Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств
08-2
790
на правах рукописи
Галлямова Светлана Владимировна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СЛОЖНЫХ СОЧЕТАННЫХ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
14.00.27 - хирургия 14,00.37 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Яиушевич О.О.) Федерального ашпства по здравоохранению и социальному рачвитию Российской Федерации
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение ™ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. М.М. Сеченова
/ ■ V [
Зашита состоится и/!./» и " г......2008 года, в 14ой часов
на заседании диссертационного сонета Д 208.041.02
при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-етоматологнчажий
университет» Росздрава,
по адресу; 127473, г. Москва, ул,Делегатская, д.20/1
С диссертацией можно «лакомиться в библиотеке Университета но адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучешчи, д. 10а
Автореферат разослан «£,.» < 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета,р"' /
доктор медицинских наук, профессор Л / / К.М. Уртае»
Луцевич
Олег Эимануилович
Бобрииская Ирина Георгиевна
Малышев Всеволод Дмитриевич
Яковенко Игорь Юрьевич
Актуальность темы.
В настоящее время большинство хирургов признают необходимость выполнения сочетанных операций. Многочисленные статистические исследования последних лет свидетельствуют не только о широком распространении сочетанных заболеваний органов брюшной полости, но и о неудовлетворительных результатах лечения этих заболеваний. Однако, оценка показаний, допустимость и целесообразность выполнения симультантных операций вызывает опасения относительно возможного повышения операционного риска, большой травматичности, увеличения частоты хирургических и анестезиологических осложнений и повышения летальности [Вишневский A.B. 1931., Lohlein D.-1979. Naude G.P., Ryan M.K.., Pianim N.A. et al. 2000 ]. Оптимисты призывают к более широкому их использованию. [Федоров В.Д. и др. - 1990; Луцсвич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов O.Ei. 1997; Azimuddin К, Rosen L, Reed JF, et al:, 2001].
Существует много классификаций степенен риска общей анестезии и операции. В иностранной и отечественной литературе принята классификация степеней риска общей анестезии, утвержденная Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанная па градациях физического состояния больных. По данным специальных компьютерных исследований, и ближайшие 7 суток после операции летальность прогрессивно возрастает от 1-й к 5-й категории физического статуса, достигая более чем 80-кратпого увеличсмия[Hritisli Journal of Anestestliesia 2904год).
Существенный недостаток приведенной классификации, принятой в большинстве стран, состоит и том, что она учитывает только риск общей анестезии с учетом состояния больного, тогда как она проводится не сама по себе, а для выполнения определенного оперативного вмешательства и вместе с ним. Оба важнейших фактора состояние больного и тяжесть операции учтены в классификации, разработанной В.А. Гологорскнм (1982).
Предложены и другие классификации степеней риска анестезии и операции [Малиновский H.H. и др., 1973; Александров H.H. и др., 1981; Рябов Г.А. и др., 1983]. Известны также попытки математического прогнозирования риска оперативных
вмешательств с целью облегчения клиницистам принятия решения о плановой операции. Риск её не должен превышать опасности самого заболевания [Вишневский A.A., 1975; Хай Г.А., 1978]. С открытием эры лапароскопической хирургии выполнение симультанных оперативных вмешательств приобрело очевидную перспективность [Amgwerd R. 1986; JI.B. Адамян 1999; О.Э. Луцевич 2005,.]. В сравнении с традиционной хирургией эндохирургические вмешательства отличаются повышенным операционно-анестезиологическим риском. [Karayiannakis AJ. et. al. 1997; И.Г. Бобринская, Б.З. Аронов 2003]. Использование классификаций операционно-анестезиологического риска предложенных в традиционной хирургии не в полной мере дает возможность дооперационного прогнозирования безопасности сложного сочетанного эндохирургического вмешательства, определения максимально безопасного количества сочетанных этапов и операционно-анестезиологического риска. Остается актуальным вопрос прогнозирования безопасности анестезиологического обеспечения сложных сочетанных эндохирургических вмешательств.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем повышения безопасности анестезиологического обеспечения сочетанных эндохирургических вмешательств.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования.
Задачи исследования:
1. Разработать алгоритм прогнозирования возможности выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства.
2. Оценить интраоперационные изменения кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
3. Провести сравнительный аиализ показателей гемодинамики и газообмена на этапах выполнения
сочетанного эндохирургического вмешательства у больных с различной степенью балльной оценки операционно-анестезиологического риска с целью определения прогностической ценности разработанного алгоритма.
4. Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
5. Разработать технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанных эндохирургических операций с целью повышения безопасности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые проведено комплексное исследование кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных операций для оценки риска эндохирургического лечения гастро-эзофагеальной рефлкженой болезни (ГЭРБ).
На основании алгоритма и шкалы балльной оценки операционно-анестезиологического риска определены критерии прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости.
Впервые определены показания к объему оперативного вмешательства, выбору очередности хирургического этапа, способа анестезиологического пособия и обоснована комплексная система профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы
На основании комплексной оценки характера и травматичности каждого этапа оперативного вмешательства, соматического состояния больного в соответствии со степенью операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Разработаны технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии. Учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, прогнозирование безопасности анестезиологического пособия эндохирургического лечения у этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На основании схемы H.H. Малиновского « Принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства», классификации оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и классификации операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны алгоритм и шкала балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств. Подтверждена его прогностическая ценность.
2. В соответствии с алгоритмом выделено три уровня операциопно-аиестезиологического риска: низкий - 3,57,5 баллов; средний - 8-8,5 баллов, высокий - свыше 9 баллов. Больным со средним и высоким баллом операционно-ансстезиологического риска проведение сочетанных эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким риском осложнений.
3. Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 6 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 14 апреля 2002 г.); на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 16 февраля 2006г.); на совместной научно-практической конференции кафедр факультетской хирургии №1, анестезиологии и реаниматологии, факультетской хирургии № 2 МГМСУ, кафедры эндоурологии РМАПО, сотрудников отделений НУЗ ЦКБ №2 им, H.A. Семашко ОАО «РЖД», ГУП «Медицинский центр» (Москва, 25.01.2008г.)
Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в работу анестезиологических и хирургических отделений Клинических больниц № 2 и № 3 ГУН «Медицинский центр» г. Москвы. Основные положения работы используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях при обучении курсантов ФПДО кафедры факультетской хирургии Ка 1 и кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них -2 в реферируемых ВАК РФ журналах.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 174 источников, из них 124 отечественных и 50 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 24 таблицами с данными статистического анализа.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Клиническая характеристика больных
В основу данной работы положены результаты обследования и оперативного лечения 233 больных, из которых у 111 были выполнены симультанные эндохирургические операции по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а у 122 - изолированные эндохирургические вмешательства средней и тяжелой степени тяжести.
Анализ возрастной характеристики обследованных больных показал что, средний возраст больных составил 50,9±11,7 лет. По возрасту и полу больные обеих групп сопоставимы. Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска по ASA представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по степени операционно' анестезиологического риска по АБА.
Определение степени операционно-анестезиологического риска по ASA Количество больных
Сочетанные операции Изолированные операции
I 36 20
II 49 64
III 26 31
IV 7
Всего 111 122
Таким образом, основное количество оперированных больных относилось к II и III степени операционно-анестезиологического риска. Среди обследованных больных 141 (60,7%) имели
сопутствующие заболевания. Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 2. Таблица 2.
Структура сопутствующих заболеваний
Сопутствующие заболевания Количество больных
Сочетанные операции Изолированные операции
сердечно-сосудистой системы (ССС) 28 38
ожирение 3 5
дыхательной системы 8 14
ССС+ дыхательной системы 8 6
ССС+ожирение 11 15
ССС+дыхательной системы+ожирение 2 3
Из 233 больных, нами были выделены пациенты, у которых основным заболеванием являлась гастро-т оф агсал ьи ая рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эта нозология была выбрана нами по нескольким причинам, среди которых следует отметить: тяжесть оперативного вмешательства, эндоскопический доступ при проведении вмешательств по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), который представляет особые трудности, как в хирургическом плане, так и в плане анестезиологического обеспечения.
Больные, которым было проведено оперативное лечение по поводу ГЭРБ, были разделены на две группы:
группа 1 -больные, перенесшие сочетайные операции (г» =35); группа 2 - больные, перенесшие изолированное оперативное вмешательство (n~31).
Больные обеих групп были идентичны по степени тяжести, с равномерным преобладанием II и III класса по классификации ASA. Больным, со степенью операционно-анестезиологического риска IV класса операции по поводу ГЭРБ в плановом порядке не
проводились. Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке под многокомпонентной общей анестезией (фентанил, тиопентал-натрия, закись азота), с ИВЛ аппаратом DrSger Primus в двух режимах: вентиляция с управляемым объемом и вентиляция с управляемым давлением. Методы исследования
Оценка основных показателей гемодинамики и газообмена проводилась на этапах операции, определённых следующим образом: 1 - исходное состояние, 2 - после интубации трахеи, 3 -после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, 4 -конец основного этапа операции, 5 - начало выполнения второго этапа операции, 6 - после десуффляции, 7 - после экстубации трахеи.
Контроль над показателями артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения кислородом артериальной крови (SpOj), измеренное методом пульсоксиметрии осуществлялся с помощью монитора Agilent М 3046-А (Германия). Мониторинг-концентрации углекислого газа в конце выдоха (et С02) проводился методом капнометрии с помощью встроенных в аппарат Drflger Primus датчиков. Для создания карбоксиперитонеума применяли эндоскопический, электронный инсуффлятор ИНС-15-02 «г)ндомедиум+». Давление в брюшной полости у основной группы больных составляло 12 мм рт. ст. и скорость инсуффляции - 15-20 л в минуту. У 9 больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем давление в брюшной полости было более низким: от 8 до 10 мм рт, ст. и скорость инсуффляции газа не превышала Юл в мин.
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Hewlett Packard Conipad nx 6110 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP ИОМК EDITION 2002 SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC.
Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, о -
стандартное отклонение, г - коэффициент корреляции. X1» Р " степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (Р<0,05). При малом объеме выборки и без явного подтверждения гипотезы нормального распределения применяли непараметрический метод. Использовали критерий основанный на рангах - критерий Уилкоксона (V/).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью определения основных тенденций изменения кровообращения и дыхания был проведён анализ основных показателей гемодинамики и легочного газообмена во время операций у 66 больных с сочетанными и изолированными эндохирургическими вмешательствами по поводу ГЭРБ.
В обеих группах, 1 по 4 этап, происходят однотипные реакции кровообращения и легочного газообмена. Различия гемодинамических показателей 1 и 2 групп появляются во время выполнения 5 и последующих этапов исследования и носят разнонаправленный характер. В группе №2 показатели гемодинамики имели тенденцию к снижению. Статистически значимые изменения е1 С02 зафиксированы на чтапс инсуффляции в обеих группах. По данным ряда авторов, адсорбция углекислого газа происходит максимально интенсивно пока давление в брюшной полости не достигнет 10 мм рт. ст., и объем адсорбируемого газа варьирует от 20 мл/мин до 90 мл/мин. По нашим данным, объем адсорбируемою газа также зависит от объема, травматичности и длительности оперативного вмешательства. По истечении второго часа поддержания карбоксиперитонеума при сохранении исходных параметров ИВЛ и значений ЯрО; происходит постепенное увеличение е1 СЧ).. Максимальное увеличение показателя с1 СО; происходит у больных со сниженной резервной функцией миокарда и сопутствующими заболеваниями легочной системы. Изменение режима ИВЛ (переход с вентиляции с управляемым
объемом на вентиляцию с управляемым давлением) позволяло избежать гиперкапнии.
Исследование основных показателей гемодинамики и легочного газообмена при проведении эндохирургических сочетанных (рис. 1 и 2) и изолированных операций (рис. 3 и 4) не выявило существенного влияния объема и длительности вмешательств на жизненно важные функции организма. Изменения кровообращения и дыхания были обусловлены действием карбоксиперитонеума и фармакодинамикой использовавшихся анестезиологических препаратов.
II III IV V УЛ VII
этапы исследования
•АД сист •АД диаст ■АД среди Р<0,005
Рис 1. Динамика показателей систолического, диастолического и среднего артериального давления в % соотношении к исходному состоянию в группе I (п=35)
I и ш IV V VI VII
этапы исследования
Рис 2. Динамика показателей ЧСС, 8р02 и сЧ С02 в % соотношении к исходному состоянию в группе 1 (п=35)
IOS
—♦-АД сист
-»-АД диаст
85
-*-АД среди
•о
• Р<0,005
II ID IV VI V*
этапы исследования
Рис 3. Динамика показателей систолического, диастолического и среднего артериального давления в % соотношении к исходному состоянию в группе 2 (п=31)
Рис 4. Динамика показателей ЧСС, Sp02 и et С02 в % соотношении х исходному состоянию в группе 2( n-31)
С целью решения проблемы безопасности анестезиологического пособия и прогнозирования возможности выполнения сочетайного эндохирургического вмешательства нами были разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций. В основу шкалы и алгоритма были положены схема Н.Н. Малиновского - принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства, классификация оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr , классификация операционио-анестезиологического риска американской
IW •0>
ассоциации анестезиологов (ASA). Данный алгоритм суммирует объем, сложность каждого этапа сочетанного эндохирургического вмешательства, тяжесть состояния больных (по ASA) (таблица 3 и рис 5).
Таблица 3.
Шкала оценки операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства
Объем операции Баллы Предполагаемая операционная ситуация Баллы Тяжесть состояния по ASA Баллы
Умеренный (холецистэктом ия, аппенд-•>ктомия,гернио пластика, операции на придатках моткн) 1 Не осложненная хроническая патология 0.5 Системные расстройства отсутствуют ASA 1 0,5
Средний (селективная проксимальная ваготомия, фундопликация. консервативная МИОМЗКТОМИЯ, секторальная резекция желудка, адреншпктоми) 2 Осложненная хроническая патология 2 Системные расстройства без нарушения функций ASA И 1
Значительный (нсфроктомия, резекция желудка, гастрэктомия, гистсрзктомия, гемиколэктоми) 3 Злокачественное новообразование или фсохромоцитома 3 Средние и тяжелые системные заболевания, с нарушением функций ASA III 2,5
Факторы операционно-анестезиологического риска
Объем хирургического Предполагаемая
вмешательства операционная ситуация
Умеренный Нсосложленная
1,0 балла 0,5 балла
АБА! 0,5 балла
АЯА И
Осложненная 2,0 балла
1
Злокачественное образование 3,0 балла А.ЯА III 2.5 балла
17
Суммарная бальная оценка предполагаемого операционно-анестезиологического риска
3,5-7,5 баллов Ночможио выполнение сочепшноге •шдохирургнчсского ймсшетсльстяа
8-8,5 баллов
Вотможно
выполнение
»полированного
•шдахнрургнчсскога
нлн градшимшюга
вмешагслксгма
свыше 9 биллоп
Опершим па
Ж1ПНСШ1ММ
нснатнним
Рис 5. Алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эидохирургичсского вмешательства.
Учитывая, что хирургическая и анестезиологическая тактика имела тесную связь с балльной оценкой определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического
вмешательства больные, группы 1 были разделены следующим образом (таблица 4):
подгруппа 1А - больные с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска до 7,5 баллов (п=25); подгруппа 1Б - больные с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска свыше 8 баллов (п=10).
Таблица 4.
Распределение больных по шкале прогнозируемого операционно-аиестезиологического риска
Количество больных Балл
3 3,5 4,5 5 6 6,5 7,5 8 8,5 9
Подгруппа 1А (п—25) 5 3 3 6 8
Подгруппа 1Б(п=10) 7 2 1
Сравнительный анализ основных показателей гемодинамики и газообмена у больных 1 группы с балльной оценкой опсрацнонно-анестезнологичсского риска сочетай и о го оперативного вмешательства до 7.5 (подгруппа 1А) и более 8 баллов (подгруппа 1Б). При поведении сравнительного анализа гемодинамики и газообмена у больных подгрупп 1А и 1Б было выявлено, что статистически достоверные изменения появляются в подгруппе 1Б в начале выполнения второго этапа симультанной операции. Днастолическое артериальное давление и ЧСС по сравнению с подгруппой 1А статистически выше (Р<0,05). На этапе десуффляцни признаки нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных подгруппы 1Б более выражены. Показатели ЧСС и е1С02 достоверно увеличились (Р<0,05) по сравнению с группой 1А. Среднее артериальное давление оставалось стабильным, и находилось в пределах исходных величин, (рис.6,7,8)
уд. в мин
ЧСС *
^ ГЛ г
'1 и 1
III IV V этап
Подгруппа 1 А Подгруппа 1 Б
VI
VII
Рис 6. Динамика показателей ЧСС на этапах исследования. Звездочкой (*) обозначены достоверные изменения (Р<0,05) по сравнению с подгруппой 1 А.
мм рт.ст.
140
120
100
во
60
40
20
0
АД среди
Подгруппа 1 А Подгруппа 1 Б
VI
VII
Рис.7 Динамика показателей среднего артериального давления на этапах исследования.
мм рт.ст
38 37 36 36 34 33 32 31
в! С02
Подгруппа 1 А Подгруппа 1 Б
III IV
этап
Рис.8 Динамика показателей концентрации углекислого газа в конце выдоха (е[ С02) на этапах исследования. Звездочкой (*) обозначены достоверные изменения (Р<0,05) по сравнению с подгруппой 1 А.
При сравнении показателей кровообращения и газообмена в исследуемых подгруппах нами было выявлено, что изменения гемодинамики и газообмена находились в пределах компенсаторных возможностей организма больных и ни в одном случае не привели к изменению плана оперативного вмешательства.
Анализ показателей гемодинамики и газообмена у больных с низким операционно-анестезиологическим риском (до 7,5 баллов) позволяет сделать заключение, что проведение сочетанного эндохирургического вмешательства безопасно и риск развития сердечно-сосудистых и респираторных осложнений невелик.
Больные с высокой балльной оценкой операционно-анестезиологического риска (более 8) при выполнении сочетанного эндохирургического вмешательства имеют более высокий риск развития интраоперационных осложнений.
Сравнительный анализ причин и количества осложнений при выполнении сочстанных и изолированных эндохирургических
вмешательств.
Анализ причин и количества осложнений проведен у 233 больных перенесших сочетанные и изолированные эндохирургические вмешательства. Осложнения имели место в 25 случаях, что составило 10,7% от общего количества эндохирургических операций.
Данные представлены в таблице 5. Таблица 5
Распределение больных по количеству осложнений и сумме баллов прогнозируемого операционно-анесгезиологического риска.
Балл Количество больных
Сочетанные операции Осложнения в группе сочстанных операций Изолированные операции Осложнения в группе (полированных операций
3 7
3.5 27 5 1 (20%)
-1 13 2(15,4%) 2
4.5 5 3
5 9 27 1 ............. _
5,5 7 1 (14.3%) 9 ю им.....
6 29
6,5 К) II
7 6 1 (16.6%) 8 2(25%)......._ ..........
7.5 11 1 (9,1%) 7 1 (14.3%)
8 7 1
8.5 6 4 (66,7%) 13 5 (38.5%)
9 2 1 (50%)
9,5 1 1 (100%)
10 1 1 (100%)
10,5 2 2(100%)
Всего 111 14(12,6%) 122 11 (9.0%)
В группах сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств количество осложнений достоверно не различалось. Гемодинамические осложнения (артериальная гипертензия, нестабильная гемодинамика) были связаны с исходными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и объемом интраоперационной кровопотери. Преобладали осложнения, связанные с инсуффляцией углекислого газа (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема,
«несанкционированный» клапанный напряженный
карбоксиперитонеум), сопровождавшиеся нарушениями кровообращения и дыхания. Однако, эти осложнения не представляли угрозы для жизни больного. Хирургические осложнения, отмеченные у двух больных, не сопровождались сложностями проведения анестезиологического обеспечения. При проведении сочетанных вмешательств у больных с низкой балльной оценкой осложнения встречались в 5,4% случаев. При ретроспективном анализе у 19 больных с высоким операционно-анестезиологическим риском сочетанного вмешательства - от 8 до 10,5 баллов осложнения были у 9 больных (47,3%). Таким образом, нами было выявлено, что имеется тесная взаимосвязь между балльной оценкой риска, выполненной с помощью алгоритма, и частотой возникновения осложнений. При балльной оценке операционно-анестезиологического риска сочетанного вмешательства от 8 до 10.5, статистически достоверно повышается риск возникновения осложнений: х1 "13,316 (Р<0,005).
Частота возникновения осложнений при ю>1гахпмшии «»«ктаниого Э1адохи]7ургичсскмх) амешягсльсгва в зависимости от балльной оценки
Осложнения в группе с балльной оценкой до 7,5 баллов
■ 95%
В 6%
□ Осложнения □ Без осложнений
Рис.9
Осложнения в группе с балльной оценкой более 8 баллов
□ Осложнения □ Без осложнений
Рис.10
Важно подчеркнуть, что анализ этих осложнений был проведен ретроспективно, до разработки алгоритма определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических вмешательств.
Использование критериев прогнозирования безопасности при проведении сочетанных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЗРБ) и других заболеваний органов брюшной полости позволил не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия и тем самым снизить количество осложнений более чем в 4 раза (с 47,3% до 10%)
Осложнения при выполнении сочетанной операции по поводу ГЭРБ у больных с балльной оценкой более 8 баллов
■ 90%
■ 10%
□ Осложнения □ Без осложнений
Рис. II
Повышение безопасности сочетанных эндохирургических вмешательств было достигнуто предоперационным планированием максимально безопасного количества одновременно выполняемых хирургических этапов, ограничением длительности периода поддержания карбоксиперитонеума (не более 4 часов), определением максимально безопасного для больного уровня внутрибрюшного давления, периодов изменения положения больного на операционном столе и связанной с этими факторами тактики анестезиологического обеспечения.
Таблица 6.
Зависимость длительности операции и частоты возникновения осложнений при выполнении изолированного эндохирургического вмешательства
Длительность операции (мин) Изолированные операции Осложнения
до 60 2
до 120 66 2 (3%)
до 180 30 2 (6,7%)
до 240 11 2(18,2%)
до 300 10 4 (40%)
более 310 3 1 (33.3%)
Всего: 122 11(9%)
При выполнении изолированных э вдохи рур гичсских операций связи между балльной оценкой и частотой возникновения осложнений не выявлено (г=0,25). У больных с изолированными операциями большое значение в возникновении осложнений имеет продолжительность хирургического вмешательства. При статистическом анализе достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении изолированных зндохнрургических вмешательств является длительность операции более 4 часов: х1 =8,59 (Р-0,003)
Таким образом, объективная оценка состояния больного и планирование сочетанного или изолированного эндохирургического вмешательства, используя алгоритм прогнозирования на этапе обследования, создает оптимальные условия для предупреждения развития возможных осложнений.
Выводы
1. Разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска включает балльную оценку от 3,5 до 10,5 баллов, рассчитываемых с учетом оценки характера и травматичности каждого этапа вмешательства (по Н.Н. Малиновскому) и степени тяжести соматического состояния больного по классификации АБА.
2. У больных при выполнении сочетанных и изолированных высокой сложности, эндохирургических вмешательств, с использованием разработанного алгоритма, не выявлено существенных интраоперационных изменений показателей кровообращения и газообмена. Увеличение е1 СОг на 9% отмечено у больных обеих групп, что обусловлено адсорбцией углекислоты на фоне карбоксиперитонеума, и является показанием к изменению режима вентиляции для предупреждения гиперкапнии.
3. Сравнительный анализ результатов интраоперационного мониторинга кровообращения и газообмена с учетом разработанных шкалы и алгоритма операционно-а нестез иол о гичес кого риска при проведении сочетанных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рсфлюксной болезни и других заболеваний показал, что на втором этапе хирургического вмешательства у больных с оценкой превышающей 8 баллов имели место более выраженная тахикардия и более высокий уровень е1 С02 (соответственно, на 11 % и 6%, Р<0,05), потребовавшие коррекции в процессе анестезиологического обеспечения.
4. Сравнительный анализ причин и количества осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении одинаково высокой сложности сочетанных и изолированных
эндохирургических вмешательств не выявил существенных различий в обеих группах больных. При выполнении изолированных эндохирургических вмешательств достоверным фактором возникновения осложнений является длительность операции более 4 часов: х1 =8,59 (Р=0,003). У больных с сочетанными эндохирургическими вмешательствами длительность
операции была менее 4 часов и частота возникновения осложнений коррелирует с предоперационной балльной оценкой: у больных с операционно-анестезиологическим риском 3,5 - 7,5 баллов частота осложнений составляла 5,4%, у больных с операционно-анестезиологическим риском от 8 до 10,5 баллов - 47,3% (х2 -13,316, р< 0,05).
5. Использование разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска в предоперационной оценке состояния больных позволило сократить число осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств с 47,3% до 10%.
Практические рекомендации
При планировании сложных сочетанных
эндохирургических вмешательств целесообразно использовать предложенные шкалу и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска.
Выполнение сложного сочетанного эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно-анестезиологического риска до 7,5 баллов сопряжено с наименьшим числом осложнений анестезиологического обеспечения.
Выполнение сложного сочетанного эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно-анестезиологического риска, превышающей 8 баллов, сопряжено с увеличением числа осложнений анестезиологического обеспечения, требует ограничения количества и сложности этапов операций, снижения степени хирургической агрессии, сокращения (до 4 часов) длительности периода поддержания карбоксиперитонеума, или использования мануально ассистированной техники с обязательным снижением (до 8 мм рт.ст.) уровня внутрибрюшного давления.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Лапароскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни 12 перстной кишки / Э.А.Галлямов, Э.Н.Праздников, Р.В.Петров, А.А.Синьков, К.С.Преснов, C.B. Галлямова, С.Э.Овчаров // Сборник тезисов 6 Международного конгресса по эндоскопической хирургии под редакцией проф. Ю.И.Галлингера 14-1 б апреля 2002 г. с 113-115
2. Опыт лапароскопической резекции желудка / О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, А.А.Синьков, М.П. Толстых, C.B. Галлямова // Эндоскопическая хирургия 2006.2. стр 76
3. Лечение деструктивных форм острого аппендицита в хирургической клинике /О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, А.А.Синьков, C.B. Галлямова, М.Д. Степаков // Эндоскопическая хирургия -2006., -№2., -С.77.
4. Опыт видеоэндоскопических операций экстраперитонеальным доступом на внебрюшинно расположенных органах /О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, О.В. Тедорович, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов,
C.B. Галлямова // Эндоскопическая хирургия -2006. -№2. -С.76.
5. Сочетанные эндовидеоскопическис вмешательства в абдоминальной хирургии /О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, К.С.Преснов, C.B. Галлямова, A.A. Сииьков, М.Д. Степаков // Эндоскопическая хирургия -2006., -№2., -С.78.
6. Осложнения при выполнении сложных зндохирургических вмешательств: состояние проблемы/С. В. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов, О.Э.Луцевич, И.Г. Бобринская, М.П.Толстых // Эндоскопическая хирургия. -2008., ~№1., ™ С.25-29.
7. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств / C.B. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов, О.Э. Луцевич, И.Г. Бобринская, М.П. Толстых // Эндоскопическая хирургия. -2008., -№1„ -С.30-35.
Формах А5
Бумага офсетная N1-80 г/м1 Усл. печ. д. о.т Тираж loo экз. Заказ № 23
Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД Кг 04993 от 04.06,01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1
i- 5 0 2 á
í *! o
2007502980
Оглавление диссертации Галлямова, Светлана Владимировна :: 2008 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2.Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2.Методика премедикации.
2.3.Методика анестезии.
2.4.Методика ИВЛ.
2.5.Методика исследования режимов карбоксиперитонеума.
2.6.Методика исследования гемодинамики и газообмена.
2.7. Статистическая обработка данных.
Глава 3. Определение прогностической ценности разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска сложного сочетанного эндохирургического вмешательства.
3.1. Методика определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций.
3.2. Предоперационная оценка больных на основании разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства.
3.2.1. Характеристика больных с сочетанным эндохирургическим вмешательством (группа 1).
3.2.2. Характеристика больных с изолированным эндохирургическим вмешательством (группа 2).
3.3. Общие тенденции изменений показателей гемодинамики и газообмена у больных 1 и 2 групп.
3.2 Сравнительный анализ гемодинамики и газообмена у больных 1 группы с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства до 7.5 и более 8 баллов.
Глава 4. Осложнения при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
4.1. Анализ осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
4.2 Анализ причин конверсии при выполнении сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Галлямова, Светлана Владимировна, автореферат
Актуальность темы
Широкое внедрение в практику эндохирургических операций обусловило переворот в современной хирургии. Эндохирургические технологии активно вытесняют традиционную хирургию в лечении холецистита и ряда гинекологических заболеваний [1, 3, 9]. Расширение объема и сложности лапароскопических вмешательств, привели к появлению ряда вопросов, касающихся анестезиологического обеспечения подобных операций.
Рутинными стали лапароскопические холецистэктомии, при выполнении которых требования к анестезиологическому обеспечению достаточно хорошо изучены. Большинство исследователей пытаются решить проблему адекватности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций, совершенствуя саму методику анестезии путем внедрения новых анестетиков и их комбинаций. Выбор анестетика или режима ИВЛ не может решить проблему интраоперационных изменений в системах внешнего дыхания и гемодинамики, обусловленных карбоксиперитонеумом [1, 10, 11, 18, 23,]. Все выше перечисленные проблемы были рассмотрены исследователями при проведении анестезии в одной, очень узкой области эндоскопической хирургии - выполнении изолированного эндохирургического вмешательства. По данным ВОЗ, у
20-30% хирургических больных имеются два и более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения. С середины 80-х годов XX века разрабатываются и внедряются различные комбинации симультанных операций при заболеваниях органов брюшной полости [17, 20, 36]. С развитием малоинвазивных технологий появилась возможность одномоментной коррекции нескольких заболеваний органов брюшной 5 полости и забрюшинного пространства. Однако количество сообщений отдельных клиник по выполнению тяжелых и средних по тяжести симультанных операций невелико, поэтому общепринятой оценки возможности их выполнения, выбора рационального доступа и последовательности манипуляций на разных органах, а также четкого представления об особенностях анестезиологического пособия не существует.
Преимущества симультанных операций бесспорны. Они избавляют больного сразу от нескольких заболеваний, устраняют риск повторных вмешательств, при которых утяжеляются условия проведения оперативного вмешательства и увеличивается риск интраоперационных, в том числе и анестезиологических осложнений. Исключается риск проведения повторных наркозов, являющихся серьезной нагрузкой для организма больного, и устраняются связанные с повторными оперативными вмешательствами стрессовые реакции, которые могут явиться тяжелой психической травмой для больного. Симультанные операции переносятся больными не тяжелее, чем раздельные операции, не возрастает частота послеоперационных осложнений и летальность. Вместе с тем качественно улучшаются результаты лечения, возрастает хирургическая активность, существенно не изменяются принципы ведения и длительность послеоперационного периода. Немаловажным обстоятельством является и значительное повышение экономической эффективности лечения [6, 18, 26, 27, 36, 59, 90, 95, 97, 99, 108, 110, 142,. 152, 158]. Несмотря на все перечисленные выше преимущества, в лапароскопической хирургии и в частности эндохирургии сочетанной абдоминальной патологии сохраняется огромное количество нерешенных б вопросов. Таких как проблема ранней диагностики сочетанных заболеваний на дооперационном этапе, проблема очередности этапов и техника выполнения сочетанной операции, проблема оценки операционной травмы и выбора способа операции, отбора больных, проблема прогнозирования анестезиологического риска и оптимизации анестезии. Некоторые авторы считают, что в связи с развитием анестезиологии, реаниматологии, хирургической техники и хорошими непосредственными и отдаленными результатами, противопоказаний к симультанным операциям в плановой хирургии «традиционным доступом», практически, не существует. Крайняя степень операционного риска, обусловленная наличием тяжелых заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, почечной недостаточности и другими нарушениями, безусловно, не оправдывает стремление к проведению симультанных вмешательств и использованию малоинвазивных операционных доступов. Академиком РАМН В. Д. Федоровым, проведена оценка частоты различных осложнений и летальности в группах больных, перенесших симультанные обширные вмешательства по поводу сочетания онкологических заболеваний толстой кишки с другими заболеваниями и в группах больных, которым произведены обычные операции по поводу онкологических заболеваний. Разница в сводных показателях летальности в этих двух группах оказалась статистически несущественной (5,9% и 6,6%).
Появившиеся первые публикации о симультанных лапароскопических вмешательствах содержат, в основном, информацию о единичных случаях, и, по большей части, это комбинации лапароскопических и открытых операций при сочетанных заболеваниях [5, 13, 15, 63, 75, 91, 93, 111, 112, 113].
Подавляющее большинство из них посвящено сочетанию лапароскопической холецистэкгомии с операциями малых объемов (герниопластика по поводу грыж передней брюшной стенки, аппендэктомия, операции на придатках матки, удаление образований кожи и подкожной клетчатки) [3, 13, 46, 47,52, 61,64, 72, 89, 122,123,124].
Сообщения о более объемных симультанных вмешательствах носят единичный характер [4,27, 76, 80, 81,111,112,160,170]. На сегодняшний день доказано определяющее место лапароскопических антирефлюксных операций в лечении заболевания, называемого в литературе желудочно-пищеводной рефлюксной болезнью. Эта техника обещает стать стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса, и так же как в настоящее время лапароскопическая холецистэкгомия стать золотым стандартом лапароскопической хирургии. В доступной литературе мы не нашли публикаций посвященных вопросам анестезиологического обеспечения изолированных и сочетанных лапароскопических антирефлюксных операций.
Оправданные стремления хирургов выполнить симультанные оперативные вмешательства, ставят перед анестезиологом новые задачи. Появившиеся возможности без увеличения доступа, выполнять манипуляции на разных этажах брюшной полости породило ряд проблем, связанных с удлинением периода карбоксиперитонеума, и неоднократным изменением положения тела больного во время операции. Это изменения центральной и органной гемодинамики, функции внешнего дыхания и связанные с ними изменения гомеостаза.
Принципиальное значение имеет сдавление нижней полой вены со снижением венозного возврата и сердечного выброса, нарушение кровотока в органах брюшной полости. Высокое стояние диафрагмы ведет к уменьшению остаточной емкости легких, увеличению мертвого пространства с тенденцией к гиперкапнии, которая усиливается и при наложении карбоксиперитонеума. Эти изменения, мало заметные клинически интраоперационно, в послеоперационном периоде ведут к изменению гомеостаза (гиперкоагуляции, иммунодефициту, метаболическим расстройствам), что и лежит в основе послеоперационных осложнений. Эти вопросы недостаточно освещены в литературе и, практически, нет исследований рассматривающих эти изменения при проведении сложных и сочетанных лапароскопических вмешательств. Выполнение симультанных оперативных вмешательств, требует реальной оценки степени операционно-анестезиологического риска, особенно у больных пожилого и старческого возраста, у которых чаще встречаются сочетанные заболевания органов брюшной полости. При определении возможности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств необходимо совместно с хирургами определить тяжесть общесоматической патологии пациента, обусловленной как основным, так и сопутствующим заболеванием, объем оперативного вмешательства, предполагаемую длительность и травматичность операции, очередность выполнения этапов сочетанного вмешательства. Однако, практически нет работ посвященных дооперационному прогнозированию возможности выполнения сложного сочетанного эндохирургического вмешательства, определению операционно-анестезиологического риска, выбору вида анестезиологического пособия, профилактике интра- и послеоперационных осложнений у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Таким образом, вопрос прогнозирования безопасности анестезиологического обеспечения сложных сочетанных эндохирургических вмешательств остается открытым.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем повышения безопасности анестезиологического обеспечения сочетанных эндохирургических вмешательств.
Задачи исследования
Разработать алгоритм прогнозирования возможности выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства.
Оценить интраоперационные изменения кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и газообмена на этапах выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства у больных с различной степенью балльной оценки операционно-анестезиологического риска с целью определения прогностической ценности разработанного алгоритма.
Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.
Разработать технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанных эндохирургических операций с целью повышения безопасности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Впервые проведено комплексное исследование кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных операций для оценки риска эндохирургического лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
На основании алгоритма и шкалы балльной оценки операционно-анестезиологического риска определены критерии прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости. Впервые определены показания к объему оперативного вмешательства, выбору очередности хирургического этапа, способа анестезиологического пособия и обоснована комплексная система профилактики интра- и послеоперационных осложнений. и
Практическая значимость работы
На основании комплексной оценки характера и травматичности каждого этапа оперативного вмешательства, соматического состояния больного в соответствии со степенью операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Разработаны технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии. Учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, прогнозирование безопасности анестезиологического пособия эндохирургического лечения у этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании схемы Н.Н. Малиновского « Принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства», классификации оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и классификации операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны алгоритм и шкала балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств. Подтверждена его прогностическая ценность.
В соответствии с алгоритмом выделено три уровня операционно-анестезиологического риска: низкий - 3,5-7,5 баллов; средний - 8-8,5 баллов, высокий - свыше 9 баллов. Больным со средним и высоким баллом операционно-анестезиологического риска проведение сочетанных эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким риском осложнений.
Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 6 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 14 * апреля 2002 г.), на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 16 февраля 2006г.), на совместной научно-практической конференции кафедр факультетской хирургии 1, анестезиологии и реаниматологии, факультетской хирургии 2 МГМСУ, кафедры эндоурологии РМАПО, сотрудников отделений ВТУЗ ЦКБ 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», ГУЛ «Медицинский центр» (Москва, 25.01.2008г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в работу анестезиологических и хирургических отделений Клинических больниц № 2 и № 3 ГУЛ «Медицинский центр» г. Москва. Основные положения работы используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях при обучении курсантов ФПДО кафедры факультетской хирургии 1 и кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств"
Выводы
1. Разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска включает балльную оценку от 3,5 до 10,5 баллов, рассчитываемых с учетом оценки характера и травматичности каждого этапа вмешательства (по Н.Н. Малиновскому) и степени тяжести соматического состояния больного по классификации ASA.
2. У больных при выполнении сочетанных и изолированных высокой сложности, эндохирургических вмешательств, с использованием разработанного алгоритма, не выявлено существенных интраоперационных изменений показателей кровообращения и газообмена. Увеличение et С02 на 9% отмечено у больных обеих групп, что обусловлено адсорбцией углекислоты на фоне карбоксиперитонеума, и является показанием к изменению режима вентиляции * для предупреждения гиперкапнии.
3. Сравнительный анализ результатов интраоперационного мониторинга кровообращения и газообмена с учетом разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска при проведении сочетанных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и других заболеваний показал, что на втором этапе хирургического вмешательства у больных с оценкой превышающей 8 баллов имели место более выраженная тахикардия и более высокий уровень et СО2 (соответственно, на 11% и 6%, Р<0,05), потребовавшие коррекции в процессе анестезиологического обеспечения.
4. Сравнительный анализ причин и количества осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении одинаково высокой сложности сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств не выявил существенных различий в обеих группах больных. При выполнении изолированных эндохирургических вмешательств достоверным фактором возникновения осложнений является длительность операции более 4 часов: х2 =8,59 (Р=0,003). У больных с сочетанными эндохирургическими вмешательствами длительность операции была менее 4 часов и частота возникновения осложнений коррелирует с предоперационной балльной оценкой: у больных с операционно-анестезиологическим риском 3,5 - 7,5 баллов частота осложнений составляла 5,4%, у больных с операционно-анестезиологическим риском от 8 до 10,5 баллов - 47,3% (х = 13,316, р < 0,05).
5. Использование разработанных шкалы и алгоритма операционно-анестезиологического риска в предоперационной оценке состояния больных позволило сократить число осложнений анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств с 47,3% до 10%.
Практические рекомендации
При планировании сложных сочетанных эндохирургических вмешательств целесообразно использовать предложенные шкалу и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска.
Выполнение сложного сочетанного эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно-анестезиологического риска до 7,5 баллов сопряжено с наименьшим числом осложнений анестезиологического обеспечения.
Выполнение сложного сочетанного эндохирургического вмешательства при балльной оценке операционно-анестезиологического риска, превышающей 8 баллов, сопряжено с увеличением числа осложнений анестезиологического обеспечения, требует ограничения количества и сложности этапов операций, снижения степени хирургической агрессии, сокращения (до 4 часов) длительности периода поддержания карбоксиперитонеума, или использования мануально ассистированной техники с обязательным снижением (до 8 мм рт.ст.) уровня внутрибрюшного давления.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Галлямова, Светлана Владимировна
1. Аваков В.Е. Нишанов Х.Т. Абдусаламов С.Н. Мониторинг гемодинамики при эндоскопической холецистэктомии в процессе различных вариантов мидазоламовой анестезии. // Эндоскопическая хирургия1997г 1 стр. 13-14
2. Авершин В.И., Дьяченко С.Р., Кузан О.Я. и др. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с желчекаменной болезнью. // Эндоскопия в гинекологии. -М.,1999. С. 517.
3. Адамян JI.B., Панин А.В., Козаченко А.В. и др. Эндоскопические методы выполнения симультанных операций в гинекологии. // Эндоскопия в гинекологии. -М.,1999. С. 511-514.
4. Александров В.Б., Александров К.Р., Туманов А.Б. и др. Каковы перспективы лапароскопической технологии в лечении рака толстой кишки (опыт 531 операции)? // Эндоскопическая хирургия. М., 2000. - 2.- С.З.
5. Атмурзаев М.М., Каиров Г.Б., Межгихов Т.Н. и др. Симультанные эндохирургические операции. // Эндоскопическая хирургия. М., 2000. - 2.-С.4.
6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984.-221 с.
7. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Оноприев А.В., с соавт. Осложнения в лапаросокпической хирургии // Эндоскопичская хирургия. 1999. -2.-С7.
8. Балалыкин А.С., Крапивин Б.Н., Давыдов А.А. и др. Одномоментная лапароскопическая ваготомия и холецистэктомия. // Хирургия.-1997-4. -С.68.
9. Балалыкин А.С., Крапивин Б.Н., Слесаренко А.С. и др. Ближайшие и отдаленные результаты открытой и лапароскопической ваготомии. // Эндоскопическая хирургия. М., 2000. - 2.- С.6-7.
10. Батыров Р.Р.Комплексная оценка гемодинамики,функции внешнего дыхания и гомеостаза при лапароскопических холецистэктомиях. Дис. 1999г.
11. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий. Дис 1996 г.
12. Березницкий Я.С., Рубан В.М., Спивак В.П. Симультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости. // Клиническая хирургия. -Киев, 1993.-5, -С.19-22
13. Богданов Ю.В., Ткачук Е.Н., Богданов Д.Ю. и др. Опыт выполнения симультанных операций // Эндоскопическая хирургия. -М.-2000.-2.-С. 10.
14. Богданов Ю.В., Ткачук Е.Н., Богданов Д.Ю. и др. Опыт выполнения си-мультанных операций. // Эндоскопическая хирургия. -М., 2000.-2.-С.10.
15. Борисов А.Е., Митин С.Е., Чистяков С.И., Пешехонов С.И. Симультанные операции при кистах печени и хроническом калькулезном холецистите // Эндоскопическая хирургия. -М. -1998. -1.-С. 6.
16. Брагин В.В., Борзенко Б.В. Выполнение симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости // Клиническая хирургия. -Киев.-1995.-3.-С.11-13.
17. Брегадзе И. Л., Кебетов М.М. О симультанных операциях на желчных путях и желудке // Советская медицина. -1983. -4. -С.113-114.
18. Бунатян А. А. Новые методики тотальной внутривенной анестезии в эндоскопической хирургии. 1996г.
19. Буянов В.М., Маховский В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве // Хирургия. -1990. -7. -С.81-86.
20. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Мовчун А.А. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит // Хирургия. -1985. -2. -С.40-45.
21. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И. Холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни. // Хирургия. -М. -1998 9. -С.45-49.
22. Вишневский А.В. Одномоментная через один разрез операция на почке, желчном пузыре и слепой кишке под местной анестезией // Казанский медицинский журнал. -1931.-8. -С.846-851.
23. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. и др. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. М., 1999. -2.-С.15.
24. Галимов О.В. Диагностика и хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающихся с заболеваниями органов брюшной полости // Автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук. -Свердловск. -1990. -27с.
25. Галимов О.В., Праздников Э.Н., Сендерович Е.И. Симультанные операции при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. //Клиническая хирургия.- Киев, 1992,- 8, С.35-38.
26. Галимов О.В., Праздников Э.Н., Сендерович Е.И. Симультанные операции при лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. Киев. -1992. -8. -С.35-38.
27. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И. и др. Новые возможности лечения сочетанных заболеваний пригастродуоденальных язвах // Эндоскопическая хирургия. М., 1999. -1.-С. 26-27.
28. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И. Симультанные лапароскопические вмешательства в хирургической клинике // Эндоскопическая хирургия. 1997. - 1. - С.55.
29. Ганцев Ш.Х., Седлицкий Д.И., Праздников Э.Н., Галимов О.В. Отдалённые результаты сочетанных операций и их экономическая эффективность // Вестник хирургии. -1991. -4. -С.135-137.
30. Гордеев С.А., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А. Комбинированные вмешательства в лаапроскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. -М. -1998. -1. -С.14.
31. Гордеев С.А., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А. Комбинированные вмешательства в лаапроскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. М., 1998.-1 .-С. 14.
32. Греджеев А.Ф., Шаталов В.Ф., Рогалин Я.Ф., Греджев Ф.А. Симультанные операции при сочетанной хирургической патологии. // Клиническая хирургия.- Киев, 1983.- 1, С.28-29.
33. Дудкин Б.П., Телятников С.С., Бучин A.M., Кирпичников Е.Б. Сочетанная операция при раке слепой кишки, аневризме брюшной аорты и калькулёзного холецистита у больного старческого возраста //Хирургия. -1992. -3. -С.112.
34. Жаболенко В.П., Сажин В.П., Паханова Л.В. Отдаленные функциональные результаты лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. М., 1999. -2,- С. 20.
35. Землянкин А.А. Симультанные операции при вентральных грыжах // Автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук. -Харьков.-1991.-23с.
36. Земляной А.Г. Малкова С.К. Симультанные операции на органах брюшной полости // Хирургия. -1986. -3. -С.22-26.
37. Земсков Ю.В. Сравнительная оценка различных видов обезболивания гинекологических операций при лапароскопии. Дис.1997 г.
38. Кондратенко Г.Г., Луцевич О.Э. Коррекция местных иммунных реакций при лапароскопической холецистэктомии. // Сборник статей 1994г том 2 стр. 105-106.
39. Крапивин Б.В. ,Балалыкин А.С., Слесаренко А.С.
40. Лапароскопические и ассоциирование операции при лечении117дуоденальных язв. // Эндоскопическая хирургия. М., 1999. - 2,- С. 30.
41. Краснопольский В.Н, Буянова С.Н., Попов А.А. Абдоминальные, лапароскопические и сочетанные методы хирургического лечения недержания мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. -М. -1996. -5. -С.12-15.
42. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. -М., 1999.
43. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Эндоскопическая хирургия. М., 2000.- 2.-С. 36.
44. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. и др. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с хроническимкалькулезным холециститом и гастроэзофагеальным рефлюксом.// Эндоскопическая хирургия. -М., 1998.-4.-С. 10-13.
45. Кулаков В.И., Бакулева Л.И., Карамышев В.К. Альтарнативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки // Акушерство и гинекология. -М. -1995. -6. -С.36-39.
46. Кулик Я.Л., Шавель А.Г., Цыбасов П.Н.,Жуковский Х.А.,Белов Б.Б. Анестезиологическое пособие при экстренных лапароскопических вмешательствах. Современная многопрофильная больница- проблемы и переспективы. // Сборник научных работ. 1995г стр. 75-78.
47. Кулик Я. П. Опыт и перспектива лапароскопической профилактической аппендэктомии // Актуальные проблемы хирургии: Сб. научных трудов всероссийской конференции. -Ростов на Дону. -1998. -С.40-41.
48. Лапин Ф.Ю. Нарушения механики дыхания при лапароскопии. Автореферат 1984г.
49. Левитэ Е.М., Феденко В.В., Константинов В.В., Матвеев И.Л., Бокарев В.В. Анестезиологическое обеспечение лапароскопической холецистэктомии-современное состояние проблемы. //Эндоскопическая хирургия 1995г 2-3 стр 48-54
50. Левитэ Е.М., Бобринская И.Г. Перспективы совершенствования анестезиологического пособия при лапароскопических операциях. //Хирургия.-М.,1998. Вып.2 с 60-61
51. Левитэ Е.М., Бобринская И.Г., Уклонений А.Н., Методы коррекции артериальной гипоксемии в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология-реаниматология-М., 2003, 3 с 10-11
52. Луцевич О.Э. Малые инвазивные вмешательства в неотложной хирургии // II Конгресс Московских хирургов "Неотложная и специализированная хирургическая помощь" Видеосессия. -Москва. -17-18 мая 2007г.
53. Луцевич О.Э. Демонстрация: пациент после лапароскопической гастрэктомии по поводу аденокарциномы желудка в 2004 г. // Московское общество хирургов
54. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Толстых М.П., Синьков А.А. Варианты видеоэндохирургических вмешательств при ГЭРБ // Эндоскопическая хирургия 2005г. 1. стр 77
55. Луцевич О.Э., Гордеев О.Е., Прохоров Ю.А. Эндовидеохирургические методы лечения больных с холелитиазом // Хирургия. -М.:Медиасфера., -2007., -7., -С.16-20. РМГО: 17828135.
56. Луцевич О.Э.,. Гордеев С.А, Д.А. Запорожцев, Ю.А. Прохоров, Л.И. Винницкий Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств. // Эндоскопическая хирургия. -М., 2005. 2,- С. 25.
57. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Эндоскопическая хирургия; истоки и настоящее // Хирургия. М., -1996., -1., -С. 39-41.
58. Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах // Хирургия. М. -1997. -1. -С.18-20.
59. Малиновский Н.Н., Савчук Б.Д., Агейчев В.А., Борушко М.В. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике. // Хирургия. М, 1983-12.-С. 63-68.
60. Малоинвазивная хирургия: Руководство для врачей / под редакцией чл.- корр МАИ А.С. Бронштейна. М.: МНПИ, 1995. - С. 224.
61. МизиковВ.М. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств проблема перитонеума. // Анестезиология и реаниматология 1995г номер 2 стр. 44-48
62. МизиковВ.М. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических вмешательств проблема перитонеума. // Анестезиология и реаниматология 1995г номер 2 стр. 44-48
63. Милонов О.Б., Ванцян Э.Н., Смирнов В.А., Аврамов Ю.Ю. Сочетанные операции органов брюшной полости // Советская медицина. -1983. -10. -С.86-89.
64. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А. и др. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. М. -1982. -12. -С.89-93.
65. Монгенко В.В. Новиков JI.A. Галкин В.Н. Особенностианестезиологического обеспечения лапароскопических операций.121
66. Сборник научных трудов 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии 1995г стр. 75-77
67. Мышкин К.И. Роль желез внутренней секреции в адаптациии организма человека к операционной травме.- Саратов: СГУ, 1978. -С. 184.
68. Мышкин К.И., Максимов В.Ю. Хирургическая тактика при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающихся с калькулезным холециститом. // Вестник хирургии. 1980.- 10.- С. 100-101.
69. Нуртдинов М.А., Галлямов Э.А., Гололобов Ю.Н., Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И. Новые возможности лечения сочетанных заболеваний при гастродуоденальных язвах // Эндоскоп, хирургия. -1999 Т.5. 1. С.26-27
70. Овчинников A.M., Осипов С.А. Особенности анестезии при диагностических и лечебных эндоскопических абдоминальных вмешательствах // Анестезиология-реаниматология-М., 2003, 3 с 16-1
71. Олейников И. Ю. Динамическая лапароскопия в диагностике , прогнозировании и лечении острого холецистита и панкреатита. Автореферат 1998г
72. Пашкова И.Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах. Дис. 1995г
73. Полуэктов В.Л., Харитонов В.Н., Жильцов В.Н. и др. Сочетанные эндоскопические и «открытые» операции. // Эндоскопическая хирургия. М., 1999. - 2.-С. 50.
74. Попов А.А., Горский СЛ., Шалаев О.Н. и др. Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акушерство и гинекология. -М. -1996. -5. -С.36-38.
75. Попов А.В. Лечебная тактика при ЖКБ в сочетании с патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и печени // Автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук. -Пермь. -1990. -22с.
76. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М. и др. Использование лапароскопических методов при сочетанной патологии // Вестник хирургии. -СПб. -1997. -6. -С.16-18.
77. Поташов Л.В., Рудаков А.А. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. // Эндоскопическая хирургия. М, 1999. - 2.-С. 22-23.
78. Пучков К.В. Лапароскопические методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. Автореф. д-ра мед. наук.-Рязань, 1997. 37 с.
79. Пучков К.В. Лапароскопические методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии. Автореф. д-ра мед. наук.-Рязань, 1997. 37 с.
80. Пучков К.В., Политова А.А., Филимонов В.Б. и др. Радикальные оперативные вмешательства на матке с использованием лапароскопических технологий // Эндоскопическая хирургия. М. -2000.-2.-С.54-55.
81. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Лапароскопическая коррекция сложных гастроэнтерологических синдромов. // Эндоскопическая хирургия. М., 1998.-!.-С. 43-44.
82. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э. и др. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лапароскопическими методами. // Эндоскопическая хирургия. М., 2000. - 2.- С. 54.
83. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э. и др. Результаты лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксэзофагита с использованием малоинвазивных технологий. // Эндоскопическая хирургия. М., 2000. - 2.- С. 55.
84. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В., Гуслев А.Б. и др. Современные подходы к эндовидеохирургии паховых и бедренных грыж. // Эндоскопическая хирургия. М., 2000. - 2.- С. 58-59.
85. Савельева Г.М. Азиев О.В. Осложнения лапароскопии в гинекологии. 1997г.
86. Савранский В.М. Сочетанные лапароскопические операции // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. -1997. 4.1. С.120 ЦНМБ; Шифр АЗ-5047
87. Сапанюк А.И. Прогнозирование и коррекция гемодинамических нарушений в лапароскопической хирургии //Автореферат канд.мед. наук, М., 2002
88. Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Праздников Э.Н. и др. Особенности выполнения сочетанных лапароскопических вмешательств. // Эндоскопическая хирургия. М., 1998. -3.- С. 22-23.
89. Семенюта И.П. Гемодинамический и респираторный мониторинг при проведении лапароскопических холецистэктомий у больных с высоким анестезиологическим риском. Дис 1998г.
90. Слесаренко С.С., Чернышев Н.В., Хатьков И.Е. Симультанные операции у больных пожилого возраста. // Клиническая хирургия.-Киев, 1992.-2,-С. 74-75.
91. Ставицкий В.В., Пугач В.Г. Выполнение симультанных операции в условиях районной больницы. // Клиническая хирургия .Киев, 1995.- 1,-С. 11-13.
92. Стебунов С.С., Занько С.Н., Лызиков А.Н., Лызиков А.А. Симультанные операции при лапароскопической холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. М., 1998. -З.-С. 18-21.
93. Сухотин С.К. Кыганова Ф.Л. Каминский A.M. Пятко В.Э. Применение мивакуриума при лапароскопических операциях в условиях внутривенной комбинированной анестезии // Вестник интесивной терапии 1997г 3стр.58-59
94. Телегенова Г.У. Анестезия при лапароскопических холецистэктомиях у больных с высокой степенью риска. Автореферат 1996г.
95. Торопов Ю.Д., Кащенко-Боган В.Г., Ивахненко М.И., Понедельников Ю.В. Сочетанные оперативные вмешательства на органах брюшной полости // Клиническая хирургия. -Киев. -1993. -2. -С.19-21.
96. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., ЗемляникинА.А. Симультанные операции название и определение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1991. -5-6. -С.3-9.
97. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Сочетанные операции при обширных послеоперационных вентральных грыжах. // Хирургия. -М., 1988 -3,- С. 80-83.
98. Трифонова Н.А., Михельсон В.А,. Ципин Л.Е., Кажарокая Е.Д., Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств.//Вестник интенсивной терапии. 1996г 1 стр. 11-16
99. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М. и др. Сочетанные операции при желчнокаменной болезни. // Хирургия. М., 1989 - 10,-С. 60-65.
100. Федоров В.Д. Лечение рака прямой кишки // Хирургия. -1988. -3. -С.3-8.
101. Федоров В. Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции. //Хирургия. М.,1983- 3,- С. 8-14.
102. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология //-М.:Медицина. -1994. -С.88-104.
103. Федоров В.Д., Камаев Д.К., Шелыгин Ю.А. и др. Сочетанные операции на толстой кишке и желчных путях. // Хирургия. 1990. - 1. -С. 1-3.
104. Федоров В.Д., Камаев Д.К., Шелыгин Ю.А. и др. Сочетанные операции на толстой кишке и желчных путях // Хирургия. -1990. -1. -С. 1-3.
105. Фёдоров В.Д., Смирнова В.И. Современные возможности выполнения одномоментных сочетанных тяжёлых полостных операций
106. Федоров И.В, Никитин Л.К. Клиническая электрохирургия. 1997г.
107. Фисун A.M. Оптимизация анестезиологического пособия при малоинвазивных холецистэктомиях. Автореферат 1998г.
108. Фоменко А.В., Петров В.П., Рожко А.Г., Дронов В.И. -1996. Сочетанные лапароскопические операции // (Совеременные проблемы хирургической гепатологии. С.60-61.)
109. Фурсов С.А., Гончаров О.В., Гатилов А.В. и др. О возможности выполнения сочетанных операций с использованиемлапароскопической техники. // Эндоскопическая хирургия. М., 1999.- 2.- С. 69.
110. Хатьков И.Е Предупреждение осложнений в лапароскопической хирургии Диссертация доктора медицинских наук. М. 1999г.
111. Ходаков В.В., Копылов Ф.Н., Ранцев М.А. Плановые сочетанные операции при заболеваниях органов желудочно -кишечного тракта. // Вестник хирургии. СПб, 1993 - 5.- С. 24-30.
112. Чернов В.А. Особенности проведения общего обезболивания при лапароскопических вмешательствах. //Прогресивные технологии в медецине. Сборник работ 1995г стр. 135
113. Шалимов С.А., Земсков B.C., Саенко В.Ф., Злой В.В. Симультанные операции при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости. // Клиническая хирургия. Киев, 1982.- 9, - С. 34-37.
114. Шапиро Е.П., Юрасов И.В. Возможности одномоментной хирургической коррекции сочетанной патологии половых органов. // Эндоскопия в гинекологии. -М., 1999. С. 199-200.
115. Эктов В.Н., Новомлинский В.В., Куркин А.В. и др.
116. Симультанные вмешательства при лапароскопической128холецистэктомии. // Эндоскопическая хирургия. М., 1999. - 2.- С. 77.
117. Adams D.B., Cunningham J.T., Wotton F.T. 3d, Borowicz M.R. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - V.7. - N.3. - P.271-275.
118. Bailey R. W., Flowers J.L. Complications of Laparoscopic Surgery //St. Louis. 1995. - 345P.
119. Bessler M., Whelan R.L. Is immune function better preserved efter laparoscopic versus open colon resection? // Surg. Endosc. 1994. - 8. -P.881-883 .
120. Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, et al: Recovery after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Surgery 132:817, 2002 PMID 12464866.
121. Bohmner RM, Newell J, Torchiana DF: The effect of decreasing length of stay on discharge destination and readmission after coronary bypass operation. Surgery 132:10, 2002 PMID 12110788.
122. British Journal of Anestesthesia 2004год; 92: 71-4
123. Brune I.B. Laparo-Endoscopic Surgery // Munich: Blackwell Science. 1996. -402 P.
124. Calland JF, Tanaka K, Foley E, et al: Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg 233:704, 2001 РМШ 11323509.
125. Callery M.P. Soper N.J. Strasberg S.M. Complications of laparoscopic general surgery // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. - V.6. -N2. -P.423-444.
126. Chang SS, Cookson MS, Baumgartner RG, et al: Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway. J Urol 167:2012, 2002 PMID 11956429.
127. Cho J.M. et al. Response of serum cytokines in patiens undergoing laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 1994. - 8. - P. 13801384.
128. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, et al: Case-matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open colorectal surgery. Ann Surg 238:67, 2003 PMID 12832967.
129. Finley CR, McKernan JB: Laparoscopic antireflux surgery at an outpatient surgery center. Surg Endosc 15:823, 2001 PMID 11443451.
130. Geers J., Holden C. Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery: a report of three cases and review of the literature // Am. Surg. 1996. - V.62. - N5. -P.377-379.
131. Gupta A, Watson DI: Effect of laparoscopy on immune function. Br J Surg 88:1296, 2001 PMID 11578282.
132. Henriksen MG, Hansen HV, Hessov I: Early oral nutrition after elective surgery: influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition 18:263, 2002 PMID 11882401.
133. Holte K, Kehlet H: Epidural anaesthesia and analgesia: effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clin Nutr 21:199, 2002 PMID 12127927.
134. Hill D.J. Complications of the laparoscopic approach // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1994. - V.8. - N4. - P.865-879.
135. J.Davison et al\Clinical Anestesia Prosedures of the Massachusets General Hospital 1993,651p
136. Jin F, Chung F: Multimodal analgesia for postoperative pain control. J Clin Anesth 13:524, 2001 PMID 11704453.
137. Kehlet H, Wilmore DW: Multi-modal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 183:630, 2002 PMID 12095591.
138. Knight MK, Dimarco DS, Myers RP, et al: Subjective and objective comparison of critical care pathways for open donor nephrectomy. J Urol 167:2368,2002 PMID 11992039.
139. Lohlein D. Kontraindikationen bei Abdominalen Simultaneingriffen.//Zbl. Chir. -1979. -Bd.104. -S.365-370.
140. Lohlein D., Pichlmayr // Langenbecks Arch. Chir. -1977. -Bd.343. -3. -S.205-216.
141. Lohlein D., Pichlmayr. // Langenbecks Arch. Chir.- 1977.- Bd. 343.- 3,-S.205-216.
142. Lohlein D., Pichmayer R., Simultaneingriffe bei Operationen Magen, Duodenum und Gallenwegsystem // Zbl. Chir. -1977. -Bd.102. -H.19. -S.1174-1182.
143. Lohlein D.//Chir. Prax.- 1978.-Bd. 24.-P. 631.
144. Milneiro A. et al. Metabolic Responses to Cholecystectomy: Open vs Laparoscopic Approach // J. of Lap. Surg. 1994. - Vol. 4. - 5. - P. 311-317.
145. Milneiro A. et al. Metabolic Responses to Cholecystectomy: Open vs Laparoscopic Approach // J. of Lap. Surg. 1994. - Vol. 4. - 5. - P. 311-317.
146. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. Comparative stress hormone changes during helium versus carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy // .of Laparoendosc. Surg. 1996. - Vol. 6. - P. 93-98. catecholamine surge. Clin Proc 2000; 75: 1: 37-47.
147. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. Comparative stress hormone changes during helium versus carbon dioxide laparoscopic cholecystectomy // .of Laparoendosc. Surg. 1996. - Vol. 6. - P. 93-98.
148. Neugebauer E.A.M., Sauerland S., Fingerhut A. et.al. EAES Guidelines for Endoscopic Surgery / Twelve Years Evidence-Based Surgery in Europe // ISBN-10 3-540-32783-5 Springer Berlin Heidelberg -2006. -414c.
149. Norris EJ, Beattie C, Perler BA, et al: Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. Anesthesiology 95:1054,2001 РМШ 11684971.
150. Rayan SS, Hodin RA: Short-stay laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 14:568, 2000 РМШ 10890967.
151. Reina, G., Aguayo , I. Bravo, M. Colmenero (1), M. Bravo (2) PAEEC Group Mortality discrimination in acute myocardial infarction: comparison between APACHE III and SAPS II prognosis systems // Springer Berlin Heidelberg -1997.
152. Richardson WS, Fuhrman GS, Burch E, et al: Outpatient laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 15:193, 2001 РМШ 11285966.
153. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al: Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial. Lancet 359:1276, 2002 PMID 11965272.
154. Schrenk P., Bettelheim P. Metabolic responses after laparoscopic or open hernia repair//• Surg. Endosc. 1996. - 10. - P. 628-632.
155. Selye H. Stress and distress // Compr. Ther. -1975. Dec. 1(8). -P.9-13
156. Semm K. // Geburtsh. u. Frauenheilk. -1991. -Bd.51. -S.996.
157. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. -1983. -Vol.15. -P.59-64.
158. Semm K. Pelvioscopy operative guidelines. - Germany: FRCOG, FICS -1992.-94 p.
159. Senagore AJ, Whalley D, Delaney P, et al: Epidural anesthesia-analgesia shortens length of stay after laparoscopic segmental colectomy for benign pathology. Surgery 129:672, 2001 PMID 11391364.
160. Shennib H., Fried G.M., Hampson L.G. Does Simultaneous Cholecystectomy Increase the Risk of Colonic Surgery? //Am. Surg. -Vol.151. -N.2.-P.266-268.
161. Sodestrom R.M. \\ Curr.Opin.Obstetrix Gynecology 1994 Vol.6 p.288-250
162. Trondsen E, Mjaland O, Raeder J, et al: Day-case laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Br J Surg 87:1708, 2000
163. Werner MU, S0holm L, Rotbell-Nielsen P, et al: Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg 95:1361, 2002
164. Bessler M., Whelan R.L. Is immune function better preserved efter laparoscopic versus open colon resection? // Surg. Endosc. 1994. - 8. -P. 881-883.