Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Проблема комплайенса у больных с рекуррентным депрессивным расстройством
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.18
Автореферат диссертации по медицине на тему Проблема комплайенса у больных с рекуррентным депрессивным расстройством
На правах рукописи
КУЧЕР Евгения Олеговна
ПРОБЛЕМА КОМПЛАЙЕНСА У БОЛЬНЫХ С РЕКУРРЕНТНЫМ ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ
Специальность 14.00.18-Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 от 2009
Санкт-Петербург 2009
003488838
Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Петрова Наталия Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Михаил Владимирович Иванов; доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Литвинцев
Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Защита состоится 17 декабря 2009 года в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.093.01 при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 17 ноября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Чехлатый Евгений Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Последнее глобальное статистическое исследование заболеваемости установило, что монополярные депрессии занимают четвертое место по показателям инвалидизации и смертности среди всех болезней (Bauer М. etal, 2007).
Важным слагаемым успешности лечения депрессивных расстройств на всех его этапах является комплайенс пациентов.
Показано, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством по мере увеличения длительности приема препаратов нарастает частота несоблюдения схемы лекарственных назначений (Mitchell A.J. et al., 2007).
Среди получающих поддерживающее лечение от 30 до 70% пациентов не получают адекватной лекарственной терапии (Demyttenaere К. et al. 2000, Mullins et al., 2005).
Каждый последующий эпизод приводит к увеличению резистентности к лечению и ранней инвалидизации пациентов (Bauer М. et al. 2007).
До настоящего времени комплайенсу пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством было посвящено относительно небольшое количество работ, по сравнению с больными шизофренией. Следует отметить работы Аведисо-вой A.C., Бородина В.И., Пучкова И.И. (Аведисова A.C., 2003, 2005; Аведисова A.C., Ахапкин Р.В., 2005; Аведисова A.C., Бородин В.И., 2003, 2005; Бородин В .И., Пучков И.И., 2005), Mitchell A.J, Demyttenaere К., Bauer М. (Mitchell A.J. et al., 2007, Demyttenaere K., et al. 2000, Bauer M. et al. 2002,2007).
Однако сравнительный анализ полученных данных затруднен из-за многообразия методологических подходов авторов, отсутствия эффективных психометрических шкал для количественного измерения комплайенса.
На сегодня отсутствует единая концепция нонкомплайентности. Среди наиболее значимых причин называют побочные эффекты фармакотерапии, длительность лечения и сложность схемы приема препаратов, субъективное улучшение
самочувствия, отсутствие критики к своему состоянию, недостаточность информации о заболевании и назначаемом лечении.
Наибольшее количество исследований посвящено вопросу влияния фармакотерапии на комплайенс. Но и здесь нет единства мнений. Предполагают, что для комплайенса оказывается значимым не только объективный факт наличия побочных явлений при приеме лекарственных препаратов, но и субъективная переносимость этих явлений (Аведисова A.C., Ахапкин Р.В., 2005).
Другие факторы, например, влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс пациентов с депрессивными расстройствами, являются мало изученными. При этом данные по злоупотреблению алкоголем пациентами с депрессивными расстройствами остаются достаточно противоречивыми. Предполагают, что употребление алкоголя приводит к увеличению длительности и тяжести эпизодов (Bauer М. et al., 2007). Неизвестны последствия употребления алкоголя на фоне лечения антидепрессантами
Для пациентов с депрессивными расстройствами остается неясным, каким комплайенсом они обладают, каковы основные причины отсутствия приверженности лечению, каковы последствия несоблюдения режима лекарственной терапии или преждевременного отказа от нее.
Цель настоящего исследования изучить особенности комплайенса и факторы риска нонкомплайентности пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством.
В задачи данной работы входило:
1. Провести сравнительный анализ комплайенса пациентов с депрессией в структуре различных заболеваний.
2. Выявить факторы, определяющие комплайенс у больных с рекуррентным депрессивным расстройством.
3. Проанализировать влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс, переносимость лечения и течение заболевания у пациентов с депрессивными расстройствами.
4. Исследовать влияние алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении.
Научная новизна. При сравнительном анализе получено, что комплайенс пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациентов с органическим (аффективным) расстройством выше, чем у пациентов с постшизофре-иической депрессией. Пациенты этих групп отличаются по субъективному отношению к лечению и переносимости терапии.
Обнаружены достоверные корреляционные связи между клиническими особенностями заболевания, выраженность побочных эффектов лекарственной терапии и комплайенсом пациентов с депрессией.
Показано, что злоупотребление алкоголем приводит к увеличению нарушений режима лечения по объективной оценке, к увеличению длительности и тяжести обострений, снижает вовлеченность пациента в процесс терапии.
В экспериментальной части исследования получено, что алкоголь снижает эффективность и переносимость антццепрессантов при длительном применении.
Практическая значимость. Данное исследование позволит выявлять пациентов с низкой приверженностью лечению. Все пациенты с тяжелой депрессией, с выраженными побочными эффектами, с большой частотой и продолжительностью обострений нуждаются в более частых визитах к врачу на этапе поддерживающей фармакотерапии.
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством обладают хорошим комплайенсом на этапе острой терапии и нуждаются в профилактике отказов от приема лекарств на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с постшизофренической депрессией нуждаются в контроле соблюдения режима приема препаратов на всех этапах лечения.
Злоупотребление алкоголем пациентами с депрессивными расстройствами требует своевременного выявления. Такие больные нуждаются в более длительном наблюдении, контроле соблюдения режима лечения на этапе поддерживаю-
щей терапии и формировании у них установок на здоровый образ жизни, как с целью профилактики развития зависимости, так и предупреждения осложнения течения основного заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплайенс больных депрессией зависит от нозологической формы психической патологии.
2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение и выше оценивают преимущества лекарственной терапии, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
3. Комплайенс определяется в большей степени выраженностью побочных эффектов и в меньшей степени зависит от количества получаемых препаратов.
4. Комплайенс и клинические особенности депрессии (тяжесть состояния, частота и длительность обострений) взаимосвязаны.
5. Злоупотребление алкоголем влияет на отношение к лекарственной терапии, длительность и частоту обострений у пациентов с депрессией.
6. Алкоголь влияет на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении в эксперименте.
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на 3-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни) 23-24 апреля 2009 г. Санкт-Петербург, на 12-й междисциплинарной международной конференции по нейронаукам и биологической психиатрии «Stress and Behavior» 16-20 мая 2009 г., Санкт-Петербург, на Пятом Международном Междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» 3-13 июня 2009 года, Судак, Крым, Украина. Апробация работы прошла на заседании кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 25 мая 2009 г. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах по перечню ВАК.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, их обсуждения, заключения, выводов и приложений. Работа изложена на 162 страницах, включает в себя 53 таблицы. В работе процитировано 132 литературных источника: 41 отечествешшш и 121 иностранный.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы клинического исследования
В рамках данной работы было обследовано 85 пациентов, находящихся на лечении в дневном стационаре на этапе острой фармакотерапии через месяц от начала исследования (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика обследованных пациентов
Регистрируемый показатель Рекуррентное депрессивное расстройство Постшизофреническая депрессия Органическое (аффективное) расстройство
Количество пациентов 30 28 27
Шифр по МКБ-10 Б 33 Р 20.4 Б 06.3
Средний возраст 45,2±3,5 43,1±2,5 52, 6±3,7
Мужчины/ женщины 9/21 9/19 8/19
Длительность заболевания 9,8±1,4 12,3±2,5° 7,0*1,1
Количество предшествующих эпизодов 5,3±0,9* 9,7±1,0° 4,5±1,0
Средняя длительность эпизода 1,6±0,1* 3,3±0,5° 1,9±0,2
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентами с постшизофренической депрессией, ° - р<0,05 по сравнению с пациентами с органическим (аффективным) расстройством.
Лекарственная терапия пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством включала антидепрессанты в качестве монотерапии у 17 человек (трицик-
лические / тетрациклические (ТЦА) - 8 человек, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - 2, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадрениалина (СИОЗН) - 3, ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), 1 человек получал СИОЗС и ТЦА; 9 человек получали антидепрессанты (СИОЗС - 5, ТЦА - 4) сочетании с типичными нейролептиками; 4 человека антидепрессанты (ТЦА - 2, СИОЗС - 1, ИМАО - 1) в сочетании с атипичными нейролептиками.
Среди пациентов с постшизофренической депрессией 11 человек получали антидепрессанты (ТЦА - 7, СИОЗСН - 2, СИОЗС+ТЦА - 1, СИОЗСН + ТЦА - 1) и типичные нейролептики; 11 человек - антидепрессанты (СИОЗС - 6, СИОЗСН -5) и атипичные нейролептики; 6 человек - антидепрессанты (СИОЗС - 5, реме-рон - 1) и типичные и атипичные нейролептики.
Среди пациентов с органическим (аффективным расстройством) 8 человек
J
получали антидепрессанты в качестве монотерапии (ТЦА - 2, СИОЗС - 4, ИМАО - 1, ремерон - 1), 1 человек - ТЦА и коаксил; 10 человек - антидепрессанты (СИОЗС - 5, ИМАО - 5) и типичные нейролептики; 10 человек - антидепрессанты (СИОЗС - 5, ИМАО -5) и типичные нейролептики; 1 человек - ТЦА, СИОЗСН, типичные и атипичные нейролептики.
В" некоторых случаях больные получали дополнительно транквилизаторы, ноотропы, корректоры, сосудистые и общеукрепляющие препараты.
Среди 85 обследованных пациентов 16 человек (18,8%) злоупотребляли алкоголем. Термин «злоупотребление алкоголем» соответствует диагностической рубрике 305.00 «злоупотребление алкоголем» 1)8М-1У. Обращение к диагностическим критериям В8М-1У продиктовано тем, что в МКБ-10 отсутствуют диагностические рубрики, отражающие наиболее ранние - социальные нарушения, связанные со злоупотреблением алкоголем.
Результаты клинико-психопатологического обследования пациентов заносили в клиническую карту. Клинико-психопатологическое обследование сочетали
с психометрическими шкалами: шкалой депрессии Гамильтона (HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE HAM-D) (Hamilton M, 1960), шкалой оценки тяжести побочных эффектов UKU («Udvald for Kliniske Undersogelser Scale») (Ling-jarde O. ct al., 1987) и шкалой комплайентности DRUG ATTITUDE INVENTORY -DAI-10 (Hogan T.P. et al., 1983).
На основе медицинских сведений: данных истории болезни, данных диспансерной карты и данных, полученных от лечащего врача, были получены объективные данные о соблюдении режима лекарственной терапии за предшествующий период заболевания и во время текущего эпизода.
Материалы и методы экспериментального исследования
Исследования выполнены на 100 беспородных крысах-самцах питомника Рапполово, массой 160-180 г, содержавшихся на стандартном рационе.
В первом опыте изучали влияние этилового спирта на фармакологические эффекты амитриптилина и флувоксамина (феварина) у интактных животных. Исследуемые вещества и алкоголь вводили внутрижелудочно в течение 4-х недель. Флувоксамин и амитриптилин вводили в дозах, 8,43 и 12,64 мг/кг, соответственно, что эквивалентно средней ежедневной терапевтической дозе для человека. Этанол вводили в виде 40° раствора в дозе 3,2 г/кг (из расчета на 40°спирт).
Через 24 часа после последнего введения у всех животных исследовали краткосрочную память методом условного рефлекса пассивного избегания (УРПИ), способность к обучению методом условного рефлекса активного избегания (УРАИ), вегетативные функции и биохимические показатели.
Во втором опыте изучали влияние этилового спирта у животных с экспериментальной депрессией. Для формирования экспериментальной депрессии всем животным (кроме интактных) водили 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) в дозе 20 мг/кг внутрибрюшинно, один раз в день в течение двух недель. Исследуемые вещества и алкоголь вводили внутрижелудочно в течение 2-х недель. Амитриптилин вводили в дозе 12,64 мг/кг, этанол в виде 40° раствора в дозе 3,2 г/кг.
На протяжении опыта была исследована способность животных к обучению методом УРАИ. По окончании исследования всех животных тестировали в «открытом поле» и в тесте «отчаяния», у всех животных исследовали функции вегетативной нервной системы, биохимические и гематологические показатели.
Статистические методы. Для статистической обработки данных использовали Т-критерий Стьюдента (достоверными считали результаты при р<0,05) и корреляционный анализ. Вычисления проводили с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты клинического исследования
В результате исследования было показано, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством достоверно позже, чем пациенты других групп обращались за помощью к врачу, 40% из них обращались за помощью впервые. Они имели сравнительно небольшое количество и продолжительность госпитализаций и обращений в дневной стационар (таблица 2).
Пациенты с постшизофренической депрессией имели наибольшее из всех групп количество госпитализаций и обращений в дневной стационар и нуждались в среднем в более длительном лечении, чем пациенты других групп. Пациенты с органическим (аффективным) расстройством чаще обращались за помощью в дневной стационар и имели относительно небольшое количество госпитализаций.
Степень тяжести депрессии по шкале Гамильтона у всех больных была умеренной. У больных рекуррентным депрессивным расстройством она составила 13,6±0,6 баллов и была достоверно меньше (р<0,05), чем у больных постшизофренической депрессией и у пациентов с органическим (аффективным) расстройством (18,0±0,8 и 17,0±0,7 баллов, соответственно).
Клинико-дннамнческие показатели обследованных пациентов
Исследуемый показатель Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизофренической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Период времени от начала заболевания до первого обращения к врачу, лет 5,5±1,4*,° 3,0±1,6 2,8±0,6
Количество больных впервые обратившихся за помощью, % 40,0 32,1 11,1
Частота обострений 1 раз в год и реже, % 66,7 32,1 40,8
Количество пациентов с непрерывным течением заболевания, % 16,6 21,4 29,6
Наличие инвалидности по данному заболеванию, % 13,3 14,3 33,3
Количество госпитализаций 2,4±0,7° 4,3±1,0° 1,0±0,2
Средняя длительность госпитализации, мес. 1,7±0,1*,° 4,6±0,9° 2,5±0,2
Количество обращений в дневной стационар 2,9±0,9 5,4±1,0 3,5±1,0
Средняя длительность госпитализации в дневной стационар, мес. 1,4±0,1* 2,1±0,1° 1,3±0,1
Примечания: * - р<0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, 0 - р<0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством.
У всех больных отмечали сниженное настроение, снижение работоспособности, заторможенность, тревогу, при этом у больных рекуррентным депрессивным расстройством они были выражены несколько менее. У больных рекуррентным депрессивным расстройством более выражены колебания настроения с ухудшением по утрам и снижение веса. У больных постшизофренической депрессией и органическим (аффективным) расстройством были достоверно больше на-
рушения сна, а у больных постшизофренической депрессией чувство вины и нарушения сексуальной сферы.
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством наблюдали больше проявлений соматической тревоги, общесоматических симптомов и ипохондрических расстройств, хотя выраженность этих симптомов была слабой.
Побочные эффекты лекарственной терапии (по шкале побочных эффектов лекарственной терапии ЦКЦ) были достоверно меньше у больных рекуррентным депрессивным расстройством (таблица 3).
Наиболее выраженными у пациентов всех групп были «психические» и «вегетативные» побочные эффекты, причем «психические» побочные эффекты были достоверно более выражены у больных постшизофренической депрессией и у больных органическим (аффективным) расстройством, а «вегетативные» побочные эффекты были выражены практически в равной степени у всех обследованных пациентов.
Психические» побочные эффекты в большей степени проявлялись нарушениями концентрации, астенией и сонливостью, наиболее выражены последние были у пациентов с постшизофренической депрессией. У пациентов с органическим (аффективным) расстройством, наоборот, наблюдали уменьшение продолжительности и глубины ночного сна.
«Вегетативные» побочные эффекты были в наибольшей степени представлены сухостью во рту, запорами (у пациентов с постшизофренической депрессией и органическим аффективным расстройством), тахикардией и повышенным потоотделением (у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим аффективным расстройством), постуральной гипотензией (у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и с постшизофренической депрессией).
Выраженность побочных эффектов по шкале ШШ, М±т, баллы
Побочные эффекты Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизо френической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Все побочные эффекты 10,5±0,6*, 0 14,2±1,6 14,8±0,9
«Психические» 5,8±0,5*, ° 8,8±0,5 7,9±0,5
«Неврологические» 0,2±0,1 0,6±0,2 0,2±0,1
«Вегетативные» 3,7±0,4 4,1±0,б 4,8±0,5
«Другие» !,0±0,3 1,4±0,3 1,7±0,2
Примечания: * — р<0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, 0 - р<0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством.
При анализе побочных при лечении различными классами препаратов (таблица 4), было получено, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством побочные эффекты были более выражены при лечении антидепрес-саитами и атипичными нейролептиками.
У пациентов с постшизофренической депрессией наиболее выраженные побочные эффекты были отмечены при терапии антидепрессантами и типичными нейролептиками. Побочные эффекты в этой группе были достоверно больше, чем у пациентов получавших и типичные и атипичные нейролептики. А у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством побочные эффекты были равными при монотерапии и комбинированной терапии антидепрессантами и типичными нейролептиками. То есть количество принимаемых препаратов не влияло на выраженность побочных эффектов.
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, получавших разные классы антидепрессантов, различий в выраженности побочных эффектов не наблюдали.
Выраженность побочных эффектов по шкале UKTJ зависимости от лекарственной терапии, М±т, баллы
Лекарственная терапия Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством Пациенты с постшизофренической депрессией Пациенты с органическим (аффективным) расстройством
Антидепрессанты, монотерапия 10,9±1,Г • 11,7±1,4
ТЦА, монотерапия 10,0±1,5
СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО и другие, монотерапия 12,2±1,9
Антидепрессанты и типичные нейролептики 10,0±1,6 19,8±2,6 14,7±1,7
Антидепрессанты и атипичные нейролептики 13,3±0,3 10,2±0,8* 15,5±0,5
Антидепрессанты, типичные и атипичные нейролептики 11,7±2,1*
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с получавшими антидепрессанты и • типичные нейролептики; - р<0,05 по сравнению с получавшими антидепрессанты и атипичные нейролептики.
При объективной оценке нарушений режима лечения на основе медицинских сведений было обнаружено, что пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациенты с органическим аффективным (расстройством) имели больше нарушений комплайенса в период ремиссии, 60% и 44%, чем во время лечения текущего эпизода 10% и 22%, соответственно. Больные постшизофренической депрессией в 89% случаев нарушали комплайенс в ремиссии и в 54% случаев во время лечения текущего эпизода.
Субъективное отношение пациентов к режиму терапии оценивали по шкале комплайентности ЭАМО. (таблица 5). Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством имели более высокий комплайенс, чем пациенты с постшизофренической депрессией, и более низкий, чем пациенты с органическим (аффективным) расстройством.
Уровень комплайенса (по шкале ИА1), М±т, баллы
Положения шкалы комплайент-носта ОА1-Ю Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постши-зофрениче-ской депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Для меня положительный эффект от лекарства превышает нежелательные явления 0,9±0,1* 0,6±0,1 0,9±0,1*
После приема лекарств я чувствую себя странно 0,9±0,1° 0,8±0,1° 1,0±0,0
Желание принимать лекарства является моим свободным выбором 0,8±0,0 0,7±0,1 0,8±0,1
После приема лекарств я чувствую себя более отдохнувшим 0,3±0,Г 0,3±0,1° 0,4±0,1
После приема лекарств я чувствую себя слабым, вялым 0,6±0,1*,° 0,5±0,1° 0,9±0,1
Я принимаю лекарства только, когда чувствую себя больным 0,7±0,1 0,7±0,1. 0,8±0,1
Я чувствую себя более или менее нормально после приема лекарств 0,9±0,Г 0,8±0,1° 1,0±0,0
Мне не нравится, что работа моего мозга и тела контролируются приемом лекарств 0,3±0,1* 0,1±0,1 0,2±0,1
Мои мысли остаются ясными после приема лекарств 0,9±0,1 0,8±0,1 0,9±0,1
Прием лекарств необходим для меня для предупреждения возможных рецидивов 0,9±0,1* 0,5±0,1 0,9±0,1*
Суммарный балл 7,1±0,3*,° 5,8±0,3 7,8±0,1*
Примечания: * - р<0,05 по сравнению с группой больных постшизофренической депрессией, 0 - р<0,05 по сравнению с группой больных органическим (аффективным) расстройством.
Наибольшее неприятие у всех пациентов независимо от заболевания вызывает стигма, связанная с приемом психотропных лекарственных препаратов, оно наиболее выражено у пациентов с постшизофренической депрессией. Пациенты с
рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством в большей степени согласны переносить побочные эффекты лекарств и намерены соблюдать режим поддерживающей терапии по сравнению с больными постшизофренической депрессией.
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносили назначенное лечение, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
При сравнительном анализе комплайенса и побочных эффектов лекарственной терапии, обнаружили, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством низкий комплайенс наблюдали при лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками, у пациентов с лостшизофренической депрессией -антидепрессантами и типичными нейролептиками (Таблица 6), а побочные эффекты были наибольшими у этих пациентов (Таблица 4).
Таблица 6
Уровень комплайенса (по шкале DAI) у обследованных пациентов, получавших различпую лекарственную терапию, М±т, баллы
Лекарственная терапия Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством Пациенты с постшизофренической депрессией Пациенты с органическим (аффективным) расстройством
Антидепрессанты, монотерапия 7,5±0,5* 8,3±0,1*
ТЦА, монотерапия 7,8±0,6
СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО и другие, монотерапия 7,0±0,8
Антидепрессанты и типичные нейролептики 7,0±0,2 4,0±0,2 7,3±0,Г
Антидепрессанты и атипичные нейролептики 5,3±1,1 7,8±0,3* 8,0±0,3
Антидепрессанты и типичные и атипичные нейролептики 5,3±0,2*,'
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой, получавшей антидепрессанты и типичные нейролептики; - р<0,05 по сравнению с группой, получавшей антидепрессанты и атипичные нейролептики
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, получавших лечение антидепрессантами различных классов разницы в уровне комплайенса не было.
При корреляционном анализе (таблица 7) было показано наличие достоверной связи между комплайенсом и побочными эффектами у всех пациентов.
Таблица 7
Коэффициенты корреляции между уровнем комплайенса (по шкале DAI) и другими исследованными факторами
Исследованные факторы Больные рекуррентным депрессивным расстройством Больные постшизофренической депрессией Больные органическим (аффективным) расстройством
Коэффициенты корреляции между уровнем комплайенса и исследованными факторами
«Психические» побочные эффекты (1ЛШ) -0,2 -о,з -0,4*
«Неврологические» побочные эффекты (ики) 0,1 -0,4* -0,4
«Вегетативные» побочные эффекты (ики) -0,5* -0,6* -0,1
«Другие» побочные эффекты (ики) -0,1 -0,3 0,4
Все побочные эффекты (ЦКи) -0,5* -0,5* -0,3
Степень тяжести депрессии (шкала Гамильтона) -0,4* -0,6* -0,1
Динамика заболевания 0,2/-0,3** -0,4* -0,6*
Семейный статус 0,1 -0,1 0,0
Социальный статус 0,2 -0,4* 0,2
Примечание: * - уровень значимости р<0,05, ** - для пациентов, обращавшихся за помощью 2 и более раз.
У пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и постшизофренической депрессией уровень комплайенса зависел от клинической выраженности депрессии (по шкале Гамильтона).
Комплайенс был связан с частотой и длительностью обострений у пациентов с постшизофренической депрессией и органическим аффективным расстройством и пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством обращавшихся за помощью не впервые. У пациентов с постшизофренической депрессией комплайенс сильно зависел от социального статуса.
Злоупотребление алкоголем не влияет на субъективное отношение к лечению в целом (по шкале ОА1-Ю) (таблица 8).
Таблица 8
Уровень комплайенса (по шкале DAI) у пациентов, злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем, М±т, баллы
Положения шкалы комплайентности БАЫО Больные, не злоупотреблявшие алкоголем Больные, злоупотреблявшие алкоголем
Для меня положительный эффект от лекарства превышает нежелательные явления 0,8±0,04 1,0±0,0
После приема лекарств я чувствую себя странно 0,9±0,04 0,8±0,1
Желание принимать лекарства является моим свободным выбором 0,9±0,04 0,5±0,1*
После приема лекарств я чувствую себя более отдохнувшим 0,3±0,04 0,4±0,1
После приема лекарств я чувствую себя слабым, вялым 0,6±0,04 0,6±0,1
Я принимаю лекарства только, когда чувствую себя больным 0,7±0,04 0,8±0,1
Я чувствую себя более или менее нормально после приема лекарств 0,9±0,04 1,0±0,0
Мне не нравится, что работа моего мозга и тела контролируются приемом лекарств 0,3±0,04 0,1±0,1
Мои мысли остаются ясными после приема лекарств 0,9±0,04 0,9±0,1
Прием лекарств необходим для меня для предупреждения возможных рецидивов 0,8±0,04 0,5±0,1*
Суммарный балл 6,9±0,3 б,6±0,3
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с пациентами не злоупотреблявшими алкоголем.
Однако злоупотреблявшие алкоголем пациенты были меньше вовлечены в процесс лечения и в меньшей степени были настроены на прием поддерживающей терапии. Субъективная переносимость лекарственной терапии не имела достоверных отличий у злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем пациентов.
Злоупотребление алкоголем не влияло на проявления побочных эффектов и выраженность клинических симптомов депрессии (Таблица 9). Злоупотреблявшие алкоголем пациенты достоверно чаще нарушали режим лечения по объективной оценке, имели большую частоту и продолжительность обострений, более низкий социальный статус.
Таблица 9
Факторы, влияющие на комплайенс, у пациентов, злоупотреблявших и не злоупотреблявших алкоголем, М±т, баллы
Исследованные факторы Больные, не злоупотреблявшие алкоголем Больные, злоупотреблявшие алкоголем
Все побочные эффекты (1ЛШ) 12,8±1,3 11,9±1,4
Суммарный балл по шкале Гамильтона 15,5±0,7 16,1±0.9
Динамика заболевания 7,5±0,5 12,7±0,5*
Семейный статус 2,5±0,2 3,4±0,3
Социальный статус 2,8±0,2 4,0±0,3*
Соблюдение режима лечения по объективной оценке 2,5±0,3 5,3±0,4*
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой пациентов не злоупотреблявших алкоголем.
Результаты экспериментального исследования
В экспериментальной части работы было показано действие этанола на биологические эффекты антидепрессантов у интактных животных и животных с экспериментальной депрессией.
При исследовании влияния алкоголя на биологические эффекты флувокса-мина и амитриптилина у интактных животных было получено, что у животных,
получавших флувоксамин и этиловый спирт, достоверно больше была повышена активность аминотрансфераз (таблица 10).
Таблица 10
Влияние длительного введения антидепрессантов и этилового спирта на биохимические показатели крови, М±ш
Экспериментальные группы АлАТ, моль/ ч*л АсАТ, ммоль/ ч*л ЩФ, ммоль/ ч*л ггтп, ммоль/ ч*л
Флувоксамин 0,26±0,01* # 0,30±0,02* • 356±25* 18±13'
Флувоксамин +этиловый спирт 0,31±0,01*°# 0,39±0,01*°# 414±14* 170±49* 0
Амитриптилин 0,19±0,01» 0,26±0,04» 305±44 10±10-
Амитриптилин +ЭТИЛОВЫЙ спирт 0,23±0,01* 0,28±0,02* • 529±47*0 98±51°
Этиловый спирт 0,28±0,02* 0,3 9±0,02* 356±85 159±33*
Интактные 0,17±0,03 0,20±0,03 265±43 35±0,0
Примечание: * - р<0.05 по сравнению с интакными животными,0 - р<0.05 по сравнению животными, получавшими тот же препарат без спирта, • - р<0.05 по сравнению животными, получавшими этиловый спирт, # - р<0.05 по сравнению животными, получавшими амитриптилин (или амитриптилин + спирт, соответственно).
У животных получавших амитриптилин и этиловый спирт была снижена способность к обучению, исследовательская двигательная активность в тесте «открытое поле» (таблица 11), отсутствовал норковый рефлекс. Только у этих животных наблюдали замедление предсердной проводимости.
Влияние длительного введения антидепрессантов и этилового спирта на поведение крыс в «открытом поле», М±ш
Регистри- Флувок- Флувок- Амит- Амит- Этило- Интакт-
руемый по- самин самин + рипти- риптилин выи ные
казатель этиловый спирт лин + этиловый спирт спирт
Латентный 8,3±3,0 7,0±2,6 38,3±19,8 51,6±25,5 1,5±0,6 3,2±0,7
период, сек
Горизон- 9,2±3,1 10,6±3,6 4,0±1,8* 6,4±4,3 7,0±3,4 13,5±3,5
тальные пе-
ремещения,
акты
Вертикаль- 3,8±1,4 5,2±3,4 2,3±2,2 1,8,±1,1* 3,0±2,8* 5,2±1,8
ные стоики,
акты
Заглядыва- 3,0±1,4 2,2±0,9 3,5±2,1 0,8±0,9* 0,8±0,6* 5,3±1,6
ния, акты
Груминг, 3,8±2,5 9,2±7,3 4,2±3,0 0±0 0,0±0,0 2,7±1,2
акты
Болюсы, 1,8±1,2 1,2±0,9 3,2±1,2 1,8±1,1 1,5±1,4 2,5±1,2
кол-во
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с интактными животными, • - р <0,05
по сравнению животными, получавшими спирт.
У животных с экспериментальной депрессией введение этилового спирта снижало лечебный эффект амитриптилина. Наблюдали тенденции к снижению поведенческой активности в тесте «открытое поле» (таблица 12). Введение этилового спирта увеличивало проявления поведения, характеризуемого как «отчаяние» в одноименном тесте (увеличивало время неподвижности и уменьшало латентный период до первого зависания) (таблица 13).
Влияние исследуемых веществ на поведение в «открытом поле» животных с экспериментальной депрессией, М±ш
Регистрируемый показатель МФТП МФТП + амитрип-тилин МФТП + амитрип-тилин + спирт Интакт-ные
Латентный период, сек 7,5±2,8 20,0±9,8 46,3±32,3 3,2±0,7
Горизонтальные перемещения, акты 9,0±3,4 16,0±5,6 9,8±4,5 13,5±3,5
Вертикальные стойки, акты 5,0±2,0 7,5±2,0 4,8±3,4 5,2±1,8
Заглядывания, число актов 2,0±0,8 3,3±1,7 3,3±1,1 5,3±1,б
Груминг, акты 0,8±0,8 2,8±2,0 0,3±0,3 2,7±1,2
Болюсы, кол-во 1,3±0,8 1,0±0,6 0,5±0,3 2,5±1,2
Таблица 13
Влияние исследуемых веществ на поведение в тесте «отчаяния» животных с экспериментальной депрессией, М±т
Регистрируемый показатель МФТП МФТП + амитрипти-лин МФТП + амитрипти-лин + спирт Интактные
Латентный период до первого зависания, сек 21,0±16,Г,* 122,5±12,6 0,0±0,0*,° 113,8±4,2
Общее время неподвижности, сек 203,6±25,8°,* 79,5±29,8 172,8±24,2° 115,0±21,9
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с интактными животными,0 - р<0,05 по сравнению с животными, получавшими МФТП + амитриптшшн.
Введение этилового спирта увеличивало кардиотоксический эффект амит-риптилина и увеличивало активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспетидазы.
выводы
1. Уровень комплайенеа у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством составляет 7,1 балла (по шкале DAI), достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов с постшизофренической депрессией (5,8 балла) и достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов с органическим (аффективным) расстройством (7,8 балла).
2. Наибольшее неприятие в отношении лекарственной терапии у всех пациентов вызывает стигма, связанная с приемом психотропных препаратов, оно наиболее выражено у пациентов с постшизофренической депрессией. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациенты с органическим (аффективным) расстройством, в большей степени согласны переносить побочные эффекты лекарственной терапии при достаточной эффективности лечения и больше нацелены на прием поддерживающей терапии. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
3. Комплайенс всех больных депрессией снижается при увеличении выраженности побочных эффектов лекарственной терапии. При этом у больных рекуррентным депрессивным расстройством наиболее выраженные побочные эффекты и низкий уровень комплайенеа наблюдаются при комбинированном лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками. При монотерапии три-циклическими антидепрессантами и антидепрессантами других групп достоверных различий в выраженности побочных эффектов и комплайенеа не отмечено.
4. Комплайенс выше при меньшей выраженности симптомов депрессии у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентов с постшизофренической депрессией. Комплайенс не связан с выраженностью депрессии у пациентов с органическим (аффективным) расстройством. Низкий уровень комплайенеа связан с увеличением частоты и длительности обострений независимо от нозологической принадлежности депрессии.
5. По объективной оценке на основании клинико-катамнестических данных больные рекуррентным депрессивным расстройством и больные органическим аффективным расстройством имеют больше нарушений режима лечения в период ремиссии 60% и 44%, соответственно, чем во время лечения текущего эпизода 10% и 22%, соответственно. Больные постшизофренической депрессией в 89% случаев нарушают комплайенс в ремиссии и в 54% случаев во время лечения текущего эпизода.
6. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, меньше вовлечены в процесс лечения, имеют более низкую установку на поддерживающую терапию и хуже соблюдают режим лечения по объективной оценке на всех этапах лечения. У этих пациентов наблюдаются большая частота и длительность обострений.
7. По экспериментальным данным алкоголь достоверно снижает эффективность и переносимость амитриптилина и флувоксамина при длительном применении. При взаимодействии алкоголя с флувоксамином происходит усиление гепа-токсических, а амитриптилином - кардиотоксических эффектов. Снижение эффективности и переносимости препаратов в клинической практике может приводить к увеличению нонкомплайенса.
Практические рекомендации
1. Пациенты, с тяжелой и умеренной депрессией, с высокой частотой и большей длительностью обострений, пациенты, у которых в значительной степени выражены побочные эффекты лекарственной терапии, имеют высокий риск нарушения комплайенса и нуждаются в более частых визитах к врачу, особенно на этапе поддерживающей терапии.
2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, получающие лечение антидепрессантами нуждаются в фармакологической коррекции, есть основания полагать, что сочетание атипичных нейролептиков и антидепрессантов вызывает больше побочных эффектов, чем сочетание типичных нейролептиков и антидепрессантов.
3. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством нуждаются в профилактике нарушений комплайен-са на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с посппизофрснической депрессией требуют контроля соблюдения режима на всех этапах лечения.
4. Необходим тщательный сбор анамнеза в отношении злоупотребления алкоголем, формирование у пациентов установок на здоровый образ жизни для профилактики развития зависимости и предупреждения увеличения тяжести течения основного заболевания.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Научные статьи в журналах по перечню ВАК
1. Кучер Е.О. Влияние алкоголя на лечение амитриптилином экспериментальной депрессии у крыс, вызванной введением 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина (МФТП) / Е.О. Кучер, М.К. Шевчук, А.Н. Петров, К.В. Сивак // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. -2009. -Вып. 2. - С. 200-205.
2. Кучер Е.О. Влияние употребления алкоголя на комплайенс у пациентов с депрессией / Е.О. Кучер, H.H. Петрова // Психическое здоровье. - 2009. - № 7. - С. 16-20.
Другие научные публикации
3. Кучер Е.О. Влияние алкоголя на эффективность амитриптшшна при экспериментальной депрессии у крыс, вызванной введением 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина (МФТП)/ Е.О. Кучер, М.К. Шевчук, А.Н. Петров, К.В. Сивак // Материалы 3-го междисциплинарного российского конгресса «Человек и алкоголь (алкогольные болезни): сб. тезисов научно-практ. конф., Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2009 г. - СПб., 2009. - С. 53.
4. Кучер Е.О. Употребление алкоголя пациентами с депрессией и его влияние на комплайенс / Е.О. Кучер, H.H. Петрова // Материалы 3-го междисциплинарного российского конгресса «Человек и алкоголь (алкогольные болезни): сб. тезисов на-
учно-практ. конф., Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2009 г. - СПб., 2009. - С. 48-52.
5. Kutcher Е.О. Experimental study of alcohol influence on biological effects of antidepressants / E.O. Kutcher, M.K. Shevchuk, A.N. Petrov // 12-th Multidisciplinaiy International Neuroscience and Biological Psychiatry Conference «Stress and Behavior» May 16-20 2009, St-Petersburg, Russia. - SPb., 2009. - P. 35.
6. Kutcher E.O. Experimental study of alcohol influence on biological effects of antidepressants / E.O. Kutcher, M.K. Shevchuk, A.N. Petrov // Abstract of The XXIX International Congress of The European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists May 12-15, 2009, Stockholm, Sweden // Clinical Toxicology. -2009. - Vol.47, № 5. - P. 436-510.
7. Kutcher E.O. Experimental study of alcohol influence on biological effects of antidepressants in intact rats and in rats with experimental depression/ E.O. Kutcher // Fifth International Interdisciplinary Congress «Neuroscience for medicine and psychology» Sudak, Crimea, Ukraine, Juine 3-13, 2009: Труды конгресса и школы / Под ред. Е.В. Лосевой и Н.А. Логиновой. -М.:МАКС Пресс, 2009. - С. 138-139.
8. Кучер Е.О. Особенности комплайенса у больных депрессией// Материалы конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская, судебная психиатрия)», Петрозаводск, 2-5 июня, 2009 г. - Петрозаводск, 2009. - С. 56-57.
Список сокращений
АлАТ
АсАТ
ГГТП
ИМАО
СИОЗС
Аланинаминотрансфераза
Аспартатаминотрансфераза
Гамма-глутамилтранспептидаза
Ингибиторы моноаминооксидазы
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и
норадреналина
Трициклические антидепрессанты Щелочная фосфатаза
СИОЗСН
ТЦА ЩФ
Подписано в печать 16.11.2009. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 100. Тираж 100 экз.
Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80
Оглавление диссертации Кучер, Евгения Олеговна :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КОМПЛАЙЕНСА У БОЛЬНЫХ С РЕКУРРЕНТНЫМ ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ.
1.1 Понятие комплайенса.
1.2 Типы отказов от лечения.
1.3 Причины нарушения комплайенса.
1.4 Методы для изучения комплайенса.
1.5 Исследование комплайенса у больных рекуррентным депрессивным расстройством.
1.6 Последствия низкого комплайенса и отказа от лечения.
2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Материалы и методы клинического исследования.
2.1.1 Характеристика обследованных групп.
2.1.1.1 Клиническая характеристика обследованных групп.
2.1.1.2 Семейная и социальная характеристики пациентов обследованных групп.
2.1.1.3 Характеристика лекарственной терапии пациентов обследованных групп.
2.1.1.4 Характеристика пациентов, злоупотреблявших алкоголем.
2.1.2 Методы клинического исследования.
2.2 Материалы и методы экспериментального исследования.
2.2.1 Животные и их содержание.
2.2.2 Методы экспериментального исследования.
2.2.2.1 Метод условного рефлекса пассивного избегания (УРПИ).
2.2.2.2 Метод условного рефлекса активного избегания (УРАИ).
2.2.2.3 Тест «открытое поле».
2.2.2.4 Тест «отчаяния».
2.2.2.5 Исследование вегетативных показателей.
2.2.2.6 Биохимические исследования крови.
2.2.2.7 Гематологические исследования крови.
2.3 Статистическая обработка полученных данных.
3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1 Результаты клинических исследований.
3.1.1 Результаты клинико-психопатологического обследования больных
3.1.2 Выраженность побочных эффектов лекарственной терапии у обследованных больных.
3.1.3 Уровень комплайенса у обследованных больных (по шкале комплайентности DAI-10).
3.1.4 Влияние различных факторов на комплайенс обследованных больных
3.2 Результаты экспериментального изучения влияния алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов.
3.2.1 Влияние этилового спирта на биологические эффекты антидепрессантов у интактных животных.
3.2.2 Влияние этилового спирта на эффекты амитриптилина при экспериментальной депрессии.
4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
4.1 Обсуждение результатов клинического исследования.
4.1.1 Особенности комплайенса у больных с депрессией.
4.1.2 Влияние клинических особенностей на комплайенс.
4.1.3 Влияние фармакотерапии на комплайенс.
4.1.4 Влияние семейного, социального статуса и тендерных особенностей на комплайенс.
4.1.5 Влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс.
4.2 Обсуждение результатов экспериментального исследования.
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Кучер, Евгения Олеговна, автореферат
Последнее глобальное статистическое исследование заболеваемости установило, что монополярные депрессии занимают четвертое место по показателям инвалидизации и смертности среди всех болезней (Bauer М. et al., 2007). Среди получающих поддерживающее лечение от 30 до 70% пациентов не получают адекватной лекарственной терапии (Demyttenaere К. et al. 2000, Mullins C.D. et al., 2005), при этом каждый последующий эпизод приводит к увеличению резистентности к лечению и ранней инвалидизации пациентов (Bauer М. et al. 2007).
Важным слагаемым успешности лечения депрессивных расстройств на всех его этапах является комплайенс пациентов.
Показано, что у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством по мере увеличения длительности приема препаратов нарастает частота несоблюдения схемы лекарственных назначений (Mitchell A.J. et al., 2007).
Комплайенсу пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством посвящено относительно небольшое количество работ, по сравнению с больными шизофренией (Аведисова А.С., 2003, 2005; Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005; Аведисова А.С., Бородин В.И., 2003, 2005; Бородин В.И., Пучков И.И., 2005; Mitchell A.J. et al., 2006, 2007; Demyttenaere К. et al., 2000, 2001; Bauer M. et al., 2002, 2007). Сравнительный анализ полученных данных затруднен из-за многообразия методологических подходов авторов, отсутствия эффективных психометрических шкал для количественного измерения комп-лайенса.
В настоящее время отсутствует единая концепция нонкомплайентно-сти. Среди наиболее значимых причин называют побочные эффекты фармакотерапии, длительность лечения и сложность схемы приема препаратов, субъективное улучшение самочувствия, отсутствие критики к своему состоянию, недостаточность информации о заболевании и назначаемом лечении. Предполагают, что для комплайенса оказывается значимым не только объективный факт наличия побочных явлений при приеме лекарственных препаратов, но и субъективная переносимость этих явлений (Аведисова А.С., Ахап-кин Р.В., 2005). Другие факторы, в частности, влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс пациентов с депрессивными расстройствами, являются мало изученными. При этом полученные за последние годы данные указывают на увеличение длительности и тяжести эпизодов депрессии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем (Bauer М. et al., 2007). Недостаточно определены к настоящему времени последствия употребления алкоголя на фоне лечения антидепрессантами.
Для пациентов с депрессивными расстройствами остаются неясными причины отсутствия приверженности лечению, последствия несоблюдения режима лекарственной терапии или преждевременного отказа от нее.
Цель настоящего исследования: изучить особенности комплайенса и факторы риска нонкомплайентности пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством.
В задачи данной работы входило:
1. Провести сравнительный анализ комплайенса пациентов с депрессией в структуре различных заболеваний.
2. Выявить факторы, определяющие комплайенс у больных с рекуррентным депрессивным расстройством.
3. Проанализировать влияние злоупотребления алкоголем на комплайенс, переносимость лечения и течение заболевания у пациентов с депрессивными расстройствами.
4. Исследовать влияние алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении.
Научная новизна. При сравнительном анализе получено, что комплайенс пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациентов с органическим (аффективным) расстройством выше, чем у пациентов с постшизофренической депрессией. Пациенты этих групп различаются по субъективному отношению к лечению и переносимости терапии.
Обнаружены зависимости между клиническими особенностями заболевания, выраженностью побочных эффектов лекарственной терапии и комплайенсом у пациентов с депрессией.
Показано, что злоупотребление алкоголем приводит к увеличению длительности и тяжести обострений, нарушений режима лечения по объективной оценке, снижает вовлеченность пациента в процесс терапии.
В экспериментальной части исследования получено, что алкоголь снижает эффективность и переносимость антидепрессантов при длительном применении.
Практическая значимость. Результаты работы позволяют выявлять пациентов с низкой приверженностью к лечению. Все пациенты с тяжелой депрессией, выраженными побочными эффектами, большой частотой и продолжительностью обострений нуждаются в более частых визитах к врачу на этапе поддерживающей фармакотерапии.
Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством обладают хорошим комплайенсом на этапе купирования обострения и нуждаются в профилактике отказов от приема лекарств на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с постшизофренической депрессией нуждаются в контроле соблюдения режима приема препаратов на всех этапах лечения.
Злоупотребление алкоголем пациентами с депрессивными расстройствами требует своевременного выявления. Такие больные нуждаются в более длительном наблюдении, контроле соблюдения режима лечения на этапе поддерживающей терапии и формировании у них установок на здоровый образ жизни как с целью профилактики развития зависимости, так и предупреждения осложнения течения основного заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комплайенс больных депрессией зависит от нозологической формы психической патологии.
2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение и выше оценивают преимущества лекарственной терапии, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
3. Комплайенс определяется в большей степени выраженностью побочных эффектов и в меньшей степени зависит от количества получаемых препаратов.
4. Комплайенс и клинические особенности депрессии (тяжесть состояния, частота и длительность обострений) взаимосвязаны.
5. Злоупотребление алкоголем влияет на отношение к лекарственной терапии, длительность и частоту обострений у пациентов с депрессией.
6. Алкоголь влияет на биологические эффекты антидепрессантов при длительном применении в эксперименте.
Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены на конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России (клиническая общая, детская, судебная психиатрия)», Петрозаводск, 2-5 июня, 2009 г., на 12-й междисциплинарной международной конференции по нейронаукам и биологической психиатрии «Stress and Behavior» 16-20 мая 2009 г., Санкт-Петербург, на Пятом Международном Междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии» 3-13 июня 2009 года, Судак, Крым, Украина, на 3-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)» 23-24 апреля 2009 г. Санкт-Петербург. Апробация работы прошла на заседании кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 25 мая 2009 г. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в журналах по перечню ВАК.
Заключение диссертационного исследования на тему "Проблема комплайенса у больных с рекуррентным депрессивным расстройством"
ВЫВОДЫ
1. Уровень комплайенса у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством составляет 7,1 балла (по шкале DAI). Он достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов с постшизофренической депрессией (5,8 балла), и достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов с органическим (аффективным) расстройством ^ (7,8 балла).
2. Комплайенс в значительной степени определяется стигмой, связанной с приемом психотропных препаратов. Влияние стигматизации на комплайенс в наибольшей степени выражено у пациентов с параноидной шизофренией с постприступной постшизофренической депрессией. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, как и пациенты с органическим (аффективным) расстройством, в большей степени согласны переносить побочные эффекты лекарственной терапии при достаточной эффективности лечения и больше нацелены на продолжение поддерживающей терапии. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и пациенты с органическим (аффективным) расстройством субъективно лучше переносят лечение, чем пациенты с постшизофренической депрессией.
3. Комплайенс всех больных депрессией снижается при увеличении выраженности побочных эффектов лекарственной терапии. При этом у больных рекуррентным депрессивным расстройством наиболее выраженные побочные эффекты и низкий уровень комплайенса наблюдаются при комбинированном лечении антидепрессантами и атипичными нейролептиками. При монотерапии трициклическими антидепрессантами и антидепрессантами других групп достоверных различий в выраженности побочных эффектов и комплайенса не отмечено.
4. Комплайенс выше при меньшей выраженности симптомов депрессии у пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством и пациентов с постшизофренической депрессией. Комплайенс не связан с выраженностью депрессии у пациентов с органическим (аффективным) расстройством. Низкий уровень комплайенса связан с увеличением частоты и длительности обострений независимо от нозологической принадлежности депрессии.
5. По объективной оценке на основании катамнестических данных больные рекуррентным депрессивным расстройством и больные органическим аффективным расстройством имеют больше нарушений режима лечения в период ремиссии: 60% и 44%, чем во время лечения текущего эпизода: 10% и 22% соответственно. Больные постшизофренической депрессией в 89% случаев нарушают комплайенс в ремиссии и в 54% случаев - во время лечения текущего эпизода.
6. Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, меньше вовлечены в процесс лечения, имеют более низкую установку на поддерживающую терапию и хуже соблюдают режим лечения по объективной оценке на всех его этапах. У этих пациентов наблюдаются большая частота и длительность обострений.
7. По экспериментальным данным алкоголь достоверно снижает эффективность и переносимость амитриптилина и флувоксамина при длительном применении. При взаимодействии алкоголя с флувоксамином происходит усиление гепатоксических, а амитриптилином — кардиотоксических эффектов. Снижение эффективности и переносимости препаратов в клинической практике может приводить к увеличению нонкомплайенса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные результаты позволяют выявлять пациентов с низкой приверженностью лечению.
1. Пациенты, с тяжелой и умеренной депрессией, высокой частотой и большей длительностью обострений и у которых в значительной степени выражены побочные эффекты лекарственной терапии, имеют высокий риск нарушения комплайенса и нуждаются в более частых визитах к врачу, особенно на этапе поддерживающей терапии.
2. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством, получающие лечение антидепрессантами нуждаются в фармакологической коррекции. Есть основания полагать, что сочетание атипичных нейролептиков и антидепрессантов вызывает больше побочных эффектов, чем сочетание типичных нейролептиков и антидепрессантов.
3. Пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством и органическим (аффективным) расстройством нуждаются в профилактике нарушений комплайенса на этапе поддерживающей терапии. Пациенты с постшизофренической депрессией требуют контроля соблюдения режима на всех этапах лечения.
4. Необходим тщательный сбор анамнеза в отношении злоупотребления алкоголем, формирование у пациентов установок на здоровый образ жизни для профилактики развития зависимости и предупреждения увеличения тяжести течения основного заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кучер, Евгения Олеговна
1. Аведисова, А.С. Сексуальные дисфункции и побочные эффекты антидепрессантов/ А.С. Аведисова // Сексология. 2003. - № 3. - С.5-11.
2. Аведисова, А.С. Побочные эффекты антидепрессантов, нарушающие сексуальные функции/ А.С. Аведисова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. -Т.7, № 6. - С.322—329.
3. Аведисова, А.С. Проблемы клинической оценки переносимости терапии психотропными препаратами / А.С. Аведисова, Р.В. Ахапкин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005а. - Т.7, № 1. - С. 17-20.
4. Аведисова, А.С. Нежелательные явления при психофармакотерапии пограничных психических расстройств /А.С. Аведисова, В.И. Бородин // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003а. — Т. 5, № 3. — С. 96-110.
5. Аведисова, А.С. От нонкомплайенса к отказу от психофармакотерапии / А.С. Аведисова, В.И. Бородин // Психиатрия и психофармакотерапия. 20056. - Т. 7. - № 6. - С. 316-318.
6. Аддингтон, Д. Депрессия при шизофрении / Д. Аддингтон // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - Т. 16, № 2. - С. 5.-9.
7. Андрусенко, М.П. Антидепрессанты: соотношение особенностей нейрохимического действия и клинических эффектов при лечении депрессий / М.П. Андрусенко // Психиатрия и психофармакотерапия. -2005. Т. 7, № 5. - С. 273-279.
8. Ахапкин, Р.В. Объективная и субъективная оценки нежелательных явлений при изучении сравнительной переносимости антидепрессайтов / Р.В. Ахапкин // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003 — Т. 5, №3.-С. 103-106.
9. Банщиков, Р.Ф. Комплаенс в психиатрии: реальность и перспективы / Ф.Р.Банщиков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2006. - Т. 6, № 4. - С. 8-12.
10. Бородин, В.И. Факторы, обусловливающие отказы от психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами (обзор литературы) / В.И.Бородин, И.И. Пучков // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т. 6, № 5. - С. 216-220.
11. Бородин, В.И. Типология и распространенность отказов от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами / В.И.Бородин, И.И. Пучков // Российский психиатрический журнал. -2005а.-№5.-С. 45^9.
12. Бородин, В.И.Отказы от психофармакотерапии у больных с депрессивными расстройствами / В.И.Бородин, И.И. Пучков // Российский психиатрический журнал. 20056. - № 6. - С. 44-49.
13. Буреш, Я. Методики и основные эксперименты по изучению мозга и поведения / Я. Буреш, О. Бурешова, Д.П. Хьюстон. М.: Высшая школа, 1991.-399 с.
14. Вадзинский, Р.Н. Статистические вычисления в среде EXCEL / Р.Н. Вадзинский. СПб.: Питер. - 2008. - 608 с.
15. Вертоградова, О.П. Возможные подходы к типологии депрессий / О.П. Вертоградова // Депрессия (психопатология, патогенез): труды Моск.НИИ психиатрии / под ред. О.П. Вертоградовой. М., 1980. Т. 91. —С. 9-16.
16. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2001. Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда. М.: Весь Мир, 2001 - 240 с.
17. Дороженок, И.Ю. Применение иксела для лечения депрессии при хроническом течении шизофрении / И.Ю. Дороженок, М.А. Терентье-ва, Е.И. Воронова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корса-кова-2009. № 2. - С. 40-43.
18. Ильина, Н.А. Терапия шизофрении и шизоаффективных расстройств / Н.А. Ильина // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - № 6. - С. 276-282.
19. Кеннеди, С. Ограничения современной терапии антидепрессантами/ С. Кеннеди // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. - № 12. - С. 87-93.
20. Краснов, В.Н. Велаксин (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности / В.Н.Краснов, В.В.Крюков // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007. - Т. 9, № 4. - С. 29-32.
21. Лакин, Г.Ф. Биометрия: Учеб. пособие для биол. спец. вузов. 4— е изд., перераб. и доп. / Г.Ф. Лакин. — М.: Высш. шк., 1990. - 352 с.
22. Лутова, Н.Б. Комплаенс в психиатрии и способ его оценки / Н.Б. Лутова, Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид // Психиатрия и психофармакотерапия.-2008.-№ 1.-С. 8-12.
23. Мазо, Г.Э. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к лечению / Г.Э.Мазо, М.В.Иванов // Психиатрия и психофармакотерапия. 2007.-Т. 9, № 1. - С. 42—45.
24. Малин, Д.И. Побочное действие антидепрессантов / Д.И. Малин // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т. 4, № 5. - С. 190— 193.
25. Маляров, С.А. Проблемы продолжительности и прекращения терапии антидепрессантами / С.А. Маляров // Неврология, психиатрия, психотерапия. (Киев). 2007. - Т. 6, № 1. - С. 63-65.
26. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике / В.В. Меньшиков. М., 1987. - 365 с.
27. Метод прогнозирования медикаментозного комплайенса в психиатрии: методические рекомендации / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; сост.: Н.Б. Лутова и др. СПб., 2007. - 24 с.
28. Методические указания по изучению антидепрессантной активности фармакологических веществ // Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ. М.: Медицина, 2005. - С. 244-252.
29. Методические указания по изучению ноотропной активности фармакологических веществ // Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ. — М.: Медицина, 2005. С. 308-320.
30. Мосолов, С.Н. Применение современных антидепрессантов в терапии депрессий / С.Н. Мосолов // Психиатрия и психофармакотерапия.-2000. Т. 1, № 1. - С. 151-154.
31. Незнанов, Н.Г. Проблема комплаенса в клинической психиатрии / Н.Г. Незнанов, В.Д. Вид // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. -Т. 6, №4.-С. 159-161.
32. Ойфе, И.А. Злоупотребление алкоголем и эндогенные депрессии: автореф. дис. .канд. мед. наук / Ойфе И.А.; Моск. НИИ психиатрии. — М., 1990.-21 с.
33. Паращенко. А.Ф. Применение препарата «пиразидол» при лечении больных параноидной шизофренией /А.Ф. Паращенко, А.К. Ком-панцева, Е.В. Тутаева, Ю.Б. Барыльник // Независимый психиатрический журнал-2004. № 1. - с. 37-40.
34. Подкорытов, B.C. Депрессия и резистентность / B.C. Подкоры-тов, Ю. Ю. Чайка // Журнал психиатрии и медицинской психологии. (Киев).- 2002. № 1. - С. 118-124.
35. Пучков, И.И. Отказы от психофармакотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами: автореф. дис. . канд. мед. наук. / И.И. Пучков. М., 2005. - 29 с.
36. Смулевич, А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенных депрессий / А.Б.Смулевич //Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. -Т. 5, №5.-С. 184-186.
37. Aikens, J. Е. Adherence to maintenance-phase antidepressant medication as a function of patient beliefs about medication / J. E. Aikens, D.E. Nease, D.P. Jr Nau et al. //Annals of Family Medicine. 2005. - V. 3. - P. 23-30.
38. Ayalon, L. Adherence to antidepressant medications in black and Latino elderly patients / L. Ayalon, P.A. Arean, J. Alvidrez //American Journal of Geriatric Psychiatry. 2005. - V. 13. - P. 572-580.
39. Barbui C. Amitripyline. The rest: still the leading antidepressant after 40 years of randomized controlled trials / C. Barbui, M. Hotopf // British Journal of Psychiatry. 2001. - V. 178. - P. 129-144.
40. Blanc, S. Judgments of trained observers on adverse drug reactions/ S. Blanc, P. Leuenberger, J.P. Berger et al. // Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1979. -V. 25, № 5, Pt 1. - P. 493-498.
41. Bostwick, J.M. Affective disorders and suicide risk: a reexamination/ J.M. Bostwick, V.S. Pankratz // American Journal of Psychiatry. 2000. -V. 157.-P. 1925-1932.
42. Bouwer, C.D. Phasic craving for carbohydrate observed with citalo-pram/ C.D. Bouwer, B.H. Harvey // International Clinical Psychopharma-cology-1996. V. 11, № 4. p. 273-278.
43. Bromberger, T. A psychosocial understanding of depression in women: for the primary care physician / T. Bromberger // Journal of American Medical Women's Association. 2004. -V. 59. - P. 198-206.
44. Brown, К. W. Informed consent to medication in long-term psychiatric in-patients/ K.W. Brown, N. Billcliff, E. McCabe // Psychiatric Bulle-tin.-2001. V. 25.-P. 132-134.
45. Brown, S.A. Alcoholism and affective disorder: clinical course of depressive symptoms / S.A. Brown, R.K. Inaba, J.C. Gillin et al. // American Journal of Psychiatry. 1995. - V. 152. - P. 45-52.
46. Bull, S. A. Discontinuation of use and switching of antidepressants: influence of patient-physician communication / S.A. Bull, X.H. Ни, E.M. Hunkeler, et al. // JAMA. 2002. - V. 288. - P. 1403-1409.
47. Cheeta, S. Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998-2000 / S. Cheeta, F. Schifano, A. Oyefeso // British Journal of Psychiatry. 2004. - V. 184. - P. 41-47.
48. Clary, C. Psychiatric impatient's knowledge of medication at hospital discharge/ C. Clary, A. Dever E., Schweizer // Hospital and Community Psychiatry. 1990. - V. 41. - P. 1203-1211.
49. Col, N. The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly / N. Col, J. E. Fanale, P. Kronholm // Archives of Internal Medicine. 1990. - V. 150. - P.841-845.
50. Cornelius, J. R. Major depression associated with earlier alcohol relapse in treated teens with AUD / J. R. Cornelius , S. A. Maisto, C. S. Martin et al. // Addictive Behaviors. 2004. - V. 29, № 5. - P. 1035-1038.
51. Davis, L. Major depression and comorbid substance use disorders / L. Davis , A. Uezato, J.M. Newell et al. // Current Opinion in Psychiatry. -2008.-V. 21, № l.-P. 14-18.
52. Demyttenare, K. Noncompliance with antidepressants: who's blame? / K. Demyttenare // International Clinical psychopharmacology. 1998. - V. 13, Suppl 2.-P. 19-25.
53. Demyttenaere, K. Compliance with antidepressant therapy and antidepressant discontinuation symptoms / K. Demyttenaere, P. Haddad // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000. - V. 101. - P. 50-56.
54. Demyttenaere, К. Compliance with antidepressants in a primary care setting. 1: Beyond lack of efficacy and adverse events / K. Demyttenaere, P. Enzli, W. Dewe et al. // Journal of Clinical Psychiatry. 2001. - V. 62, Suppl. 22.-P. 30-33.
55. Depont, F. Antidepressants: psychiatrists' opinions and clinical practice/ F. Depont, S. Rambelomanana, S. Le Puil et al. // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2003. - V. 108. - P. 24-31.
56. Diem, S. J. Use of antidepressants and rates of hip bone loss in older women / S. J. Diem, T. L. Blackwell, K. L. Stone et al. // Archive of Internal Medecine. 2007. - V. 167.-P. 1240-1245.
57. Dixit, A.R. Prospective study of depression and the risk of heavy alcohol use in women / A.R. Dixit, R. M. Crum // American Journal of Psychiatry. 2000. - V. 157. - P. 751-758.
58. Eaddy, M. Assessment of compliance with antipsychotic treatment and resource utilization in a Medicaid population / M. Eaddy, A. Grogg, J. Locklear // Clinical Therapeutics. 2005. - V. 27. - P. 263-272.
59. Fava, M. Somatic Symptoms, Depression, and Antidepressant Treatment / M. Fava // Journal of Clinical Psychiatry. 2002 - V. 63, № 4. - P. 305-307.
60. Ferguson, J.M. SSRI Antidepressant Medications: Adverse Effects and Tolerability, Primary Care Companion / J.M. Ferguson // Journal of Clinical Psychiatry. 2001. - V. 3. - P. 22-27.
61. Garfield, S. Building concordant relationships with patients starting antidepressant medication / S. Garfield // Patient Education and Counseling. 2004. - Y. 55. - P. 241-246.
62. Gregory, E.S. Suicide risk during antidepressants treatment / E.S. Gregory, J. Savarino, B. Operskalski et al. // American Journal of Psychiatry. 2006. - V.l 63, № 1.-P. 41-47.
63. Greenberg, P.E. The economic burden of depression in 1990 / P.E. Greenberg, L.E. Stiglin, S.N. Finkelstein et al. // Journal of Clinical Psychiatry. 1993. - V. 54. - P. 405-418.
64. Hamilton, M. A rating scale for depression / M. Hamilton // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1960. — V. 23. — P. 56-62.
65. Hasin, D.S. Lifetime psychiatric comorbidity in hospitalized alcoholics: subject and familial correlates / D.S. Hasin, B.F. Grant, J. Endicott // International Journal of the Addictions. -1988. V. 23, N. 8. - P. 827-850.
66. Hirschfeld, R.M. Social functioning in depression: a review / R.M. Hirschfeld, S.A. Montgomery, M.B. Keller et al. // Journal of Clinical Psychiatry. 2000. - V. 61.-P. 268-275.
67. Hogan, T.P. Dapted from "A self—report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity" / T.P. Hogan, A.G. Awad, R. Eastwood // Psychological Medicine. 1983. -V. 13.-P. 177-183.
68. Johnson, D.A. Depression: treatment compliance in general practice / D.A. Johnson // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1981. -V. 63. - P. 447453.
69. Judd, L.L. Psychosocial disability during the long-term course of unipolar major depressive disorder / L.L. Judd, H.S. Akiskal, P.J. Zeller et al. // Archives of General Psychiatry. 2000. - V. 57. - P. 375-380.
70. Kane, J.M. Compliance in long treatment of schizophrenia / J.M. Kane, M. Borenstein // Psychopharmacology Bulletin. 1985. - V. 21. - P. 23-27.
71. Katon, W. A randomized trial of relapse prevention of depression in primary care / W. Katon, C. Rutter, E.J. Ludman et al. // Archives of General Psychiatry. 2001. - V. 58. - P. 241-247.
72. Katon, W. Predictors of nonresponse to treatment in primary care patients with dysthymia / W. Katon, M. Von Korff, E. Lin et al. // Genenral Hospital Psychiatry. 2002. - V. 24. - P. 20-27.
73. Keller, M.B. The persistent risk of chronicity in recurrent episodes of nonbipolar major depressive disorder: a prospective follow-up / M.B. Keller, P.W. Lavori, I. Rice et al. // American Journal of Psychiatry. — 1986. — V. 143.-P. 24-28.
74. Kind, P. The costs of depression / P. Kind, J. Sorensen // International Clinical Psychiatry. 1993. - V. 7. - P. 191-195.
75. Klerman, G.L. The course, morbidity, and costs of depression / G.L. Klerman, M.M. Weissman // Archives of Geneneral Psychiatry. — 1992. — V. 49.-P. 831-834.
76. Koski, A. Newer antidepressants: evaluation of fatal toxicity index and interaction with alcohol based on Finish postmortem data / A. Koski, E. Vuori, I. Ojanpera // International Journal of Legal Medicine. 2005. - V. 119, №.6.-P. 344-348.
77. Lambert, M. Impact of present and past antipsychotic side effects on attitude toward typical antipsychotic treatment and adherence / M. Lambert, P. Conus, P. Eide, et al. // European Psychiatry. 2004. - V. 19. - P. 415422.
78. LeMarquand, D. Serotonin and alcohol intake, abuse and dependence: clinical evidence / D. LeMarquand, R.O. Pihl, C. Benkelfat // Biological Psychiatry. 1984. - V.36. - P. 326-337.
79. Levine, J. Strategies for analyzing side effects data from SAFTEE / J. Levine, N. Schooler // Psychopharmacology Bulletin. 1986. - V. 22. - P. 343-381.
80. Lingjarde, O. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating / O. Lingjarde, U.G. Ahlfors, P. Bech // Acta Psychiatrica Scandi-navica. 1987. - V. 334 (Suppl.). - P. 1-100.
81. Lowry, K. P. Intentional and unintentional nonadherence to anti hypertensive medication / K. P. Lowry, Т. K. Dudley, E. Z. Oddone // Annals of Pharmacotherapy. 2005. - V. 39. - P. 1198-1203.
82. Maddox, J. The compliance with antidepressants in general practice / J. Maddox, M. Levi, C. Thompson // Journal of Psychopharmacology. -1994.-V. 8.-P. 48-53.
83. Maidment, R. Just keep taking the tablets: adherence to antidepressant treatment in older people in primary care / R. Maidment, G. Livingsto, C. Katona // International Journal of Geriatric Psychiatry. 2002. - V. 17. - P. 752-757.
84. Merikangas, K.R. Heterogenety of depression: classification of depressive subtypes by longitudinal course / K.R. Merikangas, W. Wicki, J. Angst // British Journal of Psychiatry. 1994. - V. 164. - P. 342-348.
85. Mintz, J. Treatments of depression and functional capacity to work / J. Mintz, L.I. Mintz, M.J. Arruda et al. // Archives of General Psychiatry. -1992.-V. 49.-P. 761-768.
86. Mitchell, A. J. Depressed patients and treatment adherence / A. J. Mitchell // Lancet. 2006. - V. 367. - P. 2041-2043.
87. Mitchell, A. J. Why don't patients take their medicine? / A.J. Mitchell, T. Selmens // Advan. Psychiat. Treatment. 2007. - V. 13. - P. 336-346.
88. Mort, J.R. Prescribing of psychotropics in the elderly: why is it so often inappropriate / J.R. Mort, R.R. Aparasu // CNS Drugs. 2002. - V. 16, №2.-P. 99-109.
89. Mullins, C.D. Persistence, switching and discontinuation rates among patients receiving sertaline, paroxetine and cilaloprame / C.D. Mullins, F.T. Shaya, F. Meng et al. // Pharmacotherapy. 2005. - V. 25. - P. 660-667.
90. Nurnberg, H.G. Managing treatment-emergent sexual dysfunction associated with serotonergic antidepressants: before and after sildenafil / H.G. Nurnberg // Journal of Psychiatric Practice. 2001. - V. 7. - P. 92-108.
91. Parker, G. Differential effectiveness of newer and older antidepressants appears mediated by an age effect on the phenotypic expression of depression / G. Parker // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 2002. — V. 106. — P. 168-170.
92. Patterson, W.M. Fluoxetine-induced sexual disfunction / W.M. Patterson // Journal of Clinical Psychiatry. 1993. - V. 54, № 2. - P. 71.
93. Paykel, E.S. Epidemiology of refractory depression / E.S. Paykel // Refractory depression: Current strategies and future directions. Chichester: Wiley & Sons., 1994. - P. 3-17.
94. Payke, E. S. Changes in public attitudes to depression during the Defeat Depression Campaign / E.S. Paykel, D. Hart, R.G. Priest // British Journal of Psychiatry. 1998. -V. 173. - P. 519-522.
95. Piette, J. D. The role of patient-physician trust in moderating medication nonadherence due to cost pressures / J.D. Piette, M. Heisler, S. Krein et al. // Archives of Internal Medicine. 2005. -V. 165. - P. 1749-1755.
96. Powell, B. J. Primary and secondary depression in alcoholic men: an important distinction / B.J. Powell, M. Read, E. Penick et al. // Journal of Clinical Psychiatry. 1987. -V. 48, N. 3. - P. 98-101.
97. Prince, B.S. Drug-related emergency department visits and hospital admissions / B.S. Prince, C.M. Goetz, T.L. Rihn et al. // American Journal of Hospital Pharmacy. -1992. -V. 49, № 7. P. 1696-1700.
98. Ramana, R. Medication received by patients with depression following the acute episode: adequacy and relation to outcome / R. Ramana, E.S. Paykel, P.G. Surtees and al. // British Journal of Psychiatry. 1999. - V. 174.-P. 128-134.
99. Rittmannsberger, H. Medication adherence among psychotic patients before admission to inpatient treatment / H. Rittmannsberger, T. Pachinger, P. Keppelmuller et al. // Psychiatric Services. 2004. - V. 55. - P. 174-179.
100. Roberis, H. Neurotic patients who terminate their own treatment / H. Roberis // British Journal of Psychiatry. 1985. - V. 146, № 4. - P. 443445.
101. Roose, S.P. Compliance: the impacts of adverse events and tolerability on the physician's treatment decisions / S.P. Roose // European Neuropsy-chopharmacology. 2003. - V. 13, Suppl. - P. 85-92.
102. Ross, H. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems / H. Ross, F.B. Glaser, T. Germansonet et al. // Archives of General Psychiatry. 1988. - V. 45, N. 11.-P. 1023-1031.
103. Saag, K. Balancing benefits and potential skeletal risks of serotonin reuptake inhibitors / K. Saag // Archive of Internal Medecine. 2007. - V. 167.-P. 1231-1232.
104. Schacter, R. Severity of Alcohol Dependence and Its Relationship to Additional Psychiatric Symptoms in Male Alcoholic Inpatients / R. Schacter, K. Sobieraj, R. Hollyfield // American Journal of Drug and Alcohol Abuse. -1987. V. 13, N. 4. - P. 435-447.
105. Schukit, M. Alcoholism, anxiety and depression / M. Schukit, M. Monteiro // British Journal of Addiction. 1988. - V. 83, N. 12. - P. 13731380.
106. Simon, G.E. Outcomes of prenatal antidepressants exposure / G.E. Simon, M.L. Cunningham, R.L. Davis // American Journal of Psychiatry. -2002.-V. 159.-P. 2055-2061.
107. Sleath, B. Hispanic ethnicity, physician-patient communication, and antidepressant adherence / B. Sleath, R. H. Rubin, S.A. Huston // Comprehensive Psychiatry. 2003. - V. 44. - P. 198-204.
108. Smith, S.M. Sexual dysfunction in patients taking conventional antipsychotic medication / S.M. Smith, V. O'Keane, R. Murray // British Journal of Psychiatry. 2002. - V. 181. - P. 49-55.
109. Song, F. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of efficacy and acceptability / F. Song, N. Freemantle, T.A. Sheldon et al. // British Medical Journal. 1993. - V. 306. - P. 683-687.
110. Stockmeier, C.A. Neurobiology of serotonin in depression and suicide / C.A. Stockmeier // Annals of the New York Academy of Sciences. 1997. -V. 835.-P. 220-232.
111. Tarek, A.H. Suicidaliti in pediatric patients treated with antidepressants drugs / A.H. Tarek, T. Laughren, J. Racoosin // Archives of General Psychiatry. 2006. - V. 63. - P. 332-339.
112. Unutzer, J. Quality adjusted life years in older adults with depressive symptoms and chronic medical disorders / J. Unutzer, D.L. Patrick, P. Diehr et al. // International Psychogeriatrics. 2000. - V. 12. - P. 15-33.
113. Valenstein, M. Pharmacy data identify poorly adherent patients with schizophrenia at increased risk for admission / M. Valenstein, L.A. Cope-land, F.C. Blow et al. // Medical Care. 2002. - V. 40. - P. 630-639.
114. Velligan. D.I. Defining and assessing adherence to oral antipsychotics; a review of literature / D.I. Velligan, Y.W.F. Lam, D.C. Glahn et al. // Schizophrenia Bulletin. 2006. - V. 32. - P. 724-742.
115. Weiden, P.J. Causes of neuroleptic non-compliance / P.J. Weiden, E. Shaw, J.J. Mann//Psychiatric Annals. 1986. -V. 16. - P. 571-575.
116. Weiden, P. J. Obesity as a risk factor for antipsychotic noncompliance/ P.J. Weiden, J.A. Mackell, D.D. McDonnell // Schizophrenia Research. 2004. - V. 66. - P. 51-57.
117. Weiden, P.J. Partial compliance and risk of rehospitalization among California Medicaid patients with schizophrenia / P. J. Weiden, C. Kozma, A. Grogg et al. // Psychiatric Services. 2004. - V. 55. - P. 886-891.
118. Weissman, M. Clinical depression in alcoholism / M. Weissman, J. Myers // American Journal of Psychiatry. 1980. - V. 137, № 3. - P. 372373.
119. Wells, K.B. The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study / K.B. Wells, A. Stewart, R.D. Hays et al. //JAMA. 1989. -V. 262. - P. 914-919.
120. Winkler, D., Tauscher J., Kasper S. Maintenance treatment in depression: the role of pharmacological and psychological treatment / D. Winkler, J. Tauscher, S. Kasper // Current Opinion in Psychiatry. 2002. - V.l 5. -P. 63-68.
121. Young, H.N. Types of information physicians provide when prescribing antidepressants / H.N. Young, R.A. Bell, R.M. Epstein et al. // Journal of General Internal Medicine. 2006. - V. 21. - P. 1172-1177.
122. Zimmermann, U. Epidemiology, implications and mechanisms underlying drug-induced weight gain in psychiatric patients / U. Zimmermann, T. Kraus, H. Himmerich et al. // Journal of Psychiatric Research. 2003. - V. 37.-P. 193-220.