Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные подходы использования эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи

На правах рукописи

ОРЕЛ Олег Васильевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

1 АПР 2010

004599706

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, про- Лучкевич Владимир Станиславович фессор

доктор медицинских наук,

профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 29 » апреля 2010 года, в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказанной населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (М.Е. Путин, 2002; В.О. Ще-пин, 2006, 2007; И.Н. Денисов, 2004, 2008; В.А. Шабров, 2005; А.И. Вялков, 2005; Н.И. Вишняков, 2007; B.C. Лучкевич, 2005, 2008). Внедрение медицинского страхования, поиск дополнительных источников финансирования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием исключительно административно-командных методов управления (А.Г. Сердюков, 2000, 2007; В.З. Кучеренко, 2001; В.Г. Маймулов, 2002; АЛ. Лин-денбратен, 2002, 2003; В.Ф. Чавпецов, 2005; Г.Л. Микиртичан, 2006; Ю.П. Лисицын, 2007; В.К. Юрьев, 2008).

Наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения (П.Н. Кротин, 1998; В.А. Миняев, Л.В. Кочорова, 2002; Д.П. Дербенев, 2006). До настоящего времени не в полной мере используются мощности учреждений здравоохранения федерального, ведомственного и даже муниципального подчинения. Более 60% средств консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь (И.А. Захаров, 1996; И.В. Поляков, 1997, 2008; В.И. Сабанов, 2003; Н.Г. Петрова, В.М. Гришин, 2005; Д.И. Кича, 2003,2006; К.С. Клюковкин, 2007).

В большинстве регионов страны до сих пор не реализован основной принцип реформирования стационарной помощи, предусматривающий дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода с развертыванием больниц (отделений) интенсивного лечения, долечивания и реабилитации, медико-социального ухода и больниц для планового лечения пациентов. При планировании деятельность стационаров не учитывается концептуальные направления развития отечественного здравоохранения (Ю.В. Павлов, 2005; В.В. Стожаров, 2007; В.И. Стародубов, 2009).

В ряду общей патологии хирургическая занимает значительное и особое место. По мнению многих исследователей, в этой группе больных перспективным путем хирургического вмешательства для лечения многих заболеваний, является эндоскопический (Киселев С.И. и др., 1995; Флоров Б.С. и др., 2002; Емельянов О.В., 2005; Королев М.П., 2004; Никитина Е.Ф., 2008). Лапароскопические и гистероскопические операции с применением микрохирургической техники, лазерной техники, криодеструкции и т.д. радикально расширяют возможности сберегающей хирургии при хирургической патологии.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что эндоскопия является ведущим методом диагностики и лечения в ургентной хирургии брюшной полости. В неотложной хирургии, как в нашей стране, так и за рубежом, диагностическая и оперативная эндоскопия находит все большее применение (Са-

вельева Г.М., 1996; Кулаков В.И. и др., 2001; Королев М.П., 2005, Никитина Е.Ф., 2008).

Проблемы охраны здоровья населения, вопросы совершенствования организации лечебно-профилактической помощи были и остаются предметом подавляющего большинства исследований специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения. Однако, кризис здравоохранения, связанный с развалом существовавшей ранее системы, переходом на обязательное медицинское страхование, выраженным недофинансированием, привел к снижению качества медицинской помощи пациентам, в том числе стационарной, являющейся наиболее ресурсоемким звеном здравоохранения (Стародубов В.И.,1999; Фролова О.Г., Ильичева И.А.,2002; Сердюков А.Г., 2004; Емельянов О.В., 2005; Тришин В.М., 2005; Медик В.А. 2006; Щепин О.П., 2006).

Несмотря на наличие ряда ценных исследований, посвященных анализу современного состояния стационарной помощи и функционированию ее отдельных звеньев, развитию эндоскопических исследований в хирургии, проблеме научно-организационного обоснования использования эндовидеохирур-гических технологий при оказании стационарной эндоскопической помощи населению, не подвергалась в последние годы комплексному изучению с медико-социальных и организационных позиций.

Целью исследования является разработка предложений по оптимальному использованию эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт становления и развития эндоскопической и эндовидеохирургической помощи.

2. Оценить работу многопрофильного стационара, использующего эн-довидеохирургические методы диагностики и лечения.

3. Дать медико-статисгический анализ состава пациентов эндоскопического отделения многопрофильной больницы.

4. Изучить медицинскую активность пациентов, обратившихся в эндоскопическое отделение многопрофильного стационара.

5. Разработать предложения по оптимизации использования эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в современных условиях исследованы исторические этапы и перспективы развития эндоскопии и применения данного вида медицинской помощи в хирургической практике; проведен анализ деятельности эндоскопического отделения многопрофильного стационара; выявлены факторы, определяющие эффективность эндоскопического лечения больных с различной патологией; проведена оценка состава и образа жизни пациентов, находившихся на лечении с использованием эндоскопических и эндовидеохирургических технологий; дана медико-социологическая характеристика больных, госпитализированных в многопрофильный стационар для оказания эндоскопической помощи.

Научно-практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления, и в учреждения прак-

тического здравоохранения объективную информацию о современном состоянии и тенденциях развития и использования эндовидеохирургических технологий в многопрофильном стационаре. В результате полученных данных разработаны медико-организационные мероприятия, реализация которых позволит повысить эффективность и интенсивность работы эндоскопического отделения многопрофильного стационара, оптимально использовать современные ресурсы системы здравоохранения.

Материалы диссертационного исследования используются для оптимизации использования эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи Комитетом здравоохранения администрации Санкт-Петербурга, Министерствами здравоохранения и социального развития Мурманской и Оренбургской областей, Управлением здравоохранения администрации города Оренбурга.

Результаты исследования нашли отражение в информационных письмах: «Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий», утвержденном управлением здравоохранения администрации г. Оренбурга от 18.03.2008 г. и «Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении», утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Оренбургской области от 22.05.2009 г., направленные на совершенствование медико-организационной помощи больным при оказании эндоскопической помощи.

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность: СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», клиническая больница ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени академика И.И. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», клинической больнице ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-слушателей на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и общей хирургии с курсом эндоскопии в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены, обсуждены и одобрены на 8 научно-практических конференциях, в том числе 3 всероссийского значения, в виде научных докладов и публикаций, в том числе: научно-практическая конференция «Окружающая среда и здоровье населения», Санкт-Петербург, 2001 г.; научно-практическая юбилейная конференция к 100-летию клинической больницы, Санкт-Петербург, 2005 г.; городская научно-практическая конференция «Реабилитация - алгоритмы и преемственность», Санкт-Петербург, 2008 г.; научно-практическая конференция «Опыт и перепек-

тивы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению», Санкт-Петербург, 2008 г.; всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации», Астрахань, 2009 г.; Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Санкт-Петербург, 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос пациентов, их обследование и ведение, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Разработка и заполнение специальных карт и анкет (личное участие -100%). Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия -85%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деятельность эндоскопического отделения, использующего современные эндоскопические и эндовидеохирургические технологии, позволяет повысить рентабельность работы многопрофильного стационара.

2. Эндоскопические вмешательства являются современным эффективным методом оказания медицинской помощи при лечении и обследовании больных с различной патологией.

3. Социально-гигиеническая характеристика пациентов, госпитализированных в эндоскопическое отделение многопрофильного стационара по экстренным и плановым показаниям.

4. Научное обоснование предложений по совершенствованию организации работы эндоскопического отделения многопрофильного стационара в современных условиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 244 источника: 176 отечественных и 68 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, определены цели и задачи, раскрыты научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных применению эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи населению, анализируется опыт становления и развития эндоскопической и эндовидеохирургической помощи.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследования. Базой исследования послужил Санкт-Петербург - второй по площади и численности жителей город Российской Федерации с постоянным населением около 4,6 млн. человек и крупный многопрофильный стационар Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская Мариинская больница» на 857 коек, в котором в 2007 г. было пролечено 34664 больных. Программа исследования включала шесть основных разделов:

1. Анализ научной литературы по проблемам совершенствования стационарной помощи и работы эндоскопического и эндовидеохирургического отделений многопрофильного стационара.

2. Анализ деятельности многопрофильного стационара на примере Мари-инской больницы в процессе оптимизации работы и реструктуризации коечного фонда в современных условиях.

3. Изучение работы эндоскопического отделения многопрофильного стационара с применением современных методов диагностики и лечения.

4. Медико-статистический анализ состава и ведения пациентов в указанном стационаре.

5. Социологический опрос больных, госпитализированных для оказания эндоскопической помощи и изучение медицинской активности пациентов.

6. Разработка предложений по совершенствованию организации работы эндоскопического отделения многопрофильного стационара.

Анализ основных количественных и качественных показателей, работы Мариинской больницы и эндоскопического отделения за период 2002-2007 гг. проводился на основе изучения официальных отчетных форм стационара, данные выкопировки вносились в «Карту изучения деятельности эндоскопического отделения многопрофильного стационара». Для изучения демографического и нозологического состава пациентов стационара была составлена «Карта медико-статистического изучения больного, получившего хирургическую помощь в многопрофильном стационаре». Данный раздел исследования выполнялся среди больных, поступивших на лечение и для диагностических процедур в эндоскопическое отделение многопрофильного стационара в 2006 и 2007 гг. (14705 пациентов). Всего заполнено 618 карт за период проведения исследования.

При выполнении пятого раздела программы исследования проведен социологический опрос 618 больных, госпитализированных для оказания эндоскопической помощи, с целью изучения их медицинской активности.

Больным в период прохождения эндоскопического обследования или лечения в плановом или экстренном порядке было предложено дать ответы на 42 вопроса, которые бьши включены в специально разработанный социологический опросник «Здоровье в Вашей жизни».

На шестом этапе исследования, используя полученные данные по изучению особенностей работы эндоскопического отделения, а также изучения особенностей контингента, проходившего лечение с помощью эндовидеохирурги-ческих и эндоскопических технологий, были разработаны пути оптимизации применения эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

Статистическая обработка материала выполнялась на IBM совместимом персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0, Statgraphics v.7.0). Значимость различий сравниваемых показателей определяли с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05.

В ходе исследования использовались историко-аналитический, экспертный методы исследования, методы системного анализа, экономического анализа и целый ряд статистических методов исследования, включая расчет относительных величин (интенсивных, экстенсивных, соотношения), средних величин, показателей динамического ряда, корреляционный анализ.

Третья глава посвящена оценке работы многопрофильного стационара, использующего эндовидеохирургические методы диагностики и лечения.

В настоящее время в городских стационарных учреждениях Санкт-Петербурга развернуто 31 965 коек, в том числе 28 490 - для взрослых и 3 475 коек для детей. В ЛПУ федерального подчинения - 10 007, 8 094 и 1 913 коек, соответственно.

На фоне снижения общего числа коек в больничных учреждениях Санкт-Петербурга за период 1999-2008 гг.: в городских ЛПУ - на 5,9%, в ЛПУ федерального подчинения - на 3,7%, в 2008г. в городских стационарах количество коек увеличилось на 259 единиц (0,8%), а в стационарах федерального подчинения - уменьшилось на 277 коек (-2,7%).

В период 1999-2007 гг. наблюдается неуклонное увеличение уровня госпитализации в стационары Санкт-Петербурга с 177,2 до 214,2 на 1000 населения, интенсификация работы коечного фонда, что подтверждается показателями средней длительности лечения, оборота и простоя койки; средняя длительность пребывания снизилась на 3,4 дня, соответственно с 16,8 до 13,4 дня, оборот койки постоянно увеличивался (прирост на +30,9 %).

За последние годы в ЛПУ города отмечается стабильное сокращение как штатных, так и занятых должностей работников стационаров (на 4,4 % и 4,9 % соответственно). Укомплектованность всеми работниками в стационарах составляет 88,5%, врачами - 92,3%, средним медицинским персоналом - 91,7%, младшим медицинским персоналом - 83,0%, прочим персоналом - 86,6%.

В современной системе стационарной медицинской помощи населению крупного города Мариинской больнице отводится роль зонального стационара интенсивного лечения. Анализ деятельности показал, что коечный фонд больницы за период 2004-2007гг. представлен 857 койками, что на 70 коек меньше, чем в 2003г. Коечная мощность стационара в 2008 г. увеличилась на 3,2% по сравнению с 2007 г., а количество пролеченных больных соответственно на 6,2%. За последние 5 лет с 2003 г. возросло количество пациентов, получивших медицинскую помощь в условиях больницы на 33% в основном за счет увеличения объемов амбулаторной помощи - в 1,9 раза, в том числе консультативно-диагностических ее видов в 2,2 раза. За период 2004-2008 гг. в 2 раза возросло

число больных, которым была оказана экстренная медицинская помощь в условиях приемного отделения, соответственно с 9562 до 20668 человек.

Изменилась структура госпитализации за счет некоторого увеличения плановых больных, так, если в 2005 г. экстренная госпитализация составляла 84,5%, а плановая - 15,5%, то в 2008 г. экстренная госпитализация составила 79,9%, плановая - 20,1%. Это связано с открытием новых отделений и внедрением новых медицинских технологий.

По данным 2007 г. в больнице работает 1138 физических лиц всего персонала (укомплектованность - 66,4%), в том числе 265 врачей и 477 средних медицинских работников. Наибольшая укомплектованность отмечается среди медицинских сестер - 80,3%, наименьшая - среди младшего медицинского персонала-49,5%.

Анализ системы финансирования стационара показал, что с 2001 г. изменилось соотношение источников финансирования за счет увеличения доли бюджетного финансирования с 8% за период 2001-2004 гг. до 24% к 2005 г., доходов от предпринимательской деятельности с 6% в 2001 г. до 15% к 2005 г. Ведущим источником финансирования являются доходы за счет средств ОМС, в 2002 г. данный источник финансирования составил 85%, к 2005 г. его доля снизилась до 53%.

Изучение показателей деятельности стационара, свидетельствующих об интенсивности лечебно-диагностического процесса, как оборот койки и средняя длительность пребывания на койке показал, что за период 1999-2007 гг. в больнице отмечается возрастание оборота койки в 1,6 раза, с 26,9 до 42,6, данный показатель существенно превышает общегородской - в 1,6 раза. По данным 2007г. в городских стационарах Санкт-Петербурга данный показатель составил 26,1. Средняя длительность пребывания на больничной койке снизилась на 18%, с 11,1 дней до 9,1 дней. Средние сроки пребывания на койке в Мариин-ской больнице на 32% ниже, чем в городских стационарах, соответственно 9,1 дней и 13,4 дней. В 2007 г. по сравнению с 2000 г. на 30% возросло число пролеченных больных, в 2007 г. всего в больнице было пролечено 36474 человека.

Не смотря на то, что общий коэффициент летальности в исследуемой больнице имеет тенденцию к снижению с 2000 г. с 6% до 4,9% (на 18%), данный показатель выше, чем в целом по городу, что свидетельствует о высоком уровне экстренных госпитализаций тяжелых больных.

Всего пролечено больных

Летальность по стационару в %

Рис. 1. Динамика числа пролеченных больных и больничной летальности за период с 2000 по 2007 гг.

Мариинская больница вошла в число стационаров города, с 1994 года впервые применивших в своей практике эндоскопические и эндовидеохирурги-ческие (ЭВХ) технологии.

В настоящее время в больнице работает 9 ЭВХ стоек: 4 ЭВХ стойки располагаются в операционном блоке для плановых операций (все хирургические отделения); 2 ЭВХ стойки - в операционном блоке для экстренных операций; по 1 ЭВХ стойке в гинекологическом, ЛОР и урологическом отделениях. Таким образом, для проведения плановых операций в больнице функционирует 7 ЭВХ стоек. В стационаре выполняется в среднем 11800 операций в год, лапароскопических (ЛС) операций - 4100, что составляют в среднем 35% от всех проведенных операций.

За период наблюдения отмечается рост частоты применения ЭВХ вмешательств во всех отделениях. В частности, в ЛОР-отделении за период 2005-2007 гг. число проведенных ЭВХ операций увеличилось в 1,8 раза, с 381 до 693 операций, в течение 2007-2009 гг. - на 30,8 %, с 693 до 907 операций. Возрастание доли ЭВХ вмешательств среди всех операций, с 58,7% в 2007 г. до 63,9% в 2009 г. влияет на показатель хирургической активности, который вырос с 32,6% до 45,6%.

Изучая работу многопрофильного стационара, использующего ЭВХ методы диагностики и лечения, проанализирована деятельность эндоскопического отделения, которое имеет более чем пятнадцатилетний опыт работы. В штатном расписании отделения - 8,5 ставок врачей. Соотношение среднего медицинского персонала и врачебных кадров составило в 2007 году 1:1. Средняя нагрузка на врача в месяц составляет 175,8 эндоскопических пособий, что на 15% выше, чем в 2003 году (150,0). В работе отделения используется 33 эндоскопа, включая цифровую видеосистему Olympus CV-70 в комплекте с гастроскопом и ко-лоноскопом, десять гастродуоденоскопов Olympus, дополнительный инструментарий - лигирующее устройство, клипирующее устройство, механический литотриптор.

За период 2002-2007 гг. общее число проведенных в год эндоскопических процедур снизилось на 8%, соответственно с 8277 до 7618. Наибольшая доля процедур (в 2007 г. - 83,0%) приходится на фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), в 65% случаев ФГДС проводятся в отделениях хирургического профиля. Соотношение плановых и экстренных ФГДС составляет 4:1.

Следует отметить, что на фоне снижения общего числа манипуляций, возросло количество применения бронхоскопического метода обследования в 1,5 раза с 201 до 302 процедур, лечебных манипуляций в 1,8 раза с 344 до 609.

Анализ деятельности эндоскопического отделения показал, что соотношение эндоскопических исследований за период 2005-2007 гг. не изменилось. Ведущее место занимают плановые ФГДС, усредненный показатель составляет 65,4%, второе место - экстренные ФГДС, их доля в структуре всех эндоскопических пособий с 2005 г. снизилась с 20,0% до 16,8% в 2007 г. Третье место занимают лечебные процедуры, их доля составляет в среднем 7,3%. Удельный вес колоноскопий составляет 5,0%, бронхоскопий - 4,0%

Анализ показателя частоты эндоскопических вмешательств показал, что в

среднем за анализируемый период коэффициент частоты лечебно-диагностических эндоскопических процедур среди пролеченных больных составил 206,65 на 1000, т.е. в среднем каждый 5-й пациент, пролеченный в стационаре, получает эндоскопическую процедуру.

Большая часть плановых бронхоскопических исследований осуществляется в реанимационных отделениях (76,9%), в каждом 9-м случае - в отделениях хирургического профиля. Плановые эндоскопические исследования верхних отделов ЖКТ, в частности ФГДС, в 2/3 случаях проводится в отделениях хирургического профиля, в 15,5% случаев - в гастроэнтерологическом отделении. Плановая фиброколоноскопия (ФКС) почти в половине случаев проводится в хирургических отделениях, в 29,5% - в гастроэнтерологическом отделении и в 11,7% - в отделениях терапевтического профиля.

Основными показаниями к проведению экстренного эндоскопического исследования являются желудочно-кишечное кровотечение и подозрение на инородное тело верхних отделов ЖКТ. В динамике за период 2002-2007 гг. отмечается возрастание абсолютного числа и доли кровотечений из ЖКТ. Если в 2002 г. их доля составляла 39,9%, то с 2005 г. экстренная эндоскопическая помощь по поводу кровотечений из ЖКТ стала проводиться в каждом 2-м случае, в 2007 г. - в 56,0% случаев. Соотношение подтвержденных и неподтвержденных данных о наличии желудочно-кишечного кровотечения составляет 1:1, в 50% случаев установлен источник желудочно-кишечного кровотечения. За период наблюдения снизилась доля прочих причин, с 36,1% в 2002 г. до 14,5% в 2007 г. До 2006 г. экстренная эндоскопическая помощь по поводу подозрения на инородное тело ЖКТ оказывалась в каждом 5-м случае, в 2006 г. — в каждом 4-м случае, в 2007 г. - в 22,1% случаев, удельный вес выявленной патологии колеблется от 28,6% в 2002 г. до 22,6% в 2006 г. Наибольшее число пациентов, направленных на экстренную эндоскопию, поступает из приемного отделения -74%, 15% занимают выходы врачей-эндоскопистов в другие отделения по экстренным показаниям ив 11% случаев - в реанимационное отделение.

Анализ соотношения эндоскопических лечебно-диагностических манипуляций свидетельствует о том, что за последние три года основными эндоскопическими манипуляциями являются: санационная бронхоскопия (29,1%), ФКС под наркозом (11,1%), бужирование под контролем эндоскопа (10,7%), эндоскопическая полипэктомия (9,5%).

Выявлено, что ошибки в диагностике составляют менее 3%, в основном в ходе экстренной эндоскопии, так как больные поступают не подготовленные к исследованию - наличие пищи, крови, следов кровотечения, а также тяжесть общего состояния больного крайне затрудняют проведение исследования. Следует отметить, что состояние аппаратуры также влияет на качество диагностики. Использование цифровой видеосистемы существенно повышает качество обследования, облегчает эндоскопические манипуляции и, кроме того, позволяет проводить коллегиальные осмотры в трудных случаях.

Одним из показателей эффективности эндоскопических исследований является удельный вес выявленной патологии. За анализируемый период отмечается высокий удельный вес патологии ЖКТ, выявленной при эндоскопии. Так,

в 2003 г. и в 2006 г. при проведении эндоскопических пособий выявлено соответственно 97,8,% и 98,8% патологии ЖКТ. В подавляющем большинстве случаев (до 89% случаев) выявляются прочие заболевания ЖКТ (гастриты, ГПОД, эзофагиты, колиты). Среди всей выявленной патологии на долю язвы желудка и 12 перстной кишки приходится до 10%.

Несмотря на развитие эндоскопической техники, эндоскопическая манипуляция является сложной инвазивной процедурой, в которой возможны и осложнения. Частота осложнений составила около 0,02% - в 2007 году было 2 случая перфорации в области глоточно-пищеводного перехода.

Открытие малой эндоскопической операционной в составе отделения повлияло на увеличение количества исследований, проводимых под наркозом, упростило организационные моменты при выполнении манипуляций, в т.ч. эндоскопических методов остановки кровотечения, проведения тотальной коло-носкопии. Значительно выросло количество пособий по остановке кровотечения за счет прогрессивных методов, таких как клипирование и лигирование. Это позволило сократить количество полостных операций по поводу патологии ЖКТ почти в 4 раза.

Четвертая глава посвящена медико-социальной характеристике больных, получивших лечение в экстренном и плановом порядке в эндоскопическом отделении многопрофильного стационара.

Выявлено, что средний возраст пациентов, обследованных и пролеченных в экстренном порядке с хирургической патологией, составил 43,0±3,4 года. Удельный вес пациентов с незаконченным высшим или полным высшим, средним специальным образованием составил 47,3%, с неполным средним образованием 16,7%, со средним общим образованием - 36,0%. Две трети респондентов имели постоянную работу, 30,0% опрошенных больных не хотели заниматься трудовой деятельностью, а 6,8% не имели возможности устроиться на рабочее место. Более половины респондентов (55,0%) дали «удовлетворительную» оценку условий проживания, 35,0% - «хорошую» оценку, каждый десятый посчитал свои условия проживания «неудовлетворительными». Среди пролеченных основная часть (76,8%) проживает в отдельных благоустроенных квартирах. В то же время, среди экстренных больных доля проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях и снимающих жилье достоверно выше (24,6%, р < 0,05).

Необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов (88,3%) основным источником дохода назвали собственные текущие заработки или заработки второй половины, 76,5% пожаловалось на недостаточность материальных средств. Напряженность усиливается чувством ожидания изменений в своем материальном положении в сторону ухудшения у 80,1% опрошенных.

Изучение такого важного фактора, влияющего на здоровье, как регулярность питания показало, что 19,4% пациентов питаются два раза в сутки, а 30,4% - «как получится». 77,7% пациентов явно не удовлетворены качеством своего питания и питания своей семьи.

При изучении распространенности вредных привычек среди респон-

дентов выявлено, что около 80% изучаемой группы курят, причем каждый 5-й -от 11 до 20 сигарет в день. Все обследованные отрицали свое пристрастие к алкоголю. Однако опрос позволил оценить особенности отношения самих больных к проблемам потребления алкоголя. Предложенный тест содержал комплекс утверждений в каждой позиции, что раскрывало отношение больных к алкоголю на основании структурированных утверждений. Это утверждение имело оценочные баллы (от 0 до 3 баллов), которые выставлялись ретроспективно при ответах «иногда» и «да». Результаты теста показали серьезность ситуации, связанной с распространением алкоголизации населения. Свободными от проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем, по самооценкам оказались менее половины респондентов, женщин - 42,7%, а у мужчин — 26,3%. Около 40% опрошенных женщин и 13,7% мужчин могли быть условно отнесены к группе риска по возникновению проблем с алкоголем. 13,6% женщин и 15,6% мужчин могли быть охарактеризованы, как имеющие проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем. Отчетливо выраженные проблемы - у 2,8% женщин, а у мужчин соответственно - 39,6%.

Для изучения хронической заболеваемости пациентов, ранее обратившихся за первичной медико-социальной помощью в амбулаторно-полик-линические учреждения (АПУ), респонденты были распределены на две группы: I группа - респонденты, обратившиеся за экстренной эндоскопической помощью, II группа - больные, которым было проведено эндоскопическое обследование и лечение в плановом порядке.

Выявлено, что около 40% пациентов I группы и 62,3% пациентов II группы страдали тем или иным хроническим заболеванием. Это обусловлено тем, что во второй группе возрастной уровень был значительно выше, чем в группе ургентных больных. Во II группе выше доля пациентов, страдающих болезнями сердечно-сосудистой системы (36,2%).

Медицинская активность является комплексным показателем, объединяющим в себе группу признаков, совокупность которых может обеспечить достаточное информационное поле о состоянии соматического здоровья пациентов, о желании укреплять свое здоровье.

Установлено, что более чем 3/4 пациентов (76,5%) посещают врача нерегулярно. Каждый десятый был у врача на осмотре более 3,5 лет назад; в течение года более 16,0% респондентов в возрасте 25-48 лет посетили поликлинику с различными целями. По мнению пациентов, ведущими мотивациями нерегулярного посещения врача явились отсутствие проблем со здоровьем в 42% ответов, недостаток времени в 15% ответов, 17,4% респондентов ответили, что не видели необходимости в посещении врача.

Результаты социологического опроса показали, что поведение пациентов относительно сохранения своего здоровья значительно различается. Так, две трети опрошенных пациентов во время острого заболевания продолжают активный образ жизни и не обращаются за медицинской помощью в АПУ, а каждый пятый из этой группы больных пользуется советом близких и знакомых для устранения симптомов возникшего заболевания. Заботе о здоровье посвящают свое свободное время всего 5,6% пациентов, поддерживают фи-

зическую форму (занимаются спортом, делают утреннюю гимнастику, посещают бассейн, совершают прогулки и т.п.) - 6,8%. Такое отношение к своему здоровью подтверждается данными о распределении расходов в семейном бюджете: 5,4% респондентов среди приоритетов в семейном бюджете отметили такой параметр как расходы на поддержание физической формы своей и членов своей семьи.

Практически здоровыми считают себя около трети всех опрошенных, каждый 4-й характеризует свое здоровье как слабое и очень слабое. Среди факторов, оказывающих существенное влияние на здоровье, в 62,3% случаев респонденты указали на неудовлетворительное качество питания и неблагоприятные материально-бытовые условия, в 28,6% - неблагоприятную экологическую обстановку, в 9,1% - малоподвижный образ жизни. Среди наиболее вероятных путей улучшения здоровья 31,2% больных считают, что они должны изменить свое поведение, каждый пятый указал на необходимость улучшения условий труда, 17,3% респондентов отметили, что требуется усовершенствовать систему социального и медицинского обеспечения.

При изучении вопросов формирования здоровья уточнялось отношение населения к медицинскому обслуживанию и роли системы здравоохранения в охране здоровья каждого члена общества. По данным проведенного социологического опроса большой процент респондентов выражают невысокое мнение о работе территориальной поликлиники, только 4,6% оценили работу взрослых поликлиник как хорошую; 42,0% - как удовлетворительную; 39,2% -как неудовлетворительную и даже плохую.

Следует отметить, что при принятии решения об обращении за рекомендациями и уточнением диагноза к врачу или в конкретное медицинское учреждение пациентами двух групп ведущими назывались следующие обстоятельства: удовлетворенность качеством медицинского обслуживания при предыдущих обращениях, репутация медицинского учреждения или отдельного врача и удобство расположения ЛПУ. Выявлено, что в I группе реже, чем во II, мотивацией обращений в медицинские учреждения (врачам) служили сила привычки и финансовые соображения, соответственно 3,9% и 9,7% против 11,9% и 16,4%, (р < 0,05), но чаще рекомендации родственников и знакомых, соответственно 11,7% и 7,1%, (р < 0,05).

Изучение мнения больных о мерах по улучшению поликлинического обслуживания населения четко иллюстрирует как общие тенденции в ответах, так и их разноплановость, в зависимости от вида полученной стационарной помощи. Во-первых, для пациентов как I, так и II группы свойственно придавать большое значение повышению квалификации медицинского персонала (39,3% и 35,1%) и увеличению численности медицинских работников, соответственно 28,5% и 36,8%. Во-вторых, по мнению респондентов, обеспечение высокого уровня сервисных услуг в современных условиях еще не является приоритетным направлением совершенствования амбулаторно-поликлинической службы.

Более 20% пациентов, получивших высокотехнологичную эндоскопическую помощь в многопрофильном стационаре, считает, что улучшение обеспеченности поликлиник современным медицинским оборудованием является пер-

воочередной задачей совершенствования их работы.

Показателем того, что особенности социального поведения пациентов во время болезни приводят к формированию хронического заболевания, является высокое число больных, которые склонны к бездействию при первых признаках простудного заболевания, и к самолечению при плохом самочувствии (26,8% от числа опрошенных, составляющих II группу). В I группе пациенты с такой позицией встречаются в 2 раза реже (р < 0, 05). Применяя в лечении те или иные лекарственные средства, респонденты двух групп основываются на различных мотивах: на медицинских предписаниях - около 70% пациентов I группы и 47,6% II группы; опираясь на личный опыт, соответственно 5,4% и 22,7%; используя опыт, полученный из прочих источников медицинской информации, соответственно 12,2% и 7,1%, (р < 0,05).

Важным критерием, характеризующим медицинскую активность населения, получившего эндоскопическую помощь в многопрофильном стационаре, являются источники информации о собственном здоровье. Если пациенты I группы чаще предпочитают сведения, почерпнутые в медицинских учреждениях (39,6% всех ответов), то представители II группы чаще получают сведения из популярных журналов, радио, телепередач (28,4% всех ответов). Критерий значимости (г) такого параметра как выбор пациентом источников информации о здоровье, составляет в градации «Популярные журналы, радио, телепередачи» 26,2% (I = 2,19); «Друзья и подруги» - 31,6% (I = 2,64).

Таким образом, пациенты, получившие эндоскопическую помощь, обладают определенным социально-экономическим статусом, уровнем образования и материального дохода, имеют низкие параметры медицинской активности, характеризующие заботу о своем здоровье.

Пятая глава посвящена обоснованию путей оптимизации использования эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

В настоящее время широкое распространение получили эндоскопические методы диагностики и лечения различных заболеваний. Лечебная эндоскопия занимает важное место в оперативном лечении. Так, в Мариинской больнице за 2008 год выполнено 11380 операций, из них, 4120 (36,2%) было сделано благодаря малоинвазивным (эндоскопическим) технологиям.

За последние 10-15 лет произошло качественное изменение эндоскопии. Внедрение в медицинскую практику современных цифровых эндоскопов с большой разрешающей способностью в сочетании с компьютерными программами позволяет совершенно по-новому подойти к организации работы, фиксации эндоскопического изображения, создания электронной истории болезни. Обработка эндоскопических приборов и инструментов с помощью моечных машин полностью меняет санитарно-эпидемиологическую обстановку в этой службе.

До настоящего времени основным нормативным документом, регламентирующим деятельность эндоскопической службы, является приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 222 от 31.06. 1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». На современном этапе развития

эндоскопических технологий, в том числе хирургической эндоскопии, ряд положений данного приказа устарели, и требуется их пересмотр. Особое место занимают вопросы, касающиеся порядка применения приказа № 222 при определении штата медицинского персонала эндоскопического отделения. На наш взгляд, порядок установления должностей эндоскопического отделения должен быть ориентирован на объем работы, расчетные нормы времени и рациональное соотношение среднего и младшего медицинского персонала с врачебным персоналом. В нормировании труда необходимо выражать расчетные нормы времени и годовой объем работы в одних и тех же единицах.

Среди комплекса мер, направленных на совершенствование организации службы эндоскопической помощи и повышение эффективности ее работы, внедрение новых диагностических и лечебных методов, в том числе хирургической эндоскопии, особое место принадлежит усилению экономических подходов. Основными преимуществами эндовидеохирургических технологий являются снижение операционной травмы, отказ от наркоза, снижение послеоперационных осложнений и летальности, возможность амбулаторного применения, укорочение сроков нетрудоспособности, выраженный экономический эффект. Это отчетливо видно при оказании помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии. В настоящее время в многопрофильном стационаре в подавляющем большинстве случаев (94,5%) остановка кровотечения осуществляется с помощью эндоскопического вмешательства. Применение эндоскопического клипирования в 3 раза дешевле оперативного лечения язвенного кровотечения.

Одним из направлений оптимизации применения эндовидеохирургических методов диагностики и лечения как малозатратных технологий является широкое их использование при внедрении новых организационных форм в многопрофильном стационаре, какими являются стационарзамещающие - стационар одного дня, стационар дневного пребывания.

Профиль отделения при внедрении стационарзамещающих форм работы с использованием эндовидеохирургических технологий определяется такими показателями, как частота применения минимально инвазивных технологий в диагностике и лечении заболеваний, доля плановых манипуляций в конкретном отделении.

По результатам нашего исследования целесообразно создание стационаров дневного пребывания в ЛОР - отделениях, где частота применения эндовидеохирургических вмешательств достигает 64% от числа всех операций, особенно в ринологии, в отделениях хирургического профиля, гастроэнтерологического профиля с высоким удельным весом плановых эндоскопических лечебно-диагностических манипуляций.

В заключении представлены основные методические подходы по решению поставленных задач и обобщены полученные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

I. Здравоохранение Санкт-Петербурга в настоящее время является одной из приоритетных и динамично развивающихся отраслей города. Коечная мощ-

ность городских стационаров представлена 31 965 койками. В период 19992007 гг. наблюдается увеличение уровня госпитализации с 177,2 до 214,2 на 1000 населения, рост числа госпитализированных в стационары на 20,9%, снижение средней длительности пребывания в больничных учреждениях с 16,8 до 13,4 дня, увеличение оборота койки на 30,9%, сокращение больничной летальности на 10,5%. ЭВХ технологии в стационарной помощи населению применяются с 1992 года.

2. Деятельность Мариинской больницы с коечной мощностью 857 коек характеризуется высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса. Соотношение экстренной и плановой госпитализации составляет 4:1. Оборот койки (42,6) в 1,6 раза выше городского показателя, средние сроки лечения (9,1 дней) на 32% ниже, чем в городских стационарах. За период 2000-2007 гг. на 30% возросло число пролеченных больных. В больнице функционирует 9 ЭВХ стоек. В целом по больнице ЭВХ технологии в оперативном лечении применяются в 35% случаев. За период 2005-2009 гг. в ЛОР - отделении число проведенных ЭВХ операций увеличилось в 2,4 раза, доля их среди всех операций достигла 64%.

3. В эндоскопическом отделении стационара проводится в среднем в год около 8000 эндоскопических процедур. В среднем каждый 5-й пациент, пролеченный в стационаре, получает эндоскопическую процедуру, наибольшая доля процедур (83%) приходится на ФГДС. Соотношение плановых и экстренных ФГДС - 4:1. 65% ФГДС проводится в отделениях хирургического профиля, 77% плановых бронхоскопий - в реанимационных отделениях. В 56% случаев экстренная эндоскопическая помощь проводится по поводу кровотечений из ЖКТ, в каждом 4-м случае - по поводу подозрения на инородное тело ЖКТ. Среди эндоскопических манипуляций в 29,1% случаев проводится санационная бронхоскопия. С 2001 г. в 4 раза возросло число эндоскопических манипуляций по поводу остановки кровотечения, в 2,6 раза - по поводу кардиодилятации. При проведении эндоскопических пособий выявляется до 98,8% патологии ЖКТ.

4. В результате социологического опроса выявлены основные медико-социальные характеристики пациентов хирургического профиля, получивших в стационаре эндоскопическую помощь. Установлено, что 47,3% пациентов с незаконченным высшим, полным высшим, средним специальным образованием, 2/3 имели постоянную работу, 55% дали «удовлетворительную» оценку условий проживания. Среди экстренных больных выше доля проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях (24,6%, р < 0,05). 76,5% указали на недостаток материальных средств семейного бюджета, 77,7% не удовлетворены качеством питания. 80% пациентов курят. По самооценкам свободными от проблем употребления алкоголя оказались менее половины респондентов (42,7% женщин и 26,3% мужчин). 40% экстренных и 62,3% плановых больных страдали тем или иным хроническим заболеванием.

5. Выявлены особенности медицинской активности пациентов. 76,5% респондентов посещают врача нерегулярно; две трети - во время острого заболевания не обращаются за медицинской помощью; лишь 5,6% - посвящают свобод-

ное время заботе о здоровье; 6,8% - поддерживают физическую форму, при этом каждый 4-й характеризует свое здоровье как слабое и очень слабое. 31,2% больных считают, что для улучшения здоровья необходимо изменить свое поведение, каждый 5-й назвал улучшение условий труда. 39,6% экстренных пациентов основным источником информации о здоровье назвали сведения, полученные из медицинских учреждений, плановые пациенты чаще получают сведения о здоровье из СМИ (28,4%).

6. На современном этапе развития эндоскопических технологий, в том числе хирургической эндоскопии, необходим пересмотр действующих нормативных документов, решение вопросов определения штата медицинского персонала эндоскопического отделения. Расчет численности должностей медицинского персонала эндоскопических отделений (кабинетов) целесообразно проводить на основании расчета общих затрат времени на все исследования, проводимые в течение года в учреждении, и определения годового бюджета рабочего времени должности врача - эндоскописта. Расчет эндоскопической аппаратуры - в зависимости от количества исследований, операций и времени.

7. Основными преимуществами эндовидеохирургических технологий являются снижение операционной травмы, отказ от наркоза, снижение послеоперационных осложнений и летальности, возможность амбулаторного применения, укорочение сроков нетрудоспособности, выраженный экономический эффект. Установлено, что при оказании помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии в подавляющем большинстве случаев (94,5%) остановка кровотечения осуществляется с помощью эндоскопического вмешательства. Применение эндоскопического клипирования в 3 раза дешевле оперативного лечения язвенного кровотечения.

8. Определены современные подходы к совершенствованию службы эндоскопической помощи в учреждениях здравоохранения. Необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на улучшение организации службы, подготовки и использования кадров, дальнейшее развитие эндоскопической хирургии, широкое внедрение стационарзамещающих технологий (дневных стационаров, стационаров одного дня) при оказании эндовидеохирургической помощи в условиях многопрофильного стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования организации службы эндоскопической помощи и повышения эффективности ее работы, внедрения новых диагностических и лечебных методов, развития эндовидеохирургических технологий, улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой необходимо:

1. Формирование современной нормативно-правовой базы деятельности эндоскопической службы.

2. Создание правовых и экономических условий для обеспечения эффективной работы службы эндоскопической помощи.

3. Создание системы управления качеством эндоскопической помощи, базы данных больных, которым была оказана медицинская помощь с применением эндовидеохирургических технологий.

4. Внедрение протоколов ведения больных и стандартов эндоскопической медицинской помощи.

5. Расширение объемов эндоскопической помощи за счет внедрения новых медицинских технологий.

6. Укомплектование эндоскопической службы квалифицированными кадрами согласно стандартам.

7. Интенсификация работы стационарной койки за счет внедрения ста-ционарзамещающих организационных форм (стационар одного дня, стационар дневного пребывания) с использованием эндовидеохирургических технологий.

8. Совершенствование целевых показателей работы эндоскопических отделений и отделений многопрофильного стационара, использующих эндови-деохирургические технологии, отражающих качество медицинской помощи (летальность, частота осложнений, степень восстановления нарушенных функций и трудоспособности).

9. Совершенствование тарифной политики, основанной на учете вида, объема и качества оказанной эндоскопической помощи.

10. В образовательных учреждениях последипломного образования обновление учебных программ подготовки специалистов по эндоскопии с учетом внедрения в практику современной аппаратуры, новых методов и подходов в использовании эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

11. Обеспечение регулярной подготовки врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орел О.В. Применение фармакоактивных препаратов в условиях негативного влияния различных факторов среды / В.И. Баев, С.Н. Львов, В.В. Хорунжий, Ю.С. Александрович, О.В. Орел, И.В. Шугалей // Окружающая среда и здоровье населения: сСборник научных работ. - СПб., 2001. - С. 26 - 29.

2. Орел О.В. Влияние сочетанных факторов измененной среды на организм / В.И. Баев, С.Н. Львов, В.В. Хорунжий, И.В. Шугалей, О.В. Орел, Г.А. Веревитин, М.В. Виноградов, Т.П. Макарова, Е.А. Федорова // Окружающая среда и здоровье населения: сборник научных работ. - СПб, 2001. - С. 29 - 31.

3. Орел О.В. Качество оказания медицинской помощи в городской поликлинике / И.В. Юнлов, Л.В. Илаева, О.В. Орел, М.Г. Панов // Тезисы юбилейной конференции к 100-летию клинической больницы - СПб: СПбГПМА, 2005. -С. 162- 164.

4. Орел О.В. Основные методы математического обеспечения в социально-гигиенических исследованиях / В.И. Смирнова, О.В. Орел // Вестник педиатрической академии: сборник научных трудов,- СПб, 2007.-Вып.7.- С. 102 - 106

5. Орел O.B. Этапы становления эндоскопии / О.В. Орел // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С. 419-421.

6. Орел О.В. Использование информационных технологий в современном здравоохранении / Т.Ш. Кутушев, О.В. Орел // Реабилитация - алгоритмы и преемственность: Сборник докладов Городской научно-практической конференции. - СПб: СПбГПМА, 2008. - С. 8-10.

7. Орел О.В. Снижение трудопотерь работающих женщин путем совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности / A.JI. Балашов, О.В. Орел II Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С. 70 - 74.

8. Орел О.В. Современные тенденции формирования здоровья сельских жителей / Д.Ю. Батраков, О.В. Орел, Т.Г. Будкевич // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: Материалы научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С.74-76.

9. Орел О.В. Современные особенности диспансеризации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / A.A. Арефьев, О.В. Орел // Реабилитация - алгоритмы и преемственность: Сборник докладов Городской научно-практической конференции. - СПб.: СПбГПМА, 2008. - С. 15-16.

10. Орел О.В. Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий / Е.В. Симоненко, JI.M. Михайлидис, С.Б. Чолоян, В.И. Орел, A.B. Ким, АЛ. Балашов, И.А. Кешишев, Т.Г. Будкевич, О.В. Орел, Т.О. Шукурова, М.В. Батяева, A.B. Канаян // Информационное письмо для организаторов здравоохранения, руководителей детских лечебно-профилактических учреждений, педиатров. Оренбург: СПбГПМА, 2008. - 14 с.

11. Орел О.В. Социальный статус больных, перенесших эндопротезиро-вание тазобедренного сустава / В.М. Середа, Д.Ю. Батраков, А.И. Гусев, O.A. Орел //Труды Мариинской больницы, вып.У1.- СПб: СПбГПМА, 2008 - С.95-96

12.0рел О.В. Особенности лечения и прогноз хирургических заболеваний и травм у людей пожилого возраста / Д.Ю. Батраков, А.И. Гусев, O.A. Орел // Труды Мариинской больницы, вып. VI. - СПб: СПбГПМА, 2008.- С.96 - 97.

13. Орел О.В. Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении / В.Н. Аверьянов, O.A. Харченко, О.И. Матчина, С.Б. Чолоян, В.И. Орел, Е.Ю. Кузнецова, H.A. Гурьева, О.В. Орел, и др.// Информационное письмо для организаторов здравоохранения, руководителей детских лечебно-профилактических учреждений, педиатров. - Оренбург, 2008.- 12 с.

14. Орел О.В. Организационные аспекты деятельности эндоскопического отделения многопрофильного стационара/О.В. Орел // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Т.39 (LXIII). Астрахань, 2009. С204-206.

15. Орел О.В. Резервы дополнительной диспансеризации населения / A.A. Арефьев, АЛ. Балашов. A.B. Канаян, В.И. Смирнова, О.В. Орел, Н.В. Фурзиков

// З.Г. Френкель 140 лет со дня рождения: материалы мемориальной научной конференции. - СПб.: СПбМАПО, 2009. - С. 166 - 169.

16. Орел О.В. Современные проблемы диспансерного наблюдения работающего населения / A.A. Арефьев, Т.Г. Будкевич, О.В. Орел И Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- СПб, 2009. - № 2. - С. 14-17.

17. Орел О.В. Медико-социальные подходы применения эндовидеохирур-гических технологий / О.В. Орел // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -СПб: СПбГПМА, 2009. - С. 223-225.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 25.03.2010 г. Заказ № 1680 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И. Мечникова Типография ООО «КАЮ» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность исследования. Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказанной населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (Путин М.Е., 2002; Щепин В.О., 2006, 2007; Денисов И.Н., 2004, 2008; Шабров В.А., 2005; Вялков А.И., 2005; Вишняков Н.И., 2007; Лучкевич B.C., 2005, 2008). Внедрение медицинского страхования, поиск дополнительных источников финансирования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием исключительно административно-командных методов управления (Сердюков А.Г., 2000, 2007; Кучеренко В.З., 2001; Май-мулов В.Г., 2002; Линденбратен А.Л., 2002, 2003; Чавпецов В.Ф., 2005; Ми-киртичан Г.Л., 2006; Лисицын Ю.П., 2007; Юрьев В:К., 2008).

Наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения (Кротин П.Н., 1998; Миняев В.А., Кочорова Л.В., 2002; Дербенев Д.П., 2006). До настоящего времени не в полной мере используются мощности учреждений здравоохранения федерального, ведомственного и даже муниципального подчинения. Низкими темпами осуществляется реструктуризация регионального здравоохранения. Сохраняется несбалансированность финансового обеспечения первичной медико-социальной и стационарной помощи. Более 60% средств консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь, хотя около 80 % всех медицинских услуг оказывается на этапе первичной медико-санитарной помощи (Захаров И.А., 1996; Поляков И.В., 1997, 2008; Сабанов В.И., 2003; Петрова Н.Г., Гришин В.М., 2005; Кича Д.И., 2003, 2006; Клюковкин К.С., 2007).

В большинстве регионов страны до сих пор не реализован основной принцип реформирования стационарной помощи, предусматривающий дифференциацию коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода с развертыванием больниц (отделений) интенсивного лечения, долечивания и реабилитации, медико-социального ухода и больниц для планового лечения пациентов. Не в полной мере используются возможности стационарзаме-щающих технологий. При планировании деятельность стационаров не учитывается концептуальные направления развития отечественного здравоохранения (Павлов Ю.В., 2005; Стожаров В.В., 2007; Стародубов В.И., 2009).

В ряду общей патологии хирургическая занимает значительное и особое место. По мнению многих исследователей, в этой группе больных перспективным путем хирургического вмешательства для лечения многих заболеваний, является эндоскопический (Киселев С.И. с соавт.,1995; Флоров Б.С. с соавт., 2002; Емельянов О.В., 2005; Королев М.П., 2004; Никитина Е.Ф., 2008). Лапароскопические и гистероскопические операции с применением микрохирургической техники, лазерной техники, криодеструкции и т.д. радикально расширяют возможности сберегающей хирургии при хирургической патологии.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что эндоскопия является ведущим методом диагностики и лечения в ургентной хирургии брюшной полости. В неотложной хирургии, как в нашей стране, так и за рубежом, диагностическая и оперативная эндоскопия находит все большее применение (Савельева Г.М., 1996; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Королев М.П., 2005; Никитина Е.Ф., 2008).

На фоне крайне неблагоприятной демографической ситуации, возникшей в России в последние два десятилетия большую социальную значимость приобретает поиск новых организационных форм и использование резервов по оказанию медицинской помощи населению, в том числе улучшение качества специализированной медицинской помощи (Емельянов О.В., 2005; Щепин О.П., 2007; Чолоян С.Б., 2007; Медик В.А., 2009).

Проблемы охраны здоровья населения, вопросы совершенствования организации лечебно-профилактической помощи были и остаются предметом подавляющего большинства исследований специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения. Однако, кризис здравоохранения, связанный с развалом существовавшей ранее системы, переходом на обязательное медицинское страхование, выраженным недофинансированием, привел к снижению качества медицинской помощи пациентам, в том числе стационарной, являющейся наиболее ресурсоемким звеном здравоохранения (Стародубов В.И.Д999; Фролова О.Г., Ильичева И.А.,2002; Сердюков А.Г., 2004; Емельянов О.В., 2005; Тришин В.М., 2005; Медик В.А. 2006; Щепин О.П., 2006).

Несмотря на наличие ряда ценных исследований, посвященных анализу современного состояния стационарной помощи и функционированию ее отдельных звеньев, развитию эндоскопических исследований в хирургии, проблеме научно-организационного обоснования использования эндовидео-хирургических технологий при оказании стационарной эндоскопической помощи населению, не подвергалась в последние годы комплексному изучению с медико-социальных и организационных позиций.

Целью исследования является разработка предложений по оптимальному использованию эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт становления и развития эндоскопической и эндовидеохирургической помощи.

2. Оценить работу многопрофильного стационара, использующего эндовидеохирургические методы диагностики и лечения.

3. Дать медико-статистический анализ состава пациентов эндоскопического отделения многопрофильной больницы.

4. Изучить медицинскую активность пациентов, обратившихся в эндоскопическое отделение многопрофильного стационара.

5. Разработать предложения по оптимизации использования эндовидеохирургических технологий при оказании стационарной помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые в современных условиях исследованы исторические этапы и перспективы развития эндоскопии и применения данного вида медицинской помощи в хирургической практике; проведен анализ деятельности эндоскопического отделения многопрофильного стационара; выявлены факторы, определяющие эффективность эндоскопического лечения больных с различной патологией; проведена оценка состава и образа жизни пациентов, находившихся на лечении с использованием эндоскопических и эндовидеохирургических технологий; дана медико-социологическая характеристика больных, госпитализированных в многопрофильный стационар для оказания эндоскопической помощи.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления, и в учреждения практического здравоохранения объективную информацию о современном состоянии и тенденциях развития и использования эндоскопической помощи в отделении многопрофильного стационара больным с различной патологией. В результате полученных данных разработаны медико-организационные мероприятия, реализация которых позволит повысить эффективность и интенсивность работы эндоскопического отделения многопрофильного стационара, оптимально использовать современные ресурсы системы здравоохранения.

Результаты исследования нашли отражение в методических разработках для организаторов здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей практического здравоохранения: в информационных письмах: «Опыт работы амбулаторного лечебно-профилактического учреждения по внедрению новых медико-организационных технологий», утвержденном Управлением здравоохранения Администрации г. Оренбурга от 18.03.2008 года и «Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении», утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Оренбургской области от 22.05.2009 года, направленные на совершенствование медико-организационной помощи больным при оказании эндоскопической помощи, а также внедрены в практическую деятельность: СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», клиническая больница ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени академика И.И. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», клиническая больница ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Материалы исследования используются в процессе преподавания для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей-слушателей на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и общей хирургии с курсом эндоскопии в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены, обсуждены и одобрены на 8 научно-практических конференциях, в том числе 3 всероссийского значения, в виде научных докладов и публикаций, в том числе: научно-практическая конференция «Окружающая среда и здоровье населения», Санкт-Петербург, 2001 г.; научно-практическая юбилейная конференция к 100-летию клинической больницы, Санкт-Петербург, 2005 г.; городская научно-практическая конференция «Реабилитация — алгоритмы и преемственность», Санкт-Петербург, 2008 г.; научно-практическая конференция «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению», Санкт-Петербург, 2008 г.; всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации», Астрахань, 2009 г.; Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», Санкт-Петербург, 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос пациентов, их обследование и ведение, осуществлена выкопировка данных из первичной медицинской документации. Разработка и заполнение специальных карт и анкет (личное участие— 100%). Составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия — 85%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнено автором лично.

Положения, выносимые на защиту:

1. Деятельность эндоскопического отделения, использующего современные эндоскопические и эндовидеохирургические технологии, позволяет повысить рентабельность работы многопрофильного стационара.

2. Эндоскопические вмешательства являются современным эффективным методом оказания медицинской помощи при лечении и обследовании больных с различной патологией.

3. Социально-гигиеническая характеристика пациентов, госпитализированных в эндоскопическое отделение многопрофильного стационара по экстренным и плановым показаниям.

4. Научное обоснование предложений по совершенствованию организации работы эндоскопического отделения многопрофильного стационара в современных условиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 244 источника: 176 отечественных и 68 зарубежных.

выводы

1. Здравоохранение Санкт-Петербурга в настоящее время является одной из самых приоритетных и динамично развивающихся отраслей города. Коечная мощность городских стационаров представлена 31 965 койками. В период 1999-2007 гг. наблюдается увеличение уровня госпитализации с 177,2 до 214,2 на 1000 населения, рост числа госпитализированных в стационары на 20,9%, снижение средней длительности пребывания в больничных учреждениях с 16,8 до 13,4 дня, увеличение оборота койки на 30,9%, сокращение больничной летальности на 10,5%. ЭВХ технологии в стационарной помощи применяются с 1992 года.

2. Деятельность Мариинской больницы с коечной мощностью 857 коек характеризуется высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса. Соотношение экстренной и плановой госпитализации составляет 4:1. Оборот койки (42,6) в 1,6 раза выше городского показателя, средние сроки лечения (9,1 дней) на 32% ниже, чем в городских стационарах. За период 2000-2007 гг. на 30% возросло число пролеченных больных. В больнице функционирует 9 ЭВХ стоек. В целом по больнице ЭВХ технологии в оперативном лечении применяются в 35% случаев. Рост частоты применения ЭВХ вмешательств отмечается во всех отделениях. За период 2005-2009 гг. в JIOP - отделении число проведенных ЭВХ операций увеличилось в 2,4 раза, доля их среди всех операций достигла 64%.

3. В эндоскопическом отделении стационара, оснащенного современной эндоскопической аппаратурой, проводится в среднем в год около 8000 эндоскопических процедур. В среднем каждый 5-й пациент, пролеченный в стационаре, получает эндоскопическую процедуру, наибольшая доля процедур (83%) приходится на ФГДС. Соотношение плановых и экстренных ФГДС -4:1. 65% ФГДС проводится в отделениях хирургического профиля, 77% плановых бронхоскопий - в реанимационных отделениях. В 56% случаев экстренная эндоскопическая помощь проводится по поводу кровотечений из

ЖКТ, в каждом 4-м случае - по поводу подозрения на инородное тело ЖКТ. Среди эндоскопических манипуляций в 29,1% случаев проводится санацион-ная бронхоскопия. С 2001 г. в 4 раза возросло число эндоскопических манипуляций по поводу остановки кровотечения, в 2,6 раза — по поводу кардиоди-лятации. При проведении эндоскопических пособий выявляется до 98,8% патологии ЖКТ.

4. В результате социологического опроса выявлены основные медико-социальные характеристики пациентов хирургического профиля, получивших в стационаре эндоскопическую помощь. Установлено, что 47,3% пациентов с незаконченным высшим, полным высшим, средним специальным образованием, 2/3 имели постоянную работу, 55% дали «удовлетворительную» оценку условий проживания. Среди экстренных больных выше доля проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях (24,6%, р < 0,05). 76,5% указали на недостаток материальных средств семейного бюджета, 77,7% не удовлетворены качеством питания. 80% пациентов курят. По самооценкам свободными от проблем употребления алкоголя оказались менее половины респондентов (42,7% женщин и 26,3% мужчин). 40% экстренных и 62,3% плановых больных страдали тем или иным хроническим заболеванием.

5. Выявлены особенности медицинской активности пациентов. 76,5% респондентов посещают врача нерегулярно; две трети - во время острого заболевания не обращаются за медицинской помощью; лишь 5,6% - посвящают свободное время заботе о здоровье; 6,8% - поддерживают физическую форму, при этом каждый 4-й характеризует свое здоровье как слабое и очень слабое. 31,2% больных считают, что для улучшения здоровья необходимо изменить свое поведение, каждый 5-й назвал улучшение условий труда. 39,6% экстренных пациентов основным источником информации о здоровье назвали сведения, полученные из медицинских учреждений, плановые пациенты чаще получают сведения о здоровье из СМИ (28,4%).

6. На современном этапе развития эндоскопических технологий, в том числе хирургической эндоскопии, необходим пересмотр действующих нормативных документов, решение вопросов определения штата медицинского персонала эндоскопического отделения. Расчет численности должностей медицинского персонала эндоскопических отделений (кабинетов) целесообразно проводить на основании расчета общих затрат времени на все исследования, проводимые в течение года в учреждении, и определения годового бюджета рабочего времени должности врача — эндоскописта. Расчет эндоскопической аппаратуры - в зависимости от количества исследований, операций и времени.

7. Основными преимуществами эндовидеохирургических технологий являются снижение операционной травмы, отказ от наркоза, снижение послеоперационных осложнений и летальности, возможность амбулаторного применения, укорочение сроков нетрудоспособности, выраженный экономический эффект. Установлено, что при оказании помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии в подавляющем большинстве случаев (94,5%) остановка кровотечения осуществляется с помощью эндоскопического вмешательства. Применение эндоскопического клипирова-ния в 3 раза дешевле оперативного лечения язвенного кровотечения.

8. Определены современные подходы к совершенствованию службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения. Необходимо проведение мероприятий, направленных на улучшение организации службы, подготовки и использования кадров, дальнейшее развитие эндоскопической хирургии, широкое внедрение стационарозамещающих технологий (дневных стационаров, стационаров одного дня) при оказании эндовидеохирургической помощи в условиях многопрофильного стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования организации службы эндоскопии и повышения эффективности ее работы, внедрения новых диагностических и лечебных методов, развития эндовидеохирургических технологий, улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой необходимо:

1. Формирование современной нормативно-правовой базы деятельности эндоскопической службы.

2. Создание правовых и экономических условий для обеспечения эффективной работы службы эндоскопии.

3. Внедрение протоколов ведения больных и стандартов эндоскопической медицинской помощи.

4. Создание системы управления качеством эндоскопической помощи, базы данных больных, которым была оказана медицинская помощь с применением эндовидеохирургичнеских технологий.

5. Расширение объемов эндоскопической помощи за счет внедрения новых медицинских технологий.

6. Укомплектование эндоскопической службы квалифицированными кадрами согласно стандартам.

7. Интенсификация работы стационарной койки за счет внедрения стационарзамещающих организационных форм (стационар одного дня, стационар дневного пребывания) с использованием эндовидеохирургических технологий.

8. Совершенствование целевых показателей работы эндоскопических отделений и отделений многопрофильного стационара, использующих эндо-видеохирургичнеские технологии, отражающих качество медицинской помощи (летальность, частота осложнений, степень восстановления нарушенных функций и трудоспособности).

9. Совершенствование тарифной политики, основанной на учете вида, объема и качества оказанной эндоскопической помощи.

10. В образовательных учреждениях последипломной подготовки обновление учебных программ подготовки специалистов по эндоскопии с учетом внедрения в практику современной аппаратуры и новых методов исследования;

11. Обеспечение регулярной подготовки врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.