Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Изменения центральной нервной системы у детей, больных бронхиальной астмой

Г т

На правах рукописи

(ЯЯЯекГвЗ

Зайцев Сергей Владимирович

Изменения центральной нервной системы у детей, больных бронхиальной астмой (клинические, нейрофизиологические и психологические исследования).

14.00.09 - педиатрия 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999г.

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Тюрин доктор медицинских наук, профессор А.С.Петрухин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анохин М.И.

доктор медицинских наук, профессор Маслова О.И.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт

педиатрии и детской хирургии

на заседании Диссертационного Совета Д 074.05.03 при Московской Медицинской Академии им. Сеченова И.М. (Москва, Б. Пироговская, д. 19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. Сеченова И.М. (Москва, Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан » 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент С.И. Эрдес

Защита состоится

«УЗ' » скгЯорЯ 1999 г. в_часов

Р ^ЪЪ.ШХ^Х -3,0

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Проблема бронхиальной астмы (БА) является в настоящее время одной из самых актуальных в педиатрической практике. Мировая статистика свидетельствует о значительном росте заболеваемости и смертности от БА. По данным исследований, в России распространенность БА составляет 6-8%, при этом наиболее высокие показатели частоты заболевания встречаются в школьном возрасте (Тюрин Н.А., 1974; Балаболкин И.И., 1995; Каганов С.Ю., 1996). Только в г. Москве число детей, больных БА, выросло за последние 30 лет более чем в 7 - 8 раз (Ревич Б. А., 1990).

Среди многочисленных хронических соматических заболеваний БА является наиболее частой причиной нарушения социальной адаптации (Поппе Г.П., 1988; НашЫеу I., 1989; Ваишап-Ь.1., 1997). Высокий уровень психотравматизации в системе «семья-школа» и поведенческие расстройства, нарушения познавательной сферы - вот далеко неполный перечень проблем, связанных с изменениями центральной нервной системы (ЦНС) и снижающих качество жизни детей, больных БА (Тюрин Н.А., 1965,1974; Умарова З.С, 1992; Меуег-А.М., 1995; Ватез-РЛ., 1997).

Особенности динамики нарушений функционального состояния ЦНС, которые часто приводят к развитию школьной дезадаптации у детей с различным течением БА, изучены недостаточно глубоко. В связи с этим возможности ряда новых и традиционных методик, направленных на диагностику и коррекцию расстройств ЦНС, используются не в полном объеме. Представляется актуальным дальнейшее комплексное изучение особенностей центральной нервной системы у детей с различным течением БА, что позволит не только преодолевать характерные для данного заболевания неврологические нарушения, но и предупреждать формирование типичных познавательных расстройств, снижающих качество жизни детей с БА.

з

I I

Цель исследования: комплексное и Динамическое изучение клинических, нейрофизиологических и психологических особенностей функционального состояния ЦНС у детей с различным течением БА.

Задачи исследования

1. Изучить динамику неврологического статуса детей с различным течением БЛ после приступа удушья и в период ремиссии.

2. Исследовать функциональное состояние неспецифических систем головного мозга и церебральной гемодинамики детей в различные периоды БА с использованием электрофизиологических методов.

3. Провести динамическое комплексное исследование познавательных процессов детей с различным течением.

4. Определить диагностически наиболее значимые симптомы среди неврологических и познавательных нарушений, а также характерные паттерны электрофизиологических исследований у детей с БА.^

5. Исследовать взаимосвязи между тяжестью, продолжительностью заболевания и характером психологических и неврологических расстройств у детей в различные периоды БА.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного клинико-инструментального исследования была получена развернутая клиническая, нейрофизиологическая и психологическая характеристика особенностей функционального состояния ЦНС детей, больных БА; выявлена зависимость этих изменений от тяжести, периода и продолжительности заболевания. Определены наиболее значимые для диагностики клинические, нейрофизиологические и познавательные симптомы нарушения функционального состояния ЦНС у детей с различным течением БА.

Установлены взаимосвязи между характером познавательных нарушений в различные периоды БА, показателями церебрального кровотока и степенью выраженности неврологической симптоматики. Показана ведущая роль нарушений умственной работоспособности,

памяти и внимания в формировании школьной дезадаптации.

На основании полученных результатов научно обоснована целесообразность лечения детей с БА препаратами, улучшающими метаболические и гемодинамические процессы в нервной системе.

Практическое значение работы. Проведенные комплексные клинико-инструментальные исследования функционального состояния ЦНС позволили определить характерные особенности психологических и неврологических нарушений у детей с БА и обнаружить зависимость этих изменений от тяжести и продолжительности болезни.

Выявленная диагностическая информативность определенных клинических, нейрофизиологических и психологических нарушений дает возможность рекомендовать их в качестве дополнительных критериев выраженности расстройств функционального состояния ЦНС у детей в различные периоды БА. Психологическая и неврологическая помощь детям с БА является определяющим условием успешной школьной адаптации этого социально значимого контингента детей.

Публикации. По теме диссертации приняты в печать и опубликованы 4 научные работы.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы терапевтических отделений Морозовской детской больницы.

Апробация работы. Работа апробирована на объединенной научной конференции кафедры детских болезней Российского Университета дружбы народов, кафедры детских болезней Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и кафедры нервных болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова от 30.06.98. Основные положения работы были представлены на научно-практических конференциях Морозовской детской клинической больницы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на -/73 страницах, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав,

содержащих данные собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего £2- источников отечественных и -101 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами.

Содержание работы Характеристика обследованных детей. В соответствии с поставленными задачами было проведено динамическое (после приступа удушья и в межприступный период) клинико-инструментапьное исследование особенностей центральной нервной системы 152 детей в возрасте от 8 до 14 лет, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести и 54 детей группы сравнения, которые не страдали БА. У всех детей применялся единый подход к оценке тяжести течения БА в соответствии с классификацией национальной программы всероссийского научного общества пульмонологов («Бронхиальная астма у детей. Стратегия и профилактика» Москва, 1997г).

По степени тяжести течения болезни все дети были разделены на три группы: первую группу составили 62 ребенка с тяжелым течением БА; во вторую группу включены 50 детей со среднетяжелым течением БА; третью группу представляли 40 детей с легким течением болезни.

Продолжительность заболевания составляла от 1 до 5 лет; были выделены группы детей с длительностью болезни до 2 лет и более 2 лет. [табл. 1]. В клинике наблюдались дети преимущественно после тяжелых и среднетяжелых приступов БА (90,1%). Все дети обучались по программе соответствующего класса, большинство из них (69,7%) имели в школе в основном удовлетворительную и хорошую успеваемость (средний полугодовой балл школьных оценок = 3,6); у остальных детей непостоянно отмечались неудовлетворительные оценки, по мнению учителей и родителей не связанные с нарушением познавательных способностей.

Таблица 1. Распределение детей, больных БА, по возрасту, полу, продолжительности и тяжести течения заболевания

Течение БА Тяжелое течение (п=62) Среднетяжелое течение (п=50) Легкое течение (п=40) Всего

Возраст 7-11 лет Мальчики 14 11 11 36 (23,7%)

Девочки 14 13 10 37 (24,3%)

Возраст 12-15 лет Мальчики 18 13 9 40 (26,3%)

Девочки 16 13 10 39 (25,7%)

Длительность заболевания Менее 2 лет 15 23 26 64 (42,1%)

Более 2 лет 47 27 14 88 (57,9%)

Всего (абсолютное количество, %) 62 (40,8%) 50 (32,9%) 40 (26,3%) 152 (100%)

Методы исследования.

Для клинической оценки неврологического статуса у детей после приступа и в 'период ремиссии БА использовалась общепринятая методика скринирующего неврологического обследования в детском возрасте.

Вся неврологическая симптоматика была объединена в 4 основные группы: 1) астеническая симптоматика, включающая проявления утомляемости и цефалгии, вегетативные изменения, нарушения поведения и сна. 2) нарушения черепной иннервации, 3) признаки двигательной дисфункции, 4) координаторные нарушения. Для каждого ребенка определялся ведущий неврологический симптомокомплекс.

С целью изучения изменений функционального состояния неспецифических систем ЦНС проводилось исследование биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ), на 8-канальном электроэнцефалографе стандартным методом по общепринятой схеме.

Анализ состояния церебральной гемодинамики проводился с использованием стандартного метода реоэнцефапографии (РЭГ) на аппарате реографе 4РГ-2М, позволяющего определять показатели кровенаполнения и эластикотонические свойства сосудов головного мозга в покое и на фоне проведения гипервентиляции в течение 3 минут.

7

С целью оценки познавательных (когнитивных) процессов детей, больных бронхиальной астмой, использовался набор стандартных психолого-педагогических методик качественного и количественного анализа внимания, памяти и интеллектуальной работоспособности.

Буквенный вариант корректурной пробы Бурдона предполагал проведение исследования с помощью типовых тестовых бланков с 33 рядами расположенных на них в случайном порядке букв. Школьникам предлагалось просматривать на бланке ряд за рядом и вычеркивать определенные указанные в инструкции буквы, последовательно переходя от начала строки к ее концу и от одного ряда к другому сверху вниз без пропусков.. Общая продолжительность работы - 10 минут, после чего подсчитывается количество просмотренных рядов и допущенных при этом ошибок. Обе величины определяются для каждого минутного интервала и для всего исследования в целом. На основании полученных данных проводилась оценка способности концентрации, устойчивости и продуктивности внимания, анализировалась интеллектуальная работоспособность. (Блейхер В.М., 1996; Битянова М.Р., 1998).

Методика Когана В.М. (1970) предполагала использование 49 карточек с фигурами разных форм и цветов и разграфленной на 49 клеток доски - таблицы, на которой сверху по горизонтали нанесены изображения геометрических фигур, а по вертикали слева -бесформенные цветные пятна, соответствующие цветам фигур на карточках. В ходе тестирования последовательно оценивалось время первого этапа (простой подсчет всех карточек), второго этапа (сортировка карточек по цвету), третьего этапа (сортировка карточек по форме) и четвертого этапа (сортировка карточек по цвету и форме одновременно - слияние признаков); затем регистрировалось общее время работы на 1-4 этапах. Анализировались графики зависимости времени выполнения задания от этапа исследования, что позволило

оценивать показатели интеллектуальной работоспособности и процессов внимания (Рубинштейн С.Я., 1970; Гильбух Ю.З., 1993;)

Оценка объема кратковременной визуальной и слуховой памяти проводилась с помощью модифицированного для детей теста Мейли Р. (1961). Предлагалась типовая тестовая серия из 10 слов с интервалом в 5 секунд между словами, которую необходимо было воспроизвести после 10-секундного перерыва; через 10 минут предлагалась аналогичная серия из 10 картинок. Далее подсчитывалось количество правильно воспроизведенных слов и зрительных образов, на основании которого определялась степень визуальных и слуховых мнестических нарушений (МеШ Я., 1961; Блейхер В.М., 1996; Битянова М.Р., 1998).

Проба на. запоминание 10 слов (методика А.Р.Лурия, 1976) включала предложение для запоминания набора несложных, несвязанных друг с другом 10 слов четыре раза подряд, который дети воспроизводили 5 раз: четыре раза вслед за каждым предъявлением и спустя один час без предварительного напоминания слов. Затем проводилось построение кривых зависимости количества запомнившихся слов от номера пробы. Долговременная вербальная память оценивалась спустя один час без предварительного напоминания слов в процентном отношении количества запомнившихся слов к общему количеству слов

Для количественной и качественной оценки зрительной памяти с помощью модифицированного теста Бентона А.Л. (1952) использовались три серии по 10 карточек-образцов с изображением простых геометрических фигур. Интервал между сериями 5-10 минут, время экспозиции карточки 10 секунд. Воспроизведение зрительных образов производилось после каждой серии; правильное репродуцирование визуального образца оценивалось в один балл, неправильное - в ноль баллов. Количественная оценка теста позволила

определить группы детей с выраженными, умеренными и слабыми нарушениями кратковременного визуального запоминания. Качественный анализ результатов теста Бентона выявил три группы типичных ошибок: а) ошибочные репродукции образцов, характерные для здоровых детей - сознательный пропуск малой фигуры или элементов главной фигуры, перестановка главной фигуры справа налево или неправильное перемещение по вертикали, поворот вокруг оси малой или большой фигур, б) «органические» ошибки - дубликация основной и малых фигур, поворот фигур на рисунке на 90-180 градусов, полный или частичный пропуск малых фигур, расположение периферической .фигуры между главными или внутри главной фигуры, в) «тяжелые органические» ошибки - значительное искажение формы фигур, тенденция к деформации фигур по размерам, контаминация и персеверация фигур, вставки в фигуры, полный пропуск образца (Benton A.L., 1952; Гильбух Ю.З., 1993; Блейхер В.М. 1996).

Цифровой материал обработан на ПЭВМ методом вариационного и корреляционного анализа с использованием параметрического критерия Стьюдента в программе EXEL 7.0. Различия между показателями и корреляционная связь считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Динамическое наблюдение в послеприступный и межприступный периоды 152 детей с различным течением БА позволило выявить следующие достоверные закономерности.

Послеприступный период тяжелого течения БА характеризовался значительными симптомами неврологической недостаточности. У 98,4% детей (р<0,001) выявлялась клиника выраженного астенического синдрома. Грубые вегетативные расстройства (97,5% р<0,01) сочетались с высокой степенью утомляемости (86,4% р<0,05), существенные нарушения ночного сна (76,6% р<0,005) регистрировались на фоне

ю

выраженных поведенческих изменений (53,8% р<0,01); наблюдались частые головные боли (72,1% р<0,05). Наиболее типичными неврологическими нарушениями у детей с тяжелым течением БА в период после приступа удушья были признаки дисфункции черепной иннервации (38,7% р<0,001) и координаторной недостаточности (45,2% р<0,001). [рис.1]

Рисунок 1 Неврологический статус у детей с различным течением БА

100%-: 75%" 50%-25%~ 0%-

1 2

тяжелое течение (п=62)

1 - после приступа 2- период ремиссии

среднегяжелое течение (п=50)

1 2 группа

легкое сравнения

течение (п=40) (п=54)

□ Астенические симптомы ЕЭ Нарушения черепной иниервации

ИПрюнаки двигательной дисфункции Ш Координагорные нарушения

У большинства детей (98,4% р<0,05) с тяжелым течением БА после приступа выявлялись достаточно грубые изменения электрической активности головного мозга. Выраженные общемозговые изменения проявлялись расстройствами синфазности волн и нарушением топического распределения основных ритмов ЭЭГ в сочетании с признаками подкорково-стволовой дисфункции. Часто регистрировалась пароксизмальная активность альфа - и бета-диапазонов (41,9% р<0,05), реже преобладала медленноволновая активность тета - и дельта - диапазона (24,2% р<0,05). Эти изменения нередко сопровождались значительной асимметрией (37,1% р<0,05),

которая иногда усиливалась до очаговых нарушений.

II

Гипервентиляционная проба у 58 детей значительно усугубляла данные нарушения, которые проявлялись в виде дезорганизованной полиморфной активности в сочетании с высокоамплитудной активностью тета, дельта - диапазонов и нарастания межполушарной асимметрии, вплоть до формирования у некоторых детей очаговых изменений.

РЭГ исследование детей с тяжелым течением БА после приступа выявило значительные изменения тонуса церебральных сосудов. В большинстве случаев (62,4% р<0,01) преобладало выраженное повышение тонуса сосудов головного мозга, преимущественно мелкого и среднего калибра, особенно в бассейне сонных артерий. Гораздо реже (29,7%) отмечалйсь умеренное и слабое повышение церебрального сосудистого тонуса, лишь у очень небольшой группы детей тонус сосудов головного мозга незначительно понижался или не изменялся (7,9%). На фоне церебральной ангиодистонии в 48,7%~ случаев отмечалось значительное уменьшение кровенаполнения, что часто сочеталось с расстройствами венозной гемодинамики (77,4%). Нередко после приступа выявлялась существенная межполушарная асимметрия реографических показателей (27,4% р<0,005). Гипервентиляция в течение 3 минут у большинства детей (91,9% р<0,05) с тяжелым течением БА в послеприступный период вызывала значительное снижение амплитуды реоэнцефалографической волны, подтверждающее уменьшение кровенаполнения церебральных сосудов. Одновременно регистрировалось повышение мозгового сосудистого тонуса, преимущественно в артериальном и капиллярном сегментах бассейна сонных артерий и усиление межполушарной асимметрии (52,9% р<0,05).

Отмеченные клинико-инструментальные изменения после приступа удушья у детей с тяжелым течением БА сопровождались наиболее значительными познавательными нарушениями. Грубое снижение интеллектуальной работоспособности у 95,2% детей (р<0,005)

сочеталось с высокой степенью утомляемости и значительной

истощаемостью, выявлялось большое количество ошибок;

регистрировался очень медленный темп умственной деятельности на

фоне выраженного снижения волевых усилий, [рис. 2].

Рисунок 2 Интеллектуальная работоспособность у детей с тяжелым течением БА (корректурная проба Бурдона)

ей

О О

6

о

250

200

150

100

К 50

к о 14

О

1

3 5 7 9

минута минута минута минута минута

После приступа Период ремиссии - ® • Группа сравнения

Вместе с тем, у 90,7% детей (р<0,01) выявлялись выраженные и умеренные • нарушения функции внимания (нарушение активности и устойчивости внимания, резкое уменьшение продуктивности и сужение объема внимания, грубое затруднение переключения внимания в сложных мыслительных реакциях). [рис. 3]

Умеренные и выраженные расстройства различных видов памяти были очень типичными для детей с тяжелым течением БА в послеприступный период (87,1% р<0,05). Выявлялось нарушение активного запоминания, снижение объема и устойчивости кратковременной вербальной и визуальной памяти. Характерными признаками после приступа удушья у детей с тяжелым течением БА оказались расстройство долговременных мнестических функций (72,6%

13

р<0,05) и качественные нарушения кратковременной визуальной памяти (61,8% р<0,05).

Рисунок 3 Время обработки информации (процессы внимания) у детей 11-14 лет с тяжелым течением БА (Методика Когана В.М.)

1 этап 2 этап 3 этан 4 этап

■ 0 "После приступа ■ Период ремиссии " Группа сравнешш

Период ремиссии тяжелого течения БА отличался заметным уменьшением частоты и выраженности неврологических симптомов, среди которых доминировала астеническая симптоматика (74,2% р<0,001); при этом в её формуле типичным явилось сочетание выраженных вегетативных нарушений (78,3% р<0,005) и -нарушений ночного сна (67,4% р<0,01). Заметно уменьшилось относительно послеприступного периода число детей с утомляемостью (60,9% р<0,05) и поведенческими нарушениями (34,9% р<0,01), а также снизилась частота симптомов недостаточности черепной иннервации (21% р<0,005) и дисфункции двигательно-координаторной сферы (48,3% р<0,05) [рис. 1]. Вместе с тем, дети с тяжелым течением Б А в межприступный период заметно отличались от групп среднетяжелого и легкого течения высоким уровнем выраженности неврологической симптоматики. Наиболее типичными для детей в межприступный период тяжелого течения БА при записи фоновой ЭЭГ явились

14

умеренные и выраженные общемозговые изменения (66,1% р<0,05). Сравнительно с группой среднетяжелого течения БА чаще выявлялись дети с пароксизмальной активностью альфа - и бета-диапазонов (29% р<0,05); незначительно отличалось число детей, у которых регистрировались различные виды патологических высокоамплитудных колебаний тета - и дельта-диапазонов (17,7% р<0,05) и межполушарная асимметрия (24,2% р<0,05). Однако гипервентиляционная нагрузка у 55 детей в межприступный период тяжелого течения БА также вызывала значительное ухудшение картины ЭЭГ.

У детей с тяжелым течением БА в период ремиссии отмечалось относительное улучшение показателей мозгового кровотока церебральной гемодинамики, что подтверждалось результатами клинико-неврологического обследования. Снижение тонуса мозговых сосудов среднего и мелкого калибра (33,9% р<0,05) сопровождалось улучшением кровенаполнения в сосудах каротидного и вертебрального бассейна (45,2% р<0,05). Уменьшилось количество детей с венозной дисгемией (44,1% р<0,01) и высоким коэффициентом межполушарной асимметрии (17,7% р<0,01). Отмечалась прямая сильная зависимость уменьшения в структуре астенической симптоматики вегетативных нарушений и проявлений утомляемости в период ремиссии на фоне относительного улучшения показателей церебральной гемодинамики (г=+0,78 р<0,01). Гипервентиляционная проба в период ремиссии отличалась относительно несколько меньшими реакциями церебральных сосудов (83,9% р<0,05).

В период ремиссии у детей с тяжелым течением БА выявлялось значительное улучшение основных показателей познавательных процессов. Восстановление интеллектуальной работоспособности в 51,6% случаев (р<0,01) отличалось заметным увеличением скорости выполнения предложенных заданий .с преобладанием истощаемости, что сочеталось с уменьшением объема ошибок и снижением утомляемости.

Наряду с этим, у большинства детей (62,9% р<0,05) в межприступный период отмечалось существенное улучшение процессов внимания: возрастали устойчивость и активность внимания, увеличивались объем и продуктивность внимания, заметно повышалась скорость переключения внимания в сложных мыслительных реакциях, [рис. 2,3]

Восстановление процессов внимания в период ремиссии сопровождалось улучшением активного запоминания, повышением объема и устойчивости кратковременной вербальной и визуальной памяти у 45 детей (р<0,05). Значительно уменьшил ось количество детей с качественными нарушениями кратковременной визуальной памяти (27,2% р<0,01) и расстройствами долговременной памяти (50,7% р<0,05). Данная положительная динамика регистрировалась на фоне уменьшения выраженности неврологической симптоматики и улучшения показателей ЭЭГ и РЭГ кривых, что подтверждалось определением прямой сильной корреляционной связью с изменениями показателей церебрального кровотока (г=+0,89 р<0,01), а также прямой корреляционной связью средней силы с уровнем выраженности клинических неврологических симптомов (г=+0,64 р<0,05).

Дети со среднетяжелым течением БА после приступа удушья отличались сравнительно меньшими изменениями ЦНС, чем пациенты с тяжелым течением БА. Проявления астенических симптомов после приступа регистрировались у 41 ребенка, при этом почти не изменилась структура астенической симптоматики. Незначительно изменилось относительное число детей с признаками дисфункции со стороны черепных нервов и двигательной сферы, сравнительно уменьшилось количество детей с координаторными нарушениями (26% р<0,01). [рис. 1]. После приступа удушья у 42 детей (84% р<0,05) с БА среднетяжелого течения выявлялись умеренные и реже выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Несколько уменьшилось сравнительное количество детей с общемозговыми

изменениями (76% р<0,01) и пароксизмальной активности альфа - и бета-диапазонов (32% р<0,05), что в 30% случаев сопровождалось межполушарной асимметрией. В тоже время, гипервентиляционная проба вызывала значительное ухудшение показателей ЭЭГ у 34 детей со среднстяжелым течением БА. В данной группе детей отмечались сравнительно меньшие нарушения мозговой гемодинамики. Снизилось относительное число детей с признаками венозной дисциркуляции (64% р<0,01) и межполушарной асимметрии (18% р<0,05); в меньшей степени - с церебральной ангиодистонией (56% р<0,05) и снижением кровенаполнения (54% р<0,05). Проведение гипервентиляции вызывало у 86% детей (р<0,005) типичную сосудистую реакцию.

В послеприступный период среднетяжелого течения БА у большинства пациентов выявлялись умеренные, реже - выраженные нарушения интеллектуальной работоспособности и познавательных процессов. Нарушение умственной работоспособности у 46 детей (92% р<0,01) характеризовалось признаками, сходными с таковыми при тяжелом течении Б А, и в 84% случаев (р<0,01) сопровождались расстройствами процессов внимания. Относительно меньшее количество детей (64%) со среднетяжелым течением БА после приступа удушья имели умеренные и реже - выраженные нарушения памяти. Обнаруживались типичные для послеприступного периода БА качественные изменения кратковременной визуальной памяти (26%, р<0,05) и расстройство долговременных мнестических функций (30% р<0,05).

Межприступный период среднетяжелого течения БА характеризовался сравнительным уменьшением количества детей с астеническим синдромом (48% р<0,005), в структуре которого заметно снизилось сравнительное число детей с поведенческими нарушениями (37,5% р>0,05). Значительно уменьшилось относительное количество детей в межприступный период среднетяжелого течения БА с

нарушениями со стороны черепной иннервации (6% р>0,05) и двигательно-координаторной сферы (10% р>0,05). [рис. 1].

У этих детей отмечалась положительная динамика картины ЭЭГ, сходная с таковой при тяжелом течении БА. При этом регистрировалось улучшение показателей церебрального кровотока. Сравнительно нечасто, выявлялись пациенты с церебральной ангиодистонией (48%) р<0,05) и снижением мозгового кровенаполнения (44% р<0,05), а также дети с выраженными проявлениями венозной дисгемии (18% р<0,005) и межполушарной асимметрии (12%). Использование гипервентиляции обнаружило у 42 детей характерную церебральную сосудистую реакцию.

Нормализация показателей церебральной гемодинамики имело прямую корреляционную связь средней силы с положительной динамикой неврологического статуса в период ремиссии у детей со среднетяжелым течением БА (г=+0,76 р<0,05).

Межприступный период среднетяжелого течения БА отличался выраженным восстановлением познавательных процессов. Значительно уменьшилось сравнительное число детей с нарушениями интеллектуальной работоспособности (32% р<0,05), процессов внимания (48% р<0,05) и памяти (28% р<0,01). Гораздо реже выявлялись нарушения долговременных мнестических процессов (18% р>0,05) и качественные изменения визуальной памяти (23,1% р<0,05).

Такая положительная динамика интеллектуальной работоспособности и познавательных процессов прямо коррелировала с уменьшением частоты и выраженности неврологических симптомов (г=+0,76 р<0,05) и улучшением показателей церебральной гемодинамики (г=+0,84 р<0,05). Сравнение в межприступный период неврологического статуса, нейрофизиологических и психологических показателей у детей с тяжелым и среднетяжелым течением БА выявило у большинства из них существенные нарушения функционального

состояния ЦНС, особенно характерные для детей с продолжительностью заболевания более 2 лет.

В группе детей с легким течением БА после приступа . относительно часто выявлялась неврологическая симптоматика, имевшая в отличие от пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением, преимущественно астеническую направленность (57,5% р<0,01). В структуре астенического синдрома заметно уменьшилось относительное количество детей, имеющих нарушения ночного сна (47,8% р<0,05). В то же время, наблюдалось относительно значимое уменьшение относительное количества детей с недостаточностью черепной иннервации (15% р<0,005) и отклонениями в координаторной сфере (7,5% р<0,05). [рис. 1].

Умеренные и легкие общемозговые изменения при фоновой записи ЭЭГ регистрировались у 67,5% обследованных пациентов. Относительное число пациентов, у которых после приступа удушья определялись пароксизмальная активность альфа - и бета-диапазонов и высокоамплитудные тета - и дельта-волньг достоверно почти не изменилось. Проведение гипервентиляционной пробы после приступа удушья у 29 детей обнаруживало типичную реакцию биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации основных корковых ритмов и появления высокоамплитудной активности тета - и дельта -диапазонов, нарастания межполушарной асимметрии. В послеприступный период легкого течения БА выявлялись относительно умеренные и реже значительные нарушения регуляции церебрального сосудистого тонуса в сравнении с группами детей, имеющих тяжелое и среднетяжелое течение БА. Несколько уменьшилось относительное количество детей, у которых определялось повышение тонуса мозговых сосудов (47,5%) и регистрировалось уменьшение кровенаполнения в 37,5% случаев, сопровождающееся признаками нарушения венозного оттока. У одной трети детей межполушарная асимметрия после

приступа достигала высоких значений. Гипервентиляционная проба у 87,5% детей вызывала типичную ангиодистоническую реакцию.

После приступа удушья у детей с легким течением БА регистрировались сравнительно меньшие изменения познавательных процессов. У 29 детей (р<0,05) определялись умеренные и легкие нарушения интеллектуальной работоспособности, нарушения процессов внимания и памяти выявлялись соответственно у 30 и 14 детей (р<0,05).

В структуре познавательных нарушений выявлены изменения, характерные для послеприступного периода среднетяжелого течения БА. Специфическими признаками для послеприступного периода БА явились нарушения долговременной памяти (27,5% р<0,01) и качественные трансформации визуальной памяти (25% р<0,05).

Исследование детей с легким течением БА в межприступный период не выявило клинически значимых неврологических нарушений; при этом частота и выраженность резидуальной неврологической микросимптоматики не отличается от таковой от детей контрольной группы, [рис. 1].

В межприступный период у детей с легким течением БА не выявлено достоверных различий в стандартном ЭЭГ исследовании относительно группы сравнения, при этом проведение гипервентиляции обнаружило у 47,5% детей типичные изменения картины ЭЭГ. Также не выявлено достоверных отклонений реографических показателей, при этом гипервентиляционная проба в период ремиссии 62,5% у детей с легким течением БА вызывала изменения мозгового кровотока (р<0,05), сходные с таковыми у детей из группы сравнения.

Дети с легким течением БА в межприступный период характеризовались практически полным восстановлением основных познавательных процессов. Исследование основных показателей познавательной деятельности не обнаружило достоверных отклонений от возрастных нормативов относительно группы сравнения.

Выводы

1. У всех детей школьного возраста, больных БА, после приступа Удушьяч отмечаются выраженные изменения ЦНС, представленные преимущественно астеническим синдромом, симптомами дисфункции со стороны черепных нервов, координаторной сферы. Наиболее значительные и стойкие нарушения определялись у детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания; дети с легким течением болезни в послеприступный период отличались преходящими и относительно менее выраженными неврологическими симптомами.

2. Тяжелое течение БА в межприступный период характеризовалось существенными постоянными изменениями ЦНС, которые заметно нарушали социальную адаптацию; неврологический статус детей с легким течением БА в межприступный период не имел статистически значимых различий относительно группы сравнения.

3. У большинства детей с различным течением Б А после приступа удушья отмечались характерные комплексы РЭГ, обусловленные нарушением церебральной гемодинамики; степень этих расстройств прямо зависела от тяжести БА. В межприступный период наиболее значительные изменения мозгового кровотока выявлялись у детей с тяжелым течением БА. Показатели РЭГ у детей с легким течением болезни п период ремиссии не отличались от показателей детей группы сравнения. В структуре симптомов РЭГ у детей с БА диагностически значимыми оказались признаки венозной дисгемии и состояние сосудистого тонуса.

4. Установлены типичные комплексы познавательных нарушений, которым принадлежит ведущая роль в школьной дезадаптации детей с различным течением БА. Наибольшую диагностическую информативность в психологическом исследовании имели проявления утомляемости, трудности переключения внимания в

сложных мыслительных процессах, а также качественные изменения визуального воспроизведения.

5. После приступа удушья у большинства детей с Б А отмечались выраженные нарушения интеллектуальной работоспособности, внимания и памяти, при этом наиболее тяжелые и стойкие расстройства были характерны для детей с тяжелым и среднетяжелым течением БА. Дети с легким течением БА в послеприступный период отличались сравнительно меньшей степенью выраженности познавательных нарушений.

6. Выраженные постоянные нарушения умственной работоспособности, внимания и памяти, заметно нарушающие социальную адаптацию, определялись в межприступный период у большинства детей с тяжелым течением БА. Познавательнее процессы у детей с легким течением БА в межприступный период не имели достоверных различий относительно группы сравнения.

7. Отмечены прямые корреляции различной силы между характером познавательных нарушений, показателями церебрального кровотока, степенью выраженности неврологической симптоматики в разные периоды БА и тяжестью, периодом и продолжительностью заболевания.

8. Коррекция психологических и неврологических нарушений у детей с БА является необходимой составляющей адекватной реабилитации этого социально значимого контингента детей и основой профилактики школьной дезадаптации.

Практические рекомендации

1. Для улучшения качества жизни детей с БА в комплекс

реабилитационных мероприятий рекомендуется включать динамическое

клинико-неврологическое обследование. Оно позволяет определить

необходимость в психологическом и нейрофизиологическом

исследовании с целью уточнения особенностей неврологических

22

нарушений и степени выраженности познавательных расстройств.

2 Дети с БА, у которых выявлены значимые нарушения интеллектуальной работоспособности, внимания и памяти, нуждаются в специализированной психологической помощи и проведении плановых психологических занятий с целью социальной реабилитации и профилактики школьной дезадаптации.

3 Наличие нарушений церебральной гемодинамики и расстройств познавательной сферы у детей с различным течением БА дает основание рекомендовать использование в комплексном лечении курсов медикаментозной терапии, улучшающих мозговой кровоток и восстанавливающих обмен веществ в клетках головного мозга: производные малого барвинка и гинко билоба (кавинтон, танакан), ГАМК-эргические препараты (пантогам, гаммалон), препараты гидролизата мозга (церебролизин), а также ноотропил, когитум, энцефабол и другие. Целесообразно, с учетом тяжести и периода БА, использование в течение года до 3-4 курсов ноотропной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Особенности обучения детей, больных бронхиальной астмой» -Российский педиатрический журнал, 1998, №5, с.34-36.

(соавт. Н.А.Тюрин).

2. «Использование ноотропной терапии у детей с бронхиальной, астмой» - журнал «Лечащий врач», 1999, №7, с.

(соавт. Н.А.Тюрин, Т.Т.Тюлюкина, В.А.Филин).

3. «Особенности школьной дезадаптации у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы» - материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» 20-21 сентября 1999, Москва, с. (соавт. Н.А.Тюрин).

4. «Медикаментозная терапия когнитивных нарушений у детей с бронхиальной астмой» - материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика» 20-21 сентября 1999, Москва, с. (соавт. Н.А.Тюрин).