Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы организации лапароскопической хирургической помощи населению крупного города

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАД. И.П. ПАВЛОВА

Р Г 5 0.1

1

П I'

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВ ОЛЕГ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО

ГОРОДА

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организаш здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинско университета им.акад.И.П.Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. ВИШНЯКОВ

Научный консультант: академик МАН ВШ, доктор медицинских наук, профессор В.М. СЕДОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К.ЮРБЕВ доктор медицинских наук, профессор В.СЛУЧКЕВИЧ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академ последипломного образования

Защита состоится "»¿У" ¿ /^¿¿^¿Х- 1996 г. в часов на заседай Диссертационного Совета /Д.074.37.02 при Санкт-Петербургск< государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова (1970 Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, главное здание, зал заседай Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета. Автореферат разослан иЛ£." -¡Ш- Ы'^/^Л^ 1996

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.Н.Трезубов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В последние годы и на ближайшую перспективу возможно совершенствование системы здравоохранения лишь по двум направлениям. Первое касается более экономного использования имеющихся материально-технических и финансовых ресурсов, что предполагает оптимизацию и реформирование различных сторон деятельности системы. Другое направление -связано с внедрением в практическое здравоохранение таких новых медицинских технологий, которые быстро окупаются, несмотря на потребность в больших вложениях на первых этапах своего развития. К таким технологиям относятся эндовидеохирургические методы лечения и диагностики. К сожалению, в отечественной литературе практически отсутствуют работы, за редким исключением (Емельянов С.И., 1995), в которых бы разрабатывались принципы и программы наиболее рациональной организации в стационарах крупных городов системы эндовидеохирургической и, прежде всего, лапароскопической хирургической службы.

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, практически отсутствуют разработки, касающиеся потребности городского населения в этих новых видах хирургического лечения, нормативы в оптимальном количестве "экдовидеохирургических" коек и стоек для выполнения лапароскопических операций и для проведения диагностических мероприятий. Все эти вопросы крайне актуальны для практического здравоохранения и требуют тщательной научной разработки.

Настоящее исследование выполнено в соответствии с планом НИР СПбГМУ им. акад, И.П.Павлова (№ Г.р.О|.930011103) и планами научно-практических работ Комитета по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга на 1994 - 1996 г.г.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является на основании комплексного всестороннего изучения организации и развития, а также анализа эффективности эндовидеохирургической службы стационаров крупного города, разработать научные основы функционирования и обосновать нормативы лапароскопической хирургической помощи городскому населению в современных условиях и на перспективу.

Для реализации поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить основные этапы развития и структуру эндовидеохирургической службы (мощность и вид подразделений, штаты, оборудование, характер лечебно-диагностической деятельности и т.д.) в стационарах крупного города на примере Санкт-Петербурга.

2. Дать подробную социал-гигиеническую и медико-статистическую характеристику контингентов больных эндовидеохирургического профиля.

3. Проанализировать основные показатели работы отделений (подразделений , центров, других структурных единиц) лапароскопической хирургии и рекомендовать наиболее информативные показатели для использования их в оценке деятельности подобных отделений.

4. Изучить организацию и структуру трудовых процессов хирургов лапароскопического центра, и предложить основные направления но совершенствованию деятельности врачебного персонала подобных центров.

5. На основании изучения потребности населения в лапароскопической хирургии разработать обоснованные нормативы числа "лапароскопических" коек и стоек для условий крупного города.

6. Обосновать программу и этапы развития лапароскопической хирургии в системе здравоохранения крупного многонаселенного города.

Научная ыошзна исследования заключается в том, что впервые в условиях города с многомиллионным населением изучено фактическое состояние развития эндовндеохирургической службы в стационарах, впервые даны обобщенные достоверные показатели структуры больных эндовидеохирургического профиля, предложены оптимальные и простые в расчетах специфические показатели для оценки деятельности подразделений лапароскопической хирургии. Кроме того, впервые методом фотохронометража изучены структура и средние затраты времени врачей-хирургов лапароскопического центра в составе крупной больницы на выполнение тех или иных трудовых процессов в течение всего рабочего дня, определены оптимальные средние затраты, сделаны новые научно-обоснованные предположения по совершенствованию деятельности врачей этого профиля. Впервые разработана программа и этапы реализации программы развития лапароскопической хирургической службы на перспективу, в условиях крупного города. Научная новизна присуща и разработанным нормативам потребности городского населения в лапароскопической хирургической помощи.

Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений настоящей диссертации позволяет с научных позиций подойти к организации эндовидеохирургической службы в крупном городе, использовать рассчитанные и обоснованные нормативы развития лапароскопической хирургической помощи.

Использованный системный подход позволил разработать конкретную программу и этапы реализации программы развития лапароскопической хирургии в городе, где есть все условия для широкого практического внедрения основных

элементов этой программы. Сделанные в результате исследования выводы позволяют более рационально использовать средства (финансовые, материально-технические и кадровые) с целью оптимизации деятельности этой новой службы в системе хирургической помощи городскому населению.

Основные положения диссертационного исследования внедрены в работу городского центра лапароскопической хирургии в больнице Св. Преподобной Мученицы Елизаветы, отделения лапароскопической хирургии городской больницы № 26 Санкт-Петербурга, больницы скорой медицинской помощи г. Владимира при организации службы лапароскопической хирургии, в организацию службы лапароскопической хирургии Кировского ТМО Ленинградской области.

Кроме того, предложения по организации лапароскопической хирургической помощи использованы при создании программы развития лапароскопической хирургии в стационарах Санкт-Петербурга, а также при реализации совместной программы с Министерством Здравоохранения Швеции по развитию малоинвазивной хирургии в Санкт-Петербурге и Стокгольме. Материалы исследования использованы при разработке Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2005 г., а так же в деятельности Городской Лииеизионно-аккредиташюнной медицинской Комиссии Санкт-Петербурга - при разработке и реализации программы аккредитации центров и отделений эндовидеохирургии города. Научные разработки по организации эндовидеохирургической помощи населению используются в учебном процессе при чтении курса лекций и проведении практических занятий в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Положения, выносимые ня зяпптту:

1. Эндовидеохирургическая служба Санкт-Петербурга характеризуется разнообразием организационных форм, разной мощностью лапароскопических подразделений, разным числом штатов, разнообразием имеющейся аппаратуры и разным ее количеством, не зависящим от мощности и структуры подразделений, разной интенсивностью деятельности отделений (центров) эндовидеохирургического профиля, что обуславливает необходимость научного обоснования развития службы.

2. Основные специфические показатели работы лапароскопических отделений (центров), организация деятельности хирургов этих подразделений должны быть направлены на улучшение качества и интенсификацию их работы, что позволит более эффективно функционировать всей хирургической стационарной службе в городе.

3. Разработанная и научно обоснованная программа развития лапароскопической хирургии и этапы ее реализации, нормативы потребности населения в

лапароскопической помощи способствуют оптимизации деятельности службы, рациональному использованию ресурсов (материально-технических, финансовых, кадровых и т.д.).

Апробация работы. По результатам работы опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на международном симпозиуме "Перспективы развития эндовидеохирургии" (Спб., 26-30 мая 1995 г.), международном симпозиуме "Актуальные вопросы лапароскопической хирургии" (Спб.. 20-21 июня 1995г.). совещании руководителей хирургических служб и отделений больниц Санкт-Петербурга (10 октября 1995 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрений результатов в практику, списка литературы (153 отчественных и 57 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и задачи исследования, раскрываются научная новизна, практическая значимость работы и выносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы рассматриваются история развития взглядов об использовании эндовидеохирургической технологии лечения, изменения Перечня показаний и противопоказаний по ее использованию. Большое внимание уделено встречающимся сообщениям об эффективности использования ЭВХ методов. Отмечено, что в доступной литературе практически отсутствуют работы о системе организации лапароскопической хирургической службы в условиях промышленного города с многомиллионным населением. Не было работ по научному обоснованию штатов, нормативов деятельности хирургов-лапароскопистов, по комплексной программе перспективного развития всей службы.

Вторая глава посвящена подробному описанию методики диссертационного исследования. На специально разработанную "карту изучения эндовидеохирургической службы" были выкопированы необходимые сведения по всем государственным стационарным учреждениям города, в которых проводились эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза, за 1994 г. (15 единиц наблюдения).

Для расчетов экономических эффекта н эффективности применения новой технологии были учтены: все больные с острым аппендицитом, зарегистрированные в

городском Бюро медицинской статистики за год, все основные расходы, связанные с их лечением, длительностью пребывания в стационаре и временной нетрудоспособностью, в связи с тем или иным оперативным вмешательством.

Для изучения состава госпитализированных за единицу наблюдения был принят каждый случай (26306 единиц наблюдения) госпитализации больных с изучаемыми видами патологии во все стационары города в течение 1994 года. Углубленно были проанализированы различные статистические характеристики и результаты лечения больных, лечившихся в профильных отделениях одного из самых крупных стационаров города (1783 единицы наблюдения) и в городском центре лапароскопической хирургии (795 единиц наблюдения). Все необходимые сведения из карт выбывшего из стационара и историй болезни были выкопированы на специально разработанные карты изучения.

С целью изучения организации работы врачей эндолапароскопического Центра был применен метод фотохронометража. Было изучено 39 рабочих дней врачей Центра эндовидеохирургии. т.е. всего было прохронометрированы 234 рабочих часа. Все затраты рабочего времени "лапароскопических" хирургов в течение смены (рабочего дня) заносились в специальную карту "Наблюдательный лист фотографии рабочего времени".

Для определения потребности населения в специализированных эндовидеохирургических койках (в составе общехирургических отделений) и операционных стойках был использован экспертный метод. При распределении потребности в операционных стойках были учтены средние сроки выполнения соответствующих операционных пособий (в минутах).

Таким образом, при проведении настоящего исследования использовался комплекс различных методов, в т.ч. метод экспертных оценок, исторический, методы математико-статистического анализа, метод фотохронометража, метод моментных наблюдений и натуральных обследований, экономические расчеты, методы планирования стационарной специализированной помощи. При статистической обработке широко использовались расчеты показателей экстенсивности, средних величин, достоверности разности средних величин и показателей, метод стандартизации, коэффициенты корреляции по методу Спирмена и методу Кэндалла и другие.

В трегьей главе представлен анализ сложившихся организационных форм оказания ЭВХ помощи в Санкт-Петербурге. На начало 1995 г. в городе лапароскопические методы диагностики и оперативного лечения применялись в 12 государственных стационарах и еще в трех стационарах проводились только диагностические лапароскопии. По виду организации специализированные лапароскопические подразделения стационаров заметно отличаются в разных

учреждениях. В двух из изученных стационаров организованы Центры ЭВХ, в одной из крупных больниц организовано лапароскопическое отделение, в другой -лапароскопический кабинет. Во всех других стационарах развитие ЭВХ не сопровождается выделением какого-либо специального статуса для этой службы. Число лапароскопических стоек, составляя в среднем около двух на один стационар, заметно колеблется ( от 1 до 6) в разных стационарах.

В среднем на один стационар приходится чуть более 4-х (4,27) врачей, владеющих названной технихой. Количество ставок в стационаре не всегда зависит от организационной формы оказания изучаемого вида помощи и доли вмешательств, оказанных по экстренным показаниям*. По стационарам, из которых получены точные сведения о кадрах подготовленных врачей и медсестер, можно судить, что соотношение врачей и сестер составляет 1,4<> : I. Доказано, что это соотношение можно считать вполне удовлетворительным.

Из всего объема ЭВХ вмешательств, проведенных в изученных стационарах в течение 1994 г., 81,3% составили лапароскопические операции, 18,7%-диагностические лапароскопии. Причем, если в настоящее время, основную часть оперативных вмешательств составили плановые операции - в среднем 89,6% и только 10,4% -экстренные, ю диагностические лапароскопии почти в 2 раза больше (65,7%) проводятся в экстренном порядке, чем в плановом (34,3%). Надо думать, что такой разброс определяет крайности, свидетельствующие либо о недооценке метода диагностической лапароскопии, либо о недостаточном внедрении лапароскопических операций в практику работы хирургов.

Накопленный опыт крупных лапароскопических центров свидетельствует о том, что в больнице, работающей в режиме стационара скорой помощи, из общего числа ЭВХ вмешательств 2/3 приходится на операции, а 1/3 - на диагностические лапароскопии. В стационарах же, работающих в основном с плановыми больными на долю диагностических лапароскопии приходится 8 - 10%, а около 90% всех ЭВХ вмешательств составляют лапароскопические операции.

Особый интерес представляет анализ степени интенсивности использования ЭВХ оборудования и нагрузки врачей хирургического профиля, владеющих методикой лапароскопической хирургии. С этой целью в изученных больницах были расчитаны: число лапароскопических операций в год на 1 стойку, число лапароскопических операций в год на I подготовленного врача, число диагностических лапароскопий в год на 1 стойку, число диагностических лапароскопий в год на I подготовленного врача. Материалы исследования доказывают, что наиболее интенсивно техника и специально подготовленные врачи используются в стационарах, имеющих специальные лапароскопические подразделения: центры, отделения, кабинеты. Однако, опыт работы

больницы № 4 показывает, что интенсивного использования техники и кадров можно достичь на базе отделения экстренной хирургии.

В материалах главы доказаны экономическая и социальная эффективность ЭВХ вмешательств по сравнению с "открытыми" операциями. Рассчитано, что экономический эффект в результате лечения одного больного острым аппендицитом методом лапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционным оперативным методом лечения составляет 905 тыс. руб. ( в ценах на начало 1995г.). Потери вследствие необоснованно проведенных адпендэктомий составляют в городе 6300 млн.руб, которые при проведении диагностических лапароскопий составили предотвращенный экономический ущерб. Расходы на проведение диагностики у больных, которые поступают с диагнозом острый аппендицит составляют 480млн. руб. Экономическая эффективность в данном случае определенная как отношение экономического эффекта (предотвращенного экономического ущерба) к расходам на проведение диагностических лапароскопий, или: Э=П/Р=6300/480=13,12 руб. т.е. на 1 руб. вложенный в проведение диагностических лапароскопий, при диагнозе острый аппендицит, получен доход в 13руб. 12коп.

Один из аспектов социальной эффективности использования ЭВХ технологии лечения больных острым аппендицитом - сокращение в среднем на 20 дней сроков временной нетрудоспособности. Кроме того, в 2,6 раза сокращаются сроки стационарного лечения у оперированных больных.

Материалы четвертой главы позволили установить, что в структуре патологии госпитализированных - пациенты с изучаемыми заболеваниями составляют 9,89°'о. Составы лечившихся в специализированном и общепрофильных отделениях отличались. Из числа характеристик, по которым были установлены различия у пролеченных на разных отделениях, особое внимание было уделено тем, что оказывают влияние на величину показателей деятельности стационаров: возрасту, порядку госпитализации, длительности ожидания госпитализации экстренных больных.

Средний возраст больных, лечившихся на лапароскопическом отделении, составил чуть больше 50 лет (50,8 ±1,04). В то же время средний возраст, пролеченных на других отделениях - 57 лет (57,0 ± 1,04). Разница была признана существенной и достоверной (tM=8,I0).

Треть пациентов поступила в плановом порядке, остальные - по экстренным показаниям. Наши данные позволили установить существенное и достоверное различие (tp=6l,42) между долями госпитализированных в различном порядке среди больных, пролеченных на эндовидеохирургическом и других отделениях (табл. I). Как следует из таблицы, абсолютное большинство лечившихся в центре

поступили в плановом порядке, а среди больных отделений общего профиля -экстренном.

Таблица

Распределение больных ЭВХ профиля, пролеченных на различных отделениях по виду госпитализации (в % к итогу)

Вид госпитализации

Отделение Плановая Экстренная ИТОГО

Эндолапароскопическое 86,2 13.8 100,0

Общехирургические 4,8 95.2 100,0

Всего 29,9 70,1 100,0

Длительность ожидания госпитализации от начала заболевания - один и важнейших параметров, определяющих исход лечения у экстренных больны? Надо отметить, что более половины всех госпитализированных по экстренны! показаниями поступили в стационар позднее суток от начала заболеваии (табл.2), каждый четвертый - в период свыше 6 часов идо суток, и лишь 18,4%-срок до 6 часов. Обращает на себя внимание, что среди пациенго лапароскопического центра названные сроки были больше.

Таблица

Распределение больных ЭВХ профиля, госпитализированных в экстренном порядке, гк срокам от начала заболевания до момента поступления (в% к итогу)

свыше 24

Отделение до 6 часов 7-24 часов часов Итого

Лапароскопическое 14,5 17,3 68,2 100,0

Общехирургические 18,7 26,4 54,9 100,0

Всего 18,4 25,9 55,7 100,0

Более 2/3 экстренных больных поступили в специализированное отделение (центр спустя сутки от начала заболевания. По другим характеристикам не было выявлен достоверных отличий в составах лечившихся на разных отделениях. Сравнени результатов лечения на различных отделениях проводилось с учетом названны отличий.

Хирургическая активность составила в центре лапароскопической хирургии 99,0%, а в отделениях общего профиля оперировалось немногим боле половины лечившихся (58,9%). Разница показателей существенна и достоверна

(Р<0.01, 1=32,92). При этом различие в составах лечившихся, согласно результатов использования прямого метода стандартизации, не оказало влияния на эту разницу.

Одним из показателей результативности выполняемых операций является доля послеоперационных осложнений. Следует отметить, что названная величина среди оперированных больных изучаемого профиля невелика -менее 3% . При этом на неспециализированных отделениях она составили более 4%, на отделении лапароскопии -менее 1" о. Нивелирование влияния давности заболевания, явившегося причиной экстренной госпитализации не приводит к изменению соотношения долей послеоперационных осложнений. Не изменяет названного соотношения и стандартизация составов лечившихся на различных отделениях по возрасту и порядку госпитализации. Различие показателей было обусловлено преимуществами изучаемого метода лечения.

Одним из важных показателей интенсивности использования коечного фонда является средняя длительность пребывания больных в стационаре. Среди пациентов изучаемого профиля она составила 10 дней (М=10,0, ш=0,32). Сравнение длительностей пребывания больных на различных отделениях убеждает, что использование методов лапароскопической хирургии интенсифицирует лечебный процесс. Если больной в среднем на неспециализированных отделениях находится до 12 дней (М,>„ = 11,9, Шо„= ±0,4), то в Центре эндовидеохирургии менее 6 дней (Mc,i=5,6, Шеи = ± 0,36). Различие признано существенным и достоверным (р<0,01, t* =23,53). На длительность лечения оказывают влияние перечисленные выше факторы, но учет этого влияния позволяет утверждать, что все равно на лапароскопическом отделении данная величина существенно меньше, чем в общепрофильных подразделениях стационара.

Легальность, равно как и удельный вес других исходов лечения больных - одни из наиболее важных показателей деятельности стационара. По данным нашего исследования доля умерших среди пациентов ЭВХ профиля составляет 2,4%, 46,0% -переводятся в другие стационары, а более половины (51,6%) - выписываются в удовлетворительном состоянии. В соответствии с целью исследования мы сравнили названные величины у больных лечившихся в Центре и общехирургических отделениях (табл. 3).

Удельный вес положительных исходов в специализированном отделении достоверно выше (tp>3), чем в отделениях общего профиля. Среди больных, наблюдавшихся врачами общехирургических отделений, летальность составила 3,6'! о. На эндовидеохирургическом отделении легальных исходов не было.

Распределение больных ЭВХ профиля, лечившихся на различных отделениях, по исходу _госпитализации (в" о к итогу)_

Отделения Исход госпитализации

Выписан Переведен Умер Итого

Эндовидеохирургическое 87,1 12,9 - 100,0

Неспециализированные 35,7 60,7 3,6 100,0

Достоверность различия показателей Ор) 31.7 28.8 8,1

Нивелирование влияния различия характеристик пролеченных не изменило названного соотношения.

В пятой главе дан анализ деятельности врачей Центра эндовидеохирургии и представлены перспективы развития ЭВХ службы в крупном городе. Согласно полученных данных производительное время в деятельности врачей Центра ЭЛСХ занимает почти 3/4 (71.1° о) всего рабочего времени, однако работа связанная с обслуживанием больных у врачей-хирургов Центра (основная деятельности, вспомогательная деятельность, работа с документацией) составляет чуть более половины их рабочего дня (52,7° о). Вторая часть рабочего дня хирургов Центра ЭЛСХ составляет так называемое "непроизводительное время". Если в структуре непроизводительного времени оставить вполне "законное" для стационарного врача личное необходимое время, которое в Центре ЭЛСХ составило в среднем в день 47,9 мин или 13,3% от структуры рабочего дня. остаются существенные резервы по повышению интенсивности использования специалистов. Около часа ежедневно составляют потери времени ввиду отсутствия работы, ведения посторонних разговоров и других причин. Незагруженное время лапароскопических хирургов по данным нашего исследования приблизительно в 3 раза превышает подобные перерывы (5,8%) у хирургов стационарных отделений клинических больниц (Канеп В.В., Липовецкая Л.Л. 1981). Наличие этого временного резерва учитывалось при определении перспектив развития ЭВХ службы.

На основе проведенного хронометражного исследования можно определить потребность населения в ЭВХ стойках. С этой целью мы оценили средние затраты рабочего времени эндолапароскопических хирургов на выполнение тех или иных лапароскопических вмешательств (табл.4). На основе результатов экспертной оценки было определено, что 1.68 больных аппендицитом на 1000 населения могли быть прооперированы с использованием эндовидеохирургичекой технологии, 1,47 на 1000 жителей - грыжами передней брюшной стенки. 1,34 на 1000 населения - больных различными формами желчно- каменной болезни.

Средняя продолжительность лапароскопических вмешательств (операций) при разных видах хирургических заболеваний (в мин.).

Диагноз и вид операции Среднее время операции (М±т) (в мин.)

1 2

Холецистэктомия: - плановая - экстренная 52.8 ± 4,4 49.0 ± 4.8

Экстренная аппендэктомия 46,9 ±3,8

Герниопластика 44,4 + 3.1

Диагностическая лапароскопия 22,0 + 5,6

Также учитывались структура патологии, средняя продолжительность подготовки больного и аппаратуры к операциям, число рабочих дней в году и продолжительность работы установки в день. Согласно полученных данных, в год одна операционная стойка может быть использована в течении 1512 часов. Для проведения операций всем нуждающимся из числа больных изучаемого профиля требуется более 26732 часов в год. Таким образом, только для лечения страдающих вышеперечисленными видами патологии (без учета гинекологических больных) в городе нужно иметь 18 операционных стоек (потребность 0,36 на 100.000 жителей). В настоящее время в городе развернуто 22 стойки. Здесь следует учесть, чго используются они и для лечения гинекологических больных.

Для определения потребного числа коек для ЭВХ больных, помимо ряда указанных выше величии, необходимо определить средние сроки лечения больных ЭВХ методом. В таблице 5 указаны сроки лечения лиц. не имеющих по данным экспертной оценки противопоказаний к эндовндеохирургическим вмешательствам. При этом, часть из них была прооперировина по новой технологии, а другая, в силу различных причин -нет.

Даже в случае, если средняя продолжительность работы коек составит 340 дней в год, потребность в специализированных койках, в т.ч. в составе общехирургических отделений, определяется в 6,1 на 100 000 жителей (без учета гинекологической заболеваемости). В настоящее время обеспеченность составляет 1,8 на 100 000 жителей, включая обеспечение гинекологических больных.

В материалах главы представлено научное обоснование перспективного плана развития ЭВХ службы крупного города. Его этапы указаны в разделе "Предложения". Отмечено, что были сформированы предпосылки для успешной реализации этой программы. Социальный, медицинский и экономический эффекты от внедрения ЭВХ

Разница в сроках лечения больных традиционными и лапароскопическими _методами при различных заболеваниях (в днях)._

Клинический диагноз Средняя продолжительность лечения

Традиционными методами С использованием лапароскопической технологии t

1. Невоспалительные болезни яичников 8,45 4.80 9,86

2. Грыжи, неосложненное течение 9,76 4.25 10.19

3. Острый аппендицит 7,97 3,64 13,03

4. ЖКБ без упоминания об остром холецистите или обострении хронического 11,41 5,87 16,67

5. ЖКБ, камни с о. холециститом или обострением хронического 13.87 6,82 4.09

6. Грыжи с ущемлением или непроходимостью 10.61 4,00 13.22

технологии позволяют органам управления здравоохранением города осуществлю такую финансовую политику, при которой стоимость лечения больного остры аппендицитом составляет I 236 811 рублей. ЖКБ - 1 326 860 рублей, различные видами грыж- 1 492 927 рублей. Величина оплаты за лечение указанных больнь традиционными методами составила 534 967 рублей (по состоянию на конец нояб} 1995 года). Различие в оплате и разница в сроках пребывания на койке позволит изучаемому стационару получить за десять месяцев работы лапароскопическо! отделения в 1994 году 407 768 337 рублей, что лишь на 2,9 % меньше, чем поступлеш за однопрофильных пациентов общехирургических отделений. При этом не следу! забывать, что первая группа больных была в 2,2 раза меньше, чем вторая.

ВЫВОДЫ

I. Изучение всех аспектов внедрения ЭВХ в повседневную клинико-диагностическую работу и анализ проводимых ЭВХ вмешательств в 12 стационарах города (по данным на начало 1995г.) позволяют констатировать становление этой новой перспективной технологии хирургических вмешательств и определить ее место в системе здравоохранения крупного города.

2. Оснащенность аппаратурой и техникой различна в разных стационарах. Число лапароскопических стоек, составляя в среднем около 2-х на один стационар, колеблется в разных стационарах от 1 до 6. Фактическая обеспеченность населения Петербурга койками ЭВХ профиля (включая гинекологических больных) составила 1,8 на 100000 жителей.

3. Почти 3/4 (72%) лапароскопических операций в городе в год произведено в 3-х стационарах, имеющих специализированные, относительно крупные отделения или центры лапароскопической хирургии.

4. Из общего количества ЭВХ вмешательств - 81,3% составляют лапароскопические операции, а 18,7" о - диагностическая лапароскопия (очевидна недооценка метода диагностической лапароскопии в работе стационаров). Основная часть операций (89,6° о) приходится на плановые и лишь 10,4? о - на экстренные, диагностические лапароскопии, наоборот, в 65,7% проводятся в экстренном порядке и 34.3% - в плановом.

5. Структура оперативных вмешательств в разных стационарах различна и связана как с объективными факторами (состав больных, техническая оснащенность, число дней в неделю работы "по скорой"), так и с субъективными факторами (активность врачей, их отношения к лапароскопическим операциям и т.д.).

6. Использование лапароскопических методов оперативного лечения способствует интенсификации деятельности отделений хирургического профиля:

- показатель оперативной активности в "лапароскопическом" отделении (центре) достоверно выше (99%), чем в общехирургических отделениях (58,9%);

- средняя длительность лечения больных с использованием лапароскопических методов достоверно ниже (5,6 дня), чем при традиционных методах лечения (11,9 дня) - в сопоставимых группах больных.

7. Лапароскопические методы лечения отличаются высокой эффективностью:

а) с медицинских позиций (процент послеоперационных осложнений в 7 раз меньше при новой технологии лечения, чем при применении традиционных методов лечения; больничная летальность при лапароскопических методах лечения практически отсутствует, а при традиционных методах составляет в сопоставимых группах больных 3,6%, причем статистически не доказано достоверного влияния состава лечившихся и прочих характеристик больных на эти показатели, достоверно влияет лишь метод хирургического лечения больных);

б) социальная эффективность заключается в снижении, например, после применения лапароскопических методов лечения, длительности временной нетрудоспособности практически у всех больных эндовидеохирургического профиля по сравнению с традиционными методами лечения;

в) экономическая эффективность, доказанная на примере лечения больных острым аппендицитом, характерна для "лапароскопического" лечения больных и с другими патологиями.

8. Сохраняется негативная тенденция увеличения п структуре стационарных больных числа госпитализированных по экстренным показаниям, а также снижение процента больных, прооперированных в плановом порядке. Широкое внедрение ЭВХ поможет более эффективно решать вопросы плановой хирургической санации населения при целом ряде хирургических заболеваний ( желчно-каменная болезнь, паховые и бедренные грыжи и др.)

9. Существенно изменилась роль диагностической лапароскопии, особенно в ургентной хирургии, т.к. она позволяет получить более качественную и достоверную информацию при наличии современных эндовидеосистем и перевести диагностическое исследование в лечебное вмешательство без лапаротомин при целом ряде острых хирургических заболеваний.

Ю.Результаты анализа фотохронометрических исследований показали, что в деятельности врачей центра лапароскопической хирургии наряду с отработанными элементами рациональной организации труда имеются определенные недостатки и заметные резервы в работе врачей (до 15,6% рабочего времени составили его потери), что необходимо учитывать при разработке нормативов потребности в лапароскопической хирургической помощи населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В настоящее время более 90Я о стационаров оснащены импортной дорогостоящей аппаратурой. Реализация полной программы развития ЭВХ в городе невозможна исключительно с ориентацией на импортное оборудование и расходные материалы. Необходимо шире развивать материально-техническую базу ЭВХ за счет отечественной аппаратуры и расходных материалов.

2. В условиях крупного города для интенсивного внедрения ЭВХ вмешательств в практику здравоохранения и рационального использования дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированных специалистов было бы целесообразно иметь специализированное лапароскопическое отделение в каждой медико-санитарной зоне.

3. Для характеристики интенсивности использования оборудования и аппаратуры для лапароскопической хирургии и нагрузки врачей-хирургов, владеющих техникой лапароскопических вмешательств, в разных стационарах можно использовать следующие показатели:

- число лапароскопических операций (диагностических лапароскопии) на I стойку в год:

- число лапароскопических операций (диагностических лапароскопий) на одного подготовленного врача в год.

4. Процент перехода к традиционным операциям невелик - 1,6" п, но такая возможность предполагает необходимость участия в лапароскопических операциях врачей-хирургов, которые имеют достаточный опыт проведения традиционных операций.

5. Резервы рабочего времени "лапароскопических" хирургов необходимо шире использовать для научно-методической, педагогической и консультативной работы (в учебно-лечебно-диагностических лапароскопических центрах), а также для повышения квалификации, прежде всего на рабочем месте.

6. Для повышения эффективности использования ЭВХ требуется проведение ряда мероприятий по формированию потока больных на плановое ЭВХ лечение:

- широкая информация для врачей амбулаторного звена о возможностях ЭВХ;

- мероприятия организационного и административного плана по повышению ответственности врачей поликлиник за состояние работы по хирургической санации населения;

- активизация работы экспертов страховых медицинских организаций по анализу конкретных случаев непроведения плановой хирургической санации больных, подвергшихся экстренному хирургическому вмешательству;

-дальнейшее создание поликлинических отделений в стационарах, амбулаторных хирургических служб в крупных больницах;

- эффективная информация для населения о возможностях и преимуществах ЭВХ.

7. Целесообразно, с учетом высокой диагностической и лечебной эффективности ЭВХ, создание круглосуточных ЭВХ служб в крупных многопрофильных больницах и обеспечение диагностической лапароскопии во всех стационарах, имеющих в своем составе отделения хирургического профиля и работающих в режиме больниц скорой помощи.

8. Потребность населения в специализированных эндовидеохирургических койках (без учета гинекологической патологии), в т.ч. в составе общехирургических отделений, определяется в 6.1 на 100000 жителей.

9. Для рационального, экономически обоснованного развития ЭВХ службы в системе хирургической помощи населению крупного города необходима последовательная реализация разработанной нами программы и этапов развития лапароскопической помощи населению. При этом, в крупных городах следует придерживаться следующего плана развития (этапов) ЭВХ службы:

- на первом этапе - крупные многопрофильные стационары, наиболее успешно включившиеся в систему медицинского страхования, в целях интенсификации деятельности своих хирургических отделений приобретают операционные стойки и внедряют ЭВХ в повседневную практику. Для реализации I этапа плана развития ЭВХ

службы следует иметь 0.36 операционных ЭВХ стойки на 100000 населения (без учета гинекологических больных):

- на втором этапе - приемные отделения стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь, обеспечиваются диагностическими лапароскопическими наборами (лапароскоп, осветитель, инсуфлятор). Для успешной реализации второго этапа плана следует принять такие расценки на лапароскопические методы диагностики, которые не позволяли бы врачам стационаров использовать их не по показаниям.

- на третьем этапе - оснащение отделении хирургического профиля многопрофильных стационаров, работающих в режиме скорой помощи, операционными ЭВХ стойками (преимущественно отечественного производства).

- на четвертом этапе - дооснащение новейшей аппаратурой и расходными материалами специализированных центров и отделений ЭВХ для разработки, освоения и внедрения на их базе новых операций и технологий эндовидеохирургии, а также обеспечение совместно с ведущими клиниками обучения врачей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые проблемы развития стационарной помощи // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -1993.-№2.-С.16-17.

2. Сеть стационарных учреждений Санкт-Петербурга на начальном этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию // Современные проблемы стационарной медицинской помощи (сб.научных трудов под ред.Вишнякова Н.И.) - СПб - 1994 г. -С.4-9. (в соавт.)

3. Многовариантный прогноз перспективного развития коечного фонда стационарных учреждений Санкт-Петербурга// Современные проблемы стационарной медицинской помощи (сб.научных трудов под ред.Вишнякова Н.И.) - СПб - 1994 г. - С. 10-15. (в соавт.)

4. Опыт организации современной лапароскопической службы // Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 1994- N 7. - С.53-54. (в соавт.)

5. Опыт организации лапароскопической технологии в диагностике и лечении нарушенной внематочной беременности// Современные проблемы стационарной медицинской помощи (сб.научных трудов под ред.Вишнякова Н.И.) - СПб - 1994 г. -С. II5-119. (в соавт.)

6. Некоторые медико-социальные и экономические аспекты современных лапароскопических технологий// Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний/ под ред. проф. А.В.Шаброва.-СПбГМА им.И.И.Мечникова.-СПб.-1995.-С.32 (в соавт.)

7. Некоторые проблемы реорганизации стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 1995- N 11-12.- С.57-58.