Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Стратегия снижения неврологической заболеваемости у детей школьного возраста (клинико-нейрофизиологическое и медико-социальное исследование)

На правах рукописи

Чекалова Светлана Александровна

484303

СТРАТЕГИЯ СНИЖЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11- нервные болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 7 ^

Нижний Новгород - 2011

4843038

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Камаев Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Анна Петровна, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (г.Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична

ГУ «Нижегородская детская областная клиническая больница» (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич Научный центр здоровья детей РАМН (г.Москва)

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования, г.Москва.

Защита состоится «15» февраля 2011 года в 'часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603146, г. ННовгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «_

» января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

.В.Фомин

Актуальность темы

Новый век в России начинается с существенного пересмотра отношения к своему здоровью, и проблема его сохранения и восстановления приобретает глобальную значимость. Состояние здоровья нации считается основным критерием безопасности страны, а охрана здоровья детей и обеспечение их нормального развития - одно из ведущих приоритетных направлений государственной политики в организации здравоохранения (Куинджи H.H., 2000, Онищенко Г.Г., 2004, Баранов A.A., 2006, Скворцова В.И., 2009, Гусев Е.И., 2009, Альбицкий В.Ю., 2009, Камаев И.А., 2010). Результаты многолетних исследований свидетельствуют о выраженном росте распространенности функциональных нарушений и хронических заболеваний у детей в период школьного образования (Бадалян Л.О., 1984, Щеплягина JI.A., 2002, Матвеева H.A., 2006, Зыков В.П., 2009, Кучма В.Р., 2009, Walker S.P., 2009). В настоящее время только 5% детей старшего подросткового возраста можно считать абсолютно здоровыми, у 60% учащихся выявляются хронические заболевания (Баранов A.A., 2006, Трошин В.Д., 2004, Игнатова Л.Ф., 2006, Потапов А.И., 2008, Матвеева H.A., 2009, Камаев И.А., 2009, Альбицкий В.Ю., 2009).

Активное внедрение новых педагогических технологий приводит к интенсификации учебного процесса, что часто гигиенически не оправдано (Макарова В.И., 1997, Федотова Л.А., 1999, Степанова М.И., 2000, Кучма В.Р.,

2009). Учащиеся постоянно испытывают состояние нейроэмоционапьного напряжения на фоне значительного сокращения продолжительности сна, двигательной активности, времени пребывания на свежем воздухе. Все это снижает общую резистентность организма и способствует формированию функциональных отклонений с переходом в хронические заболевания и возрастанием нейросоматических нарушений здоровья. Противоречиво трактуется значение медико - биологических и социально-гигиенических факторов в формировании заболеваний нервной системы у детей в условиях общеобразовательных учреждений. Остаются открытыми и вопросы влияния инновационных форм обучения на состояние нервной системы учащихся.

Одно из ведущих мест в структуре функциональных нарушений и хронической патологии занимают заболевания нервной системы (Петрухин A.C., 2003, Зыков В.П., 2005, Баранов A.A., 2006, Saarela J.M., 2004, Jaspers М.,

2010). Это связано с тем, что многие соматические заболевания неврогенно обусловлены, а поражения внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.) ведут к изменениям нервной системы.

В настоящее время на первое место выступают так называемые болезни регуляции (или дизрегуляции) - это большой класс заболеваний, определяющее значение в патогенезе которых имеют функциональные неврогенные расстройства органов и систем при отсутствии первичной структурной патологии по типу нейровегетативных нарушений (Панков Д.Д., 2002, Школьникова М.А., 2003, Антонова Л.К., 2004, Кушнир С.М., 2008, Курочкин A.A., 2008, Неудахин Е.В., 2008, Шиляев P.P., 2008). Клинически функциональные расстройства нервной системы проявляют себя в основном количественными, реже «мягкими» качественными изменениями, которые могут регрессировать самостоятельно или под влиянием лечения.

Несмотря на большое количество работ исследования региональных особенностей заболеваний нервной системы у детей и подростков не проводились, а вопросы сано- и патогенеза в школьном возрасте с выделением управляемых факторов риска, особенностей комплексной оценки их состояния здоровья недостаточно освещены, что и определяет необходимость разработки стратегии интегративно-восстановительной терапии и оздоровления учащихся.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель работы: на основе клинико - нейрофизиологического и медико-социального исследования изучить неврологическую заболеваемость школьников крупного промышленного города, обосновать и внедрить эффективную систему профилактических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1.Изучить неврологическую заболеваемость школьников (1980-2008гг.) по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра на примере крупного промышленного города.

2.Представить клинико-функциональные особенности функциональных и хронических нарушений нервной системы у детей школьного возраста в современных условиях.

3.Выявить управляемые факторы риска формирования неврологической патологии у городских учащихся.

4.Представить медико-статистическую и клинико-нейрофизиологическую характеристику нейровегетативных расстройств учащихся в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы в условиях современного школьного образования.

5.Разработать систему мониторинга неврологической заболеваемости школьников в системе комплексных профилактических медицинских осмотров на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога. б.Обосновать, апробировать и внедрить стратегию первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников. 7-Оценить медико-социальную эффективность предложенной системы оздоровления учащихся с патологией нервной системы в условиях общеобразовательного учреждения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые проведен анализ неврологической заболеваемости по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра учащихся крупного промышленного города в динамике (1980 - 2008гг).

Представлены клинико-функциональные особенности функциональных и хронических нарушений нервной системы у детей школьного возраста.

Выявлены специфические медико-биологические и социально-гигиенические факторы формирования отдельных нозологических форм неврологических заболеваний.

Представлены данные о медико-статистических и клинико-физиологических особенностях нейровегетативных расстройств учащихся в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы.

На основе методологии системно-интегративного подхода и полученных результатов клинико-нейрофизиологических исследований предложена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста, включающая нейроонтогенез, нейрореактивность и нейроадаптивность, полифакторность и динамизм, стадийность и фазность течения, используя которую:

--Разработана система мониторинга неврологической заболеваемости учащихся на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога в системе комплексных профилактических медицинских осмотров;

--Обоснована и внедрена стратегия первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников;

--Предложены новые способы диагностики и оценки лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных (патенты №2237431 от 10.10.2004, №2242923 от 27.12.2004, №2250749 от 27.04.05);

--Разработаны методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков.

Практическая значимость работы.

В динамике (1980-2008гг) изучена неврологическая заболеваемость школьников крупного промышленного города по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы, что позволяет прогнозировать развитие заболеваемости детского населения и оценить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий.

Выделены управляемые факторы риска развития заболеваний нервной системы, в том числе для отдельных нозологических форм (вегето-сосудистая дистония, диссомния, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз). Определены взаимосвязи факторов перинатального периода, раннего детства, условий жизни, санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательного учреждения и частотой неврологической патологии у школьников, что необходимо учитывать при выделении групп риска по возникновению заболеваний нервной системы среди учащихся и прогнозировании развития неврологических нарушений.

Результаты интегративного клинико-функционального исследования школьников с различной неврологической патологией (в том числе и с вегето-сосудистой дистонией) на современном этапе школьного обучения позволили разработать систему мониторинга неврологической заболеваемости учащихся на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога с использованием мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики.

Проведена оценка медико-социальной эффективности предложенной системы оздоровления школьников с патологией нервной системы.

Внедрение в практику.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность школьного оздоровительно-реабилитационного центра детской городской поликлиники №48 на базе средней общеобразовательной школы №187

г. Нижнего Новгорода, используются в работе Департамента образования и социально-правовой защиты детства администрации г. Нижнего Новгорода.

Полученные в результате работы материалы используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедре педиатрии и неонатологии факультета повышения квалификации врачей, кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания Нижегородской государственной медицинской академии.

На материалах и выводах диссертационной работы основаны (в соавторстве):

—Учебник «Нервные болезни (профилактика и лечение)» (Нижний Новгород, 2004) (допущен Департаментом научно-исследовательских и образовательных мед. учреждений Министерства Здравоохранения РФ в качестве учебника для студентов медицинских вузов);

—Монография «Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 2007);

—Методические указания «Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков», утвержденные Департаментом здравоохранения администрации г. Н. Новгорода (Нижний Новгород, 2009);

—Монография «Неотложная кардионеврология» (Москва, 2010).

Научно-практическое значение диссертации подтверждается патентами на три изобретения (№2237431 от 10.10.2004 «Способ исследования вегетативной реактивности», №2242923 от 27.12.2004 «Способ диагностики вегетативных дисфункций», №2250749 от 27.04.05 «Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных») и свидетельствами о государственной регистрации трех программ для ЭВМ, используемых в практической деятельности учреждений здравоохранения («Оценка функциональных резервов организма детей и подростков» (№2009613965 от 27.07.2009), «Программа оценки физического развития детей и подростков» (№2010613466 от 26.05.2010) и «Программа оценки самочувствия детей и подростков» (№2010613467 от 26.05.2010)).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Условия современной образовательной среды создают предпосылки к росту неврологической и соматической патологии с увеличением учебного стажа.

2.3аболеваемость нервной системы прогнозируема и определяется комплексом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

З.Проявления нейровегетативных расстройств у современных школьников обусловлены дизрегуляторным нарушением нервной системы в сочетании с функциональной полиорганной дисфункцией, определяющей снижение функциональных адаптивных резервов организма.

4.0сновой стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников является концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста с выделением нейроонтогенеза, нейрореактивности и

нейроадаптивности, полифакторности и динамизма, стадийности и фазности течения.

5.0рганизация реабилитационных центров на базе общеобразовательного учреждения - эффективная форма профилактики и оздоровления школьников с заболеваниями нервной системы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 2002, 2004), IV Международном медицинском форуме (Нижний Новгород, 2003), II Международной научно-практической конференции "Новые технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" (Пенза, 2004), 3-ей Международной научной конференции "Гуманизм и духовность в образовании" (Нижний Новгород, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), VI Медицинском форуме «Неделя женского здоровья - 2005» (Нижний Новгород, 2005), IV научной сессии НГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2005), областной научно-практической конференции педиатров «Актуальные вопросы подростковой медицины» (Нижний Новгород, 2006), областной научно-практической конференции педиатров «Вопросы реабилитации и инвалидности подростков» (Нижний Новгород, 2006), научно-практической конференции детских неврологов и педиатров «Расстройства поведения и развития у детей» (Нижний Новгород, 2007), 10-м Международном Медицинском форуме «Профилактика заболеваний - основа качества медицинской помощи и благополучия человека» (Нижний Новгород, 2009), XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК. Издано две монографии, учебник, методические указания регионального уровня. Получены патенты на три изобретения, три свидетельства на программы для ЭВМ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей организацию, материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель включает 393 источника (279 на русском и 114 на английском языках). Работа изложена на 266 страницах, иллюстрирована 40 таблицами и 40 рисунками.

Личный вклад автора. Составление плана, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации, разработка структуры базы данных, изучение кпинико-неврологического, психологического и вегетативного статуса больных осуществлены автором лично. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов, практических рекомендаций и публикация полученных результатов выполнены автором лично. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Организация, материалы и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом Межкафедральной НИР НижГМА «Медико-экологический мониторинг здоровья городских школьников» (шифр 208.002.02) и «Мониторинг здоровья населения в условиях эколого-гигиенического риска разной степени» (шифр 208.002.01), которая включена в план подпрограммы «Комплексная проблема управлением здоровья детей и подростков» отраслевой программы МЗ РАМН «Гигиена и охрана здоровья детей и подростков».

Для выполнения поставленных задач, за период с 2002 по 2008 год обследовано 7267 учащихся, которые были разделены на следующие группы:

1-я группа - медико-социальное исследование проведено у 5984 учащихся 10-ти общеобразовательных учреждений г. Нижнего Новгорода, 5-ти лицеев естественнонаучного профиля, лицея «Центр одаренных детей» в возрасте 7-17 лет, из них 3239 мальчиков (54,1%) и 2745 девочек (45,9%). Ретроспективно проанализированы результаты комплексных осмотров, выполненных под руководством проф. Матвеевой H.A. в 1980 и 1991 гг.: в 1980 году осмотрен 2061 школьник (50,9% мальчиков и 49,1% девочек), в 1991 году - 3997 школьников (48,4% мальчиков и 51,6% девочек).

2-я группа - 148 больных вегето-сосудистой дистонией в возрасте 7-17 лет, у которых проведено клинико - нейрофизиологическое обследование (45,2% мальчиков и 54,8% девочек). Диагноз «вегето-сосудистая дистония» ставился на основании изучения данных анамнеза, сведений из амбулаторной карты, клинической картины заболевания и результатов инструментальных исследований. Клинико - нейрофизиологическое обследование выполнено на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики на базе государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница» и городской клинической больницы №39.

3-я группа -339 старшеклассников лицея «Центр одаренных детей» и 796 учащихся школы №187, за которыми проводилось динамическое двухгодичное наблюдение.

Организация этапов работы по изучению морфофункциональных показателей здоровья строилась на основании приказов Министерства здравоохранения РФ №186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях» от 30.06.1992 г., №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12.2003г.. По результатам осмотра квалифицированным неврологом согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ №621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» все учащиеся были разделены на три группы: первая группа -не имели нарушений со стороны нервной системы; вторая группа - имели морфофункциональные нарушения нервной системы; третья группа - страдали заболеваниями нервной системы хронического характера. Программа, объем и методы получения информации приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Программа, объем и методы получения информации_

Перечень исследований Число исследуемых параметров Число единиц наблюдения Методы получения информации

Состояние здоровья детей по данным углубленного медосмотра 21 5984 Углубленный комплексный медосмотр

Физическое развитие детей 45 5984 Углубленный комплексный медосмотр

Скрининг-тест на наличие жалоб школьников на здоровье 25 4898 Анкетирование

Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей 97 4468 Анкетирование

Медико-социальное обследование семей, воспитывающих школьников 101 3684 Анкетирование

Оценка личностной и ситуационной тревожности 40 199 Анкетирование

Оценка социальной адаптированное™ и вегетативной устойчивости 36 443 Анкетирование

Оценки вегетативного тонуса по модифицированной таблице А. М. Вейна 50 149 Анкетирование

Заболеваемость школьников по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ 21 2092 Выкоиировка из истории развития ребенка (форма 112/у)

Санитарно-гигиеническое обеспечение школ на трех ступенях обучения 49 30 Санитарно-гигиеническое обследование

На первом этапе выполнялось изучение и оценка состояния здоровья школьников с заболеваниями нервной системы.

Заболеваемость по данным трехлетней обращаемости в ЛПУ изучалась методом выкопировки из истории развития ребенка (форма 112/у). Оценивали уровень и структуру накопленной заболеваемости и кратность заболеваний с вычислением доли часто болеющих детей.

Патологическая пораженность изучалась на основе проведенного углубленного медицинского осмотра школьников специально скомплектованной бригадой специалистов, которые работали под руководством д.м.н, профессора Н.А.Матвеевой и д.м.н., профессора Ю.Г. Кузмичева. Изучалось состояние нервной системы и внутренних органов с участием узких специалистов (невролог, педиатр, кардиолог, гастроэнтеролог, окулист, ортопед,

хирург, стоматолог, оториноларинголог). Данные заносились в специальную «Карту изучения состояния здоровья школьника», разработанную на кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания НижГМА, в которую включили показатели состояния здоровья по каждому классу заболеваний в соответствии с МКБ-10. Карта включала 45 параметров, характеризующих морфофункциональное развитие и 21 параметр, характеризующий состояние здоровья. Шифровка морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Для изучения физического развития применялась унифицированная методика антропометрических измерений, а для оценки полученных данных использовались возрастно-центильные шкалы («Оценочные таблицы физического развития детей и подростков г. Н.Новгорода», 2004т).

Для проведения самооценки учащихся использовали «Анкету для родителей и учащихся для выявления жалоб». Анкета содержала 25 вопросов, касающихся состояния нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем, органов дыхания и аллергических проявлений у ребенка.

На втором этапе работы проведено выявление приоритетных факторов риска формирования заболеваний нервной системы у школьников.

Для выявления социально-гигиенических факторов по авторской методике «Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений», разработанной на кафедре общей гигиены и экологии и кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания НижГМА и утвержденной Председателем секции по гигиене Ученого совета МЗ и СР РФ А.В.Истоминым (протокол №7 от 25.12.2004), проводилось санитарно-гигиеническое обследование школ по унифицированной карте с анализом 40 качественных и 9 количественных параметров внутришкольной среды, сгруппированных в 11 блоков и характеризующих тот или иной фрагмент школьной микросреды. Затем выполнялась экспертиза полученных данных с проведением бальной оценки. При этом каждый параметр оценивался по 5-ти бальной шкале в зависимости от степени его соответствия действующим санитарным требованиям, причем оценка 5 баллов ставилась, если исследуемый параметр полностью отвечал гигиеническим нормативам, а 1 балл - при полном несоответствии. Промежуточные оценки выставлялись на основе экспертных решений. Следующим этапом производилось вычисление индексов по критериям и уровню санитарно-гигиенического благополучия, основанное на отборе и последующей оценке фиксированного числа признаков. В дальнейшем по уровню санитарно-гигиенического благополучия проводилось ранжирование школ по четырем группам уровня благополучия: 1,0-0,9 - отличное (оптимальное), 0,89-0,68 - хорошее, 0,67 - 0,48 - удовлетворительное, 0,47 - 0,0 - неудовлетворительное.

Рассматривались следующие критерии санитарно-гигиенического обеспечения: наполняемость школы (отношение фактической вместимости к конкретной); эколого-гигиеническая оценка размещения школы (размещение участка школы на территории жилой зоны, расстояние до автомагистралей,

уровень загрязнения атмосферного воздуха); санитарно-гигиеническое состояние земельного участка школы (площадь земельного участка; площадь озеленения, учебно-опытная зона, физкультурно-спортивная зона, зона отдыха, хозяйственная зона); санитарно-гигиеническая оценка здания школы (объемно-планировочное решение здания, доля учебных помещений с южной, восточной и юго-восточной ориентацией, необходимость проведения ремонта); санитарно-гигиеническая оценка общешкольных помещений (характеристика гардероба, актового зала, рекреационных помещений, библиотеки, спортивного зала); санитарно-гигиеническая оценка кабинетов и оборудования (количество кабинетов, мебель, рассаживание детей в зависимости от состояния здоровья, расстановка мебели в учебных помещениях, мастерская и кабинет обслуживающего труда, характеристика оборудования и условий обучения в классе информатики); физическое воспитание (организация физического воспитания, оценка уроков физического воспитания); организация учебно-воспитательного процесса (сменность и режим занятий, оценка недельной нагрузки, распределение учебной нагрузки в течение дня и недели, особенности организации обучения, группа продленного дня, организация трудового обучения); условия и организация питания (оценка обеденного зала, организация питания, пищеблок, санитарно-гигиенические режимы - санитарная одежда, уборка, режим мытья посуды, хранение продуктов и сроки их реализации); оценка водоснабжения, канализации, воздушно-теплового и светового режима; медицинское обеспечение (оценка медицинских помещений и непосредственно организация медицинского обеспечения укомплектованность медицинскими кадрами, контроль за проведением занятий, периодичность медицинских осмотров, противоэпидемическая работа). Все факторы рассматривались применительно к соответствующей ступени обучения.

Медико-биологические факторы риска возникновения заболеваний нервной системы выявлялись на основании проведенного анкетирования. Учащимся и их родителям предлагалось ответить на вопросы следующих анкет:

—Анкета «Изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей». Анкета состояла из 97 вопросов, содержащих унифицированную информацию для оценки трех аспектов риска формирования заболеваний у учащихся: медико-биологические факторы, факторы раннего детства и факторы образа жизни. Выделялись следующие градации шкалы риска: группа наименьшего риска, группа настороженности и группа повышенного риска;

—Анкета «Медико-социального обследования семей, воспитывающих школьников» включала 101 вопрос и содержала унифицированную информацию для оценки различных аспектов риска формирования заболеваний у учащихся: медико-биологические факторы, факторы раннего детства и образа жизни, медицинская активность и воспитательная функция семьи.

На третьем этапе выполнена клинико-физиологическая характеристика нейровегетативныхрасстройств, включающая:

1.Клинико-неврологическое обследование. Оценка клинико неврологического статуса проводилась по общепринятой методике,

используемой на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НижГМА (Бурцев Е.М., Трошин В.Д., Трошин О.В., 1998).

2.Клинико-психологическое обследование. Использовались тесты оценки личностной и ситуационной тревожности по Ч.Спилбергеру, каждый из которых состоял из 20 вопросов.

3. Клинико-вегетологическое обследование включало использование: —тестов оценки социальной адаптированности и вегетативной

устойчивости с использованием адаптированного чешского личностного двухфакторного опросника М.Гавлиновой (цит. по Баранову А.А, 2004). По данным анкетирования оценивался уровень социальной адаптированности (коммуникабельность, самооценка, лидерство и др.) и вегетативной устойчивости (лабильность системы терморегуляции, вестибулярного аппарата, переносимость неприятных ощущений при стрессах и трудностях, наличие непроизвольных движений, тревожность и т.п.) у подростков. Анкета «социума» включала 20 вопросов. Оценочная шкала социальной адаптированности варьировала от 20 баллов и ее начало (0 баллов) соответствовало полной социальной дезадаптированности, а 20 баллов - хорошей социальной адаптации. Тест вегетативной устойчивости включал 16 вопросов. Сумма баллов с максимумом 16 соответствовала выраженной вегетативной лабильности, 0 баллов - вегетативной стабильности;

— определение показателей вегетативного гомеостаза с использованием кардиоинтервалографии по стандартной методике Р.М.Баевского с дальнейшей автоматической обработкой (программа «Нейрософт», г. Иваново) и таблиц клинических признаков А.М. Вейна, адаптированных для детского возраста. Оценивали следующие параметры:

-тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ) характеризовался как эйтонический, ваго-, симпатикотонический или смешанный варианты;

-индекс напряжения (ИН): - эйтония (ИН - 30-90 у.е.), ваготония (ИН -менее 30 у.е.), симпатикотония (ИН - 90-160 у.е), гиперсимпатикотония (ИН -более 160 у.е.);

-вегетативная реактивность (ВР) как реакция на изменение параметров вегетативной нервной системы в ответ на внешние или внутренние раздражители. Рассчитывали отношение ИН в ортоположении (ИН2) к ИН в клиноположении (ИН1) по формуле ВР=ИН2 / ИН1. Тип ВР определяли в соответствии с нормативами по Н.А.Белоконь как нормальный, недостаточный (асимпатикотонический) и избыточный (гиперсимпатикотонический).

-вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) оценивалось по результатам клиноортостатической пробы (КОП) по методике H.A. Белоконь в дополнении интерпретации типов ВОД Леонтьевой И.В.

4.Исследование функционального состояния организма учащихся с помощью функциональных проб. Для оценки функционального состояния дыхательной системы применялись проба Штанге, проба Генчи, проба Серкина. Для оценки состояния вегетативного гомеостаза использовались клиноортостатическая и ортостатическая пробы. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применялась проба Мартине-Кушелевского. Для определения физической работоспособности использовался

степ-тест. Координаторные пробы определяли интегративное взаимодействие костно-мышечной, кардио-респираторной, вегетативной и других систем.

В качестве норматива при оценке всех функциональных проб использовали данные разработанных в соавторстве методических указаний «Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков», Н.Новгород, 2009.

5.Инструментальное нейрофизиологическое обследование: --Электроэнцефалографическое исследование выполнено по общепринятой методике. Запись ЭЭГ проводилась на Юти-канальном энцефалографе Neurofax (Nihon Kohden, Япония) с наложением поверхностных электродов по системе 10-20.

—Реоэнцефалографическое исследование проводилось по стандартной методике на реографе Р4-02 (4х-канальный) (Львов, СССР). При исследовании использовалось наложение поверхностных электродов во фронто-мастоидальном и окципито-мастоидальном отведениях. Запись проводилась в состоянии покоя и в ортостатическом положении.

-Нейровизуализация включала использование компьютерной томографии по общепринятой методике (компьютерный томограф «Intellect», Shimadzu, Япония).

—По стандартной методике пациентам проводилось ЭКГ-исследование («Поли-Спектр-12» компании Нейрософт, Иваново), Эхо КГ - исследование (УЗ сканер «SIM 7000 CFM challenge»), рентгенография шейного отдела позвоночника (Серископ СХ Siemens, Германия).

На четвертом этапе работы на основе методологии системно-интегративного подхода и результатов проспективных клинико-нейрофизиологических и медико-социальных исследований разработана концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста с выделением нейроонтогенеза, нейрореактивности и нейроадаптивности, полифакторности и динамизма, стадийности и фазности течения, являющаяся основой стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников

На пятом этапе исследования проведены разработка, обоснование и внедрение стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников с оценкой медико-социальной эффективности предложенной системы оздоровления.

Статистические методы. Формирование и обработка баз данных осуществлялась в СУБД FoxPro 6.0. Реализация и оформление расчетов проведено с использованием прикладных программ статистической обработки данных Biostat, STATGRAPHICS plus v.5.0, Statistica 6.0 для Windows XP. Для решения задач исследования применили методы вариационной статистики, методы оценки достоверности результатов (критерий t-Стьюдента, /2, непараметрические методы статистического анализа, корреляционно-регрессионный анализ). Для определения относительного риска, чувствительности, специфичности по правилам доказательной медицины использовался пакет прикладных программ Epilnfo v.5.0, свободно

распространяемый ВОЗ. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования.

Рассматриваемые заболевания нервной системы согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра были отнесены к трем классам: класс 5 - психические расстройства и расстройства поведения, класс 6 - болезни нервной системы и класс 19 - травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин. В связи с этим исследуемый контингент больных зашифрован по пятому, шестому и девятнадцатому классам согласно МКБ 10 пересмотра, но далее, учитывая этиопатогенетический подход, рассматривается как лица с заболеваниями нервной системы. При анализе заболеваемости по данным трехлетней обращаемости (2005г.) выявлено, что уровень накопленной заболеваемости по классу нервных болезней составил 80,3%о с превалированием у мальчиков (М-95,8%о, Д-70,4%о) (табл. 2).

Таблица 2.

Структура болезней нервной системы, диагностированных у учащихся по

данным трехлетней обращаемости (%).

Нозологические формы %

Класс 5. Психические расстройства и расстройства поведения

Синдром дефицита внимания и гиперактивности 0.6

Тики 8.6

Энурез 5.7

Логоневроз 0.7

Класс 6. Болезни нервной системы

Вегето-сосудистая дистония 40.8

Эпилепсия 1.2

Диссомния 1.2

Менингит неуточненяой этиологии 0.6

Мигрень 1.2

Головная боль напряжения 3.6

Невралгия тройничного нерва 1.2

Невропатия лицевого нерва 1.2

Мононевропатия верхней конечности 1.2

Доброкачественная внутричерепная гипертензии 11.3

Гидроцефалия 0.6

Класс 19. Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних

причин

Перелом костей черепа 1.7

Внутричерепная травма 15.1

Прочие 3.5

Всего 100

Анализ заболеваемости в динамике по данным углубленных медицинских осмотров показал, что заболевания нервной системы регистрировались у 21,1%,

14

22,2% и 38,2% детей соответственно в 1980,1991 и 2005 годах (табл.3). С 1980 года отмечено достоверное нарастание патологии нервной системы в 1,9 раза (218,4%«, 222,3%о и 408,1%о соответственно в 1980,1991 и 2005гг., р<0,0001). Имелись тендерные особенности: прирост уровня патологической пораженное™ у мальчиков составил 68,8%, у девочек - 101,4% (р<0,0001).

Таблица 3.

Структура болезней нервной системы, диагностированных у учащихся по

данным углубленных медицинских осмотров в динамике (%).

Нозологические формы 1980 1991 2005

Класс 5. Психические расстройства и расстройства поведения

Синдром дефицита внимания и гиперактивности 0.0 0.0 12.1

Тики 0.0 7.5 1.6

Энурез 14.7 7.7 6.1

Логоневроз 6.0 0.0 1.4

Класс 6. Болезни нервной системы

Вегето-сосудистая дистония 70.4 84.1 51.4

Детский церебральный паралич 1.3 0.0 0.4

Эпилепсия 2.0 0.0 0.8

Диссомния 0.0 0.0 12.5

Доброкачественная внутричерепная гипертензия 0.5 0.4 1.2

Синдром вертебробазилярной недостаточности 0.0 0.0 0.3

Невропатия лицевого нерва 0.0 0.0 0.05

Мигрень 0.0 0.0 0.8

Головная боль напряжения 0.0 0.0 1.3

Мононевропатия верхней конечности 0.0 0.0 0.1

Гидроцефалия 0.0 0.1 0.05

Класс 19. Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин

Перелом костей черепа 0.0 0.0 0.2

Внутричерепная травма 4.9 0.0 2.6

Прочие 0.2 0.2 7.1

Всего 100 100 100

В динамике отмечено нарастание уровня патологической пораженности школьников с заболеваниями нервной системы по соматической патологии (3768,7%о, 5437,6%о и 5980,0%о соответственно в 1980, 1991 и 2002 годах, р<0,0001), что подтверждает негативные тенденции состояния здоровья детского населения.

При анализе заболеваемости учащихся (по данным 2005гг.) отмечено нарастание уровня патологической пораженности по классу нервных болезней с первой ступени обучения (405,4%о) на 11,8% к окончанию обучения (р<0,0001). Выявлена полисистемность поражения: в среднем на одного ребенка приходилось 3,7 МФО и 0,9 ХЗ, а у детей с заболеваниями нервной системы количество МФО и ХЗ возрастало соответственно до 4,4 и 1,7 на одного школьника.

Таким образом, среди учащихся с патологией нервной системы отмечено выраженное преобладание и уровней патологической пораженности в целом, и морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, что позволяет рассматривать эту группу детей как лиц, имеющих достоверное большее число соматических заболеваний.

У школьников, не имеющих заболеваний нервной системы, уровень ПП по соматической патологии составил 2408,39Ц 3181,9%о и 4513,3%о соответственно в 1980, 1991 и 2005 годах с превалированием у девочек (р<0,0001). При этом в 1980 году в этой группе насчитывалось 69,3% детей, в 1991 году - 57,9%, в 2005 году - 62,1% учащихся.

При характеристике школьников, имеющих морфофункциональные нарушения нервной системы, выявлено, что в 1980 году в этой группе насчитывалось 13,8%, в 1991 году - 17,3%, а в 2005 году - 8,9% детей. Однако наряду с уменьшением числа детей, составляющих данную группу, выявлено нарастание у них уровня ПП по всем классам заболеваний (3686,6%о 5317,4%о и 6152,2%о соответственно в 1980, 1991 и 2005 годах (р<0,0001)). Морфофункциональные расстройства нервной системы были представлены преимущественно диссомнией, вегето-сосудистой дистонией легкой степени (в виде колебаний артериального давления, церебрастенического синдрома), энурезом, минимальной мозговой дисфункцией в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

У школьников, имеющих заболевания нервной системы хронического характера, уровень ПП составил 3958,0%о, 5842,1%о и 7567,6%о соответственно в 1980, 1991 и 2005 годах (р<0,0001). Хронические заболевания преимущественно в виде эпилепсии, детского церебрального паралича, доброкачественной внутричерепной гипертензии, мигрени, головной боли напряжения, поражения периферических нервов, гидроцефалии, синдрома вертебробазилярной недостаточности, тиков, логоневроза, вегето-сосудистой дистонии с выраженным цефалгическим синдромом, обморочными состояниями в период обострения были диагностированы в 1980 году у 6,9%, в 1991 году - у 4,8%, в 2005 году - у 29,3% школьников.

При сравнении состояния здоровья учащихся первой и второй ступени обучения отмечено, что уровень патологической пораженности при наличии патологии нервной системы был выше у учеников младших классов, что можно объяснить реакцией на начало систематического обучения.

Уровень ПП у старшеклассников нарастал при хронизации патологического процесса в нервной системе (4775,8%о, 6494,0%о и 6605,8%о соответственно у здоровых детей, учеников с функциональными и хроническими нарушениями нервной системы, р<0,0001).

В целом в различных районах города выявлены колебания уровня ПП по классу нервных болезней от 300,6%о до 620,4%о (р<0,0001). Размах функциональных отклонений в данной группе составил от 52,1 %о до 129,696о (р<0,0001), а хронических заболеваний - от 190,2%о до 568,3%о (р<0,0001) (рис.1).

г

1400 1200 1000 800 600 400 200

459,8

А <¡70.4

1

0

4

шк1 шк2 шкЗ шк4 шк5 шкб шк7 шк8 шк9 шкЮ

МФ

ХЗ А Все

Рис.1. Уровни патологической пораженности по классу нервных болезней в зависимости от школы (%о).

При рассмотрении уровня ПП по классу нервных болезней на первой ступени обучения отмечено колебание показателей в разных школах от 241,4%о до 805%о. Колебания уровня ПП у учащихся средних классов составили от 211,7%о до 634,1%о, что в половине школ было ниже в сравнении с учащимися младших классов. Размах показателей ПП у старшеклассников составил от 309,2%о до 597,9%о, что в большинстве школ было выше в сравнении с учащимися средних классов.

Для анализа самооценки школьников проводился анкетный скрининг учащихся 5-11 классов и родителей учеников младших классов. Анализ полученных данных показал, что дискомфорт самочувствия выявлен у 95,2% школьников. В целом различные жалобы чаще предъявляли девочки (96,5%) в сравнении с мальчиками (93,7%). При этом большинство детей отмечали от 3 до 7 жалоб. С возрастом выявлено достоверное нарастание числа учащихся с нарушением самочувствия: 94,6%, 95,1% и 96,5% соответственно на первой, второй и третьей ступени обучения (р=0,005). Ретроспективно отмечено, что в 1980 году жалобы предъявляли 10,7% детей, а 1991 - 58,7%, что подтверждает нарастание нарушений самочувствия в динамике.

Жалобы на нарушения самочувствия, связанные с деятельностью нервной системы выявлены у 87% детей (М- 85,1%, Д - 88,7%, р=0,01), сердечно' сосудистой системы - у 24,5% (М -22,1%, Д - 26,6%, р=0,002), органов пищеварения - у 57,7% (М - 53,9%, Д- 61,1%, р=0,0001), дыхательной системы - у 59,9% (М - 60,3%, Д - 60,2%, р=0,3), аллергические проявления отмечают 33,7% детей (М - 33,5%, Д - 33,9%, р=0,6).

Выявлено достоверное нарастание количества жалоб на нервную систему с возрастом (рис. 2, р=0,0002). 53,9% школьников предъявляли от 2 до 4 жалоб на нервную систему, 15,9% - от 5 до 7 жалоб.

доля детей с нарушениями самочувствия неврогенного характера

и и и □ и

5 3 т 84,5 - 87,7 89,4

□ старшие классы ■ средние классы

□ младшие классы

Рис. 2. Доля детей с нарушениями самочувствия неврогенного характера в зависимости от ступени обучения (%).

При общей характеристике жалоб неврогенного характера обращает внимание превалирование двигательной расторможенности (39,2%), навязчивых движений (38,6%), различных невротических расстройств в виде колебания настроения, страхов (45,6%) среди учащихся младших классов. В средних классах чаще встречались головные боли (57,1%), церебрастенический синдром (60,2%), нередко отмечались навязчивые движения (34,3%). У старшеклассников достоверно преобладали головные боли различного характера (61,5%), церебрастенический синдром в виде повышенной слабости, утомляемости (67,9%), нарушения сна в виде инсомний и парасомний (30,3%), головокружения (23,1%) и обморочные состояния (6,4%).

Учащиеся, страдающие хроническими заболеваниями неврогенного характера, имели достоверно большее количество жалоб со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочеполовой системы, различные аллергические проявления. Это позволяет говорить, что наличие заболеваний нервной системы является фактором риска формирования поражения других органов, что определяет важную роль нервной системы в патогенезе соматического неблагополучия в целом и позволяет выделить исследуемый контингент детей как группу риска, требующую тщательного наблюдения педиатром.

Обращает внимание достоверное нарастание нуждаемости в осмотре всеми специалистами при хронизации патологического процесса в нервной системе (рис.3, р<0,05). Полученные данные не только подтверждают сопряженность патологии нервной системы и соматической сферы, но и определяют необходимость новых организационных решений в амбулаторно-поликлинической службе, ибо нормативы осмотра узких специалистов не могут удовлетворить имеющиеся потребности.

Для выявления приоритетных факторов риска формирования заболеваний нервной системы проведена оценка санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательных учреждений. В отношении начальной школы состояние восьми школ было расценено как удовлетворительное и двух - как хорошее. В плане обучения учащихся средней школы состояние одной школы рассмотрено как неудовлетворительное, семи - как удовлетворительное и лишь двух школ -как хорошее. В старших классах оценка уровня санитарно-гигиенического благополучия позволила трактовать условия обучения в двух школах как неудовлетворительные, в восьми - как удовлетворительные. В целом, при

рассмотрении условий обучения всех трех ступеней выявлено, что состояние одной школы расценивается как неудовлетворительное, одной - как хорошее, а остальных - как удовлетворительное.

100 80 60 40 20 о

□ дети с морфофункциональными отклонениями нервной системы ■ дети с хроническими заболеваниями нервной системы

Рис. 3. Доля детей, нуждающихся в осмотре узкими специалистами в зависимости от характера поражения нервной системы (%)

При расчете относительного риска влияния факторов внутришкольной среды на здоровье учащихся установлено, что неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия общеобразовательного учреждения в 1,32 -4,34 раза увеличивают риск появления неврологической патологии для разных нозологических форм (диссомнии, вегето-сосудистая дистония, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз).

Корреляционный анализ выявил статистически значимую обратную связь между уровнем санитарно-гигиенического благополучия школьного учреждения в целом (11=0,41), организацией учебно-воспитательного процесса (11=0,43), соответствующим возрасту физическим развитием (11=0,38) и наличием неврологических нарушений.

Анализ медико-биологических факторов риска показал, что среди учащихся, страдающих заболеваниями нервной системы в сравнении со здоровыми школьниками достоверно больший процент детей находится в группе повышенного риска по неблагоприятным факторам перинатального периода (37,8%) и образа жизни ребенка (17,1%) (рис.4, *- р<0,0001, ФП -факторы риска перинатального периода, ФД- факторы риска раннего детства, ФУ - факторы риска образа жизни ребенка, Ю - группа наименьшего риска, 112- группа настороженности, ЯЗ - группа повышенного риска).

Неблагоприятное течение беременности, наличие соматической патологии у родителей, нарушение режима дня и отдыха способствуют хронизации имеющегося патологического процесса в нервной системе. Так, среди детей с хроническими заболеваниями нервной системы, больший процент лиц находится в группе повышенного риска по неблагоприятным факторам перинатального периода и образа жизни, влияющим на возникновение неврологических заболеваний.

\ 9 У , 4,6 95,6 V*—-тК-

/ 111 ж! а 11

невролог гастроэнтеролог кардиолог отоларинголог аллерголог

ФП.М' ФП.1*2* ФП.ИЗ" ФД.Я2 ФД.[?3 ФУ. КГ ФУ.1?2* ФУ.КЗ' □ школьники без ЗНС ■ школьники с ЗНС

Рис.4. Распределение учащихся в зависимости от наличия факторов риска формирования заболеваний нервной системы (%)

Подсчитали относительный риск формирования отдельных нозологических форм при наличии отягощающих факторов перинатального периода, раннего детства, условий жизни и особенностей семьи. В целом для вегето-сосудистой дистонии выявлено 25 факторов относительного риска в диапазоне от 1,23 до 1,74, для инсомнии - 8 факторов в диапазоне от 1,44 до 1,75, для доброкачественной внутричерепной гипертензии - 17 факторов в диапазоне от 1,3 до 1,91, для энуреза - 8 факторов в диапазоне от 1,96 до 3,05, для синдрома дефицита внимания и гиперактивности - 4 фактора в диапазоне от 1,41 до 1,89, для формирования невротических нарушений в виде логоневроза выявлено два фактора относительного риска. В отношении сочетанной неврологической патологии отмечено 17 факторов относительного риска в диапазоне от 1,75 до 3,42. Наиболее значимым при формировании заболеваний нервной системы является наличие высокого риска неблагоприятных факторов перинатального периода (в виде токсикоза беременности, осложненного течения родов) (ДР - 1,44-2,09), соматических заболеваний у матери во время беременности (ДР- 1,56-2,4), несоблюдение матерью режима дня во время беременности (ДР - 1,86-3,9), наличие хронических заболеваний у отца (ДР -1,35-2,89).

По результатам комплексного клинико-социального исследования выявлено, что наиболее часто в школьном возрасте регистрировались нейровегетативные нарушения, представленные преимущественно в виде донозологических изменений (вегетативная лабильность - ВЛ) и манифестной формы - вегето-сосудистой дистонии (ВСД).

Проявления вегетативной лабильности характеризовались наличием редких неврологических жалоб, связанных с психоэмоциональными и физическими перегрузками, преимущественно в виде церебрастенического синдрома, дистального гипергидроза, мраморности кожных покровов, колебания артериального давления в пределах возрастных значений. Вегетативная лабильность выявлена у 460 человек (9,2%), из них 50,9% мальчиков и 49,1% девочек. Вегето-сосудистая дистония легкой и средней степени тяжести диагностирована у 1051 учащегося (21,1%), среди которых 39,2% мальчиков и 60,8% девочек. К окончанию обучения выявлено

достоверное нарастание клинически манифестной формы вегетативных нарушений (вегето-сосудистой дистонии) в 3,6 раза.

На всех ступенях обучения проявления вегетативной лабильности превалировали у мальчиков, а вегето-сосудистой дистонии - у девочек.

Уровень вегето-сосудистой дистонии среди школьников составил 209,9%о с нарастанием в зависимости от ступени обучения (рис.5, р<0,0001). Отмечено преобладание уровня заболеваемости у девочек (242,6%о) в сравнении с мальчиками (175,3%о). В динамике с 1980 года выявлено достоверное нарастание уровня вегето-сосудистой дистонии в 1,4 раза. Среди школьников изучаемой группы ВСД легкой степени диагностирована у 10,3%, средней степени тяжести - у 89,7%.

□ уровень вегето- сосудистой дистонии

Рис. 5. Уровень вегето-сосудистой дистонии у учащихся в зависимости от ступени обучения (%о)

Наиболее часто ВСД встречалась в возрасте 15-16 лет (34,1%). Однако средний возраст учащихся с ВСД составил 13,8±0,08 лет (М - 13,6±0,14 лет, Д -13,9±0,1 лет).

Отмечено нарастание частоты встречаемости и уровня заболеваемости по вегето-сосудистой дистонии при увеличении интенсивности образовательного процесса (рис. 6, 7, р<0,0001).

мальчики девочки

■ ЦОД ПЛК аооу

Рис. 6. Частота встречаемости вегето-сосудистой дистонии у подростков в зависимости от интенсивности обучения (%)

Уровень патологической пораженное™ у школьников, имеющих вегето-сосудистую дистонию, составил 6564,9%о, что достоверно выше чем при

отсутствии такового заболевания (4897,4%о, р<0,0001). Аналогичная тенденция сохранилась в отношении морфофункциональных отклонений (4333,3%о против 3852,5%о) и хронических заболеваний (2231,6%о против 1044,9%о).

Рис.7. Уровень заболеваемости по вегето-сосудистой дистонии в зависимости от интенсивности образовательного процесса (%о)

Также среди исследуемого контингента детей отмечено нарастание уровня ПП от первой ступени к третьей: 6519,4%о, 6533,9%о и 6638,2%о. С увеличением возраста учащихся выявлено уменьшение уровня функциональных нарушений соматического характера (5031%о, 4342,6%о и 4010,2%о соответственно в младших, средних и старших классах, р<0,0001), что связано с хронизацией ряда морфофункциональных нарушений. Это, соответственно, ведет к нарастанию уровня хронических заболеваний от первой ступени обучения к третьей (1488,3%о, 2191,2%о и 2628%о, р<0,0001). При утяжелении степени течения вегето-сосудистой дистонии диагностировано нарастание уровня патологической пораженности по соматической патологии, что отмечается на всех ступенях обучения (рис.8).

6687,7

младщие классы средние классы старшие классы

ВСД легкой степени ВОД средней степени

Рис.8.Уровень патологической пораженности учащихся с вегето-сосудистой дистонией в зависимости от тяжести заболевания и ступени обучения (%о).

Клинико-нейрофизиологическое обследование проведено у 148 учащихся, имеющих вегето-сосудистую дистонию. У большинства учащихся (76,4%) выявлялась вегето-сосудистая дистония по смешанному типу. ВСД по ваготоническому типу диагностирована у 22,3% школьников. У 1,3% человек зарегистрирован симпатикотонический тип ВСД. У всех детей диагностирована средняя тяжесть течения заболевания. Спектр наиболее часто выявляемых синдромов представлен на рис. 9 (*- р=0,004).

Из сопутствующей патологии со стороны нервной системы у данного контингента выявлялись: моторные тики (6,1%), энурез (2,7%), логоневроз (2%), синдром дефицита внимания и гиперактивности (4,1%).

младшие классы старшие классы I_I средние классы • все

Примечание. 1 - синкопальные состояния. 2 - церебрастения. 3-кардиалгии. 4-артериальная гипертензия. 5-артериапьная гипотензия, 6-цефалгии Рис.9. Частота встречаемости ведущих синдромов у учащихся с вегето-сосудистой дистонией в зависимости от ступени обучения (%).

При осмотре гастроэнтеролога патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 34,5% детей с превалированием у учащихся средних классов. Нарушения сердечно-сосудистой системы после осмотра кардиологом зарегистрированы у 51,5% школьников с преобладанием в младших классах. Инструментальная диагностика состояния сердечно-сосудистой системы проведена более чем у половины пациентов - у 50% учащихся в виде ЭКГ и у 39,9% в виде эхокардиографии (Эхо-КГ). Электрокардиографически патологические изменения в виде нарушения процессов реполяризации, аритмии, миграции водителя ритма отмечены у 78,4% человек с превалированием в старших классах. По результатам Эхо-КГ изменения в виде ложной косой хорды, открытого овального окна, пролапса митрального клапана выявлены у 91.5% детей с преобладанием в средних классах. Полученные данные определяют необходимость проведения ЭКГ и ЭхоКГ как базовых методов исследования у всех детей, страдающих вегето-сосудистой дистонией, особенно при наличии кардиалгий и колебаний артериального давления.

При осмотре ортопеда патология опорно-двигательного аппарата отмечена у 54,8% школьников с достоверным превалированием у старшеклассников. Рентгенография шейного отдела позвоночника проведена у 54,7% пациентов. Патологические изменения в виде изменения шейного лордоза, нестабильности позвонков, аномалии Кимерли, проявлений шейного остеохондроза диагностированы у 77,8% детей.

Изменения мочеполовой системы диагностированы у 12,5% учащихся с превалированием в младших классах. У 2% школьников выявлена бронхиальная

астма, легкая, в периоде ремиссии, у 0,7% - катаракта. Увеличение щитовидной железы отмечено у 10,1% человек, ожирение - у 1,4% учащихся. Хронический тонзиллит выявлен у 4,1% пациентов. Миопия диагностирована у 3,4% учащихся, астигматизм - у 1,4% детей.

Осмотр нейроофтальмолога выполнен у 80,4% учащихся. При этом различные изменения сосудистого русла выявлены у трети детей.

КТ головного мозга проведено у 31,1% пациентов. Из них патологические изменения в виде кист, косвенных признаков внутричерепной гипертензии, петрификатов выявлены у 26,1%. Эти негрубые, не требующие оперативного вмешательства органические изменения при отсутствии выраженного неврологического дефицита имеют резидуальный генез и могут выступать фактором риска манифестации клинических проявлений вегето-сосудистой дистонии.

Электроэнцефалографическое исследование выполнено у 80,4% детей. В целом полученные изменения биоэлектрической активности мозга варьировали от незначительных, представляющих собой вариант возрастной нормы, до серьезной патологии. Из них общемозговые изменения биоэлектрической активности мозга с заинтересованностью срединных структур выявлены у 85,1% пациентов, среди которых у 12,1% - легкие общемозговые изменения, у 87,9% - умеренные. У 12,6% пациентов диагностирована дисфункция срединных структур. Наличие регионального замедления биоэлектрической активности мозга в виде стойкого преобладания волн тета, дельта - диапазона отмечено у 7,6% пациентов. У 3,6% детей регистрировалась эпилептиформная активность в виде генерализованных комплексов спайк - волна, острая волна -медленная волна. Данный показатель нельзя считать у пациентов с вегетативной дистонией патогномоничным признаком скрытых эпилептических припадков, т.к. какой-либо связи отмеченных нарушений на ЭЭГ с эпилептиформными клиническими проявлениями или отягощенным семейным анамнезом по эпилепсии обнаружено не было. Наличие аналогичных изменений на ЭЭГ должно рассматриваться с позиции особенностей индивидуального развития центральной нервной системы в онтогенезе.

Таким образом, патофизиологические изменения на ЭЭГ различной степени выраженности имелись у 73,1% учащихся с вегето-сосудистой дистонией, что позволяет говорить о ведущей роли дисфункции центральной нервной системы в патогенезе и формировании клинических проявлений ВСД. Выявляемые общемозговые изменения можно трактовать как задержку созревания биоэлектрической активности головного мозга.

Реоэнцефалографическое исследование выполнено у 75% обследованных детей. Патологические изменения в виде нарушения тонуса артериального и венозного русла различного характера выявлены у всех пациентов. Это позволяет рассматривать учащихся с вегетативной дистонией не только как лиц с дисфункцией различных отделов мозга, но и нарушением сосудистого тонуса в целом, что определяет наличие симптомов поражения других органов и систем.

В неврологическом статусе нарушения преимущественно в виде микросимптоматики выявлены у всех пациентов.

Психологическая характеристика старшеклассников включала оценку личностной и ситуативной тревожности (рис. 10 (р=0,3), 11 (р=0,06)).

Отмечено превалирование лиц с высокой тревожностью среди школьников, имеющих ВСД (42,4%) в сравнении с лицами без данного заболевания (27,1%).

школьники с ВСД

школьники без ВСД

□ низкая тревожность

В умеренная тревожность

□ высокая тревожность

Рис. 10. Результаты оценки личностной тревожности у учащихся (%)

Школьники, имеющие ВСД средней степени тяжести, чаще имеют более высокий уровень личностной тревожности в сравнении с учащимися, страдающими ВСД легкой степени (46,5% и 25% соответственно).

школьники без ВСД

школьники с ВСД

■

' 'д11,9

39

а. Р

□ высокая тревожность ■ умеренная тревожность

□ низкая тревожность

9,2

10 20

30

Рис. 11. Результаты оценки ситуативной тревожности у учащихся (%)

Отмечено превалирование лиц с высокой ситуативной тревожностью среди учащихся, имеющих ВСД (11,9%) в сравнении со школьниками без данного заболевания (10,2%).

Ведущим методом оценки вегетативной регуляции является определение показателей вегетативного гомеостаза. В комплексном подходе к оценке вегетативного гомеостаза дана характеристика показателей социальной адаптированности и вегетативной устойчивости обследованных подростков.

Среди старшеклассников, имеющих вегето-сосудистую дистонию, выявлен достоверно больший процент лиц с проявлениями вегетативной лабильности и низкой социальной адаптированности (рис.12 (р=0,03), рис.13 (р=0,001).

Наиболее неблагоприятную группу составляют подростки с плохой социальной адаптированностью и высокой вегетативной лабильностью. Среди анкетированных подростков данный вариант не встречен у здоровых лиц, а у школьников, страдающих вегето-сосудистой дистонией, он составил 3% (р=0,003). Это группа подростков, требующая внимания врача, психолога и педагога.

□ высокая вегетативная устойчивость

■ нормальная вегетативная устойчивость

□ низкая вегетативная устойчивость (вегетативная лабильность)_

Рис. 12. Результаты оценки вегетативной устойчивости старшеклассников (%)

□ низкая социальная адаптированность

■ нормальный уровень социальной адаптированности □ высокий уровень социальной адаптированности

Рис.13. Результаты оценки социальной адаптированности учащихся (%)

Анализ показателей состояния тонуса вегетативной нервной системы определяли по таблицам A.M. Вейна, модифицированным H.A. Белоконь и соавт. (1986). Провели анализ клинических признаков опросника. Оценка каждого признака имела эйтоническое, симпатическое и парасимпатическое значение. Признаков, имеющих значимость для подростков с ВСД в сравнении с учащимися, не имеющими данного заболевания в отношении как симпатической, так и парасимпатической направленности - девять. К ним относились: потоотделение (р=0,02), температура тела при инфекциях (р<0,0001), пульс (р=0,0004), наличие кардиалгий (р=0,003), частота дыханий (р=0,02), головные боли (р=0,0001), темперамент (р=0,01), физическая активность (р=0,03), вегетативные пароксизмы (р=0,002).

Для восьми симптомов значимость представлена в отношении только парасимпатических характеристик: ощущение зябкости (р<0,0001), переносимость душных помещений (р<0,0001), наличие головокружений (р=0,0004), жалобы на одышку и «вздохи» (р=0,001), жалобы на тошноту и боли в животе (р=0,01), ночной диурез (р=0,0001), увеличение лимфатических узлов (р=0,03), наличие болей в ногах по вечерам (р=0,002).

Для четырех симптомов выявлена значимость в отношении только симпатических характеристик: цвет кожных покровов (р=0,002), систолическое артериальное давление (р=0,0004), диастолическое артериальное давление (р<0,0001), наличие сердцебиений (р=0,005).

Среднее количество парасимпатических и симпатических симптомов было достоверно выше у школьников, имеющих ВСД (9,2±0,3 и 6,7±0,3) в сравнении

CA С

школьники с ВСД

школьники без ВСД

школьники с ВСД школьники без ВСД

с учащимися, не имеющими данного заболевания (6,1±0,4, р=0,0006 и 4,4±0,3, р=0,0002).

Инструментальные методики оценки вегетативного статуса широко распространены в настоящее время и имеют большое значение для диагностики имеющихся вегетативных нарушений и проведения оздоровительно-реабилитационных мероприятий, в том числе выполняя контрольную функцию. По результатам кардиоинтервапографии выявлено достоверное преобладание среди школьников, страдающих ВСД, лиц с нормотонией и гиперсимпатикотонией. Однако вегетативная реактивность у 51,8% исследуемой группы с ВСД - гиперсимпатикотоническая, что является неблагоприятным фактором.

По результатам клиноортостатической пробы практически у половины школьников, страдающих ВСД, определено нормальное вегетативное обеспечение деятельности. Это может быть рассмотрено как факт сохранности у большинства подростков исследуемой группы приспособительных механизмов, и подтверждает, что вегето-сосудистая дистония - состояние переутомления на фоне физиологической перестройки и может быть обратимо под воздействием коррекционных мероприятий.

По результатам пробы Мартине-Кушелевского, характеризующей функциональные показатели кардио-респираторной системы в ответ на легкие нагрузки, выявлено превалирование неудовлетворительных и удовлетворительных показателей у лиц с ВСД (68,2%) в сравнении со здоровыми школьниками (63,7%, р=0,36). При выполнении степ-теста, который характеризуется более выраженной физической нагрузкой, отмечено, что удовлетворительные и неудовлетворительные показатели отмечены у 53,6% детей с вегетативной лабильностью, 69,1% учащихся с вегето-сосудистой дистонией в сравнении с 67,4% здоровых школьников (р=0,1).

Анализ дыхательных проб показал превалирование удовлетворительных и неудовлетворительных показателей среди учащихся, имеющих вегето-сосудистую дистонию в сравнении с лицами, имеющими вегетативную лабильность.

При оценке ортостатической и клиноортостатической проб отмечено преобладание удовлетворительных и неудовлетворительных показателей среди учащихся, имеющих ВСД в сравнении со здоровыми школьниками при проведении ортостатической пробы, а в сравнении с лицами, имеющими вегетативную лабильность - клино-ортостатической пробы.

При оценке координаторной пробы выявлено превалирование удовлетворительных и неудовлетворительных показателей среди учащихся, имеющих вегетативную дистонию (20,9%) в сравнении с лицами с вегетативной лабильностью (16,7%).

На основе методологии системно-интегративного подхода, медико-социальных и клинико-нейрофизиологических исследований представлена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств в детском возрасте и разработаны системы нейрореабилитации и нейропрофилактики. Теоретической основой предложенной концепции явились рефлекторная теория И.М.Сеченова - И.П.Павлова, учение о доминанте

А.А.Ухтомского и теория функциональных систем П.К.Анохина -К.В.Судакова. Основу концепции составляют нейроонтогенез, нейрореактивность и нейроадаптивность, полифакторность и динамизм, стадийность и фазность течения. Нейроонтогенез определяет важное значение возрастного фактора в клинической картине неврологических нарушений и их манифестации. Реактивность нервной системы характеризует способность организма реагировать на различные изменения среды, что определяет полиморфизм клинических проявлений. Нейроадаптивность определяет приспособление организма к меняющимся условиям среды, что четко прослеживается при выполнении функциональных проб различного характера. Множественность выявленных медико-биологических и социально-гигиенических неблагоприятных факторов риска возникновения

неврологических расстройств и изменение их роли в различные возрастные периоды определили полифакторность и динамизм как важные элементы динамического сано-и патогенеза. Вместе с тем для каждого патологического процесса характерны стадийность и фазность течения (состояние компенсации, субкомпенсации, развернутая клиническая картина, хроническое течение), что необходимо учитывать при разработке интегративно-восстановительной терапии.

Разработанная концепция, информация о состоянии здоровья школьников с заболеваниями нервной системы и формирующих его приоритетных факторах, полученная в ходе комплексного медико-социального исследования учащихся общеобразовательных учреждений явились основой для обоснования стратегии оптимизации здоровья указанного контингента в условиях современного школьного образования.

В первую очередь, данная стратегия определяет мероприятия по восстановлению здоровья учащихся, что связано с высокой распространенностью заболеваний нервной системы, преимущественно хронического характера с возможностью быстрого прогрессирования и инвалидизации. Следующее звено представляют мероприятия предупреждения развития хронических заболеваний нервной системы, обострений уже имеющихся и борьба с приоритетными факторами риска. Комплекс организационных и оздоровительных мероприятий, направленных на устранение управляемых факторов риска составляет третий компонент предлагаемой стратегии - укрепление здоровья учащихся с заболеваниями нервной системы. Сегодня в рамках проведения первичной и вторичной профилактики большое внимание уделяется созданию школ доброжелательного отношения к ребенку и укрепляющих здоровье школ, что в огромной мере позволит включить санитарное просвещение на основе навыков в учебный план и во внеклассную работу и проводить различные оздоровительные мероприятия на базе школьного учреждения.

Представителями укрепляющих здоровье школ являются общеобразовательные учреждения, на базе которых создан психолого-медико-педагогический центр. Примерами таких школ могут служить лицей «Центр одаренных детей» и общеобразовательная школа №187, на базе которых функционируют реабилитационные центры. При этом в лицее данный центр

является самостоятельным учреждением, а в школе №187 - служит филиалом детской поликлиники №48 г.Нижнего Новгорода.

Для решения вопросов профилактики и реабилитации учащихся под наблюдением врача и сотрудников центра реализованы программы оздоровительно-реабилитационных мероприятий в течение всего учебного года. Оздоровительная и лечебно-реабилитационная работа строится на принципе стационарзамещающей деятельности, осуществляется планово (помесячные программы раздельно для учащихся разных классов в течение всего учебного года), интегрирована в учебный процесс. Она включает индивидуально-групповые оздоровительные мероприятия, консультации специалистов, организацию дополнительного обследования детей и стационарного лечения, работу с диспансерными группами.

Основной целью организации работы по здоровьесбережению учащихся является достижение оптимального уровня обучения и воспитания учащихся при условии сохранения здоровья.

С учетом системного подхода структура лечебных и профилактических мероприятий должна включать элементы терапии и профилактики основных взаимодействующих систем организма (духовной, нервно-психической и физической), поэтому активно используется индивидуальная система интегративного врачевания пациентов, разработанная на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики под руководством профессора Трошина В.Д. на основе учения о доминанте А.А.Ухтомского, теории функциональных систем П.К.Анохина - К.В.Судакова и включающая психотерапию, нейрофармакофизиотерапию, соматотерапию.

В целях совершенствования гигиенического обучения и воспитания школьников использовалась «Программа направленного формирования навыков здорового образа жизни школьников», разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания НижГМА. Данная методика базируется на одном из важнейших физиологических законов: поведение, если оно сочетается с положительными эмоциями, усиливается. Основная задача метода - научить субъект совмещать вырабатываемое поведение с положительными эмоциями, в результате чего по принципу формирования условно-рефлекторных связей возникает тенденция к учащению данного поведения, и оно постепенно превращается в привычку. Целью методики является укрепление здоровья школьников путем обучения их эффективным способам активной выработки гигиенических навыков.

Эффективной явилась система оздоровления детей «Радость моя», разработанная под руководством профессора Трошина В.Д., модифицированная с учетом особенностей исследуемого контингента и включающая рациональное питание, правильное дыхание, двигательную активность и закаливание, душевное равновесие и самосовершенствование.

На современном этапе для получения информации о состоянии здоровья детского населения проводятся углубленные медицинские осмотры, состоящие из нескольких этапов. Выявлено, что в современных условиях невролог нередко не может удовлетворить возникшие потребности в консультативном приеме, что требует расширения диагностических и лечебных возможностей врача-

педиатра по ведению детей, имеющих жалобы на нервную систему. Кроме того показано, что большинство жалоб, в том числе неврогенного характера, связано с утомлением и не требует дополнительного инструментального обследования. Это обусловливает уточнения алгоритма действия врача-педиатра по реализации мониторинга выявления заболевания нервной системы (рис. 14).

Рис. 14. Алгоритм действий врача-педиатра по реализации мониторинга выявления заболеваний нервной системы.

Необходимо значительно расширить функции врача-педиатра за счет оказания медико-психологической помощи учащимся, проведения бесед по гигиеническому и нравственному (в том числе половому) воспитанию и подготовке подростков к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью, что в целом обеспечит профилактику различных неврологических нарушений преимущественно невротического характера.

Специализированный этап включает осмотр узких специалистов, в том числе и невролога. Алгоритм действий врача-невролога по реализации мониторинга выявления заболевания нервной системы представлен на рис.15.

Рис. 15. Алгоритм действий невролога по реализации мониторинга выявления заболеваний нервной системы

Таким образом, на фоне многофункциональности работы педиатра, низкой пропускной способности невролога, необходимо распределение

функциональных обязанностей работы врача-педиатра и невролога с целью оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Оценка эффективности программ профилактики и реабилитации учащихся с нейровегетативными расстройствами проводилась на базе лицея «Центр одаренных детей» и школы №187.

В ЦОДе двухлетний мониторинг проводился за 339 учащимися (28,2% мальчиков и 71,8% девочек). Нейровегетативные расстройства у подростков были представлены в виде вегетативной лабильности как формы донозологических изменений и вегето-сосудиетой дистонии. Проявления вегетативной лабильности отмечены у 15,3% детей (М-57,7%, Д-42,3%), а вегето-сосудистой дистонии - у 65,5% (М-21,6%, Д-78,4%). Легкая степень ВСД, обусловленная преимущественно церебрастеническим синдромом (редкие головные боли, повышенная утомляемость), выявлена у 36% детей, средняя степень тяжести - у 64% подростков. Уровень ВСД составил 654,9%о. У части подростков выявлены различные нарушения сна по типу инсомнии и парасомнии (62%) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (17%).

Оздоровительно-реабилитационные мероприятия характеризовались периодическим проведением профилактических курсов, включающих ЛФК, массаж шейно-воротниковой зоны, спины, гидромассажные и хвойные ванны,

31

употребление фиточаев, кислородного коктейля, физиолечение (магнитотерапия). Также при необходимости назначались лекарственные средства (ново-пассит, пантокальцин, ноотропил, кавинтон, танакан, винпотропил, комплексы витаминов и микроэлементов).

На фоне проводимых мероприятий уровень ВСД снизился на 37,3%, составив 410%о. Из всех наблюдавшихся у 21,2% детей отмечено состояние компенсации, у 37,8% - состояние вегетативной лабильности, а у 41 % учащихся выставлен диагноз ВСД, из которых у 44% - легкая степень заболевания, а у 56% - заболевание средней степени тяжести (рис. 16, р<0,0001).

Рис. 16. Доля детей с вегетативными расстройствами в зависимости от результатов оздоровительно-реабилитационных мероприятий (%)

На фоне проводимого лечения выявлено изменение вегетативного тонуса в виде значительного уменьшения процента симпатикотонии (до - 10,3%, после - 4,5%) и гиперсимпатикотонии (до - 8,6%, после - 0%) за счет увеличения ваготонии (до - 27,6%, после - 50%).

Вегетативное обеспечение деятельности оценивалось при проведении клино-ортостатической пробы. На фоне лечения увеличился процент лиц с нормальным вегетативным обеспечением (до - 42,2%, после - 48,2%).

Физическая работоспособность оценивалась по результатам проведения степ - теста. После проведенного курса лечения увеличился процент лиц с отличными (до - 1,4%, после - 8,8%) и хорошими (до -10%, после - 15,8%) показателями теста, уменьшился со средними (до - 28,6%, после - 22,6%) и неудовлетворительными показателями(до - 24,3%, после - 20,4%).

В школьном реабилитационно-восстановительном центре школы №187, являющийся подразделением детской городской поликлиники №48 проводимые мероприятия осуществлялись в двух формах - дневной стационар (лечебные курсы для учащихся, имеющих обострение неврологической патологии) и оздоровительные курсы для всех детей, в том числе и имеющих жалобы неврогенного характера.

Лечебно-оздоровительные мероприятия проводились в течение года (для первой ступени обучения - 2 курса, для второй ступени обучения - 1-2 курса, для третьей ступени обучения - 1 курс) и включали использование физиотерапевтического лечения (переменное магнитное поле, электрофорез на шейно-воротниковую зону), массажа шейно-воротниковой зоны и спины, лечебной физкультуры, фитотерапии (мочегонные, седативные,

32

общеукрепляющие сборы), медикаментозного лечения (ноотропные, сосудистые средства, витамины в виде перорального приема). Назначаемые оздоровительные курсы в зависимости от имеющихся жалоб включали один из вышеперечисленных методов или комбинацию различных средств. При наличие частых и многочисленных жалоб лечение проводилось с использованием инъекционного введения препаратов.

За два года наблюдения в условиях центра лечебно-оздоровительные курсы получили 796 человек, из них вегето-сосудистая дистония выявлена у 16,3% (М - 48%, Д - 52%). Уровень заболеваемости по ВСД составил 163,3%о. Проводилось следующее курсовое лечение: сочетание физиотерапевтического лечения, массажа, ЛФК, фитотерапии -17,7%; только медикаментозное лечение-28,5%; сочетание медикаментозного лечения с физиотерапией, ЛФК -26,9%; лечение в условиях дневного стационара (курс терапии, включающий назначение сосудистых, ноотропных средств, витаминов в том числе и внутримышечно, физиотерапию, массаж, ЛФК) -26,9%.

В результате двухгодичного курса лечебно - оздоровительных мероприятий отмечена выраженная положительная динамика. Уровень заболеваемости по ВСД составил 54%о, снизившись на 66,9%. Полное купирование симптомов достигнуто у 66,9% учащихся. У остальных 33,1% школьников отмечено значительное улучшение состояния, однако сохранялись редкие головные боли и повышенная утомляемость на фоне интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.

Таким образом, в результате проводимых лечебно - оздоровительных мероприятий отмечен медико-социальный эффект в виде снижения заболеваемости по ВСД в учреждениях закрытого (ЦОД) и открытого (школа №187) типа на 41% и 66,9% соответственно у школьников всех возрастных групп. Однако у части учащихся с вегетативными нарушениями даже на фоне длительной реабилитации и оздоровления периодически появляются симптомы неврологического характера, что связано с сохраняющимися интенсивными учебными нагрузками и низкой медицинской активностью школьников и их родителей, что более характерно для подростков «Центра одаренных детей».

В рамках предложенной стратегии нейропрофилактики и оздоровления школьников на примере наиболее частой встречающейся нозологической формы (ВСД) предложен комплекс мероприятий, позволяющий оптимизировать наблюдение за учащимися, имеющими неврологические нарушения. Мониторинг данного состояния может осуществляться в рамках проведения комплексных профилактических осмотров, регламентированных приказами. На первом (доврачебном) этапе целесообразно получение информации о характеристике семьи и образовательном учреждении (учет медико-социальных факторов риска формирования ВСД, типа и уровня санитарно-гигиенического состояния образовательного учреждения). Также анализируются результаты анкетного теста для выявления жалоб, проводимого как скрининг-тестирование, для регистрации признаков, характерных для диагностики ВСД на данном этапе. В итоге после проведения профилактического осмотра учащиеся могут быть отнесены к одной из 4-х групп:

1 группа - школьники, у которых определены те или иные факторы риска, а проявлений ВСД нет. Требуются превентивные мероприятия, желательно в условиях общеобразовательного учреждения, включающие: оптимизацию образа жизни (рационально организовать режим дня, скорректировать организацию основных форм учебного процесса, систему физического воспитания с целью обеспечения необходимого объема суточной двигательной активности и т.д.); улучшение состояния внутришкольной среды (соответствие условий школьной среды существующим гигиеническим нормативам); регулярную диспансеризацию учащихся с выполнением регламента профилактических медицинских осмотров (оценка физического развития, уровня биологического созревания, анкетирование для выявления нарушений самочувствия); формирование культуры и под держание здорового образа жизни в семье;

2 группа - учащиеся, у которых по результатам анкетирования выявлены нарушения самочувствия или определены крайние варианты биологического возраста и отклонения в физическом развитии. Необходим осмотр педиатра, который, при отсутствии необходимости осмотра узкими специалистами, назначает курс восстановительного лечения в амбулаторных условиях с соблюдением принципов здорового образа жизни. Обязательна последующая диспансеризация с оценкой эффективности проводимых мероприятий;

3 группа - учащиеся, требующие консультации специалистов (невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, ортопеда) из-за выраженности клинических проявлений, регистрируемых при профилактическом осмотре. Данная группа детей может проходить курс восстановительной терапии либо у специалиста, либо после консультирования с соответствующими рекомендациями должна быть направлена на диспансеризацию к педиатру. В дальнейшем, эти школьники могут быть отнесены к определенной группе наблюдения в условиях поликлиники или школьного центра;

4 группа - учащиеся, у которых манифестные проявления ВСД носят пароксизмальный характер или требуют дообследования и медикаментозной коррекции в стационаре.

Полученные результаты обосновали следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. Интегративно - проспективное исследование (1980-2008гг) состояния нервной системы детей школьного возраста выявило достоверное нарастание уровня патологической пораженности по классу нервных болезней с 218,4%о до 408,1%о (в 1,9 раза). Определены тендерные особенности заболеваемости: темп роста патологической пораженности у девочек (101,4%) существенно выше, чем у мальчиков (68,8%). С возрастом учащихся ухудшается состояние нервной системы (уровень патологической пораженности по классу нервных болезней возрастает на 11,8% к окончанию обучения).

2. У большинства учащихся (95,2%) выявлены нервно-психические и соматические нарушения по типу астенического состояния и вегетативного дисбаланса на фоне возрастающих учебных нагрузок. В динамике с 1980 года

отмечено нарастание частоты неврогенной семиотики в 10,4 раза. Определена тесная взаимосвязь состояния нервной системы и соматического статуса учащихся: с 1980 года уровень патологической пораженности по соматической патологии при наличии функциональных нарушений нервной системы увеличился в 1,7 раза, при наличии хронических неврогенных заболеваний - в 1,9 раза.

3. Установлена статистически значимая обратная связь между уровнем санитарно-гигиенического благополучия школьного учреждения в целом (R=0,41), организацией учебно-воспитательного процесса (R=0,43), соответствующим возрасту физическим развитием (R=0,38) и наличием неврологических нарушений. Неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия общеобразовательного учреждения в 1,32 - 4,34 раза увеличивают риск появления неврологической патологии (диссомнии, вегето-сосудистая дистония, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз). Неблагоприятные факторы перинатального периода, раннего детства и условий жизни повышают относительный риск формирования неврологических расстройств в 1,23 - 3,42 раза.

4. Среди функциональных заболеваний нервной системы доминирует вегето-сосудистая дистония вне зависимости от ступени обучения (уровень патологической пораженности составил 209,9%о с нарастанием к окончанию обучения в 3,6 раза). С повышением интенсивности образовательных программ в 1,7 раза увеличивается доля детей с вегетативными расстройствами.

5. В проведении мониторинга состояния нервной системы учащихся алгоритмы работы врача-педиатра и невролога должны основываться на анализе факторов риска с использованием анкетирования, программах превентивной нейрореабилитации, оказании медико-психологической помощи и дифференцированном распределении потоков детей в зависимости от особенностей нарушения самочувствия.

6. На основе методологии системно-интегративного подхода и проспективных медико-социальных и клинико-нейрофизиологических исследованиях представлена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств, которая определила стратегию нейропрофилактики и оздоровления школьников на основе разработанной системы интегративно-восстановительной терапии и нейропрофилактики, включающей психотерапию, нейрофармакофизиотерапию и соматотерапию с использованием «Программы направленного формирования навыков здорового образа жизни школьников» и интегративно-индивидуальной системы оздоровления «Радость моя».

7. Обоснованная, апробированная и внедренная система профилактических и реабилитационных мероприятий на базе общеобразовательного учреждения позволила получить медико-социальный эффект, а именно снижение неврологической заболеваемости в учреждениях закрытого и открытого типа на 41% и 66,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Органам управления здравоохранением рекомендуется включить в систему комплексных медицинских осмотров унифицированные карты по сбору информации о медико-биологических и социально-гигиенических факторах риска.

2. Органам управления здравоохранением и образованием целесообразно создание оздоровительно-реабилитационных центров на базе общеобразовательного учреждения с оказанием мероприятий психолого-медико-педагогического обеспечения по месту обучения учащихся.

3. Руководителям органов управления здравоохранением, стационаров и амбулаторно-поликлинической службы при решении вопросов планирования медико-профилактической помощи школьникам целесообразно использовать в качестве базы данных полученные данные клинико-социального исследования об основных медико-статистических закономерностях неврологической заболеваемости.

4. Руководителям учреждений здравоохранения в системе профилактических мероприятий и практическим врачам рекомендуется использовать программное сопровождение по «Оценке самочувствия детей и подростков», «Оценке функциональных резервов организма детей и подростков», «Оценке физического развития детей и подростков».

5. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется внедрить разработанный алгоритм мониторинга за состоянием здоровья учащихся с нейровегетативными расстройствами, основанный на анализе медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, результатах самооценки и оценки физического развития, дифференцированном распределении потоков учащихся в зависимости от клинических проявлений заболевания с дальнейшим использованием программ превентивной реабилитации и медико-психологической помощи.

6. Администрации образовательных учреждений рекомендуется разработка и внедрение программ формирования условий здоровьесберегающей среды и поведения учащихся.

7. Неврологам и педиатрам при проведении лечебных мероприятий показано использование кардиоинтервалографии и методов оценки функциональных резервов организма.

8. Неврологам в амбулаторно-поликлинических учреждениях рекомендовано направлять учащихся с нейровегетативными нарушениями на профилактические осмотры педиатра и ортопеда для исключения донозологических изменений соматического статуса.

Автор выражает большую признательность и благодарность за

консультативную помощь в ходе диссертационного исследования д.м.н.,

профессору кафедры детских болезней ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»

Ю.Г. Кузмичеву.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Особенности состояния сводов стоп и неврологического статуса у детей школьного возраста / Н.Г. Чекалова, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, С.А. Куркина, А.И. Миронова, Е.В. Литвинова // Материалы всероссийской конференции «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». - М., 2002. - С. 200-202.

2. Проблема сочетанных нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы у детей и подростков / Н.Г. Чекалова, С.А. Куркина, М.В. Кувшинов, Л.И. Павлычева // Медицина - детям: тезисы докладов Всероссийского конгресса. - Н.Новгород, 2003. - С. 105-106.

3. Трошин, В.Д.. Основы перинатальной нейропсихопрофилактики / В.Д. Трошин, С.А. Куркина // Медицина - детям: тезисы докладов Всероссийского конгресса. - Н.Новгород, 2003. - С. 121.

4. Особенности вегетативного статуса при хронических болевых синдромах / Т.М. Радаева, М.А. Радаев, И.А. Трушина, С.А. Куркина // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием. -М.,2003. -С. 119-120.

5. Основные алгические синдромы у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата / Н.Г. Чекалова, М.И. Лапина, Л.И. Павлычева, С.А. Куркина, C.B. Болгова // Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли: тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2003. - С. 155-156.

6. Оценка самочувствия подростков, обучающихся по учебным программам разной интенсивности, по результатам анкетного скрининга / С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.В. Платонова, Е.В. Погодина, Л.И. Павлычева // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в 21 веке: материалы международного конгресса. - М., 2004. - С. 161-163.

7. Распространенность заболеваний нервно-психической сферы у школьников / С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения : научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. — Н.Новгород, 2004. - Вып. 11. - С. 140-142.

8. Динамика показателей нервно-психического здоровья школьников Нижнего Новгорода (1980-1991-2002 гг.) / С.А. Куркина, Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Е.П. Усанова, Е.В. Погодина // Новые технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: сборник материалов II международной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 38-40.

9. Трошин, В.Д. Вторичная нейропрофилактика / В.Д. Трошин, С.А. Куркина // Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение): учебник. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - С. 150-182.

10. Трошин, В.Д. Минимальная дисфункция мозга / В.Д. Трошин, И.А. Трушина, С.А. Куркина// Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение): учебник. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2004. - С. 300-304.

11. Трошин, В.Д. Энурез / В.Д. Трошин, С.А. Куркина // Трошин, В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение): учебник. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2004.-С. 536-541.

12. Куркина, С.А. Интегративные основы пато- и саногенеза дисфункций организма / С.А. Куркина, В.Д. Трошин // Дизрегуляционная патология органов и систем: тезисы докладов 3-го Российского Конгресса по патофизиологии.-М., 2004. - С. 12-13.

13. Чекалова, С.А. Реабилитация школьников с пограничными нервно-психическими расстройствами / С.А. Чекалова // Реабилитация лиц с ментальными нарушениями: проблемы и пути решения: материалы 2-ой Российско-германской конференции. - Н.Новгород, 2004. - С. 41-42.

14. Оценка самочувствия школьников по результатам анкетного тест-опроса / С.А. Чекалова, ЮТ. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Е.В. Погодина // Вопросы современной педиатрии. - 2005. — Т. 4, прилож. № 1. -С. 582.

15. Физическая работоспособность городских школьников / Н.Г. Чекалова, H.A. Матвеева, Ю.Р. Силкин, С.А. Чекалова // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, прилож. № 1. - С. 583.

16. Чекалова, С.А. Нервно-психическое здоровье школьников и роль нейропсихопрофилактики в его формировании / С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов // Гуманизм и духовность в образовании: научные труды 3-й Международной научной конференции. - Н.Новгород, 2005. - С. 197-199.

17. Мониторинг лечения нейропротекторами с помощью нейрокардиоинтервапографии / Т.М. Радаева, И.А. Трушина, С.А. Чекалова, Г.М. Данильцева // Человек и лекарство: тезисы докладов XII Российского национального конгресса. - М., 2005. - С. 525.

18. Системно-интегративный подход в лечении пациентов с вегето-сосудистой дистонией / С.А. Чекалова, Т.М. Радаева, Г.М. Данильцева, И.А. Трушина // Человек и лекарство: тезисы докладов XII Российского национального конгресса. - М., 2005. - С. 586.

19. Вегетативная дисфункция у школьников Нижнего Новгорода / С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Н.Г. Чекалова, Е.В. Погодина, Н.А.Кузьмина // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 9-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2005. - С. 235-238.

20. Чекалова, С.А. Распространенность синдрома вегетативной дистонии у школьников / С.А. Чекалова // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана. - Н.Новгород, 2006. - Вып. 16. - С. 321-323.

21. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома вегетативной дистонии у школьников крупного промышленного центра / С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, JI.B. Суворова, И.В. Лукьянова, H.A. Кузьмина, C.B. Бодрикова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : материалы конференции. - Н.Новгород, 2006. — Вып. 3. -С. 277-281.

22. Характеристика самочувствия учащихся общеобразовательных учреждений / Ю.Г. Кузмичев, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.В. Платонова, С.А. Чекалова, Е.В.Погодина, И.В. Лукьянова, H.A. Кузьмина, C.B. Бодрикова // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии : материалы конференции. - Н.Новгород, 2006. - Вып. 3. - С. 77-82.

23. Чекалова, С.А. Синдром вегетативной дистонии у старшеклассников / С.А. Чекалова // Ремедиум Приволжье. Охрана здоровья матери и ребенка — 2006. - Спец. выпуск. - С. 136-137.

24. Методология и методы оценки физической работоспособно™ школьников (по данным функциональных проб) / Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, Ю.Р. Силкин, Д.Н.Толстов // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 10-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2006. - С. 218-223.

25. Чекалова, С.А. Информационная значимость анкетного теста у школьников для диагностики синдрома вегетативной дистонии / С.А. Чекалова // Актуальные вопросы современной медицины: теория и практика: сборник статей. - Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2006. - С. 78-86.

26. Чекалова, С.А. К вопросу адаптации кардио-респираторной системы у подростков с сочетанной патологией / С.А.Чекалова, Н.Г.Чекалова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V Российского конгресса. - М., 2006. - С.308-309

27. Распространенность, структура и факторы риска синдрома вегетативной дистонии у старшеклассников / Ю.Г. Кузмичев, H.A. Кузьмина, С.А. Чекалова, И.В. Лукьянова, C.B. Бодрикова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 8. - С. 260-262.

28. Чекалова, С.А. Оценка функциональных проб у старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 229.

29. Чекалова, С.А. Состояние нервно-психического здоровья детей и подростков и способы его коррекции / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова II Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 252-253.

30. Психологическая коррекция нервно-психических нарушений у детей в условиях школьного реабилитационного центра / Н.Г. Чекалова, Д.Н. Толстов, Е.П. Рязанова, С.А. Чекалова, М.В. Балина // Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2007. - С. 251-252.

31. Нейрокардиоинтервалографический мониторинг лечения нейропротекторами пароксизмальных и перманентных форм синдрома вегетативной дистонии у школьников / Т.М. Радаева, JI.A. Федорович, И.А. Трушина, С.А. Чекалова // Человек и лекарство: тезисы докладов XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 733-734.

32. Чекалова, С.А. К вопросу терапии школьников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова // Человек и лекарство: тезисы докладов XIV Российского национального конгресса. - М., 2007. - С. 752.

33. Результаты мониторинга состояния здоровья школьников г. Нижнего Новгорода / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, H.A. Матвеева // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: научные труды VIII международного конгресса. - М., 2007. - С. 149.

34. Физическая работоспособность - базовый показатель функционального состояния кардиореспираторной системы школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Ю.Р. Силкин, С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, Т.П. Карташева, Л.В. Назарова, М.Ю. Пинской // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: научные труды VIII международного конгресса. -М., 2007. - С. 678.

35. Синдром вегетативной дистонии у подростков с сочетанной патологией / С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, H.A. Карова // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: научные труды VIII международного конгресса. - М., 2007. - С. 678.

36. Состояние здоровья школьников г. Нижнего Новгорода / Н.Г. Чекалова, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Д.Н. Толстов, М.В. Балина // Здоровье и окружающая среда: материалы сборника научных трудов. -Минск, 2007. - Вып. 10. - С. 225-232.

37. Особенности соматического статуса старшеклассников с вегетативными расстройствами / С.А. Чекалова, A.B. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова // Неврологический вестник. — 2007. — Т. 39, вып. 1. - С. 275.

38. Чекалова, Н.Г. Алгические синдромы у школьников с сочетанной патологией нервной и костно-мышечной систем / Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, Д.Н. Толстов // Неврологический вестник. — 2007. - Т. 39, вып. 1. -С. 275-276.

39. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика / В.Д. Трошин, А.Г. Кочетков, H.A. Добротина, A.A. Андрущакевич, В.Н. Григорьева, Г.В. Кокуркин, Т.Г. Погодина, A.B. Алясова, С.А. Чекалова, В.В. Трошин, Т.М. Радаева, А.Д. Мочалов: монография. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 779 с.

40. Богомолова, Е.С. Опыт регионального мониторинга состояния здоровья школьников / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, С.А. Чекалова, Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, H.A. Матвеева // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2007. - № 6. - С. 448-452.

41. Пути совершенствования формирования здорового образа жизни школьников в современных условиях / A.B. Леонов, A.M. Абанин, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, С.Ю. Косюга // Материалы 1-го конгресса

Российского общества школьной и университетской медицины здоровья. -М., 2008.-С. 102-103.

42. Особенности сочетанных нарушений нервной и костно-мышечной систем у школьников / Н.Г. Чекапова, С.А. Чекалова, Ю.Р. Силкин, М.В. Балина // Материалы 1 конгресса Российского общества школьной и университетской медицины здоровья. - М., 2008. - С. 186.

43. Чекалова, С.А. Мониторинг соматического статуса у школьников с патологией нервной системы, проживающих в крупном промышленном городе / С.А. Чекалова // Неврологический вестник. - 2008. - Т. XL, вып. 2. - С. 99-100.

44. Опыт оценки санитарно-гигиенического благополучия инновационного учреждения интернатного типа / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Т.В. Бадеева, Н.Г. Чекапова, С.А. Чекалова, Н.В. Котова, Е.А. Олюшина, М.В. Шапошникова // Вестник Уральской медицинской академической науки. -

2008. -№32. -С. 33-37.

45. Комплексная оценка состояния здоровья одаренных подростков / Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, С.А. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Е.А. Олюшина // Вестник Уральской медицинской академической науки : материалы 1-го конгресса педиатров Урала. - 2008. - Т. 20, № 2. - С. 28.

46. Резервометрия функционального состояния организма школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, Ю.Г. Кузмичев, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, Л.В. Назарова, Е.В. Жиляева-Фомина, Е.П. Рязанова, Е.П. Староверова // Здоровье и окружающая среда: сборник трудов Международной научно-практической конференции. - Минск, 2008. - Вып. 12.-С. 639-643.

47. Разработка оценки и коррекции функционального состояния кардио-респираторной системы школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев, Ю.Р. Силкин, Е.С. Богомолова, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, Л.В. Назарова, Е.В. Малышева, М.В. Курникова, М.В. Балина // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 12-ой республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Рязань, 2008. - С. 179-190.

48. Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков / Н.Г. Чекалова, H.A. Матвеева, Ю.Р. Силкин, A.B. Леонов, Е.С. Богомолова, Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова, М.В. Шапошникова, М.В. Курникова, Л.В. Назарова [и др.]: методические указания. - Н.Новгород,

2009. - 90 с.

49. Профилактика формирования синдрома вегетативной дистонии в инновационном учреждении интернатного типа / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Н.Г. Чекалова, Ю.Г. Кузмичев// Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 538-542.

50. Характеристика физического развития школьников, имеющих синдром вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - Т. 25, № 2. - С. 14-22.

51. Оценка уровня функциональных резервов организма школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, С.А, Чекалова, М.В. Шапошникова, Е.С. Богомолова, Д. А. Глушенкова, M .С. Щербанева // Вестник российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». - 2009. - № 4. - С. 358-361.-' | \ ■ : ' . ;

52. Особенности соматического статуса у школьников с синдромом вегетативной дистонйи / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова // Российский педиатрический журнал. -2009.-№ 6. - С. 41-43.

53. Особенности физического развития у старшеклассников с синдромом вегетативной дистонии / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Н.Г. Чекалова II Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - Т. 31, № 2. - С. 4345.

54. Неотложная кардионеврология / В.Д. Трошин, Н.Н. Боровков, И.И. Великанов, В.Н. Григорьева, Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова : монография. -М. :МИА, 2010.-672 с.

55. Врачебный контроль за физическим воспитанием современных школьников / Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, О.В. Халецкая, С.А. Чекалова, Е.В. Жиляева, А.А. Козинец // Материалы Всероссийского конгресса по школьной и университетской медицине с международным участием. - М., 2010. - С. 633637.

56. Psychological peculiarities of senior pupils with the syndrome of vegetative dystonia/ S. Chekalova, E. Bogomolova, A. Leonov, Y. Kuzmichev, N. Chekalova // 4 Europaediatrics (Moscow, 2009). - M., 2009. - P. 92.

57. Level of functional reserves - as the basic indicator of children and teenagers health / N. Chekalova, E. Bogomolova, M. Shaposhnicova, L. Nazarova, S. Chekalova // 4 Europaediatrics (Moscow, 2009). - M., 2009. - P. 94.

58. Chekalova, S. Vegetative impairments in senior pupils in conditions of various intensity of training/ S. Chekalova // 4 Europaediatrics (Moscow, 2009). — M., 2009.-P. 93.

59. Санитарно-гигиеническое благополучие школы как фактор формирования заболеваний нервной системы у учащихся младших классов / С.А. Чекалова, Е.С. Богомолова, А.В. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова, М.М. Назарова // Здоровье населения и среда обитания. - 2009. - № 4. - С. 22-25. 1

60. Чекалова, Н.Г. Динамика состояния костно-мышечной системы школьников крупного промышленного центра/ Н.Г. Чекалова, С.А. Чекалова, А.В. Леонов, Е.С.Богомолова, А.А.Козинец II Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 4(33). - С.125-128.

61. Мониторннг нарушений костно-мышечной системы детей на ступенях школьного обучения / Н.Г. Чекалова, Ю.Р. Силкин, Ю.Г. Кузмичев, С.А. Чекалова, А.А. Козинец // Вестник Уральской медицинской академической наук. - 2010. - № 1. - С. 13-17.

62. Особенности самооценки учащихся с заболеваниями нервной системы / С.А. Чекапова, И.А. Камаев, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов // Общественное

здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II Международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2010. -С. 644-645.

63. Факторы риска формирования заболеваний нервной системы у школьников // С.А. Чекалова, И.А. Камаев, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, М.В. Кувшинов // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II Международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2010. - С. 646-648.

Список патентов и программ для ЭВМ

64.Способ исследования вегетативной реактивности / Т.М. Радаева, Э.И. Капля, И.А. Трушнна, С.А. Куркина, М.А. Радаев: патент на изобретение № 2237431 от 10.10.2004.

65.Способ диагностики вегетативных дисфункций / Т.М. Радаева, Э.И. Капля, И.А. Трушина, С.А. Куркина, М.А. Радаев: патент на изобретение № 2242923 от 27.12.2004.

66.Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных / Т.М. Радаева, Э.И. Капля, В.И. Борисов, И.А. Трушина, М.А. Радаев, С.А. Куркина: патент на изобретение № 2250749 от 27.04.05.

67.Оценка функциональных резервов организма детей и подростков / Н.Г. Чекалова, М.В. Шапошникова, М.В. Курникова, H.A. Шортов, Л.В. Назарова, С.А. Чекалова: свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613965 от 27.08.2009.

68.Программа оценки самочувствия детей и подростков / С.А. Чекалова, O.E. Куркина, A.A. Куркин, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, Н.Г. Чекалова, М.В. Кувшинов: свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010613467 от 26.05.2010.

69.Программа оценки физического развития детей и подростков / С.А. Чекалова, O.E. Куркина, A.A. Куркин, М.С. Бессонов, Е.С. Богомолова, A.B. Леонов, Ю.Г. Кузмичев, М.В. Кувшинов: свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010613466 от 26.05.2010.

Список сокращений

М - мальчики Д- девочки

ЦОД - лицей «Центр одаренных детей»

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКБ - международная классификация болезней

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ВР- вегетативная реактивность

ИН - индекс напряжения

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

КОП - клиноортостатическая проба

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

КТ - компьютерная томография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ПП - патологическая пораженность

МФО - морфо-функциональные отклонения

ХЗ -хронические заболевания

ЗНС - заболевания нервной системы

В Л - вегетативная лабильность

ДР-диапазон относительного риска >

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ЗОЖ - здоровый образ жизни ",

ЛФК - лечебная физкультура

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение ;

ООУ - общеобразовательное учреждение ;

Ж - лицейские классы 1,1 1

Подписано в печать 22.12.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усллтеч.л.1,17. Заказ № 804. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая.6 Тел.:436-86-40

Актуальность темы

Новый век в России начинается с существенного пересмотра отношения к своему здоровью, и проблема его сохранения и восстановления приобретает глобальную значимость. Состояние здоровья нации считается основным критерием безопасности страны, а охрана здоровья детей и обеспечение их нормального развития - одно из ведущих приоритетных направлений государственной политики в организации здравоохранения (Куинджи H.H., 2000, Онищенко Г.Г., 2004, Баранов A.A., 2006, Скворцова В.И., 2009, Гусев Е.И., 2009, Альбицкий В.Ю., 2009, Камаев И.А., 2010). Результаты многолетних исследований свидетельствуют о выраженном росте распространенности функциональных нарушений и хронических заболеваний у детей в период школьного образования (Бадалян JT.O., 1984, Щеплягина JI.A., 2002, Матвеева H.A., 2006, Зыков В.П., 2009, Кучма В.Р., 2009, Walker S.P., 2009). В настоящее время только 5% детей старшего подросткового возраста можно считать абсолютно здоровыми, у 60% учащихся выявляются хронические заболевания (Трошин В.Д., 2004, Баранов A.A., 2006, Игнатова Л.Ф., 2006, Потапов А.И., 2008, Матвеева H.A., 2009, Камаев И.А., 2009, Альбицкий В.Ю., 2009).

Активное внедрение новых педагогических технологий приводит к интенсификации учебного процесса, что часто гигиенически не оправдано (Макарова В.И., 1997, Федотова JI.A., 1999, Степанова М.И., 2000, Кучма В.Р., 2009). Учащиеся постоянно испытывают состояние нейроэмоционального напряжения на фоне значительного сокращения продолжительности сна, двигательной активности, времени пребывания на свежем воздухе. Все это снижает общую резистентность организма и способствует формированию функциональных отклонений с переходом в хронические заболевания и возрастанием нейросоматических нарушений здоровья. Противоречиво трактуется значение медико - биологических и социально-гигиенических факторов в формировании заболеваний нервной системы у детей в условиях общеобразовательных учреждений. Остаются открытыми и вопросы влияния инновационных форм обучения на состояние нервной системы учащихся.

Одно из ведущих мест в структуре функциональных нарушений и хронической патологии занимают заболевания нервной системы (Петрухин A.C., 2003, Зыков В.П., 2005, Баранов A.A., 2006, Saarela J.M., 2004, Jaspers М., 2010). Это связано с тем, что многие соматические заболевания неврогенно обусловлены, а поражения внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.) ведут к изменениям нервной системы.

В настоящее время на первое место выступают так называемые болезни регуляции (или дизрегуляции) - это большой класс заболеваний, определяющее значение в патогенезе которых имеют функциональные неврогенные расстройства органов и систем при отсутствии первичной структурной патологии по типу нейровегетативных нарушений (Панков Д.Д., 2002, Школьникова М.А., 2003, Антонова Л.К., 2004, Кушнир С.М., 2008, Курочкин A.A., 2008, Неудахин Е.В., 2008, Шиляев P.P., 2008). Клинически функциональные расстройства нервной системы проявляют себя в основном количественными, реже «мягкими» качественными изменениями, которые могут регрессировать самостоятельно или под влиянием лечения.

Несмотря на большое количество работ исследования региональных особенностей заболеваний нервной системы у детей и подростков не проводились, а вопросы сано- и патогенеза в школьном возрасте с выделением управляемых факторов риска, особенностей комплексной оценки их состояния здоровья недостаточно освещены, что и определяет необходимость разработки стратегии интегративно-восстановительной терапии и оздоровления учащихся.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего научного исследования.

Цель работы: на основе клинико - нейрофизиологического и медико-социального исследования изучить неврологическую заболеваемость школьников крупного промышленного города, обосновать и внедрить эффективную систему профилактических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

Изучить неврологическую заболеваемость школьников (1980-2008гг.) по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра на примере крупного промышленного города.

2.Пред ставить клинико-функциональные особенности функциональных и хронических нарушений нервной системы у детей школьного возраста в современных условиях.

3.Выявить управляемые факторы риска формирования неврологической патологии у городских учащихся.

4.Представить медико-статистическую и клинико-нейрофизиологическую характеристику нейровегетативных расстройств учащихся в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы в условиях современного школьного образования.

5.Разработать систему мониторинга неврологической заболеваемости школьников в системе комплексных профилактических медицинских осмотров на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога. б.Обосновать, апробировать и внедрить стратегию первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников.

7.Оценить медико-социальную эффективность предложенной системы оздоровления учащихся с патологией нервной системы в условиях общеобразовательного учреждения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведен анализ неврологической заболеваемости по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра учащихся крупного промышленного города в динамике (1980 - 2008гг).

Представлены клинико-функциональные особенности функциональных и хронических нарушений нервной системы у детей школьного возраста.

Выявлены специфические медико-биологические и социально-гигиенические факторы формирования отдельных нозологических форм неврологических заболеваний.

Представлены данные о медико-статистических и клинико-физиологических особенностях нейровегетативных расстройств учащихся в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы.

На основе методологии системно-интегративного подхода и полученных результатов клинико-нейрофизиологических исследований предложена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста, включающая нейроонтогенез, нейрореактивность и нейроадаптивность, полифакторность и динамизм, стадийность и фазность течения, используя которую:

Разработана система мониторинга неврологической заболеваемости учащихся на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога в системе комплексных профилактических медицинских осмотров;

Обоснована и внедрена стратегия первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников;

Предложены новые способы диагностики и оценки лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных (патенты №2237431 от 10.10.2004, №2242923 от 27.12.2004, №2250749 от 27.04.2005);

Разработаны методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков.

Практическая значимость работы:

В динамике (1980-2008гг) изучена неврологическая заболеваемость школьников крупного промышленного города по данным обращаемости и углубленного медицинского осмотра в зависимости от ступени обучения и вида образовательной программы, что позволяет прогнозировать развитие заболеваемости детского населения и оценить эффективность проводимых оздоровительных мероприятий.

Выделены управляемые факторы риска развития заболеваний нервной системы, в том числе для отдельных нозологических форм (вегето-сосудистая дистония, диссомния, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз). Определены взаимосвязи факторов перинатального периода, раннего детства, условий жизни, санитарно-гигиенического обеспечения общеобразовательного учреждения и частотой неврологической патологии у школьников, что необходимо учитывать при выделении групп риска по возникновению заболеваний нервной системы среди учащихся и прогнозировании развития неврологических нарушений.

Результаты интегративного клинико-функционального исследования школьников с различной неврологической патологией (в том числе и с вегето-сосудистой дистонией) на современном этапе школьного обучения п позволили разработать систему мониторинга неврологической заболеваемости учащихся на основе современного алгоритма работы педиатра и невролога с использованием мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики.

Проведена оценка медико-социальной эффективности предложенной системы оздоровления школьников с патологией нервной системы.

Внедрение в практику.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность школьного оздоровительно-реабилитационного центра детской городской поликлиники №48 на базе средней общеобразовательной школы №187 г. Нижнего Новгорода, используются в работе

Департамента образования и социально-правовой защиты детства администрации г. Нижнего Новгорода.

Полученные в результате работы материалы используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедре педиатрии и неонатологии факультета повышения квалификации врачей, кафедре общественного здоровья и здравоохранения, кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания Нижегородской государственной медицинской академии.

На материалах и выводах диссертационной работы основаны (в соавторстве):

Учебник «Нервные болезни (профилактика и лечение)» (Нижний Новгород, 2004) (допущен Департаментом научно-исследовательских и образовательных мед. учреждений Министерства Здравоохранения РФ в качестве учебника для студентов медицинских вузов);

Монография «Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 2007);

Методические указания «Методы исследования и оценки функциональных резервов организма детей и подростков», утвержденные

Департаментом здравоохранения администрации г. Н. Новгорода (Нижний Новгород, 2009);

Монография «Неотложная кардионеврология» (Москва, 2010).

Научно-практическое значение диссертации подтверждается патентами на три изобретения (№2237431 от 10.10.2004 «Способ исследования вегетативной реактивности», №2242923 от 27.12.2004 «Способ диагностики вегетативных дисфункций», №2250749 от 27.04.2005 «Способ лечения вегетативных дисфункций у неврологических больных») и свидетельствами о государственной регистрации трех программ для ЭВМ, используемых в практической деятельности учреждений здравоохранения («Оценка функциональных резервов организма детей и подростков» (№2009613965 от 27.07.2009), «Программа оценки физического развития детей и подростков» (№2010613466 от 26.05.2010) и «Программа оценки самочувствия детей и подростков» (№2010613467 от 26.05.2010)).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Условия современной образовательной среды создают предпосылки к росту неврологической и соматической патологии с увеличением учебного стажа.

2.Заболеваемость нервной системы прогнозируема и определяется комплексом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

3.Проявления нейровегетативных расстройств у современных школьников обусловлены дизрегуляторным нарушением нервной системы в сочетании с полиорганной дисфункцией, определяющей снижение функциональных адаптивных резервов организма.

4.0сновой стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний нервной системы у школьников является концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств у детей школьного возраста с выделением нейроонтогенеза, нейрореактивности и нейроадаптивности, полифакторности и динамизма, стадийности и фазности течения.

5.Организация реабилитационных центров на базе общеобразовательного учреждения — эффективная форма профилактики и оздоровления школьников с заболеваниями нервной системы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 2002, 2004), IV Международном медицинском форуме (Нижний Новгород, 2003), II Международной научно-практической конференции "Новые технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных" (Пенза, 2004), 3-ей Международной научной конференции "Гуманизм и духовность в образовании" (Нижний Новгород, 2004), X съезде педиатров России (Москва, 2005), VI Медицинском форуме «Неделя женского здоровья - 2005» (Нижний Новгород, 2005), IV научной сессии НГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2005), областной научно-практической конференции педиатров «Актуальные вопросы подростковой медицины» (Нижний Новгород, 2006), областной научно-практической конференции педиатров «Вопросы реабилитации и инвалидности подростков» (Нижний Новгород, 2006), научно-практической конференции детских неврологов и педиатров «Расстройства поведения и развития у детей» (Нижний Новгород, 2007), 10-м Международном Медицинском форуме «Профилактика заболеваний - основа качества медицинской помощи и благополучия человека» (Нижний Новгород, 2009), XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010). и

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК. Издано две монографии, учебник, методические указания регионального уровня. Получены патенты на три изобретения, три свидетельства на программы для ЭВМ.

Личный вклад автора. Составление плана, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации, разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического, психологического и вегетативного статуса больных осуществлены автором лично. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов, практических рекомендаций и публикация полученных результатов выполнены автором лично. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

выводы.

1. Интегративно — проспективное исследование (1980-2008гг) . состояния нервной системы детей школьного возраста выявило достоверное нарастание уровня патологической пораженности по классу нервных болезней с 218,4%о до 408,1%о (в 1,9 раза) преимущественно за счет синдрома дефицита внимания и гиперактивности, вегето-сосудистой дистонии и диссомний. Определены тендерные особенности заболеваемости: темп роста патологической пораженности у девочек (101,4%) существенно выше, чем у мальчиков (68,8%). С возрастом учащихся ухудшается состояние нервной системы преимущественно за счет вегето-, сосудистой дистонии, эпилепсии, диссомний, травматических повреждений (уровень патологической пораженности по классу нервных болезней возрастает на 11,8% к окончанию обучения). Однако тики, энурез и проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности чаще встречаются в младших классах.

2. У большинства учащихся (95,2%>) выявлены изменения нервной системы и соматические нарушения по типу астенического состояния и вегетативного дисбаланса на фоне возрастающих учебных нагрузок. В динамике с 1980 года отмечено нарастание частоты неврогенной семиотики в 10,4 раза. Превалировали головные боли (52,4%), проявления церебрастенического синдрома (56,6%), двигательная расторможенность (28,9%), различные навязчивые движения (33,8%). Определена тесная взаимосвязь состояния нервной системы и соматического статуса учащихся: с 1980 года уровень патологической пораженности по соматической патологии при наличии функциональных нарушений нервной системы увеличился в 1,7 раза, при наличии, хронических неврогенных заболеваний - в 1,9 раза преимущественно за счет болезней органов пищеварения, костно-мышечной системы и эндокринных нарушений.

3. Установлена статистически значимая обратная связь между уровнем санитарно-гигиенического благополучия школьного учреждения в целом (11=0,41), организацией учебно-воспитательного процесса (Я=0,43), соответствующим возрасту физическим развитием (Я=0,38) и наличием неврологических нарушений. Неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия общеобразовательного учреждения в 1,32 - 4,34 раза увеличивают риск появления неврологической патологии (диссомнии, вегето-сосудистая дистония, доброкачественная внутричерепная гипертензия, энурез, синдром дефицита внимания и гиперактивности, логоневроз). Неблагоприятные факторы перинатального периода, раннего детства и условий жизни повышают относительный риск формирования неврологических расстройств в 1,23 - 3,42 раза.

4. Среди заболеваний нервной системы доминирует вегето-сосудистая дистония вне зависимости от ступени обучения (уровень патологической пораженности составил 209,9%о с нарастанием к окончанию обучения в 3,6 раза). С повышением интенсивности образовательных программ в 1,7 раза увеличивается доля детей с вегетативными расстройствами. Интегративное клинико-нейрофизиологическое обследование показало, что проявления нейровегетативных расстройств у современных школьников обусловлены дизрегуляторным нарушением нервной системы в сочетании с полиорганной дисфункцией, определяющей снижение функциональных адаптивных резервов организма.

5. В проведении мониторинга состояния нервной системы учащихся алгоритмы работы врача-невролога и педиатра должны основываться на анализе факторов риска с использованием

221 анкетирования, программах превентивной нейрореабилитации, оказании медико-психологической помощи и дифференцированном распределении потоков детей в зависимости от особенностей нарушения самочувствия.

6. На основе методологии системно-интегративного подхода и проспективных медико-социальных и клинико-нейрофизиологических исследованиях представлена концепция динамического сано- и патогенеза неврологических расстройств, которая определила стратегию нейропрофилактики и оздоровления школьников на основе разработанной системы интегративно-восстановительной терапии и нейропрофилактики, включающей психотерапию, нейрофармакофизиотерапию и соматотерапию с использованием «Программы направленного формирования навыков здорового образа жизни школьников» и интегративно-индивидуальной системы самооздоровления.

7. Обоснованная, апробированная и внедренная система профилактических и реабилитационных мероприятий на базе общеобразовательного учреждения позволила получить медико-социальный эффект, а именно снижение неврологической заболеваемости в учреждениях закрытого и открытого типа на 37,3% и 66,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Органам управления здравоохранением рекомендуется включить в систему комплексных медицинских осмотров унифицированные карты по сбору информации о медико-биологических и социально-гигиенических факторах риска.

2. Органам управления здравоохранением и образованием целесообразно создание оздоровительно-реабилитационных центров на базе общеобразовательного учреждения с оказанием мероприятий психолого-медико-педагогического обеспечения по месту обучения учащихся.

3. Руководителям органов управления здравоохранением, стационаров и амбулаторно-поликлинической службы при решении вопросов планирования медико-профилактической помощи школьникам целесообразно использовать в качестве базы данных полученные данные клинико-социального исследования об основных медико-статистических закономерностях неврологической заболеваемости.

4. Руководителям учреждений здравоохранения в системе профилактических мероприятий и практическим врачам рекомендуется использовать программное сопровождение по «Оценке самочувствия детей и подростков», «Оценке функциональных резервов организма детей и подростков», «Оценке физического развития детей и подростков».

5. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется внедрить разработанный алгоритм мониторинга за состоянием здоровья учащихся с нейровегетативными расстройствами, основанный на анализе медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, результатах самооценки и оценки физического развития, дифференцированном распределении потоков учащихся в зависимости от клинических проявлений заболевания с дальнейшим использованием программ превентивной реабилитации и медико-психологической помощи.

6. Администрации образовательных учреждений рекомендуется разработка и внедрение программ формирования условий здоровьесберегающей среды и поведения учащихся.

7. Неврологам и педиатрам при проведении лечебных мероприятий показано использование кардиоинтервалографии и методов оценки функциональных резервов организма.

8. Неврологам в амбулаторно-поликлинических учреждениях рекомендовано направлять учащихся с нейровегетативными нарушениями на профилактические осмотры педиатра и ортопеда для исключения донозологических изменений соматического статуса.