Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Депрессивные расстройства у больных с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

КУРБАТОВА ОЛЕСЯ АНДРЕЕВНА

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (НА ПРИМЕРЕ КОНТИНГЕНТА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА)

14.01.06 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАР 2015

Москва-2015

005559640

005559640

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Ваулин Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Березанцев Андрей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.

М.М. Сеченова», профессор кафедры социальной и судебной психиатрии

Полякова Екатерина Олеговна - доктор медицинских наук, профессор. ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН», старший научный сотрудник отдела по изучению психопатологии раннего детского возраста

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «15» апреля 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.05 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская д. 43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева Уммурайзат Хизриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По опубликованным данным ВОЗ (2002), к 2020 году ССЗ и депрессии займут соответственно первое и второе место по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью (Chapman D.P., Perry G.S., Strine T.W, 2005).

Частота встречаемости депрессий у больных, госпитализированных по поводу ИБС по данным разных авторов составляет от 31% (Strik J J., Lousberga R., Cheriexb E.C. et al., 2004) до 55,7% (Васюк Ю.А., Довженко Т.В.)

У больных артериальной гипертензией в исследовании М.В. Кирюхиной (2006) в структуре психопатологических нарушений выделяется сочетание расстройств невротического и неврозоподобного происхождения. Анализ синдромальной структуры указывает на наличие депрессивного (55,8%), тревожного (15,8%), ипохондрического (12,5%), истерического (10,8%) и обсессивно-фобического (5%) синдромов. А.Б. Смулевич и АЛ. Сыркин с соавт. (2005) опубликовали данные, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет 3%, а риск заболеть депрессией в течение жизни составляет 20%.

Проявления невротического уровня могут превалировать и наблюдаться на начальных этапах соматического заболевания, а также в период наибольшего развития болезненного процесса и длительное время определять его состояние после редукции основных расстройств (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д.,1996). Среди психических нарушений ведущими из них являются пограничные психические расстройства, представленные тревожными, депрессивными, обсессивно-фобическими, неврастеническими, ипохондрическими и истерическими нарушениями (Цыганков Б.Д., Петухов О.И.2002).

Кроме того, остается низкой выявляемость депрессивных расстройств в общей медицинской практике при одновременно широкой их распространенности у больных с ССЗ (Погосова Г.В., Ромасенко Л.В., 2006). Исследования, проведенные М. Carney с соавторами (2008) показали, что примерно у 20%

з

пациентов с ИБС (на любом этапе развития заболевания) выявляется большой депрессивный эпизод и у 20% - малый депрессивный эпизод.

В связи с вышесказанным в современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине (Rothenhausier Н.В., Kapfhammer Н.Р., 2003).

Лечение психопатологических расстройств в кардиологической клинике позволяет уменьшить объем базовой соматотропной терапии, повысить эффективность, сократить длительность пребывания больного в стационаре (Артюхова М.Г., Полякова Е.О., 2006).

Адекватно назначенная анксиолитическая и антидепрессивная терапия позволяет стабилизировать психическое состояние пациента, оптимизировать антигипертензивную (Ромасенко Л.В., Абрамова И.В., Пархоменко И.М., 2007).

В последние годы повышенный интерес специалистов в области психиатрии вызывает проблема приверженности лечению, что обусловлено как важностью длительного лечения психических расстройств с целью предотвращения рецидивов, обострений, так и неудовлетворенностью методами оценки (в большей степени психометрическими) эффективности терапии (Аведисова A.C., Бородин В.И., 2006).

Цель исследования:

повышение эффективности диагностики, терапии и профилактики депрессивных расстройств у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца в условиях работы кардиологического центра. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и этиологию депрессивных расстройств у больных ИБС в кардиологическом центре (стационаре).

2. Определить степень выраженности и особенности психопатологической структуры депрессивных расстройств у изучаемого контингента.

3. Выявить биологические и социальные факторы, влияющие на развитие депрессивной симптоматики у больных ИБС, уточнив их влияние на тяжесть и типологию аффективных расстройств, качество жизни.

4

4. Изучить практику назначения антидепрессивной терапии и ее влияние на проявления депрессивных расстройств и течение ИБС, качество жизни пациентов и трудовой прогноз.

5. Определить факторы, влияющие на эффективность терапии у больных ИБС с депрессивной симптоматикой, наблюдающихся в условиях кардиологического центра.

6. Разработать рекомендации по оптимизации лечебного процесса в условиях кардиологического центра, включающие использование психофармакотерапии и психотерапии у больных ИБС с депрессивными расстройствами.

Научная новизна работы.

Впервые в условиях кардиологического центра изучены особенности психосоматических соотношений, складывающихся между депрессивными расстройствами и особенностями течения кардиологического заболевания, уточнена роль психосоциальных факторов, определены факторы, влияющие на комплайенс больных ИБС с депрессивными расстройствами, определены виды, объем и особенности оказания психиатрической помощи в кардиологическом центре (стационаре).

Изучены особенности психофармакотерапии депрессивных состояний у больных ИБС, проводимой врачами терапевтического профиля. Показана эффективность и безопасность назначения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, на примере циталопрама, для вышеуказанного контингента.

Результаты анализа полученных данных позволили оптимизировать диагностику, терапию и профилактику депрессивных расстройств у больных трудоспособного возраста с ИБС в условиях кардиологического центра, включая организационные, социальные и фармакологические меры, необходимые для разработки индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость результатов исследования.

Своевременная диагностика и терапия депрессивных расстройств у больных ИБС в условиях кардиологического центра позволяет повысить качество лечебно-реабилитационного процесса, предупредить неблагоприятные последствия как медицинского, так и социального характера (снижение качества жизни). Доказана необходимость комплексного подхода при терапии депрессивных расстройств у больных ИБС в виде присоединения к базисной терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности циталопрама), а также проведение психотерапевтических и психообразовательных мероприятий.

Работа позволяет расширить представления практических врачей психиатров, дать им возможность аналитически подходить к проблеме аффективных расстройств у кардиологических больных в свете современных представлений о терапии депрессивных расстройств. Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессивные расстройства у больных с ИБС имеют высокую распространенность и различны по генезу.

2. Тяжесть клинической картины при ССЗ коррелирует с тяжестью депрессии.

3. Депрессивные расстройства у больных с ИБС гетерогенны по клиническим проявлениям.

4. Наличие депрессивных расстройств у пациентов с ИБС подтверждает необходимость проведения психофармакотерапии в составе комплексного лечения ИБС.

Внедрение в практику.

Основные положения работы используются в клинической практике ГУЗ «ГБ № 13 г.Тулы», в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и наркологии медицинского института ФГБОУ ВПО «Тульский Государственный университет».

Апробация материалов исследования.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России от 18.06.14 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Российско-Хорватском международном конгрессе духовной психиатрии 2014г.

Личный вклад автора.

Автором лично определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, автором был апробирован биопсихосоциальный подход, заключающийся в комплексном сочетании фармакологических, психотерапевтических и социально-реабилитационных мер воздействия. Разработан алгоритм вида, объема и особенностей оказания психиатрической помощи в кардиологическом центре (стационаре). Так же, автором было проведено клинико — психопатологическое обследование 120 пациентов кардиологического центра. Выделены тождественные по биологическим (половозрастным) характеристикам две клинические группы: основная — пациенты с ИБС, сопровождающейся расстройствами депрессивного спектра (60 чел.) и контрольная группа, в которую входили пациенты с ИБС, не обнаруживающие коморбидной депрессивной симптоматики (60 чел.).

Изучалось психоэмоциональное состояние, личностные особенности, структура и выраженность психопатологических расстройств у исследуемых больных. Соискателем осуществлялся подбор психофармакотерапии, оценивалось состояние пациентов в динамике и переносимость психофармакотерапии. Автором выполнен анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны практические рекомендации.

Публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, из них 3 в журналах реестра ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 217 источников, из них 85 на русском языке и 132 на иностранных языках Работа иллюстрирована двумя клиническими наблюдениями, 14 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе Кардиологического центра (КЦ) государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 13 г. Тулы». Стационар рассчитан на 75 коек. Выборка была сформирована из числа пациентов, поступивших на госпитализацию в КЦ за период с 2009 по 2011 год.

Выявление психических расстройств у больных ИБС проводилось на основании комплексного психиатрического и клинико-психологического обследования.

Данные о соматоневрологическом состоянии основывались на заключении кардиолога, терапевта, невролога, окулиста и других специалистов, на анамнестических сведениях, а также на врачебных заключениях в выписках из медицинской документации лечебно-профилактических учреждений.

Оценка психического статуса пациентов проводилась как на момент поступления (в первые двое суток), так и на момент выписки из кардиологического отделения, а также катамнестически. Изучено 180 историй болезни и 132 медицинских карты амбулаторного больного.

Исследования проводились среди популяции городского населения Тульской области в различных возрастных группах с оценкой и анализом половых различий, социальных и психологических характеристик, нозологической принадлежности, особенностей клинических проявлений.

Возраст больных к моменту обследования находился в диапазоне от 40 до 55 лет (средний возраст 51,4 ± 0,32 года). При этом пациенты 50-55лет составили большинство (70,8%). Возрастные группы были разбиты на пятилетние интервалы: «40-44 лет», «45-49 лет», и «50-55 лет». Все пациенты были трудоспособного возраста. Среди них имели группу инвалидности по ССЗ - 85 человек (70,8%), против 35 человек (29,2%) не имеющих инвалидности.

Депрессивная симптоматика, выявляемая в основной клинической группе, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра преимущественно относилась к рубрике F43 — «Расстройства адаптации» и соответствовала легкой и средней степени тяжести.

Основными методами исследования были: клинический, психологический, анамнестический, статистический.

Критерии исключения: эндогенные процессуальные психические заболевания; сопутствующая тяжелая соматическая патология; выраженное органическое поражение головного мозга (деменция); глубокая и тяжелая умственная отсталость.

Психологические особенности состояния пациентов оценивалось с помощью стандартизированных психометрических методик - шкала Монтгомери-Асберг (MADRS) для оценки уровня депрессии.

Для определения акцентуаций характера использовался опросник К.Леонгарда — Г.Шмишека.

Для исследования качества жизни (КЖ) пациентов контрольной и основных групп использовался общий опросник «The RAND 36-Item Health Survey (Version 1,0)», разработанный в центре изучения медицинских результатов The Medical Outcomes Study (MOS) в США докторами Hays R.D., Shapiro C.D., Stewart A.L. et al. в 1992 году. Опросник включает 36 вопросов, подразделенных на 8 концепций здоровья (шкал).

При обработке материала, полученного в ходе исследования,

использовались методы описательной статистики. Достоверность статистического

g

различия сравниваемых показателей оценивались после проверки нормальности распределения с помощью критерия Student и двухвыборочного критерия Wilcoxon. Корреляционные связи оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Минимальными статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

Для решения статистических и графических задач использовались электронные таблицы Microsoft Office EXCEL и SPSS 10.0.5.

Результаты собственных исследований.

В исследовании участвовали 120 больных ИБС (по критериям МКБ 10) трудоспособного возраста, госпитализированных в кардиологический центр (стационар), находящийся на базе ГУЗ «Городская больница № 13 г. Тулы» с 2009 по 2011 год. Из них 44,2 % составили женщины (53 чел.) и 55,8% -мужчин (67 чел.). Для выполнения поставленных задач были выделены тождественные по биологическим (половозрастным) характеристикам две клинические группы. Основную группу составили пациенты с ИБС, сопровождающейся расстройствами депрессивного спектра (60 чел.). В контрольную группу входили пациенты с ИБС, не обнаруживающие коморбидной депрессивной симптоматики (60 чел.).

В основной группе было 55 % мужчин (33 чел.) и 45% женщин (27 чел.). Такое же соотношение наблюдалось в контрольной группе: 56,6% мужчин (34 чел.) и 43,3% женщин (26 чел.). Возраст больных к моменту обследования находился в диапазоне 40-55 лет (средний возраст 51,4 ± 0,32 года). Пациенты 50-55лет составили большинство (70,8%). Имели группу инвалидности по ССЗ - 85 человек (70,8%), против 35 человек (29,2%) не имеющих инвалидности.

Исследования проводились среди популяции городского населения Тульской области в различных возрастных группах с оценкой и анализом половых различий, социальных и психологических характеристик, нозологической принадлежности, особенностей клинических проявлений.

Критерии включения в исследование: информированное согласие пациента; трудоспособный возраст пациентов; госпитализация в

ю

кардиологический стационар за период с 2009 по 2011 годы; наличие ИБС (по критериям МКБ 10); для основной группы - наличие клинически значимой депрессии (определяемой при обследовании пациента по шкале Монтгомери-Асберг (МАЭЯЗ) для оценки депрессии, суммарный балл не менее 15.

Критерии исключения: эндогенные процессуальные психические заболевания; сопутствующая тяжелая соматическая патология; выраженное органическое поражение головного мозга (деменция); глубокая и тяжелая умственная отсталость.

Основными методами исследования были: клинический, психологический, анамнестический, статистический.

На начальном этапе исследования нами проведен сплошной скрининг контингента кардиологического центра с ИБС на предмет наличия депрессивного расстройства, согласно критериям МКБ-10 и верифицированного с помощью шкалы депрессии Монтгомери-Асберг (МАБЯ8). В результате чего выявлена высокая распространенность (более 15 баллов по шкале МАОИ^) депрессивных расстройств (34,3%). Происхождение депрессивной симптоматики оказалось различным. Нозогенные депрессии составили 71,7%, соматогенные - 15%, а эндогенные - 13,3%. С учетом того, что сердечно-сосудистая патология все же является системным процессом, то можно предполагать ее вклад в формирование органической депрессии. Поэтому точнее было бы применять такую терминологию как преимущественно нозогенные депрессии или преимущественно соматогенные депрессии (случаи тяжелого течения ИБС).

Для изучения влияния личностных особенностей больных на течение ИБС использовался опросник Леонгарда-Шмишека. Акцентуации характера выявлены у 75% пациентов основной и 55% контрольной группы. В основной и контрольной группах чаще других определялся дистимическая акцентуация характера (соответственно 20 и 21,7%).

Достоверные различия выявлены по тревожному типу акцентуации характера, который в основной группе встречался у 13,3% пациентов, против 3,3% в контрольной группе.

Таким образом, можно предположить, что больные ИБС с указанными личностными особенностями имеют высокую вероятность возникновения депрессивных состояний.

Согласно статистическим данным ИБС в основном возникает у людей старше тридцати лет, а мужчины болеют чаще, чем женщины. Известно, что тендерные особенности влияют на выявляемость депрессивной патологии среди мужчин, которые реже обращаются за медицинской помощью, соблюдают режим терапии. Следовательно, встает вопрос о необходимости анализа сложившейся ситуации для решения вопросов совершенствования медицинской помощи.

В изучаемой нами выборке мужчины и женщины были распределены относительно поровну (53 женщины и 67 мужчин), средний возраст больных достоверно не различался и составил 51,4 ± 0,32 года. Это потребовало иного подхода к определению роли тендерных различий в патогенезе депрессивных состояний у больных ИБС.

Максимум пациентов пришелся на возраст 50—55 лет, как в основной — 39 чел. (65,0%), так и в контрольной - 46 чел. (76,7%) группе. Минимум больных наблюдался в «40-44 года» - 14 чел. (11,6%). С учетом того, что основная и контрольная группа были сопоставимы по половозрастному составу, в общей выборке больных ИБС во всех возрастных интервалах наблюдалось преобладание пациентов мужского пола над пациентами женского пола. В возрасте «40-44 года» это соотношение составило 2,5:1, в возрасте «45-49 лет» - 1,4:1, а в «50-55 лет» - 1,6:1.

Таким образом, с увеличением возраста пациентов выявляется постепенное сглаживание различий по половому признаку в частоте распространенности ИБС.

Предполагается, что более высокий уровень образования позволяет лучше адаптироваться и разрешать кризисные ситуации.

Проанализирован уровень полученного образования у изучаемого контингента. Более половины больных ИБС получили среднее специальное образование (окончили техникумы, колледжи, училища) - 62 чел. (51,7%), треть всей выборки была с высшим образованием - 39 чел. (32,5%), остальные пациенты имели среднее образование — 19 чел. (15,8%). Как в основной, так и в контрольной группах сохранялось общая тенденция распределения уровней образования. Однако в основной группе (больных с депрессивными расстройствами) статистически значимо (р < 0,05) преобладали лица со средним специальным образованием 61,7%, против 41,7% - в контрольной группе.

Одним из средовых факторов является фактор трудовой занятости. Большую часть выборки составили неработающие лица - 74 человека (66,1%), против 38 человек (33,9%) работающих.

Лица, не обнаруживавшие признаков депрессии, превалировали среди пациентов без инвалидности или имеющих 3 группу, в то время больных как с депрессивными расстройствами чаще имели 2 группу инвалидности, что указывает на более тяжелое течение и худший прогноз ИБС.

Анализ по клинико-морфологическим признакам и глубине поражения стенки миокарда показал, что крупноочаговый ИМ в анамнезе встречался в основной группе чаще 16 (59,3%), чем в контрольной - 10 (47,7%). (Представленные данные отражены в статье: Курбатова O.A. Клинический патоморфоз депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) / O.A. Курбатова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - №07. - С. 59-65.).

Таким образом, более тяжелые формы ИМ в анамнезе пациентов встречались достоверно чаще у больных основной группы, то есть у пациентов с наличием депрессивного расстройства.

Стенокардия имелась у всех представленных пациентов, но различался по частоте представленности функциональных классов в группах сравнения.

В основной группе (пациенты с наличием депрессии) преобладали больные со стенокардией ФК-Ш (50%), ФК-П отмечалась у 21 чел. (35%), а ФК-1 зарегистрирована у 9 чел. (15%). В контрольной группе превалировала стенокардия ФК-И - 49 чел. (40,8%) и ФК-Ш - у 38 чел. (31,7%). Заметно чаще, чем в основной группе диагностировалась стенокардия ФК-1 — 33 чел. (27,5%).

Таким образом, сравнивая частоту распределения больных со стенокардией по функциональным классам в основной и контрольной группах, можно заключить, что более тяжелая степень клинических нарушений встречается у больных ИБС с наличием депрессивных расстройств.

Предварительный скрининг пациентов кардиологического центра показал, что депрессии встречаются у каждого третьего больного.

Среди пациентов основной группы преимущественно диагностировалась легкая депрессия - 37 чел. (62%), против 23 чел. (38%) с умеренно выраженной депрессией. Тяжелых форм проявлений депрессии зарегистрировано не было.

Среди депрессивных состояний обнаруживались следующие клинические типы: тревожная депрессия — 21 чел. (35%), астеническая - 16 чел. (26,7%), маскированная - 13 чел. (21,7%), ипохондрическая - 7 чел. (11,7%) и апатическая — 3 чел. (5%) (Полученные данные отражены в статье: Курбатова O.A. Патоморфоз депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) / O.A. Курбатова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - №01. - С. 20-23).

Таким образом, наиболее распространенными вариантами являлись тревожная, астеническая и маскированные депрессии.

При сравнении показателей КЖ больных основной группы и контрольной установлены достоверно более низкие показатели у пациентов основной группы

14

по тем же шкалам, что и у пациентов контрольной группы. Значительные различия выявлены по шкалам общего восприятие здоровья (GH) и ролевых ограничений, обусловленных проблемами физического здоровья (RP) (Описанные данные представлены в публикации: Курбатова O.A. Клинический патоморфоз депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) / O.A. Курбатова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - №07. - С. 59-65.).

Холтеровское мониторирование пациентов также показало преобладание нарушений проводимости и сердечного ритма в основной группе. Так желудочковая тахикардия встречалась у 19 чел. (25%), а экстрасистолия у 43 чел. (71,7%) в основной группе, против 12 чел. (18,3%) и 29 чел. (48,3%) соответственно в контрольной группе. Тяжесть желудочковых экстрасистолий в основной группе была более выражена за счет большего процента парных и групповых экстрасистол. Блокада левой ножки пучка Гиса в основной группе встречалась в 11 (18,3%) случаях, в контрольной - в 6 (10%), блокада правой ножки пучка Гиса в основной группе диагностирована у 2 (3,3%) пациентов, в контрольной группе - у 1 (1,7%) пациента.

Депрессия зубца ST до 2 мм в основной группе выявлена у 5 (8,3%) человек, более 2 мм у 1(1,7%) пациента. В контрольной группе депрессия зубца ST до 2мм выявлена у 1 (1,7%) больного, более 2 мм не зафиксирована.

Таким образом, в основной группе, где обнаруживались депрессивные расстройства легкой и умеренной выраженности, независимо от происхождения последних (эндогенного либо экзогенного), регистрировалась более выраженная кардиологическая патология, чем в контрольной группе.

Изучая назначенную кардиологами психофармакотерапию, оказалось, что она проводилась 43 пациентам в основной группе, то есть в 29,3% случаев медикаментозного лечение депрессивных расстройств не проводилось. В контрольной группе фармакотерапия назначалась практически каждому второму больному - 29 чел. (48,3%) и была направлена на купирование тревожно-фобической симптоматики и нарушений сна.

15

Анализ психофармакотерапевтического вмешательства показал, что в основной группе оно проводилось 71,7% больных и 48,3% получали лечение в контрольной группе.

Для тимоаналептической терапии кардиологами использовался амитриптилин (антидепрессант трициклической структуры), который назначался в 6 случаях (10%) в основной и в 2 (3,3%) случаях в контрольной группе. Из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в единичных случаях применялся сертралин (золофт): в 2 (3,3%) случаях в основной и в одном (1,7%) в контрольной группе.

В результате проведенной оценки качества диагностики аффективной симптоматики и, соответственно, адекватности проводимой психофармакотерапии, можно констатировать недостаточную как теоретическую, так и практическую подготовку врачей кардиологического профиля.

Исходя из данных современных фармакологических исследований, с учетом профиля безопасности и клинической эффективности, в качестве основного препарата в основной группе (п=60) нами использовался антидепрессант из группы селективных ингибиторов реаптейка серотонина -циталопрам.

Две трети контингента основной группы (ИБС с верифицированными депрессивными расстройствами) положительно отнеслись к предложенной им терапии, остальная часть больных - неопределенно. Уже через две недели от начала приема препарата отмечалось достоверное снижение суммарного балла по шкале \1ADRS с 23±0,8 до 17,2±0,7, в том числе достоверное снижение объективно наблюдаемых признаков подавленности с 2,9±0,2 до 2,2±0,1, чувства внутреннего напряжения с 3,4±0,2 до 2,8±0,1, нарушения концентрации внимания с 2,1±0,1 до 1,6±0,1, а также улучшение сна (увеличение продолжительности и глубины) с 3,8±0,3 до 1,7±0,1.

Положительная динамика кардиологического статуса была отмечена у 65% пациентов, при этом наблюдалось снижение частоты и интенсивности

16

болей и неприятных ощущений в области сердца, одышки. У другой трети пациентов основной группы достоверной динамики кардиологического статуса не выявлено.

Следует отметить, что больные ИБС, у которых до начала фармакотерапии были значительно выражены признаки подавленности, в том числе субъективные, имели меньшую положительную динамику в ходе лечебных мероприятий (г=0,56, р<0,05). Положительный эффект приема циталопрама на начальных этапах терапии (первые недели) прежде всего выражался в снижении субъективных признаков подавленности (г=0,58, р<0,05), чувства внутреннего напряжения (г=0,62, р<0,05) и улучшении продолжительности и глубины сна (г=0,64, р<0,05).

Как показало исследование, назначение антидепрессивной терапии больным ИБС в условиях кардиологического центра оказалось оправданным, что подтверждает динамика редукции депрессивных расстройств у основной группы. В начале терапии легкой депрессии (42 чел.) средний балл по МЛОЯБ составил 21±0,8, а умеренной (18 чел.) - 27±0,7, через 14 дней - 18±0,5 и 25±0,3, соответственно. Девять пациентов выздоровели, у 3 больных выраженность симптоматики снизилась до легкой депрессии. Уже через месяц проявлений депрессии не наблюдалось у 21 больного, у 7 человек уменьшилась ее тяжесть. Средний балл по МАБЯЗ в группе легких депрессий составил 16±0,8 и умеренных - 19±0,6. Спустя три месяца приема антидепрессанта депрессивная симптоматика не обнаруживалась у 34 больных, у 24 человек выявлялась легкая (16,5±0,6 балла), а у 2 больных сохранялась умеренная депрессия.

В то же время, среди лиц, не получавших антидепрессивную терапию, на период первого скрининга выявлено 29 человек с легкой депрессией, 31 пациент с умеренной депрессией. Спустя три месяца наблюдения легкая депрессия выявлена у 93% (27 чел.), умеренная - у 90,3% (28 чел.), 5 пациентов не обнаруживали депрессивной симптоматики.

Таким образом, полученные результаты доказывают необходимость антидепрессивной терапии у больных ИБС, обнаруживающих депрессивную симптоматику, наряду с проводимой симптоматической анксиолитической терапией (седативные средства, транквилизаторы, малые нейролептики).

Помимо фармакотерапии целесообразно включение в лечебный процесс психотерапевтических методов.

В зависимости от тяжести клинических проявлений депрессивных расстройств и их нозологической принадлежности у больных ИБС различаются объем и виды психиатрической и психотерапевтической помощи (таблица 1).

Таблица 1.

Виды, объем и особенности оказания психиатрической помощи в

кардиологическом центре (стационаре)

Легкая депрессия Умеренная депрессия

Особенности клинических проявлений депрессии симптомы депрессии не четко очерчены, иногда представлены отдельными расстройствами представлена характерными симптомами депрессии: гипотимией, тревогой, реже тоской или апатией

Нозологическая принадлежность как правило, чаще носят психогенный характер. Незначительную долю составляют депрессии соматогенного происхождения. помимо психогенных депрессий, около 15% эндогенных аффективных расстройств), а также органические (соматогенные) депрессии

Выявляемость депрессивных расстройств часто не диагностируются, за счет «психологизации» состояния (воспринимается как «естественная» реакция на тяжелое заболевание), или за счет соматических масок депрессии в большинстве случаев наличие депрессии не вызывает ни какого сомнения Диагностика возможна силами врачей общего профиля, в том числе кардиологами

Риск рецидива не высокий, возможно формирование рентных установок вероятен риск повторных эпизодов депрессии или хронического течения

Приоритеты в оказании помощи психотерапевтическая и психологическая коррекция, направленная на разрешение психотравмирующей ситуации ведущее место занимает психофармакотерапия, в последующем с увеличением психотерапевтической интервенции

Объем фармакотерапии ограничен курсом приема седативных препаратов, транквилизаторов, а в отдельных случаях селективных антидепрессантов из группы СИОЗС антидепрессанты (предпочтительно СИОЗС или СИОЗСН), транквилизаторы, нормотимики, реже - атипичные антипсихотики с минимальным карднотропным влиянием

Объем психотерапии краткосрочная интенсивная психотерапия в индивидуальном и групповом формате (до 20 сеансов) интенсивная краткосрочная и углубленная психотерапия; семейная психотерапия; долгосрочная (ежемесячно)

Объем психосоциальной терапии налаживание взаимоотношений с социальным окружением. Продолжительность терапий определяется сроками разрешения психотравмирующей ситуации, восстановлением социального (трудового)статуса психологическое образование нацелено на решение проблемы комплайенса: соблюдение режима посещений врача и приема поддерживающей терапии.Дополнительные занятия с окружением пациента

Профилактика повторных эпизодов консультативно-лечебная помощь врача психиатра, психотерапевта в амбулаторных условиях, психосоциальная реабилитация. консультативное наблюдение у врача психиатра, психотерапевта; психосоциальная помощь и реабилитация. Продолжительность мероприятий максимально длительная.

В заключении следует отметить, что результаты катамнестического наблюдения показали эффективность проводимой психообразовательной программы, а также психотерапевтической краткосрочной и долгосрочной интервенции с использованием релаксирующих программ, самоконтроля и самотестирования, аутогенной тренировки, групповой психотерапии.

Назначение антидепрессантов должно соответствовать типу и выраженности депрессивных синдромов, с оценкой нежелательных лекарственных явлений, соблюдения сроков терапии.

Таким образом, доказана высокая потребность в терапии депрессивных расстройств у больных ИБС, показано негативное влияние депрессии на выраженность кардиологической патологии и низкая эффективность курации депрессивных нарушений силами врачей кардиологов без привлечения специалистов психиатрического профиля.

выводы

1. Комплексное исследование больных ИБС в кардиологическом центре выявило высокую распространенность депрессивных расстройств (34,3%), их гетерогенность (нозогенные — 71,7%, соматогенные — 15% и эндогенные — 13,3%).

2. Депрессивные расстройства у больных ИБС неоднородны по клиническим проявлениям (тревожные — 35%; астенические - 26,6%; маскированные — 21,7%; ипохондрические — 11,7%; апатические — 5%), а по выраженности относятся к легким (62%) и умеренным (38%), с незначительно представленной моторной и идеаторной заторможенностью, суточными колебаниями настроения.

3. Определены биологические и социальные факторы, влияющие на развитие и динамику депрессивных расстройств у больных ИБС.

3.1. Для больных ИБС с депрессивными расстройствами характерна большая отягощенность преморбида чертами характера тревожного, возбудимого и педантичного типов. Анализ личностных особенностей показал преобладание в 4 раза тревожного типа акцентуации в основной группе (13,3% против 3,3% в контрольной группе, р<0,05), в 3 раза -возбудимого (6,7% и 1,7%) и педантичного (8,3% и 3,3% соответственно).

3.2. Среди социальных факторов, которые способствовали развитию депрессивных состояний у больных ИБС можно назвать возраст 40-44 года, мужской пол, наличие среднего образования, одиночество и разводы, низкая трудовая занятость и наличие группы инвалидности.

3.3. У больных с депрессией, по сравнению с контрольной группой, статистически достоверно выше показатели общего холестерина, триглицеридов и индекса атерогенности, чаще обнаруживаются нарушения сердечного ритма и проводимости, чаще регистрировались крупноочаговые и повторные инфаркты миокарда.

4. Развитие депрессии при ИБС ухудшало течение основного заболевания, снижало показатели качества жизни больных и социально-трудовой прогноз.

4.1. Анализ практики психофармакотерапии проводимой кардиологами показал недостаточную теоретическую и практическую подготовку врачей терапевтического профиля в отношении диагностики и терапии депрессивных расстройств у больных ИБС. Назначение транквилизаторов и антипсихотических препаратов не оказывают патогенетического влияния на депрессию, вуалируют депрессивную симптоматику, что приводит к затяжному течению аффективной патологии и, соответственно, неблагоприятно отражается на динамике основного заболевания - ИБС.

4.2. Положительная динамика кардиологического статуса при назначении антидепрессивной терапии отмечалась у 65% пациентов в виде снижения частоты и интенсивности болей и неприятных ощущений в области сердца, одышки, нормализации или снижения частоты сердечных аритмий.

5. Терапия депрессии у больных ИБС требует дифференцированного подхода с учетом ее выраженности, генеза и типологии, а повышение эффективности терапии заключается в раннем распознавании аффективной патологии, использовании комплексного психофармакотерапевтического и психотерапевтического подходов с учетом индивидуальных особенностей пациентов и влияния социальной среды.

5.1. Положительно влияли на комплайенс следующие факторы: женский пол, наличие высшего образования, отсутствие инвалидности, тревожная акцентуация характера, легкая выраженность депрессии, тревожный и маскированный типы депрессии.

5.2. Снижают эффективность терапии: мужской пол, невысокий уровень образования, выраженная кардиологическая патология, затяжное течение и усиление депрессивной симптоматики, наличие ипохондрической и апатической депрессии.

5.3. Назначение антидепрессивной терапии привело к исчезновению депрессии у 56,7% больных, у 40% наступило улучшение, лишь у 3,% сохранялась умеренная депрессия. Среди больных, не получавших антидепрессанты, депрессивная симптоматика сохранялась у 90,3% больных, что указывает на высокую потребность в антидепрессивной терапии. 6. Разработаны рекомендации по оптимизации лечебного процесса в условиях кардиологического центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременно диагностировать и лечить депрессивные расстройства у больных ИБС в условиях кардиологического центра, т.к. это позволяет повысить качество лечебно-реабилитационного процесса, предупредить неблагоприятные последствия как медицинского, так и социального характера (снижение качества жизни).

2. Необходим комплексный подход при терапии депрессивных расстройств у больных ИБС в виде присоединения к базисной терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в частности циталопрама), а также проведение психотерапевтических и психообразовательных мероприятий.

3. Для оптимизации медицинской помощи данному контингенту больных нужно привлекать специалистов психиатрического профиля для оказания помощи в условиях кардиологического центра.

4. Целесообразно проведение циклов тематического усовершенствования для врачей терапевтического профиля: кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и т.д.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ивашенеко, Д.М. Опыт применения циталопрама (опра) при депрессивных расстройствах у пациентов и ИБС / Д.М. Ивашенеко, Ю.С. Клюева, O.A. Курбатова // Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». -Тюмень, 2010.-С.126.

2. Курбатова, O.A. Распространенность депрессивных расстройств в кардиологической практике. Проблемы диагностики и лечения данной патологии / O.A. Курбатова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - №5. - С.15-19.

3. Курбатова, O.A. Депрессия у пациентов кардиологического стационара: Психопатологические особенности и проблемы лечения. Психотерапия и психофармакотерапия: где точки соприкосновения? / O.A. Курбатова // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Оренбург: изд-во ОрГМА, 2013. - С. 104.

4. Курбатова, O.A. Патоморфоз депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) / O.A. Курбатова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - №01. - С. 20-23.

5. Давыдова, Ю.С. Особенности спектра психофармакотерапии, применяемой в кардиологической практике у пациентов с ишемической болезнью сердца / Ю.С. Давыдова, O.A. Курбатова // XI всероссийская школа молодых психиатров. - Суздаль, 2013. - С. 89-90.

6. Курбатова, O.A. Клинический патоморфоз депрессивных расстройств у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) / O.A. Курбатова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2013. - №07. — С. 5965.

7. Курбатова, O.A. Диагностика и терапия депрессивных расстройств в условиях кардиологического центра / O.A. Курбатова, М.В. Алексеева, C.B. Ваулин // Материалы Второго Российско-Хорватского Международного конгресса духовной психиатрии. - Москва, 2014. - С. 97-99.

8. Ivashinenko, D.M. An integrative approach in the therapy of the depressive disorders among patients with ischemic heart disease / D.M. Ivashinenko, J.S. Klueva, O.A. Kurbatova // Traditions and Innovations in Psychiatry WPA Regional Meeting Materials (June 10-12, 2010) St. Petersburg, Russia, 2010. - P. 354-356.

Тираж: 100 экз. Заказ №1010 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.