Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Взаимосвязь основных проявлений алкоголизма

РГ6 ОА

2 9 МАЙ 1995

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ /

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ им. В. П. СЕРБСКОГО

МИНУТКО Виталий Леонидович

ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛКОГОЛИЗМА

(Клинико-психопатологический анализ)

Специальность 14.00.18— Психиатрия 14.00.45 — Наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

УДК 613.816—612.—14.42

Москва — 1995

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А. Г. Гофман.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. Л. Белов, доктор медицинских наук, профессор А. А. Недува, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Игонин.

Ведущее учреждение — Центр психического здоровья РАМИ.

Защита состоится «Р*^?.» . . 1995 года на заседании

диссертационного совета Д.074.36.01 Государственного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (119034, Москва, Кропоткинский пер., 23).

Автореферат разослан .и&О^т-г. . 1995 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Н. Б. МОРОЗОВА

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ

Алкоголизм является ватнейтей медицинской и социальной проблемой современности. В последние годи усили-' лась тенденция к распространению алкоголизма среди населения большинства стран мира(3аиграев Г.Г.,198Ö;Лисицын Ю.П.;КопитН.Я.. 1990¡Poldrugo. 1993).

Особое место среди исследований, посвящении* алкоголизму, занимают работы о клинической семиотике заболевания, его лсихопатало-гических феноменов и структурно-динамических закономерностях. Важное значение имеет определение клинических границ синдромов алкоголизма, особенностей их вариантов и диагностических критериев, необходимых для экспресс-диагностики заболевания.

*

Теоретически и практически зиачимум является изучение структуры синдромоп и динамики алкоголизма. Именно представления о структуре и динамике лежат а основе клинических классификаций алкоголизма ( Стрельчук И.В., 1949; Короленко Ц.П., 197В;Портнов А.А.,Пятницкая H.H., 1978 и др.). Такой подход позволяет решать вопроси прогноза течения и терапии заболевания.

Многообразие социальных последствий и клинических проявлений алкоголизма не только затрудняет его систематизацию, виягленив ос-

ч

новних закономерностей заболевания, но и усложняет выделение наиболее информативная синдромов, то есть опорных критериев для оценки тяжести заболевания, контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Эффективность профилактики алкоголизма во многом определяете« представлениями о сроках формирования его клинических проявлении и характере их взаимосвязи между собой. Изучение этих рэаимосвяз^й

позволило би пи статусу больного более точно оценить характер течения заболевания и сроки возникновения его основных признаков.

Многие клинические и психопатологические проявления алкоголизма ( отвращение к алкоголю, алкогольная деградация личности, амнес-тичеекие формы опьянения,потеря контроля при приеме алкоголя и т.д.) из* ены недостаточно, не определены их клинические границы,, клинические варианты, особенности трансформации по мере течения 5>а-болеоания, прогностическая значимость, не разработана количественная и качественная оценка симптомов л синдромов.

Внедрение в практику медицинской помощи населению современных

средств вычислительной техники, автоматизированных методов обработ-

*

ки научно-исследовательских данных является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения всех стран мира. Для решения Этих задач актуальный является создание банка медико-информационных программ, формализация н унификация медицинской документации. В отечественной наркологии практически не разработаны вопроси клинического шкалирования и квантифшуации проявлений алкоголизма, что приводит к отставании наркологической службы в использовании вычислительной техники. Качественная и количественная оценка основных синдромов заболевания необходима для правильного выбора Лечебной тактики врача-нарколога, контроля эффективности его методов терапии, результатов реабилитационных мероприятий. Все скнесказанное приобретает особую актуальность в условиях страховой медицины, когда экспертная оценка статуса больного определяет условия его страхования.

на разрешение указанных вопросов'било направлено предпринят -■ исследование, выполненное в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Московского НИИ психиатрии МЗ.РФ.

Цель и задачи исследования Целью исследования яплялось улуч-

шение диагностики алкоголизма и повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на основе установления закономерностей формирования структуры и динамики ?тболевания.

Исходя из цели исследования, били сформулированы следующие задачи:

-определить диагностические критерии алкоголизма,состав и границы его основных синдромов , выявить их клинические варианты И особенности трансформации ; -изучить качественную и количественную оценку степени выраженности и тяжести алкоголизма, необходимую для формализации и унификации основных синдромов заболевания, контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, использования в практике наркологических учреждений современной вычислительной техники;

■ -выделить основные факторы, определяющие клинические закономерности статики и динамики алкоголизма, его наиболее информативные синдромы; -изучить характер взаимосвязи проявлений алкоголизма, выявить сроки формирования синдромов заболевания, уточнить зависимость выраженности проявлений алкоголизма от сроков их возникновения, преморбидных особенностей личности; -провести динамический анализ проявлений, алкоголизма путем изучения особенностей его течения, прогноза тяжести и длительности рецидивов, качества и продолжительности ремиссий, выделения клинических и социальных предикторов течения заболевания; ' -разработать характеристику признаков социально-трудовой дезадаптации больного алкоголизмом, определить характер их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания, выявить под-2-£г1

ходи к динамической коррекции нарушения социально-трудового статуса бального алкоголизма.

... Научная новична исследования. Впервые для изучения проявлений алкоголизма одновременно использованы традиционный клинико-описательный и современный математический методы исследования, разработана б4ок-схема алгоритма статистической последовательности решения клинических задач при проведении структурно-динамического анализа болезни.

Впервые выделены факторы, определяющие клинические закономерности структуры и динамики алкоголизма, установлен характер вэаи-мосвязи между основными синдромами заболевания.

Впервые исследованы малоизученные проявления психопатологии алкоголизма ( отвращение к алкоголю, амнестические и измененные формы опьянения, анозогнозия и др.), описаны их клинические варианты, этапы формирования, установлены диагностические критерии, определено значение ¿»тих феноменов в клинике алкоголизма. Уточнены клинические границы алкогольной деградации личности и психоорганического синдрома, показана зависимость выраженности последнего от Продолжительности хронической алкогольной интоксикации. Вперв^ представлены клинико-статистические данные 6 частоте встречаемости клинических и социальных проявлений алкоголизма, установлен характер ик взаимосвязи, выделены наиболее информативные синдромы заболева-* ния, разработан глоссарий квалифицированной оценки клинических И социальных признаков заболевания. - I

Впервые показано значение продолжительности рецидива алкоголизма для патопластики и патокинеза основных проявлений заболева-

ния, типа актуализации влечения к алкоголю, формы Потери контроля, выраженности алкогольной анозогнозии, показана зависимость структуры рецидива от формы потребления ал1 голя и соматической пптолопш.

В результате проведенного исследования установлено, что на сроки формирования зависимости от алкоголя влияет продолжительность систематического употребления им, на выраженность -гэеисиности статика и динамика толерантности к этанолу. Показано влияние пре морбидных особенностей личности на формирование ряда проявлений алкоголизма. Выявлена зависимость социально-трудовой дезадаптации больного от выраженности алкогольной деградации личности и проявлений физической зависимости от алкоголя.

го исследования . создана валидная шкала количественной оценки выраженности клинических и социальных проявлений алкоголизма, которая может быть использована для оценки тяжести состояния оедьного, контроля эффективности терапевтических и реабклитацпошшх мероприятий. Уточнение клинических границ синдромов алкоголизма облегчает

их идентификацию, экспресс-диагностику и дифференциальную лидгнос-»

тику.

• Полученные в ходе исследования данные позволяют по статусу больного алкоголизмом прогнозировать сроки рецидива зпоо.П'Гшшя. провести экспертную оценку состояния больного при -заключении договора о медицинском страховании лиц, злоупотребляющих епщ-тнтш напитками .

Представление о характере взаимосвязи клинических проягчк шш заболевания с учетом ее направленности н интенсивности чткршают принципиально новые возможности для со-л,чиня препаг-гп ог , прелнлзнп чьнных для лечения больных алкоголн -ним ( ослабление- ннтс нст-ю .с! и влечения к алкоголю путем влияния на уровень толерантности у; -п:>нн-лу, трасформаиит формы потребления алкоголя и изменение структура

рецидива при терапии соматических расстройств, уменьшение продолжительности актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии за счет биологических методов воздействия, коррекции проявлений алкогольной деградации и т.д.).

Анализ проявлений отвращения к алкоголю, выделение его различных форм, показали, что усиление аверсии способствует благоприятному течению заболевания.

Полученные данные о проявлениях алкогольной анозогноаии, ее

>

клинических вариантах, зависимости от продолжительности рецидива

заболевания способствуют коррекции этого расстройства, выбору диф-

/

ференцированной терапии в зависимости от ведущего компонента ано-зогнозии, пораженного "Уровня внутренней, картины болезни". Согласно полученным данным: при устранении анозогноэии необходимо учитывать, динамику ее производных (отношение к лечению, установка на трезвость, мотивы обращения в наркологу).

Представление о факторах, влияющих на сроки формирования И выраженность основных клинических проявлений алкоголизма, позволяет расширить возможности его первичной и вторичной профилактики ( выделение групп риска, профилактика абстинентных раестройств| 'коррекция личностных девиаций и т.д.).

I

Данные о типе актуализации влечения к алкоголю, закономерностях его трансформации во время рецидива и ремиссии заболевания позволяют выбрать оптимальные способы купирования влечения во время рецидива и ремиссии алкоголизма. Выделение различных- форм утраты контроля при приеме алкоголя, диагностических критериев каждой их них ( "критическая доза", интервалы между алкогольными эксцессами и

т.д.) способствует предикции психоорганических расстройств, наступлению спонтанной ремиссии. Вероятность наступления рецидива, зави--сящая во многом от типа актуализации влечения к алкоголю, выраженности алкогольной деградации личности, может быть прогнозирована с достаточно больиой точностью.

Представление об этапах формирования психоорганического синдрома, наличии зависимости и патологической связи между абстинентными и психоорганическими симптомами может быть использовано при терапии этих расстройств.

Описание признаков семейно-бытовой, социальной, трудовой дезадаптации позволяет контролировать мероприятия, направленные на социально-трудовую, реабилитацию больных алкоголизмом, оценивать изменение статуса в динамике лечебно-реабилитационного процесса. Эти данные также могут быть использованы для проведения дифференциро- • ванной трудотерапии больных алкоголизмом.

Материалы диссертации внедрены в работу Московского областного наркологического диспансера, наркологических диспансеров московской области, клинику наркологии Московского НИИ психиатрии M3.Fi'. фрагменты работы докладывались и обсуждались на Всесоюзном съезде психиатров и невропатологов ( г.Томск, 1590), Всесоюзном съезде Общества Красного креста и Красного полумесяца ( Москва, 1991, г.па-рофоминек, 1991), на заседаниях отдела наркологии Московского шш психиатрии МЗ.РФ., Проблемной комиссии и Ученого Совета Московского НИИ психиатрии МЗ.РФ. ( г.Москва, 1990,1991,1992,1993 гг.) По теме диссертации опубликовано 10 статей, принято в печать 3.

Структур? и обтрм работу, Диссертация содержит следующие разделы: введение, три главы, заключение, выводы, список цитируемой

литературы.

Э-321

Во введении обоснована актуальность работы, цель и задачи исследования.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором приведены сведения о современных проблемах хронического алкоголизма, клинических и социальных проявлениях этого заболевания, современных методах изучения алкоголизма ( включая математические методы исследования) . В обзоре содержится анализ клинического изучения основных синдромов алкоголизма ( влечение и отвращение к алкоголю, потеря контроля при приеме спиртных напитков, алкогольная деградация личности, психоорганический синдром, анозогнозия, толерантность, похмельный синдром, формы злоупотребления алкоголем, амнестические и измененные картины опьянения, социальная, семейно-бытовая и трудовая дезадаптация больных алкоголизмом) отражены и этапы развития учения о каждом из них.

Клинические проявления алкоголизма представлены в определенной последовательности: определение того или .иного синдрома, его границ, состава и структуры, особенности трансформации по мере течения заболевания, характер взаимосвязи с другими признаками алкоголизма. В этой главе нашли отражение достижения последних лет, касающиеся вероятностно-статистического анализа проявлений болезни. Показана противоречивость современных взглядов по врпросам взаимосвязи синдромов алкоголизма, структуры и динамики заболевания, оценки значимости различных проявлений алкоголизма и их информативности. Показан также существующий в настоящее время разрозненный характер литературных данных о взаимосвязи клинических и социальных проявлений алкоголизма, освещено современное состояние проблемы количественной и качественной оценки синдромов заболевания. Рассмотрены вопроси диагностики ( экспресс-диагностика, дифференциальная диагностика, прогноз) и контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Уделено внимание современным аспектам внедрения вычислительной техник» в практику работы наркол'огических учреждений.

Во второй главе дана клиническая характеристика обследования больных, описаны методы исследования.

Третья глава посвящена клиническому и математическому анализу проявлений алкоголизма. В ней приводятся результаты факторного анализа различны* признаков заболевания, перечисляются основные факторы. определяющие структуру и динамику алкоголизма, показана клини-ко-математическая группировка синдромов, определены наиболее информативные из них. Здесь же представлены сведения об особенностях динамики алкогяизма. Приводится количественная и качественная оценка каждого проявления заболевания, дается описания клинических вариантов синдромов, их вероятностно-статистический анализ, описывается характер взаимосвязи с остальными синдромами заболевания, зависимость их выраженности от преморбидных особенностей личности, сроков формирования различных проявлений алкоголизма. В последнем разделе

V

третьей главы рассматриваются закономерности структуры и динамики алкоголизма в практическом плане ( идентификация, дифференциальная диагностика, прогноз, направление терапии и ожидаемый результат).

Б работе содержится 1 рисунок и 82 таблицы. Список цитируемой литературы состоит из 418 наименований, из которых 215 на русском и 203 ■ на иностранном языках. Диссертация изложена на 232 страницах машинописи.

ч

Материал и методы иседацовярця. Работа основана на изучении клинических и социальных проявлений алкоголизма у 660 больных, все обследованные - мужчины, средний возраст которых - 36,57+8,21 лет, средняя длительность злоупотребления алкоголем - 15,28+7,69 лет. Среди обследованных у 63 больных диагностирована 1-11, у 379-11, у 81-П-1П и у 37-111 стадия заболевания. Все больные были разделены

на две группы. Больные первой группы (100 больных) были обследованы с целью построения валидной квантификационной икали количественной оценки выраженности клинических проявлений алкоголизма. Вторая группа больных была всесторонне исследована с целью изучения основных проявлений алкоголизма и структурно-динамических особенностей заболевания •( 460 больных) .

дЪя оценки выраженности еоматоневрологических нарушений были разработаны специальные квантификационные шкалы, учитывающие как тяжесть этих расстройств, так и системность поражения. Патология со стороны органов пищеварения, дыхания и сердечно-сосудиЛой системы была выявлена у 42,14%, 68,97% и 73,09* обследованных больных соответственно. Неврологические расстройства легкой и умеренной степени выраженности выявлены у 38,26% и 52,39% соответственно.

в работе использовались клинический и математический методы исследования, тщательное клиническое обследование больных предусматривало оценку статуса в динамике заболевания, как правило, первичный осмотр проводился на начальном этапе пребывания больного в стационаре, что давало возможность оценить статику и динамику последнего рецидива и предшествующей ему ремиссии. В дальнейшем, во время пребывания больного в стационаре и последующего амбу4^юрно|о наблюдения проводилась оценка качества текущей ремиссии и наступившего в ряде случаев рецидива заболевание (срок катамнеэа - до трех лет). Таким образом, непосредственно наблюдался полный цикл заболевания: рецидив - ремиссия.

Учитывались сведения, сообщаемые родственниками больного, а ъ '

также сведения из имеющихся историй болезни и характеристик с места

работы.

Оспа ним методам исследования являлся клинический, предусмат-

*

рнваювдй подробную беседу с больным, наблюдение за его поведением,

анализ анамнестических сведений, изучение психического, соматического и неврологического статуса. Обследование проводилось с заполнением медико-электронной карты. Ввод в базу данных осуществлялся непосредственно на автоматизированном рабочем месте при работе с персональным'компьютером "Электроника - 85". Изучение проявлений алкоголизма предусматривало обследование больных терапевтом и невропатологом. Учитывался характер и выраженность соматоневрологичес-ких нарушений, системность патологии и степень ее компенсации.

Для количественной оценки выраженности клинических проявлений алкоголизма применялась валидная квантификационная шкала. Выбор количества баллов определялся процедурой нормативного градуирования, построением гистограмм распределения выраженности проявлений алкоголизма. В шкале использована четырехбальная система оценки, оценка выраженности синдрома проводилась с учетом пяти его кардинальных факторов (интенсивность проявления симптомов, постепенное наполнение синдрома новыми компонентами, ключевые факторы обострения синдрома, динамическая трансформация его признаков по мере течения заболевания, качественная независимость основных градаций синдрома).

Валидность шкалы по содержанию достигалась оценкой 16 ведущих клинических проявлений алкоголизма (влечение и аверсия к алкоголю,

алкогольная деградация лйчности, психоорганический синдром, анозог-

«

нозия, потеря контроля при приеме алкоголя, амнестичеекие и измененные формы опьянения, характер потребления спиртных напитков, абстинентный синдром, толерантность к этанолу, соматоневрологичес-кие расстройства, уровень семейно-бытовой, социальной и трудовой дезадаптации больного). Валидносгь шкалы по воспроизведению устанавливалась в ходе обследования больных первой группы двумя наблюдателями.

Каждая клиническая задача последовательно решалась с пом'огаью

адекватного математического метода ( наряду с рутинними статистическими методами использовался факторный анализ, простая и множественная корреляция). Для получения результатов исследования была построена блик-охйма алгоритма статистической последовательности решения клинических задач. Математический анализ полученных данных проводило с помощью ЭВИ "Электроника - ВБ", а также ЭВМ "СМ 1420".,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

матичсский анализ основных проявлений алкоголизма позволил выделить факторы, определяющие структурно-динамические закономерности заболевания. К числу этих факторов относятся: продолжительность систематического злоупотребления-спиртными напитками, длительность рецидива заболевания, влечение и отвращение к алкоголю, толерантность к этанолу, алкогольная деградация личности ц соматическая патология.■ Именно сочетание этих факторов создает тот или иной рисунок клинического статуса, определяет индивидуальный прогноз течения и исхода заболевания, ложиться в основу диагноза и диктует оптимальной выбор лечебно-реабилитационной тактики врача-нарколога. '

Продолжительность систематического злоупотребления алкоголем определяет сроки возникновения первичного и вторичного патологического влечения к алкоголю, время формирования похмельного синдрома, появление амнестических форм опьянения и выраженность психооргани-ческо'го синдрома. . -

от продолжительности рецидива заболевания зависит выраженное. алкогольной аногознозии, тип актуализации влечения к алкоголю во время рсмиссин и вероятность возникновения алкогольного психоза.

Гш) актуализации влечения к алкоголю вовремя рецидиЕа заболе-

вания влияет на выраженность и форму потери количественного контроля при приеме спиртных напитков. Толерантность к этанолу определяет тяжесть алкогольного абстинентного синдрома и выраженность влечения к алкоголю во время похмельного периода. Лверсия к ал-.'оголю (отвра-• щение к спиртным напиткам, их виду, запаху, атрибутам пьянства) в первую очередь зависит в своей выраженности от давности формирования этого феномена в процессе течения заболевания, отмечена отрицательная корреляция меяду выраженностью аверсии и нарушениями сна во ьре-мя ремиссии заболевания.

Алкогольная дэградация личности оказывает существенное влияние на продолжительность периодов пьянства во время рецидива заболевания, длительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии. Обнаружена взаимосвязь между выраженностью алкогольной деградации личности и тяжестью неврологических расстройств, соматическая патология влияет на форму потребления алкоголя во время рецидива заболевания. Выявлена взаимосвязь соматических и неврологических расстройств при алкоголизме.

Потеря контроля при приеме спиртных напитков, согласно полу-* ценным данным, является наиболее надежным предиктором начала заболевания или систематической алкоголизации, далее в порядке клинической и математической значимости седуют похмельные синдром и пер-

ч

аичное патологическое влечение к алкоголю, продолжительность рецидива алкоголизма является важнейшим факторе -} определяющим структурно - динамические закономерности заболевания.

структурно-динамические закономерности заболевания определяются не столько интенсивностью рлечения к алкоголю, сколько типом его актуализации, для рецидива алкоголизма характерен эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, для ремиссии - экзогенный; тип

-16 - , актуализации влечения к алкоголю, для ремиссии - экзогенный; тип актуализации влечения влияет на прогредиентность течения заболевания^ тяхееть рецидива.

Важнейшим фактором, участвующим в патокинеэе основных синдромов алкоголизма является толерантность к этанолу, для адекватной оценки роли-этого феномена в структуре и динамике заболевания оказалось* необходимым ориентироваться на уровень максимальной толерантности, которая отражает предел резервных возможностей организма в плане его реактивности.

одновременно она характеризует степень представленности в патологическом процессе основных проявлений алкоголизма, полноту клинического оформления синдромов заболевании, взаимосвязь толерантности к этанолу с интенсивностью патологического влечения к алкоголю, как и взаимосвязь толерантности с выраженностью похмельного синдрома может свидетельствовать о биологической природе этих проявлений алкоголизма. .

Влечение и отвряшенмй к алкпгпии при изучении влечения к алкоголю учитывались его интенсивность, тип актуализации, частота и периодичность возникновения, особенности проявления в структуре рецидивов и ремиссий заболевания. Интенсивность влечения к алкоголю во время похмельного синдрома у большей, части Больных (66,98Х)била слабой или умеренной. Со время рецидива алкоголизма отмечался как экзогенный, так й эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, причём последний встречался чаще, чем первый (60%, 92%). Наиболее часто влечение к алкоголю по эндогенному типу актуализации возникало при эмоциональном напряжении, волнении, других изменениях аффективного состояния, экзогенный тип актуализации влечения был более характерен для ремиссии заболевания, влечение обычно актуализирова-

г

лось при встрече с бившими собутыльниками и реже при виде ситуации алкоголизации.

Структура влечения во время ремиссии и рецидива заболевания у одного и того же больного практически не менялась. Обращает на .себя внимание взаимосвязь влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности. Интенсивность влечения к алкоголю во время похмельного синдрома положительно коррелирует с клинической стыдней заболевания у пациентов с интенсивным влечением к алкоголю обычно возникают яркие "алкогольные" сновидения, эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю положительно коррелирует с выраженностью утраты количественного контроля при приеме спиртных напитков, измененными картинами опьнения, проявлениями алкогольной деградации личности и психорганическим синдромом. Напротив, экзогенный тип актуализации влечения обнаруживает обратную зависимость от перечисленных выше проявлений заболевания, экзогенный тип актуализации влечения к ал-коглю во время ремиссии положительно коррелирует с длительность актуализации влечения во время ремиссии. При этом типе актуализации часто встречается негативное отношение к лечению и слабая установка на трезвость, ранняя утрата защитного рвотного рефлекса при передозировке спиртных напитков. При эндогенном типе актуализации влечения к алкоголю в периоды воздержания от спиртного редко встречаются спонтанные ремиссии, отмечаются короткие рецидивы заболевания,в структуре которых, однако, .отмечаются достаточно выраженные проявления похмельного синдрома.

продолжительность актуализации влечения к алкоголю положитель-нс коррелирует со средней длительностью лечебной ремиссии, зависит от выраженности измененных картин опьянения, интенсивности проявле-

5-31/

-гения тяги к приему спиртных напитков. Шкала дает возможность выде-\ лить различные варианты актуализации влечения и этим способствует дифференцированной терапии больных алкоголизмом.

Экзогенный тип актуализации влечения во время рецидива не свойственен лицам с выраженными проявлениями алкогольной деградации личности. -Тип актуализации влечения к алкоголю является достаточно надежным предиктором не только продолжительности рецидива заболевания, он также определяет вероятность наступления спонтанной ремиссии (при экзогенном типе актуализации влечения вероятность наступления спонтанной ремиссии выше, чем при эндогенном).

, Для клинического описания количественной оценки потери количественного контроля при приеме алкоголя оказалось необходимым ориентироваться на такие критерии как величина и вариабельность " критической дозы", способности фиксировать ее уровень, продолжитедь-ность интервалов между повторными приемами алкоголя, частота возникновения утраты контроля, ее зависимость от крепости спиртного напитка, соотношение утраты количественного контроля о потерей ситуационного контроля, особенности поведения больного. Клинические наблюдения позволили выделить три формы утраты контроля: экзогенную ( слабая степень выраженности синдрома), смешанную ( cpJд(няя степень выраженности синдрома) и эндогенную ( максимальная степень шц-раженности синдрома). Обработка массива данных показала зависимость утраты контроля от давности систематического злоупотребления алкоголем и типа актуализации влечения к спиртным напиткам ( первая определила сроки .возникновения потери контроля, второй -выраженность этого феномена). помимо давности систематической алкоголизации на сроки возникновения потери количественного контроля определенное влияние оказывали преморбидные особенности личности. Утрата количественного контроля сравнительно легко возникла у лиц с истероид-

ной, шизоидной и возбудимой акцентуацией характера.

Была выявлена взаимосвязь потери контроля с амнестичеекими формами опьянения, психоорганичеа :м синдромом ( прямопропорцио-нальная зависимость) и количеством спонтанных ремиссий ( обратная зависимость) ■, возникаваих у больного алкоголизмом.

Каждая из клинических форм потери количественного контроля определяется типом актуализации влечения к алкоголю и требует адекватного выбора терапии, аналогично трансформации типа актуализации влечения к алкоголю по мере течения рецидива заболевания возможна трансформация формы потери количественного контроля при приеме спиртных напитков.

Проявления аверсии ( отвращения к алкоголю) встречаются как во время рецидива заболевания ( аверсии на высоте опьянения, во время похмельного синдрома, в интервалах между запоями), так. и в ремиссии. Наиболее заметны симптомы аверсии во время абстинентного синдрома, особенно при запойном характере пьянства. Здесь возникает отвращение к виду спиртных напитков, их вкусу и запаху, а также отвращение к косвенным атрибутам пьянства ( пустая бутылка, грязный стол после выпивки, стакан, из которого пил больной и т.д.). Напротив, во время ремиссии больной испытывает отвращение к виду пьяного человека, к алкогольным воспоминаниям и представлениям, диализ проявлений аверсии во время похмельного синдрома и в ремиссии алкоголизма, сравнительная оценка вегетативных реакций и описаний своего состояния больным позволили выделить две клинические формы аверсии, по аналогии с влечением к алкоголю названными "первичная аверсия" (аг'ерси?. в ремиссии и в интервалах между запоями) и "вторичная аверсия" ( аверсиа во время абстинетного синдрома). В структуре аверсии можно выделить следующие компоненты; эмоциональнпй, сомзто-вегетативный и личностный. Для первичной аверсии характерно у сило-

/

нне личностного компонента, для вторичной - сокатовегетативного.

Первичная аверсия наиболее часто возникала к виду пьяного . человека, при наблюдении за его поведением, при разговоре с ним. Неприятное чувство сопровождалось воспоминаниями о прошлом пьянстве, безобразном поведении, грязной одежде, упреках со стороны близких людей. Особенно ярко псрвичнчя аверсия проявляется у тех больных, чьи родители злоупотребляли спиртными напитками. С каждой последующей ремиссией аверсия становится более выраженной и продолжительной. В структуре спонтанных ремиссий аверсия появляется сравнительно поздно, выраженность ее более слабая, чем при терапевтических

ремиссиях. Аверсия во время спонтанной ремиссии тесно связана с

/ ■

причинами ее возникновения и мотивами воздержания от алкоголя. У большинства пациентов с первичной авереией отмечалась семейно-быто-вая гиперкомпенсация.

В большинстве случаев, вторичная аверсия возникает на вто-рой-четвертый день запоя и имеет характерную динамику. На первом этапе своего формирования вторичная аверсия. проявляется к тому спиртному напитку, который больной принимал накануне, в последующем аверсия начинает носить диффузный характер, распространяясь и ца другие спиртные напитки, наиболее часто вторичная аверсия¡проявляется отвращением к виду спиртных напитков, к их вкусу и запаху.

Первичная аверсия достаточно выражена при большом числе рецидивов заболевания ( особенно коротких). , частых спонтанных ремиссиях, раннем формировании отвращения. В ремиссии первичная аверсия может "очетатье?. с псевдоабстинентным синдромом. Вторичная аверсия взаимосвязана с физической зависимостью - от алкоголя, алкогольной деградацией личности, продолжительностью рецидива заболевания ( в последней случае имеет место обратная затнсимоеть). Как первичная, так и вторичная аверсия хорошо коррелируют с клинической стадией

заболевания.

Перспективным направлением исследования аверсии к алкоголю является изучение проявлений отвращенн.; у здоровых лиц, поиск препаратов, усиливающих аверсию, совершенствование психотерапевтических ' методов, обостряющих отвращение к спиртным напиткам, изучение аверсии иа высоте опьянения. Результаты, полученные при проведении множественного корреляционного анализа, позволяют считать первичнуи аверсию индикатором гиперкомпенсаторных'форм поведения больных во время ремиссии и прогностически благоприятным фактором течения алкоголизма, вторичную - показателем злокачественного течения заболевания, выраженной алкогольной деградации личности.

Психические нарушения при алкоголизме в процессе иселедопанич . установлено наличие двух синдромов, определяющих психические нару-• тения при алкоголизме: синдром патологического развития личности ( алкогольная деградация личности) и психоорганический синдром. Первый наиболее специфичен, являясь следствием измененной иерархии ценностей больного алкоголизмом и выражением механизмов "психологической защиты", второй неспецифичен и обусловлен токсическим воздействием этанола и продуктов его метаболизма на центральную нервную систему. *

В структуре алкогольной деградации'личности заметны различимо изменения психики. Одни симптомы связаны с измененной иерархией ценностей ( сужение,круга интересов, социальная индифферентность, снижение уровня этических, моральных и нравственных норм, "парциальная синтонность" к собутыльникам), другие являются выражением "психологической защиты" и включают в себя различные способы отри цания и оправдания пьянства, утверждения больного'о недооценки его '■ роли в семье и на производстве, утрированное чувство собстг*шкч ■'.■ достоинства, хвастливость и лживость, при количественной oiu и ке выраженности алкогольной деградации личности оказалось

необходимым учитывать особенности ее динамики по мере течения заболевания ( переход избирательного эгоцентризма в тотальный, смена переоценки своих возможностей хвастовством, усиление негативной симптоматики от сужения круга интересов до полной социальной индиф- . ферентности). На выраженность алкогольной деградации личности влияет тяжесть-психоорганических расстройств, степень семейно-бытово^ и тру^Ьвой дезадаптации, отмечена взаимосвязь алкогольной деградации личности с продолжительностью запоя, выраженностью неврологических расстройств. Проявления алкогольной деградации личности, как правило, сочетается с отчетливыми проявлениями алкогольной анозог-нозии. Представляет интерес тот факт, что у больных с достаточно ярко выраженной алкогольной деградацией личности могут отсутствовать тяжелые соматические расстройства ( в развернутой стадии заболевания).

Преморбидные, конституциональные характерологические особенности являются той почвой, на которой происходит формирование алкогольной деградации. Наиболее быстро деградация возникает у лиц с шизоидными и истериодними чертами характера.

В основу клинической квантификации проявлений психоораническо-го синдрома легли основные этапы его формирования по мере «течения алкоголизма. Первые два этапа ( церебрастенический и неврозоподоб-ный) -функционального характера, вторые два этапа ( пеихопатоподоб-ный и интеллектуально-мнеетический)- органического. Выраженность психооранического синдрома завысила от момента обследования больных и продолжительности последнего запоя. Психические расстройства особенно заметны в структуре похмельного' синдрома. У большинства пац -ентов после вести дней воздержания от приема алкоголя наблюдалась редукция неврозоподобной симптоматики, после двух недель воздержания постепенно исчезали проявления церебрастении.

Выраженность психоорганического синдрома в первую очередь определяется продолжительностью систематического злоупотребления алкоголем. Существует корреляция нежду тяжестью психоорганических расстройств и сроками возникновения первичного патологического але-• чения к алкоголю, временем формирования потери количественного контроля при приеме спиртных напитков, похмельного синдрома и измененных картин опьянения. С появлением похмельного синдрома призиаки психоорганических расстройств значительно усиливаются в своей выраженности. выраженность, психоорганическкх расстройств также зависит от возраста больных, продолжительности максимального рецидива заболевания.

В основу клинической квантификации алкогольной анозогноэии легло выделение ее различных компонентов и "уровней внутренней картины болезни (межличностный, холистический, сенситивный и логичес-

V

кий). Уровень анозогноэии не зависит от клинической стадии заболевания, а определяется продолжительностью рецидивов алкоголизма. У большинства больных на высоте похмельного синдрома регистрируется анозогнозия умеренной выраженности. В дальнейшем по мере увеличения продолжительности периода воздержания от приема алкоголя анозогнозия или усиливается или ослабевает. Выраженность анозогнозии находится в обратной зависимости от уровня максимальной суточной толерантности к алкоголю.

Для определения по клиническому статуту больного прогностических критериев возможного терапевтического эффекта использован') понятие "терапевтическое поле". Под "терапевтическим полем" понимается сложный симптомокомплекс, включаюций в себя отношение к лечению, установку на трезвость и мотивы обращения за помощью к парко логу, оказалось, что в наибольшей степени с уровнем анозогн^-.-нн коррелирует отношение больнчх к лечению, в меньшей степени :*та

ьисимооть характерна для установки на треэвий образ жизни. Мотивы обращения к наркологу не зависят от выраженности анозогнозии. Ано-зогнозня не зависит от степени социально-трудовой дезадаптации больного, выраженности амнестических и измененных форм опьянения.

Похмельный синдром и толерантность к_алкоголю. Похмельный

синдром является главным диагностическим критерием развернутой стадии алкоголизма. С целью группировки проявлений абстинентного синдрома в зависимости от его выраженности использовались следующие данные: начало возникновения абстинентих расстройств, особенности опохмеления, выраженность и продолжительность существования основных симптомокомплексов похмельного синдрома. Согласно клинико-ыате-матическому анализу время формирования похмельного синдрома зависит от продолжительности злоупотребления спиртными напитками, а выраженность абстинентных расстройств о^; уровня толерантности к этано- . лу. Толерантность разумеется, может выступать как предпосылка, определяющая тяжесть абстинентного синдрома, поскольку выраженность абстинентных расстройств также зависит от соматического состояния больного,, выраженности энцефелопатии. На выраженность абстинентных расстройств, кроме перечисленных выще факторов, влияет продолжительность последнего ;запоя, предшествующего абстиненции, Давность существования похмельного синдрома.. . |

При возбудимой, эпилептоидной -и шизоидной акцентуации характера похмельный синдром формируется достаточцо быстро ( 4,08+1,05 лет от начала злоупотребления спиртными напитками), замедлены сроки по-г явления абстинентных расстройств у яиц с циклоидными чертами харак^

"Ь • , .'','■ I

тера, а также у больных без четкой акцентуации преморбидных характерологических черт ( 9,11+1,64 лет от начала злоупотребления алкоголем). Й^омежуточное место занимают пациенты с психастеническими и истерондными чертами характера (6,12+0,84 лет от начала злоупотреб-

дения алкоголем). Выраженные абстинентные расстройства часто отмечаются у больных с семейной отягощенностыо алкоголизмом.

Похмельный синдром, по-видимому, возникает лишь при определенном 'уровне максимальной толерантности к этанолу во время развернутой стадии заболевания ( следует также учитывать форму потребления алкоголя), высокое соответствие сроков формирования похмельного синдрома со сроками возникновения основных проявлений алкоголизма ( психическая зависимость, утрата количественного контроля при приеме алкоголя, амнестические формы опьянения, аверсия к спиртным напиткам) свидетельствуют о значении похмельного синдрома как индикатора темпа прогредиентности заболевания, тяжелые формы абстинентного синдрома, как правило, сочетаются с выраженной потерей контроля за количеством потребляемого алкоголя, частыми рецидивами заболевания, достаточно продолжительными запоями.

Толерантность к алкоголю рассматривалась как способность принимать большие дозы спиртйых напитков без заметных признаков опьянения. В настоящем исследовании фиксировался уровень начальной, максимальной и , исходной толерантности к алкоголю, под последней имеласк в виду толерантность к этанолу в последнем рецидиве заболе-вания.1 Оказалось; что у лиц с изначально высокой толарентностью к этанолу имеется предрасположенность К алкоголизму.

Толерантность к этанолу влияет на интенсивность влечения к спиртным напиткам и выраженность алкогольного абстинентного синдрома. соотношение влечения к алкоголю и толерантности носит взаимосвязанный- характер. Формирование толерантности неизбежно приводит к метаболическим сдвигам в обменё этанола, что в свою очередь может способствовать возникновению эндогенно обусловленного влечения к опьянению. Усиливающееся влечение заставляет больного увеличивать !дозы потребляемых спиртных напитков, т.е. способствует продолжающе-

муся росту толерантности. Ухе начальный уровень толерантности в какой-то мере определяет интенсивность влечения к алкоголю ( результаты множественного корреляционного анализа).

Не удалось выявить наличие зависимости психических нарушений ( алкогольная деградация личности ) от уровня толерантности к этанолу. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что усиление психоорганических расстройств сопровождается снижением толерантности к алкоголю. Отсутствие математического подтверждения вышесказанному, вероятно, обусловлено преобладанием среди обследо-эанных больных лиц с ра-звернутой стадией алкоголизма.

Результаты множественного корреляционного анализа свидетельствуют о заметном влиянии уровня начальной толерантности на сроки Формирования похмельного синдрома, измененных картин опьянения и начала употребления суррогатов алкоголя ( прямопропорциональная зависимость) .

или характер пьянства является достаточно сложным интегральным понятием. Здесь сфокусированы■представления не только о частоте приема спиртных напитков, длительности этого приема и количествах потребляемого алкоголя, но и особенностях поведения больного, динамике толерантности, состоянии соматической сферы. Б клинической наркологии не существует более емкого понятия, чем форма потребления алкоголя, так как последняя является отражением типа течения алкоголизма, а возможно, и формы алкоголизма в целом.

Можно полагать, что континиум тяжести форм пьянства выглядит следующим образом: пеевдозапойное пьянство, постоянное пьянство, перемежающееся пьянство и пьянство в Форм«, истинных запоев. В то Ж( время клинические наблюдения показывают наличие различных варианто)

трансформации форм пьянства, поэтому приведенная икала тяжести носит условный характер. Последнее обстоятельство привело к необходимости отказаться от количественной оценки форм потребления алкоголя при изучении коррелятивных связей^ этого феномена с остальными проявлениями хронического алкоголизма.

Оказалось, что существует зависимость формы потребления алкоголя от выраженности соматоневрологических расстройств. Особенности обслеДованного контингента лиц (госпитализированные больные), вероятно обусловили тот факт, что на характер пьянства не оказывала продолжительность злоупотребления спиртными напитками. Также не было обнаружено статистически достоверных связей между Формой потребления алкоголя и возрастом больных. Не удалось выявить наличия отчетливых корреляций между сроками форм! звания основных проявлений алкоголизма и характером пьянства.

Сложным является характер взаимосвязи формы потребления алкоголя с основными проявлениями заболевания. Влечение к алкоголю максимально выражено при истинных запоях, при псевдозапоях тяга к приему спиртных напитков незначительна. Аверсия к алкоголю ( вторичная) также максимально выражена при истинных запоях. Алкогольная деградация личности особенно заметна при перемежающейся Форме потребления алкоголя и при истинных запоях. Глубина анозогнозии при различном характере пьянства практически одинакова, психоорганические расстройства более выражены при истинных запоях. Амнестические формы опьянения во- время рецидивов заболевания наиболее вариабельны в своей'выраженности в зависимости от характера пьянства, они наиболее заметны во время истинных запоев и при постоянном пьянстве. Измененные картины опьянения более выражены при перемежавшейся форме потребления спиртных напитков. Низкая толерантность к алкоголю ( исходная толерантность или толерантность во время последнего реци-

. дива на высоте запоя) более характерна для истинных запоев. Наибо-, лее высокая толерантность была зарегистрирована при постоянной и перемежающейся форме потребления алкоголя. Тяжелые варианты похмельного синдр'ома чаще всего регистрируются во время истинных запоев, достаточно отчетливы абстинентные расстройства При постоянном и перемежающемся характере пьянагва.

Четкая взаимосвязь формы потребления алкоголя и стадии заболевания отмечается только при перемежающемся характере пьянства, которое достаточно типично для перехода второй стадии алкоголизма в третью. Постоянный характер пьянства часто регистрируется в развернутой стадии алкоголизма, . псевдозапои отмечаются как в первой-вто-рой, так и несколько реже во второй стадии алкоголизма. Экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю характерен для псевдозапоев и

^ I

постоянной формы потребления алкоголя ( особенно при постоянном характере пьянства с высокой толерантностью), эндогенный тип актуализации влечения достаточно типичен для истинных заПоев и, перемежающейся формы потребления алкоголя. У большинства больных алкоголизмом отсутствует зависимость формы потребления алкоголя от вида предпочитаемого спиртного напитка.

По мере течения заболевания вследствие нарастания выраженности соматоневрологических расстройств, усложнения структуры рецидива заболевания возможна трансформация формы потребления &..коголя. С другой стороны, существуют больные у которых на протях;?н1 ь; зсей болезни характер пьянства не менялся.

Отсутствие взаимосвязи динамических факторов ( лродолжитель- , ность рецидива заболевания, длительность систематического злоупотребления алкоголем) с характером пьянства и наличие корреляций между этим синдромом и выраженностью большинства проявлений алкоголизма позволяют сделать вывод о том, что форма потребления алкоголя

определяется преимущественно структурными факторами заболевания, а не особенностями его динамики. Влечение и аверсмя к алкоголю в равной степени связаны с определенными формами пьянства.

Амнестичеокие и измененные форм» опьянения. При клинической квантификации амнестических форм опьянения учитывались стадия опьянения, значимость для больного амнезируемых эпизодов, способность к репродукции забытого, частота появления амнестических форм опьянения, взаимосвязь эпизодов забитого с пассивным и активным вниманием, которые требовались для запоминания,клинической квантификации не подвергались наркотические формы опьянения. Оказалось, что среди больных алкоголизмом достаточно часто встречаются лица с отсутствием амнестических форм опьянения ( 21,74% от общего числа обследованных).

Амнестические формы опьянения довольно быстро формируются у лиц с чертами повышенной возбудимости в преморбиде. По срокам возникновения амнестических форм опьянения к этим лицам довольно близко примыкает группа больных с преморбидной истероидной акцентуацией характера. Сравнительно поздно этот феномен появляется у больных с психастеническими, шизоидными и циклоидными чертами характера. Иными словами, если в преморбиде заметен органический радикал , анне зии опьянения возникают довольна быстро. У больных молодого возраста описываемый синдром встречается гораздо чаще, чем у пожилых людей.

На •выраженность амнестических форм опьянения влияет скорость утраты количественного контроля при приеме спиртных напитков, уровень максимальной и исходной толерантности к этанолу. Кроме того, ^ выраженность амнезии опьянения тем больше, чем раньше наблюдается ! их возникновение в процессе развития алкоголизма. Последнее обстоя-

тельетво свидетельствует о взаимосвязи палимпсестов с алкогольной энцефелопатией.

Обращает на себя внимание обратная зависимость выраженности амнестических форм опьянения и максимальной продолжительности спонтанных ремиссий. Это обстоятельство, возможно указывает на наличие определенной взаимосвязи между амнезиями опьянения и алкогольной энцефедапагией. Кроме того, амнезия, как правило,' распространяется на заключительный период опьйнения, т.е. на отрезок времени, когда больной часто не может контролировать свои поступки, в поведении отмечаются проявления ассоциальности, доминируют отрицательные эмоции. Амнезия всех негативных проявлений несомненно затрудняет становление спонтанной ремиссии заболевания.

Представляет интерес обратная корреляция выраженности амнестических форм опьянения со сроками появления авсрсивных реакций. Чем раньше они возникают, тем слабее выраженность палимпсестов. Вероятно, аверсия в данном случае играет роль Фактора, ограничивающего прием больших доз спиртных напитков.

Для клинического описания амнезий опьянения особое значение имеет указание больных на "критическую дозу", после приема которой наблюдаются провалы в памяти. Величину "критической дозы" важно учитывать не только для оценки утраты контроля при приеме спиртных, напитков, но и для анализа измененных картин опьянения. Однако, само собой разумеется, что речь здесь идет о различных "критических дозах", отражающих различную степень алкогольного опьяи^иия;

Выраженность амнестических форм опьянения определяется уровнем' толерантности к этанолу и величиной потребляемых доз алкоголя. В то же время палимпсесты являются одним из проявлений алкогольной энце-фелопатии, не коррелирующим с алкогольной деградацией личности и анозогнозисй, продолжительностью рецидивов заболевания и возрастом

больных. Выраженность амнестических форм опьянения нохет быть предиктором возникновения спонтанных ремиссий при алкоголизме и указывать на сроки появления аверсии к спиртным напиткам.

Квантификация измененных картин опьянения потребовала учитывать изменения аффективной сферы, особенности поведения больных, дозы потребляемого ими алкоголя. Как и в случаях клинической оценки утраты количественного контроля или амнестических форм опьянения, анализ измененной картины опьянения привел к необходимости учитывать "критическую дозу", после приема которой форма опьянения трансформируется. Можно выделить два клинических варианта измененных картин опьянения. Около 35% обследованных отмечали сокращение , длительности эйфории после приема первой дозы алкоголя. Бистро исчезающая эйфория заставляла вновь принимать спиртные напитки. Для 1этой группы больных характерны легкость утраты контроля при приеме алкоголя, эндогенный тип актуализации влечения к этанолу. Второй вариант характеризовался трансформацией формы опьянения после приема лишь нескольких доз алкоголя. Для данной группы больных достаточно типичен экзогенный тип актуализации влечения к алкоголю( замедленная "кристализация" формы опьянения ( иетероформное, эксплозивное, эпилептоидное и т.д.).

Выраженность измененных картин опьянения прямо пропорционалы давности их формирования. Можно полагать, что этот факт свидетельствует о взаимосвязи трансформированных картин опьянения с углубляющейся по мере течения алкоголизма патологией мозга. При высоком уровне исходной толерантности к этанолу, легкой утрате количественного контроля измененные картины опьянения проявлялись более отчетливо. Перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, любые другие |органические заболевания центральной нервной системы усиливают вы-'раженность измененных картин опьянения. Для больных с трансформиро-

ванными картонами опьянения характерны выраженные признаки социальной дезадаптации.

Представляет интерес коррелятивная связь выраженности измененных картин1 опьянения с продолжительностью актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии. Оценка выраженности трансформированных картин опьянения во время рецидива алкоголизма, таким обра-позволяет высказаться о глубине алкогольной энцефелопатии, степени деградации личности, прогнозировать продолжительность ремиссии. Измененные картины опьянения возникают у больных алкоголизмом позже формирования основных его клинических проявлений. В то же время выраженность измененных картин опьянения не обнаруживает достоверной корреляции с клинической стадией заболевания.

Таким образом, измененные картины опьянения не являются обли-гатным признаком алкоголизма и , следовательно, лишь косвенно отражают темп его прогредиентн.ости. Наиболее существенное значение для формирования измененных картин опьянения ймеют преморбидные особенности личности больных, однако выраженность измененных картин опьянения определяется глубиной алкогольной энцефелопатии. Тяжесть измененных картин опьянения' является предиктором продолжительности ремиссии заболевания, а также может служить показателем уровня социальной дезадаптации больного.

. Социальная, семейно-бытовая_и_трудовая дезадапшлкя больного

алкоголизмом. По мере развития хронического алкоглизма усиливается тенденция к социальной дезадаптации лиц, страдающих Этим заболеванием .Поэтому обязательно учитывался исходный уровень адаптации больных. Среди обследованных преобладали лица с проявлениями умеренно выраженной социальной дезадаптации- ( не удалось выявить больных с полной социальной адаптацией). Уровень-социальной деэадапта-

«

ции в основном соответствовал клинической стадии хронического алкоголизма и коррелировал с выраженностью измененных .картин опьянения, глубиной палимпсестов и уровнем толерантности к этанолу ( последнее обстоятельство может свидетельствовать о зависимости неадекватного поведения больного от тяжести алкогольного опьянения). Особый интерес представляет зависимость социальной дезадаптации от выраженности алкогольной деградации. Влечение и аверсия к алкоголю, абстинентной синдром не коррелировали с уровнем социальной дезадаптации.

Алкоголизм, как известно, приводит к семейно-бытовой дезадаптации. Конфликтные отношения в семье э связи с пьянством отмечались у всех обследованных. Квантифицнрованная оценка уровней семейно-бытовой дезадаптации учитывала частоту семейных конфликтов, снижение материального уровня семьи из-за алкоголизации больного, его стремление проводить свободное время в асоциальной или алкогольной компании, характер семейных отношений и т.д. Среди обследованных преобладали лица с легкими проявлениями семейно-бытовой дезадаптации. Сопоставление полученных результатов с данными, характеризующими распределение больных в зависимости от выраженности проявлений алкогольной деградации личности, позволяет отметить несовпадение уровня семейно-бытовой дезадаптации и выраженности алкогольной деградации личности. Вероятно, проявления алкогольной деградации личности являются более точным показателем тяжести заболевания, чем признаки семейно-бытовой дезадаптации, которые возникают несколько позже, чем симптомы, отражающие личностные расстройства. Можно также полагать, что семейно-бытовая дезадаптация имеет иной генез, чем изменения личности, и зависит от личностных особенностей членов семьи больного и взаимоотношений с близкими.

Уровень семейно-бытовой дезадаптации зависит от выраженности алкогольной деградации ( при несовпадении уровней) и психооргани-

чески * расстройств, семейно-бытовая дезадаптация является одним Факторов, который увеличивает продолжительность рецидива заболевания, Не удалось выявить корреляции семейно-бытовой дезадаптации с выраженностью таких проявлений алкоголизма, как влечение к спиртным напиткам, похмельный синдром, потеря количественного контроля при приеме алкоголя, амнестические Форы опьянения. Отсутствовала взаимосвязь семейно-бытовой дезадаптации с клинической стадией заболевания ( больные с начальной стадией алкоголизма входили в число обследованных пациентов).

Наиболее выражена семейно-бытовая дезадаптация при постоянном характере пьянства, при запойном характере употребления спиртных напитков ее уровень оказался достаточно низким. . У больных с частыми, но короткими рецидивами алкоголизма обнаруживался более высокий уровень семейно-бытовой дезадаптации, чем у лиц с нечастыми, но продолжительными рецидивами. Среди факторов, способствующих возникновению рецидивов алкоголизма, семейно-бытовая дезадаптация занимает важное место.

Социальный статус больного алкоголизмом отражает сложный комплекс семейно-бытовых, обще.социальных и трудовых отношений, складывающихся у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. С точки зрения биологической характеристики заболевания семейно-бытовая дезадаптация в меньшей степени зависит от клинических проявлений алкоголизма, чем общесоциальная и трудовая декомпенсация. Наиболее зависима от клинических синдромов ( толерантность, амнестические и измененные формы опьянения) - рбщесоциальная дезадаптация.

При квантификации степени трудовой дезадаптации учитывались такие показатели как расота по специальности, профессиональный и творческий рост, соблюдение трудовой дисциплины, выполнение трудовых заданий и норм, опоздания на работу, прогулы, прием алкоголя на

рабочем месте и т.д. В изученной группе больных отсутствовали лица без признаков трудовой дезадаптации, что свидетельствует о патогно-моничности этого синдрома для госпитализируемых больных алкоголизмом. Проявления трудовой дезадаптации несколько запаздывают в своем развитии по отношению к большинству клинических проявлений алкоголизма. Проявление алкогольной энцефалопатии, запойный характер пьянства, медленное восстановление соматоневрологического статуса способствовали выраженным нарувениям трудовой дезадаптации. Сравнение коэффициентов частной и множественной корреляции уровней трудовой дезадаптации и ряда клинических проявлений заболевания указывает на двусторонний, обратный характер связи между проявлениями ал. когольной деградации личности и признаками трудовой дезадаптации. Алкогольная деградация личности усилив, т трудовою дезадаптацию, в .свою очередь последняя способствует углублению изменений личности у больных алкоголизмом.

По мере усиления выраженности трудовой дезадаптации увеличива-

г

ется продолжительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии, отсутствие позитивных трудовых интересов способствует усилению роли алкоголя как смыслообразующего мотива поведения. С формированием похмельного синдрома отчетливо усиливаются признаки алкогольной деградации и проявления трудовой дезадаптации. Тяжелые абстинентные расстройства, необходимость опохмеления приводит к частым прогулам, приемам спиртных напитков на рабочем месте, неспособности выполнить, трудовое задание.

Тот факт, что болыаинство клинических проявлений алкоглизма (влечение и аверсии к алкоголю, толерантность к этанолу, потеря количественного контроля, амнестические и измененные формы опьянения, анозогнозия) не коррелируют с уровнями трудовой дезадаптации, видимо свидетельствует об отсутствии прямой взаимосвязи между клиничес-

кой стадией заболевания и трудовой дезадаптацией. На выраженность трудовой дезадаптации влияет степень социально декомпенсации больного алкоголизмом, его семейно-бытовая дезадаптация. Вместе с тем, можно полагать, что социально-бытовая декомпенсация влияет на трудовую дезадаптацию .опосредованно, через проявления алкогольной деградации личности.

Наличие признаков трудовой дезадаптации должно настораживать в отношении наличия признаков Алкоголизма, поэтому целесообразно использовать проявления трудовой дезадаптации, ее признаки и симптомы при составлении скрининговых методик, направленных на выявление больных алкоголизм ом .. можно также полагать, что в условиях страховой медицины оценка трудового статуса больных алкоголизмом окажется

необходимой для прогнозирования вероятности рецидива заболевания.

. *

Закономерности структуры и динамики алкоголизма в практическом аспекте. Представления о закономерностях статики и динамики алкоголизма позволяют эффективнее решать вопросы профилактики, диагностики, леченья и реабилитации больных алкоголизмом.

Истероидные, шизоидные., и возбудимые черты характера в премор-биде, изначально высокий уровень толерантности к этанолу могут служить ориентирами при выделении группы риска в отношении развития алкоголизма при систематическом приеме спиртных 1 напитков. Темп прогредиентности алкоголизма, сроки формирования его основных проявлений определяются преморбиднимй особенностями личности и продолжительностью систематической алкоголизации.

Важнейшим показателем, определяющим клиническую картину алкоголизма, особенности его статики и динамики является рецидив заболевания. Продолжительность и структура рецидива алкоголизма взаимосвязаны как с выраженностью отдельных синдромов заболевания, так

и с их трансформацией по мере течения алкоголизма. В процессе диагностики алкоголизма можно учитывать, что при продолжительных рецидивах заболевания отмечается высокий уровень алкогольной анозогно-зии, доминирует эндогенный .тип актуализации влечения к алкоголю. Соматическая патология при алкоголизме, характер потребления спиртных напитков позволяют прогнозировать структуру рецидива заболевания.

Патогенетическое лечение больного алкоголизмом подразумевает воздействие на основные факторы определяющие особенности заболевания. Одним из таких факторов является динамика толерантности к этанолу. Можно полагать, что изменение уровня толерантности приводит к изменению интенсивности влечения к. алкоголю, влияет на выраженность абстинентных расстройств. Профилактика физической зависимости возможна путем понижения толерантности к этанолу на определенном этапе формирования алкоголизма.

Тип актуализации влечения к алкоголю определяет существенные особенности статики и динамики алкоголизма. Определенное "клише" содержания типа актуализации влечения позволяет прогнозировать структуру влечения в последующих рецидивах заболевания, трансформация тиЬа актуализации влечения соответствует этапу утяжеления рецидива алкоголизма.То обстоятельство, что для рецидива более характерен эндогенный тип актуализации влечения, а. для ремиссии - экзогенный, говорит о возможности адекватного использования выбора способа купирования влечения к алкоголю во время рецидива ( акцент на медикаментозную терапию) и во время ремиссии заболевания ( акцент на психотерапевтические методы лечения).

Идентификация и оценка такого проявления алкоголизма, каким является потеря количественного контроля при приеме спиртных напитков, требует учета типа актуализации влечения к алкоголю, определе-

ния клинической формы потери контроля ( экзогенная, эндогенная, смешенная) с помощью определенных диагностических критериев ("критическая доза", интервалы между алкогольными эксцессами и т.д.) Форма потери контроля позволяет прогнозировать выраженность психоорганических расстройств при алкоголизме, вероятность наступления спонтанной ремиссии. Можно также полагать, что терапевтические методы увеличения "критической дозы" трансформируют форму потери контроля в более благоприятная клинический вариант.

Для первичной аверсии характерна выраженность личностного компонента, для вторичной -соматовегетативного, первичная аверсия взаимосвязана с психической, вторичная с физической зависимостью от алкоголя. Усиление первичной аверсии сопровождается проявлениями псевдоабстинентного синдрома и гиперкомпенсаторными формами поведения. Выраженность вторичной аверсии соответствует клинической стадии заболевания. Можно также полагать, что для усиления отвращения к алкоголю необходимо комплексное воздействие на все компоненты аверсии ( эмоциональный, личностный, соматовегетативный). Первичная аверсия является показателем благоприятного, вторичная-злокачеет-венного течения заболевания. Выраженность отвращения к алкоголю позволяет прогнозировать частоту рецидивов алкоголизма, продолжительность актуализации влечения к алкоголю во время ремиссии. Отчетливые признаки вторичной аверсии наблюдаются у лиц с выраженными проявлениями алкогольной деградации личности и анозогнозией.

Алкогольная деградация личности и психоорганический синдром различны по своему генезу и симптоматике. Дополнительной информацией для разграничения характера психических нарушений при алкоголизме являются продолжительность систематического злоупотребления алкоголем, выраженность абстинентных расатсойств и анозогиозии, различные сроки обратимости симптоматики. Коррекция алкогольной дегра-

дации личности должна бить дифференцированной с учетом выраженности каждого из ее симпомокомплексов (симптомокомплекс,. связанный с "измененной иерархией ценностей";симптомокомлекс, обусловленный "психологической защитой"), преморбиднрх особенностей личности и уровня семейно-битовой декомпенсации. Анализ психических нарушений при алкоголизме позволяет выделить три вгрианта его течения ( экзоформ-ный, эндоформный, смешенный). В исходе экэоформного варианта течения бЬлезни - выраженные проявления психоорганического синдрома, в исходе эндоформного - яркие признаки алкогольной деградации личности. Наиьолее распространенным вариантом течения является смешанный вариант, в исходе болезни которого отмечается симптоматика, включающая психоорганические расстройства и проявления алкогольной деградации. Терапия психоорганического сини, ома должна быть дифференцированной в зависимости от этапа его формирования и степени обратимости психоорганических расстройств, при этом учитывается наличие патологической связи между пскхоорганическнм и похмельным сидрома-ми. Разрыв этой связн приводит к ослаблении выраженности психоорганических и абстинентных расстройств. Можно полагать, что медикаментозное купирование похмельного синдрома редуцирует психоорганические расстройства, а препараты, ослабляющие выраженность последних, могут быть использованы для купирования абстинентного синдрома.

Уровень аиозогноэии определяется наличием и выраженностью ее основных компонентов ( эмоционального, мотивационного, поведенческого, сенситивного и интеллектуального ). Уровень анозогноэии во время пйкмельного синдрома не соответствует ее выраженности во время ремиссии и в структуре рецидива заболевания. Коррекция анозогноэии требует комплексного воздействия на все ее компоненты и должна быть дифференцирована в зависимости от "уровнд внутренней картины болезни". В то ж»- время, устранение анозогноэии должно учитывать

динамику ее производных, соотношение симптомов "терапевтического »поля" ( отношение к лечению, установка на трезвость, Мотивы обращения к наркологу).

Лмнестические и измененные формы опьянения не являются обли-гатными синдромами, алкоголизма и следовательно не могут быть его диагностическими критериями. Выделение двух клинических вариантов формирования измененных картин опьянения, для каждого из которых характерен свой стереотип развития симптоматики, тип актуализации влечения к алкоголю, скорость "кристализации" формы опьянения позволяет прогнозировать продолжительность ремиссии заболевания. Следует полагать, что изменение уровня толерантности к этанолу, терапия психоорганических расстройств, коррекция проявлений алкогольной деградации личности изменяют выраженность амнеетических и измененных форм опьянения.

Форма потребления алкоголя во многом определяется имеющейся соматической патологией, следовательно, терапия соматических расстройств может привести к трансформации формы потребления алкоголя и изменению структуры рецидива заболевания. При диагностике формы потребления алкоголя учитывается то, что для каждой из них типичен свой набор и вых^аженность основных синдромов алкоголизма.

Для экспресс-диагностики клинической стадии заболевания наряду с идентификацией отдельных проявлений алкоголизма целесообразно учитывать уровень социальной дезадаптации больного, наличие в структуре рецидива заболевания измененных картин опьянения косвенно свидетельствует о вых>ахенности этой дезадаптации. Семейно-бытовая дезадаптация, как правило, выражена у лиц с психоорганическими расстройствами, периодическими формами потребления алкоголя. При выраженной трудовой дезадаптации отмечается продолжительная актуализация влечения к алкоголю во время ремиссии заболевания. Тяжесть

похмельного синдрома позволяет прогнозировать выраженность трудовой дезадаптации в последующих рецидивах и ремиссиях заболевания. Последнее обстоятельство следует учитывать при заключении с больными договора о медицинском страховании,. Ранняя трудовая реабилитация больного алкоголизмом способствует сокращению во время ремиссии пе-. риода актуализации влечения к алкоголю.

выводы

1. Основными факторами, определяющими клинические закономерности структуры и динамики алкоголизма, являются следующие: давность систематического злоупотребления алкоголем, продолжительность рецидива заболевания, влечение и отвращение к алкоголю, толерантность к этанолу, алкогольная деградация личности и соматическая патология.

2. от продолжительности рецидива заболевания зависит тип актуализации влечения к алкоголю и уровень алкогольной аноэогнозии . Для рецидива алкоголизма более характерен эндогенный тип актуализации влечения к алкоголю, для ремиссии - экзогенный, во время заболевания возможна трансформация типа актуализации влечения к алкоголю.

'3. уровень толерантности к алкоголю определяет выраженное * физической зависимости от него, по мере развития заболевания эта тенденция усиливается, чем выше уровень начальной толерантности к алкоголю, тем более вероятно злокачественное течение алкоголизма в результате, злоупотребления спиртными напитками.

Одно из проявлений алкоголизма- периодически возникающее отвращение к алкоголю (аверсия). Выделены первичная и вторичная , формы отвращения к алкоголю, каждая из которых имеет свою структуру ' и клинические особенности, отражающие выраженность основных компонентов аве!)сии (личностного, эмоционального, еоматовегетативного) .

о

Первичная аверсия взаимосвязана с психической, вторичная - с физической зависимостью от алкоголя. Выраженность первичной аверсии коррелирует с выраженностью псевдоабстинентного синдрома и гиперкомпенсаторными формами поведения, проявления вторичной аверсии сочетаются с высоким уровнем аноэогнозии, высоким темпом прогредиент-ности заболевания.

5. Клинические проявления алкогольной деградации личности отличаются от,проявлений психйорганического синдрома. В развернутой стадии заболевания на проявления алкогольной деградации личности не влияют продолжительность хронической алкогольной интоксикации, патология соматической сферы, выраженность похмельного синдрома.

6. Установлены три формы потери количественного контроля при потреблении алкоголя: экзогенная, эндогенная и смешанная, каждая из которых имеет свои клинические особенности, соответствующие выраженности синдрома . Форма утраты контроля определяется типом актуализации влечения к алкоголю, ("критическая доза" и-интервалы между алкогольными эксцессами коррелируют с формой потери контроля).

7. Лмнестические и измененные формы опьянения не являются об-лигатными синдромами алкоглиэма. в процессе формирования измененных картин опьянения можно выделить два клинических варианта, для каждого из которых характерен свой тип актуализации влечения к алкоголю, своя скорость "кристализации" формы опьянения ( и староформное, эксплозивное, эпилептоидное и т.д.)

8. Сроки формирования потери количественного контроля, амнес-тических и измененных форм опьянения, похмельного синдрома зависят от преморбидных особенностей личности больных и продолжительности систематического злоупотребления алкоголем: Сроки формирования похмельного синдрома взаимосвязаны со сроками возникновения большинс-

тва проявлений алкоголизма, что указывает на значимость абстинентного синдрома как показателя темпа прогредиентности заболевания.

9. Соматическая патология, ее особенности, системность поражения и степень декомпенсации во многом определяют характер пьянства

V " '

у больных алкоголизмом. Выраженные соматические расстройства сочетаются с периодическими формами потребления спиртных напитков. В процессе течения заболевания возможна трансформация формы потребления алкоголя. Форма потребления алкоголя находится в определенном соответствии со структурой рецидива заболевания. Характер пьянства в развернутой стадии заболевания не зависит от продолжительности рецидивов алкоголизма и сроков формирования его основных синдромов. , До наступления инволюции характер пьянства не связан с возрастом больных.

Ю.социальнаа дезадаптация больного алкоголизмом коррелирует с клинической стадией заболевания, частотой возникновения амнестичес-ких и измененных форм опьянения. Уровень трудовой дезадаптации коррелирует с выраженностью похмельного синдрома.

Уровень семейно-бытовой дезадаптации прямопропорционален тяжести |психоорганических расстройств, продолжительности рецидива за. болевания и соответствует определенной форме потребления спиртных напитков.

Для прогноза продолжительности и качества ремиссии заболевания, длительности актуализации влечения к алкоголю в этот период ориентиром могут являться выраженность алкогольной деградации личности, 'проявления трудовой дезадаптации, особенности, первичного отвращения к алкоголю.

11.Клиническая оценка выраженности основных синдромов алкоголизма необходима для экспресс-диагностики алкоголизма определения I '

' тяжести состояния больного, контроля эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Некоторые вопросы реабилитации больных алкоголизмом в условиях сельской местности,- В сб.:Пути совершенствования п ихиатри-ческой, неврологической и наркологической помощи сельскому населению. И. , 1982, с. 157-160( в соавт. )

2. некоторые вопросы терапии алкогольного абстинентного синдрома.- в сб.: клиника, диагностика и лечение алкогольных заболеваний.М. , 1983,с.127-131(в соавт.)

3. неврологическая симптоматика в структуре похмельного синд-. рома. - В сб.: Соматоневрологические Аспекты алкоголизма и алкогольных психозов.Ы.1984,с.77-8а(в соавт.).

4. профилактика похмельного синдрома как составная часть вторичной профилактики алкоголизма. - В сб.;Актуальные вопроси наркологии, Харьков, 1985, с.88-90.

5. влечение к алкоголю во время алкогольного абстинентного .синдрома.- В сб.:Патогенез,' клиника, терапия алкоголизма и алкогольных психозов.М.,1986, с.97-101.

6. клиническая структура алкогольного абстинентного синдрома.-в сб.¡Патогенез, клиника, терапия алкоголизма и алкогольных психозов. М., 1986, с.243-246.

7. Влечение к алкоголю во время ремиссий и рецидивов алкоголизма.-в сб.:Проблемы наркологии.М., 1989, с.181-187.(с соавт.).

8. Характер пьянства при алкоголизме.-В сб.¡проблемы наркологии- ТО .М. , 1990, с. 112-117 .

9. Алкогольная анозогнозки,-в сб.¡Шестой Всероссийский съезд психиатров (Тезисы докладов), П., 1990, с.160-1132..

10.Глоссарий по квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма. Методические рекомендации., Ы., 1991 - 46с.(в соавт.)

11.Клинические закономерности структуры и динамики алкоголизма (Принята в печать).- В журнале:Вопросы наркологии, Ы.,1995.

12.Аверсия к алкоголю (принята в печать). - В журнале клиническая и социальная психиатрия,М.,1995.

13.Закономерности структуры и динамики алкоголизма в практическом аспекте( принята в печать)- В сб.¡Седьмого Всероссийского -ьезда психиатров(Тезисы докладов), М.,1995.

О

/