. На продлений ¡здеаторного компонента к ним отасикь лсланио ynovpe-ить ал:-®голь без борьбы иэткьог.приэггигиз дояустяшсти пгже'2 лкоголя и оСдуьквакгв ситуации еипаьки; из ^йсгктнггг.з: - раз-~ алиггелыюсть, чувство тревога; из позедегяьсии - агдапез

стремление противоречить окружающим, снижение продуктивности ка • работе, имитация употребления алкоголя.. Почти все comio-sere-таткзные проявления довольно редко сопутствовали обострению-вло-чешш к алкоголю, являясь признаками еысокого' риска развития рецидива.

6. Как показало исследование, некоторые проявления первичного патологического влечения к алкоголю, наоборот, свидетельствовали об относительно невысоком риске развития рецидива. К ним относились следующие признаки: из идеаторных - желание употребить алкоголь с борьбой мотивов; из поведенческих - стремление к деятельности, снимающей напряжение; из, содато-вегетатшз-ных - неприятные огдаеши в оргашх тела, Многие проявления влечения, в частности, ай^ектиЕше, одииаково часто встречались пая в эпизодах, завсрсишихся рецвдигаыи, так и не завсрпшшлхся шли

?„ На основании полученных данных бш предложены дифференцированные терапевтические методики, предполагающие различный подход к больным с той или иной динамикой первичного патологического влечения к алкоголю. Курсы лечения изученных больных делились на дьа этапа: активной и поддергивающей терапии. Если во время активного лечения веек больным проводились однотипные лечебные мероприятия, то во время поддерживающего лечения тактика была более дифференцированной. Активное лечение больных вкля-чало в себя традиционные методы: медикаментозные - дезштокси-кацконные мероприятия, применение психотропных и соксибшшзирутэ- • щих средств, усяоЕно-рефлекторнуз терапию; психотерапевтические -яздвидуалькую рациональней психотерапии, аутогенную тренировку, групповую психотерапию и семейнуэ ясизатерапш.

8. При проведении цоддерзвзал^ей терапии в I группе больных (рецидивы связана препмуцестве^хно с актуализацией влечепа к а.т-

коголю) медикаментозное лечение играло■ гораздо большую роль, чем при проведении поддерживающего лечения во Л группе больных (рецидивы связаны с внешними воздействиями). Интенсивность терапии, выбор психотропных и сенсибилизирупгцих средств при лечении боль. них I группы зависел от характера проявлений первичного патологического' влечения к алкоголю в структуре четырех указанных выше компонентов влечения.

9. Проведение поддергизающего лечения больным II группы требовало несколько икай тактики. На перЕый план выступала необходимость не купирования влечения к алкоголю, а повыпенкя устойчивости больных к "алкогольным* ситуациям, с которыми больше периодически сталкивались. Уменьшить риск развития рецидива позволяли психотерапевтические, а не медикаментозные (как в I группе больных) средства воздействия*. При этом разрабатывались или актуализировались, если они были разработаны ранее, приемы повышения устойчивости больных к "алкогольным" ситуациям ("формулы отказа от выпивки") и т.п. Особое значение приобретала семейная психотерапия. Медикаментозное средства применялись реже и более короткими курсами, чей при лечении больных I группы.

10. 1&тамнестическое обследование позволило подтвердить более высокую эффективность предлагаемых методик, которые использовались. с учетом клинической динамики первичного патологического влечения к алкоголю. В основном контингенте доля больных с длительными ремиссиями (12 месяцев и свыпе) была примерно з

2 раза больше, чем з контрольном. Внутри основного контингента оценивалась разница меаду результатами лечения I и П групп. Эффективность лечения больных I группа была заметно пике, чем эффективность лече-*ия больпыг П группа»

- ':8 -

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертанта:

1. О вариантах клинической'динг:та патологического влечзши к алкоголэ в период алкогольной ромзсссл //Материалы П съезца невропатологов и лсахпатров Узбекистана. - Ташкэнт: ■йдашша УзСОР. 1987. - С.£05-208. (в соавторстве с Е.А.:^Ртая=бовш и Л.А.Турсун-ходзаевой).

2. Роль различных вариантов кл:шпчэсг.о2 диыалган первичного патологического влечзячя к алкоголю э зознпкновеятш реял дев ов алкоголизма. - Тагпгот, Мздшгяккгй щряая Узбэкггстача. - 19Г-Г. - В 3 с.

3. Хлпыпческая тирагггерпотс-а оплзодов оПос'грзлг-л патологического влечения к алкоголю в рзужюпяг у больных лпонячосжгл алкоголязпэа //Азгу?зяьяяе вопросы гсдахатряз г нарколог::::. -ДгланЗеДЯОХ.С.

Подписало в печать 33. о*?/

Зораат 60x8Тиран. Заказ Объем У. 6>

Тшюграфпл й 3 ТНПО ".'йп-об" г.Тапкззт ыасссв Юяусабад, ул.Мтрадова, I