Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Годичные ритмы развития осложнений у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

МИНЕЕВА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА

ГОДИЧНЫЕ РИТМЫ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2008,

Работа выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Барбараш Ольга Леонидовна

Берне Светлана Александровна Огарков Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г Барнаул

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г. Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Определение прогноза жизни больных с ише-мической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда, является актуальной и сложной задачей (Оганов Р Г и соавт , 2000, Oliveira М et al, 1998, Rovere М Т et al, 1998) От своевременности ее решения зависит выбор тактики лечения, возможность увеличения продолжительности и улучшения качества жизни пациентов ИБС является наиболее частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (Беленков Ю Н, 2002, Zornoff LA et al, 2002, Shibata MC et al, 2006) Установлено, что перенесенный инфаркт миокарда в шесть и более раз увеличивает риск развития сердечной недостаточности независимо от пола (Clealand J , 2001)

Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз постинфарктного периода, являются поведенческие (Оганов Р Г , 2003, Lloyd-Jones D М , 2004), характер и выраженность поражения коронарного русла (Сумароков А Б, 1998, Hurst Т et al, 2006), наличие стенокардии и повторных инфарктов миокарда в анамнезе (Ахмеджанов Н М , 2005, Schneider С , 1997), женский пол (Барышникова Г А и соавт, 1998, Пшенников И Б и соавт, 1998), систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка, дезадаптивный характер его ремоделирования (Агеев Ф Е и соавт , 2000, Белов Ю В и соавт, 2003, Shibata MC et al, 2006), нарушения сердечного ритма (Рябыкина Г В , 1998, Голицин С П , 2002, Grygier М et al, 2003)

Многочисленными исследованиями доказана возможность использования сезонных биологических ритмов для прогнозирования обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизма, бронхиальной астмы, эпилепсии, некоторых психических расстройств, заболеваний сердечнососудистой системы (Агулова JIП и соавт, 1995, Дягтерев В П , 1999, Романов Н А, 2000, Maes М et al, 1995)

В 60-е годы Д Битоут и И Ассенмахер выдвинули гипотезу о существовании индивидуального годичного цикла (ИГЦ) (1968) Показана роль ИГЦ в развитии ряда заболеваний и их обострений Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска операционных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирурги-ческих вмешательств (Барбараш Н А и соавт , 1990, 2000, Шапошникова В И и

соавт , 1995, 1996, Лазик Н И , 1997) Вместе с тем остается неясным роль биоритмологического фактора в прогнозировании течения ИБС Цель исследования

Оценить клинико-прогностическую значимость различных периодов календарного года и индивидуального годичного цикла для частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС Задачи исследования

1 Определить частоту развития коронарных событий, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и летальных исходов в различные сезоны календарного года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью

2 Определить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от триместра индивидуального года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью

3 Оценить влияние пола и возраста больных на характер сезонных и индиви-дуальногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых событий у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью

4 Оценить наличие индивидуальногодичной и сезонной динамики показателей толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных со стабильной стенокардией

Научная новизна исследования. Установлены общие закономерности развития сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от сезонов календарного года и триместров индивидуального годичного цикла Впервые доказано, что в постинфарктном периоде на протяжении трех лет увеличивается риск развития летальных исходов, новых коронарных событий, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности зимой, а также в первый и четвертый триместры индивидуального года независимо от тендерных и возрастных различий

Выявлена индивидуальногодичная периодичность изменений показателей клинико-функционального и психологического статуса у больных ИБС от одного дня рождения до другого Установлено преобладание в первом и четвертом триместрах ИГЦ симпатических влияний на ритм сердца, что отражает в указанные периоды снижение неспецифической резистентности организма

Практическая значимость исследования. Результаты исследования являются научной основой для разработки и проведения мероприятий вторичной профилактики у больных ИБС повышенного риска развития сердечнососудистых событий в первом, четвертом триместрах индивидуального года и в зимний сезон Учет указанных периодов позволяет повысить точность прогнозирования повторных коронарных событий, декомпенсации хронической сердечной недостаточности и летальных исходов у больных ИБС Основные положения, выносимые на защиту

1 У больных ИБС наибольшая частота развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на первый и четвертый триместры индивидуального года

2 Зимний сезон года для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является фактором риска развития нестабильности коронарного кровотока, прогрес-сирования сердечной недостаточности и развития летального исхода

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002), X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), Первой городской научно-практической конференции врачей (Кемерово, 2003), Втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 176 источников, из них — 108 иностранных Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, курация всех больных со стенокардией и 98 пациентов с инфарктом миокарда,

изучение отдаленных результатов, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ 324 историй болезни пациентов с инфарктом миокарда, формирование компьютерной базы данных, научная интерпретация полученных результатов и написание работы выполнены лично автором Курация 18 больных со стабильной стенокардией выполнена совместно с доцентом кафедры факультетской терапии КемГМА Н В Фоминой

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования. Исследование проводилось на 376 больных после перенесенного инфаркта миокарда (I группа) и со стабильной стенокардией (II группа)

I группа В группу трехлетнего проспективного исследования было включено 324 пациента в возрасте 39 - 90 лет (64,9 ±0,6 года) 184 (56,8%) мужчины в возрасте 61,1±0,8 года и 140 (43,2%) женщин в возрасте 69,9±0,7 года Включение проводилось на пятые - седьмые сутки развития инфаркта миокарда (ИМ) при стабилизации состояния Диагноз острого ИМ выставлялся на основании наличия не менее двух из трех критериев, определенных группой экспертов ВОЗ (1970) Все женщины находились в постменопаузе

Критерии включения наличие клинических (III класс КШф, 1964) либо рентгенологических признаков острой левожелудочковой недостаточности и (или) систолической дисфункции левого желудочка (фракция выброса <35 %), зарегистрированных в остром периоде ИМ Выбор данной категории пациентов был определен высокой вероятностью развития у них неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после перенесенного ИМ

Критерии исключения клапанные пороки сердца, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение последнего месяца, коронарное шунтирование или коронарная ангиопластика в анамнезе, злокачественные новообразования и другие тяжелые сопутствующие заболевания, значительно ограничивающие продолжительность жизни, язвенная болезнь, психические расстройства

Набор пациентов данной группы осуществлялся равномерно в течение одного календарного 2000 года Период наблюдения составил 6-36 месяцев Сокращение сроков участия в исследовании было обусловлено наступлением летального исхода у части больных

Пациенты в острой стадии ИМ получали дифференцированную терапию в зависимости от его осложнений антикоагулянты - 324 (100%), бета-блокаторы - 296 (91,4%), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангио-тензина - 324 (100%), аспирин - 324 (100%), статины - 7 (2,2%), нитраты - 221 (68,2%), инотропные средства - 86 (26,5%), антагонисты кальция - 34 (10,5%), мочегонные средства - 324 (100%) и антиаритмические препараты - 15 (4,6%) человек 107 (33,0 %) пациентам в остром периоде проведена тромболитическая терапия стрептокиназой Медикаментозная терапия, получаемая различными пациентами на амбулаторном этапе, существенно не различалась

«Конечными точками» являлись смертельные исходы и сердечнососудистые события При оценке смертельных исходов учитывали все случаи смерти, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (случаи внезапной смерти, случаи смерти от повторного ИМ, сердечной недостаточности, мозгового инсульта) Сердечно-сосудистые события включали все случаи прогрессирования сердечной недостаточности, повлекшие проведение незапланированного лечения (внутривенное введение инотропных препаратов, диуретиков или вазодила-таторов) при любом поступлении в больницу или обращении на станцию скорой медицинской помощи, все случаи повторного ИМ, в том числе рецидива, эпизоды нестабильной стенокардии (НС), ОНМК, остро возникшие нарушения ритма сердца При анализе первого года учитывались первичные ИМ

II группа Обследованы 52 мужчины со стабильной стенокардией в возрасте от 38 до 65 лет (52,58±1,9 года) Диагноз стенокардии устанавливался на основании критериев ВОЗ (1986) В соответствии с Канадской классификацией (1976) при первичном обследовании все пациенты имели II или III функциональный класс (ФК) стенокардии - 44 (84,6%) и 8 (15,4%), соответственно Признаки перенесенного в прошлом ИМ выявлены у 37 (71,2%) больных Проявления хронической сердечной недостаточности I ФК выявлены у 19 (36,5%) больных, II ФК - у 28 (53,8%), III ФК - у 5 (9,7%) пациентов по классификации ИУНА (1956)

Больные получали традиционную терапию дезагреганты - 52 (100%), бе-та-адреноблокаторы - 37 (71,2%), статины - 13 (25%), ингибиторы АПФ - 39 (75%), антагонисты кальция - 14 (26,9%), пролонгированные нитраты 5 (9,6%), нитроглицерин - по необходимости, с учетом показаний - антиаритмические и мочегонные препараты

Методы исследования. В группе пациентов со стабильной стенокардией с целью выявления скрытой коронарной недостаточности и для оценки толерантности к физической нагрузке проводили велоэргометрию на установке «Si-card-440» (Siemens) методикой, рекомендованной КНЦ РАМН (1982)

Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter) выполняли с использованием аппарата «Oxford» Medilog 4500-3 с записью на магнитную ленту в течение 24 часов Анализ суточной вариабельности ритма сердца (ВРС) проводили с использованием программы, входящей в компьютерное обеспечение прибора для суточного мониторирования ЭКГ Для количественного анализа ритмограмм применяли временной метод (Рябыкина H А, 1990)

Эхокардиографию (ЭхоКГ) осуществляли с помощью аппарата «Sonos 2500» (Hewlett Packard) методом двухмерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме и режиме непрерывной волны цветным допплеровским сканированием в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ (Henry W et al, 1980) В первой группе пациентов ЭхоКГ проводили во время госпитализации по поводу ИМ, во второй группе - четыре раза в течение года

Для оценки стрессреактивности использовали сокращенный цветовой тест Люшера (Собчик JI H, 1990), опросник Спилбергера - Ханина для оценки тревожности (Ханин Ю JI, 1976, Spielberger С D , 1983), для определения качества жизни пациентов использовали анкету ВКНЦ РАМН (Гладков А Г и со-авт, 1982) и опросник «Ноттингемский профиль здоровья» (Сыркин JTJI, 1998) Психологическое тестирование, обработка и интерпретация полученных результатов проводились совместно с сотрудниками Кемеровского психологического центра

У больных с ИМ в течение трехлетнего периода учитывались сезон года и триместр ИГЦ, в которых развились сердечно-сосудистые события Обследование пациентов со стабильной стенокардией проводили в течение одного года четырехкратно (в январе, марте, июле, октябре) На основании данных о триместре ИГЦ, с которым совпадала дата «конечных точек» или дата обследования, проводился анализ индивидуальногодичных влияний на течение ИБС На основании календарных данных о дне рождения больного определяли порядковый номер месяца его индивидуального годичного цикла Первый триместр соответствовал 1, 2 и 3 месяцам от даты рождения, второй триместр - 4, 5 и 6 меся-

цам и т д Для изучения цирканнуальных (сезонных) ритмов определялось, в каком месяце и сезоне произошли изучаемые сердечно-сосудистые события

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программных пакетов «Statistica 6,0» Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики среднюю арифметическую величину (М) и ее ошибку (т) Для сравнения количественных показателей разных групп выборки в зависимости от типа распределения использовали Т-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, дисперсионный анализ Краске-ла-Уоллиса Для оценки качественных параметров рассчитывались частоты Для оценки степени взаимосвязанности изучавшихся параметров использованы коэффициенты корреляции Пирсона — для количественных переменных и Спир-мена - для порядковых переменных (Реброва О Ю , 2003) Для сравнения долей использован критерий согласия Пирсона % 2 Анализ достоверности различий при построении кривых времени наступления неблагоприятного исхода (Ка-план-Мейера) проводили при помощи Cox's F и Log-Rank тестов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда Календарный год. Установлено, что более половины всех сердечнососудистых событий, наступивших за трехлетний период, пришлось на первый год после ИМ - 52,2% (рис 1) У 105 (32,4%) из 324 пациентов не было ни одного сердечно-сосудистого события, у остальных зарегистрировано не менее одной «конечной точки» Летальный исход наступил у 62 (19,1%) пациентов, что составило 57,9% от всех смертей Количество сердечно-сосудистых событий в течение второго года после ИМ было значительно ниже — 68 (14,8%) у 59 (22,5%) пациентов из 262 Летальные исходы констатированы у 26 (9,9%) больных В течение третьего года по сравнению со вторым вновь увеличивалось количество повторных ИМ - 43 (30,9%) и эпизодов прогрессирующей стенокардии, в два раза чаще встречались нарушения ритма и повторные госпитализации Анализируемые сердечно-сосудистые события в течение третьего года имели место у 98 (41,5%) пациентов Вместе с тем количество смертей в этот

период было минимальным - 19 (8,1%) и составило 17,8% всех смертей. Таким образом, второй год из трех отличался наиболее благоприятным течением ИБС.

250

■ ИМ

□ смерти

ассс

1 год 2 год 3 год

* - р<0,002 по сравнению с минимальными параметрами 2-го и 3-го годов Рисунок 1- Динамика развития сердечно-сосудистых событий (ССС), повторных инфарктов миокарда и летальных исходов у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда

При анализе совокупности сердечно-сосудистых событий прослеживается тенденция к увеличению «конечных точек» в зимнее и весеннее время года (рис. 2). Установлено, что достоверные различия были только на втором году после ИМ: максимальное число анализируемых событий возникло зимой - 30 (44,1%) в сравнении с осенним - 10 (14,7%) и летним - 11 (16,2%) сезонами (р<0,01). Ежегодно большинство госпитализаций также приходилось на зимнее и весеннее время. Напротив, летний и осенний сезоны являлись более благополучными.

Установлено, что минимальное суммарное количество сердечнососудистых событий за все три года регистрировалось осенью - 91 (19,8%), а зимний (р<0,01) и весенний (р<0,05) периоды являлись менее благоприятными для пациентов. В эти сезоны произошли 135 (29,3%) и 127 (27,6%) сердечнососудистых событий соответственно. Наибольшее количество ИМ - 45 (32,4%), случаев НС - 57 (31,7%) зафиксировано в зимнее время (р<0,05), а мозговых инсультов весной - 9 (60%). Случаи декомпенсации хронической сердечной недостаточности чаще были зимой - 29 (27,9%) и весной - 37

(35,6%) в отличие от более благополучных летнего и осеннего сезонов - 24 (23,1%) и 14 (13,5%), соответственно (р<0,05).

1 год 2 год 3 год

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,002 по сравнению с минимальными параметрами соответствующего года

Рисунок 2 — Количество сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по этому поводу в различные сезоны года

При анализе частоты летальных исходов у обследованных больных достоверные различия выявлены только за суммарный трёхлетний период: наибольшее количество смертей зарегистрировано зимой - 33 случая (30,8%) и весной - 31 случай (29%) в сравнении с более благоприятным осенним сезоном (р<0,05). Осенью количество умерших составило 16 человек.

При оценке динамики коронарных событий установлены достоверные различия только для первого года (рис. 3) и всего трехлетнего периода наблюдения (табл. 1). Максимальное количество ИМ и НС произошло весной. Выявлен наиболее благополучный летний сезон.

180 -г

зима весна лето осень

* - р<0,05; ** - р<0,002 по сравнению с летом

РисунокЗ - Частота развития коронарных событий - инфаркта миокарда (с учетом первичного), нестабильной стенокардии и их совокупности (КС) - в течение первого года в зависимости от сезона календарного года

Таблица 1- Трехлетняя динамика коронарных событий в зависимости от сезона года

Сезоны Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего

п=463 п=180 п=643

абс. % абс. % абс. %

Зима 123*** 26,6 57* 31,7% 180*** 28

Весна 136*** 29,4 48 26,7% 184*** 28,6

Лето 75 16,2 36 20% 111 17,3

Осень 129*** 27,9 39 21,7% 168*** 26,1

Примечание: * - р<0,05; *** - р<0,002 по сравнению с показателями лета

При анализе сезонного распределения коронарных событий в различных возрастных группах достоверно меньшее число ИМ и всех коронарных событий отмечено в летний период независимо от возраста (табл. 2).

Таблица 2 — Влияние возраста больных на число коронарных событий в зависимости от сезона года (трехлетний период)

Возраст Сезоны Инфаркт миокарда первичный, рецидив и повторный Нестабильная стенокардия Всего

< 60 лет п=185 >60 лет п=278 < 60 лет п=77 >60 лет п=103 < 60 лет п=262 >60 лет п=381

Зима 49* 26,5% 74* 26,6% 23* 29,9% 34 33,0% 72** 27,5% 108** 28,4%

Весна 49* 26,5% §7*** 31,3% 26* 33,8% 22 21,4% 75*** 28,6% 109** 28,6%

Лето 30 16,2% 45 16,2% 10 13,0% 26 25,2% 40 15,3% 71 18,6%

Осень 57** 30,81% 72* 25,9% 18 23,4% 21 20,4% 75*** 28,6% 93 24,4%

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,002 по сравнению с показателями летнего сезона

Анализируя частоту развития острых коронарных событий в зависимости от месяца календарного года, установлено, что наименее благополучными месяцами являются февраль и апрель В течение первого года и суммарного трехлетнего периода в феврале регистрировалось максимальное количество случаев НС - 12 (14,1%) и 22 (12,2%>), соответственно, в апреле отмечено наибольшее количество всех ИМ - 50 (12,3%) и 56 (12,1%) соответственно В феврале второго года произошло наибольшее число всех коронарных событий - 10 (25,6%) При сопоставлении полученных данных самыми благополучными месяцами оказались июнь и июль (р<0,002)

При исследовании частоты развития коронарных событий в различные месяцы календарного года в зависимости от возраста пациентов достоверные результаты отмечены только в первый год и за суммарный период наблюдения В первый год наблюдения для пациентов моложе 60 лет самым благоприятным месяцем являлся июнь, для лиц пожилого и старческого возраста - август За весь период наблюдения у обеих категорий больных наблюдалось минимальное

число коронарных событий в июне - 8 (3,1%) в группе до 60 лет и 19 (5%) в группе старше 60 лет, в отличие от неблагоприятных весенних месяцев (р<0,002) марта - для пациентов моложе 60 лет и апреля - для пациентов старшей возрастной группы, когда зарегистрировано 33 (12,6%) и 49 (12,9%) случаев соответственно

При анализе зависимости частоты коронарных событий от пола пациентов в различные сезоны года достоверных различий не выявлено Для мужчин и для женщин установлена общая закономерность, отражающая уменьшение числа случаев обострения ИБС летом и увеличение - в холодный период года

В ходе исследования было установлено, что у пациентов с ИМ, развившимся в зимнее время, регистрируется наименьший показатель выживаемости за три года Наибольшие показатели выживаемости отмечены у пациентов с

ИМ, раЗВИВШИМСЯ ВеСНОЙ И ОСеНЬЮ (р весна-лето =0,04)

В течение всего периода наблюдения достоверно меньшая частота развития обострений ИБС была ежегодно у пациентов, перенесших ИМ в июне

Таким образом, установлены общие закономерности влияния различных сезонов календарного года на течение ИБС Показано, что летний сезон является наиболее благоприятным как для мужчин, так и для женщин Минимальное количество осложнений было при ИМ, развившемся летом, особенно в июне

Индивидуальный годичный цикл. Установлена частота возникновения осложнений ИМ, периодов нестабильности течения ИБС и летальных исходов у находящихся под наблюдением больных в зависимости от триместров ИГЦ

Наиболее благоприятным периодом являлся второй триместр ИГЦ (4, 5 и 6-й месяцы от даты рождения) При суммарной трехлетней оценке всех развившихся осложнений выяснилось, что наибольшее их количество пришлось на первый (33,3%) и четвертый (27,8%) триместры, в то время как второй триместр был наиболее благополучным (15,7%) Подобная динамика характерна и для суммарного количества смертельных исходов, развившихся за трехлетний период наблюдения (рис 4) Наибольшее их количество регистрировалось в первом триместре ИГЦ (36,4%), минимальное (18,7%) - во втором триместре (р<0,05)

180 -150120 -

к

2 90-ю о о

60300

* - р<0,05; ** - р<0,002 по сравнению со II триместром

Рисунок 4 - Частота развития сердечно-сосудистых событий у больных с инфарктом миокарда в различные триместры ИГЦ за три года

Значимых различий в частоте возникновения мозговых инсультов, нарушений ритма и проводимости сердца, случаев декомпенсации сердечной недостаточности в зависимости от триместра ИГЦ не выявлено. Установлено, что суммарная частота развития коронарных событий в течение трех лет была наименьшей во втором триместре, а наибольшей - в первом и четвертом (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика коронарных событий в зависимости от триместра индивидуального года за трехлетний период (с учетом первичного инфаркта миокарда)

Триместр Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Всего

п=463 п= 180 п=643

абс. % абс. % абс. %

I 128*** 27,7 62*** 34,4 190*** 29,6

II 80 17,3 26 14,4 106 16,5

III 112* 24,2 32 17,8 144** 22,4

IV 143*** 30,9 60*** 33,3 203*** 31,6

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,002 по сравнению с показателями 11 триместра

153*'

39*

Л

107*

72

20

23

□ ССС ■ смерти

25

IV

Описанная закономерность сохранялась и при раздельном анализе динамики частоты возникновения ИМ и их рецидивов, а также эпизодов НС.

Существенных различий в частоте коронарных событий в зависимости от возраста не получено. У больных моложе 60 лет, а также пациентов пожилого и старческого возраста минимальное количество случаев ИМ и НС было во II триместре ИГЦ. У пациентов старшей возрастной группы достоверные различия получены для всех трёх лет наблюдения (р<0,05), а у пациентов до 60 лет — для первого, третьего года и итоговых трёхлетних значений (рис. 5).

1 год 2 год 3 год

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,002 по сравнению со II триместром

Рисунок 5 - Частота развития коронарных событий в течение трех лет в зависимости от триместра индивидуального годичного цикла у больных разного возраста

Выявлено, что статистически значимое увеличение количества ИМ и НС происходило в начале и конце ИГЦ. Это соответствовало 1, 2, 3, 11 и 12-му месяцам. Отмечалось также повышение числа ИМ и НС в середине ИГЦ. В первый, третий годы и за весь период наблюдения регистрировалось учащение ИМ (р<0,01; р<0,05; р<0,002 соответственно) на восьмом месяце индивидуального года. Более благоприятными в этом плане являлись 4, 5, 6, 7 и 9-й месяцы.

Различий в частоте развития коронарных событий в различные триместры ИГЦ в зависимости от пола пациентов выявлено не было Как у мужчин, так и у женщин более благополучными являлись второй или третий триместры ИГЦ

Установлено, что инфаркты, развившиеся в так называемую «зону риска», соответствующую четвертому триместру ИГЦ, отличались менее благоприятным течением Напротив, пациенты с ИМ, развившемся во втором триместре, имели меньшее количество сердечно-сосудистых событий Так, пациенты, перенесшие первичный ИМ во втором триместре ИГЦ, в течение первого года имели в 8% (26 случаев) какие-либо коронарные события, в то время как у пациентов с ИМ, развившемся в четвертом триместре, обострения ИБС наблюдались в два раза чаще - в 17,9% (58 случаев), р<0,002 Данная закономерность прослеживалась и за суммарный трехлетний период

Выживаемость пациентов с ИМ, развившемся в первом триместре ИГЦ, оказалась наименьшей Наиболее высокие показатели выживаемости регистрировались среди пациентов с ИМ, развившемся в третьем триместре (р=0,04)

Таким образом, сравнительный анализ полученных данных свидетельствует, что первый и четвертый триместры ИГЦ являются наименее благополучными для течения ИБС

Календарный и индивидуальный годичный цикл изменений клинико-функциональных и психологических параметров у больных хронической ИБС

Возможные перспективы использования календарных и индивидуальных годичных ритмов для прогнозирования течения ИБС побудили к проведению специальных исследований, посвященных анализу клинического течения ИБС, функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и психического статуса больных в различные периоды календарного года и ИГЦ в ходе однолетнего наблюдения за пациентами со стенокардией II и III ФК

При оценке сезонной динамики основных клинико-функциональных показателей 52 больных со стенокардией выяснилось, что наибольшее количество случаев прогрессирования стенокардии наблюдалось осенью 28,8% (р<0,05) и зимой 26,9% (р<0,05), а наименьшее - летом 9,8% (р<0,05), у одного пациента весной развился инфаркт миокарда По данным суточного мониторирования ЭКГ зимой достоверно увеличивалась суточная продолжительность общей и

безболевой ишемии миокарда по сравнению с показателями летнего и весеннего периодов Осенью достоверно (р<0,05) возрастала суточная продолжительность болевой ишемии - в среднем до 13,1 ±4,1 минуты, а наиболее благоприятными в этом отношении были лето — 0,8±0,4 и весна - 1,7±0,4 минуты

Наименьшие показатели ЗВКЫ, отражающие ВРС, наблюдались зимой (137,1±7,4 мс, р<0,001), а наибольшие - осенью (165,7±9,3 мс) Таким образом, неблагоприятное течение хронической ИБС наблюдалось у пациентов как осенью, так и зимой Наилучшие клинико-функциональные показатели были выявлены в теплый сезон года - летом

При оценке динамики основных клинико-функциональных показателей у 52 пациентов со стенокардией выяснилось, что чаще периоды НС наблюдались в первом триместре — у 12 (23,5%) пациентов (рып, 1-и<0,01) и четвертом триместре — у 15 (28,8%) больных (р^-п иу-ш<0,01) по сравнению со вторым (5,7%) и третьим (5,7%) триместрами

При мониторировании ЭКГ по Холтеру установлено, что из 34 эпизодов ишемии миокарда, зарегистрированных в течение года у 31 обследованного пациента, максимальная длительность ишемии, в том числе безболевой, приходилась на первый - 9 (26,5%) и четвертый - 12 (35,3%) триместры В четвертом триместре достоверно увеличивалась продолжительность общей и безболевой ишемии по сравнению со вторым и третьим триместрами (табл 4)

Таблица 4 - Среднесуточная продолжительность (М±ш, минут) ишемии миокарда у больных ИБС

Триместры Ишемия

общий показатель болевая безболевая

I (п=31) 18,4±7,1 9,3±4,3 9,1±4,5

II (п=31) 6,8±3,6* 4,9±3,1 2,1±1,3**

III (п=31) 6,2±2,7* 2,7±1,5 3,6±2,0*

IV (п=31) 27,5±9,6 8,4±4,6 19,2±6,5

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01 в сравнении с показателями IV триместра

При оценке толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэрго-метрии положительная проба на скрытую коронарную недостаточность достоверно чаще была у пациентов в четвертом триместре - ее признаки появлялись

у 18 (58,1%) пациентов, а в третьем триместре они выявлялись лишь у 10 (32,2%)

По данным суточного мониторирования ЭКГ с использованием временного анализа ВРС было установлено повышение симпатических влияний на ритм сердца у пациентов в четвертом триместре ИГЦ показатели 80ЫЫ, вВЫИ-,, 8БАЫК-, и Г-М88Б в этот период были меньшими в отличие от наиболее благополучного третьего триместра, что свидетельствует о снижении стрес-соустойчивости

Различий в показателях ЭхоКГ в разные триместры ИГЦ не обнаружено При психологическом исследовании в первом триместре умеренная и высокая тревожность выявлена у 49 (96,1%) пациентов, в четвертом - у 51 (98,1%) пациента в отличие от более благополучных второго и третьего триместров

Цветовой тест М Люшера также выявил тенденцию увеличения уровня тревожности к концу ИГЦ (р>0,05 ), что может свидетельствовать о повышении стрессреактивности в данный период года Так, наиболее низкий уровень психосоциальной адаптации наблюдался у больных в четвертом триместре и составил - 0,7+0,4, в отличие от более благоприятных в этом отношении второго -(0,6+0,3, р<0,01) и третьего - (0,4+0,4, р<0,05) триместров

Была выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем тревожности по Люшеру и психосоциальной адаптации во всех триместрах, но только в первом (г=0,366, р<0,01) и втором (г=0,517, р<0,001) триместрах зависимость была достоверной

Достоверных различий показателей качества жизни (опросник ВКНЦ РАМН) у больных стенокардией в течение ИГЦ не выявлено, хотя эти показатели у больных в целом были ниже, чем у здоровых лиц

Таким образом, четвертый триместр характеризовался повышенным уровнем личностной тревожности и снижением ВРС, был получен и значимый коэффициент корреляции этих показателей (г= -0,423, р<0,05) Во втором триместре, наоборот, наблюдался самый низкий уровень личностной тревожности и наибольший показатель ВРС - ЭБЫК (г= -0,383, р<0,05)

Выявленные в четвертом триместре изменения показателей ВРС, уровня психосоциальной адаптации при цветовом выборе Люшера, личностной и реактивной тревожности соответствовали большему проценту развития периодов прогрессирования стенокардии, увеличению продолжительности общей и без-

болевой ишемии миокарда, большему числу случаев скрытой коронарной недостаточности В первом триместре также наблюдался достоверный рост случаев прогрессирования стенокардии, сопровождающийся увеличением количества пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью Второй и третий триместры в этом отношении были более благоприятными

ВЫВОДЫ

1 В течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, наибольшее число повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии, прогрессирования сердечной недостаточности и летальных исходов приходится на зимнее время года

2 Наибольшее количество коронарных событий, эпизодов прогрессирования хронической сердечной недостаточности, летальных исходов в течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда развивается в первом и четвертом триместрах индивидуального года Наименьшая выживаемость (64%) имеет место у больных с инфарктом миокарда, развившимся в первом триместре, наибольшая - у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в третьем триместре ИГЦ (80%).

3 Периодичность частоты развития сердечно-сосудистых событий, обусловленная индивидуальным годичным циклом и сезонными ритмами, не зависит от пола и возраста

4 Клинико-функциональные характеристики пациентов со стабильной стенокардией подвержены сезонным влияниям В зимний период возрастает вероятность развития нестабильной стенокардии, увеличивается суточная продолжительности ишемии миокарда

5 В первом и четвертом триместрах индивидуального года у пациентов со стабильной стенокардией увеличивается количество приступов стенокардии, суточная продолжительность ишемии миокарда, снижаются толерантность к физической нагрузке и вариабельность ритма сердца Второй и третий триместры являются более благополучными периодами индивидуального годичного цикла у этих больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для объективности оценки риска развития острого инфаркта миокарда, периодов нестабильности коронарного кровотока у больных ишемической болезнью сердца необходимо учитывать сезон календарного года и триместр индивидуального года

2 Изменения клинико-функционального, психологического и биохимического статуса больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла определяют необходимость проведения мероприятий активной профилактики в третьем триместре индивидуального года Эта стратегия может быть особенно необходимой для больных, у которых четвертый и первый триместры ИГЦ совпадают с зимним сезоном года

Внедрение в практику. Полученные данные внедрены в клиническую практику Кемеровского кардиологического диспансера, ГУ «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН, Кемеровской областной клинической больницы, а также в учебный процесс додипломного и постдипломного обучения на кафедрах факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии, пропедевтики внутренних болезней, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Список публикаций по теме диссертации

1 Биоритмологические аспекты прогнозирования неотложных состояний в кардиологии /ЕВ Минеева, Н В Фомина, О Л Барбараш и др // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения сб тезисов Российского национального конгресса кардиологов — М,2001 -С. 256

2 Аникина, О Б Биоритмологические особенности острого нарушения мозгового кровообращения и влияние индивидуального годичного цикла на частоту его развития /ОБ Аникина, Е В Минеева // Проблемы биологии и медицины материалы конференции студентов и молодых ученых - Кемерово, 2002 - С 10-11

3 Аникина, О Б Влияние индивидуального годичного цикла на течение артериальной гипертензии и на частоту развития гипертонических кризов / О Б Аникина, Е В Минеева // Проблемы биологии и медицины материалы конференции студентов и молодых ученых - Кемерово, 2002 - С 11-12

4 Фомина, Н В Биологические ритмы и психоэмоциональный статус больных ИБС / Н В Фомина, О Л Барбараш, Б В Минеева // От исследований к

клинической практике сб тезисов Российского национального конгресса кардиологов - СПб, 2002 -С 431

5 Биоритмологические аспекты прогнозирования течения ишемической болезни сердца / H В Фомина, Е В Минеева, Д В Кривоносов и др // Материалы X Российско-Японского медицинского симпозиума - Якутск, 2003 -С 334-335

6 Возможности прогнозирования гипертонических кризов и инсультов с позиции биоритмологии /ЕВ Минеева, M А Промое, Е В Матушкина и др // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово сб тезисов первой городской науч -практ конф врачей - Кемерово, 2003 - С 85

7 Фомина, H В Биоритмологические факторы риска прогрессирования ишемической болезни сердца / H В Фомина, OJI Барбараш, НА Барбаращ, ЕВ Минеева//Клин медицина -2003 -№ 10 - С 27-31

8 Фомина, H В Индивидуальный годичный цикл психофизиологических характеристик у больных ишемической болезнью сердца / H В Фомина, Е В Минеева, О Л Барбараш // Проблемы ритмов в естествознании материалы второго международного симпозиума - M , 2004 - С 465-467

9 Алтарев, С С Годовые ритмы летальности у женщин с инфарктом миокарда / С С Алтарев, H В Фомина, Е В Минеева // Медицина в Кузбассе -2004 - Спецвып № 5 - С 6

10 Влияние индивидуального годичного цикла на течение ишемической болезни сердца / H В Фомина, Е В Минеева, С С Алтарев и др // Российская кардиология от центра к регионам материалы Российского национального конгресса кардиологов -Томск, 2004 - С 415

11 Сравнительная характеристика результатов нагрузочных проб - велоэрго-метрии и психоэмоционального теста у больных ишемической болезнью сердца / С А Смакотина, С А Берне, Е В Минеева и др // Тер архив -2004 -№5 -С 72-75

12 Фомина, H В Сезоны года и осложнения инфаркта миокарда / H В Фомина, Е В Минеева, О JI Барбараш // Сердечная недостаточность сб тез V конф об-ва специалистов по сердечной недостаточности - M , 2004 - С 312-313

13 Фомина, H В Влияние возраста пациента на частоту острых коронарных событий в разные периоды индивидуального годичного цикла / H В Фомина, Е В Минеева, О Л Барбараш // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, материалы VI Российской конф - M , 2005 - С 369-370

14 Фомина, H В Цирканнуальные особенности течения ишемической болезни сердца / H В Фомина, Е В Минеева, О Л Барбараш // Материалы первого Съезда кардиологов Сибирского федерального округа - Томск, 2005 - С 222-223

15 Barbarash, OL Ischemic heart disease biorhythms / OL Barbarash, NV Fo-mina, Ye V Minyeeva // International society for adaptive medicme (ISAM) VIII World Congress - Moscow, 2006 - P 47-48

Список сокращений

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВРС - вариабельность ритма сердца

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГЦ - индивидуальный годичный цикл

ИМ - инфаркт миокарда

НС - нестабильная стенокардия

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ССС - сердечно-сосудистые события

ФК - функциональный класс

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 7 12 2007 Формат 60х84'/[б Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Заказ № 855

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48

Определение прогноза жизни больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является; актуальной, сложной и до конца не решенной проблемой [40, 68, 172]. От своевременности решения этого вопроса зависит выбор тактики лечения, воз-, можность увеличения продолжительности и улучшения качества жизни таких пациентов и, как следствие, уменьшение числа случаев сердечной смерти. " ИБС является наиболее частой причиной хронической сердечной, недостаточности (СН) в Европе [93, 180; 206]. После перенесенного ИМ риск развития СН увеличивается в 6 раз у женщин, и более чем в 6 раз у мужчин [102].

В настоящее время в литературе освещено немало факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз постинфарктного периода у больных ИБС. Среди основных можно выделить поведенческие факторы сердечнососудистого риска [17, 21, 67]; характер и выраженность поражения коронарного русла [68, 69, 17]; наличие стенокардии и,повторных ИМ в анамнезе [7, 18, 103, 116]; женский пол [48, 57]; систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка, дезадаптивный характер- его ремоделирова-ния [2, 13, 46,185]; нарушения сердечного ритма [1, 63, 169] и многие другие. • "'.'•■• '. "

Однако перечисленных факторов порой недостаточно в определении точного индивидуального прогноза.

Новые возможности в; прогнозировании течения заболевания, определении подходов к лечению открывает хрономедицина [44, 36, 127]. В соответствии с понятием о существовании временной организации биологических систем [76; 191], все ритмические процессы в организме согласованы как между собой, так и с ритмами окружающей среды [61]. Биологический ритм представляет собой колебательный процесс, воспроизводящий биологическое явление через приблизительно равные промежутки времени. Биологические ритмы различной частоты и продолжительности периодов, характерны для всех функций организма и относятся к важнейшим механизмам регуляции и адаптации биологической системы [22, 27]. Известно, что организм человека подвержен влиянию как эндогенных, так и экзогенных ритмов.

Многочисленными исследованиями доказана возможность использования сезонных биологических ритмов для прогнозирования обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматизма, бронхиальной астмы, эпилепсии, некоторых психических расстройств, заболеваний сердечно-сосудистой системы [27, 61, 146].

В 1968 году И. Ассенмахер и Д. Битоут высказали предположение о существовании годового эндогенного (индивидуального) цикла. В последующем выдвинута гипотеза о том, что первый индивидуальный годичный^ цикл (ИГЦ) начинается от даты зачатия и завершается при рождении ребенка. Генетическая программа развития плода, включая критические периоды эмбриогенеза, повторяется в каждом последующем годовом эндогенном цикле на протяжении всей жизни.

Существует объяснение существования ИГЦ и с позиции импринтинга [9, 44]. Вг последнем триместре эмбрионального развития, во время родов и в ближайший период после них в организме плода происходят выраженные изменения, в первую очередь гормональные, свидетельствующие о происходящем стрессе [123, 143]. Активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, резко возрастает уровень кортизола, катехолами-нов. Импринтинговая гипотеза предусматривает, что в последующие годы жизни регулярное ежегодное воздействие сезонных природных факторов, совпадающих во времени с пренатальным и ранним постнатальным периодами жизни, вызывает в организме млекопитающих и человека явления, аналогичные стрессу рождения. Эти периоды представляют собой «зоны риска» и характеризуются наибольшей уязвимостью организма и всех его функций. Наряду с ними существуют и периоды повышенной жизнестойкости организма, его иммунных и адаптационных резервов [9].

Сегодня во многих работах показана роль ИГЦ в развитии заболеваний и их обострений [9, 10, 27, 82, 22]. Получены достоверные данные о снижении в определенные периоды ИГЦ количественных показателей'здоровья и спортивных достижений у лиц юношеского возраста, увеличении риска операционных и послеоперационных осложнений при проведении кардиохирургических вмешательств [38, 81]. Вместе с тем остается неясной роль биоритмологического фактора в прогнозировании течения ИБС.

Актуальность работы обусловлена тем, что она ориентирована на выявление у больных ИБС, в том числе после перенесенного ИМ, осложнённого в остром периоде левожелудочковой недостаточностью, периодов неблагоприятного течения заболевания как в течение традиционного•— календарного года, так и в периоды индивидуального года.

Цель исследования: оценить клинико-прогностическую значимость различных периодов календарного года и индивидуального годичного цикла, для частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития коронарных событий, прогрессировать хронической сердечной недостаточности и летальных исходов в различные сезоны, календарного года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

2. Определить частоту развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от триместра индивидуального года у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

3. Оценить влияние пола и возраста больных на характер сезонных и индивиду-альногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых событий у больных после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

4. Оценить наличие индивидуальногодичной и сезонной динамики показателей толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных со стабильной стенокардией.

Научная новизна исследования. Установлены общие закономерности развития сердечно-сосудистых событий после перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от сезонов календарного года и триместров индивидуального годичного цикла. Доказано, что в постинфарктном периоде на протяжении трех лет увеличивается риск развития летальных исходов^ новых коронарных событий;, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности зимой; Впервые доказано < увеличение риска развития коронарных событий и летальных исходов в первый и четвертый триместры индивидуального года независимо от тендерных и возрастных различий.

Выявлена индивидуальногодичная; периодичность изменений* показателей' клинико-функционаиьного и психологического статуса у больных ИБС от одного дня рождения до другого. Установлено преобладание в первом и: четвертом- три-, местрах ИГЦ симпатических влияний на ритм сердца, что отражает в указанные периоды снижение неспецифической резистентности организма:

Практическая значимость настоящего исследования: Результаты исследования являются^ научной основой для разработки и проведения мероприятий вторичной профилактики* у больных ИБС повышенного риска.развития сердечнососудистых событий в первом, четвертом триместрах индивидуального года и в зимний сезон. Учет указанных периодов позволяет повысить точность прогнозирования повторных коронарных событий, декомпенсации хронической сердечной недостаточности и летальных исходов у больных ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС наибольшая частота развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходится на первый и четвертый триместры индивидуального года.

2. Зимний сезон года для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является фактором риска развития нестабильности коронарного кровотока, прогрессирования сердечной недостаточности и развития летального исхода.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002); X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003); Первой городской научно-практической конференции врачей (Кемерово, 2003); Втором международном'симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения), выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 206 источников, из» них - 118 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 31 таблицей.

127 ВЫВОДЫ

1. В течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, наибольшее число повторных инфарктов миокарда, эпизодов нестабильной стенокардии, прогрессирования сердечной недостаточности и летальных исходов приходится на зимнее время года.

2. Наибольшее количество коронарных событий, летальных исходов в течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда развивается в первом^и четвертом триместрах индивидуального года. Наименьшая вьь живаемость (64%) имеет место у больных с инфарктом миокарда, развившимся в первом триместре, наибольшая — у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в третьем триместре ИГЦ (80%).'

3. Периодичность частоты развития сердечно-сосудистых событий, обусловленная индивидуальным годичным циклом и сезонными ритмами, не зависит от пола и возраста.

4. Клинико-функциональные характеристики пациентов со стабильной стенокардией подвержены сезонным влияниям. В зимний период возрастает вероятность развития нестабильной стенокардии, увеличивается суточная продолжительности ишемии миокарда.

5. В первом и четвертом триместрах индивидуального года у пациентов со стабильной стенокардией увеличивается количество приступов стенокардии, суточная продолжительность ишемии миокарда, снижаются толерантность к физической нагрузке и вариабельность ритма сердца. Второй и третий триместры являются более благополучными периодами индивидуального годичного цикла у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективности оценки риска развития острого инфаркта миокарда, периодов нестабильности коронарного кровотока у больных ишемиче-ской болезнью сердца необходимо учитывать сезон календарного года и триместр индивидуального года.

2. Изменения клинико-функционального, психологического и биохимического статуса больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла определяют необходимость проведения мероприятий активной профилактики в первом и четвертом триместрах индивидуального года. Эта стратегия может быть особенно необходимой для больных, у которых указанные триместры ИГЦ совпадают с зимним сезоном года.

129