Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Структура метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением

На правах рукописи

КОГАЙ Марина Александровна

СТРУКТУРА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЛИЦ РАЗНОГО ПОЛА С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? ?- очт 2003

НОВОСИБИРСК-2008

003450226

Работа выполнена в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск)

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Селятицкая Вера Георгиевна

Поляков Лев Михайлович

Сафронов Игорь Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (Новосибирск)

Защита состоится ъ llCtdShf 2008 г. в^Й^Аасов на заседании

диссертационного совета Д 001.048.01 при ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117 Тел/факс 8(383)333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

Автореферат диссертации разослан «-/¿^ г.

Ученый секретарь и*

диссертационного совета, й л У / 0

доктор биологических наук Ц СМ/Пальчикова Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями и/или соматическими заболеваниями находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 году, около 1,7 млрд человек на планете имеет избыточную массу тела или ожирение (Аметов A.C. и др., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Шилов A.M. и др., 2003; Уирт А, 2006; Conti C.R., 2006).

Сочетанные с ожирением инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, атерогенную дислипидемию, артериальную гипертензию в настоящее время рассматривают как составляющие компоненты метаболического синдрома (Бутрова A.C., 2001; Александров О.В. и др., 2006; Hansen B.C., 1999; Reaven G.M., 2002; Grundy S.M. et. al., 2004). Согласно современным представлениям, объединяющей основой всех проявлений метаболического синдрома, известного также как синдром инсуликорезистентности, являются первичная инсулинорезистентность и связанная с ней системная гиперинсулинемия (Зимин 10.В., 1998; Оганов Р.Г., Александров A.A., 2002; Ройтберг ГЕ., 2007; Вопога Е., 1998; Reaven G.M., 2001; Kelley D.E. et al., 2003).

Выделение метаболического синдрома для клинической практики имеет особую важность, так как он представляет собой комбинацию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с системным атеросклерозом, и их фатальных осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульты), ассоциированных с высокими показателями преждевременной смертности и инвалкдизации (Демидова Т.Ю. и др., 2006; Isomaa В. et. al., 2001).

В индустриально развитых странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет 10-30%. Высокая вариабельность сведений о распространенности метаболического синдрома связана, в первую очередь, с неопределенностью диагностических критериев. С целью формализации определения метаболического синдрома рядом международных организаций и различных программ, таких как ВОЗ (1998), Национальная образовательная программа США по холестерину (2001), Американская ассоциация клинических эндокринологов (2003), были разработаны его клинические критерии. Несмотря на различия в определениях метаболического синдрома, наиболее устойчивыми его критериями являются: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, гипоальфахолестеринемия,

инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена. К настоящему времени

обосновано включение в структуру метаболического синдрома таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени, синдром поликистозных яичников и т.д. (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004; Ройтберг Г.Е. и др., 2006; Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г., 2007; Чеботникова Т.В. и др., 2007).

Распространенность метаболического синдрома зависит от географической и этнической особенностей популяции, пола, возраста и диабетического статуса обследуемой когорты (Мамедов М.Н. и др., 2000; Laakso М. et. al., 1993; Wild S. et al., 2004). С каждым десятилетием патологические состояния, входящие в состав метаболического синдрома, «молодеют» и видоизменяются. Так, за последние 20 лет число детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением увеличилось в 2 раза (Болотова Н.В. и др., 2003; Аничков Д.А., Шостак Н.А., 2004; Стрюк Р.И., Цыганок Н.Ю., 2006; Дедов И.И. и др., 2007; Ravaglia G. et al., 2006). В молодом возрасте метаболический синдром чаще встречается у мужчин, а у женщин отчетливый рост его частоты отмечается в постменопаузальном периоде, что объясняется особенностью распределения жира в организме у лиц разного пола и связано с уровнем половых гормонов, которые влияют на тип жироотложения (Астраханцева Э.Л. и др., 2004; Баранова Е.И., Большакова О.О., 2006; Вебер В.Р., Копина М.Н., 2007; Carmichael A.R., 1999; Ford E.S. et. al., 2002).

В настоящее время выделяют разные варианты метаболического синдрома в зависимости от количества и комбинации его компонентов. Классическим вариантом считают сочетание гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушений толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2 типа, которые в совокупности сопровождаются глубокими нарушениями метаболизма. В качестве альтернативных вариантов также рассматривают европейский вариант метаболического синдрома без ожирения, вариант без нарушений углеводного обмена и вариант метаболического синдрома без ожирения и нарушений углеводного обмена (Маколкин В.И. и др., 2002; Мамедов М.Н., 2005).

Раннее выявление метаболического синдрома представляет большое клиническое значение, поскольку это патологическое состояние является обратимым и при своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, что важно в ракурсе развития превентивного направления медицины. Особый интерес состоит в определении факторов риска метаболического синдрома у лиц с избыточной массой тела и начальными формами ожирения. Именно у этой категории пациентов своевременная коррекция ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и

нарушений углеводного обмена позволит добиться радикальных успехов в борьбе с сердечно-сосудистой патологией.

Цель исследования: Изучить встречаемость и патогенетические особенности структуры метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением, а также сопутствующей соматической патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить антропометрические и биохимические показатели, провести анализ структуры метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела и ожирением.

2. Исследовать антропометрические и биохимические показатели у женщин с избыточной массой тела и ожирением, провести анализ структуры метаболического синдрома.

3. Изучить антропометрические и гормонально-биохимические показатели, проанализировать встречаемость компонентов и структуру метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией.

4. Провести сравнительный анализ структуры метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением.

Научная новизна: Впервые показано, что среди жителей сибирского региона обоего пола с избыточной массой тела и ожирением преимущественно встречается вариант метаболического синдрома, развернутая форма которого характеризуется сочетанием абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и жирового гепатоза. Включение в структуру метаболического синдрома нарушений углеводного обмена отмечено лишь у 2,2% женщин и 8,8% мужчин. Среди мужчин с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с женщинами, несмотря на одинаковый возраст и индекс массы тела, частота встречаемости развернутой формы метаболического синдрома выше в 4 раза.

В формировании метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела и ожирением можно выделить несколько стадий. Начальная стадия характеризуется накоплением висцерального жира в организме, гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией. Следующая стадия связана с развитием на этом фоне с одинаково высокой (70-80%) частотой патологий сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем. Только у одной трети мужчин с ожирением 2-3 степени и соматической патологией развитие метаболического синдрома сопряжено с нарушениями углеводного обмена.

Научно-практическая значимость. Выявление компонентов метаболического синдрома у лиц обоего пола еще на этапе накопления избыточной массы тела указывает на необходимость ее коррекции, особенно у мужчин, что позволит предотвратить или значительно снизить скорость формирования развернутой формы синдрома, характеризующейся присоединением соматической патологии. Раннее выявление и своевременная коррекция компонентов метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе) у лиц с ожирением позволит уменьшить риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульты).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин с избыточной массой тела частота встречаемости абдоминального типа жироотложения в 5 раз, дислипидемии - в 2 раза и жирового гепатоза - в 10 раз выше по сравнению с женщинами, у которых частоты этих патологических состояний возрастают до аналогичных величин только при ожирении 2-3 степени.

2. При одинаковой степени ожирения у мужчин с сопутствующей соматической патологией частота встречаемости нарушений липидного обмена в 1,5 раза, а углеводного обмена - в 3 раза выше по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением. Разница в возрасте обследованных пациентов позволяет говорить о стадийности процесса формирования метаболического синдрома, сопряженного с дальнейшим развитием соматической патологии, о чем свидетельствует нарастание частоты артериальной гипертензии и жирового гепатоза в 2-3 раза.

3. Частота нарушений углеводного обмена, указывающих на декомпенсацию в системе его гормональной регуляции, среди женщин в 11 раз, мужчин с избыточной массой тела и ожирением - в 7 раз, а мужчин с сопутствующей соматической патологией - в 3 раза меньше по сравнению с встречаемостью нарушений липидного обмена. Высокая частота случаев абдоминального ожирения, дислипидемии и жирового гепатоза указывает на формирование у обследованных пациентов метаболического синдрома, в структуре которого доминируют нарушения липидного, а не углеводного, обмена.

Апробация диссертации. Основные положения работы были доложены и обсуждены на XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской

государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Новосибирск, 2005), 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), Ш Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006), XLV Международной студенческой конференции «Студент и научно-технический прогресс» (Новосибирск, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008), V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации: Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 268 источников, из них 131 иностранный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения диссертационного исследования всего было обследовано 327 человек, постоянно проживающих в средней полосе Западной Сибири, с избыточной массой тела или ожирением.

Пациенты были разделены на следующие три группы:

- женщины, 154 человека, средний возраст 39,2±0,9 лет, с избыточной массой тела и ожирением;

- мужчины, 68 человек, средний возраст 39,4±1,3 лет, с избыточной массой тела и ожирением;

- мужчины, 105 человек, средний возраст 46,2±1,1 лет, с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и дыхательной систем).

Исследования проводили в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации "Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека" с поправками 2000 года и "Правилами

клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003г., № 266. Все обследованные лица дали информированное согласие на участие в исследовании.

Антропометрическое обследование включало измерение массы тела (кг), роста (м), окружности талии и бёдер (см), толщины кожно-жировых складок (см). Процентное содержание жира в организме (Жир, %) измеряли методом импедансометрии с помощью прибора фирмы «OMRON» со встроенной программой расчёта указанного показателя.

Наличие и степень ожирения определяли путём расчёта индекса массы тела (ИМТ), как отношение массы тела к росту в квадрате (кг/м2). В соответствии с рекомендациями ВОЗ 1998 года, за избыточную массу тела принимали значения ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, ожирение I степени - ИМТ=30,0-34,9 кг/м2, ожирение 2 степени - ИМТ=35,0-39,9 кг/м2, ожирение 3 степени - ИМТ>40,0 кг/м2. В зависимости от значения ИМТ пациенты всех трех групп были разделены на подгруппы: подгруппу 1 составили пациенты с избыточной массой тела (ИМТ=25-29,9 кг/м2), подгруппу 2-е ожирением I степени (ИМТ=30-34,9 кг/м2), подгруппу 3 -с ожирением II и III степени (ИМТ>35 кг/м2).

Характер распределения жировой ткани в организме оценивали с помощью вычисления отношения окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ), при значениях которого > 0,9 для мужчин и > 0,85 для женщин фиксировали наличие абдоминального (висцерального) ожирения (Definition ..., 1999).

Биохимическое обследование включало определение в сыворотке крови уровней глюкозы натощак, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (AJIT), мочевой кислоты (МК), холестерина общего (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВС), триглицеридов (ТГ), а также расчёт коэффициента атерогенности (КА). Определение содержания глюкозы проводили с использованием ферментативного метода по конечной точке на анализаторе «Photometer 5010», Boehringer Mannheim. Активность трансаминаз определяли в сыворотке крови кинетическим методом, а содержание мочевой кислоты и показателей липидного обмена (ХС, ХС ЛПВП, ТГ) - ферментативными методами по конечной точке на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 30i».

В сыворотке крови измеряли содержание гормонов с использованием наборов для радиоиммунного и иммуноферментного анализов.

Рассчитывали индекс НОМА, характеризующий степень инсулинорезистентности (ИР), по формуле: [инсулин плазмы натощак (меЕд/мл) * глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)] / 22,5 (Matthews D. et al., 1985).

В качестве основных учитывали компоненты метаболического синдрома (MC), предложенные специалистами ВОЗ и Национальной образовательной программы США по холестерину: абдоминальное ожирение (ОТ/ОБ > 0,9 для мужчин и > 0,85 для женщин); дислипидемия (ДЛ), включающая повышение уровня триглицеридов плазмы (>1,7 ммоль/л) и/или низкий уровень ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л для мужчин, и <1,0 ммоль/л у женщин); артериальная гипертензия (АГ), определяемая как повышение систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., а также наличие гипотензивной терапии в анамнезе, нарушения углеводного обмена (гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа) (Definition ..., 1999).

В качестве дополнительных компонентов MC учитывали гиперхолестеринемию, характеризующуюся повышением уровня ХС плазмы крови >5,2 ммоль/л; жировой гепатоз (ЖГ) и ишемическую болезнь сердца (ИБС). Наличие ЖГ у обследованных пациентов выявляли при отсутствии алкогольного анамнеза, на основании данных биохимического исследования сыворотки крови (повышение активности трансаминаз в пределах 40-120 ед/л) и данных УЗИ печени (эхопризнаки жировой дистрофии печени). Ишемическую болезнь сердца выявляли на основании данных анамнеза.

При статистической обработке полученных данных при множественном сравнении применяли критерий Крускала-Уоллиса; достоверность различий между средними значениями показателей в группах оценивали при помощи критерия Манна-Уитни. Для сравнения частот качественных признаков в группах использовали критерий %2. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (г). Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5 % уровне значимости (р<0,05) (Гланц C.B., 1999).

Величины параметров в таблицах и рисунках представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки среднего (М±т) или частоты встречаемости признака в % и ее ошибки (p±s).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Антропометрические, клинические и лабораторные показатели, характеризующие метаболические нарушения, у обследованных пациентов с избыточной массой тела и ожирением

В таблице I представлены данные антропометрического обследования женщин и мужчин с избыточной массой тела и ожирением. У женщин выявлено более высокое процентное содержание жира в организме по сравнению с мужчинами, в то же время значения индекса ОТ/ОБ не превышали величин, рекомендованных специалистами ВОЗ, как граничные для выявления абдоминального типа жироотложения. В совокупности с низкой частотой встречаемости абдоминального ожирения (АО) полученные результаты свидетельствуют о накоплении у женщин преимущественно подкожного жира.

Таблица 1

Антропометрические показатели у лиц разного пола с избыточной массой тела и

ожирением (М±ш)

Показатели Женщины с избыточной массой тела и ожирением (п=154) Мужчины с избыточной массой тела и ожирением (п=68) Мужчины с соматической патологией (п=105)

ИМТ (кг/м1) 32,62±0,50** 36,33±0,77 32,77±0,46**

ОТ/ОБ 0,82±0,01** 0,97±0,01 0,99±0,01

Жир (кг) 32,82±0,82* 37,27±1,67 30,31±0,82**

Жир (%) 37,98±0,44** 31,78±0,68 29,46±0,45**

Толщина складки (мм) 40,12±0,62 40,57±1,30 36,48±0,76**

АО (%) 29,9±3,7** 82,4±4,6 91,4*2,7*

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением.

У мужчин обеих групп величины индекса ОТ/ОБ указывали на накопление висцерального жира, а частота АО составляла более 80% в группе с избыточной массой тела и ожирением, и более 90% - в группе мужчин с соматической патологией.

Несмотря на то, что у мужчин с соматической патологией меньше масса не только общего, но и подкожного жира в организме, по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением, у них в группе была отмечена более высокая частота АО, что свидетельствует о накоплении висцерального жира в организме. Следует отметить, что мужчины и женщины с избыточной массой тела и ожирением не отличались по возрасту, а мужчины с соматической патологией были на 7 лет старше мужчин с избыточной массой тела и ожирением.

В таблице 2 представлены результаты биохимического обследования женщин с избыточной массой тела и ожирением. У женщин в общем по группе и во всех подгруппах только уровень ХС превышал границы физиологической нормы. Все остальные показатели находились в пределах нормативных значений, но при увеличении массы тела было отмечено повышение их величин в сыворотке крови.

Таблица 2

Биохимические показатели сыворотки крови у женщин с избыточной массой тела и

ожирением (М±ш)

Показатели В общем по группе (п=154) В том числе: Р

избыточная масса тела (п=60) 1 степень ожирения (п=52) 2-3 степени ожирения (п=42)

1 2 3

Глюкоза натощак (ммоль/л) 4,51 ±0,06 4,30±0,07 4,64±0,14 4,66±0,08 1-2 <0,05 1-3 <0,01

ACT (ед/л) 24,0±1,2 24,1±1,7 23,5±1,5 24,7±3,2

АЛТ (ед/л) 28,1±2,3 25,0±2,5 26,1 ±2,3 34,7±6,5 1-3 <0,05

ХС (мкмоль/л) 5,87±0,08 5,82±0,14 5,99±0,15 5,81±0,15

ТГ (мкмоль/л) 1,38±0,09 1,42±0,20 1,24±0,09 1,51 ±0,09 1-3 <0,01; 2-3 <0,05

ХСЛПВП (мкмоль/л) 1,42±0,04 1,59±0,08 1,43±0,06 1,23±0,09 1-3 <0,01 2-3 <0,05

К Л (усл. ед.) 3,65±0,18 3,09±0,21 3,59±0,27 4,24±0,40 1-3 <0,05

МК (мкмоль/л) 317±10 340±14 262±14 350±16 1-2; 2-3 <0,01

При анализе биохимических показателей у мужчин с избыточной массой тела и ожирением было показано, что средние величины уровня глюкозы натощак находились в пределах нормативных значений как в общем по группе, так и во всех подгруппах (табл. 3), но при нарастании массы тела отмечено статистически значимое увеличение концентрации глюкозы в сыворотке крови. Показатели липидного обмена, такие как ХС, ТГ и КА, у обследованных пациентов превышали границы физиологической нормы. Высокая активность АЛТ у обследованных мужчин в совокупности с ультразвуковыми признаками жировой дистрофии печени указывали на наличие ЖГ.

Таблица 3

Биохимические показатели сыворотки крови у мужчин с избыточной массой тела и

ожирением (М±т)

В том числе:

В общем избыточная 1 степень 2-3 степени

Показатели по группе масса тела ожирения ожирения Р

(п=68) (п=10) (п=23) (п=35)

1 2 3

Глюкоза 1-3 <0,05

натощак (ммоль/л) 5,02±0,14** 4,60±0,14 4,78±0,09* 5,30±0,25*

ACT (ед/л) 33,3±2,7** 29,7±4,2 30,8±2,1** 36,3±5,3**

АЛТ (ед/л) 56,1±5,8** 47,4±8,5** 51,6±5,2** 62,5±11,0**

ХС (мкмоль/л) 6,03±0,14 6,04±0,30 6,48±0,29 5,72±0,15 2-3 <0,05

ТГ (мкмоль/л) 2,44±0,24** 1,65±0,25 2,87±0,54** 2,38±0,28**

ХС ЛПВП (мкмоль/л) 1,04±0,04** 1,04±0,05** 1,18±0,07** 0,97±0,05*

КА (усл. ед.) 5,20±0,23 5,13±0,52 4,97±0,40 5,35±0,33

МК (мкмоль/л) 412±14** 385±20* 439±23** 407±21

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0.01 по сравнению с женщинами с избыточной массой тела и ожирением (см. табл.2).

Следует отметить, что у обследованных мужчин величины большинства биохимических показателей были статистически значимо выше, чем у женщин.

В таблице 4 представдеЕ1ы результаты биохимического обследования мужчин с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией. У обследованных мужчин в общем по группе средние величины показателей углеводного и липидного обменов превышали границы физиологической нормы. Следует отметить, что если при избыточной массе тела у обследованных пациентов были отмечены повышенные значения только показателей липидного обмена- ХС, ТГ и КА, то при ожирении 2-3 степени было выявлено дополнительно наличие гипергликемии и повышенной активности АЛТ.

Таблица 4

Биохимические показатели сыворотки крови у мужчин с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией (М±т)

В том числе:

В общем избыточная 1 степень 2-3 степени

Показатели по группе масса тела ожирения ожирения Р

(п=105) (п=27) (п=56) (п=22)

1 2 3

Глюкоза

натощак 5,55±0,20 5,09±0,36 5,52±0,23 6,17±0,63

(ммоль/л)

ACT (ед/л) 31,5±1,5 28,7±2,3 30,1±1,9 38,5±4,6 1,2-3 <0,05

AJIT (ед/л) 47,9±3,2 37,7±4,5 47,0±3,9 62,6±9,6 1-3 <0,01

ХС (мкмоль/л) 6,14±0,12 6,33±0,24 6,09±0,18 6,04±0,15

ТГ (мкмоль/л) 2,86±0,18** 2,59±0,29* 3,05±0,28 2,68±0,34

ХС лпвп (мкмоль/л) 1,12±0,03 1,24±0,07 1,11±0,04 1,01 ±0,05 1-3 <0,05

КА (усл. ед.) 4,85±0,15 4,48±0,30 4,86±0,22 5,25±0,29

МК (мкмоль/л) 379±11 364±18 381±15 389+29

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением (см. табл.3).

Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на более высокую активность трансаминаз у мужчин с избыточной массой тела и ожирением,

ассоциация между повышением величин этих показателей и нарастанием массы тела более очевидна у мужчин с соматической патологией.

В таблице 5 представлены результаты исследования содержания гормонов в сыворотке крови мужчин с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией. У обследованных мужчин в общем по группе средние величины иммунореактивного инсулина (ИРИ) находились на верхней границе нормы, а С-пептида незначительно превышали нормативные значения. При увеличении ИМТ было выявлено повышение уровней гормонов островкового аппарата поджелудочной железы (ИРИ и С-пептида), причем у пациентов 3 подгруппы значения ИРИ и С-пептида превышали нормативные величины практически в 1,5 раза. Полученные результаты свидетельствуют о нарастании гиперинсулинемии при формировании ожирения, что согласуется с литературными сведениями (Демидова Т.Ю. и др., 2006; Клебанова Е.М. и др., 2007; Greenberg A.S. et al.,2002).

Таблица 5

Гормональные показатели сыворотки крови и расчет индекса НОМА у мужчин с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией (М±т)

Показатели Нормативные значения В общем по группе (п=105) В том числе: Р

избыточная масса тела (п=27) 1 степень ожирения (п=56) 2-3 степени ожирения (п=22)

1 2 3

ИРИ (МЕ/мл) 4-16 15,40±1,48 9,63±0.84 15,28±1,07 23,96±6,08 1-2,3 <0,01

С-пептид (пмоль/л) 0,59-1,56 1,59±0,09 1,16±0,07 1,61±0,06 2,12*0,31 1-2,3 <0,01

НОМА (усл. ед.) >2,86 4,20±0,46 2,39±0,32 4,00±0,43 7,36±1,56 1-2<0,05; 1-3<0,01

Известно, что увеличение величин индекса НОМА, являющегося критерием ИР, указывает на снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и, следовательно, на нарастание ИР. У обследованных пациентов с ожирением 1-3 степеней было выявлено значительное увеличение величин индекса НОМА по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела. Критерием ИР Дедов И.И. и соавт. (2004) предлагают считать повышение величин индекса НОМА более 2,86 усл. ед. Следовательно, при нарастании массы тела было отмечено увеличение

количества мужчин с ИР. Так, при избыточной массе тела количество пациентов с ИР составило 30%, при ожирении 1 степени - 65%, а при ожирении 2-3 степени -86%.

Сравнительный анализ структуры метаболического синдрома у обследованных пациентов с избыточной массой тела и ожирением

На рисунке 1 представлена частота встречаемости у обследованных лиц таких компонентов МС, как нарушения липидного обмена и ЖГ. Частота гиперхолестеринемии была высокой во всех группах, существенно не различаясь по величине у лиц разного пола. При увеличении ИМТ у обследованных пациентов уровень ХС в сыворотке крови также не менялся. Можно предположить, что у обследованных пациентов повышенный уровень ХС, обусловленный избыточным накоплением жировой ткани в организме, вне зависимости от пола, возраста и тяжести сопутствующих нарушений метаболизма, является постоянно присутствующим фоновым фактором риска сердечно-сосудистой патологии.

Частота ДЛ была наименьшая у женщин - менее 30%. Среди мужчин с избыточной массой тела и ожирением доля пациентов с ДЛ была в 2 раза выше, чем среди женщин. В группе мужчин с соматической патологией частота встречаемости ДЛ была наибольшая (более 80%).

Женц^ны с Мухины с М/мяины с

избыточной избыточной сопутствующий

массой тела и кассой тела и соматической патологией

охоирением сжирением

ЗГилертолесдарин^мэ яДистмяемия & Жировой гепэтпэ

Рисунок ). Частота встречаемости нарушений липидного обмена и жирового гепатоза у обследованных лиц, * * - р<0.01 гю сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением

В настоящее время ЖГ относят к проявлениям МС на уровне гепатобилиарной системы. У мужчин с соматической патологией частота ЖГ была значительно выше, чем у мужчин с избыточной массой тела и ожирением и, особенно, у женщин, что может быть обусловлено более выраженными нарушениями углеводного и липидного обменов.

Это предположение подтверждается литературными сведениями о том, что патологическое ожирение 2-3 степени в 95-100% случаев ассоциировано с развитием ЖГ (Буеверов А.О., Богомолов П.О., 2006).

На рисунке 3 представлена частота встречаемости нарушений углеводного обмена (НУО) и сердечно-сосудистой патологии у обследованных лиц. Среди женщин частота НУО была наименьшей и не превышала даже 3%, в то время как среди мужчин с соматической патологией доля пациентов с НУО достигала 25%. При сравнительном анализе результатов обследования мужчин из разных групп было показано, что частота НУО у мужчин с соматической патологией была в 3 раза выше, чем у мужчин с избыточной массой тела и ожирением. Выявление НУО у обследованных пациентов свидетельствует о декомпенсации углеводного обмена на фоне истощения функциональных резервов инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Рисунок 2. Частота встречаемости нарушений углеводного обмена и патологии сердечно-сосудистой системы у обследованных лиц, ** - р<0.01 по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением

При анализе частоты встречаемости АГ у лиц разного пола было показано, что среди мужчин с соматической патологией частота АГ была наибольшей (более 70%), у мужчин с избыточной массой тела и ожирением она составила 38,2%, а наименьшую величину этот показатель имел у женщин (около 20%). Учитывая тот факт, что в группе мужчин с соматической патологией величина среднего возраста была на 7 лет выше, чем у мужчин с избыточной массой тела и ожирением, можно предположить, что возрастной фактор может быть одной из причин увеличения у них частота АГ. У мужчин с соматической патологией на фоне меньших по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением значений ИМТ статистически значимо выше была частота ДЛ и НУО, а также в большей степени выражено накопление висцерального жира в организме. Эти изменения могли послужить метаболической основой для увеличения у них частоты АГ.

Известно, что при сочетании ожирения с АГ и НУО риск развития ИБС увеличивается в 2-3 раза (Соколов Е.И., 2002; Конради А.О., 2006). У женщин встречаемость ИБС носила эпизодический характер и не превышала 1%, у мужчин с избыточной массой тела и ожирением она составила 8,8%, а у мужчин с соматической патологией - 11,4%.

Полученные результаты позволяют предположить, что в генезе развития ИБС при МС значительную роль играет избыточное накопление жира в организме, в частности, висцерального жира, поскольку эта ткань является продуцентом большого количества биологически активных веществ, таких как лептин, адипонектин, резистин, ФНО-а и т.д., которые оказывают влияние на развитие и прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов (Мельниченко Г.А., Пышкина Е.А., 2001; Демидова Т.Ю. и др., 2006).

На рисунке 3 представлены результаты количественного анализа компонентов МС у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. В качестве компонентов были рассмотрены АО; ДЛ, включающая гипоальфахолестеринемию и гипертриглицеридемию; АГ и НУО. Наличие 3-4 компонентов МС у пациентов позволяет говорить о развернутой форме МС (Бутрова С.А., 2001; Ройтберг Г.Е. и др., 2006).

Женщины с Мужчины с Мужчины с

избыточной избыточной соматической

массой тела и массой тела и патологией ожирением ожирением

и О И 1-2 И 3-4]

Рисунок 3. Количество компонентов МС у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением

У половины обследованных женщин не было выявлено ни одного компонента МС, а его развернутая форма встречалась в 5,9%. У мужчин с избыточной массой тела и ожирением доминировало наличие 1-2 компонентов, а развернутую форму МС диагностировали в 25%. Следует отметить, что отсутствие компонентов МС у них было выявлено менее чем в 10% случаев. У мужчин с соматической патологией частота развернутой формы МС была выше в 2,5 раза по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением и составила более 60%. Доля мужчин с отсутствием либо наличием одного компонента МС среди пациентов с соматической патологией составила не более 7%.

Полученные результаты обосновывают положение о том, что у мужчин с избыточной массой тела и ожирением, жителей сибирского региона, в процессе формирования метаболического синдрома можно выделить несколько стадий. Начальная стадия характеризуется накоплением висцерального жира в организме и наличием сочетанных нарушений липидного обмена: гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии. Промежуточная стадия связана с развитием с одинаково высокой частотой заболеваний сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем. Поскольку нарушения углеводного обмена бьши выявлены только у 36,4% мужчин с ожирением 2-3 степени и соматической патологией, то присоединение НУО у обследованных пациентов можно рассматривать как завершающую стацию развития МС, свидетельствующую о формировании тяжелых нарушений углеводного обмена, что ведет к значительному увеличению риска развития сердечно-сосудистых катастроф.

Из результатов, представленных на рисунке 4, видно, что у пациентов всех трех групп была выявлена выраженная зависимость между всеми антропометрическими показателями. В группе женщин с избыточной массой тела и ожирением было отмечено наибольшее количество корреляционных связей, преимущественно между биохимическими и антропометрическими показателями.

5Я Женщины с избыточной массой тела и ожирением Мужчины с избыточной массой тела и ожирением сЗ Мужчины с соматической патологией

Рисунок 4. Общее число корреляционных связей между антропометрическими параметрами (I), между биохимическими показателями (II) и между антропометрическими и биохимическими показателями (Ш) у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением; * - статистически значимое различие (р<0,05) между группами женщин и мужчин с избыточной массой тела и ожирением

Полученные результаты свидетельствуют, что у женщин все изученные антропометрические и биохимические показатели тесно взаимосвязаны друг с другом. Можно предположить, что на воздействия, предназначенные для коррекции избыточной массы тела, как физические, так и изменения рационов питания, организм женщин реагирует как единое целое. Это позволяет объяснить более высокую эффективность коррекции массы тела у женщин по сравнению с мужчинами в рамках проведения разгрузочно-диетической терапии.

выводы

1. Для мужчин с избыточной массой тела и ожирением уже на начальных стадиях ожирения характерны накопление висцерального жира, дислипидемия и высокая активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови, указывающие в совокупности с ультразвуковыми признаками жировой дистрофии печени на наличие жирового гепатоза, тяжесть которого нарастает с увеличением массы тела.

2. Среди мужчин с избыточной массой тела и ожирением такие компоненты метаболического синдрома, как абдоминальное ожирение и дислипидемия, выявлены в 60-80% случаев, при этом частота артериальной гипертензия не превышала 50%, а доля лиц с нарушениями углеводного обмена была незначительна.

3. У женщин с избыточной массой тела и ожирением даже при ожирении 2-3 степени величины биохимических показателей, характеризующих углеводный и липидный обмены (кроме общего холестерина), находились в пределах нормативных значений.

4. Среди женщин с избыточной массой тела и ожирением частота абдоминального ожирения не превышала 30%, что сопровождалось низкой встречаемостью таких компонентов метаболического синдрома, как дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена и жировой гепатоз, частота которых даже при ожирении 2-3 степени не достигала 50%.

5. У мужчин с избыточной массой тела, ожирением и сопутствующей соматической патологией одновременно с увеличением массы тела повышались уровни гормонов островкового аппарата поджелудочной железы (иммунореактивного инсулина и С-пептида) и значения индекса НОМА, что свидетельствует о нарастании инсулинорезистентности.

6. На фоне накопления висцерального жира в организме у мужчин в равной степени развивается патология сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем; только у одной трети мужчин с ожирением 2-3 степени и соматической патологией развитие метаболического синдрома сопряжено с нарушениями углеводного обмена.

7. У женщин с избыточной массой тела и ожирением частота встречаемости развернутой формы метаболического синдрома составила 5,8%, у мужчин с избыточной массой тела и ожирением - 25%, у мужчин с сопутствующей соматической патологией - 62,9%. У большинства обследованных пациентов вне зависимости от пола доминировал вариант метаболического синдрома с преимущественными нарушениями липидного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов старше 18 лет обязательным элементом проводимого терапевтического обследования должно быть измерение окружностей талии и бедер, а также расчет индекса массы тела и отношения окружностей талии к бедрам, что позволит выявить избыточную массу тела, раннее накопление висцерального жира в организме и предложить соответствующие полу, возрасту и сопутствующей соматической патологии схемы коррекции избыточной массы тела и ожирения.

2. Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением обязательно должно быть проведено расширенное антропометрическое обследование, глюкозотолерантный тест с определением уровня инсулина и расчетом индекса НОМА, исследование уровня мочевой кислоты, с целью раннего выявления специфики компонентов метаболического синдрома и определения схемы их последующего специального лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лутов Ю.В. Метаболический синдром и проблемы его выявления в терапевтической клинике / Ю.В. Лутов, М.А.Когай, В.Г.Селятицкая // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2005. — С.242.

2. Когай М.А. Частота встречаемости диагностических критериев метаболического синдрома у терапевтических больных, проживающих в различных регионах Сибири / М.А. Когай, Ю.В. Лутов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2005. - С. 160-162.

3. Когай М.А. Частота встречаемости диагностических критериев метаболического синдрома у терапевтических больных /М.А. Когай // 13 международный конгресс по приполярной медицине: Материалы конференции. -Новосибирск, 2006.-С. 134-136.

4. Реогепатография в диагностике стеатогепатозов и стеатогепатитов / Н.П. Добровольская, М.А. Когай, Е.В. Ануфриенко, И.В. Обухов, А.И Пальцев, В.Г. Селятицкая // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,

Колонопроктологии: Материалы Двенадцатой российской гастроэнтерологической недели. - 2006. -№ 5, приложение. - С.76.

5. Частота встречаемости компонентов метаболического синдрома у пациентов терапевтической клиники, постоянно проживающих в разных регионах Сибири / Ю.В. Лутов, М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, И.Ю. Кузнецова, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум. -2006. -№ 3. - С. 63-68.

6. Когай М.А. Частота компонентов метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела / М.А. Когай, Ю.В. Лутов, В.Г. Селятицкая // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: Материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2006. - С.56.

7. Андрологический статус юношей мегаполиса с повышенной учебной нагрузкой / Ю.В. Лутов, М.А. Когай, О.Н. Кузьминова, В.Г. Селятицкая // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI конгресса педиатров России. - Москва, 2007. - С.403-404.

8. Когай М.А. Гормонально-биохимические показатели у мужчин с метаболическим синдромом при нарастании массы тела / Когай М.А. // Студент и научно-технический прогресс: Материалы XLV Международной студенческой конференции. - Новосибирск, 2007. - С.28-29.

9. Когай М.А. Встречаемость и сочетание компонентов метаболического синдрома у мужчин - пациентов терапевтической клиники, с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Ю.В. Лутов //Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». -2007. -№7.-С.1Н.

10. Когай М.А. Биохимические критерии метаболического синдрома у мужчин с различными типами жироотложения / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». -2007. — № 7. -СЛ11-112.

11. Когай М.А. Биохимические критерии метаболического синдрома у мужчин и женщин — пациентов терапевтической клиники, с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая // Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов ». - 2007. - № 7. - С. 112-113.

12. Лутов Ю В. Конституционально-эндокринные особенности у юношей 1517 лет с различным андрологическим статусом / Ю.В. Лутов, М.А. Ко гай, О.И. Кузьминова // Сибирский консилиум: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - 2007. -№ 7. -С.119.

13. Метаболический синдром у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, Ю.П. Шорин, В.Г. Селятицкая // VI Сибирский физиологический съезд: Тезисы докладов. - Барнаул, 2008. - С. 174-175.

14. Когай М.А. Юшнико-биохимические особенности метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай Н Вестник РАМН: Материалы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». — 2008. -№ 6, приложение. - С.200-201.

15. Конституционально-эндокринные особенности у юношей 15-17 лет с различным андрологическим статусом / Ю.В. Лутов, М.А. Когай, А.Г. Горелкин, В.Г. Селятицкая // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 1. - С.56-59.

16. Влияние бальнеопроцедур курорта Белокуриха на гормонально-биохимические показатели у мужчин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией / Е.Ю. Васильева, М.А. Когай, В.Г. Селятицкая, Ю.А. Николаев П Бюллетень СО РАМН. - 2008. -№3(131)- С.82-88.

17. Метаболический синдром у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Ю.В. Лутов, Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая, Ю.П. Шорин II Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №1. - С. 141-143.

18. Когай М.А. Гормонально-биохимические особенности метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Ю.В. Лутов, В.Г. Селятицкая // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2008, приложение №1. - С.67-69.

19. Когай М.А. Особенности метаболического синдрома у мужчин и женщин с избыточной массой тела и ожирением / М.А. Когай, Б.Б. Пинхасов, В.Г. Селятицкая // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию Научных центров ВСНЦ СО РАМН «Человек: здоровье и экология». - 2008. - № 2. - С.22-23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АО - абдоминальное ожирение

ACT - аспартатаминотрансфераза

ДЛ - дислипидемия

ЖГ - жировой гепатоз

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КА - коэффициент атерогенности

МК - мочевая кислота

НУО - нарушения углеводного обмена

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ТГ — триглицериды

ХС - холестерин общий

ХС ЛПВС — холестерин липопротеидов высокой плотности

Соискатель

Когай М.А.

Подписано к печати Об. (0.2008 г. Формат бумаги 60 х 84/16. Печ. л. 1,0. Бумага офсетная. Times New Roman. Тираж 100 экз. Заказ № 210.

Издательство «Любава». 630090, г. Новосибирск, ул. Академическая, 27. Тел./факс (383) 333 08 78, моб. 913 946 83 45.

Актуальность темы. Проблема .ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями и/или соматическими заболеваниями находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 году, около 1,7 млрд человек на планете имеет избыточную массу тела или ожирение (Аметов A.C. и др., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Шилов A.M. и др., 2003; Уирт А., 2006; Conti C.R., 2006).

Сочетанные с ожирением инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, атерогенную дислипидемию, артериальную гипертензию в настоящее время рассматривают как составляющие компоненты метаболического синдрома (Бутрова A.C., 2001; Александров О.В. и др., 2006; Hansen B.C., 1999;

Reaven G.M., 2002; Grundy S.M. et. al., 2004). Согласно современным представлениям, объединяющей основой всех проявлений метаболического синдрома, известного также как синдром инсулинорезистентности, являются первичная инсулинорезистентность и связанная с ней системная гиперинсулинемия (Зимин Ю.В., 1998; Оганов Р.Г., Александров A.A., 2002; Ройтберг Г.Е., 2007; Bonora Е., 1998; Reaven G.M., 2001; Kelley D.E. et al., 2003).

Выделение метаболического синдрома для клинической практики имеет особую важность, так как он представляет собой комбинацию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с системным атеросклерозом, и их фатальных осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульты), ассоциированных с высокими показателями преждевременной смертности и инвалидизации (Демидова Т.Ю. и др., 2006; Isomaa В. et. al., 2001).

В индустриально развитых странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома* составляет 10-30%. Высокая вариабельность сведений о распространенности метаболического синдрома связана, в первую очередь, с неопределенностью диагностических критериев. С целью формализации определения метаболического синдрома рядом международных организаций и различных программ, таких как ВОЗ (1998), Национальная образовательная программа США по холестерину (2001), Американская ассоциация клинических эндокринологов (2003), были разработаны его клинические критерии. Несмотря на различия в определениях метаболического синдрома, наиболее устойчивыми его критериями являются: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, гипоальфахолестеринемия, инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена. К настоящему времени обосновано включение в структуру метаболического синдрома таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени, синдром поликистозных яичников и т.д. (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004; Ройтберг Г.Е. и др., 2006; Звенигородская JI.A., Егорова Е.Г., 2007; Чеботникова Т.В. и др., 2007).

Распространенность метаболического синдрома зависит от географической и этнической особенностей популяции, пола, возраста и диабетического статуса обследуемой когорты (Мамедов М.Н. и др., 2000; Laakso М. et. al., 1993; Wild S. et al., 2004). С каждым десятилетием патологические состояния, входящие в состав метаболического синдрома, «молодеют» и видоизменяются. Так, за последние 20 лет число детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением увеличилось в 2 раза (Болотова Н.В. и др., 2003; Аничков Д.А., Шостак Н.А., 2004; Стрюк Р.И., Цыганок Н.Ю., 2006; Дедов И.И. и др., 2007; Ravaglia G. et al, 2006). В молодом возрасте метаболический синдром чаще встречается у мужчин, а у женщин отчетливый рост его частоты отмечается в постменопаузальном периоде, что объясняется особенностью распределения жира в организме у лиц разного пола и связано с уровнем половых гормонов, которые влияют на тип жироотложения (Астраханцева Э.Л. и др., 2004; Баранова Е.И., Большакова О.О., 2006; Вебер В.Р., Копина М.Н., 2007; Carmichael A.R., 1999; Ford E.S. et. al., 2002).

В настоящее время выделяют разные варианты метаболического синдрома в зависимости от количества и комбинации его компонентов.

Классическим вариантом считают сочетание гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной • гипертензии, нарушений толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2 типа, которые в совокупности сопровождаются глубокими нарушениями метаболизма. В. качестве альтернативных вариантов также рассматривают европейский вариант метаболического синдрома без ожирения, вариант без нарушений углеводного обмена и вариант метаболического синдрома без ожирения* и нарушений углеводного обмена (Маколкин В.И. и др., 2002; Мамедов М.Н., 2005).

Раннее выявление метаболического синдрома представляет большое клиническое значение, поскольку это патологическое состояние является обратимым и при своевременном лечении можно добиться .исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, что важно в ракурсе развития превентивного направления медицины. Особый интерес состоит в определении факторов риска метаболического синдрома у лиц с избыточной массой тела и начальными формами ожирения. Именно у этой категории пациентов своевременная коррекция ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена позволит добиться радикальных успехов в борьбе с сердечно-сосудистой патологией. Цель исследования: Изучить встречаемость и патогенетические особенности структуры метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением, а также сопутствующей соматической патологией. Задачи исследования:

1. Изучить антропометрические и биохимические показатели, провести анализ структуры метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела и ожирением.

2. Исследовать антропометрические и биохимические показатели у женщин с избыточной массой тела и ожирением, провести анализ структуры • метаболического синдрома.

3. Изучить антропометрические и гормонально-биохимические показатели, проанализировать встречаемость компонентов и структуру метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела, ожирением и соматической патологией. 4. Провести сравнительный анализ структуры метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирением. Научная новизна: Впервые показано, что среди жителей сибирского региона обоего пола с избыточной массой тела и ожирением преимущественно встречается вариант метаболического синдрома, развернутая форма которого характеризуется сочетанием абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии и жирового гепатоза. Включение в структуру метаболического синдрома нарушений углеводного обмена отмечено лишь у 2,2% женщин и 8,8% мужчин. Среди мужчин с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с женщинами, несмотря на одинаковый возраст и индекс массы тела, частота встречаемости развернутой формы метаболического синдрома выше в 4 раза.

В формировании метаболического синдрома у мужчин с избыточной массой тела и ожирением можно выделить несколько стадий. Начальная стадия характеризуется накоплением висцерального жира в организме, гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией. Следующая стадия связана с развитием на этом фоне с одинаково высокой (70-80%) частотой патологий сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем. Только у одной трети мужчин с ожирением 2-3 степени и соматической патологией развитие метаболического синдрома сопряжено с нарушениями углеводного обмена.

Научно-практическая значимость. Выявление компонентов метаболического синдрома у лиц обоего пола еще на этапе накопления избыточной массы тела указывает на необходимость ее коррекции, особенно у мужчин, что позволит предотвратить или значительно снизить скорость формирования развернутой формы синдрома, характеризующейся присоединением соматической патологии. Раннее выявление и своевременная коррекция компонентов метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе) у лиц с ожирением позволит уменьшить риск развития фатальных сердечнососудистых осложнений (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульты). Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин с избыточной массой тела частота встречаемости абдоминального типа жироотложения в 5 раз, дислипидемии - в 2 раза и жирового гепатоза - в 10 раз выше по сравнению с женщинами, у которых частоты этих патологических состояний возрастают до аналогичных величин только при ожирении 2-3 степени.

2. При одинаковой степени ожирения у мужчин с сопутствующей соматической патологией частота встречаемости нарушений липидного обмена в 1,5 раза, а углеводного обмена - в 3 раза выше по сравнению с мужчинами с избыточной массой тела и ожирением. Разница в возрасте обследованных пациентов позволяет говорить о стадийности процесса формирования метаболического синдрома, сопряженного с дальнейшим развитием соматической патологии, о чем свидетельствует нарастание частоты артериальной гипертензии и жирового гепатоза в 2—3 раза.

3. Частота нарушений углеводного обмена, указывающих на декомпенсацию в системе его гормональной регуляции, среди женщин в 11 раз, мужчин с избыточной массой тела и ожирением — в 7 раз, а мужчин с сопутствующей соматической патологией — в 3 раза меньше по сравнению с встречаемостью нарушений липидного обмена. Высокая частота случаев абдоминального ожирения, дислипидемии и жирового гепатоза указывает на формирование у обследованных пациентов метаболического синдрома, в структуре которого доминируют нарушения липидного, а не углеводного, обмена.

Диссертационное исследование выполнено в рамках основной темы НИР лаборатории эндокринологии ГУ НЦКЭМ СО РАМН «Изучить экологически обусловленные закономерности формирования сочетанных с эндокринной патологией хронических заболеваний на этапах онтогенеза», № гос. регистрации 0120.0 402796.

выводы

1. Для мужчин с избыточной массой тела и ожирением уже на начальных стадиях ожирения характерны накопление висцерального жира, дислипидемия и высокая активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови, указывающие в совокупности с ультразвуковыми признаками жировой дистрофии печени на наличие жирового гепатоза, тяжесть которого нарастала с увеличением массы тела.

2. Среди мужчин с избыточной массой тела и ожирением такие компоненты метаболического синдрома, как абдоминальное ожирение и дислипидемия, выявлены в 60-80% случаев, при этом частота артериальной гипертензия не превышала 50%, а доля лиц с нарушениями углеводного обмена была незначительна.

3. У женщин с избыточной массой тела и ожирением даже при ожирении 2-3 степени величины биохимических показателей, характеризующих углеводный и липидный обмены (кроме общего холестерина), находились в пределах нормативных значений.

4. Среди женщин с избыточной массой тела и ожирением частота абдоминального ожирения не превышала 30%, что сопровождалось низкой встречаемостью таких компонентов метаболического синдрома, как дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена и жировой гепатоз, частота которых даже при ожирении 2-3 степени не достигала 50%.

5. У мужчин с избыточной массой тела, ожирением и сопутствующей соматической патологией одновременно с увеличением массы тела повышались уровни гормонов островкового аппарата поджелудочной железы (иммунореактивного инсулина и С-пептида) и значения индекса НОМА, что свидетельствует о нарастании инсулинорезистентности.

6. На фоне накопления висцерального жира в организме у мужчин в равной степени развивалась патология сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем; только у одной трети мужчин с ожирением 2-3 степени и соматической патологией развитие метаболического синдрома сопряжено с нарушениями углеводного обмена.

7. У женщин с избыточной массой тела и ожирением частота встречаемости развернутой формы метаболического синдрома составила 5,8%, у мужчин с избыточной массой тела и ожирением - 25%, у мужчин с сопутствующей соматической патологией - 62,9%. У большинства обследованных пациентов вне зависимости от пола доминировал вариант метаболического синдрома с преимущественными нарушениями липидного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов старше 18 лет обязательным элементом проводимого терапевтического обследования должно быть измерение окружностей талии и бедер, а также расчет индекса массы тела и отношения окружностей талии к бедрам, что позволит выявить избыточную массу тела, раннее накопление висцерального жира в организме и предложить соответствующие полу, возрасту и сопутствующей соматической патологии схемы коррекции избыточной массы тела и ожирения.

2. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением обязательно должно быть проведено расширенное антропометрическое обследование, глюкозотолерантный тест с определением уровня инсулина и расчетом индекса НОМА, исследование уровня мочевой кислоты, с целью раннего выявления специфики компонентов метаболического синдрома и определения схемы их последующего специального лечения.