Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структура вариабельности сердечного ритма при анализе PP- и RR-интервалов у больных с различными формами ИБС

На правах рукописи

ии^иЬ4В02

Байрак Игорь Геннадьевич

Структура вариабельности сердечного ритма при анализе РР- и ИИ-интервалов у больных с различными формами ИБС

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003054602

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Георгиевич Иванов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Гайрат Калуевич Киякбаев Роман Маркович Баевский

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «22» февраля 2007 в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова 61, городская клиническая больница № 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан " г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент П. П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС), а также причин возникновения и клинических проявлений вегетативных расстройств является одной из актуальных проблем современной медицины. Практически нет таких заболеваний в развитии которых не играла бы роль ВНС. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других - возникает вторично в ответ на повреждение любых органов и тканей организма.

Среди методов изучения ВНС исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) занимает особое место. Под ВСР понимают изменчивость величин интервалов RR на ЭКГ. При этом ВСР рассматривается не только как показатель функции синусового узла, но в большей степени как интегральный показатель состояния многих систем обеспечения гомеостаза организма [Жемайтите Д.И, 1989; Баевский Р.М, Берсенева А.П.,1997;. Corr Р.В. et al., 1986].

Симпатический отдел ВНС - это система мобилизации резервов, генерализованного и быстрого вовлечения в реакцию и мобилизацию многих органов и систем. В отличие от этого парасимпатический отдел - это система текущей регуляции физиологических процессов. Многие симпатические и парасимпатические эфферентные волокна находятся в состоянии непрерывного возбуждения, получившего название тонус. В физиологических условиях между тонусом СНС и ПСНС имеет место "относительное равновесие" и в большинстве случаев являются синергичными [Montano N. Et al.,1994]. Тонкая координация деятельности отделов ВНС осуществляется надсегментарными центрами с участие коры головного мозга. Тонические влияния симпатического и парасимпатического отделов нервной системы наиболее подробно исследованы на сердце.

Как известно, вегетативная иннервация сердца не является симметричной. Симпатическая иннервация сердца осуществляется из звездчатого и верхнего шейного ганглиев. Правосторонние симпатические нервы подходят к синусовому узлу (СУ), межжелудочковой перегородке и передней стенке сердца, левосторонние - к АВ узлу и задпе-боковой стенке [Blomquist Т.М. et al.1987; Gets W.P.,Kaye M.P.,1968; Martins J.B. et al.,1989].

На синоаурикулярном уровне нет строго разграничения симпатического и парасимпатического влияний. На уровне АВ узла влияние обоих отделов ВНС более разграничено. Изменение времени АВ проведения в ответ на повышение симпатической или парасимпатической активности зависит от тонуса другого отдела. Нейрогистологические исследования показали, что СУ и АВ узел находятся, в основном, под влиянием блуждающего (и в меньшей степени симпатического) нерва, а желудочки контролируются, в основном, СНС.

Таким образом, существуют определенные теоретические предпосылки для использования временного и спектрального анализа ритмических сокращений предсердий по данным РР-интервалов для оценки колебаний вегетативных влияний на сердце. Эти физиологические коррелянгы ВСР и механизмы вегетативной модуляции сердечного ритма, определяются наличием различий вагусных и симпатических влияний на функцию синусового узла, предсердий и АВ-узла с одной стороны и желудочков - с другой.

Традиционный метод анализа с анализом RR-интервалов давно известен и широко представлен в публикациях. Среди методов изучения ВНС исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) занимает особое место. Под ВСР понимают изменчивость величин интервалов RR на ЭКГ. При этом ВСР рассматривается не только как показатель функции синусового узла, но в большей степени как инте1ральный показатель состояния многих систем обеспечения гомеостаза организма.

В международных рекомендациях Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (Вариабельность сердечного ритма "Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования" указано, что "о взаимосвязи между вегетативными модуляциями РР- и RR-интервалов известно немного..). Поэтому последовательность

интервалов РР также нуждается в изучении". Подчеркивается, что "Синхронный анализ ритмической деятельности предсердий и желудочков, возможно, будет более полно и точно отражать вегетативную регуляцию деятельности сердца" [Circulation. - 1996].

Имеющиеся технические сложности выполнения методики анализа РР-интервалов обусловлены проблемой точной локализации "стабильной точки отсчета" зубца Р на поверхностной ЭКГ. Однако, благодаря созданию систем ЭКГ высокого разрешения, где используются специальные алгоритмы выделения и оценки предсердного зубца Р, данные работы "в настоящее время могут проводиться. Системы ЭКГ BP с анализом зубца Р и алгоритмы его выделения используются уже более 15 лет и доказали высокую надежность при усреднении по зубцу Р для анализа поздних потенциалов предсердий [Иванов Г.Г., 1998]. В доступной нам литературе мы встретили только единичные работы посвященные проблеме анализа и физиологической интерпретации структуры РР-распределения и сопоставления с показателями ВСР при RR-анализе [Иванов Г.Г.. Аль-Валиди Ф.Х., 2001; Shouldice R.,2002,2004].

Как нам представляется, использование метода анализа РР-интервалов в исследовании ВСР имеет свою точку приложения и область использования, которые надо аргументировано показать на достаточном клиническом материале. Синхронный анализ ритмической деятельности предсердий и желудочков, возможно, будет более полно и точно отражать вегетативную регуляцию деятельности сердца. Совершенствование неинвазивного метода анализа ВСР может открыть новые возможности для продолжения изучения этого аспекта проблемы.

Цель исследования

Изучить показатели структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR-интервалов для оценки влияний вегетативной нервной системы на ритмическое функционирование предсердий и желудочков у больных различными формами ИБС

Задачи исследования

1. Изучить особенности структуры сердечного ритма по данным временного и спектрального анализа РР- и RR-интервалов в различных возрастных группах здоровых лиц.

2. Изучить показатели структуры ритма сокращений предсердий и желудочков во временной и частотной области при использовании анализа РР- и RR-интервалов у больных с различными формами ИБС.

3. Проанализировать изменения вегетативных влияний на ритмическую деятельность предсердий и желудочков при проведении функциональных проб в группе здоровых лиц и больных ИБС.

4. Изучить показатели ВСР по данным анализа РР- и RR-интервалов во временной и частотной области в динамике наблюдения у больных с различными формами ИБС (острый коронарный синдром, стабильной стенокардией I-III ФК).

5. Изучить показатели структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR-интервалов в динамике длительного наблюдения у больных с ХСН II-III ФК.

6. Оценить динамику изменений показателей временного и спектрального анализа РР- и RR-интервалов у больных с пароксизмами мерцательной аритмии и после проведения электроимпульсной терапии.

Научная новизна: Впервые установлены критерии оценки показателей анализа РР-ингервала во временной и частотной области в различных возрастных группах здоровых лиц. Установлено наличие различий в показателях различных диапазонов спектра (во временной и частотной области) при сравнении результатов РР- и RR- анализа в старшей возрастной группе - рассогласование вегетативных влияний, а также показателей централизации, вегетативного баланса и активации подкорковых центров. Показано, что проба с активным ортостазом у здоровых лиц не выявила различий в показателях что свидетельствовало о сохранности вегетативных влияний. Синхронный анализ ритмической деятельности

предсердий и желудочков выявил значительные различия показателей временного и спектрального анализа ВСР при оценке РР- и Ю1-интервалов в группах больных с ОКС, ПИКС с ХСН и ПМА после ЭИТ, что позволило получить новые данные и более полно и точно охарактеризовать ритмическую деятельность и вегетативную регуляцию синусового узла и предсердий с одной стороны и желудочков с другой. Исследования с использованием тредмил-теста у больных ИБС позволили получить новые данные о нарушениях ритмической деятельности предсердий и желудочков.

Практическая значимость Показано, что анализ вегетативной регуляции деятельности сердца с использованием раздельного анализа ритмической деятельности синусового узла и предсердий с одной стороны и желудочков с другой, значительно повышает информативность метода ВСР. На основании проведенных исследований установлены нормальные значения в различных возрастных диапазонах у здоровых лиц и степень и характер изменений показателей во временной и частотной области при анализе РР- и ЕЯ-интервалов у больных с различными формами ИБС. Обоснована целесообразность введения анализа ритмической деятельности предсердий в комплекс обследований для интегрирования представления о нарушениях вегетативной иннервации миокарда. Продемонстрированы различия новых показателей анализа РР-интервалов в динамике наблюдения у больных с ХСН, ОКС после ЭИТ, что может использоваться для уточнения и оптимизации тактики медикаментозного лечения у больных с различными формами ИБС

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы кардиологических отделений 53ГКБ, материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст работа изложен на 134 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 5 рисунков. Указатель литературы включает 36 отечественных и 126 зарубежных источников.

Апробация работы состоялась 16 сентября 2006 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей ГКБ №53

Положения выносимые на защиту.

1. Изучение показателей ВСР с использованием технологии оценки ритмической активности предсердий (РР-интервалов) во временной и частотной области может применяться для дополнительной оценки влияний вегетативной нервной системы на сердце.

2. Структура показателей сердечного ритма предсердий и желудочков изменяется с возрастом и характеризуется изменением симпатических и парасимпатических влияний по мере старения.

3. У больных с различными формами ИБС имеются достоверные различия показателей анализа РР- и ЯК-интервалов во временной и частотной области по сравнению с данными в группе здоровых лиц и при проведении тредмил-теста.

4. В динамике длительного наблюдения у больных ХСН имеются значительные изменения структуры сердечного ритма при анализе РР- и К Я- интервалов.

5. Максимальные различия вегетативной регуляции ритмической активности предсердий и желудочков у больных с ПМА выявлено к концу первых суток наблюдения после проведения кардиоверсии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включены больные находящиеся на лечении во 2-ом и 3-ем кардиологических отделениях больницы N53 с 1998 но 2005 гг., а также в Отделе кардиологии ММА им. И.М.Сеченова. Всего в исследование включено 565 человека. Группу 1 (контрольную) составили 113 человек различного возраста (три подгруппы) у которых проведенное клинико-инструментальное обследование позволило исключить какую-либо патологию на момент исследования: анамнестические данные, физикальные, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологические и лабораторные указаний на заболевание сердца, легких и других органов. Обследование здоровых мужчин и женщин включало в себя съем стандартной ЭКГ покоя, проведение нагрузочного тредмил-теста, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, общий и биохимический анализ крови, анализ уровня тиреоидных гормонов в крови. В контрольную группу 1 включались лица с отсутствием патологических изменений на ЭКГ покоя, отрицательным результатом тредмилл-теста, отсутствием различных аритмий при проведении холтеровского мониторирования и количеством суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол не более 10 и 15 соответственно, отсутствием артериальной гипертензии. В исследования также не включались лица с грубыми нарушениями общего и биохимического анализов крови, лица с патологией щитовидной железы и лица, страдающие какими-либо острыми и хроническими заболеваниями.

В обследование включено 452 больных с различными формами ИБС общая характеристика которых приведена в таблице 1.

Табл. 1. Общая характеристика обследованных лиц.

№ Группа Количество М:Ж Средний возраст

1а Контрольная 65 55 :10 31,0 ± 4,2

1 1 б Контрольная 26 15 :11 40,1 ±6,4

1 в Контрольная 22 13:9 50,4 ± 6,0

2 2а ИБС стенок 1-111 ФК 30 13 : 17 61.1 ±8,5

26 ИБС с ОКС 70 42:28 56.0 ± 9,0

2в ОИМ (20-25 с) 32 21 : 11 57,2 ±6,3

3 За ПИКС без ХСН 130 76:54 58,9 ± 6.6

36 ПИКС с ХСН 45 24:21 59,0 ± 9,0

4 4а ИБС с ПМА (в анамнезе) 75 51 : 24 53,3 ± 7,0

46 ПМА (после ЭИТ) 70 41 : 29 61,2 ± 13,1

Итого 452 268 : 184 57,6 ±5.1

Всего 565 351 : 214 56,8 ±3,4

В группу 2А включено 30 пациентов с ИБС без нарушений ритма (13 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 51 до 72 лет (средний возраст составил 61,1+8,5 лет) с верифицированной (положительный нагрузочный тредмил-тест или результаты коронароангио!"рафии) ИБС, как имеющие, так и не имеющие в анамнезе инфаркт миокарда и артериальную гипертензию и получающие стандартную антиангинальную и гипотензивную терапию (атенолол 50-150 мг/сут, кардикет 80-180 мг/сут, энап 5 мг/сут). Перед включением в исследование этим пациентам проводилось то же стандартное обследование, что и здоровым лицам, а также УЗИ сердца. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру исключались пациенты, имеющие суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма более чем 10 суправентрикулярных и 15 желудочковых экстрасистол. Все пациенты этой группы получали стандартную антиангинальную и гипотензивную терапию (атенолол 50-150 мг/сут, кардикет 80-180 мг/сут, энап 5 мг/сут). В группу не включались пациенты с недостаточностью кровообращения, пациенты с патологией щитовидной железы, с острым коронарным синдромом, дилатацией левого предсердия, а также больные с острыми и обострением каких-либо хронических заболеваний. В г руппу 26 включено 70 больных острым коронарным синдромом (ОКС) в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст 56+9 лет), у которых последующая динамика наблюдения и обследования позволила исключить диагноз инфаркта миокарда. В группу

2в включено 32 больных в подостром периоде ИМ (ср. возраст 57±6) у которых диагноз верифицирован комплексом клшшко-инструментальных методов обследования. Все больные были обследованы на следующих этапах: 1 этап - первые 6-12 часов заболевания; 2 этап - конец 1 суток ОКС; 3 этап- 5-7 сутки заболевания. Группа За представлена 130 больным ИБС- постинфарктным кардиосклерозом (ПК) без" клинических признаков недостаточности кровообращения и базовой терапией включающей иАПФ, нитраты и в случае сочетания с артериальной гипертонией - дополнительно бета-блокаторы (ср. возраст 55,8±6,6 лет).Группа 36 представлена 45 пациентами (24 мужчины и 21 женщина) в возрасте от 45 до 73 лет без пароксизмов мерцания предсердий на фоне ИБС по данным холтеровского мониторирования и с верифицированной стенокардией напряжения и покоя (II-III ФК) по результатам нагрузочного тредмил-теста с клиникой сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA.. В группы пациентов с ПМА включались лица с документированными пароксизмами мерцания предсердий, у которых на момент обследования регистрировался синусовый ритм. Группу 4а составило 75 больных (51 мужчины и 24 женщины) от 43 до 77 лет с пароксизмами мерцания предсердий на фоне ИБС имеющие изменения липидного спектра крови (гиперхолестеринемия - тип IIa, гипертриглицеридемия - тип IV, смешанная гиперлипидемия - тип IIb по классификации Фредриксона). В эту подгруппу вошли пациенты с пароксизмами мерцания различной давности (как впервые возникшие пароксизмы, так и пароксизмы 10-летней давности), частоты (от 1 раза в неделю до 2 раз в год) и продолжительности (от 1 минуты до 1 суток), возникающими на фоне ИБС с верифицированной стенокардией напряжения и покоя (II-III ФК) по результатам нагрузочного тредмилл-теста или коронароангиографии, как имеющие, так и не имеющие в анамнезе инфаркт миокарда и артериальную гипертензию, по без признаков сердечной недостаточностиL В групп)' 46 включено 70 пациентов от 45 до 67 лет (средний возраст составил 61,2+/-13 лет) с ПМА различной давностью возникновения (как впервые возникшие пароксизмы, так и пароксизмы 10-летней давности), частотой (от 1 раза в месяц до 1 раза в неделю) и продолжительностью (от 1 минуты до 10 суток и выше). ПМА возникали на фоне ИБС, часть больных имела в анамнезе ИМ и АГ.

Методы обследования больных.

При спектральном анализе ВСР в соответствии с Рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии «Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» [Eur Heart J, 1996, Vol. 17, March.] в программе был заложен общепринятый частотный диапазон Пороговые значения для оценки вегетативного статуса у пациентов с ПМА и лиц обеих контрольных групп нами использовались также в соответствии со «Стандартами измерения, физиологической интепретации и клинического использования ВСР», а также согласно Российским «Методическим рекомендациям по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» [13]. Метод ВСР позволял анализировать все общепринятые временные (SDNNRR, SDANRR, RMSSDrr, PNN50rr) показатели, MoRR, AMorr, TINNrr, триангулярный индекс, частотные показатели (Total PovverRR, VLFrr, HI'rr, LFrr, VLFrr, LF/HF) в традиционных единицах. Использовался общепринятый частотный диапазон. Кроме того, все указанные показатели определяли в режиме анализа РР-интервалов (Total PowerPP, VLFPP, HFPP, LFPP, VLFPP и др.)

Для регистрации ЭКГ использовали технические средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы» (г. Зеленоград), состоящие из специализированной платы ввода сигнала, выносного блока для съема кардиосигнала "КАИТ'и персонального компьютера IBM PC/AT с пакетом прикладных программ. Регистрировались ЭКГ сигналы грех ортогональных X,Y,Z отведений по Франку. Программные средства выполнены таким образом, что обеспечивалась обработка одного файла различными диагностическими программами. С помощью первой специализированной программы реализовался ввод ЭКГ сигнала произвольной длительности. Позже проводилась процедура временного, спектрально анализа с выбором режима RR (R-триггерный режим) или РР (Р-триггерный режим), а также анализ по Баевскому. Анализу подвергались комплексы с коэффициентом корреляции 0.980.99, что позволяло надежно исключать из анализа экстрасистолы и комплексы с шумовыми помехами. В исследование не включались пациенты с другими формами наджелудочковых

аритмий, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, признаками синдрома слабости синусового узла, лица, имеющие ревматические и врожденные пороки сердца. Оценивали диагностические параметры ВСР по величине RR (мс): среднее значение СР;среднеквадратичное отклонение СКО (обычно называется SDNN) (корень из дисперсии); среднеквадратичное значение разности двух смежных отсчетов СКР (этот параметр ооычно называется RMSSD); коэффициент вариации CV, равный отношению СКО к CP в процентах; Разм. - размах, т.е. разность максимального и минимального измеренных значений RR (MxDMn); Отн. - отношение максимального значения RR к минимальному (MxRMn); NN50 -доля в процентах измеренных интервалов RR, отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс (PNN50). Параметры, характеризующие нормированную гистограмму измеренных значений, имеющую ширину интервала 50 мс в диапазоне значений RR от 300 до 1700 мс: Mo - мода, т.е. значение RR в мс, соответствующее середине самого высокого столбца на упомянутой нормированной гистограмме; АМо - амплитуда моды, показывающая долю в процентах измеренных интервалов, попавших в самый высокий столбец гистограммы; ИВР -индекс вегетативного равновесия ИВР= АМо /X ; ВПР - вегетативный показатель ритма =1/Мо х X; ПАРП - показатель адекватности процессов рсгулчции ПАРП = АМо/2Х х Mo; КТр - триангулярный индекс (Triangular Index), рассчитываемый по нормированной гистограмме с шириной интервала 1/128 с как отношение полного числа измеренных интервалов RR к высоте самого высокого пика в указанной гистограмме. Данные о распределении спектральной плотности зависимости длительности интервалов RR от времени по частотным поддиапазонам в абсолютных значениях мс ; NN - триашулярная интерполяция гистограммы NN- интервалов "индекс Святого Георга "(метод позволяет не учитывать артефакты R-R интервалов); HF - высокие частоты; I.F - низкие частоты; VLF -очень низкие частоты; TP - общая спектральная плотность; По данным спектрального анализа вычисляли индексы: Индекс централизации - ИЦ = (LF+VLF)/HF (отражает степень преобладания недыхательных составляющих синусовой аритмии над дыхательными) TotRR / TotPP - отношение общих доменов мощностей при RR и РР анализе спектра; Индекс вегетативного баланса - ИВБ = LF/HF; Индекс активации подкорковых нервных цетров -ИАП = VLF/HF. Характеризует активность сердечно-сосудистого подкоркового центра по отношению к более высоким уровням управления. Стресс-тест (в группах 2а и За) проводили на тредмиле щвейцарской фирмы Schiller CS-100 с постоянным ЭКГ контролем на экране монитора CARDIOVÍT AT-10 использовался непрерывный ступенчато возрастающий способ дозирования физической нагрузки до достижения субмаксимальной ЧСС, составляющей 90% от максимально достижимой ЧСС, расчет производился автоматически по формуле: ЧССсбм = 0,9 х (220 - возраст). Проба проводилась по модифицированному протоколу Бруса с продолжительностью каждой ступени 2 минуты. Обследование больных ОИМ проводили на 21-24 сутки заболевания, а ПИК С и стенокардией на 10-21 сутки, в зависимости от стабилизации состояния.

Всем больным с ПМА (гр.4б) ЭИТ по стандартному протоколу после премедикации с использованием биполярного квазисинусоидального импульса Гурвича. Начальная доза составляла во всех случаях 180 Дж. Количество повторных разрядов определялось эффективностью. Все больные были обследованы на следующих этапах: 1 этап - первые 6-12 часов заболевания; 2 этап - конец 1 суток ОКС; 3 этап - 5-7 сутки заболевания.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Анализ полученных данных проведен с помощью методов описательной статистики в программах Microsoft Excel 2000. и Primer of Biostatistics 4.03 (Glantz S., McGraw Hill, 1998). Оценивался критерий t-критерия Стыоденга для связанных и несвязанных выборок, точный критерий Фишера, коэффициент линейной корреляции и непараметрический критерий Wilcoxon. Обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета статистических программ "STATISTICA". Результаты исследования представлены как средние арифметические значения +/- стандартные отклонения (M+SD). Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента с и без коэффициента Уачта. Различия считались достоверными при р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применяли критерии Пирсона и Фишера. Проводили также корреляционный анализ для оценки связи между различными параметрами, используя моментную корреляцию Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура сердечного ритма при анализе ЯЯ- и РР-интервалов у здоровых лиц и больных с различными формами ИБС

Показатели вариабельности сердечного ритма в группе здоровых лиц при анализе РР- и КЯ-интевалов по данным спектрального и временного анализа приведен в таблицах 2-5. Как следует из представленных в таблице 2 данных в группе здоровых лиц отмечено снижение средних значений общей плотности спектра по мере увеличения возраста. Это касалось обоих режимов усреднения, хотя, в целом, пожалуй, важно отметить достоверно большие значения ТР в каждом из возрастных диапазонов при анализе РР-интервалов .

Табл. 2. Показатели спектрального анализа в обследованных группах здоровых лиц

Контрольные группы/режим анализа ТРои'ег, мс2 уи, мс2 ЬЕ, мс НГ, мс2 УЬР +ЬР % ЬР, % %

1а возраст 31+4 (п=65) 22121± 523 2237± 88 2147± 81 1529± иА6 5913± 134 4384± 127 38 36 26

РР 27856± 721* 1836± 74* 1828± 72* 1234± 51* 4898± 154* 3664± 138* 37 38 25

16 возраст 40±6 (п=26) 20462± 1712 1322± 105 1075± 77 "147+ 54 3244± 143 2597± 185 41 33 26

РР 29583± 1945* 1057± 90* 1008± 93 945± 76 3010± 156 2065± 191* 33 31 36

1 в возраст 50±6 (п=22) 15064± 1454 914± 87 656± 54 326± 28 1896± 86 1570т 78 48 35 17

РР 22677=Ь 1644* 89!± 60 561± 42 544± 34* 1996± 97 1452+ 89 45 28 27

*- достоверность различий между показателями при анализе РР- и (^-интервалов в каждой из групп (Р < 0.05)

Анализ в отдельных диапазонах спектра показал, что в группе 1а (34±4 года) средние значения Уи, ЬР и НР были достоверно ниже при анализе РР, чем при ЯК-интервалов. При этом пропорции в общей мощности спектра сохранялись при обоих режимах анализа (УЬРКК - 38% и УЬКрр - 37%, ЬРКК - 36% и ЬРРР - 38%, НРа!! - 26% и Ш>Р - 25% соответственно). Важно также отметить, что по мере увеличения возраста отмечено снижение средних абсолютных значений спектральной мощности в каждом из анализируемых диапазонов, однако процентное содержание в суммарной мощности спектра параметров УЬР от суммарной мощности спектра (ТР) изменялись только в старшей возрастной группе. Так, в группе 1в средние значения в диапазоне УЪР при анализе РР и ЯЯ спектра были в среднем выше на 10% таковых в группе 1а. В этой группе обращало на себя внимание и снижение значений спектра ВСР при анализе РР-иитервалов в диапазоне 11Р_ при нормальных значениях в этом частотном диапазоне спектра ЯЯ интервалов, что может указывать на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания влияний симпатического отдела на желудочки и в меньшей степени на синусовый узел. Процентное содержание домена УЪР в старшей возрастной группе превышали таковые младшей группы, но были ниже по абсолютным значениям, что можно трактовать как гиперадаптивное состояние (по А.Н.Флейшмаиу) за счет увеличения мощности энергетического спектра гуморального звена нейрогуморальной регуляции.

Таким образом, можно сказать, что возрастные изменения затрагивают в первую очередь показатели высокочастотной области спектра и проявляются снижением их абсолютных значений в старшем возрастном диапазоне и доминированием домена УЬУ в старшей возрастной группе (в % от суммарной мощности спектра). Значительных (свыше 10%) различий в процентном содержании доменов во всех частотных диапазонах при анализе по РР и ЯЯ-интерваюв в группе здоровых лиц нами не выявлено._ Ввиду выраженной обратной зависимости от возраста при интерпретации последующих результатов анализа спектра ВСР мы опирались на выбранные нами данные по возрастным диапазонам.

Анализ расчетных индексов (таблица 3) показал значительное увеличение ИЦ в старшей возрастной группе здоровых лиц при анализе ИК интервалов (5,82*0,69), который отражает количественную характеристику соотношений между центральным и автономным контурами регуляции сердечного ритма (и степень преобладания недыхательных составляющих аритмии. Важно и то обстоятельство, что при этом без изменений остался ИЦ по данным анализа РР-интервалов. В старшей возрастной группе выявлено увеличение ИАЦПця (2,8±0,23), отражающего повышенную активность подкорковых нервных центров в старшей возрастной группе (1в). При этом ИВБ (и/Ш7) был наиболее низким также в группе 1в (отражение преобладающей парасимпатической регуляции), но при анализе спектра РР-интервалов (в отношении влияния на синусовый узел). Отношение ТоЖКЛЫРР так же прогрессивно снижалось по мере увеличения возраста от 0,76±0,05 до 0,65±0,05 (р<0,05), что могло являться отражением общей перестройки регуляции происходящей с увеличением возраста.

Табл. 3. Показатели расчетных индексов при спектральном анализе в обследованных группах

здоровых лиц (ИЦ, ИВЕ и ИАПЦ)

Группы Индекс централизации нг+и / уи Индекс вегетативного баланса ЬР/НР Индекс активации подкорковых цен-т ров УЬР / НР ТоНШ / То1РР

1 а-Норма 31±4 (п=65) 3,90*0,21 1,90*0,10 1,47*0,11 0,76*0,05

РР 3,47±0,35 1,91*0,11 1,49*0,12

1б-Норма 40*6 (п=2б) 3,83*0,51 1,03±0,!4 1,56±0,10 0,69*0,06

РР 3,19*0,54 1,10*0,10 1,12*0,19

1 в-Норма 50*6 (п=22) + 5,82*0,69** 2,00*0,18 + 2,8*0,23** 0,65*0,05

РР 3,67*0,55* - 1,00*0,09* 1,65*0.17*

* - различия между показателями при анализе РР- и КЯ-интсрвалов, достоверно при р < 0,05

** - тоже между группами 1а и 1в.

Снижение средних значений при анализе спектра РР- и И1-интервалов выявлены для значений показателя триангулярного индекса в группах 1а и 1в.

Полученные показатели временного анализа в обследованных группах здоровых лиц свидетельствовали о том, что в данной выборке здоровых лиц различия касались, в основном, известных межгрупповых различий и проявлялись прогрессивным изменение показателей с возрастом (вбММ, ЯМ^О, р№450). Снижение значений означает

снижение активности звена парасимпатической регуляции

Табл. 4 Показатели спестрального анализа в обследованных группах здоровых лиц

Группы ТРои-ег, мс2 мс2 11, мс2 нг, мс2 УТР +1.Р +НР +ГР % ЬР, % НР, %

1а лежа ИИ 19641± 678 1667* 90 1507* 96 1089* 89 4263* 212 3174* 208 39 35 26

РР 25356± 1098* 1576* 91 1458* 89 1224* 95 4258= 189 3034* 178 37 34 29

1а стоя 10550* 1430** 1388* 112** ¡818* 106 370* 34 3576* 180** 3206* 166 39 51 10

РР 13450* 841*,** 1401* 105 1809* 102 406* 40 3616* 176** 3210* 149 39 50 11

* - различия между показателями при усреднении по РР- и ЯЯ-интервалов

** - тоже по сравнению с данными в положении лежа, достоверно при р< 0,05

В таблице 4 и 5 представлены данные результатов спектрального анализа при проведении активной ортопробы. Динамика имеющихся изменений в достаточной степени обычна и соответствует стандартным ранее выявленным и описанным изменениям отдельных частотных компонентов спектра при выполнении данной пробы.

Известно, что нормальная реакция заключается в некотором снижении общей мощности спектра, возрастание мощности и компоненты и уменьшение № компоненты с увеличением отношения 1,¥'Н¥. Хотелось бы обратить внимание, что степень изменений всех показателей при анализе РР- и ЯК-интервалов была практически идентичной, что свидетельствует отсутствии рассогласования регуляторных систем и сбалансированности входящих в них подсистем (неадекватности ответа) при их влиянии на функционирование синусового узла и желудочков.

Группы Индекс централизации / УЬР Индекс вегетативного баланса ЬР/НР Индекс активации подкорковых центров УЬР/НР тоог/т^р

1а лежа ЯЯ 3,90±0,21 1,9±0,10 1,47*0,11 0.76±0,05

РР 3,47±0,35 1,9*0,11 1,49±0,09

1а стоя 8,66±0,35** 5,51±0,37** 3,75±0,23** 0,78±0,04

РР 7,91±0,41** 5,06*0,30" 3,45*0,22"

** - достоверность различий по сравнению с данными в положении лежа (р < 0,05)

Показатели временного анализа и классических статистических показателей (индексы Баевского) при проведении активной ортостатической пробы приведены в таблице 6. Отмечено снижение средних значений при анализе спектра РР- и ЯК-интервалов показателя ЯМ880 однако все изменения при различных режимах носили однонаправленный характер и не различались по степени ответа (изменению показателей).

Группа Ср. я-я Мин Я-Я Макс ЯЯ.мс ЙОМ N.N10 БЭЛ NN ЯМБ 80,мс pNN 50,% Тл- агщ ¡п Т1 NN

я * 917*23 728*16 1127±17 54*4 15*2 46*4 22*2 23*2 173±6

— а РР 928*25 769*25 1043*30 52*5 13*2 45±5 19*2 18*2* 134*5*

^ кк « 3 730±25** 611±16** 884*31** 41±5 15±2 22*3** 16*3 19*2 146±7

1 РР 73Ш0** 616*17** 880*30** 41±6 15*3 25*4** 17*3 21*3 164+6

* - достоверность различий между показателями при усреднении по Р и Я зубцу ** - тоже по сравнению с данными е положении лежа (р < 0,05)

В таблице 7 приведены данные показателей спектрального анализа в обследованных группах больных при анализе спектра РР- и ЯК-интервалов. Характеризуя представленные данные можно отметить, что для больных ИБС были характерны более высокие средние значения ТРрр во всех группах, кроме 46. Показатели ТРКц были выше в группах За и 4а. У больных сразу после ЭЙТ данные показатели были значительно снижены.Показатели Уи были повышены в группе больных с ОКС и ИБС с ПМА (26 и 4а) при анализе ЯК-интервалов и в 36 по показателям анализа КЯ-интервалов. Обращало на себя внимание непропорциональность снижения УЬР при анализе РР-интервалов в гр 36 (ПК с ХСН) впрочем как и показателей 1.Р' и НР в данной группе. Максимальные значения содержания в спектре УЫ7 наблюдалось в группах 36 и 4а при обоих вариантах анализа спектра (КЯ- и РР-интервалов).Показатели Н1-цц и НРрр в группах 36 и 4а были достоверно выше таковых в контрольной группе, а в группах 36 и 46 - достоверно ниже. У больных ИБС с ПМА (группа 4а) средние значения частотного домена НРК[( были выше таковых значений контрольной группы, а НРрр - ниже. Наиболее выраженное снижение процентного содержания домена Нг выявлено в группах с постинфарктным кадиосклерозом (36) и у больных после ЭИТ по поводу ПМА (46).

В целом приведенные данные по анализу частотных доменов при анализе ЯЯ-интервалов совпадают с известными в литературе данными о снижении показателей ВСР, например, после острого ИМ. Однако, полученные результаты свидетельствовали и о целом ряде особенностей частотных доменов при анализе РР-интервалов и разнонаправленное™ изменений их средних значений, что может свидетельствовать о появившемся рассогласовании вегетативных влияний на функцию синусового узла и желудочков. Эго относится в первую очередь к группе 4а (ИБС с ПМА) В данной группе процентное

содержание (т.е. пклад парасимпатического звена регуляции) был снижен (11%) по сравнению с влиянием на ритмическую функцию желудочков (23%).

Табл.7 Показатели спектрального анализа ВСР в обследованных группах больных

уи УЬР УЬ и НР

Группы ТРошег, УЬР, и, *ЬР Р % %

мс2 мс" мс2 мс2 +НР %

1 в 1т 15064+ 914* 656* 326* 1896* 1570* 48 35 17

50*6лет 1454 87 54 28 86 78

(л=22) рр 22677* 891* 561* 544* 1996* 1452* 45 28 27

1644* 60 42 34* 97 89

2а яя 21651* 940* 706* 693* 2339* 1646* 40 30 30

стен 1669 89 80 54 102 70

1-ШФК рр 34419± 878* 715* 733* 2326* 1593* 37 31 32

(п=30) 2323* 78 56 57 109 64

26 20790* 2412* 1911* 1097* 5420* 4323* 45 35 20

оке 1109 143** 102*,** 69** 176** 112**

(п=70) рр 36078* 1004* 1902* 1482* 4388* 2906* 23 43 34

2090*,** 94*,** 112** 87*,** 145** 56*,**

За ия 27537* 1054* ¡140* 1109* 3303* 2194* 32 34 32

пике 733 76 72** 66** 122** 109**

безХСН рр 45156* 1099* 924* 1056* 3079* 2023* 36 30 34

(п=130) 958*,** 63 70*,** 79** 92** 89**

36 ия 20460* 2485* 549* 244* 3278* 3034* 75 18 7

пике 1487 123*,** 56 31** 123** 146**

сХСН рр 26513* 509* 255* 118* 882* 764* 58 29 13

(п—45) 1812* 56*,** 33*,** 22*,** 45*,** 44* **

4а ия 17285* 1136* 494* 510* 2140* 1630* 53 24 23

ИБС с 1678 89** 46 29** 54 78

ПМА рр 29872* 1563* 410* 210* 2183* 1979* 71 18 11

(п=75) 1944*,** 93*,** 37 16*,** 78 84*

46 ИИ 8329* 703* 596* 175* 1474* 1299* 48 40 12

ЭИГ 674" 65 42 16** 89 77

(п=70) рр 12614* 732* 528* 180* 1440* 1260* 50 37 13

1089*,** 67 67 17** 102 69

* - различия между пок-лями при анализе РР- и ЯК-интервалов, ** тоже по сравнению с контр, гр. (р < 0,05)

Таким образом, как показали проведенные исследования по сопоставлению данных спектрального и временного анализа, получаемого в результате двух режимов усреднения имеются существенные отличия, что может свидетельствовать о различиях в характере вегетативной регуляции синусового узла и желудочков.

Показатели ВСР в группах больных различными формами ИБС без ХСН_ при анализе РР- и ЯК-интервалов.

Показатели вариабельности сердечного ритма в группе здоровых и обследованных больных при анализе РР- и Ш1-интевалов по данным спектрального и временного анализа приведен в таблице 8. Как следует из представленных в таблице данных в группе здоровых лиц после проведения теста с физической нагрузкой отмечены сходные изменения вклада (% содержания от общей мощности) гуморального звена (УЬР). Отмечено снижение средних значений общей плотности спектра после проведения физической нагрузки в данной возрастной группе. Это касалось обоих режимов усреднения и всех частотных диапазонов при анализе средних значений их мощности. Однако при этом наблюдалось синхронное увеличение % содержания \ТР диапазона и снижение ЭТ диапазона при анализе РР- и Ш1-интервалов .

Примерно сходные изменения выявлены в группе со стенокардией (2а), что проявлялось синхронным увеличением % содержания диапазона и снижением НР диапазона при анализе РР- и ЯК-интервалов по сравнению с данными до нагрузки. Однако в группе с постинфарктным кардиосклерозом выявлено рассогласование - % содержание УЬР- снижалось, а ОТ - не изменялось. Правда, это отмечалось уже на исходно измененном их соотношении. В группе с ОИМ (20 с) Данное рассогласование вегетативных влияний на синусовый узел и ритмическую деятельность желудочков было еще более выражено - % содержание \ТТ- снижалось, а НР - повышалось. При этом можно отметить максимальное увеличение значений ТР при анализе РР-интервалов. Табл. 8 Показатели спектрального анализа при проведении тредмил-теста

Группы

TPower,

VLF,

MC"

LF,

HF,

VLF

+LF +HF

VLF +LF

VLF

%

16 Контр До(1)

После (n=22)

RR

J_

PP

J_

RR

2_

PP 2

20462+ 1712

1322± 105

1075± 77

29583± 1945*

1057± 90*

1008± 93

11389+

483+ 33 #

299* 25#

15168± 1009*,#

389-t 24H

308+ 22 #

844± 54

3244+ 205

2597± 211

41

945± 76

3210± 212

2065± 187*

33

217± 17#

999+ 78#

782± 65 #

221± 18#

48 (+)

918± 72#

697+

m

42

±tL

2a Стено кардия До

После

(n=30)

За ПИКС

ДО

(п=31)

После

RR

J_

РР

21651± 1103**

940± 47**

706± 41**

693± 34**

2339+ 132**

1646—

94*#

40

34419+ 2213*

878± 63

715± 56**

73 3± 45**

2326+ 154**

1593± 102

37

RR

1499U 788*,**,#

РР 2

RR J_

РР J__

RR 2

"pF 2

22644± 1088*,**,#

513± 49*,#

370+ 23*.#

35090± 1234**

491± 36*,#

330± 22* #

359± 20*,й

1242± 122#

883+ 87#

1180± 78

1370± 56**

306+

!349± 34**

1127± 98#

821± 75#

41

i±L

3846± 231

2497+ 132

44

1±L

30

61566+ 2341**

1310+ 89

1029± 60

1446± 33**

3785± 243

2339+ 209

35

29316± 1967**, #

799± 76**,#

736± 39**,#

1020± 30**,#

2555± 236**,#

1535± 96**,#

31

(+)

58902± 2231**

732± 34**,#

605+ 43**, #

901± 45#

223 8± 176**, #

1337± 108**, #

33

Ü.

26

ОИМ (20с)

До

После

RR J_

РР

J_

RR 2

23121± 1012

1029+ 40*

758-t 32*

607+ 34

2394± 182*

1787± 113*

42

38745+ 1981*

31*

818+ 46*

666± 38*

2372+ 177*

1706± 103

37

16040+ 873\**,##

593± 25 #

397± 21**, #

318±

26* ** #

1308+ 104*,**,#

990+ 89*,**,#

46 (+)

48506+ 2977*,**

466+ 20#

481+

567± 42*

1514± 121 *,**.#

947+ 92*,**,#

31

iL

* - достоверность различий между показателями при анализе РР- и ЯК-интервалов (Р < 0,05) ** - тоже по сравнению с контрольной группой; тоже до и после тредмил-теста

Как видно из полученных данных анализа РР- и ЯЯ-интервалов в частотном диапазоне при проведении теста с физической нагрузки в контрольной группе 16 отмечено синхронное и пропорциональное увеличение процентного содержания домена УЬР при снижении общей мощности энергетического спектра (ТР) и всех его составляющих в абсолютных значениях (Уи, и и НР).

Проведение функциональной пробы с нагрузкой вызывало сходные изменения как абсолютных значений составляющих спектра всех доменов диапазона, так и их процентного содержания.. Различия носили лишь количественный характер.

Группа За с постинфарктным кардиосклерозом отличалась достоверно большими значениями ТР в исходном состоянии и после нагрузки при анализе РР- и ЯЯ-интервалов. Домены УЬГ, Ьр, НР в их абсолютных значениях также были снижены при анализе РР- и ЯЯ-интервалов, а процентное содержание УЬР при анализе РР-интервалов бьпо ниже исходных данных. Это может свидетельствовать о снижении влияния гуморальных систем регуляции на функцию синусового узла у данной категории больных при проведении пробы с физической нагрузкой.

В 1-руппе 26 параметры ТР при анализе ЯЯ-интервалов снижались, а РР- интервалов по-прежнему увеличивались. Это может свидетельствовать о снижении влияния вегетативной нервной системы на функцию желудочков при сохраненном на синусовый узел. При этом содержание НБ домена при анализе ЯК-интервалов снижалось до 24% и УЗ^ нарастало до 46%, а при анализе данных РР-интервалов соответственно повышалось до 37% и снижалось до 31%.

Показатели ВСР во временном диапазоне проанализированы до и после проведения пробы с физической нагрузкой по данным анализа РР-интервалов и ЯЯ- интервалов. Достоверные изменения в контрольной группе выявлены только по показателю Т1?дакак при РР-, так и при ЯЯ-интервальном анализе. В группе с ПИКС отмечено синхронное снижение значений ЗБКК после проведения пробы. А в 1рунпе с ИМ

Показатели анализа ВСР у больных ОКС

Показатели спектрального анализа ВСР у больных в динамике ОКС приведены в таблице 9. Из полученных данных видно, что от первого к 3 этапу показатели ТР при анализе ЯЯ-интервалов снижались, в то время как данные РР-интервалов к 5-7 суткам были высокими. Обращает па себя внимание различие данных показателей УЦ7 (снижениие) и НР (повышение) при анализе РР- и ЯЯ- интервалов в первые 6-12 часов заболевания. Это может свидетельствовать о серьезном рассогласовании вегетативных влияний на уровне синусового узла и желудочков о больных ОКС в первые 6-12 часов заболевания Это сопровождалось значительным снижением процентного содержания домена Уи и повышением ПР. К концу первых суток отмечена нормализация процентного соотношения доменов частотных составляющих в спектрах РР- и ЯЯ-интервалов, а также позже к 5-7 суткам.

Табл. 9 Показатели спектрального анализа ВСР в динамике ОКС

Период ТРо\»ег, УЬР, и- мс НР, УЦ7 уи7 УЬК, и, НК,

наблюдений мсг мсг МС" +ЬР +№ +ЬР % % %

6-12 ¡Ж 20790+ 2412-Ь 191!± !097± 5420± 4323± 45 35 20

ч 1022 112 74 67 218 177

РР 36078± 1004± 1902± 1482± 4388± 2906± 23 43 34

2111# 87# 87 73# 193 109#

24 ч ЯЯ 16002± 1099± 999± 1004± 3094± 2090± 34 33 33

834 78 73 70 187 178

РР 25000± 1132± 876± 544± 2552± 2008± 44 34 21

2344# 76 63 43# 162# 154

5-7 с ЯЯ 15133± 989+ 541± 525± 2055± 1530± 48 26 25

1089 81 41 41 132 87

РР 33909± 951± 622± 579± 2152± 1573± 44 29 27

28Ш 65 40 36 144 80

*- различия между 1 и 2 этапом обследования. ** - различия между I и 3 этапом обследования, и - тоже между

анализом РР и ЯЯ-интервалов, достоверно при ( р <0,05)

Анализ расчетных индексов показал значительное снижение ИЦ при анализе РР-интерзалоа (1,96±0,15) и ИАПЦ (0,68±0,05) в группе ОКС. К концу первых суток значения этих индексов при анализе РР-интервалов нормализовывались. Однако отмечалось увеличение ИВБ до 1,6+/-0,16. К 5-7 суткам пропорции индексов при разных вариантах анализа восстановились полностью.

Показатели ВСР в группе больных ХСН при анализе РР и ЯЯ-иитерва.топ

В таблице 10 приведены результаты обследования ВСР в динамике наблюдения у больных с ХСН на протяжении года наблюдения по данным ВСР при частном анализе.

Табл.10 Показатели спектрального анализа в группе больных с ХСН

Этапы ТРоиег, мс2 УЬР, мс2 ы, мс2 НР, мс2 +НР УЬР УЬР % % НР %

Исх 20460± 1322 2485± 132 549± 53 244± 12 3278± 201 3034± 179 75 18 7

РР 26513± 1415# 509± 66# 255± 17# 118± 8# 882± 66# 764± 56# 58 29 13

3 м-ц ИЯ 20171± 1233 1503± 71 748± 23 409± 14 2660± 143 2251± 172 57 28 15

РР 34486± 1631#,* 703± 42 и* 414± 16#,* 206± Ш,* 1323± т 1174± т 53 31 16

6 м-ц ЯЯ 22546± 1677 1089± 64 592± 26 694 к 13 2375± 156 1681± 94 46 26 29

РР 38263± 1568# 1138± 74 939± 27# 13 75-21# 3452± 231# 2077± 105# 32 27 38

12 м-ц ЯЯ 21907± 1129 1274± 65 622± 25 550± 17 2443± 178 1893± 98 52 25 23

РР 34266± 1526# 1038± 52# 839± 23 # 1170± 23# 3047± 206# 1877± 102 34 28 38

* - различия между I и 2 этапом обследования, ** -различия между 1 и 3 этапом обследования.

# - то же между анализом РР- и ЯЯ-интервалов, достоверно при (р<0,05)

Как видно из приведенных данных, к 6 месяцу выявлены следующие изменения анализе РР- и ЯК-интервалов:

1) характеристики ТРяК снижались, а ТРРР_ - увеличивались в период до 6 месяца наблюдения;

2) отмечена разнонаправленная динамика спектральной мощности НЧ и ВЧ диапазонов;

3) процентное соотношение частотных доменов при анализе РР- и ЯЯ-интервалов изменялось примерно пропорционально (УЬБ диапазон ЯЯпйегу. - с 75% снижался до 46%, а РРЫег - с 58% до 32%; в диапазоне ОТ - ЯЯпгИеге. - процентное содержание увеличивалось с 7 до 29%, а РР-пйсг. - с 13 до 38% (вагусная активность повышалась);

4) к 6 месяцу наблюдения поменялось соотношение абсолютных значений спектра в диапазонах МЛ- и НР по сравнению с исходными данными.

При проведении анализа спектральных составляющих после проведения ЭИТ было установлено значительное снижение средних значений общей спектральной мощности при анализе РР-интервалов по сравнению с контрольной группой. Процентное содержание НР диапазона было максимально низким 13% (27% в контрольной группе). При режиме усреднения Щ* во всех частотных диапазонах при анализе средних значений отмечено увеличение значений мощности. Кроме того, можно отметить значительное увеличение % Уи при анализе РР-интервалов . К концу 1 суток наблюдения после ЭИТ отмечено повышение средних значений общей плотности спектра при анализе РР-интервалов и повышение по данным РР-интервалов спектральной плотности во всех частотных диапазонах. В частотном диапазоне УЪР при этом средние значения по данным анализа ЯЯ-интервалов увеличивалось. Процентное содержание домена ОТ нарастало до 33 (ЯЯ-интервалов) и 31% (РР-интервалов). Можно отметить, что к 5-7 суткам % содержание НР диапазона составило 36% (анализ ЯЯ-интервалов) (в контрольной группе - 17%) , а значения при анализе РР-интервалов - 23%

Сроки обследований ТРои'ег. мс! VI?. мс" мс5 НР, МС' +1Т +НР УЫ7 УЬР % ЬР % НР %

Конт1в возраст 50*6 ("-22) 15064* 1454 914* 87 656* 54 326* 28 1896* 86 1570* 78 48 35 17

РР 22677* 1644# 891± 60 561* 42 544* 34# 1996* 97 1452* 89 45 28 27

Сразу после ЭИТ 16137* 1102 3210* 119* 1508* 65* 1045* 78* 5799* 254 4711* 212 56 26 18

РР 12664± 1025#* 732± 56# 528* 43# 180* 10#,* 1440* 73# 1270* 68# 50 37 13

24 ч яя 21882* 1845* 1188* 89* 1446* 54 1297* 67 3928* 158* 2634* 114* 30 37 33

РР 21129* 1672* 980* 76* 719* 56 М 779* 45#,* 2478* 127#,* 1699* т* 40 29 31

5-7 с яя 20513± 1121* 914* 79* 966* 31* 1066* 69 2944* 120* 1880= 84* 31 33 36

РР 14429* 863# 598* 34# 402* 22# 297* Ш* 1297* 19# 1000* 56# 46 31 23

и • различия между анализом РР- и ИЯ-интервалон,*- тоже с 1 этапом обследования, достоверно при (р<0,05)

При анализе показателей расчетных индексов спектрального анализа ЯЯ- и РР-интервалов отмечено повышение всех средних значений индексов спектра после ЭИТ (по сравнению с контрольной группой) при анализе ЯЛ- и РР-интервалов. Можно отметить значительное повышение ИД и ИАПЦ при анализе РР-интервалов сразу после ЭИТ. К 5-7 суткам Значения ИЦ и ИАПЦ при анализе РР-интервалов были более высокими в сравнении с данными ЯК-интервалов.

Таким образом, как показали проведенные исследования по данным анализа РР- и ЯЯ-интервалов: структура показателей сердечного ритма в группе здоровых в возрасте 2545 лет не имеет значительных различий в покое и изменяется однонаправленно при проведении функциональных проб. В старшей возрастной группе (50+-6) выявлено рассогласование влияний отделов ВНС на ритмическую активность синусового узла и желудочки; наибольший дисбаланс вегетативных влияний при РР- и ЯК-анализе выявлен у больных с ПМА и после ЭИТ, ОКС и ХСН . Наблюдались различия как в исходном состоянии, так и в динамике наблюдения; анализ структуры сердечного ритма по данным РР-интервалов дает значительную дополнительную информацию о характере нарушений вегетативных влияний на ритмическую функцию синусового узла и желудочков

ВЫВОДЫ

1. Метод анализа РР-интервалов, отражающий функцию синусового узла и ритмическую деятельность предсердий, может быть использован при анализе вариабельности ритма сердца и получения дополнительных данных для оценки модуляции вегетативных влияний на сердце.

2. Структура показателей сердечного ритма в группе здоровых по данным анализа

РР- и ЯЯ-интеравалов в возрасте 25-45 лет не имеет значительных различий в покое и изменяется однонаправленно при проведении функциональных проб.

3. В старшей возрастной группе (50+-6) выявлено рассогласование влияний отделов ВНС на ритмическую активность синусового узла и желудочки, а также показатели индексов: централизации, вегетативного баланса и активации подкорковых.

4. Наибольший дисбаланс вегетативных влияний при РР- и ЯЯ-анализе выявлен у больных с ПМА и после ЭИТ, ОКС и ХСН . Наблюдались различия как в исходном состоянии, так и в динамике наблюдения. У больных с ОКС (первые 6-12ч.) выявлено увеличение процентного содержания как ЭТрр (34%), так и ЬРрр (43%), что отражало усиление влияния обоих отделов ВНС на функцию синусового узла.

5. После тредмилл-теста в группе здоровых и больных стабильной стенокардией наблюдалось снижение доменов ЭТрр и НР на. увеличение УЬИрр и Уи^., у больных ПИКС содержание частот ОТрр и НРцК увеличивалось до 40%. Различия в показателях индексов централизации и активации подкорковых центров при анализе КЯ- и РР-интервалов были выявлены в группе с ОИМ.

6. У больных с ХСН выраженное в исходе изменение соотношения процентного содержания НРрр, НРщ; и Уирр, УЬРкл улучшалось к 6 месяцу на фоне проводимой терапии, что может быть использовано в оценке эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. Показатели анализа РР-интервалов во временной и частотной области могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики нарушения вегетативных влияний на функцию синусового узла и предсердий.

2. Особое внимание необходимо обратить на группы больных с ОКС, ПИКС с ХСН и после

электроимпульсной терапии при ПМА, у которых выявлены признаки значительного рассогласования (дисбаланса) влияний симпатического и парасимпатического отделом нервной системы на ритмическую деятельность предсердий и желудочков.

3. В группах больных различия в показателях индексов: централизации и активации подкорковых центров при анализе Ш^-интервалов были значительно выше, чем при анализе РР-интервалов. Однако в группе с ПМА после ЭИТ индексы были выше при анализе РР-интервалов, что необходимо учитывать при проведении обследований.

4. В группе с ПМА ортопроба характеризуется обычной реакцией изменения процентного содержания спектра частот НРрр, НЕщ! и УЫ^рр, УЫ?^. при низком содержании НЕрр (11%) в исходе и отсутствии реакции данного показателя на ортостаз. Это можно трактовать как снижение вагусных влияний на ритмическую функцию синусового узла при сохраненном влиянии на желудочки. Проба с брадипноэ вызывает повышение как ЬЕКВ, так и ЬЕрр. Целесообразно использование показателей спектра частот при РР и кК режимах усреднения при анализе нарушений вегетативной регуляции у больных с ПМА.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации

1. Булгакова О.В., .Дворников В.Е., .Александрова М.Р., Байрак И.Г.. Динамика параметров ЭКГ ВР после стресс-теста у больных различными формами ИБС. // Тезисы докладов международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий " 27-30 апреля 1999 г. с. 243-244

2. Иванов Г'.Г, Байрак И.Г. Дворников В.Е.. Кабулова А.Р. Структура сердечного ритма при анализе РР- и ЯК-интервалов в трех группах здоровых лиц // Вестник аритмологии 2006 приложение А N472, стр. 154

3. Иванов Г.Г, Байрак И.Г. Дворников В.Е.. Бершптейн Ю.А. Структура сердечного ритма при анализе РР- и ЯК-интервалов у больных ХСН // Вестник аритмологии 2006 приложение. А N472, стр.155

4. Иванов Г.Г, Байрак И.Г. Дворников В.Е.. Булгакова Е.Ю. Структура сердечного ритма при анализе РР- и КК-ингервалов у больных с острым коронарным синдромом. // // Вестник аритмологии 2006 приложение А N472, стр.155

5. Иванов Г.Г, Байрак И.Г. Дворников В.Е.. Кабулова А.Р Показатели индексов спектрального анализа в группа здоровых лиц (анализ РР- и интервалов) // Вестник аритмологии 2006 проложенис.А N472, стр.154

6. Иванов Г.Г, Байрак И.Г., Попов В.В., Салех С Структ)фа вариабельности сердечного ритма при анализе РР- и ЮЗ.- интервалов у здоровых лиц. В сб.:« Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2006 г.

7. Иванов Г.Г, Байрак И.Г., Попов В.В., Салех С. Структура вариабельности сердечного ритма при анализе РР- и КЯ- интервалов у больных с различными формами ИБС // В сб.:« Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2006г.

8. Иванов Г.Г., Дворников В.Е.,Байрак И.Г. Анализ структуры вариабельности сердечного ритма по данным РР- и КЯ-интсрвалов, у здоровых лиц и больных с различными формами ИБС. Функциональная диагностика № 2, Медика. Москва 2006г. стр. 27-35.

Байрак Игорь Геннадьевич (Россия)

Структура вариабельности сердечного ритма при анализе РР- и RR- интервалов у больных с различными формами ИБС

Целью исследования явилось изучение показателей структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR-интервалов для оценки влияний вегетативной нервной системы на ритмическое функционирование предсердий и желудочков у больных различными формами ИБС. Всего в исследование включено 565 человека. Контрольную группу составили 113 человек различного возраста (три подгруппы) и в 4 группы больных с различными формами ИБС включено 452 больных, как показали проведенные исследования по данным анализа РР- и RR-интервалов: структура показателей сердечного ритма в группе здоровых в возрасте 25-45 лет не имела значительных различий в покое и изменяется однонаправленно при проведении функциональных проб. В старшей возрастной группе (50+-6) выявлено рассогласование влияний отделов ВИС на ритмическую активность синусового узла и желудочки; наибольший дисбаланс вегетативных влияний при РР- и RR-анализе выявлен у больных с ПМА и после ЭИТ, ОКС и ХСН. Наблюдались различия как в исходном состоянии, так и в динамике наблюдения. Проведенными исследованиями показано, что анализ структуры сердечного ритма по данным РР-интервалов дает значительную дополнительную информацию о характере нарушений вегетативных влияний на ритмическую функцию синусового узла и желудочков.

Bajrak Igor Gennadjevich (Russia) Structure of variability of an intimate rhythm at analysis PP-and RR-intervals at patients with various forms IHD

The purpose of research was studying parameters of structure of an intimate rhythm at analysis PP-and RR-intervals for an estimation of influences of vegetative nervous system on rhythmic functioning of auricles and ventriculars at patients with various forms IHD. In total 565 persons arc included in research. Control group have made 113 person of various age (three subgroups) and 452 patients are included in 4 groups of patients with various forms IHD. As have shown the carried out researches according to analysis PP-and RR-intervals: parameters of an intimate rhythm in group healthy in the age of 25-45 years had no significant distinctions in rest and changes is unidirectional at carrying out of functional tests. In the senior age group (50+/-6) the mismatch of influences of departments BHC on rhythmic activity sinus unit and ventricular is revealed; the greatest disbalance vegetative influences at PP-and the RR-analysis is revealed at patients with paroxysmal atrial fibrillation and after cardiovertion, ACS and HF. Distinctions both in an initial condition, and in dynamics of supervision were observed. By the the carried out researches it is shown, that the analysis of structure of an intimate rhjihm according to PP-intervals gives the significant additional information on character of infringements of vegetative influences on rhythmic function sinus unit and ventriculars.

вер ИБС ПИКС ПМА

хен

ЭКГ BP ЭХО-КГ RR

РР

HI' |>Р BR

LF|.]. RR VLF|.p RR TPpp.rr SDNNpp rr NN50 pp.RR

pNN50pp RR

mpp. rr

AMopp. RR TI

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вариабельность сердечного ритма ишемчческая болезнь сердца Постинфарктный кардиосклероз Пароксизм мерцательной аритмии Хроническая сердечная недостаточность электрокардиография высокого разрешения Эхокардиография

интервал между характерными точками текущего и предыдущего QRS комплексов

интервал между характерными точками i екущего и предыдущего зубца Р

high frequency (высокие частоты)

low frequency (низкие частоты)

very low frequency (очень низкие частоты)

Total power (общая спектральная плотность)

стандартное отклонение величин интервалов NN

количество пар последовательных интервалов NN, различающихся не более, чем па 50 миллисекунд

процент NN50 от общего количества пар последовательных интервалов NN

Мода

амплитуда моды триангулярный индекс

КОПИ-ЦЕНТР св. 7: 07: 10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г. Москва, ул. Енисейская д. 36

Изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС), а также прнчнн возникновения н клинических проявлений вегетативных расстройств является одной из актуальных проблем современной медицины. Практически нет таких заболеваний в развитии которых не играла бы роль ВИС. В одних случаях она является существенный фактором патогенеза, в других -возникает вторично в ответ на повреждение любых ортнов и тканей организма [I].

ВИС подразделяют на симпатическую и парасимпатическую части (отделы). Симпатические отдел - это система мобилизации резервов» генерализованного и быстрого вовлечения в реакцию и мобилизацию многих органов и систем. В отличие от этого парасимпатический отдел - это система текущей регуляции физиологических процессов. Многие симпатические и парасимпатические эфферентные волокна находятся в состоянии непрерывного возбуждения, получившего название тонус. В физиологических условиях между тонусом СНС и ПСНС имеет место "относительное равновесие" и в большинстве случаев являются синергичнымн. Тонкая координация деятельности отделов ВНС осуществляется надссгментирными центрами с участием коры головного мозга- Тонические влияния симпатического и парасимпатического отделов нервной системы наиболее подробно исследованы на сер лис.

Несмотря на то, что автоматизм присущ различным пейсмскерным клеткам, характер ритма в значительной степени находится под воздействием ВНС- У человека деятельность желудочков находится, в основном, под ко1пролем симпатического отдела ВНС, а предсердий и синусового узла -как под симпатическим, так и парасимпатическим. Как известно, вегетативная иннервация сердца не является симметричной. Симпатическая иннервация сердца осуществляется из звездчатого и верхнего шейного ганглиев. Постганглпопарные волокна (аксоны) пронизывают миокард, сопровождая коронарные артернн и наибольшее количество расположено в предсердиях. Правосторонние симпатические нервы подходят к синусовому узлу (СУ), межжелудочковой перегородке н передир стенке сердца, левосторонние - к А В узлу итадне-боковой стенке. Медиатором СНС является норалреналин, который стимулирует бета-адренорецепторы СУ и смещает водитель ритма к клеткам с самой высокой автоматической активностью (ускоряет днастолическую деполяризацию клеточных мембран и увеличивают ЧСС). Около 80% выброшенного норадреналииа возвращается в пресннаптические везикулы [2].

Иннервация миокарда блуждающими нервами несколько отличается от симпатической иннервации. Их синапсы располагаются во внутриссрдечных моторных нейронах, В желудочки терминал и блуждающих нервов проходят по сосудам проводящей нервной системы сердца [3]. Афферентные и эфферентные волокна блуждающего нерва пересекают АВ соединение и располагаются субэндокарднально [4]. Парасимпатические нервы, расположенные в субэндокарднальном слое, идут к синусовому и АВ узлам, густо расположены в области чад пени жней стенки ЛЖ. Медиатором является ацетнлхолин {замедляет днастолическую деполяризацию и вызывает браднкардию). На синаауракудярнам уровне нет строго разграничения симпатического и парасимпатического влияний, и конечный результат (ЧСС н скорость проведения) не обусловлен простым сложением или вычитанием угнетающего воздействия вагуса или возбуждающего действия СНС.

Эфферентные волокна блуждающего нерва являются аксонами, ганг л попарные клетки располагаются н предсердиях (5|. Афферентные и эфферентные волокна СНС располагаются суб>пнкардзльно на всем протяжении [6, 7, 8].

На уровне АВ узла влияние обоих отделов ВНС более разграничено. Изменение времени АВ проведения в ответ на повышение симпатической или парасимпатической активности зависит от тонуса другого отдела. Нейрогисто логические исследования покатали, что СУ и АВ узел находятся, в основном, под влиянием блуждающего (н в меньшей степени симпатического) нерва, а желудочки контролируются, в основном, СНС. В работе H.Bonnemeier et al. показано, что за 10 сек перед началом ПМА средние значения АВ-ннтервала значительно сокращались вследствие изменения баланса антономнои нервной системы [47], Было также показано, что изменение тонуса автономной нервной системы левого предсердия может вызывать ФП [78]. Известно, что в механизме трехфазной реакции кратковременной стимуляции блуждающего нерва лежит удлинение периода синусо-предсердного проведения, а не истинное снижение частоты спонтанных возбуждений автоматических клеток СУ.

Выделяют также ннтракардиальные (обусловлены изменением ОЦК и периферического сопротивления) и экстра кард иальные механи змы регуляции сердечного ритма (вегетативная и эндокринная системы). Вещества содержащиеся в перикард нал ьной жидкости могут изменять функцию ВНС тормозя или стимулируя секрецию медиатора, [9, 10, II}» Такой эффект возможен, поскольку и блуждающий и симпатические нервы располагаются субэпикардиально на определенных участках миокарда желудочков.

Среди методов изучения ВНС исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) занимает особое место. Под ВСР понимают изменчивость величин интерваюв RR на ЭКГ. При этом ВСР рассматривается не только как показатель функции синусового узла, но в большей степени как интегральный показатель состояния многих систем обеспечения гомеостаза организма.

Традиционный метод анализа с анализом RR-интервалов давно известен и широко представлен в публикациях. В международных рекомендациях Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции н электрофизиологии -Вариабельность сердечного ритма "Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования"4, а также Российских рекомендациях [12,13).

Изучение состояния ВИС миокарда открывает перспективы подбора терапии для нивелирования ее нарушений у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, Однако необходимо отметить, что оценка вегетативной иннервации миокарда человека в большинстве случаев проводилась при помощи опосредованных методик и не включала непосредственной визуализации нервных окончаний. Совершенствование неннвазнвныч методов открывает широкие возможности для продолжения изучения этого аспекта проблемы [14].

Спектр сигнала ВСР может быть получен различными путями. Обычно вычисляется на основе тахограммы RR-интервалов или интерполяцией последовательности дискретных событий или вычислением спектра отсчетов одиночных импульсов как функции времени. Экстраснстолы и другие аритмии, дефекты записи, ее зашумленность могут вносить изменения в оценку спектральной плотности мощности ВСР. Это необходимо принимать во внимание и применять надлежащую интерполяцию,

В международных рекомендациях в разделе; "Перспективы. Развитие методики измерения ВСР" указано, что о взаимосвязи между вегетативными модуляциями РР- и RR-интервалов известно немного. Поэтому последовательность интервалов РР также нуждается в изучении" (15]. Существуют и определенные теоретические предпосылки для использования временного и спектрального анализа ритмических сокращений предсердий (РР-ннтервалов) для оценки колебаний вегетативных влияний на сердце. Эти физиологические корреляты ВСР и механизмы вегетативной модули пни сердечного ритма, определяются наличием различий вагусных и симпатических влияний на функцию синусового узла, предсердий н АВ-узла с одной стороны н желудочков - с другой.

Наглядным примером влияния состояния еино-атриального угла на формирование картины ВСР может служить типичный паттерн ритма сердца при енно-атрнальной блокаде. Как известно, он характеризуется постепенным учащением ЧСС, с последующей паузой. Если саму паузу, как гетеротопную аритмию, исключают нз анализа ВСР» то учащение синусового ритма перед ней, не имеет никаких «противопоказаний» к анализу. Соответственно, тахикардия будет расценена гак период усиления симпатических влияний на ритм. Вместе с тем нарастание ЧСС происходит при данной аритмии за счет нарастания блокады енноатрнального проведения, при абсолютно равномерной активации импульса непосредственно н синусовом угле [16]. Таким образом, в какой степени гемодинамические изменения, происходящие а полостях сердца, изменения злектрофнзнологическнх свойств миокарда и проводящей системы сердца могут оказывать влияние на изменение показателей ВСР пока не ясно.

К сожалению, точно локализовать "стабильную точку отсчета" зубца Р на поверхностной ЭКГ достаточно сложно. Этим обусловлены технические (программные) сложности выполнения методики анализа РР-интервалоа. Однако благодаря созданию систем ЭКГ высокого разрешения, где используются специальные алгоритмы выделения и оценки предсердного зубца Р. данные работы в настоящее время могут проводиться. Системы ЭКГ BP с анализом зубца Р и алгоритмы его выделения используются уже более 15 лет и доказали высокую надежность при усреднении по зубцу Р для анализа поздних потенциалов предсердий, В доступной нам литературе мы встретили только единичные работы посвященные проблеме анализа и физиологической интерпретации структуры РР-распределения н сопоставления с показателями ВСР при RR-аналнзе [15,16].

Как нам представляется, использование метода анализа РР-нитервалов в исследованин ВСР имеег свою точку приложения и область использования, которые надо аргументировано показать на достаточном клиническом материале. Синхронный анализ ритмической деятельности предсердий и желудочков, возможно, будет более полно и точно отражать вегетативную регуляцию деятельности сердца- Совершенствование неинаазивного метода анализа ВСР может открыть новые возможности для продолжения изучения этого аспекта проблемы. При этом важно точно очертить возможности и ограничения метода, оптимальную область применения с учетом очевидной необходимости соблюдения принципов доказательной медицины.

Цель исследования

Изучить показатели структуры сердечного ритма при анализе РР- и RR-ннтервалов для оценки влияний вегетативной нервной системы на ритмическое функционирование предсердий и желудочков у больных рапнчными формами ИБС

Задачи исследования

1. Изучить особенности структуры сердечного ритма по данным временного н спектрального анализа РР- и RR-интервалов в различных возрастных группах здоровых лиц .

2. Изучить показатели структуры ритма сокращений предсердий и желудочков во временной н частотной области при использовании анализа РР- н RR-интервалов у больных с различными формами ИБС.

5. Проанализировать изменения вегетативных влияний на ритмическую деятельность предсердий и желудочков при проведении функциональных проб в группе здоровых лиц и больных ИБС.

4. Изучить показатели ВСР поданным анализа РР- и RR-интервалов во временной и частотной области в динамике наблюдений у больных с различными формами ИБС (острый коронарный синдром, стабильной стенокардией МП ФК).

5. Изучить показатели структуры сердечного ритма при анатнзе РР- и RR-интервалов в динамике длительного наблюдения у больных с ХСН [[-111 ФК.

6. Оценить динами ку изменений показателей временного и спектрального анализа РР- и RR-интервалов у больных с пароксизмами мерцательной аритмии и после проведения электроимпульсной терапии.

Научная новизна: Впервые установлены критерии оценки показателей анализа РР-интернала во временной и частотной области в различных возрастных группах здоровых лиц. Установлено наличие различий в показателях различных диапазонов спектра (во временной и частотной области) при сравнении результатов РР- и RR- анализа в старшей возрастной ipynne - рассогласование вегетативных влиянии, а также показателей централизации, вегетативного баланса и активации подкорковых центров. Показано, что проба с активным ортостазом у здоровых ЛИЦ не выявила различий а показателях что свидетельствовало о сохранности вегетативных влияний. Синхронный анализ ритмической деятельности предсердий и желудочков выявил значительные различия показателей временного и спектрального анализа ВСР при оценке РР- и RR-интервалов в группах больных с ОКС, Г1ИКС с ХСН и Г1МА после ЭИТ, что позволило получить новые данные и более полно и точно охарактеризовать ритмическую деятельность и вегетативную регуляцию синусового узла и предсердий с одной стороны н желудочков с другой. Исследования с использованием тре дм ил-теста у больных ИБС позволили получить новые данные о нарушениях ритмической деятельности предсердий и желудочков.

Практическим жачнмость Показано, что анализ вегетативной регуляции деятельности сердца с использованием раздельного анализа ритмической деятельности синусового узла и предсердий с одной стороны и желудочков с другой, значительно повышает информативность метода ВСР. На основании проведенных исследований установлены нормальные значения н различных возрастных диапазонах у здоровых лиц н степень и характер изменений показателей во временной и частотной области при анализе РР- н RR-интервалов у больных с различными формами ИБС. Обоснована целесообразность введения анализа ритмической деятельности предсердий в комплекс обследований для интегрирования представления о нарушениях вегетативной иннервации миокарда. Продемонстрированы различия новых показателей анализа РР-ин гервалов в динамике наблюдения у больных с ХСН, ОКС после ЭИТ, что может использоваться для уточнения и оптимизации тактики медикаментозного лечения у больных с различными формами ИБС

Внедрен не в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы кардиологических отделений больницы 53, практической н преподавательской работы на кафедре госпитальной терапии РУДН

Публикации. По теме диссертации опубликовано В печатных работ. Структуре и обьем днссер глнин. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

Выводы

I. Метод анализа РР-ннтервадов. отражающий функцию синусового узла и ритмическую деятельность предсердий, может быть использован при анализе вариабельности ритма сердца и получения дополнительных данных для оценки модуляции вегетативных влияний на сердце,

2г Структура показателен сердечного ритма в группе здоровых но данным анализа РР- н RR-ннтеравалоа в возрасте 25-45 лет не имеет значительных различий в покое и изменяется олноиаправленно при проведении функциональных проб.

3. В старшей возрастной группе (50+-6) выявлено рассогласование влияний отделов ВНС на ритмическую активность синусового узда и желудочки, а также показатели индексов: централизации, вегетативного баланса и активации подкорковых.

4. Наибольший дисбаланс вегетативных влияний при РР- и RR-анализе выявлен у больных с ПМА и после ЭИТ, ОКС н ХСН . Наблюдались различия как в исходном состоянии, так и в динамике наблюдения. У больных с ОКС (первые 6-12ч.) выявлено увеличение процентного содержания как HFpp (34%). так и I.Fpp (43%). что отражало усиление влияния обоих отделов ВНС на функцию синусового узла.

5. После тредмилл-теста в группе здоровых и больных стабильной стенокардией наблюдалось снижение доменов HFpp и HFRB. увеличение VLFpp н VLFhr., у больных ПИКС содержание частот HFpp и HFr* увеличивалось до 40%, Различия в показателях индексов централизации и активации подкорковых центров при анализе RR- н РР-интервалов были выявлены в группе с ОИМ.

6. У больных с ХСН выраженное в исходе изменение соотношения процентного содержания HFpp, HFrk и VLFpp, VLFrr улучшалось к 6 месяцу на фоне проводимой терапии, что может быть использовано в оценке эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. Показатели анализа РР-ин rep валов во временной и частотной области могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики нарушения вегетативных влияний на функцию синусового узла и предсердий.

2. Особое внимание необходимо обратить на группы больных с ОКС, ПИКС с ХСН и после элсктроим пульс ной терапии при ПМАТ у которых выявлены признаки значительного рассогласования (дисбаланса) влияний симпатического и парасимпатического отделом нервной системы на ритмическую деятельность предсердий и желудочков.

3. В группах больных различия в показателях индексов: централизации и активации подкорковых центров при анализе RR~ интервалов были значительно выше, чем при анализе РР-ннтервалоа, Однако в группе с ПМА после ЭИТ индексы были выше при анализе РР-интервалов, чго необходимо учитывать при проведении обследований,

4. В группе с ПМА оргопроба характеризуется обычной реакцией изменения процентного содержания спектра частот HFpp, HFRR и VLFpp, VLFwi при низком, содержании IIFpp (11%) в исходе и отсутствии реакции данного показателя на ортостаз. Это можно трактовать как снижение вагусных влияний на ритмическую функцию синусового узла ирн сохраненном влиянии на желудочки. Проба с бралигшоз вызывает повышение кик LFHn, так н LFpp. Целесообразно использование показателей спектра частот прн РР к RR режимах усреднения при анализе нарушений вегетативной регуляции у больных с ПМА.