Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стратегия совершенствования оказания неотложной эндовидеохирургической помощи в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

ПЕШЕХОНОВ Сергей Игоревич

СТРАТЕГИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003474843

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Борисов Александр Евгеньевич

Кацадзе Марат Аркадьевич Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » ___ года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета У л и

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г. Н.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сохранение численности и укрепление здоровья населения в сложных условиях социально-экономических реформ в России является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохра-нения (Лисицын Ю.П., 2002, Покровский В.И., 2003). Демографическая ситуация в России за последние десятилетия характеризуется продолжающимися тенденциями ухудшения состояния здоровья всех возрастных групп, снижения численности и «постарения» населения практически во всех регионах, в том числе Северо-Западном (Дятченко О.Т. и соавт., 2003). Отсутствие системной диспансеризации, единой системы профилактики, доступной и эффективной реабилитации хронической патологии с детского возраста внесли серьезный вклад в рост заболеваемости ургентной патологией органов брюшной полости, утяжеляют течение болезни на фоне соматического отягощения (Ширяева A.C., 1996, Савельев B.C., 2004). В связи этим, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, входящие в группу нозологии острого живота, сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности, в ряде регионов положительной динамики не наблюдается (Гостищсв В.К., и соавт., 2004).

Сегодня одной из стратегических задач повышения эффективности здравоохранения является оптимизация объемов госпитального обслуживания, снижение сроков лечения при улучшении качественных характеристик лечебно-диагностического процесса за счет улучшения организации и технологии медицинского процесса. В связи с этим, сравнение эффективности высоких хирургических технологий с традиционными подходами в диагностике и лечении нозологий неотложной абдоминальной патологии и формирование моделей организации такой помощи - актуальная проблема на современном этапе.

Цель исследования: Улучшение качества диагностики и результатов оперативного лечения больных с неотложной абдоминальной патологией путем широкого использования эндовидеохирургической технологии и рациональной организации хирургической службы многопрофильного стационара

Задачи исследовании:

1. Изучить структуру больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в многопрофильную Александровскую больницу Санкт-Петербурга с 1992 г за последние 16 лет.

2. Проанализировать результаты работы отделения неотложной j эндовидеохирургии и приемного покоя Александровской больницы ;

Санкт-Петербурга за последние 12 лет с 1996 г. и определить преимущества и недостатки оказания хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения. 3. Обосновать оптимальный вариант организации круглосуточной эндовидеохирургической помощи в крупном многопрофильном стационаре.

Научная новизна исследонання

Выявлен характер потоков больных с острой хирургической абдоминальной патологией в многопрофильную больницу скорой помощи за последние 15 лет, выявлены приоритеты в организации медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости в ЛПУ.

Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов в условиях технологически специализированного отделения по сравнению с традиционными методами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений.

Определена зависимость результатов лечения больных, пропускная способность от опыта хирургов, значительно различающихся в зависимости от организации хирургической службы.

Практическая значимость полученных результатов

Определены направления и приоритеты технологических и организационных мероприятий в многопрофильном стационаре при оказании неотложной хирургической помощи с учетом изменений в структуре больных, разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда нозологии острой хирургической патологии на основе преимущественного раннего использования эндовидеохирургических и эндоскопических технологий в условиях приемного покоя.

Обоснована целесообразность организации специализированного отделения неотложной эндовидеохирургии, позволившей в короткий срок обеспечить максимально возможное использование преимуществ технологии в лечебно-диагшностическом процессе многопрофильного стационара.

Положения, выносимые на защиту

1. За последние 16 лет в структуре больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в

многопрофильную больницу скорой помощи произошли значительные изменения, характеризующиеся увеличением числа соматически отягощенных больных , увеличением заболеваний с неблагоприятным прогнозом, требующих значительно больших затрат для их лечения, ростом в два раза поздней госпитализации пациентов, связанным как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок.

Такая тенденция характерна не только для многопрофильного стационара, но и в целом для Санкт-Петербурга.

2. Широкое внедрение в ургентную хирургию органов брюшной полости в многопрофильном стационаре принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эпдовидеохирургии позволяет: снизить летальность и числа осложнений при ряде нозологии острой абдоминальной хирургической патологии, максимально выраженных при деструктивном панкреатите, перфоративной гастродуоденальной язве, остром холецистите.

3. Оказание хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения (неотложной эндовидеохирургии) позволяет добиться высокой клинической эффективности при большинстве нозологий острого живота и травм брюшной полости с минимальным риском технических и тактических осложнений, уменьшить в итоге на 34% затраты на диагностический, лечебный и реабилитационный процесс, в 1,8 раза увеличить оборот койки и пропускную способность учреждения в ургентной ситуации, окупаемость расходов на дорогостоящее оборудование, создать оптимальные условия для обучения врачей и освоения новых видов оперативных вмешательств в качестве учебно-методического центра.

4. Алгоритм организации неотложной эндовидеохирургической и эндоскопической помощи в условиях многопрофильного стационара должен включать возможность помимо наблюдения и лечения пациентов в условиях отделения, наличие территориально приближенной к приемному покою ЛПУ структуры, включающей блок критических состояний с отделением реанимации и собственной операционной, возможностью проведения всего спектра неинвазивных и инвазивных диагностических исследований.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором определены основные идеи исследования, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований, статистическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебный процесс. Автор участвовал в организации и руководстве специализированного отделения неотложной эндовидеохирургии, им лично выполнено 876 операций.

Апробация работы.

Материалы исследований доложены и. обсуждены на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские горы, 2001), научной конференции «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии» (Иматра, Финляндия, 1997), на VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии ( Москва, 2004), на VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализирован-ной медицинской помоши в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии»' (Ростов-на-Дону, 2005), Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. С.А. Симбирцепа «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2006),. Международной научной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), на проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава «Хирургия и сопутствующие специальности» (2008). По теме диссертации опубликованы 17 работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СНбМАПО Росздрава. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 116 работ отечественных и 87 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 10905 больных, которые госпитализировались с острой хирургической абдоминальной

патологией и травмой брюшной полости в сроки с 1992 по 2008 гг в хирургические отделения Александровской больницы Санкт-Петербурга. В основную группу включены пациенты, которым проводилась диагностическая или лечебная лапароскопия - 6253 (61%), контрольную группу составили 4652 (49%), леченых по традиционной методологии. Кроме того, произведена оценка результатов деятельности созданного в 1996 г отделения неотложной эндовидеохирургии в сравнении с другими отделениями общехирургичсского профиля. Анализ результатов диагностики и лечения проводили также с учетом создания в 2003 г. блока критических состояний на территории приемного отделения. По нозологическим формам эти больные разделились следующим образом (табл. 1). Среди них было 4897 мужчин и 5353 женщин в возрасте от 16 до 92 лет, средний возраст 45±12 лет. Каждый год лечение проходили в среднем 8680±123 человек. Сопутствующие заболевания имелись у 68,4% больных, в ряде случаев они служили основанием для отказа от ЭВХ методологии оперативного вмешательства.

Ретроспективно изучены исходные различия групп пациентов с вариантами течения болезни и результатами медикаментозного и хирургического лечения (case-control study) как с помощью открытых, так и ЭВХ технологий, и проспективно прослежена судьба разных групп больных (cochort study), в том числе и по качеству жизни (Власов В.В., 1988).

Таблица 1.

Распределение больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование (проспективный анализ)__

Нозологические Число больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование

формы Отделение неотложной Хирургическое Отделение № 1 Хирургическое Отделение №3 Всего

эндовидеохирургии Александровской больницы Александровской больницы Александровской больницы

Острый 1408 1345 657 3410

панкреатит

Острый 809 144 280 1590

аппендицит

Острый 1255 287 624 2718

холецистит

окн 350 45 128 665

Травма органов брюшной 425 84 192 748

полости

Перфоративная 280 72 251 751

язва

Ущемленная 402 112 321 1023

грыжа

Итого 4929 1023 2320 10905

На этапе анализа использована стратифицированная рандомизация с формированием контрольных групп, сравнимых по важнейшим характеристикам. Организация и проведение исследования соответствовали современным этическим требованиям (Geneva, 1993).

Основные социально-демографические показатели состояния здоровья населения, информация о деятельности системы здравоохранения города Санкт-Петербурга, а также главные направления развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2005 г. получены при анализе официальных статистических сборников Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга («Здравоохранение г. Санкт-Петербурга»,. 1994, 2000-2005; «Основные направления развития здравоохранения г. Санкт-Петербурга до 2004 г.», 2001; ежегодные сборники Популяционного ракового регистра). В работе использованы статистические материалы кабинета учета и медицинской статистики СПб ГУЗ Александровская больница. Анализ работы стационаров проведен на основании данных отчетной формы № 1, № 14, №30, Ф-066/y, годовых отчетов хирургических отделений стационара (с 1996 по 2008 гг).

Критерии оценки для всех групп (анализируемые точки) включали: 1) заболеваемость и длительность анамнеза; 2) факт дожития пациента и срок контрольных осмотров; 3) наличие рецидивов, их число, характер, частота повторных госпитализаций; 4) осложнения болезни, их тяжесть, количество, сроки наступления; 5) инвалидизация, трудоспособность; 6) сроки госпитализации (до 6 часов, 6-24 часов, свыше 24 часов); 7) сроки и характер первичного и повторного оперативного вмешательства, время постановки правильного диагноза с момента поступления пациента в стационар; 8) своевременность выполнения оперативного вмешательства -сроки операции после поступления (до 6 часов, 6-24 часов, свыше 24 часов); 9) индекс QoL; 10) индекс APACHE II; 11) клиническая картина по факту обследования; 12) результаты лабораторных и инструментальных исследований; 13) летальность общая, послеоперационная, после консервативной терапии, досуточная; 14) оперативная активность; 15) число послеоперационных осложнений; 16) койко-день. С учетом анализируемых точек сформирована карта исследования с последующим преобразованием в электронную форму.

Всем пациентам, кроме физикального обследования, выполнялись лабораторные исследования, обязательные в клинической практике: клинический анализ крови, общий анализ мочи, важнейшие биохимические тесты, флюорография грудной клетки, электрокардиография. Применялись стандартные и хорошо известные методики (Стандарты диагностики и лечения органов пищеварения, МЗ РФ, 1998). Протокол инструментальных исследований включал ФГДС,

контрастную рентгеноскопию желудка и ДПК, KT, лапароскопию, УЗИ органов брюшной полости.

Программа обследования больных состояла из 3 этапов: обследование перед операцией, в раннем послеоперационном периоде, в ближайшие сроки после операции (от 2 до 4 мсс) и в отдаленные сроки после операции (от 1 до 6 лет). В целом диагностические и лечебные протоколы соответствовали требованиям нормативных документов (Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г., Протоколы оказания неотложной хирургической помощи при основных формах патологии органов брюшной полости, СПб, 2001-2003 гг.). Состояние больных до и после операции оценивали по шкале APACHE II, ASA. Эндовидеохируршческие вмешательства выполнялись на оборудовании фирм «ЭФА», «Азимут», «Аксиома», инструментами фирм «Аксиома», «Karl Storz GmbH», «MGB GmbH». При оценке отдаленных результатов лечения использована градация Visick (1948) в модификации Ю.М.Панцырева (1979). Проспективно оценено качество жизни (QoL) у 700 пациентов после оперативных вмешательств в разных группах острого живота. Использована анкета опросника SF-36 в адаптированном варианте. Опрос проводился в первые дни после госпитализации, при выписке и при контрольных осмотрах по окончании стационарного лечения.

Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладых программах Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 97. Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05. Существенность различий величины или встречаемости признаков в формируемых группах проверялась но критериям Стьюдента, х2 с поправкой Йетса, критерия Манна- Уитни (Гланц С. А., 1999). Корреляционный анализ применен для изучения скрытых структурных связей между объектами с вычислением парного коэффициента корреляции Спирмена. Характеристики диагностических методик (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность результата) рассчитывали традиционным построением латинского квадрата из соотношения результатов диагностики оцениваемым и референтным методами (Власов В.В., 1988).

Результаты собственных исследований

I. Тенденции в развитии и общее состошше проблемы острого

живота

Демографическая ситуация в Северо-Западном регионе и, особенно, в Санкт-Петербурге продолжает ухудшаться и характеризуется снижением численности населения, его "постарением" и ухудшением состояния здоровья во всех возрастных группах.. В 1990 г. его население составляло свыше 5 млн. человек с 26% жителей пенсионного возраста, в 2000 г - 4,4

млн, с 37% жителей пенсионного возраста. Это переводит проблему острого живота в важную социальную проблему.

С момента начала ведения статистического учета форм острого живота в Ленинграде и вплоть до 1999 года первое место среди всех форм острого живота, как по абсолютному числу больных, так и по удельному весу, занимал ОА. Начиная с 2000 года и до настоящего времени, отмечается преобладание ОП, который и по абсолютному и по относительному числу больных занял ведущую позицию, оттеснив ОА на второе место. Третью позицию на протяжении всего периода времени занимают больные с ОХ.

Таблица 2.

Соотношение отдельных форм острой хирургической патологии в Санкт-Петербурге и (% к общему числу больных)

Нозологические формы острого живота Санкт-Петербург

1980 год 2004 год

Острый панкреатит 20,10 41.70*

Острый аппендицит 59,00 20.50*

Острый холецистит 29,46 19.75*

Ущемленная грыжа 4,4 6.53

Желудочно-кишечное кровотечение 4,69 5.30

Перфоративная язва 2,10 3.24

Острая кишечная непроходимость 2,4 2.99

Всего 100 100

* - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни)

Таблица 3.

Соотношение отдельных форм острой хирургической патологии __в Санкт-Петербурге (% к общему числу больных)_

Нозологические формы острого живота Соотношение форм острой хирургической патологии е%к общему числу больных

2008 год 2004 год 2003 год 2001 год

Острый панкреатит 52.69 41.70 38.64 35.40

Острый аппендицит 20.11 20.50 21.70 22.80

Острый холецистит 18.80 19.75 20.32 20.71

Ущемленная грыжа 6.76 6.53 6.87 7.35

Желудочно-кишечное кровотечение 5.48 5.30 5.59 6.12

Перфоративная язва 3.29 3.24 3.54 3.64

Острая кишечная непроходимость 2.87 2.99 3.33 3.90

Всего 100 100 100 100

С начала 90-х годов отмечено увеличение более чем в 2 раза абсолютного и относительного числа больных (до 6,2%) с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК. Но в 2002 - 2003 гг отмечена тенденция к некоторому снижению заболеваемости этой патологией. Отмечено увеличение абсолютного числа больных с ущемленными грыжами, на

фоне которого с 1998 г. отмечается некоторое уменьшение летальности при данной патологии (табл.2, 3).

При анализе факторов послеоперационной летальности одним из ведущих явился временной: с увеличением времени, прошедшего с момента заболевания до поступления больного в стационар, резко возрастает уровень послеоперационной летальности (табл. 4).

Таблица 4.

Послеоперационная летальность в Санкт-Петербурге при острых хирургических

заболеваниях в зависимости от сроков госпитализации (1991-2005 гг.)

Нозологические формы острого живота Послеоперационная летальность (в%) при разных сроках госпитализации

до 6 часов 6-24 часа позже 24 часов

Острый аппендицит 0,06 0,1 0,5*

Ущемленная грыжа 2,8 4,'7* 15,2*

Острая кишечная непроходимость 5,8 8,0 14,8*

Острый холецистит 2,7 2,9 6,7*

Острый панкреатит 18,8 26,9 33,6*

Прободная язва желудка и ДПК 2,2 5,2* 21,6*

Желудочное кровотечение 15,5 7,9 17,5

** - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни)

Обращает на себя внимание значительное (практически в два раза) увеличение поздней госпитализации больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости за последние годы в Санкт-Петербурге по сравнению с 90-ми годами XX века. Это служит одним из факторов сохранения высокой летальности.

Таблица 5.

Частота госпитализации больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позже 24 часов от начала заболевания (СПб, в %)__

Нозологические формы острого живота Частота поздней госпитализации больных острым животом (в % от общего числа больных)

1989 2003* 2004* 2005*

Острая кишечная непроходимость 26,3 52,11 54,18 54,65

Острый аппендицит 20,8 41,59 44,19 45,04

Прободная язва желудка и ДПК 11,2 29,21 29,06 29,89

Желудочно-кишечное кровотечение 36,0 56,43 62,43 64,82

Ущемленная грыжа 21,2 38,3 40,79 38,11

Острый холецистит 39,3 60,21 58,74 61,29

Острый панкреатит 32,0 56,80 57,09 61,29

• - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни)

Практически среди всех нозологии выражена тенденция многократного возрастания послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста (табл.6). Наиболее показательны в этом

отношении ОА, ущемленная грыжа, ОКН и перфоративная язва. Исключение составляет ОП, где высокая летальность имеется во всех возрастных группах. При рассмотрении медианы возраста больных острым животом в разные периоды наблюдении в разных регионах обращает внимание смещение ее на 15-23 лет (в среднем 19=1=3.3 лет) что свидетельствует о росте в структуре острого живота больных старшего возраста и соматически отягощенных больных и влияет на послеоперационную летальность (табл. 7).

Таблица 6.

Зависимость уровня послеоперационной летальности от возраста больных

(СПб, 2000-2005) (в % в целом по группам)

Нозологические Послеоперационная летальность (в %) в разных возрастных

формы острого группах

живота до 40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше средний

лет лет лет лет лет 80 лет уровень

Острый аппендицит 0,05 0,1 0,1 4,0* 40,0* 78,6* 0^29*

Острый холецистит 1.0 1,0 4,0 12,4* 30,1* 94,1* 3,7*

Острая кишечная 1,0 7,ь 8,0 10,1* 18,2* 78,9* 9,7*

непроходимость

Ущемленная грыжа 0,8 1,0 3,5 13,9* 23,0 94,9* 8,8*

Острый панкреатит 20,0 21,0 23,0 23,0 31,0* 53,6* 32,5*

Перфоративная язва 2,6 4,7 5,2 10,0* 26,6* 83,1* 8,1*

Желудочно- 6,8 9,8 10,8 32,0* 30,1* 69,0* 10,0*

кишечное

кровотечение

* - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни) (сравнение с лицами до 60 лет)

Таблица 7.

Динамика медианы возраста больных острыми хирургическими

заболеваниями органов брюшной полости в регионах_

Нозологические формы острого живота Медиана возраста больных острым животом, лет

Санкт-Петербург Александровская больница Всего

19851995 19962005 19851995 19962005 19851995 19962005

Острый аппендицит 28,2±5,4 39,3±4,2* 29±4 41±6* 28,6±4,3 41±5

Острый холецистит 41±3,5 58±5,4* 39±6,3 49±7,2* 40±4,2 53,5±6,0

Острый панкреатит 42±6,2 58±4,2* 38±3,2 56±6,2* 41±5,2 56,2±4,4

Желудочное кровотечение 36±6,1 59±4,0* 39±4,1 57±5,5* 37,5±5,5 58,3±4,8

Перфоративная гастро-дуоденальная язва 34±7,2 58±5,3* 29±6,7 51±1,2* 31±6,8 56±3,2

Острая кишечная непроходимость 39±4,7 53±8,2* 37±3,2 54±7,6* 37±4,1 53,5±8,2

Ущемленная грыжа 56±6,2 67±5,3* 58±4,4 68±4,1 * 57±6,2 67,5±5,2

Итого 39±7,0 5б±6,5* 38,±5,2 53,2±3,2 * 38,3±6,1 55,6±2,2

* - р<0,05, (критерий Стьюдента)

На 42±6,7% в Санкт-Петербурге возросло число соматически отягощенных больных с высоким операционным риском.

При анализе послеоперационной летальности по Санкт-Петербургу, и по Александровской больнице выделены основные факторы, приводящие к летальным исходам у больных с 7 основными формами «острого живота», максимальный вес занимают диагностические и тактические ошибки хирургов стационаров (32-52%) (табл.8).

Факторный и корреляционный анализ позволил выделить объективные и организационные факторы, способствующие летальности при остром животе на современном этапе.

Таблица 8.

Факторы, способствующие летальности при остром животе на современном этапе

Факторы летальности при остром животе Я*

Поздняя госпитализация, в т.ч. а) позднее обращение за медицинской помощью б) тактические и диагностические ошибки врачей догоспитального этапа 0,89 0,93 0,68

2. Поздняя операция - тактические и технические ошибки хирургов 0, 95

3. Тяжесть основной и сопутствующей патологии: а) смещение медианы возраста на 15-20 лет б) рост (на 40%) числа соматически отягощенных больных. 0,87 0,81

4. неравномерное техническое обеспечение ЛПУ в мегаполисах, областных городах и на периферии, дифференциация ЛПУ по возможности внедрения в рутинный процесс современных тактических положений и лечебных технологий. 0,79

5. изменение структуры нозологий острого живота - увеличение в 2 раза числа заболеваний, требующих значительных материальных затрат для их лечения (деструктивные панкреатиты, язвенные кровотечения), увеличение числа заболеваний социального характера (токсические панкреатиты, осложненная ЯБ) 0, 76

* - коэффициент корреляции Спирмеиа,

Изменение тактических подходов в ряде нозологий и внедрение новых технологий (диагностической и лечебной эндоскопии и ЭВХ) при росте негативных тенденций позволило сдержать ожидаемый рост летальности. Это касается как ОХ и ОА, так и ОП и кровоточащей язвы.

Новая методология позволила внести коррективы в тактику при остром животе, в 2,2 раза повысить точность верификации диагноза, в 2 раза повысить чувствительность и специфичность исследования резко снизить число ненужных лапаротомии по всем нозологическим формам (в среднем на 65±5,27%), травматичность вмешательств (рис.1, 2).

100

90 ■

80 -

7, 70 •

а 60 -

-с 50 -

40 -

>о 10 -

о 5 20 • 1(1 -

8 X 0 -

-••.96

-1

•-Санкт-Петербург

— ■ ■ Александровская больница, СПб

'"11-

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005

годы

Рис.1 Число эксплоратнвных лапаротомий при внедрении эндсвидеохирургии в ургентнуго службу стационара

70

SS 60

50

О S 5 40

С rt И g S к О к о о р. 30 20

S сЗ У. ГО 1> Й са 10

И Р- г; 0

П патология исключена

В консервативное лечение,

наблюдение Ш традиционная операция

1 эндовидеохирургическая операция

Рис.2. Изменения хирургической тактики по результатам диагностической лапароскопии

II. Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при нозологиях острого живота.

Острый панкреатит. Несомненна корреляция частоты деструктивных форм ОП от возраста и пола больных. За последние 20 лет соотношение но полу значительно изменилось (табл. 9).

Таблина 9.

Соотношение больных по полу при деструктивных панкреатитах

Годы Соотношение больных по полу (муж : жен)

до 40 лет 41-55 лет 60 лет и старше

1985-1990 ггщ 1 : 1 1 : 2 1 :4

2000-2008 гг п2 3:4* 2: 1* 6:1*

* - р< 0,05, (критерий Стьюдента)

Причину значительного роста мужчин в заболеваемости панкреонекрозом проясняет статистика этиологии случаев за последние 20

лет при анализе клинических диагнозов, с которыми больные выписаны из стационара, и посмертных диагнозов умерших.

Таблица 10.

Соотношение этнологических факторов (в %) при деструктивных нанкреагнтах __по (Александровская больница) (nj =4670, пг=7540)_

Факторы этиологии панкреонекроза Этиологические факторы панкреатита, %

1985-1990 ггп, 2000-2008 гг п2

Причина верифицирована, из них 74,2 85,3

алкогольный 15,3 43.8*

алиментарный 8,5 18,3*

билиарный 41,6 21*

патология большого дуоденального сосочка 23,6 4,9*

язвенная болезнь 11 12

Причина не верифицирована 25,8 14,7

* - р< 0,05 (критерий Стьюдента)

Если раньше (1985-1990 гг.) ОП развивался в 60% у женщин, длительно страдающих желчно-каменной болезнью, заболевание носило более спокойный и прогнозируемый характер, то па сегодняшний день число женщин и мужчин в группе до 40 лет сравнялось, а ОП развивается в 63% в связи с употреблением некачественных малокалорийных продуктов питания и суррогатных спиртных напитков, что коррелирует со значительным ростом мужчин во всех возрастных группах. Такой токсикогенный характер заболевания в значительной мерс осложняет его течение и хирургическое лечение. Доступность таких методов неинвазивной диагностики, являющихся стандартом, как КТ и МРТ, в условиях периферийной медицины низка, и основным неинвазивным методом диагностики в 96% в мегаполисе было УЗИ органов брюшной полости. Поэтому особенностью хирургии деструктивного ОП в условиях России является тенденция ежегодного возрастания в качестве метода верификации деструктивных изменений в брюшной полости диагностической лапароскопии, что позволяет достичь приемлемого уровня чувствительности и специфичности (табл. 11).

Таблица И.

Результаты лапароскопической верификации диагноза в диагностике ОП

Характеристики теста Результаты лапароскопической верификации диагноза

Санкт-Петербург Александровская больница Всего

чувствительность 0,88 0,91 0,90

специфичность 0,94 0,96 0,95

достоверность положительного результата 0,98 0,98 0,98

достоверность отрицательного результата 0,70 0,89 0,84

В Санкт-Петербурге оперативная активность до 90-годов при ОП колебалась от 9% (1983 г.) до 13,8% (1989 г.), в целом была ниже 15%. В 1990 г. отмечено ее максимальное повышение до 18,79%, что можно объяснить пропагандой в эти годы активной тактики лечения.

В последние годы наметилось снижение оперативной активности, в 2004 - 2008 гг. она составила 6,34% и 5,01% соответственно. Этому способствовало активное внедрение миниинвазивных технологий в стационары мегаполиса.

В Санкт-Петербурге несмотря на абсолютный рост числа больных ОП, имеется тенденция к снижению показателя летальности в группе оперированных - с 31,7% в 1992 г. до 17,4% в 2001 г. В последние годы (2000 -2005 гг.) этот показатель не превышает 20%. Послеоперационная летальность среди больных ОП, которым выполнялись ЭВХ вмешательства, за период с 1998 г. по 2003 г. снизилась с 35,0% до 13,3% (р < 0,05, критерий Манна-Уитни). Тогда как этот показатель среди пациентов, оперированных традиционным способом, остается по-прежнему высоким - 50,0 - 38,1%.

Острый аппендицит. Отмечено значительное снижение абсолютного и относительного числа больных ОА - почти в 3 раза за последние годы в Санкт-Петербурге. В течение последних 15 лет послеоперационная летальность у больных, поступивших в первые сутки заболевания с О А, ниже общероссий-ской и составляет 0,1-0,4%, а у больных, поступивших позже 24 часов, она составляет 0,3-0,5%. Сохраняется высокая летальность у больных пожилого и старческого возраста (старше 60 лет). Не снижается уровень поздней госпитализации: в 2004 г. позже 24 часов госпитализировано 2139 больных (44,19%), в 2005 г - 2209 (45,04%). В Мурманской области также сохраняется высокий уровень поздней операции при ОА.

Большинство экстренных операций (88,7%) по поводу заболеваний, протекающих под маской ОА, может быть выполнено малотравматичным лапароскопическим способом (рис.3).

0,0

Санкт-Петербург

Александровская больница, СПб

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

годы

Рис. 3. Доля лапароскопических операций при остром аппендиците

Проанализированы результаты операций по поводу ОА у 1783 больных - 941 (52,8%) мужчины и 842 (47,2%) женщин, лечившихся в Александровской больнице Санкт-Петербурга в период 2000-2003 гг. Видеолапароскопическая техника использовалась с диагностической и лечебной целыо у 1261 (70,7%) больного. Частота расхождения клинического и лапароскопического диагпо-зов была наиболее высокой (превышала 60%) у женщин в возрасте до 20 лет и старше 70 лет. Ни одно из лапароскопических заключений об отсутствии ОА в группе ЭВХ, в дальнейшем не было опровергнуто. Различия касались и соотношения морфологических форм аппендицита (табл. 13). Среди пациен-тов с лапароскопически диагностированным ОА гистологические проявления катарального аппендицита обнаружены лишь в 4 (0,4%) наблюдениях. Чувствительность ЭВХ в отношении ОА составила 98,7%, специфичность - 91,1% и точность - 95,8%. Методика оказалась высокоинформативной в равной степени в руках опытных и начинающих хирургов. Конверсия не превышала 10,1%). В общей сложности в ближайшем периоде после лапароскопической аппендэктомии осложнения отмечены у 50 (4,8%) больных. Большую их часть составили раневое воспаление в пределах брюшной стснки (62%) и Енутрибрюшинные абсцессы (34%). Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было.

Таблица 12.

Соотношение морфологических форм аппендицита у оперированных _лапароскопическим и открытым способом__

Морфологическая форма аппендицита Число морфологических заключений после вмешательств, п (%)

Лапароскопические аппендэктомии Открытые аппендэктомии

После лапароскопии Без лапароскопии

Катапа.пьньш 4 (0.4%) „ 76 (14.6%)

Флегмонозный 868 (83,8%) 150(66,7%) 393 (75,3%)

Гангренозный 88 (8,5%) 67 (29.8%) 34 (6,5%)

Вторичный 4 (0,4%) - 8 (1,5%)

Хронический 72 (6,9%) 2 (0,9%) 11 (2,1%)

Без воспаления 6 (2,7%) -

Всего 1036(100%) 225 (100%) 522 (100%)

В период 1992-1995 гг. (до внедрения ЭВХ) частота послеоперационных раневых гнойных осложнений равнялась 7,9%, абсцессов брюшной полости - 1,5%, а послеоперационная летальность -0,5%. В период 2000-2003 гг. эти показатели среди всех больных аппендицитом, включая оперированных открытым способом, составили соответственно 5,4%, 1,7% я 0,3% .В Мурманской области внедрение ЭВХ технологии в экстренную хирургию ряда стационаров позволил за 20032005 гг. значимо снизить послеоперационную летальность на 15,3% (р<0,05, критерий Манна-Уитни), исключить напрасные аппендэктомии в 25,2%.

Острый холецистит. Широкое внедрение методики ЛХЭ в Санкт-Петербурге в 90-е годы XX века при желчнокаменной болезни, привело к тому, что в течение последних лет их количество начало уменьшаться, так, самый высокий показатель - 8683 операции - был зафиксирован в 1996 г. В 1999 г. он снизился до 6837, а в 2000 г. составил 5350 операций. При этом, по мере роста опыта, метод стал широко применяться и при ОХ, что ведет к росту оперативной активности.

Если среди всех ЛХЭ, произведенных в 1996 г., доля операций при ОХ равнялась нулю, то уже в 2003 г. она составила 83,4% из всех больных ОХ. По мере накопления опыта лапароскопического оперирования частота конверсий при экстренной холецистэктомии за тот же период снизилась с 3,7% в 1996 г. до 1,8% в 2000 г., а число осложнений - с 2,9% до 0,7%. В 2002 - 2003 гг. послеоперационная летальность при ОХ равнялась 2,04 и 1,97%, в 2005 - 1,3% (рис.4). По Ленинградской области этот показатель оказался несколько выше-5,13 - 3,5% в 2000 - 2003 гг., в 2005 г - 3,63%. В Мурманском регионе имеется дифференциация уровня летальности: в стационарах с наличием эндовидеохирургии и широким применением ее при лечении больных летальность не превышает 2,2%,, при отсутствии методологии летальность возрастает до 4,5 - 5,5%. В условиях периферии, где нет такого интенсивного внедрения ЭВХ в ургептную службу, уровень ЛХЭ на порядок ниже, что прямо коррелирует с уровнем летальности (р<0,05, г=0,78).

годы.

Рис. 4. Послеоперационная летальность при остром холецистите в Санкт-Петербурге в 1985 - 2008 гг.

Перфоративная язва желудка и ДПК. Относительное количество больных с перфоративной язвой среди всех острых хирургических заболеваний возросло за 15 лет в 2,5 раза и составило 6,2% в 1995 г. и 5,13% в 2001 г. против 2,2% в 1982 г. К 1996 году количество мужчин старше 60 лет возросло в 2 раза, а число женщин того же возраста в 4,9 раза, тогда как число лиц молодого возраста практически не изменилось. По данным Александровской больницы, с 1999 г. доля лапароскопических операций при перфоративных гастродуоденальных язвах стабильно составляет более 30%, достигнув своею максимума 59,3% (51 операция) -

в 2004 г. и 53,5% (53 операций) - в 2005 г. Таким образом, примерно половина случаев перфоративной язвы может быть излечена применением ЭВХ технологии.

В течение последних 15 лет послеоперационная летальность больных перфоративной язвой колебалась от 5,2% (1993 год) до 14% (1987 год). Средний уровень легальности составил 9,6%, в последние годы (2004, 2005) послеоперационная летальность снизилась до 5,45% и 5,16%, соответственно. Основной причиной летальных исходов была поздняя госпитализация больных. Так, в Санкт-Петербурге, в первые 6 часов от момента заболевания в 1996 г. в стационары поступили только 24% больных. Несмотря на улучшение этого показателя в последние годы (2004-2005), уровень поздней госпитализации (более 24 часов) остается близким к 30%. Внедрение ЭВХ технологии позволило исключить понятие динамического наблюдения в неясных случаях (в 24%), снизило диагностические ошибки на 34%.

Острая кишечная непроходимость. С 1985 по 2005 гг. в ЛПУ Санкт-Петербурга в 1,5 раза увеличилось количество больных ОКН. Уровень послеоперационной летальности за последние 10 лет существенно не изменился, составляя от 12,7 до 8,8% со снижением до 6,52% в 2002 году. Характерным для Санкт-Петербурга, как и для России в целом, является рост обтурационной кишечной непроходимости вследствие злокачественных новобразований толстой кишки. При этом отмечается рост оперативной активности, за последние годы она достигла 85 - 90%. Если в отношении обтурационной непроходимости ЭВХ технологии представлены в большинстве случаев диагностической лапароскопией, то при спаечной непроходимости резервы применения ЭВХ технологии расширены. Ранняя спаечная непроходимость успешнее поддается ЭВХ лечению, чем непроходимость, возникающая в отдаленные от операции сроки. Так, в 10 (90,9%) из 11 наших наблюдений спаечной непроходимости, развившейся на 3 - 6 сутки после обычных агшендэктомий, гинекологических операций, операций на желудке и кишечнике, экстренное повторное полостное вмешательство благополучно удалось выполнить лапароскопическим способом. В то же время при спаечной непроходимости, возникшей после лапаротомных операций в сроки от 2 месяцев до 4 лет, лапароскопическим путем ее смогли устранить лишь в 16 (53,3%) случаях из 30. Лапароскопия, предпринятая у диагностически неясных больных, позволила в 48% случаев выявить кишечную непроходимость (из них у 56% на ранней стадии). У 29% пациентов, оперированных по поводу ОКН, непроходимость удалось разрешить лапароскопическим доступом. Еще у 15% больных применение лапароскопии позволило избежать ненужной лапаротомии. Применение лапароскопии не только позволяет провести дифференциальную диагностику, но и в большинстве случаев на ранних этапах выполнить

адгезиолизис. В тоже время, устранение ОКИ ЭВХ способом считали нецелесообразным при перитоните и наличии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков переполнения кишечника газом и жидкостью, что требует назоингестинальной интубации.

Ущемленная грыжа. В 90-х годах уровень заболеваемости ущемленными грыжами несколько стабилизировался и составлял от 5,5% в 1990 г. до б, 75% в 2005 г. В Сашег - Петербурге на протяжении 2000 - 2005 гг. отмечается стабилизация показателей общей и послеоперационной летальности: в 2002 г. общая летальность составила 4,35% (72 чел.), послеоперационная - 4,27% (68 чел.), в 2005 г - 3,22 и 2,96%, соответственно. По сводным данным только 35 - 40% больных ущемленными грыжами поступают в стационары до 6 часов с момента заболевания, тогда как еще 35-41% из них госпитализируются уже спустя сутки.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005

3"

к

и

е- •

>1 (С

о. ь

ч к

т о ч а

— Острый аппендицит - - -а- - - Острый холецистит 1 - Перфоративиая язва —и— Острый панкреатит

Р!

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 - - - Острая кишечная непроходимость

—*—Ущемленные грыжи Рис.5 .Возможности эидовидсохирургии в хирургии острого живота в условиях многопрофильного стационара (Санкт-Петербург)

В отношении ОКН и ущемленной грыжи говорить о значимом влиянии ЭВХ технологии на снижение летальности и осложнений пока не

приходится (рис,5). В тоже время, диагностическая лапароскопия позволила в неясных случаях (12,3%) верифицировать диагноз и избежать серьезных осложнений. Возможности ургентной ЭВХ при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости за последние десятилетие неуклонно возрастают (рис. 5)

Принципы организации неотложной эндовидеохирургической помощи включали создание в стационаре территориально приближенной к приемному покою ЛПУ структуры, включающей блок критических состояний с отделением реанимации и собственной операционной, возможностью проведения всего спектра неинвазивных и инвазивных диагностических исследований (рис.6). Это позволило на 34% снизить в среднем время обследования и верификации диагноза, снизить на 31% время, с момента госпитализации до оперативного вмешательства.

НАБЛЮДЕНИЕ <» В ОТДЕЛЕНИИ

ОТДЕЛЕНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

„и

I

V

ОРИТ

ОПЕРАЦИОННАЯ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ОПЕРАЦИОННАЯ БКС

БЛОК КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

^ ПРОТИВОШОКОВАЯ ^ ПАЛАТА

ТРАДИЦИОННАЯ ОПЕРАЦИЯ

Рис .6. Алгоритм организации экстренной эндовидсохнрургичсской помощи (Александровская больница, СПб)

Таким образом, за последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: увеличение больных пожилого и старческого возраста (медиана возраста сместилась в среднем 19±3.3 лет), числа соматически отягощенных больных (на 42±6,7%), увеличение заболеваний, требующих значительно больших материальных затрат для их лечения (деструктивные панкреатиты - в 3 раза, желудочные кровотечения - в 3 раза), и заболеваний социального характера (токсические панкреатиты - в 3,2 раза, осложненная ЯБ желудка и ДПК - в 2,8 раза). В два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок.. На этом фоне сдержать ожидаемый рост

летальности, и даже снизить ее в ряде нозологии, позволило широкое внедрение в ургентную хирургию принципов и технологий лечебной и диагностической эндоскопии и ЭВХ. Это обусловлено значительным снижением инвазивности диагностики и травматичное™ оперативного лечения, в том числе и у соматически отягощенных больных с высоким операционным риском, обеспечением в подавляющем большинстве ранней верификации диагноза и индивидуального подхода в выборе тактики. Данные преимущества позволяют нивелировать отрицательные тенденции на современном этапе.

ВЫВОДЫ

1. За последние 16 лет в структуре больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализируемых в многопрофильную больницу скорой помощи, произошли значительные изменения, характеризующиеся:

- увеличением числа соматически отягощенных больных (на 45±4,3%); и смещением медианы возраста па 19±3,3 лет,

- увеличением заболеваний с неблагоприятным прогнозом, требующих значительно больших затрат для их лечения (деструктивные панкреатиты - в 2,8 раза, желудочные кровотечения - в 2,6 раза, обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевого генеза - в 1,78 раза );

- ростом в два раза поздней госпитализации пациентов, связанным как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок.

Такая тенденция характерна не только для многопрофильного стационара, но и в целом для Санкт-Петербурга.

2. Широкое внедрение в ургентную хирургию органов брюшной полости в многопрофильном стационаре принципов и технологий лечебной и диагностической эндовидеохирургии позволяет:

- резко снизить травматичность оперативного лечения, в том числе у соматически отягощенных больных с высоким операционным риском;

- значительно ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве раннюю верификацию диагноза и стадирование патологического процесса;

- обеспечить индивидуальный подход в выборе тактики, в том числе в ситуации высокого операционного риска, исключить неоправданные лапаротомии.

В итоге это ведет к снижению летальности и числа осложнений при ряде нозологии острой абдоминальной хирургической патологии,

максимально выраженных при деструктивном панкреатите, перфоративной гастродуоденальной язве, остром холецистите.

3. При остром панкреатите эндовидеохирургия позволяет внести кардинальные изменения в тактику, отказаться от ненужной лапаротомии, снизить тяжесть оперативного вмешательства, обеспечить верификацию патоморфологических изменений поджелудочной железы и парапанкреатического клетчаточного пространства. При остром холецистите эндовидеохирургическую технологию следует считать «золотым стандартом» диагностики и лечения, позволяющую применять тактику раннего вмешательства и снизить послеоперационную летальность до 1,2%. При остром аппендиците метод позволяет исключить необоснованные аппендэктомии в 21,2%, верифицировать диагнозы, протекающие под маской аппендицита, и в 89% выполнить экстренное вмешательство.

4. Оказание хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения (неотложной эндовидеохирургии) позволяет добиться высокой клинической эффективности при большинстве нозологий острого живота и травм брюшной полости с минимальным риском технических и тактических осложнений, уменьшить в итоге на 34% затраты на диагностический, лечебный и реабилитационный процесс, в 1,8 раза увеличить оборот койки и пропускную способность учреждения в ургентной ситуации, окупаемость расходов на дорогостоящее оборудование, создать оптимальные условия для обучения врачей и освоения новых видов оперативных вмешательств в качестве учебно-методического центра.

5. Основным недостатком оказания хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения (неотложной эндовидеохирургии) является сужение профессионального кругозора молодых специалистов рамками заболеваний, для которых достаточно эндовидеохирургического вмешательства. Это служит причиной сохранения тактических ошибок и требует обязательного участия в работе дежурной бригады врача-хирурга, владеющего всем спектром лапароскопических и открытых оперативных вмешательств.

6. Алгоритм организации неотложной эндовидеохирургической и эндоскопической помощи в многопрофильном стационаре должен включать возможность наблюдения и лечения пациентов в условиях специализированного отделения, а также возможность проведения всего спектра неинвазивных и инвазивных диагностических исследований и оперативных вмешательств вне отделения при условии создания территориально приближенной к приемному покою ЛПУ структуры, включающей блок критических состояний с отделением реанимации и собственной операционной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имеется клиническая целесообразность широкого внедрения в ургентную службу многопрофильного стационара, оказывающего экстренную хирургическую помощь, принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии при лечении больных острым животом;

2. Методом выбора оперативного вмешательства при осложненной язвенной болезни, остром панкреатите, остром холецистите, остром аппендиците следует считать методы диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии.

3. При диагностике и лечении больных с ущемленной грыжей и острой кишечной непроходимостью необходимо использовать традиционную методологию.

4. В крупном многопрофильном стационаре с целью сосредоточения материальных, профессиональных ресурсов при значительном потоке экстренных больных хирургического профиля целесообразна организация технологически специализированного отделения использующего круглосуточно принципы и методологии эндовидеохирургии в условиях блока критических состояний приемного покоя, что позволяет не только улучшить результаты лечения больных, но и оптимизировать расходы стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Галин Н.С. Роль эндовидеохирургии в системе неотложной хирургической помощи / Н.С.Галин, С.Е.Митин, Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, A.B. Кутуков // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота / Сб. науч. тр.- СПб, 1997, С. 24-27.

2. Пешехонов С.И. Эндовидеохирургия в лечении острого холецистита/ С.И. Пешехонов, С.Е. Митин, Д.Б. Чистяков, A.B. Кутуков, Л.А.Левин, Я.Д. Табатадзе // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота / Сб. науч. тр.- СПб, 1997, С. 67-69.

3. Митин С.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки/ С.Е.Митин, Д.Б.Чистяков, С.И.Пешехонов, A.B. Кутуков, Л.А.Левин//Эндоскопическая хирургия. - 1997.- №1,- С.77

4. Борисов А.Е. Неотложная эндовидеохирургия: возможности и результаты/ А.Е. Борисов, Н.С. Галин, С.Е. Митнн, С.И.Пешехонов// Матер, конф. «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии», Финляндия. -СПб, 1997,- С.94-97

5. Борисов А.Е. Эндовидес хирургическое лечение симптоматических кист почек/ А.Е.Борисов, С.Е. Митин, М.В. Яковлев, Л.А. Левин, С.И. Пешехонов, Д.Б.Чистяков // Эндоскопическая хирургия,- 1998,- №1.- С.6-7.

6. Борисов А.Е. Неотложная зндовидсохирургичсская помощь в многопрофильной больнице: шестилетние итоги и перспективы/ А.Е. Борисов, Л.А. Левин, Ю.В. Павлов, С.И.Пешехонов// Матер. VII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 2004. -Т.10, №1. - С. 22-23.

7. Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства при травмах печени/

A.Е.Борисов, Л.А. Левин, К.Г. Кубачев, С.И.Пешехонов// Матер. Всерос. конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посящ. 80-летн. юбилею проф.

B.П.Петрова.- Красногорск, 2004. - С.53-55.

8. Левин Л.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных острым панкреатитом (по материалам Александровской больницы)/ Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, И.В.Пикин// Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии / Сб. тр. Рос. науч. конф. с междунар. участ., посвящ. 75-летию проф. С.А.Симбирцева.

- СПб: Изд. дом СПб МАПО, 2004. - С.214-216.

9. Борисов А.Е. Организация неотложной эндовидеохирургической помощи в многопрофильной больнице и ее результаты /А.Е. Борисов, С.И Пешехонов, Л.А. Левин, и др. // Материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 2005. -Т. 11, №1. - С. 22.

10. Борисов А.Е. Неотложные эндовидеохирургические вмешательства в условиях многопрофильного стационара и их результаты/ А.Е.Борисов,

C.И.Пешехонов, Л.А. Левин, Д.Б. Чистяков// Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» / Сб.трудов -2005 г. - Ростов-на-Дону. - С.194.

11. Левин Л.А. Видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит/ Л.А. Левин, С.И Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2005.

- Т. 164, №5. - С.84-87.

12. Левин Л.А. Результаты внедрения лапароскопической аппендзктомии/ Л.А. Левин, С.И Пешехонов// Вестнизс хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. -Т. 165, №2. - С. 86-89.

13. Левин Л.А. Выбор и результаты лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв /С.И Пешехонов, Л.А.Левин// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165, №4. - С. 70-73.

14. Левин Л.А. Некоторые аспекты лапароскопической диагностики и хирургической тактики при подозрении на острый аппсндицит/Л.А. Левин, С.И Пешехонов // Современные технологии в хирургии. Сб.науч.тр. к юбилейной конф., посвящ. 120-летию каф. хирургии им.

Н.Д.Монастырского СПб МАПО... - Изд. дом СПб МАПО. - 2006. - С.184-188.

15. Левин Л.А. Возможности лапароскопической диагностики острого панкреатита // Л.А. Левин, С.И Пешехонов Пикин И.В,// Современные технологии в хирургии,- Сб.науч.трудов к юбилейной конф., посвящ. 120-летию каф.хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО.-СПб.: - Изд. дом СПб МАПО. - 2006. - С.188-192.

16. Борисов А.Е. Опыт последипломной подготовки врачей по эндовидеохирургии в СПб МАПО / А.Е. Борисов, К.Г.Кубачев, С.Е. Митин, Л.А.Левин, С.И.Пешехонов// Материалы междунар. конф. «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии». - СПб, 2007. -С.21-25.

17. Борисов А.Е. Эидовидеохирургические и рентгенохирургичеекие вмешательгва на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / А.Е. Борисов, К.Н. Мовчан, В.П.Акимов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин, С.Е.Митин, Е.А. Березникова, С.И Пешехонов/ Под ред. А.Е.Борисова. Изд. 2-е, расшир. и дополн. В 2-х кн. - СГ16: «Скифия-принт», 2006. - 1208 с.

Список сокращений, использованных в автореферате

БКС Блок критических состояний

ДПК Двенадцатиперстная кишка

KT Компьютерная томография

ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение

ЛХЭ Лапароскопическая холецистэктомия

МРТ Магнитно-резонансная томография

ОКН Острая кишечная непроходимость

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ОА Острый аппендицит

ОП Острый панкреатит

ОХ Острый холецистит

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФГДС Фиброгастродуоденоскопия

ЭВХ Эндовидеохирургия

Формат 60x84/16 Заказ № 607

Подписано в печать 15,07.09

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

Основной задачей российского здравоохранения в современных условиях становится обеспечение государственных обязательств в области охраны здоровья за счет более эффективного использования имеющихся ресурсов и повышения качества оказания медицинской помощи (Щепин О.П., 2003; Воробьев П.А., 2005, Герасименко Н.Ф., 2006).

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости и травма живота сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности, поэтому вопросы диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией на уровне стационарного звена остаются актуальными (Гостищев В.К., и соавт., 2004).

Правильная организация экстренной хирургической службы, повышение квалификации хирургов, круглосуточное использование современных технологий, предназначенных для диагностики и лечения острых хирургических заболеваний, позволяют устранить субъективные причины ошибок и добиться высокой эффективности и медико-социальной рентабельности деятельности всей хирургической службы (Борисов А.Е., и соавт., 2005, Ермолов A.C., 2006).

В тоже время, имеются разнонаправленные мнения о мере внедрения эндовидеохирургической технологии в рутинный лечебный процесс при ургентной ситуации: от использования только диагностической составляющей, и напротив, до применения в качестве стандарта лечения только этой технологии при всех нозологических формах острого живота

Сухопара Ю.Н., 2001, Тимошин А.Д., 2003, Семенов Д.Ю. 2004, Ермолов A.C. 2006, Чеминава Р.В., 2006). Данные мнения высказываются на основе локального опыта и вне учета возможностей лечебно-профилактического учреждения.

В связи с этим, совершенствование оказания неотложной эндовидеохирургической помощи в лечении неотложной абдоминальной патологии и травм живота на основе анализа моделей организации такой помощи в многопрофильном стационаре - актуальная проблема на современном этапе.

Цель исследования: улучшение качества диагностики и результатов оперативного лечения больных с неотложной абдоминальной патологией и трамвой живота путем широкого использования эндовидеохирургической технологии и рациональной организации хирургической службы многопрофильного стационара

Задачи исследования:

1. Изучить структуру больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и травмами живота, госпитализированных в многопрофильную Александровскую больницу Санкт-Петербурга с 1992 г за последние 16 лет.

2. Проанализировать результаты работы отделения неотложной эндовидеохирургии и приемного покоя Александровской больницы Санкт-Петербурга за последние 12 лет с 1996 г. и определить преимущества и недостатки оказания хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения.

3. Обосновать оптимальный вариант организации круглосуточной эндовидеохирургической помощи в крупном многопрофильном стационаре.

Научная новизна исследования

Выявлены неблагоприятные тенденции в структуре потоков больных с острой хирургической абдоминальной патологией и травмой живота в многопрофильный стационар за последние 16 лет, определены условия снижения влияния этих тенденций на уровень осложнений и летальности.

Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов в условиях технологически специализированного отделения по сравнению с традиционными методами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и травмами живота позволяют добиться высокой эффективности и клинической рентабельности деятельности всей хирургической службы и являются перспективным направлением совершенствования ургентной хирургической*помощи на современном этапе.

Выявлены приоритеты в организации медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями и травмами- органов брюшной полости в лечебно-профилактическом учреждении.

Практическая значимость полученных результатов

Определены направления и приоритеты технологических и организационных мероприятий в многопрофильном стационаре при оказании неотложной хирургической помощи с учетом изменений в структуре больных, разработаны алгоритмы диагностики и лечения ряда нозологии острой хирургической патологии органов брюшной полости и травм живота на основе преимущественного раннего использования эндовидеохирургических и эндоскопических технологий в условиях приемного покоя.

Обоснована целесообразность организации специализированного 1 отделения неотложной эндовидеохирургии, позволившей в короткий срок обеспечить максимально возможное использование преимуществ технологии в лечебно-диагностическом процессе многопрофильного стационара. Это позволило снизить летальность при травмах живота, при деструктивном панкреатите, перфоративной гастродуоденальной язве, остром холецистите, несмотря на неблагоприятные тенденции в структуре больных на современном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1., За последние 16< лет в структуре больных острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости, госпитализированных в многопрофильный стационар произошли значительные изменения, характеризующиеся увеличением числа соматически отягощенных больных, увеличением заболеваний с неблагоприятным прогнозом, требующих значительно больших затрат для их лечения, ростом в два раза поздней госпитализации пациентов, связанным как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок. Эти тенденции носят неблагоприятных характер и требуют круглосуточного применения высокотехнологичных малоинвазивных методов диагностики и лечения.

2. Оказание хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения (неотложной эндовидеохирургии) позволяет добиться высокой клинической эффективности при большинстве нозологий острого живота и травм брюшной полости с минимальным риском технических и тактических осложнений, уменьшить в итоге на 34% затраты на диагностический, лечебный и реабилитационный процесс, в 1,6 раза увеличить оборот койки и пропускную способность учреждения в ургентной ситуации, окупаемость расходов на дорогостоящее оборудование, создать оптимальные условия для обучения врачей и освоения новых видов оперативных вмешательств в качестве учебно-методического центра.

3. Алгоритм организации неотложной эндовидеохирургической и эндоскопической помощи в условиях многопрофильного стационара должен включать возможность помимо наблюдения и лечения пациентов в условиях отделения, наличие территориально приближенной к приемному покою ЛПУ структуры, включающей блок критических состояний с отделением реанимации и собственной операционной, возможностью проведения всего спектра неинвазивных и инвазивных диагностических исследований.

Апробация работы.

Материалы исследований доложеньь и обсуждены на научно-практической* конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские горы, 2001), научной конферейции «Неотложная хирургия: организация и передовые технологии» (Иматра, Финляндия, 1997), на VII Всероссийском! съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), на УНТ Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Российской научной конференции с международным участием, посвящённой 75-летию проф. С.А. Симбирцева «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2006),. Международной научной конференции «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург,

2007), на проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава «Хирургия и сопутствующие специальности» (2008). По теме диссертации опубликованы 17 работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 136 работ отечественных и 89 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Структура больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и травмами живота, госпитализируемых в многопрофильную больницу скорой помощи, за последние 16 лет претерпела значительные изменения. Клинически и социально значимыми являются следующие тенденции:

- Доля соматически отягощенных больных увеличилась на 42±3,7%, медиана возраста увеличилась на 15±3,3 лет. Это прямо коррелирует с возрастанием до 9,8±2,3% удельного веса пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском (III — Y класс по шкале ASA) среди больных, нуждающихся в оперативном вмешательстве в экстренном порядке.

- Доля заболеваний, требующих значительно1 больших затрат для их лечения, с неблагоприятным прогнозом, увеличилась более, чем в 2 раза: деструктивные панкреатиты — в 2,4 раза, желудочные кровотечения — в 2,5 раза, обтурационная толстокишечная непроходимость опухолевого генеза — в 1,7 раза.

- Отмечается рост числа пострадавших с открытыми и закрытыми травмами живота на 5,4+0,5% ежегодно. В 35% случаев пострадавшие поступают в состоянии шока, в 54% случаев в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации средней или тяжелой степени. Средний балл тяжести состояния пострадавших по шкале «ВПХ-СП» составил 24,8±2,3%, что соответствует тяжелому состоянию. Все это затрудняет оказание срочной хирургической помощи и требует раннего применения дополнительных методов исследования.

- Возрастание на 67±5,3% поздней госпитализации пациентов.

Эти тенденции носят неблагоприятных характер и требуют круглосуточного применения высокотехнологичных малоинвазивных методов диагностики и лечения.

2. Внедрение в ургентную хирургию органов брюшной полости в многопрофильном стационаре принципов и технологий круглосуточной лечебной и диагностической эндовидеохирургии позволяет:

- значительно ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве раннюю верификацию диагноза и оценку тяжести патологического процесса;

- при травмах органов брюшной- полости* обосновать выбор метода окончания1 оперативного вмешательства и в 25,2% случаев ограничиться минимально инвазивным хирургическим вмешательством

- снизить травматичность оперативного лечения, в том числе у 59% соматически отягощенных больных снизить степень операционно-анестезиологического риска с возможностью выполнения хирургического вмешательства;

- обеспечить индивидуальный подход в выборе тактики, в том числе в ситуации высокого операционного риска, исключить неоправданные лапаротомии, снизить оперативную активность — с 79,8%) до 67,4%.

В итоге это ведет к снижению летальности и числа осложнений при травмах живота, ряде нозологий острой абдоминальной хирургической патологии; максимально выраженных при деструктивном панкреатите, перфоративной гастродуоденальной язве, остром холецистите, несмотря на неблагоприятные тенденции в структуре больных на современном этапе.

3. Оказание хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения (неотложной эндовидеохирургии) позволяет добиться высокой клинической эффективности при большинстве нозологий острого живота и травм брюшной, полости с минимальным риском технических и тактических осложнений, уменьшить в итоге на 34% затраты на диагностический, лечебный и реабилитационный процесс, средний срок госпитализации на 47%, в 1,6 раза увеличить оборот койки и пропускную способность учреждения в ургентной ситуации, окупаемость расходов на дорогостоящее оборудование, создать оптимальные условия для обучения врачей и освоения новых видов оперативных вмешательств в качестве учебно-методического центра.

4. Основным недостатком оказания хирургической помощи в условиях технологически специализированного отделения (неотложной эндовидеохирургии) является сужение профессионального кругозора молодых специалистов рамками заболеваний, для которых достаточно эндовидеохирургического вмешательства. Это служит причиной сохранения тактических ошибок и требует обязательного участия в работе дежурной бригады врача-хирурга, владеющего всем спектром лапароскопических и открытых оперативных вмешательств.

5. Алгоритм организации неотложной эндовидеохирургической и эндоскопической помощи в многопрофильном стационаре должен включать возможность наблюдения и лечения пациентов в условиях специализированного отделения, а также возможность проведения всего спектра неинвазивных и инвазивных диагностических исследований и оперативных вмешательств вне отделения при условии создания территориально приближенной к приемному покою ЛПУ структуры, включающей блок критических состояний с отделением реанимации и собственной операционной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имеется клиническая целесообразность широкого внедрения в ургентную службу многопрофильного стационара, оказывающего экстренную хирургическую помощь, принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии при лечении больных острым животом;

2. Методом выбора оперативного вмешательства при осложненной г язвенной болезни, остром панкреатите, остром холецистите, остром аппендиците следует считать методы диагностической и лечебной эндовидеохирургии.

3. При диагностике и лечении больных с ущемленной грыжей и острой кишечной непроходимостью необходимо использовать традиционную методологию.

4. В крупном многопрофильном стационаре с целью сосредоточения материальных, профессиональных ресурсов при значительном потоке экстренных больных хирургического профиля целесообразна организация технологически специализированного отделения использующего круглосуточно принципы и методологии эндовидеохирургии в условиях блока критических состояний приемного покоя, что позволяет не только улучшить результаты лечения больных, но и оптимизировать расходы стационара.