Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предоперационный стресс у больных ИБС и оценка возможности его коррекции

РГ6 од

1 ? А'ЗГ На пРавах РУКОПИСИ

ШАБАЛИНА Лариса Владимировна

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ СТРЕСС У БОЛЬНЫХ ИБС И ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ

14.00.0 6.- Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии и Кемеровском кардиологическом центре.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.И.Чукаева

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Л.С.Барбараш

Официальные

доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

оппоненты:

профессор Н.Я.Нарт профессор А.А.Александров

Ведущая организация - Томский НИИ Кардиологии СО РАМН

Защита состоится " "__1996г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета К - 0841408 в Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. 'Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета .

Автореферат разослан "_"___.__199бг.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Р.М.Алехина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно ИБС стали рьёзной угрозой для жизни человека в высокоразвитых странах.

В настоящее время ведутся активные исследования по изучению [Кторов риска возникновения и прогрессирования ИБС, а также по [зработке эффективных методов первичной и вторичной профилакти-[ данной патологии (El-Sherit N.,1993; Николаева Л.Ф.,Аронов М.,1988). Несмотря на отсутствие однозначных результатов эпи-миологических исследований, подтверждающих роль стрессовых си-гаций в возникновении коронарного атеросклероза и его последний (Matthews К.А.,1991), имеются данные многочисленных экспе-ментальных и клинических работ, подтверждающих факт развития у шьных ИБС стресс-индуцированных явлений болевой и безболевой 1емии (Baireymers C.N.,Krants D.S. et.al.,1993), злокачествен-ix нарушений ритма (Меерсон Ф.3.,1993) и депрессии сократитель-м функции миокарда (Matthews К.A., Massuers С.N.,1993).

Наряду с медикаментозными методами лечения ИБС, в настоящее )емя широко используются методы хирургической коррекции причины SC - коронарного атеросклероза. Многолетний успешный опыт лече-[Я больных ИБС, совершенствование хирургической техники и ин->аоперационной защиты миокарда обеспечили снижение госпитальной дальности после АКШ (Борисов И.А.,1993). Однако, проблема оп-¡мизации результатов хирургической коррекции коронарного атеро-лероза по прежнему остается актуальной.

В последние годы широко обсуждаются вопросы связанные с ¡ерационным стрессом, приобретающие особую актуальность при пользовании в интраоперационном периоде искусственного кровооб-щения(ИК). Это связано с тем, что, наряду с активацией гипота-мо-гипофизарко-надпочечникозой и симпато-адреналовой систем, в их условиях повышается активность перекисного окисления липи-в(ПОЛ) (Мещеряков Л.В.и соавт.,1990; Пичугин В.В.и со-т.,1993). Причиной данного феномена являются, с одной стороны, ресс, ишемия и реоксигенация, неизбежно возникающие в ходе :ерации с использованием ИК, с другой стороны, имеюцаяся у льных антиоксидантная недостаточность{Барабай В.А. ,1992; Дуби-йтис А.Ю. и соавт.,1994).

Имеются единичные данные, свидетельствугацие о развитии на-нуне оперативного вмешательства предоперационного стресс-ндрома и о его прогностической роли для оценки течения интра и слеоперационных периодов (Salmon P., Kaufman L.,1990).

Вместо с тем в литературе отсутствуют данные об изменениях инико-метаболического статуса больных ИБС накануне оперативно-вмешательства на фоне предоперационного стресса, хотя извест-, что стресс-мндуцированные нарушения гомеостаза у данной ка-гории больных могут иметь неблагоприятное клиническое и про-

гностическое значение (СоЫеу М.,Dunne J.A.,Sanders L.D.,1991), а, следовательно, могут влиять на исход оперативного вмешательства.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явился анализ выраженности предоперационного стресса у больных ИБС, оценка его влияния на толерантность больного к оперативному вмешательству, а также определение возможности ограничения операционного стресса с помощью низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для реализации указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Оценка интенсивности предоперационного стресса у больных ИБС и выявление факторов, ее определяющих.

2. Выявление клинической и прогностической значимости показателей, характеризующих стресс-синдром, для оценки течения интрао-перащюнного и для послеоперационного периодов.

3. Оценка возможности ограничения операционного стресса с помощью низкоинтенсивного ГНЛ-излучения.

НАУЧНАЯ ВЗБИЗНА. Научная новизна исследования заключается в том, что в работе впервые оценен клинико-метаболический феномен предоперационного стресса у больных ИБС, установлена его клиническая и прогностическая значимость для оценки течения интра- и послеоперационного периодов. Выяснено, что уровень как предоперационного, так и интраоперационного стресса определяется стресс-реактивностью больных ИБС, которая, в свою очередь, зависит от возраста пациента, длительности анамнеза и соотношения активности стрессреализукщих и стресслимитирукщих систем. Обоснована концепция о соотношении активности ПОЛ и антиоксидантной системы(АОС)как основе стрессоустойчивости больного с коронарным атеросклерозом. Показано адаптогенное воздействие ГНЛ-облучения на больных в условиях предоперационного периода. Установлено, что лазеротерапия может повышать неспецифическую резистентность, в частности, стрессоустойчивость организма. Обоснована необходимость индивидуально направленной предоперационной подготовки больных ИБС, позволяющая повысить толерантность организма к операционной травме.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическое значение настоящего исследования состоит в выявление клинической и прогностической значимости предоперационного стресс-синдрома, что позволяет выделить группу больных с возможным развитием дистресса в предоперационном периоде и определить оптимальную тактику ведения таких больных. Изучение влияния ГНЛ-излучения на клинический и нейро -гуморальный статус больных ИБС в предоперационном периоде позволило выявить противоишемический и антистрессорный эффект данного лечения. Оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения

на стрессреализуетций и стресстимитируквд-й потенциалы организма на фоне операционного стресса определило категорию больных, нуждающихся в дополнительной предоперационной стресслимитирующей подготовке. В связи с развитием на фоне лазеротерапии антиокси-дантной недостаточности у пожилых пациентов с исходно высокой активностью ПОТ выделена группа больных, которым ГНЛ-терапия в предоперационном периоде противопоказанна.

АПРОБАЦИЯ РАБОШ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском симпозиуме "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях" (Обнинск, 1993г), Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва - Бедное, 1994г), Втором Международном конгрессе "йшунореабилитация и реабилитация в медицине" (Турция,1996), конференции, посвященной 40-летию кардиологической службы г. Новосибирска (Новосибирск, 1996г), заседании Кемеровского областного научного общества терапевтов, объединенной конференции кафедр Кемеровской государственной медицинской академии, терапевтической клиники областной клинической болезни № 1 г Кемерово и отделений Кемеровского кардиологического центра.

ВНЕДРЕНИЕ. Метод оценки предоперационного стресса у больных ИБС накануне операции аортокоронарного шунтирования и коррекция предоперационного стресса с помощью инвазивной гелий-неоновой лазеротерапии в предоперационном периоде в зависимости от стрес-среактивности больного внедрен в Кемеровском кардиологическом центре, отделении сердечно-сосудистой хирургии.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Список прилагается.

ОВЕЕМ. И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 327 источников, в том числе 168 - иностранных .

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование включены 79 мужчин с ишемической болезнью сердца - стенокардией, поступивших в отделение сердечно - сосудистой хирургии кардиологического центра г.Кемерова в возрасте от 37 до 63 (в среднем 50,02 ± 0,78)лет.

У 14(17,72%) больных установлен диагноз нестабильной стенокардии (НС) , у 7 (9%) больных выявлен ПФК, у 41 (51%) - ШФК, у

17 (22%) - 1УФК. Выяснилось, что у 23% больных длительность ИБС была до 1 года, у 44% - от 1 до 5 лет, у 33% - более 5 лет.

Признаки перенесенного инфаркта миокарда выявлены у 61 (77,21%) больного. У 27 (34,17%) больных имела место гипертоническая болезнь - 1-Й степеней. У 47 (59,49%) больных имелись клинические признаки НК.

Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии регистрировались у 57 (72,15%) больных, суправентрикулярная экс-трасистолия регистрировалась у 60 (75,94%). Нарушения проводимости регистрировались у 14 (17,72%) больных.

Все больные перед операцией принимали традиционную коронаро-активную терапию, включакхцую нитраты, ß-блокаторы, антагонисты кальция, при необходимости - сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмиче ские препараты.

Медикаментозная подготовка больных перед операцией включала однократное внутримышечное введение вечером накануне операции -10 мг реланиума; в день операции в 6.00 - 10 мг реланиума и за 40 мин. до операции -. 40 мг промедола, 20 мг димедрола и 20 мг реланиума.

Всем больным в условиях ИК производилось множественное ауто-венозное аорто-коронарное шунтирование. Многокомпонентная общая анестезия обеспечивалась введением фентанила, оксибутирата натрия, морфина, дроперидола, реланиума и ардуана на фоне ингаляции смеси N02:02 в соотношении 1:1. ИК осуществляли в условиях гипотермии ( минимальная температура в прямой кишке составила 28 С0) и гемодилзоции 25-30 %. Во время пережатия аорты использовали кристаллоидную фармакохолодовую кардиоплегию. Длительность ИК составила 119,41±1,8 мин., периода пережатия аорты - б0,85±2,64 мин.; количество шунтов составило в среднем 2,83±0,08 на больного.

В ходе предоперационной подготовки помимо традиционного лечения использовалась внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия. Формирование групп контроля и воздействия проводилось методом слепой выборки. В зависимости от проводимого лечения все больные были разделены на две группы. В первой (контрольной) группе, которую составили 49 (62,02%) больных, проводилось традиционное лечение.

, Во вторую группу включены 30 (37,98%) больных, которым наряду с традиционной терапией проводили сеансы лазеротерапии.

Гелий-неоновую лазеротерапию проводили серийным аппаратом ,VAJ10K-1" при длине волны монохроматичного излучения 0,63 мкм и мощности излучения на конце световода 1-2 мВТ. Экспозиция облучения составляла 20 мин. Сеансы лазеротерапии проводили ежеднев-

но на протяжении 5 дней в течение недели перед оперативным вмешательством.

Забор крови для исследования осуществляли рта центральной вены через 2-3 дня после поступления больных в стационар, а также утром в день операции перед премедикацией и в условиях операционной - после проведения вводного наркоза, перед началом ИК, в конце ИК (после согревания),в конце операции, а также перед выпиской из стационара (через 10-12 дней после операции).

Для оценки отдаленного прогноза 50 больных обследованы через 7-12( в среднем 8,5±1,2 ) месяцев после операции.

Велоэргометрикэ проводили по методике рекомендованной КНЦ РАМН на велоэргометре Kettler (Germany). Мониторирование ЭКГ проводили с помощью монитора Compas (USA) . Мониторирование ЭКГ в интраоперационном периоде производили с помощью системы "Sirecust"-1260 (Siemens). Чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПС) и эхокардаографию_(Эхо-КГ) осуществляли по общепринятой методике с помощью УЭКС-"Восток" и аппарата "Ultramark-9" (ATL, USA) .

Активность прооксидантной и антиоксидантной систем оценивали по уровню диеновых коньюгатов(ДК) и малонового даальдегида(МДА), а также по содержанию в плазме крови церулоплаэмина(ЦП) и активности каталазы(Кат.)спектрофотометрическим методом с помощью прибора Ultrospec Pias UV/Vis (Pharmacia LKB).

Для определения содержания липидов оценивали концентрацию общего Хс, ХсЛПНП, ХсЛПВП и триглицеридов(Тг) ферментативным методом с помошью прибора ФЭК "Экспресс-550". Индекс атерсген-ности(ИА) определялся по формуле, предложенной А.Н.Климовым".

Концентрацию гормонов определяли радиоиммунньм методом с помощью коммерческих тест-систем следующих фирм: "CIS BIO INTERNATIONAL"--Италия (эстрадиол); "CIS"- Франция (кортизол, пролактин, тестостерон, тиреотропный гормон, Т3, Т4 ). Использовали счетчик "Бетта-2".

Выяснено, что в течение суток перед операцией наблюдался достоверный рост количества приступов стенокардии, повышение суточной дозы нитроглицерина по сравнению с исходным уровнем. Использование накануне оперативного вмешательства холтеровского мониторирования ЭКГ позволило выявить увеличение количества периодов ишемии и их обшей продолжительности (р < 0,05), увеличение количества желудочковых экстрасистол (р < 0,05) и эпизодов суправентрикулярных нарушений ритма. Кроме того, в течение суток перед операцией большинство больных (88%) испытывало повышенную раздражительность, депрессивное состояние, чувство выраженного напряжения, расстройство засылания.

Известно, что липиды и процессы их перекисного окисления играют важную роль в развитии компенсаторно - приспособительных механизмов и отражает неспецифическую реакцию организма на действие чрезвычайных раздражителей. При анализе показателей липидного спектра выяснилось , что в предоперационном периоде у больных ИБС нарастают явления гипер- и даслипопротевдемии, активируются процессы ПОЛ на фоне усугублявшейся антиоксидантной недостаточности (рисунок!).

| В исходно □ накануне операции)

Общ.Хс ЛПНП ЛПВП ИА Тг ДК ЦП Кат.

Рисунок 1. Изменения основных показателей липидного метаболизма (ммоль/л) и ИА (усл.ед.) у больных в предоперационном периоде(достоверность различий: *-0,05; **-0,01; ***-0,001).

Наибольшие изменения атерогенных показателей и рост соотношения МДА/Кат, говорящий об активации процессов ПОЛ и развитии антиоксидантной недостаточности в предоперационном периоде отмечены у больных с ГУФК и НС (таблица!).

Рассматривая предоперационные изменения показателей липидного метаболизма в зависимости от возраста обследуемых, можно видеть, что у больных моложе 50 лет развиваются более выраженные изменения липидного обмена, что, очевидно, свидетельствует о их более высокой стрессреактивности (таблица 2) .

В дальнейшем были проанализированы изменения гормонального профиля больных перед оперативным вмешательством, как одного из возможных механизмов развития гиперхолестеринемии, усиления прооксидантных свойств крови и усугубления клинической симптоматики (таблица 3).

Таблица 1. Предоперационные изменения показателей липидного метаболизма у больных ИБС в зависимости от клинической характеристики.

1. II 5,31±1,60 3, 76±0,22 9±0,25 124,9±9,4

2. II 5, 79±1,31 з, 38±0,66 10,9±0,01 81,1±1,2

Р1-2 <0,05 <0,001 <0,001

1. III 6,23±0,14 3, 67+0,11 12,12+0,44 96,8±6,3

2. III 6, 97±0,21 4, 26±0,15 11,1+0,44 48,8+2,14

рх-2 <0,01 <0,001

1. IV 6,92+0,25 4, 08±0,19 12,28+0,87 7 4,3±7,8

2. IV 8,48+0,31 5, 12±0,24 9,48±0,32 15,6±2,1

Р1-2 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001

1. НС 6,33±0,23 4, 11±0,21 10,9±0,01 81,1±1,2

2. НС 7,12±0,96 5, 94±0,68 13,8±0,03 32,4±4,5

Р1-2 <0,001 <0,001

Примечание: 1 - через 2-3 дня после поступления в клинику; 2 - накануне операции; р - достоверность различий.

Таблица 2. Влияния возраста больных на изменения показателей липидного спектра (ммоль/л) и ИА (усл.ед.) в предоперационном периоде.

. ¿«Лей)»» .ЛлИЙЛЛх.!» а

< 50 1.

< 50 2.

р1-2

> 50 1.

> 50 2. Рх-2

б,12±0,16 4,02±0,1 1,35±0,0б 3,64±0,06 1,62±0,11

6, 9±0Д 5,11±0,15 1,32±0,09 5,96±0,07 1,51±0,09

<0,001 <0,001 <0,001

6,55+0,25 4,56+0,15 1,3±0,06 3,93±0,08 1,51+0,09

6,7+0,17 5,01+0,12 1,31+0,06 4,15+0,09 1,94±0,08

<0,01 <0,001

Примечание: ал. таблицу 1.

Известно, что при действии стрессоров тиреоидные гормоны участвуют в мобилизации защитных сил организма (Стаут Р.У., 1985;Сухорукова Т.А.,1990). Однако, только у больных ПФК в предоперационном периоде отмечалось увеличение содержания тиреоидных гормонов, у больных ШФК существенных изменений не выявлено, тогда как у представителей ГУФК и НС развивалось даже снижение концентрации йодсодержащих гормонов щитовидной железы (что можно объяснить истощением стрессреализукщей системы) .

Таблица 3. Изменения показателей гормонального статуса больных ИБС в предоперационном периоде в зависимости от их клинической характеристики.

601 д±

750,0±

24,5** • 960,6± 38,1 334,8±

55,4**' 260,0± , 21,5 169,2±

17,5** 660,7± 22,5 950,0± '

1.

2.

III III

1. ГУ

2. IV

1. НС

2. НС

1,3± 0,1 1,4±

0,1

1,1±

0,1 1,3±

1,7

2,4±

0,1 1,8±

0,1*

1,8±

0,1 1,8±

0,1

2,0±

0,1 1,4±

0,1

1,7±

0,9 1,5±

0,8

122,3±

6,5 118,4± 10,1

120,1±

8.3 95, 7±

9.4

155,7± 10,3 103,4± 8,7***

20,3± 0,8 22,2± 1,1

10,0+ 0,9 13,5± 1,4*

11,7± 0,7 13,4± 2,1

162, 6± 6,2 4 48,3± 40,3**

97,8±

15.2 343,1± 37,4**

480,9±

49.3 540,2+

72.4

50,2± 7,7 17,5+ 2,8**

58,4± 6Д 20,5± 3,4**

13,0± 1,9

9,7±

0,9

36,5**

Примечание: 1 - через 2-3 дня после поступления в клинику; 2 - накануне операции; достоверность различий: *- 0,05; **-0,01; ***- 0,001.

Достоверное увеличение кортизола в предоперационном периоде выявлено у Сольных 11ФК и НС. У пациентов же III и IV ФК перед операцией выявлено снижение уровня кортизола, что может быть расценено как реакция истощения.

При оценке характера изменений стресслимитируших показателей гормонального статуса в предоперационном периоде отмечено увеличение уровня Тс у всех больных с наибольшими изменениями у больных II и 1УФК.

Концентрация Эс на фоне предоперационного стресса у всех больных, независимо от ФК , достоверно снижалась. Принимая во внимание наличие у данного гормона большого арсенала стресспротективных свойств (Зегтапепз ^ е*;.а1.,1983;Сергеев II.В.и соав.,1996), можно думать что предоперационная гипо-

эстрогения может иметь клиническое и прогностическое значение.

При анализе зависимости гормональных реакций перед операцией от возраста пациентов выяснилось, что большие изменения концентрации стресс-реализуюдих и стресс-лимитирунцих показателей развиваются также у больных более молодого возраста (до 50 лет).

При корреляционном анализе выявлена отрицательная корреляционная связь Ш. с уровнем ПЕЛ на фоне предоперационного стресса, что подтверждает участие ПРЛ в развитии стресс -синдрома (Стаут Р.У., 1985;Стрижков В.С.,1987).Содержание промежуточных продуктов ПОЛ в предоперационном периоде отрицательно коррелировало только с уровнем Тс, что подтверяздает данные о наличии у Тс антиоксидантной активности (Monder С.,1994) .

Для сопоставления клинических и гуморальных изменений в предоперационном периоде всех больных разделили на 2 группы. В первую вошли 63% (31) больных с изменениями клинических показателей в предоперационном периоде , в вторую - 37% (18) больных без изменения клинической характеристики накануне операции. Выяснилось, что больные с отрицательной динамикой клинических показателей в предоперационном периоде имели достоверно более молодой возраст (рщ<0,05) и более короткий анамнез заболевания ( ри[<0,05), в то время как различия в исходной тяжести больных представленных групп были не достоверны. Однако больные с предоперационным ухудшением клинической симптоматики имели достоверно более высокий уровень ИА как при поступлении в стационар, так и накануне операции, в отличии от больных 2 группы, в которой этот показатель не изменялся. Кроме того, у больных с отрицательной предоперационной клинической динамикой наблюдался и достоверно больший предоперационный процент падения соотношения кортизол/ Тс.

Кроме того, у больных 1 группы в предоперационном периоде наблюдалось падение ПРЛ, в то время как у больных 2 группы этот показатель увеличился более чем в 2,5 раза(таблица 4) .

Таким образом, отрицательная динамика клинических показателей в предоперационном периоде наиболее выражена у больных со злокачественным течением заболевания, что определяется сравнительно более молодым возрастом, коротким анамнезом и высоким ФК. Данная категория больных обладает очевидно низкой стрессоустойчивостью и характеризуется снижением адаптационно-приспособительного потенциала на фоне психоэмоционального напряжения накануне операции.

Учитывая то, что наиболее частым осложнением интраопера-ционнопо периода является преходящая ишемия миокарда,в последующем больные были разделены на группу с ишемией в раннем интраоперационном периоде (после наркоза) и группу без ишемических изменений. Было выявлено что у больных с явлениями ранней интраоперационной ишемией перед операцией отмечен более высокий рост атерох'енных липопротеидов, увеличение соотношения ДК/ЦП, а также снижение уровня одного из стрес-слимитирующих гормонов - пролактина.

Таблица 4. Динамика гуморальных показателей у больных с раз личным течением предоперационного периода.^

Общ.Хс 6,44± 8,26+ 6,42±0,23 б,35±0,13

(ММОЛЬ/Л) ±0,32** ±0,51**

ИА(усл.ед) 5,14+ 8,63+ 3,62±0,27 4,22±0,23

±,24*** ±0,76***

Кортизол 784,01+ 385,53± 719,25± 572,35±

(нмоль/л) +27,30*** ±24,37*** ±41,54** ±31,70**

Тс (нмоль/мп) 19,41±3,82 20,39±1,41 19,64±2,02 18,25±0,86

ТТПнг/мл) 1,64±0,15 1,97±0,15 1,42+0,09 1,12±0,14

Т3 (нмоль/л) 2,00±0,13 1,82±0,14 1,97+0,12 1,77±0,16

Т4 123,40+ 97,43± 113,33± 108,54±

(нмоль/л) ±5,71* ±9,50* ±7,12 ±6,47

ПРЛ 215,42+ 101,49± 182,60± 452,63±

(мЕД/л) ±11,50*** ±8,73*** ±9,51*** ±25,48***

ДК(мкмоль/л) 21,76±2,34 18,43±2,77 16,97±1,74 20,42±2,51

ЦП (мкмоль/л) 4,01±0,25 3,76±0,31 5,68±0,73 4,70±0,25

ДК/ЦП 5,41+ 4,89± 2,97± 4,34±

(усл.ед) ±0,36 ±0,50 ±0,32** ±0,44**

Примечание: В 1 группу вошли больные, у которых в предопера-

ционном периоде клинические показатели изменились, во 2- без изменения клинических показателей. А-в первые дни госпитального периода; В-накануне операции. Достоверность: * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Далее проанализирована частота развития осложнений в послеоперационном периоде у больных с различной исходной стресс-реактивностью.

Несмотря на отсутствие различий в исходной тяжести, больные с повышенной предоперационной стрессреактивностью имели в послеоперационном периоде более высокую частоту воз-

никновения ЭКГ-признаков ишемии, инфарктов миокарда, нарушений ритма сердца и гнойно-септических осложнений.

Контрольное обследование больных двух представленных групп проводилось через 8-12 месяцев после операции. Было выявлено , что больные с ишемическими изменениями в раннем интраоперационном периоде при контрольном исследовании имели достоверно более низкую толерантность к физической нагрузке и более высокие показатели атерогенности, равные исходным. У больных второй группы , по сравнению с исходным уровнем показатели гиперлипидемии достоверно не изменились (таблица 5).

Таблица 5. Клинико-лабораторная характеристика больных через год после АКШ в зависимость от вьюаженности поедопеоаиионного стоесса.

_ ^¡¡той««»-.. „^^^„^ , *

ж ^ ^-¿^^»»«►ячЬжмга'-ч. -чаЛв" » ли?

ТФН (Вт) 62,5±5,3 85,7±7,4 <0,05

ФВ (по ЭхоКг) 53,1±2,4 ' 54,8±1,6

ИА (усл.ед) 5,9±0,7 3,2±0,3 <0,001

Примечание: в таблице указаны величины р только при статистически достоверных различиях средних величин.

В целом, данные контрольного обследования подтверждают факт более злокачественного течения заболевания у более молодых больных ИБС, с более коротким анамнезом и высоким уровнем предоперационного стресса.

Как известно, основной эффект АКШ зависит от полноты ре-васкулеризации миокарда (Марцинкявичус А.М.,1989). Видимо поэтому в ближайшем послеоперационном периоде у больных двух групп не найдено различий ни в степени коронарной недостаточности, провоцируемой ЧПС, ни в общей продолжительности ишемии по Холтер. Вместе с тем, результаты отдаленного контроля свидетельствуют, что состояние больного после АШ зависит, в основном, от степени прогрессирования атеросклеро-тического процесса. Поскольку характер нарушений липидного статуса коррелировал с выраженностью стресса, можно думать, что помимо других факторов на отдаленные результаты АКШ влияет и стрессоустойчивость организма.

Выявленный факт прогностической значимости предоперационного стресса диктует необходимость поиска средств, способных его ограничивать. С этой целью был использован ГНЛ в ви--де предоперационного курса, включающего 5 ежедневных процедур. Применение ГНЛ у больных в зависимости от исходного уровня соотношения ПСШ/АОА привело к различным клиническим эффектам как в пред-, так и в интраоперационном периодах (таблица 6,7). Так выяснилось, что у больных с исходно высо-

36,79±5,21 38,83±6,35

ким уровнем ПОЛ и выраженной антиоксидантной недостаточностью (1подгруппа) при неизменных клинических характеристиках предоперационного периода ГНЛ-терагмя не улучшила течение интра и послеоперационного периодов, т.е. не оказала стрес-слимитиругацего эффекта. Помимо этого, лазеротерапия способствовала увеличению степени гиперлипидемии накануне операции по сравнению с контрольной группой больных.

Таблица 6. Сравнительная характеристика течения пред- и

интраопераиионного периодов у больных с исходно высоким уровнем ПОЛ в контрольной и основной гоуппах.

% изменения числа приступов стенокардии перед операцией % изменения числа желудочковых экстрасистол перед операцией Преходящая ишемия по ЭКГ после наркоза Интраоперационньй инф. миокарда Злокачественные желудочковые нарушения ритма - до ИК

- после ИК Сердечная недостаточность - до ИК

- после ИК Периоперационная летальность

% изменения перед операцией -Ий. - Кортизол/тестостерон - Эстрадиол

Примечание то же, что и в таблице 1. Достоверность: р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

22,81+3,19 1 (4,85%)

1 (4,85%)

2 (9,52%) 15 (71,42%)

2 (9,52%) б (28,57%) 1 (4,85%) + 10,39±1,78 - 25,4±4,7** -103,24±10,20

,41±4,05 (16,66%)

1 (8,33%)

3 9 2

4

+ 4 -17 -17

(25,00%) (75,00%) (16,66%) (33,33%) - (0%) 7,35±5,76 ,2±0,6*** ,58+12,96

Вместе с тем иная динамика наблюдалась у больных без исходной антиоксидантной недостаточности(Иподгруппа). У данной категории больных на фоне ГНЛ в предоперационном периоде в меньшей степени увеличилось количество приступов стенокардии, желудочковой экстрасистолии и достоверно меньше был процент изменения ИА, а также соотношение кортизол/Тс значительно уменьшилось, в основном, за счет увеличения Тс по сравнению с больными контрольной группы.

Лазер усугублял антиоксидантную недостаточность в I под-хруппе накануне операции и снизил уровень ПОЛ во II подгруппе

на фоне роста антиокислительной активности по сравнению с соответствующими больными контрольной группы.

Таблица 7. Сравнительная характеристика течения пред- и интраоперационного периодов у больных с исходно низким уровнем ПОЛ в контрольной и основной группах.

% изменения числа приступов стенокардии перед операцией

% изменения числа желудочковых экстрасистол перед операцией Преходящая ишемия по ЭКГ после наркоза Интраопераиионньй инф. миокарда

49,37± ±6,13* 38,45+ ±4,15* 7 (25,00%)

1 (3,57%)

31,62+ ±5,26* 25,79± ±4,82* (16,66%)

0

3

Злокачественные желудочковые

нарушения ритма - до ИК 3 (10,71%) 1 (5,55%)

- после ИК 17 (60,71%) 7 (38,88%)

Сердечная недостаточность 3 (10,71%) 1 (5,55%)

- до ИК

' - после ИК 6 (21,42%) 5 (27,74%)

Периопераиионная летальность 2 (7,04%) 0

% изменения перед операцией- ИА + 84,4±7,3*** + 27,3±2,4***

- Кортизол/тестостерон _ 3,3±0,1*** - 29,5±3,8***

- Эстрадаол -213,2±9,5* -150,6±11,5* Примечание то же, что и к таблице 6.

Приведенные результаты позволяют считать, что у больных г исходно высоким уровнем ПОЛ применение ГНЛ-терапии перед эперацией не оказало стресс-лимитирующего эффекта. Напротив, тредоперационная гиперхолестеринемия и усугубляющаяся ан-гиоксидантная недостаточность свидетельствует о стрессинду-лирующем эффекте лазерного облучения у данной категории зольных. У больных с исходно высоким уровнем антиокислитель-■юй активности и низкими показателями ПОЛ, напротив, лазер--юе излучение повысило стрессоустойчивость организма как в тредоперационном, так и в интраоперационном периодах. Приме-гение ГНЛ у подобного рода больных можно расценить как спо-:об оптимизации процессов адаптации в стрессорных ситуациях.

Данные настоящего исследования не подтвердили достовер-юсгь более благоприятного течения заболевания в отдаленном юслеоперационном периоде у больных ИБС, леченых ГНЛ, но" по--

зволили сделать вывод о необходимости индивидуального подхода к вопросу предоперационной подготовки больных ИБС.

Важным выводом настоящего исследования является то, что уровень стрессреактивности пациента определяет клинику и прогноз ИБС, а, следовательно, этот фактор нуждается в коррекции.

БьВОДЫ-

1. Течение предоперационного периода у больных ИБС ка-, растеризуется увеличением степени коронарной недостаточности и электрической нестабильности миокарда.

2. Усугубление у больных ИБС в предоперационном периоде гиперхолестеринемии, дислипопротеидемии, а также факт активации перекисного окисления липидов является проявлением дистресс-синдрома .

3. Большие клинические, эндокринные и метаболические сдвиги развиваются у больных более молодого возраста, с коротким анамнезом.

4. Стрессорные изменения эндокринных функций и липидно-го обмена имеют неблагоприятное прогностическое значение для течения раннего интраоперационного периода.

5. Соотношение активности перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма определяет перекисно -антиоксидантный дисбаланс на этапах оперативного вмешательства.

6. Эффекты использования гелий-неоновой лазерной терапии в предоперационном периоде определяются исходным соотношением процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантным статусом больного : лазеротерапия снижала частоту развития стресс-индуцированных изменений клинико-лабораторных показателей в предоперационном периоде и интраоперационно у больных с исходно высокой активностью антиоксидантных ферментов, а у больных с низкими показателями антиоксидантной защиты не оказывала такого эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЕЩЩИИ.

1. Для количественной оценки риска развития стресс-индуцированных периопераиионных осложнений в комплекс предоперационного обследования больных ИБС следует включать показатели липидного метаболизма.

2. С учетом стрессреактивности пациента, определяемой возрастом, длительностью анамнеза и тяжестью заболевания, необходим индивидуальный подход к выбору стресслимитируюидей предоперационной подготовки.

3. С целью увеличения стрессоустойчивости организма и . эффективности АКШ у больных молодого возраста, с анамнезом заболевания до года в предоперационную подготовку целесообразно включить 5 ежедневных сеансов внутривенного ГШ1-эблучения крови экспозицией 20 минут и мощностью на конце световода 1-2 мВт.

4. Уровень предоперационной стрессреактивности может Зыть использован в качестве прогностического критерия для отдаленных результатов (через один год) аортокоронарного аунтирования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1.0.Л.Барбараш, А.А.Марцияш, Л.В.Шабалина, И.М.Корочкин. Способ прогнозирования эффективности лазеротерапии.// Тезисы докладов. Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и слинических исследованиях. Часть I. Обнинск, 1993. С 73.

2. О.Л.Барбараш, А.А.Марцияш, Л.В.Шабалина. О дозировавши ГНЛ-терапии у больных ИБС.// Материалы конференции молодых ученых и специалистов ИССХ. Москва, 1993. С.95-96.

3. О.Л.Барбараш, А.А.Марцияш, Л.В.Шабалина, Е.Н.Гуляева, З.В.Сырнев, И.М.Корочкин. ГНЛ-терапия как метод адаптацион-юго воздействия на больных ИБС.// Материалы III Международной сонференции. Актуальные вопросы лазерной медицины и операци-)нной эндоскопии. Москва, Видное, 1993. С.265-266.

4. Л.В.Шабалина, О.Л.Барбараш, Е.Н.Гуляева, В.В.Сырнев, 1.М.Корочкин, Л.С.Барбараш. Ограничение предоперационного стресса у больных ИБС с помощью воздействия ТИП.// Материалы II Международной конференции. Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Москва, Видное, 1993.

:.486-487.

5. О.Л.Барбараш, А.А.Марцияш, Л.В.Шабалина. Влияние ла-!еротерапии на ряд адаптационных показателей у больных 1БС.// Сборник научных трудов КГМИ. Кемерово, 1993.- С.148-.51.

6. Е.И.Берген, В.В.Сырнев, А.В.Сапожков, Н.А.Барбараш, [.В.Шабалина, В.М.Третьяк. Изменения тромбоцитарно-:осудистого и коагуляционного гемостаза у больных ИБС в пре-¡перационном периоде.// Материалы III Международной конференции. Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эн-(оскопии. Москва, Видное, 1993. С.65-66.

7.О.В.Барбараш, Е.И.Берген, Л.В.Шабалина, В.В.Сырнев. ;еакция гипофизарно-гонадной системы у больных ИБС на фоне [сихоэмоционального стресса.// Актуальные вопросы эндокрино-;огии в Сибири. Выпуск 1.- С.23.

8. Л.В.Шебалина, Е.И.Берген, И.И.Чукаева. Содержание ти-реоидных гормонов в плазме крови в предоперационном периоде

у больных ИБС.// Актуальные вопросы эндокринологии в Сибири. Выпуск 1,- С.27.

9. О.Л.Барбараш, Л.Л.Рытик, И.А.Шибанова, Л.В.Шабалина. Способ предоперационной подготовки больных ИБС.// International Journal of immunorehabilitation.- 1996.- №2.-C.354.

10. О.Л.Барбараш, А.А.Марцияш,Л.В.Шабалина, И.И.Чукаева, И.М.Корочкин. Возможность прогнозирования эффективности лазеротерапии у болных ИБС.// Бюллетень СО РАМН.- 1996.- № 4.-С.42-45.

11. О.Л.Барбараш, Л.В.Шабалина, Л.С.Барбараш, А.В.Чижов, И.И.Чукаева. Способ оптимизации результатов АКШ.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.-№ 2.