Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные критерии диагностики и прогнозирование синдрома дефицита внимания у подростков 14 - 15 лет

Направахрукописи

ГОРБУНОВА Елена Алексеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ У ПОДРОСТКОВ 14-15 ЛЕТ.

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, здорового ребенка, поликлинической педиатрии Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Русова Татьяна Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Краснощекова Людмила Ивановна

Офицальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шанина Татьяна Генадьевна

доктор медицинских наук, профессор Лобанова Лариса Васильевна

Ведущая организация-

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертациисостоится« I Г.».ИН?ЬЯ... 2004 г. в . 9. часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России по адресу: 153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой наиболее распространенную форму хронических нарушений поведения в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, частота встречаемости СДВГ в дошкольном и школьном возрасте достигает от 2-29% (Заваденко Н.Н. с соавт., 1997, 1998, 2001; Кучма В.Р. с соавт., 1997; Bird H.R. et al., 1990, 1992). Эта проблема вызывает интерес врачей-педиатров, неврологов, психологов и педагогов в связи с высокой распространенностью данной патологии в детской популяции, выраженными трудностями обучения, нарушениями поведения и социальной адаптации у детей этой группы.

Клиническую картину СДВГ определяет не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушение когнитивных функций и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью, которые сопровождаются слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой (Заваденко Н.Н., 1998, Трошин В.М. с соавт., 1994, Weiss G. et. all., 1986, 1991). Данная клиническая картина характерна для детей младшего школьного возраста, тогда как проявление СДВГ в подростковом возрасте мало изучены и представляют большой интерес.

СДВГ является самым распространенным синдромом минимальной мозговой дисфункции (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются, как исход легкого органического повреждения головного мозга, выражающийся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии, на фоне которого наблюдаются различные неврозоподобные состояния, нарушение поведения, трудности школьного обучения (Трошин В.М. с соавт., 1994, Яременко Б.Р. с соавт., 1999, Kelly P.C. et al., 1989, Matejcek Z. et al., 1990).

Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. По данным Gittelman, Shenker с соавт., (1985), Barley R.A. с соавт., (1990), СДВГ - один из наиболее стабильных синдромов в детском возрасте, прогрессирует в дальнейшем в юности и зрелости. Когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70% подростков и более чем у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз СДВГ. Более того, развитие СДВГ в подростковом возрасте нередко приводит к антисоциальным поступкам и правонарушениям, развитию алкоголизма и наркомании (Barklcy R-A, 1990, Gittelman R. et all., 1985, Weiss G. et. all., 1986, 1991).

Таким образом, необходимо уточнить критерии диагностики СДВГ не только в младшем школьном, но и в подростковом возрасте.

Последнее десятилетие многие зарубежные и отечественные ученые изучают проблему СДВГ (Бадалян Л.О. с соавт., 1995, Заваденко Н.Н. с соавт., 1997, 2001, Кучма В.Р. с соавт., 1997, Трошин В.М. с соавт., 1994, Barkley R.A., 1990,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

СПет«р4и>г у/0

OS 2»7«T/'Ö ,

Weiss G. ct all, 1986, 1991). Важно отметить, что каждый специалист исследует детей с данной патологией только в аспекте своей специальности. Практически отсутствует комплексный подход к исследованию этого синдрома. Нет четких данных об особенностях клинических проявлений и распространенности СДВГ в подростковом возрасте. Недостаточно представлены данные о заболеваемости, особенностях физического и интатлектуального развития, полового созревания и социальной адаптации подростков с этим синдромом. Не исследованы особенности морфофункционального состояния нервной системы, не описана четкая неврологическая симптоматика, характерная для подростков с СДВГ. Требуют уточнения клинико-функциональные критерии диагностики и факторы риска СДВГ у подростков. Все выше перечисленное не позволяет осуществлять комплексную медико-психолого-педагогическую реабилитацию этих детей. Эти положения определяют актуальность работы, ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить особенности физического и интеллектуального развития, заболеваемости и морфофункционального состояния нервной системы подростков 14-15 лет с синдромом дефицита внимания с учетом половой принадлежности и обосновать программу слежения за формированием их здоровья.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Установить особенности физического, полового и интеллектуального развития подростков с синдромом дефицита внимания.

2 Выделить личностные особенности подростков с синдромом дефицита внимания и оценить их социальную адаптацию к школьным факторам: учебным нагрузкам и коллективу сверстников.

3 Установить характер соматических заболеваний, невротических расстройств и неврологических синдромов у подростков с синдромом дефицита внимания.

4 Дать характеристику биоэлектрической активности головного мозга, мозгового кровотока и вегетативной регуляции у подростков с синдромом дефицита внимания.

5 Выявить факторы риска синдрома дефицита внимания у детей в подростковом возрасте и обосновать программу слежения за формированием их здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установлены более частые нарушения физического и полового развития, характерные для синдрома трофологической недостаточности у подростков с синдромом дефицита внимания.

Показаны различия темпов интеллектуального развития у детей 14-15 лет; отмечено частое его отставание в группе подростков с синдромом дефицита внимания, а у детей без неврологической патологии - опережение.

Выделены разнонаправленные особенности психологического развития подростков: при синдроме дефицита внимания низкая сообразительность, консерватизм, конформизм при развитом воображении; а у детей без неврологической патологии - стремление к новаторству, самостоятельность, инициативность.

Доказано частое нарушение адаптированности учащихся 14-15 лет с синдромом дефицита внимания к школьным факторам: снижение познавательной активности и успеваемости, плохая дисциплина, неприятие коллективом одноклассников, невысокая умственная работоспособность и повышенная агрессия.

Уточнена структура заболеваемости детей с синдромом дефицита внимания в подростковом периоде, свидетельствующая о высокой частоте у них не только нарушений внимания и поведения, отклонений неврологического статуса, но и соматической патологии.

Дана характеристика морфофункционального состояния головного мозга подростков с синдромом дефицита внимания, включающая частые проявления гипертензивно-гидроцефального синдрома, поствоспалительные и постгипоксические изменения резедуального характера, диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга с дизрегуляцией на разных уровнях: стволовом, подкорково-стволовом и корково-подкорковом.

Установлены частое перенапряжение вегетативной регуляции у подростков с синдромом дефицита внимания, нарушения церебральной гемодинамики в виде повышения тонуса сосудов, нарушения вазодилятации, наличия гиперконстрикторных реакции, высокой межполушарной асимметрии, признаков затруднения венозного оттока.

Показаны различия состояния здоровья в зависимости от половой принадлежности: в группе с синдромом дефицита внимания оно было почти по всем критериям хуже у мальчиков, а в группе детей без неврологических нарушений менее благоприятная картина выявлена у девочек.

Обоснована необходимость дифференцированного медико-психологоо-педагогического сопровождения подростков с синдромом дефицита внимания с использованием нейросоматического подхода к коррекции нарушений их здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделены факторы риска синдрома дефицита внимания в подростковом возрасте и рассчитана их прогностическая значимость.

2. Обоснована программа углубленного диагностического обследования для выявления клинических проявлений синдрома дефицита внимания у детей группы риска и подростков, имеющих соматическую патологию.

3. Предложена программа медико-психолого-педагогического сопровождения подростков с синдромом дефицита внимания, в которой выделены прогностический, диагностический и реабилитационный этапы, ориентированные на выявление и коррекцию нейросоматических расстройств.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Подростки 14-15 лет с синдромом дефицита внимания чаще, чем дети, без неврологической патологии, имеют отставание физического, полового, интеллектуального развития, неблагоприятную адаптацию к школьным факторам и высокую частоту соматической патологии, что сочетается с рассеянной мелкоочаговой неврологической симптоматикой, признаками дисморфогенеза головного мозга и нарушением его функционального созревания, расстройствами церебральной гемодинамики, а также перенапряжением вегетативной регуляции.

Среди подростков с синдромом дефицита внимания мальчики имеют худшие показатели здоровья, чем девочки по всем критериям в отличие от детей без неврологической патологии, где показатели здоровья мальчиков лучше, чем у девочек.

Программа медико-психолого-педагогического сопровождения подростков с синдромом дефицита внимания ориентирована на нейросоматический подход к реабилитации детей с нарушениями здоровья.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы, диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции "Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и неврологии", Иваново 2001г.; на семинарах по совершенствованию организации медицинской помощи детям подросткового возраста, Иваново 2002г.,2003г. и на двух конференциях молодых ученых ИГМА.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати, 1 статья в местной печати и 5 тезисов в сборниках публикаций, 1 учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов и врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на <54 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Научная работа иллюстрирована 2.9 таблицами, II рисунками. Библиографический список включает 221 работу отечественных и 68 зарубежных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЬЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Первый этап исследования предполагал уточнение частоты синдрома дефицита внимания, как одного из наиболее частых проявлений последствий перинатальной патологии ЦНС. Следует подчеркнуть, что этот синдром достаточно четко проявляется изменением поведения и может быть замечен родителями и педагогами.

При проведении анкетирования родителей и педагогов 241 подростка, учащихся 9-10 классов средних школ №30 г. Иваново, №2 и №9 г. Кохмы было установлено, что СДВ наблюдался у 27% детей. Выявленная частота этого синдрома согласуется с данными литературы о его распространенности в детской популяции (Кучма В.Р. с соавт., 1994, 1997), однако полученные нами факты расходятся с мнением И.П.Брязгунова с соавт., (2002) о нивелировании проявлений этой патологии в подростковом возрасте.

Использование анкеты, состоящей из диагностических критериев, разработанных Американской психиатрической ассоциацией и опубликованных в классификации психических расстройств DSM-IV (1994), позволяет выявить не только дефицит внимания, но и гиперактивность. По нашим данным, у подростков сочетание этих двух синдромов отмечается нечасто, а превалирование гиперактивности практически не встречается. В большинстве случаев выявляется дефицит внимания. Аналогичную особенность уменьшения выраженности гиперактивности в подростковом возрасте отмечают и другие авторы (Брязгунов И.П. с соавт., 2002, Biederman J. et. all., 1996, 1998, 1999).

Сравнение частоты СДВ в зависимости от половой принадлежности показало его большую частоту у мальчиков, у них же в 4 раза чаще, чем у девочек регистрируется и сочетание дефицита внимания с гиперактивностью, что согласуется с данными ряда авторов (Брязгунов И.П., 1980, Заваденко Н.Н., 2001, Кучма В.Р. с соавт., 1994, 1997, Платонова А.Г., 1996, Camp I.A. et. all., 1978).

Второй этап включал углубленное обследование 65 детей с СДВ и сравнение их показателей здоровья с 35 детьми без неврологических отклонений. Методологической основой данного этапа явился комплексный подход к изучению основных компонентов здоровья (соматического, психического и репродуктивного) и системной деятельности организма. Проведено тщательное клиническое обследование с участием хирурга, ортопеда, офтальмолога, оториноларинголога, гинеколога и углубленной оценкой неврологического статуса по общепринятой методике. Анализировалась заболеваемость по обращаемости в детскую поликлинику, подробно изучался биологический и социальный анамнез методом анкеты-интервью, в личной беседе и при выкопировке данных из медицинской документации, оценивались показатели физического развития (А.Б.Ставицкая, Д.И.Арон), полового созревания (по стандартам М.В.Максимовой), моторной зрелости (Озерецкий-Гельниц). Проведено детальное изучение основных

критериев психического здоровья: интеллектуального развития (Д.Векслер в модификации Ю.А.Панасюка), характерологических особенностей (Р.Б.Кэттелл), эмоционального состояния (Л.А.Жданова), социального статуса (социометрия). Активно выявлялись симптомы пограничных нервно-психических расстройств с помощью специальных анкет на выявление невротических реакций. Оценивалась успеваемость (средний балл за год по основным предметам), а также умственная работоспособность в процессе обучения (корректурные пробы). Для углубленной оценки функционального состояния нервной системы исследовались биоэлектрическая активность головного мозга на энцефалографе «Нейрон-Спектр-3» фирмы «НейроСофт» (Россия), состояние вегетативной регуляции (математический анализ сердечного ритма по Р.М.Баевскому) и мозговой кровоток на аппарате «РЕО-спектр» (фирмы НейроСофт, Россия) и ультразвуковом доплеровском измерителе «Сономед 325» (Россия). У отдельной группы детей выявлялись морфологические изменения головного мозга с использованием компьютерной томографии на аппарате «Соматом» (Германия).

Работа выполнялась на кафедре пропедевтики детских болезней, здорового ребенка, поликлинической педиатрии, в многопрофильной клинике им. Е.М.Бурцева ВПО ГОУ ИГМА и в городском центре реабилитации детей с патологией нервной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1 .Характеристика физического, психического развития и заболеваемости

подростков

При оценке физического развития всех обследуемых подростков в 30% случаев были выявлены его отклонения. При этом дефицит массы тела наблюдался в 5 раз чаще, чем избыток веса. Установленная нами частота отклонений физического развития значительно выше, чем цифры, представленные в результатах Всероссийской диспансеризации. Однако результаты этой работы согласуются с данными специальных исследований, указывающих на увеличение числа детей с выраженным дефицитом веса, (Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации, 2003, Шестакова В.Н, 2000).

Очень часто в этом возрасте мы отмечали отставание и полового созревания, оно выявлялось у каждого пятого подростка. Аналогичное сочетание неблагоприятных тенденций физического развития и полового созревания отмечают и другие авторы как проявление синдрома трофологической недостаточности (Мальцев СВ. с соавт., 2000, Щеплягина Л.А. 1998, Ямпольская Ю.А. 1998). Мальчикам в этом возрасте по сравнению с девочками свойственны большие показатели длины тела (соответственно 171+1,4 см и 167+1,3 см) и массы тела (соответственно 62+2,1 кг и 55+1,7 кг), что согласуется с общеизвестными закономерностями физического развития с учетом полового диморфизма.

Выявляя особенности физического развития подростков с СДВ, мы установили, что у них в 1,6 раза чаше, чем в контрольной группе определяется дефицит массы тела (соответственно 32,3% и 20%). Аналогичная особенность установлена и у детей с СДВГ в более младшем возрасте (Кучма В.Р. с соавт., 1996, Чиненова Н.С., 2001). К еще одной особенности подростков с СДВ относится большая частота замедления темпов роста: вариант длины тела ниже среднего отмечен в 1,9 раза чаще, чем в контрольной группе (соответственно 5,7% и 10,8%).

Наибольшую разницу мы установили у мальчиков, у которых показатели и длины и массы тела были достоверно ниже, чем в контрольной группе, а у девочек эти различия были небольшие и статистически недостоверны.

Очень часто у подростков с СДВ выявлялось отставание полового созревания, его имела треть таких детей, что в 10 раз чаще, чем в контрольной группе. У мальчиков с СДВ данное нарушение наблюдалось почти в 3 раза чаще, чем у девочек. Следовательно, именно подросткам с СДВ, особенно мальчикам, в большей степени свойственны проявления синдрома трофологической недостаточности.

2.Характеристика интеллектуального развития, успеваемости и умственной работоспособности подростков.

Умственное развитие подростков с СДВ имело еще более выраженные отличия. У подавляющего большинства подростков контрольной группы (97,1%) уровень интеллекта был выше среднего, причем повышенный уровень вербального интеллектуального показателя был у всех детей контрольной группы, а невербального - у 80%. Лишь 14,3% подростков имели сниженный уровень невербального интеллекта. Это согласуется с известными особенностями подросткового возраста - интенсивным развитием интеллектуальных функции, что имеет чрезвычайно важное значение для будущей профессиональной деятельности (Колесов Д.В. с соавт., 1986).

Что касается подростков с СДВ, то 43% из них имели отставание интеллектуального развития от средневозрастных норм. Почти с одинаковой частотой выявлялось отставание уровня вербального и невербального интеллекта, оно определялось у каждого второго подростка с СДВ. При этом в большей степени по сравнению с контрольной группой были снижены такие вербальные функции как эрудиция, способность к применению знаний в конкретной ситуации, способность к оперированию числами, способность к аналогиям и обобщениям, словарный запас, а также ряд невербальных функций: наблюдательность, способность к переключению внимания; зрительно-моторная координация. В меньшей степени отставали кратковременная и оперативная память, логическое мышление на предметном уровне, способность к синтезу на предметном уровне. Такое отставание в интеллектуальном развитии может быть следствием педагогической запущенности, которая формируется у многих детей с СДВ в связи с

трудностями обучения, начиная с начала посещения школы (Колесов Д.В. с соавт., 1986). С другой стороны, судя по данным литературы, в младшем школьном возрасте у детей с СДВ часто наблюдается отставание формирования следующих высших мозговых функций: кинестетического и динамического праксиса, пространственного, слухового и зрительного гнозиса, памяти, речи. Снижение интеллектуального развития, выявленное по тестам Векслера, может свидетельствовать о том, что вышеуказанное отставание развития высших мозговых функций сохраняется и в подростковом возрасте.

Различие в интегральных показателях интеллекта у мальчиков и девочек с СДВ не выявлено. Это отличало их от контрольной группы, в которой мальчики имели более высокий по сравнению с девочками вербальный, невербальный и общий интеллектуальные показатели.

Несмотря на то, что у девочек этой группы интегральные показатели интеллекта и большинство вербальных функций были ниже, чем в контрольной группе, различий по ряду отдельных, в основном невербальных характеристик не прослежено. Такие функции как кратковременная и оперативная память, наблюдательность, логическое мышление на предметном уровне, конструктивное мышление, способность к синтезу на предметном уровне, зрительно-моторная координация были одинаково развиты у девочек обеих групп.

В отличие от девочек у мальчиков с СДВ по сравнению с мальчиками контрольной группы все показатели как интегральные, так и отдельных функций были ниже. Следовательно, сравнение интеллектуального развития подростков, имеющих СДВ, с контрольной группой показало более выраженное его отставание у мальчиков и большую сохранность интеллекта у девочек.

Известно, что в младшем школьном возрасте дети с СДВГ, имея сохранный интеллект, испытывают сложности обучения и получают низкие оценки в школе (Брязгунов И.П. с соавт., 2002, Заваденко Н.Н., 2001, Кучма В.Р. с соавт., 1997). Анализ успеваемости подростков по математике, русскому и иностранному языкам показали достоверно более низкий, чем в контрольной группе средний балл за год. Причем, судя по средним показателям, большинство детей контрольной группы в 9-10 классах учатся на 4 и 5, а дети с СДВ на 3-4. У мальчиков с СДВ средний балл был достоверно ниже, чем у девочек этой группы.

Особенности интеллектуального развития подростков согласуются с характеристиками их умственной работоспособности. При сравнении характеристик умственной работоспособности было установлено отсутствие отличий в показателях, отражающих объем выполненной работы между сравниваемыми группами подростков (соответственно 244,47+14,26 и 237,1+9,5). Однако, параметры, характеризующие точность работы, у детей с СДВ ниже, чем в контрольной группе (соответственно 0,73+0,04 и 0,41+0,05). Следовательно, подростки с СДВ стремятся выполнить задание, но не могут

обеспечить качество исполнения, что сказывается на интегральном показателе умственной работоспособности, который был также ниже, чем в контрольной группе (соответственно 175,63+12,6 и 95,38+12,6). У мальчиков контрольной группы он был несколько выше, чем у девочек. В группе подростков с СДВ, напротив, девочки выполняли работу с большей точностью, чем мальчики и имели более высокий коэффициент работоспособности.

Учитывая, что у ряда подростков с СДВ отмечена такая же хорошая успеваемость, как у детей контрольной группы, мы провели анализ их работоспособности в течение учебного года. Было установлено, что эти дети показывают довольно хорошие результаты точности работы, хотя в целом их умственная работоспособность, как в начале, так и в конце учебного года была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Исходя из этого, можно предположить, что хорошая успеваемость детям с СДВ досталась ценой большего напряжения, поскольку их работоспособность не была устойчивой.

3.Эмоционально-поведенческие реакции, личностные характеристики и моторное развитие подростков.

Вышеизложенное предположение было подтверждено путем количественной оценки эмоционально-поведенческих реакций подростков с СДВ. В начале учебного года она почти не отличалась у детей с хорошей успеваемостью как при СДВ, так и без него (соответственно 51,3+4,01 и 38,9+5,91). Хотя у подростков с СДВ снижение настроения было более выражено, а познавательная деятельность была менее активной. Однако к концу года у подростков с СДВ происходило снижение оценки эмоционального статуса, и она становилась ниже, чем в контрольной группе (соответственно 49,8+3,14 и 24,3+5,66), в основном за счет снижения настроения и познавательной активности, ухудшения дисциплины, усиления агрессии, страха. В контрольной группе эмоционально-поведенческих реакции на протяжении всего учебного года были одинаковые.

В целом по характеристике эмоционального статуса можно сказать, что в 15 лет у детей с СДВ сохраняются поведенческие проблемы, свойственные младшим школьникам: снижение познавательной активности, недисциплинированность, повышение агрессивности и снижение настроения. Отмечено, что у мальчиков с СДВ негативные эмоционально-поведенческие реакции были более выраженными, чем у девочек. У мальчиков с СДВ достоверно более низкие оценки, чем в контрольной группе, выявлялись по шкале познавательной активности в школе, дисциплине, игровой деятельности, а проявление агрессии было сильнее. У девочек с СДВ показатели агрессии и игровой деятельности не отличались от девочек контрольной группы, а были снижены лишь оценки познавательной активности, дисциплины и настроения.

Известно, что у детей с СДВ в подростковом возрасте нередко отмечаются неблагоприятные личностные изменения, в частности неустойчивые акцентуации характера (Личко А.Е., 1977). По нашим данным, в

15 лет у подростков с СДВ больше, чем в контрольной группе, выражен консерватизм, конформизм и ниже сообразительность. Однако, несмотря на ригидность мышления, эти подростки имеют достаточно развитое воображение, определяющее творческий потенциал. При этом отмечены некоторые особенности изменений личностных характеристик в зависимости от половой принадлежности.

Сообразительность, как у мальчиков, так и у девочек с СДВ была ниже, чем в контрольной группе. У мальчиков с СДВ, отмечались выраженный консерватизм, безответственность, склонность к антисоциальному поведению, жесткость и черствость по отношению к окружающим, завистливость и повышенная тревожность, неуверенность в своих силах при высоком самомнении. Для девочек были характерны низкая самооценка, конформизм при достаточно высокой социальной смелости и активности.

Оценивая взаимоотношения со сверстниками, мы подтвердили сведения о сложности в установлении межличностных контактов детей с СДВ в подростковом возрасте. В этой группе в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе выявлялись учащиеся, не принятые коллективом одноклассников (соответственно 71,5% и 25%) и в 2 раза реже принятые (соответственно 21,4% и 50%). Хотя надо сказать, что отдельные дети с СДВ были лидерами, и их количество чуть больше, чем в группе сравнения (соответственно 14,8% и 11,4%). Следовательно, нельзя однозначно давать прогноз в отношении неблагоприятной социальной адаптации к коллективу подростков с СДВ, так как треть детей не имеют таких проблем.

Характерологические особенности мальчиков и девочек с СДВ определили и различия их социального статуса. Среди мальчиков с СДВ не принятых было в 3 раза больше, чем в контрольной группе. У девочек этих различий не было, каждая четвертая была лидером, в то время как среди девочек контрольной группы лидеров не выявлено.

Говоря о проблеме нарушения развития высших мозговых функций у детей с СДВ, большинство исследований указывает на их моторную неловкость. Оценивая развитие произвольных движений у подростков, мы установили, что в группе с СДВ чаще, чем в контрольной группе отставало развитие динамической и статической координации тела и рук, синхронности движений и отчетливости их выполнения. Подростки с СДВ имеют не только более частую, но и глубокую задержку, что возможно связано с нарушением пространственного, кинестетического и динамического праксиса, наблюдаемым при выполнении тестов и описанным в работах ряда авторов (Заваденко Н.Н. с соавт., 1997, 2001; Кучма В.Р. с соавт., 1994, Мастюкова Е.М., 1974, Чиненова Н.С., 2001). Это имеет неблагоприятное значение, поскольку известно, что моторная неловкость в подростковом возрасте сохраняется в дальнейшем (Колесов Д.В. с соавт., 1986).

4.Анализ заболеваемости подростков.

Анализ нарушении здоровья проводили по 3-м аспектам: соматическому, психическому и неврологическому. При этом у подавляющего большинства подростков с СДВ обнаружена патология опорно-двигательного аппарата. Она отличалась от контрольной группы не только частотой, но и тяжестью проявления, лишь в этой группе в 27,7% случаев диагностирован сколиоз. У половины детей с СДВ обнаружено снижение остроты зрения, что в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе. Каждый третий ребенок с СДВ имел патологию респираторного тракта, которая не только выявлялась чаще, чем у детей контрольной группы, но отличалась по структуре. У подростков контрольной группы она была представлена патологией ЛОР органов, а в группе с СДВ в трети случаев это были респираторные аллергозы (аллергические риниты, бронхиальная астма, поллинозы). Значительно чаще, чем в контрольной группе у подростков с СДВ диагностирована хроническая патология органов пищеварения (в 3 раза). При оценке артериального давления у детей с СДВ в 3 раза чаще, чем в контрольной группе выявлена артериальная гипотензия и в 1,5 раза чаще артериальная гипертензия.

Анализ заболеваемости с учетом полового диморфизма показал, что в группе с СДВ у мальчиков соматическая патология встречалась чаще, чем у девочек. Так у них регистрировалась достоверно большая частота нарушений осанки, в 1,5 раза чаще выявлялись плоскостопие, почти в 2 раза респираторные аллергозы, более чем в 2 раза патология пищеварительной системы. Только у мальчиков с СДВ диагностированы заболевания мочевыделительной системы и аномалии развития, относящиеся к хирургической патологии. Лишь снижение остроты зрения чаще наблюдалось у девочек.

В группе контроля частота патологии между мальчиками и девочками имела меньшее различие, чем в группе с СДВ. У девочек контрольной группы незначительно реже выявлялись снижение остроты зрения и нарушение осанки по сравнению с мальчиками, однако в 2 раза чаще диагностировалась патология дыхательной системы и только у них наблюдались заболевания органов пищеварения.

В целом полученная нами структура перечисленных заболеваний, имеющих большую частоту у детей с СДВ, согласуется с данными Б.РЛременко с соавт. (1999), связывающими вышеуказанные нозологические формы с натальными травмами шейного отдела позвоночника, относя их к так называемым "нейросоматозам" (225).

Анкетирование подростков и их родителей позволило выявить высокую частоту невротических расстройств у детей 14-15 лет. При этом у подростков с СДВ чаще, чем в контрольной группе отмечался не только гипердинамический синдром (соответственно 87,6% и 57,1%, р<0,05), но и синдром патологических привычных действий (соответственно 57% и 25,7%, р<0,05). Первый был характерен больше для мальчиков с СДВ, а второй - для девочек этой группы.

В контрольной группе достоверных различий выявлено не было, однако у девочек несколько чаще, чем у мальчиков наблюдался астенический, гипердинамический и фобический синдромы.

5 Характеристика неврологического статуса В неврологическом статусе у всех подростков с СДВ была выявлена мелкоочаговая симптоматика. Часто наблюдались общая мышечная гипотония (26,2%), дистония (18,5%), повышение сухожильных рефлексов и расширение рефлексогенных зон (32,3%). У каждого пятого подростка регистрировались незначительные проявления экстрапирамидной недостаточности: дрожание пальцев кисти, верхних конечностей, языка, хориеформные и тикоидные движения. При проведение тестов у каждого шестого ребенка выявлялись избыточные; зеркальные движения и синкинезии. У большинства детей отмечались нарушения в координаторной сфере (76,9%) (проявления статической и динамической атаксии), симптомы поражения III, VI, VII и XII пар черепных нервов (64,6%) (полуптоз, недоведение глазных яблок кнаружи при взгляде в стороны, асимметрия носогубных складок, легкая девиация языка). Почти у половины подростков наблюдались клинические проявления внутричерепной гипертензии (головные боли в утренние часы с тошнотой, иногда рвотой и головокружением). У большинства подростков отмечались симптомы вегетативной дисфункции (95,4%), наиболее часто проявляющиеся дистальным гипергидрозом, акроцианозом, усилением дермографизма, непереносимостью душных помещений и транспорта.

Следует отметить, что большинство этих клинико-неврологических проявлений выявлялись с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У мальчиков чаще наблюдались лишь нарушения мышечного тонуса и изменения в рефлекторной сфере.

6 Показатели морфофункционального состояния головного мозга, вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у детей с СДВ. ЭЭГ исследование показало наличие у большинства подростков диффузных нарушений нейрональной активности мозга разной степени выраженности. Наиболее часто регистрировались легкие общемозговые изменения (42,9%), при которых выявлялась дисфункция диэнцефально-стволовых структур. Изменения умеренного характера имела четверть детей, им соответствовали нарушения взаимодействия на подкорково-стволовом уровне, они чаще регистрировались у девочек. Самые выраженные диффузные изменения (11,4%), выявленные у отдельных подростков, только у мальчиков, характеризовались корково-подкорковой дизрегуляцией.

Мозговой кровоток по данным РЭГ у детей с СДВ отличался от подростков контрольной группы более частыми признаками затруднения венозного оттока, которые наблюдались более чем у половины детей этой группы. Выраженная межполушарная асимметрия (превышающая норму) у

подростков с СДВ выявлялась значительно чаще и свидетельствовала о неустойчивости вазомоторной регуляции (соответственно 61,5% и 14,3%). Следует отметить, что кровоток у большинства детей контрольной группы интенсивнее в левом полушарии головного мозга, а у подростков с СДВ - в правом.

Углубленное изучение церебральной гемодинамики с использованием УЗДГ выявило у детей с СДВ снижение кровотока и увеличение индекса . резистентности в магистральных артериях. У этих детей отмечался также высокий коэффициент межполушарной асимметрии (до 80%), наиболее выраженный в позвоночных артериях, что может свидетельствовать как об отклонении от типичного варианта строения (аплазия или гипоплазия одной или обеих позвоночных артерий, асимметрия диаметра), так и о нестабильности шейного отдела позвоночника. Венозная дизгемия регистрировалась у каждого четвертого подростка.

Проведение функциональных проб показало увеличение тонуса артерий и снижение их дилятаторной реакции. Кроме того, у большинства детей (80%) отмечено уменьшение цереброваскулярной реактивности, отражающее неадекватную реакцию сосудов головного мозга на нагрузку и слабые адаптационные возможности. У мальчиков по сравнению с девочками более выражено снижение скорости кровотока при более высоких значениях фоновых показателей периферического сосудистого сопротивления. Только у них регистрировался гиперконстрикторный тип реагирования и преобладал повышенный тонус артерий. У девочек чаще регистрировалась венозная дизгемия по данным УЗДГ.

ЭХО-ЭС выявила у трети детей косвенные признаки гипертензивно-гидроцефального синдрома. Проведенное подробное изучение морфологических изменений головного мозга у 10 подростков с СДВ методом компьютерной томографии выявило у всех косвенные признаки внутричерепной гидроцефалии (расширение желудочковой системы и субарахноидалыюго пространства). У 9 обследуемых наблюдались изменения, которые можно трактовать как проявления постгипоксических и поствоспалительных изменений и дисморфогенез мозговой ткани. Это увеличение подоболочечного пространства лобных долей, кистозно-спаечные изменения в базальных отделах лобных и височных долей и частичная агенезия мозолистого тела, представляющие собой резидуальную непрогредиентную патологию.

7.Особенности вегетативной регуляции.

Оценка показателей кардиоинтервалографии показала большую централизацию управления сердечным ритмом по нервному каналу у детей с СДВ по сравнению с контрольной группой, о чем свидетельствуют достоверно более высокие значения амплитуды моды и индекса напряжения при отсутствии достоверных различий в вариационном размахе и моде. При оценке

исходного вегетативного тонуса в группе детей с СДВ эйтония встречался в 2,5 раза реже, а симпатикотония в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе

При проведении ортопробы в группе детей с СДВ достоверно чаще, чем в контрольной наблюдался асимпатический вариант вегетативной реактивности (соответственно 18,5% и 5,7%, р<0,05) и дискордантные изменения статистических характеристик сердечного ритма (соответственно 55,2% и 17,1%, р<0,01). Неадекватная реакция на нагрузку, указывающая на перенапряжение вегетативной регуляции, выявлялась только у подростков с СДВ (21,5%). У мальчиков с СДВ неадекватная реакция на ортопробу, отражающая истощение адаптационных механизмов, регистрировалась в 2 раза чаще, чем у девочек.

8 Системный портрет подростков с СДВ Исходя из полученных данных можно представить схематичный портрет подростков с СДВ, отражающий нейросоматическую природу нарушений развития и соматической патологии:

морфологические изменения головного мозга в виде признаков внутричерепной гипертензии, множественных кистозно-спаечных изменений в базальных отделах лобных и височных долей;

диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга (преимущественно легкие) с дизрегуляцией на разных уровнях: стволовом, подкорково-стволовом и корково- подкорковом,

сниженная мозговая гемодинамика по магистральным артериям при повышенной резистентности сосудов, высокая межполушарная асимметрия, с преобладанием кровотока в правом полушарии головного мозга, а также неадекватная реакция сосудов в виде нарушения вазодилятации, повышенного тонуса артерий и затруднение венозного оттока,

частое перенапряжение вегетативной регуляции при нагрузках, неустойчивость вазомоторной реакции сосудов головного мозга;

рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика: рефлекторно-тонические нарушения, экстрапирамидная недостаточность, легкие нарушения со стороны III, VI, VII, XII пар черепных нервов, расстройства координаторной сферы и вегетативная дисфункция; отставание моторного развития,

нарушение координации тела и рук, синхронности и отчетливости

движений;

замедление темпов физического, полового и умственного развития, снижение точности умственной работы и успеваемости, консерватизм и конформизм, низкая сообразительность при развитом воображении,

невысокая познавательная активность и плохое настроение, выраженная агрессия и нарушения дисциплины;

частое неприятие в коллективе сверстников;

высокая частота патологии опорно-двигательного аппарата, органа зрения, респираторных аллергозов, заболеваний пищеварительного тракта.

Сопоставив частоту и выраженность отклонений в развитии и заболеваемости подростков с СДВ с учетом половой принадлежности, мы выявили ряд особенностей у мальчиков и девочек.

Анализ этих данных позволил установить, что почти все оцениваемые показатели здоровья в контрольной группе были лучше у мальчиков. По сравнению с девочками, мальчики имели более высокие показатели физического и интеллектуального развития, умственной работоспособности и успеваемости. У них не наблюдалось отставание полового созревания. У мальчиков меньше, чем у девочек был выражен страх, они имели более высокий социальный статус в коллективе, каждый четвертый из них был лидером. У них реже, чем у девочек возникали астенический, соматовегетативный, гипердинамический и фобический синдромы невротизации. Для мальчиков характерна большая практичность, добросовестность, уверенность в себе и самоконтроль. Заболевания органов дыхания встречались в 2 раза реже, чем у девочек.

Преимуществами девочек контрольной группы по сравнению с мальчиками были лишь более редкое снижение остроты зрения и отсутствие отклонений артериального давления, которые имел каждый пятый мальчик.

Совершенно противоположную картину мы выявили в группе подростков с СДВ, где мальчики по всем показателям здоровья, отличались от девочек в худшую сторону. У них чаще отмечался дефицит массы тела, отставание полового созревания. Все показатели интеллекта были ниже, чем в контрольной группе в отличие от девочек, у которых ряд функции (кратковременная и оперативная память, наблюдательность, логическое мышление на предметном уровне, конструктивное мышление, способность к синтезу на предметном уровне, зрительно-моторная координация) почти не отличались от девочек контрольной группы. У мальчиков с СДВ были ниже показатели умственной работоспособности и успеваемости. Более выраженным, чем у девочек было изменение эмоционально-поведенческих реакций: нарушение дисциплины, снижение познавательной деятельности на уроке и игровой активности, проявления агрессии. У мальчиков с СДВ выявлен ряд неблагоприятных личностных особенностей: более выраженная беспринципность и безответственность, завистливость и подозрительность, жесткость и черствость по отношению к окружающим по сравнению с девочками этой группы, которые имели достоверно более высокие показатели социальной смелости и активности. Социальный статус мальчиков с СДВ был хуже, чем у девочек, среди них было гораздо меньше лидеров и больше не принятых. У мальчиков чаще выявлялся гипердинамический синдром. Только у мальчиков с синдром дефицита внимания наблюдались заболевания мочевыделительной системы и хирургическая патология. У них преобладали нарушения опорно-двигательного аппарата, респираторные аллергозы и болезни органов пищеварения. У девочек

регистрировался лишь больший процент снижения зрения. В группе подростков с СДВ только у мальчиков мы отмечали артериальную гипертензию.

При проведении ЭЭГ лишь у мальчиков выявлены выраженные общемозговые изменения с эпифеноменами. Более выраженными были и нарушения мозгового кровотока у мальчиков с СДВ по сравнению с девочками. Лишь у них наблюдался гиперконстрикторный тип реагирования и чаще отмечался гипертонус сосудов, но у девочек чаще регистрировалась венозная дизгемия. С выраженностью этих изменений сочеталась и большая частота симптомов неврологических отклонений; у мальчиков с СДВ чаще выявлялись нарушения мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

Следовательно, у подростков без неврологических нарушений показатели здоровья лучше у мальчиков, чем у девочек. Напротив, у подростков с СДВ более частые и выраженные нарушения всех компонентов здоровья отмечаются у мальчиков, в то время как у девочек наблюдается большая компенсация данной патологии.

9. Этапная система слежения за формированием здоровья подростков с

СДВ.

Представленный системный портрет подростков с СДВ послужил обоснованием этапной системы слежения за формированием их здоровья. Эта система включает прогностический, диагностический и реабилитационный этапы. Прогностический этап предполагает изучение факторов риска СДВ в подростковом возрасте. По нашим данным к ним относятся 15 факторов биологического анамнеза, отражающих течение беременности, родов, заболеваемость и особенности развития ребенка в раннем и дошкольном возрасте. Кроме того, выделены 10 факторов социального анамнеза, включающих характеристику материально-бытовых условий, психологического климата семьи и особенностей воспитания ребенка.

Рассчитав прогностическое значение этих факторов, мы создали таблицы, с помощью которых не только врач, но и медицинская сестра может предварительно выделять подростков группы риска СДВ. Среди наиболее значимых биологических факторов следует отметить повышенную двигательную активность в раннем и дошкольном возрасте, асфиксию в родах, осложненное течение родов, недоношенность, переношенность. Высокое прогностическое значение имел ряд социальных факторов: вредные привычки в раннем и дошкольном возрасте, отсутствие высшего образования матери и отца, физические наказания в семье.

Диагностический этап обоснован с учетом комплекса выделенных нами проблем подростков с СДВ и того, что в этой группе значительно чаще формируются хронические соматические заболевания. В связи с вышесказанным не только детям группы риска, но и всем подросткам с хронической соматической патологией рекомендуется диагностический

алгоритм, включающий анкетирование родителей и педагогов на выявление СДВ, проведение тщательного неврологического обследования и углубленной психодиагностики, а также нейрофизиологических исследований (ЭЭГ, УЗДГ, КИГ и КТ).

Реабилитационный этап обоснован с позиции нейросоматического генеза многих хронических заболеваний подростков с СДВ. Восстановительные программы этим детям с хронической соматической патологией должны предусматривать неврологическую коррекцию с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов нормализации вегетативной регуляции и мозгового кровотока.

Организационной формой, позволяющей более полно реализовать предложению нами систему, является отделение медико-социальной помощи в детских поликлиниках, а также невролого-педиатричские отделения.

Невролого-педиатрическое отделение представляет собой новую модель организации комплексного подхода к выявлению и лечению детей с соматическими заболеваниями, возникающими на фоне легкого перинатального поражения ЦНС, а также вследствие психоэмоционального стресса. Основными задачами медико-социальной помощи являются:

выявление факторов индивидуального и семейного медико-социального риска формирование заболеваний у детей,

комплексный подход к диагностике нарушений соматического, психического и репродуктивного здоровья детей,

оказание медико-психологической помощи детям с нарушением здоровья и трудностями в обучении,

разработка для детской поликлиники, образовательного учреждения и семьи дифференцированных рекомендаций по дальнейшему медико-психолого-педагогическому сопровождению ребенка.

Таким образом, СДВ в подростковом возрасте нередко проявляется не только нарушением поведения, но и другими психологическими проблемами, а также неврологическими расстройствами и формированием соматической патологии, что определяет необходимость дифференциальных подходов к их медико-психолого-педагогическому сопровождению детей с данной патологией в учреждениях образования и здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Синдром дефицита внимания выявляется у 27% подростков 14-15 лет, он диагностируется почти в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек и в этом возрасте лишь у 33% сочетается с гиперактивностью. У подростков с данной патологией чаще, чем у детей без неврологических нарушений выявляются отклонения физического развития в виде дефицита массы и сниженных вариантов длины тела, а также отставание полового созревания; частота отклонений выше у мальчиков по сравнению с девочками.

2. Подростки с синдромом дефицита внимания имеют более низкие интегральные показатели, характеризующие интеллектуальное развитие и параметры отдельных интеллектуальных функций по сравнению с детьми без неврологических нарушений; у каждого третьего ребенка замедленные темпы интеллектуального развития, а у большинства детей без неврологических нарушений - высокий уровень. У девочек с этим синдромом в отличие от мальчиков развитие кратковременной и оперативной памяти, наблюдательности, логического мышления на предметном уровне, конструктивного мышления, способности к синтезу на предметном уровне, зрительно-моторной координации не отличалось от контрольной группы.

3. Характерологическими особенностями подростков с синдромом дефицита внимания являются низкая сообразительность, консерватизм, конформизм при достаточно развитом воображении, которые сочетаются с низкими оценками дисциплины, познавательной активности, настроения и повышенной агрессией. У мальчиков по сравнению с девочками более выражены безответственность, склонность к антисоциальному поведению, черствость, завистливость, неуверенность в своих силах при высоком самомнении. Часто у этих детей, особенно у мальчиков, нарушена адаптация к школьным факторам, неприятие одноклассниками и низкая успеваемость сочетаются со снижением умственной работоспособности.

4. Подростки с синдромом дефицита внимания, особенно мальчики, по сравнению с детьми без неврологических нарушений имеют более частую патологию опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, мочевыделительной системы, зрения, респираторного тракта (нередко аллергического генеза), отклонение от возрастных норм показателей артериального давления, а в структуре невротических реакций большую частоту гипердинамических проявлений и патологических привычных действий.

5. У всех детей с синдромом дефицита внимания наблюдается рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика: общая мышечная гипотония, легкая пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, патология со стороны III, VI, VII, XII пар черепных нервов, расстройство координаторной сферы, признаки внутричерепной гипертензии и вегетативной дисфункции. Состояние вегетативной регуляции подростков с синдромом дефицита внимания отличается большей, чем у детей контрольной группы централизацией управления сердечным ритмом по нервному каналу и более частыми, особенно у мальчиков, признаками перенапряжения при проведении ортопробы. У мальчиков чаще, чем у девочек выявляются нарушения мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

6. Биоэлектрическая активность головного мозга у большинства детей с синдромом дефицита внимания по данным электроэнцефалографии характеризуется диффузными изменениями: у половины подростков выявлены легкие общемозговые нарушения, с дисфункцией диэнцефалыю-стволовых

структур, у трети - умеренные, с нарушением взаимосвязи на подкорково-стволовом уровне, у каждого шестого ребенка - выраженные с корково-подкорковой дизрегуляцией. По данным компьютерной томографии обнаружены признаки гидроцефалии, дисморфогенеза головного мозга, поствоспалительные и постгипоксические изменения, представляющие собой резидуальную непрогредиентную патологию.

7. Мозговая гемодинамика подростков с синдромом дефицита внимания характеризуется высокой межполушарной асимметрией, с преобладанием кровоснабжения правого полушария головного мозга, снижением скорости кровотока по магистральным сосудам и повышением их резистентное™, а также нарушением вазодилятации, повышенным тонусом артерий и затруднением венозного оттока. У мальчиков в большей степени выражено снижение скорости кровотока при более высоких значениях фоновых показателей периферического сосудистого сопротивления, повышение тонуса артерий, только у них регистрировался гиперконстрикторный тип реагирования, у девочек чаще отмечалась венозная дизгемия.

8. Наиболее значимыми факторами риска синдрома дефицита внимания у подростков 14-15 лет являются: повышенная двигательная активность в раннем и дошкольном возрасте; асфиксия при рождении ребенка; осложненное течение родов; вредные привычки в раннем и дошкольном возрасте; отсутствие высшего образования у матери и отца.

9. Учащиеся с синдромом дефицита внимания в подростковом возрасте нуждаются в дифференцированном медико-психолого-педагогическом сопровождении, включающем прогностический этап, предполагающий выделение детей группы риска с учетом значимых факторов социального и биологического анамнеза; диагностический этап, ориентированный на активное выявление не только психологических, неврологических расстройств, но и соматической патологии; реабилитационный этап, предусматривающий нейросоматический подход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется при проведении профилактических осмотров выделять подростков группы риска синдрома дефицита внимания с использованием прогностических таблиц.

2. Подросткам группы риска необходимо проводить дополнительные диагностические обследования на доврачебном этапе, заключающиеся в анкетирование родителей и педагогов для выявления поведенческих реакций характерных для синдрома дефицита внимания, обеспечение более частого контроля за артериальным давлением. На врачебном этапе уделять особое внимание симптомам, указывающим на возможное формирование наиболее частой при данном синдроме соматической патологии: заболевания респираторного тракта аллергической природы, пищеварительной и мочевыделительной системы. Активно выявлять признаки вегетативной

дисфункции, в том числе и по результатам кардиоинтервалографии с нагрузочными пробами. На специализированном этапе обеспечить более тщательное неврологическое обследование. При наличии неврологической симптоматики провести исследование биоэлектрической активности головного мозга и мозгового кровотока (ЭЭГ, УЗД Г), при изменении функциональных параметров рекомендовать диагностику морфологических отклонений (КТ, ЯМР). При сочетании соматической патологии с изменением неврологического статуса и показателей морфофункционального состояния головного мозга и церебральной гемодинамики отдавать приоритет коррекции состояния нервной системы.

3. В процессе школьного обучения рекомендовать шире использовать медико-психолого-педагогические мероприятия направленные на облегчение адаптации подростков к учебным нагрузкам, коллективу и профилактику невротических расстройств:

- своевременно решать вопрос об уменьшение сложности учебных программ;

- рекомендовать педагогические занятия, стимулирующие развитие интеллектуальных функций;

- проводить психологические групповые или индивидуальные тренинги;

- обучать детей с синдрома дефицита внимания психопрофилактическим мероприятиям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Особенности течения перинатального периода у детей с различным темпом физического и интеллектуального развития. // Материалы областной конференции по проблемам перинатальной психологии и медицины "Экология земли-экология лона-экология земли". - Иваново, 1998. - С. 41-44 (соавт. Л.А.Жданова, Т.В.Русова)

2. Эффективность оздоровления детей с минимальной мозговой дисфункцией с помощью немедикаментозных методов. // ГУ Конгресс педиатров России. "Охрана психического здоровья детей и подростков". -Москва, 1998.-С.21 (соавт. Т.В.Русова, А.И.Перышкина)

3. Клинико-психологическая характеристика здоровья детей с минимальной мозговой дисфункцией и эффективность их оздоровления немедикаментозными методами. // Сборник научных трудов "Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека".- Иваново, 1999.- С. 41-44 (соавт. Т.В.Русова, А.И.Перышкина).

4. Особенности интеллектуального развития и социальной адаптации подростков с минимальной мозговой дисфункцией. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Укрепление здоровья в школе". - Казань, 2000. -С. 23-24 (соавт. Т.В.Русова, Ю.И.Гуменнова).

5. Психологические детерминанты формирования здоровья учащихся. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Укрепление

здоровья в школе". - Казань, 2000. - (соавт. Л.А.Жданова, Т.В.Русова, Е.АЛыськова).

6. Возрастные закономерности и типологические особенности физического и интеллектуального развития детей в периоде от 7 до 16 лет. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Укрепление здоровья в школе". - Казань, 2000. (соавт. С.О.Фокичева, Т.И.Маслова).

7. Психологические детерминанты нарушения состояния здоровья и социальной адаптации детей. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием "Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, геникологии, педиатрии и терапии". - Иваново, 2001. С. 279-282 (соавт. Л.А.Жданова, Т.В.Русова).

8. Психосоматический статус у детей с минимальной мозговой дисфункцией. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием "Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, геникологии, педиатрии и терапии". - Иваново, 2001. С. 259-262 (соавт. Т.В.Русова).

9. Нервно-психическое развитие детей прогнозирование и диагностика его нарушений. // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов и врачей педиатров. - Иваново, 2004. - 139с. (соавт. Л.А.Жданова, Г.Н.Нуждина, Т.В.Русова, С.И.Мандров, И.Е.Бобошко, И.М.Прощина, А.В.Шишова, В.А.Кутин, Е.В.Батанова, Е.В.Селезнева).

»10448

Подписано в печать_г. .Уел п л !.чО Уч изд л /.

Формат 60x84 1/16 Тираж экз Заказ 5 4»

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановский государственный химико-технологический университет 153000 г Иваново, пр-т Ф.Энгельса,7 Отпечатано на полиграфическом оборудовании кафедры экономики и финансов ГОУ ВПО «ИГХТУ»

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой наиболее распространенную форму хронических нарушений поведения в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, частота встречаемости СДВГ в дошкольном и школьном возрасте колеблется от 2-29% (71, 73, 74,102, 236, 237). Эта проблема вызывает интерес врачей-педиатров, неврологов, психологов и педагогов в связи с высокой распространенностью данной патологии в детской популяции, выраженными трудностями обучения, нарушениями поведения и социальной адаптации у детей этой группы.

Клиническую картину СДВГ определяет не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушение когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью, что сопровождается слабой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой (73, 185, 281, 282). Данная клиническая картина характерна для детей младшего школьного возраста, тогда как проявление СДВГ в подростковом возрасте мало изучены и представляют большой интерес.

СДВГ является самым распространенным синдромом минимальных мозговых дисфункций (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются, как исход легкого органического повреждения головного мозга, выражающийся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии, на фоне которого наблюдаются различные неврозоподобные состояния, нарушение поведения, трудности школьного обучения (185,225,267,272).

Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. По данным Gittelman, Shenker с соавт., (1985), Barley R.A. с соавт., (1990), СДВГ - один из наиболее стабильных синдромов в детском возрасте, прогрессирует в дальнейшем в юности и зрелости. Когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70% подростков и более чем у 50% взрослых людей, которым в детстве ставился диагноз СДВГ. Более того, развитие СДВГ в подростковом возрасте нередко приводит к антисоциальным поступкам и правонарушениям, развитию алкоголизма и наркомании (231,258, 281, 282).

Таким образом, необходимо уточнить критерии диагностики СДВГ не только в младшем школьном, но и в подростковом возрасте.

Последнее десятилетие многие зарубежные и отечественные ученые изучают проблему СДВГ (13, 15, 72, 74, 103, 183, 185, 231, 281, 282). Важно отметить, что каждый специалист исследует детей с данной патологией только в аспекте своей специальности. Практически отсутствует комплексный подход к исследованию этого синдрома. Недостаточно представлены данные об особенностях клинических проявлений СДВГ у детей в различные возрастные периоды, отсутствуют четкие сведения о распространенности СДВГ в подростковом возрасте, а также заболеваемости, особенностях физического и интеллектуального развития, полового созревания и социальной адаптации этих детей. Не исследованы особенности морфофункционального состояния нервной системы, не описана четкая неврологическая симптоматика, характерная для подростков с СДВГ. Требуют уточнения клинико-функциональные критерии диагностики СДВГ в подростковом возрасте. Не изучены факторы риска, приводящие к декомпенсации СДВГ у подростков. Все выше перечисленное не позволяет осуществлять комплексную медико-психолого-педагогическую реабилитацию этих детей. Эти положения определяют актуальность работы, ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить особенности физического и интеллектуального развития, заболеваемости и морфофункционального состояния нервной системы подростков 14-15 лет с синдромом дефицита внимания с учетом половой принадлежности и обосновать программу слежения за формированием их здоровья.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Установить особенности физического, полового и интеллектуального развития подростков с синдромом дефицита внимания.

2 Выделить личностные особенности подростков с синдромом дефицита внимания и оценить их социальную адаптацию к школьным факторам: учебным нагрузкам и коллективу сверстников.

3 Установить характер соматических заболеваний, невротических расстройств и неврологических синдромов у подростков с синдромом дефицита внимания.

4 Дать характеристику биоэлектрической активности головного мозга, мозгового кровотока и вегетативной регуляции у подростков с синдромом дефицита внимания.

5 Выявить факторы риска синдрома дефицита внимания у детей в подростковом возрасте и обосновать программу слежения за формированием их здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установлены более частые нарушения физического и полового развития, характерные для синдрома трофологической недостаточности у подростков с синдромом дефицита внимания.

Показаны различия темпов интеллектуального развития у детей 14-15 лет; отмечено частое его отставание в группе подростков с синдромом дефицита внимания, а у детей без неврологической патологии - опережение.

Выделены разнонаправленные особенности психологического развития подростков: при синдроме дефицита внимания низкая сообразительность, консерватизм, конформизм при развитом воображении; а у детей без неврологической патологии - стремление к новаторству, самостоятельность, инициативность.

Доказано частое нарушение адаптированное™ учащихся 14-15 лет с синдромом дефицита внимания к школьным факторам: снижение познавательной активности и успеваемости, плохая дисциплина, неприятие коллективом одноклассников, невысокая умственная работоспособность и повышенная агрессия.

Уточнена структура заболеваемости детей с синдромом дефицита внимания в подростковом периоде, свидетельствующая о высокой частоте у них не только нарушений внимания и поведения, отклонений неврологического статуса, но и соматической патологии.

Дана характеристика морфофункционального состояния головного мозга подростков с синдромом дефицита внимания, включающая частые проявления гипертензивно-гидроцефального синдрома, поствоспалительные и постгипоксические изменения резидуального характера, диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга с дизрегуляцией на разных уровнях: стволовом, подкорково-стволовом и корково-подкорковом.

Установлены частое перенапряжение вегетативной регуляции у подростков с синдромом дефицита внимания, нарушения церебральной гемодинамики в виде повышения тонуса сосудов, нарушения вазодилятации, наличия гиперконстрикторных реакции, высокой межполушарной асимметрии, признаков затруднения венозного оттока.

Показаны различия состояния здоровья в зависимости от половой принадлежности: в группе с синдромом дефицита внимания оно было почти по всем критериям хуже у мальчиков, а в группе детей без неврологических нарушений менее благоприятная картина выявлена у девочек.

Обоснована необходимость дифференцированного медико-психолого-педагогического сопровождения подростков с синдромом дефицита внимания с использованием нейросоматического подхода к коррекции нарушений их здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделены факторы риска синдрома дефицита внимания в подростковом возрасте и рассчитана их прогностическая значимость.

2. Обоснована программа углубленного диагностического обследования для выявления клинических проявлений синдрома дефицита внимания у детей группы риска и подростков, имеющих соматическую патологию.

3. Предложена программа медико-психолого-педагогического сопровождения подростков с синдромом дефицита внимания, в которой выделены прогностический, диагностический и реабилитационный этапы, ориентированные па выявление и коррекцию нейросоматических расстройств.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции "Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и неврологии", Иваново 2001г.; на семинарах по совершенствованию организации медицинской помощи детям подросткового возраста, Иваново 2002г.,2003г. и на двух конференциях молодых ученых ИГМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Подростки 14-15 лет с синдромом дефицита внимания чаще, чем дети, без неврологической патологии, имеют отставание физического, полового, интеллектуального развития, неблагоприятную адаптацию к школьным факторам и высокую частоту соматической патологии, что сочетается с рассеянной мелкоочаговой неврологической симптоматикой, признаками дисморфогенеза головного мозга и нарушением его функционального созревания, расстройствами церебральной гемодинамики, а также перенапряжением вегетативной регуляции.

Среди подростков с синдромом дефицита внимания мальчики имеют худшие показатели здоровья, чем девочки по всем критериям в отличие от детей без неврологической патологии, где показатели здоровья мальчиков лучше, чем у девочек.

Программа медико-психолого-педагогического сопровождения подростков с синдромом дефицита внимания ориентирована на нейросоматический подход к реабилитации детей с нарушениями здоровья. и

выводы

1. Синдром дефицита внимания выявляется у 27% подростков 14-15 лет, он диагностируется почти в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек и в этом возрасте лишь у 33% сочетается с гиперактивностью. У подростков с данной патологией чаще, чем у детей без неврологических нарушений выявляются отклонения физического развития в виде дефицита массы и сниженных вариантов длины тела, а также отставание полового созревания; частота отклонений выше у мальчиков по сравнению с девочками.

2. Подростки с синдромом дефицита внимания имеют более низкие интегральные показатели, характеризующие интеллектуальное развитие и параметры отдельных интеллектуальных функций по сравнению с детьми без неврологических нарушений; у каждого третьего ребенка замедленные темпы интеллектуального развития, а у большинства детей без неврологических нарушений - высокий уровень. У девочек с этим синдромом в отличие от мальчиков развитие кратковременной и оперативной памяти, наблюдательности, логического мышления на предметном уровне, конструктивного мышления, способности к синтезу на предметном уровне, зрительно-моторной координации не отличалось от контрольной группы.

3. Характерологическими особенностями подростков с синдромом дефицита внимания являются низкая сообразительность, консерватизм, конформизм при достаточно развитом воображении, которые сочетаются с низкими оценками дисциплины, познавательной активности, настроения и повышенной агрессией. У мальчиков по сравнению с девочками более выражены безответственность, склонность к антисоциальному поведению, черствость, завистливость, неуверенность в своих силах при высоком самомнении. Часто у этих детей, особенно у мальчиков, нарушена адаптация к школьным факторам, неприятие одноклассниками и низкая успеваемость сочетаются со снижением умственной работоспособности.

4. Подростки с синдромом дефицита внимания, особенно мальчики, по сравнению с детьми без неврологических нарушений имеют более частую патологию опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, мочевыделительной системы, зрения, респираторного тракта (нередко аллергического генеза), отклонение от возрастных норм показателей артериального давления, а в структуре невротических реакций большую частоту гипердинамических проявлений и патологических привычных действий.

5. У всех детей с синдромом дефицита внимания наблюдается рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика: общая мышечная гипотония, легкая пирамидная и экстрапирамидная недостаточность, патология со стороны III, VI, VII, XII пар черепных нервов, расстройство координаторной сферы, признаки внутричерепной гипертензии и вегетативной дисфункции. Состояние вегетативной регуляции подростков с синдромом дефицита внимания отличается большей, чем у детей контрольной группы централизацией управления сердечным ритмом по нервному каналу и более частыми, особенно у мальчиков, признаками перенапряжения при проведении ортопробы. У мальчиков чаще, чем у девочек выявляются нарушения мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

6. Биоэлектрическая активность головного мозга у большинства детей с синдромом дефицита внимания по данным электроэнцефалографии характеризуется диффузными изменениями: у половины подростков выявлены легкие общемозговые нарушения, с дисфункцией диэнцефально-стволовых структур, у трети - умеренные, с нарушением взаимосвязи на подкорково-стволовом уровне, у каждого шестого ребенка - выраженные с корково-подкорковой дизрегуляцией. По данным компьютерной томографии обнаружены признаки гидроцефалии, дисморфогенеза головного мозга, поствоспалительные и постгипоксические изменения, представляющие собой резидуальную непрогредиентную патологию.

7. Мозговая гемодинамика подростков с синдромом дефицита внимания характеризуется высокой межполушарной асимметрией, с преобладанием кровоснабжения правого полушария головного мозга, снижением скорости кровотока по магистральным сосудам и повышением их резистентности, а также нарушением вазодилятации, повышенным тонусом артерий и затруднением венозного оттока. У мальчиков в большей степени выражено снижение скорости кровотока при более высоких значениях фоновых показателей периферического сосудистого сопротивления, повышение тонуса артерий, только у них регистрировался гиперконстрикторный тип реагирования, у девочек чаще отмечалась венозная дизгемия.

8. Наиболее значимыми факторами риска синдрома дефицита внимания у подростков 14-15 лет являются: повышенная двигательная активность в раннем и дошкольном возрасте; асфиксия при рождении ребенка; осложненное течение родов; вредные привычки в раннем и дошкольном возрасте; отсутствие высшего образования у матери и отца.

9. Учащиеся с синдромом дефицита внимания в подростковом возрасте нуждаются в дифференцированном медико-психолого-педагогическом сопровождении, включающем прогностический этап, предполагающий выделение детей группы риска с учетом значимых факторов социального и биологического анамнеза; диагностический этап, ориентированный на активное выявление не только психологических, неврологических расстройств, но и соматической патологии; реабилитационный этап, предусматривающий нейросоматический подход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется при проведении профилактических осмотров выделять подростков группы риска синдрома дефицита внимания с использованием прогностических таблиц.

2. Подросткам группы риска необходимо проводить дополнительные диагностические обследования на доврачебном этапе, заключающиеся в анкетирование родителей и педагогов для выявления поведенческих реакций характерных для синдрома дефицита внимания, обеспечение более частого контроля за артериальным давлением. На врачебном этапе уделять особое внимание симптомам, указывающим на возможное формирование наиболее частой при данном синдроме соматической патологии: заболевания респираторного тракта аллергической природы, пищеварительной и мочевыделительной системы. Активно выявлять признаки вегетативной дисфункции, в том числе и по результатам кардиоинтервалографии с нагрузочными пробами. На специализированном этапе обеспечить более тщательное неврологическое обследование. При наличии неврологической симптоматики провести исследование биоэлектрической активности головного мозга и мозгового кровотока (ЭЭГ, УЗДГ), при изменении функциональных параметров рекомендовать диагностику морфологических отклонений (КТ, Я MP). При сочетании соматической патологии с изменением неврологического статуса и показателей морфофункционального состояния головного мозга и церебральной гемодинамики отдавать приоритет коррекции состояния нервной системы.

3. В процессе школьного обучения рекомендовать шире использовать медико-психолого-педагогические мероприятия направленные на облегчение адаптации подростков к учебным нагрузкам, коллективу и профилактику невротических расстройств:

- своевременно решать вопрос об уменьшение сложности учебных программ;

- рекомендовать педагогические занятия, стимулирующие развитие интеллектуальных функций;

- проводить психологические групповые или индивидуальные тренинги;

- обучать детей с синдрома дефицита внимания психопрофилактическим мероприятиям.

138