Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей

Бандар, Али Иса

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бандар, Али Иса Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей

На правах рукописи

/У

Бандар Али Иса

Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей

14.00.37 анестезиология в реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 2009

003464935

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития, на базе клиники Госпитальной хирургии № 2 и клиники факультетской хирургии (СПб).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Гордеев Владимир Ильич

Доктор медицинских наук профессор Левшанков Анатолий Ильич

Ведущее учреждение: государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития (СПб).

Диса1 , _______Г1 .. , ;ударственном образователь-

ном учреждении высшего профессионального образования « Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития . по адресу: 194100, Санкт Петербург, ул., Литовская, д. 2, ауд. №3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СПбПМА» Министерства здравоохранения и социального развития (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.)

Автореферат разослан « & 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.087.02

Доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур

1 л00

в 10 часов на заседании

Общая характеристика работы Актуальность

Вмешательства на органах брюшной и грудной полостей характеризуются высоким уровнем стрессогенности, так как осуществляются в рефлексогенных зонах, густо снабженных волокнами соматической и вегетативной нервных систем. Это предъявляет серьезные требования к анестезиологическому обеспечению (АО).

Поступающие в центральную нервную систему афферентные ноцицеп-тивные импульсы возбуждают корковые и подкорковые структуры, принимающие участие в развитии операционного стресса. Наряду с нейрогенными влияниями, большое значение имеют сопутствующие операции факторы: отрицательное воздействие общих анестетиков, кровопотеря и гиповолемия, нарушения центрального и периферического кровообращения, гипоксемия и тканевая гипоксия, дыхательный и метаболический ацидоз, механическое повреждение органов и тканей, понижение температуры тела. В предоперационном периоде неблагоприятное влияние оказывают психоэмоциональное напряжение в связи с предстоящей операцией. В раннем послеоперационном периоде продолжается действие вышеперечисленных факторов: боль в ране, невосполненпая кровопотеря, нарушение гемодинамики, дыхательные расстройства. К этому присоединяются водно-электролитные и гемокоагуляци-онные нарушения, парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Проблемы адекватного АО травматичных вмешательств всегда стояли в центре внимания анестезиологов. Тем не менее, до сих пор нет единого подхода к выбору адекватного способа анестезии (H.A. Осипова и соавт., 2002). В основном превалирует многокомпонентная общая анестезия (МОА) на основе ингаляцинных или неингаляционных методов. Возрастает применение сочетанной комбинированной спиналыгон и эпидуральной анестезии (В.А. Корячкин и В.И. Страшнов, 2000; О.Н. Забродин и В.И. Страшнов; 2001; A.M. Овечкин, 2001; В.И. Страшнов и соавт., 2006). Каждый из этих методов имеет как достоинства, так и недостатки, учет которых необходим

при планировании АО у конкретного больного с его исходной патологией и предполагаемой травматичностью и стрессогенностью операции.

Также существуют разные точки зрения в отношении операционного стресса. Одни считают, что он оказывает негативное влияние и потому нужно подавлять ответные реакции организма на операционную травму (A. Jla-бори и П. Гюгенар, 1956; И.П. Назаров, 1999; О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, 2001). Другие (А.П. Зильбер, 1984) полагают, что «какое-то количество стрессовых импульсов должно проходить в регулирующие центры, чтобы существовал необходимый уровень метаболической, иммунной и прочей защиты. Следовательно, умеренное повышение уровня гормонов гипофиза, надпочечников во время операции является критерием хорошей реактивности защитных сил больного и полное их подавление надо считать ошибочным». При оценке метода «анестезия без стресса (stress-free anesthesia)», достигаемого при использовании гигантских доз наркотических аналгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, Б.С. Уваров (1994) полагал, что «полная блокада всех реакций на травму вряд ли оправдана, сопровождается длительной депрессией дыхания и требует применения продленной искусственной вентиляции легких. Кроме того, может быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенсаторная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений».

В последние годы появились работы, посвященные оценке адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) при операциях на органах брюшной полости (А.Д. Мамедов, 2004; В.А. Корячкин, 2005; В.И. Страшнов с соавт., 2006), показавшие существенные достоинства этого метода. Однако в них недостает детального описания метода СКСЭА, что необходимо с точки зрения его безопасности и практического применения. К тому же нет данных об использовании его при операциях на органах грудной полости, что расширило бы его возможности. Необходимо оценить значимость СКСЭА с точки зрения обеспечения адекватности и профилактики ряда послеоперационных осложнений.

Целью данной работы является дальнейшее совершенствование метода анестезиологического обеспечения, основным компонентом которого является СКСЭА при внутрибрюшных и внутригрудных операциях.

Задачи исследовании:

1) сформулировать принципы профилактики периоперационного стресса при внутрибрюшных и внутригрудных вмешательствах.

2) определить необходимый уровень сенсорной блокады, достигаемой комбинированной спинально-эпидуральной анестезией, при внутрибрюшных и внутригрудных вмешательствах.

3)определить необходимые для этого дозы местного анестетика и фен-танила.

4) оценить адекватность СКСЭА на основании клинических и лабораторных данных.

5) определить возможность проведения внутрибрюшных и внутригрудных операций без использования миорелаксантов в условиях СКСЭА.

Работа выполнена в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Д.03.002. «Разработка и изучение методов лекарственного и немедикаментозного лечения болевых синдромов в эксперименте и клинике». Номер Государственной регистрации 01.9.0002347 98.03.11. Д. № 739/147/052 от 27.05.98.

Научная новизна

Сформулирован принцип стресс-превентивного метода анестезиологического обеспечения, основным компонентом которого является СКСЭА при внутрибрюшных и внутригрудных операциях. На основании имеющихся ана-томо-физиологических и клинических данных определен необходимый уровень спинально-эпидуральной анестезии при указанных вмешательствах. Определены дозы местных анестетиков и фенташста, необходимые для дос-

тижения гарантированного уровня сенсорной блокады. Произведена клини-ко-лабораторная оценка адекватности данного метода АО.

Доказана возможность проведения внутрибрюшных и внутригрудных операций без применения миорелаксантов.

Разработанный метод АО создает надежную антиноцицептивную защиту во время внутрибрюшных и внутригрудных операций и в послеоперационном периоде, предотвращает гиперактивацшо симпато-адреналовой системы (САС), существенно снижает напряжение гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС), предотвращает нарушения центральной и периферической гемодинамики, легочного газообмена, углеводного и водно-электролитного баланса, развитие тканевой гипоксии, сохраняет диурез на высоком уровне. Значительное уменьшение дозировок наркотических аналгетиков и нейролептиков позволяет избежать длительной послеоперационной депрессии сознания и дыхания. Эпидуральный компонент анестезии в послеоперационом периоде нормализует функцию внешнего дыхания и газообмен, дает возможность рано активизировать больных, способствует профилактике тромбоэмболических и легочных осложнений и раннему восстановлению функций ЖКТ. Все это улучшает течение интра- и послеоперационного периодов, предотвращает развитие морбидных и летальных осложнений.

Исключение из употребления закиси азота и других ингаляционных анестетиков, уменьшение дозировок миорелаксантов или отказ от их применения, с одной стороны, использование недорогих препаратов (лидокаина, фентанила, клофелина, натрия оксибутирата, с другой стороны, позволяет снизить стоимость анестезиологического обеспечения.

Основные положения, выносимые на защиту

ноцицептивных воздействий из рефлексогенных зон, гиперактивации САС и ГГАС, нарушений гемодинамики и газообмена, спонтанной гипотермии, тканевой гипоксии и ацидоза.

СКСЭА выполняет функции трех важнейших компонентов анестезиологического обеспечения: аиалгезии, нейро-зегетативной блокады и миоре-лаксации. При этом во время внутрибрюшных операций должен поддерживаться уровень сенсорной блокады на высоте ТЪ2- ТЬ3, а при внутригрудных -Сг - С? . Для этого требуется адекватная дозировка местного анестетика и фентанила, вводимых субарахноидально и эпидурально. Выключение сознания осуществляется с помощью натрия оксибутирата и югофелина. Этому также способствует широкая зона деафферентации, значительно уменьшающая поток возбуждающих импульсов, поступающих в ЦНС.

В условиях субтотальной или тотальной блокады преганглионарных симпатических волокон поддержание адекватной гемодинамики осуществляется достаточной инфузионно-трансфузионной терапией, поднятием ножного конца операционого стола на 10-15°(для повышения венозного возврата) н инфузией адреномиметиков. Для регуляции легочного газообмена проводится ИВЛ смесью воздуха и кислорода (2-3 зй>шн). При ИВЛ аппаратом РО-6 в объеме 70 мл/кг должной массы/мин РаС02 поддерживалось на уровне нормокапнии или легкой гшюкапнии. Адеквашое снабжение тканей ки-

слородом создает благоприятные условия для аэробного метаболизма и предотвращает развитие метаболического ацидоза. В течение 3-6 часов (в среднем 5,0 ± 0,5 ч)после операции отсутствует боль в -области раны, что отвечает принципу упреждающей аналгезии. Данная методика АО позволяет снизить периоперационную морбидность и летальность, она является экономически целесообразной и доступной.

Апробация работы Основные результаты исследования доложены на X Всероссийской конференции: «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб., 2003); на Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием (СПб., 2006); на Ш съезде фармакологов России (СПб., 2007), на XI Российском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в материалах Всероссийских научно-практических конференций, XI Российского Конгресса анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008), в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2006).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии и ОРИТ хирургических клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, в государственном госпитале Аль Сабах в Кувейте, используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПГМУ имени акад. И.П. Павлова. Личный вклад соискателя в работу более 60%.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и научно-практических рекомендаций; изложена на 177 страницах, содержит 18 таблиц и два рисунка. Библиографический список включает 373 источников, из них 197 на русском языке и 176 -на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В данной работе проведен анализ течения операционного и раннего послеоперационного периодов у 116 больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей. Исходя из травматичности и характера операций больные разделены на три группы. У 37 больных (I группа - наиболее травматичные и длительные операции) произведены резекции и экстирпации желудка по поводу язвенной болезни и рака, причем у 4-х из них-одновременно осуществлялись операции на желчном пузыре и толстом кишечнике. У 36 больных с острым и хроническим холециститом (И группа -

менее травматичные и длительные операции) произведены холецистэкто-мии, одновременно у 2-х больных - радикальные операции по поводу вентральной и пупочной грыж. У 43 больных (III группа - смешанная) выполнялись различные операции на органах брюшной полости, преимущественно на толстом кишечнике, матке и придатках, по поводу вентральных грыж и другие, в том числе резекции пищевода и легкого.

Большинство больных были в возрасте от 40 до 70 лет. Из 116 больных у 55 имелись в различных сочетаниях сопутствующие заболевания: атеро-склеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2-ой стадии, ИБС, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, ожирение, сахарный диабет. Учитывая возрастной состав и тяжесть сопутствующих заболеваний, операционно-анестезиологический риск во всех группах больных был II и III степени (умеренный и значительный) по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (H.A. Осипова, 1994).

Для анестезиологического обеспечения операций был взят за основу метод сочетанной комбинированной спинаяьно-эпидуральной анестезии (В.И. Страшнов с соавт., 1995; 1997; 2001). Впоследствии он претерпел существенные изменения в связи с расширением объема операций, увеличением их травматичности, числа и тяжести сопутствующих заболеваний и повышением возраста больных. Изменения состояли в увеличении дозировок лидокаина и фентанила. В чувствительной иннервация органов брюшной и грудной полостей участвуют чревные нервы (Кц-Ьг) и нервы плечевого и шейного сплетений (Сз - Thj.2). Сопоставляя дозы лидокаина и уровень сенсорной блокады, пришли к выводу, что для блокады ноцицептивных импульсов при внутрибрюшных операциях необходимо вводить одноразово спи-нально 8-10 мл 2% лидокаина, а при внутригрудных - не менее 12 мл. У всех больных к лидокаину добавляли 100 мкг фентанила. При таких дозировках гарантируется эффективная блокада сомато-висцеральных афферентных импульсов. В связи с неизбежным развитием протяженной фармакологической десимпатизации увеличили объем инфузионной терапии для заполнения уве-

личениой емкости сосудистого русла и чаще стали использовать адреноми-метики для поддержания гемодинамики.

Характер предоперационного обследования, подготовка к операции, соответствовали характеру заболевания и тяжести состояния больных. Для премедикации у всех больных использовали таблетки феназепама или сиба-зона, супрастина на ночь и утром и промедол парентерально за 30 мин до транспортировки больного в операционную в терапевтических дозах.

Сразу после доставки больного в операционную начинали мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрии. В периферическую вену в течение 15-20 мин вливали 800-1400 мл физиологического раствора, часто в комбинации с одним из коллоидных растворов - полиглюкином или реополиглюкином -400 мл. Одновременно с инфузией катетеризировали подключичную вену и налаживали вторую систему. Затем катетеризировали эпидуральное пространство на соответствующем уровне, исходя из локализации операции, учитывая схему сегментарной иннервации тела. Далее однократно вводили субарахноидально (на уровне лидокаин и фентанил в указанных дозах. У 11 больных использовали 0,5% раствор маркаина (4-6 мл) в смеси с фента-нилом (100 мкг). Затем больного укладывали на спину, поднимали ножной конец операционного стола на 10-15° для интенсификации венозного возврата.

Через 8-9 минут уровень сенсорной блокады поднимался до грудных сегментов (ТН7 -ГНг) и выше (до Сз) в зависимости от дозировки местного анестетика. При этом неизбежно блокируются симпатические преганглио-нарные волокна, управляющие сосудистым тонусом, ЧСС и производительностью сердца. Для профилактики брадикардии одновременно с субарахнои-дальной инъекцией вводили внутривенно 0,6-1,0 мг атропина.

Значимая артериальная гипотензия не развилась у 29 % больных благодаря предпринятым профилактическим мерам. У остальных больных при снижении АД до 100/70 мм рт.ст. начинали капельную инфузию адреноми-метиков. В зависимости от уровня сенсорной блокады и показателей гемоди-

намики использовали мезатон (5-10 мг), дофамин (25 мг) или смесь мезато-на и'добутамина (5-10 мг и 125-250 мг, соответственно), разведенных в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Меняя скорость инфузии растворов, поддерживали гемодинамику на адекватном уровне, опираясь на показания монитора и клинические показатели (наполнение пульса, симптом «бледного пятна», ширина зрачков, диурез).

Вводную анестезию осуществляли смесью натрия оксибутирата (60-80 мг/кг), натрия тиопентала (3 мг/кг) и ардуана (0,06 мг/кг), разведенных физиологическим раствором до 150 мл. Смесь вводилась в течение 3-4 мин; больной быстро засыпал без возбуждения, одновременно наступала миоре-лаксация. После проведения масочной ИВЛ -вращали гортань 2% раствором лидокаина и интубировали трахею. Интубация -проходила спокойно, обычно без сдвигов АД и ЧСС.

Длительность хирургической анестезии после субарахноидального введения лидокаина и фентанила и вводной анестезии была 3,5-4,5 ч (в среднем 4,0 ± 0,2 ч) - время достаточное для проведения крупной операции. При использовании маркаина и фентанила это время составило 5,0 - 6,0 ч (в среднем 5,2 ± 0,2 ч). Продолжительность операции составила в 1 группе 3,5 ± 0,22 ч, во 2 группе - 1,95 ± 0,16 ч, в 3 группе - 2,3-;0,22 ч. Если операция затягивалась или появлялась тенденция к повышению АД и ЧСС, эпидурально вводили 8-10 мл 2% лидокаина и 1-2 мл фентанила. При появлении мышечного напряжения больному вводили 2 мг ардуана и 2 г натрия оксибутирата. При использовании ардуана восстановление мышечного тонуса происходило спонтанно, без декураризации. Так как спиналыю-эпидуральная анестезия обеспечивает достаточную миорелаксацию, у 23 больных при внутрибрюш-ных операциях миорелаксанты не использовали ни вовремя операции, ни для интубации (В.И. Страшнов с соавт., 2006). При этом уже до индукции гортань орошалась 10% раствором лидокаина (0,5 мл), а манжетка интубацион-ной трубки смазывалась 2% гелем лидокаина и 1% кремом преднизолона. Несмотря на то, что миорелаксанты не вводили голосовая щель зияла, а ин-

тубация проходила спокойно без реакции со стороны АД и ЧСС. После окончания операции при ясном сознании, хорошем мышечном тонусе и адекватном дыхании больного экстубировали. У 27% больных при неполном пробуждении или неадекватном спонтанном дыхании продолжали ИВЛ в ОРИТ в течение от 30 минут до 2 часов (в среднем 55 ± 10 мин). Характерно, что после экстубации больные не отмечали болей в ране, могли глубоко дышать и откашливать мокроту, были подвижны в постели. Аяалгезия сохранялась в течение от 3 до 6 часов (в среднем 5,0 ± 0,5 ч) после операции. Последующее послеоперационное обезболивание осуществляли введением через эпиду-ральный катетер 2% раствора лидокаина по 4 мл через каждые 3-4 часа. Если при этом происходило снижение АД, интенсифицировали инфузионную терапию, добавляя при необходимости в растворы мезатон (1,0-0,5 мл).

Во время операции для ИВЛ использовали смесь воздуха и 02 (при Fi02 = 0,4-0,6). Начальный объем минутной вентиляции легких аппаратом РО-6 устанавливали по формуле А.И. Левшанкова (1988), выведенной для многокомпонентной общей анестезии (MOA): должная масса тела (кг) * 70 мл. Вдыхаемая газовая смесь согревалась до 38 - 40° С и увлажнялась до 100% с помощью специального устройства, произведенного на заводе «Красногвардеец». Это способствовало профилактике развития спонтанной гипотермии во время операции и бронхо-легочных осложнений после операции.

У 17 больных второй и третьей групп при менее травматичных и продолжительных операциях использована сочетанная комбинированная спи-нальная анестезии (СКСА) без эпидурального компонента. Интубационный наркоз натрия оксибутиратом дополняли внутривенным введением 150 мкг клофелина. У 7 больных проводили спинальную анестезию (СА) лидокаином и фентанилом без интубации с сохраненным спонтанным дыханием и тран-квилизацией 100 мг клофелина.

Методы исследования

Для оценки состояния больных и степени выраженности операционного стресса использовали комплекс следующих показателей.

Во время операций проводили мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, сегмента 8Т, показателей пульсоксиметрии и капнометрии, температуры в пищеводе и на пальцах кисти. Использовали монитор «Еа§1е-3000», Магф^е, США.

Состояние симпато-адреналовой системы определяли по скорости экскреции адреналина и норадреналина с мочой. Катехоламины в моче определяли флуоромстрическим методом по Матлиной Э.А. с соавт. (1963, 1965).

Реакцию гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы опре-

имм>,

деляли по содержанию кортизола в плазмелуяэферментным методом.

Концентрацию глюкозы в крови изучали фотометрическим глюкозоок-сидантным методом.

Исследование КОС и напряжения газов крови проводили на аппарате «5га1:-ргоШе-9», США. Исследовали артериальную и смешанную венозную кровь. На этом же аппарате определяли электролитный состав плазмы, концентрацию гемоглобина, гематокритоксигенацию крови, осмолярность.

Объем кровопотери определяли методом взвешивания материала, пропитанного кровью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели гемодинамики

Главными факторами, влияющими па гемодинамику в условиях СКСЭА, являются распространенность симпатического блока и объем циркулирующей крови. При подъеме уровня анестезии до верхнегрудных сегментов развивается субтотальная или тотальная фармакологическая десимпа-тизация со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, сердечной производительности и АД. Благодаря профилактической и корре-гирующей терапии, упоминаемой ранее, поддерживалась адекватная центральная и периферическая гемодинамика. Несмотря на высокую травматич-ность операций, широкая зона СА предотвращала ноцинептивные сдвиги АД

и ЧСС. После развития СА и индукции происходило умеренное снижение АД и ЧСС, которые сохранялись на этом уровне в течение всей операции, либо восстанавливались к концу ее и перед отправкой в ОРИТ. Об адекватном состоянии периферического кровотока также свидетельствовали теплые кисти рук и стоп, розовые ногтевые ложа, отсутствие симптома «бледного пятна» и высокая амплитуда пульсоплетизмограммы (в среднем 28 ± 3 мм) вместо 3 - 4 мм в исходном состоянии.

Регуляция вентиляции, газообмена и кислотно-основного состояния Проведение ИВЛ атмосферным воздухом с добавлением кислорода (при Fi02 = 0,4-0,6) в полуоткрытом контуре обеспечивало артериальную оксиге-нацию на уровне 99-100% в течение всей операции. Средние показатели Ра02 во всех группах больных были на уровне от 221 ± 31,0 до 269 ± 26,0 мм рт. ст. на различных этапах операции. Высокий уровень оксигенации повышает «порог безопасности» метода СКСЭА. О достаточном снабжении тканей кислородом свидетельствовали показатели Pv02 смешанной венозной крови

(38-40 мм рт. ст.).

Первоначальный объем ИВЛ, устанавливаемый по формуле А.И. Лев-шанкова, приводил в большинстве случаев к развитию легкой или умеренной гипокапнии. Это можно объяснить тем, что продукция С02, зависимая от активности симпато-адреналовой системы и уровня метаболизма, снижается в условиях СКСЭА по сравнению с MOA. Поэтому объем МВЛ, необходимый для выведения избытка СОг из крови, также уменьшается. Более выраженная гипокапния отмечалась у больных старше 50 лет при той же МВЛ. Коррекцию легочной вентиляции производили под контролем капнометрии, поддерживали PetC02 на уровне 32-36 мм рт. ст., учитывая, что РаС02 на 2-3 мм рт. ст. выше, чем PetC02 вследствие увеличения физиологического мертвого пространства при ИВЛ. В середине и в конце операции во всех группах больных, у которых проводилась ИВЛ, РаС02 колебалось от 31,6 ±2,0 до 41,0 ±

2,0 мм рт.ст.

Адекватное снабжение органов и тканей кислородом предотвратило развитие метаболического ацидоза во время операции. К концу операций средние показатели ВЕ в артериальной крови колебались от + 2,1 ± 0,4 до +1,0 ± 0,3 мэкв/л. Метаболический ацидоз 1-ой степени, (по классификации В.И.Страшнова, 1966; ВЕ от - 2,6 до - 5,2 мэкв/л) отмечался лишь у 5,5% больных 1 группы, у 8,2% больных 2 группы, у 4,8% больных 3 группы. рН артериальной крови в наиболее травматичные этапы и к концу операции в трех группах больных составлял по средним данным 7,4 ± 0,01 - 7,45 ± 0,01.

В связи с исходной анемизацией больных и проведением инфузионной терапии во время операции происходило дальнейшее снижение концентрации гемоглобина и, соответственно, содержания кислорода в артериальной крови (до 15,9 ± 0,9 - 15,3 ± 1,2 об%). Поэтому адекватное снижение органов и тканей кислородом возможно было лишь за счет интенсификации гемодинамики. Следовательно, предпринятые корригирующие мероприятия в совокупности с распространенной вазодилятацией обеспечили адекватную тканевую перфузию и транспорт кислорода. В этом балансе факторов имели также значение снижение уровня метаболических процессов и потребности тканей в кислороде.

Характерной чертой метода СКСЭА являлась сниженная операционная кровопотеря, составившая в 1 группе 279 ± 24 мл или 1,2 ± 0,2 мл/кг/ч, во 2 группе 150 ± 7,0 мл или 1,18 ± 0,2 мл/кг/ч, в 3 группе 230 ± 14 мл или 1,5 ± 0,3 мл/кг/ч. Это обусловлено умеренной артериальной гипотензией. Следовательно, метод СКСЭА является кровесберегающим, аналогичным методу управляемой гипотонии.

При такой относительно небольшой кровопотере ее возмещение производилось преимущественно за счет кристашюидных и коллоидных растворов. Показаниями для трансфузии препаратов крови была кровопотеря (300 -500 мл и более), низкая исходная концентрация гемоглобина или общего белка. При этом учитывали также возраст больного и состояние сердечнососудистой системы. Если у больного перед операцией забирали кровь для

аутогемотрансфузии, то ее возвращали при любом объеме кровопотери. Из общего объема плазмозамещающих растворов 73-77% составили кристал-лидные и 27-23% - коллоидные растворы. В среднем объем инфузии в трех группах был 2800 ± 150 мл, 2240 ± 140 мл, 2300 ± 130 мл, соответственно. Столь значительное, на первый взгляд, количество влитых растворов сравнительно с объемом кровопотери объясняется исходным дефицитом ОЦК и увеличением объема сосудистого русла вследствие широкой зоны симпатической денервации.

Наличие адекватного ОЦК подтверждается поддержанием ЦВД на уровне 60-70 мм Н2О и высоким диурезом, который существенно превышал должный и составлял в 1 группе больных 2,36 ± 0,4 мл/кг/ч, во 2 группе 3,43 ± 0,5 мл/кг/ч, в 3 группе 2,9 ± 0,3 мл/кг/ч. за время операции.

Скорость экскреции катехоламппов с мочой Одной из важнейших задач анестезиологического обеспечения является предотвращение гиперактивации симпато-адреналовой системы (САС), обусловленной в значительной степени ноцицептивной имиульсацией. Отрицательные последствия гиперсимпатикотонии многочисленны: нарушения гемодинамики, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, активация пере-кисного окисления липидов, тромбо-эмболические осложнения, нейрогенная дистрофия внутренних органов и другие. В таблице №1 приведены обобщенные показатели больных, оперированных на желудке, желчных путях, на легком и пищеводе.

Использованный метод анестезиологического обеспечения предупредил на интра- и послеоперационных этапах гиперактивацию САС несмотря на значительную травматичность операций и кровопотерю. При однотипных операциях на желудке получены аналогичные данные: предупреждение гиперактивации С АС. Таким образом, данный метод АО является стресс-превентивным при широком спектре операций.

Таблица 1

Скорость экскреции катехоламинов с мочой при операциях в условиях сочетапиой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, нмоль/ч. (К = 39)

Показатели Средние величины (М±т) скорости экскреции катехоламинов на различных этапах исследования

1 2 3 4 5 Норма метода

Норадрена-лин 5,2±0,4 <>¿±1,3 8,4±1,4 12,5,2±3,8 8,7±1,2 2,5- 10,5

Адреналин 1,53±0,2 3,1±0,8 3,5 ±0,5 5,0±0,8 3,1+0,6 0,5 - 3,5

Примечания.

Этапы исследования:

1 - за день до операции с 21 ч до 9 ч. - «ночная моча»;

2 - накануне операции с 9 ч до 21 ч. - «дневная моча»;

3 — за время операции;

4 - с конца операции до 21 ч;

5 - с 21 чдо9ч. следующего дня

** - р < 0,01 достоверность различий по сравнению с 1-ым этапом

Особняком стоят показатели скорости экскреции КА у 7 больных при внутрибрюшных операциях, у которых коррекцию гемодинамики при операциях в условиях СКСЭА производили капельной инфузией дофамина (25-50 мг). У них скорость экскреции НА во время операции возросла в 3,86 раз (до 26,3 ± 0,97, р < 0,001) по сравнению с фоновой (дневной) экскрецией. Скорость экскреции А повысилась в 3,8 раза (до 9,2 ± 4,4, р > 0,05). Увеличение скорости экскреции КА можно объяснить тем, что дофамин является биохимическим предшественником НА. В нервных окончаниях СНС он превращается в НА. В хромаффинной ткани надпочечников реакция идет дальше и в результате метилирования из НА образуется А.

Динамика концентрации кортизола

Напряжение гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС), будучи умеренно выражений, имеет адаптивное значение, способствует мобилизации энергетических ресурсов, повышает концентрацию глюкозы в крови, увеличивает реактивность адренергических рецепторов к эндогенным КА. При значительной гиперактивации ГГАС происходит усиленный гликогенолиз, истощение запасов гликогена в печени с неизбежным ослаблением ее антитоксической и синтетической функций, утилизация жировых тканей И мышечной массы, расстройства водно-электролитного равновесия, снижение иммунной защиты. В табл. № 2 представлены результаты исследований содержания кортизола в плазме при операциях на желудке, желчных путях, на легком и пищеводе.

Таблица 2

Содержание кортизола в плазме (нмоль/л) при операциях в условиях соче-танной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на различных этапах исследования (Ы = 25)

Этапы исследования Показатели 1 2 3 4

М±ш 459,5±58 645±48 766±49 629±59

Р <0,02 < 0,001 <0,02

% повышения , 40 66 37

Примечания. Этапы исследования:

1 - исходные, после премедикации, до начала анестезии на операционном столе;

2 - травматичный этап операции;

3 - конец операции;

4 - на следующее утро (в 10 ч.)

р - достоверность различий по сравнению с 1 -ым этапом.

В наиболее травматичные этапы операции, в конце ее и в ближайшем послеоперационном периоде содержание кортизола повысилось на 40, 66 и 37%, соответственно. Близкие к этим данные получены при однотипных операциях - резекциях желудка. Таким образом, метод АО в данном варианте не предупредил полностью напряжение ГГАС. Вероятно, не все стрессогенные факторы операции были устранены, в частности, трудноподавляемое психоэмоциональное напряжение перед операцией. В ближайшем послеоперационном периоде активация ГГАС у ряда больных была обусловлена неадекватной аналгезией, когда использовался промедол, а не ЭА. Тем не менее, такое увеличение уровня кортизола является умеренным и ему соответствовало гладкое течение интра- и послеоперационного периодов.

Исследование показателей электролитного состава и осмолярпости крови в трех группах больных не выявило существенных изменений по сравнению с исходными данными. Они находятся в пределах физиологических колебаний и связаны с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов. Определенным свидетельством адекватности анестезиологического обеспечения является отсутствие снижения концентрации К+ и повышения в конце операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Анализ динамики концентраций глюкозы в крови, проведенный у 23 больных, оперированных на органах брюшной полости в условиях СКСЭА, не страдающих диабетом и не получавших в интра- и послеоперационном периодах растворов глюкозы, не выявил существенных сдвигов по сравнению с исходными показателями. Эти данные подтверждают превентивную роль использованного метода анестезиологического обеспечения в отношении стрессогенных факторов оперативного вмешательства.

Продолженная эпидуральная анальгезия лидокаином и фентанилом эффективно купировала послеоперационный болевой синдром, облегчала откашливание мокроты, предупреждала развитие ателектазов и пневмонии, нормализовала легочную вентиляцию и газообмен, способствовала ранней активизации больных и снижала риск тромбо-эмболических осложнений и

несостоятельности межкишечных анастомозов. Благодаря блокаде симпатической иннервации кишечника, ликвидировался послеоперационный парез, а функция ЖКТ восстанавливалась уже через 1-2 суток (в среднем через 38,0 3,0 ч) после операций. Это способствовало более раннему началу энтераль-ного питания. Послеоперационные тошнота и рвота была лишь у 4 больных (3,4%).

Значимых осложнений, связанных с методом АО, не наблюдалось. Его достоинство состоит в том, что обеспечивается эффективная блокада афферентных ноцицептивных импульсов и симпатических преганглионарных волокон при уровне сенсорной блокады до ТН2.з при внутрибрюшных и до С2.3 - при внутригрудных операциях. Это достигается адекватными дозами недорогих и относительно малотоксичных препаратов — лидокаина и фентанила, вводимых субарахноидально и эпидурально. Их эффект дополняется натрия оксибутиратом и клофелином, вводимыми внутривенно, обеспечивающими наркотический сон, усиливающими нсйро-вегетативную блокаду и аналге-зию.

Достаточная миорелаксация достигается спинально-эпидуральной анестезией. При этом можно полностью избежать использования миорелаксан-тов для производства операций. Интубация трахеи также осуществляется без миорелаксантов. Для этого необходимо опрыскать гортань 10% раствором лидокаина (0,5 мл) до вводной анестезии. ИВЛ проводится смесью воздуха и кислорода (при РЮ2= 0,4-0,6) без закиси азота и других ингаляционных анестетиков. Это исключает загрязнение воздуха операционной и токсическое влияние ингаляционных анестетиков на медперсонал. Отсутствие необходимости использовать миорелаксанты, ингаляционные анестетики и химпогло-титель для С02 существенно удешевляет проведение анестезии.

Выводы

1. Разработанный метод анестезиологического обеспечения позволяет исключить или значительно уменьшить влияние основных факторов, веду-

щих к развитию периоперационного стресса: ноцицептивную импульсацию, гиповолемию, нарушения центрального и периферического кровообращения, легочного газообмена, спонтанную гипотермию, ацидоз.

2. При внутрибрюшных и внутригрудных операциях в условиях соче-танной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии сенсорная блокада должна достигать уровня П]2-з и С2-з, соответственно. При такой широкой зоне анестезии обеспечивается эффективная блокада ноцицептивных импульсов, поступающих в ЦНС по соматическим и висцеральным нервам.

3. Для создания подобного уровня анестезии требуется при одноразовой спинальной анестезии введение на уровне Гз - Ь4 смеси 8-12 мл 2% раствора лидокаина и 2 мл фентанила (100 мкг).

4. В условиях субтотальной или тотальной фармакологической десим-патизации поддержание адекватной гемодинамики осуществляется за счет достаточной инфузионно-трансфузионной терапии, поднятия ножного конца оперативного стола на 10-15° и капельного введения адреномиметиков.

5. Анестезиологическое обеспечение, основным компонентом которого является СКСЭА, позволяет предупредить гиперактивацию САС, уменьшить напряжение ГГАС, сопровождается нормальными показателями КОС, напряжения газов крови, адекватными и стабильными показателями артериального давления и частоты сердечных сокращений, сниженной кровопотерей и высоким диурезом.

6. Метод анестезиологического обеспечения позволяет исключить использование миорелаксантов и ингаляционных наркотических веществ, что уменьшает расходы, связанные с анестезиологическим обеспечением, и позволяет избежать осложнений, связанных с их применением.

7. Продолженная эпидуральная анестезия в течение 2-3 дней после операции позволяет эффективно купировать болевой синдром, нормализовать легочную вентиляцию и газообмен, снизить напряжение САС и ГТАС, в ранние сроки восстановить функции ЖКТ и активизировать больных; пре-

дотвратить развитие легочных и тромбо-эмболических осложнений и несостоятельности межкишечных анастомозов.

Научно-практические рекомендации

1. Для эффективной блокады соматической и вегетативной ноцицеп-тивной афферентной импульсации необходимо ввести спинально (на уровне L3- L4) 8-10 мл 2% лидокаина при верхнебрюшных и 10-12 мл - при внутри-грудных операциях в смеси с 2 мл фентанила (100 мкг). В сочетании с препаратами для вводной анестезии и клофелином это обеспечивает хирургическую анестезию в течение 3,5-4,5 (4,0 ± 0,2) часов. При ослаблении спиналь-ной анестезии используется эпидуралыюе введение 2% раствора лидокаина по 8-10 мл каждый час в комбинации с 50 мкг фентанила.

2. Учитывая необходимость широкой зоны анестезии и неизбежное развитие фармакологической десимпатизации, необходимо для поддержания адекватной гемодинамики предварительно инфузировать 800-1400 мл кри-сталлоидных и 400 мл коллоидных растворов, поднять ножной конец операционного стола на 10-15°, использовать 0,6-1,0 мг атропина, а при снижении систолического АД ниже 100 мм рт.ст. - капельную инфузгео дофамина (25 мг) или мезатона (5-10 мг) и добутамина (125-250 мг), в смеси с 400 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

3. Перед индукцией необходимо анестезировать область гортани 10% раствором лидокаина (0,5 мл). Это позволит осуществить интубацию трахеи без введения миорелаксантов. Манжетка интубационной трубки смазывается 2% гелем лидокаина и 1% кремом преднизолона.

4. Для вводной анестезии используется смесь натрия оксибутирата (4-6 г) и натрия тиопентала (150-200 мг). Для потенцирования наркотического состояния, аналгезии и нейро-вегетативной блокады внутривенно вводится клофелин (150-200 мг). В сочетании со спинально-эпидуральной анестезией это обеспечивает хирургическую анестезию на 3,5-4 ,5 часа.

5. Начальная минутная вентиляция легких аппаратом РО-6 устанавливается в объеме 70 см3 * должная масса тела (кг) и спустя 15 минут корректируется в соответствии с показаниями капнометра. РйСОг поддерживается на уровне 32-36 мм рт.ст., а РаСО; - 35-40 мм рт. ст.

6. Для вентиляции легких используется смесь воздуха и 02 (РЮ2=0,4-0,6) без ингаляционных анестетиков. Поддержание 100% оксигенации крови повышает «порог безопасности» анестезиологического обеспечения

Публикации

1. Бандар А.И. Анестезиологическое обеспечение внутрибрюшных операций без миорелаксантов. /Страшнов В.И., Забродш1 О.Н., Мамедов

A.Д., Бандар А.И. // Матер. X Всеросс. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: РВМА, - СПб., - 2003. -С. 76.

2. Бандар А.И. Анестезиологическое обеспечение внутрибрюшных операций без миорелаксантов. /Страшнов В.И., Бандар А.И., Забродин О.Н. // Сб. докладов и тезисов Всеросс. научно-практической конф. с международным участием: «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии». Изд-во « Русь». - СПб. - 2006. - С. 80-83.

3. Бандар А.И. Стресс-протсктивное действие сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на органах брюшной полости. /Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Бандар А.И. // Сб. докл. и тезисов Всеросс. научно-практич. конф. с международным участием: «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии». Изд-во «Русь», -СПб. - 2006. - С. 85-87.

4. Бандар А.И. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при верхне-абдоминальных операциях. /Страшнов

B.И., Забродин О.Н., Бандар А.И. Мамедов А.Д //«Анестезиология и реаниматология». 2006, - № 4, - С. 30-33.

5. Бандар А.И. Регионарная анестезия как средство фармакологического анализа патогенеза послеоперационных осложнений. /Страшнов В.И., Забро-

дин О.Н., Корячкин В.А., Страшнов A.B., Бандар А.И., Мамедов А.Д. IIМатер. III съезда фармакологов России. Ж. «Психофармакология, биология, наркология». - 2007. - Т. 7,- С. 1967 - 1968.

6. Бандар А.И. Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей / В.И. Страшнов, А.И. Бандар, A.B. Страшнов // Сб. материалов XI Всероес. конгр. анестезиол. и реаниматол. - СПб. - 2008. - С. 466.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 03-09. Бесплатно.

Подписано в печать 16.03.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Оглавление диссертации Бандар, Али Иса :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРЕДПОСЫЛКИ МЕТОДИКИ СОЧЕТАННОЙ

КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ

АНЕСТЕЗИИ (обзор литературы)

1.1. Наркотический сон или седация

1.2. Аналгезия

1.3. Миорелаксация

1.4. Нейро-вегетативная блокада

1.5. Регуляция газообмена

1.6. Регуляция гемодинамики

1.7. Регуляция метаболизма

1.8. Значение нейроаксиальной анестезии в предупреждении гиперактивации симпато-адреналовой системы и нейро-дистрофических нарушений внутренних органов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 .Краткая предыстория метода СКСЭА и настоящего исследования

2.2. Общая характеристика больных

2.3. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Методика анестезиологического обеспечения

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ

СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

4.1. Развитие эффекта спинальной анестезии

4.2. Регуляция гемодинамики

4.3. Регуляция легочной вентиляции, газообмена, кислотно-основного состояния

4.4. Показатели кровопотери, кровезамещения и диуреза

4.5. Скорость экскреции адреналина и норадреналина

4.6. Динамика концентрации кортизола плазмы крови

4.7. Динамика концентрации глюкозы крови

4.8. Динамика показателей электролитного состава и осмолярности плазмы

4.9. Влияние метода СКСЭА на течение послеоперационного периода

4.10. Осложнения анестезиологического обеспечения

4.11. Осложнения хирургического происхождения.

ГЛАВА 5. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ 117 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122 ВЫВОДЫ 137 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 138 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААдреналин

АДАртериальное давление

АОАнестезиологическое обеспечение

BE(Base excess). Избыток оснований

ГБГипертоническая болезнь

ГГАСГипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система

ДВСДиссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДОДыхательный объем

ИВЛИскусственная вентиляция легких

КАКатехоловые амины

КОСКислотно основное состояние

КСКортикостероиды

MOBМинутный объем вентиляции

MPМиорелаксанты

НАНорадреналин

Р7Кислород

ОРИТОтделение реанимации и интенсивной терапии

ПОЛПерекисное окисление липидов

ПЭАПродленная эпидуральная анестезия рНОтрицательный логарифм концентрации водородных ионов

РСО?Парциальное напряжение кислорода

PetCO? Парциальное напряжение СО? в конечно-выдыхаемом воздухе

САСпинальная анестезия

САССимпато-адреналовая система

СВСердечный выброс

СО?Углекислый газ

СКСЭА Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

ССАСочетанная спинальная анестезия

ССССердечно-сосудистая система

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких ЧДЧастота дыхания

4ССЧастота сердечных сокращении

ЭАЭпидуральная анестезия

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бандар, Али Иса, автореферат

Общая характеристика работы Актуальность

Поступающие в центральную нервную систему афферентные ноцицептивные импульсы возбуждают корковые и подкорковые структуры, принимающие участие в развитии операционного стресса. Наряду с нейрогенными влияниями, большое значение имеют сопутствующие операции факторы: кровопотеря и гиповолемия, нарушения центрального и периферического кровообращения, гипоксемия и тканевая гипоксия, дыхательный и метаболический ацидоз, механическое повреждение органов и тканей, понижение температуры тела, отрицательное воздействие общих анестетиков. В предоперационном периоде неблагоприятное влияние оказывают психоэмоциональное напряжение в связи с предстоящей операцией. В раннем послеоперационном периоде продолжается действие вышеперечисленных факторов: боль в ране, невосполненная кровопотеря, нарушение гемодинамики, дыхательные расстройства. К этому присоединяются водно-электролитные и гемокоагуляционные нарушения.

Проблемы адекватного АО травматичных вмешательств всегда стояли в центре внимания анестезиологов. Тем не менее, нет единого подхода к выбору адекватного способа анестезии (Н.А.Осипова и соавт., 2002). В основном превалирует многокомпонентная общая анестезия на основе ингаляцинных или неингаляционных методов. Возрастает применение комбинированной эпидуральной и спинальной анестезий (В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, 2000; О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, 2001; A.M.

Овечкин, 2001; В.И. Страшнов и соавт., 2006 и другие). Каждый из этих методов имеет как достоинства, так и недостатки, учет которых необходим при планировании АО у конкретного больного с его исходной патологией и предполагаемой травматичностью и стрессогенностью операции.

Также существуют разные точки зрения в отношении операционного стресса: одни считают, что он оказывает негативное влияние и потому нужно подавлять ответные реакции организма на операционную травму (А. Лабори и П. Гюгенар, 1956; И.П. Назаров, 1999; О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, 2001). Другие (А.П. Зильбер, 1984) полагают, что «какое-то количество стрессовых импульсов должно проходить в регулирующие центры (подбугорная область, гипофиз, надпочечники), чтобы существовал необходимый уровень метаболической, иммунной и прочей защиты. Следовательно, умеренное повышение уровня гормонов гипофиза, надпочечников во время операции является критерием хорошей реактивности защитных сил больного и полное их подавление надо считать ошибочным».

Ф.Ф. Белоярцев (1977) считал анестезию адекватной при повышении концентрации адреналина в плазме не более чем в 2 раза, молочной кислоты не более чем на 20%, избытка лактата не более чем на 2 ммоль/л, снижение диуреза не ниже 0,3 мл/мин.

При оценке метода «анестезия без стресса (stress-free anesthesia), достигаемого при использовании гигантских доз наркотических аналгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, Б.С. Уваров (1994) полагал, что «полная блокада всех реакций на травму вряд ли оправдана, сопровождается длительной депрессией дыхания и требует применения продленной искусственной вентиляции легких. Кроме того, может быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенсаторная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений».

Для определения допустимых границ реакции нейрогормональной системы на операционную травму было введено понятие «стресс-нормы» (Алиев М.А. и др.; 1992; Гологорский В.А.; 1994). Многие исследователи отмечают повышение уровня катехоламинов при любом виде анестезии (Kehlet Н. et all., 1998; Nicholson G. et all., 1998; Desborough J.P., 2000).

В последние годы появились работы, посвященные оценке адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) при операциях на органах брюшной полости (А.Д. Мамедов, 2004; В.А. Корячкин, 2005; В.И. Страшнов с соавт., 2006), показавшие определенные достоинства этого метода. Однако в этих работах недостает детального описания метода СКСЭА, что необходимо с точки зрения его безопасности и практического применения. К тому же нет данных об использовании его при операциях на органах грудной полости, что расширило бы его возможности. Необходимо оценить значимость СКСЭА с точки зрения обеспечения адекватности и профилактики нейро-дистрофических изменений внутренних органов и ряда послеоперационных осложнений.

Целью данной работы является дальнейшее совершенствование метода анестезиологического обеспечения, основным компонентом которого является СКСЭА, при внутрибрюшных и внутригрудных операциях.

Задачи исследования.

1). Сформулировать принцип профилактики развития периоперационного стресса при внутрибрюшных и внутригрудных вмешательствах.

2). Определить необходимый уровень сенсорной блокады, достигаемой комбинированной спинально-эпидуральной анестезией, при внутрибрюшных и внутригрудных вмешательствах.

3). Определить необходимые для этого дозы местного анестетика и фентанила.

4). Оценить адекватность СКСЭА на основании клинических и лабораторных данных.

5) Определить возможность проведения внутрибрюшных и внутригрудных операций без использования миорелаксантов в условиях СКСЭА;

Научная новизна

Сформулирован принцип стресс-превентивного метода анестезиологического обеспечения, основным компонентом которого является СКСЭА, при внутрибрюшных и внутригрудных операциях.

На основании клинических данных определен необходимый уровень развития СА при указанных вмешательствах.

Определены дозы местного анестетика и фентанила, необходимые для достижения гарантированного уровня сенсорной блокады.

Произведена клинико-лабораторная оценка адекватности данного метода АО.

Доказана возможность АО внутрибрюшных и вну1ригрудных операций без применения миорелаксантов.

Практическая значимость

Разработанный метод АО позволяет создать надежную антиноцицептивную защиту во время травматичных операций и в послеоперационном периоде, предотвратить гиперактивацию САС, существенно снизить напряжение ГГАС, предотвратить нарушения центральной и периферической гемодинамики, легочного газообмена, тканевой гипоксии, водно-электролитного баланса, гипергликемию, сохраняет диурез на высоком уровне.

Значительное уменьшение дозировок наркотических аналгетиков позволяет избежать у больных длительной послеоперационной депрессии сознания и дыхания. Эпидуральный компонент анестезии в послеоперационом периоде эффективно купирует болевой синдром, дает возможность рано активизировать больных, способствует профилактике тромбоэмболических и легочных осложнений и раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. Все это улучшает течение интра- и послеоперационного периодов, уменьшает число морбидных и летальных осложнений.

Исключение из употребления закиси азота и других ингаляционных анестетиков, а также значительное сокращение дозировок наркотических аналгетиков, миорелаксантов, нейролептиков, с одной стороны, и использование недорогих препаратов (лидокаина, фентанила, клофелина, натрия оксибутирата), с другой стороны, позволяет снизить стоимость анестезиологического обеспечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Сущность стресс-превентивной методики АО внутрибрюшных и внутригрудных операций заключается в исключении основных стрессогенных факторов оперативного вмешательства, оказывающих негативное влияние на жизненно важные функции организма: психоэмоционального напряжения, ноцицептивных воздействий, нарушений гемодинамики и газообмена, гиперактивации САС и ГГАС, спонтанной гипотермии, тканевой гипоксии и ацидоза.

СКСЭА выполняет функции трех важнейших компонентов анестезиологического обеспечения: аналгезии, нейро-вегетативной блокады и миорелаксации. При этом во время внутрибрюшных операций должен поддерживаться уровень сенсорной блокады на высоте Th2 - Th3 , а при внутригрудных операциях - С2 - С3. Для этого требуется адекватная дозировка местного анестетика и фентанила, вводимых субарахноидально и эпидурально. Выключение сознания осуществляется с помощью натрия оксибутирата и клофелина. Этому также способствует широкая зона деафферентации, значительно уменьшающая поток возбуждающих импульсов, поступающих в ЦНС.

В условиях субтотальной или тотальной блокады преганглионарных симпатических волокон регуляция гемодинамики осуществляется адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, поднятием ножного конца операционого стола на 10-15° и инфузией адреномиметиков. Для регуляции легочного газообмена проводилась ИВЛ смесью воздуха и кислорода (2-3 л/мин., Fi02=0,4-0,6) без ингаляционных анестетиков. При ИВЛ аппаратом РО-6 в объеме 70 мл/кг должной массы/мин РаСОг поддерживается на уровне нормокапнии или легкой гипокапнии. Адекватное снабжение тканей кислородом создает благоприятные условия для аэробного метаболизма и предотвращает развитие метаболического ацидоза. В течение 3-6 часов после операции отсутствует боль в области раны, что отвечает принципу упреждающей аналгезии. Данная методика АО позволяет снизить периоперационную морбидность и летальность, она является экономически целесообразной и доступной.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб., 2003); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием СПб., 2006); на Ш съезде фармакологов России (СПб., 2007), на XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в материалах Всероссийских научно-практических конференций и в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2006).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии и ОРИТ хирургических клиник Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова и в Аль-Сабах Госпитале (Кувейт), используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПГМУ имени акад. И.П. Павлова. Личный вклад соискателя в работу более 60%.

Заключение диссертационного исследования на тему "Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей"

Выводы

1. Разработанный метод анестезиологического обеспечения позволяет исключить или значительно уменьшить влияние основных факторов, ведущих к развитию периоперационного стресса: ноцицептивную импульсацию, гиповолемию, нарушения центрального и периферического кровообращения, легочного газообмена, спонтанную гипотермию, ацидоз.

2. При внутрибрюшных и внутригрудных операциях в условиях сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии сенсорная блокада должна достигать уровня Th23 и С2-з , соответственно, что реализуется введением смеси 8-12 мл 2% раствора лидокаина и 2 мл фентанила (100 мкг) на уровне L3 - L4. При такой широкой зоне анестезии обеспечивается эффективная блокада ноцицептивных импульсов, поступающих в ЦНС по соматическим и висцеральным нервам.

3. В условиях субтотальной или тотальной фармакологической десимпатизации поддержание адекватной гемодинамики осуществляется за счет достаточной инфузионно-трансфузионной терапии, поднятия ножного конца оперативного стола на 10-15° и капельного введения адреномиметиков.

4. Анестезиологическое обеспечение, основным компонентом которого является СКСЭА, позволяет предупредить гиперактивацию САС, уменьшить напряжение ГГАС, сопровождается нормальными показателями КОС, напряжения газов крови, адекватными и стабильными показателями артериального давления и частоты сердечных сокращений, сниженной кровопотерей и высоким диурезом.

5. Метод анестезиологического обеспечения позволяет исключить использование миорелаксантов, ингаляционных наркотических веществ, что удешевляет проведение анестезии, позволяет избежать осложнений, связанных с их применением.

6. Продолженная эпидуральная анестезия в течение 2-3 дней после операции позволяет эффективно купировать болевой синдром; нормализовать легочную вентиляцию и газообмен; снизить напряжение САС и ГГАС; в ранние сроки восстановить функции желудочно-кишечного тракта; активизировать больных; предотвратить развитие легочных и тромбоэмболических осложнений и несостоятельности межкишечных анастомозов.

Практические рекомендации

1. Для эффективной блокады соматической и вегетативной ноцицептивной афферентации необходимо ввести спинально (на уровне L3 -L4) 8-10 мл 2% лидокаина при верхнебрюшных и 10-12 мл — при внутригрудных операциях в смеси с 2 мл фентанила (100 мкг). В сочетании с препаратами для вводной анестезии и клофелином это обеспечивает хирургическую анестезию в течение 3,5-4,5 часов. При ослаблении спинальной анестезии используется эпидуральное введение 2% раствора лидокаина по 8-10 мл каждый час в комбинации с 50 мкг фентанила.

2. Учитывая необходимость широкой зоны блокады и развитие фармакологической десимпатизации, необходимо для поддержания адекватной гемодинамики предварительно инфузировать 800-1400 мл кристаллоидных и 400 мл коллоидных растворов, поднять ножной конец операционного стола на 10-15°, использовать 0,6-1,0 мг атропина, а при снижении систолического АД ниже 100 мм. рт. ст. — капельную инфузию дофамина (25 мг) или мезатона (5-10 мг) и добутамина (125-250 мг) в смеси с 400 мл физиологического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

4. Для вводной анестезии используется смесь натрия оксибутирата (46 г) и натрия тиопентала (150-200 мг). Для потенцирования наркотического состояния, аналгезии и нейро-вегетативной блокады вводится внутривенно клофелин (150-200 мг). В сочетании со спинально-эпидуральной анестезией это обеспечивает хирургическую анестезию на 3,5-4,5 часа.

5. Начальная минутная вентиляция легких устанавливается в объеме 70 см должная масса тела (кг) и спустя 15 минут корректируется в соответствии с показаниями капнометра. PetC02 поддерживается на уровне 32-36 мм рт. ст., а РаС02 - 35-40 мм рт. ст.

6. Для вентиляции легких используется смесь воздуха и 02 (2-3 л/мин) без ингаляционных анестетиков. Поддержание 100% оксигенации крови повышает «порог безопасности» анестезиологического обеспечения.

140

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бандар, Али Иса

1. Абуладзе, К.С. Деятельность коры больших полушарий головного мозга у собак, лишенных трех дистантных рецепторов: зрительного, слухового и обонятельного / К.С. Абуладзе // Физиол. журн. СССР. 1936. - Т. 21, Вып. 5 - 6. - С. 784 - 785.

2. Авад, И.М.Х. Сравнение гуанфацина и клофелина при спинномозговом обезболивании в хирургии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.М.Х. Авад. СПб., 1999. - 19 с.

3. Алиев, М.А. Адекватность общей анестезии / М.А. Алиев, А.В.Храпов, А.В. Кургузкин и соавт. Алма-Ата, 1992. - 168 с.

4. Анджелов, Г.О. Обезболивание при гипотермии и реакция симпато-адреналовой системы (клинико-экпериментальное исследование): Автореф. дисс.канд. мед. наук / Г.О. Анджелов. М., 1965. - 18 с.

5. Аничков, С.В. Нейрогенные дистрофии и их фармакотерапия / С.В. Аничков, И.С. Заводская, Е.В. Морева и соавт. Л.: Медицина, 1969. -238с.

6. Баум, В.В. Сравнительная оценка некоторых видов современного комбинированного обезболивания у больных раком желудка по данным изменений 11-оксикортикостероидов и АКТГ в плазме крови: Автореф. дисс.канд мед. наук / В.В. Баум. -М.,1982. 22 с.

7. Белоярцев, Ф.Ф. Компоненты общей анестезии / Ф.Ф. Белоярцев. — М.: Медицина, 1977. 264 с.

8. Белоярцев, Ф.Ф. Центральная анальгезия один из методов защиты организма от операционной травмы / Ф.Ф. Белоярцев //Анестезиол. и реаниматол. - 1977. - №4. - С. 41-47.

9. Беляков, В.А. Использование оксибутирата натрия в анестезиологии и реаниматологии / В.А. Беляков, Л.Н. Синицын, Г.А. Максимов и соавт.// Совет, мед. 1978. - № 3. - С. 34-38.

10. Бенинг, Й. Забытый пионер экспериментальной фармакотоксикологии Василий фон Анреп. Начало научной карьеры в Вюрцбурге / Й. Бенинг // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб.,2002. - С. 32.

11. Беркович, А.Н. Неопиатная аналгезия у больных общехирургического профиля в ближайшем послеоперационном периоде: Автореф. дисс. канд. мед. наук / А.Н. Беркович. СПб., 1999. - 16 с.

12. Большакова, Т.Д. Некоторые показатели обмена катехоламинов прифизиологических и патологических состояниях у людей: Автореф. дисс.д-ра мед. наук / Т.Д. Большакова. М.,1973. - 38 с.

13. Боровских, Н.А. Сравнительная оценка эффективности эпидуральной анестезии при аорто-феморальном бифуркационном шунтировании / Н.А. Боровских, JI.B. Лебедев, В.И. Страшнов и соавт. // Вестн. хир. 1990. - Т. 145. - С. 95-98.

14. Булаев, В.М. Рецепторы апиатов и их лиганды / В.М. Булаев // Итоги науки и техники. 1982. - Т. 13. - С. 101-184.

15. Булычев, А.Г. Итоги 30-летнего опыта использования перидуральной анестезии / А.Г. Булычев // Актуальные проблемы спинально эпидуральной анестезии: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 1997.-С. 14-16.

16. Бунятян, А.А. Нейролептаналгезия (клинико-экспериментальное исследование) / А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков, К. Санто. Будапешт.-1972.-197 с.

17. Вагнер, Е.А. Сегментарный и супрасегментарный эффекты перидуральной аналгезии морфином / Е.А. Вагнер, B.C. Заугольников, А.Г. Матвеев // Вестн. АМН СССР. 1986. - № 6. - С. 54-57.

18. Вагнер, Е.А. Трансфузионная терапия при острой хирургии / Е.А. Вагнер, В.М. Тавровский М.: Медицина, 1977. - 175 с.

19. Вайнштейн, Б.Д. Опыт применения спинномозговой анестезии при кесаревом сечении / Б.Д. Вайнштейн, С.Н. Аксенова, Д.П. Антипин // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 1997. - С. 18-20.

20. Вальдман, А.В. Нервная система и гомеостаз / А.В. Вальдман // Гомеостаз / Под ред. П.Д. Горизонтова. М. : Медицина, 1981. - Гл. II. -С. 29-73.

21. Ван Лир, Э. Гипоксия: пер. с англ. / Э. Ван Лир, К. Стикней. М.: Медицина, 1967. - 367 с.

22. Веденеева, З.И. Поражения миокарда при раздражении дуги аорты З.И. Веденеева // Кардиология. 1964. - №6. - С. 18-20.

23. Виленский, И.Т. Сердечно-сосудистые рефлексы при современных видах наркоза / И.Т. Виленский // Сб. науч. тр. ВМОЛА им. С.М.Кирова. — СПб: Изд-во ВМедА им. Кирова, 1960. Т. 113. - С. 276-286.

24. Виноградов, В.М. Основные аспекты использования ганлиолитиков в хирургии / В.М. Виноградов, П.К. Дьяченко, В.В. Тимофеев // Вестн. хир. 1964. -№9. с. 93-100.

25. Виноградов, В.М. Фармакология / В.М. Виноградов, Е.А. Мухин, С.Ф. Фролов. Л., 1972. - 516 с.

26. Вишневский, А.В. Собрание трудов Т. IV. - Изд-во АМН СССР. -1954.-399 с.

27. Возгомент, О.В. Опыт применения эпидуральной анестезии в детской хирургической клинике / О.В. Возгомент, О.А. Ковалева // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 1997. - С. 21-22.

28. Волчков, В.А. Лечение послеоперационного болевого синдрома просидолом и его комбинацией с клофелином у урологических больных методом продленной эпидуральной аналгезии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.А. Волчков. СПб., 1997. - 17 с.

29. Воронцов, А.А. Длительная эпидуральная аналгезия морфином в послеоперационном периоде / А.А. Воронцов, О.Я. Порохняк // Вестн. хир. 1982. - № 3. - С.131-133.

30. Галкин, B.C. О значении рецепторных аппаратов для работы высших отделов нервной системы / B.C. Галкин // Арх. биол. наук. — 1993. -Т. 33, Вып. 1 — 2. С. 27-53.

31. Галлингер, Е.Ю. Использование комбинированной лидокаиновой и бупивакаиновой спинально-эпидуральной анестезии в сосудистой хирургии нижних конечностей / Е.Ю. Галлингер, М.Н. Селезнев, Г.В. Бабалян // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - № 5. - С. 60-62.

32. Гологорский, В.А. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии / В.А. Гологорский // Руководство по анестезиологии. -М.: Медицина, 1994. С. 76-83.

33. Гологорский, В.А. Клиническая оценка седативного эффекта премедикации / В.А. Гологорский // Материалы Всесоюз. конф. анестезиол. и реаниматол. М., 1966. — С. 22-24.

34. Гуляев, Г.В. Влияние общей анестезии и операции на эндокринную систему у больных опухолями молочной железы / Г.В. Гуляев // Анестезиол. и реаниматол. 1977. - №4. - С. 56-59.

35. Гуляев, Г.В. Оценка адекватности общей анестезии, вызванной атаралгезией при онкологических операциях / Г.В. Гуляев, Н.Ф. Мистакопуло, Ю.Н .Савотченков // Анестезиол. и реаниматол. 1978. — № 1. -С.8-12.

36. Дарбинян, Т.М. (ред.). Руководство по анестезиологии / Т.М. Дарбинян. М.: Медицина, 1973. - 560 с.

37. Дарбинян, Т.М. Нейролептаналгезия / Т.М. Дарбинян. М., 1969. —96 с.

38. Дарбинян, Т.М. Нейролептаналгезия / Т.М. Дарбинян // Дегидробензперидол фентанил: Тр. симп. - М., 1967. - С. 137 - 146.

39. Дарбинян, Т.М. Премедикация, ее место и значение в анестезиологии / Т.М. Дарбинян. // Материал Всесоюз. конф. анестезиол. и реаниматол. М., 1966. - С. 5-9.

40. Денисенко, П.П. Ганглиолитики. Фармакология и клиническое применение / П.П. Денисенко. JL- Медгиз.-1959. - 119 с.

41. Джабери, М.И.А. Экспериментально-клиническое обоснование эпидуральной анальгезии клофелином: Дисс. . канд. мед. наук / М.И.А. Джабери. Л.,1990. - 180 с.

42. Добрыднев, И. Л. Клинический опыт применения клонидина в регионарной анестезии и в раннем послеоперационном периоде / И.Л. Добрыднев, О.И. Цыганкова // Анестезиол. и реаниматол. 1999. - № 3. -С. 4-11.

43. Добрыднев, И. Эпидуральное применение морфина и а2-агонистов для послеоперационного обезболивания / И. Добрыднев, Ю. Самарютель // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - № 4. - С. 7-11.

44. Добсон, М.Б. Анестезия в районной больнице / М.Б. Добсон // ВОЗ.1. Женева, 1989. 144 с.

45. Долина, О.А. Применение клофелина в интенсивной терапии и анестезии: обзор / О.А. Долина, В.А. Гурьянов // Анестезиол. и реаниматол. 1994. - № 4. - С. 57-63.

46. Дьяченко, П.К. Расстройства гемодинамики. / В кн.: Частная анестезиология / П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов. Л.:Медгиз,1962. - С. 15-30.

47. Забродин, О.Н. Влияние дофа и резерпина на развитие нейрогенной дистрофии желудка / О.Н. Забродин // Фармакол. и токсикол. 1969. - №5. -С. 559-561.

48. B.И. Страшнов // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Екатеринбург,- 1997.1. C. 37-39.

49. Забродин, О.Н. Проблема нервной трофики в трудах С.В. Аничкова и его школы / О.Н. Забродин // Физиол. журн. 1993. - Т.79, № 12. -С. 109-114.

50. Забродин, О.Н. Роль симпато-адреналовой системы в патогенезе травматической болезни / О.Н. Забродин // Патол. физиол. и экспер. тер. -1994. -№3.- С. 59 -61.

51. Забродин, О.Н. Сравнительная оценка методов анестезии при закрытой митральной комиссуротомии / О.Н. Забродин, В.И. Страшнов, Н.И. Заскалько // Вестн. хир. им. И.И.Грекова. — 1981. Т. 127,№ 8. - С. 75-80.

52. Забродин, О.Н. Фармакологические и медицинские аспекты учения о нервной трофике в свете исследований С.В. Аничкова и его школы / О.Н. Забродин // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2004. - № 1-2. -С. 208-216.

53. Заводская, И.С. Влияние L-ДОФА на содержание катехоламинов, ульраструктуру и сократительную способность миокарда при операциях на сердце / И.С. Заводская, О.Н. Забродин, Н.И. Заскалько и соавт. // Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 1978. -№ 2. - С. 13-18.

54. Заводская, И.С. Роль адреналина в развитии нейрогенной дистрофии миокарда (экспериментальные и клинические данные) / И.С.

55. Заводская, О.Н. Забродин, В.Н. Зубцовский и соавт. // Кардиология. — 1972. -№12.-С. 74-76.

56. Заводская, И.С.Фармакологический анализ механизма стресса и его последствий / И.С. Заводская, Е.В. Морева. JL: Медицина -1981. - 214 с.

57. Зайцев, А.А. Экспериментально-клиническое обоснование нового направления медикаментозной анальгезии и регуляции гемодинамики при боли. Автореф. дисс.д.м,н. -JL- 1988.- 40 с.

58. Зайцев, А.А. Нейрохимический анализ роли адренергических процессов в регуляции боли /А.А. Зайцев, Ю.Д. Игнатов// Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. Л., 1986. - С. 30-43.

59. Зайцев, А.А. Применение клофелина для купирования болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда / А.А. Зайцев, Ю.Д. Игнатов, О.Ю. Кузнецова и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 1988. -№6.-С. 30-33.

60. Зайцев, Г.П. Потенцированный наркоз в хирургической клинике / Г.П. Зайцев, В.А. Гологорский. М.: Изд-во мед. лит.,1963. - 248 с.

61. Закусов, В.В. Влияние оксибутирата натрия на активность анестезирующих средств / В.В. Закусов // Фармакол. и токсикол. 1967. -Т. 30, №6.-С. 653-655.

62. Закусов, В.В. Оксибитурат натрия. Нейрофармакологическое и клиническое исследование / В.В. Закусов. М.: Медицина, 1968. - 134 с.

63. Закусов, В.В. Оксибутират натрия как средство обезболивания / В.В. Закусов // Теория и практика стоматологии: Актуальные вопросы анестезиологии и стоматологии / Под ред. С.И. Бабичева. М., 1968. -Вып. 13.-С. 3-6.

64. Зельдович, Я.Б. Uber kokainiserung des Rukhenmarks nach Bier / Я.Б. Зельдович // Zbl f chir. 1899. - № 41. - P. 1110.

65. Зельдович, Я.Б. Об обезболивании впрыскиванием обезболивающей жидкости в спинномозговой канал / Я. Б. Зельдович // СПб.- Тип. Я. Трей.- 1900 Врач.-№ 2. - 10 с.

66. Зильбер, А.П. Дыхательная недостаточность / А.П.Зильбер. М.: Медицина, 1989. - 512 с.

67. Зильбер, А.П. Операционный стресс / А.П.Зильбер // В кн.:клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.-с. 113-124.-М.: Медицина, 1989.- 480 с.

68. Зильбер, А.П. Система кровообращения.// А.П.Зильбер. // В кн: клиническая физиология для анестезиолога.- С. 139-185. — М.: Медицина, 1977.-431 с.

69. Игнатов, Ю.Д. Адренергическая аналгезия / Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев, В.А. Михайлович, В.И. Страшнов. СПб.:М.,1994. - 215 с.

70. Игнатов, Ю.Д. Гетерогенность опиатных рецепторов мозга и свойства их лигандов / Ю.Д. Игнатов // Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. Л., 1984. — С.9-33.

71. Игнатов, Ю.Д. Сегментарные механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидных пептидов / Ю.Д. Игнатов // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. JL, 1986. - С. 9-29.

72. Ильченко, Н.И. Перидуральная аналгезия морфином / Н.И. Ильченко, В.И. Горбачев, Н.С. Целин // Вестн. хир. им. И.И.Грекова. -1983.-№ 12. С.88-90.

73. Казанцев, Ф.Н. Сочетанное применение оксибутирата натрия в анестезиологии при общехирургических вмешательствах: Метод, реком. для врачей анестезиол.-реаниматол. / Ф.Н. Казанцев, А.Д. Дзамуков. -Казань: Б.И., 1980.-9 с.

74. Кассиль, Г.Н. Внутренняя среда организма / Г.Н. Кассиль. М.: Наука, 1978.-224 с.

75. Кассиль, Г.Н. Некоторые гуморально-гормональные и барьерные механизмы стресса / Г.Н. Кассиль // Актуальные проблемы стресса. -Кишинев Штиинца, 1976.-С. 100-115.

76. Кеннон, В. Повышение чувствительности денервированных структур. Закон денервации / В. Кеннон, А. Розенблют; под ред. Х.С. Коштоянца. М.: Изд-во иностр. лит., 1951. - 262 с.

77. Кггиманский, В.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В.А. Климанский, Я.А. Рудаев. М.: Медицина, 1984. - 255 с.

78. Коварский, Г.И. О высокой спинальной анестезии / Г.И. Коварский // Нов. хир. арх. 1925. - Т. 7, №26. - С. 274-291.

79. Кокин, И.А. Спинномозговая анэстезия по Ионнеско / И.А. Кокин. -М., 1924.-16 с.

80. Колесников, Ю.А. Клинико-биохимическая оценка методики эпидуральной аналгезии морфином во время и после радикальных онкологических операций: Дисс. . канд. мед. наук / Ю.А. Колесников-Тарту, 1987. 193 с.

81. Комаров, Ф.И. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии / Ф.И. Комаров, И.С. Заводская, Е.В. Морева и соавт. М.: Медицина, 1984.-240 с.

82. Кондратьев, А.Н. Сочетанное взаимодействие на опиоидную и адренергическую антиноцицептивную системы в анестезиологическом обеспечении нейроонкологических операций: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / А.Н. Кондратьев. СПб., 1992. - 42 с.

83. Королев, В.В. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при эпидуральной анестезии / В.В. Королев, В.А. Бородач, В.И. Бархатов и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1977. - № 7. - С. 104-108.

84. Корячкин, В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. СПб.: Мед. изд-во , 2000. - 95 с.

85. Корячкин, В.А. Анестезия и интенсивная терапия: Справочник / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. СПб.: Мед. изд-во,2004. - 465 с.

86. Корячкин, В.А. Профессор Василий Константинович Анреп -первооткрыватель местной анестезии / В.А. Корячкин // Учен, записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб.- 2002. - С. 29-32.

87. Корячкин, В.А. Современная спинномозговая анестезия / В.А. Корячкин // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Екатеринбург, 1997. - С. 45-46.

88. Корячкин, В.А. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости: Автореф. дисс. . . . д-ра мед. наук / В.А. Корячкин-СПб., 2005.-44 с.

89. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. М.: Медицина, 1997. - 350 с.

90. Кузин, М.И. Местное обезболивание / М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. -М., Медицина, 1993. 224 с.

91. Кузнецова, О.Ю. Болевой синдром и его лечение у больных острым инфарктом миокарда и у пострадавших с травматическим шоком в условиях скорой помощи: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / О.Ю. Кузнецова. Л., 1990. - 34 с.

92. Лабори, А. Гибернотерапия (искусственная зимняя спячка) в медицинской практике: пер. с фр. / А. Лабори, П. Гюгенар. М.: Медгиз, 1956.-272 с.

93. Левшанков, А.И. Оценка адекватности общей анестезии при хирургических операциях / А.И. Левшанков // Сб. материалов XI Всерос. конгр. анестезиол. и реаниматол . СПб., 2008. - С. 407-409.

94. Левшанков, А.И. Респираторная терапия во время анестезии и интенсивной терапии (проблемы и пути их решения) / А.И. Левшанков // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии.: Материалы IX Всеросс. науч.-прак. конф. СПб., 1998. - С. 107-116.

95. Лукомский, Г.И. Волемические нарушения при хирургической патологии / Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева. М.: Медицина, 1988. - 208 с.

96. Маломан, Е.Н. Глюкокортикоидная функция коры надпочечников при осложненных формах желчекаменной болезни / Е.Н. Маломан, Р.А. Ставинский // Хирургия. 1975. - № 10. - С. 100-106.

97. Мамедов, А.Д. Клинико-биохимический анализ адекватности сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.Д. Мамедов. СПб., 2004. - 24 с.

98. Матлина, Э.Ш. Клиническая биохимия катехоламинов / Э.Ш. Матлина, В.В. Меньшиков. М.: Медицина, 1967. - 304 с.

99. Матлина, Э.Ш. Методы исследования некоторых гормонов и медиаторов / Э.Ш. Матлина, З.М. Киселева, Н.Э. Софиева. М., 1965. - С. 25-32.

100. Медведев, Н.П. Биохимические нарушения при хирургических операциях и их коррекция / Н.П. Медведев. — Казань, 1967. 347 с.

101. Меерсон, Ф.З. О медиаторном обмене миокарда при компенсаторной гипертонии и гипертрофии сердца / Ф.З. Меерсон, Б.Н. Манухин, М.Г. Пшенникова и соавт. // Патол. физиол. и экспер. тер. — 1963.-Т. 7, №1.-С. 32-36.

102. Михайлович, В.А. Болевой синдром / В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов. Л.: Медицина, 1990. - 336 с.

103. Морозов, Д.В. Влияние высокой эпидуральной блокады при торакоабдоминальных операциях на исход оперативного вмешательства /

104. Д.В. Морозов // Регионарная анестезия возвращение в будущее: Сб. - М., 2001.-С. 81- 82.

105. Морозов, Д.В. Изменения некоторых параметров гемокоагуляции у урологических больных в зависимости от метода послеоперационного обезболивания / Д.В. Морозов // Регионарная анестезия — возвращение в будущее: Сб. М., 2001. - С. 82-83.

106. Назаров, И.П. Антистрессорная защита в анестезиологии и хирургии / И.П. Назаров, Е.В. Волошенко, Д.В.Островский и соавт. -Красноярск, 2000. 202 с.

107. Назаров, И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии / И.П. Назаров. Красноярск, 1999. - 414 с.

108. Натов, Г.Е. Сердечно-сосудистый коллапс во время операции // Г.Е. Натов, М.С. Сейдов. -М.:Медгиз,1961. 183 с.

109. Новожилов, В. А. Применение перидуральной анестезии морфином для послеоперационного обезболивания / В.А. Новожилов, В.Д. Яхьев // Анестезиол. и реаниматол. 1983. - № 3. - С. 52-53.

110. Ноздрачев, А.Д. Анатомическая структура вегетативной нервной системы / А.Д. Ноздрачев // Физиология вегетативной нервной системы. -Л.: Наука. 1981.-750 с.

111. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. -№ 5. - С.71-76.

112. Овечкин, A.M. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? / A.M. Овечкин // Регионарная анестезия- возвращение в будущее: Сб.материалов науч.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии. М.,2001. - С.7 - 16.

113. Орбели, JI.A. О некоторых достижениях советской физиологии: Избр. тр. / JI.A. Орбели. M.;JI.: Изд-во АН СССР, 1962. - Т 2. - С. 587-606.

114. Осипов, В.П. Искусственная гипотония / В.П. Осипов. М.-Медгиз.- 1967.-207 с.

115. Осипова, Н.А. Клофелин как компонент общей анестезии и средство послеоперационного обезболивания в онкохирургии / Н.А. Осипова, Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. -1989,-№6.-С. 14-18.

116. Осипова, Н.А. Опыт использования анальгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, В.В. Петрова и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 4.- С. 23-26.

117. Осипова, Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии / Н.А. Осипова. -Л.: Медицина, 1988. 256 с

118. Осипова, Н.А. Подготовка больного к анестезии и операции / Н.А. Осипова // Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1994. -С.116-123.

119. Осипова, Н.А. Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационном обезболивании / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 4. - С. 14-19.

120. Островский, В.Ю. Применение оксибутирата натрия в анестезиологии и реаниматологии: Метод, реком. / В.Ю. Островский, Э.Л. Петровская. -М.,Б.И., 1972. 19 с.

121. Павлов, И.П. Лабораторные наблюдения над рефлексами с брюшной полости / И.П. Павлов // Поли. собр. соч. М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1951. - Т. 1. - С. 550-563.

122. Панов, А.В. Клинико-экспериментальное изучение болеутоляющего действия клофелина / А.В. Панов, Б.Г. Бершадский, О.Ю. Кузнецова и соавт. // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. — СП6.-1986. С. 50-60.

123. Полюхов, С.М. Динамика 17-оксикортикостероидов в условиях операции и вегетативной блокады / С.М. Полюхов, В.Г. Милов, С.К. Сухотин // Вегетативная блокада и адреналовая система. Владивосток, 1969. - С.93-103.

124. Полюхов, С.М. Состояние симпато-адреналовой системы в условиях операции, наркоза и вегетативной блокады / С.М. Полюхов, В.Г. Милов, С.К. Сухотин // Вегетативная блокада и адреналовая система. -Владивосток, 1969.-С. 103-120.

125. Пономарева, В.Д. Практикум по аналитической химии / В.Д. Пономарева. Новосибирск, 1990. -187 с.

126. Райскина, М.Е. Биохимия нервной регуляции сердца / М.Е. Райскина. М., 1962. - 119 с.

127. Решетняк, В.К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты: Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции) / В.К. Решетняк, M.JI. Кукушкин; под ред. Б.Б.Мороза. М.: Медицина, 2001. - С. 354-387.

128. Профилактика послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений: Росс, консенсус. // Современная онкология.-Изд-во Media Medica- М., 2000. Т.2.- № 4.

129. Самойлов, К.А. Болеутоляющий эффект клофелина / К.А. Самойлов, С.П. Жучков // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. Л., 1988. - С. 78-81.

130. Самойлов, К. А. О влиянии оксибутирата натрия на рефлекторные гемодинамические реакции / К.А.Самойлов, В.И. Страшнов, А.В. Крячкова и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова 1979. - № 10. -С. 113-116.

131. Сачков, В.И. Проблема вводного наркоза в современной анестезиологии / В.И. Сачков, Н.А. Осипова, В.А. Светлов и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 1977. - № 6. - С. 7-12.

132. Светлов, В.А. Перидуральная анестезия / В.А. Светлов, И.Х. Ипполитов, А.А. Фирсов и соавт. // Совет, мед. 1972. - № 4. - С. 40-78.

133. Сейдов, В.Д. Эпидуральная анестезия при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей / В.Д.Сейдов, Е.А. Афонин // Анестезиол. и реаниматол. 1978. - № 1. - С. 38-41.

134. Селье, Г. На уровне целого организма: пер. с англ. / Г. Селье. -М.: Наука, 1972.-122 с.

135. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. М.: Медгиз, 1960.-254 с.

136. Семенихин, А.А. Перидуральная аналгезия морфином как компонент анестезии / А.А. Семенихин, В.В. Лебедева, Е.В. Левшов // Анестезиол. и реаниматол. 1984. - № 3. - С. 41-43.

137. Серебряков, Л.А. Влияние оксибутирата натрия на действие наркотических и анальгетических веществ / Л.А. Серебряков // Оксибутират натрия. Нейрофармакологическое и клиническое исследование / Под ред. В.В. Закусова. М.: Медицина, 1968. - С. 67-75.

138. Смагин, В.Г. Лиганды опиатных рецепторов / В.Г. Смагин, В.А. Виноградов, С.А. Булгаков. М.: Наука, 1983. - 270 с.

139. Соколов, Е.А. Длительная перидуральная анестезия после операций на органах грудной полости у больных пожилого возраста / Е.А. Соколов // Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 1979. - Т. 122, № 1. - С. 83-86.

140. Страшнов, В.И. Адекватность сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при верхне-абдоминальных операциях/ В.И. Страшнов, О.Н. Забродин, А.И. Бандар и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 2006. — № 4. - С. 30-33.

141. Страшнов, В.И. Возможности комбинированной спинномозговой анестезии / В.И. Страшнов, Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев и соавт. // «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии»: Тезисы Всеросс. науч.-практ. конф. Екатеринбург,- 1997. - С. 76-77.

142. Страшнов, В.И. Выбор адекватного метода анестезиологического обеспечения и регуляция гомеостаза при оперативных вмешательствах на легких: Дисс. . д-ра мед. наук / В.И. Страшнов. JL, 1985. - 532 с.

143. Страшнов, В.И. Кислотно-щелочное равновесие и насыщение артериальной крови кислородом при операциях на сердце и легком: Автореф. дисс. .канд. мед. наук / В.И. Страшнов. JL, 1966. - 20 с.

144. Страшнов, В.И. Комбинированная спинномозговая анестезия / В.И. Страшнов, А.А. Зайцев, И.М. Авад и соавт. // Научная сессия института фармакологии им. А.В. Вальдмана. СПб.: Изд-во СПГМУ им. акад. И.П. Павлова, 1997. - с.27.

145. Всеросс. науч.-практ. конф., посвященной 40-летию каф. анест. и реан. ВМА- СП6.-1998. С. 97-98.

146. Страшнов, В.И. Профилактическая искусственная вентиляция легких у пульмонологических больных / В.И. Страшнов, М.К. Учваткина, М.А. Сеппен // В кн.: «Проблемы пульмонологии. Нагноительные заболевания легких». Л., 1973. - Вып. 3. - С. 150-153.

147. Страшнов, В.И. Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и груднойполостей / В.И. Страшнов, А.И. Бандар, А.В. Страшнов // Сб. материалов XI Всеросс. контр, анестезиол. и реаниматол. СПб., 2008. - С. 466.

148. Суисси, Х.Б.С. Эпидуральное обезболивание в раннем послеоперационном периоде: сравнение бупренорфина, клофелина и их комбинации: Дисс. . канд. мед. наук / Х.Б.С. Суисси. СПб., 2000. - 122 с.

149. Теодореску-Ексарку, И. Общая хирургическая агрессология / И. Теодореску-Ексарку. Бухарест, 1972. - 574 с.

150. Томашевский, В.Н. Спинномозговая анестезия / В.Н. Томашевский. СПб., 1906. - 154 с.

151. Трещинский, А.И. Применение эпидурального введения фентанила для послеоперационного обезболивания в урологической практике / А.И. Трещинский, А.Ф. Вознанов, А.В. Бандарь // Клин. хир. -1985. -№ 12.-С. 39-41.

152. Тяжелков, В.П. Эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.П. Тяжелков. М., 1985.- 18с.

153. Углов, Ф.Г. Нарушения сердечной деятельности при коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения / Ф.Г.Углов, В.Н. Зубцовский, И.С. Заводская и соавт. // Вестн. хир. им. И.И.Грекова. — 1970. -№11.-С. 123-127.

154. Филиппов, С.В. Длительная перидуральная анестезия после операций у торакальных больных: Автореф. дисс. .канд. мед. наук / С.В. Филиппов. Л., 1977. - 22 с.

155. Фолдес, Ф.Ф. Общие принципы и методы оценки миорелаксантов, предназначенных для клинического использования / Ф.Ф. Фолдес, X. Нагашима, Д. Данкалф //Фармакология миорелаксантов / Под ред. Д.А. Харкевича. — М.: Медицина, 1989. — С. 40-78.

156. Халяпин, Б. Д. Кинетический метод количественного определения комплемента. / Б.Д. Халяпин, А.А. Прокопьев // Иммунология. 1986.- № 3. - С. 66-69.

157. Хапий, Х.Х. Эпидуральная аналгезия морфином в послеоперационном периоде / Х.Х. Хапий, В.Г. Агаронов, В.П. Тяжелков // Анестезиол. и реаниматол. 1982. - № 3. - С. 68-71.

158. Хаулике, И.Д. Вегетативная нервная система. Анатомия и физиология / И.Д. Хаулике // Медицинское издательство. Бухарест, 1978. -350 с.

159. Хушвахтова, Э.Х. Клинико-экспериментальное обоснование использования клофелина при лечении преждевременных родов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э.Х. Хушвахтова. СПб., 1992. - 20 с.

160. Чурюканов, В.В. Проведение возбуждения в афферентных путях / В.В. Чурюканов // Оксибитурат натрия. Нейрофизиологическое исследование / Под ред. В.В. Закусова. М.: Медицина, 1968. - С. 19-26.

161. Шалимов, А.А. Реакции кровообращения на операционную травму / А.А. Шалимов, Г.В. Гуляев, Г.А. Шифрин. Киев: Наукова думка,1974.-384 с.

162. Шалимов, А.А. Современные методы ганглиоплегии в хирургии и анестезиологии / А.А. Шалимов, Г.А. Шифрин Киев: Наукова думка,1975.-207 с.

163. Шанин, Ю.Н. О декураризации / Ю.Н. Шанин // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1960. - № 5. - С. 84-87.

164. Шанин, Ю.Н. Современные аспекты перидуральной анестезии в торакальной хирургии / Ю.Н. Шанин, B.C. Щелкунов, A.JI. Костюченко, и соавт. // Вестн.АМН СССР. 1972. - № 8. - С. 68-72.

165. Шанин, Ю.Н. Функциональные взаимосвязи гемодинамических реакций и активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при операциях на легких / Ю.Н. Шанин, A.JI. Костюченко, М.И. Тищенко и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. 1978. - №1. - С. 41-45.

166. Шаповалова, Н.В. Влияние послеоперационной эпидуральной анальгезии на гемореологические показатели в травматологии ортопедии / Н.В. Шаповалова, Д.В. Морозов // Регионарная анестезия - возвращение в будущее: Сб. - М., 2001. - С. 100 - 101.

167. Щелкунов, B.C. Перидуральная анестезия / B.C. Щелкунов. JI. : Медицина, 1976. - 240 с.

168. Эль-Афеш, А. Экспериментально-клиническое обоснование применения клофелина и гуанфацина при спинномозговом обезболивании в хирургии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А. Эль-Афеш. СПб., 1992. -19 с.

169. Юдин, С.С. Образы прошлого в развитии хирургического обезболивания. Избранные произведения / С.С. Юдин // Вопросы обезболивания в хирургии. М.: Медгиз, 1960. - С. 471-556.

170. Юдин, С.С. Спинномозговая анестезия. Избранные произведения / С.С. Юдин. М.: Медгиз, 1960. - 575 с.

171. Abram S.E. Systemic opioids do not suppress spinal sensitization after subcutaneous formalin in rats / S.E. Abram, E.E. Olson // Anesthesiology.- 1994. Vol. 80. - P. 1114-1119.

172. Adams, H.A. The endocrine stress reaction in anesthesia and surgery- origin and significance / H.A. Adams, G. Hempelman // Anaesthesiol intensivmed. 1991.- Vol. 26, №6. - P. 294-305.

173. Amaranath, L. Severe arterial spasm in reflex sympathetic dystrophy / L. Amaranath, M. Grove, M. Desai / IX world congr. pain. Vienna, Austria, 1999.-P. 299-300.

174. Antognini, J.F. Spinal anesthesia indirectly depresses cortical activity associated with electrical stimulation of the reticular formation / J.F. Antognini, S.L. Jinks, R. Atherley et al. // PM1D: 12878623

175. Arens, J.F. Morphine anesthesia for aorto-coronary bypass procedures / J.F. Arens, B.P. Benbow, J.L. Ochsner et al. // Anesth analg. -1972.-Vol. 51, № 6. P. 901 - 909.

176. Armstrong, R.F. Drugs in the treatment of shock and hypotention / R.F. Armstrong // Pharmacology in practice of anesthesia / Ed. by L. Kaufman, P.V. Taberner. Oxford Univers. Press, 1996. - P. 261 - 272.

177. Baron, J.F. Left ventricular global and regional function during lumbar epidural anesthesia in patient with and without angina pectoris: influence of volume loading / L.F. Baron, P. Coriat, O. Mundler et al. // Anesthesiology. -1987.-№66.-P. 621-627.

178. Bedford, R.F. Postoperative respiratory effects of morphine and halothane anesthesia: A study in patients undergoing cardiac surgery/ R.F. Bedford, H. Wollman //Anesthesiology. 1975. - Vol.43,№ 1.- P. 1- 9.

179. Bell, C. Tonic sympathetic support of metabolic rate is attenuated with age, sedentary lifestyle and female sex in healthy adults / C. Bell, D.S. Seals, M.B. Monroe et al. // J clin endocr met. 2001. - Vol. 86, № 9. - P. 4440-4444.

180. Bogetz, M.S. Recall of surgery for major trauma / M.S. Bogetz, J.A. Katz // Anesthesiology. -1984. Vol. 6. - P. 61.

181. Bonnet, F. Suppresion of antidiuretic hormone hypersecretion during surgery by extradural anaesthesia / F. Bonnet, A. Harari, M. Thibonnier et al. // Brit j anaesth. 1982. - Vol. 54. - P. 29-35.

182. Borner, N. Epiduraler opiate analgesia / N. Borner, H. Miller // Anaesthesist. 1980. - Bd. 29. - P. 570-571.

183. Brandt, M. Epidural analgesia improves postoperative nitrogen balance / M. Brandt, A. Fernandes, R.Mordhorst et al. // Brit med j. 1978. -Vol.1.-P. 1106-1108.

184. Breslow, MJ. Determinants of catecholamine and Cortisol responses to lower extremity revascularization. The PIRAT study Group / M.J. Breslow, S.D. Parker, S.M. Frank et al. //Anesthesiology. 1993. - Vol. 79, №6. -P. 1202-1209.

185. Bromage, P. Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and Cortisol responses to operations upon the upper part of the abdomen and the thorax / P. Bromage, H. Shibata, R. Willoughby // Surg gynecol obst. -1971.-Vol. 132. -P.1051-1056.

186. Bromage, P.R. Epidural analgesia / P.R. Bromage. Philadelphia :W.B. Sanders Co, 1978. - 746 p.

187. Bromage, P.R. Spinal opiate analgesia: its present role and future in pain relief / P.R. Bromage //Ann chir gynaecol. 1984.-Vol.- 73. - P. 183-189.

188. Bromage, P.R. Epidural narcotics for postoperative analgesia / P.R. Bromage, D. Chestut // Anesth analg. 1980. - Vol. 7. - P. 473-480.

189. Brown, D.L. Introduction to regional anesthesia / D.L. Brown, D.J. Wedel // Anesthesia / Ed. by R.D. Miller. 3d ed. - Churchill Livingstone Inc., 1990.-P. 1369-1405.

190. Brown, D.L. Spinal, epidural and caudal anesthesia / D.L. Brown, D.J. Wedel // Anesthesia. 1990. - Vol. 3, Ch. 45. - P. 1377 - 1405.

191. Browning, S. Interaction of drugs active at opiate receptors and drugs active at alpha2 receptors on various tests systems / S. Browning, D. Lawrence, A. Livingstone et al. // Brit j pharmacol. - 1982. - Vol. 77. - P. 487-491.

192. Cannon, W.B. Wisdom of the body / W.B. Cannon / 2nd ed. - N.Y.Norton.- 1939.-312 p.

193. Chanvin, M. Plasma pharmacokinetics of morphine after intramuscular, extradural and intrathecal administration / M. Chanvin, I.M. Sherman // Brit j anaesth. 1981. - Vol. 55. - P. 843-845.

194. Chidsey, C.A. Norepinephrine stores and contractile force of papillary muscle from failing human heart / C.A. Chidsey, E.H. Sonnenblick, A.G. Morrowet al. // Circulation. 1966. - Vol. 33, № 1. - P. 43-51.

195. Chrubasik, S. Selection of the optimum opioid for extradural administration in the treatment of postoperative pain / S. Chrubasik, J. Chrubasik // Brit j anaesth. 1995.-Vol. 74.-P. 121-122.

196. Cimaz, R. Reflex sympathetic dystrophy in children / R. Cimaz, С. M. Matucci, F. Zulian et. al. // J child neurol. 1999. - Vol. 14, №6. - P. 363-367.

197. Coderre, T.J. Contribution of central neuroplastisity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence / T.J. Coderre, J. Katz, A.L. Vaccarino et al. // Pain. 1993. - Vol. 52. - P. 259-285

198. Connor, H.E. Pharmacological characteristics of spinal alpha-adrenoceptors in rats / H.E. Connor, G.M. Drew, L. Finch et al. // J auton Pharmacol.-1981.-Vol. l.-P. 149-156.

199. Coombs, D.W. Continuous intrathecal hydromorphone and clonidine for intractable cancer pain / D.W. Coombs, R.L. Saunders, J.D. Fratkin et al. // J neurosurg. 1986. - Vol. 64. - P. 890-894.

200. Cousins, S.M. Acute and postoperative pain / S.M. Cousins // Textbook of Pain / Ed. by P. Wall, R. Melzach 3d ed. - Philadelphia, Churchill - Livingstone, 1994. - P. 357-385.

201. Crille, G.W. Phylogenetic association in relation to certain medical problems / G.W. Crille // Boston med j. 1910. - Vol. 163. - P. 893.

202. Cullen, S.C. The use of curare for improvement of abdominal relaxation during halothane anesthesia. Report on 131 cases / S.C. Cullen // Surgery. 1943. - Vol. 14. - P. 261.

203. Danzebrink, R.M. Antinociceptive effects of intrathecal adrenoceptor agonists in a rat model of visceral nociception / R.M. Danzebrink, G.E. Gebhart // J Pharmacol exp ther. 1990. - Vol. 253. - P. 698-705.

204. Davies, M. Combined epidural and general anesthesia versus general anaesthesia for abdominal aortic surgery : a prospective randomized trial / M. Davies, D. Silbert, P. Mooney et al. // Anaesth intensiv care. 1993. - Vol. 21. -P. 790-794.

205. Davis, R.F. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs / R.F. Davis, L.W.V. De Boer, P.R. Maroko // Anesth Analg. 1986. - № 65. - P. 711-717.

206. De Castro, J. Analgesic anesthesia based on the use of fentanyl in high doses / J. De Castro // Anesth vigil subvigil. 1970. - Vol. 1. - P. 87.

207. Desborough, J. The stress response to trauma and surgery / J. Desborough // Brit j anaesth. 2000. - Vol. 85. - P. 109-117.

208. Diebel, L.N. Cardiopulmonary complications after major surgery: a role of epidural analgesia / L.N. Diebel, M.P. Lange, F. Schneider et al. // Surgery. 1987. - № 102. - P. 660 - 666.

209. Dietrich, B. Do presynaptic alpha-2 agonists have slighter CNS side effects than postsynaptic agonists? / B. Dietrich, W.M. Herrman // Eur j clin. Pharmacol. 1989. - Vol. 36. - P. 45-48.

210. Drasner, K. Synergy between the antinociceptive effects of intrathecal clonidine and systemic morphine in the rat / K. Drasner, H.L. Fields // Pain.1988.-Vol 32.-P. 51-56.

211. Edde, R.R. Hemodynamic changes prior to and after sternotomy in patients anesthetized with high dose fentanyl / R.R. Edde //Anesthesiology. -1981. Vol. 55, № 4.- P. 444-446.

212. Eisenach, J.C. Epidural clonidine analgesia following surgery / J.C. Eisenach, S.Z. Lysak, C.M. Viscomi // Anesthesiology. 1989. - Vol. 71, №5. -P. 640-646.

213. Eisenach, J.C. Epidural clonidine analgesia in obstetrics: sheep studies // J.C. Eisenach, M.I. Castro, D.M. Dewan et al. //Anesthesiology.1989. Vol. 70, № 1. - P. 51-56.

214. Eldor, J. Combined spinal-epidural-general anesthesia / J. Eldor // Med hypotheses. 1995. - Vol. 45, № 1. - P. 86-90.

215. Erhan, E. General anesthesia of spinal anesthesia for outpatient urological surgery / E. Erhan // Eur J Anesth. 2000. - Vol. 9, №3. - P. 160-167.

216. Everett, N.B. Functional Neuroanatomy / N.B. Everett. 6th ed. -Philadelphia, 1971. -Ch. 6. - P. 52-61.

217. Fichtner, J. Feasibility of radical perineal prostatectomy under spinal anesthesia / J. Fichtner // J urol. 2004. - Vol. 94, №6. - P. 802-804.

218. Fielding, S. Antinociceptive actions of clonidine / S. Fielding, T.C. Spaulding, H. Lai // Psychopharmacology of clonidine. — NewYork, 1981. P. 225-242.

219. Flores, J.A. Combined spinal and epidural anesthesia for abdominal aortic aneurysm surgery in patients with severe chronic pulmonary obstructive disease / J.A. Flores, T. Nishibe, M. Kojama et al. // Int angiol. 2000. - Vol. 21, №3.-P. 218-221.

220. Foldes, F.F. Narcotics and narcotic antagonists / F.F. Foldes, M. Swerdlow, E.S. Siker. -Springfield, Thomas.-1964. 425 p.

221. Freye, F. Opioid agonists, antagonists and mixed narcotic analgesics. Theoretical use / F. Freye. Spinger Verlag; Berlin, 1987. - 108 p.

222. Gemperle, M. Neuroleptanalgesie et systeme cardio-vasculaire / M. Gemperle, P. Moret, R .Megevand // Ann anesth. -1966. Vol. 1. - P. 87-95.

223. Ghignone, M. Effects of clonidine on narcotic requirements and hemodynamic response during induction of fentanyl anesthesia and endotracheal intubation /М. Ghignone, L. Quintin, P.C. Duke et al. // Anesthsiology. 1986. -Vol. 64.-P. 36-42.

224. Greene, N.M. Physiology of spinal anesthesia / N.M. Greene. 3d ed. - William a Wilkins, Baltimore, 1981. - ?????

225. Griffith, H.R. The use of curare in general anesthesia / H.R. Griffith, G.E. Johnson // Anesthesiology. 1942. - Vol. 3. - P. 418.

226. Guedj, P. Comparative study of conventional spinal anesthesia and combined spinal-epidural anesthesia in gynecological surgery / P. Guedj, J. El dor, Y. Gozal // Ann fr anesth reanim. 1992. - Vol. 11, № 4. - P. 399-404.

227. Guinev, В. Application de la narcose biologique au Gamma-OH en chirurgie d'urgence / B. Guinev, M. Kidjar // Anesth franc. 1968. - Vol. 9, №3.- P. 573-579.

228. Gustafsson, L.L. Spinal opioid analgesia. A critical update / L.L. Gustafsson, Z. Wiesenfeld-Hallin //Drugs. 1988. - Vol. 63. - P. 483-489.

229. Halter, F. CSE vs. augmented epidural anesthesia for cesarean section, spinal and epidural anesthesia with bupivacaine 0,5% «isobar» reguire augmentation / F. Halter, H.C. Niesel, W. Gladrow et. al // Anaesthesist. 1998.- Vol. 47, № 9. P. 747-756.

230. Halter, J.B. Mechanism of plasma cathecolamine increases during surgical stress in man / J.B. Halter, A.E. Pflug, D. Porte //J clin endocr metab. -1997. Vol. 45.-P. 936-944.

231. Hamber, E.A. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia / E.A. Hamber, C.M. Viscomi // Reg anesth pain med. 1999. -Vol. 24, №3.-P. 255-263.

232. Hasenbos, M. Postoperative analgesia by high thoracic epidural versus intramuscular nicomorphine after thoracotomy / M. Hasenbos, J.V. Egmond, M. Gielen et al. // Acta anaesth scand. 1987. - Vol. 31. - P.608-615.

233. Helbo-Hassen, S. Clonidine and the simpatico-adrenal response to coronary artery by-pass surgery / S. Helbo-Hassen, R. Fletcher, D.Lundberg et al. // Acta anaesth scand. 1986. - Vol. 30. - P. 235-242.

234. Hensch, G. Cardiac sympathetic nerve activity and progressive vasoconstrictions distal to coronary stenoses: feed-black aggravation of myocardial ischemia / G. Hensch, A. Denssen, V. Thamer // J auton nerv syst. -1985.-№ 13.-P. 311 -326.

235. Henschel, W.F. Die entwicklung der neuroleptanalgesie bis zu ihrer heutigen stellung in der anaesthesia / W.F. Henschel // Die Neuroleptanalgesie. Herausgegeben von Walter F. Henschel. Springer - Verlag, Berlin, 1966. -S. 2-15.

236. Her, С. Combined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery / C. Her, G. Kizelshteyr, D. Hayes et al. // J cardiothorac anesth. — 1990. vol.4, № 5. - P. 552 - 557.

237. Hodgson, P.S. Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? A perspective, randomized, double blind placebo controlled trial /P.S.Hodgson, S.S. Liu, T.W. Gras // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91, № 6. -P. 1687-1692.

238. Holderness, M.C. A narcotic analgesic and a butyrophenone with nitrous oxide for general anesthesia / M.C. Holderness, P.E. Chase, R.D. Dripps // Anesthesiology. 1963. - Vol. 24. - P. 336-343.

239. Hopf, H. Postoperative pain management / H. Hopf, J. Weitz // Arch surg. 1994. - Vol. 129. - P. 128-132.

240. Hug, C.C. Improved analgesic therapy / C.C. Hug // Anesthesiology. 1980. - Vol. 53.- № 6. - P. 441-443.

241. Huvos, M.C. Electroencephalographic studies during acute subtotal denervation in man / M.C. Huvos, N.M. Greene, G.H. Glaser // Jale J. Biol. Med. 1962. - vol. 34. - P. 592-597.

242. Ignatov, Yu. D. Regulation of hemodynamic nociceptive reactions: opioid and adrenergic mechanisms / Yu.D. Ignatov, A.A. Zaitsev // Sov med rep. G neuropharmacol. 1992. - Vol. 2. - P. 1-61.

243. Isawa, H. A clinical study on vasopressor action of y-hydroxybutyrate / H. Isawa, N. Nishimoto, E. Kamiyama et al. // Jap j anesth. -1966. Vol. 15,№ 11.-P. 1112-1119.

244. Yaksh, T.L. Pharmacology of spinal adrenergic systems which modulate spinal nociceptive processing / T.L. Yaksh // Pharmacol biochem behav. 1985. - Vol. 22. - P. 845-858.

245. James, T.N. Analysis of components in cardiogenic hypertensive chemoreflex / T.N. James, J.H.Isobe, F. Urthaler // Circulation. 1975. - Vol. 52, №2. -P. 179-192.

246. Jones, R.G.G. A complication of epidural technique / R.G.G. Jones // Anesthesia. 1953. - Vol. 8. - P. 242-248.

247. Jonnesco, T. Concerning general rachianesthesia / T. Jonnesco // Am j surg. 1910.-№24.-P.33.

248. Jonnesco, T. Remarcs on general spinal analgesia / T. Jonnesco // Brit med j. 1909. - № 2. - P. 1396-1401.

249. Jonston, I.D. The metabolic endocrine responses to injury: a review / I.D. Jonston // Brit j anaesth. 1973. - Vol. 45, № 3. - P. 252-255.

250. Kabon, B. Thoracic epidural anesthesia increases tissue oxygenation during major abdominal surgery / B. Kabon, E. Fleischman, T. Treschan et al. // Anesth analg. -2003.-Vol. 97, №6. P.1812-1817.

251. Kehlet, H. Balanced analgesia: a prerequisite for optimal recovery / H. Kehlet // Brit j surg. 1998. - Vol. 85, № 1. - P. 3-4.

252. Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome/ H. Kehlet, K. Holte // Brit j anaesth. 2001. - Vol. 87, №1. - P. 67-72.

253. Kendig, J.J. Spinal cord as a site of anesthetic action / J.J. Kendig // Anesthesiology. 1993.-Vol. 79.-P. 1161 - 1162.

254. Kirihara, Y. Comparative neurotoxicity of intrathecal and epidural lidocaine in rats / Y. Kirihara, Y. Saito, S. Sacura et al. // Anesthesiology. -2003. Vol. 99, №4. - P. 961-968.

255. Kitz, R.J. Scope of modern anaesthetic practice / R.J. Kitz // Anesthesia / Ed. by R.D. Miller. 3d ed. - Churchill Livingstone Inc., 1990. -P. 3-23.

256. Koster, H. Spinal anesthesia with special reference to its use in surgery of the head, neck and thorax / H. Koster // Am j surg. 1928. - Vol. 5, № 6. - P. 554-570

257. Landsberg, L. The role of the sympathetic nervous system and catecholamines in the regulation of energy metabolism / L. Landsberg // Am j clinnutr.-1983.-Vol. 38, №6.-P. 1018-1024.

258. Lassen, H.C.A. Management of life threatening poliomyelitis / H.C.A. Lassen. London, 1956. - 176 p.

259. Lee, W.C. Role of myocardial catecholamines in cardiac contractility / W.C. Lee, F.E. Shideman // Science. 1959. - Vol. 129. - P. 967-969.

260. Lewis, P. (Ed.). An illustrated history of medicine by R. Margotta:Anaesthesia. / P. Lewis / /Hamlyn publ. group. 1968. - P.254-261.

261. Lin, S.M. Analgesic effects of epidural buprenorphine for post-caesarean-section pain relief / S.M. Lin, S.K. Tsai, T.Y. Lee et al. // XII world congr. pain. Paris, 1993. - P. 67.

262. Little, D.M. Управляемая гипотония в хирургии / D.M. Little. -M., 1961.-21 с.

263. Liu, S.S. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome / S.S. Liu, R. Carpenter, J. Neal // Anesthesiology. -1995.-Vol. 82.-P. 1474-1506.

264. Lowenstein, E. Morphine «anesthesia»- a perspective / E. Lowenstein // Anesthesiology. 1971. -Vol. 35. - P. 563.

265. Lowenstein, E. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man / E. Lowenstein, P. Hallowel, F.H. Levin et al. // New engl j med. 1969. - Vol. 281. - P. 1389.

266. Lund, P.C. Peridural analgesia and anesthesia. / P.C.Lund //.Springfield,- 1966.- 320 P.

267. Lundberg, J. Hemodynamic effects of dopamine during thoracic epidural analgesia in man / J. Lundberg, L. Norgren, D. Thomson et al. // Anesthesiology. 1987. - Vol. 66, № 5. - P. 641- 646.

268. Lundy, J.S. Clinical anesthesia. A manual of clinical anesthesiology. Philadelphia a. London.- W.P. Saunders Co.- 1944.-771 P.

269. Madjidi, A. у- Hydroxybutirat, ein neue intravenoses narcoticum / A. Madjidi // Anaesthesist. 1967. - Bd. 16, № 1. - S. 6-9.

270. Malenkovic, V. Advantage of combined spinal, epidural and general anesthesia in comparison to general anesthesia in abdominal surgery / V. Malenkovic, S. Zoric, T. Randelovic // Srp arh celok lek. 2003. - Vol. 131, № 5-6.-P. 232-237.

271. Mandal, N.G. Regional anesthesia in pre-eclampsia: advantages and disadvantages / N.G. Mandal, S. Surapaneni // Drugs. 2004. - Vol. 64, № 3.-P. 223-236.

272. Marangoni, G. Impiego del 4-idrossibutirrato sodico nella anesthesia clinica / G. Marangoni // Acta anesth. 1967. - Vol. 18, № 1. - P. 39-53.

273. Martinez, L.P. The sedative effect of premedication as measured by catecholamine excretion / L.P. Martinez, C. Von Euler, O.P. Norlander // Brit j anesth. 1966. - Vol. 38, № 10. - P. 780-786.

274. Maze, M. Cardiovascular pharmacology in the 1990's: the role of alpha2 -adrenergic agonist in anesthesia / M. Maze // Int anesth res soc. 1991. - № 4. - P. 68-76.

275. McCrae, A.F. Prevention and treatment of hypotension during central neural block / A.F. McCrae, J.A. Wildsmith // Brit j anesth. 1993. -Vol. 70, №6.-P. 672-680.

276. Mihic, D.N. Optimal regional anesthesia for abdominal hysterectomy: combined subarachnoid and epidural block compared with other regional techniques / D.N. Mihic, S.E. Abram // Eur j anesthesiol. 1993. - Vol. 10, №4.-P. 297-301.

277. Miller, E.D.,Jr. Deliberate hypotension / E.D.Jr. Miller // Anesthesia / Ed. by R.D. Miller. 3ded. - Churchill Livingstone, 1990. - Ch. 43. - P. 13471375

278. Monroe, M.B. Direct evidence for tonic sympathetic support of resting metabolic rate in healthy adults / M.B. Monroe // Am j physiol endorcinol metab. 2001. - Vol. 280, № 5. - P. 740-744.

279. Morley, A.P. Isoflurane dosage for equivalent intraoperative electroencephalographic suppression in patients with and without epidural blockade / A.P. Morley, J. Derrick, P.T. Seed et al. // Anesth analg. 2002. -Vol. 95, №. 5. - P. 1412 - 1418.

280. Morton, A.W. The subarachnoid injection of cocain for operations on the upper part of the body / A.W. Morton // JAMA. 1902. - Vol. 39, № 11. -P.l 163-1167

281. Murayi, P. General anesthesia vs perimedullary anesthesia / P. Murayi, J. Joris, M. Lamy // Rev med liege. 1999. - Vol. 54, № 7. - P. 588-592.

282. Neff, W. Nitrous oxide and oxygen anesthesia with curare relaxation / W. Neff, E.C. Mayer, M. de la Luz Perales // Calif med. 1947. - Vol. 66, №2.- P. 67 - 69.

283. Nicholson, G. Peri-operative steroid supplementation /G. Nicholson, J.M. Burrin, G.M. Hall // Anaesthesia. 1998. -Vol. 53, № 11. - P. 1091-1104.

284. Niihai, H. Survey of combined spinal-epidural anesthesia in Japan -analysis of questinnaire from 148 hospitals / H. Niihai // Masui. 1999. - Vol. 48, №3.-P. 295-300.

285. Nistico, G. Behavioral and electrocortical spectrum-power effects of clonidine and related drugs given into several areas of the rat brain / G. Nistico, F. Bonacci, G.B. De Sarro // Ann ist super sanita. 1988. - Vol. 24. - P. 421-428.

286. Ogura, A. The influence of cyclo-oxygenase inhibitor and spinal anesthesia on the surgical stress responses during lower abdominal surgery / A. Ogura // Masui. 1995. - Vol. 44, №1. - P. 33-41.

287. On being aware: Editorial // Brit j anaesth. 1979. - Vol. 51. - P. 711.

288. Oyama, Т. Plasma levels of ACTH and Cortisol in man during droperidol pentasocine anesthesia and surgery / T. Oyama, M. Takiguchi, V. Nakai et al. // Anesth analg curr res. 1972. - Vol. 51, № 5. - P. 726-730.

289. Pirogoff, N.I. Recherches pratiques et physiologiques sur Г etherisation. /N.1. Pirogoff. St. Petersburg: Chez FdBellizard et C°,1847. - 131 p.

290. Porchet, H.C. Objective assessments of clonidine analgesia in man and influence of naloxone / H.C. Porchet, P. Piletta, P. Dayr // Life sci. 1990. -Vol. 46, № 14.-P. 991-998.

291. Post, C. Antinociceptive effects and spinal cord tissue concentrations after inrathecal injection of guanfacin or clonidine into rats / C.Post, T. Gordh, B.G. Minor et al. // Anesth analg. 1987. - Vol. 66. - P. 317-324.

292. Quintin, L. Oxygen-high dose fentanyl-droperidol anesthesia for aortocoronary bypass surgery / L. Quintin, D.G. Whalley, J.E. Wynands et al. // Anesth analg. 1981. - Vol. 60. - P. 412.

293. Ravin, M. Comparison of spinal and general anesthesia for lower abdominal surgery in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M. Ravin // Anesthesiology. 1971. - Vol.38. - P. 319-322

294. Rawal, N. Epidural morphine for postoperative pain relief / N. Rawal, U.M. Sjostrand, B. Dahlstrom et al. // Anesth analg. 1982. - Vol.1. -P. 93-98/

295. Rodgers, A. Attitudes and practices of New Zealand anaesthetists with regard to epidural and subarachnoid anesthesia / A. Rodgers, D. Sage, M. Futter et al. // Anesth intensive care. 1996. -Vol. 24. - P. 79-86.

296. Rodgers, A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomised trials / A. Rodgers, N. Walker, S. Schug et al. // Brit med j. 2000. - № 321.- P. 1-12.

297. Rosow, C.E. Histamine release during morphine and fentanyl anesthesia / C.E. Rosow, J. Moss, D.M. Philbin et al. // Anesthesiology. -1982. Vol. 56, № 2.- P. 93-96.

298. Rosow, C.E. Hemodynamics and histamine release during induction with sufentanyl or fentanyl / C.E. Rosow, D.M. Philbin, C.R. Keegan et al. // Anesthesiology. 1984. - Vol. 60, № 5.- P. 489 - 491.

299. Sebel, P.S. Cardiovascular effects of high dose fentanyle anesthesia / P.S. Sebel, J.G. Bovill, R.A. Boerhors et al. // Acta anesth scand. 1982. -Vol. 26, №4.-P. 308-315.

300. Sebel, P.S. Opiate anesthesia. Fact or fallacy (editorial) / P.S. Sebel, J.G. Bovill // Brit j anaesth. 1982. -Vol. 54. - P. 1149.

301. Selye, H. The stress of life / H. Selye. New York: Mc. Grow-Hill Co.,1956. -325 p.

302. Sexton, J.C. Death following scopolamine morphine injection / J.C. Sexton // Lancet clin. - 1905. - Vol. 55. - P. 582-585.

303. Shibli, K.U. A survey of anesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997 / K.U. Shibli, I.F. Russel // Int j obst anesth. 2000. -Vol.9, № 3. - P. 160-167.

304. Smith, R.R. Scopolamine-morphine anesthesia with report of two hundred and twenty-nine cases / R.R. Smith // Surg gynecol obst. 1908. — Vol. 7.-P. 414.

305. Snow, J. On the inhalation of the vapour of ether in surgical operations: containing a description of the various stages of aetherisation / J. Snow London, 1847. - 99 p.

306. Stanley, Т.Н. Urinary excretion of morphine during and after valvular and coronary artery surgery / Т.Н. Stanley, G.D. Lathrop // Anesthesiology. - 1977. - Vol. 46, № 3. - P. 166-169.

307. Stanley, Т.Н. Fentanyl-oxygen anesthesia for coronary artery surgery. Cardiovascular and antidiuretic hormone responses / Т.Н. Stanley, D.M. Philbin, C.H. Coggins // Can anesth soc j. 1979. -Vol. 26, № 3. - P.nJ68-172.

308. Stanley, Т.Н. Anesthetic requirements and cardiovascular effects of fentanyl oxygen and fentanyl-diazepan - oxyden anesthesia in man / Т.Н. Stanley, L.R. Webster // Anesth analg. - 1978. - Vol. 57, № 4. - P. 411-416.

309. Takemori, A.E. The mu, kappa and delta properties of various opioid agonists / A.E. Takemori, M. Ikeda, P.S. Portoghese // Eur j pharmacol. 1986. -Vol. 123.-P. 357-361.

310. Thompson, W.L. Evaluation of plasma histamine levels in the dog following administration of muscle relaxants, opiates and macromolecular polymers / W.L. Thompson, R.P. Walton // J pharmacol exp ther. 1964. -Vol. 143.-P. 131.

311. Thomson, I.R. Hyperdynamic cardiovascular response to anesthesic induction with high dose fentanyl / I.R. Thomson, C.L. Putnins, R.M. Friesen // Anesth. analg. 1986. -Vol. 65, № 1. - P. 91-95.

312. Tobias, J.D. Neonatal regional anesthesia alternative to general anesthesia for urologic surgery / J.D. Tobias, J. Flannagar, J. Brock et al. // Urology. 1993. - Vol. 41, №4. - P. 362-365.

313. Torelli, L. Essai de traitement de l'oedeme cerebral par une therapeutique a visee metabolique / L. Torelli // Agressologie. 1966. - Vol. 7, №5.-P. 573-579.

314. Tuman, K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery / K. Tuman // Anesth analg. Vol. 73. -P. 696-704.

315. Van Hoosen, B. Scopolamine-morphine anesthesia / B. Van Hoosen // House Mainz. Chicago, 1915. - 85 P.

316. Vandam, L.D. Adrenocortical mechanisms related to anesthesia / L.D. Vandam, F.D. Moore // Anesthesiology. 1960. - Vol. 21, № 5. - P. 531-532.

317. Vanhoutte, P.M. Endothelium derived relaxing factor and coronary vasospasm / P.M. Vanhoutte, H. Shimokawa // Circulation. 1989. - Vol. 80. -P. 1-9.

318. Vehrs, G.R. Spinal anesthesia : Technique and clinical application /

319. G.R. Vehrs. St. Louis: C.V. Mosby Co, 1934. - 130 P

320. Vik-Mo, H. Cardiac effect of thoracic epidural analgesia before and during acute coronary artery occlusion in open-chest dogs / H. Vik-Mo, S. Ottesen,

321. H. Renck // Scand j clin labor invest. 1978. - Vol. 38, № 8. - P. 737 - 746.

322. Waller, J.L. Hemodynamic changes during fentanyl oxygen anesthesia for aortocoronary bypass operations / J.L. Waller, C.C. Hug, D.M. Nagleetal. //Anesthesiology. 1981.-Vol.55, № 3.-P. 212-217.

323. Wang, J.J. The effect of spinal versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patient undergoing lower abdominal surgery / J.J. Wang, S.T. Ho, H.S. Liu et al. // Reg anesth. 1996. -Vol. 21, №4. -P. 281-286.

324. Wattwil, M. Thoracolumbar epidural anaesthesia blocks the circulatory response to laryngoscopy and intubation / M. Wattwil, A. Sundberg, J. Olsson et al. // Acta anesth scand. 1987. - Vol. 31. - P. 529-531

325. Wattwil, M. Circilatory changes during high thoracic epidural anesthesia influence of sympathetic block and systemic effect of the local anesthetic / M. Wattwil, A. Sundberg, A. Arvill et al. // Acta anasthesiol. scand. - 1985. -Vol. 29. - P. 849-855.

326. Williams, R.K. Combined spinal and epidural anaesthesia for major abdominal surgery in infants / R.K. Williams, W.J. McBride, J.C. Abajian // Cancer j. anaesth. 1997. - Vol. 44, № 5. - P. 511-514.

327. Woodbridge, P.D. Changing concepts concerning depth of anesthesia / P.D. Woodbridge // Anesthesiology. 1957. - Vol. 18. - P. 536.

328. Wool, C. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / C. Wool, M. Chong // Anesth. analg. 1993. - Vol. 77. - P. 1-18.

329. Wool, C.J. Preeptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitisation / C.J. Woolf, M.S. Chong // Anesth analg. - 1993. - Vol. 77. - P. 362-379.

330. Wright, S. Carbohydrate metabolism. Digestion, absorption and storage of carbohydrate / S. Wright // Applied physiology. 9nd ed. - London: Oxford University Press, 1956. - P. 835-860.

331. Wright, S. Islets of Langerhans. Insulin. Diabetes mellitus / S. Wright // Applied Phisiology. London: Oxford University Press, 1956. - P. 909-929.

332. Wynands, J.E. Blood pressure response and plasma fentanyl concentracion during high and very high dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery / J.E. Wynands, G.E. Townsend, P. Wong et al. // Anesth. analg. -1983.- Vol.62, № 7. P. 661 -665.

333. Wynands, J.E. Narcotic requirements for intravenous anesthesia / J.E. Wynands, P. Wong, G.E. Townsend et al. // Anesth. analg. 1984. - Vol. 63, № 2.-P. 101- 105.

334. Yeager, M.P. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients / M.P. Yeager, D.D. Glass, R.K. Neff, et al. // Anesthesiology. 1987. -Vol. 66.-P. 729-736.

335. Zoric, D. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics / D. Zoric, C. Christiansen, N.L. Pace et al. //Anesthesiology. 2002. - Vol. 97, №5. -P.1274-1280.

336. Zoric, C. Combined spinal epidural and general anesthesia in abdominal surgery / C. Zoric, D. Stamenkovic, S. Stevanovic et al. // Med arh. -2003. Vol.57, №4, Suppl.l. - P. 21-28.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей

Оглавление диссертации Бандар, Али Иса :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бандар, Али Иса, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Стресс-превентивный метод анестезиологического обеспечения операций на органах брюшной и грудной полостей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бандар, Али Иса

Похожие научные работы

Каталог диссертаций