Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Стигматизация больных депрессией

На правах рукописи

Дубицкая Екатерина Андреевна

СТИГМАТИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЕЙ

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицжских наук, профессор Носачев ГеинадЛ Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Юрий Анатольевич Александровский

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

доктор медицшских наук Игорь Львовнч Степанов

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального

агентства ш здравоохранению к социальному развитию.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «^7-> » 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная,

Д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета /7

доктор медицинских наук . /^^(уО/

Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Одним из приоритетных направлений и проблем современной психиатрии является медико-социальная реабилитация больных с депрессивными расстройствами. Это подтверждает и разработанная Всемирной организацией здравоохранения «Концепция тяжести болезни», в которой говорится о том, какие психические расстройства оказывают влияние на качество жизни пациентов. Одной из важнейших частей указанной выше концепции, требующей тщательного исследования, является проблема стигматизации1 и дискриминации2 лиц с психическими заболеваниями. Об острой актуальности этого вопроса свидетельствует и создание в 2000 году Европейским департаментом ВОЗ специальной группы, которой поручено изучение стигматизации и дискриминации психически больных в европейских странах, в том числе и в Российской Федерации.

Проблема депрессий, как наиболее распространённого психического расстройства, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей не только во второй половине XX века, по и в начале XXI века, включая вопросы стигматизации и дискриминации, особенно актуальные при депрессивных состояниях.

По данным ВОЗ, около 100 млн. человек в мире обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи. Широко известен прогноз ВОЗ, согласно которому депрессии к 2020 году выйдут по распространенности на второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы. Соответственно, экономические потери при депрессии (как прямые медицинские, так и, особенно, косвсшгые) станут колоссальными. На роете частоты депрессий напрямую сказываются нарастание процессов урбанизации, стрсссогснныс события, повышение средней продолжительности жизни, миграция и другие социальные факторы. Особенно актуальными продолжают оставаться вопросы более раннего и полного выявления аффективных расстройств, в том числе и в общемедицинской сети (Краснов В.Н., 1997-2008; Смулевич А.Б., 1996-2007; Дмитриева Т.Б., 1999-2005; Носачев Г.Н., 1976-2008). Не следует также забывать, что до 15% больных депрессией составляют риск самоубийства.

Современные аффективные нарушения плохо вписываются в традиционные классификационные схемы психиатрии н всё еще плохо диагностируются (Нсдува A.A., 1996; Дмитриева Т.Б., 1998; Смулевич А.Б.,2002-2007; Краснов В.Н„ 1999-2008), а соответственно и реабилитируются. К основным современным методам диагностики психических расстройств относят клинико-психоиатолошческий, клингасо-динамический, клипнко-катампестический, патопсихологический, клшшко-биохимический,

элсетрофизиологический, клипико-гепетический (Kraepelin Е., 1889-1928; Корсаков С.С., 1901-1918; Bleuler Е. und М, 1930-1987; Морозов Г.В, 1979-1998; Снехшевский A.B. 1979-1984; Александрооский Ю.А., 1976-2002; Жариков Н.М, 1979-2000, и др.), а с развитием психосоциального лечебио-реабилитациошюго направления в психиатрии (Кабанов М.М., 1970-2006; Гурович И.Я. .1995-2007;. Шмуклср А.Б., 1994-2007 и др.) шире стал применяться социально-психологаческий метод, включая исследование стигматизации и дискриминации психически больных (Ястребов B.C., 1997,2001,2004,2006; Коцюбинский А.П. с соавт.,1999; Серебрийская Л.Я.,2005;

1 Стигма - это черты неполноценности, ущербности, несправедливо приписываемые

душевнобольным, когда сими болезнь рассматривается как нечто позорное, постыдное.

1 Дискриминация - любое обособление, выделение душевнобольных, следствием чего является

ущемление либо лишение их социальных прав. (Резолюция ООН 46/119:17.12.91).

Михайлова И.И.,2005; Кекелидзе З.И., Тюменкова Г.В.,2005; Пасынкова Ю.Г., 2006; и др.).

Проблема стигматизации и дискриминации в психиатрии считается особенно актуальной при хронических психических заболеваниях, преимущественно при шизофрении (Каннабих Ю.В., 1928; Юдин Т.Н., 1951; Bhugra d.,1989; Гурович И.Я., 1994-2006; Пасынкова Ю.Г., 2006 и др.) и нервно-психических заболеваниях, в частности, при эпилепсии (Aziz Н., 1997; Reynolds E.H., 2001;. Reynolds E.H., 2002; Fong C.G., 2002; Тюменкова Г.В., 2005). Что же касается психических расстройств, протекающих с эпизодическим и рецидивирующем течением, в частности аффективных нарушений, то исследования стигматизации и дискриминации при них практически отсутствуют.

Изложенные выше данные говорят о том, что проблема стигматизации больных депрессией актуальна, а механизмы социальной дезадаптации иацйентов, в которой ведущую роль играют процессы стигматизации и самостигматизации, требуют изучения. Стигматизация по принципу порочного круга ведСт к дискриминации, которая, в свою очередь, усиливает стигму и ведёт к ещё большей дискриминации, а с ними - к нарушению социального функционирования и ухудшению качества жизни, что вновь подчеркивает необходимость предпринимаемого исследования.

Целыо работы является изучение особенностей стигматизации больных депрессией различными группами общества (населения), играющими важную роль в их адаптации в социуме и определение пути подходов к разработке нсихо- и социотерапевтических мероприятий для дсстигматизации больных депрессией.

Задачи исследования:

1. Исследовать отношение к больным депрессией различных групп населения, которые играют важную роль в их реабилитации, ресоциализации и адаптации в социуме.

2. Выявить факторы, формирующие представления индивида (представителен изучаемых групп) о депрессии, и факторы, определяющие отношение индивида (представителей изучаемых групп) к больным депрессией.

3. Исследовать феномен самостигматизации больных эндогенными депрессиями и факторы, способствующие его возникновению.

4. Оцепить благоприятные и неблагоприятные факторы, влияющие на социальное функционирование и качество жизни больных депрессией.

5. Разработать пути создания психообразовательной программы дсстигматизации больных депрессией.

Научная повнзиа исследования

Впервые предлагается комплексное медико-социальное исследование стигматизации и дискриминации, влияющих иа качество жизни и социальную адаптацию больных депрессией; выявление распространённых стереотипов общественного сознания о больных депрессией. Создана психообразовательная психо- социотсрапсвтичсская программа дсстигматизации больных депрессией и членов их семей.

Практическая значимость работы

Полученные данные будут способствовать разработге и созданию организационных, реабилитационных, психообразовательиых, психотерапевтических, дестигматизирующих мероприятий, направленных на изменение отношения общества к лицам, страдающим депрессией, что, в свою очередь, приведёт к улучшению качества их ресоциализации и адаптации в обществе. Внедрена психообразовательная программа для больных депрессией и членов их семей.

Внедрепие результатов исследования о практику

Результаты исследования используются в работе дневных стационаров Государственного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарский психоневрологический диспансер», а также в дневных стационарах других

психоневрологических диспансеров Самарской области (г. Тольятти, г. Новокуйбышсвск и г. Чапасвск).

Полученные теоретические и практические результаты внедрены в учебный процесс для студентов и курсантов Института постдишюмного образования и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 11 и 12-ом Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» в 2006,2007 гг.; Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». Москва.2006; «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Москва, 2007; Общероссийской конференции. Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)» Москва, 2008; Третий национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященной 150-летию со дня рождения В.П.Сербского «Социальная психиатрия будущего». Материалы конгресса. 27-28 ноября 2008 г.; Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» Санкт-Петербурге, 2007 г.; Российской научно-методической конференции «Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования». Самара, 2008 г.; научно-практических конференциях Ульяновской (2006,2007), Пензенской (2007) и Самарской (2006,2007,2008 2009 гг.) областей. Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава и Самарской областной психиатрической ассоциации 07.05.2008. и на совместном заседания отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий и проблемной комиссии «Клшшко-патогснетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Росздрава 01.04,09 г.

ПублНКЭ1(НН

По результатам проведенного исследования опубликоваио 24 работы, из них 2 в печати, рекомендованной ВАК. Список публикаций приведен в конце автореферата.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен иаЛ Машинописных страницах. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащею 224 источника, из них - 90 иностранных, и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблищмиД диаграммами и 33 гистограммами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Представления респондентов разных групп общества о депрессии, психиатрии и психиатрах существенно сказываются на представлении и поведении (стигматизации и вторичной дискриминации) больных депрессивными состояниями и их родственников.

2. На стигматизацию больных депрессиями влияют также собственно аффективная составляющая синдрома (тоскливый, тревожный), глубина депрессивного эпизода (лйгкий, умеренный), особенности психологической структуры личности пациентов, что сказывается па структуре «внутре1шей картины болезни», социальном функционировании и качестве жизни в болезни и ремиссии.

3. Предложенная психообразовятельная программа позволяет добиться определенных успехов в дестигматизации больных депрессией и их родственников, что существенно сказывается на поддерживающей фармакотерапии, качестве интсрмиссии и вторичной психопрофилактике и качестве жизни.

Материал н методы исследования

Настоящая работа представляет результаты исследования отношения различных групп об/цества к больным с депрессивными состояниями, включая самих больных депрессией, и к депрессии как аффективным расстройствам (болгзни).

Объектом исследования являлись респонденты - представители различных групп общества (населения), играющие важную роль в диагностике и адаптации больных депрессией в социуме.

В работе использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологичсский, клинико-динамический, клинико-катамнестичсский,

психологический, социологический (анкетирование) и статистический (STATISTICA 6.0 rus). При использовании социологического метода за основу был взят опросник «Психическое нездоровье в общественном сознании», разработанный профессором Центра психического здоровья РАМН B.C. Ястребовым и соавт. (2001). Исхода из поставленных задач, опросник был адаптирован и дополнен необходимыми утверждениями, касяюшимися депрессивных состояний.

Опросник состоит из 180 утверждений с ответами «верно/неверно» (Приложение 1).

В дальнейшем, согласно цели и задачам исследования, утверждения были разбиты на категории:

1. Представление о происхождении, течении и прогнозе заболевания.

2. Отношение респондентов к больным депрессией.

3. Представление респондентов о социальном и правовом статусе больных депрессией.

4. Отношение респондентов к терапии больных депрессией.

5. Представление респондентов о психиатрии и враче-психиатре.

Дополнительно группе «Больные» предлагался опросник, состоящий из 13

вопросов/утверждений, позволяющий определить представления больных о собственйой социальной адаптации.

Кроме того, выяснялись источники информации, из которых респонденты получали сведения о выделенных выше группах представлений опросника (Приложение 2).

В исследование были включены 5 групп респондентов (всего 360 человек):

1 .«Врачи», условно разделена на две подгруппы: t-я подгруппа (врачи-психиатры)

и 2-я подгруппа (прачи других специальностей). 2. «Психологи». 3. «Общество». 4.

«Родственники» лиц, страдающих депрессией. 5. «Больные», то ссть лица,

страдающие депрессией. Каждая группа (подгруппа) респондентов включала по 60

человек.

Первую группу составили врачи. Из них 60 - психиатры (1-я подгруппа), 60 (2-я подгруппа) - неврологи, акушеры-гинеколога и врачи общей практики.

В первую подгруппу вошли врачи-психиатры, чаще женского пола (53,36%), находящиеся в социально и профессионально активном возрасте и имеющие стаж работы в медицине от 5 до 35 лет. Вторую подгруппу составили врачи различных специальностей, преимущественно врачи общей практики, неврологи и акушеры-гинекологи, имеющие стаж работы от 5 до 25 лет, среди которых существенно преобладали женщины (66,65%).

Вторую группу составили психологи, которые в настоящее время широко участвуют в первичной диагностике и реабилитации, включая адаптацию в обществе пациентов с депрессиями. В данной группе преобладали социальные и клинические психологии (42 человека), реже - психологи - консультанты, педагогические психологи. В группе преобладал» женщины (78,01%) в возрасте от 21 до 43 лет, со стажем работы от 2 до 20 лет.

Третью группу, условно обозначенную как «Общество», составили сотрудники отделов кадров, юридических служб, педагоги, работники торговли и другие лица, с которыми наиболее часто сталкиваются больные в повседневной жизни. Преобладали женщины (75,01%) в возрастном диапазоне от 20 до 50 лет, достаточно успешно адаптированные в обществе. 81,67% группы «Общество» составили женщины (с высшим образованием - 45%, со средне-специальным - 28,34%, со средним образованием - 26,66%). Соответственно, мужчин в данной [руште было 18,33% (с высшим образованием -11,67%, со средне-специальным - 3,33%, со средним - 3,33%).

В четвёртую группу респондентов входили родственники лиц, страдающих депрессией (родители, родные братья и сестры, супруги) - те близкие люди, с которыми больные проживают постоянно. Группу составили 85,01% женщин (с высшим образованием - 33,34%, со средне-специальным - 26,66%, со средним -15%, с неполным средним -10%) и 14,99% мужчин (с высшим образованием - 10%, со средне-специальным --1,67%, со средним - 3,33%), средний возраст респондентов 44,45±11,38 лег.

Пятую группу составили 60 больных, страдающих эндогенными депрессиями. Необходимо подчеркнуть, что все респонденты данной группы на момент обследования получали терапию антидепрессантами в амбулаторных или в полусгационарных условиях (дневной стационар), то есть признавали наличие у себя проблемы со здоровьем и необходимость лечения.

Диагностика депрессивных эпизодов проводилась по МКБ-10 и включала в исследование "Депрессивный эпизод легкий" (Р32.0), «Депрессивный эпизод умеренный» (Н32.1), "Рекуррентное аф<1>ективное расстройство, эпизод умеренной тяжести" (ИЗЗЛ) (табл. 1)

Таблица 1

Распределение больных но иолу, возрасту и диагностическим __рубрикам МКБ-10_

Диагностические Возраст, пол

критерии 20- 30 1 31 - 40 41 - 50 итоги

по МКВ-10 муж жен муж жен муж жен муж жен

Депрессивный эпизод легкий (Р32.0) - 3 1 3 1 2 2 8

Депрессивный эпизод умеренный (Р32.1) 1 4 2 13 2 7 5 24

Рекуррентное аффекгивное расстройство, эпизод умеренной тяжести (РЗЗЛ) - 5 3 8 1 4 4 17

итоги 2 12 6 24 3 13 11 49

% 3,33 20,0 10,0 40,0 5,0 21,67 18,33 81,67

Изучено 11 мужчин и 49 женщин, больных эндогенными депрессиями в возрасте от 21 до 45 лет. В данной выборке наименее значительной была группа с диагнозом «Депрессивный эпизод легкий» -10 больных, наибольшей - «Депрессивный эпизод умеренный» - 29 больных, а 21 человек составили группу больных с рекуррентным

аффективным расстройством, эпизодом умеренной тяжести, т.е. преимущественно наблюдались первые депрессивные эпизоды (34 пациента, 56,67%), а повторные депрессивные эпизоды (от 2 до 8) были у 26 пациентов (43,33%).

Средняя продолжительность депрессивного эпизода в исследуемой группе респондентов была равна при депрессивном эпизоде средней тяжести (умеренном) 2,3 ± 1,23 месяца, легком - 2,7 ± 1,87 месяца, при рекуррентном депрессивном расстройстве-4,48±3,32 года, пролонгированная депрессивная реакция - 2,2 ± 1,89.

Критерии отбора больных:

1. Соответствие клинических проявлений депрессии (депрессивного эпизода) диагностическим признакам МКБ-10 (рубрики Р32.00; К32.10; Ь'33.10).

2. Наличие одного или нескольких депрессивных эпизодов.

3. Однородность выборки по полу, возрасту, образованию в одном территориальном регионе.

Диагностическими критериями депрессивного эпизода являлись: Основные симптомы:

снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости'от ситуации;

отчетливое снижение интересов и удовольствия от деятельности; снижение активности и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы:

снижение способности к сосредоточению и вниманию;

занижение самооценки и уверенности в себе;

идеи виновности и самоуничижения;

мрачное и пессимистическое видение будущего;

идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

нарушения сна;

снижение аппетита;

состояние сниженного настроения мало подвержено изменениям в течение депрессивного эпизода, однако настроение может претерпевать суточные колебания.

Для рекурреитного аффективного расстройства, помимо описанного выше депрессивного эпизода, было характерно также не менее двух таких эпизодов длительностью не менее 2-х недель и разделенных ремиссией на несколько месяцев (не менее 2-х) без значительных расстройств настроения.

Диагностические критерии депрессивного эпизода умеренной (средней) и легкой выраженности соответствовали критериям МКБ-10.

Из исследования исключались больные с тяжелыми соматическими заболеваниями и инвалиды в связи с неблагоприятным течением психического депрессивного расстройства.

Большинство представителей группы «Больные» на момент обследования находилось в социально активном возрасте, имело средне-специальное или высшее образование и занималось профессиональной деятельностью (41 человек). Из 15 человек, имеющих среднее образование, 6 человек на момент исследования получали высшее образование в вузах и колледжах; 2 человека, имея высшее образование, учились в аспирантуре.

В данной группе, помимо социологического метода исследования, иакшыоволись кт«тн1»<иигалсгачеа<ф клиникодашмвчижий, клшинжятамнестический методы. Для анализа анамнестических данных использовались сведения, полученные при опросе самих исследуемых, их родственников, а также данные амбулаторных карт и историй болезней дневных стационаров.

б

В качестве дополнительного метода применялись психологическое и психометрическое обследование. Для оценки собственно аффективных расстройств -шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) и тревоги (HARS); для самооценки аффективных нарушений пациентами использовались шкалы Цунга для самооценки депрессии и для самооценки тревоги, Торонтовская алекситимическая шкала. Для оценки личностных особенностей респондентов группы «Больные» использовался индивидуально-психологический опросник (ИТО).

При оценке уровня социального функционирования и качества жизни респондентов данной группы использовался опросник И.Я.Гуровичаи А.Б. Шмуклсра социального функционирования и качества жизни, адаптированный для нужд исследования.

Для анализа и верификации данных использовались математике-статистичсские методы. Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 rus. В зависимости от поисковых целей и характера анализируемых признаков для проверки гипотез о различиях показателей между исследуемыми параметрами использовались статистические критерии: параметрический t-критерии Стьюденпга (с предварительной проверкой выборок на нормальное распределение); непарамстрические критерии Манна-Уитни; угловое преобразование Фишера (<р) (рассчитывался вручную); для определения близости связей между изучаемыми показателями (выявление корреляционных взаимосвязей) - коэффициенты ранговой корреляции Кендала и Спирмсна (R).

В итоге работы был проведен анализ групповых, в том числе объединенных групп («Профессионалы», «Непрофессионалы») и межгрупловых различий представлений респондентов исследуемых групп о больных, страдающих депрессией, и о депрессии как о заболевании, определены факторы стигматизации и проведён анализ клинических и психологических данных, влияющих на стигматизацию и адаптацию больных.

Результаты нсследовашя н их обсуждение

Проведенный анализ показал, что стигматизация больных депрессией различными группами общества, играющими важную роль в их диагностике, лечении и адаптации, имеет различный характер.

Все респонденты групп «Врачи» и «Психологи» были убеждены, что «население неграмотно в вопросах психиатрии» и что в нашем обществе неверное, предвзятое отношение к психиатрам (95%, 86,67% и 96,67%). При этом врачи-респонденты других специальностей (11,67%) не интересовались проблемами психиатрии и не считали отношение к психически больным показателем здоровья общества (15%). 10% врачей-психиатров н 28,33% врачей других специальностей допускали, что «психиатрия до сих пор используется для подавления инакомыслящих». Однако они же практически отрицали использование психиатрии «для борьбы общества с несогласными» (1,67% и 3,33%). Но карательные функции отечественной психиатрии оставили 10% врачей-психиатров. «Дм защиты общества можно пожертвовать свободой отдельной личности» считали больше половины врачей-психиатров (65%), половина врачей других специальностей (55%) и треть респондентов группы «Психологи» (33,3%).

Все респонденты объединенной группы «Профессионалы» придерживались мнения, что больные депрессией должны лечиться у специалистов, полагали, что выставляемый врачами диагноз достоверен, что при терапии депрессии преимущественно следует использовать медикаментозные средства (группа «Врачи»), считали, что современные антидепрессивные препараты эффективны, не приносят большого вреда пациентам и не вызывают зависимость. Подавляющее большинство респондентов оптимистически оценивали прогноз депрессии, несмотря на то, что большая часть врачей

считала, что данное заболевание лечится недостаточно эффективно. Расхождения между двумя подгруппами врачей по данным вопросам не превышали 15-25%. Однако респонденты подгруппы врачей других специальностей в 4 раза чаще недооценивали социальной опасности суицидального поведения депрессивного пациента.

К сожалению, часть объединенной группы респондентов-профессионалов, в большем объёме - врачи других специальностей, придерживалась архаических взглядов. В частности, они допускали, что больные депрессией могут получать помощь у экстрасенса (0%, 13,33% и 15%), астролога (6,67%, 36,67% и 25%), знахаря (15%, 40% и 16,67%), а само заболевание может возникать от ворожбы, приворота, порчи или быть наказанием за грехи. При этом врачи других специальностей рекомендовали лечиться у священника (36,67%) и обращпъся за помощью в церковь или монастырь (6,67% и 10%).

Таким образом, несмотря на ожидание, что респонденты-профессионалы «свободны» от социальных мифов, стигматизирующих как общество в целом, так и пациентов, исследование показало, что от 5-10% до 40% респондентов-профессионалов (наибольшая выраженность представлена в подгруппе врачей других специальностей, включая врачей общей практики; наименьшая - в подгруппе врачей-психиатров) оказывают социальное и ятрогенное стигматизирование в отношении больных с депрессивными эпизодами, включая отдельные эпизоды дискриминации и нарушения прав пациентов. Следствием стигматизирующего давления представлений профессионалов на ложные суждения, культурно-архаические заблуждения пациентов является включение этих суждений в психические расстройства, в частности, в депрессивные эпизоды, в происхождение, течение и лечение депрессий. Следствием этого является позднее обращение больных к врачу-психиатру, а соответственно и «отставленное» лечение, отсутствие комплайенса с пациентом и его родными, смсна работы, увольнение, прекращение долечивающей и под держивающей терапии депрессивного эпизода.

Из. изученных групп наибольшее стигматизирующее и дискриминирующее воздействие на больных депрессией и их родственников оказывает группа респондентов «Общество». В целом для всей 1руппы респондентов «Общество» достаточно характерно противоречивое отношение к психиатрии, психиатрам, их пациентам, включая больных депрессией.

Так, респонденты группы «Общество», как и респонденты группы «Врачи», придерживались мнения, что больные депрессией являются больными людьми, которые должны лечиться у специалистов, так как они в состоянии им помочь. В то же время одна треть опрошенных полагала, что выставляемый врачами психиатрический диагноз недостоверен, субъективен и многое решает мнение конкретного врача. Вместе с тем, подавляющее большинство респондентов считало, что при терапии депрессии следует использовать медикаментозные средства, однако они достоверно реже, чем врачи, полагали, что антидепрсссивные средства эффективны и не вызывают зависимости. Большинство респондентов группы «Общество» оптимистически оценивало прогноз при депрессии, несмотря на то, что большая часть респондентов считала, что данное заболевание плохо лечится и допускала, что депрессию не следует лечить (20%), так как это личностные и характерологические особенности людей, что совпадало с утверждениями респондентов группы «Психологи».

В большем количестве, чем респондеэты других исследованных групп, респонденты группы «Общество» придерживалась заблуждений и архаических взглядов как на психические заболевания в целом, так и, в частности, на депрессию. Некоторые из них полагали, что заболевание может быть наказанием за грехи (41,67%). Респондента группы «Общество» достоверно чаще, чем респонденты группы «Врачи», были убеждены в том, что больные депрессией обладают «способностями прорицателей» и могут «предвидеть будущее» (33,33%). А само заболевание может возникать от ворожбы, приворота и порчи (86,67%), что лечить депрессию можно у знахаря (36,67%),

экстрасенса (26,67%), пользоваться советами астролога (21,67%), обращаться в церковь к священнику (15%) или в монастырь (18,33%)

В отличие от других респонденты группы «Общество» были плохого мнения о характерологических особенностях больных депрессией, оценивали их особенно негативно: «нытики и пессимисты» (95%), «эгоисты» (86,67%), «лентяи» (38,33%), «своей плаксивостью вызывают негодование» (75%) и в тягость сослуживцам (96,67%). По мнению группы «Общество», наличие у больных депрессией таких черт делает их обузой для семьи и предприятия, вызывая к ним неприязнь и недоверие как к плохим работникам, которым нельзя доверить ответственное дело.

Однако отношение к больным депрессией респондентов группы «Общество», так же, как и у респондентов группы «Врачи» и «Психологи», в целом построено на гуманных принципах. Респонденты группы «Общество» (как и «Врачи», и «Психологи») полагали, что ограничение прав больных должно определяться в каждом случае индивидуально, хотя большинство респондентов считало, что больные депрессией не должны водить машину, служить в правоохранительных органах, иметь оружие. В то же время респонденты группы «Общество», в отличие от респондентов группы «Врачи», чаще ограничивали социальный статус больного депрессией. В частности, они в 41,67% случаев полагали, что больные депрессией не должны иметь семью (в подгруппе врачей-психиаггров - 0%; в группе врачей других специальностей - 6,67%, а группе «Психологи» - 10% - разница недостоверна) и достоверно чаще считали, что больные депрессией не должны иметь детей (78,33%). Помимо этого респонденты группы «Общество» достоверно чаще полагали, что больной депрессией не должен работать на руководящих постах (88,33%). Среди представлений о социальном и правовом отношении к психически больным в обществе, респонденты группы «Общество» указывали на то, что права психически больных «часто ущемляются», а отношение к ним в во многом «предвзятое и негуманное».

Подавляющее большинство респондентов считало психиатрию наукой, а профессию психиатра - заслуживающей уважения. В то же время часть респондентов группы «Общество» достоверно чаще, чем респонденты группы «Врачи», полагала, что психиатры в своих выводах субъективны, и диагноз чаще всего обусловлен мнением конкретного врача. Кроме того, респонденты считали, что опасно иметь деда с психиатром (21,67%), так как есть риск, что здорового человека он может признать психически больным (51,67%), незаконно лишая его свободы (18,33%). Пятая часть респондентов группы «Общество» продолжала считать отечественную психиатрию карательной и полагала, что психиатрам нравится властвовать над своими пациентами (50%), что психиатры часто сами психически не здоровы (35%).

Таким образом, стигма в основном формируется внутри группы «Общество» как возникновение и поддержание стереотипных представлений о психиатрии, психических заболеваниях, их терапии и прогнозе, их опасности и агрессивности (аутоагрессивности), которые огульно распространяются на все психические заболевания, каждого пациента и даже на его ближайшее окружение (членов семьи). Респонденты группы профессионалов, хотя и в меньшей степени, чем респонденты группы «Общество», оказываются вовлеченными в стигму и даже в дискриминацию пациентов с психической патологией, включая болшых с депрессивными эпизодами.

Хотя формально группа респондентов «Родственники» входит в общество, они так же, как и респонденты группы «Врачи», наиболее близки по целям, задачам деятельности и взаимодействию к респондентам группы «Больные»». Сравнительный анализ показал, что по многим утверждениям мнение респондентов групп «Родственники» и «Больные»» совпадают.

Большинство респондентов группы «Родственпики» (так же, как и респонденты групп «Врачи» «Психологи» и «Общество»), придерживались мнения, что больные депрессией должны лечиться у специалиста (психиатра). А 78,33% респондентов группы

«Родсгпешшки» (практически так же, как респонденгы-врачн-психиатры) считали, что диагноз «Депрессия» достоверен, а от лечения у психиатра «больше пользы больным, чем вреда». Они достоверно реже, чем респонденты группы «Врачи» считали, что антидепрессивные препараты резко улучшили состояние больных (данное мнение независимо ассоциировалось с женским полом), более того, они также, как и респонденты группы «Врачи», полагали, что препараты, применяемые при лечении депрессии не вредны и не вызывают зависимость (91,67%). Респонденты группы «Родственники» в два раза чаще, чем респонденты подгруппы врачей-психиатров и наравне с респондентами подгруппы врачей других специальностей, считали, что, если больному не может помочь психиатр, ему стоит обратиться к знахарю. Помимо этого, они достоверно чаще, чем респонденты подгруппы врачей-нсихиатрон, полагали, чго советы астрологов могут помочь больному депрессией лучше приспособиться к жизни. Вместе с тем респонденты группы «Родственники» наравне с респондентами группы «Общество» и в два раза чаще, чем респонденты группы «Врачи», считали, что при дспрсссии может помочь экстрасенс.

Часть респондентов группы «Родственники» (также как и респонденты группы «Общество») придерживалась архаических взглядов. Некоторые из них (также как и представители группы «Психологи» и «Общество») полагали, что заболевание может быть наказанием за грехи (46,67%), возникать от ворожбы, приворота и порчи (58,33%).

Респонденты группы «Родственники» не всегда объективно оценивали характерологические личностные особенности больных депрессией и даже не замечали противоречивости своих утверждений. Так, 15% респондентов считали больных депрессий безвольными людьми со слабым характером, эгоистичными и злопамятными (23,33%) с низкими умственными способностями (11,67%). Одновременно 31,67% респондентов группы «Родствештки» полагали, что больные депрессией талантливы и неординарны, чуткие и утонченные личности (18,33%), сострадательны к другим людям (35%), аккуратны и скромны, стараются ни с кем не конфликтовать (81,67%), что коррелировало с женским полом и высшим образованием респондентов.

Подавляющее большинство респондентов признавало психиатрию наукой и считало, что профессия психиатра заслуживает уважения. Респонденты группы «Родственники» (одинаково с респондентами подгруппы врачсй-психиатров) считали, что психиатры в своих выводах субъективны и многое решает мнение конкретного врача (35%), что существенно отличается от мнения респондентов в группах «Психологи» (66,67%) и «Общество» (81,67%). Небольшая часть респондентов группы «Родственники» допускала, что опасно иметь дело с психиатром, так как есть риск, что здоропого человека он может признать психически больным (25%), в редких случаях респонденты-родственники утверждали, что психиатры признают психически здоровых больными, поэтому незаконно лишают их свободы (5%) или причиняют вред пациенту (8,33%). Вместе с тем, респонденты группы «Родственники» достоверно реже, чем респонденты группы «Общество», считали, что психиатры сами психически нездоровы (8,33%) и им нравится властвовать над своими пациентами (11,67%)

Отношение к больным депрессией респондентов группы «Родственники», также как и групп респондентов «Врачи», «Психологи» и «Общество», в целом позитивно, построено на гуманных принципах. Респонденты группы «Родственники» (так же, как и респонденты групп «Врачи», «Психологи» и «Общество») полагали, что ограничение прав больных должпо определяться в каждом случае индивидуально. Большинство респондентов группы «Родствештки», (также как респонденты предыдущих групп) полагало, что больные депрессией не должны водить машину, служить в правоохранительных органах (этого мнения придерживались преимущественно респонденты старшего возраста), иметь оружие. В то же время респонденты группы «Родственники», в отличие от респондентов группы «Общество», реже ограничивали социальный статус больного. В частности, всего лишь 16,67% респондентов группы «Родственники» полагали, что больные депрессией не

должны имегь семью и 35% полагали, что больные депрессией не должны иметь детей (в группе респондентов «Общество» эти показатели были в два раза выше и составляли соответственно 41,67% и 78,33% - разниш статистически достоверна). Помимо этого, респонденты группы «Родственники» достоверно реже полагали, что больной депрессией не должен работать на руководящем посту.

Оценивая сегодняшнее положение социальных отношений в обществе, респонденты группы «Родственники» полагали, что права больных часто ущемляются и отношение к ним во многом предвзятое, а взгляды на психически больных во многом устарело.

Таким образом, респонденты группы «Родственники», по многим суждениям совпадая с утверждениями респондентов других исследуемых групп, по целому ряду мнений приближаются к суждениям респондентов группы «Больные»», т.е. во многом стигма родственников совпадает со самостигматизацией пациентов с депрессивными эпизодами.

Большинство респондентов группы «Больные»» (как и респонденты других групп) придерживалось мнения, что больные депрессией должны лечиться у специалистов. Однако 45% (достоверно чаще, чем респонденты-врачи) считали, что диагноз «Депрессия» недостоверен и многое решает мнепие конкретного врача (50%). Респонденты группы «Больные»» достоверно реже, чем респонденты грушы «Врачи» полагали, что антидепрессивные препараты и психотерапия резко улучшают психическое состояние больных и не считали, что препараты, применяемые при лечении депрессии, являются очень вредными и вызывающими зависимость (3,33%). А 80% респондентов не считали психиатрический диагноз крахом всей жизни и в 85% случаев готовы вновь обратиться к психиатру при ухудшении настроения.

Однако 1/5 часть респондентов (достоверно чаще, чем в группе «Врачи») допускала, что надо лечиться не у психиатра, а у священника. Респонденты группы «Больные»» чаще (достоверно чаще, чем респонденты-врачи) считали, что, если больному не может помочь психиатр, ему сгоит обратиться к знахарю (21,67%) или экстрасенсу (20%), что нередко делали до обращения к врачу. Респонденты группы «Больные»» (8,33%, так же, как и «Врачи») реже, чем респонденты других групп (разниш статистически достоверна), полагали, что советы астрологов могут помочь больному депрессией лучше приспособиться к жизни. Это мнение в группе «Больные»» коррелировало с более старшим возрастом респондентов.

Респонденты-больные достоверно чаще, чем респонденты-врачи, прогноз при депрессии оценивали пессимистически (78,33% согласились с утверждением, что его состояние уже не улучшится), в то же время значительная часть респондентов полагала, что депрессия плохо излечивается (45%), не хотели лечиться 15% респондентов.

Респонденты группы «Больные»» чаще, чем респонденты других групп, придерживались архаических взглядов и заблуждений на происхождение и течение болезни. Так, 35% респондентов полагали, что заболевание может быть наказанием за грехи, 35% считали, что депрессия может возникнуть от ворожбы, приворота и порчи. А 16,67% соглашались с мнением, что на Руси их называли «божьими людьми», но только 8,33% (практически также как респонденты-врачи-психиатры, ниже показатели у врачей других специальностей) допускали, что больные депрессией могут предвидеть будущее, что является результатом пробуждения особых способностей.

Респонденты группы «Больные»» (21,67%) (что достоверно чаще, чем респонденты групп «Общество» и «Психологе») придерживались мнения, что депрессия - «результат безволия и слабого характера» пациента, которому просто следует «взять себя в руки» (26,67%), (что достоверно чаще, чем в группе «Врачи»). А 15% респондентов группы «Больные» (достоверно чаще, чем респонденты группы «Врачи» и реже, чем в группе «Психолога») считали, что депрессия - это «неумение решать жизненные проблемы». Этого мнения придерживались преимущественно респонденты женского иола.

Респонденты группы «Больные»» реже, чем респонденты других групп (разница статистически недостоверна) были убеждены, что больные депрессией требуют к себе большего внимания и вызывают у окружающих сострадание и желание помочь (73,33%), так как они страдают от депрессии (100%). Респонденты группы «Больные»» придавали значение таким чертам личности пациентов, как «ныть«» (21,67%), (достоверно реже, чем «Психологи» и «Общество»), плаксивость (20%), пессимизм (13,33%) и подтверждали наличие у больных депрессией таких черт, как эгоистичность, злопамятность (23,33%), аккуратность, скромность, неконфликтность (36,67%), высокие умственные способности (83,33%) (что противоречит взглядам респондентов группы «Общество», которые оценивали умственные способности больных депрессией ниже, и, наоборот, этот показатель был выше в группе «Родственники»).

Респонденты группы «Больные»» противоречиво отвечали на утверждение, что больные депрессией опасны. С утверждением «Больные депрессией опасны» были согласны 18,33% респондентов. С утверждением «Больные депрессией не опасны» были согласны 95% респондентов, что полностью противоречит представлениям в других группах (разница статистически достоверна). Однако осознание социальной опасности повышалось за счет риска самоубийств, возможность которых признавали пациенты в 38,33% случаев (и всС равно это достоверно меньше, чем в других группах), респонденты даже соглашались в большинстве своем с необходимостью изоляции пациента (78,33%, разница с другими 1руппами статистически достоверна).

Отношение респондентов группы «Больные»» к своему социальному и правовому статусу, как и следовало ожидать, позитивно. Как и респонденты других групп, они не допускали ограничения своих прав и дискриминации по психиатрическому диагнозу и соглашались с необходимостью, что ограничение прав больных должно определяться в каждом случае индивидуально. Респонденты группы «Болыше»» (как и «Родственники»), в отличие от респондентов группы «Общество», реже ограничивали социальный статус больного. Они достоверно реже, чем респонденты другах групп, полагали, что больные депрессией не должны водить машину (41,67%), иметь оружие (35%), работать в сфере воспитания (18,33%), на руководящем посту (16,67%). Респонденты группы «Больные»», так же, как и респонденты группы «Родственники», значительно реже, чем респонденты других групп, считали, что больные депрессией не должны служить в правоохранительных органах и армии (13,33%), что достоверно ниже, чем в группах профессионалов и общества. «Больные депрессией не должны учиться в высших учебных заведениях» считали 38,33% респондентов. Респонденты группы «Больные»» не соглашались с утверждением, что больные депрессией не должны иметь семью и детей и только с введением в утверждение, что больным депрессией нежелательно иметь детей в случае опасности возникновения наследственного заболевания, согласились 18,33% респондентов.

Оценивая сегодняшнее положение дел в обществе, большинство респондентов группы «Больные»» полагало, что права больных часто ущемляются и отношение к ним во многом предвзятое и негумашюе. Респонденты группы «Больные»» (18,33%) достоверно реже, чем респонденты группы «Общество», но вместе с тем достоверно чаще, чем респонденты группы «Родственники», были согласны с утверждением «если сеть риск, что больной депрессией может совершить опасные для окружающих действия ..., лучше сразу изолировать его».

Подавляющее большинство респондентов признавали психиатрию наукой и считали, что профессия психиатра заслуживает уважения. Однако респонденты группы «Больные»» (достоверно чаще, чем респонденты группы «Врачи») полагали, что психиатры в своих выводах субъективны (45%), многое решает мнение конкретного врача (50%). Респонденты группы «Больные»» (достоверно реже, чем в подгруппе «Врачи» других специальностей, в группах «Психологи» и «Общество») считали, что опасно иметь дело с психиатром, так как есть риск, что здорового человека ои может признать

психически больным (8,33%), и нередко психиатры психически здоровых считают больными, г/оэтому незаконно лишают их свободы (8,33%).

Незначительная часть респондентов группы «Больные»» (достоверно реже, чем в группе «Общество») считала, что психиатры психически нездоровы (3,33%) и что им нравится властвовать над своими пациентами (8,33%). Эти суждения в группе «Больные»» коррелировали с мужским полом респондентов.

Таким образом, на самостигматизацию больных с депрессивными эпизодами оказывало социальное давление не только общество, включая отдельных профессионалов, в первую очередь, врачей других специальностей и психологов, но и (в меньшей степени) родственники. Это приводило к несвоевременному обращению к врачу, «лечению» у непрофессионалов, к отказу от медикаментозного лечения в пользу психокоррекции, вмешательству в назначенное врачом лечение, к трудностям комплайенса, к отказу от поддерживающей терапии.

Не меньшее значение для развития стигмы и дискриминации имеют источники осведомлённости о психиатрии и психических расстройствах. И хотя источники осведомленности существенно разнятся в зависимости от групп респондентов, можно отмстить недостаток профессиональной и научно-популярной литературы о психиатрии и психической патологии, а также сведений о правах граждан, в том числе страдающих психическими заболеваниями. Были выявлены умеренные корреляционные связи между источником осведомлённости и суждениями респондентов исследуемых групп, которые показали, что независимо от источника осведомлённости, среди респондентов встречались заблуждения в отношении объективной оценки картины заболевания.

Выявлена слабая корреляция между глубиной депрессивного эпизода и структурой депрессивного аффекта, Так, у больных с лёгким депрессивным эпизодом чаще возникали ошибочные представления о болезни, в частности, что они не могут заболеть депрессией, что депрессия - это пессимистический взгляд на мир (Я 0,27, р<0,05) или результат безволия (Я 0,235, р<0,05). У респондентов с умеренным депрессивным эпизодом также возтшкали ошибочные представления, па течение болезни и результативности лечегпи, в частности, «больные депрессией сами виноваты в своём заболевании» (Я 0,29, р<0,05); имело место мнение, что психиатры манипулируют больными (Я 026, р<0,05).

Для тревожной депрессии было характерно более частое обращение к архаическим взглядам на депрессию, в частности, респонденты утверждали, что депрессия является результатом порчи, ворожбы (Я 0,29, р<0,05); считали возможным обращаться за помощью к экстрасенсу (Я 0,025, р<0,05) или знахарю (Я 0,29, р<0,05).

Респонденты группы «Больные», в клинической картине которых отмечались повторные умеренные депрессивные эпизоды, отмечали, что, если у них возникнут депрессивные проявления, они «обратятся к психиатру» (И. 0,27; р<0,05). А также утверждали, что больные депрессией «во многом сами виноваты в своём заболевании» (Я 0,26; р<0,05), и что всех людей с депрессией, которые «не понимают, что больны, нужно лечить принудительно» (Я 0,28; р<0,05). Длительно болеющие пациенты соглашались, что депрессия ограничивает возможности человека (Я 0,27; р<0,05) и утверждали, что психиатры в своих выводах очень субъективны, многое решает мнение конкретного врача (Я 0,26; р<0,05). В отличие от них пациенты с меньшей длительностью заболевания считали, что наличие диагноза «Депрессия» не оправдывает преступника, он должен отвечать перед законом так же, как и здоровый человек (Я 0,29; р<0,05), и, что больные депрессией подвергаются дискриминации в обществе, так как их считают сумасшедшими (Я - 0,26; р<0,05). Таким образом, можно предположить, что длительность заболевания и вариант депрессии влияют на формирование психологических защит в отношении объективности картины заболевания (от отрицания болезни, вытеснения до мистификации заболевания).

Выделен усреднённый психологический портрет респондента группы «Больные». Он характеризовался противоречивыми тенденциями: с одной стороны -

неустойчивостью самооценки и мотивации, потребностью в высоких личных результатах и социальной активности, спонтанностью, с другой стороны - неуверенностью в себе, тревожной мнительностью, настороженностью, застреваемостью и инертностью установок на фоне высокой эмоциональной лабильности. Такое сочетание противоречивьос тенденций характерно для «слабой» (гипотимной и гетерономной) конституциональной структуры личности, в характере которой наиболее выражены субъективизм в восприятии окружающего, настороженная подозрительность, пессимизм, склонность к фиксации негативных переживаний, эмоциональная неустойчивость и тревожность.

При исследовании индивидуально-психологических особенностей среди респондентов группы «Больные»» отмечались достоверно значимые различия психологического профиля мужчин и женщин.

При анализе данных, полученных в результате исследования индивидуально-психологических свойств респондентов группы «Больные»», были выявлены следующие корреляции: между тяжестью и ведущим аффектом депрессивного эпизода; меиее выраженные различия при разделении депрессии на легкий и умеренный эпизоды; между длительностью депрессивного эпизода, частотой рецидивов заболевания и выраженностью ригидности и снижением спонтанности; между показателями личной тревожности, сензитивностью и частотой обращаемости к участковому психиатру и госпитализацией в дневной стационар.

В результате анализа полученных данных (на основании суждений пациентов, клиннко-динамического наблюдения и результатов индивидуально-психологического тестирования) были выделены пять типов внутренней картины болезни у респондентов группы «Больные»», формирующие индивидуальные копиш-механизмы и копинг-стратегни поведения в болезни, ремиссии и в социуме: трсвожно-фобический, алекситимический, истероформный, мистико-архаический и анозопюстический типы.

Следовательно, копинг-поведеиие можно определить как стратегию действий, предпринимаемых пациентом вслед за получением медикаментозного лечения и вместе с ним, а также вместе с развитием психологических защитных механизмов, включающихся и проявляющихся в эмоциональной, когнитивной и поведенческих сферах функционирования личности пациента, в качестве жизни в болезни, и ведущих к той или иной степени дезадаптации.

В процессе медикаментозной терапии и психообразовательных

(психотерапевтических и психоадаптационных мероприятий) воздействий также обнаружилась отчетливая положительная динамика качества жизни «в целом». Часть респондентов группы «Больные»» была не удовлетворена жизнью «в целом» в несколько большей степени по сравнению с соответствующими показателями качества жизни, обусловленного депрессией, однако различия отмечались лишь на уровне социальных тенденций, не достигая статистически достоверного уровня.

У части респондентов группы «Больные»», высказывающих мнение о недоброжелательном отношении к ним сотрудников на работе, которое «действовало удручающе», отмечались более высокие показатели ситуативной тревоги (И 0,28; р<0,05). При этом отмечалась обратная корреляционная зависимость по шкале принятия окружающих (Я - 0,27; р<0,05), в индивидуально-личностных особенностях по тесту ИТО наиболее выраженными были экстравертированность (II 0,26; р<0,05), тревожность (Я 0,26; р<0,05) и лабилшость (Я 0,38; р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование подтверждает тезис о том, что чем выше настороженность, тревожность, эмоциональная неустойчивость респондента в отношении социального окружения, ущемления прав пациента и его дискриминации, тем достоверно чаще больной ощущает на себе недоброжелательное отношение окружающих.

У респондентов группы «Больные», постоянно испытывающих различные опасения в отношении своего психического состояния (возникновения депрессивного эпизода,

ухудшения общего состояния, «раскрытия» болезни окружающими, подозрения о передачи болезни по наследству детям) в индивидуально-психологических особенностях по тесту ИТО превалировали такие черты личности как сензитивность (Я 0,35; р<0,05), лабильность (Л 0,27; р<0,05) и склонность к преувеличению имеющихся болезненных расстройств (аггравация, Я 0,26; р<0,05). Кроме того, постоянный страх возобновления депрессии при снижении дозировок или отмене лекарств испытывали больные с высоким уровнем тревожности (Я 0,35; р<0,05) и низким уровнем самоконтроля (Я 0,31; р<0,05), агрессивности (Я 0,32; р<0,05), спонтанности (Я 0,27; р<0,05).

Респонденты группы «Больные»», которые считали для себя небезопасным вождение машины, имели высокий уровень ситуативной тревоги (Я 0,39; р<0,05), низкий уровень агрессивности (Я 0,27; р<0,05) и спонтанности (Я 0,29; р<0,05). В то же время у больных, которые считали, что могут и должны водить машину, отмечались высокая экстравертированность (Я 0,32; р<0,05) и агрессивность (Я 0,25; р<0,05). При этом данные утверждения больных не коррелировали с длительностью и тяжестью течения заболевания. Это позволяет сделать вывод о том, что офаничение себя в «правах» больными связано с их индивидуально-психологическими особенностями, внутренней картиной болезни и копннг-поведеннем.

Предложена интегративная модель психообразования групп респондентов «Больные»» и «Родственники», которая представляет собой комплексную бифокальную (по разным указанным выше параметрам), поэтапно осуществляемую систему информационных, психотерапевтических, психокоррекцнонных и поведенческих воздействий, которые занимают особое место в структуре лечебно-реабилитационных мероприятий депрессий.

Таким образом, использование психообразователыюй программы, социальной поддержки, психотерапевтических методик работы с больными в процессе депрессивного эпизода и в ремиссии с одновременным применением профилактического и противорецидивного лечения существенно уменьшает проявления стигматизации и самостигматизации пациента и оказывает существенное положительное влияние на установление комплайенса с пациентом в терапии, повышению социального функционирования и качества жизни в болезни (в статике и в динамике) и адаптации в социуме.

Выводы

1. Степень стигматизации больных депрессией различна и зависит от принадлежности респондента к определенной социальной группе населения, профессии, уровня образования, возраста, самого индивида и опыта его общения с больными.

2. На стигматизацию и дискриминацию больных депрессией оказывают влияние следующие факторы: возраст, уровень образования, профессия, общение с врачами и психологами, окружающие члены общества, источники информации, сам индивид и опыт его общения с больными.

3. К факторам, способствующим формированию феномена самостигматизации, относятся личностные особенности больного, тип течения, длительноегь заболевания, состояние комплайенса, поддерживающая и против орсцидивная терапия, качество жизни пациента в болезни, нарушение социального функционирования и социальная дезадаптация.

4. Во всех исследуемых группах и, особенно, в группах непрофессионалов, выявляются архаические взгляды и заблуждения, распространяющиеся на больных депрессией; на депрессию как психическое расстройство в целом, методы сб лечения, на права пациента.

5. Среди респондентов групп непрофессионалов стигматизация наименее выражена в группе «Больные». Отмечена слабая корреляционная связь между ведущим аффектом и степенью выраженности депрессивного эпизода.

6. В группе респондентов «Больные» выявлены пять типов внутренней картины болезни, формирующие индивидуальные копинг-механизмы: тревожно-фобический, истероформный, «мистико-архаический», анозогностический и алекситимический. Чем меньше внутренняя картина заболевания совпадает с реальной клинической картиной депрессивного эпизода, тем хуже социальная адаптация больного депрессией и больше выражена степень стигматизации его обществом. Представление больных о своей роли и месте в обществе в первую очередь зависит от их индивидуально-психологических особенностей, а не от объективной картины болезни.

7. К факторам, неблагоприятно влияющим на социальную адаптацию больных депрессией, относятся длительное течение заболевания, тип течения заболевания, определённый личностный преморбнд больного (аеггеничныи, гипотимный), искажённая внутренняя картина болезни, социально-функциональные ограничения, накладываемые обществом.

8. К факторам, способствующим социальной адаптации больных, относятся наличие объективных знаний о депрессии, возможных последствиях ей протекания и путях их преодоления, своевременное обращение и систематическое наблюдение у специалистов, понимание и поддержка родственников, длительность самого депрессивного эпизода, продолжительность интсрмиссии и противорецидивпого лечения, определенный личностный преморбид больного (стеничный, гипертимный), участие в дестигматизирующей программе.

9. Для дестигматизации больных депрессией и членов их семей предложена иитегративная бифокальная модель психообразования, которая состоит из трСх разделов (ликвидация информационного дефицита у пациента и родственников, проведение специальных психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совладения). Модель психообразования является особой частью реабилитационного комплекса больных депрессией, существенно дополняющей как медикаментозное лечение, так и реадаптацию и социальную реабилитацию, направленных на общую и частную деешгматизацию Сольных депрессией и их родственников.

Практические рекомендации

1. Изучение того или иного психического и поведенческого расстройства с позиций их стигматизации и дискриминации позволяют «изнутри» увидеть тс ложные представления и выявить факторы самостигматизации, которые создают те или иные трудности на разных этапах реабилитации и социального функционирования пациента в статике и динамике и, соответственно, намет ить нуги их возможного лечения и (или) коррекции.

2. Предложена иитегративная бифокальная модель психообразовапия больных с депрессивными эпизодами, которая состоит из трех разделов: ликвидация информационного дефицита у пациента и родственников; проведение специальных психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совладания. Модель является особой дестигматизирующей частью реабилитационного комплекса работы с больными депрессией и их родственников, существенно дополняющего медикаментозное лечение н направленного на общую и частную адаптацию больных депрессией.

3. Разработанная бифокальная модель психообразовапия существенно повышает содержательную часть получаемой информации, уменьшая степень стигматизации и самостигматизации больных депрессией; позволяют формировать умение управлять медикаментозной терапией в рецидиве и ремиссии болезни, выработать навыки в решении жизненных и коммуникативных проблем и осуществлять навыки совладания.

4. Дестигматизацошшя работа в социуме может проводиться в самых разных вариантах. Для профессионалов (врачей, психологов) она должна идти через широкую доступность специальной литературы, через курсы повышения квалификации, через «Школы» по конкретному заболеванию, в частности «Школа депрессии» для врачей других специальностей. На уровне гражданского общества (непрофессионалов) для дестигматизации психического нездоровья целесообразно проведение системной превентивной работы по формированию ответственности за психическое здоровье,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль и место социальной поддержки в общей реабилитации в наркологии (соавт. Носачев Г.Н., Носачев И.Г.). // Мат. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии»,- СПб, 2003 - С.32-33.

2. Современные возможности и перспективы ранней диагностики, терапии и профилактики депрессивных эпизодов (соавт. Носачев Г.Н., Носачев И.Г., Стрельник С.Н., Пудиков И.В., Павлов В.А.). // Мат. XIV съезда психиатров России,- М., 2005 -С.306-307.

3. Мифы об охране психического здоровья. / «Аспирантский вестник Поволжья»,-Самара, 2005.- №2.- С. 13-16.

4. Стигматизация и дискриминация психически больных как проблема психической экологии (соавт. Носачев Г.Н.) / Труды X Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». 11-13 октября 2005г.- Самара, 2005. Сам. Дом науки и техники,- С.198-199.

5. Стигматизация, валеопсихология в наркологии (соавт. Носачев Г.Н.). // Сб. материалов вторых антинаркотичсских чтений профессорско-преподавательского состава вузов Самарской области в рамках 3-й Международной научио-пракгической конференции молодых учгных, специалистов и студентов: «Проблемы теории и юридической практики». Самара, 2006.- С.72-82.

6. Сравнительный анализ стигматизации депрессий в группах психиатров и психологов. / Сб. материалов 41-й научно-практической межрегионарной конференции врачей «Модернизация и совершенствование охраны здоровья населения». Ульяновск, 2006.- С. 237-239.

7. Влияние стигматизации на течение и качество жизни больных депрессией. ! Аспирантские чтения - 2006»: сб. трудов межвузовской конференции молодых учйпых. Самара, 2006.-С. 152-153.

8. Воздействие стигматизации на социальное функционирование, качество жизни и к-пннш-стретегни больных депрессией. / «Известия Самарского научного центра Российской академии наук» (специальный выпуск) «XII конгресс «Экология н здоровье»/-т.2.- Самара, 2006с С.19-23.

9. Влияние стигматизации расстройств настроения на здоровый образ и качество жизни пациентов / «Экология и здоровье человека» на тему: «Проблемы выживания человека в техногенной среде современных городов».- Самара, 2006,- С.26-27.

10. Влияние стигматизации на взаимодействие специалистов в первичной медицинской сети. / Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных»,- Москва 11-13 октября 2006 г.- с.78.

11. Изучение стигматизации и дискриминации больных депрессией в обществе. /Второй национальный конгресс «Социальные преобразования и психическое здоров!л».Москва 29-30 ноября 2006г.- М., 2006.- С.26-27.

12. Психообразовательные программы для больных депрессией и стигматизация. / Мат. Юбилейной научной сессии: «Психоневрология в современном мире»,- СПб, 2007,-С.87.

13. Социально-психологические особенности отношения психиатроп к больным депрессией. / Мат. 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей: «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины»,-Улышопск, 2007,- С.93-96.

14. Влияние стигматизации на качество жизни больных депрессией./ Сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии»,- Пенза, 2007.- С. 178-179.

15. Изучение стигматизации как новый подход для организации психообразования в области психиатрии / Мат. Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии»,- М., 2007 - С.426.

16. Преодоление стигматизации и дискриминации психической патологии как дальнейшая гуманизация профессионалов / Мат. Всероссийской научно-методической конференции «Роль i-уманитарных наук в системе современного высшего образования»,-Самара, 2008,- С. 72-76.

17. Взгляды врачей на психиатрию, психиатров и больных / « Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». Мат. межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-лстто Института постдипломного образования СамГМУ.- Самара, 2008 - С.257-259.

18. О возможности использования результатов изучения стигматизации для построения реабилитационных программ. / Мат. общероссийской конференции. Реализация программы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011)» Москва 28-30 октября 2008 года,- М„ 2008.- С. 499-500.

19. Стигматизация и самостигматпзация больных депрессией н их родственников./ «Аспиранскнй вестник Поволжья».- Самара, 2008.- № 3-4,- С.195-199.

20. Использование психообразовательных программ для борьбы с последствиями стигматизации и самостигматизации психически больных (на примере депрессии) (соапт. Носачев Г.Н., Смирнова Д.А.)/ Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации». 13-14 ноября 2003,- СПб, 2008,- С.52.

21. Анализ самостигматизации как фактор оценки эффективности психиатрической помощи (соавт. Носачев Г.Н., Носачей И.Г.) / Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации». 13-14 ноября 2008,- СПб, 2008 - С.52-53.

22. Дестигматизация психического здоровья в обществе (соавт. Посачсв Г.Н., Носачев И.Г.) / Третий национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 150-летию со дня рождения В.П.Ссрбского «Социальная психиатрия будущего». Материалы конгресса. 27-28 ноября 2008г.- М„ 2008,- С.101.

23. Представления врачей и психологов о депрессии, психиатрии и психиатрах (соавт. Носачев Г.Н.) / «Психические расстройства в общей медицина. - М., 2008^-•Ni4.-c.13-l 7.

24. Проблема стигматизации в медицине (соавт. Носачев Г.Н.)/ Материалы Всероссийской конференции «Психолого-педагогическис аспекты совершенствования медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию СамГМУ,- Изд-во Самарского центра РАН,- Самара, 2009,- с.24-29.

Заказ № 102/07/09 Подписан) в печать 03.07.2009. Тира« 120 экз. Усл. пл. 1,25.

ИП Бедаииский Н.С., тел 22-00-552 www.greencat.su; шГо@^еепсаС$и

Актуальность темы исследования

Одним из приоритетных направлений и проблем современной психиатрии является медико-социальная реабилитация больных с депрессивными расстройствами. Это подтверждает и разработанная Всемирной организацией здравоохранения «Концепция тяжести болезни», в которой говорится о том, какие психические расстройства оказывают влияние на качество жизни пациентов. Одной из важнейших частей указанной выше концепции, требующей тщательного исследования,

1 2 является проблема стигматизации и дискриминации лиц с психическими заболеваниями. Об острой актуальности этого вопроса свидетельствует и создание в 2000 году Европейским департаментом ВОЗ специальной группы, которой было поручено изучение стигматизации и дискриминации психически больных в европейских странах, в том числе и в Российской

Федерации.

Проблема депрессий, как наиболее распространённого психического расстройства, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей не только во второй половине XX века, но и в дочале XXI века, включая вопросы стигматизации и дискриминации, особенно актуальные при депрессивных состояниях.

По данным ВОЗ, около 100 млн. человек в мире обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи. Широко известен прогноз ВОЗ, согласно которому депрессии к 2020 году выйдут по распространённости на второе место после заболеваний сердечно-срсудистой системы. Соответственно, экономические потери при депрессии (как прямые медицинские, так и особенно косвенные) станут колоссальными.

1 Стигма-это черты неполноценности, ущербности, несправедливо приписываемые душевнобольным, когда сама болезнь рассматривается как нечто позорное, постыдное.

Дискриминация - любое обособление, выделение душевнобольных, следствием чего является ущемление либо лишение их социальных прав. (Резолюция ООН 46/119:17.12.91). как прямые медицинские, так и особенно косвенные) станут колоссальными. На росте частоты депрессий напрямую сказываются нарастание процессов урбанизации, стрессогенные события, повышение средней продолжительности жизни, миграция и другие социальные факторы. Особенно актуальными продолжают оставаться вопросы более раннего и полного выявления аффективных расстройств, в том числе и в общемедицинской сети (Краснов В.Н., 1997-2008; Смулевич А.Б., 1996-2007; Дмитриева Т.Б., 1999-2005; Носачев Г.Н., 1976-2008). Не следует также забывать, что до 15% больных депрессией составляют риск самоубийства.

Современные аффективные нарушения плохо вписываются в традиционные классификационные схемы психиатрии и всё ещё плохо диагностируются (Недува A.A., 1996; Дмитриева Т.Б., 1998; Смулевич А.Б.,2002-2007; Краснов В.Н., 1999-2008), а соответственно и реабилитируются. К основным современным методам диагностики психических расстройств относят клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, патопсихологический, клинико-биохимический, электрофизиологический, клинико-генетический методы (Kraepelin Е., 1889-1928; Корсаков С.С., 1901-1918; Bleuler Е. und М, 19301987; Морозов Г.В„ 1979-1998; Снежневский A.B., 1979-1984; Александровский Ю.А., 1976-2002; Жариков Н.М„ 1979-2000, и др.), а с развитием психосоциального лечебно-реабилитационного направления в психиатрии (Кабанов М.М., 1970-2006; Гурович И.Я., 1995-2007;. Шмуклер А.Б., 1994-2007 и др.) шире стал применяться социально-психологический метод, включая исследование стигматизации и дискриминации психически больных (Ястребов B.C., 1997,2001,2004,2006; Коцюбинский А.П. с соавт.,1999; Серебрийская Л.Я.,2005; Михайлова И.И.,2005,2009; Кекелидзе-З.И., Тюменкова Г.В.,2005; Гонжал O.A.,2005; Пасынкова Ю.Г., 2006; и др.).

Проблема стигматизации и дискриминации в психиатрии считается особенно актуальной при хронических психических заболеваниях, преимущественно при шизофрении (Каннабих Ю.В., 1928; Юдин Т.И.,

1951; Bhugra d.,1989; Гурович И.Я., 1994-2006; Гонжал O.A., 2005; Пасынкова Ю.Г., 2006 и др.) и нервно-психических заболеваниях, в частности, при эпилепсии (Aziz Н., 1997; Reynolds E.H., 2001;. Reynolds E.H., 2002; Fong C.G., 2002; Тюменкова Г.В., 2005). Что же касается психических расстройств, протекающих с эпизодическим и рецидивирующем течением, в частности аффективных нарушений; то исследования стигматизации и дискриминации при них практически отсутствуют.

Изложенные выше данные говорят о том, что проблема стигматизации больных депрессией актуальна, а механизмы социальной» дезадаптации пациентов, в которой ведущую роль играют процессы стигматизации и самостигматизации, требуют изучения. Стигматизация по принципу порочного круга ведёт к дискриминации, которая, в свою очередь, усиливает стигму и ведёт к ещё большей дискриминации, а с ними. - к нарушению социального функционирования и ухудшению качества жизни, что вновь подчёркивает необходимость предпринимаемого исследования.1

Целью работы является изучение особенностей, стигматизации больных депрессией различными группами общества (населения), играющими важную роль в их адаптации в социуме и определение пути подходов к разработке психо- и социотерапевтических мероприятий для дестигматизации больных депрессией.

Задачи исследования: 1. Исследовать отношение к больным депрессией различных групп населения, которые играют важную роль в.их реабилитации, ресоциализации и адаптации в социуме.

2. Выявить факторы, формирующие представления индивида (представителей изучаемых групп) о депрессии, и факторы, определяющие отношение индивида (представителей изучаемых групп) к больным* депрессией.

3. Исследовать феномен самостигматизации больных эндогенными депрессиями и факторы, способствующие его возникновению.

4. Оценить благоприятные и неблагоприятные факторы, влияющие на социальное функционирование и качество жизни больных депрессией.

5. Разработать пути создания психообразовательной программы дестигматизации больных депрессией.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-динамический, психологический, социологический (анкетирование), статистический.

Научная новизна: впервые предполагается комплексное медико-социальное исследование стигматизации и дискриминации, влияющих на качество жизни и социальную адаптацию больных депрессией; выявление распространённых стереотипов общественного сознания о больных депрессией. Создана психообразовательная психо- и социотерапевтическая программа дестигматизации больных депрессией и членов их семей.

Практическая значимость работы заключается в том, что полученные данные будут способствовать разработке и созданию организационных, реабилитационных, психообразовательных, психотерапевтических, дестигматизирующих мероприятий, направленных на изменение отношения общества к лицам, страдающим депрессией, что, в свою очередь, приведёт к улучшению качества их ресоциализации и адаптации в обществе. Внедрена психообразовательная программа для больных депрессией и членов их семей.

Результаты исследования используются в работе дневных стационаров Государственного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарский психоневрологический диспансер», а также в дневных стационарах других психоневрологических диспансеров Самарской области (г. Тольятти, г. Новокуйбышевск и г. Чапаевск).

Полученные теоретические и практические результаты внедрены в учебный процесс для студентов и курсантов Института постдипломного образования и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Представления респондентов разных групп общества о депрессии, психиатрии и психиатрах существенно сказываются на представлении и поведении (стигматизации и вторичной дискриминации) больных депрессивными состояниями и их родственников.

2. На стигматизацию больных депрессией влияют также собственно аффективная составляющая синдрома (тоскливый, тревожный), глубина депрессивного эпизода (лёгкий, умеренный), особенности психологической структуры личности пациентов, что сказывается на структуре «внутренней картины болезни», социальном функционировании и качестве жизни в болезни и ремиссии.

3. Предложенная психообразовательная программа позволяет добиться определённых успехов в дестигматизации больных депрессией и их родственников, что существенно сказывается на поддерживающей фармакотерапии, качестве интермиссии, вторичной психопрофилактике и качестве жизни.

Выводы

1. Степень стигматизации больных депрессией различна и зависит от принадлежности респондента к определённой социальной группе населения, профессии, уровня образования, возраста, самого индивида и опыта его общения с больными.

2'. На стигматизацию и дискриминацию больных депрессией оказывают влияние следующие факторы: возраст, уровень образования, профессия, общение с врачами и психологами, окружающие члены общества, источники информации, сам индивид и опыт его общения с больными.

3. К факторам, способствующим формированию- феномена самостигматизации, относятся личностные особенности больного, тип течения, длительность заболевания, состояние комплайенса, поддерживающая и противорецидивная терапия, качество жизни пациента в болезни, нарушение социального функционирования и социальная дезадаптация.

4. Во всех исследуемых группах и, особенно, в группах непрофессионалов, выявляются архаические взгляды и заблуждения, распространяющиеся на больных депрессией, на депрессию как психическое расстройство в целом, методы её лечения, на права пациента.

5. Среди респондентов групп непрофессионалов стигматизация наименее выражена в группе «Больные». Отмечена слабая корреляционная связь между ведущим аффектом и степенью выраженности депрессивного эпизода.

6. В группе респондентов «Больные» выявлены пять типов внутренней картины болезни, формирующие индивидуальные копинг-механизмы: тревожно-фобический, истероформный, «мистико-архаический», анозогностический и алекситимический. Чем меньше внутренняя картина заболевания совпадает с реальной клинической картиной депрессивного эпизода, тем хуже социальная адаптация больного депрессией и больше выражена степень стигматизации его обществом. Представление больных о своей роли и месте в обществе в первую очередь зависит от их индивидуально-психологических особенностей, а не от объективной картины болезни.

7. К факторам, неблагоприятно влияющим на социальную адаптацию больных депрессией, относятся длительное течение заболевания, тип течения заболевания, определённый личностный преморбид больного (астеничный, гипотимный), искажённая внутренняя картина болезни, социально-функциональные ограничения, накладываемые обществом.

8. К факторам, способствующим социальной адаптации больных, относятся наличие объективных знаний о депрессии, возможных последствиях её протекания и путях их преодоления, своевременное обращение и систематическое наблюдение у специалистов, понимание и поддержка родственников, длительность самого депрессивного эпизода, продолжительность интермиссии и противорецидивного лечения, определённый личностный преморбид больного (стеничный, гипертимный), участие в дестигматизирующей программе.

9. Для дестигматизации больных депрессией и членов их семей предложена интегративная бифокальная модель психообразования, которая состоит из трёх разделов (ликвидация информационного дефицита у пациента и родственников; проведение специальных психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совладания). Модель психообразования является особой частью реабилитационного комплекса больных депрессией, существенно дополняющей как медикаментозное лечение, так и реадаптацию и социальную реабилитацию, направленных на общую и частную дестигматизацию больных депрессией и их родственников.

Практические рекомендации

1. Изучение того или иного психического и поведенческого расстройства с позиций их стигматизации и дискриминации позволяют «изнутри» увидеть те ложные представления и выявить факторы самостигматизации, которые создают те или иные трудности на разных этапах реабилитации и социального функционирования пациента в статике и динамике и, соответственно, наметить пути их возможного лечения и (или) коррекции.

2. Предложена интегративная бифокальная модель психообразования больных с депрессивными эпизодами, которая состоит из трёх разделов: ликвидация информационного дефицита у пациента и родственников; проведение специальных психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совладания. Модель является особой дестигматизирующей частью реабилитационного комплекса работы с больными депрессией и их родственников, существенно дополняющего медикаментозное лечение и направленного на общую и частную адаптацию больных депрессией.

3. Разработанная бифокальная модель психообразования существенно повышает содержательную часть получаемой информации, уменьшая степень стигматизации и самостигматизации больных депрессией; позволяют формировать умение управлять медикаментозной терапией в рецидиве и ремиссии болезни, выработать навыки в решении жизненных и коммуникативных проблем и осуществлять навыки совладания

4. Дестигматизацонная работа в социуме может проводиться в самых разных вариантах. Для профессионалов она должна идти через широкую доступность специальной литературы, через курсы повышения квалификации, через «Школы» по конкретному заболеванию, в частности «Школа депрессии» для врачей других специальностей. На уровне гражданского общества (непрофессионалов) для дестигматизации психического нездоровья целесообразно проведение системной превентивной работы по формированию ответственности за психическое здоровье,