Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Хирургический стресс-ответ при абдоминальных операциях высокой травматичности и возможности его анестезиологической коррекции

На правах рукописи

Лгобошевский Павел Александрович

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС-ОТВЕТ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 ИЮЛ 2012

Москва-2012

005046448

005046448

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович. Официальные оппоненты:

Горобец Евгений Соломонович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии,

Бутров Андрей Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета,

Козлов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ Общей реаниматологии им. В.Л.Неговского» РАМН, заведующий научно-организационным отделом.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова».

до

часов

Защита диссертации состоится « 2012г. а^^

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, по адресу: 117998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «Ж> (ЛМОигЛ

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы сложились представления о том, что травматичные хирургические вмешательства сопровождаются недопустимо высокой частотой осложнений и летальностью (Kehlet H.t et al., 2001). В качестве основной причины послеоперационных осложнений рассматривается хирургический стресс-ответ - комплекс изменений нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, развивающихся в результате хирургической травмы (Desborough J.P., 2000). При высокой травматичности оперативного вмешательства эти изменения, первоначально имеющие компенсаторно-приспособительный характер, становятся избыточными, приобретая четко очерченную патологическую направленность. Хирургический стресс-ответ становится основной причиной послеоперационной дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, нарушения иммунитета и гемостаза, дисфункция легких, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы), что диктует необходимость поиска подходов к его коррекции (Овечкин A.M., 2008; Schricker T., et al., 2007). Выраженность и длительность хирургического стресс-ответа определяются в первую очередь травматичностью вмешательства; в связи с этим, особую значимость проблема приобретает при онкологических операциях (Горобец Е.С., 2009; de Oliveira G.S., et al., 2011). Наиболее травматичными являются открытые абдоминальные операции, в первую очередь, на органах верхнего этажа брюшной полости (Wrigge H., et al., 2004). Именно при них ограничение выраженности хирургического стресс-ответа становится одной из ведущих задач анестезии и послеоперационной интенсивной терапии (White P.F., et al., 2007).

Современные методы общей анестезии, в особенности, активно развивающаяся сейчас в России ингаляционная анестезия, обладают лишь минимальным стресс-лимитирующим эффектом, в лучшем случае распространяющимся только на интраоперационный период (Schricker T., et al., 2000), в то время как изменения го-меостаза сохраняются в течение нескольких дней и даже недель после операции. Осознание патологической сущности хирургического стресс-ответа побудило к попыткам применения в периоперационном периоде целого ряда подходов и средств, направленных на коррекцию его отдельных компонентов (Schricker T., et al., 2007;

3

White P.F., et al., 2007). Однако более оправданным с точки зрения патофизиологии представляется повышение адекватности анестезиологической защиты, в частности, за счет применения методов нейроаксиальной анестезии и анальгезии, которые позволяют превентивно блокировать как афферентные импульсы из области операции, так и эфферентную симпатическую импульсацию к операционной ране, надпочечникам и печени (Овечкин А.М., 2008), действуя, таким образом, на начальные этапы формирования стресс-ответа- Благодаря этому достигается наиболее мощный стресс-лимитирующий эффект; причем превентивный характер действия регионарной анестезии обеспечивает ограничение всех компонентов хирургического стресс-ответа.

Особого внимания заслуживает проблема послеоперационного обезболивания при высокотравматичных операциях. Продемонстрировано, что методики, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, даже в современных вариантах, таких, как анальгезия, контролируемая пациентом, не обеспечивают достаточного качества обезболивания (Dolin S.J., et al., 2002). Одним из подходов к решению данной проблемы также видится более широкое использование регионарных методов. При высокотравматичных абдоминальных операциях практически безальтернативной методикой послеоперационного обезболивания, с точки зрения его адекватности, является продленная эпидуральная анальгезия (Карпов И.А., 2005).

Вместе с тем, наличие непосредственной связи между болевым синдромом, хирургическим стресс-ответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времени остается предметом дискуссий (Schiicker Т., et al., 2007). Также не до конца ясны механизмы и значимость влияния методик анестезии и анальгезии на хирургический стресс-ответ и частоту послеоперационных осложнений (Liu S., et al., 2007).

В связи с этим, изучение различных методик анестезии и послеоперационного обезболивания, с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ и частоту развития послеоперационных осложнений, представляется актуальным.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов, перенесших обширные операции на органах брюшной полости, за счет разработки комплекса анестезиологической защиты, направленного на модуляцию хирургического стресс-ответа.

Задачи исследования

1. Оценить эндокринно-метаболический и воспалительный ответ на абдоминальные хирургические вмешательства высокой травматичное™, а также послеоперационные изменения со стороны систем дыхания и гемостаза.

2. Изучить клинические особенности течения анестезии и послеоперационного периода при данных хирургических вмешательствах, выполняемых в условиях тотальной внутривенной анестезии с системным послеоперационным обезболиванием.

3. Исследовать течение периода постнаркозной адаптации и эффективность послеоперационного обезболивания при использовании регионарной анестезии и анальгезии в сравнении с системными методиками.

4. Изучить влияние спинальной и эпидуральной блокады (в качестве компонента анестезии и послеоперационного обезболивания) на функциональные и лабораторные показатели системы дыхания после операции и частоту развития респираторных осложнений.

5. Определить роль регионарной анестезии и анальгезии в ограничении эндокринной, метаболической и воспалительной реакции на хирургическое вмешательство.

6. Оценить влияние спинальной и эпидуральной анестезии на послеоперационное состояние системы гемостаза и частоту осложнений, связанных с происходящими в ней изменениями.

7. Установить возможные опасности и осложнения примененных методов, разработать комплекс мер по их предупреждению.

8. Разработать оптимальную тактику применения в периоперационном периоде методов регионарной анестезии и анальгезии.

Научная новизна

Проведенное исследование расширяет представления о хирургическом стресс-ответе. В частности, сформулирован тезис о том, что периоперационные изменения в системе гемостаза/фибринолиза являются одним из неотъемлемых его компонентов. На основании этого могут быть теоретически обоснованы подходы к профилактике осложнений со стороны системы гемостаза, являющихся важнейшей проблемой современной хирургии, с учетом стресс-лимитирующего эффекта анестезиологической защиты.

Впервые на достаточно большом клиническом материале продемонстрировано выраженное стресс-лимитирующее действие регионарной анестезии при абдоминальных операциях. Впервые изучено влияние анестезии не только на эндокринные и метаболические изменения, но также на воспалительную реакцию и изменения в системе гемостаза/фибринолиза. Продемонстрировано, что, хотя после операции отмечается повышение концентраций как провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов, что говорит о сохранении определенного их баланса у большинства пациентов, регионарная анестезия ограничивает выраженность этих изменений, снижая, таким образом, риск развития дисфункции иммунитета.

Выяснено, что в абдоминальной хирургии типичной реакцией системы гемостаза является сочетание гиперкоагуляции и повышения фибринолитической активности. Впервые продемонстрировано, что регионарная анестезия ограничивает ее выраженность, результатом чего является сокращение потребности в гемо-трансфузиях.

Впервые проведен сравнительный анализ различных методик нейроаксиаль-ной анестезии с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ и сделано заключение о сопоставимой эффективности спинальной и продленной эпидураль-ной анестезии.

Благодаря этому впервые разграничена роль интраоперационной регионарной анестезии и послеоперационной анальгезии во влиянии на хирургический стресс-ответ, течение послеоперационного периода и осложнения. В частности, продемонстрировано, что решающее значение в ограничении хирургического стресс-ответа имеет интраоперационная регионарная анестезия, вне зависимости от

конкретной методики (спинальная ил» эпидуральная). Адекватное послеоперационное обезболивание, достигаемое в максимальной степени при эпидуральной анальгезии, не оказывает значимого влияния на эндокринные, метаболические, воспалительные и гемостазиологические изменения, развивающиеся уже во время операции в рамках хирургического стресс-отвега, хотя существенно улучшает респираторные показатели и ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов.

Проведенный сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезии позволил также впервые сделать заключение о достаточно ограниченной роли системного действия местного анестетика в стресс-лимитирующем эффекте регионарной анестезии.

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало клиническую значимость хирургического стресс-ответа и недостаточную эффективность методик анестезии и анальгезии, основанных на системном применении наркотических анальгетиков, в его коррекции при абдоминальных операциях высокой травматичное™.

Проведена оценка выраженности хирургического стресс-ответа в зависимости от области операции; показано, что при вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости адекватность анестезиологической защиты имеет особенно принципиальное значение.

Продемонстрирована достаточно высокая информативность уровня гликемии в характеристике выраженности хирургического стресс-ответа в целом. Это позволило предложить мониторинг данного показателя для оценки адекватности анестезиологической защиты.

За счет использования методов регионарной анестезии и анальгезии достигнуто ускорение посленаркозного восстановления и повышение адекватности послеоперационного обезболивания. Следствием этого явилось снижение выраженности респираторных нарушений и частоты развития послеоперационной пневмонии.

Продемонстрирована высокая эффективность регионарной анестезии в коррекции эндокринных и метаболических проявлений хирургического стресс-ответа,

что привело к снижению необходимости в дополнительной коррекции нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

Доказана способность регионарной анестезии ограничивать нарушения в системе гемостаза/фибринолиза, благодаря чему достигнуто снижение необходимости в проведении гемотрансфузий, и, соответственно, риска связанных с ними осложнений.

Выработана и клинически апробирована методика анальгезии на основе комбинации эпидуральной анальгезии с нестероидными противовоспалительными препаратами, позволяющая оптимизировать качество послеоперационного обезболивания.

Сформулированы основные принципы безопасного проведения регионарной анестезии и анальгезии в абдоминальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургический стресс-ответ, сопровождающий абдоминальные операции высокой травматичности, является важнейшей причиной послеоперационных осложнений, что диктует необходимость его коррекции.

2. Традиционные методики анестезии и послеоперационного обезболивания, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, при абдоминальных операциях высокой травматичности не способны адекватно ограничивать хирургический стресс-ответ и не обеспечивают приемлемого качества послеоперационного обезболивания.

3. Интраоперационное применение нейроаксиальной анестезии — как эпидуральной, так и спинальной - позволяет эффективно ограничивать эндокринные, метаболические и воспалительные проявления хирургического стресс-ответа.

4. Спинальная и эпидуральная анестезия значимо уменьшают выраженность изменений в системе гемостаза/фибринолиза, которые должны рассматриваться как один из компонентов хирургического стресс-ответа.

5. Применение в послеоперационном периоде эпидуральной анальгезии существенно повышает адекватность обезболивания и значимо улучшает респираторные показатели, однако не оказывает значимого влияния на выраженность хирургического стресс-ответа.

6. Использование при абдоминальных операциях методов регионарной анестезии и анальгезии сопровождается значимым ускорением постнаркозной адаптации пациентов, снижением частоты респираторных осложнений и потребности в гемотрансфузиях.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основных гипотез исследования, разработке его методов, проведении анестезий и организации послеоперационного обезболивания у большинства больных, включенных в исследование, а также в статистической обработке, обобщении и анализе полученных данных.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов "Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2006г.), пленуме правления Федерации анестезиологов реаниматологов России и Ежегодной (VIII) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2007г.), научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007г.), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского (Москва, 2009г.), научно-практической конференции молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2009г.), межрегиональных научно-практических конференциях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов СЗО и ЦФО (Вологда, 2009г., Рыбинск, 2010г.), межрегиональной научно-практической конференции "Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях" (Тверь, 2009г.), VI, VII и VIII Всероссийских научно-методических конференциях с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 2009, 2010 и 2011гг.), IV и V Съездах Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009 и 2011гг.), XII съезде Федерации анесте-

9

зиологов и реаниматологов России (Москва, 2010г.), пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011г.), XXVIII и XXX конгрессах Европейского общества регионарной анестезии (ЕйЯА) (Зальцбург, 2009г. и Дрезден, 2011г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической больницы, Ярославской областной клинической онкологической больницы, других лечебно-профилактических учреждений Ярославкой области, а также Владимирской, Вологодской и Костромской областных больниц.

Данные, полученные в ходе исследования, используются в процессе преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация материалов исследования

Материалы исследования опубликованы в 44 печатных работах, из них 13 — в изданиях, входящих в перечень ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 работы отечественных и 194 - зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Исследование было одобрено этическим комитетом, носило проспективный характер и основывалось на анализе лечения 260 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости. 140 пациентов оперированы на органах верхнего этажа брюшной полости (панкреатодуоденальная резекция - 39, гастрэктомия - 55, резекция желудка - 46) и 120 - на органах нижнего этажа (гемиколонэктомия - 29, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 29, внутрибрюшная экстирпация прямой кишки - 37, брюшно-анальная резекция прямой кишки - 25). Критериями исключения были: несогласие пациента на участие в исследовании, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения до операции, механическая желтуха, врожденные или приобретенные коагулопатии, диагностированные и требующие медикаментозного лечения хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма сахарный диабет. Также из исследования исключались пациенты, у которых оперативное вмешательство носило эксплоративный или паллиативный (наложение обходных анастомозов) характер или сопровождалось резекцией значительной массы паренхимы печени.

Больные были разделены на группы в зависимости от области операции и использованного варианта анестезии. При операциях на органах верхнего этажа брюшной полости в группе ВО1 (п = 70) проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила с мио релаксантам и и искусственной вентиляцией легких, в группе ВЭ (п = 70) она комбинировалась с грудной (уровень пункции ТЬ7.9) эпидуральной анестезией. При операциях на органах нижнего этажа брюшной полости применялось 3 варианта анестезии: в группе НО (п = 40) - тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в «чистом виде», в группе НЭ (п = 40) - в комбинации с эпидуральной анестезией на уровне ТЬ9.П, а в группе НС (п = 40) - в комбинации со спинальной анестезией. Основные характеристики пациентов и оперативных вмешательств представлены в таблице 1. Большинство операций выполнялись по поводу злокачественных новообразований не выше II стадии, были радикальными, сопровождались лимфодиссекцией в стандартном объеме.

' Аббревиатуры названий групп образованы: первая буква - область операции (В - верхний этаж брюшной полости, Н - нижний), вторая буква - вид анестезии (О - общая, Э - эпидуральная, С -спинальная)

Таблица I — Характеристики пациентов и оперативных вмешательств (данные в виде M(s))

Группа

ВЭ, п=70 ВО, п=70 НЭ, п=40 НС, п=40 НО, п=40

Возраст, лет 56(12) 56(13) 59(11) 60(11) 60 (8)

Пол (м / ж) 49/21 48/22 25/15 25/15 26/14

Рост, см 169 (8) 168 (9) 167 (9) 165 (10) 166(10)

Масса тела, кг 69(14) 68 (9) 72(11) 72 (10) 71(9)

Класс по ASA (II / III) 49/21 51 /19 30/10 28/12 28/12

Онкология (да / нет) 58/12 59/11 38/2 38/2 39/1

Время операции, мин. 238 (87) 242 (99) 155 (39) 156 (36) 160 (36)

Пациенты, оперированные на органах нижнего этажа брюшной полости, были старше, а операции у них значимо чаще выполнялись по поводу злокачественных новообразований и были менее продолжительными (данные различия, очевидно, определяются особенностями хирургической патологии). Группы, выделенные в зависимости от вида анестезии, значимо не различались по основным характеристикам пациентов.

Всем больным назначалась премедикация per os бензодиазепинами в стандартных дозировках вечером накануне и утром в день операции. При поступлении в операционную обеспечивался центральный венозный доступ, начинался стандартный мониторинг (неинвазивное АД. ЭКГ с анализом сегмента ST, Sp02), начиналась инфузия кристаллоидных растворов. Начиналась антибактериальная профилактика: при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости - цефалоспоринами II поколения, нижнего этажа - ингибиторзащищенными аминопенициллинами.

В группах ВО и НО после внутривенной премедикации холинолитиками, бензодиазепинами и наркотическими анальгетиками проводилась индукция пропофолом в дозе 2 мг/кг массы тела, выполнялась интубация трахеи. Проводилась управляемая по объему искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции. Поддержание анестезии осуществлялось инфузией пропофола и болюсными введениями фента-нила и пипекурония в зависимости этапа операции и клиники анестезии.

В группах ВЭ и НЭ после обеспечения венозного доступа в положении пациента на боку выполнялась пункция эпидурального пространства на уровне Th7 -

Th9 (группа ВЭ) или Tht0 - Thi2 (группа НЭ). Катетер проводился на 3 - 5 см кра-ниально, вводилась тесг доза - 4 мл 2% раствора лидокаина. Далее дробно по 4 - 5 мл каждые 5 минут вводился 0,5% раствор бупивакаина или 0,75% раствор ропива-каина до достижения верхнего уровня сенсорного блока Thi (в группе ВЭ) или Th7 (в группе НЭ) по тесту pinprick. Поддержание эпидуральной анестезии осуществлялось болюсными введениями местного анестетика в зависимости от клиники анестезии и этапов операции.

В группе НС после венозного доступа, начала мониторинга и проведения преинфузии кристаллоидными растворами в объеме 10 — 12 мл/кг в положении на боку выполнялась пункция субарахноидального пространства на уровне Lj - L4 иглой «карандашного» типа диаметром 25 - 27 G. Вводился 0,5% раствор гипсрбари-ческого бупивакаина в дозе 16,1 (14,1; 17) мг. Далее за счет изменения положения операционного стола достигался верхний уровень сенсорного блока Th7.

За критерий развития артериальной гипотензии при индукции анестезии было принято снижение среднего артериального давления на 30% от исходного, либо ниже 80 мм Hg, либо меньшее снижение, сопровождающееся клиническими проявлениями или девиациями сегмента ST на ЭКГ. Тактика купирования гипотензии была одинаковой во всех группах и состояла в увеличении темпа инфузии, включении в ее состав коллоидных препаратов, а при неэффективности - применении фенилэфрина (при тахикардии) или эфедрина (при брадикардии).

Внутривенная премедикация и индукция общей анестезии в группах, где использовалась регионарная анестезия, проводилась после достижения необходимого уровня сенсорного блока и стабилизации гемодинамики (у больных, потребовавших применения вазопрессоров, для индукции использовался кетамин). В дальнейшем методика проведения общей анестезии между группами не отличалась.

Инфузионная терапия во время операции проводилась в зависимости от клиники анестезии, показателей гемодинамики и объема кровопотери растворами кристаллоидов (в среднем 10 мл/кг в час) и коллоидов (в среднем 2,5 мл/кг в час). Кро-вопотеря объемом более 1,5 л и/или клиника коагулопатии рассматривались как показание к трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10 мл/кг. Эритроцитная масса переливалась по лабораторным данным: при снижении гемоглобина ниже 70 г/л или гематокрита ниже 25%. По окончании операции больные переводились на ИВЛ в отделение интенсивной терапии, где после восстановления сознания и ней-

ромышечной проводимости, при условии стабильности гемодинамики и восполненной кровопотери, выполнялся перевод на спонтанное дыхание и экстубация.

Послеоперационное обезболивание в группах, где использовалась эпиду-ральная анестезия (ВЭ и НЭ), проводилось эпидуральной инфузией 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл со скоростью 6-10 мл/час и внутримышечным введением кеторолака по 30 мг каждые 8 часов. В остальных группах (ВО, НО и НС) послеоперационное обезболивание осуществлялось инъекциями промедола (по 20 мг каждые 4-6 часов), также в комбинации с НПВП.

В остальном тактика послеоперационной интенсивной терапии не отличалась между группами. Объем инфузионной терапии за первые сутки составил 4600 (3700; 6600) с соотношением коллоидов и кристаллоидов 1/4,3 при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости и 4150 (3700; 5000) с соотношением 1/4,6 при операциях на органах нижнего этажа. Значимых различий в зависимости от метода анестезии отмечено не было. По истечении 2 суток после операции больные, при отсутствии очевидных осложнений, переводились в профильное хирургическое отделение; эпидуральный катетер перед переводом в обязательном порядке удалялся.

Учитывался расход препаратов для анестезии и послеоперационного обезболивания, объем инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, количество случаев и объем трансфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы во время и после операции. В течение операции и лечения в отделении интенсивной терапии проводился мониторинг показателей гемодинамики с помощью монитора «Viridia-M3» (Philips) неинвазивным методом с регистрацией показателей АД, ЧСС и Sp02. Фиксировались интервалы времени от окончания операции до восстановления сознания, эффективного дыхания, экстубации трахеи. Адекватность послеоперационного обезболивания оценивалось при помощи 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы. С периодичностью 1 раз в 3 часа у бодрствующих пациентов проводилась оценка интенсивности боли в покое и при активизации (кашель, движения). Также каждые 3 часа оценивалась степень седации по шкале Ramsay, а при использовании эпидуральной анальгезии - также интенсивность моторного блока по шкале Bromage.

Оценка системы органов дыхания базировалась на исследовании функции внешнего дыхания спирометром «MicroLab 3500» (Micro Medical inc, Великобритания), а также КОС и газового состава артериальной крови автоматическим анализатором «ABL5» (Radiometer Medical ApS, Дания). Кроме того, мониторировалась

14

Sp02 и фиксировались эпизоды десатурации ниже 93%, которые рассматриваюсь как показание к проведению оксигенотерапии.

Для характеристики эндокринных, метаболических и воспалительных изменений во время и после операции в плазме центральной венозной крови определялись концентрации глюкозы и лактата (автоматическим анализатором «Biosen С-line GP» (EKF Diagnostic GmbH, Германия), а также концентрации кортизола и ин-терлейкинов - 6, 8 и 10 методом твердофазного иммуноферментного анализа на спектрофотометре «Anthos 2020» (Biochrom Ltd, Австрия). Для оценки интенсивности белкового катаболизма оценивалось суточная экскреция азота с мочой по концентрации мочевины, определенной ферментативно-уреазным методом.

В образцах венозной крови, полученных самотеком после пункции периферической вены, исследовались основные показатели коагулограммы с помощью коагулометра «Минилаб-701» (Юнимед, Россия) и агрегатограммы с помощью аг-регометра «АР 2110» (Solar, Беларусь). При переводе из отделения реанимации выполнялась допплерография вен нижних конечностей с целью выявления венозных тромбозов.

Анализировалась частота осложнений, возникших во время операции и в ходе последующего стационарного лечения.

Полученные результаты подвергались статистической обработке пакетами программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США). Описание количественных признаков при их нормальном распределении (на основании критерия Шапиро - Уилка) проводилось с помощью вычисления среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (s), при распределении, отличном от нормального, - медианы (Me) и нижнего (LQ) и верхнего (UQ) квартилей. Для сравнения групп использовались методы непараметрической статистики. С целью сравнения несвязанных групп использовался U-критерий Манна -Уитни, связанных - критерий Вилкоксона. При множественных сравнениях использовался метод ANO VA Краскела - Уоллиса (для несвязанных групп), Фридмана (для связанных), или применялась поправка Бонферрони. С целью сравнения групп по качественным признакам использовался точный критерий Фишера. Оценка связи признаков проводилась методом ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости р во всех расчетах был принят равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические характеристики течения анестезии и послеоперационного периода

Гемодинамические показатели в целом характеризовались стабильностью. Уровень АД в группах, где применялась регионарная анестезия, во время операции был значимо ниже, однако различия не превышали 20%. К концу операции различия нивелировались, и в течение послеоперационного периода уровень АД не отличался между группами (рисунок 1).

120

ьо 110

а

2 2

5

S3 ч

с. U

100

90

80

± SB3

IBO

5НЭ

5 нс

■ MelLQ-UQ 5 но

о о;

х s

сс и

о ¥

X >>

о СГ

S х

со CL

ГО

о.

а>

zl

<а

о

m m ш 8 ш ш 3 m

о о о о о о

о о о го о о го о

га го го у го го У та

у У У Tt У У см у

(О OJ со СМ о со ■ч- со

— о со •ч-

Этап исследования

Рисунок 1 — Среднее артериальное давление на этапах исследования

Частота сердечных сокращений незначительно повышалась у больных групп ВО и НО, а в группах, где использовалась регионарная анестезия, значимо не отличалась от исходной. Частота артериальной гипотензии при индукции регионарной анестезии составила 10% (15 из 150 пациентов), частота применения катехолами-нов - 5,3% (8 из 150). При индукции общей анестезии у больных групп ВО и НО гипотензия возникла у 3,6% (4 из 110 пациентов), таким образом, различие в частоте гипотензии было статистически незначимым (р = 0,06).

Артериальная гипотензия значимо чаще развивалась при спинальной анестезии (8 из 40 пациентов, 20%) в сравнении с эпидуральной (7 из 110 пациентов, 6,4%),

р = 0,027. Частота применения вазопрессоров также была выше при спинальной анестезии (5 из 40 пациентов, 12,5%) в сравнении с эпидуральной (3 из 110 пациентов, 2,7%), р = 0.034. Данное обстоятельство может быть объяснено двумя факторами. Во-первых, при эпидуральной анестезии нами использовалась методика пошаговой индукции, что позволило минимизировать гемодинамические нарушения. При спинальной же анестезии задачей было достижение относительно высокого уровня сенсорного блока (ТЬ7), для чего использовались достаточно значительные дозы местного анестетика. Следует отметить, что длительность артериальной гипо-тензии во всех случаях не превышата 30 минут, и лишь у 2 пациентов она сопровождалась кратковременной депрессией сегмента ЭТ на ЭКГ. Это может говорить об ее относительно невысокой клинической значимости.

Использование во время операции регионарной анестезии сопровождалось значительным снижением расхода наркотических анальгетиков, миорелаксантов и, в меньшей степени, пропофола (таблица 2).

Таблица 2 — Расход препаратов для анестезии и характеристики периода постнаркозной адаптации (данные в виде Ме (ЬО; 110))

Показатель Группа

ВЭ (п = 70) ВО (п = 70) НЭ (п = 40) НС (п = 40) НО (п = 40)

Пропофол, мг/кг в час 4,0 (3,3; 4,9)* 4.9 (3.7; 5,8) 3,8 (2,8; 5,3) 3.6 (2,9; 4,8)** 4.7 (3,2; 6,0)

Фентанил, мкг/кг в час 0,63 (0,46; 0,84)* 2,76 (2,22; 3,08) 0,56 (0,41; 0,86)** 0,52 (0,35; 0,75)** 2,45 (2,08; 3,08)

Пипекуроний, мкг/кг в час 33,2 (30,0; 40,1)* 58,7 (48,4; 71,7) 36,9 (32,9; 39,6)** 32,3 (27,6; 39,6)** 46,2 (41,9; 53,5)

Восстановление сознания, мин. 75 (67; 93)* 137(122; 163) 54 (45; 73)** 51 (43; 63)** 74 (60; 87)

Прекращение ИВЛ, мин. 85 (77; 104)* 172(146; 202) 62 (54; 70)** 57 (51; 63)** 84 (75; 99)

Экстубация трахеи, мин. 109 (90; 119)* 183 (164; 227) 75 (65; 89)** 69 (61; 77)** 91 (82; 123)

* - р < 0,05 по сравнению с группой ВО (и-критерий Манна - Уитни) ** - р < 0,017 по сравнению с группой НО (и-критерий Манна - Уитни)

Это приводило к значительному ускорению постнаркозной адаптации пациентов: время от окончания операции до момента восстановления сознания, спонтанного дыхания и экстубации значительно сокращалось при использовании как спинальной, так и эпидуральной анестезии.

Болевой синдром в целом был более выражен после операций на органах верхнего этажа брюшной полости, что объясняется локализацией доступа, а также большей травматичностью и длительностью операций (рисунок 2).

Время после операции, часы Рисунок 2 - Интенсивность боли при активизации

Послеоперационная эпидуральная анальгезия значимо уменьшала выраженность болевого синдрома как в покое, так и при активизации пациентов. Спиналь-ная анестезия не оказывала заметного влияния на качество послеоперационного обезболивания (оценки в группах НС и НО значимо не отличались), что может говорить об ограниченной роли упреждающей анальгезии у исследованной категории пациентов.

Регионарная анестезия и анальгезия способствовала также значимому снижению степени послеоперационной седации. Так, после операций на органах верхнего этажа брюшной полости уровень седации через 6 часов после операции составил в

группе ВО 3 (2; 6) балла по шкале Ramsay, а в группе ВЭ - 2 (2; 4) балла (р < 0,001). Ко 2-м суткам после операции степень седации значимо снижалась, однако различия между группами сохранялись: в группе ВО 3 (3; 4) балла, в группе ВЭ 3 (2; 3) балла, р < 0,001. Схожей была картина и после операций на органах нижнего этажа брюшной полости, причем оценки уровня седации у больных группы НС в первые сутки после операции были ближе к группе НЭ, а во вторые - к группе НО. Таким образом степень седации в первые сутки определялась, в основном, остаточным действием препаратов для анестезии, а во вторые сутки - действием промедола, назначавшегося для послеоперационного обезболивания. Доза промедола в первые сутки составила в группе ВО в среднем 90,3 (13,1) мг, в группе НС - 82 (10,9) мг и в группе НО - 83,5 (10,1) мг. На фоне эпидуральной анальгезии системное назначение промедола в минимальных дозах потребовалось лишь у 8 из 70 (11,4%) пациентов группы ВЭ и у 3 из 40 (7,5%) группы НЭ.

Клинически эффективное обезболивание при минимальном уровне седации, достигавшееся при эпидуральной анальгезии, сопровождалось ранней активизацией пациентов с восстановлением способности к самообслуживанию и эффективному откашливанию.

Таким образом, опираясь на общеклинические показатели, можно отметить следующие характерные особенности применения регионарной анестезии и анальгезии.

Влияние регионарной анестезии на гемодинамические показатели характеризуется некоторым (в среднем не превышающим 20% от исходного) снижением артериального давления при стабильности частоты сердечных сокращений. Этот эффект достаточно кратковременен, распространяется только на время.операции и, вероятно, должен рассматриваться как потенциально благоприятный, в особенности, учитывая значительное количество пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией. Кроме того, снижение артериального давления потенциально является одним из факторов, способствующих уменьшению объема интрао-перационной кровопотери. Спинальная анестезия значительно чаще вызывает артериальную гипотензию в сравнении с эпидуральной, что согласуется с данными литературы о большей безопасности последней (Kopp S.L., et al., 2005). Учитывая практически одинаковую распространенность блока при спинальной и эпидураль-

19

ной анестезии в нашем исследовании, основной причиной этого представляется скорость развития симпатической блокады. Поэтому важнейшим инструментом снижения риска артериальной гипотензии представляется пошаговая индукция, возможная только при эпидуральной анестезии. В целом частота артериальной гипотензии во время индукции регионарной анестезии не превышает 10%. Использование регионарной анестезии не сопровождается значимыми изменениями объема и состава инфузионной терапии за первые сутки.

Применение регионарной анестезии (как эпидуральной, так и спинальной) значительно сокращает интраоперационный расход наркотических анальгетиков, миоре-лаксантов и, в меньшей степени, гипнотиков. Это. в свою очередь, ускоряет раннюю постнаркозную адаптацию пациентов, сокращая длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и защиты дыхательных путей. Поскольку, по данным литературы, остаточное действие препаратов для анестезии является независимым фактором риска послеоперационных респираторных осложнений, этот эффект регионарной анестезии, бесспорно, является благоприятным.

Абдоминальные операции, в особенности, вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, сопровождаются интенсивным послеоперационным болевым синдромом. Обезболивание, основанное на системном введении наркотических анальгетиков (даже в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами), не обеспечивает приемлемого качества анальгезии, создавая, в то же время, избыточную седацию. И то, и другое замедляет послеоперационную реабилитацию пациентов. Использование послеоперационной эпидуральной анальгезии на основе комбинации местного анестетика и наркотического анальгетика в сочетании с системным введением нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает существенно более высокое качество обезболивания при минимальном уровне седации. Это создает предпосылки для ранней активизации пациентов, которая в настоящее время рассматривается как один из важнейших элементов профилактики послеоперационных осложнений (Козлов И.А., и соавт., 2010).

Таким образом, мультимодальная схема послеоперационного обезболивания на основе эпидуральной анальгезии позволяет добиться высокого качества анальгезии при минимальном риске побочных эффектов.

Система органов дыхания в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде у пациентов всех групп отмечалось значимое снижение исследованных спирометрических показателей. Нарушения носили рест-риктивный характер (о чем свидетельствует отсутствие изменений индекса Тифф-но), и были значимо более выражены после операций на органах верхнего этажа брюшной полости (таблица 3).

Таблица 3 - Основные показатели функции внешнего дыхания после операции в % от исходных (данные в виде Ме (10; 1Г()))

Показатель Время, ч.1 Группа

ВЭ, п=70 ВО, п=70 НЭ, п=40 НС, п=40 НО, п=40

ЖЕЛ 18 62 (51; 69)* 54 (45; 64) 72 (61; 88)** 64 (59; 72) 65 (59; 70)

42 64 (56; 74)* 59 (51; 67) 75 (66; 86) 72 (61; 85) 72 (61; 82)

ОФВ1 18 58 (52; 65)* 53 (44; 63) 72 (59; 80)** 62 (56; 69) 62 (57; 65)

42 62 (55; 69)* 58 (50; 66) 72 (60; 87) 68 (61; 82) 67 (59; 81)

ФЖЕЛ 18 60 (55; 68)* 55 (48; 66) 70 (60; 79)** 62 (57; 66) 63 (59; 68)

42 66 (57; 75)* 60 (53; 70) 77(61; 84) 68 (55; 84) 68 (59; 80)

ПОСВ 18 45 (41; 51)* 39 (30; 52) 54 (45; 67)** 47 (43; 52) 47 (43; 51)

42 48 (42; 57)* 43 (38; 50) 63 (55; 73)** 52 (46; 64) 55 (50; 65)

Индекс Тиффно 18 95 (91; 101) 96 (90; 102) 101 (92; 108) 100 (92; 106) 101 (92; 106)

42 95 (89; 100) 97 (90; 103) 100(91; 108) 102(96; 109) 101 (95; 106)

* - р < 0,05 по сравнению с группой ВО (и-критерий Манна - Уитни) ** - р < 0,017 по сравнению с группой НО (и-критерий Манна - Уитни)

Эпидуральная анальгезия существенно ограничивала степень снижения спирометрических показателей. Этот эффект был более заметным и длительным после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. После операций на органах нижнего этажа различия между группами нивелировались к исходу 2 суток. Математически и статистически наиболее значимо во всех группах изменялся показатель ПОСВ, что может говорить о высокой информативности широко доступной методики пикфлоуметрии в скрининговой оценке послеоперационной респираторной дисфункции.

' Здесь и в таблицах 4, 6 и 7 указано время в часах после окончания операции; О - исходно (при поступлении в операционную)

Наиболее очевидной причиной изменений нарушений функции внешнего дыхания представляется послеоперационный болевой синдром. Выявлена статистически значимая корреляция (Я = -0,43; р < 0,001) между интенсивностью послеоперационной боли при активизации и ПОСВ (рисунок 3).

80

70

« о

160 X

и я

ё 50

о4

еа

О 40

о с

30

20

10 20 30 40 50 60 70

I Интенсивность боли при активизации, мм ВАШ

Рисунок 3 - Корреляция между интенсивностью боли при активизации и ПОСВ через 18 часов после операции

Изменения газового состава артериальной крови отмечались только после операций на органах верхнего этажа брюшной полости (таблица 4). Как в группе ВО, так и в группе ВЭ отмечалось снижение показателей оксигенации. У пациентов группы ВО оно было значимо более выраженным и сопровождалось развитием компенсированного метаболического ацидоза.

К концу первых суток после операции показатели оксигенации у пациентов группы ВЭ и кислотно-основного состояния — у больных группы ВО возвращались к исходным значениям, в то время как гипоксемия у пациентов группы ВО сохранялась и на вторые сутки после операции.

После операций на органах нижнего этажа брюшной полости изменений параметров КОС и газового состава крови в сравнении с исходными, как и различий между группами по этим показателям, не отмечалось.

Таблица 4 - Показатели КОС и газового состава артериальной крови на этапах исследования (данные в виде Ме (Ь(); 1/0))

Показатель Время,ч. Группа

ВЭ. п=70 ВО, п=70 НЭ, п=40 НС, п=40 НО, п = 40

рН 0 7,40 (7,38; 7,42) 7,40 (7,38; 7,43) 7,40 (7,38; 7,43) 7,39 (7,38; 7,42) 7,40 (7,37; 7,43)

6 7,39 (7,38; 7,42)" 7,35 (7,34; 7,37)* 7,40 (7,37; 7,41) 7,40 (7,38; 7,41) 7,39 (7,38; 7,42)

18 7,42 (7,41; 7,44) 7,42 (7,40; 7,44) 7,42 (7,40; 7,44) 7,42 (7,40; 7,44) 7,41 (7,39; 7,43)

42 7,41 (7,39; 7,42) 7,40 (7,38; 7,42) 7,39 (7,37; 7,42) 7,40 (7,39; 7,43) 7,40 (7,37; 7,43)

раС02, мм 0 39 (36; 43) 39 (37; 42) 39 (36; 41) 38 (37; 42) 38 (35; 40)

6 39(36; 41) 37 (34; 41)* 37 (34; 41) 37 (34; 40) 37 (34; 42)

18 38(36; 39) 38 (36; 40) 37(35; 39) 38(36; 41) 38 (35; 40)

42 39 (36; 42) 39 (36; 41) 40 (36; 41) 39 (36; 41) 40 (35; 41)

ра02, мм Нд 0 83 (80; 85) 82 (79; 86) 81 (79; 84) 81 (79; 85) 81 (79; 82)

6 80 (73; 84)* * 72 (66; 77)* 81 (76; 87) 81 (76; 84) 80 (75; 85)

18 79 (78; 84)* * 72 (67; 74)* 83 (75; 88) 82 (79; 88) 81 (77; 88)

42 82 (78; 87)" 72 (67; 77)* 83 (77; 89) 83 (78; 90) 83 (78; 88)

ЭаО,, % 0 96 (96; 96) 96 (96; 97) 96 (96; 96) 96 (96; 96) 96 (96; 96)

6 96 (95; 96)* * 94 (92; 95)* 96 (95; 96) 96 (95; 96) 96 (95; 97)

18 96 (96; 96)" 95 (94; 95)* 97 (95; 97) 96 (96; 97) 96 (96; 97)

42 96(96; 97)" 94 (93; 96)* 96 (96; 97) 96 (96; 97) 96 (96; 97)

НС03, ммоль /л 0 24 (22; 25) 24 (22; 25) 23 (21; 25) 24 (22; 25) 23 (21; 25)

6 23 (22; 25)" 21 (18; 22)* 22 (20; 24) 22 (21; 24) 22 (20; 24)

18 24 (22; 25) 24 (22; 25) 24 (22; 25) 23 (22; 26) • 23 (21; 25)

42 24 (22; 25) 23 (22; 25) 24 (22; 25) 23 (21; 26) 24(21; 25)

ВЕ, мэкв/л 0 -0,8 (-2,0; 0,6) -0,5 (-2,0; 1,0) -0,9 (-2,7; 1,1) -1,5 (-3,2; 0,9) -1,7 (-3,5; 0)

6 -1>2 (-2,5; 0,1)" -4,3(-6,4;-3,3)* -2,2 (-3,4; -0,8) -2,4 (-4.3; -0,6) -1,9 (-4,0; -0,6)

18 -0,1 (-1,9; 0,9) -0,7 (-1,9; 1,2) -0,3 (-1,9; 0,8) -0,6 (-1,9; 2,1) -0,8 (-2,8; 1,0)

42 -0,4 (-2,0; 1,0) -0,9 (-2,5; 0,8) -1,2 (-2,7; 0,5) -1,3 (-3,2; 1,3) -1,3 (-3,4; 1,1)

* - р < 0,017 в сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона) р < 0,05 в сравнении с группой ВО (и-критерий Манна - Уитни)

Анализ результатов мониторинга Sp02 также показал, что гипоксемия значимо чаще встречалась у пациентов группы ВО. Проведение оксигенотерапии в первые сутки после операции потребовалось у 22 (31%) больных этой группы и лишь у 5 (7,5%) больных группы ВЭ (р < 0,001). Во вторые сутки после операции оксигенотерапия также чаще требовалась в группе ВО (у 17% больных) по сравнению с группой ВЭ (у 4%), р = 0,026. Заметим, что повышенная инспираторная фракция кислорода является одним их факторов, способствующих ателектазирова-нию легочной ткани.

В послеоперационном периоде пневмония по клинико-рентгенологическим данным была диагностирована у 7 пациентов группы ВО, 2 пациентов группы ВЭ, 2 - группы НО и у 1 пациента группы НЭ. Таким образом, у пациентов, у которых не применялась регионарная анестезия, частота данного осложнения составила 8,2%, тогда как при ее использовании - 2%, т.е. была значимо ниже (р = 0,032).

На основании полученных данных можно утверждать, что применение при травматичных операциях на органах брюшной полости методов регионарной анестезии и анальгезии оказывает существенное влияние на целый ряд механизмов, которые могут способствовать развитию послеоперационных респираторных осложнений.

Во-первых, это существенное снижение расхода препаратов для анестезии, сопровождающееся ускорением постнаркозной адаптации. Этот эффект связан с интраоперационной регионарной блокадой и характерен в равной степени как для спинальной, так и для эпидуральной анестезии. Остаточная миоплегия, так же как и депрессия сознания, являются, по данным литературы, независимыми факторами риска развития легочных осложнений (Magnusson L., et al., 2003).

Во-вторых, послеоперационная эпидуральная анальгезия существенно повышает адекватность обезболивания, в сравнении с системной, что сопровождается значимым улучшением показателей функции внешнего дыхания. Методики, направленные на увеличение легочных объемов, в послеоперационном периоде, такие как побудительная спирометрия, упражнения с глубоким дыханием на сегодняшний момент обладают наибольшей доказательной базой в отношении профилактики послеоперационных респираторных осложнений (Lawrence V.A., et al., 2007). Очевидно, что их успешное использование немыслимо без адекватного послеоперационного обезболивания, достигаемого в максимальной степени при эпидуральной анальгезии.

В качестве ключевого звена в развитии послеоперационной пневмонии рассматривают микроателектазирование легочной ткани, которое начинается немед-

ленно после индукции анестезии, вне зависимости от ее вида; единственным их проявлением может быть гипоксемия (№^пш50п Ь„ е1 а!., 2003). Можно предположить, что достаточно выраженная и стойкая гипоксемия, отмеченная у больных группы ВО, является отражением персистирования сформировавшихся во время операции микроателектазов. Эпидуральная анальгезия, обеспечивая адекватное обезболивание с минимальным уровнем седации, повышает эффективность откашливания и способствует ранней активизации пациентов. Это может приводить к разрешению ателектазов, что проявляется быстрой нормализацией показателей ок-сигенации крови. Системная же анальгезия на основе наркотических анальгетиков, не обеспечивая достаточного качества обезболивания, создает, в то же время, избыточную седацию. В первые сутки это усугубляется остаточным действием препаратов для анестезии, которые вынужденно используются в высоких дозах при отсутствии интраоперационной регионарной блокады. Все это замедляет послеоперационную реабилитацию и способствует персистированию ателектазов (и, соответственно, гипоксемии), что замыкает порочный круг, поскольку оксигенотерапия может сама по себе усугублять ателектазирование за счет присоединения абсорбционного механизма. Снижение необходимости в проведении оксигенотерапии в условиях эпидуральной анальгезии может являться третьим механизмом уменьшения выраженности респираторной дисфункции и риска легочных осложнений.

Таким образом, абдоминальные операции сопровождаются выраженными изменениями показателей функции внешнего дыхания рестриктивного характера. После операций на органах верхнего этажа брюшной полости эти изменения существенно более выражены и сопровождаются стойкой гипоксемией, по всей вероятности, отражающей микроателектазирование легочной ткани. Использование регионарной анестезии и, в первую очередь, послеоперационной эпидуральной анальгезии, значимо ускоряет реабилитацию пациентов, улучшает спирометрические показатели, а после операций на органах верхнего этажа брюшной полости снижает выраженность нарушений газообмена и необходимость в проведении оксигенотерапии. За счет этого значимо снижается частота развития послеоперационной пневмонии.

Эндокринная, метаболическая и воспалительная реакция на операцию

Несмотря на внешнюю адекватность анестезии, уже во время операции у пациентов всех групп отмечалось значимое повышение концентрации кортизола и глюкозы (таблица 5).

Таблица 5 - Концентрации кортизола, глюкозы на этапах исследования и экскре-

ция азота за 1-е сутки после операции (данные в виде Ме (Ь<2; 110))

Этап1 Группа

ВЭ, п = 70 ВО, п = 70 НЭ, п = 40 НС, п = 40 НО, п = 40

Концентрация кортизола, нмоль/л

0 443 (370; 543) 437 (368; 533) 444 (411; 503) 471 (380; 519)* 472 (363; 517)*

1 631 (554; 774)* 635 (556; 783)* 687 (584; 742)* 672 (608; 758)* 695 (618; 802)*

2 1032(928; 1193)** 1373 (1218; 1620)* 802 (736; 933)*9 743 (671; 818)*§ 1088 (941; 1196)*

3 988 (861; 1105)*" 1633 (1411; 1868)* 682 (632; 768)* 8 655 (571; 772)* § 1091 (947; 1204)*

4 908 (776; 1068)* 1634 (1449; 1829)* 606 (519; 717)* 5 643 (540; 749)*8 962 (837; 1086)*

5 518(382; 667)*" 1279 (1063; 1392)* 462 (387; 629)§ 506 (428; 616)§ 938 (806; 995)*

6 565(438; 696)** 1174(1036; 1289)* 478 (418; 53 8)5 516 (447; 586)5 713 (637; 823)*

7 412(356; 517)" 982 (829; 1117)* 424 (337; 541) 459 (405; 561) 469 (432; 593)*

Концентрация глюкозы, ммоль/л

0 4,9 (4.2; 5.9) 5,0 (4,4; 5,8) 5,0 (4,4; 6,1) 4,9 (4,0; 5,7) 4,8 (3,9; 5,9)

1 6,3 (5,5; 7,6)* 7,8 (6,7; 8,4)* 6,0 (5,1; 7,4)* 9 5,9 (4,7; 7,1)* 8 7,4 (6,1; 8,4)*

2 7,2 (6.2; 8,2)* " 9,2 (8,1; 10,4)* 6,6 (5,9; 7,7)*5 6,8 (5,6; 7.5)* 8 8,0 (6,7; 9,1)*

3 7,5 (6.2; 8,0)* * 9,3 (8,3; 9,9)* 6,3 (5,7; 7,6)* * 6,9 (6,0; 7,7)* 8 7,7 (6,4; 9,0)*

4 7,3(6,4; 8,4)*" 9,7 (8,3; 10,9)* 6,9 (6,4; 7,8)* 9 7,3 (6,0; 8,2)* 9 8,1 (6,9; 8,9)*

5 5,7 (5.0; 6,5)*" 6,7 (5,8; 7,4)* 4,9 (4,3; 5,5) 4,9 (4,3; 5,6) 5,4 (4,6; 6,1)

6 6,4 (5.5; 7,2)* " 7,1 (6,1; 7.9)* 5,5 (4,8; 6,5) 6,0 (5,1; 6,9)* 5,8 (5,3; 7,0)*

7 5,2 (4,8; 5,8) 5,3 (4,7; 6,1) 4,9 (4,4; 5,6) 5,1 (4,4; 6,0) 4,9 (4,1; 6,2)

Экскреция азота с мочой, г/сутки

12,8 (10,5; 15,4)' 15,1 (12.9; 19,4) 8,6 (7,1; 9,б)9 8,5(7,9; 9,3)8 9,5 (8,4; 11,0)

* - р < 0,007 в сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона) * - р < 0,05 в сравнении с группой ВО (и-критерий Манна - Уитни) 3 - р < 0.017 в сравнении с группой НО (и-критерий Манна - Уитни)

1 В данной таблице - этапы исследования: 0 - исходно (при поступлении в операционную), 1 - начало операции, 2 - наиболее травматичный ее этап, 3 - окончание операции, 4 - через 6 часов после окончания операции, 5 - через 18 часов, 6 - через 30 часов, 7 - через 42 часа

Эти изменения были более выраженными и стойкими после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Эпидуральная анестезия существенно ограничивала повышение уровня кортизола и глюкозы: у пациентов группы ВЭ эти показатели повышались в значительно меньшей степени, чем у пациентов группы ВО. У 19 (27%) пациентов группы ВО концентрация глюкозы через 6 часов после операции превышала принятую «стресс-норму» в 10 ммоль/л, что потребовало проведения инсулинотерапии. У пациентов группы ВЭ такая необходимость возникла лишь в 7 (10%) случаях, р = 0,016.

После операций на органах нижнего этажа брюшной полости также отмечалось статистически значимое повышение концентраций кортизола и глюкозы, однако оно было менее существенным и длительным. Уровень глюкозы возвращался к исходному к концу первых суток после операции, кортизола - к концу вторых суток. Необходимость в проведении инсулинотерапии возникла лишь у 2 пациентов группы НО, в группах НЭ и НС таких случаев не было (различие статистически незначимо, р= 0,11).

Следует подчеркнуть отсутствие различий в исследованных показателях между группами НЭ и НС как во время, так и после операции. Это свидетельствует о том, что спинальная анестезия ограничивает эндокринный и метаболический ответ на хирургическое вмешательство столь же значимо, как и эпидуральная, причем этот эффект отчетливо распространяется и на послеоперационный период, по длительности намного превышая продолжительность самой анестезии.

Экскреция азота с мочой, отражающая интенсивность катаболизма белков, также была значимо выше после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Опять-таки, оба варианта регионарной анестезии продемонстрировали статистически значимое ее ограничение.

Отмечена отчетливая корреляционная зависимость (И. = 0,70, р < 0,001) между концентрациями кортизола и глюкозы через 6 часов после окончания операции, т.е. в момент, когда эти показатели повышались максимально. Это может говорить о высокой информативности уровня гликемии (наиболее доступного в практике показателя) в оценке выраженности хирургического стресс-ответа.

Была отмечена также отчетливая тенденция к повышению уровня лактата в центральной венозной крови во всех группах больных. Его концентрация через 6 часов после операции превышала верхнюю границу нормы (2 ммоль/л) у 41 (59%) пациента группы ВО и лишь у 8 (11%) пациентов группы ВЭ, р < 0,001. После операций на органах нижнего этажа брюшной полости уровень лактата также стати-

стически значимо повышался в сравнении с исходным, однако у большинства пациентов оставался в пределах нормальных значений. Концентрация лактата, как во время операции, так и в после нее, была значимо ниже у пациентов групп НЭ и НС в сравнении с группой ВО. К концу вторых суток после операции этот показатель возвращался к исходному уровню во всех группах.

Заметим, что 8р02 мониторировалась и (при необходимости) поддерживалась на нормальном уровне за счет проведения оксигенотерапии у всех пациентов, а исследованные показатели гемодинамики не отличались между группами. Таким образом, по всей видимости, гиперлактатемия являлась отражением ухудшения тканевой перфузии вследствие нарушений микроциркуляции на фоне недостаточно адекватной анестезии и анальгезии.

В послеоперационном периоде отмечено также значимое повышение концентраций циркулирующих цитокинов - как про воспалительных ИЛ-6 и ИЛ-8, так и противовоспалительного ИЛ-10 (таблица 6).

Таблица б — Концентрации цитокинов в плазме на этапах исследования (данные в виде Ме (7-й 1'0))

Показатель Время, ч. Группа

ВЭ, п=12 ВО, п=12 НЭ, п=12 НС, п=12 НО, п=12

ИЛ-6, пг/мл 0 0,9(0,3; 1,2) 0,6 (0,2; 1,2) 0,7 (0,3; 1,3) 0,8(0,4; 1,0) 0,9(0,5; 1,2)

6 13,1 (10,0; 16,6)** 98,1 (52,1; 127,8)* 13,8 (10,9; 19,0)* 5 15,6(12,1; 18,8)* § 33,2 (19,7; 47,2)*

18 12,0(9,2; 18,4)** 38,8 (20,2; 49,7)* 7,9 (6,3; 12,9)* 8,7(6,1; 13,1)* 9,4 (6,9; 15,7)*

ИЛ-8, пг/мл 0 8,4 (5,9; 12,9) 8,4 (5,4; 10,8) 8,5(5,4; 12,9) 8,2(6,9; 12,5) 8,0 (6,3; 9,1)

6 8,9 (7,3; 10,9)" 15,1 (13,5; 19,2)* 9,5(7,8; 10,2)5 10,4(8,6; 12,5) § 14,9(10,9; 17,7)*

18 6,3 (5,2; 9,2)* 11,7 (7,8; 14,9)* 7,9(6,0; 9,6) 8,3 (4,9; 12,7) 10,8(5,2; 12,9)

ИЛ-10, пг/мл 0 0(0; 0,1) 0,1 (0; 0,2) 0,1 (0; 0,7) ОД (0; 0,4) 0,3 (0,1; 1,0)

6 1.8 (0,5; 2,3)* " 6,5 (2,2; 8,0)* 1,3 (0,5; 1,9)* 5 2,2(1,0; 2,7)*§ 5,2(1,4; 7,3)*

18 1,1 (0,2; 1,7) 1,6 (0,1; 2,0) 0,6 (0,5; 0,8) 0,8 (0; 1,3) 0,6 (0; 1,2)

* - р < 0,025 в сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона) * - р < 0,05 в сравнении с группой ВО (11-критерий Маши — Уитни) 5 - р < 0,017 в сравнении с группой НО (и-критерий Манна — Уитни)

Наиболее заметным и стойким было увеличение уровня основного провос-палительного цитокина - ИЛ-6. Концентрации цитокинов повышались более отчетливо после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Использование эпидуральной анестезии и анальгезии существенно ограничивало это повышение.

После операций на органах нижнего этажа брюшной полости увеличение концентраций цитокинов было существенно менее заметным, хотя и статистически значимым. Оба варианта регионарной анестезии — как спинальная, так и эпиду-ральная - в приблизительно равной степени ограничивали эти изменения.

Обнаружена статистически значимая корреляция между уровнем ИЛ-6 и концентрациями «классических» маркеров - глюкозы (R = 0,41; р = 0,0013) и кор-тизола (R = 0,44: р < 0,001), что подтверждает то, что системная воспалительная реакция является неотъемлемой составляющей хирургического стресс-ответа.

Одновременное увеличение концентрации провоспалительных и противовоспалительных медиаторов может свидетельствовать о сохранении определенного баланса у пациентов всех групп. Вместе с тем, ограничение выраженности этих изменений на фоне регионарной анестезии (при сохранении паритета воспалительной и противовоспалительной реакции) должно рассматриваться как потенциально благоприятный эффект, уменьшающий риск развития дисфункции иммунитета в послеоперационном периоде и связанных с ней осложнений.

Таким образом, в ответ на хирургическое вмешательство развиваются выраженные изменения нейроэндокринного, метаболического и воспалительного плана, составляющие «классический» хирургический стресс-ответ. Выраженность этих изменений зависит от травматичности операции, и максимальна при вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости.

Уровень гликемии в послеоперационном периоде, весьма доступный для рутинной оценки, достаточно информативен (у пациентов без исходных нарушений углеводного обмена) в характеристике выраженности хирургического стресс-ответа в целом, поскольку с высокой статистической значимостью коррелирует с концентрацией кортизола и медиаторов воспаления.

Регионарная анестезия эффективно ограничивает выброс стрессовых гормонов и связанный с ним катаболизм углеводов и белков. Считается, что это создает предпосылки для снижения частоты послеоперационных осложнений (Овечкин А.М., 2008;

White P.F., et al., 2007). Нам не удалось провести непосредственных параллелей между метаболическими нарушениями и частотой послеоперационных осложнений, что, вероятно, связано с относительно невысокой частотой последних. Однако снижение частоты гипергликемии и, соответственно, необходимости в ее коррекции в послеоперационном периоде, продемонстрированное в настоящем исследовании, имеет вполне определенную клиническую значимость. В соответствии с существующими классификациями. любое отклонение от обычного течения послеоперационного периода, требующие вмешательства, рассматриваются как осложнение (Dindo D., et al., 2004). Достигнутое, за счет применения регионарной анестезии, снижение потребности в проведении инсулинотерапии (и, соответственно, клинической необходимости мониторинга уровня гликемии) является фактором, уменьшающим риски и стоимость лечения в послеоперационном периоде.

Кроме того, регионарная анестезия ограничивает повышение концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в системной циркуляции. Теоретически, ограничение системной воспалительной реакции на операцию под влиянием регионарной анестезии должно способствовать предупреждению дисбатан-са иммунной системы и снижению риска послеоперационных осложнений (полиорганная недостаточность, инфекции, прогрессирование хтокачественных новообразований), связанных с ним (Choileain N.N., et al., 2006). Лишь в самое последнее время появляются работы, демонстрирующие непосредственную связь между лимитирующим влиянием регионарной анестезии на иммунологические изменения и снижением риска метастазирования и продолженного роста злокачественных новообразований (de Oliveira G.S., et al., 2011).

Проведенная нами сравнительная оценка стресс-лимитирующего эффекта эпидуральной и спинальной анестезии (одинаковых по уровню блокады) при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости показала сопоставимое влияние этих методик на показатели эндокринного, метаболического и воспалительного ответа, как во время операции, так и в послеоперационный период. Это позволяет сделать ряд выводов, касающихся механизмов стресс-лимитирующего эффекта регионарной анестезии в целом, поскольку спинальная и эпидуральная анестезия имеют два принципиальных отличия.

Во-первых, спинальная анестезия прекращает действовать практически одновременно с окончанием операции и не оказывает, по нашим данным, влияния на

эффективность послеоперационного обезболивания, в сравнении с традиционной методикой общей анестезии и системной анальгезии наркотическими анальгетиками. Эпидуральная же анестезия продолжается в анальгезию, значимо повышающую качество послеоперационного обезболивания. Поэтому, вероятно, основное значение в стресс-лимитирующем эффекте имеет адекватность именно интраопе-рационной анестезии, а не послеоперационной анальгезии. Это выглядит закономерным с учетом того, что именно во время операции происходит повреждение тканей и формирование хирургического стресс-ответа. Вместе с тем, в большинстве литературных источников стресс-лимитирующий эффект регионарных методик либо связывается с повышением адекватности послеоперационной анальгезии, либо роль интра- и послеоперационного обезболивания не дифференцируется.

Во-вторых, при эпидуральной анестезии и послеоперационной анальгезии создается определенная концентрация местного анестетика в плазме; его системное действие рассматривается как один из возможных механизмов стресс-лимитирующего действия регионарной анестезии (Hahnenkamp К., et al., 2002). При спинальной же анестезии используются минимальные дозы местного анестетика, поэтому маловероятным представляется создание сколько-нибудь заметной системной его концентрации. Сопоставимость стресс-лимитирующего эффекта спинальной и эпидуральной анестезии (с учетом того, что доза анестетика отличается на порядок) позволяет сделать предположение о сравнительно невысокой значимости в этом эффекте системного действия анестетика. В доступной литературе нам удалось обнаружить практически единственную работу, посвященную сравнительной оценке эпидуральной и спинальной (продленной) анестезии с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ (Webster J., et al., 1991). Авторы пришли к заключению, что спинальная анестезия более эффективна, связав это с большей интенсивностью блокады.

Таким образом, именно интраоперационная регионарная анестезия имеет решающее значение в ограничении хирургического стресс-ответа. Высокое качество послеоперационного обезболивания, достигаемое при эпидуральной анальгезии, безусловно, является важнейшим позитивным фактором, однако его влияние на выраженность хирургического стресс-ответа сравнительно малозначимо.

Изменения в системе гемостаза как компонент хирургического стресс-ответа

Оперативные вмешательства сопровождались значимыми изменениями исследованных показателей системы гемостаза (таблица 7).

Таблш1а 7 - Основные показатели системы гемостаза на этапах исследования (данные в виде Ме (LQ; 110))

Показатель Время,ч. Группа

ВЭ, п=40 ВО, п=40 НЭ, п = 40 НС, п = 40 НО, п = 40

АЧТВ, с. 0 34,2 (31,9; 36.1) 34,3 (31,0; 35,6) 33,8(32,4; 35,7) 34,7 (32,5; 35,9) 34,3 (32,5; 35,7)

18 29,9 (27,9; 32,7)*" 27,9 (26,5; 29,2.)* 32,6 (29,4; 34,0)*5 31 (28,9; 32,6)* § 29,5 (27,7; 31,0)*

ФГ, г/л 0 2,9 (2,6; 3,1) 3,0 (2,6; 3,1) 2,9 (2,6; 3,2) 2,9 (2,8; 3,1) 2,9 (2,7; 3,2)

18 3,9 (3,6; 4,2)*# 4,2 (4,0; 4,4)* 3.7 (3,4; 4,1)*5 3,7 (3,5; 4,1)* 4,0 (3,8; 4,2)*

ТВ, с. 0 15,2(14,5; 15,8) 15,1 (13,8; 16,4) 15,3 (14,1; 16,1) 15,1 (14,1; 16,4) 15,0(14,0; 16,8)

18 15,0(14,2; 15,9)* 14,2(13,0; 14,9)* 15,1 (14,3; 16,4) 15,2(13,9; 16,3) 14,4(13,4; 15,1)*

ФЛ, мин. 0 230(210; 240) 230(218; 250) 238 (224; 256) 235 (219; 255) 240 (223; 256)

18 210(180; 250)" 160 (148; 200)* 226 (204; 247)5 219(199; 248)8 210(189; 219)*

РКМФ, мг% 0 4 (2; 6) 4 (2; 6) 4 (2; 6) 4 (2; 6) 4 (2; 6)

18 19(14; 24)** 24 (22; 27)* 18(12; 21)* 5 18(18; 20)* § 22(18; 24)*

Агрегация с АДФ, % 0 31,5 (28,2; 33,7) 31,2 (27,8; 33,6) 31,0 (29,8; 32,1) 31,2(29,5; 32,8) 30,4 (29,3; 32,4)

18 57,9 (50,0; 64,2)* * 64,2 (60,4; 70,4)* 54,9 (49,8; 58,8)* § 53,7 (50,1; 59,1)* 5 59,3 (53,4; 63,6)*

* - р < 0,05 в сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона) * - р < 0,05 в сравнении с группой ВО (и-критерий Манна - Уитни) § - р < 0,017 в сравнении с группой НО (и-критерий Манна - Уитни)

Изменения характеризовались повышением уровня фибриногена, ппперкоа-гуляциен (сокращение АЧТВ и ТВ), тромбинемиеП (повышение уровня РКМФ) и усилением АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, н были более выраженными после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Следует подчеркнуть, что у больных, оперированных без использования регионарной анесте-згаг, отмечалось также ускорение фибрннолпза, наиболее существегшое у пациентов группы ВО. Время эуглобулинового лизиса было меньше нижней границы нормы (180 минут) у 58% больных этой группы.

Применение как спинальной, так и эгшдуралыюй анестезии во время операции значимо ограничивало выраженность пшеркоагуляции и предотвращало ускорение фибрннолпза.

Отмечены значимые корреляции между уровнем кортизола н наиболее существенно изменявшимися показателями гемостаза (рисунок 4).

35

30

R = 0,44; р< 0,001

300

400 800 1200 Кортнзол, нмоль/л

1600

100

R =-0,49; р< 0,001

400 800 1200 1600

Кортнзол, нмоль/л

Рисунок 4 - Корреляции между уровнем кортизола и показателями гемостаза через 18 часов после операции

Наличие тесной функциональной взаимосвязи между механизмам! гемостаза и эндокринным, метаболическим и иммунным статусом, а также приведенных корреляций, дает основания рассматривать гемостазиологические изменения в послеоперационном периоде как один из компонентов хирургического стресс-ответа.

Соответственно, продемонстрированное нами ограничение выраженности изменений в системе гемостаза/фибринолиза на фоне применения регионарной анестезии, по всей видимости, является проявлением ее стресс-лимитирующего эффекта.

Частота осложнений и событий, связанных с периоперационными изменениями в системе гемостаза, представлена в таблице 8.

Таблица 8 — События, связанные с изменениями в системе гемостаза (данные по объему трансфузии в виде М (я))

Событие Группа

ВЭ, п = 70 ВО, п = 70 НЭ, п = 40 НС, п = 40 НО, п = 40

ТГВ 2 (3%) 3 (4%) 3 (8%) 2 (5%) 3 (8%)

ТЭЛА 0 1 (1,5%) 0 0 0

Гемотрансфузия во время операции 10 (14%) 17 (24%) 4 (10%) 5 (13%) 6(15%)

Послеоперационное кровотечение 0 2 (3%) 0 0 0

Гемотрансфузия после операции 6 (9%) И (16%) 1 (3%) 1 (3%) 4 (10%)

Объем трансфузии ЭМ, мл/пациент 119(226) 200 (287) 75 (206) 82 (207) 118 (214)

Объем трансфузии СЗП, мл/пациент 102(241) 168 (313) 39 (140) 46 (142) 87 (212)

Частота венозных тромбозов и эмболий была относительно невысокой; у 13 (5%) пациентов в исследованиипри допплерографии были диагностированы бессимптомные тромбозы глубоких вен нижних конечностей (различия в частоте между группами статистически незначимы), и лишь у 1 пациентки группы ВО диагностирована немассивная ТЭЛА. Во всех случаях проведено консервативное лечение с благоприятным исходом.

При оценке потребности в гемотрансфузиях различия между отдельными группами также были незначимы. Однако при сравнении всех больных, оперированных с применением регионарной анестезии (группы ВЭ, НЭ и НС) и без нее

(группы ВО и НО) было установлено, что у последних необходимость в гемо-трансфузиях возникала значимо чаще.

Гемотрансфузии во время операции потребовались 25 из 150 (16,7%) больных, оперированных с использованием регионарной анестезии, и 32 из 110 (29%) — оперированных в условиях общей анестезии в «чистом» виде, р = 0,01. В послеоперационном периоде гемотрансфузии были проведены соответственно 8 из 150 (5,3%) и 15 из 110 (13,6%) пациентов, р = 0,026.

При операциях, выполнявшихся с применением регионарной анестезии, средний расход эритроцитной массы в пересчете на 1 пациента составил 97 (215) мл, свежезамороженной плазмы - 70 (196) мл. При операциях, выполнявшихся без регионарной анестезии эти цифры составили соответственно 170 (265) мл эритроцитной массы (р = 0,013) и 139 (282) мл свежезамороженной плазмы (р = 0,03), т.е. были значимо выше.

Кроме того, у 2 пациентов группы ВО в раннем послеоперационном периоде отмечены послеоперационные кровотечения, потребовавшие релапаротомии и интенсивной гемостатической и трансфузионной терапии. Можно предположить, что это было связано с нарушениями в системе гемостаза, в частности, с активаций фибринолитической системы, поскольку при релапаротомиях не было обнаружено определенных источников кровотечения.

Таким образом, на фоне применения регионарной анестезии прослеживается тенденция к снижению частоты клинически проявлявшихся осложнений, связанных с нарушениями в системе гемостаза/фибринолиза (серьезных кровотечений и тромбоэмболий легочной артерии), хотя различие не достигло критического уровня статистической значимости (р = 0,075).

Действие регионарной анестезии на показатели системы гемостаза и частоту тромбоэмболических осложнений наиболее детально изучено при ортопедических операциях. При них продемонстрировано как снижение частоты тромбоэмболических осложнений (Mauermann W.J., et al., 2006), так и снижение объема кровопоте-ри и потребности в гемотрансфузиях, причем большинство авторов связывает последний эффект с гемодинамическим действием регионарной анестезии (Загреков В.И., 2011).

Вместе с тем, известно, что характер изменений в системе гемостаза может в значительной степени зависеть от вида операции. В отличие от ортопедических

операций, сопровождающихся гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза для абдоминальной хирургии может быть характерно ускорение фибринолиза, приводящее к повышению объема кровопотери (Синьков C.B., и соавт., 2007).

Полученные нами данные демонстрируют, что типичной реакцией системы гемостаза на травматичное абдоминальное вмешательство (в условиях недостаточно эффективного ограничения хирургического стресс-ответа при анестезии и анальгезии, основанной на системном введении наркотических анальгетиков) является одновременное усиление коагуляции, агрегации тромбоцитов и фибринолиза.

Использование при абдоминальных операциях регионарной анестезии не только лимитирует повышение уровня «классических» маркеров хирургического стресс-ответа, но и оказывает существенное влияние на состояние системы гемостаза, а именно ограничивает гиперкоагуляцию и усиление агрегации тромбоцитов и предотвращает активацию фибринолиза. Таким образом, создается более благоприятный гемостазиологический профиль, создающий предпосылки для снижения риска как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений.

Не существует единого взгляда на механизмы действия регионарной анестезии на состояние системы гемостаза и частоту осложнений. В качестве возможных механизмов рассматриваются гемодинамические факторы (Ситкин С.И., 2004; Delis К.Т., et al., 2004), системное действие местного анестетика (Hahnenkamp К., et al., 2002) и, наконец, ограничение стресс-индуцированной гиперкоагуляции (Hollmann M.W., et al., 2001).

Системные эффекты местного анестетика, по результатам настоящего исследования, представляются сравнительно малозначимыми в связи с отчетливым влиянием на исследованные показатели системы гемостаза спинальной анестезии, при которой значимой плазменной концентрации анестетика не создается.

С целью оценки значимости гемодинамического и стресс-лимитирующего действия регионарной анестезии в ее влиянии на потребность в трансфузиях компонентов крови был проведен корреляционный анализ. Было установлено, что гемодинамические показатели во время операции не коррелировали с объемами трансфузий. В то же время, фибринолитическая активность была связана умеренной по силе, но статистически значимой корреляционной зависимостью с объемом перелитой во время и после операции эритроцитной массы (рисунок 5).

300

О.

•е<

а

•4

&

о

250

200

150

3

100

Я = -0,34; р< 0,001

200 400 600 800 1000

Объем перелитой эритроцитной массы, мл.

1200

Рисунок 5 — Корреляция между фибринолизом и объемом гемотрансфузий

Таким образом, по всей вероятности, основным механизмом влияния регионарной анестезии на потребность в гемотрансфузиях при абдоминальных операциях является предотвращение активации фибринолиза, развивающейся в рамках хирургического стресс-ответа.

Резюме. Эффективность и безопасность регионарной анестезии и анальгезии

Не было отмечено осложнений методов регионарной анестезии и анальгезии, требовавших дополнительного лечения. В 2 случаях (1,3%) отмечена постпункцион-ная головная боль (1 случай после спинальной и 1 - после эпидуральной анестезии), боль в пояснице — в 3 случаях (2%). Недостаточная адекватность интраоперационно-го регионарного блока, потребовавшая применения обычных для общей анестезии дозировок препаратов, была отмечена в 3 случаях - только при эпидуральной анестезии. В одном из этих случаев после окончания операции эпидуральная анальгезия была продолжена с достаточным эффектом после коррекции положения (подтягивания) катетера; в двух других катетеры были удалены. Еще в двух случаях было отмечено самопроизвольное удаление катетера из эпидурального пространства (специальные фиксирующие устройства не применялись) — при транспортировке из операционной и в отделении интенсивной терапии. Таким образом, эпидуральная анестезия и анальгезия была эффективна более чем в 95% случаев.

Частота хирургических осложнений в зависимости от методики анестезии и послеоперационного обезболивания значимо не отличалась. Частота послеоперационного перитонита составила 2,7%, панкреатита - 1,5%, раневой инфекции - 4,2%. Госпитальная летальность также не отличалась в зависимости от вида анестезии и оказалась сравнительно невысокой (1,9%), что может быть связано с тем, что в исследование не включались пациенты старше 70 лет и с наличием значимой сопутствующей патологии (за исключением сердечно-сосудистой). Причиной летального исхода в 1 случае стал инфаркт миокарда с прогрессирующей сердечной недостаточностью, в 2 - пневмония, и еще в 2 случаях - хирургические осложнения.

Таким образом, использование при абдоминальных вмешательствах высокой травматичности методик регионарной анестезии оказывает выраженное лимитирующее действие на эндокринные, метаболические, воспалительные и гемостазио-логические изменения, сопровождающие эти операции. Послеоперационная эпиду-ральная анальгезия, кроме того, повышает адекватность послеоперационного обезболивания и улучшает респираторные показатели. Клиническим следствием этого является снижение частоты развития послеоперационной пневмонии, а также необходимости в дополнительных (и потенциально опасных) вмешательствах (гемо-трансфузиях, оксигенотерапии и инсулинотерапии), направленных на коррекцию нарушений гомеостаза.

ВЫВОДЫ

1. Абдоминальные оперативные вмешательства сопровождаются выраженным повышением концентрации кортизола, гипергликемией, катаболизмом белков, системной воспалительной реакцией, активацией коагуляции и фибринолиза, что в совокупности составляет хирургический стресс-ответ, особенно выраженный при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

2. При абдоминальных операциях, выполняемых из лапаротомного доступа, для обеспечения клинически адекватной анестезии требуется применение высоких доз препаратов общей анестезии, что замедляет раннюю постнаркозную адаптацию пациентов.

3. Системное введение после операции наркотических и ненаркотических анальгетиков, даже в больших дозах, не позволяет достаточно эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, создавая, в то же время, избыточную седацию.

4. Использование как спинальной, так и эпидуральной блокады в качестве компонента комбинированной анестезии значимо снижает расход препаратов общей анестезии, что ускоряет постнаркозную адаптацию пациентов. Послеоперационная эпидуральная анальгезия, кроме того, обеспечивает адекватное обезболивание с минимальной седацией.

5. В раннем послеоперационном периоде отмечаются выраженные нарушения функции внешнего дыхания рестриктивного характера, в значительной степени, обусловленные болевым синдромом. При вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости они часто сопровождаются развитием гипоксемии.

6. Послеоперационная эпидуральная анальгезия существенно уменьшает выраженность нарушений функции внешнего дыхания и предупреждает нарушения газообмена, характерные для операций на органах верхнего этажа брюшной полости. В комплексе с ускорением посленаркозного восстановления это приводит к значительному снижению частоты развития послеоперационной пневмонии.

7. Как спинальная, так и эпидуральная анестезия значимо, и в приблизительно равной степени, ограничивают рост плазменной концентрации кортизола и циркулирующих цитокинов, а также процессы катаболизма. Именно интраопера-ционная регионарная анестезия обладает отчетливым стресс-лимитирующим действием, которое проявляется и после операции.

8. Использование во время операции эпидуральной или спинальной анестезии существенно уменьшает выраженность активации коагуляции и фибринолиза, что является одним из проявлений стресс-лимитирующего действия регионарной анестезии. За счет предотвращения активации фибринолиза значимо снижается потребность в гемотрансфузиях во время и после операции.

9. Четкое соблюдение методологии применения регионарной анестезии при абдоминальных операциях сопровождается минимальным риском клинически значимых осложнений.

10. Использование спинальной и эпидуральной анестезии эффективно ограничивает проявления хирургического стресс-ответа, что сопровождается снижением частоты осложнений раннего послеоперационного периода. Эпидуральная анестезия и анальгезия обладает рядом преимуществ в виде меньшего риска гипотен-зии, улучшения респираторных показателей и существенного повышения адекватности послеоперационного обезболивания, а потому является методом выбора и важнейшим компонентом анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях высокой травматичности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ограничения проявлений хирургического стресс-ответа и снижения частоты послеоперационных осложнений при абдоминальных операциях высокой травматичности, в качестве компонента анестезии и послеоперационного обезболивания у всех больных, в отсутствие противопоказаний, рекомендуется применение эпидуральной анестезии и анальгезии.

2. Для обеспечения адекватного обезболивания и ограничения хирургического стресс-ответа при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости катетеризация эпидурального пространства должна осуществляться на уровне ТЪ7_0, при операциях на органах нижнего этажа —Th10-i2.

3. Индукция эпидуральной анестезии должна осуществляться пошагово (дробным введением 0,75% раствора ропивакаина или 0,5% бупивакаина по 4 - 5 мл с интервалом 5 — 7 минут), под контролем гемодинамических показателей и уровня сенсорного блока по тесту pinprick. Это позволяет свести к минимуму риск развития артериальной гипотензии.

4. При операциях на органах нижнего этажа брюшной полости в качестве компонента комбинированной анестезии может использоваться спинальная анестезия. Целесообразно применение гипербарического 0,5% раствора бупивакаина в дозе 15 — 17,5 мг. Увеличение дозы бупивакаина свыше 17,5 мг не приводит к повышению качества анестезии, однако сопровождается повышением частоты развития артериальной гипотензии.

5. При проведении послеоперационной эпидуральной анальгезии целесообразна комбинация местного анестетика (ропивакаин в концентрации 2 мг/мл) с наркотическим анальгетиком (фентанил, 2 мкг/мл), что позволяет повысить адекватность обезболивания при минимальном риске осложнений. Суточная доза фен-танила не должна превышать 300 мкг.

6. Эффективное обезболивание, в особенности после операций на органах нижнего этажа брюшной полости, обычно достигается при эпидуральной инфузии указанной комбинации препаратов со скоростью от 5 до 8 мл в час. Длительность послеоперационной эпидуральной анальгезии должна составлять не менее 2 суток.

7. Послеоперационную эпидуральную анальгезию целесообразно комбинировать с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторо-лак внутримышечно в дозе 90 мг/сутки).

8. Уровень гликемии в послеоперационном периоде позволяет объективно оценить адекватность анестезиологической защиты. Гипергликемия выше 10 ммоль/л у пациентов без сопутствующего сахарного диабета свидетельствует о недостаточной адекватности проведенной анестезии и должна корригироваться с помощью инсулинотерапии.

9. Нарушения в системе гемостаза при абдоминальных операциях характеризуются, среди прочего, активацией фибринолиза. Поэтому терапия геморрагических осложнений должна включать в себя применение антифибринолитических препаратов - апротинина (до 1.000.000 ЕД) или транексамовой кислоты (до 15 мг/кг массы тела).

10. Безопасность послеоперационной эпидуральной анальгезии требует квалифицированного персонала и тщательного мониторинга, поэтому в существующих условиях не может быть рекомендовано ее проведение вне отделения интенсивной терапии. Возможным решением данной проблемы является использование одноразовых зластомерных помп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ларионов C.B., Яснев Д.С., Забусов A.B., Корышков H.A., Любошевский П.А. Даларгин в комплексной анестезии при реконструктивных операциях при травмах стопы и голеностопного сустава // Регионарная анестезия и лечение боли: сб. науч. ст. / Под ред. А.М. Овечкина и С.И. Ситкина. - Москва-Тверь, 2004. - С. 275-279.

2 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Денисенко И.Л., Забусов A.B. Пе-риоперационные изменения в системе гемостаза в зависимости от варианта анестезии // Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики: материалы 5 межрегиональной науч.-практ. конф. - Ярославль, 2005. - С. 56-59.

3 Овечкин A.M., Любошевский П.А. Модуляция хирургического стресс-ответа: роль нейроаксиальной анестезии // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: материалы IV Всероссийской междисциплинарной конференции. -Петрозаводск, 2006 (электронная публикация).

4 Яснев Д.С., Забусов A.B., Ларионов C.B., Любошевский П.А. Применение даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения операций на стопе и голеностопном суставе // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - №6. -С. 114-116.

5 Любошевский П.А., Балныков С.И., Курдюков В.Н. Продленная эпиду-

ральная анальгезия у больных с распространенным перитонитом и панкреонекро-зом // Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода: материалы II съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. — Москва, 2005. - С. 59-60.

6 Любошевский П.А., Забусов A.B., Артамонова Н.И., Денисенко И.Л., Бараев О.В. Изменения в системе гемостаза при операциях на верхнем этаже брюшной полости в зависимости от варианта анестезии // Материалы X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — С-Петербург, 2006. — С. 257-258.

7 Яснев Д.С., Забусов A.B., Ларионов C.B., Любошевский П.А., Жбан-пиков П.С. Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях на стопе // Общая реаниматология. — 2006. — Т. 2, № 2. - С. 46-50.

8 Дылинов И.Л., Бараев О.В., Осмокеску К.И., Любошевский П.А., Использование продленной эпидуралыюй анестезии с подкожной туннелизацией катетера для лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в РФ: материалы Всероссийского съезда. - Москва 2006. - С. 58-59.

9 Любошевский П.А., Забусов A.B., Фролов А.Н. Эпидуральная аналгезия и функция внешнего дыхания после операций на органах верхнего этажа брюшной полости // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в РФ: материалы Всероссийского съезда. - Москва, 2006. - С. 72-73.

10 Любошевский П.А., Забусов A.B., Фролов А.Н., Денисенко И.Л. Эпидуральная аналгезия и функции легких после операций на верхнем этаже брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 150-153.

11 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов A.B., Денисенко И.Л. Влияние длительной эпидуралыгой аналгезии на состояние системы гемостаза в послеоперационном периоде // Вестник интенсивной терапии. - 2007. -№ 5 (прил.). - С. 38-39.

12 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов A.B..Денисенко И.Л. Продленная эпидуральная анестезия и нарушения гемостаза в послеоперационном периоде // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 119.

13 Lyuboshevskiy P.A., Zabusov A.V. Influence of continuous epidural anaesthesia on postoperative respiratory functions and pulmonary complications// Regional anesthesia and pain medicine. - 2007. - Vol. 32, N 5. - P. 146S.

14 Lyuboshevskiy P.A., Zabusov A.V., Ovechkin A.M.Influence of continuous epidural anaesthesia on coagulation and fibrinolysis in patients undergoing major abdominal surgery// Regional anesthesia and pain medicine. — 2007. — Vol.32, N5. — P. 149S.

15 Любошевский П.А., Забусов A.B., Денисенко И.Л., Фролов А.Н., Бараев О.В. Возможности продленной грудной эпидуральной анальгезии в коррекции послеоперационных нарушений дыхания // Регионарная анестезия и лечение острой боли.-2007.-Т. 1, № 2. - С. 11-16.

16 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов A.B., Денисенко И.Л. Эпидуральная анестезия и стресс-ответ системы гемостаза при абдоминальных операциях высокой травматичности // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2007. - Т. 1, № 4. - С. 31-37.

17 Любошевский П.А., Забусов A.B., Денисенко И.Л. Продленная грудная эпидуральная анестезия в коррекции гипоксии в послеоперационном периоде II Общая реаниматология. - 2008. - Т. 4, № 1. - С. 65-70.

18 Любошевский П.А., Забусов A.B. Роль продленной грудной эпидуральной анестезии в профилактике послеоперационных респираторных нарушений и осложнений // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — Санкт-Петербург, 2008. - С. 547-548.

19 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Денисенко И.Л., Купцова Л.В., Забусов A.B. Продленная грудная эпидуральная анестезия в коррекции нарушений гемостаза послеоперационного периода // Современные возможности КДЛ в клинико-диагностическом процессе: Сб. науч. работ межрегион, науч.-практ. конф. -Ярославль, 2008. - С. 51-56.

20 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов A.B., Денисенко И.Л. Влияние метода обезболивания на нарушения гемостаза в послеоперационном периоде // Материалы 50 научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль, 2008. -С. 12-13.

21 Любошевский П.А., Забусов A.B., Фролов А.Н., Тимошенко А.Л. Продленная грудная эпидуральная анестезия снижает выраженность послеоперационных респираторных нарушений // Материалы 50 научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы. - Ярославль, 2008.-С. 13-14.

22 Lyuboshevskiy P.A., Ovechkin A.M., Zabusov A.V. Effects of continuous epidural anaesthesia on metabolic and endocrine response to major abdominal surgery II Regional anesthesia and pain medicine. - 2008. - Vol. 33, N 5. - P. E159.

23 Любошевский П.А., Забусов A.B. Послеоперационные респираторные нарушения в абдоминальной хирургии: влияние вида операции и анестезии // Ре-

гионарная анестезия и лечение острой боли. — 2009. — Т. 3, № 1. — С. 5-10.

24 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов A.B., Денисенко И.Л. Нарушения гемостаза при высокотравматичных абдоминальных операциях: роль регионарной анестезии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2009. — Т. 3, №2.-С. 20-26.

25 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Забусов A.B. Влияние области операции и метода анестезии на нарушения гемостаза // Общая реаниматология. - 2009. - Т. 5, № 4. - С. 13-17.

26 Любошевский П.А., Забусов A.B. Регионарная анестезия в коррекции метаболических проявлений хирургического стресс-ответа // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2009.-№ 1.-С. 121.

27 Любошевский П.А., Корнилов A.A. Регионарная анестезия в абдоминальной хирургии: возможность ограничения метаболических и системных воспалительных изменений // Современные методы диагностики и лечения в реанимато-логии:материалы научно-практической конференции / НИИ общей реаниматологии РАМН. - Москва, 2009. -С. 39-41.

28 Овечкин A.M., Любошевский П.А. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции // Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли. Под ред. А.М.Овечкина, Е.С.Горобца, Е.М.Шифмана. - Петрозаводск, ИнтелТек. - 2009. - С. 22-47.

29 Любошевский П.А., Купцова Л.В. Регионарная анестезия: роль в ограничении послеоперационных метаболических и системных воспалительных изменений // Актуальные вопросы медицины - 2009: сб. науч. ст. -Ярославль — 2009. — С. 22-26.

30 Куликов М.А., Жемчугов A.B., Смирнов И.В., Шашерин Э.В., Любошевский П.А Эффективность и безопасность ранней послеоперационной реабилитации в акушерской практике //Вестник интенсивной терапии. — 2009. -№ 3. — С. 58-60.

31 Любошевский П.А., Овечкин A.M., Забусов A.B. Влияние нейроаксиаль-ной анестезии на эндокринно-метаболический и воспалительный ответ при абдоминальных операциях // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2010. - Т. 4, № 1. - С. 13-17.

32 Любошевский П.А., Забусов A.B. Регионарная анестезия в профилактике послеоперационных респираторных нарушений в абдоминальной хирургии // Новости хирургии. -2010. - Т. 18, № 3. - С. 120-128.

33 Любошевский П.А., Забусов A.B., Артамонова Н.И. Регионарная анестезия в коррекции периоперационных нарушений гемостаза // Научные тезисы XII

съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 2010. - С. 277-278.

34 Любошевский П.А., Забусов A.B. Влияние регионарной анестезии на метаболический и воспалительный компоненты хирургического стресс-ответа // Научные тезисы XII съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Москва, 2010.-С. 278.

35 Любошевский П.А., Забусов A.B. Регионарная анестезия и анальгезия в коррекции метаболических нарушений при абдоминальных операциях // Московский хирургический журнал. - 2010. - № 2. - С. 30-35.

36 Любошевский П.А., Забусов A.B. Регионарная анестезия в ограничении метаболических и воспалительных изменении при абдоминальных операциях // Обшая реаниматология. - 2011. - Т. 7, № 2. - С. 31-34.

37 Любошевский П.А., Забусов A.B. Влияние регионарной анестезии на метаболические и воспалительные изменения в периоперационный период // Жизнеобеспечение при критических состояниях: тезисы XIII Всероссийской конференции. - Москва, 2011. - С. 115.

38 Любошевский П.А., Овечкни A.M., Забусов A.B. Роль эпидуральной анестезии в ограничении периоперационных нарушений гемостаза в абдоминальной хирургии // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 5. - С. 106-111.

39 Lyuboshevskiy P.A., Zabusov A.V., Ovechkin A.M. The effect of regional anaesthesia on coagulation and fibrinolysis after major abdominal surgery // Regional anesthesia and pain medicine. - 2011. - Vol. 36, N 7. - P. E169.

40 Lyuboshevskiy P.A., Zabusov A.V., Ovechkin A.M. Influence of regional anaesthesia on postoperative respiratory functions after lower-abdominal surgery // Regional anesthesia and pain medicine. —2011. - Vol. 36, N 7. - P. E188.

41 Любошевский П.А., Лилеев Д.В., Забусов A.B. Влияние методики анестезии и анальгезии на метаболические и воспалительные изменения в послеоперационном периоде //Эфферентная терапия. -2011.-Т. 17, № 3. - С. 86-88.

42 Любошевский П.А., Артамонова Н.И., Тимошенко А.Л. Нейроаксиаль-ная анестезия и анальгезия в профилактике нарушений гемостаза при абдоминальных операциях // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, № 3. - С. 83-84.

43 Любошевский П.А., Забусов A.B. Влияние регионарной анестезии и анальгезии на респираторную функцию в послеоперационном периоде // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, № 3. - С. 84-86.

44 Любошевский П.А., Забусов A.B., Тимошенко А.Л. Роль регионарной анестезии в профилактике послеоперационной респираторной дисфункции // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 6. — С. 34-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД Артериальное давление

АДФ Аденозиндифосфат

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

ВАШ Визуально-аналоговая шкала

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИЛ Интерлейкин

КОС Кислотно-основное состояние

НПВП Нестероидный противовоспалительный препарат

ОФВ1 Объем форсированного выдоха за 1 секунду

поев Пиковая объемная скорость выдоха

РКМФ Растворимые комплексы мономеров фибрина

СЗП Свежезамороженная плазма

ТВ Тромбиновое время

тгв Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ФВД Функция внешнего дыхания

ФГ Фибриноген

ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких

ФЛ Фибринолиз

чсс Частота сердечных сокращений

ЭКГ Электрокардиография

эм Эритроцитная масса

ра02 Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

раС02 Парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Ба02 Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Любошевский Павел Александрович

ХИРУРГИЧЕСКИМ СТРЕСС-ОТВЕТ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ ТРАВМАТИЧНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Автореф. диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук. Подписано в печать 23.05.2012г.

Формат 60x84/16 Усл.п.л. 2,5. Тираж 100 экз.

_Заказ № 380_Отпечатано 14.06.2012г._

150048, г. Ярославль, Московский пр-т, д. 151. Типография Ярославского филиала МИИТ.

Актуальность проблемы

В последние годы сложились представления о том, что травматичные хирургические вмешательства сопровождаются недопустимо высокой частотой осложнений и летальностью [196]. В качестве основной причины послеоперационных осложнений рассматривается хирургический стресс-ответ — комплекс изменений нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, развивающийся в результате хирургической травмы [148]. При высокой травматичности оперативного вмешательства эти изменения, первоначально имеющие компенсаторно-приспособительный характер, становятся избыточными, приобретая, таким образом, четко очерченную патологическую направленность. Хирургический стресс-ответ становится основной причиной периоперационной дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, нарушения иммунитета и гемостаза, дисфункция легких, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы), что диктует необходимость поиска подходов к его коррекции [66, 255]. Выраженность и длительность хирургического стресс-ответа определяются в первую очередь травматичностыо вмешательства; в связи с этим, особую значимость проблема приобретает при онкологических операциях [19, 145]. Наиболее травматичными являются открытые абдоминальные операции, в первую очередь, на органах верхнего этажа брюшной полости [294]. Именно при них ограничение выраженности хирургического стресс-ответа становится одной из ведущих задач анестезии и послеоперационной интенсивной терапии [292].

Современные методы общей анестезии, в особенности, активно развивающаяся сейчас в России ингаляционная анестезия, обладают лишь минимальным стресс-лимитирующим эффектом, в лучшем случае распространяющимся только на интраоперационный период [254], в то время как изменения гомеостаза сохраняются в течение нескольких дней и даже недель после операции. Осознание патологической сущности хирургического стресс-ответа побудило к попыткам применения в периоперационном периоде целого ряда подходов и средств, направленных на коррекцию его отдельных компонентов [255, 292]. Однако более оправданным, с точки зрения патофизиологии, представляется повышение адекватности анестезиологической защиты, в частности, за счет применения методов нейроаксиальной анестезии и анальгезии, которые позволяют превентивно блокировать как афферентные импульсы из области операции, так и эфферентную симпатическую импуль-сацию к операционной ране, надпочечникам и печени [66], действуя, таким образом, на начальные этапы формирования стресс-ответа. Благодаря этому достигается наиболее мощный стресс-лимитирующий эффект; причем превентивный характер действия регионарной анестезии обеспечивает ограничение всех компонентов хирургического стресс-ответа.

Особого внимания заслуживает проблема послеоперационного обезболивания при высокотравматичных операциях. Продемонстрировано, что методики, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, даже в современных вариантах, таких как анальгезия, контролируемая пациентом, не обеспечивают достаточного качества анальгезии [153]. Одним из подходов к решению данной проблемы также видится более широкое использование регионарных методик. При высокотравматичных абдоминальных операциях практически безальтернативной методикой послеоперационного обезболивания, с точки зрения его адекватности, является продленная эпидуральная анальгезия [36].

Вместе с тем, наличие непосредственной связи между болевым синдромом, хирургическим стресс-ответом и послеоперационными осложнениями до настоящего времени остается предметом дискуссий [255]. Также не до конца ясны механизмы и значимость влияния методик анестезии и анальгезии на хирургический стресс-ответ и риск послеоперационных осложнений [210].

В связи с этим, представляется актуальным изучение различных методик анестезии и послеоперационного обезболивания с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ и частоту развития послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов, перенесших обширные операции на органах брюшной полости, за счет разработки комплекса анестезиологической защиты, направленного на модуляцию хирургического стресс-ответа.

Задачи исследования

1. Оценить эндокринно-метаболический и воспалительный ответ на абдоминальные хирургические вмешательства высокой травматичности, а также послеоперационные изменения со стороны систем дыхания и гемостаза.

2. Изучить клинические особенности течения анестезии и послеоперационного периода при данных хирургических вмешательствах, выполняемых в условиях тотальной внутривенной анестезии с системным послеоперационным обезболиванием.

3. Исследовать течение периода постнаркозной адаптации и эффективность послеоперационного обезболивания при использовании регионарной анестезии и анальгезии в сравнении с системными методиками.

4. Изучить влияние спинальной и эпидуральной блокады (в качестве компонента анестезии и послеоперационного обезболивания) на функциональные и лабораторные показатели системы дыхания после операции и частоту развития респираторных осложнений.

5. Определить роль регионарной анестезии и анальгезии в ограничении эндокринной, метаболической и воспалительной реакции на хирургическое вмешательство.

6. Оценить влияние спинальной и эпидуральной анестезии на послеоперационное состояние системы гемостаза и частоту осложнений, связанных с происходящими в ней изменениями.

7. Установить возможные опасности и осложнения примененных методов, разработать комплекс мер по их предупреждению.

8. Разработать оптимальную тактику применения в периоперационном периоде методов регионарной анестезии и анальгезии.

Научная новизна

Проведенное исследование расширяет представления о хирургическом стресс-ответе. В частности, сформулирован тезис о том, что периоперацион-ные изменения в системе гемостаза/фибринолиза являются одним из неотъемлемых его компонентов. На основании этого могут быть теоретически обоснованы подходы к профилактике осложнений со стороны системы гемостаза, являющихся важнейшей проблемой современной хирургии, с учетом стресс-лимитирующего эффекта анестезиологической защиты.

Впервые на достаточно большом клиническом материале продемонстрировано выраженное стресс-лимитирующее действие регионарной анестезии при абдоминальных операциях. Впервые изучено влияние анестезии не только на эндокринные и метаболические изменения, но также на воспалительную реакцию и изменения в системе гемостаза/фибринолиза. Продемонстрировано, что, хотя после операции отмечается повышение концентраций как провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов, что говорит о сохранении определенного их баланса у большинства пациентов, регионарная анестезия ограничивает выраженность этих изменений, снижая, таким образом, риск развития дисфункции иммунитета.

Выяснено, что в абдоминальной хирургии типичной реакцией системы гемостаза является сочетание гиперкоагуляции и повышения фибринолити-ческой активности. Впервые продемонстрировано, что регионарная анестезия ограничивает ее выраженность, результатом чего является сокращение потребности в гемотрансфузиях.

Впервые проведен сравнительный анализ различных методик нейроак-сиальной анестезии с точки зрения их влияния на хирургический стресс-ответ и сделано заключение о сопоставимой эффективности спинальной и продленной эпидуральной анестезии.

Благодаря этому впервые разграничена роль интраоперационной регионарной анестезии и послеоперационной анальгезии во влиянии на хирургический стресс-ответ, течение послеоперационного периода и осложнения. В частности, продемонстрировано, что решающее значение в ограничении хирургического стресс-ответа имеет интраоперационная регионарная анестезия, вне зависимости от конкретной методики (спинальная или эпидуральная). Адекватное послеоперационное обезболивание, достигаемое в максимальной степени при эпидуральной анальгезии, не оказывает значимого влияния на эндокринные, метаболические, воспалительные и гемостазиологические изменения, развивающиеся уже во время операции в рамках хирургического стресс-ответа, хотя существенно улучшает респираторные показатели и ускоряет послеоперационную реабилитацию пациентов.

Проведенный сравнительный анализ спинальной и эпидуральной анестезии позволил также впервые сделать заключение о достаточно ограниченной роли системного действия местного анестетика в стресс-лимитирующем эффекте регионарной анестезии.

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало клиническую значимость хирургического стресс-ответа и недостаточную эффективность методик анестезии и анальгезии, основанных на системном применении наркотических анальгетиков, в его коррекции при абдоминальных операциях высокой травматичности.

Проведена оценка выраженности хирургического стресс-ответа в зависимости от области операции; показано, что при вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости адекватность анестезиологической защиты имеет особенно принципиальное значение.

Продемонстрирована достаточно высокая информативность уровня гликемии в характеристике выраженности хирургического стресс-ответа в целом. Это позволило предложить мониторинг данного показателя для оценки адекватности анестезиологической защиты.

За счет использования методов регионарной анестезии и анальгезии достигнуто ускорение посленаркозного восстановления и повышение адекватности послеоперационного обезболивания. Следствием этого явилось снижение выраженности респираторных нарушений и частоты развития послеоперационной пневмонии.

Продемонстрирована высокая эффективность регионарной анестезии в коррекции эндокринных и метаболических проявлений хирургического стресс-ответа, что привело к снижению необходимости в дополнительной коррекции нарушений гомеостаза в послеоперационном периоде.

Доказана способность регионарной анестезии ограничивать нарушения в системе гемостаза/фибринолиза, благодаря чему достигнуто снижение необходимости в проведении гемотрансфузий, и, соответственно, риска связанных с ними осложнений.

Выработана и клинически апробирована методика анальгезии на основе комбинации эпидуральной анальгезии с нестероидными противовоспалительными препаратами, позволяющая оптимизировать качество послеоперационного обезболивания.

Сформулированы основные принципы безопасного проведения регионарной анестезии и анальгезии в абдоминальной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургический стресс-ответ, сопровождающий абдоминальные операции высокой травматичности, является важнейшей причиной послеоперационных осложнений, что диктует необходимость его коррекции.

2. Традиционные методики анестезии и послеоперационного обезболивания, основанные на системном введении наркотических анальгетиков, при абдоминальных операциях высокой травматичности не способны адекватно ограничивать хирургический стресс-ответ и не обеспечивают приемлемого качества послеоперационного обезболивания.

3. Интраоперационное применение нейроаксиальной анестезии — как эпидуральной, так и спинальной - позволяет эффективно ограничивать эндокринные, метаболические и воспалительные проявления хирургического стресс-ответа.

4. Спинальная и эпидуральная анестезия значимо уменьшают выраженность изменений в системе гемостаза/фибринолиза, которые должны рассматриваться как один из компонентов хирургического стресс-ответа.

5. Применение в послеоперационном периоде эпидуральной анальгезии существенно повышает адекватность обезболивания и значимо улучшает показатели функции внешнего дыхания, однако не оказывает значимого влияния на выраженность хирургического стресс-ответа.

6. Использование при абдоминальных операциях методов регионарной анестезии и анальгезии сопровождается значимым ускорением постнаркозной адаптации пациентов и снижением частоты респираторных осложнений.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основных гипотез исследования, разработке его методов, проведении анестезий и организации послеоперационного обезболивания более чем у 90% больных, включенных в исследование, а также в статистической обработке, обобщении и анализе полученных данных.

Апробация работы

Основные результаты исследования представлены и обсуждены на:

- Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов "Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2006г.),

- Пленуме правления Федерации анестезиологов реаниматологов России и Ежегодной (VIII) сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицыно, 2007г.),

- Научной конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007г.),

- Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвящённом 100-летию академика РАМН В.А.Неговского (Москва, 2009г.),

- Научно-практической конференции молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2009г.)

- Межрегиональных научно-практических конференциях Ассоциаций анестезиологов-реаниматологов Северо-западного и Центрального Федеральных округов (Вологда, 2009г., Рыбинск, 2010г.)

- Межрегиональной научно-практической конференции "Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях" (Тверь, 2009г.)

- VI, VII и VIII Всероссийских научно-методических конференциях с международным участием "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии" (Геленджик, 2009, 2010 и 2011гг.),

- IV и V Съездах Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2009 и 2011 гг.)

- XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2010г.)

- Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011г.)

- XXVIII и XXX конгрессах Европейского общества регионарной анестезии (ESRA) (Зальцбург, 2009г. и Дрезден, 2011г.)

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической больницы, Ярославской областной клинической онкологической больницы, других лечебно-профилактических учреждений Ярославкой области, а также Владимирской, Вологодской и Костромской областных больниц.

Данные, полученные в ходе исследования, используются в процессе преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация материалов исследования

Материалы исследования опубликованы в 44 печатных работах, из них 13 - в изданиях, входящих в перечень ведущих периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 102 работы отечественных и 194 — зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками.

выводы

1. Абдоминальные оперативные вмешательства сопровождаются выраженным повышением концентрации кортизола, гипергликемией, катаболизмом белков, системной воспалительной реакцией, активацией коагуляции и фибринолиза, что в совокупности составляет хирургический стресс-ответ, особенно выраженный при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

2. При абдоминальных операциях, выполняемых из лапаротомного доступа, для обеспечения клинически адекватной анестезии требуется применение высоких доз препаратов общей анестезии, что замедляет раннюю постнаркозную адаптацию пациентов.

3. Системное введение после операции наркотических и ненаркотических анальгетиков, даже в больших дозах, не позволяет достаточно эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, создавая, в то же время, избыточную седацию.

4. Использование как спинальной, так и эпидуральной блокады в качестве компонента комбинированной анестезии значимо снижает расход препаратов общей анестезии, что ускоряет постнаркозную адаптацию пациентов. Послеоперационная эпидуральная анальгезия, кроме того, обеспечивает адекватное обезболивание с минимальной седацией.

5. В раннем послеоперационном периоде отмечаются выраженные нарушения функции внешнего дыхания рестриктивного характера, в значительной степени, обусловленные болевым синдромом. При вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости они часто сопровождаются развитием гипоксемии.

6. Послеоперационная эпидуральная анальгезия существенно уменьшает выраженность нарушений функции внешнего дыхания и предупреждает нарушения газообмена, характерные для операций на органах верхнего этажа брюшной полости. В комплексе с ускорением посленаркозного восстановления это приводит к значительному снижению частоты развития послеоперационной пневмонии.

7. Как спинальная, так и эпидуральная анестезия значимо, и в приблизительно равной степени, ограничивают рост плазменной концентрации кор-тизола и циркулирующих цитокинов, а также процессы катаболизма. Именно интраоперационная регионарная анестезия обладает отчетливым стресс-лимитирующим действием, которое сохраняется и после операции.

8. Использование во время операции эпидуральной или спинальной анестезии существенно уменьшает выраженность активации коагуляции и фибринолиза, что является одним из проявлений стресс-лимитирующего действия регионарной анестезии. За счет предотвращения активации фибринолиза значимо снижается потребность в гемотрансфузиях во время и после операции.

9. Четкое соблюдение методологии применения регионарной анестезии при абдоминальных операциях сопровождается минимальным риском клинически значимых осложнений.

10. Использование спинальной и эпидуральной анестезии эффективно ограничивает проявления хирургического стресс-ответа, что сопровождается снижением частоты осложнений раннего послеоперационного периода. Эпидуральная анестезия и анальгезия обладает рядом преимуществ в виде меньшего риска гипотензии, улучшения респираторных показателей и существенного повышения адекватности послеоперационного обезболивания, а потому является методом выбора и важнейшим компонентом анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях высокой травматичности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ограничения проявлений хирургического стресс-ответа и снижения частоты послеоперационных осложнений при абдоминальных операциях высокой травматичности, в качестве компонента анестезии и послеоперационного обезболивания у всех больных, в отсутствие противопоказаний, рекомендуется применение эпидуральной анестезии и анальгезии.

2. Для обеспечения адекватного обезболивания и ограничения хирургического стресс-ответа при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости катетеризация эпидурального пространства должна осуществляться на уровне Th7.9, при операциях на органах нижнего этажа - Thi0-i2

3. Индукция эпидуральной анестезии должна осуществляться пошагово (дробным введением 0,75% раствора ропивакаина или 0,5% бупивакаина по 4 - 5 мл с интервалом 5-7 минут), под контролем гемодинамических показателей и уровня сенсорного блока по тесту pin prick. Это позволяет свести к минимуму риск развития артериальной гипотензии.

4. При операциях на органах нижнего этажа брюшной полости в качестве компонента комбинированной анестезии может использоваться спиналь-ная анестезия. Целесообразно применение гипербарического раствора бупивакаина в дозе 15-17,5 мг. Увеличение дозы бупивакаина свыше 17,5 мг не приводит к повышению качества анестезии, однако сопровождается повышением частоты развития артериальной гипотензии.

5. При проведении послеоперационной эпидуральной анальгезии целесообразна комбинация местного анестетика (ропивакаин в концентрации 2 мг/мл) с наркотическим анальгетиком (фентанил, 2 мкг/мл), что позволяет повысить адекватность обезболивания при минимальном риске осложнений. Суточная доза фентанила не должна превышать 300 мкг.

6. Эффективное обезболивание, в особенности после операций на органах нижнего этажа брюшной полости, обычно достигается при эпидураль-ной инфузии указанной комбинации препаратов со скоростью от 5 до 8 мл в час. Длительность послеоперационной эпидуральной анальгезии должна составлять не менее 2 суток.

7. Послеоперационную эпидуральную анальгезию целесообразно комбинировать с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак внутримышечно в дозе 90 мг/сутки).

8. Уровень гликемии в послеоперационном периоде позволяет объективно оценить адекватность анестезиологической защиты. Гипергликемия выше 10 ммоль/л у пациентов без сопутствующего сахарного диабета свидетельствует о недостаточной адекватности проведенной анестезии и должна корригироваться с помощью инсулинотерапии.

9. Нарушения в системе гемостаза при абдоминальных операциях характеризуются, среди прочего, активацией фибринолиза. Поэтому терапия геморрагических осложнений должна включать в себя применение анти-фибринолитических препаратов - апротинина (до 1.000.000 ЕД) или транек-самовой кислоты (до 15 мг/кг массы тела).

10. Безопасность послеоперационной эпидуральной анальгезии требует квалифицированного персонала и тщательного мониторинга, поэтому в существующих условиях не может быть рекомендовано ее проведение вне отделения интенсивной терапии. Возможным решением данной проблемы является использование одноразовых эластомерных помп.