Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Стрессреактивность и другие неспецифические механизмы защиты у больных ИБС

РГ6 од

^ ( (< ^ .... На правах рукописи

БАЕБАРАШ СЯКЛА ЛЕОНИДОВНА

СТРЕССРЕАКТИВНОСТЬ И ДРУГИЕ НЕСТЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ, дисоертаиувл на соискание ученой степени доктора мэдицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Кемеровской Государственной Медицинской академии и Кемеровском кардиологическом центре

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор А.С.Малентьев доктор медицинских наук A.A.Александров доктор медицинских наук, профессор В.С.Моисеев

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится "_"_ 1996 г.

в_ часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.14.03.

при Московском Государственном Медицинском Университете (117 869, Москва, ул. Островитянова, д.1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Островитянова,д.1.

И.М.Кррочкин

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

П.Х.Джанашия

сеп^я ХАРАКТЕРИСТИКА. РАВСЯЫ

Актуальность проблемы. По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ушербу, причиняемому обществу, ИБС является одной из главных медико-социальных проблем современного человечества (Чазов Е.И., 1995). Для нашей страны эта проблема значительно более актуальней по сравнению с большинством экономически и политически стабильных стран (Бритов А.Н.,1996). В последнее десятилетие преобразования, проходящие в России, сопровождаются ухудшением здоровья' населения и ростом смертности от болезней сердца и сосудов, в то-время как в странах Запада.наблюдается тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, от ИБС (Оганов Р.Г., 1996 ) . В связи с этим является актуальным изучение факторов, определяющих данную закономерность.

Теоретическая и практическая основа профилактической кардиологии, выраженная в концепции о факторах риска, достаточно хорошо разработана (Оганов Р.Г.,1996, Перова Н.В., 1996, Bakerl. et al., 1993 ). В настоящее время доказана роль в развитии ИБС шести ведущих факторов риска - гиперхолестеринемии, артериальной гипер-тензии, курения, пола, возраста и наследственной предрасположенности (Оганов Р.Г., 1996, Fredrikson М. et al., 1994). Вместе с тем в литературе обсуждается наличие многих других факторов риска развития ИБС, в общей сложности их насчитывается около 250 (Hopkins R. et al.,1981). Среда таких"факторов наибольшее внимание . исследователей привлекает проблема стрессовых ситуаций как одной из основных причин негативной динамики состояния здоровья и фактора риска возникновения ИБС (Меерсон Ф.3.,1993, Irwin М., 1993). Однако, до настоящего времени отсутствуют убедительные научные данные о том, с помощью каких механизмов это реализуется.

По мнению ряда исследователей, социальные и профессиональные стрессы могут способствовать появлению других факторов риска, например, повышению ДЦ, увеличению интенсивности курения, перееданию и т.д. Вместе с тем уровень стресса плохо поддается точному измерению, а реакции различных лицей на один и тот же стрессор могут сильно различаться (Баевский P.M. ,1991). В связи с этим существует мнение, что факторам риска возникновения ИБС является генетически детерминированная стрессоустойчивость индивида (Юдатов Е.А., 1995). Однако неясно, играет ли данный фактор клиническую и • прогностическую . роль у бальных ИБС после ■ формирования заболевания.

Если результаты экспериментальных исследований однозначно подтверждают роль стрессов в возникновении атеросклероза (Бельченко Д.И.,1994, Yrung А.С.,1991), нарушениях тромбоицтарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза (Wilhelmsen L, 1991), в- возникновении коронарогенных и некоронарогенных повреждений миокарда, в индукции его электрической нестабильности и снижении сократительной способности (Меерсон Ф.З., 1990), то результаты клинических исследований в этом смысле неоднозначны и противоречивы.

До сих пор в практике кардиолога отсутствуют общепризнанные методы, позволяющие тестировать психосоматическую стрессреактив-ность больного ИБС. Однако известно, что выявление в каждом конкретном случае факторов, способных провоцировать ишемию миокарда или его электрическую нестабильность, позволяет подойти к опти-мальнсыу решению вопроса вторичной профилактики ИБС и, следовательно, влиять на прогноз заболевания. По мнению ряда авторов, низкую распространенность подобного рода диагностических процедур можно объяснить несопоставимостью результатов, полученных при моделированных и естественных психоэмоциональных ситуациях (Friedman M.S.,1992).

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось выявление клинической и прогностической значимости и возможности коррекции показателей, характеризующих стрессреализукщий и стрессли-митируидий потенциал организма, а также стрессиндуцированных нарушений гомеостаза у больных ИБС.

Для реализации указанной цели бьши поставлены следующие задачи :

1. Оценить клиническую и прогностическую значимость показателей, характеризующих стрессреактивность больных ИБС.

2. Выявить различия в стрессиндуцированных нарушениях гуморального и вегетативного гомеостаза в зависимости от психофизиологических особенностей больных ИБС.

3. Определить различия в стрессреактивности здоровых лиц и больных ИБС при моделировании психоэмоционального стресса в зависимости от типа коронарного поведения.

4. Оценить клиническую значимость пробы "математический счет".

5. Изучить клинические, гуморальные и вегетативные проявления предоперационного стресссиндрома у больных ИБС.

6. Проанализировать прогностическую значимость предоперационных характеристик' для течения интра- и послеоперационного периодов .

7. Оценить клиническую эффективность и стресспротективный эффект синтетического аналога лейцин-энкефапина - даларгина и ин-вазивной гелий-неоновой, лазерной терапии у больных ИБС.

8. Провести сравнительную оценку противоишемического и анти-стрессорного эффектов метаболитов стресслимитирукщих систем даларгина и дибунола у больных стабильной стенокардией и нейро-циркуляторной дистонией.

Научная новизна исследования заключается в том, что доказана клиническая и прогностическая значимость психофизиологических характеристик больных ИБС. Выяснено, что поведенческие реакции типов А и В могут быть неблагоприятными клиническими и прогностическими признаками больных ИБС. Более благоприятная психосоматическая характеристика свойственна больным с типам АБ.

Показано наличие "динамики поведенческого стиля", заключающейся в том, что после формирования болезни, по мере увеличения продолжительности заболевания наблюдается уменьшение выраженности поведенческих черт, свойственных типу А, что является проявлением адаптационно-приспособительного механизма. Однако доказано, что ситуационнозависимая трансформация поведенческих черт сопровождается сохранением определенных, стабильных для индивида личностных характеристик. На основании этого обосновано отсутствие прямой взаимосвязи выраженности поведенческих черт и тяжести клинико-функциональной характеристики больного ИБС.

Использование как у здоровых лиц, так и у бальных ИБС моделированной психоэмоциональной нагрузки позволило обосновать ее высокую диагностическую ценность. Выяснено, что у здоровых лиц стрессорные изменения диасталического артериального давления являются важным фактором, определяющим индивидуальную стрессреак-тивность. Применение психоэмоциональной пробы и математического анализа ритма сердца позволило выявить клкническую и прогностическую значимость изменений вегетативного гомеостаза на фоне пройд.

В настоящем исследовании впервые у больных ИБС оценен клини-ко- метаболический феномен предоперационного стресса, установлена его прогностическая значимость для оценки течения интра- и послеоперационного периодов. Выяснено, что уровень как предоперационного, так и интраоперационного стресса определяется стрессреак-тивностью, которая, в свою очередь, зависит от возраста пациента, длительности анамнеза и соотношения активности стрессреализукших л стресслимитирухщих систем. Обоснована концепция о соотношении активности перекисного окисления липидов {гол) и антиоксидантного статуса {асс} организма как основе стрессоустойчивости больного с соронарным атеросклерозом.

Показан механизм адаптогенное воздействие гелий-неонового лазерного (ГИЛ)-облуче ния у больных ИБС. Установлено, что лазеротерапия может повышать неспецифическую резистентность, в частности, стрессоустойчивость организма. Обоснована необходимость индивидуально направленной предоперационной подготовки больных ИБС, позволяющей повысить толерантность организма к операционной травме. Сравнительная оценка•противоишемического и антистрессор-ного эффектов синтетических аналогов эндогенных стресслимитирую-ших веществ позволила обосновать необходимость их применения со стресспротективной целью в предоперационном периоде у больных ИБС, а также у больных нейро-циркуляторной достонией и ИБС с синдромом аритмии.

Пракдичасэсоа аначимоогь настоящего исследования состоит в выявлении клинической и прогностической роли показателей, характеризующих индивидуальную стрессреактивность, и позволяет рекомендовать для более полной диагностики ИБС применение проб не только с психоэмоциональной, но и с физической нагрузками.

Выявление клинической и прогностической значимости предоперационного стресссиндрома позволяет выделить группу больных с возможным развитием в предоперационном периоде дистресса и определить оптимальную тактику ведения таких больных. Установлена противоишемический и антистрессорный эффекты ГНЯ-излучения в предоперационном периоде. Обоснован комплекс клинико-лабораторных характеристик, определяющих эффективность данного вида лечения и имехзцих прогностическую значимость в отношении развития феномена "вторичного обострения" при лечении ГШ.

Оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на стрессреализукщий и стресслимитирукший потенциалы организма на фоне операционного стресса определила категорию больных, нуждающихся в дополнительной предоперационной стресслимитирукие? подготовке. В связи с развитием на фоне лазеротерапии антиокси-дантной недостаточности у пожилых пациентов с исходно высокой активностью ПОЛ выделена группа больных, которым ЛШ7-терапия б предоперационном периоде противопоказана.

Обоснована целесообразность включения в комплекс предоперационной подготовки синтетического лей-энкефалина - даларгина -как препарата, ограничивающего вероятность стрессиндуцированньи нарушений гомеостаза накануне оперативного вмешательства и в ин-траоперационном периоде.

Положения, винсоаяге да .защиту

1. Психофизиологические характеристики больных ибс с учетам длительности анамнеза могут быть дополнительным критерием, определявшим .тяжесть ■ заболевания.

2. Использование, наряду с тестом толерантности к физической нагрузке, психоэмоциональной стресс-пробы "математический счет" увеличивает полноту диагностики ИБС и позволяет выявить индивидуальные особенности течения и прогрессирования данной патологии.

3. Особенности стрессреактивности больных ИБС могут выступать самостоятельным фактором, определякщим прогноз предстоящего оперативного вмешательства.

4. Предоперационный период у бальных ИБС характеризуется развитием классического психоэмоционального стресса. Уровень этой реакции определяется стрессреактивностью индивидуума и играет прогностическую роль для оценки течения интра- и послеоперационо-го периодов.

5. В предоперационном периоде у больных ИБС целесообразно применение стресслимитирующей терапии, выбор которой определяется уровнем стрессреактивности пациента.

Апробация работа

Результаты работы были доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" ( г. Москва, 1988г.), на заседании областного- научного терапевтического общества (г.Кемерово, 1991г.), на конференции " Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" ( г. Обнинск,1993г.), на конференциях молодых ученых ИССХ им. A.M. Бакулева ( Москва, 1993г.) и КГМА ( Кемерово, 1996 г.), на Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии " (г.Москва,1994г.), на съезде физиологов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 1995г.), на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической иммунологии" (г.Кемерово, 1996 г.), на межрегиональной конференции "Проблем эндокринологической патологии в регионе Сибири" (г.Кемерово,1996 г.), на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 2 и сотрудников ЦНИЛ КША, коллективов отделений кардиологии и кардиохирургии кемеровского кардиологического центра и областной клинической больницы № 1 ( Кемерово, 1996 г.), на заседании кафедры внутренних болезней № 2 педиатрического факультета ШУ ( Москва, 1996 г.).

Внедрение

Результаты исследования используются в работе отделения кардиологии областной клинической больницы N' 1 (г.Кемерово), а кар-ди охирурги чес ком центре (г.Кемерово), при чтении курса лекций и проведении практических занятий на кафедрах внутренних болезней № 2 и нормальной физисшогиии Кемеровской государственной медицинской академии. Получено авторское свидетельство "Способ лечения нестабильной стенокардии" № 1550673 от 15 ноября 1989 г.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, изложения собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и практических рекс&лендаций. Указатель литературы включает в себя 500 источников, в том числе 253 - зарубежных.Диссертация иллюстрирована 67 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАКЯЫ

материал и .метода исслццавмш

Обследовано 298 мужчин с изаемической болезнью сердца и стенокардией а также 21 больной с нейро-циркуляторной достонией {НЦД) и 30 практически здоровых мужчин.

Возраст бальных соответствовал 32-67 (в среднем 51,2 ± 0,58)годам. У 14(17,72%) больных установлен диагноз нестабильной стенокардии(НС) .В соответствии с канадской классификацией, остальные больные были подразделены по ФК.

Признаки перенесенного инфаркта миокарда выявлены у 178 (60,2%) больных. У 101 (34,1%) больного выявлена гипертоническая болезнь 1-11 степеней. У 159 (53,3%) больных имелись клинические признаки НК: ПК 1 степени выявлена у 94 (32,2%), НК Па степени- у 60 (20,1%) и НК 116 степени - у 5 (1,6%) больных.

Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистсшии (ЖЭ) регистрировались у 188 (62,9%) больных, в том числе градации 1 по Lown - у 95, II - у 57, III - у 26 и IV - у 10 ; суправен-трикулярная экстрасистолия регистрировалась у 219 (73,4%); мер-цате,дьная аритмия и суправентрикулярная тахикардия - у 29 (8,4%)

больных. Нарушения проводимости выявлены у 50 (16,9%) больных, что включало четырех больных с атрио-вентрикулярной блокадой, 14 - с дисфункцией- синусового узла и 32 - • с признаками , Енутрижелу-дочковой блокады.

Сопутствующие заболевания диагностированы у 158 (51,7%) больных.Все эти заболевания были в стадии ремиссии.

Средний процент поражения коронарных артерий, рассчитанный с помощью шкалы суммарной количественной оценки поражения коронарного русла стенозируюшим атеросклерозом (Ю.С.Петросян, Д. Г. Иоселиани, 1976г. ) по данным коронарографии, у обследованных больных составил - 53,17±2,73.

Все больные- как в условиях стационара, так и амбулаторно принимали традиционную коронароактивную терапию, включающую нитраты, p-блокаторы, антагонисты кальция, а при необходимости -сердечные гликозиды, мочегонные средства и антиаритмические препараты.

У 97 больных проводилось исследование периоперационного периода при проведении аорто-коронарного шунтирования (АКИ). С момента поступления в стационар и на протяжении всего предоперационного периода" больные принимали традиционную коронароактивную терапию. Всем больным в условиях искусственного кровообращения (КК) производилось множественное аутовенозное аорто-коронарное шунтирование. Многокомпонентная общая анестезия обеспечивалась введением фентанила, оксибутирата натрия, морфина, дроперидола, реланиума и ардуана на фоне ингаляции смеси Юг и 02 в соотношении 1:1. ПК осуществляли в условиях гипотермии ( минимальная температура в прямой кишке составила 28 С0) и гемэдилкции на уровне 25-30 %. Во время пережатия аорты использовали кристаллоидную фармако-хоподовую кардиоплегию. Длительность ЯК составляла в среднем 119,4±1,8 мин., периода пережатия аорты - 60,8±2,-6 мин; количество шунтов было равно 2,8±0,1 на больного.

В ходе предоперационной подготовки помимо традиционного лечения использовались внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия и лечение синтетическим аналогом лейцин-энкефалина - даларгином. Формирование групп контроля и воздействия проводилось методом слепой выборки. В зависимости от проводимого лечения все больные ИБС были разделены на три труппы. В первой (контрольной) группе, которую составили 49 больных, проводилось традиционное лечение, включающее нитраты, (З-блокаторы и антагонисты кальция. По показаниям использовали также анальгетические и антиаритмические средства, сердечные гликозиды и мочегонные препараты.

Во вторую группу включены 30 больных, которым наряду с традиционным лечением проводили сеансы лазеротерапии, в третью вошли больные с включением в комплекс предоперационной подготовки недельного курса лечения даларгином в дозе 4 мг/сутки в виде внутримышечных инъекций. Помимо лечения даларгином бальные принимали традиционные коронароактивные препараты.

Гелий-неоноиую лазеротерапию проводили серийным аппаратом "АЛОК-1" при длине ьолны монохроматичного излучения 0,63 мкм и мощности излучения на конце световода 1-2 мВт. Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно на протяжении пяти дней в течение недели перед оперативным вмешательством.

Оценка эффективности гелий-неонового лазерного облучения крови у больных стабильной стенокардией напряжения и изучение механизмов воздействия данного вида лечения произведены у 121 больного ИБС. При этом в зависимости от проводимого лечения больные Сыпи разделены на четыре подгруппы. В первой подгруппе, которую составили 28 бальных, проведено только традиционное лечение. Во вторую подгруппу были включены 59 больных, которым наряду с традиционным лечением проводили сеансы лазеротерапии. Третью подгруппу составили 23 больных, которым проводили комбинированную терапию : традиционную медикаментозную, терапию ГНЛ и антиокси-дантным препаратом ЛЕВИТ ( раствором витаминов А и Е в растительном масле) по 600 мг в сутки. При этом прием препарата начинали за два-три дня до начала ГНИ-терашш. В четвертую - "гшацебо"-лодгруппу вошли 11 больных, леченных традиционно с имитацией проведения лазеротерапии: стерильный световод через пункционную иглу вводили в локтевую вену, но облучение не проводили.

Для анализа противоишемического эффекта синтетического аналога лейцин-энкефалина-даларгина - у 23 больных стабильной стенокардией оценено влияние указанного препарата на клинические и аг-регаиионные показатели крови. При этом у 11 бальных дозировка да-ларгина составила 2, а у 12- 4 мг/сутки.

Сравнительный анализ противоишемического и антистрессорного эффектов синтетического антиоксидантного препарата - дибунола (ионала) - проведен у 21 бального с явлениями ЩД и 16 бальных стабильной стенокардией напряжения.

Кроме того обследовано 30 практически здоровых мужчин в возрасте от 35 до 57 (в среднем 47,8±1,2) лет.

Забор крови из вены для исследований осуществляли через два-три дня после поступления бальных в стационар, в процессе лечения , а также утром в день операции перед премедикацией и £ условиях операционной - после вводного наркоза, перед началом и I конце ИК, в конце операции, а также через 10-12 дней и 7-12 меся-

цев после операции. Метаболические эффекты лазеротерапии у больных стабильной стенокардией оценивали после первой и через сутки после последней процедур. На фоне лечения даларгином показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза контролировали через три, семь и десять дней от начала лечения.

Отдаленный прогноз после операции оценен у 50 больных через 7-12( в среднем 8,5 ± 1,2 ) месяцев .

Методы исследования

Определение типа "коронарного поведения" проводили по методу D.Jenkins (Киселев В.И. с соавт., 1989)

Определение уровня личностной тревожности (JIT) осуществляли в те же сроки опросником Ч.Спилбергена и Ю.Ханина, а также "временной пробой" (Забродин Ю.М.,1992).

Расчет биологического возраста (BS) проводили по методу В.П.Войтенко с сотрудниками (1990).

Тест "математический счет" (М2) состоял в устном вычитании в течение трех минут однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы.

Математический анализ ритма сердца проводили с использованием предназначенного для оценки состояния регуляторных систем организма аппаратно-программного комплекса "Ритмокард", созданного на базе института медико-биологических проблем Минздрава России по методу Р.М.Баевского (1990 г.)

Выявление поздних желудочковых потенциалов (ПЖП), или замедленной (Фра гментиро ваштой) желудочковой активности производили с помощью прибор« "Meracart-400" (Siemens).

Велоэргометрию проводили на велоэргсметре Kettler (Germany).

Мониторирование ЭКГ проводили с помощью закрепленного на поясе бального монитора "Compas" (USA)

Мониторирование ЭКГ в интраоперационном периоде производили с помощью системы "Sirecust"-1260 (Siemens).

Чреслищеводную алектростимуляцию сердца (ШС) проводили с помощью прибора УЭКС-"Восток" и эхокардиографию (Эхо-КГ), - аппаратом "Ultramark-9"(ATL, США).

КОронароангиограймю (КЛГ) производили по методу M.Judkins с последующим расчетом процента поражения коронарного русла .

Балльную оценку состояния сердечно-сосудистой системы осуществляли по методу Ю.Л.Шевченко с соавторами (1993г.)

Об активности прооксидантной системы судили по уровню в крови диеновых коныогатов и малонового диальдегида.

Содержание диеновых коныогатов (ДК) и малонового диальдегт (МИЛ) - промежуточных и конечных продуктов перекисного окислеш липидов СЛОЯ) - определяли спектрофотометрическим методом с щ мощью прибора Ultrospec Plas UV/Vis ( Pharmacia, LKB)'

Антиоксидантный потенциал организма оценивали по содержат в плазма крови церулоплазмина (ЦЩ, активности катал азы (Кат) величене интегрального показателя - общей антиокислительной at тивности (ЛШ) плазмы крови (Клебанов Г.И. с соавт., 1990).

Для определения содержания липидов оценивали концентрат-общего Хс, ХоЛПШ и триглицеридов (IV) ферментативньм методам помощью прибора ФЭК "Экспресс-550".. Концентрацию ХсЛПОШ ХсЛПНП, а также индекс атерогенности (Ш.) - определяли по формул Фридвалда (Перова Н.В.,1996).

Использовали коммерческие тест-системы для определения коь центрации гормонов в плазме крови следуквдос фирм: "CIS B1 INTERNATIONAI/'-Италия (эстрадиол); "CIS"- Франция (кортизон, прс лактин, тестостерон, тиреотропный гормон, Т3, ); использовав счетчик "Бета-2".

АЦФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов воспроизводили п методу Born G.V. В качестве индуктора агрегации выступала динат риевая соль ДЦФ (фирма Reanal, Венгрия) в концентрации 0,02 мг/ы плазьы.

Определение концентрации в крови стабильных метаболитов ПС. - б-keto ETF 1 и Тх А2 - Тх Вг ~ осуществляли радиоиммунным ме тодом с использованием коммерческой тест-системы фирк "Amersham"- (Англия).

Показатели активности свертывающей и противосвертывамцей си стем крови определяли по общепринятым методикам; аутокоагуляцион ный тест (АКТ на 10 мин)- по мзтоду Berkarda , активность XII фактора - по методу В.П.Балуда, уровень фибриногена - гравитаци онным методом по Рутбергу -Р.А., активность в плазме антитромбин Ш по методу Hensen и Loeligen в модификации К.М.Бишевского протромбиновый индекс - по методу Quick в модификаци В.Н.Тугсяукова, фибринолитическую активность - эуглобиновым мето дом (Балуда В.П. с соавт.,1980).

Популяций и субпопуляции лимфоцитов оценивали иьмунофлуо ресцентным методам с использованием проточного флуориметр "Bacton Dickinson" (США) с помощью мэноклональных антител той ж фирмы .

Определение функциональной активности • полиморфноядерных лей коцитов (ПЯЛ) осуществляли с помощью лкминолзависимэй хемилкминес ценции на приборе ХМЛ - фирьы "Конструктор" г. Н.Новгород.

Статистическую обработку результатов исследования производили на персональном когтыотере IBM "Pentium" с использованием программы "Statgraf".

РЕЗУПЬТЛШ ЖХШЩСВАИИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Американским кардиологом R.H.Rosenman (1953г.) было высказана гипотеза о существовании поведенческого типа личности, названного им типом А, носители которого в несколько раз более предрасположены к развитию инфаркта миокарда и других форм ИБС. Если тип коронарного поведения А у здоровых лиц практически однозначно ассоциируется с повышенным риском возникновения ИБС (Псложенцев С.Д. с соавт.,1990; Conytrada R.T. et.al.,1988), то выявление типа А среди больных ИБС не всегда указывает на неблагоприятный прогноз течения и исхода заболевания ( Соколов Е.И., 1993), т.е. связь типологических особенностей коронарного поведения у больных ИБС с прогнозом заболевания остается плохо изученной.

Здоровые Больные ИБС

Рисунок 1. Распределение здоровых лиц и больных ИБС по типам коронарного поведения.

Приведенные на рисунке 1 ванные свидетельствуют о тенденции к увеличению числа лиц поведенческого типа А среди бальных ИБС по сравнению с показателями здоровых лиц. Как известно, личностная тревожность (ЛТ) является характеристикой, определяющей стрессо-устойчивость человека (Booth J.K.,et. al.,1992). Данные, получен-

ные в работе свидетельствуют о том, что тревожность является элементом поведения типа А (таблица 1).

Таблица 1. Число здоровых лиц и больных ИБС А, АБ и Б

типов коронарного поведения с различным уровнем ЛТ _по результатам временной пробы._

Уровень ЛТ высокий умеренный низкий

тип А -здоровые -больные 8 (80 %> 45 (84,9 %) 2 (20 %) 4 (7,5 %) - (0 %) 4 (7,5 %)

тип АБ -здоровые -больные 8 (57,2 %) ' 24 (64,9 %) 2 (14,3 %) 10 (27 %) 4 (28,5 %) 3 (8,1 %)

тип Б -здоровые -больные 2 (33,3 %) 12 (66,6 %) 1 (16, 6 %) 2 (11,1 %) 3 (50 %) 4 (22,2 %)

В настоящем исследовании показано, что тяжесть психосоматических расстройств возрастает при крайних вариантах поведения, соответствующих типам А и Б, при этом наиболее благоприятные характеристики обнаружены у больных типа АЕ.

Наряду с мнением о типе коронарного поведения как о стабильной характеристике индивида (Friedman M.S., et.al.,1985), существуют данные, позволяющие считать, что индивидуальноличностные особенности являются ситуационнозависиьими (Gallacher J.E. et.al. 1988). Однако до настоящего времени убедительные данные, подтверждающие эту концепцию, не получены.

Результатами настоящего исследования подтвервдено наличие феномена "динамики поведенческого стиля" (Gallacher J.E. et.al. 1988) в сторону снижения социальной активности, проявляющегося в том, что по мере увеличения продолжительности заболевания у больных ИБС уменьшается выраженность поведенческих черт, свойственных типу А. Однако в ходе исследования выяснилось, что ситуадаонноза-висимая трансформация поведенческого стиля сопровождается сохранением определенных, стабильных для индивидуума личностных черт. При этом саьые неблагоприятные клинико-функциональные показатели отмечены у больных типа А со сроком заболевания до одного года и у больных типа Б со сроком более пяти лет, что проявляется наличием у таких бальных наименьшей толерантности к физической" нагрузке (1МЩ, большего количества эпизодов ишемии, выявляемой по Holter, более высоких темпов старения организма как меры систем-

ной дезинтеграции, а также Сюлее выраженной гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии ( та&лица 2).

Таблица 2. Динамика некоторых клинических характеристик у больных различных типов коронарного поведения по мере увеличения продолжительности заболевания.

Тип Срок ТФН (Вт) Обшая продолжитель- % поражения

поведения ИБС ность ишемии по НоНег коронарного русла

А 1 50, 3+5,4 65,3+4,5*А~Б 30, 4±4, б*1"3

2 52, 3±2, 2*а_е 58,2±8,6 39, 0+3, 3**"®

3 53, 4±2, 2*а_и 62, 5±4, 8+*"*® 41, 6±4, 2*А~АВ

АБ 1 60, 2±7,0 45,5±5, 5*ае"а 25, 8±2,8

2 59, 8±2,7 50, 4±5,5 28,9±4,5

3 58,1±2,8 48,3±4,2 31,5+3,5

Б 1 75, 3±16,5 46,2±6, 2 21 .Ь+1,2**1'3

2 58, 3±8, 5 58,3±9,5 38,314,2*®"*

1 3 50,2+2,3*^ 63,5±8, б*1"3 44, 6+3, З*®"6

Обозначения: 1- длительность анамнеза до года; 2- от одного до пяти лет; 3- более пяти лет; достоверные различия показателей: * -при р < 0,05; ** - при р < 0,01.

Сопоставление гемодинамических изменений, развивающихся при моделированйой психоэмоциональной пробе и пробе с дозированной физической нагрузкой, позволило выявить их принципиальные различия. Выяснено, что если изменения ЧСС и систолического ДЦ на фоне психоэмоциональной пробы были значительно менее выражены, чем при пробе с дозированной физической нагрузкой-, то процент изменений диастолического ДЦ на фоне стресспробы был достоверно выше (рисунок 2). При этом ишемия миокарда развивалась у больных во время психоэмоциональной нагрузки при более низком двойном произведении (ДП), что позволяет думать о вазоконстрикции как об одном из возможных механизмов стрессиндуцированной ишемии миокарда.

В настоящей работе при проведении пробы "МС" приступ стенокардии развился у 27 (25%) больных; при этом ЭКГ-признаки ишемии выявлены на фоне пробы лишь у 19 (17,6%) больных, в то время как при физической нагрузке специфические изменения сегмента З-Т зарегистрированы у 82 (75,9%) больных. Несмотря на значительно меньший процент провокации скрытой ишемии миокарда, оцененной ЭКГ-методом, по сравнению с показателями ВЭМ-пробы, результаты исследования позволяют считать, что для полной диагностики инди-

видуальных особенностей течения ИБС необходимы пробы как с физ ческой, так и со стресснагрузкой, т.к. последняя позволяет е явить ишемию миокарда у больных с отрицательными результата ВЭМ-пробы. Кроме того, стресснагрузка является более адекватн для выявления потенциальных нарушений ритма сердца, т.к. проце выявления различных нарушений ритма и проводимости при пробе составил 12,3, в то время как во время ВЭМ пробы нарушения рит провоцировались только у 5,2% больных.

О 10 20 30 40 50 60 70 80

% изменений

Рисунок 2. Изменение гемодонамических характеристик на фоне проб психоэмоциональной (ПЭП) и велоэргомэтрической (ВЭМ) .

В настоящем исследовании изучение возможных механизм: стресс-индуцированных нарушений ритма стало возможным благода{ применению метода высокоразрешаетцей ЭКГ, что позволило выяви1] наличие феномена re-entry как возможного механизма развития же лудочковьк аритмий сердца при психоэмоциональном напряжении.

Анализом изменений гемэдинамических характеристик на фо! стресспробы у здоровых лиц выявлена большая стрессреактивносз представителей типа А. Однако у бальных ИБС частота появления z время пробы ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма сердца, а та'* же изменений гемодинамических характеристик не позволила выявив различий этих параметров в зависимости от типа коронарного пов€ дения (рисунок 3) .

аб1 аб2 тепы коронарного поведения

Рисунок 3. Изменения гемодинамических показателей на фоне психоэмоциональной пробы у бальных (2) и здоровых лиц (1) в зависимости от их типа коронарного поведения.

Изменения- вариабельности ритма сердца считаются критерием неинвазивной оценки состояния его вегетативной регуляции (Баевский P.M. с соавт., 1990; Grossman P., et.al.,. 1995)). Для больных ИБС характерно нарушение вегетативной регуляции ритма сердца в сторону снижения активности автономного контура регуляции и повышения централизации управления, что объясняется неспособностью сердца адекватно реагировать на изменения симпатической и вагусной активности. С целью выявления различий показателей вегетативной регуляции сердца у представителей различных типов коронарного поведения проведен математический анализ ритма сердца у здоровых лиц и больных ИБС как в покое, так и на фоне стресспро-бы. У здоровых лиц в покое обнаружена связь поведенческих типов с характером доминирования одного из двух отделов вегетативной нервной системы. Так, показатели вариационной пульсометрии лиц типа А имели симпатикотонический , а у лиц типа Б - парасимпати-котонический характер. На фоне псикоэъющлональнон пробы среди здоровых лкщей более высокой стрессреактивностьга отличаются представители типа А (таблица 3).

У больных ИБС в состоянии покоя вариационные пульсограм^ы отличались достоверно более выраженным симпатикотоническим характером по сравнению с показателями соответствующих типов здоровых лиц. При проведении же стресспробы у больных ИБС, по сравнению с показателями здоровых лиц выявлено снижение их симпатических реакций (таблица 4).

Таблица 3. Показатели вариационной пульсометрии у здоровых лиц в покое (1) и на фоне пробы "математический счет"

Показатели Тип А п = 10 Тип АБ л = 14 Тип Б п = 6

Мо (сек) 1 п 0, 7710, 04 0,68±0,05 0,8410,06 0,7210,06 0,8310,10 0,7010,09

АМо (%) 1 2 35,1213,06 54,18±3,79* 32,1313,41 53,2413,25* 29,4115,32 48,5914,83**

X (сек) 1 2 0,18±0, 02 0,08±0,02* 0,1&±0,01 0,0910,01* 0,1810, 02 0,10+0,01**

ИНРС (усл.ед.) 1 2 112,96115,41 463,17+41,3* 102,39118,57 345,34147,18* 94,63139,00 321,63176,12**

Достоверные различия по сравнению с исходными значениями: * - р < 0,05 , ** - р < 0,01. Таблица 4. Показатели вариационной пульсометрии у больных ИБС в покое (1) и на фоне пробы ччмзтематический счет" (2).

Показатели Тип А п — 53 Тип АБ п = 37 Тип Б п = 18

Мо ( С) 1 2 0,8010,02 0,7410,02 0,8110,01 0,7110,02** 0,7910,03 0,7210,03

амо <%) 1 2 48,1011,29 рк-№<0, 05 53,1111,30** Ра-аб <0,01 43,0111,32 Р*б-б <0,05 46,8911,25* 49,7912,68 44,0212,99 рА,Б < 0,001

X (С) 1 2 0,0810,002 0,0710,001 0,0810,001 Рмн; < 0,05 0,0710,002** 0,07410,003 0,0810, 002.

ИНРС (усл.ед.)1 2 392,27143,24 430,12137,07 323,11126,01 450,23+29,87** 415,32154,25 390,21163,16

Примечания - см. таблицу 3.

Применение математического анализа показателей стабильности ритма сердца позволило выявить их зависимость от клинико- функционального состояния пациента. В покое это выразилось в повышении симпатикотонии при более тяжелом состоянии больного. При психоэмоциональной стресспробе, отражающей возможности вегетативной регуляции ри'тла сердца, у наиболее тяжелой категории больных, имекпих в покое высокую степень симпатикотонии, развивалась дисрегуляция с децентрализацией управления ритмом сердца, т.е. снижение влияния симпатического звена регуляции на ритм сердца.

Показано, что в условиях стресс-нагрузки больные типа А отличаются повышенной симпатикотонией покоя и более низкой активностью симпатической регуляции по сравнению с параметрами пациентов типа АН. Наименее благоприятны показатели больных типа Б, у которых в покое проявляется высокая активность адренергических структур. Для этих больных характерна наименьшая стрессреактив-ность по сравнению с больными типов А и АБ, на фоне стресспробы у них развиваются срывы регуляции и децентрализация управления, что сочетается с их более тяжелым клинико-функциональньм состоянием.

Существует мнение, что реакции организма на лабораторные психоэмоциональные стрессы не сопоставимл с реакциями на естественные стрессоры (Domen J.S. et.al., 1992). В связи с этим в настоящем исследовании стрессреактивность больных ИБС оценена не только с помощью моделированной психоэмоциональной пробы, но и в процессе психоэмоционального стресса , развивающегося на этапе подготовки и ожидания АШ. Еыяснилось, что за сутки до операции у бальных отмечается увеличение степени коронарной недостаточности, проявляющейся ростом количества приступов стенокардии и принятых за сутки таблеток нитроглицерина, а также увеличением частоты возникновения желудочковых экстрасистол как проявления стрессин-дуцированной электрической нестабильности .миокарда ( таблица 5). Усугубление клинической симптоматики сопровождалось ростом гмпер-холестеринемии и дислипопротеидемии, а также сдвигом равновесия лол/лсл в сторону повышения пол (таблица 7), развитием гиперфиб-риногенемии и антикоагулянтной недостаточности. Накануне оперативного вмешательства у больных отмечается достоверный рост показателей, характеризующих активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (таблица В).

Изменения иммунологического статуса организма могут развиваться при действии на него чрезвычайных раздражителей (Herbert Т.В. et.al.,1993). В связи с этим можно думать, что иммунологические сдвиги, у больных в предоперационном периоде могут представ-. лять одно из проявлений стресса.

Таблица 5. Изменения клинической характеристики больных ЛВС

в предоперационном периоде.

. Показатели Через-3-5 дней после послупления Перед операцие:

Колич. приступов стенокардии 6,14±0,61 8, б9±0,85*

Колич.нитроглицерина (табл.) 5,63±0,61 8,26±0, 85"*

Колич. периодов ишемии (по Holter) 6, б1±0,98 8,85±1,59

Продолжительность ишемии (мин) 44,39±7,9б 56,77±12,21

Количество желудочковых экстрасистол в сутки 547,28 ±49,30 715,54±56, 80*

Количество суправентрикулярных экстрасистол в сутки 70,81±18,24 93,44126,48

Таблица 6. Изменения показателей гормональной активности _у больных ИБС в предоперационном периоде._

Показатели Через 3-5 дней после послупления Перед операцией

ТТГ (нг/мл) 1,49±0,13 1,54±0,21

Т3 (нмаль/л) 1, 98±0,06 1,89±0, 08

Т4 (нмзль/л) 117,06±1,83 103,91±3, 65**

Тс (нмоль/л) 18", 33±2,28 19,21± 1,43

ПРЛ (иЕД/л) 195,85±10,89 464,19±23,14***

Эс (нг/мл) 54,33±8,39 19,61±3,82***

К (нмоль/л) 742,94±24, 44 681,01±36,25

Таблица 7. Изменения основных показателей липидного метаболиз! (ммоль/л) и НА. (усл.ед.) у больных в предоперационном периоде.

Показатели Исходно Перед операцией Р

Общий Хс 6,22±0,19 б,8±0,03 <0,0

ЛПНП 4,14±0,09 4,53±0,11 <0,0

ЛПВП 1,33±0,09 1,19±0,19

ИА 3,74±0,22 5,86±0,14 <0,00

Тг 1, 62±0,11 2,35±0, 05 <0,00

т 18,01±0,85 23,87±0,87 <0,00

ВДА ■ 11,25±0,-Э4 10»89±0,35 -

ЦП 5,45±0,32 4,03±0,28 <0,00

Каталаза 84,б8±9,89 57, 65Ü0,18 <0,0

Таблица 8. Динамика показателей гемостаза у больных ИБС в предоперационном периоде

Показатели При поступлении в клинику Перед операцией

% агрегации троьйоцитов 5б,4±6,1 88,2+4,5***

1:н - время начала агрегации (с) 6,4±0,8 4,2+0,2**

ta-время максимальной агрегадаи (с) 78+5,8 54±б, 2**

Тх Вг (нм/ГиЬ). 31,2+3,3 45,6+4,0**

б-кеНо-ПГЕ! (нм/1:иЬ) 7, 6±0,4 10,0+0,9*

Тх Вг/6-ке1:о-ПГр1 4, 0±0,3 4, б±0,2

Фибриноген(г/л) 3,30+0,12 3,76+0,16*

АТ-111 (%) 92,08+5,58 72,62+4,51**

Примечания - см. таблицу 3.

Накануне оперативного вмешательства у больных отмечалось достоверное повышение количества лейкоцитов ( р < 0,05), снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов (р < 0,05),а также нейтрофияия ( р < 0,05) и эозинопения ( р > 0,05). Представленная динамика перераспределения форменных элементов крови является проявлением стрессреакции (Селье Г.,1960).

Помимо снижения абсолютного и относительного количества лимфоцитов, развивалось падение процента Т-лимфоцитов (ркО,05), Т-хелперов (р<0,01) и Ж-клеток ( р>0,05). .

Повышение в предоперационном периоде личностной тревожности, изменение - иммунологического статуса,, картина перераспределения • форменных элементов в периферической крови у больных, нейро-гормэнальная дисрегулящш (таблица 6) и активация ПСШ, согласно классическим представлениям, свидетельствуют о развитии у больных накануне операции стресссиндрома.

Доказана прогностическая значимость предоперационных стрес-синдудорованных нарушений гомеостаза для течения интраоперацион-ного периода. Так, у бальных с интраоперационными явлениями артериальной гипертензии и преходящей ишемии миокарда накануне операции регистрировался достоверно больший процент ухудшения клинических характеристик, а также имели место более выраженные изменения гуморальных показателей (таблица 9).

Таблица 9. Предоперационные особенности показателей крови больных, у которых в раннем интраоперационном периоде развились признаки ишемии миокарда

С преходящей ишемией п=8 Без ишемии п=41

Периоды 1 . 2 1 2

Общ. Хс (миоль/л) б, 5 ± 0,4 8,7 ± 0,6** 6,4 ±,6 5,7 ± 0,3

ИА (усп.ед) 6, 5 ± 0, 3 11,2 ± 2,3* 3,6 ±, 4 3,3 ±,3

ДК мкмоль/л 22,2 ± 1,5 18,2 ± 3,2 16,1 ±,5 19,4 ±2,5

ЦП мкмоль/л 3, 5 ± 0,3 3,8 ± 0,1 5,9 ±,4 5,0 ± 0,3

ДК/ЦП (усл.ед) 6, 3 ± 0,7 4,6 ± 1,0 2,7 ±,1 3,8 ± 0,9

Т3 (нмоль/л 1,8 ±0,1 2,6 ± 0,2** 2,1 ± 0,1 1,7 ± 0,1**

т4 (нмоль/л) 155,3 ±8,3 105,4±9,3*** 111,2 ±6,9 103,0 ±7,2

Тс (нмоль/л) 31,7 ± 2,4 27,0 ± 3,7 16,2 ± 0,4 18,5 ± 0,9*

Кортизол мкмоль/л 400,0 ±29,3 308,4 ±17,6** 816,4 ± 35,4 528,0±33,68**

К/Тс 12,6 ± 1,9 11,4 ± 2,0 50,3 ±5,1 28,5 ± 3,7

ПРЛ (мЕД/л) 329, 4±±20, 4 60,1± 8,7*** 159,4 ± 13,8 325,4±24,5***

Примечание: 1-в первые дни госпитального периода; 2-накануне операции;

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют предположить, что одним из возможных механизмов повышния проагрегантных свойств тромбоцитов в предоперационном периоде является наблюдаемая в эти же сроки нарастающая гипер- и дислипопротеидемия. Подтверждением могут служить показатели корраляционноых связей параметров тромСо- и атерогенеза (таблица 10).

Выяснилось, что большей стрессреактивностыо в предоперационном периоде обладают пациенты возраста до 50 лет с более коротким анамнезам и тяжелым (1УФК, НС) течением заболевания (рисунки 4,5) .

Рисунок 4. Динамика избиений отношения "кортизол/тестостерон" у больных с различным ФК стенокардии через 2-3 дня после поступления в клинику (1) и накануне операции (2).

Рисунок 5. Процент изменений уровня фибриногена (Фг) и аятитром-бина Ш (Ат Ш) у больных младше (1) и старше(2) 50 лет с различным. сроком заболевания.

Таблица 10. Коэффициенты корреляции показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и липидного статуса у больных в первые да пребывания в клинике (1) и накануне операции (2)._

Показатели общий Хс ИА ХсЛПНП Хс ЛПВП

Тх 1 0,64* 0,80** 0,60* -0,63*

2 0,81** 0,78** 0,75** -0,68*

б-ке1:о ПГ 1 -0,45 ' -0,39 -0,51* 0,34

2 -0,59* -0,62* -0,79** 0,57*

% агрегации 1 0,29 0,57 0,67* -0,59*

2 0,32 0,68* 0,86** -0, 64*

угол агрегации 0,30 0,47 0,43 -0,26

1 2 0,42 0,59 0,89** -0,32

Примечания - см. таблицу 3.

Известно, что показатели неспецифической резистентности пе ред оперативным вмешательством могут являться одним из факторов определяющих прогноз постоперационного периода (Борисов И.А. 1993) . . Однако до настоящего времени не выяснена взаимосвяз уровня предоперационной неспецифической резистентности и характе ра течения интраоперационного периода. В ходе настоящего исследо вания оценена высокая прогностическая значимость предоперационны изменений функциональной активности нейтрофилов как' показател неспецифической резистентности. Показано, что неблагоприятны прогноз связан.как с гипо-, так и с гиперреактивностью ПЯЛ. К£юм того, выяснилось, что у больных со злокачественным течением ин траоперационного периода достоверно более выражено снижение об щего количества лимфоцитов и ЫК-клеток. Приведенные данные позво ляют думать, что характер предоперационных изменений параметре неспецифической резистентности связан с уровнем. стрессреактив ности организма.. Больные с высокой реактивностью имеют более вь раженную предоперационную депрессию Т~клеточного звена иммунитет и высокий риск развития послеоперационных, в частности , гнойнс септических осложнений.

В дальнейшем была оценена корреляционная зависимость степей изменений гемодинамических показателей при проведении пробы "т и показателей неспецифической резистентности накануне операци (таблица 11). Данные корреляционного анализа могут быть подтвер® дением того, что изменения клеточных показателей определяйте стрессреактивностью пациента, и что моделированная психоэмоцис нальная проба может быть использована в качестве прогностическог критерия для оценки предоперационных изменений клеточного состаг крови.

Таблица 11. Показатели корреляционной зависимости процента изменений гемэ динамических параметров во время пробы "¿С" и показателей клеточного иммунитета накануне оперативного вмешательства.

ЧСС САД ДАД

лейкоциты + 0,56* + 0,22 + 0,62*

лимфоциты (абс.кол. - 0,26 - 0,28 - 0,72**

Т-л (%) - 0,31 - 0,14 • - 0,42

Т-х. (%) - 0,11 - 0,29 - 0,21

* - р < 0,05; .** - р < 0,01.

Определение степени психоэмоционального напряжения в предоперационном периоде весьма затруднено. По таким качественньм критериям, как наличие у больного тревожного состояния, возбуждения или, наоборот, замкнутости и подавленности , трудно правильно подобрать сочетание препаратов и их дозы для проведения индивидуальной стресслимитирукщей терапии. В настоящем исследовании, а также в опубликованных ранее работах (Bigger I.P. et.al.,1991) показано, что анализ высокодоступного для изучения параметра и индикатора стрессреакций - ритма сердца - дает большие возможности для экспрессдиагностики функционального состояния больного.

В ходе исследования показано, что вариационные пульсограммл, зафиксированные в день операции до премэдикации, свидетельствуют о развитии у больных ИБС функционального напряжения регуляторных систем с преобладанием симпатикотонических влияний. Сравнительный анализ предоперационной стрессреактивности больных различных типов коронарного поведения позволил выявить наибольшую реактивность симпатического отдела вегетативной нервной система у больных типа А; у больных типа Б показатели вариационной пульсомет-рии свидетельствовали о развитии феномена истощения симпатической активности и преобладании парасимпатических влияний. Известно, что симпатическая гиперреактивность, наряду с признаками истощения симпатической регуляции ассоциируются с многочисленными дисфункциями сердечно-сосудистой системы (Меерсон Ф.3.,1990). Поэтому можно думать, что наиболее благоприятные изменения показателей вариационной пульсометрии в процессе предоперационной подготовки развиваются у больных типа АБ, у которых выявляется умеренное функциональное напряжение регуляторных систем с преобладанием симпатических влияний.

Полученные данные позволяют расценивать результаты моделированной психоэмоциональной пробы как показатель высокой прогностической значимости. Так, изменения вариационных пуль со грамм в

предоперационном периоде у больных с различные типами коронарного поведения повторяли таковые , развивавшиеся при проведении психоэмоциональной пробы ь первые дни пребывания в клинике..Кроме того изменения ЧСС и диастолического АД на фоне психоэмоциональной пробы могут быть характеристиками, определяющими индивидуальную стрессоустойчивость организма больного, и использоваться в качестве прогностического критерия для определения риска оперативного вмешательства.

Следует заметить, что у больных типа А повышение симпатической активности в предоперационном периоде достоверно превышает уровень показателей, характеризующих реакцию на психоэмоциональную пробу, что указывает на более высокий уровень стресса, испытываемого бальные с типом поведения А в естественных условиях.

Известно, что традиционная многокомпонентная анестезия не устраняет всех проявлений психоэмоционального стресса, что указывает на недостаточность ее стресслимитируюцих эффектов (Дарбинян Т.М., 1990) . В настоящем исследовании выяснено, что высокая активация симпатической нервной система препятствует действию наркотических средств, что проявляется сохранением у больных в раннем интраоперационнсм периоде симпатической гиперактивности, неблагоприятных изменений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и гормонального статуса, развитием артериальной гипертензии и ЭКГ- признаков ишемии . Вышеописанные изменения наиболее характерны для больных с типом коронарного поведения А, что еще раз подтверждает факт их меньшей стрессоустойчивости.

Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о возможности развития у больных ИБС значительного предоперационного психоэмоционального стресса, проявляющегося изменениями клинических и психофизиологических характеристик . Психосоматический статус больных, несомненно, влияет на характер развивающихся в пред- и интраоперационном периодах приспособительных реакций. Обосновано влияние изменений вегетативного го-меостаза и уровня стрессреактивности больных ИБС на течение операции. Выяснено, что тяжесть операционного стресса возрастает при крайних вариантах коронарного поведения, соответствующих типам А и К, которым свойственны и крайние варианты стрессреактивности.

Результаты настоящего исследования соответствуют положению, что оперативное вмешательство вызывает стресс, обусловленный одновременным действием на организм как эмэциональных, так и физических факторов. Выявление четкой связи между клинико- метаболическими проявлениями 'стресса перед операцией и во время нее позволяет считать, что игнорирование психоэмоционального фактора, способного запускать каскад вышеприведенных реакций, может суще-

ственно сказаться на течении и исходе операции, стать причиной серьезных осложнений.

Клиническая и прогностическая значимость стрессреактивности у Сольных ИБС послужила поводом к изучению возможностей ее коррекции. С этой целью выяснялась клиническая и стресспротективная эффективность ГНЛ-терапии, а также синтетических аналогов эндогенных стресслимитируюцих веществ - даларгина и дибунола.

Выбор ГНЛ в качестве стресслимитируюлего средства был продиктован тем, что положительный клинический эффект данного вида лечения был достигнут при заболеваниях, в патогенезе которых важное место занимает повреждающая стрессреакция (Корочкин И.М. с соавт., 1989-1995). Эффекты лечения ГНЛ больных стабильной стенокардией, полученные в настоящей работе, согласуются с многочисленными данными, свидетельствующими о высокой клинической эффективности данного вида лечения (Авруцкий М.Я., 1994;Белоусов С.С. с соавт., 1991). Однако развитие на фоне данной терапии феномена "вторичного обострения" (Корочкин И.М. с соавт., 1988) значительно снижает возможность и эффективность использования ГНЛ. В работе были проанализированы причины данного феномена, и предложен способ его профилактики.

Показано, что феномен "вторичного обострения" заболевания на фоне ГНЛ-терапии развивается преимущественно у больных с исходным истощением как стрессреализуюпего, так и стресслимитирующего потенциалов организма. Данный вид лечения у таких больных приводит к формированию повреждающей стрессреакции, основным проявлением которой, помимо усугуСляюцейся коронарной недостаточности, являются активация ПСШ и развитие нейро-гуморальной досрегулянии. Обоснована прогностическая значимость в отношении риска возникновения феномена обострения таких факторов, как исходнй уровень стрессорного потенциала организма и характер изменений показателей ПСШ и ДОС после первой процедуры лечения (рисунок б). Показано, что сочетание ГНЛ-терапии и антиоксидантного препарата АЕВИТ снижает вероятность развития подобного рода явлений.

С учетом выявленного сарессмодулируюшего эффекта ГНЛ у больных ИБС и описанного стресслимитирукшего влияния интраоперацион-н'ого облучения ГНЛ во время АКШ (Авруцкий М.Я., 1993), в работе была предпринята попытка оценить эффективность предоперационного лечения ШЛ больных данной патологией. Выбор сроков лечения был основан на концепции о том, что эффект профилактического воздействия может быть больше лечебного.

При лечении ГНЛ больных с высоким уровнем предоперационного стресса удалось получить стресслимитирукщий эффект лазерного облучения, проявляющийся в ограничении стрес(>мдуцированкых нарушений липидного обмена как в предоперационном, так и в интраопера-

тоннам периодах. Однако у людей более старшего возраста, обла лакших исходно низким адаптаиионноприспособительньм потенциалом течение как пред-, так и ишраоперационного периодов ГНЛ-терапи не изменила.

Характер изменений гомеостаза, выявленных при ГНЛ-терапи многими исследователями, зависит, очевидно, не только от метода ; режима воздействия, но и от исходного функционального состояни организма. В соответствии с этим нельзя говорить об интенсивност: ГНЛ-обпучения как об единственном факторе, определяющем характе; реакций на него. Без точного учета резервов стрессреализукших : стресслимитирукших систем невозможно ни. качественно, ни ксшиче ственно прогнозировать эффекты лазеротерапии.

этапы обаледоваиия

Рисунок 6. Динамика изменений соотношения аоа/дк у больных с различными эффектами лечения.

Последние годы ознаменовались достижениями в области изучения стресслимитирукшей, кардиопротекторной и антиаритмической аю тивности опиоидных пептидов (Лишманов Ю.Б- г. соавт.,1994; Е)опа1| Я., 1993). Данные об антистрессорных эффектах энкефалинов послу жили основой для использования синтетического аналога лейцин янкйфа.ттиня - дя.ларгинз - р> клинической практике. Однако до си: пор отсутствуют убедительные факты, подтверждяктие эффективност: опиатов при лечении больных с хроническими формами ИБС.

Сравнительная оценка противоишемического и антистрессорного эффектов даларгина у больных ИБС позволила убедиться в отсутствии значимого клинического эффекта применения недельного курса препарата в дозе 2 и 4 мг/сутки. Однако наблюдение за показателями тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных, леченных даларги-ном в дозе 4 мг, позволило прийти к заключению, что после недельного курса имеет место снижение ДЦФ-стимулированной агрегации тромбоцитов и увеличение их деза гре гаци о иных свойств.

В дальнейшем при оценке корригирующего влияния даларгина на клинико-метаболический статус больных в периоперационном периоде показано, что профилактическое введение препарата существенно ограничивает стрессиндуцированные изменения гомеостаза накануне операции и на начальном ее этапе (до включения ИК), когда значимость этих нарушений высока. Так, на фоне лечения даларгином не было обнаружено характерного для контрольной группы достоверного увеличения количества приступов стенокардии, достоверно не изменилось количество и продолжительность периодов ишемии и желудочковых экстрасистол. Анализ показателей ПОЛ на фоне даларгина свидетельствовал о достоверно меньшей степени депрессии антиокси-дантной активности и повышения прооксидантных показателей в предоперационном периоде. Профилактическое введение даларгина снижает степень предоперационной гиперхолестеринемии и дислипопротеиде-мии, отражаемых индексом атерогенности (ИА), и ограничивает развитие антикоагулянтной (Ат-Ш) недостаточности (рисунок 7).

В ходе исследования проведена также сравнительная оценка ан-тиаричмического эффекта и влияния на физическую работоспособность синтетического аналога альфа-токоферола - дибунола. Препарат применяли при нарушениях ритма сердца у больных НЦЦ с высокой ней-рогенной обусловленностью и выраженностью стрессорного компонента в патогенезе аритмий, и при стабильной стенокардии у больных ИБС, у которых периодически возникающая транзиторная ишемия составляет главную особенность патологии. Выяснилось, что антиоксидант, применяемый в дозе 1600 мг/сутки, увеличивает толерантность к физической нагрузке у больных с НЦЦ и не имеет такого эффекта у больных ИБС. Кроме того, дибунол обладает антиаритмической активностью у больных НЦЦ, а у больных ИБС такого рода эффект достоверен, но лишь незначителен.

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают известное представление о ведущей роли значительных и длительных стрессорных реакций в ишемическом повреяшении сердца, а также положение о защитном эффекте адаптации к стрессорным воздействиям и метаболитов с'гресслимитирукиих систем при этох1 патологии.

□ контроль Ядаларпж

Рисунок 7. Процент изменений гуморальных показателей £ предоперационном периоде у больных с различными способам, предоперационной подготовки.

швом

1. Поведенческий стиль у больных ИБС существенно влияет на тяжесть их психосоматических расстройств: крайние варианты поведения, соответствующие типам А и В, определяют менее благоприятное течение заболевания.

2. По мере увеличения продолжительности заболевания у больных ИБС формируется феномен "динамики поведенческого стиля", проявляющийся в уменьшении выраженности поведенческих черт, свойственных типу А. Однако ситуационнозависимая трансформация поведенческого стиля у этих больных сопровождается сохранением высокой личностной тревожности .

3. Имеются различия в механизмах развития у больных ИБС ишемии миокарда при пробе с психоэмоциональной и физической нагрузками. При стресснагрузке в большей степени растет диастолическое кровяное давления, а ишемия развивается при меньшей величине двойного произведения.

4. Характер вегетативной регуляции у больных ИБС как в состоянии покоя, так и при моделировании психоэмоциональной ситуации определяется тяжестью клинико-функционального состояния : с увеличением тяжести возрастают степень симпатикотонии в состоянии покоя и вероятность развития при стрессе дисрегуляции ритма сердца с явлениями децентрализации его управления.

5. Накануне операции у больных ИБС развивается психоэмоциональный стресс, проявляющийся повышением личностной тревожности, увеличением степени коронарной недостаточности, нарушениями ритма сердца, нейро-гуморальной дисрегуляцией, увеличением степени гипер- и дислипопротеидемии, признаками гиперкоагуляции , активации процессов перекисного окисления липидов и им>лунной депрессии; такого рода стресс более выражен у больных с поведением типа А.

6. Более высокий уровень предоперационного стресса развивается у Сольных в возрасте до 50 лет, с коротким анамнезом и с высоким функциональным классом стенокардии; выраженность этогЪ стресса существенно определяется вегетативными изменениями, выявляемыми в первые дни госпитального периода при моделировании стандартной психоэмоциональной нагрузки.

7. Клинические и нейро-гуморальные показатели, свидетельствующие о высокой предоперационной стрессреактивнссти, имеют прогностическую значимость для течения интра- и послеоперационного периодов.

8. Эффекты гелий-неоновой лазеротерапии у больных ИБС определяются исходным соотношением про- и антиоксидантного потенциа-

лов организма: при недостаточности антиокислительной активности ГНП воздействие может вызывать "феномен обострения".

9. Недельный курс терапии синтетическим аналогом лейцин-■энкефалина - даларгином в дозе 4 мг в сутки приводит у больны? стабильной стенокардией к дезагрегационнаму эффекту, перед оперативным вмешательством и в раннем интраоперационном. периоде ограничивает клинические и гуморальные проявления стрессиндуцирован-ных нарушений гомеостаза.

10. Синтетический аналог альфа-токоферола дибунол увеличивает толерантность к физической нагрузке у больных с нейро-циркуляторной дистонией и обеспечивает у них и бальных ИБС антиаритмический эффект.

Ш&ХТИЧЕСКИЕ РЕКСЫЕЩЩт

1. Определение у больных ИБС типа коронарного поведения и уровня личностной тревожности может использоваться для оценки психосоматической тяжести состояния, при этом оценка типа коронарного поведения должна предусматривать выявление черт не толькс крайних - А и Б - типов, но и промежуточного типа ЛБ.

2. Для более полной диагностики индивидуальных особенностей течения и прогрессирования ИБС целесообразны пробы не только с физической, но и с психоэмоциональной нагрузками.

3. Уровень стрессреактивности больных ИБС, определяемый изменениями гемодинамических и кардиоритмзлогических характеристик на фоне пробы "математический счет", может быть использован как клинический и прогностический критерий.

4. Выявление высокого уровня стрессреактивности больных ИБС, подготавливаемых к операции, определяет необходимость проведения индивидуальной стресслимитируицей предоперационной подготовки.

5. У бальных молодого возраста, отличающихся' в предоперационном периоде высоким уровнем стрессреактивности, для ограничения стрессорных повреждений целесообразно использовать лазеротерапию. У больных с исходно низким стресслиыитирующим потенциалом предоперационная подготовка должна включать заместительную стресс-лимитируюйую терапию - введение аналогов эндогенных сТресспротек-торньк ваяЗёств.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Оценка антиаритмтческого эффекта дибунола у больных НЦЦ.// Материалы III Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант", Моска, 1989 .- т.11 с. 31. (Соавт. Корочкин И.М., Чукаева И.И.)

2. Способ лечения нестабильной стенокардии. Авторское свидетельство № 1550673 от 15 ноября 1989 г. (Соавт. Т.Э.Чапидзе, И.М.Корочкин, Г.М.Капустина, и др.)

3. Сравнительная оценка антиаритмического эффекта антиокси-данта ионола при аритмической форме НЦЦ и стенокардии. // Советская медицина.- 1990.- № 6,- С. 45-49. ( Соавт. Меерсон Ф.З., Корочкин И.М.)

. 4. Изменение активности СОД в процессе стимуляции полиморф-ноядерных лейкоцитов периферической крови.//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1990.- № 4. - С. 334- 336. ( Соавт. Г.И.Клебанов, М.В.Крейнина, И.И.Чукаева и др.)

5. The laser-therapy and seme nonspecific mechanisms of adaptation in patients with ischemic heart disease. // The III World Congress of the International Society for Adaptive Medicine. Japan, 1993. P.73 ( Cowork. Martsiyash A.A., Sheybak T.V.)

6. Способ прогнозирования эффективности лазеротерапии. //Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях. Обнинск, 1993.-ч.I.e.73.( Соавт. А.А.Марцияш, И.М. Корочкин, Л. В .Шабалина)

7. Лазеротерапия и неспецифические механизма! адаптации. Там же, с. 85-86. ( Соавт. Марцияш A.A., Корочкин И.М.)

8. О дозировании ГНЛ-терапии у больных ИБС.//Материалы конференции молодых ученых ИССХ. Москва, 1993.- с. 95-96. ( Соавт. Марцияш A.A., Шабалина Л.В.)

9. Влияние лазеротерапии на ряд адаптационных показателей у больных ИБС.// Сборник научных трудов КШИ. Кемерово, 1993.- с. 148-151 ( Соавт. Марцияш A.A., Л.В.Шабалина)

10. ГНЛ терапия как метод адаптационного воздействия на больных ИБС . // Материалы III международной конференции. Актуальные вопросы лазерной медицины. Москва, 1994.- С. 265-266. ( Соавт. А.А.Марцияш, И.М.Корочкин)

11. Ограничение предоперационного стресса у больных ИБС с помощью воздействия ГНЛ. // Там же с. 203-204. (Соавт. Л.В. Шаба-пина ,В.В.Сырнев,И.М.Корочкин)

12. Влияние экологических условиий Кузбасса на про- и ан-шоксидантный статус больных ИБС. // II съезд физиологов сибири и 1альнего Востока. Новосибирск, 1995. - С. 30-31. ( Соавт. И.И. !укаева, В.В.Сырнев, Н.Е.Марцияш и др.)

13. "Прогностическая значимость функциональной активное; нейтрофилов перед АКП1. // Тез.докладов "Актуальные вопросы клиш ческой иммунологии".- Кемерово, 1996.- С. 44-45. ( Соавт. E.I Берген,'Н.И.Лазик В.В.Сырнев и др.) ■''■'.

14. _ Предоперационная стресс-индуцированная динамика показ; телей клеточного иммунитета у больных ИБС. // Там же С. 45-46.. Соавт. Н.И.Лазик, Е.И.Берген, В.В.Сьрнев)

15. Функциональные методы количественной оценки предоперащ онного стресса у бальных ИБС // "Перспективные методы функцис нальной диагностики". Барнаул, 1994.- С.50-51. { Соавт. E.H. rj ляева)

16. Показатели регуляции ритма сердца у бальных ИБС с ра: личными' типами личности .// Там же С. 22-23. (Соавт. E.H.Гуляева

17. Профилактика с помощью даларгина стресс-индуцированнс депрессии клеточного иммунитета у больных перед АКШ .// Тези; докладов "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболе ваний".- Москва, 1995.- С.13 ( Соавт. Е.И.Берген, И.И.Чукаева)

18.Возможность стрессовой индукции электрической нестабиль ности миокарда.// Тезисы докладов "Диагностика, лечение и проф^ лактика сердечно-сосудистых заболеваний".- Новосибирск, 1996.- С 45-46. ( Соавт. Е.Н.Гуляева, Н.А.Барбараш)

19. Изменения тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционног звеньев гемостаза у бальных ИБС в предоперационном периоде. Тс же, С. 65-66 ( Соавт. Е.И. Берген, В.В.Сырнев, A.B. Сапожков ДР-)

20. Анализ результатов АКШ в зависимости от сроков операхк и индивидуального годичного цикла. Конференция молодых учень КГМА.- Кемерово, 1996.- с. 14-16. ( Соавт. Н.И.Лазик.)

21. Стресс-индуцированные нарушения гемостаза у больных ИЕ в предоперационный период. Там же. С. 16-18. ( Соавт. Е.И. Бер ген).

22. Психосоматический статус бальных ИБС и возможность er трансформации под влиянием заболевания. Там же. С. 22-24". (Соавт Гуляева E.H.).

23. Нарушения нейрогуморального гомеостаза у больных ИБС факторы его определяющие. Сборник научных трудов КГМА.- Кемерове 1996.- с. 12-15. (Соавт. Марцияш A.A. Берген Е.И. Сьрнев В.В.)

24. Показатели вариационной пульсометрии у больных ИБС в за висимости от типа личности. Там же. С. 8-10. (Соавт. Гуляег E.H., Барбараш H.A., Берген Е.И. и др.)

25. Реакция гипофизарно-гонадной системы у больных ИБС > фоне психоэмоционального стресса."Актуальные вопросы эвдокринолс гии в Сибири". Выпуск 1.- с. 23. ( Соавт. Е.И.Бертен, Л.В. Шабал1< на, В.В.Сырнев).

26. Содержание тиреоидных гормонов в плазме крови в предоперационном периоде у больных ИБС.'Там же. С. 24. ( Соавт. Л.В. Ша-балина, Е.И.Берген, И.И.Чукаева)

27. Способ предоперационной подготовки больных ИБС. International Journal of imfnunorehabilitation. - 1996.-№ 2.-с. 354. ( Соавт. Л.Л.Рытик, И.А.Шибанова, Л.В.Шабалина)

28. Способ оптимизации результатов аорто-коронарного шунтирования.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- № 2.-С. - . (Соавт. Е.И.Берген, Л.В.Шабалина и др.)

29. Возможность прогнозирования эффективности лазеротерапии у больных ИБС. Бюлл. СО РАМН.- 1996.- № 4.- С. 42-45. ( Соавт. А.А.Марцияш, И.М.Корочкин и др.)

иь -

/