Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Симультанное хирургическое лечение гинекологических заболеваний и хронического калькулезного холецистита

и03447В10

На правах рукописи

БАСОС Александр Сергеевич

СИМУЛЬТАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 0КТ 2008

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003447610

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии и факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Берлев доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАМН

Николай Анатольевич Майстренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Виталий Фёдорович Беженарь доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Борисов

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится « л » _А-_ 2008 года

в )3 часов на заседании ученого диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (194044. С-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_jvV_» /Л _ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелёв Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сочетание заболеваний органов женской половой сферы и желчнокаменной болезни (ЖКБ) составляет, по сводным данным, от 16 до 63%. (Пучков К.В., 2005; Галимов О.В., Пурутдинов М.А., 2002).

Однако, из этих больных симультанным хирургическим вмешательствам подвергается 1,5 - 6% (Баков B.C., 2000; Поташов J1. В., Седов В. М.,'1979).

Несмотря на рост интереса к симутьтанным операциям в 80-х годах XX века, вопрос о возможное ги их выполнения при различных вариантах сочетания гинекологических заболеваний и ЖКБ окончательно решён не был. Положительные стороны совмещения двух операций в одну нивелировались увеличением хирургической травмы, большей вероятностью возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений (Малиновский H.H., 1983; Horntrich J, 1975).

Разработка новых методик лечения, в частности, внедрение в хирургическую практику эндошдеохирургических технологий, потребовало переосмысления вопроса о необходимости выполнения симультанных операций (РутенбургГ.М., Беженарь В.Ф., Стрижелецкий В.В., 2006).

При оценке преимуществ и недостатков симультанных операций среди хирургов нет полного единства, показания к их применению остаются ещё не уточненными. Решение данного вопроса часто определяется склонностями хирурга к выбору того или иного способа оперативного вмешательства и лечебно-диагностичесюши возможностями лечебного учреждения (Альтмарк Е.М. 2007; Пучков К. В., Соколов А. В., 1997).

Необоснованное увлечение симультанными вмешательствами сопровождается сообщениями о возрастании частоты интра- и послеоперационных осложнений. Оценке степени тяжести сочетанных операций, их влиянии на степень анестезиологического риска, уделяется недостаточное внимание (Ищенко А. И., Александров Л. С., 2005).

Данные обстоятельства обусловили необходимость специально

изучить возможности выполнения симультанных эндовидеохирургических и комбинированных операций у пациенток с гинекологическими заболеваниями и сопутствующим хроническим калькулёзным холециститом, обосновать показания и противопоказания к ним, выработать алгоритм диагностических исследований, отределить объем и этапность вмешательств.

Цель исследования

Представить комплексный анализ симультанного хирургического лечения гинекологических заболеваний и неосложненных форм желчнокаменной болезни.

Задачи исследования

1. Оптимизировать диагностический алгоритм при сочетании указанных заболеваний.

2. Сформулировать показания и противопоказания к одномоментным оперативным вмешательствам при гинекологической патологии, сочетающейся с хроническим калькулёзным холециститом или холецистолитиазом.

3. Изучить особенности симультанных операций и анестезиологического пособия у больных данной категории.

4. Оценить непосредственные результаты одновременного хирургического лечения гинекологической патологии и неосложненной желчнокаменной болезни. \

Научная новизна исследования

Впервые в рамках одного исследования целенаправленно изучены особенности симультанных оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний и хронического калькулёзного холецистита с использованием эндовидеохирургических технологий, обоснована необходимость их выполнения. Разработан диагностический алгоритм у больных данной категории.

Уточнены показания к одномоментным оперативным вмешательствам, условия проведения и их эффективность.

Определена этапность хирургических вмешательств, внедрены новые оперативные технические приёмы, позволяющие минимизировать риск пнтра- и послеоперационных осложнений. Доказано отсутствие достоверного повышения тривматичности при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии у гинекологических больных. Изучены непосредственные результаты операций. Научно-практическая значимость работы

Доказано, что симультанная лапароскопическая холецистэктомия является малотравматичным, эффективным методом лечения сопутствующего хронического калькулёзного холецистита с хорошими непосредственными результатами. Её выполнение не утяжеляет течение послеоперационного периода.

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия позволяет в дальнейшем предупредить развитие осложнений ЖКБ

У'ючнены показания и условия выполнения симультанных вмешательств, отражены их возможности в сочетании с новыми медицинскими технологиям!.

На основании работы показано-, что применение симультанных оперативных вмешательств является результативным методом лечения, способствующим улучшению качества жизни больных, уменьшению нагрузки па лечебные учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях современного многопрофильного стационара выполнение симультанной холецистэктомии у больных с гинекологическими заболеваниями показано при неосложнённом течении ЖКБ.

2. Алгоритм обследования больных с планирующейся лапароскопической холецистэктомией должен быть направлен на исключение осложненных форм хронического калькулёзного холецистита.

3. Операционная травма при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии не превышает травматичность стандартных гинекологических операций.

4. Непосредственные результаты симультанной лапароскопической холецистэктомии не отличаются от типичных гинекологических вмешательств.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные материалы доложены на УП съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (г. Москва, 2004), на Всероссийской научной конференции "Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре" посвященная 80-летнему юбилею профессора В.П. Петрова (г. Красногорск, 2004), третьем Международном Научном Конгрессе "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (г. Санкт- Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Результаты исследования нашли применение при лечении больных в клиниках акушерства и гинекологии и факультетской хирургии Военно-медицинской академии, в педагогической работе кафедры акушерства и гинекологии.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 67 отечественных и 32 иностранных источников. Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Результаты настоящей работы основаны на материалах обследования и лечения 204 больных. Все пациентки были обследованы и прооперированы в клиниках акушерства и гинекологии и факультетской хирургии ВМедА в период с 1996 по 2007 год.

Все клинические наблюдения были разделены на 3 группы. Основную

группу составили 72 пациентки, которым были выполнены симультанные операции по поводу гинекологических заболеваний и хронического калькулёзного холецистита. Первую и вторую контрольную группы составили 72 больных с гинекологическими заболеваниями и 60 пациенток с хроническим калькулёзным холециститом, соответственно.

Выборка контрольных групп была нерандомизированной. При отборе больных для контрольных групп уделялось внимание соответствию пациенток основной группе по возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям.

В основную группу входили 38 пациенток с миомой матки, 17 - с доброкачественными опухолями яичников. Девять больных имели злокачественные опухоли тела матки, пять - злокачественные опухоли яичника. У всех больных злокачественные опухоли стадировались как Ti. 2N0M0. У трёх пациенток был диагностирован вагинальный пролапс с выпадением матки: неполным в двух, полным - в одном случае.

Средний возраст больных в основной группе составил 54,5±2,3 лет.

Сопутствующие заболевания имелись у 57 (79,2%) больных. Из них: заболевания сердечно-сосудистой системы - у 42 (58,3%), заболевания эндокринной системы - у 12 (16,7%), ожирение II-III ст. - у 15 (20,7%), заболевания мочевыводящих путей — у 9 (12,5%). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречалась в 6 (8,3%) случаях. Сочетание сопутствующих заболеваний отмечено у 55 (76,4%) больных.

К I классу тяжести состояния по ASA относились 23,6% больных, 52 (72%) - ко II классу, 3 ,(4,2%) - к III классу. Больные с IV и V классами тяжести состояния по ASA исключались из дизайна исследования, так как мы считали их группой крайне высокого риска по развитию осложнений во время стандартной лапароскопической операции.

У 33 пациенток ранее выполнялись операции на нижнем этаже брюшной полости, у 10 из них - дважды. Пациентки с операциями на верхнем этаже брюшной полости исключались из исследования.

13 пациенток в анамнезе имели приступы печёночных колик. Шесть

больных ранее болели острым холециститом, в 2 случаях имелись анамнестические признаки механической желтухи.

Всем больным основной группы выполнялись симультанные операции, обязательным этапом которых была лапароскопическая хо лецистэктомия.

Распределение операционных доступов и объёмов гинекологического этапа симультанных операций представлено в таблице 1.'

Таблица 1

Операционные доступы и объёмы гинекологических вмешательств

при симультанной лапароскопической холецистэктомии (%)

Лапароскопия Лапаротомия Влагалищный

Миомэктомия 13,3 о ■ 0

Гистерэктомия 37,8* 16,7 0

Пангистерэктомия 11,1 83,3*** 100

Аднексэктомия 37,8** 0 0

* из них 2,2% с правыми придатками ** из них 24,4% с обеих сторон *** из них 20,8% сопровождались оментэктомией

Из 72 больных основной группы 45 (63%) были прооперированы лапароскопически, 27 (37%) пациентки перенесли комбинированные симультанные операции с выполнением гинекологического этапа открытым 24 (33%) или влагалищным доступом - 3 (4%). У всех пациенток симультанная холецистэктомия выполнялась лапароскопически.

Для адекватной оценки основного (гинекологического) и конкурирующего (хронический калькулёзный холецистит) заболеваний нами был разработан диагностический алгоршм, включавший исследования общего и биохимического анализов крови, инструментальные исследования, необходимые как для диагностики гинекологических заболеваний, так и хронического калькулезного холецистита. Следует отметить, что стандарт

лабораторно-инструментального обследования гинекологических больных включает в себя большую часть исследований, необходимых для диагностики хронического калькулёзного холецистита, таких как: исследование билирубина крови, трансаминаз, щелочной фосфатазы, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Из дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, необходимых для исключения осложненных форм ЖКБ, требовались определение амилазы крови, выполнение магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) (в 6 случаях). В стандарт исследования входило выполнение цитологических и гистологических исследований материала из цервикального канала и полости матки. У больных с опухолями яичника также проводилось иммунологическое исследование уровня опухолевых антигенов СА-125 и СА-19-9.

Все это позволило дать адекватную оценку клиническому течению основного и конкурирующего заболеваний, установить отсутствие противопоказаний к выполнению симультанной операции.

Объём проведенных исследований представлено в таблице 2:

Таблица 2

Объём лабораторно-инструментальных исследований в основной группе

Характер исследований Обследовано больных

Исследование биохимических показателей крови и показателей свертывающей системы крови 72

Исследование онкомаркеров 31

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза 72

Фиброгастродуоденоскопия 72

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) 6*

Гистологическое исследование материала из полости матки 72

* одна больная с диагностированным холедохолитиазом исключена из исследования

Биохимические исследования крови выполнялись на аппаратах

"Spectrum" и "Technicon" в центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза проводились на установках фирм "Toshiba" модель SAL-38 (Япония), "Siemens" (Германия), модели "Elegra" и "Omnia", работающих в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz и цифровых регистрационных устройств.

При проведении УЗИ органов малого таза в зависимости от нозологической формы гинекологического заболевания использовалось исследование обычными и влагалищным датчиком, с наполненным и опорожненным мочевым пузырём, при необходимости - в сосудистом режиме. Обращалось внимание на характер образований в малом тазу, их размеры, связь с соседними органами, кровоснабжение, косвенные признаки наличия спаечного процесса органов малого таза.

При УЗИ гепатобилиарной и панкреатикодуоденальной зон особое внимание уделялось исключению осложненных форм ЖКБ: определялась ширина гепатикохоледоха (норма составляла до 4мм), внутрипеченочных желчных протоков, наличие или отсутствие прямых и косвенных признаков холедохолитиаза. Придавалось значение состоянию эхографической структуры печени и поджелудочной железы, их размерам, однородности, наличию диффузных или очаговых изменений. Для улучшения определения состояния органов гепатобилиарной и панкреатикодуоденальной использовалось полипозиционное обследование больных.

ФГДС выполняли по стандартной методике, описанной Ю.М.Панциревым и Ю.И.Галлингером (1984). Для исследований применяли фиброгастроскоп GIF-Q20 и фибродуоденоскоп GF-T20 фирмы "Olympus" (Япония). В процессе исследования обращали внимание на признаки эрозивно-язвенного и опухолевого процессов, экстрагастральную деформацию, присутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, состояние большого дуоденального соска (БДС). При осмотре БДС исключали прямые и косвенные признаки холедохолитиаза, такие как видимые конкременты,

выбухание продольной складки и увеличение БДС, папиллит. Данное исследование позволило выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, прямые и косвенные признаки холедохолитиаза.

МРХПГ была произведена шести пациенткам с подозрением на холедохолитиаз. Исследование выполняли на MP-томографе "Magnetom Symphony" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т.

Исследование начинали с выполнения традиционной магнитно-резонансной томографии, объединяющей быстрые импульсные последовательности HASTE и TurboFLASH с получением нативных Т1- и Т2-ВИ во фронтальной и поперечной плоскостях, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани. Затем выполняли быструю МРХПГ по методике толстого блока (TSE МРХПГ). При дефектах наполнения желчных путей оптимальной являлась HASTE МРХПГ в различных проекциях с последующим построением трехмерных изображений протоковой системы. Заключительным этапом исследования являлась качественная и количественная оценка полученных изображений с помощью программного обеспечения МР-томографа.

Показаниями к выполнению МРХПГ были диагностированное при УЗИ расширение гепатикохоледоха свыше 6мм, мелкие конкременты в желчном пузыре, наличие желтухи в анамнезе, повышенный уровень билирубина при обследовании. У одной больной с помощью МРХПГ были выявлены камни холедоха, которые не визуализировались методом УЗИ, что послужило причиной исключения её из исследования и направления для традиционного двухэтапного вмешательства.

Забор материала из полости матки для гистологического исследования выполнялся всем гинекологическим больным для исключения злокачественной опухоли шейки и тела матки, либо гистологического подтверждения и стадирования злокачественной опухоли.

Оценка травматичности оперативного вмешательства была основана

на анализе объективных и субъективные критериев. Интраоперационными критериями тяжести течения операции считали количество «малых» и «больших» интраоперационных осложнений в каждой из исследуемых групп больных.

К «малым» осложнениям анестезии, не создающими непосредственной угрозы для жизни больного, относили тахикардию свыше 120 уд/мин или брадикардию с частотой сердечных сокращений менее 50 уд/мин на любом этапе операции, артериальную гипертензшо (АД сист>180 мм рт. ст.) и гипотензию (АД сист.<90 мм рт. ст.) или отклонение АД более 30% от «рабочего» уровня в любую сторону; наджелудочковые, желудочковые нарушения сердечного ритма без нарушения сердечного выброса, эпизоды ишемических изменений (элевация или депрессия сегмента БТ) на ЭКГ.

«Малыми» интраоперационными осложнениями считали развившееся кровотечение с объёмом кровопотери не более 10% объема циркулирующей крови, перфорацию желчного пузыря. Данные осложнения не влияли на дальнейшее течение послеоперационного периода.

К «большим» относили осложнения, которые могли значительно расширить объём операции или повлиять на течение послеоперационного периода: повреждение крупных сосудов, желчевыводящих протоков, перфорацию полого органа, и т.п. Следует отметить, что и в основной, и в контрольных группах, таких осложнений не было.

К послеоперационным индикаторам травматичности вмешательств относили выраженность болевого синдрома, наличие и продолжительность тошноты, рвоты, требовавшей фармакологической коррекции, «плечелопаточного синдрома», а также ранние послеоперационные осложнения.

Для оценки и объективизации выраженности болевого синдрома была разработана 7-бальная визуально-аналоговая шкала. Степень болевого синдрома оценивалась по сумме баллов, характеризующих боли при движениях и в покое. Данная шкала явилась основой для введения

анальгетиков в послеоперационном периоде до достижения болевого уровня в 0-1 балл.

К объективным критериям травматичности операции относили количество и характер использованных анальгетиков в перерасчёте на 1 кг массы тела в сутки.

Полученная информация подвергалась обработке с использованием программы "Excel — 2003", пакета программ статистического анализа "Statistica 6.0" для "Windows". При этом использовались методы вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении симультанной холецистэктомии у гинекологических больных, на основании проведенного исследования, представляется необходимым выделить организационно-методическое и лечебно-профилактическое направления. Без должного внимания к организации данных направлений безопасное выполнение симультанных операций представляется невозможным.

Организационно- методические мероприятия включали выполнение симультанных операций на базе многопрофильного хирургического стационара, который мог обеспечить выполнение всего спектра открытых и эндовидеохирургических операций как на органах женской половой сферы, так и при любой патологии желчевыводящих путей. Все врачи, участвующие в операции, должны были иметь опыт эндовидеохирургических вмешательств, желательным являлось создание постоянной хирургической бригады для подобных вмешательств. Отбор кандидатов на симультанную операцию с принятием решения о её выполнении осуществлялся совместно гинекологом, хирургом и анестезиологом, при этом специалисты хирургического профиля обладали опытом выполнения всего спектра вмешательств в своей области.

В лечебно-профилактическом направлении методика симультанных оперативных вмешательств и все действия хирургов были направлены на снижение риска развития осложнений. Основными принципами

возможности выполнения этих операций считали их безопасность и отсутствие значимого расширения объема хирургического вмешательства.

Ведущими критериями отбора больных к выполнению симультанных операций считались отсутствие тяжёлых соматических заболеваний, а также необходимости значимого расширения объёма сочетанного хирургического вмешательства.

Минимизация рисков симультанных вмешательств велась по трём направлениям:

• снижение рисков, связанных с соматическим состоянием больных;

• снижение рисков расширения объема при операциях на желчевыводящих путях;

• снижение рисков расширения объема при выполнении гинекологической операции.

Принималось во внимание то, что выполнение эндовидеохирургических вмешательств с использованием карбоксиперитонеума сопровождается негативным воздействием на гемодинамику комплекса факторов. Повышенное внутрибрюшное давление, нефизиологическое положение пациента на операционном столе, гиперкапния создают неблагоприятные условия для работы сердечнососудистой системы, увеличивая риск развития сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений в интра- и послеоперационном периодах. В результате пациенты III-IV классов тяжести состояния по ASA, особенно при повышенном риске по индексам Голдмана (3-4 классы) и Детски (2-3 классы), характеризуются выраженной депрессией кровообращения и менее гладким течением у них анестезии и ближайшего послеоперационного периода. (Азбаров A.A. с соавт., 2001; Mann С. et al., 1999).

Исходя из этих предпосылок, больным IV класса по ASA симультанные операции не проводились. Трём больным с III классом по ASA (4,17% больных основной группы) лапароскопическая холецистэктомия проводилась с пониженным внутрибрюшным давлением (10 мм.рт.ст.) в сочетании с влагалищной гистерэктомией, что создавало

более благоприятные условия для функционирования системы кровообращения. Этим больным обязательно проводилась предоперационная подготовка, компенсировавшая их соматическое состояние.

Пациентки основной группы I и II классов по АБА составляли 23,6% и 72,2%, соответственно.

Исключению осложненных форм конкурирующего заболевания уделялось особое внимание. Применительно к гинекологическому стационару вид и характер гинекологического заболевания оказывает меньшее влияние на выбор способа и метода оперативного лечения, особое внимание уделяли исключению осложненных форм ЖКБ. Одним из критических показателей, определяющих невозможность симультанной лапароскопической холецистэктомии в исследовании было, главньм образом, наличие или подозрение на холедохолитиаз. Поэтому на этапе обследования все больные с осложнёнными формами ЖКБ, такими как холедохолитиаз, стриктуры желчных протоков, холангит, острый холецистит (как имеющийся на момент вмешательства, так и в сроки менее Зх месяцев с момента реконвалесценции), исключались из кандидатов на симультанную операцию. В одном случае при выявлении в процессе обследования холедохолитиаза у пациентки с миомой матки ей было выполнено двухэтапное хирургическое вмешательство.

Вторым направлением снижения риска лапароскопической холецистэктомии, как обязательного этапа симультанной операции в нашем исследовании, было исключение пациенток с заведомым спаечным процессом в верхних отделах живота после предыдущих оперативных вмешательств. Подобные состояния, увеличивающие техническую сложность операции, трактовались как относительные противопоказания к симультанной операции.

Противопоказанием к симультанной операции считали генерализованные формы злокачественных заболеваний женской половой сферы из-за риска расширения объема при выполнении гинекологического

этапа операции. Такие пациентки трактовались как лица с высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений.

Последовательное выполнение методических и лечебно-профилактических мероприятий позволило избежать возникновения «больших» интра- и послеоперационных осложнений.

Учитывая хронический калькулёзный холецистит в качестве конкурирующего заболевания у всех больных основной группы, выбор типа симультанного вмешательства определялся гинекологическим заболеванием.

Показания к выполнению гинекологического этапа эндовидеохирургически представлены в таблице 3:

Таблица 3

Показания к выполнению эндовидеохирургических симультанных операций в зависимости от нозологической формы гинекологического заболевания

Диагноз Количество больных

Абс. число %

Миома матки 28 62,2

Цистаденома яичника 17 37,8

Цистаденомы яичников встречались у 17 больных, из них в 10 случаях - серозные цистаденомы, в 4 - дермоидные, в 3 - эндометриоидные. В 3 случаях кисты яичников были двусторонними. Шести больным с цистаденомами была выполнена аднексэктомия, одиннадцати больным в менопаузе - двусторонняя аднексэктомия.

Наиболее часто встречающейся нозологической формой была миома матки. Из 28 больных у 19 имелась интрамурально-субсерозная форма миомы матки, у 6 - субмукозная форма, в 3 случаях были выявлены интралигаментарные и перешеечный узлы. Сочетание миомы матки с аденомиозом было выявлено в 6 случаях.

Хирургическая тактика при выполнении лапароскопических

вмешательств больньм миомой матки определялась размерами миоматозных узлов, к числом, лкализацией, динамикой их роста, возрастом пациенток, количеством одов в анамнезе, их планами на реализацию репродуктивной функдии ir.д.

Консервативна? миомэктомм бьи выполнена 6 больным, 16 -гистерэктомия, 5 - пагистерэктомжя, 1 Ильной - гистерэктомия с правыми придатками.

В сравнении с сонтрольной группой чмультанная лапароскопическая холецистэктомия г больных с мичой увеличивала среднюю продолжительность эперации на 31 £±1,9 мц, у больных с цистаденомами - на 27±3,5 мин.

Показаниями к выполнению гинеколсического этапа открытым доступом в 10 случях была миома малой, в 14 - злокачественные опухоли женских половых фганов (9 - рак тела матки, 5 -оак яичников).

Больным с мгомой матки выполшлась гистерэктомия, в 6 случаях она была дополнена ашексэктомией с одно! или дву> сторон. 14 больным со злокачественньшн опухолями выполняюсь пангштерэктомия, из них 5 больным - с оментжтомией (все больные; раком яичников).

В сравненш с контрольной груптй симультанная операция была продолжительнее 1ри миомах матки на 38,5±4,6 мин., при раке тела матки -на 43,5±3,6 мин., у больных с раком яичниксв - на 38,7^5,6 мин.

Симультанная операция была продолжительнее прг гистерэктомии на 47,4±9,3 MiniyT, nfíi пангистерэктомии - на 4j,4±4,4 минут.

Показаниям! к выполнению симультапгой операции i влагалищным доступом были 3 случая полного выпадения матки.

Все эти бол»ные относились к III классу ASA, но с учетом .частых приступов печёнсчной колики и острого хэлецистита в анаднезе у 2 больных, высоко? вероятности его рецидива е раннем послеоперационном периоде, после предоперационной подготовке было принято решение о выполнении симультанной операции. Операции выполнялись в условиях сочетанной анестезии: на этапе лапароскопичесгой холецистэктомии - при

пониженном до 10 мм.рт.ст. карбоксипневмоперитонеуме в условиях комбинированной анестезии с ИВЛ, при влагалищном этапе - под эпидуральной анестезией.

Лапароскопический доступ в • двух случаях позволил произвести лапароскопически-ассистированнуга влагалищную гистерэктомию.

В сравнении с контрольной группой длительность симультанных операций с выполнением гинекологического этапа влагалищным доступом была на 35,4±2,9 мин больше.

При сравнительной оценке травматичности эндовидеохирургических симультанных операций с контрольными дуплами нами не отмечено достоверных отличий частоты, характера «малых» кардиальных осложнений.

При сравнении комбинированных симультанных операций и гинекологических вмешательств открытым доступом, интраоперационные изменения ЧСС и сердечного ритма отмечались чаще на 4,2%, а количество наблюдений пациенток с гипер- и глпотензиек было одинаковым.

Больные, перенесшие изолированную лапароскопическую холецистэктомию (вторая контрольная группа) демонстрировали схожие результаты с лицами основной группы (таблица 4).

При исследовании в послеоперационном периоде индикаторов тяжести перенесенной операционной травмы отмечено, что после симультанных вмешательств пациентки испытывали тошноту и рвоту в среднем от 4 до 7% чаще, чем после изолированных лапароскопических гинекологических операций или лапароскопической холецистэктомии, а в сравнении с открытыми гинекологическими операциями -на25-30%.

Увеличение частоты диспептичекких расстройств после симультанных операций объясняется большей продолжительностью анестезии напряжённого карбоксиперитонеума.

Таблица 4

Частота и характер «малых» кардиальных интраоперационных осложнений у больных в исследованных группах (%)

Изменения Ишемические изменения Аритмии Итого

Осложнение ЧСС АД

Основная группа Лапароскопические симультанные вмешательства 17,78 11,11 4,44 2,22 24,44

Симультанные вмешательства комбинированным доступом (лапаротомным) ¡2,50 3.33 4,17 0,00 12,5

Симультанные вмешательства комбинированным доступом (влагалищным) 33,33 33,33 0,00 0,00 33,33

з 1 а са ^ Д 2« ° 5 £ §•! о и Лапароскопические вмешательства 15,56 8,89 2,22 0,00 22,22

Открытые вмешательства 8,33 8,33 0,00 0,00 12,5

Влагалищные операции 66,67 33,33 | 0,00 0,00 66,67

Вторая контрольная группа 13,33 8,89 2.22 0,00 13,33

Степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных, перенесших симультанные операции в сравнении с аналогичными контрольными группами, определяемая по количеству наркотических и ненаркотических анальгетиков, необходимых для его купирования, статистически достоверно не отличалась.

Частота развития интра- и послеоперационных осложнений у больных в основной группе составила 6,95% (Р<0,05), из них связанных с этапом холецистэктомии - 1,39% (Р<0,05), связанных с гинекологическим этапом операции - 2,78% (Р<0,05).

В первой контрольной группе больных частота осложнений составила 9,72% (Р<0,05), из них связанных непосредственно с гинекологическим этапом - 2,78% (Р<0,05).

Во второй контрольной группе больных частота осложнений - 5% (Р<0,05), связанная непосредственно с холецистэктомией - 1,67% (Р<0,05).

Таким образом, выполнение симультанных операций не ведёт к увеличению частоты послеоперационных ос ожнешй.

Сроки нахождения больных в стацюнаре после симультанных вмешательств колебались от 4 до 14, в средам - 7,i ± 1,7 суток. Наиболее длительный послеоперационный кошо-день имели больные, оперированные комбинированным доступом (9,9 ±3,1 суток). Длительность пребывания больных в стационаре после лагшоскопичессих симультанных операций составила 6,8 ± 0,75 суток. Различий в продолжительности послеоперационного лечения в основной к контрольных группах не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Диагностический алгоритм Пря сочетании пнекологических заболеваний с хроническим калькулезным холециститом или холецистолитиазом должен предусматривать выполнен® необходимых эндоскопических и лучевых методов исследования с целью исключения осложнений желчнокаменной болезни.

Целесообразность лапароскопической холецистэктолии как первого этапа вмешательства обусловлена возможностью ревизии органов малого таза и уточнения характера гинекологической патологии.

2. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия по поводу неосложненной желчнокаменной болезни показана с превентивной и профилактической целями при гинекологических заболеваниях у пациенток, отнесенных к первым трем группам риска по классификации ASA.

3. Абсолютными противопоказаниями к выполнению сочетанной холецистэктомии являются очень высокий сперационно-анестезиологический риск у больных IV группы по классификации ASA и генерализованные формы рака яичника или матки с каяцероматозом брюшины.

Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости следует рассматривать как относительное противопоказание к одномоментной холецисгэктомия.

4. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия при неосложненных формах желчнокаменной болезни не имеет каких-либо специфических особенностей, сопровождается введением трёх дополнительных портов и увеличивает общую продолжительность операции в среднем на 33,4±2,7 мин. независимо от вида гинекологического вмешательства.

5. По сравнению с аналогичными изолированными гинекологическими операциями ранний период после симультанных вмешательств не имеет достоверных различий по интенсивности и продолжительности болевого синдрома, срокам восстановления основных функциональных систем и физической активности пациенток, а также по среднему показателю послеоперационного койко-дня. Частота ранних осложнений после изолированных гинекологических и сочетанных вмешательств существенно не отличалась и составила 9,7 и 7,0% (Р<0,05) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочетанной патологии дооперационный гинекологический алгоритм диагностики дополняется исследованиями билирубина и трансаминаз, ультрасонографией гепатобилиарной зоны с характеристикой желчного пузыря и измерением диаметра холедоха, фиброгастродуоденоскопией с оценкой большого дуоденального сосочка.

2. При наличии у больной хотя бы одного из анамнестических, клинических, лабораторных или ультразвуковых признаков холедохолитиаза или других осложнений желчнокаменной болезни показано исследование желчных протоков методами магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии.

3. Тактические подходы к симультанным вмешательствам при

осложненных формах желчнокаменной болезни существенно отличаются и зависят от вида осложнения, характера гинекологической патологии и степени операдионно-анестезиологического риска. Обследование и лечение таких больных целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре.

4. В состав бригады при симультанных вмешательствах должен быть включен квалифицированный хирург, выполняющий лапароскопические и традиционные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках.

5. Независимо от характера гинекологической патологии сочетанное вмешательство следует начинать с лапароскопической холецистэктомии, при которой выполняется ревизия органов малого таза и могут быть внесены коррективы в отношении доступа и объема гинекологического этапа операции.

6. «Открытые» и трансвагинальные гинекологические вмешательства с лапароскопической холецистэктомней целесообразно обеспечивать сочетанным видом анестезии, особенно у больных III группы риска по классификации ASA.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Майстренко H.A. Симультанные эндовидеохирургические операции в гинекологической практике / H.A. Майстренко, С.Ф. Басос, И.В. Берлев, A.C. Басос //Эндоскопическая хирургия — 2004. — Т. 10, №1.— С. 109.

2. Басос С.Ф. Симультанные лапароскопические операции в гинекологической практике / С.Ф. Басос, И.В. Берлев, A.C. Басос // Материалы Всероссийской конференции хирургов "Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре" посвященная 80-летнему юбилею профессора В.П. Петрова — Красногорск — 2004. — С.247.

3. Басос С.Ф. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия

при гинекологических операциях / С.Ф. Басос, И.В. Берлев, A.C. Басос // Актуальные проблемы медицины выпуск 6. Сборник научных статей республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины", 15-й научной сессии Гомельского государственного медицинского университета, посвященных 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, том - 4. — Гомель, Учреждение образования "Гомельский государственный медицинский университет" — 2005. — С. 54-55.

4. Майстренко H.A. Симультанные эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях матки и придатков, сочетающихся с неосложнё'нными формами желчнокаменной болезни / И.В. Берлев, A.C. Басос, С.Ф. Басос // Журналъ акушерства и женских болезней. — 2008. — Т III. —С. 16-21.

Подписано в печать 2209 08

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 '/16. Заказ № 689

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Замысел осмотреть органы брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов впервые реализовал на практике выдающийся отечественный акушер-гинеколог, приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии Дмитрий Оскарович Отт ещё в 1901 году. [28] С тех пор его метод непрерывно развивался, и сегодня широко известен как лапароскопия.

В настоящее время лапароскопический доступ широко применяется во всех областях хирургии, и гинекология не является исключением. По некоторым данным в мире в настоящее время более 90% всех гинекологических операций выполняются лапароскопически [1, 78].

Одним из первых триумфов современной лапароскопической хирургии стало выполнение лапароскопической холецистэктомии Ph. Mouret в 1987 году. Число операций на желчевыводящих путях неуклонно растет с каждым годом, что связано с повсеместным ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью. По сводной статистике, в европейских странах заболеваемость холецистолитиазом повысилась с 10,8 до 18,5% [34, 76]. Согласно отчетам о деятельности стационаров г. Санкт-Петербурга за 2002—2006 гг. в городе ежегодно выполняется около шести с половиной тысяч холецистэктомий, из них 60% - в плановом порядке [43].

В настоящее время желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают почти каждая пятая женщина и десятый мужчина. ЖКБ диагностируют у 5-20% женщин в возрасте от 20 до 50 лет, а в возрасте старше 50 лет - у 25-30% [20, 36].

Высокая частота сочетаемости заболеваний желчевыводящих путей и органов женской половой сферы отмечена давно и составляет, по сводным данным, до 63%. Сочетание миомы матки с калькулезным холециститом выявляется с частотой 16% [6, 17].

Однако, до сих пор лишь малая часть больных подвергается симультанным вмешательствам по поводу этих заболеваний [5].

Несмотря на возрастание интереса к симультанным операциям в 1980х годах (исследования JI.B. Поташова, Л.И. Хноха, И.Х. Фельтшингера), вопрос о возможности их выполнения при различных вариантах ЖКБ и гинекологического заболевания так и не был окончательно решён. Существенное преимущество совмещения двух операций в одну нивелировалось увеличением хирургической травмы операционного доступа, увеличением вероятности ранних и поздних послеоперационных осложнений, анестезиологических рисков. Решение об операции определялось наклонностями хирурга и лечебно-диагностическими возможностями хирургического стационара [35, 47,67].

В связи с внедрением в практику эндовидеохирургических технологий, прогрессом в анестезиологическом обеспечении операций за последние 20 лет, возникла необходимость изучения данной проблемы, но уже па качественно другом уровне. Необоснованное увлечение симультанными вмешательствами омрачается сообщениями о возрастании частоты интра- и послеоперационных осложнений. Оценке степени тяжести сочетанных операций, их влиянию на степень анестезиологического риска, особенно у больных с тяжёлой сопутствующей соматической патологией, уделяется мало внимания. Этой проблеме посвящены единичные исследования [19, 27, 56].

Данные обстоятельства побудили нас специально изучить возможности выполнения симультанных эндовидеохирургических и комбинированных операций у пациенток с гинекологическими заболеваниями и сопутствующим хроническим калькулёзным холециститом, обосновать показания и противопоказания к ним, выработать алгоритм диагностических исследований, определить объем и этапность вмешательств.

Цель исследования.

Представить комплексный анализ симультанного хирургического лечения гинекологических заболеваний и неосложненных форм желчнокаменной болезни.

Задачи исследования

1. Оптимизировать диагностический алгоритм при сочетании указанных заболеваний.

2. Сформулировать показания и противопоказания к одномоментным оперативным вмешательствам при гинекологической патологии, сочетающейся с хроническим калькулёзным холециститом или холецистолитиазом.

3. Изучить особенности симультанных операций и анестезиологического пособия у больных данной категории.

4. Оценить непосредственные результаты одновременного хирургического лечения гинекологической патологии и неосложненной желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые в рамках одного исследования целенаправленно изучены особенности симультанных оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний и хронического калысулёзного холецистита с использованием эндовидеохирургических технологий, обоснована необходимость их выполнения. Разработан диагностический алгоритм у больных данной категории.

Уточнены показания к одномоментным оперативным вмешательствам, условия проведения и их эффективность.

Определена этапность хирургических вмешательств, внедрены новые оперативные технические приёмы, позволяющие минимизировать риск интра- и послеоперационных осложнений. Доказано отсутствие достоверного повышения травматичности при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии у гинекологических больных. Изучены непосредственные результаты операций.

Положения выносимые на защиту

1. В условиях современного многопрофильного стационара выполнение симультанной холецистэктомии у больных с гинекологическими заболеваниями показано при неосложнённом течении ЖКБ.

2. Алгоритм обследования больных с планирующейся лапароскопической холецистэктомией должен быть направлен на исключение осложненных форм хронического калькулёзного холецистита.

3. Операционная травма при выполнении симультанной лапароскопической холецистэктомии не превышает травматичность стандартных гинекологических операций.

4. Непосредственные результата симультанной лапароскопической холецистзктомии не отличаются от типичных гинекологических вмешательств.

Практическая значимость работы Доказано, что симультанная лапароскопическая холецистэктомия является малотравматичным, эффективным методом лечения сопутствующего хронического калькулёзного холецистита с хорошими непосредственными результатами. Её выполнение не утяжеляет течение послеоперационного периода.

Симультанная лапароскопическая холецистэктомия позволяет в дальнейшем предупредить развитие осложнений ЖКБ. I

Уточнены показания и условия выполнения симультанных вмешательств, отражены их возможности в сочетании с новыми медицинскими технологиями.

На основании работы показано, что применение симультанных оперативных вмешательств является результативным методом лечения, способствующим улучшению качества жизни больных, уменьшению нагрузки на лечебные учреждения.

Реализация работы Результаты исследования нашли применение при лечении больных в клиниках акушерства и гинекологии имени проф. А.Я. Крассовского и факультетской хирургии имени С.П. Федорова Военно-медицинской академии, в педагогической работе кафедры акушерства и гинекологии.

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей.

Апробация работы Основные материалы доложены на VII съезде Российского Общества

Эндоскопических Хирургов (г. Москва, 2004), на Всероссийской научной конференции "Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре" посвященная 80-летнему юбилею профессора В.П. Петрова (г. Красногорск, 2004), третьем Международном

Научном Конгрессе "Новые технологии в акушерстве и гинекологии" (г.

Санкт- Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 24 таблицами.

Библиографический указатель представлен 99 источниками, из которых 67 отечественных и 32 иностранных работы.

ВЫВОДЫ

1. Диагностический алгоритм при сочетании гинекологических заболеваний с хроническим калькулёзным холециститом или холецистолитиазом должен предусматривать выполнение необходимых эндоскопических и лучевых методов исследования с целью исключения осложнений желчнокаменной болезни.

Целесообразность лапароскопической холецистэктомии как первого этапа вмешательства обусловлена возможностью ревизии органов малого таза и уточнения характера гинекологической патологии.

2. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия но поводу неосложненной желчнокаменной болезни показана с превентивной и профилактической целями при гинекологических заболеваниях у пациенток, отнесенных к первым трем группам риска по классификации ASA.

3. Абсолютными противопоказаниями к выполнению сочеганной холецистэктомии являются очень высокий операционно-анестезиологический риск у больных IV группы по классификации ASA и генерализованные формы рака яичника или матки с канцеромагозом брюшины.

Выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости следует рассматривать как относительное противопоказание к одномоментной холецистэктомии.

4. Симультанная лапароскопическая холецистэктомия при неосложненных формах желчнокаменной болезни не имеет каких-либо специфических особенностей, сопровождается введением трёх дополнительных портов и увеличивает общую продолжительность операции в среднем на 33,4±2,7 мин. независимо от вида гинекологического вмешательства.

5. По сравнению с аналогичными изолированными гинекологическими операциями ранний период после симультанных вмешательств не имеет достоверных различий по интенсивности и продолжительности болевого синдрома, срокам восстановления основных функциональных систем и физической активности пациенток, а также по среднему показателю послеоперационного койко-дня. Частота ранних осложнений после изолированных гинекологических и сочетанных вмешательств существенно не отличалась и составила 9,7 и 7,0% (Р<0,05) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сочеганной патологии дооперационный гинекологический алгоритм диагностики дополняется исследованиями билирубина и трансаминаз, ультрасонографией гепатобилиарной зоны с характеристикой желчного пузыря и измерением диаметра холедоха, фиброгастродуоденоскопией с оценкой большого дуоденального сосочка.

2. При наличии у больной хотя бы одного из анамнестических, клинических, лабораторных или ультразвуковых признаков холедохо лита аза или других осложнений желчнокаменной болезни показано исследование желчных протоков методами магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии.

3. Тактические подходы к симультанным вмешательствам при осложненных формах желчнокаменной болезни существенно отличаются и зависят от вида осложнения, характера гинекологической патологии и степени операционно-анестезиологического риска. Обследование и лечение таких больных целесообразно проводить в специализированном хирургическом стационаре.

4. В состав бригады при симультанных вмешательствах должен быть включен квалифицированный хирург, выполняющий лапароскопические и традиционные операции на желчном пузыре и внепеченочпых желчных протоках.

5. Независимо от характера гинекологической патологии сочеганное вмешательство следует начинать с лапароскопической холецистэктомии, при которой выполняется ревизия органов малого таза и могут быть внесены коррективы в отношении доступа и объема гинекологического этапа операции.

6. «Открытые» и трансвагинальные гинекологические вмешательства с лапароскопической холецистэктомией целесообразно обеспечивать сочетанным видом анестезии, особенно у больных III группы риска по классификации ASA.