Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Значение этнических, наследственных, гендерных и гормонально-метаболических факторов в детерминации экзогенно-конституционального ожирения и метаболического синдрома

На правах рукописи

МАРКОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ ЭТНИЧЕСКИХ, НАСЛЕДСТВЕННЫХ, ТЕНДЕРНЫХ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ДЕТЕРМИНАЦИИ ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ И

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА (популяционно-клиническое исследование жителей Чувашской Республики)

14.01.02 - эндокринология

8 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2015

005566877

005566877

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Мадянов Игорь Вячеславович

Официальные оппоненты:

Трошина Екатерина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заведующая отделением терапии с группой патологии метаболизма и ожирения

Петунина Нина Александровна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России, заведующая кафедрой эндокринологии

Халимов Юрий Шавкатович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны РФ, начальник кафедры военно-полевой терапии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « // » ^^ ' 2015 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте: http://www.rmapo.ru/

Автореферат разослан « d^y> -2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время ожирение имеет статус основного фактора риска, определяющего прогноз развития заболеваний сердечно-сосудистой системы - ведущей причины преждевременной смерти взрослого населения в развитых странах (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006; Frellick М., 2013; Prospective Studies Collaboration, 2009; Speakman J.R., 2013). Ожирение приводит к развитию атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета 2 типа (СД-2) и других заболеваний (Бутрова С.А., 2013; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006; Branca F. et al., 2009; Ali O. et al., 2014; Doehner W. et al., 2013). Мета-анализ 57 исследований, охватывающих в общей сложности 900 тыс. человек продемонстрировал, что ожирение повышает смертность от самых разных причин (Prospective Studies Collaboration, 2009).

Лидируют по распространенности ожирения США, где избыточную массу тела и ожирение имеют 71% мужчин и 62% женщин, причем частота ожирения существенно зависит от штата и колеблется от 15% до 71% (Flegal К.М. et al., 2002; Ogden C.L. et al., 2006). В России избыточная масса тела и ожирение регистрируются у 46,5% мужчин и 51,7% женщин (WHO, 2009), а ожирение - у 11,8% мужчин и 26,5% женщин (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2009). Распространенность ожирения существенно различается в различных областях России. Так, в Московском регионе она составила 22,2% (Бухарова Г.П., Романцова Т.И., 2007), в Воронежской области ожирение имеют 22,4% женщин и 13,9% мужчин (Хохлов Р.А. и др., 2008), в популяциях Сибирского региона частота ожирения варьирует от 9,7% в Читинской области до 28,8% в Омской области (Федеральная целевая программа, 2005).

Чувашия является многонациональной республикой с преимущественным проживанием русских и чуваш (Иванов В.П., 2000). По данным официальной статистики распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и СД-2 значительно варьирует в различных районах республики, причем выше в русских поселениях, чем в чувашских (Статистический сборник, Чебоксары, 2011). Представляет интерес изучить частоту и факторы риска формирования ожирения и метаболического синдрома (МС), как основных предикторов ССЗ и СД-2, среди русских и чуваш.

По данным литературы в развитии ожирения и MC имеет значение этнический фактор (Ford E.S. et al., 2002, Cossrow N., Falkner В., 2004; Rampal S. et al., 2012; Lieb D.C. et al., 2009; Kumbasar B. et. al., 2013), отягощенная наследственность (Speiser P. W. et al., 2005; Hakala P. et al., 1999), тендерная принадлежность (Барановский А.Ю., Ворохобина Н.В., 2007; Erens В., Primatesta P., 1999; Azizi F. et al., 2003) и возраст (Барановский А.Ю., Ворохобина Н.В., 2007; Терешина Е.В., 2005).

Ожирение является предиктором развития MC (Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х., 2004; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006). Распространенность MC в России среди больных ожирением достигает 60% (Мамедов М.Н., 2005). В США одна треть населения, страдающая ожирением или избыточной массой тела, имеет MC (Ford E.S. et al., 2002). Недостаточно по сравнению с ожирением изучена популяционная распространенность ключевого звена MC -абдоминального (висцерального) ожирения (АО). Согласно рекомендациям International Diabetes Federation (IDF, 2005) верификация AO проводится по величине окружности талии (ОТ). Несомненно, что более точными в диагностике АО являются лучевые методы исследования (Garaulet M. Et al., 2000; Geer E.B., Shen W., 2009; Bray G.A. et al., 2008), причем в последнее время в изучении топографии жировой ткани стали использовать не только компьютерную и магнитно-резонансную томографии (МРТ) -«золотой стандарт», но и ультразвуковые методы исследования (УЗИ) (Leite С.С. et al., 2002). По данным С.С. Leite et al. (2002) определение толщины висцерального жира, в том числе методом УЗИ, позволяет лучше прогнозировать риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с антропометрическими данными.

Большое значение в этиопатогенезе ожирения и MC имеют сдвиги в гормональном статусе (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006; Чазова Е.И., Мычка В.Б., 2008). В частности, из гормональных нарушений в последнее время обсуждается связь снижения концентрации дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) с развитием MC (Гончаров, Н.П. и др., 2007; Жучкова С.М., 2013; Akishita M. et al., 2010).

Учитывая, что АО сопровождается метаболическими нарушениями даже в отсутствие верифицированного MC, имеется необходимость в разработке терапевтических подходов в лечении и профилактике метаболических сдвигов при АО еще до формирования

МС (Савельева JI.B., 2000; Diabetes Prevention Program Research Group, 2012; Seifarth C. et al., 2013).

Таким образом, комплексное изучение роли модифицируемых и немодифицируемых факторов в развитии ожирения и МС с учетом этнических и тендерных особенностей является актуальной проблемой, поскольку позволит выделить группы риска по развитию ССЗ и разработать меры их профилактики.

Степень разработанности проблемы. По мнению ряда авторов этнические, генетические и тендерные факторы участвуют в реализации гормональных изменений, средовых и возрастных влияний, поведенческих нарушений (El-Sayed A.M. et al., 2011; Goran M.I. et al., 2002; Danadian К. et al., 2001), а также метаболических сдвигов при АО и ожирении (Суплотова JI.A. и др., 2011; Schwandt Р. et al., 2010; Cossrow N., Falkner В., 2004; Kumbasar В., 2013). Однако, большинство исследований, посвященных ожирению, изучает отдельные компоненты формирования ожирения: этнический, тендерный, наследственный и другие. Отсутствуют работы, которые в комплексе учитывали бы немодифицируемые (включая этнический компонент) и модифицируемые факторы риска. Имеются исследования, в которых отрицается роль этнического фактора в развитии ожирения, а вариации в частоте ожирения обусловлены различиями в образе жизни: нарушениями пищевого поведения (ПП), низкой физической активностью (ФА) и другими причинами (Dawson A.J. et al., 2005; Saxena S. et al., 2004).

Есть данные, что на территории России в регионах, где проживают этнические группы, более низкая частота ожирения и МС по сравнению с общероссийской, например, в Чувашии (Евдокимова А.А., 2010; Токарева З.Н., 2010), в Якутии (Созонова К.К., 2014), на Крайнем Севере (Суплотова JI.A. и др., 2011), однако исследования А.А. Евдокимовой (2010), Токаревой З.Н. (2010) включали только городское население в возрасте 30-69 лет. Дискутабельным остается вопрос об этнических и тендерных особенностях топографии абдоминальной жировой ткани и их связи с развитием метаболических нарушений (Amato M. С., Giordano С., 2014; Huxley R.R. et al, 2010; Geer E.B., Shen W., 2009; Bacha F. et al., 2003; Stevens J. et al., 2010).

Широко обсуждается возможность применения метформина в качестве препарата, снижающего массу тела. В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов

(ВНОК) по диагностике и лечению МС (2007) показаниями к назначению метформина считали индекс массы тела (ИМТ) более 27 кг/м2 в сочетании с АО, при наличии наследственной предрасположенности к СД-2, дислипидемии и АГ. В пересмотренных рекомендациях 2009 г. показаниями к назначению метформина остались только нарушения углеводного обмена при МС. Однако, метформин на сегодня применяется и без нарушений углеводного обмена, например, при синдроме поликистозных яичников, некоторых онкологических заболеваниях и неалкогольной жировой болезни печени (Берштейн JI.M., 2010, Карпова Е.А. и др., 2004, Смирнова О.М., 2010). В мета-анализе, посвященном изучению влияния метформина на массу тела у больных с ожирением и избыточной массой тела без СД-2, в 8 из 9 исследований обнаружено снижение массы тела (К.М. Levri et al., 2005).

Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности проведения комплексной оценки факторов риска ожирения и МС, основных предикторов ССЗ и СД-2, на примере свободной выборки популяции Чувашской Республики.

Цель исследования. Изучить роль модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в развитии экзогенно-конституционального ожирения и метаболического синдрома в популяции Чувашской Республики с учетом этнической и тендерной принадлежности.

Задачи исследования:

1. В рандомизированной выборке жителей Чувашской Республики изучить распространенность экзогенно-конституционального и абдоминального (по критериям IDF, 2005) ожирения в зависимости от возраста, тендерной и этнической принадлежности.

2. С помощью семейно-популяционного анализа оценить влияние наследственных факторов на развитие ожирения в различных этнических группах.

3. Изучить связь модифицируемых факторов риска неинфекционных заболеваний (нарушений пищевого поведения, низкой физической активности, курения, злоупотребления алкоголем) с развитием ожирения на примере популяции жителей Чувашской Республики.

4. Дать количественную оценку модифицируемым и немодифицируемым факторам риска в детерминации ожирения.

5. Провести анализ распространенности метаболического синдрома, верифицированного по критериям IDF (2005) и Joint Interim Statement of the IDF (JIS, 2009) в популяции жителей Чувашской Республики в зависимости от класса массы тела, возраста, тендерной и этнической принадлежности.

6. Изучить особенности формирования метаболического синдрома при абдоминальном ожирении у мужчин и женщин, русских и чуваш.

7. Выявить половые и национальные различия распределения подкожного и висцерального жира (по данным лучевых методов диагностики) при экзогенно-конституциональном и абдоминальном ожирении; исследовать метаболическую и провоспалительную активность висцеральной жировой ткани в этнических группах.

8. Оценить функциональное состояние коры надпочечников и инсулярного аппарата при экзогенно-конституциональном и абдоминальном ожирении с учетом тендерного и этнического факторов.

9. Изучить связь инсулинорезистентности (по индексу НОМА) и низкого уровня ДГЭАС с метаболическим синдромом в исследуемых группах.

10. Определить влияние метформина на метаболические показатели в группе с абдоминальным ожирением и ИМТ более 27 кг/м2 в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Распространенность экзогенно-конституционального ожирения в репрезентативной выборке взрослого населения Чувашии имеет существенную вариабельность в различных районах республики и зависит от возраста, тендерных и этнических факторов: она выше у женщин, чем у мужчин; у русских, чем у чуваш. Частота абдоминального ожирения в популяции превышает распространенность экзогенно-конституционального ожирения и связана с возрастом, полом (у женщин регистрируется чаще, чем у мужчин), но не подвержена влиянию фактора национальной принадлежности.

2. Генетическая детерминация ожирения у лиц чувашской национальности более значима, чем у русских, что предполагает сравнительно большее значение в реализации экзогенно-конституционального ожирения в русской этнической группе

s

модифицируемых факторов. Генетическая детерминация ожирения не зависит от пола. Наличие ожирения у обоих родителей в 5,6 раза повышает риск развития данного состояния у потомства.

3. Основной вклад в развитие ожирения в популяции Чувашской Республики вносят модифицируемые факторы риска: нарушения пищевого поведения и низкая физическая активность, меньшую - немодифицируемые: возраст и наследственная предрасположенность. Высокая частота ожирения у женщин по сравнению с мужчинами обусловлена большей встречаемостью в популяции женщин модифицируемых факторов риска.

4. Распространенность МС в репрезентативной выборке взрослого населения Чувашской Республики по критериям IDF (2005) и по критериям (JIS, 2009) сопоставима, зависит от частоты ожирения в регионе проживания, тендерной и этнической принадлежности (выше у женщин, чем у мужчин и у русских, чем у чуваш). Тендерные различия распространенности МС обусловлены высокой встречаемостью абдоминального ожирения в популяции женщин, этнические - склонностью к трансформации абдоминального ожирения в МС. В ряду всех изучаемых факторов риска МС возраст является доминирующим.

5. Ожирение имеет тендерные различия в соотношении подкожного и висцерального жира (по данным лучевых методов диагностики): у мужчин в сравнении с женщинами больше толщина висцерального и меньше подкожного жира. При сопоставимой толщине висцерального жира у русских и чуваш метаболическая и провоспалительная активность висцеральной жировой ткани выше у лиц русской национальности в сравнении с чувашами.

6. Формирование экзогенно-конституционального и абдоминального ожирения сопряжено с гормональными сдвигами: инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, снижением концентрации в крови тестостерона (у мужчин), ДГЭАС при нормальном функционировании «обратной» связи в системе гипофиз-надпочечники. Не выявлено этнических различий в гормональном статусе при экзогенно-конституциональном и абдоминальном ожирении. Инсулинорезистентность является важнейшим, но не единственным патогенетическим фактором МС. Развитие МС возможно и при отсутствии инсулинорезистентности (по индексу НОМА). Снижение содержания ДГЭАС может рассматриваться в качестве дополнительного компонента и одного из факторов

формирования МС, особенно у лиц русской национальности. У чуваш связь МС с инсулинорезистентностью значительно выше, чем у русских.

7. Метформин целесообразно назначать лицам с абдоминальным ожирением и ИМТ>27 кг/м2 вне зависимости от наличия МС, поскольку его применение обеспечивает снижение инсулинорезистентности, массы тела, окружности талии, концентрации триглицеридов и исходно высокого уровня артериального давления (АД) как при МС, так и без такового.

Научная новизна результатов исследования. Впервые на территории Чувашской Республики проведено популяционное рандомизированное исследование (3417 чел.), позволившее оценить эпидемиологическую распространенность экзогенно-

конституционального и абдоминального ожирения, МС.

Впервые показано, что имеются этнические и тендерные отличия в распространенности ожирения и МС, при сопоставимой частоте АО у русских и чуваш. Доказано, что тендерные различия распространенности МС обусловлены более высокой встречаемостью ожирения и АО в популяции женщин, этнические - большей склонностью к трансформации АО в МС, обусловленной различной метаболической и провоспалительной активностью висцеральной жировой ткани.

Впервые изучена роль наследственности в развитии ожирения на популяционном уровне в Чувашской Республике, обоснована и подтверждена расчетами новая методика оценки генетической детерминации по коэффициенту ассоциации Юла. Показано, что генетическая детерминация ожирения у чуваш выше, чем у русских.

Впервые исследован весовой вклад факторов риска в формирование ожирения по коэффициенту популяционной нагрузки, доказано, что модифицируемые факторы имеют значительно большее значение по отношению к немодифицируемым в развитии ожирения. Роль нарушений ПП из всех изучаемых факторов является основным звеном в формировании ожирения вне зависимости от тендерной и этнической принадлежности. Показано, что популяцию русских женщин отличает от чувашских женщин и мужчин большая распространенность у них нарушений ПП и высокая ассоциация формирования ожирения с возрастом, что выделяет группу русских женщин старше 50 лет как наиболее угрожаемую в плане развития ожирения и МС.

Впервые доказано, что существуют этнические особенности влияния инсулинорезистентности на развитие МС, коэффициент ассоциации МС с инсулинорезистентностью у чуваш значительно выше, чем у лиц русской национальности.

Впервые предложено внести в дополнительный критерий МС низкий уровень ДГЭАС. Доказано, в том числе с помощью факторного анализа, что снижение ДГЭАС является не только проявлением старения организма, но и связано с патогенетическим звеном МС - инсулинорезистентностью.

Впервые проведено изучение толщины висцеральной и подкожной жировой ткани с помощью лучевых методов исследования в отдельных этнических группах, показана сопоставимость толщины висцеральной жировой ткани, определяемой методами УЗИ и МРТ, что позволяет использовать УЗИ толщины висцеральной жировой ткани в практике при рутинном исследовании органов брюшной полости.

Обоснована и подтверждена в клиническом исследовании целесообразность назначения метформина при АО и ИМТ>27 кг/м2 в качестве препарата, снижающего массу тела и улучшающего метаболические показатели. Продемонстрировано, что эффективность метформина не зависит от тендерной и этнической принадлежности.

Теоретическая и практическая значимость. Выявленные этнические, тендерные и возрастные особенности распространенности ожирения и МС позволяют определить группы риска развития ожирения и МС. На территории Чувашской Республики с учетом этих факторов наиболее уязвимыми в плане формирования ожирения и МС являются женщины русской национальности в возрасте старше 50 лет.

Принимая во внимание зафиксированные закономерности между наличием ожирения у родителей и потомства, целесообразно при диспансерных осмотрах и разработке индивидуальных программ предупреждения ожирения у жителей Чувашии учитывать наследственно обусловленные риски развития ожирения: при отсутствии заболевания у родителей - 11,3%, при ожирении у одного из родителей - 27,1%, при ожирении у обоих родителей - 63,5%.

Учитывая, что результаты измерения окружности талии и толщины висцерального жира по данным УЗИ в клиническом плане сопоставимы с исследованием толщины висцерального жира по

данным MPT, при профилактических осмотрах населения, динамическом наблюдении за пациентами с ожирением важно измерять окружность талии, т.к. данный показатель может рассматриваться в качестве надежного маркера содержания висцерального жира, а при проведении рутинного УЗИ органов брюшной полости целесообразно в протокол исследования включать параметры толщины подкожного и висцерального жира.

Установленная высокая роль нарушений ПП в развитии ожирения не зависимо от этнической и тендерной принадлежности обосновывает необходимость разработки профилактических программ по рациональному питанию на территории Чувашской Республики.

Выявление дополнительных компонентов МС, таких как снижение концентрации ДГЭАС в крови, позволяет более комплексно проводить стратификацию групп риска по СД-2 и ССЗ.

С целью профилактики развития МС и ассоциированных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы оправдано назначение метформина для лечения АО независимо от наличия или отсутствия МС.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель и 5 приложений. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 99 таблицами. Указатель литературы включает 614 источников, из них 168 отечественных и 446 зарубежных.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. В соответствии с формулой специальности 14.01.02 - Эндокринология. Медицинские науки, охватывающей изучение этиологии и патогенеза эндокринных заболеваний, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний, диссертационная работа является прикладным исследованием оценки роли модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в развитии экзогенно-конституционального ожирения и МС в популяции Чувашской Республики с учетом этнической и тендерной принадлежности. Результаты диссертационной работы уточняют этиопатогенетические механизмы развития ожирения и МС, позволяют оптимизировать подходы к профилактике и лечению этих заболеваний, и

соответствуют области исследования пункт №4 «Этиология и патогенез эндокринных заболеваний, клинические проявления, методы диагностики заболеваний эндокринной системы с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования, дифференциальная диагностика различных форм нарушения гормональной регуляции» и пункт №5 "Лечение эндокринных заболеваний: гормонотерапия, химиотерапия, хирургическая коррекция, лучевая терапия, патогенетическая терапия. Разработка новых методов лечения эндокринных заболеваний».

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику БУ «Городская клиническая больница №1» Минзравсоцразвития Чувашской Республики (г. Чебоксары), БУ «Республиканский эндокринологический диспансер»

Минздравсоцразвития Чувашской Республики (г. Чебоксары).

Основные положения диссертации включены в программу лекций и практических занятий на курсе эндокринологии кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова и на кафедре эндокринологии и диабетологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова.

За период выполнения работы оформлены в соавторстве патент на изобретение «Ультразвуковой способ определения толщины жировой ткани в абдоминальной области» (Патент 1Ш 2525664 от 23.06.2014) и рационализаторское предложение «Способ оценки генетической детерминации ожирения» № 1149 от 30 октября 2008 г., выданное ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».

Работа одобрена Комитетом по этике научных исследований ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» 31 марта 2011 г., протокол №5/16.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии № 1 с курсом фтизиатрии и кафедры факультетской терапии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» 11 сентября 2014 г., протокол № 1.

Результаты работы доложены и обсуждены: на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на

Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 25-летию Республиканского кардиологического диспансера (Чебоксары, 2011), на совместном заседании научного общества терапевтов Чувашской Республики и Чувашского регионального отделения «Российская ассоциация эндокринологов» (Чебоксары, 2012, 2014), на VIII международной научной школе «Наука и инновации - 2013» (Йошкар-Ола, 2013), на I Университетском фестивале терапевтической науки (Москва, 2014), на XXXII Международном конгрессе терапевтов (Сеул, 2014).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 53 научных работах, из них 18 статей опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК. По материалам исследования в соавторстве оформлено 1 рационализаторское предложение, получен 1 патент.

Материалы и методы исследования. Исследование является клинико-эпидемиологическим. В эпидемиологическую группу методом рандомизации отобрано 3417 чел. (89,3% выборки), 2096 женщин и 1321 мужчин, средний возраст составил 44,7±0,2 (от 18 до 93 лет), из них 1489 чел. - лица чувашской и 650 чел. русской национальности. Этническую принадлежность считали установленной, если все предки на уровне второго поколения относились к данной национальности при условии проживания пробанда в местах компактного поселения этнической группы. Не имелось различий между этническими группами по уровню образования, проживания в сельской и городской местности. Из обследуемых состояло на учете по поводу ишемической болезни сердца - 270 чел., цереброваскулярных заболеваний - 84 чел., сахарного диабета - 68 чел., АГ - 1032 чел.

Критериями включения в исследование считали наличие постоянного проживания на территории ЧР и возраст 18 лет и старше. Критериями исключения из исследования являлись вторичное и генетически обусловленное ожирение, тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся анасаркой. Не включались в выборку лица, у которых количество жировой ткани в организме не могло быть точно оценено из-за избыточно развитой или атрофированной мускулатуры.

Для определения генетической детерминации ожирения из группы 3417 чел. отобраны (методом рандомизации) жители

Чувашской Республики (пробанды 271 чел.), проживающие в районах с преимущественно чувашским (Канашский район) и русским (Алатырский район) населением. Проанализированы антропометрические показатели 955 кровных родственников I линии обследованных (родители, дети, сестры и братья). У 663 родственников пробандов проведена антропометрия. Об умерших (п=172) и далеко проживающих родственниках (п=120) сведения получены по анкетированию. Ожирение у детей (п=94) верифицировалось при превышении 95-го перцентиля ИМТ для соответствующего возраста и пола.

Проведено анкетирование по образу жизни и вредным привычкам у 2608 респондентов эпидемиологической группы, у 180 обследуемых изучено пищевое поведение, у 983 лиц (633 женщины и 350 мужчин) определяли составляющие МС по критериям IDF 2005 года.

Из группы обследованных на МС (п=983) отобраны лица для изучения гормонального профиля: содержания в сыворотке крови инсулина (п=139), ДГЭАС (п=404), кортизола (п=346), тестостерона (п=77). Критериями исключения в данной выборке были: тяжелые декомпенсированные и острые заболевания, онкопатология, сахарный диабет в анамнезе, либо верифицированный в ходе исследования.

С целью оценки обратной связи в системе гипофиз-надпочечники проведена «малая» дексаметазоновая проба: опытную группу составили лица с АО и ИМТ более 30 кг/м2 (п=15), контрольную группу - лица без АО и значениями ИМТ 18,5-24,9 кг/м (п=34). Критериями исключения были: обострение язвенной болезни, наличие АГ, не корректируемой антигипертензивными препаратами.

Для изучения толщины абдоминальной жировой ткани (по данным МРТ и УЗИ) и исследования содержания в сыворотке крови фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) из выборки 139 чел. отобрано 60 чел. с нормальной (п=20) и избыточной массой тела (п=20), ожирением (п=20), по 10 мужчин и женщин, чуваш и русских в каждой подгруппе. В данную группу включались практически здоровые лица, допускалось наличие компенсированных хронических неинфекционных заболеваний.

Клиническая часть исследования: из rpynns обследованных на МС (п=983) отобраны лица (п=100), имеющие АО и ИМТ>27 кг/м2. Критериями исключения были тяжелые декомпенсированные

соматические заболеваниями, СД в анамнезе и верифицированный на этапе отбора в клиническую группу. Показаниями к назначению метформина считали ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с АО независимо от наличия или отсутствия МС. Контроль показателей осуществлен через 3 месяца.

Методом рандомизации все пациенты были разделены на основную группу (п=50) и группу сравнения (п=50). Не завершило исследования 4 пациента основной группы - 1 прекратил прием метформина из-за побочных эффектов, 3 - не явились на повторное исследование.

Основная группа представлена 46 пациентами (14 мужчин и 32 женщины), имеющих АО с МС (п=26) и без МС (п=20), получающих метформин в суточной дозе 2000 мг. Средний возраст составил 45,3±0,2 года (от 35 до 60 лет). В группу сравнения вошли 50 пациентов (16 мужчин и 34 женщины), имеющих АО (32 чел. с МС и 18 чел. без МС), не получающих метформин. Средний возраст пациентов составил 44,7±0,2 года (от 33 до 56 лет). Обследованным основной группы и группы сравнения были даны рекомендации по ограничению калорийности пищи и оптимизации двигательной активности, пациенты по показаниям получали антигипертензивную терапию и статины.

Клинические и лабораторные методы обследования. У всех участников исследования измеряли рост, массу тела, рассчитывали ИМТ по Кетле, определяли класс массы тела: дефицит массы тела, нормальная масса тела, избыточная масса тела, ожирение. Измеряли окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ). АО верифицировали при ОТ>94 см у мужчин и >80 см у женщин (IDF, 2005). Тип распределения жира считали андроидным (абдоминальным) при отношении ОТ/ОБ (индекс талия бедро - ИТБ) более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин и гиноидным (глютеофеморальным) при меньших значениях отношения. В группе обследуемых на МС (п=983) и в клинической группе проводили измерение артериального давления (АД), учитывали систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД).

Для оценки распространенности МС в популяции использовали критерии IDF 2005 года и критерии, приведенные в Совместном Предварительном Заявлении (Joint Interim Statement - JIS) 2009 года, по которым МС выставляется даже в отсутствие АО при наличии не менее 3 других критериев МС. Содержание триглицеридов (ТГ) и

общего холестерина (ХС) в сыворотке крови определяли энзиматическим колориметрическим методом. Концентрацию ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) изучали с помощью селективной преципитации с добавлением к образцу фосфорно-вольфрамовой кислоты и солей марганца. ХС ЛПНП рассчитывали по формуле: ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС - ХС ЛПВП - ТГ/5 (Friedewal W.,1972). Вычисляли индекс атерогенности (ИА) по формуле: ИА=(ХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984).

В капиллярной крови определяли гликемию методом глюкозодиоксидоредуктазной реакции на приборе Accu-Chek Active Roche с использованием тест-полосок. В клинической группе гликемию изучали глюкозооксидантным методом. Биохимические исследования проводили на анализаторе биохимическом фотометрическом кинетическом АБХ Фк-02-"НПП-ТМ" (производитель ЗАО НПП "Техномедин"г. Москва).

В сыворотке крови исследовали концентрации кортизола, ДГЭАС, тестостерона при помощи иммуноферментных наборов фирмы «Алкор Био» (Россия), инсулина - наборов фирмы DRG (Германия). С учетом возрастного снижения ДГЭАС референсным интервалом для лиц до 30 лет считали содержание 1,21-4,8 мкг/мл, для лиц старше 30 лет - 1,08-4,06 мкг/мл (Жучкова С.М., 2013).

Провоспалительную активность жировой ткани оценивали по содержанию ФНО-а и ИЛ-1, которые определяли в сыворотке крови с использованием наборов иммуноферментного анализа производства фирмы «Bender MedSystems» (Австрия). Концентрацию гормонов, ФНО-а и ИЛ-1 изучали на колометрическом иммуноферментном анализаторе АКИ-Ц-01 (г. Йошкар-Ола, Россия). Гормональные и биохимические исследования проведены на базе БУ «Республиканский эндокринологический диспансер»,

Минздравсоцразвития Чувашской Республики, г. Чебоксары.

Рассчитывали индекс инсулинорезистентности НОМА по формуле: НОМА = гликемия натощак (ммоль/л) х базальный уровень инсулина (мкЕд/мл)/22,5 (Matthews D.R. et al., 1985). Инсулинорезистентность (ИР) диагностировали при значениях индекса НОМА более 2,6 (Ascaso J.F. et al., 2003).

С целью изучения метаболической активности жировой ткани использовался индекс висцерального ожирения (Visceral Adiposity Index - VAI), который является показателем распределения жировой

ткани и ее функционального состояния (Amato М.С. et al., 2010). VAI рассчитывали по следующим формулам:

ОТ ТГ 1.52 .

УА1(жен) =

36.58 + (1.89 хИМТ) 0.81 ХСЛПВП

VAU ч от тг 131 УАЦмуж) --х-х -

39.68 + (1.88 х ИМТ) 1.03 ХСЛПВП

Методом анкетирования изучали распространенность курения, частоту и объем потребляемого алкоголя, уровень ФА. Достаточной ФА считали при времени нагрузки 150 мин. в неделю и более (ВНОК, 2009). Учитывали частоту эпизодов употребления алкоголя мужчинами более 2 доз (18 мл абсолютного этанола - 1 доза), женщинами - более 1 дозы (Appel L.J., et al., 2006). Избыточно употребляющими алкоголь считались лица, принимающие указанные дозы 1 раз в неделю и более.

Особенности ПП изучены у 180 обследованных с нормальной массой тела (п=77), с избыточной массой тела (п=54) и ожирением (п=50). Для оценки ПП использовали валидизированный опросник DEBQ оценки ПП (Т. van Strien et al., 1986). Выделяли нормальное ПП и три типа нарушений ПП: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное. Смешанный тип выставляли при наличии более одного нарушения ПП.

Лучевые методы диагностики. Лучевая диагностика (УЗИ и МРТ) висцеральной и подкожной жировой ткани в абдоминальной области осуществлена у 60 пациентов на базе БУ «Городская клиническая больница №1», Минздравсоцразвития Чувашской Республики, г. Чебоксары.

МРТ проведена на приборе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия) с индукцией магнитного поля 1 Тесл (сверхпроводящий магнитный модуль), эхография - на ультразвуковых сканерах ACCUVIX VI0 (Medison, Корея) и NEMIO XG (Toshiba, Япония) с применением датчиков конвексного и линейного типов 3,5-7,5 МГц.

Толщину подкожного жира (ПЖ) измеряли на уровне четвертого поясничного позвонка по срединной линии и оценивали по расстоянию между задней пограничной поверхностью ткани кожи и передней поверхностью ткани прямых мышц живота, толщину висцерального жира (ВЖ) - по расстоянию между задней пограничной поверхностью прямых мышц живота и передней стенкой аорты (Сусляева, Н.М., 2010, Armellini F., Zamboni М., 1993).

Для вычисления генетической детерминации ожирения (гj использовали формулу Эдвардса (Edwards J.H., 1969): г= 0,57 (In q -\п р)

-In р- 0,44 (In q - In р) - 0,26 ' где г - коэффициент генетической детерминации; q -распространенность ожирения среди родственников I линии лиц с ожирением; р - распространенность ожирения в популяции (доля).

Оценка генетической детерминации ожирения проводилась и по коэффициенту ассоциации (КА): кд= ad~bc j где

ad + bc

а - количество родственников с ожирением у пробандов, имеющих ожирение, b - количество родственников без ожирения у пробандов, имеющих ожирение, с - количество родственников с ожирением у пробандов, не имеющих ожирение, d - количество родственников без ожирения у пробандов, не имеющих ожирение.

Методы статистической обработки результатов исследования. Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку средней арифметической (т), относительную величину (%). Для суждения о достоверности различий между выборками использовали критерий t-Стьюдента, при наличии неправильного распределения или малого объёма выборки применяли критерий Манна-Уитни (pm.u). Одномоментное сравнение трех групп проводили с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа - критерия Крускала - Уоллеса (pk-w)- Для оценки различий между связанными выборками использовали критерий Вилкоксона (pw), при менее 5 наблюдений использовали критерий Фишера.

С целью установления направления и силы связи между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент линейной корреляции по Пирсону (г) и при неправильном распределении -ранговой корреляции по Спирману (rs). Статистическую значимость различий распределения частот в таблицах 2x2 вычисляли по критерию х2 (хи-квадрат). Рассчитывали относительный риск (ОР) развития ожирения и MC с вычислением доверительного интервала (ДИ, 95%). Оценку связи между качественными показателями проводили с использованием коэффициент ассоциации (КА). Для изучения весовой роли факторов риска в формировании ожирения в популяции вычислялся коэффициент популяционной нагрузки (КПН) по произведению КА на распространенность фактора (Шувалова Н.В. и др., 2013). С целью комплексной оценки связи гормональных, метаболических показателей, возраста и выделения ведущих факторов в развитии MC проведен факторный анализ. (Ким Д.О.,

1989). Вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р<0,05. Статистическая обработка материала проведена на компьютере в программе «Statistica for Windows 6.0».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эпидемиология ожирения. Роль модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в развитии ожирения. Распространенность ожирения в Чувашской Республике составила 14,6% (498 из 3417), избыточной массы тела - 30,6% (1045 из 3417). Выявлена высокая вариабельность частоты ожирения в районах ЧР: от 5,5% до 39,1%. Наибольшая встречаемость ожирения регистрировалась в районах с преимущественно русским населением: Алатырский район - 34,1%, г. Шумерля - 39,1%, г. Алатырь - 34,4%, село Порецкое -31,0%. В чувашских поселениях зафиксирована более низкая распространенность ожирения: Чебоксарский район - 5,5%, Канашский район - 10,5%, село Яльчики - 10,6%.

Распространенность ожирения зависела от пола и этнической принадлежности. Среди русских частота ожирения была выше (17,2%, 112 из 650), чем среди чуваш (9,2% (137 из 1489), рх2<0,001). Ожирение регистрировалось чаще у женщин - 15,8 % (331 из 2096), чем у мужчин - 8,1% (107 из 1321, рх2<0,001). Данные соотношения сохранялись внутри исследуемых национальностей: ожирение встречалось у 23,0% (94 из 409) русских женщин против 7,7% (18 из 241) у русских мужчин (рх2<0,001) и у 11,2% (103 из 923) чувашских женщин против 6,1% (34 из 566) у чувашских мужчин (рх2<0,001).

В городе ожирение регистрировалось у 15,1% жителей (325 из 2150), в селе - у 13,7% (173 из 1267, рх2>0,05). Встречаемость ожирения у чуваш в селе составила 6,4% (32 из 496) и была достоверно ниже, чем в городе (10,5% (105 из 993), рх2=0,009), у русских аналогичные показатели составили 11,6% (26 из 224) и 20,2% (86 из 426, рх2=0,006). Следовательно, частота ожирения связана с фактором урбанизации, но у русских она была выше, чем у чуваш независимо от места проживания. Таким образом, распространенность ожирения в репрезентативной выборке взрослого населения Чувашской Республики зависит от тендерной и этнической принадлежности.

Встречаемость АО в 2,8 раза превышала частоту ожирения в изучаемой выборке и составила 41,2 % (1407 из 3417). Закономерно, что частота АО увеличивалась с повышением ИМТ: в 17,5% АО

регистрировалось при нормальной массе тела, в 67,6% - при избыточной массе тела и в 90,3% - при ожирении. В группе мужчин распространенность АО в 2,2 раза была меньше (24,0%, 317 из 1321), чем в группе женщин (54,0%, 1132 из 2096, рх2<0,001).

Частота АО в отличие от ожирения среди русского и чувашского населения не различалась: 44,9 % (292 из 650) и 40,4% (602 из 1489, Рх2>0,05). ИТБ был также сопоставим в группе русских (0,89±0,02, п=94) и чувашских женщин с ожирением (0,92±0,02, п=103, р>0,05) и несколько превышал у чувашских мужчин (0,98±0,02, п=18) в сравнении с русскими мужчинами (0,94±0,02, п=34, р=0,048).

Таким образом, при большей частоте ожирения у русских, распространенность АО была практически сопоставима в этнических группах. Встречаемость АО и ожирения увеличивается с возрастом, что в определенной степени обуславливает эпидемию МС в популяции после 50 лет (Рисунок 1).

%

• I-1-1-1-1-1

18-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет

Рисунок 1. Частота ожирения, АО и МС в возрастных группах

Изучена роль наследственных факторов в формировании ожирения в Чувашской Республике. Проведена оценка генетической детерминации (включены все родственники первой линии родства: родители, сибсы, дети пробанда) и наследственной отягощенности (включены родители) ожирения. У родственников пробандов с ожирением данное состояние диагностировано в 45,9% случаев (134 из 292), среди родственников пробандов без ожирения - в 19,9% случаев (132 из 663). Коэффициент генетической детерминации составил г=+0,30; КА=+0,50 (рх2<0,001). Выявлены отличия в генетической детерминации ожирения в этнических группах. В популяции чуваш среди родственников пробандов с ожирением данное состояние диагностировано у 63,6% (28 из 44), а среди

родственников пробандов без ожирения - у 13,3% (33 из 249). Коэффициент генетической детерминации составил г=+0,80; КА=+0,84 (рх2<0,001). В выборке лиц русской национальности среди родственников пробандов с ожирением имели данное состояние 63 из 155 родственников (40,1%), среди родственников пробандов без ожирения - 73 из 330 (22,1%). Коэффициент генетической детерминации составил г=+0,19; КА=+0,41 (рх2<0,001).

Таким образом, при относительно низкой распространенности ожирения у чуваш генетическая детерминация у них значительно превосходит таковую у русских, что указывает на сравнительно большее значение в реализации экзогенно-конституционального ожирения у русских модифицируемых факторов.

Различий по силе генетической детерминации ожирения между мужчинами и женщинами не выявлено. У женщин коэффициент генетической детерминации составил г=+0,22; КА=+0,59 (рх2<0,001), у мужчин г=+0,44; КА=+0,51 (рх2<0,001).

Изучение наследственной отягощенности показало, что при отсутствии заболевания у родителей частота ожирения среди пробандов, их сестер и братьев составила 11,3% (29 из 256), при ожирении у одного из родителей - 27,1% (48 из 177), при ожирении у обоих родителей - 63,5% (40 из 63), т.е. наличие ожирения у обоих родителей в 5,6 раза увеличивает риск развития данного заболевания у детей.

Выявлена высокая частота в популяции факторов риска неинфекционных заболеваний: нарушений ПП и низкой ФА (Таблица 1).

Таблица 1

Частота поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний

Факторы риска Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение Всего РХ2

1 2 3 4 1-2 1-3 2-3

Курение, % 26,5 (401/1511) 18,0 (140/777) 9,0 (24/268) 21,8 (574/2608) <0,001 <0,001 <0,001

Злоупотребление алкоголем, % 9,9 (149/1511) 8,6 (67/777) 5,6 (15/268) 8,9 (231/2608) - 0,035 -

Низкая ФА, % 85,4 (1290/1511) 90,6 (704/777) 92,2 (200/219) 87,6 (2284/2608) <0,001 0,017 -

Нарушения ПП, % 49,4 (38/77) 87,0 (47/54) 95,9 (47/49) 72,9 (137/180) <0,001 <0,001 -

При ожирении достоверно чаще регистрируются нарушения ПП и низкая ФА. Курение и злоупотребление алкоголем не являются факторами риска ожирения. Зафиксированы тендерные различия частоты в популяции поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (Рисунок 2). Среди женщин чаще встречаются лица с нарушением ПП и низкой ФА, что обуславливает большую распространенность ожирения у женщин по сравнению с мужчинами.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

%

48,5

90,3 *** 82,91_'

ги

3,4

7,9 5,9

78,6 ***

47,0

Курение

И мужчины (п=1077)

Употребление алкоголя

Низкая ФА Нарушение ПП □ Женщины (п=1531)

Рисунок 2. Распространенность поведенческих факторов риска с учетом тендерной принадлежности (*** р%2<0,001, * р-/2=0,043)

Этнические особенности распространенности изучаемых факторов риска выявлены только среди женщин (Таблица 2). У русских женщин зафиксирована более высокая частота нарушений ПП, что в определенной степени обуславливает имеющиеся различия в распространенности ожирения у русских и чувашских женщин.

Таблица 2

Распространенность поведенческих факторов риска в популяции с учетом

Факторы риска Мужчины РХ2 Женщины Р%2

Русские Чуваши Русские Чуваши

Курение, % 50,4* (128/254) 47,8* (359/751) — 6,1 (24/392) 2,3 (24/1036) <0,001

Низкая ФА, % 81,9 (208/254) 83,2* (625/751) — 85,7 (336/392) 88,8 (920/1036) -

Злоупотребление алкоголем, % 7,7 (20/254) 7,9 (59/751) — 5,3 (21/392) 6,1 (63/1036) -

Нарушения ПП, % 50* (10/20) 62,5 (10/16) — 84,5 (67/79) 68,0 (34/50) 0,024

Примечание: * - достоверность различий между мужчинами и женщинами

п нормальное 13 эмшноггнное ° ограничительное в зкстернальное а смешанное_

Анализ распространенности нарушений ПП продемонстрировал (Рисунок 3), что в популяции жителей Чувашии нормальное ПП встречается у 26,7% (48/180) обследуемых. Из нарушений ПП наиболее часто регистрировался эмоциогенный тип.

46.1%

Рисунок 3. Частота типов нарушений ПП в популяции

В группе с избыточной массой тела (88,5%) и ожирением (95,7%) нарушения ПП выявлялись значительно чаще, чем в группе с нормальной массой тела (51,3%, рх2<0,001 в обоих случаях).

Изучена распространенность типов нарушений ПП с учетом этнического и тендерного факторов. Выявлено, что частота нарушений ПП была сопоставима у русских и чуваш, у женщин по сравнению с мужчинами значительно реже встречалось нормальное ПП, а из нарушений ПП у женщин чаще регистрировалось эмоциогенное ПП (Таблица 3).

Таблица 3

Частота типов нарушений ПП у мужчин и женщины в популяции

Типы Женщины Мужчины Чуваши Русские

пищевого поведения (п=146) (п=34) (п=66) (п=99)

Нормальное, % 20,5 52,9** 22,2 34,9

Зкстернальное, % 8,2 0,0 3,4 7,1

Ограничительное, % 17,1 5,9 13,8 15,2

Эмоциогенное, % 50,0 29,4* 48,3 44,4

Смешанное, % 4,1 11,8 1,7 8,1

Примечание: ** рх2<0,001, * рх2=0,030

Комплексный анализ связи ожирения с изучаемыми модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска заболевания показал, что сочетание нескольких немодифицируемых

факторов риска ожирения, таких как женский пол, русская национальность, возраст старше 50 лет в 7,33 раза увеличивает вероятность развития ожирения (Таблица 4).

Таблица 4

Связь немодифицируемых факторов с развитием ожирения

Факторы Частота ожирения (ОР/ДИ) КА

Женский пол: мужской пол 15,8:8,1 (1.95Г1,85-2,061) +0,44

Русская национальность: чувашская национальность 17,3:9,1 (1,90 [1,08-2,011) +0,37

Возраст старше 50лет: возраст моложе 50 лет 21 2*8 7 (2,44 Г2,29-2,591) +0,49

Женский пол + русская национальность: Мужской пол + чувашская национальность 23,1:6,1 (3,77 ГЗ,56-4,021) +0,65

Женский пол + возраст старше 50 лет: Мужской пол + возраст моложе 50 лет 24,7:6,2 (4,01 ГЗ,74-4,241) +0,67

Русская национальность + возраст старше 50 лет: Чувашская национальность + возраст моложе 29,0:7,0 (4,16 ГЗ,86-4,441) +0,69

Женский пол + русская национальность + возраст старше 50 лет: Мужской пол + чувашская национальность + возраст менее 50 лет 37,8:5,2 (7,33 [6,7-7,89]) +0,84

Анализ влияния модифицируемых факторов на развитие ожирения выявил, что при наличии у пациента двух модифицируемых факторов (нарушений ПП и низкой ФА) риск развития ожирения увеличивается в 11,4 раза (Таблица 5), однако роль нарушений ПП в 3,45 раза превышает значение низкой ФА.

Таблица 5

Связь модифицируемых факторов с развитием ожирения _

Факторы риска Частота ожирения (ОР/ДИ) КА

Низкая ФА: нормальная ФА 35,7:26,3 (1,36 [1,23-1,49]) +0,22

Нарушенное ПП: нормальное ПП 34,3:3,9 (8,8 [8,16-9,48]) +0,86

Низкая ФА+ нарушенное ПП: нормальная ФА + нормальное ПП 40,0:3,5 (11,4 [10,5-12,4]) +0,85

Выявлены этнические особенности влияния факторов риска на развитие ожирения. Так, у русских женщин наиболее значимыми факторами риска явились нарушения ПП и возраст старше 50 лет, менее значимыми были наследственность и низкая ФА (Рисунок 4).

У чувашских женщин не отмечено существенного влияния возраста на развитие ожирения, но роль низкой ФА в формировании ожирения несколько выше в сравнении с русскими женщинами.

Связь других факторов у чувашских женщин с ожирением была сопоставима с таковыми у русских женщин.

0,8 -] 0,6 -0,4 -0,2 -0 -

КА

0,23»

0,64»

0,71»

0,42» 0,52» 5,53*

0,42»

- ■

),24*

наследственность нарушения ПП возраст >50 лет

[ О русские □ чувашки |

Рисунок 4. Связь ожирения с факторами риска у женщин (* - достоверность КА р%2<0,05)

У мужчин ведущими факторами риска ожирения явились наследственность и нарушения ПП, менее значимыми - возраст старше 50 лет и низкая ФА, которая не была достоверно связана с

ожирением как у русских, так и чуваш {Рисунок 5). КА

0,70«

1 i 0,8 0,6 0,4 0,2 О

0,64

0,15

0,52»

,22»

наследственность

нарушения ПП

возраст > 50 лет

□ русские □ чуваши

Рисунок 5. Связь ожирения с факторами риска у мужчин (* - достоверность КА рх2<0,05)

Следовательно, нарушения ПП из модифицируемых факторов риска ожирения являются доминирующими независимо от этнической и тендерной принадлежности. Низкая ФА ассоциировалась с ожирением преимущественно у женщин. Наиболее значимым по КА фактором риска ожирения у русских женщин был возраст старше 50 лет, что является одной из причин высокой распространенности ожирения в этой группе.

Изучена популяционная нагрузка ведущих факторов риска ожирения: низкой ФА, наследственной предрасположенности, нарушений ПП, возраста (Таблица 6). В распространенность

ожирения в Чувашской Республике значительно больший вклад вносят модифицируемые факторы риска: нарушения ПП и низкая ФА. Это предполагает, что изменением образа жизни можно значительно снизить частоту ожирения в популяции.

Таблица 6

Количественная оценка изучаемых факторов в детерминации ожирения

Изучаемый фактор КА Частота в популяции (%) КПН, отн. ед. Вклад компонента от доли всех факторов (%)

Низкая ФА +0,46 87,6 40,3 30,8

Наследственная предрасположенность +0,50 27,5 13,8 10,5

Нарушения 1111 +0,83 74,7 62,0 47,3

Возраст старше 50 лег +0,48 31,1 14,9 11,4

Расчет КПН позволяет более объективно выделять факторы риска ожирения, поскольку учитывает распространенность фактора и силу связи, поэтому при разработке профилактических программ социально-значимых заболеваний необходимо выделять и воздействовать на факторы риска, которые имеют большее значение по результатам КПН, а в клинической практике - на факторы риска, имеющие большую силу связи с ожирением по данным КА.

Эпидемиология МС. Гормонально-метаболические факторы формирования ожирения и МС. Частота МС (IDF) в Чувашии составила 19,5% (192 из 983) и была сопоставимой с распространенностью МС по критериям JIS (2009) - 22,9% (225 из 983, рх2>0,05). Встречаемость МС на территории республики колебалась от 8,6% до 40,2% и была связана с частотой ожирения (rs=+0,69, р=0,019). На распространенность МС влияют этническая и тендерная принадлежность. Так, у русских МС регистрировался в два раза чаще (27,8%, 62 из 223), чем у чуваш (12,8% (70 из 549), РХ2<0,001), у женщин МС выявлялся в 23,7% случаев (150 из 633), у мужчин - в 12,0% (42 из 350, рх2<0,001). Встречаемость МС у русских женщин (34,9%, 51 из 146) была выше по сравнению с русскими мужчинами (14,3% (11 из 77), рх2=0,001) и чувашскими женщинами (16,0% (52 из 324), рх2<0,001), а у чувашских женщин выше, чем у чувашских мужчин (8,0% (18 из 225), рх2<0,001). Частота МС линейно увеличивается с возрастом (Рисунок 1).

Наиболее представленным компонентом МС была АГ (82,8%), затем следовали гипертриглицеридемия (53,7%) и низкое содержание ХС ЛПВП (56,4%). Реже всего наблюдались нарушения углеводного

обмена (43,1%)- Выявлены тендерные и этнические особенности структуры МС: у мужчин чаще, чем у женщин верифицировалась гипертриглицеридемия (73,8% против 47,6, рх2<0,001), у женщин -низкий уровень ХС ЛПВП (62,5% против 40,5%, рх2=0,008), у русских была выше распространенность нарушений углеводного обмена по сравнению с чувашами (41,9% против 28,6%, рх2=0,02).

Частота МС закономерно увеличивается с повышением ИМТ: при нормальной массе тела распространенность МС составила 6,0% (30 из 494), 25,5% (81 из 316) - при избыточной массе тела и 54,0% (81 из 150) при ожирении (р%2<0,001 во всех случаях). В группе с ожирением не выявлено достоверных различий по распространенности МС у мужчин (46,2% (18 из 39) и женщин против (56,8% (63 из 111), рх2=0,081), чуваш (35,6% (16 из 45) и русских (55,9% (19 из 34), рх2=0,072). Частота МС при АО также была сопоставима в тендерных группах. Так, у женщин она составила 41,3% (150 из 363), у мужчин 42,0% (42 из 100), рх2>0,05), но зафиксированы этнические особенности: при наличии АО среди русских МС встречался значительно чаще 49,6% (55 из 111), чем среди чуваш 29,5% (70 из 237, рх2<0,001). Различия между распространенностью МС при наличии АО между русскими и чувашами были достоверными у женщин и близкими к достоверным у мужчин (Рисунок 6). 60 % 50 -40 -30 -20 -10 -О--

p^=0,068

ЩШШ

Pz2=0,002

Рисунок 6. Частота МС при АО у русских и чуваш

Частота лиц без единого метаболического нарушения («метаболически здоровое» АО) при АО составила среди русских 14,4 % (16 из 111), среди чуваш - 32,1 % (76 из 237, рх2<0,001). Не выявлены тендерные различия в распространенности «метаболически здорового» АО: среди женщин оно составило 24,8% (90 из 363), среди мужчин - 22,0% (22 из 100), рх2>0,05. Таким образом, при сопоставимой распространенности АО у чуваш и русских, лица русской национальности больше склонны к формированию МС при

АО. Проведен анализ показателей толщины жировой ткани, определяемой лучевыми и антропометрическими методами, с метаболическими нарушениями (Таблица 7). Выявлено, что с ростом ИМТ увеличивается толщина ВЖ, ПЖ, ОТ и содержание ФНО-а в сыворотке крови. Обращает внимание, что показатели толщины висцеральной жировой ткани, оцениваемые методом УЗИ были сопоставимы по значениям с данными МРТ.

Таблица 7

Сравнительный анализ показателей толщины жировой ткани и содержания

провоспалительных маркеров в различных классах массы тела

Показатель, единицы измерения Нормальная Масса тела (п=20) Избыточная масса тела (п=20) Ожирение (п=20) Pk-w

ПЖ (МРТ), мм (М±ш) 14,7±1,7 22,6±2,1 25,2±3,7 <0,01

ВЖ (МРТ), мм (М±ш) 37,7±3,1 51,3±4,5 69,2±2,8 <0,001

ПЖ (УЗИ), мм (М±ш) 13,7±1,3 17,0±1,2 17,6±1,7 —

ВЖ (УЗИ), мм (М±ш) 34,6±2,2 41,1±2,б 50,6±4,5 <0,001

ОТ, см (М±ш) 79,2±2,2 90,5±1,8 100,3±3,8 <0,001

ФНО-а, нг/мл (М±т) 1,20±0,23 1,61±0,25 1,69±0,26 0,04

ИЛ-1, нг/мл (М±т) 3,12±0,49 3,68±0,45 3,61±0,57 -

Параметры, отражающие толщину жировой ткани, такие как ИМТ, ОТ, толщина ВЖ по данным МРТ и УЗИ, имели корреляционные отношения с большинством метаболических показателей (Таблица 8).

Таблица 8

Корреляционные связи толщины жировой ткани с параметрами MC

Показатель, единицы ВЖ ПЖ ВЖ ПЖ ИМТ ОТ

измерения (МРТ) (МРТ) (УЗИ) (УЗИ)

ВЖ (МРТ), мм, г - +0,23 +0,64* +0,44* +0,62* +0,58*

ПЖ (МРТ), мм, г +0,23 - +0,30* +0,19 +0,52* +0,41*

ИМТ, кг/м2, г +0,62* +0,52* +0,48* +0,44* - +0,72*

ХС, ммоль/л, г +0,18 +0,16 +0,18 +0,20 +0,34* +0,28*

ХС ЛПВП, ммоль/л, г -0,38* -0,09 -0,20 -0,11 -0,12 -0,23

ХС ЛПНП, ммоль/л, г +0,19 +0,14 -0,20 -0,11 +0,26* +0,34*

ТГ, ммоль/л, г +0,50* +0,22 +0,44* +0,30* +0,51* +0,50*

САД, мм рт ст, г +0,10 +0,23 +0,14 +0,26 +0,28* +0,30*

ДАД, мм рт ст, г +0,27* +0,06 +0,29* +0,29* +0,42* +0,33*

Гликемия натощак, ммоль/л, г +0,18 +0,45* +0,22 +0,12 +0,26* +0,36*

ФНО-а, нг/мл,, г +0,32* -0,13 +0,17 -0,09 +0,14 +0,15

ИЛ-1, нг/мл, г +0,25* -0,07 0,03 0 +0,10 +0,10

Примечание: * - достоверные корреляции (р<0,05)

Если толщина ПЖ по данным МРТ значимо коррелировала только с уровнем гликемии, то толщина ВЖ по данным МРТ была связана практически со всеми параметрами, включая маркеры воспаления.

Связь между толщиной ВЖ, определяемая методами УЗИ и МРТ, оказалась статистически значимой и составила г=+0,64 (р<0,001), следовательно, сонографические методы оценки толщины жировой ткани сопоставимы с данными МРТ. Выявлено, что величина ОТ коррелировала практически со всеми компонентами МС, а сила связи не уступала таковой между показателями толщины ВЖ по данным МРТ и УЗИ с метаболическими параметрами.

Проведена оценка тендерных особенностей толщины жировой ткани при АО (Таблица 9). Зафиксированы тендерные различия толщины ПЖ и ВЖ.

Таблица 9

Показатели толщины и провоспалительной активности жировой ткани

у мужчин и женщин в зависимости от наличия АО

Показатель, единицы измерения, Мужчины Женщины

АО присутствует (П=11) АО отсутствует (п=19) АО присутствует (п=21) АО отсутствует (п=9)

ПЖ (МРТ), мм (М±ш) 18,7±2,9*" 14,2±1,6 30,1±2,6* 15,8±1,5

ВЖ (МРТ), мм (М±т) 73,3±4,5*" 47,5±4,4 51,4±3,8* 29,8±3,3

ПЖ (УЗИ), мм (М±т) 16,6±1,2*" 11,9±1,2 20,5±1,3* 13,8±1,3

ВЖ (УЗИ), мм (М±т) 56,5±4,0*" 37,2±2,2 41,8±3,3* 30,3±1,9

ФНО-а, нг/мл (М±т) 1,48±0,42 1,06±0,23^ 1,28±0,22 0,98±0,30

ИЛ-1, нг/мл (М±т) 4,42±0,64 3,25±0,52 3,43±0,48 2,79±0,71

11римечание: * - значимость различий (р<0,05) в группах с наличием и отсутствием АО,

"-значимость различий между мужчинами и женщинами с АО

У мужчин толщина ВЖ по данным МРТ при ожирении (74,4±3,7 мм) и АО (73,3±4,5 мм) достоверно выше, чем у женщин (56,2±4,1 мм, pm-u=0,012 и 51,4±3,8 мм, pm-u<0,001 соответственно), а толщина ПЖ закономерно выше у женщин, чем у мужчин как при ожирении (32,6±4,8 мм против 20,6±2,6 мм, pm-u=0,044), так и при АО (30,1±2,6 мм против 18,7±2,9, pm-u=0,023).

Не выявлено различий по толщине подкожной и висцеральной жировой ткани по данным МРТ в этнических группах (Таблица 10). Отсутствие отличий по толщине ПЖ и ВЖ у чуваш и русских при сопоставимой частоте АО и разной распространенности МС в этих

группах может свидетельствовать об этнических особенностях метаболической и провоспалительной активности жировой ткани.

Таблица 10

Толщина ПЖ и ВЖ у лиц чувашской и русской национальности

Показатели толщины Русские Чуваши

подкожного и

висцерального жира по Женщины Мужчины Женщины Мужчины

данным МРТ в группах

с ожирением и АО

ПЖ, мм 28,2±3,1 15,3±3,6 32,7±4,5 23,0±3,3

АО (М±ш) (п=11) (п=7) (п=8) (п=5)

ВЖ, мм 49,4±4,9 73,3±7,8 54,0±6,4 67,1±4,9

(М±ш) (п=11) (п=7) (п=8) (п=5)

ПЖ, мм 30,7±5,7 13,1±2,6 41,9±9,4 19,2±2,9

Ожирение (М±ш) (п=5) (п=5) (п=5) (п=5)

ВЖ, мм 65,7±5,0 78,7±9,4 65,0±6,6 68,1±2,6

(М±ш) (п=5) (п=5) (п=5) (п=5)

ПЖ, мм 25,1±2,8 11,8±2,0*** 26,0±3,6 19,9±1,8

Всего (М±ш) (п=15) (п=15) (п=15) (п=15)

ВЖ, мм 43,9±4,3 57,1±б,8 45,0±5,5 56,8±4,3

(М±т) (п=15) (п=15) (п=15) (п=15)

Примечание: *** - статистически значимые различия между мужчинами и женщинами, р<0,001. Между этническими группами достоверных различий не выявлено

Анализ содержания ФНО-а и ИЛ-1 при АО выявил различия по уровню маркеров воспаления в этнических группах: у русских концентрация ФНО-а была выше (1,96±0,22 нг/мл), чем у чуваш: (1,26±0,20 нг/мл, pm-u=0,028). Различия по содержанию ИЛ-1 были незначительными. Так, концентрация ИЛ-1 у русских составила 4,08±0,51 нг/мл, а у чуваш - 3,43±0,55 нг/мл (р>0,05).

В объединенной группе обследуемых с избыточной массой тела и ожирением уровни ФНО-а и ИЛ-1 у русских также были выше, чем у чуваш (1,78±0,27 нг/мл против 1,21±0,25 нг/мл (pm-u=0,045) и 4,41±0,42 нг/мл против 2,91±0,51 нг/мл (pm-u=0,03) соответственно).

В русской этнической группе (особенно у русских женщин) толщина ВЖ по данным МРТ достоверно связана с большим количеством показателей, отражающих метаболические сдвиги в организме, в отличии от чуваш (Таблица 11). Обращает внимание, что у русских женщин толщина ВЖ коррелировала с концентрацией ФНО-а. Выявлены достоверные корреляционные связи отношения толщины ВЖ к толщине ПЖ с ФНО-а (rs=+0,41, р=0,026) и ИЛ-1

(rs=+0,36, p=0,048) в русской этнической группе, аналогичные корреляции у чуваш были не достоверны. Так, корреляция с ФНО-а составила rs=+0,22 (р>0,05) и с ИЛ-1- rs=+0,10 (р>0,05).

Таблица 11

Корреляции параметров МС с толщиной ВЖ по данным МРТ

в зависимости от тендерной и этнической принадлежности

Русские Чуваши

Показатель МС Мужчины Женщины Мужчины Женщины

(п=15) (п=15) (п=15) (п=15)

ТГ, ммоль/л, г +0,66* +0,76* +0,60* +0,12

ХСЛПВП, ммоль/л, г -0,27 -0,69* -0,18 -0,21

САД, мм рт ст, г +0,08 +0,30 -0,12 +0,34

ДАД, мм рт ст, г +0,55* +0,49* -0,24 0,10

Гликемия натощак, ммоль/л, г +0,09 +0,41* -0,16 +0,13

ФНО-а, нг/мл, г +0,25 +0,40* +0,12 +0,02

ИЛ-1, нг/мл, г +0,01 +0,16 +0,10 +0,18

Примечание: * - достоверные корреляции (р<0,05)

Индекс висцерального ожирения (УА1), отражающий метаболическую дисфункцию жировой ткани, при АО был сопоставим у женщин (2Д2±0,1 отн.ед., п=363) и мужчин (1,88±0,12 отн.ед., п=100, р>0,05).

При сравнении индекса висцерального ожирения у русских и чуваш с АО, показатели оказались достоверно выше у русских, чем у чуваш. Так, у русских УА1 составил 2,59±0,29 отн.ед. (п=111), у чуваш - 1,92±0,10 отн.ед. (п=237, р=0,026).

Таким образом, фактор национальности имеет значение в детерминации метаболической и провоспалительной активности висцеральной жировой ткани.

Проведен анализ изучаемых гормональных показателей в группах с различным классом массы тела. Выявлено, что увеличение ИМТ сопровождается относительным снижением уровня кортизола, падением ДГЭАС, тестостерона у мужчин, а также ростом содержания инсулина и индекса НОМА (Таблица 12).

При ожирении частота низкого уровня ДГЭАС составила 27,5%, а в группе с нормальной и избыточной МТ 17,3% (рх2=0,013).

Гормональные показатели в группах с

Таблица 12 различным классом массы тела

Показатели, единицы измерения Нормальная масса тела Избыточная масса тела Ожирение Значимость различий между данными, р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Кортизол, нмоль/л (М±ш) 481,4±20,7 (п=92) 441,37±16,2 (п=120) 437,4±16,7 (п=134) - 0,037 -

ДГЭАС, нмоль/л (М±ш) 3,18±0,27 (п=112) 2,85±0,16 (п=143) 2,56±0,17 (п=149) - 0,06 0,066

Тестостерон, нмоль/л (муж) (М±ш) 14,1±2,1 (п=15) 8,0±1,2 (п=20) 5,0±2,2 (п=9) 0,022 0,003 0,059

Инсулин, пмоль/л (М±ш) 9,38±1,25 (п=22) 12,2±1,37 (п=39) 17,36±1,43 (п=78) - <0,001 0,023

Индекс НОМА, отн.ед. (М±ш) 2,65±0,36 (п=22) 3,42±0,39 (п=39) 4,91±0,42 (п=78) - <0,001 0,028

При АО выявлены аналогичные закономерности гормональных изменений, что и при ожирении: увеличение инсулинемии, ИР, снижение кортизола, ДГЭАС и тестостерона у мужчин (Таблица 13).

Таблица 13

Гормональные показатели при наличии и отсутствии АО

Гормональный показатель АО нет АО есть Р 1 m-u

Кортизол, нмоль/л (М±т) 494,9±22,1 (91) 433,7±11,1 (255) 0,013

ДГЭАС, нмоль/л (М±т) 3,35±0,23 (128) 2,61 ±0,13 (276) 0,002

Тестостерон, нмоль/л (муж) (М±ш) 10,4±1,5 (27) 7,8±1,4 (17) 0,040

Инсулин, пмоль/л (М±ш) 9,55±1,26 (29) 15,99±1,12 (ПО) <0,001

Индекс НОМА, отн.ед. (М±ш) 2,71±0,38 (29) 4,5±0,33 (ПО) <0,001

С целью исследования состояния гипофизарно-надпочечниковой системы проведена «малая» дексаметазоновая проба в группе больных с ожирением в сочетании с АО и в группе с нормальной МТ без АО (контрольная группа). В контрольной группе содержание кортизола снизилось с 198,4±27,4 нмоль/л до 109,3±60,9 нмоль/л (р<0,001), что составляет 44,9%, в группе с ожирением уровень кортизола уменьшился более существенно (на 74,2%) с 229,4±20,0 нмоль/л до 49,1±19,3 нмоль/л, р<0,001. По результатам пробы можно

констатировать, что при ожирении в сочетании с АО обратная связь в гипоталамо-гипофизарной системе практически не меняется.

Выявлены различия в гормональном профиле между мужчинами и женщинами при АО (Таблица 14), у женщин несколько выше инсулинемия и индекс НОМА, ниже уровень ДГЭАС.

Таблица 14

Гормональные показатели у мужчин и женщин при наличии АО

Гормональные показатели мужчины женщины р А m-u

Кортизол, нмоль/л (М±т) 463,9±23,8 (61) 424,1±12,4 (194) -

ДГЭАС, нмоль/л (М±т) 3,50±0,26 (63) 2,30+0,14 (213) <0,001

Инсулин, пмоль/л (М±т) 13,31+1,38 (33) 17,14+1,47 (77) <0,05

Индекс НОМА, отн.ед. (М±ш) 3,89+0,47 (33) 4,77±0,42 (77) <0,025

У лиц женского пола АО сопровождается несколько большей ИР и гиперинсулинемией по абсолютным значениям, однако частота ИР при АО у женщин (68,8%) и мужчин (72,7%) была сопоставима, (рх2>0,05). В этнических группах не выявлено гормональных отклонений при АО и ожирении (Таблица 15).

Таблица 15

Частота гормональных отклонений в этнических группах при АО и ожирении

Гормональные отклонения АО Ожирение

Чуваши (п=44) Русские (п=57) Чуваши (п=31) Русские (п=39)

Высокий индекс НОМА,% 77,3 68,4 71,0 66,7

Гиперинсулинемия,% 20,5 14,0 22,6 20,5

Низкий уровень ДГЭАС,% 22,5 27,5 30,0 33,3

Низкий уровень тестостерона у мужчин, % 66,7 50,0 31,6 39,3

Примечание: достоверность различий между чувашами и русскими рХ2>0,05 во всех случаях

Известно, что в патогенезе МС ведущее значение имеет ИР. Однако, лица с МС в 31% (26 из 84) имели нормальный индекс НОМА, т.е. возможно формирование МС без ИР. В популяционной группе корреляция между ИР и МС составила +0,64 (рх2<0,001), что свидетельствует о высокой, но не единоличной роли данного фактора в развитии метаболических нарушений. Среди обследуемых с ожирением и высоким индексом НОМА распространенность МС

составила 72,5% (37 из 51), а при ожирении и нормальном индексе НОМА - 33,3% (9 из 27, рх2<0,001). При АО у пациентов без МС инсулинорезистентность имели 54,5% (18 из 33), при наличии МС -76,0% (57 из 75, рх2=0,026).

Выявлены этнические особенности распространенности ИР при МС: у чуваш МС в 90% (27 из 30) ассоциирован с ИР, тогда как у русских только в 68,3% (28 из 43, рх2=0,03). Связь между ИР и МС в чувашской этнической группе была значительно сильнее, чем в русской (КА=+0,92, рх2<0,001 против КА=+0,40, рх2=0,023) при меньшей частоте МС у чуваш.

Однако, у лиц чувашской национальности по сравнению с русскими МС развивается при больших значениях индекса НОМА. Так, индекс НОМА у лиц чувашской национальности с МС составил 5,39±0,78 отн.ед., а у русских - 4,16±0,48 отн.ед. (рт.и=0,048). Это может свидетельствовать о гетерогенности патогенеза МС, в частности, у русских могут существовать другие факторы, влияющие на развитие МС, например, низкий уровень ДГЭАС. Частота выявления низкого уровня ДГЭАС при наличии или отсутствии отдельных критериев МС представлена в таблице 16. Выявлено, что МС в целом и практически все его компоненты (кроме низкого уровня ХС ЛПВП) имели достоверные положительные связи с низким уровнем ДГЭАС.

Таблица 16

Частота выявления низкого уровня ДГЭАС

Составляющие МС Критерий ОР низкого ДГЭАС ДИ для ОР КА (п=404) РХ2

нет, % есть, %

Абдоминальное ожирение 13,3 25,3 1,90 1,81-2,00 +0,38 0,005

Повышенный уровень ТГ 18,1 34,2 1,89 1,73-2,06 +0,40 0,002

Низкий уровень ХС ЛПВП 19,1 25,0 1,31 1,23-1,39 +0,17 0,174

АД>130/85 ммртст 11.7 29,8 2,54 2,41-2,68 +0,52 <0,001

Гликемия натощак >5,6 ммоль/л 17,6 28,0 1,59 1,49-1,69 +0,29 0,016

МС в целом 15,5 31,7 2,05 1,92-2,18 +0,43 <0,001

Корреляционная связь низкого уровня ДГЭАС с МС составила +0,43 (рх2<0,001), в то же время связь низкого ДГЭАС с ожирением и избыточной массой тела у пациентов, не имеющих МС, практически отсутствовала (КА=+0,07, рх2>0,05). Следовательно, низкая

концентрация ДГЭАС ассоциирована непосредственно с развитием МС, а не с повышением массы тела, что подтверждает и корреляционный анализ, по результатам которого корреляция ИМТ с уровнем ДГЭАС практически отсутствовала (г=-0,11). Содержание ДГЭАС в сыворотке крови у лиц с МС составило 2,58±0,20 нмоль/л, у лиц без такового - 3,04±0,16 нмоль/л (р=0,014).

У русских при развитии МС частота низкого уровня ДГЭАС возрастает в 2 раза (с 15,4% (6 из 39) до 36,6% (11 из 30), р/2=0,028), у чуваш она существенно не различается (22,2% (4 из 18) и 29,2% (12 из 41) соответственно, рх2>0,05). Связь между МС и низким ДГЭАС в русской этнической группе сильнее (КА=+0,47, рх2=0,028), чем в чувашской (КА=+0,18, рх2<0,05). Таким образом, снижение содержания ДГЭАС может рассматриваться в качестве дополнительного признака МС, особенно у русских, у которых КА между МС и низким уровнем ДГЭАС в отсутствии ИР составил +0,91, рХ2=0,043.

С целью комплексной оценки связи гормональных, метаболических показателей, возраста и выделения ведущих факторов риска в развитии МС проведен факторный анализ. В модель факторного анализа включено 7 параметров: возраст, параметры АД, ОТ, индекс НОМА, содержание в сыворотке крови ХС ЛПВП, ТГ, ДГЭАС (Таблица 17).

Таблица 17

Параметры,единицы измерения Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Возраст, годы 0,85 -0,02 0,03

САД, мм рт ст 0,76 0,25 -0,09

ОТ, см 0,48 0,63 0,09

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,11 -0,62 0,11

ТГ, ммоль/л 0,21 0,62 0,20

ДГЭАС, нмоль/л -0,43 0,30 -0,64

Индекс НОМА -0,21 0,30 0,80

Доля общей дисперсии 26% 20% 16%

Примечание: жирным шрифтом выделены показатели, имеющие высокую весовую нагрузку

Определен ведущий фактор 1 - «возрастной», на долю которого приходится 26% общей дисперсии. Фактор 1 представлен возрастом

(г=+0,87), показателем САД (г=+0,76) и уровнем ДГЭАС (г=-0,43). Фактор 2 («липидный») включил в себя величину ОТ (г=+0,63) и параметры липидного обмена: содержание в сыворотке крови ХС ЛПВП (г=-0,62) и ТГ (г=+0,62). Фактор 3 («углеводно-гормональный») представлен содержанием в сыворотке крови ДГЭАС (г=-0,64) и индексом НОМА (г=+0,80) и имеет только 16% доли общей дисперсии. Факторный анализ подтвердил, что ИР в патогенезе МС играет важную, но не единственную роль. Снижение ДГЭАС является не только проявлением старения организма, но и связано с патогенетическим звеном МС - инсулинорезистентностью. Возраст является ведущим фактором риска МС.

Пргшенение метформина у пациентов с абдоминальным ожирением. Изучено влияние метформина на параметры МС и гормональные показатели в ходе терапии в течение 3 месяцев в группе с АО и ИМТ>27 кг/м2. Пациентам основной группы и группы сравнения были даны рекомендации по ограничению калорийности пищи и оптимизации двигательной активности. Клинические группы были сопоставимы по исходным метаболическим параметрам (Таблица 18) и частоте ИР (50% и 54% соответственно).

Анализ динамики показателей в группе, получающих метформин, и в группе с немедикаментозным лечением (Таблица 18) показал, что в основной группе за 3 месяца произошло снижение массы тела, ОТ, исходно повышенного САД и ДАД, инсулинорезистентности, улучшились практически все параметры липидограммы, кроме концентрации ХС ЛПВП. В группе сравнения также снизились масса тела, исходно повышенное АД, содержание ХС, ХС ЛПНП в сыворотке крови, а такие величины как ОТ, индекс НОМА, концентрация ТГ в крови достоверно не изменились. В основной группе снижение массы тела составило 4,2 кг (в группе сравнения - 1,7 кг, рт.и=0,010), ОТ - 4,2 см (в группе сравнения - 1,1 см, рт-и=0,009)

Следовательно, соблюдения диеты и усиления ФА не достаточно для эффективного лечения АО и предотвращения его перехода в МС в связи с отсутствием значимого влияния немедикаментозных мероприятий на величину ОТ, индекс НОМА и уровень ТГ.

Таблица 18

Динамика метаболических показателей у пациентов с АО, _получающих метформин, и в группе сравнения__

Показатель, единица измерения Основная группа, М±ш, (п=46) Рш Группа сравнения, М±ш, (п=50) Р«

ДО после ДО после

Масса тела, кг, 92,8±2,5 88,6±2,2 <0,001 92,2±2,5 90,5±2,5 0,055

ОТ, см 106,5±2,0 102,3±2,1 <0,001 102,7±2,0 101,6±2,5 -

САД, мм рт ст 144,8±3,7 128,9±2,3 <0,001 132,0 ±2,1 126,0±2,5 <0,001

ДАДммртст 90,3±2,1 80,8±1,2 <0,001 82,3±1,6 79,3±1,6 <0,001

ХС, ммоль/л 6,08±0,29 5,16±0,24 0,004 5,40±0,19 4,97±0,22 0,002

ХС ЛПВП, моль/л 1,44±0,06 1,56±0,1 - 1,38±0,07 1,54±0,1 -

ХС ЛПНП,моль/л 3,59±0,22 2,96±0,29 0,039 3,21±0,14 2,81±0,18 0,004

ТГ, ммоль/л 2,28±0,43 1,22±0,20 0,002 1,98±0,27 1,57±0,47 -

ИА, отн.ед. 3,33±0,27 2,46±0,25 0,024 3,11±0,23 2,44±0,22 -

Гликемия, моль/л 4,7±0,1 4,6±0,1 - 5,0±0,2 4,8±0,1 -

Инсулин, пмоль/л 19,46±2,8 18,31±1,5 - 16,84±1,71 19,95±1,68 -

НОМА, отн.ед. 5,03±0,75 3,83±0,41 0,044 4,40±0,44 4,31 ±0,55 -

ДГЭАС, мкг/мл 2,09+0,39 2,10±0,31 - 3,18±0,41 3,00±0,35 -

Примечание: группы не имели значимых отличий на период начала наблюдения

Проведена оценка эффективности препарата с учетом наличия либо отсутствия МС (Таблица 19).

Таблица 19

Динамика метаболических показателей в основной группе

Показатель, единицы измерения МС есть, М±ш (п=26) Р« МС нет, М±ш (п=20) Р«

до после ДО после

Масса тела, кг 94,1±3,1 88,0±3,1 <0,001 91,4±4,7 88,1±3,4 0,005

ОТ, см 107,7±2,8 101,9±2,6 <0,001 104,3±4,3 102,2±3,9 0,005

САД, мм рт ст 145,8±3,4 128,5±3,0 <0,001 149,5±10,1 129,3±4,3 <0,001

ДАД, мм рт ст 88,5±1,9 79,3±1,8 <0,001 93,0±5,2 82,0±2,0 <0,001

ХС, ммоль/л 6,22±0,42 5,41 ±0,31 0,074 5,72±0,42 4,83±0,37 0,037

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,32±0,08 1,62±0,17 - 1,67±0,11 1,55±0,1 -

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,60±0,31 3,03±0,44 0,040 3,60±0,35 2,87±0,38 0,047

ТГ, ммоль/л 2,90±0,78 1,58±0,37 0,026 0,97±0,10 0,79±0,09 0,050

ИА, отн.ед. 3,73±0,28 2,66±0,37 — 2,49±0,27 2,23±0,34 -

Гликемия, ммоль/л 4,88±0,19 4,55±0,12 - 4,25±0,15 4,53±0,15 -

Инсулин, пмоль/л 31,8±8,5 15,2±1,8 0,011 20,2±5,1 15,2±3,0 -

Ин.НОМА, отн.ед. 8,3±2,3 3,7±0,47 0,041 4,67±1,13 3,54±0,60 0,046

ДГЭАС, мкг/мл 2,16±0,45 2,35±0,42 - 3,04±0,48 2,84±0,40 -

Выявлено, что большинство анализируемых показателей (масса тела, ОТ, концентрации ТГ и ХС ЛПНП, показатели АД, индекс НОМА) имеют положительную динамику в ходе лечения метформином как при МС, так и без такового. Следовательно, прием метформина при АО может быть эффективен в плане профилактики развития метаболических сдвигов и снижения массы тела даже без наличия МС.

Статистически значимое снижение массы тела, ОТ и индекса НОМА при использовании метформина при АО и ИМТ>27 кг/м2 отмечено независимо от тендерной (Таблица 20) и этнической принадлежности (Таблица 21).

Таблица 20

Динамика метаболических показателей у мужчин и женщин основной группы

Показатель, Мужчины, М±ш Женщины, М±гп

единицы (П= 15) Ри (п=31) Р%у

измерения до после до после

Масса тела, кг 102,6±5,57 98,6±5,38 0,045 89,5±2,66 85,1±2,28 0,015

ОТ, см 114,2±6,9 108,8±6,6 0,041 104±2,2 100,1 ±2,1 0,020

САД, мм рт ст 141±5,1 131,0±2,5 <0,001 149,2±5,8 128,2±3,1 <0,001

ХС, ммоль/л 5,33±0,78 4,62±0,73 0,033 6,19±0,31 5,31±0,23 0,010

ТГ, ммоль/л 3,51±1,96 1,70±0,84 <0,001 1,58±0,21 1,08±0,15 0,031

Ин.НОМА, отн.ед. 5,46±1,4 3,27±1,4 0,045 7,63±1,9 3,74±0,41 0,020

ДГЭАС, мкг/мл 3,30±1,05 3,91 ±1,32 - 1,98±0,40 2,08±0,36 -

Достоверные различия в этнических группах выявлены в динамике содержания ДГЭАС в сыворотке крови. Так, у русских с исходно более низким уровнем ДГЭАС произошло на фоне применения метформина достоверное увеличение содержания гормона в сравнении с чувашами.

Таблица 21

Динамика метаболических показателей у русских и чуваш основной группы

Показатель, единицы измерения Русские, М±ш (п=16) Риг Чуваши, М±ш (п=34) Ри

До после до после

Масса тела, кг 94,3±4,1 89,4±3,8 0,030 87,06±2,91 82,8±2,59 0,025

ОТ, см 107,9±4,2 103±3,4 0,025 100,7±2,1 96±1,8 0,035

САД, мм рт ст 147,5±8,0 128,5±4,5 0,040 141,0±4,3 12б,5±3,7 0,032

ТГ, ммоль/л 1,78±0,30 0,97±0,15 0,012 2,68±1,1 1,43±0,41 0,010

Ин.НОМА, отн.ед. 5,03±1,05 3,37±0,53 0,015 8,17±2,35 3,83±0,48 0,034

ДГЭАС, мкг/мл 1,58±0,43 2,40±0,43 0,025 2,88±0,87 2,46±0,64 -

Таким образом, у лиц с АО и ИМТ>27 кг/м2 назначение метформина обеспечивает снижение массы тела, окружности талии, инсулинорезистентности, концентрации в плазме триглицеридов и исходно высокого уровня АД. Эффективность метформина не зависит от этнической и тендерной принадлежности.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность экзогенно-конституционального ожирения в репрезентативной выборке взрослого населения Чувашской Республики составляет 14,6%, варьирует в диапазоне от 5,5% до 39,1% в различных районах и зависит от возраста (достигает максимума в возрастном диапазоне 50-59 лет), тендерной и этнической принадлежности: выше у женщин (15,8%), чем у мужчин (8,1%), у русских (17,2%), чем у чуваш (9,2%).

2. Частота абдоминального ожирения в популяции в 2,8 раза превышает распространенность экзогенно-конституционального ожирения, связана с полом (у женщин регистрируется чаще, чем у мужчин), линейно увеличивается с возрастом и не зависит от национальности.

3. При относительно низкой распространенности экзогенно-конституционального ожирения в чувашской этнической группе генетическая детерминация у чуваш (КА=+0,84, р%2<0,001) значительно превосходит таковую у русских (КА=+0,41, р%2<0,001). Генетическая детерминация экзогенно-конституционального ожирения в тендерных группах сопоставима.

4. У лиц с экзогенно-конституциональным ожирением нарушения пищевого поведения и низкая физическая активность регистрируются более чем в 90% случаев. Курение и злоупотребление алкоголем не являются факторами риска ожирения. Высокая частота ожирения у женщин по сравнению с мужчинами обусловлена большей встречаемостью у женщин модифицируемых факторов риска.

5. Основной вклад в развитие экзогенно-конституционального ожирения в популяции Чувашской Республики вносят модифицируемые факторы риска: нарушения пищевого поведения (47,3%) и низкая физическая активность (30,8%), меньший -немодифицируемые: возраст (11,4%) и наследственная предрасположенность (10,5%). Сравнительно высокая распространенность ожирения у русских женщин сопряжена с

максимальной частотой среди них нарушений пищевого поведения (84,5%) и существенным влиянием возраста.

6. Распространенность МС в репрезентативной выборке взрослого населения Чувашской Республики составляет 19,5% по критериям IDF (2005) и 22,9% по критериям JIS (2009). Встречаемость МС связана с частотой ожирения, зависит от пола и национальности (выше у женщин, чем у мужчин и у русских, чем у чуваш). Возраст является одним из основных факторов риска МС.

7. Тендерные различия распространенности МС обусловлены более высокой встречаемостью абдоминального ожирения у женщин, этнические - склонностью к трансформации абдоминального ожирения в МС (у русских при абдоминальном ожирении МС регистрируется в 49,6% случаев, у чуваш - в 29,5%, рх2=0,002).

8. Зафиксированы половые различия толщины висцерального и подкожного жира (по данным МРТ) при экзогенно-конституциональном и абдоминальном ожирении: у мужчин в сравнении с женщинами больше толщина висцерального и меньше подкожного жира. Фактор национальности имеет значение в детерминации метаболической и провоспалительной активности висцеральной жировой ткани: у русских при абдоминальном ожирении в сравнении с чувашами выше индекс дисфункции жировой ткани VAI (2,59±0,29 отн.ед. против 1,92±0,10 отн.ед., р=0,026) и концентрация ФНО-а (1,96±0,22 нг/мл против 1,26±0,20 нг/мл, pm.u=0,028) при сопоставимых показателях толщины висцерального и подкожного жира.

9. Экзогенно-конституциональное и абдоминальное ожирение характеризуются инсулинорезистентностью, гиперинсулинемий, снижением концентрации в крови тестостерона (у мужчин), ДГЭАС и кортизола (в пределах референсных значений) при нормальном функционировании обратной связи в системе гипофиз-надпочечники. Отсутствуют этнические различия в гормональном статусе при экзогенно-конституциональном и абдоминальном ожирении.

10. Метаболический синдром в 31% случаев формируется без инсулинорезистентности (по индексу НОМА). Связь метаболического синдрома с инсулинорезистентностью у лиц чувашской национальности значительно выше, чем у русских (КА=+0,92, рх2<0,001 против КА=+0,40, рх2=0,023).

11. Снижение содержания ДГЭАС в крови может рассматриваться в качестве дополнительного компонента

метаболического синдрома, особенно у лиц русской национальности. Низкие уровни этого стероида обнаруживают положительную связь как с метаболическим синдромом в целом, так и с компонентами МС: артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией,

абдоминальным ожирением и гипергликемией.

12. У лиц с абдоминальным ожирением и ИМТ>27 кг/м2 в ходе клинического открытого контролируемого продольного исследования продемонстрирована целесообразность применения метформина как при наличии МС, так и при его отсутствии. Назначение метформина в этих случаях обеспечивает уменьшение массы тела, окружности талии, снижение инсулинорезистентности, концентрации в плазме триглицеридов и исходно высокого уровня артериального давления. Эффективность метформина не зависит от этнической и тендерной принадлежности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении групп риска по развитию ожирения и метаболического синдрома важно учитывать этнические, половые и возрастные факторы. На территории Чувашской Республики с учетом этих факторов наиболее уязвимыми в плане формирования ожирения и метаболического синдрома являются женщины русской национальности в возрасте старше 50 лет.

2. С целью предупреждения ожирения у жителей Чувашии при разработке индивидуальных программ необходимо исходить из следующих наследственно обусловленных рисков развития ожирения у потомства: отсутствие заболевания у родителей - 11,3%, ожирение у одного из родителей - 27,1%, ожирение у обоих родителей - 63,5%.

3. При профилактических осмотрах населения, динамическом наблюдении за пациентами окружность талии может рассматриваться в качестве надежного маркера объема висцерального жира.

4. В качестве индикатора риска метаболических нарушений рекомендуется определять толщину подкожного и висцерального жира при проведении рутинного УЗИ органов брюшной полости и включать эти показатели в протокол УЗИ.

5. При стратификации групп риска по сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям важно оценивать уровень ДГЭАС в крови. Снижение этого показателя может рассматриваться в качестве дополнительного компонента МС.

6. Целесообразно расширить показания к назначению метформина, который оправданно использовать в качестве средства вторичной профилактики MC и ассоциированных с ним заболеваний у лиц со сверхнормативными значениями окружности талии.

Статьи, опубликованные по теме диссертации Статьи в рецензируемых журналах

1. Мадянов, И.В. Гиперурикемия как составляющая метаболического синдрома X / И.В. Мадянов, М.И. Балаболкин, A.A. Григорьев, Д.С. Марков, Е.В. Орешников, Т.Н. Маркова // Проблемы эндокринологии. -1997. - №6 - С.30-32.

2. Мадянов, И.В. Гиперурикемия как фактор риска некоторых неинфекционных заболеваний жителей Чувашии / И.В. Мадянов, М.И. Балаболкин, В.Н. Саперов, Д.С. Марков, Е.В. Орешников A.A., Григорьев, Т.Н. Маркова // Терапевтический архив. - 1997. -№6-С.49—50.

3. Мадянов, И.В. Основные причины гиперурикемии при сахарном диабете / И.В. Мадянов, М.И., Балаболкин, Д.С. Марков, Т.Н. Маркова // Терапевтический архив - 2000. - №2 - С.56-58.

4. Маркова, Т.Н. Популяционно-генетический анализ распространенности ожирения в Чувашской Республике / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова // Проблемы эндокринологии. - 2010. -№4 - С.16-19.

5. Маркова, Т.Н. Распространенность нарушений пищевого поведения у больных с избыточной массой тела и ожирением в Чувашской Республике / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, Т.Н. Семенова, В.А. Кичигин, О.С. Львова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. -№6. - С.14-18.

6. Мадянов, И.В. Особенности функционального состояния коры надпочечников и щитовидной железы при метаболическом синдроме / И.В. Мадянов, В.А. Кичигин, Т.Н. Маркова, С.М. Семакина, И.Б. Башкова // Ожирение и метаболизм. - 2011. - №3. -С. 46-50.

7. Маркова, Т.Н. Роль дегидроэпиандростерона сульфата в развитии метаболического синдрома / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, И.Б. Башкова // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 370-376.

8. Семакина, С.М. Влияние метформина на содержание в крови дегидроэпиандростерона сульфата у больных метаболическим

синдромом / С.М. Семакина, И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, JI.B. Борисова // Практическая медицина. - 2011. - № 6. -С. 165-168.

9. Петрова, О.В. Соноэластография печени в диагностике стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом / О.В. Петрова, Д.С. Марков, В.Н. Диомидова, Т.Н. Маркова, Л.А. Воропаева // Медицинский альманах. - 2011. -№ 5. - С. 179-184.

10. Маркова, Т.Н. Заболеваемость сахарным диабетом населения трудоспособного возраста Чувашской Республики / Т.Н. Маркова, JI.B. Стекольщиков // Вестник Чувашского университета. - 2012. -№ 3. - С. 51-524.

11. Маркова, Т.Н. Связь объема жировой ткани с развитием метаболического синдрома в различных этнических группах / Т.Н. Маркова, В.Н. Диомидова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков // Вестник национального медико-хирургического центра им. И.Н. Пирогова. - 2012. —№ 4. - С. 92—95.

12. Кичигин, В.А. Состояние адаптационных систем организма при метаболическом синдроме / В.А. Кичигин, Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, Л.В. Борисова, И.Б. Башкова // Клиническая медицина. - 2012. - № 8. - С. 50-54.

13. Маркова, Т.Н. Возрастно-половые и этнические особенности распространенности ожирения в Чувашской Республике / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков // Вестник Чувашского университета. - 2012 - № 3. - С. 436-440.

14. Маркова, Т.Н. Оценка объема жировой ткани антропометрическими и лучевыми методами и его связь с компонентами метаболического синдрома / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, В.Н. Диомидова, Д.С. Марков, О.В. Петрова// Ожирение и метаболизм. - 2013. - № 2. - С. 2-27.

15. Маркова, Т.Н. Тендерные особенности роли поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний в развитии ожирения / Т.Н. Маркова, Л.И. Герасимова, В.А. Кичигин, Т.Н. Кочемирова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2013-№1 - С.16-19.

16. Маркова, Т.Н. Гормональные аспекты формирования ожирения н метаболического синдрома в этнических группах (на примере популяции Чувашской Республики) / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, В.Н. Диомидова // Терапевтический архив. - 2014. - №5. - С. 73-77.

17. Мкртумян, А.М. Эффективность применения метформина при абдоминальном ожирении / А.М. Мкртумян, Т.Н. Маркова,

B.А. Кичигин, C.B. Подачина, С.М. Жучкова // Терапевтический архив. - 2014. - №8. - С. 80-84.

18. Кочемирова, Т.Н. Роль нарушений пищевого поведения, низкой физической активности, наследственной предрасположенности и возраста в формировании ожирения в различных этнических группах / Т.Н. Кочемирова, В.А. Кичигин, Т.Н. Маркова // Вестник Чувашского университета. - 2014. - № 2. -

C.276-280.

19. Диомидова, В.Н. Ультразвуковой способ определения толщины жировой ткани в абдоминальной области / В.Н. Диомидова, Т.К. Спиридонова, JI.A. Воропаева, Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Г.Р Ваганова // Патент на изобретение № 2525664 от 23 июня 2014 г.

Статьи в других научных изданиях

20. Мадяиов, И.В. Распространенность сахарного диабета в Чувашии по данным эпидемиологических обследований / И.В. Мадянов, A.B. Лабузов, A.A. Григорьев, Т.Н. Маркова // Актуальные вопросы диабетологии. Сб. научных работ - Чебоксары, 1998.-С. 16-18.

21. Балаболкин, М.И. Нарушения пуринового обмена гиперурикемизирующей направленности и их связь с основными неинфекционными заболеваниями у жителей Чувашии / М.И. Балаболкин, И.В. Мадянов, A.A. Григорьев, Е.В. Орешников, Т.Н. Маркова // Актуальные вопросы диабетологии. Сб. научных работ -Чебоксары, 1998. - С. 22-28.

22. Барсукова, Е.В. Биогеохимическая обусловленность неоднородной распространенности сахарного диабета на территории Чувашии / Е.В. Барсукова, И.В. Мадянов, Д.С. Марков, Т.Н. Маркова // Новые медицинские технологии. Вопросы диагностики и лечения. Сб. научных работ - Чебоксары, 1999. - С. 12-16.

23. Саперов, В.Н. Сравнительный анализ структуры и распространенности метаболического синдрома у жителей различных биогеохимических субрегионов Чувашии / В.Н. Саперов, О.П. Чепурная, И.В. Мадянов, Е.В. Орешников, Т.Н. Маркова // Актуальные проблемы внутренней патологии. Сб. научных работ - Челябинск, 2001. -С. 182-184.

24. Марков, Д.С. Эпидемиологические подходы к раннему выявлению артериальной гипертонии и ее факторов риска среди жителей Чувашии / Д.С. Марков, Н.В. Макарова, В.Ю. Маленкова, Т.Н.

Маркова // Семейная медицина в современных условиях. Сб. научных работ - Чебоксары, 2002. - С. 139-141.

25. Маркова, Т.Н. Сравнительный анализ распространенности сахарного диабета типа 2 в различных биогеохимических регионах Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, В.А. Кичигин, Д.С. Марков, Н.Ф. Кудряшова // Сахарный диабет: реальность и перспективы». Эндокринология приволжского федерального округа. Сб. научных работ - Ниж. Новгород, 2002. - С. 12-17.

26. Мадянов, И.В. Эколого-биогеохимические факторы в детерминации некоторых компонентов метаболического синдрома у детей школьного возраста / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, М.В. Будылина, В.А. Кичигин // Всероссийская научно-практическая конференция: «Клиническая эндокринология-достижения и перспективы»: тез. докл. - Санкт-Петербург, 2003 - С.62-63.

27. Мадянов, И.В. Эколого-биогеохимические детерминанты ожирения у детей / И.В. Мадянов, М.В. Будылина, Т.Н. Маркова, И.Б. Башкова // Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения. Сб. научных трудов - Чебоксары,

2003. - С.44-48.

28. Мадянов, И.В. Базальные концентрации лептина и С-пептида в крови у детей, проживающих в биогеохимическом регионе Чувашии с повышенной распространенностью метаболического синдрома / И.В. Мадянов, М.В. Будылина, Т.Н. Маркова, A.A. Кожевникова // Третий Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. - Москва,

2004,- С.557.

29. Мадянов, И.В. Избыточный вес и интеллект: проблема взаимосвязи / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, О.С. Львова // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов - Санкт-Петербург, 2005 - Том 2, №2 - С.53-54.

30. Маркова, Т.Н. Распространенность избыточной массы тела и ожирения у студентов, обучающихся на медицинском факультете, врачей и учителей / Т.Н. Маркова, С.М. Семакина, О.Н. Рупасова, С.А. Михайлова // Здравоохранение Чувашии. - Чебоксары, 2005 - №4 -С.47-51.

31. Мадянов, И.В. Особенности пищевого поведения у детей и подростков, проживающих в регионе с высокой распространенностью метаболического синдрома / И.В. Мадянов, М.В. Будылина, Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Саперова В.Н. -Чебоксары, 2006. - С. —40.

32. Маркова, Т.Н. Сравнительная оценка нарушений пищевого поведения у лиц с различным классом массы тела в свободной выборке популяции жителей Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, О.С. Львова, Т.Н. Семенова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Саперова В.Н. -Чебоксары, 2006. - С. 40-42.

33. Мадянов, И.В. Повышенная реакция дегидроэпиандростендиона сульфата в тесте подавления дексаметазоном - маркер метаболического синдрома у женщин / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, С.М. Семакина, Т.Н. Семенова, О.С. Львова, И.Б. Башкова // V Всероссийский конгресс эндокринологов: тез. докл. - Москва, 2006,- С. 629.

34. Маркова, Т.Н. Сравнительный анализ распространенности метаболического синдрома у сельских жителей, проживающих в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, Т.Н. Семенова, О.С. Львова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. -С.133.

35. Мадянов, И.В. Особенности психологического и эмоционального статуса лиц с избыточной массой тела и ожирением при различных типах жироотложения / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, О.С. Львова, С.М. Семакина, Т.Н. Семенова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. - С.127.

36. Маркова, Т.Н. Анализ распространенности метаболического синдрома у городских и сельских жителей (на примере случайной выборки популяции жителей Чувашии) / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина, О.С. Львова // Материалы II Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С. 143-144.

37. Мадянов, И.В. Особенности реакции гормонов коры надпочечников у больных метаболическим синдромом на физическую нагрузку в тесте на мышечную выносливость / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, Т.Н. Семенова, С.М. Семакина // Материалы II Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2007. - С.144-145.

38. Мадянов, И.В. Нарушения пищевого поведения в практике семейного врача / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, О.С. Львова, С.М. Семакина // Материалы I съезда врачей общей практики (семейных врачей) Чувашской Республики. - Чебоксары, 2007. - С.102-104.

39. Мадянов, И.В. Низкая концентрация в крови дегидроэпиандростендиона сульфата - фактор риска углеводных нарушений? / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, С.М. Семакина, Т.Н.

Семенова, Е.Ю. Кислова // IV Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. - Москва, 2008. - С.307.

40. Маркова, Т.Н. Факторы риска формирования метаболического синдрома у жителей Чувашии / Т.Н. Маркова, И.В. Мадянов, С.М. Семакина, Т.Н. Семенова, В.А. Кичигин // Актуальные вопросы кардиологии. Сборник научных трудов, посвященных 25-летию ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер». - Чебоксары, 2008. -С.62-63.

41. Мадянов, И.В. Связь адаптационных способностей организма с уровнем дегидроэпиандростендиона сульфата в крови у лиц с метаболическим синдромом / И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, С.М. Семакина, В.А. Кичигин // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины в многопрофильном стационаре». - Чебоксары, 2009. - С.49-50.

42. Маркова, Т.Н. Распространенность метаболического синдрома и его компонентов у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Т.Н. Маркова, Д.С. Марков, В.А. Кичигин, Н.В. Макарова // Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии»: тез. докл. -Москва, 2009. - С. 152.

43. Маркова, Т.Н. Роль генетических факторов в развитии ожирения (на примере популяции Чувашской Республики) / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов И.В., Т.Н. Семенова // Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии»: тез. докл. - Москва,

2009.-С. 157.

44. Семакина, С.М. Возрастные особенности секреции дегидроэпиандростерона сульфата у лиц с метаболическим синдромом / С.М. Семакина, И.В. Мадянов, Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин // Сборник материалов «Четвертого национального конгресса терапевтов». — Москва, 2009. - С.313.

45. Маркова, Т.Н. Распространенность ожирения в Чувашской Республике / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков, Н.В. Макарова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты организации медицинской помощи населению». - Чебоксары, 2009. - С.53-55.

46. Маркова, Т.Н. Связь распространенности сахарного диабета с ожирением / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков. Н.В. Макарова // V Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. - Москва,

2010.-С.38.

47. Маркова, Т.Н. Влияние ожирения на распространенность метаболического синдрома и его компонентов в этнических группах / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков, Т.Н. Кочемирова // Материалы научно-образовательной конференции, посвященной 45-летию Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова. -Чебоксары, 2012. - С. 135-139.

48. Маркова, Т.Н. Связь метаболического синдрома с классом массы тела и окружностью талии / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, Д.С. Марков // VI Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. - Москва, 2012.-С.284.

49. Маркова, Т.Н. Тендерные особенности отложения жира при различных классах массы тела и их связь с параметрами метаболического синдрома / Т.Н. Маркова, В.Н Диомидова, В.А. Кичигин, О.В. Петрова Д.С. Марков // VI Всероссийский диабетологический конгресс: тез. докл. —Москва, 2012.-С.285.

50. Маркова, Т.Н. Этнические и тендерные особенности формирования ожирения и метаболического синдрома (на примере свободной выборки популяции Чувашской Республики). / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, С.П. Сапожников, Т.Н. Кочемирова, A.A. Григорьев // Материалы VIII международной научной школе «Наука и инновации -2013», Йошкар-Ола, 2013.- С. 182-189.

51. Маркова, Т.Н. Этнические особенности распространенности метаболического синдрома и его связи с инсулинорезистентностью (на примере популяции Чувашской Республики) / Т.Н. Маркова // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии»: сборник тезисов. - Москва, 2014. - С.18.

52. Маркова, Т.Н. Влияние метформина на показатели метаболического синдрома и инсулинорезистентность у лиц с абдоминальным ожирением. / Т.Н. Маркова, В.А. Кичигин, С.М. Жучкова // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии»: сборник тезисов. - Москва, 2014. - С.234.

53. Mkrtumyan, A. Ethnic features prevalence of obesity and metabolic syndrome in the Chuvash Republic / A. Mkrtumyan, T. Markova, V. Kichigin, D. Markov // The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 29, No. 5 (Suppl. 1), 2014.-P-91.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертония

АО - абдоминальное ожирение

ВЖ - висцеральный жир

ВНОК - всероссийское научное общество

кардиологов

ДАД - диастолическое АД

ДГЭАС - дегидроэпиандростерона

сульфат

ДИ - доверительный интервал

ИА - индекс атерогенности

ИЛ-1 - интерлейкин 1

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КА - коэффициент ассоциации Юла

КПН - коэффициент популяционной

нагрузки

МРТ - магнитно-резонансная томография МС — метаболический синдром ОБ - окружность бедер ОР - относительный риск

ОТ - окружность талии

ПЖ - подкожный жир

ПП - пищевое поведение

САД - систолическое АД

СД-2 - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - физическая активность

ФР - фактор риска

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа ХС - общий холестерин

ХС ЛПВП - ХС липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - ХС липопротеидов низкой плотности

IDF - International Diabetes Federation metabolically obese normal weight JIS-Joint Interim Statement VAI - Visceral Adiposity Index (индекс висцерального ожирения)

Подписано в печать: 12.03.2015 Объем: 2,4 усл. п.л. Тираж: 120 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект мира, д. 38 +7(495)979 98 99; wwvv.reglet.ni