Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Коморбидная сердечно-сосудистая патология у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами

На правах рукописи

КОЗЛОВА Светлана Николаевна

КОМОРБИДНАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ЭНДОГЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.01.04 — внутренние болезни 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2013

Санкт-Петербург - 2013

005543576

005543576

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном

образовательном учреждении «Военно-медицинская академия имени С.М.

Кирова» Минобороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Язеиок Аркадий Витальевич

доктор медицинских наук Марченко Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

Яковлев Владимир Валерьевич, доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны РФ

Колчев Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Санкт-Петербургский психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)» Минздрава РФ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «25» декабря 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВ< ~ "ирова» Минобороны РФ

Ученый секретарь г

диссертационного совета />

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема коморбидности соматических и психических заболеваний в последнее время находится в центре внимания многочисленных групп исследователей различных специальностей. Это обусловлено хорошо задокументированными сведениями о снижении качества соматического здоровья и продолжительности жизни как в целом у пациентов, страдающих психическими расстройствами (Colton C.W., Manderscheid R.W., 2006; Hennekens С.Н., 2007), так и в исследованных выборках военнослужащих с аналогичной патологией (Нечипоренко В.В., 2008: Королев С.А. 2008; Лыткин В.М., 2009). В частности, общеизвестно, что соматическая патология, наряду с суицидами, является наиболее частой причиной смерти пациентов с эндогенными психическими заболеваниями. Смертность больных при этих расстройствах в 1,6-3 раза выше, чем по популяции в целом, при этом 62% смертей связано с состоянием соматического здоровья и, прежде всего, с наличием сердечно-сосудистой патологии (Harris Е.С., Barraclough В., 1998). В общей сложности, более двух третей всех пациентов с шизофренией умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, а распространённость таких важных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как диабет и ожирение, у них в 1.5-3,5 раза выше, чем среди населения в целом (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005: Дробижев М.Ю., Иванов C.B., 2005; Suvisaari J. et al., 2007). При этом сведения о вариантах коморбидности соматической патологии у военнослужащих с эндогенными психическими расстройствами (ЭПР) в доступной литературе не представлены.

Сочетания сердечно-сосудистых и невротических расстройств (HP) также являются предметом повышенного интереса исследователей. Согласно литературным данным (Гарганеева Н.П., 2008; Семке В.Я., 2008), можно считать установленными высокий риск фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений у больных психосоматическою профиля, а также факт соматизации психических нарушений (Краснов A.A., Колчев А.И., 20И). По данным В.В. Нечипоренко и С.А. Королева (2008), рост заболеваемости пограничными состояниями у военнослужащих вследствие общих факторов риска сопровождается и повышением распространённости соматической патологии. Однако изучение таких вариантов коморбидности в настоящее время проводится, преимущественно, у пациентов многопрофильных и соматических медицинских учреждений. При этом невротические нарушения чаще рассматриваются как патологический фон, представляющий интерес, прежде всего, как фактор, вызывающий осложнения соматической патологии или низкую компла-ентность больных, что не отражает всего разнообразия коморбидных сочетаний.

Особое место в структуре данных сочетаний занимает сердечно-сосудистая патология (ССП). Так, по данным А.Б. Смулевича (2008) у больных кардиологического профиля психические нарушения встречаются практически в 50% случаев. В то же время данные о распространённости и структуре соматической патологии у пациентов и, в частности, военнослужащих, с невротическими расстройствами, проходящих лечение в психиатрических стационарах, весьма скудны, несмотря на необходимость учета таких сведений при разработке стандартов оказания медицинской помощи.

Степень разработанности темы исследования. Литературные данные свидетельствуют о высокой коморбидности психических и соматических, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний у больных с психическими расстройствами в клинической практике (Краснов В.Н., 2009; Мызников И.Л., 2012; Нечипоренко В.В, Лыткин В.М., 2009; Палеев Н.Р., 2009; Смулевич А.Б., 2009). В ряде исследований, проводившихся на объемных популяционных выборках, показано, что соматические заболевания являются весьма распространённой и клинически значимой патологией, коморбидной психическим расстройствам (Краснов В.Н., 2012; Медведев В.Э. и соавт., 2012; Minino N. et al., 2007;). Особая роль отводится сердечнососудистым нарушениям, которые относят к числу основных причин преждевременной смертности у психически больных (Бурлаков A.B., 2007; Волков В.П., 2012; Волель Б.А., 2010; Hennekens С.Н., Hennekens A.R., 2005). При этом существенный научный интерес представляет тема некоронарогенных заболеваний миокарда различного генеза (Шустов С.Б, Барсуков A.B. с соавт., 2009, Палеев Н.Р., 2009), в том числе, вторичная кардиомиопатия (ВКМП), поскольку её положение остаётся малоизученным не только у лиц с психическими расстройствами, но и в терапевтической практике в целом (Волков В.П., 2012; Палеев Н.Р., Палеев Ф.Н., 2009; Marón B.J., 2006). Однако, сведения о причинах формирования и характеристиках ВКМП у пациентов с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами единичны и представлены в литературе не систематизировано. Вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного поиску факторов риска и разработке диагностических критериев для ранней диагностики коморбидной сердечно-сосудистой патологии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.

Цель исследования - определение особенностей коморбидной сердечнососудистой патологии у военнослужащих с эндогенными психическими и невроти-

ческими расстройствами для разработки подходов к её ранней диагностике и прогнозированию.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость и структуру соматических заболеваний у военнослужащих с невротическими и эндогенными психическими расстройствами и оценить их взаимосвязь с клинико-динамическими характеристиками психической патологии.

2. Определить особенности сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.

3. Оценить роль вторичной кардиомиопатии в структуре сердечнососудистых заболеваний у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами и установить факторы, влияющие на её формирование.

4. Сформулировать предложения по диагностике вторичной кардиомиопатии у больных с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.

Научная новизна исследования. Впервые проведён комплексный анализ соматического здоровья военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами, проходивших лечение в психиатрическом стационаре. Изучена структура соматической заболеваемости при данных формах психических нарушений, выделены основные её кластеры. Выявлены взаимосвязи соматической патологии и клинико-динамических характеристик психических расстройств у военнослужащих. Определены особенности сердечнососудистой патологии у данного контингента и показана доминирующая роль вторичной кардиомиопатии в её структуре. Разработана типология последней, установлена связь различных её типов с клинико-лабораторными и функциональными характеристиками, на основании чего предложен алгоритм ранней диагностики вторичной кардиомиопатии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Проведенные исследования позволили:

- определить особенности структуры соматической патологии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами;

- выделить клинически значимые заболевания сердечно-сосудистой системы, коморбидные указанным группам психических расстройств;

- установить взаимосвязи между рядом уровневых и динамических характеристик психических нарушений, и также особенностей фармакотерапии, с одной стороны и качеством соматического здоровья военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами, с другой;

- определить значение инструментальных и лабораторных показателей для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами.

Использование полученных данных будет способствовать формированию рациональных подходов к оптимизации терапии военнослужащих с психическими расстройствами, профилактике развития осложнений при её применении, а также разработке дополнений к стандартам оказания психиатрической помощи.

Результаты исследований используются в лечебной и учебной работе в клиниках военно-полевой терапии и психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, при проведении занятий со слушателями на циклах: «терапия» и «психиатрия».

Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базировалась на теоретических основах отечественной и зарубежной медицины внутренних болезней и психиатрии с опорой на биомедицинскую модель терапевтической патологии и психических расстройств, а также современные принципы дифференциальной диагностики соматической и психической патологии.

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием кросс-секционного одновыборочного когортного дизайна исследования на базе применения клинического, клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, психометрического, лабораторного, инструментального, математически-статистического методов. Объект исследования. - больные с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами. Предмет исследования - особенности формирования и диагностики соматической, прежде всего, сердечно-сосудистой патологии у пациентов с двойными диагнозами.

Для решения поставленных задач и достижения цели проведено исследование в два этапа. На первом этапе изучалась медицинская документация и проводился отбор больных для второго этапа. На втором осуществлялось обследование больных: с коморбидной соматической патологией. Оценка психического и соматического состояния военнослужащих проводилась по стандартным методикам. Диагностические заключения выносились и формулировались в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Коморбидная соматическая патология отягощает течение невротических и эндогенных психических расстройств у военнослужащих в 2/3 случаев. Наиболее значимыми для обеих групп пациентов являются заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта. При этом ни форма, ни тип течения психических расстройств не определяют особенности сопутствующей соматической патологии, однако наличие последней связано с показателями их тяжести.

2. Заболеваемость патологией сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами превышает аналогичную в контрольной группе в 4 и 5 раз, соответственно. Дебют её отмечается в более раннем возрасте, определяется она ведущей ролью вторичной кардиомиопатии, при этом типичными являются её констелляции с прочими болезнями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также патологией эндокринной системы: щитовидной железы и ожирением.

3. Особенностями вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями являются ранние сроки формирования, зависимость от продолжительности фармакотерапии психического расстройства, сочетание со стеатогепатозом и хроническим панкреатитом, нарушениями липидного обмена и электролитными расстройствами. В развитии вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями существенное значение имеет терапия инцизивными антипсихотиками. В случае коморбидности с невротическими расстройствами вторичные кардиомиопатии формируются либо одновременно с дебютом психического заболевания, либо вследствие длительного рецидивирующего его течения на фоне поли-патии.

4. Алгоритм диагностики вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими расстройствами должен включать учет таких критериев, как регистр (невротический, психотический) психического расстройства, его длительность и тяжесть, возраст, спектр сопутствующей соматической патологии, характер и длительность терапии психотропными препаратами, изменения диагностически значимых лабораторных показателей (нарушения липидного, белкового и электролитного обменов), электрокардиографических признаков (нарушения ритма и проводимости, изменение сегмента БТ-Т, удлинение интервала <3"Г), результатов эхокардио-

графии (увеличение размеров, толщины стенок желудочков, размеров восходящей аорты и легочной артерии) и суточного мониторирования электрокардиографии (частоты сердечных сокращений, наджелудочковая и желудочковая экс-трасистолия, изменения циркадного индекса).

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности определяется достаточным количеством клинического матер и па, «сплошным» подходом к формированию выборок, использованием групп сравнения и контроля, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки данных.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург. 2009); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы психического здоровья» (Киров, 2011); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» (Москва, 2011); Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции (Москва, 2011); Всеармейской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.И. Иванова (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, (Санкт-Петербург 2010), Юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.И. Иванова (Санкт-Петербург, 2011), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург. 2010, 2011, 2012), на научно-практической конференции «психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2011). По теме диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ.

'Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема, план диссертации, её основные идеи и содержание разрабатывались самостоятельно на основании многолетних (2009—2013 гг.) исследований, проведенных диссертантом в клиниках военно-полевой терапии и психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М.

Кирова. Планирование исследований, их непосредственное выполнение, обработка и анализ полученных результатов, написание статей и тезисов, равно как и самой диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Доля исследователя в сборе материала - 85%,' в обработке и анализе результатов исследования - 100%.

Объем н струю-ура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах, из них 99 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, рекомендаций, приложения. Список литературы содержит 230 публикаций (162 отечественных, 68 иностранных авторов). Работа содержит 46 таблиц, 10 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В ходе работы была обследована группа военнослужащих с психическими расстройствами (1117 человек), проходивших лечение в психиатрическом стационаре (в период с 2009 по 2013 гг.), из которых были отобраны лица с установленным окончательным диагнозом эндогенных психических или невротических расстройств (185 человек), составивших две основные группы. В первую (больные с ЭПР) вошел 91 (49,2%) пациент (средний возраст 31,8±10,9 лет, здесь и далее данные представлены виде М+а), во вторую (лица с HP) - 94 (50,8%) человека (средний возраст 37,5±11,0 лет). В дальнейшем пациенты в данных группах были разделены на три возрастные категории: первая - 18-29 лет, вторая - 30-39 лет, третья - 40-50 лет. Кроме основных групп в качестве контрольной было обследовано 235 психически здоровых военнослужащих, проходивших обследование в рамках военно-врачебной экспертизы в клинике военно-полевой терапии (средний возраст составлял 34,5±11,1 лет). Доля мужчин составила среди лиц с ЭПР 55,7%, в группе больных с HP -54,0%, в контрольной группе (КГ) - 82,8%.

У больных с ЭПР наиболее часто устанавливались диагнозы шизофрении (53,9%) и острого полиморфного психотического расстройства (17,6%). Среди военнослужащих с HP более половины составили больные с расстройствами адаптации - 53,8%, в четверти случаев диагностировалась неврастения - 24,5%, на другие таксономические единицы формы пришлось 21,8%. Использовались клинический, клинико-психопатологический, лабораторный, инструментальный, функциональный методы исследования, которые проводились в специализированных отделениях на базе клиник ВПТ и психиатрии ВМедА. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 7.0 for Windows», использовались модули описательной статистики, дисперсионного, кластерного и дискриминантного анализов, вычислялись среднегрупповые значения, оценка раз-

личий между группами проводилась на основании вычисления ^критерия Стьюден-та для параметров с нормальным распределением, при отличии последнего от нормального — с помощью и-теста Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Для процентных величин значимость различий определялась посредством вычисления х2 Пирсона с применением при необходимости поправки Йатса.

Результаты исследования

Полученные в ходе исследования результаты изучения распространённости соматической патологии при психических расстройствах у военнослужащих показали, что она достигала 67,0% в исследуемых группах. В то же время в контрольной группе (КГ) этот показатель составил 49.4% (х2=8,2, р<0,05). У лиц с ЭПР (табл. 1) чаще встречалось сочетание 3-4 соматических заболеваний (44,3%), и несколько реже - 5 и более (29,5%). У больных с НР сочетание 5 и более заболеваний отмечалось в 47,7% случаев, а доля лиц с 3-4 соматическими заболеваниями составила 44,4%.

Таблица 1 — Частота коморбидных соматических заболеваний у обследованных

Количество заболеваний ЭПР НР КГ

1-2 заболевания 22,6%* 7,9%* 95,7%

3-4 заболевания 44,3%** 44,4%** 4,3%

5 и более 29,5% 47,7% 0%

Примечания: *- статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группами лиц с ЭПР и с НР р£0,05; **- статистическая значимость различий по критерию Пирсона в сравнении с КГ р<0,05.

При ЭПР соматическая патология несколько чаще встречалась у больных с шизотипическим расстройством, шизофренией и острыми полиморфными психотическими расстройствами (73,3%, 69,4% и 68.8%. соответственно). В то же время при шизоаффективном расстройстве и хронических бредовых состояниях частота соматической патологии была сопоставима (42,9% и 50,0%, соответственно) с таковой в контрольной группе. У военнослужащих с НР сопутствующая соматическая патология наиболее часто выявлялась при соматоформных расстройствах и неврастении - 88,9% и 73,9%, соответственно. Однако, достоверных различий по этому показателю между отдельными таксонами как при эндогенных, так и при невротических расстройствах выявлено не было.

Анализ распространённости соматической патологии показал, что в среднем на одного военнослужащего с психическими расстройствами приходилось до шести

сопутствующих соматических заболеваний, а в КГ - только по два. При этом у больных с психическими расстройствами достоверно (р<0,01) чаще, чем в КГ встречалась сердечно-сосудистая патология (для ЭПР - 90,1%, для НР - 81,9%, для КГ - 14,0%). У больных с НР распространённость заболеваний ЖКТ (97,9%) была значимо (р<0,05) выше, нежели в КГ (20,0%) и при ЭПР (64,8%). Также были выявлены достоверные (р<0,05) различия по частоте регистрации сопутствующей патологии мочевыводяшей системы у больных с НР (18,1%) в сравнении с лицами КГ (0,9%) (табл. 2).

Таблица 2 - Структура сопутствующей соматической патологии в исследуемых группах военнослужащих

Класс заболевания поМКБ-Ю ЭПР НР КГ

Абс % Абс % Абс %

IX класс 82' 90,1 772 81,9 33 14,0

XI класс 593 64,8 j 922 97,9 47 20,0

IV класс 32 35,2 36 38,3 26 11,1

XIV класс 11 12,1 172 18,1 2 0,9

X класс 2 2,1 5 5,3 2 0,9

III класс 8 8,8 1З2 13,8 2 0,9

Примечания: ' - статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой больных с эндогенными психическими расстройствами и контрольной группой р<0,01: 2 - статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой больных с невротическими расстройствами и контрольной группой р<0,05; статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой лиц с ЭПР и группой больных с невротическими расстройствами р<0,05.

На основании анализа частоты встречаемости сопутствующей патологии были определены индекс и профиль коморбидности по И.Л. Мызникову (2013). Первый в основных группах составил в среднем 3,4 (3,2 - при ЭПР и 3,8 - при НР), тогда как у лиц КГ он равнялся 0,9. Профиль коморбидности (ПК) для исследуемых групп лиц в изученной выборке по классам заболевания был следующим: ПК ЭПР ¡0,13*111 +0,52-1У+ 1,34-1Х +0,03-Х+0,97-Х1 + 0,18-Х^}; ПК НР {0,20-Ш + 0,57*1У + 1,22-1Х + 0,08-Х + 1,46-Х1 + 0,27-Х1У}; ПК КГ (0,01-111 + 0,22-1У +0,28-1Х + 0,01-Х+0,41*Х1 +0,0ЬХ1У}, где римскими цифрами обозначены соответствующие классы болезней МКБ-

10.

Сопоставление приведенных выражений позволяет констатировать, что у военнослужащих с психическими расстройствами: доминирующими являются IX, XI

и IV классы заболеваний с той лишь разницей, что при ЭПР максимальным является риск сопутствующей ССП, а при НР - патологии ЖКТ.

Сравнение частоты встречаемости сопутствующей соматической патологии при разных типах течения ЭПР показало, что максимальной она была у лиц с при-ступообразно-прогредиентной (65,7%) и непрерывно-прогредиентной (59,3%) динамикой, несколько реже наблюдалась при малопрогредиентном (57,6%) и циркулярном (56,9%) динамических вариантах, при этом достоверных различий между группами не получено.

Аналогичные показатели были свойственны и военнослужащим с НР: при волнообразном типе соматическая патология выявлялась в 64,4% случаев, при фа-зово-прогредиентном - в 78,6%, при стационарном - в 64,3%, при непрерывно-прогредиентном - в 67,5% (все различия статистически не значимы).

Оценка зависимости средней длительности госпитализаций от наличия сопутствующей соматической патологии показала, что при ЭПР этот показатель составил для лиц с соматической патологией 57,9±23,5, а без таковой 31,8 ± 22,7 дней; при НР - 45,8±24,6 и 36,9±21,6 дня, соответственно. Число предшествующих госпитализаций по поводу психического расстройства у лиц с ЭПР и сопутствующей соматической патологией (1,35±0,47), также было выше, чем при её отсутствии (1,27±0,64, р<0,05). При НР это соотношение было сходным: 0,68±1,0 и 0,47±0,81,

соответственно (р<0,05).

При оценке взаимосвязей уровневых характеристик психических расстройств и коморбидной соматической патологии было установлено, что при ЭПР различия имелись только по показателю выраженности негативных расстройств, который при ее наличии был, вопреки ожиданиям, ниже как по «классической» шкапе негативных симптомов (24,0±3,8 уз 28,5±4,8), так и по соответствующему фактору Мардера (23,7±4,0 Ув 27,3±3,9).

У больных с невротическими расстройствами различия в уровневых характеристиках в зависимости от наличия или отсутствия соматической патологии были более убедительны. Так, суммарный показатель по шкалам депрессии Гамильтона (НАМО) и Монтгомери-Асберга при поступлении в стационар в группе больных с соматической патологией (21.8±7,1 и 28,6±9,3 балла, соответственно) был достоверно выше, чем без таковой (19,0+7,5 и 25,8+8,8 балла, соответственно). Вместе с тем, уровни тревожной симптоматики по шкале тревоги Гамильтона (НАМ-О) у больных с сопутствующими соматическими диагнозами (17,6+6,8 балла), хотя и несколько превышали таковые в группе сравнения (16,5+7,2 балла), однако различия были недостоверны.

Таким образом, сопутствующие соматические заболевания оказывают заметное влияние на уровневые характеристики психических нарушений в основном при невротических расстройствах, при этом существенную роль в их структуре играет сердечно-сосудистая патология.

Анализ структуры сердечно-сосудистой патологии (ССП) показал, что, в целом. она была сходной у пациентов с эндогенными психическими и невротическими расстройствами (рис. I) и характеризовалась доминированием вторичной кар-диомиопатии (ВКМП) и гипертонической болезни. При этом, средний возраст дебюта артериальной гипертензии у военнослужащих с ЭПР составил 27,6±5,6 года, а у лиц с НР - 34,1 ±8,0 года. Первые проявления ВКМП при ЭПР отмечались уже в 22,7±3,6 года, при НР - в 24,8±3,6 года, что достоверно ниже по сравнению с КГ (34,7±5,7 года). Средний возраст больных с началом ГБ при ЭПР (39,1±9,3 года) и при НР (42,2±4,7 года) незначительно отличался от аналогичного в КГ (43,9±6,8 года). ИБС впервые диагностировалась у лиц с ЭПР в 43,3 ±5,8 года, с НР в 47,1 ±4,8 года, в КГ-49,4±2,6 (также без достоверных различий между группами).

у) 51,2%* ■ 9,8% 14,6% 2,4%

ЭПР НР тшшшшшш ш^ш...........шшт || ВКМП ■ГБ

37,7%* тшяштш 16,9% 19,5% 6.5% ||| ввшшш^ш

\ 18,2% ; шшш......... ■57,6%**; 0% 0% ■ АГ

ГЧ 1 } у ЗИБС

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1 - Структура сердечно-сосудистой патологии у больных в исследуемых и контрольной группах

Примечания: * - статистическая значимость различий по сравнению с контрольной группой по критерию Пирсона р<0,01; ** - статистическая значимость различий по сравнению с группой ЭПР и НР по критерию Пирсона р<0,01.

Анализ возрастной динамики распространённости ССП показал ожидаемый рост частоты её регистрации в зависимости от увеличения возраста пациентов. Несмотря на это, выявляемость ССП при психических расстройствах была в 3-6 раз выше, чем в контрольной группе, а достоверных отличий по тендерным показателям получено не было.

Особое место вторичной кардиомиопатии в структуре ССП послужило основанием для её детального изучения. Анализ сочетания этих нарушений с прочими

соматическими заболеваниями показал, что почти в 100% случаев ВКМП сопутствовали заболевания желудочно-кишечного тракта. При этом частота таких сочетаний была сопоставимой в основных группах (при ЭПР - 96,7%, при НР - 106,3%), тогда как в КГ они встречались лишь в единичных случаях (р<0,05). Кроме того, для лиц с ЭПР и сопутствующей ВКМП характерными были сочетания с заболеваниями поджелудочной железы, печени неинфекционного генеза, а у лиц с НР преобладали болезни желудка, 12-и перстной кишки и поджелудочной железы. Комор-бидность ВКМП с прочими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в целом, составляла для ЭПР 22,9%, для НР - 23,8%, для КГ - 5,7% и чаще определялась констелляцией с гипертонической болезнью (ЭПР - 9,8%, НР - 11,1%, КГ - 1,7%). Нередкими также были сочетания ВКМП с ожирением (ЭПР - 21,6%, НР - 12,7%), анемией (ЭПР - 14,8%, НР - 4,8%), патологией щитовидной железы (ЭПР - 8,2%, НР -23,7%), заболеваниями мочевыводящих путей (ЭПР - 11,5%, НР - 9.5%).

Вместе с тем, частота выявления ВКМП при ЭПР мало зависела от числа прочих сопутствующих соматических заболеваний, тогда как при НР, напротив, наблюдалось линейное увеличение доли лиц с ВКМП от 6,9% при 1-2 сопутствующих заболеваниях до 62,1% - при 5 и более (табл. 3).

Таблица 3 - Частота сопутствующих соматических заболеваний в обследованных группах у лиц с сопутствующей ВКМП и без ВКМП

Кол-во других нозоформ ЭПР НР КГ

С ВКМП (п=42)' Без ВКМП (п=19)3 ! Без СВКМП ; ВКМП (П=29)2 : ; (п=34)3 С ВКМП (П=6) Без ВКМП (п=110)3

Абс % Абс % Абс % | Абс % Абс % Абс %

1-2 II'-2 26,2 5 26,3 23 6,89 : 3 8,83 4 66,7 | 107 97,3

3-4 16 38.1 11 57,9 9* 31.0 1 19 1 55,9 1 1 2 33.3 | 3 2,73

5 и более 15 35,7 3 15,8 183* 62.1 | 12 | 35,3 0 0 ! 0 0

Примечания: 1 - статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой лиц с ЭПР с ВКМП и КГ с ВКМП р<0,05; 2 - статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой лиц с ЭПР с ВКМП и лицами с НР с ВКМП р<0,05; > - статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой лиц с НР с ВКМП и контрольной группой с ВКМП р<0,05; *- статистическая значимость различий по критерию Пирсона между группой лиц с сопутствующей ВКМП и лиц без ВКМП р<0,05.

3 ходе анализа лабораторных показателей было установлено, что у больных с

ЭПР с сопутствующей ВКМП отклонения клинических показателей крови, таких, как лейкоцитоз (45,2%), тромбоцитопения (47,6%), повышение СОЭ (21,4%) встречались достоверно чаще, чем у военнослужащих с НР и сопутствующей ВКМП

(37,9%, 10,3%, 13,7%, соответственно). Эти же показатели в основных группах при наличии ВКМП достоверно (р<0,05) отличались от соответствующих им у больных без ВКМП. Кроме того, хотя среднестатистические показатели клинического анализа крови в исследуемых подвыборках не отклонялись от нормальных величин, для всех групп лиц с сопутствующей ВКМП было характерным достоверно (р<0,05) более низкое число эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, цветного показателя крови и более высокое - количество лейкоцитов и СОЭ, чем у группы без ВКМП. Также у лиц с эндогенными психическими расстройствами и сопутствующей ВКМП значимо (р<0,05) чаще, чем у лиц с НР и в КГ с ВКМП, выявлялась токсическая зернистость нейтрофилов. Отклонения в биохимических показателях крови также чаще выявлялись у лиц с психическими расстройствами и сопутствующей ВКМП. Однако их направленность, как и следовало ожидать, определялась преобладающей патологией внутренних органов и систем.

Анализ данных ЭКГ-исследований свидетельствовал, что у военнослужащих с ЭПР и сопутствующей ВКМП достоверно (р<0,01) чаще встречались нарушения ритма различного характера, при этом нередко отмечалось сочетание 2-3 типов аритмий. Различные нарушения ритма и проводимости, сочетанные с диффузными изменениями миокарда, также были более характерны для лиц с сопутствующей ВКМП. Так, в этой подгруппе достоверно (р<0,05) чаще регистрировались синусовые тахикардии (64,3%), синусовые аритмии (30,9%), нарушение внутрижелудоч-ковой проводимости (35,7%), наджелудочковые (19,1%) и желудочковые (9,5%) экстрасистолии. У лиц с НР и ВКМП наиболее часто определялись синусовая бра-дикардия (41,4%), локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости (31,0%), транзиторные неполные блокады правой ножки пучка Гисса (27,6%), наджелудочковые (10,3%) и желудочковые (10,3%) экстрасистолии. Выявленные аритмии, как правило, сочетались с диффузными изменениями сегмента 8Т (для ЭПР - 97,6%, для НР - 72,4%).

Оценка значимости ЭКГ-показателей (табл. 3) в обследованных выборках позволила установить, что у военнослужащих с ЭПР с сопутствующей ВКМП достоверно (р<0,05) чаще, чем у лиц с НР и ВКМП и КГ с ВКМП выявлялись высокие показатели нерегулярности ритма, учащения ЧСС, уширение комплекса ОЯБ, удлинение сегмента <ЗТс, а так же с большей частотой изменений сегмента 8Т и зубца Т (некоронарогенного генеза). В целом, у военнослужащих с психическими расстройствами и сопутствующей ВКМП чаще диагностировалось повышение показателей частоты сердечных сокращений, нерегулярности ритма, удлинения комплексов (ДО, ОТ и ОТс, зубца Р чем у лиц без ВКМП.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика ЭКГ-параметров в исследуемых группах больных с вторичной кардиомиопатией и без таковой

Параметры ЭКГ ЭПР HP КГ

С ВКМП (п=42) Без ВКМП (п=19) С ВКМП (п=29) Без ВКМП <п=34) С ВКМП (п=6) Без ВКМП (п=110)

ЧСС (уд. в мин) 84,3±15,3 1,2* 78,3±13,9 71,6±14,6 70,1 ±9.6 66,7±6,6 66,0±8,4

Нерегулярность ритма (%) 12,7±11,1 1* 9,!±5,2 12,3±9,9 3* 9,4±4,5 7,0±2,1* 4,2±1,6

Длительность зубца Р(мс) 111,6±9,9 !08,3±11.5 110,6±10,9 109,3±8,6 100,2±3,3* 99,56±3,3

Длительность ОКЗ(мс) П7,3±28,3 1,2* 103,4±9,3 114,9±20,9 з* 105,6±9,7 100,0±2,6 98,0±3,9

Интервал Р(} (мс): 156,7±22,2 149,6±22,4 151,9*24,3 140,9±16,8 145,1 ±20,8 140,2±19,8

Интервал ОТ(мс): 386,0±50,1 * 379,8±33,4 376.7±35,8 3 372,5±21,9 357,6±17,9 360,0±14,8

Интервал ОТс(мс): 401,1±30,2 1,2* 400.7±18.9 396,9±30,1 * 382,7±15,1 379,6±6,2* 372,2±9,0

2 - различия достоверны между группой лице ЭПР и ВКМП и с HP с ВКМП при (р<0,05),5 - различия достоверны между группой лиц с HP с ВКМП и КГ с ВКМП при р<0,05;*- различия достоверны между группой лиц с ВКМП и лицами без ВКМП при р<0,05.

Анализ суточного мониторирования ЭКГ позволил подтвердить эти данные: у обеих групп военнослужащих с психическими расстройствами и сопутствующей ВКМП достоверно (р<0,05) чаще выявлялись нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии I - III градации (по Lown В., Wolf М„ 1971), атак-же показал большую распространённость изменений циркадного ритма. При этом, у больных с ЭПР и ВКМП была повышена ЧСС и выражена ригидность ритма сердца, а у лиц с HP и сопутствующей ВКМП, напротив, определялась высокая лабильность частоты сердечных сокращений и соответственно циркадного ритма.

Результаты изучения данных ЭХО-КГ исследований свидетельствовали, что среднегрупповые значения всех параметров не выходили за рамки нормативных значений. Однако, во всех сравниваемых группах при сопутствующей ВКМП были выявлены значимые (р<0,05) отличия от больных без ВКМП по таким показателям, как размеры правого и левого отделов сердца, конечного систолического и диасто-лического размеров левого желудочка, конечного систолического и диастолическо-го объёмов левого желудочка, ударного объёма, диаметра корня аорты, скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка, которые превышали тако-

вые у больных без ВКМП. Характерной особенностью ЭХО-КГ для военнослужащих с психическими расстройствами была также высокая частота встречаемости пролапса митрального клапана в группах лиц с ВКМП (для ЭПР с ВКМП - 19,1%, для НР с ВКМП - 17,6%) и митральная регургитация (приклапанная и первой степени - 54,5% и 46,4% соответственно). При этом у лиц с ЭПР и ВКМП значимо (р<0,05) чаще, чем у лиц НР и ВКМП и КГ с ВКМП, выявлялись дополнительные хорды левого желудочка (21,1%, 6,9% и 0,0% случаев, соответственно).

Приведенные выше сведения об особенностях ВКМП в основных и контрольной группах позволили предположить возможность их клинико-патогенетической неоднородности, поэтому далее для дифференциации этой патологии проводился кластерный анализ. Использовался метод К-средних с построчным анализом после предварительной нормализации данных, в ходе чего было выделено 3 кластера. Однако данный вид анализа давал мало представлений о вкладе каждого фактора в полученные кластеры, поэтому на следующем этапе все больные с ВКМП были отнесены на основании полученной классификации к одной из выделенных групп, принадлежность к которым явилась зависимой переменной в последовавшем дискриминантном анализе, а независимыми послужили те же параметры, что и в процедуре кластеризации. Использовался пошаговый метод с включением переменных в модель при Р включения равном 2, Г исключения - 1,9 с толерантностью 0,01. Было установлено, что наибольший вклад в полученную систематику вносили такие показатели как нарушения сердечного ритма и терапия инцизивными нейролептиками. В итоге анализа для решения задачи классификации вторичной кардиомиопатии были получены уравнения (для канонических линейных дискри-минатных функций):

П=-0,05 +3,35X1 -2,21X2 - 1,49X3 +0,21X4 -0,02X5 +0,41X6 -0,02X7 + 0,58X8 +0,01X9 + 0,22X10-1,29X11-0,29X12 + 0,05X13;

Р2=-8.99 +2,50X1 +2.57X2 +1,58X3 + 0,77X4 +0,07X5 - 3,70X6 + 0,59X7 -0,08X8-0,02X9-0,33X10 + 0,89X11 +0,32X12 +0,03X13;

где XI - синусовая тахикардия, Х2 - синусовая брадикардия, ХЗ - экстрасистолия, Х4 - терапия типичными нейролептиками, Х5 - изменение комплекса ОКБ(мс), Х6 - синусовая аритмия, Х7 - длительность психофармакотерапии, Х8 - нарушение ВЖП, Х9 - изменение зубца Р, Х10 - заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы. XII - признаки ГЛЖ, Х12 - заболевания желудка и 12-и перстной кишки, Х13 - нерегулярность ритма.

Координаты центроидов для канонических линейных дискриминатных функций приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Координаты центроидов для канонических линейных дискрими-натных функций

Центроиды Root 1 Root 2

G_1:1 2,63 0,94

G_2:2 -0,75 -2,15

G_3:3 -3.21 2,24

Значимость полученной модели систематизации была весьма высокой и составила для модели в среднем 97.1% (92,3% для первого корня и по 100% - для второго и третьего), о чем свидетельствовало и графическое отображение локализации объектов в координатах канонических дискриминантных функций (рис. 2).

Root 1 MS. Root;

д

о о 0 ^ 4 А Л Л Л ° о о д О д

о □ а

о

Root 1

О G_1 1

f I G_2 2

A э

Рис. 2 - Положение объектов классификации в координатах первой и второй канонических линейных дискриминантных функций

Анализ корреляций принадлежности к выделенным кластерам с клиническими параметрами, показал, что в первом кластере определяющими были наличие хронического (не дебюта) течения эндогенных психических расстройств, обострения менее 1 раз в год. применение типичных антипсихотиков, увеличение ЧСС и повышение показателей ACT. Второй кластер обнаруживал корреляции с наличием дебюта невротического расстройства, сопутствующими заболеваниями щитовидной железы, почек, ожирением и гипотрофией

Третий кластер определялся корреляционными связями с длительным, затяжным течением невротического расстройства, высокой продолжительностью фармакотерапии, носившей характер полипрагмазии (с назначением атипичных ан-типсихотиков, четырёхциклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и транквилизаторов вследствие затяжного характера и выраженности, стойкости психических нарушений), сопутствующими заболеваниями (патологией желудка и 12-и перегной кишки, гипертрофией левого желудочка и патологией щитовидной железы).

На основании полученных результатов кластерного, дискриминантного и дисперсионного анализа были определены факторы риска формирования вторичной кардиомиопатии у военнослужащих психическими расстройствами:

1. Для военнослужащих с эндогенными психическими расстройствами: часто рецидивирующий характер (более 1 раза в год); применение галоперидола (F = 8,12; р = 0,006) и хлорпромазина (F = 4,5; р = 0,03), в меньшей степени флуфеназина де-каноата (Spearman R =0,34); длительность терапии антипсихотиками (Y = ехр (0,77 -1.39 PF) / {I + ехр (0.77 - 1,39 PF)}, где Y - вероятность формирования ВКМП, принимающая бинарное значение: I - вероятность значима и 0 - вероятность отсутствует; PF - продолжительность фармакотерапии в годах); наличие коморбидных заболеваний печени неинфекционного генеза, хронических панкреатитов, ГБ, ожирения, анемического синдрома; наличие пролапса передней створки митрального клапана.

2. Для военнослужащих с невротическими расстройствами:

А) первой группы: молодой возраст; первичное обращение и дебют заболевания; наличие патологии щитовидной железы, почек, ожирения, гипотрофии; наличие пролапса передней створки митрального клапана.

Б) для второй группы: длительный срок заболевания (более 2-х лет после дебюта): частота обострений (более 1 в год); назначение препаратов из разных фармакологических групп (сочетание атипичных антипсихотиков, четырехциклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина); возраст (пациенты старше 40 лет); сопутствующая соматическая патология (болезни желудка и 12-и перстной кишки, ГБ и гипертрофия левого желудочка); наличие пролапса передней створки митрального клапана.

По результатам выполненных видов математического анализа и на основании выше перечисленных критериев была предложена схема факторов риска развития вторичной кардиомиопатии для военнослужащих с психическими расстройствами (рис.3).

Рисунок 3 - Факторы риска вторичной кардиомиопатии у военнослужащих с психическими расстройствами (ЭПР и НР)

Таким образом, установлен факт высокой заболеваемости сердечнососудистой системы у военнослужащих с эндогенными психическими и невротическими расстройствами, в частности, вторичной кардиомиопатии, а выявленные патологические изменения можно расценивать как предикторы формирования сердечной недостаточности, что может являться неблагоприятным прогностическим признаком, усугубляющим течение основного психического заболевания и приводящего к инвалидизации военнослужащих.

ВЫВОДЫ

1. Коморбидность соматической патологии с невротическими и эндогенными психическими расстройствами у военнослужащих относится к числу характерных явлений, при этом частота выявления сопутствующих соматических заболеваний в обеих группах психически больных одинакова (67,0%) и значимо выше, чем у психически здоровых лиц (49,0%). Индекс коморбидности соматической патологии при невротических (3,8) и эндогенных психических (3.2) расстройствах также существенно превышает аналогичный показатель в группе лиц без психической патологии (0,9). Профиль коморбидности как у военнослужащих с невротическими, так и с эндогенными психическими расстройствами определяется сходной триадой ведущих групп заболеваний и различается только дифференцирующими коэффициентами, составляющими для IX (по МКБ-10) класса 1,22 при НР и 1,34 при ЭПР, для XI класса - 1,46 и 0,97, соответственно, для IV класса - 0,57 и 0,52, соответственно. Большая отягощенность сопутствующей соматической патологией свойственна больным с невротическими расстройствами, у которых сочетание 5 и более заболеваний отмечается почти в половине случаев, тогда как при эндогенных нарушениях чаще наблюдается констелляция 3-4 соматических заболеваний.

2. Наличие сопутствующей соматической патологии не обнаруживает взаимосвязей с клинической формой и типом течения психических расстройств, однако тесно связано с показателями их тяжести: частотой и длительностью госпитализаций, а в случае невротических расстройств - и с выраженностью психопатологической симптоматики.

3. Заболеваемость патологией сердечно-сосудистой системы превышает аналогичные показатели в контрольной группе при эндогенных психических расстройствах в 5, а при невротических расстройствах - в 4 раза. Ведущую роль в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих с ЭПР и НР занимают вторичная кардиомиопатия (51,2% и 37,7%, соответственно) и гипертоническая болезнь (24,4% и 36,4%, соответственно). При этом формирование патологического процесса и высокая коморбидность с прочими соматическими заболеваниями определяются уже в молодом возрасте. Типичными вариантами коморбидности являются констелляции ВКМП с заболеваниями ЖКТ. прочими болезнями ССС, а также патологией эндокринной системы.

4. Вторичные кардиомиопатии у военнослужащих с психическими расстройствами представляют собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по условиям формирования и факторам риска. Дня вторичных кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими расстройствами наиболее значимым

фактором риска является применение типичных антипсихотиков, они формируются в ранние сроки после начала заболевания и характеризуется зависимостью от длительности психофармакотерапии, высокой коморбидностью с патологией печени и поджелудочной железы, наличием анемического синдрома, повышением показателей общего холестерина, триглицеридов, билирубина. У военнослужащих с НР формирование вторичной кардиомиопатии происходит по двум основным вариантам: вторичная кардиомиопатия «дебюта» невротических расстройств, характеризующаяся возникновением уже в инициальном периоде заболевания, наличием сопутствующей патологии щитовидной железы, почек, ожирения и гипотрофии, и ВКМП «затяжного течения» невротических расстройств, которая определяется большей длительностью и тяжестью заболевания и, соответственно, полипрагматическим подходом к его лечению, наличием сопутствующей патологии желудка и 12-ти перстной кишки и гипертрофией левого желудочка.

5. Наиболее значимыми инструментальными признаками ВКМП у больных с ЭПР являются повышение ЧСС. синусовые аритмии, нарушения внутрипредсерд-ной и внутрижелудочковой проводимости, суправентрикулярная и желудочковая (1_Ц| градаций) экстрасистолия, удлинение интервалов ОТ и ОТс, выраженная ригидность ритма сердца на фоне высокой частоты регистрации ложной хорды левого желудочка и пролапса митрального клапана с митральной регургитацией первой степени. К инструментальным признакам ВКМП у лиц с НР относятся синусовые брадикардии, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, транзиторные неполные блокады правой ножки пучка Гисса, высокая нерегулярность ритма, уширение комплекса (ЗЯЭ, удлинение интервала О'Гс, высокая лабильность ЧСС в течение суток на фоне высокой частоты регистрации пролапса митрального клапана (19,1%) и гипертрофии левого желудочка (для второго варианта НР с ВКМП). При этом, для больных с затяжным течением невротических расстройств характерны следующие изменения лабораторных показателей: гиперхоле-стеринемия, гипертриглицеридемия, снижение общего белка, железа, калия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании, лечении и проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащим с ЭПР и НР следует учитывать высокий риск развития сопутствующей соматической и, прежде всего, сердечно-сосудистой патологии.

2. Обследование и лечение военнослужащих с психическими расстройствами необходимо проводить с участием терапевта, назначением диагностических иссле-

дований для раннего выявления сопутствующей соматической патологии и последующим проведением адекватной терапии коморбидных заболеваний.

3. При назначении инцизивных антипсихотиков лицам с эндогенными психическими расстройствами целесообразно учитывать высокий риск развития вторичной кардиомиопатии и своевременно осуществлять профилактику и коррекцию посредством кардиопротективной и метаболической терапии.

4. У военнослужащих с невротическими расстройствами рекомендовано учитывать высокий риск развития вторичной кардиомиопатии в период дебюта и при длительном течении психического расстройства.

5. Для ранней диагностики вторичной кардиомиопатии военнослужащим с психическими расстройствами групп риска целесообразно проводить следующие исследования: общеклинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, определение количества показателей холестерина, билирубина, АЛТ, ACT, общего белка, калия, мочевины, проведение ЭКГ в динамике, Эхо-КГ и суточного мониторирования ЭКГ при нарушениях сердечного ритма и проводимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснов, A.A. Структура и особенности соматоформных расстройств у военнослужащих с травматической болезнью головного мозга [текст] / A.A. Краснов, К.А. Кобозова, С.Н. Козлова // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии.: Мат.конф. - СПб., 2009. - С. 99.

2. Козлова, С.Н. Эпидемиологическая структура соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами [текст] / С.Н. Козлова, A.A. Краснов // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии.: Мат.конф -СПб., 2009.-С. 100.

3. Краснов, A.A. Структура психосоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта у военнослужащих с травматической болезнью головного мозга [текст] / A.A. Краснов, К.А. Кобозова, С.Н. Козлова // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии.:Мат. конф. - СПб., 2009.-С. 148.

4. Козлова, С.Н. Особенности соматического статуса пациентов с эндогенными психическими расстройствами [текст] / С.Н. Козлова, A.A. Краснов// Научно-практическая конференция к 110- летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.: Мат. конф. - СПб., - 2010. - С. 194.

5. Козлова, С.Н. Комбинированное применение психотерапевтических методик в комплексном лечении психосоматических расстройств [текст] / С.Н. Козлова, И.Ю. Хабаров//Современные методы психотерапии.-СПб.: МАПО, 2011.-С. 74.

6. Козлова, С.Н. Сравнение структуры коморбидной соматической патологии у мужчин И женщин с эндогенными психическими расстройствами [текст| / С.Н. Козлова, A.A. Краснов // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. - Т. 2 (39), № 2. - С. 347.

7. Краснов, A.A. Качество соматического здоровья больных с эндогенными психическими расстройствами [текст| / A.A. Краснов, С.Н. Козлова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2011.-Т. 18, №3.-С. 28.

8. Козлова, С.Н. Возрастные особенности сердечно-сосудистой патологии у пациентов с невротическими расстройствами |текст| / С.Н. Козлова, A.A. Краснов//Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - Т. 18,№ 4.-С. 89.

9. Коморбндная соматическая патология у военнослужащих с невротическими расстройствами |текст| / Е.С. Курасов, A.A. Марченко, A.A. Краснов, И.Г. Головач, С.Н. Козлова // Военно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 333, № 4.-С. 29-32.

10. Краснов, A.A. Способ комплексного лечения пациентов с невротическими расстройствами [текст] / A.A. Краснов, С.Н. Козлова // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. -2012. - Вып. 43. - С. 117.

11. Козлова, С.Н. Способ лечения холестаза у пациентов с невротическими расстройствами [текст] / С.Н. Козлова, К.К. Кобозова. Е.С. Курасов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА. - 2012. - Вып. 43. -С. 108.

12. Зун, С.А. Способ профилактики развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с процессуальными заболеваниями [текст] / С.А. Зун, С.Н. Козлова, Н.В. Зырянина // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА. - 2012. - Вып. 43. - С. 109.

13. Козлова, С.Н. Способ лечения психосоматических расстройств [текст] / С.Н. Козлова, И.Ю. Хабаров // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА. - 2012. - Вып. 42. - С. 68.

14. Козлова С.Н. Способ коррекции тахисистолии при терапии препаратами из группы нейролептиков [текст] / С.Н. Козлова, A.A. Краснов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА. - 2012. - Вып. 42. - С. 78.

15. Козлова, С.Н. Способ лечения пациентов, страдающих эндогенными процессуальными расстройствами / С.Н. Козлова, A.A. Краснов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА. - 2011. - Вып. 42. - С. 77.

16. Скрининговое исследование соматического здоровья пациентов с невротическими расстройствами в психиатрическом стационаре [текст| / C.FI. Козлова, A.A. Краснов, A.A. Марченко, A.B. Язенок // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2011. — № 4. - С. 5-9.

17. Козлова, С.Н. Лечение психосоматических расстройств с помощью комбинированных психотерапевтических методов [текст] / С.Н. Козлова, И.Ю. Хабаров // Материалы 9-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции. - М„ 2011. - С. 29.

18. Козлова, С.Н. Коморбидная соматическая патология у военнослужащих с эндогенными психическими расстройствами [текст] / С.Н. Козлова // Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии.: Мат. конф. - Самара, 2013. - С. 243-244.

19. Козлова, С.Н. Способ лечения метаболической кардиомиопатии у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями [текст] / С.Н. Козлова, К.А. Кобозова, A.A. Краснов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.: ВМедА. - 2013. - Вып. 44. - С. 92.

20. Козлова, С.Н. Способ лечения токсических гепатитов у военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями [текст] / С.Н. Козлова, К.А. Кобозова, A.A. Краснов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений. СПб.:

ВМедА. - 2013. - Вып. 44. - С. 93.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ-артериальная гипертензия

АП - антипсихотики

ВКМП - вторнчные кардиомиопатии

ГБ- гипертоническая болезнь

ЖКТ-желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГ - контрольная группа

НР - невротические расстройства

ПК - профиль коморбидности ССП - сердечно-сосудистая патология

ЧК - частота коморбидности ЭКГ - электрокардиограмма

ЭПР - эндогенные психические расстрой-

ства

ЭХО-КГ - эхокардиограмма

Подписано в печать 18:11.13 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №768

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.