Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Самостигматизация психически больных

Актуальность исследования. Благодаря современным методам лечения многие пациенты психиатрических служб имеют возможность полноценной социальной жизни. В создавшихся условиях для них возрастает роль стигмы, или статуса психически больного в обществе.

Известно, что население склонно стигматизировать лиц с психиатрическим диагнозом, то есть относиться к ним предвзято (Л.Я.Серебрийская, 2005). В то же время больные нередко без достаточных оснований ожидают от окружающих негативного отношения к себе из-за наличия у них психического расстройства. Это влечет за собой нарушение их социализации, снижение самооценки. В литературе указанное явление получило название самостигматизации (P.Byrne, 1997; А.Финзен, 2001; B.Link, 2001). Многие авторы считали стигматизацию результатом влияния негативных представлений о психически больных на отношение к ним окружающих, а самостигматизацию - снижением самооценки психически больного под влиянием этих же представлений (J.Antoniou, 2004; S. М. Lawrie, 1999; P. Hayward, J.A.Bright 1997; A.F. Jorm, 2000). Недостаточная эффективность дестигматизационных программ, направленных на изменение негативного образа психически больного в общественном сознании, обусловила необходимость дальнейших исследований (A.H.Jones 1998; А. Farina et al., 2001; А.Финзен, 2001; Л.Я.Серебрийская, 2005). Их результаты показали, что стигматизация психически больных является для стигматизаторов способом восстановления их собственной внутренней стабильности и позитивной самооценки (М.М.Кабанов, Г.В.Бурковский, 2000; Л.Я.Серебрийская, 2005; D. Perlick, R. Rosenheck, J.Clarkin et all., 1994). Вместе с тем, самостигматизация психически больных по-прежнему считается их реакцией на стигматизацию обществом, а также результатом применения к себе соответствующих стереотипов общественного сознания (А.Финзен, 2001; J.Gauthier, 1999; P.Gilbert, 2001; B.Link, 2001). Личности больного в патогенезе этого явления отводится достаточно пассивная роль.

Лишь немногие исследования посвящены поиску причин, по которым больной становится восприимчивым к стигме, например, в связи с особенностями его психического статуса или жизненной ситуации (А. Ertugrul, В. Ulug, 2003; B.Link, 2001). Однако и их авторы придерживаются мнения о пассивности пациентов, рассматривая последних лишь как воспринимающих стигму извне. Такой подход не объясняет недостаточной эффективности существующих дестигматизационных программ, стойкости самостигматизации у лиц, которые в прошлом перенесли психическое расстройство и давно окончили курс лечения, а также того факта, что люди, сами перенесшие психическое расстройство, более склонны к стигматизации психически больных, чем здоровые (M.Smith, 2002).

В свете приведенных данных представляется целесообразным проанализировать феномен самостигматизации, как реакции больного на заболевание. Результаты исследований А.Б.Смулевича с соавт. (1992, 1997) и М.Ю.Дробижева (2000) свидетельствуют о том, что нозогения при соматическом заболевании тесно связана с представлением больного о своем заболевании. Подобно самостигматизации психически больных по B.Link (2002), она включает в себя реакцию на статус больного соответствующим заболеванием в обществе. Аналогичные реакции описаны и у больных эпилепсией (А.Г.Панкратова, 2003).

Как и самостигматизация, нозогения нередко нарушает социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами. Приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что самостигматизация и нозогения представляют собой один и тот же адаптационный процесс, который осуществляется ресурсами личности под влиянием заболевания.

Таким образом, комплексное изучение самостигматизации представляется актуальной задачей современной психиатрии, решение которой может способствовать снижению актуальности многих социальных и личностных проблем психически больных, создать условия для повышения эффективности лечебного процесса.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы является изучение самостигматизации психически больных и выявление наиболее значимых клинико-психологических факторов, влияющих на формирование данного феномена.

Для достижения этой цели в работе решались следующие задачи:

1. Создание инструмента для изучения феномена самостигматизации.

2. Определение психологических компонентов самостигматизации, их роли в адаптационном процессе, а также выделение типов самостигматизации, как наиболее распространенных комбинаций ее компонентов.

3. Изучение влияния клинико-психологических и иных факторов на самостигматизацию больных разных нозологических групп, выявление наиболее значимых из этих факторов.

4. Анализ зависимости самостигматизации больных каждой нозологической группы от организации лечебного процесса.

5. На основании полученных данных - определение основных подходов к дестигматизации психически больных.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-психологическое исследование выборки пациентов (129 наблюдений) из числа проходивших лечение в ПНД №№ 9 и 18, а также ГКПБ №№ 12 и 13.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено исследование самостигматизации с точки зрения комплексного взаимодействия клинических, личностных и ситуационных факторов. Выявлены аутопсихическая, компенсаторная и социореверсивная формы самостигматизации, различающиеся представлениями больных о своем заболевании и механизмами стабилизации самооценки. Описана зависимость этих форм от клинических и личностных показателей у больных шизофренией, аффективными и невротическими расстройствами. Разработана типология самостигматизации с описанием 9 ее типов, объединенных в 3 группы в соответствии с сочетанием преобладающих форм. Определены клинические предикторы различных типов самостигматизации. Описано влияние организации лечебного процесса на самостигматизацию больных разных нозологических групп.

Практическая значимость исследования.

Представленная в работе типология самостигматизации позволяет осуществить дифференцированный подход к проблеме дестигматизации. На основании результатов исследования определены основные направления дестигматизации психически больных, выявлены целевые группы для различных дестигматизационных подходов. Полученные данные могут быть использованы для своевременного выявления наиболее уязвимых для самостигматизации категорий больных. Учет влияния самостигматизации на социальную адаптацию больного позволяет повысить точность социального прогноза, а также способствует оптимизации лечебного процесса. Использованный в данной работе опросник может служить основой диагностического инструмента для определения типа и выраженности самостигматизации.

Выводы.

1. Самостигматизация представляет собой совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе.

2. Самостигматизация представляет собой изменение идентичности больного на личном и социальном уровнях. Выделено три формы самостигматизации в соответствии с уровнем изменения идентичности больного. Аутопсихическая форма отражает изменение личной идентичности, а компенсаторная направлена на ее сохранение при осознании больным наличия у него психической болезни. Социореверсивная форма связана с изменением социальной идентичности больного.

3. Самостигматизация включает осознание больным своей несостоятельности в определенных сферах жизни, а также компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного.

К таким механизмам относятся:

- оправдание своей несостоятельности болезнью - при аутопсихической форме;

- подчеркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путем частичного игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности «типичного» психически больного -при компенсаторной форме;

- объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих - при социореверсивной форме.

4. На формирование самостигматизации оказывают наибольшее влияние нозологическая принадлежность, клиническая картина заболевания и структура личности больного.

4.1. При шизофрении аутопсихическая форма самостигматизации является элементом депрессии на фоне легких дефицитарных изменений, а социореверсивная - элементом психотического статуса больного. Компенсаторная форма может быть как реакцией больного на тревогу, так и элементом его психотического статуса.

4.2. При эндогенной депрессии аутопсихическая и социореверсивная формы самостигматизации являются составной частью депрессивного статуса. Компенсаторная форма представляет собой реакцию больного на факт психического заболевания и развивается в период становления ремиссии.

4.3. При невротических расстройствах аутопсихическая форма самостигматизации является разрешением характерного для неврастении и смешанного тревожного и депрессивного расстройства внутреннего конфликта между возможностями больного и его повышенными требованиями к себе, компенсаторная - личностной реакцией на астению с раздражительной слабостью, а социореверсивная - компонентом социофобического статуса.

5. Сочетания описанных форм самостигматизации образуют 9 типов самостигматизации, которые условно объединены в 3 группы:

5.1. Диссоциированная группа характеризуется чередованием аутопсихической и социореверсивной форм самостигматизации и является личностной стратегией интеграции самосознания у больных с фазным течением заболевания и качественными ремиссиями. В группу входят следующие типы самостигматизации:

- оправдание болезнью у больных шизофренией, с аутизацией и признаками эмоционально-волевого снижения;

- оправдание ролью больного у социабельных больных трех нозологических групп с низкой самооценкой.

5.2. Дистанцирование от окружающих характеризуется сочетанием аутопсихической и социореверсивной форм самостигматизации и является в значительной степени элементом клинической картины заболевания у больных с тенденцией к непрерывному течению и выраженными проявлениями заболевания. Группа состоит из следующих типов:

- проективное дистанцирование от окружающих у больных со сниженной самооценкой, подозрительностью и персекуторными идеями;

- принятие образа психически больного у больных шизофренией с проявлениями моральной ипохондрии;

- готовность к деидентификации от окружающих у лиц инволюционного возраста со стремлением к нормативности и длительной апатической депрессией или анергией в рамках процессуального дефекта;

- нозоцентрическое дистанцирование от окруэшющих у гипертимных больных с высокой самооценкой и ипохондрической фиксацией.

5.3. Нозоцентрическая самоидентификация характеризуется сочетанием аутопсихической и компенсаторной форм и является адаптационной реакцией больных демонстративного склада с рудиментарными проявлениями болезни к проявлениям заболевания. Группа включает следующие типы:

- самоидентификация с психически больными у больных с преобладанием в статусе подавленности и чувства вины, а также тенденцией к непрерывному течению заболевания;

- самоидентификация с психически здоровыми отмечается в тех случаях, когда проявления заболевания длительное время ограничиваются стертыми невротическими и неврозоподобными расстройствами;

- принятие роли психически больного выражается в нестабильности самоидентификации больного, которая зависит от возможности получения выгоды от своего положения. Этот тип самостигматизации наблюдается при легких или средней тяжести депрессивных состояниях в рамках аффективных расстройств и вялотекущей шизофрении у больных с расстройством личности демонстративного типа.

5.4. Самостигматизация является проявлением заболевания, и, в то же время, составной частью адаптационного процесса больного.

6. Программа по преодолению самостигматизации психически больных должна основываться на клиническом и психотерапевтическом подходах. Целевой группой для клинического воздействия являются больные с самостигматизацией в виде деидентификации от окружающих, а психотерапевтического - больные с ее диссоциированными типами.

Вместе с тем, программа должна включать обеспечение дифференцированного подхода к организации психиатрической помощи, систему мероприятий, направленных на изменение отношения общества к психически больным, а также дестигм атизацио нну ю работу с больным и его микросоциальным окружением, направленную на выработку адекватного отношения к болезни и статусу психически больного.

Заключение.

Актуальность исследования. Благодаря современным методам лечения многие пациенты психиатрических служб имеют возможность полноценной социальной жизни. В создавшихся условиях для них возрастает роль стигмы, или статуса психически больного в обществе.

Известно, что население склонно стигматизировать лиц с психиатрическим диагнозом, то есть относиться к ним предвзято (Л.Я.Серебрийская, 2005). В то же время больные нередко без достаточных оснований ожидают от окружающих негативного отношения к себе из-за наличия у них психического расстройства. Это влечет за собой нарушение их социализации, снижение самооценки. В литературе указанное явление получило название самостигматизации (P.Byrne, 1997; А.Финзен, 2001; B.Link, 2001). Многие авторы считали стигматизацию результатом влияния негативных представлений о психически больных на отношение к ним окружающих, а самостигматизацию - снижением самооценки психически больного под влиянием этих же представлений (J.Antoniou, 2004; S. М. Lawrie, 1999; P. Hayward, J.ABright 1997 A.F. Jorm, 2000). Недостаточная эффективность дестигматизационных программ, направленных на изменение негативного образа психически больного в общественном сознании, обусловила необходимость дальнейших исследований (А.НJones 1998; A. Farina et al., 2001; А.Финзен, 2001; ЛЛ.Серебрийская, 2005). Их результаты показали, что стигматизация психически больных является для стигматизаторов способом восстановления их собственной внутренней стабильности и позитивной самооценки (М.М.Кабанов, Г.В.Бурковский, 2000; ЛЛ.Серебрийская, 2005; D. Perlick, R. Rosenheck, J.Clarkin et all., 1994). Вместе с тем, самостигматизация психически больных по-прежнему считается их реакцией на стигматизацию обществом, а также результатом применения к себе соответствующих стереотипов общественного сознания (АФинзен, 2001; J.Gauthier, 1999; P.Gilbert, 2001; B.Link, 2001). Личности больного в патогенезе этого явления отводится достаточно пассивная роль. Лишь немногие исследования посвящены поиску причин, по которым больной становится восприимчивым к стигме, например, в связи с особенностями его психического статуса или жизненной ситуации (A. Ertugrul, В. Ulug, 2003; B.Link, 2001). Однако и их авторы придерживаются мнения о пассивности пациентов, рассматривая последних лишь как воспринимающих стигму извне. Такой подход не объясняет недостаточной эффективности существующих дестигматизационных программ, стойкости самостигматизации у лиц, которые в прошлом перенесли психическое расстройство и давно окончили курс лечения, а также того факта, что люди, сами перенесшие психическое расстройство, более склонны к стигматизации психически больных, чем здоровые (M.Smith, 2002).

В свете приведенных данных представляется целесообразным проанализировать феномен самостигматизации, как реакции больного на заболевание. Результаты исследований А.Б.Смулевича с соавт. (1992, 1997) и М.Ю.Дробижева (2000) свидетельствуют о том, что нозогения тесно связана с представлением больного о своем заболевании, и, подобно самостигматизации психически больных по BJLink, включает в себя реакцию на статус больного соответствующим заболеванием в обществе. Как и самостигматизация, нозогения нередко нарушает социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами. Аналогичное явление описано и у больных эпилепсией

Л.Г.Панкратова, 2003). Приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что самостигматизация и нозогения представляют собой один и тот же адаптационный процесс, который осуществляется ресурсами личности под влиянием заболевания.

Таким образом, комплексное изучение самостигматизации представляется актуальной задачей современной психиатрии, решение которой может способствовать снижению актуальности многих социальных и личностных проблем психически больных, создать условия для повышения эффективности лечебного процесса.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы является изучение самостигматизации психически больных и выявление наиболее значимых кпинико-психологических факторов, влияющих на формирование данного феномена.

Для достижения этой цели в работе решались следующие задачи:

1. Создание инструмента для изучения феномена самостигматизации.

2. Определение психологических компонентов самостигматизации, их роли в адаптационном процессе, а также выделение типов самостигматизации, как наиболее распространенных комбинаций ее компонентов.

3. Изучение влияния клиниконпсихологических и иных факторов на самостигматизацию больных разных нозологических групп, выявление наиболее значимых из этих факторов.

4. Анализ зависимости самостигматизации больных каждой нозологической группы от организации лечебного процесса.

5. На основании полученных данных - определение основных подходов к дестигматизации психически больных.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-психологическое исследование выборки пациентов (129 наблюдений) из числа походивших лечение в ПНД №№ 9 и 18, а также ГКПБ №№ 12 и 13.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач в течение 2001-2003 гг. было обследовано 129 пациентов психиатрических учреждений г. Москвы, страдающих шизофренией, аффективными и невротическими расстройствами.

Группу больных шизофренией составили 69 больных. Из них манифестной формой шизофрении (F20) страдали 34 человека, вялотекущей (F21) - 35 человек. Длительность их заболевания с момента манифестации варьировала от 1 до 36 лет, в среднем - 9,5 лет. В группу вошли больные с преобладанием в психическом статусе невротических или неврозоподобных, аффективных и редуцированных галлюцинаторно-бредовых проявлений. 24 человека имели 2-ю группу инвалидности. Большинство больных (53 чел.) были обследованы на ранних этапах становления ремиссии, 6 больных - во время манифестного приступа при частичной редукции симптоматики, 13 больных - в период ремиссии. Все больные адекватно воспринимали процедуру обследования.

Группа аффективных расстройств представлена 29 больными. Все они обследованы на разных этапах течения депрессивного эпизода (F32) в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (F33) - 21 случай - и биполярного аффективного расстройства (F31) - 8 случаев. Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 44 лет, в среднем - 8 лет. Первый депрессивный эпизод отмечался у 6 больных. У 5 больных наблюдались затяжные депрессии длительностью более 2 лет. Инвалидов в этой группе не было.

В группу невротических расстройств вошел 31 больной. У 16 из них было диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), у 9 -неврастения (F48.0), у 4 - генерализованное тревожное расстройство (F41.1), у 2 -обсессивно-компульсивное расстройство (F42). Длительность их заболевания составляла от нескольких месяцев до 16 лет, в среднем - 3 года. Все больные этой группы были обследованы во время обострения заболевания, в 7 случаях - во время манифестации.

На основе обобщения литературных данных автор настоящей работы принял за самостигматизацию совокупность реакций пациента на свое заболевание и статус «психически больного» в обществе. Поскольку самостигматизация представляет собой изменение системы отношений больного в связи с его представлениями о своей болезни, оценивать тип и выраженность самостигматизаиии можно по тому, какие сферы своей жизни и в какой степени больной связывает с болезнью. В качестве инструмента для оценки самостигматизации автором данной работы совместно с сотрудниками НЦПЗ РАМН был разработан оригинальный опросник.§§§ Он состоял из 83 утверждений, которые касались основных сфер психологического и социального функционирования человека (Е.Б.Фанталова, 1979): активная жизнь, здоровье, интересная работа, восприятие прекрасного, переживание любви и дружеских чувств, уверенность в себе, возможность получения образования и расширения кругозора, независимость в поступках, семейное счастье, возможность творческой деятельности. Утверждения опросника по самостигматизации выявляли склонность больного объяснять свои проблемы в указанных сферах проявлениями болезни или предвзятым отношением к больному окружающих. Дополнительные блоки утверждений устанавливали наличие условной выгоды от заболевания для больного (возможность оправдывать свою несостоятельность влиянием болезни, а не свойствами характера), а также согласие больного с тем, что указанные в утверждениях затруднения свойственны категории психически больных в *** * целом. Больному предлагалось 4 варианта ответа: "абсолютно согласен", "скорее согласен", "скорее не согласен" и "абсолютно не согласен".

Поскольку функционирование и коррекцию образа «Я» обеспечивает совокупность механизмов психологической защиты, в качестве дополнения к стандартному психологическому обследованию использовался тест "Life Style Index" (LSI) (E.C. Романова, JI.P. Гребенников, 1996), определяющий выраженность у больного таких психологических защит, как отрицание,

В разработке опросника под руководством проф. В.С.Ястребова принимали участие следующие сотрудники НЦПЗ РАМН - автор настоящей работы, С.Н.Ениколопов, Л.Я.Ссребрийская, А.Ф.Степанова.

Основные положения опросника были использованы Коллаборативным центром ЕвроВОЗ по проблеме стигматизации. подавление, регрессия, проекция, замещение, компенсация, реактивное образование и интеллектуализация. Его показатели в некоторых случаях позволяли делать выводы о механизмах формирования самостигматизации. Поскольку степень удовлетворенности больного текущей жизненной ситуацией может служить индикатором адаптационной функции самостигматизации, представлялось целесообразным применение в исследовании методики «Уровень соотношения "ценности" и "доступности" в различных жизненных сферах» (Е.Б.Фанталова, 1979). Показателем расхождения «желаемого» и «реального» являлся коэффициент R, меняющийся в диапазоне от 0 до 72 баллов. Величина этого коэффициента оценивалась по следующей шкале:

0-37 баллов - низкий уровень дезинтеграции в мотивационно-личноспгной сфере или удовлетворенность больного жизненной ситуацией;

38 - 50 баллов - средний уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере, означающий, что желания больного превосходят его возможности;

50 - 72 балла - высокий уровень дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере, означающий состояние фрустрации.

Клиническое обследование проводилось по традиционной схеме и завершалось постановкой диагноза по МКБ-10. Анамнестические данные включали сведения о личностных особенностях больного до болезни, возраст инициальных проявлений и манифестации заболевания, наиболее тяжелые психопатологические проявления в анамнезе, тип последнего обострения и ремиссии (интермиссии), а также длительность текущего состояния. В базу данных также входили сведения об образовании, трудовой адаптации и семейном положении больных. Отдельный блок информации содержал данные о психиатрическом наблюдении и лечении больных, включающие длительность наблюдения и тип учреждения, в котором наблюдался больной, количество госпитализаций в психиатрические стационары различного типа, режим приема психотропных препаратов, а также сведения об инвалидности, что было важно для определения особенностей самостигматизации в зависимости от вида помощи и условий, в которых она оказывалась. Обработка данных методом кластерного анализа проводилась сотрудниками лаборатории математических методов обработки информации НЦПЗ РАМН под руководством к.т.н. С. А. Судакова. Кроме того, для расчетов использовалась программа Statistica 6.0, в частности, такие методы непараметрической статистики, как корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена и оценка межгрупповых различий с применением критерия Манна-Уитни.