Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Структура комплайенса у больных с эндогенными психическими расстройствами

На правах рукописи

ЛУТОВА Наталия Борисовна

СТРУКТУРА КОМПЛАИЕНСА У БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальности: 14.01.06 — психиатрия

19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

1 б ИаП 2013

005059580

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незианов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор Вид Виктор Давидович

Официальные оппоненты: Софронов Александр Геирихович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Колчев Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, Евдокимов Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры подготовки научных кадров и клинических специалистов института ДПО «Экстренная медицина» Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится 30 мая 2013 г. в 10 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 30 апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий в мировой психиатрии сохраняется интерес к проблеме согласия и следования больным лечебным назначениям, предписанным врачом, то, что в научной литературе принято обозначать термином «комплайенс». Активное изучение феномена комплайенса в психиатрии обусловлено рядом причин.

Во-первых, нарушения соблюдения больными предписываемого режима лекарственных назначений во многом обусловливает сохраняющиеся в нашей стране высокие показатели регоспитализаций психически больных в стационары, увеличение длительности пребывания пациентов на койке и рост первичной инвалидизации, что приводит к значительным финансовым затратам на лечение (Гурович И.Я. и др., 2000; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Букреева Н.Д., 2009; Гатин Ф.Ф. и др., 2012).

Такая ситуация входит в противоречие с биопсихосоциальной моделью психических расстройств, предполагающей системное видение патогенеза психозов и определяющей участие в лечебных программах для этих пациентов биологического, психологического и социального компонентов (Холмогорова А.Б., 2002; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., 2012). В связи с этим современная парадигма оказания психиатрической помощи во всем мире направлена на последовательное долгосрочное лечение больных преимущественно не в стационарных, а в амбулаторных условиях. Это придает ведущее значение в процессе терапии улучшению уровня комплайенса, так как последний в значительной мере обусловливает предупреждение обострений психических расстройств и максимально возможную для этих пациентов социальную адаптацию.

Во-вторых, у психически больных нарушения режима приема лекарств приводят к особенно тяжелым последствиям, затрагивающим течение и прогноз самого заболевания (Robinson D. et al., 1999; Misdrahi D. et al., 2002), социальную сферу пациентов и благополучие членов их семей (Herings R., Erkens J., 2003; Johnson D. et al., 1983), одновременно также увеличивая материальные за-

траты общества (Букреева Н.Д. и др., 2012; Ястребов B.C. и др., 2012; Knapp М. et al., 2004; Almond S. et al., 2004).

Бремя неблагоприятных последствий нарушения больными режима приема лекарств усугубляется широкой распространенностью этой проблемы у психически больных, что подтверждено многочисленными исследованиями (Ревенкова Ю.А., 2007; Cramer J., Rosenheck R., 1998; Lacro J., 2002; Perkins D., 2002; Marder S., 2003). He случайно в настоящее время повсеместно отмечается выраженное стремление исследователей понять причины этого явления, равно как и осуществить поиск различных факторов, влияющих на формирование и поддержание комплаентности у психически больных, что даст возможность минимизировать нарушения режима приема лекарств.

В современной литературе опубликовано большое количество исследований, посвященных изучению отдельных факторов, оказывающих влияние на комплайенс. Авторы указывают на то, что, с одной стороны, формирование и поддержание комплайенса в значительной степени зависит от недостаточного понимания пациентом своего заболевания, целей медикаментозного лечения, его преимуществ и рисков (Данилов Д.С., 2008; Loffler W. et al., 2003). С другой стороны, отмечается, что на то, как именно больной будет следовать лекарственному режиму, определенное влияние оказывает система организации здравоохранения. Приводятся данные, что имеет значение, как пациент взаимодействует с ней, как именно учитываются предписанные больному медикаменты и осуществляется их выдача, какова их стоимость, а также специфика формуляров и особенности складывающихся у пациентов коммуникаций с обслуживающим персоналом (Cramer J., 1991; Dencker S., Dencker К., 1994; Nageotte С. et al., 1997).

К факторам, негативно влияющим на комплаентность больного, относят также недостаточное взаимодействие врача с пациентом и назначение комбинированной лекарственной терапии (Eisenthal S. et al., 1979; Docherty J., 1985).

Наконец, имеются указания о существенном влиянии на комплайенс стиля взаимодействия врача с системой здравоохранения, его осведомленности о

стоимости лекарств, страховых покрытиях расходов на лечение и степени собственной удовлетворенности профессиональной деятельностью (СгетЬо\У5ку Б. е1 а1., 2003).

На основании полученных за последние десятилетия данных, в настоящее время можно заключить, что многообразие факторов, имеющих отношение к соблюдению пациентом режима лекарственной терапии, образуют несколько подсистем (ТМвсЫискег е! а1., 2003; СМегЬе^ Ь, В1авсЬке Т., 2005), которые в свою очередь тесно взаимодействуют друг с другом:

— подсистема, характеризующая самого больного, внутри которой отдельные факторы группируются в социально-демографические, клинические (психопатологические и динамические), личностные характеристики и убеждения пациента, связанные с отношением к лечению;

— подсистема, связанная с терапией, учитывающая побочные эффекты лекарств, пути введения препарата, схемы дозирования, длительность и стоимость лечения, а также полифармацию;

— подсистема, включающая видение больным врача и характер взаимоотношений врач - больной;

— подсистема, характеризующая взаимодействие пациента с окружающей средой, под которой подразумевается семья больного, его социальная и финансовая поддержка, взаимодействие с системой здравоохранения и отношение общества.

Однако, несмотря на то, что в различных исследованиях выявлено множество разрозненных факторов, их трудно связать в единую систему, поскольку наиболее проблематичным остается вопрос об инструменте оценки собственно комплаентности.

Прежде всего, оценку комплайенса затрудняет то обстоятельство, что больные зачастую имеют тенденцию к завышению его уровня, избегая порицания врача и возложения на себя ответственности за ухудшение состояния. Так, .Г. ищиИа!! (1997), проведя исследование с использованием электронного мониторинга, показал шесть основных паттернов поведения при приеме лекарств

среди пациентов с хроническими заболеваниями, которым была предписана лекарственная терапия. В результате было установлено, что лишь 1/6 часть из них практически безупречно придерживалась режима приема лекарств. Y. Lam с со-авт. (2002) приводят данные, где 67,5% больных утверждали, что принимали все дозы препарата, но по результату подсчета таблеток только 10,3% не пропускали прием лекарств.

Имеет также значение то обстоятельство, что зачастую и врачи, полагаясь лишь на свои представления, не привлекают дополнительных данных, завышая уровень комплайенса. М. Byerly с соавт. (2005), прибегнув к помощи микроэлектронной мониторинговой системы (МЕМС), вмонтированной в крышку лекарственной упаковки, установили, что по оценкам врачей 95% больных были комплаентными, а по оценкам МЕМС только 38% пациентов соблюдали режим терапии.

Наконец, большинство шкал, используемых для изучения комплайенса, основаны на самоотчетах больных, методическая недостаточность которых была отмечена выше, а ответы на вопросы построены дихотомично, что в целом затрудняет улавливание тонких вариаций установок больных и охватывает лишь часть факторов, формирующих комплаентаость (Hogan Т. et al., 1983; Weiden Р. et al., 1994; Thompson К. et al., 2000; Kampman О. et al., в 2000; Voru-ganti L., Award A., 2002).

В результате, хотя задачи адекватной оценки уровня комплайенса, причин его нарушений, а также его улучшения у психиатрического контингента больных остаются актуальными для современной психиатрии, их решение затрудняется отсутствием адекватного инструмента целостной оценки компла-ентности. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, изучающих всю полноту факторов, оказывающих влияние на формирование и поддержание целостного комплайенса больных психозами. Проведение комплексных эмпирических исследований взаимосвязи влияющих на его формирование различных факторов с разными аспектами комплайенса больных психозами является важной самостоятельной научной

задачей, решение которой обогатит знания о целостной системе комплайенса и позволит улучшить подходы к его коррекции.

Цель исследования. Целью настоящей работы является создание системного инструмента оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии, позволяющего оценивать его общую структуру и дифференцированно рассмотреть составляющие его подсистемы, а также верифицировать условия формирования комплайенса и влияние отдельных подсистем на установки и поведение больных в процессе лекарственной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработка инструмента системной оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии.

2. Изучение влияния социально-демографических характеристик больных на показатели уровня комплайенса и его отдельные аспекты.

3. Оценка влияния клинических параметров, включающих динамические и психопатологические характеристики, на уровень комплайенса в целом и составляющие его факторы.

4. Исследование влияния субъективной удовлетворенности больных лечением в стационаре на уровень и факторы комплайенса.

5. Выявление взаимосвязей параметров приспособительного поведения и комплаентности больных психозами.

6. Оценка влияния подсистемы «семья больного» на уровень комплайенса больных и составляющие его факторы.

7. Изучение влияния подсистемы «отношения врач — больной» на комп-лайенс больных с эндогенными психическими расстройствами.

8. Выделение основных групп факторов, формирующих комплайенс психически больных.

9. Разработка метода прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии.

Научная новизна. Впервые создана системная шкала медикаментозного комплайенса психически больных, которая позволяет проводить количествен-

ную оценку поведения психиатрического пациента при выполнении лекарственных назначений, а также выявлять факторы, влияющие на это поведение, то есть провести диагностику дефицита комплайенса, что открывает перспективу для целенаправленных вмешательств, улучшающих соблюдение больным режима приема предписанных лекарственных средств.

Принципиальное отличие созданного инструмента заключается в отсутствии искажений, свойственных самоотчетам больных и высокой структурированности данных, отражающих систему комплайенса, поскольку Шкала медикаментозного комплайенса (ШМК) заполняется врачом на основании полученной полной информации о больном. При этом количественной оценке подвергаются факторы, относящиеся к различным подсистемам, образующим структуру комплайенса: факторы, связанные с медикацией, пациентом, врачом и близким окружением больного. Оценка комплайенса позволяет прогнозировать степень устойчивости установки больного на следование рекомендациям лекарственной терапии, его дальнейший контакт со сферой психиатрической помощи и, в известной мере, течение заболевания.

Данные, полученные с помощью ШМК, вносят существенный вклад в целостное изучение структуры и нарушений комплайенса.

Впервые проведено многоплановое исследование влияния на уровень комплайенса, его подсистемы и отдельные факторы социально-демографических характеристик больных, клинико-динамических и психопатологических проявлений, психодинамических параметров пациентов, их субъективной удовлетворенности лечением, а также уровня терапевтического альянса и отношения семьи к медикаментозной терапии. Такой подход позволил уточнить данные о комплаентности в различных возрастных, тендерных и социально-экономических группах психически больных и получить новые знания о влиянии вышеуказанных факторов на отдельные аспекты комплайенса. Данные исследования позволили расширить теоретические представления о структуре и патологии комплайенса психически больных и дать сравнительную оценку

комплайенса у больных с различными клиническими и личностными характеристиками.

Полученный массив эмпирических данных позволил не только изучить и уточнить влияние различных характеристик больных на комплайенс, но и выделить наиболее значимые из них, а также разработать метод прогнозирования поведения психически больных при проведении психофармакотерапии.

Практическая значимость работы. Подтверждена возможность практического использования ШМК при обследованиях групп психиатрического контингента больных. Результаты, полученные при использовании ШМК, позволяют не только определить уровень комплайенса и провести диагностику его дефицита, но также открывают возможность прогнозирования поведения больного при приеме лекарственных назначений.

Таким образом, диагностика нарушений комплайенса с использованием ШМК позволяет врачу детализировать факторы, участвующие в формировании и поддержании комплайенса, и создать конкретный план мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений, а также объективировать эффективность психотерапевтической коррекции комплайенса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Перспективы дальнейшего изучения феномена медикаментозного комплайенса в психиатрии связаны с необходимостью разработки инструмента нового поколения для его оценки, который позволяет избежать субъективных искажений самоотчетов больных, структурировать и отразить подсистемы, формирующие комплайенс пациентов. Помимо количественной оценки уровня комплайенса, создание такого инструмента способствует дифференцированной диагностике его нарушений и возможности прогнозирования комплаентного поведения больных.

2. Уровень комплайенса зависит от социально-демографических характеристик больных, влияние которых осуществляется преимущественно через подсистему, связанную с пациентом. Другие подсистемы также задействованы, иногда разнонаправленно.

3. Клинико-динамические параметры больных (наследственная отяго-щенность, возраст дебюта заболевания, его длительность, частота обострений и острота развития) оказывают влияние на уровень комплайенса через различные его подсистемы и с разной конфигурацией участвующих факторов.

4. Выраженность психопатологических симптомов влияет на уровень комплайенса, причем разные симптомы оказывают различное влияние на его подсистемы.

5. В целом феномен субъективной удовлетворенности лечением в стационаре влияет на уровень комплайенса больных, при этом отдельные его составляющие по-разному связаны с его параметрами.

6. Для построения индивидуализированных программ улучшения комплайенса необходимо учитывать характеристики психодинамического профиля больного (преобладающие механизмы психологической защиты и копинг-стратегии), которые имеют разные конфигурации взаимосвязей с параметрами комплайенса.

7. Различные типы отношения родственников больных к медикаментозному лечению по-разному влияют на уровень комплайенса и его подсистемы, также оказывая влияние на формирование терапевтических отношений больного с врачом.

8. Индивидуализированные программы улучшения комплайенса должны строится на основе диагностики дефицита его структуры, определяющей выбор психотерапевтических вмешательств.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на заседании Проблемных комиссий «Реабилитация больных психическими заболеваниями и организация психоневрологической помощи» и «Медицинская психология и психотерапия» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева 17.01.2013 года; докладывались на Всероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Юбилейной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Региональной

конференции «Традиции и инновации в психиатрии» Всемирной Психиатрической Ассоциации («Traditions and Innovations in Psychiatry» WPA Regional Meeting) (Санкт-Петербург, 2010); International Master Course in Psychiatry V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute (Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы творческой реабилитации в системе оказания психиатрической помощи. Новые подходы к лечению психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2012); Конференции с международным участием: Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства (Санкт-Петербург, 2012).

Разработанная методика ШМК внедрена в научную и практическую работу учреждений психиатрического профиля: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Дружносельской психиатрической больнице Ленинградской области. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, кафедры психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и отражены в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 13 в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях, 2 в зарубежных изданиях и 7 учебно-методических пособий.

Структура и объем диссертации. Объем диссертации — 375 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка использованной литературы и приложений. Указатель литературы включает 563 источника, из них 123 на русском языке и 440 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 104 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования. Для реализации цели и задач исследования в период с 2004 по 2011 гг. было обследовано 573 пациента, проходивших лечение в отделении интегративной фармако-психотерапии психических расстройств Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (541 больной) и в дневном стационаре Психоневрологического диспансера №7 Санкт-Петербурга (32 больных).

На этапе разработки ШМК было обследовано 147 человек (41,5% — мужчины и 58,5% — женщины), которые согласно критериям МКБ-10 диагностически относились к рубрикам: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р2) — 78 человек; аффективные расстройства (БЗ) — 43 человека и другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (Н)6) — 26 человек.

Для дальнейшего исследования уровня, структуры и взаимосвязи показателей комплайенса с социально-демографическими, психологическими характеристиками больных, клинической картиной заболевания, уровнем их субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, терапевтическим альянсом и семейной ситуацией было изучено 426 больных, проходивших стационарное лечение в отделении интегративной фармако-психотерапии психических расстройств СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. В данной когорте были больные от 18 до 70 лет. Из них 36,4% составили мужчины и 63,6% — женщины. Среднее значение М(х) длительности заболевания равно 90,19 месяцев, среднеквадратическое отклонение а равно 95,98 месяцев. Количество декомпенсаций: среднее значение равно 3,82, а = 3,39. Согласно диагностическим критериям МКБ-10 обследованные больные относились к рубрикам: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Б2) — 320 человек и аффективные расстройства (БЗ) — 106 человек. Это наиболее типичное нозологическое представительство больных эндогенными расстройствами, которое и являлось предметом изучения. В данном исследовании не ставилась

задача исследования комплайенса отдельных нозологических единиц больных психозами, поскольку это потребовало бы иного дизайна исследования.

Для решения задачи изучения отношения семей больных к проводимой медикаментозной терапии и его влияния на комплаентность больных было обследовано 63 родственника (15,9% — мужчины и 84,1% — женщины). Из них 73,0% были родителями больных и 27,0% — супругами.

Методы исследования. В исследовании применялись клинико-психо-патологический, экспериментально-психологический, катамнестический и статистический методы.

Изучение уровня и структуры комплайенса обследованных больных проводилась с помощью ШМК. С целью однозначного понимания и облегчения заполнения пунктов, относящихся к факторам, связанным с больным, применялись общеизвестные инструменты:

— общий балл Шкалы краткой психиатрической оценки (BPRS) (Overall J.E., Gorham D.R., 1962) для оценки интенсивности продуктивной симптоматики;

— общий балл Шкалы для оценки негативных симптомов (SANS) (Ап-dreasen N.S., 1982) для оценки негативной симптоматики (в большей степени это касается больных шизофренией);

— общий балл Шкалы оценки глобального функционирования (Global Assessment of Functioning - GAF) (Salvi G. et al., 2005) для оценки уровня социального функционирования больного;

— общий балл Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F., Folstein S.E., Hugh P.R., 1975) для оценки когнитивных функций.

Оценка психопатологической симптоматики при наличии психотических симптомов, проводилась с применением шкалы PANSS (Key S.R. et al., 1986). Помимо суммарного балла PANSS и оценок каждого из 30 пунктов рассматривались показатели трех субшкал (позитивной, негативной и общей психопатологии).

Субъективная удовлетворенность лечением исследовалась с помощью опросника субъективной удовлетворенности лечением психически больных в стационаре (СУЛ) (Вид В.Д., Лутова Н.Б., Борцов В.А., 2006, 2007; Вид В.Д., Лутова Н.Б., 2010). Оценивался общий балл, отражающий степень общей удовлетворенности пациента лечением в стационаре, значения входящих в опросник четырех субшкал (удовлетворенность результатами лечения, удовлетворенность взаимоотношениями с врачом, удовлетворенность окружающей обстановкой и стигматизация) по отдельным 40 пунктам шкалы.

Оценка приспособительного поведения больных проводилась с использованием следующих инструментов:

— для объективации оценки преобладающих защитных механизмов в качестве инструментов использованы: шкала FKBS, разработанная G.C. Gleser, D. Ihilevich (1998) и шкала защитных механизмов SBAK, разработанная W. Ehlers, R. Peter (1989), позволяющие оценить преобладание тех или иных защитных механизмов и степень их выраженности;

— оценка копияг-стратегий производилась с помощью Шкалы копинг-стратегий SVF, разработана W. Janke., G. Erdmann, W. Kallus (1985);

— личностные структуры оценивались при помощи русскоязычной версии Я-структурного теста Аммона, опросника для оценки центральных личностных функций на структурном уровне (Тупицын Ю.Я., Алхазова Т.В., Бродская Е.В., 1998). Конструкция теста отражает теоретические представления о структуре и особенностях развития центральных личностных функций.

Оценка терапевтического альянса проводилась с применением опросника для оценки терапевтических отношений в рутинной психиатрической практике «The 4-Point ordinal Alliance Self-report: a self-report questionnaire for assessing therapeutic relationships in routine mental health» (4-PAS) (Misdrahi D. et al, 2009). Оценивался общий балл, отражающий общий уровень терапевтических отношений и субшкалы, отражающие «психообразовательную» и «эмпатическую» составляющие терапевтических отношений.

Для определения отношения семьи к медикаментозной терапии применялось структурированное интервью (Лутова Н.Б., Макаревич О.В., 2009), предназначенное для выявления отношения членов семьи и/или референтных лиц к проводимому медикаментозному лечению. Тип отношения к медикаментозному лечению устанавливался на основании конкретных поведенческих проявлений близкого окружения по данным, полученным параллельно от родственников и больных.

Все полученные результаты были обработаны на персональном компьютере с использованием прикладных статистических программ. Применялись методы дескриптивной статистики с применением параметрических и непараметрических методов, использовался критерий Хи-квадрат, Б-критерий. Использовался дисперсионный анализ методом Крускал-Уоллиса с последующим применением и-критерия Манна-Уитни. Применялись методы линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, множественный регрессионный и факторный методом Варимакс и кластерный анализ методом Штейнгауза (к-средних), а также метод байесовской классификации. Для всех тестов был установлен порог статистической значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка Шкалы медикаментозного комплайенса и изучение ее качественных характеристик

Основной задачей при создании ШМК было создание инструмента нового поколения, который, не являясь самоотчетом больного, позволял бы отразить не только количественную характеристику комплайенса — его уровень, но и на основании качественных характеристик обнаружить дефицитарность структуры комплайенса конкретного больного, страдающего психическим расстройством.

Работа над ШМК велась под руководством автора в отделении интегра-тивной фармако-психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в несколько этапов, в ходе которых разрабатывалась структура и совершенствовались кон-

структивные параметры шкалы. При этом учитывались литературные данные о факторах, формирующих комплайенс, клинические группы, на работу с которыми ориентирована шкала и принятые в современной экспериментальной психологии критерии качества методик. Ревизии субшкал каждый раз сопровождались проверкой конструктивных качеств шкалы.

Формулирование пунктов шкалы проводилось группой экспертов, имеющих значительный клинический опыт под руководством и при непосредственном участии автора. Каждый из экспертов предлагал формулировки и градации пунктов на основании знания им проблем комплайенса в психиатрии и собственного клинического опыта.

В отличие от зарубежных шкал для оценки комплайенса, являющихся, по существу, самоотчетами больных, ШМК заполняется лечащим врачом на основании всей полноты информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями знаний о субъективном отношении пациента к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях. Это лишает ШМК главного недостатка существующих в мировой литературе подобных шкал, а именно, субъективных искажений, вносимых заполняющими их больными.

В ШМК отражены все основные подсистемы, влияющие на соблюдение больным режима лекарственной терапии:

— факторы, связанные с отношением к медикации;

— факторы, связанные с пациентом;

— факторы, связанные с близким окружением;

— факторы, связанные с лечащим врачом.

Это делает шкалу инструментом нового поколения, поскольку в существующих мировых аналогах нет подобной систематизации сложной структуры комплайенса, позволяющей на новом уровне локализовать мишени терапевтических вмешательств. Это особенно важно, так как трудности терапии комп-

лайенса на настоящий момент связаны не с отсутствием достаточно эффективных терапевтических вмешательств (таковые имеются), а с отсутствием инструментов, делающих возможной локализацию мишеней вмешательств.

К каждому из перечисленных факторов отнесены отдельные пункты шкалы, градуированные содержательными характеристиками различий. Формулировки градаций были приведены к однозначно распознаваемым поведенческим характеристикам или установкам больного, верифицированным в ходе опроса. Таким образом, в ШМК отражены типичные паттерны поведения и установок больных, которые охватывают все возможные варианты.

Для определения надежности ШМК обследовано 147 больных. На основании данных, полученных в результате пробного тестирования исследуемой когорты больных, получены показатели надежности разработанной шкалы (расчет коэффициента а Кронбаха). Расчет производился как относительно наиболее содержательных субшкал — факторов медикации и пациента, так и по суммарному баллу всей шкалы в целом. Соответствующие данные приведены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели надежности ШМК

Субшкал Количество пунктов а Кронбаха

Факторы, связанные с медикацией 13 0,7462

Факторы, связанные с пациентом 8 0,6154

Суммарный балл ШМК 25 0,8307

Показатели надежности, в особенности по суммарному баллу всей шкалы, оказались достаточно высокими (а Кронбаха =0,8307).

Поскольку существующие шкалы для оценки комплайенса в психиатрии не могут быть привлечены для оценки внешней валидности разработанного нами инструмента в силу того, что они основаны на самоотчетах больных, с целью подтверждения внешней валидности полученные данные рассматривались

на основе коэффициентов корреляции между значениями субшкал и показателем объективного наблюдения за соблюдением больным режима лекарственных назначений (пункт ШМК — «поведение при проведении медикаментозного лечения») и представлены в табл. 2.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции между пунктом «поведение при проведении медикаментозного лечения» и субшкалами ШМК

Субшкалы ШМК Коэффициент корреляции Р

Факторы, связанные с медикацией 0,515 0,0002

Факторы, связанные с пациентом 0,250 0,0136

Суммарный балл ШМК 0,518 0,0004

Корреляционные связи здесь оказались достаточно высокими: по двум шкалам и сумме баллов ШМК коэффициенты корреляции были статистически достоверными: р<0,05.

Данные по интеркорреляции шкальных оценок подтвердили наличие внутренней валидности ШМК. В частности, коэффициент корреляции между субшкалой, связанной с медикацией, и субшкалой, связанной с пациентом (г = 0,52), достигал значения статистической достоверности (р<0,05). Также получены высокие значения коэффициентов корреляции, достигающие статистической достоверности (р<0,05), между отдельными субшкалами и общим значением ШМК.

В качестве подтверждения дифференциальной валидности ШМК были установлены достоверные различия при исследовании больных с учетом пола (р=0,0003), диагноза (р=0,0111) и количества обострений заболевания (р=0,0033).

Получены данные, подтверждающие факторную валидность ШМК, которые в силу своей информативности приводятся в разделе, относящемуся к результатам факторного анализа всего массива полученных данных эмпирического исследования.

С целью проверки прогностических возможностей разработанной шкалы были проведены замеры уровня комплайенса у 82 больных психозами (шизофрения и аффективные расстройства) при их выписке из стационара и в катамне-стическом периоде длительностью от шести до десяти месяцев. Ни в одной подгруппе пациентов с различными показателями уровня комплайенса не зарегистрировано достоверной динамики средних показателей в катамнезе. Помимо подтверждения принципиальной пригодности разработанной шкалы для решения поставленных задач прогнозирования поведения больных в ходе лекарственной терапии, здесь важной находкой является обнаружение устойчивости уровня комплайенса после выписки из стационара при отсутствии его психотерапевтической коррекции.

Исследование взаимосвязи социально-демографических характеристик и показателей ШМК

Гендерный аспект. Общий балл I1IMK у женщин оказался достоверно выше (р=0,0004) по сравнению с мужчинами: у женщин среднее значение равно 30,41, а=9,09 и у мужчин соответственно 27,20, ст=8,99. Использование Т-теста для несвязанных выборок показало достоверные различия (р<0,05) между средними значениями отдельных пунктов ШМК у мужчин и женщин. Обнаружены более высокие значения показателей у женщин следующих пунктов: «отношение больного к принимавшимся ранее препаратам»; «оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов»; «осознание болезни»; «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS); «частота рецидивирования»; «коморбидность со злоупотреблением психоактивных веществ и/или расстройствами личности»; «глобальный уровень социального функционирования, адаптации больного» (по шкале GAF) и «терапевтический альянс». Таким образом, полученные данные указывают на то, что у женщин

уровень комплайенса выше и профиль их комплаентности по исследованным параметрам более благоприятный.

Возрастные характеристики больных. Сравнение значений субшкалы ШМК «факторы, связанные с пациентом» обнаружило их достоверные различия (р<0,05) между пациентами молодого возраста (от 18 до 20 лет включительно) и больными среднего возраста (от 41 года до 50 лет) — среднее значение равно 7,15, 0=2,52 и 8,44, о=2,52 соответственно.

Использование метода линейной корреляции Пирсона показало (коэффициенты корреляции имеют статистическую значимость, р<0,05), что в группах «молодых» пациентов (от 21 года до 30 лет) данный показатель взаимосвязан с выраженностью психопатологической симптоматики и наличием коморбидной патологии, связанной со злоупотреблением ПАВ и/или расстройствами личности, а в группе «пожилых» больных (от 61 года до 70 лет) в значительной мере обусловлен наличием негативных симптомов и низким уровнем социального функционирования.

Семейные характеристики и комплайенс. При помощи метода линейной корреляции Пирсона обнаружена положительная взаимосвязь субшкалы ШМК «факторы, связанные с пациентом» и семейным положением, наличием сексуального партнера и детей (р<0,05). Это свидетельствует о том, что больные с высокими показателями по этой субшкале, имея меньшую выраженность морбидных проявлений и более высокий уровень социального функционирования, лучше справляются с решением личных проблем, а наличие семьи, партнера и детей, в свою очередь, оказывает положительное влияние на формирование и поддержание комплайенса.

Применение метода анализа соответствий указывает на неслучайность взаимосвязи между показателями семейного статуса и пункта ШМК «выраженность негативной симптоматики» (по шкале SANS): статистически значимая зависимость по критерию хи-квадрат при р= 0,0006.

Трудовой и образовательный статус больных и комплайенс. Получены отрицательные взаимосвязи между общим уровнем комплайенса и пунктами,

характеризующими трудовую деятельность и материальное благополучие больных (коэффициенты корреляции Пирсона имеют статистическую значимость, р< 0,05). Снижение общего уровня комплайенса здесь реализуется через подсистему, связанную с пациентом, что подтверждается отрицательными взаимосвязями с наличием инвалидности (г=-0,24), отсутствием работы (г=-0,30) и материального источника существования (г=-0,24). В то же время установлена положительная взаимосвязь между наличием инвалидности и субшкалой ШМК «факторы, связанные с врачом», когда врач становится «опорой» для длительно болеющего индивида.

Исследование образовательного уровня больных и ШМК с применением анализа соответствий позволило обнаружить неслучайность взаимосвязи этой характеристики с пунктом ШМК: «глобальный уровень социального функционирования» (по шкале вАР) — статистическая значимость р = 0,0005, что говорит о том, что уровень образования имеет определенное влияние на комплайенс. через показатель уровня социального функционирования пациентов. Также обнаружена неслучайность взаимосвязи характеристики трудового статуса больных с пунктом: «глобальный уровень социального функционирования» (по шкале вАР) (выраженные зависимости по критерию хи-квадрат при р=0,0006).Это позволяет говорить о том, что трудовой статус пациента оказывает определенное влияние на комплайенс через уровень его глобального функционирования.

Комплайенс и клинические характеристики больных

Наследственная отягощенность и показатели комплайенса больных. Изучение взаимосвязей между характеристикой «наличие наследственной отя-гощенности» и ШМК обнаружило статистическую значимость коэффициентов корреляции Пирсона (р<0,05) со следующими пунктами: «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или возможностью появления побочных эффектов» и «психологически обусловленное саботирование меди-кации». Это свидетельствует о том, что больные, сталкиваясь с проявлениями побочных эффектов лекарств у своих родных, проявляли настороженное отно-

шение к назначаемым им самим препаратам, но не имели предубежденности к врачу и искажения картины болезни.

Возраст начала заболевания и комплайенс. Дисперсионный анализ установил статистические различия между средними значениями показателя субшкалы ШМК «факторы, связные с больным» у пациентов с разным возрастом начала психического заболевания (р=0,0006): они оказались наименьшими среди тех, у кого заболевание началось до 20 лет.

Установлены достоверные различия между показателями средних значений пунктов: «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) (р=0,0000) и «глобальный уровень функционирования» (по шкале GAF) (р=0,0000), то есть при раннем начале заболевания комплайенс нарушается из-за выраженности негативной симптоматики и снижения уровня глобального функционирования.

Длительность заболевания, количество обострений и комплайенс. Получены отрицательные взаимосвязи между (коэффициенты корреляции имели статистическую значимость р<0,05) длительностью заболевания (фиксировалось количество месяцев от начала заболевания) и субшкалой ШМК «факторы, связанные с пациентом». В частности, получены коэффициенты корреляции (р<0,05) между длительностью заболевания и отдельными ее пунктами: «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS), «глобальный уровень социального функционирования» (по шкале GAF), «наличие когнитивных нарушений» (по шкале MMSE). Это свидетельствует о том, что длительность заболевания отрицательно влияет на комплайенс за счет нарастания морбидных проявлений и снижения уровня функционирования. Обнаружено, что длительность заболевания имеет положительную взаимосвязь (р<0,05) с подсистемой ШМК «факторы, связанные с врачом», в частности, с уровнем терапевтического альянса, что позволяет в какой-то степени нивелировать снижение общего уровня комплайенса больного.

Корреляционный анализ параметра «наличие декомпенсаций психического заболевания в прошлом» с пунктами ШМК обнаружил

отрицательные взаимосвязи (р<0,05) с отдельными ее пунктами что свидетельствует о том, что наличие рецидивов заболевания в анамнезе оказывает негативное влияние на комплайенс, особенно при учащении их количества, определяя отрицательное отношение к лекарственным средствам за счет опыта перенесенных побочных эффектов при их приеме.

Дисперсионный анализ в группах больных, имеющих различное количество обострений, обнаружил статистически достоверные различия (р=0,0022) средних значений общего балла ШМК: у пациентов впервые переносящих психическое расстройство (М(х)= 30,33, о=8,18) по сравнению с больными, перенесшими более 5 обострений (М(х)=22,12, ст=7,93 соответственно).

Факторы, предшествующие обострению психического заболевания и комплайенс. Выделены 300 больных, имевших в анамнезе обострения заболевания, а также пусковые факторы, предшествовавшие текущему обострению. Показатель среднего значения М(х) общего балла ШМК среди больных, у которых текущему обострению предшествовало нарушение режима приема лекарств, был равен 26,91, о=10,09, и был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в группах больных, у которых не выявлено нарушений комплайенса, предшествовавших текущему обострению (М(х)=31,30, ст=8,88) или обнаружены иные пусковые факторы: перенесенный стресс (М(х)=28,56, о=8,81) или соматическое заболевание (М(х)=28,69, <т=8,87 соответственно). Уточнение причин нонкомплайенса в группе больных, у которых обострение было обусловлено нарушением режима приема лекарств, обнаружило нарушения в подсистеме, которая относится к факторам отношения к ме-дикации, что подтверждается полученными отрицательными взаимосвязями (коэффициенты корреляции р<0,05) с пунктами ШМК, относящимися к этой подсистеме.

Темп развития заболевания. Показатель субшкалы ШМК «факторы связанные с пациентом» оказался достоверно ниже (р<0,05) у больных с постепенным (подострым) темпом развития психического заболевания по сравнению с

пациентами, которым свойственно острое начало заболевания: в первом случае М(х)= 7,49, <т= 2,65, и во втором случае — М(х)=8,29, о=2,57 соответственно.

Психопатологическая симптоматика. Применение корреляционного анализа показало, что выраженность остроты симптоматики по трем субшкалам (позитивной, негативной и общей психопатологии) и высокий общий балл по шкале РАИББ оказывают негативное влияние на общий уровень комплайенса (г= -0,45; г= -0,49; г= -0,53; г= -0,56 соответственно). Уточнение влияния отдельных симптомов на структуру комплайенса (качество комплайенса) показало, что выраженность отдельных симптомов по-разному влияет на различные подсистемы, формирующие комплайенс больного. Более низкий показатель субшкалы ШМК «факторы отношения к медикации» определяется выраженностью таких симптомов, как: «отказ от сотрудничества» (г = -0,41); «снижение критичности и осознания болезни» (г = -0,41) и «подозрительность, идеи преследования» (г = -0,41). На субшкалу ШМК «факторы, связанные с пациентом» отрицательно влияют преимущественно негативные симптомы: «притуплённый аффект» (г= -0,54); «эмоциональная отгороженность» (г= -0,52); «трудности в общении»(г= -0,55); «нарушение спонтанности и плавности общения» (г= -0,50) и симптом «нарушение воли» (г = -0,51), относящийся к общим психопатологическим симптомам. Субшкала ШМК «факторы, связанные с врачом», отрицательно взаимосвязана с симптомом: «снижение критичности и осознания болезни» (г = -0,44). Важной находкой стало то, что изучение взаимосвязи субшкалы «факторы, связанные с близким окружением» и психопатологической симптоматикой, показало достаточно низкий уровень коэффициентов корреляции, что можно интерпретировать как проявление анозогнозии у близкого окружения больных и их отстраненности от проблем соблюдения больным приема лекарственных препаратов даже при достаточной выраженности психопатологических симптомов.

Регрессионный анализ установил количественные закономерности влияния симптоматики по РАЫБЗ на характеристики медикаментозного комплайенса. Установлены закономерности: общий показатель ШМК детерминирован

суммой субшкалы общей психопатологии РАИББ (112=0,28) и особенно симптомом «отказ от сотрудничества (малоконтактность, малообщительность)» (Я2=0,25); значение субшкалы ШМК «факторы отношения пациента к медика-ции», детерминированы выраженностью психотической симптоматики по шкале РАШБ в целом (значениями общего показателя шкалы РАКББ) (Л2=0,23) и показателями субшкалы общей психопатологии РА№5 (Я2=0,25); субшкалы ШМК «факторы, связанные с пациентом», в значительной степени детерминирована значениями Шкалы негативных симптомов РАИББ (Я2=0,37) и, как показали данные пошаговой множественной регрессии, симптомами: «притуплённый аффект» и «трудности в общении» (112=0,34).

Субъективная удовлетворенность больного лечением в психиатрическом стационаре

Установлены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции имеют статистическую значимость, р<0,05) между общим баллом ШМК и общим показателем удовлетворенности лечением в стационаре опросника СУЛ, а также его субшкалами: «удовлетворенность результатами лечения» и «удовлетворенность взаимоотношениями с врачом», что позволяет констатировать: чем больше больной испытывает удовлетворенность полученной медицинской помощью, тем выше уровень его комплайенса. Примечательно, что показатели субшкал «удовлетворенность окружающей обстановкой» и «стигматизация» опросника СУЛ не выявили взаимосвязи с общим показателем уровня комплайенса. Это указывает на то, что данные параметры не являются приоритетными для больных при принятии ими решения о необходимости приема лекарств.

Дисперсионный анализ установил статистическую значимость зависимости интегральных показателей субъективной удовлетворенности лечением и пункта ШМК «оценка больным эффективности принимаемой на данный момент комбинации препаратов» (Б-отношение, р<0,05). В субшкалах «удовлетворенность результатами лечения», «удовлетворенность взаимоотношений с врачом» и «удовлетворенность окружающей обстановкой» прослеживалась одна и та же закономерность: чем выше удовлетворенность текущей медикамен-

тозной терапией, тем выше показатели удовлетворенности больного. Эта прямая закономерность нарушена относительно субшкалы «стигматизация»: при средней оценке эффективности текущего лечения средние значения субшкалы «стигматизация» ниже, чем в группах больных с низкой и высокой оценкой эффективности терапии. Это связано с тем, что стигматизация в большей мере обусловлена влиянием иных факторов и непосредственная эффективность применяемых лекарственных препаратов здесь не имеет решающего значения.

Метод дисперсионного анализа позволил выявить статистически значимые зависимости показателей некоторых субшкал опросника СУЛ и показателя пункта «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) F-отношения (р<0,05). Установлено, что у больных с низким уровнем негативной симптоматики средние значения суммы опросника субъективной удовлетворенности лечением выше по сравнению с группами пациентов, выявляющих средние и высокие показатели наличия негативной симптоматики. Это свидетельствует о том, что выраженность негативных симптомов вообще понижая у больного ощущение удовлетворенности, снижает показатели субъективной удовлетворенности лечением в целом и оказывает негативное влияние на такие ее составляющие, как удовлетворенность лечением, взаимоотношения с врачом и стигматизация. При этом окружающая обстановка не является значимой для больных с негативными симптомами в силу их психологической отгороженности от других больных и медицинского персонала.

Приспособительное поведение

Механизмы психологической защиты. Получены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции статистически значимы, р<0,05) между психологическими защитами «рационализация» и «отрицание» с пунктом ШМК «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов». Положительные корреляции здесь имеют различную природу: в случае преобладания психологической защиты «отрицание» у больного происходит примитивное игнорирование болезненных переживаний, связанных с необходимостью приема медикаментов, чем

он полностью снимает с себя ответственность за лечебный процесс. При выраженности психологической защиты «рационализация» происходит защита от осознания внутренних конфликтов и внешних стрессоров путем их подмены субъективно более приемлемыми. Здесь пациент в отношении к медикаментозной терапии исходит из принципа целесообразности, демонстрируя зрелую позицию. Отрицательная взаимосвязь (р<0,05) психологической защиты «отрицание» и пункта ШМК «получение информации о времени ожидаемого начала действия препарата» говорит о примитивном отрицании пациентом перцепции при получении информации, что позволяет ему полностью устраниться от ответственности за участие в процессе лечения.

Отрицательная взаимосвязь (р<0,05) выраженности психологической защиты «регрессия» и пункта ШМК «уровень негативной симптоматики» свидетельствует о том, что при выраженности негативной симптоматики пациент переходит к более ранним инфантильным дезадаптивным паттернам поведения. Отрицательная взаимосвязь психологического механизма «избегание социальных контактов» с пунктом «коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами и/или расстройствами личности» свидетельствует о том, что пациенты с такой коморбидностью имеют злокачественные социальные контакты, не дающие социальной поддержки.

Копинг-стратегии. Методом дисперсионного анализа установлены наиболее значимые зависимости характеристик отдельных копинг-стратегий и показателей пунктов ШМК. В частности, повышение выраженности у больного опасений, связанных с действием психотропных препаратов сопровождается неконструктивным проблемно-решающим поведением, что проявляется увеличением средних значений показателей неблагоприятных (пассивно-зависимой и деструктивной) копинг-стратегий («сострадание к себе» и «агрессия»), достигая статистически значимых различий (р< 0,05) между группами больных, имеющих различные показатели по пункту «опасения, связанные с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов».

Также были получены статистически достоверные различия (р< 0,05) между средними значениями показателей копинг-стретагий «попытки умерить реакцию» и «тенденция избегания» в группах больных с различными показателями пункта ШМК «удовлетворенность режимом приема препарата». Средние значения показателя копинг-стратегии «попытки умерить свою реакцию» у больных, полностью удовлетворенных режимом приема препарата, оказались ниже, чем у тех, которые относились нейтрально или были неудовлетворены. То есть последним двум группам больных приходилось прилагать больше усилий для совладения с ситуацией, «мобилизуя» данный активно-продуктивный копинг, чтобы продолжить лечение. Средние значения показателя копинг-стратегии «тенденция избегания» оказались достоверно ниже (р<0,05) у больных, полностью удовлетворенных режимом приема лекарства по сравнению с теми, кто был нейтрален или неудовлетворен. Это говорит о том, что первой группе больных не понадобилось прибегать к данной копинг-стратегии, поскольку необходимость включить в свою повседневную жизнь регулярный прием лекарств не вызывала у них усиления психологического напряжения.

Средние значения показателя копинг-стратегии «мыслительное застревание» увеличивались в группах больных по мере того, как снижались значения пункта ШМК «заинтересованность в приеме лекарств», достигая статистической значимости (р=0,0139) между группами больных. Эта дефицитарная ко-пинг-стратегия возникала в госпитальной обстановке, где было необходимо принимать лекарства. А при нежелании их приема, больной фиксировался на ситуации.

Средние значения показателя копинг-стратегии «сострадание к себе» не имели единой тенденции в группах больных с различной степенью заинтересованности в приеме лекарств, достигая статистически значимого различия (р= 0,0421). Наиболее низкие показатели средних значений данной копинг-стратегии наблюдались в группах больных, демонстрировавших «полярные» показатели заинтересованности в приеме лекарств (при активном отношении к приему препарата, понимании необходимости приема лекарств, интереса к па-

раметрам терапии и при нежелании принимать препарат). В первом случае высокая степень заинтересованности в лекарствах означает повышение веры больного в выздоровление и сопровождается снижением необходимости в сострадании к себе. Низкие значения показателя копинга «сострадание к себе» у больных с низкой заинтересованностью в приеме медикаментов означают регрессивную позицию пациентов с уходом от ответственности по типу: «я тут ни при чем — нечего и расстраиваться».

Наиболее высокие средние значения показателя деструктивной копинг-стратегии «агрессия» наблюдались у больных, не желавших принимать лекарства по сравнению с пациентами, в большей степени заинтересованных в их приеме (р=0,0214). Поскольку приведены данные стационарных пациентов, то в этом случае использование указанной копинг-стратегии происходило в ситуации, когда окружающая обстановка директивно требовала приема лекарств, что порождало деструктивную злобу части пациентов.

Наибольшие средние значения показателя копинг-стратегии «попытки умерить реакцию» наблюдались в группе больных, не желавших принимать лекарства по сравнению с теми, кто был заинтересован в их приеме (различия достоверны, р=0,0124), что объясняется тем, что в стационаре этим больным приходилось усиливать самоконтроль, умерять свою реакцию, справляясь с ней, чтобы остаться в лечебном процессе. Это пример использования активно-продуктивного копинга, который нивелирует нежелание больных принимать лекарственные препараты.

Типы отношения семьи пациентов к фармакотерапии, терапевтические взаимоотношения с врачом и показатели комплайенса Изучение типов отношения к медикаментозному лечению психотропными препаратами референтных лиц из близкого окружения выявило: 9% из них обнаружили враждебный тип отношения к лечению, который проявлялся в возложении ответственности за любые нежелательные явления (не устраивающее родных поведение больного, его психопатологические симптомы и психологические проблемы) на применяемые лекарственные средства. Родственники

прямо обесценивали, препятствовали либо способствовали прерыванию лекарственной терапии. 29% родных пациентов продемонстрировали отстраненный тип. Этот вариант отношения отражал их «уход» от проблем, связанных с проведением медикаментозного лечения. Они не оценивали действия лекарств ни положительно, ни отрицательно. В этом случае вся ответственность (контакты с врачом, приобретение, регулярность приема лекарств) возлагалась на самого больного или врача. Обнаружено, что 33% обследованных выявили манипулирующий тип, который проявлялся в том, что родственники возлагали ответственность за выздоровление исключительно на лекарства и/или врача, излишне расширяя границы возможностей лекарственных средств, пытаясь с их помощью устранять любые противоречия и напряженные ситуации, возникающие между ними и больным и считали любые психологические проблемы проявлениями болезненных симптомов. 29% родственников больных имели поддерживающий тип отношения, который отражал положительную оценку ими действия лекарств в отношении уменьшения проявлений психопатологической симптоматики, понимание необходимости приема медикаментов и оказание поддержки в их приобретении, а также деликатный контроль за приемом лекарственных средств, заинтересованность в поддержании контакта с лечащим врачом-психиатром и готовность в сотрудничестве с ним содействовать решению личностной проблематики больного, интегрируя это в общую стратегию лекарственной терапии.

Сравнение показателей средних значений общего балла ШМК обнаружило различия, достигающие уровня статистической достоверности (р<0,05): у больных при враждебном типе отношения семьи к терапии он оказался ниже (М(х)=21,33, о=4,32) по сравнению с показателями пациентов, чьи родственники обнаруживали манипулирующий (М(х)=35,07, о=6,92), отстраненный (М(х)=30,03, ст=6,54) и поддерживающий (М(х)=37,05, о=7,73 соответственно) типы отношения. Средний показатель общего балла ШМК оказался достоверно ниже (р<0,05) у больных, чье близкое окружение имело отстранённый тип отношения по сравнению с показателями пациентов, чьи родственники имели ма-

нипулирующий и поддерживающий типы отношения к лекарственному лечению.

В группе пациентов, чьи родственники имели враждебный тип отношения к лекарственной терапии, средние значения показателей субшкал ШМК: «факторы отношения к медикации», «факторы, связанные с пациентом» и «факторы, связанные с близким окружением» также оказались достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с таковыми у больных, чьи близкие демонстрировали иные типы отношений к медикаментозному лечению.

Терапевтический альянс и медикаментозный комплайенс. Получены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции статистически значимы, р<0,05) между общим показателем опросника для оценки терапевтических отношений в рутинной психиатрической практике 4-РАБ и общим баллом ШМК, что свидетельствует о том, что положительная оценка больными терапевтических взаимоотношений положительно влияет на уровень комплайенса. Положительные корреляции (имеющие статистическую значимость, р<0,05) обнаружены между субшкалой ШМК «факторы, связанными с близким окружением» и «психообразовательной» субшкалой опросника. Это говорит о том, что пациенты, заполняя самоотчет, во многом были ориентированы на мнение близкого окружения, солидаризируясь с его взглядами на врача. Единственная положительная взаимосвязь, относящаяся к «эмпатийной» составляющей опросника, также была связана с близким окружением, которое оказывало влияние на оценку пациента. Получены положительные взаимосвязи «психообразовательной» субшкалы и субшкалой ШМК «факторы, связанные с врачом». Примечательно, что не установлено взаимосвязей между показателями опросника 4-РАБ и подсистемами ШМК, связанными с отношением пациента к медикации, равно как и связанными с пациентом. Данное явление объясняется тем, что терапевтические отношения не зависят от клинических характеристик пациента и его убеждений относительно лекарств.

Исследовано влияние типов отношения семьи к медикаментозному лечению на оценку пациентом терапевтических отношений. Сравнительный анализ

средних значений общего балла опросника 4-РАБ между группами больных выявил, что их значения были достоверно выше (р<0,05) у пациентов, чьи родственники имели поддерживающий тип отношения к медикаментозной терапии по сравнению с больными, у которых родные демонстрировали иные типы отношения. Установлено, что средние значения параметра «эмпатия» у больных с враждебным типом отношения семьи к медикаментозной терапии оказались достоверно выше (р<0,05) по сравнению с показателями в группах больных, чьи родственники демонстрировали другие типы отношения к лечению. Это означает, что сохранение больного в лечебном процессе при враждебном отношении семьи возможно лишь при высоком качестве эмоциональной составляющей терапевтического альянса. Показатели средних значений параметра «психообразование» опросника обнаружили, что его значение в группе больных, чьи родные имели манипулирующий тип отношения к медикаментозной терапии, был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению со значениями этого параметра в других исследуемых группах пациентов. Это говорит о том, что психообразовательная составляющая терапевтического воздействия будет малоэффективна в работе с данным контингентом больных

Полученные данные свидетельствуют о том, что разные типы отношений семьи к медикаментозному лечению привносят свои особенности в структуру терапевтического альянса и предопределяют различную тактику врача при формировании и поддержании терапевтического альянса.

Факторный анализ шкалы медикаментозного комплайенса Задачей исследования стало использование информации, содержащейся в исходных данных, полученных при помощи ШМК, для отбора наиболее существенных ее показателей, группировка их по факторам, вычисление значений факторов и их интерпретация. Для решения этой задачи применялся факторный анализ с вращением главных компонент по методу Варимакс.

В результате, были получены значения коэффициентов корреляции (факторных нагрузок) исходных показателей с выделенными латентными

факторами, представленные в табл. 3. Значения коэффициентов корреляции выше 0,70 выделены жирным курсивом.

Таблица 3

Факторные нагрузки после Варимакс-вращения

Первичные показатели ШМК Латентные факторы

pi F3

«Заинтересованность в приеме лекарств» 0,86 0,02 0,05

«Наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов» 0,72 0,08 0,01

«Психологически обусловленное саботирование меди-кации» (оцифрованный) 0,71 0,17 0,01

«Приемлемость перорапьного приема препарата» 0,76 0,00 -0,09

«Уровень продуктивной психопатологической симптоматики» (по шкале BPRS) 0,00 0,00 0,99

«Уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) 0,04 0,88 0,12

«Глобальный уровень социального функционирования, адаптации больного» (по шкале GAF) 0,13 0,88 -0,12

Величина дисперсии, объясняемая фактором 2,37 1,59 1,02

Доля совокупной дисперсии показателей, объясняемая фактором 34% 23% 15%

Примечание: данные оцифрованных значений пункта ШМК «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с возможностью появления побочных эффектов»: 0=-0,310931; 1=-0,572084; 2=0,166213; 3= -0,512424; 4=0,007715; 5=0,793059.

Первый латентный фактор имеет высокие положительные корреляции с такими показателями, как «заинтересованность в приеме лекарств» (0,86), «наличие опасений, связанных с психотропным действием вообще или с

возможностью появления побочных эффектов» (0,72), «психологически обусловленное саботирование медикации» (оцифрованный) (0,71), «приемлемость перорального приема препарата» (0,76). Таким образом, первый латентный фактор можно интерпретировать как характеристику степени мотивации больного к лечению. Данный обнаруженный фактор (F1) назван «фактором мотивации к лечению».

Для второго выделенного фактора наблюдаются высокие положительные корреляции с показателями «уровень негативной симптоматики» (по шкале SANS) (0,88) и «глобальный уровень социального функционирования, адаптации больного» (по шкале GAF) (0,88). Этот фактор назван «фактором активности» (F2).

Третий фактор коррелирует с показателем «уровень продуктивной психопатологической симптоматики» (по шкале BPRS) (0,99). Фактор назван «фактором остроты заболевания» (большие значения показателя соответствуют меньшим уровням остроты заболевания) — (F3).

Кроме того, проведенный факторный анализ позволил вычислить значения выделенных факторов по величине исходных показателей. Таким образом, появляется возможность отнести конкретного пациента к той или иной группе больных, где преобладает один из перечисленных факторов.

Исследование значений выделенных факторов в зависимости от диагностической принадлежности обследованных больных (F20.0 - 226 человек; F21 - 59 человек; F25 - 35 человек и F3 - 106 человек) показало, что средние значения показателя фактора «мотивация к лечению» ниже (р<0,005) у больных, страдающих шизотипическими и аффективными расстройствами по сравнению с больными шизофренией и шизоаффективным расстройством. Иными словами, эти группы пациентов наиболее настороженно относятся к медикации, что приводит к снижению их мотивации к лечению и обусловлено субъективно более низким давлением страдания от болезни. Это существенная находка проведенного исследования, изначально не входившая в число поставленных задач. Полученные данные означают, что инфорамация о структуре

комплайенса отражает нозологические характеристики больных с эндогенными психическими расстройствами.

Средние значения «фактора активности» также имеют статистически достоверные различия (р<0,005) между группами больных, имеющих различные диагнозы. При этом наибольшие средние значения этого фактора наблюдались у пациентов, страдающих аффективными, шизотипическими и шизоаффективными расстройствами, что объясняется тем, что больным, относящимся к данным нозологическим формам, свойственны невыраженность негативных симптомов и достаточно приемлемый уровень социального функционирования. Наиболее низкий показатель данного фактора ожидаемо получен у больных параноидной шизофренией, поскольку именно для этой диагностической группы характерна выраженность негативной симптоматики, наличие которой не позволяет больному проявить заботу о себе, соблюдая режим приема лекарств.

Значения «фактора остроты заболевания» также различаются у больных с разными нозологиями (р< 0,005). Здесь большее значение фактора соответствует меньшей остроте заболевания и худшие показатели оказались у больных параноидной шизофренией и шизоаффективными расстройством, а наибольшие — у пациентов, страдающих шизотипическими и аффективными расстройствами, то есть проблемы комплайенса у данных больных обусловлены не остротой симптоматики, а иными факторами.

Регрессионный анализ продемонстрировал, что различные психопатологические симптомы по-разному взаимосвязаны с выделенными факторами: на фактор «мотивация к лечению» оказывают влияние выраженность симптома «подозрительность, идеи преследования» (коэффициент детерминации И2=0,25) и субшкалы общих психопатологических симптомов шкалы РА^Б (Я2=0,25); «фактор активности» — симптомы: «притуплённый аффект» (Я2= 0,28), «нарушения абстрактного мышления» (Я2= 0,24) и субшкала негативных симптомов шкалы РАЫББ (И2= 0,34). Фактор

«остроты заболевания» детерминирован выраженностью субшкалы позитивных симптомов шкалы РАИББ (Я2 =0,35).

Получены положительные взаимосвязи (коэффициенты корреляции, р<0,05) между фактором «мотивация к лечению» и пунктами опросника субъективной удовлетворенности лечением, преимущественно относящимися к субшкале «удовлетворенность взаимоотношениями с врачом», а «фактор активности» и «фактор остроты заболевания» взаимосвязаны с пунктами опросника субъективной удовлетворенности лечением, принадлежащими к различным субшкалам. Полученные взаимосвязи позволяют формировать различные стратегии, направленные на улучшение субъективной удовлетворенности лечением в зависимости от того, какой из факторов наиболее значим.

Наблюдается отрицательная взаимосвязь (р<0,05) фактора «мотивация к лечению» с копинг-стратегиями: «попытки умерить реакцию», «мыслительное застревание», «сострадание к себе» и «агрессия». Таким образом, чем пациенты менее мотивированы к лечению, тем им более свойственны неспособность совладания с эмоциями, застреваемость на чувстве самосожаления и агрессивность, то есть непродуктивное проблемно-решающее поведение. Выявленная положительная взаимосвязь этого фактора с копинг-стратегией «потребность в социальной поддержке» объясняется тем, что мотивированные к лечению больные пытаются активно использовать социальную сеть.

Получены коэффициенты корреляций (р<0,05) между «фактором активности» и копинг-стратегиями: «отвлечение от ситуации», «подбадривание себя», «снижение остроты проблемы за счет сравнения с другими», «социальная инкапсуляция» и «самообвинение». Эти данные свидетельствуют о том, что в случае, если больной достаточно активен, он способен использовать активно-продуктивные копинг-стратегии. В то же время следует учитывать, что у части пациентов повышение активности может сопровождаться усилением копингов: «снижение остроты проблемы за счет сравнения себя с другими» и таким дезадаптивным приемом, как

«самообвинение». В случае если больной демонстрирует низкую активность, ему свойственна социальная инкапсуляция, что препятствует положительному влиянию социальной сети.

Примечательно, что «фактор остроты заболевания» не выявил значимых корреляций с копинг-стратегиями. Это обусловлено тем, что острота психотического состояния не отражается на качественной структуре копинг-стратегий, поскольку это личностные, а не морбидные формации.

Взаимосвязи между выделенными факторами и показателями Я-структуры (коэффициенты корреляции статистически значимы, р<0,05) указывают, что выраженность деструктивно-агрессивной Я-функции снижает мотивацию больного к лечению, а наличие конструктивной тревоги позволяет пациенту при достаточной активности различать реальные опасности от безосновательных опасений. Взаимосвязь между «фактором остроты заболевания» и конструктивным Я-отграничением, свидетельствует о том, что чем больше выраженность психопатологической симптоматики, тем меньше больной способен понимать свои интересы и воспринимать точку зрения других людей, что затрудняет формирование комплайенса.

Полученные данные важны для практического применения, поскольку являются ориентирами для разработки дифференцированных программ терапии комплайенса.

Прогнозирование комплаентности больного при проведении медикаментозного лечения

Поскольку реализация уровня медикаментозного комплайенса происходит через поведение больного в лечебном процессе, был произведен расчет диагностических баллов и их пороговых значений по выборке из 426 больных с помощью алгоритма, предложенного в работе Е.В. Гублер (1990), который вытекает из метода Байеса, позволяющего решать задачи вероятностной диагностики. Состав показателей для байесовской классификации выбирался по значениям парных коэффициентов корреляции. Были отобраны показатели от которых прогнозный показатель «поведение при

проведении медикаментозного лечения» зависел наиболее значимо. В результате был сформулирован математически корректный алгоритм, позволяющий осуществить прогнозирование реального поведения больного при проведении медикации после выписки и в дальнейшем объективировать ожидаемые результаты дифференцированных вмешательств, направленных на улучшение его комплаентности (табл. 4).

Таблица 4

Таблица индивидуального прогнозирования поведения больного при про-

ведении медикаментозного лечения

Пункты ШМК Значения 0 или 1 1 или 2

«Психологически обусловленное саботирование медикации» 0 1,19 -0,12

1 -1,71 -3,57

2 1,03 -0,58

3 -3,29 0,48

4 0,60 0,19

5 8,64 1,66

«Приемлемость перорального приема лекарств» -1 -3,61 -6,83

0 -0,64 -0,93

1 1,23 0,47

«Осознание болезни» 0 -3,46 -8,25

1 -0,31 -0,70

2 9,94 0,78

3 3,21 2,86

Пороговые значения суммы баллов -5,68 3,74

Примечание: значения градаций пункта ШМК «поведение при проведении медикаментозного лечения»: самостоятельный прием лекарств — 2, прием препаратов под контролем медицинского персонала, родственников — 1, уклонение от приема лекарств — 0; пункта ШМК «психологически обусловленное саботирование медикации»: психологически обусловленное саботирование отсутствует — 5, недостаточность субъективного страдания от болезни — 4, особенности восприятия врача (проявление недоверия, недовольство контактом и т.д.) — 3, страх стигматизации — 2, особенности внутренней картины болезни — 1, наличие вторичной выгоды от болезни — 0; пункта ШМК «приемлемость перорального приема лекарств»: удовлетворен — +1, индифферентен — 0, не удовлетворен — 0; пункта ШМК «осознание болезни»: инсайт на психологические механизмы болезни — 3, наличие критики к симптомам — 2, частичная критика — 1, отсутствие критики — 0.

Пример расчета прогноза приведен в табл. 5. Например, допустим, что у больного наблюдаются значения показателей пунктов «психологически обусловленное саботирование медикации», «приемлемость перорального приема лекарств» и «осознание болезни» соответственно равные 2, 0, 1.

Таблица 5

Пример расчета прогнозного значения показателя пункта ШМК «поведе-

ние при проведении медикаментозного лечения»

Пункты ШМК Значения Баллы для выбора между значениями пункта «поведение при проведении медикаментозного лечения»

0 или 1 1 или 2

«Психологически обусловленное саботирование медикации» 2 1,03 -0,58

«Приемлемость перорального приема лекарств» 0 -0,64 -0,93

«Осознание болезни» 1 -0,31 -0,70

Суммы баллов 0,08 -2,21

Сравнение сумм с пороговыми значениями 0,08>-5,68 -2,21<3,74

Выбор между альтернативными значениями 1 1

Прогнозное значение (по результату выбора между 1 и 2) 1

ВЫВОДЫ

1. Разработанная Шкала медикаментозного комплайенса в психиатрии позволяет определять уровень комплайенса больного, выявить дефицит той или иной его подсистемы и делает возможным надежное прогнозирование компла-ентного поведения больного и объективный мониторинг терапевтической коррекции комплайенса. Такой подход к решению проблемы комплайенса стал возможен, поскольку данная шкала — инструмент нового поколения, принци-

пиально отличающийся от существующих мировых аналогов отсутствием субъективных искажений самоотчетов больных и высокой структурированностью отражения системы комплайенса, учитывающую подсистемы отношения больного к медикации, факторы, связанные с пациентом, его близким окружением и врачом.

2. Уровень комплайенса достоверно взаимосвязан со многими социально-демографическими характеристиками. Наиболее выражена эта связь с факторами подсистемы пациента, но воздействие осуществляется и через другие подсистемы целостной структуры комплайенса, иногда действуя через них разнонаправленно.

2.1. Уровень комплайенса у женщин выше, чем у мужчин, в силу различий в отношении к болезни, действия ряда морбидных факторов, уровня социальной адаптации и взаимоотношений с врачом.

2.2. Параметр возраста имеет нелинейное сопряжение с уровнем комплайенса, который определяется в разных возрастных группах неодинаковыми факторами.

2.3. Благоприятность ситуации личной жизни, трудового статуса, финансового благополучия и высокий уровень образования больного положительно коррелируют с уровнем комплайенса: с инвалидизацией возрастает значимость для комплайенса его отношений с врачом.

3. Влияние отдельных клинических параметров на комплайенс осуществляется через разные подсистемы целостной структуры комплайенса с различной конфигурацией участвующих факторов.

3.1. Влияние наследственной отягощенное™ на комплайенс неоднозначно: для больных, имеющих наследственную отягощенность психическими заболеваниями характерно наличие опасений, связанных с действием психотропных препаратов. В то же время, это влияние снижает недоверие пациента к врачу, страх стигматизации и искажение картины болезни.

3.2. Ранний дебют заболевания, его длительность и частота обострений отрицательно влияют на уровень комплайенса.

3.3. Прекращение больным приема лекарств, непосредственно предшествовавшее обострению, чаще обусловлено не побочными действиями препаратов, а психологическими факторами.

3.4. Нонкомплайенс более характерен для больных с подострым и вялотекущим течением заболевания.

4. На снижение уровня комплайенса в большей степени влияет не продуктивная, а негативная психопатологическая симптоматика. Выявлены определенные сочетания симптомов, значимые для формирования нонкомплайенса под воздействием преимущественно подсистемы факторов, связанных с пациентом.

5. Разработана оригинальная шкала оценки субъективной удовлетворенности больного лечением в стационаре, соответствующая современным требованиям к качеству психометрических инструментов и не имеющая в мировой литературе аналогов относительно широты охвата и дифференцировки подсистем феномена «субъективной удовлетворенности лечением».

5.1. Субъективная удовлетворенность больного результатом лечения и отношениями с врачом положительно связана с широким спектром параметров комплайенса, в том числе выходящих за пределы отношения к конкретному получаемому лекарственному средству.

5.2. Фактор стигматизации мало значим для формирования общего уровня комплайенса, хотя и тесно связан с подсистемой факторов пациента.

6. Установлена взаимосвязь определенных типов дезадаптивной психологической защиты с отдельными параметрами ШМК. Это подтверждает высокую роль психологических факторов в формировании комплайенса. Выявлены достоверные взаимосвязи типов приспособительного поведения с некоторыми характеристиками ШМК. Конфигурация этих связей различна для отдельных параметров комплайенса, что делает возможным дифференцированное построение индивидуализированных программ терапии комплайенса.

7. Выявлено наличие устойчивых типов отношений близкого окружения больных к лекарственной терапии связанных как с общим уровнем комплайен-са пациентов, так и с отдельными его подсистемами.

8. С помощью факторного анализа в структуре комплайенса выделены факторы мотивации к лечению, активности и остроты заболевания. Определение этих факторов дает возможность дифференциации отдельных нозологических групп относительно их комплайенса. Характер взаимосвязей с отдельными факторами позволил установить роль в формировании комплайенса психопатологической симптоматики, субъективной удовлетворенности лечением, копинг-стратегий и механизмов психологической защиты. Выявленные варианты сочетаний выраженности отдельных факторов позволяют оптимизировать построение индивидуальных программ терапии комплайенса.

9. Важным результатом исследования является разработка построения математических алгоритмов прогнозирования комплайенса в поствыписном периоде.

Практические рекомендации

1. Для количественной оценки общего уровня комплайенса психически больных, а также с целью его прогнозирования может быть использована ШМК, что подтверждается ее психометрическими характеристиками.

2. Разработка индивидуализированных мероприятий для улучшения уровня комплайенса предполагает диагностику его качества, а именно, выявление локальной дефицитарности его структуры, что становится возможным при использовании ШМК.

3. С целью повышения качества мероприятий, направленных на терапию комплайенса, необходимо учитывать нарушения во всех формирующих его подсистемах.

4. Решения о применении фармакологических стратегий, направленных на поддержание комплайенса, должны приниматься врачом как на основании структуры психопатологического профиля больного, так и на основании его отношения к процессу лечения.

5. Планирование психотерапевтических вмешательств направленных на терапию комплайенса, должно основываться на мотивации больного к лечению, его психодинамических характеристиках и уровне психопатологической симптоматики.

6. При планировании привлечения близкого окружения больных для работы, направленной на поддержание их комплаентности, необходима диагностика отношения к медикаментозному лечению значимых лиц его близкого окружения, а на основании полученных результатов проведение дифференцированных психотерапевтических интервенций.

7. Выбор стратегий, направленных на достижение удовлетворительного уровня терапевтического альянса, должен быть дифференцирован с учетом психопатологических характеристик больного и типа отношения его близкого окружения к медикаментозному лечению.

Список публикаций по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах, определенных Перечнем ВАК

1. Лутова Н.Б. Оценка субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре: состояние вопроса. Сообщение 1 / В.Д. Вид, Н.Б. Лутова, A.B. Борцов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 7—9.

2. Лутова Н.Б. Оценка субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре: разработка измерительного инструмента. Сообщение 2 // В.Д. Вид, Н.Б. Лутова, A.B. Борцов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2007. — Т. 4, № 2. — С. 8—10.

3. Лутова Н. Б. Эффективность, безопасность и субъективная удовлетворенность при применении сперидана у больных с обострением шизофрении / Н.Б. Лутова // Социальная и клиническая психиатрия. — 2007. — №4. — С. 59—63.

4. Лутова Н.Б. Комплайенс в психиатрии и способ его оценки / Н.Б. Лутова, Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2008. — № 1. — С. 8—13.

5. Лутова Н.Б. Отношение членов семьи больных шизофренией к медикаментозному лечению / Н.Б. Лутова, О.В. Макаревич // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2009. — № 4. — С. 35—37.

6. Лутова Н.Б. Влияние семьи на медикаментозный комплайенс больных шизофренией / Н.Б. Лутова, О.В. Макаревич // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2010. — № 2. — С. 33—36.

7. Лутова Н.Б. Взаимосвязь субъективной удовлетворенности лечением больного и параметров врача-психиатра / Н.Б. Лутова, Е.И. Лозинская // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2010. — № 4. — С. 35—36.

8. Лутова Н.Б. Удовлетворенность лечением: пациент и врач - поиски консенсуса / Н.Б. Лутова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2011. — № 1, —С. 65—66.

9. Лутова Н. Б. Комплаенс и психопатологическая симптоматика / Н.Б. Лутова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2012. — № 3. — С. 59—65.

10. Лутова Н.Б. Комплаенс в психиатрии и подходы к его улучшению / Н.Б. Лутова // Российский психиатрический журнал. — 2012. — 2. — С. 20—25.

11.Лутова Н.Б. Взаимосвязь медикаментозного комплайенса и терапевтического альянса у больных психозами / Н.Б. Лутова // Вестник психотерапии. — 2012. — № 44(49). — С. 23—29.

12. Лутова Н.Б. Взаимосвязь субъективной удовлетворенности лечением и комплайенса больных психозами / Н.Б. Лутова // Российский психиатрический журнал. — 2012. — № 6. — С. 65—68.

13. Лутова Н.Б. Взаимосвязь параметров терапевтического альянса и типа отношения семьи к лечению у больных шизофренией / Н.Б. Лутова, О.В.

Макаревич // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2012. — № 4. — С. 55—59. Учебно-методические пособия

14.Модель терапии и психологической диагностики в клинике динамической психиатрии: новая медицинская технология / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы: М. Аммон, И. Бурбель, В.Д. Вид, О.В. Гусева, Н.М. Залуцкая, Н.Б. Лутова. — СПб., 2004. — 25 с.

15.Метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.Б. Лутова, A.B. Борцов, В.Д. Вид. — СПб., 2007. — 17 с.

16.Метод прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии: методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.Б. Лутова, A.B. Борцов, В.Д. Вид, А.Я. Вукс. — СПб., 2007. — 24 с.

17. Системный индекс синдрома перегорания (на основе теста MBI): методические рекомендации / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Е.И. Лозинская, Н.Б. Лутова, В.Д. Вид. — СПб., 2007. — 17 с.

18.Типология отношения семьи к терапии психотропными препаратами: методические рекомендации / НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.Б. Лутова, О.В. Макаревич. — СПб., 2011. — 19 с.

19. Оценка факторов комплаентности психически больных и влияние на них коморбидных расстройств: методические рекомендации / НИПНИ им. В.М. Бехтерева; автор-сост.: Н.Б. Лутова. — СПб., 2012. — 20 с.

20.Типология дезадаптивной психологической защиты: пособие для врачей / НИПНИ им. В.М. Бехтерева; авторы-сост.: Н.Б. Лутова, О.В. Макаревич, Н.В. Раковская, М.Ю. Сорокин, В.Д. Вид. — СПб., 2013. — 43 с.

Другие научные публикаци

21.Лутова Н.Б. Оценка медикаментозного комплайенса у больных психозами / В.Д. Вид, Н.Б. Лутова // Психоневрология в современном мире: юбилей-

ная научная сессия, Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 г. / СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева; под ред. Н. Г. Незнанова. — СПб.: Изд-во «Человек и лекарство», 2007. — С. 80.

22.Лутова Н.Б. Субъективная удовлетворенность лечением психически больных: структура и метод оценки / В.Д. Вид, Н.Б. Лутова // Психоневрология в современном мире: юбилейная научная сессия, Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 г. / СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева; под ред. Н.Г. Незнанова. — СПб.: Изд-во «Человек и лекарство», 2007. — С. 79.

23.Лутова Н.Б. Параметры субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре / Н.Б. Лутова // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 9-11 октября 2007 г. — М., 2007. — С. 444—446.

24.Лутова Н.Б. Индекс синдрома перегорания (на основе теста MBI) / Е.И. Лозинская, Н.Б. Лутова // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» совместно с Пленумом Правления Российского общества психиатров и участием главных психиатров, наркологов, руководителей психиатрических и наркологических учреждений, Москва, 28-30 октября 2008 г. — М., 2008. — С. 461—462.

25. Лутова Н.Б. Взаимосвязь субъективной удовлетворенности психически больных лечением в стационаре с параметрами врача / Н.Б. Лутова, Е.И. Лозинская // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению. Избранные труды Материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. — С. 184.

26.Лутова Н.Б. Типология реакции семьи пациентов на назначение лекарственных препаратов / О.В. Макаревич, Н.Б. Лутова // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому

населению. Избранные труды Материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая 2009 г. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. — С. 187.

27.Лутова Н.Б. Особенности субъективной удовлетворенности лечением в стационаре психиатрического контингента / Н.Б. Лутова // Материалы конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России, Петрозаводск, 2-5 июня 2009 г. — Петрозаводск, 2009. — С. 50.

28.Лутова Н.Б. Специфика субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре / Н.Б. Лутова, С.Ф. Случевская // Проблемы и перспективы развития стационар-ной психиатрической помощи: в 2 т. У под ред. О.В. Лиманкина. — СПб., 2009. — Т. 1. — С. 140—147.

29.Лутова Н.Б. Изучение типа реакции семьи больных шизофренией на назначение лекарственных препаратов / Н.Б. Лутова, О.В. Макаревич // Материалы III съезда психиатров и наркологов Республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», Минск 2009 г. — Минск, 2009. — С. 51—52.

30.Lutova N. Pharmacotherapy of mental disorders. Problems of compliance and its assessment in long-term therapy / N. Neznanov, N. Lutova, A. Vasilyeva // Dynamic Psychiatry. — 2009. — Vol. 42. — № 5-6 (235-236). — P. 275—286.

31. Lutova N. Medication compliance: psychotherapeutic targets / N. Lutova // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting Materials, 10-12 June, 2010, St.-Petersburg, Russia. — St. Pb.: The V.M. Bekhterev Inst., 2010. — P. 143—144

32.Лутова Н.Б. Показатели семейной сплоченности как индикатор динамики коррекции отношения семьи больных шизофренией к психофармкотерапии / О.В. Макаревич, Н.Б. Лутова // XV съезд психиатров России, Москва, 9-15 ноября 2010 г.: материалы съезда. — М.: ИД «Медпрактика-М», 2010. — С. 79.

33.Лутова Н. Б. Анализ факторов комплаентиости у больных шизофренией / Н. Б. Лутова // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 10 декабря 2010 г. — СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. — С. 74—75.

34.Лутова Н. Б. Способ оценки субъективной удовлетворенности больных лечением в психиатрическом здравоохранении / В.Д. Вид, Н.Б. Лутова // Современные медицинские технологии. — 2010. — № 5. — С. 63—68.

35.Лутова Н.Б. Повышение эффективности госпитализации в психиатрии / Н.Б. Лутова // Современные медицинские технологии. — 2011. — № 6. — С. 74—77.

36.Lutova N. The medication compliance in psychiatry and method of its assessment / N. Lutova, N. Neznanov, V. Wied // Yearbook of International Psychiatry and Behavioral Neurosciences / ed. by Nash Barton. — New York: Nova Science PubUshers, Inc., 2009. — P. 399—408.

37. Лутова Н.Б. Особенности удовлетворенности лечением в стационаре у больных с различной психической патологией / Н.Б. Лутова, Н.В. Раковская // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. — 2011. — Вып. 15. — С. 66— 67.

38.Лутова Н.Б. Индекс субъективной удовлетворенности лечением как способ управления качеством психиатрической помощи / Н.Б. Лутова // Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств: материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011 г. — СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. — С. 87—89.

39.Лутова Н.Б. Проблема оценки комплайенса и подходы к ее решению / Н.Б. Лутова // Современные медицинские технологии. — 2011. — № 7. — С. 79—81.

40.Лутова Н.Б. Взаимосвязь психопатологической симптоматики и комплайенса у больных шизофренией / Н.Б. Лутова // Актульные вопросы диагностики, терапии и реабилитации психических и поведенческих расстройств: материалы международной конференции. — Гродно: ГрГМУ, 2012, —С. 188—192.

41.Лутова Н.Б. Механизмы психологической защиты и феномен комплайенса: корреляционный анализ / Н.Б. Лутова, С.Д. Верзилин // Психология XXI века: Материалы Международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века», Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2012 г, Санкт-Петербург/ Под науч. ред. P.A. Березовской. - СПБ: Из-дат-во С. — Петерб ун-та, 2012. — С.152—153.

42.Лутова Н.Б. Особенности комплайенса психически больных с коморбидной патологией / Н.Б. Лутова // Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства: научно-практическая конференция с международным участием / под ред. Н.Г. Незнанова, Е.М. Крупицкого. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. — С. 76.

Список сокращений, использованных в работе

МЕМС — Микроэлектронная мониторинговая система ШМК — Шкала медикаментозного комплайенса PANSS — Шкала позитивных и негативных синдромов BPRS — Шкала краткой психиатрической оценки SANS — Шкала для оценки негативных симптомов GAF — Шкала оценки глобального функционирования MMSE — Краткая шкала оценки психического статуса СУЛ — Опросник субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре ПАВ — Психоактивные вещества

4-PAS — Опросник для оценки терапевтических отношений в рутинной психиатрической практике

для

ЗАМЕТОК

Подписано в печать 02.04.2013. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макега в типографии СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1. Заказ № 35/13. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80