Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологическая и нейропсихологическая характеристика тикозных гиперкинезов у детей, методы комплексной терапии

КОЛЧАНОВА Мария Ивановна

ЮТИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИКОЗНЫХ ГИПЕРКИНЕЗОВ У ДЕТЕЙ, МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1Б5722

Пермь 2008

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕВИТИНА Елена Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент КАЛАШНИКОВА Татьяна Павловна

кандидат медицинских наук ТИМОФЕЕВ Олег Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего 1, профессионального образования

«Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развигию»

Защита состоится « СсУ »¿¿g^^S^g^^OOSr в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, д 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, д 26, с авторефератом на сайте академии www psma ru

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

МУДРОВА Ольга Александровна

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: Развитие детской неврологии ознаменовалось значительными успехами в изучении этиологии, патогенеза, клиники и лечения тикозных гиперкинезов Интерес ученых обоснован высокой распространенностью данной патологии в мировой детской популяции и большой социальной значимостью По данным различных исследований частота этого синдрома у детей и подростков варьирует от 1,6 до 24% [Зыков В П , 2000. Киг1ап Я. & а1, 2002] В 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 15 лет [Чутко Л С 2006]

Всесторонняя оценка факторов, способствующих манифестации данного заболевания, определяющих особенности течения и прогноз - проблема, требующая дальнейшего детального изучения

В последнее десятилетие большое внимание уделяется сопутствующим тикам когнитивным и поведенческим нарушениям Наиболее частым проявлением коморбидных расстройств являются ОКС (40%), СДВГ (39%) и их сочетание (20%), а также тревога, страхи, депрессия, асоциальное поведение [Петрухин А С , Бобылова VI Ю , 2004, Оа<1о\¥ К. et а1, 2002] Трудности в учебе испытывают 60-70% таких больных [Бегашева О И , 2003] Результаты оценки когнитивной сферы, не подтвержденные объек1 ивными функциональными методами, различны и, нередко, противоречивы [Благоеклонова НК, 1996 Давыдова Е Ю, Горбачевская Н Л , 2000] В связи с этим большое значение приобретают нейрофизиологические исследования, помогающие раскрыть связи подкорковых структур и коры, дисбаланс реакций возбуждения и торможения [Иванов Л Б , 2000], объективизировать клинические данные [БИашуа Е V ет а] , 1993, Бн^ег Н 8 1993], оценить состояние когнитивных функций [Андреенко НВ и др, 2002] и эффективность лечения [Заваденко НН и др, 2001] Достаточно высока информативность вызванных потенциалов и, прежде всего, когнитивных (Р300) [Гнездицкий В В , 1997, Коберская Н Н , 2003] По данным литературы методика Р300 облегчает оценку когнитивных функций у детей с задержкой развития и может быть использована как скрининговыи метод [Е В

Ревенок, 2001] Исследование КВП у детей с тикозными гиперкинезами в литературе мы не встретили

Широкое распространение тиков среди детского населения и высокая резистентность к традиционным методам лечения являются причиной поиска новых подходов к терапии Важность введения новых методов лечения тиков связана и с тем, что общепринятое применение нейролептиков при этом заболевании часто вызывает осложнения экстрапирамидного и гипоталамического характера Кроме того, возникает необходимость коррекции когнитивных расстройств у данной категории больных Существующее положение определяет поиск эффективных комбинированных методик

Цель исследования: Изучить клинико-электрофизиологические и нейропсихологические проявления тикозных гиперкинезов у детей с разработкой методов комплексной терапии данной патологии Задачи исследования.

1 Установить распространенность, возрастно-половую структуру наиболее вероятные факторы риска возникновения тикозных гиперкинезов у детей г Тюмени

2 Выявить коморбидные когнитивные и психо-эмоциональные нарушения при тиках у детей с помощью нейропсихол^" "чесього тестирования

3 Изучить показатели спектрального анализа ЭЭГ и возможности применения когнитивных вызванных потенциалов в комплексной оценке сопутствующих когнитивных нарушений у детей с тикозными гиперкинезами

4 Сопоставить показатели электроэнцефалографического картирования головного мозга, исследования КВП (Р300) с результатами и топографией нейропсихологических нарушений, а также клинической картиной заболевания

5 Оценить терапевтическую эффективность применения в составе комплексной терапии тиков у детей препаратов кортексин и пантогам

Научная новизна работы:

Впервые получены данные о распространенности, поло-возрастной и нозологической структуре тиков среди детского населения г Тюмени Дополнено клиническое описание тикозных гиперкинезов, выявлена зависимость

эмоционально-поведенческих и когнитивных расстройств от тяжести и формы тиков

Обоснована целесообразность комплексного клинико-

нейропсихологического и нейрофизиологического подхода к диагностике тикозных гиперкинезов у детей, включающая сопоставление результатов нейропсихологического тестирования, спектрального анализа биоритмов головного мозга, когнитивных потенциалов Выявлены нарушения крупной и мелкой моторики, динамического праксиса, кинестетической основы движений, слухо-моторной координации, внимания, слухо-речевой и зрительной памяти, по топографии максимально представленных в левой лобной и правой височной областях мозга Выраженность нарушений преобладала в группе с распространенными тиками (РТ) и коррелировала с показателями спектральной мощности ЭЭГ

Впервые для изучения состояния когнитивных функций при тикозных нарушениях проведен анализ КВП (Р300) \ дел ей с РТ выявлена тенденция к удлинению пика РЗОО, отрицательно коррелир) ющая с нарушением оперативной памяти и снижение амплитуды пика, положительно коррелирующее с концентрацией внимания

Разработав комплексный подход к терапии сопутствующих тикспны" гиперкинезам когнитивных и психо-эмоциональных нарушений с включением в ее состав препаратов метаболического ряда кортексина и пантогама Проведена оценка эффективности лечения с учетом влияния на частоту тиков, показателей тонкой моторики внимания, памяти, спектральной мощности ритмов и КВП

Обоснована целесообразность комплексного клинико-

нейрофизиологического и нейропсихологического обследования детей с тикозными гиперкинезами

Практическая значимость: Полученные данные по распространенносш, факторам риска формирования тикозных гиперкинезов создают основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи среди детского населения г Тюмени Предложенный комплексный подход к диагностике, включающий нейроисихологическое тестирование, исследование КВП и спектральных

мощностей ритмов позволяет выявить коморбидные когнитивные и эмоциональные нарушения у больных с тикозными гиперкинезами

На основе проведенных исследований обоснованы показания для проведения комплексного лечения тикозных гиперкинезов с применением дополнительно кортексина и пантогама после снижения частоты тикозных гиперкинезов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Высокая распространенность тиков у детей определяет необходимость изучения факторов риска формирования заболевания и проведение ранней диагностики в младшем школьном возрасте

2 У больных тикозными гиперкинезами имеются когнитивные и эмоциональные нарушения, степень выраженности которых зависит от вида гиперкинезов (локальные, распространенные) Комплексное клинико-психолого-нейрофизиологическое исследование коморбидных расстройств позволяет оценить тяжесть заболевания и эффективность лечения

3 Применение при тикозных гиперкинезах у детей комбинированной терапии транквилизаторами и нейролептиками в сочетании с кортексином и пантогамом является эффективным и патогенетически обоснованным

Личный вклад диссертанта в выполнении работы: Автором проведено анкетирование 1022 детей города Тюмени в возрасте от 5 до 14лет для выявления распространенности тикозных гиперкинезов с клинической верификацией диагноза и сравнительным изучением факторов, способствующих развитию заболевания На базе детского неврологического отделения ОКБ №2 г Тюмени автор наблюдал и проводил лечение 103 детей с тиками заполнялись анкеты больного, проводилось психологическое тестирование, исследование сферы внимания с помощью корректурных проб, методика М В 1Эспск1а для исследования моторики и координаторной сферы, исследование и интерпретация КВП (Р300) Лично автором осуществлялся анализ и статистическая обработка клинических и нейрофизиологических данных

Апробация работы: Основные положения диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии»

в г Тюмени, 2005 г, всероссийской научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния у детей» в г Перми, 2005 г, IX всероссийском съезде неврологов, 2006 г (стендовый доклад), городской научно-практической конференции г Тюмени «Поведенческая неврология», 2006г; на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы деюкой неврологии» в г Тюмени, 2007г, заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней» при ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, 2007г. заседании научного координационного совета по нервным болезням профильных неврологических кафедр лечебного, педиатрического факультетов и кафедры ФПК и ППС ГОУ ВПО «Г1ГМА им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2008г

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации, одна работа опубликована в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК

Структура и объем работы Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, ¡лавы по материалам собственных исследований заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы ^ччючает 155 отечественных и 115 иностранных авторов Работа иллюстрирована 7 рисунками. 46 таблицами, содержит 3 приложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В настоящей работе за период с 2004 по 2006 гг проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое, нейропсихологическое обследование и динамическое наблюдение 103 детей (72 мальчика и 31 девочка) с тикозными шперкинезами в возрасте от 5 до 14 лет на базе детского неврологического отделения ОКБ № 2 (таблица 1 )

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Признаки Локальные тики, п=43 Распространенные тики, п=60

Мальчики/девочки 28/15 44/16

Средний возраст 7,8±2.2 9,8±2,2

Частота тиков за 20 мин 18,5±4,06 29,58±15,4

Группы больных были выделены согласно клинической систематизации тиков детско! о возраста, утвержденной МЗ РФ [Зыков В П , 2003] Критериями включения в исследование были клинические проявления тикозных гиперкинезов Отбору больных предшествовало выявление распространенности тикозных гиперкинезов в г Тюмени Социологическое исследование проведено среди 1022 детей (456 мальчиков, 566 девочек) в возрасте от 5 до 14 лет Родителям всех детей дошкольного младшего и среднего школьного возраста произвольно выбранных детских садов и общеобразовательных школ (за исключением вспомогательных), принадлежащих к разным социально-экономическим слоям населения, была предложена анкета Она включала описание различных непроизвольных, насильственных огрывистых движений напоминающих, произвольные жес! ы или фраг менты движений факторы их провокации

Для изучения факторов риска методом «случай-контроль» отобрана контрольная группа (60 детей), аналогичная с основной группой (116 детей с тиками) по возрасту и полу После предварительного согласия проводилось анкетирование родителей с из\ чением медико-биолопических генетических и психосоциальных факторов способствующих развитию тикозных гиперкинезов Проводился ретроспективный анализ анамнестических данных, возрастных особенностей формирования нервно-психических функций, наличия хронических соматических заболеваний С этой целью изучались амбулаторные карты (форма 112), проводился устный опрос родителей

Комплексное обследование 103 детей с тикозными гиперкинезами включало

1 Исследование рационального, эмоционального и поведенческих компонентов взаимоотношений родителей и ребенка при помощи теста-опросника родительского отношения А Я Варга и В В Счолина [Карелин А А , 2003]

2 Неврологический осмотр по общепринятой схеме [Скоромец А.А , 2000]

3 Исследование «мягкой неврологической симптоматики» по методике М В Denckla [1985]

4 Нейропсихологическое обследование по методу А Р Лурия [1973] в модификации для детского возраста [Симмерницкая Э Г и др ,1988, Адашинская Т А , Нефедова И В , 2000]

5 Исследование эмоциональной сферы при помощи второго субтеста Люшера

6 Исследование сферы внимания у детей школьного возраста оценивалось с помощью корректурной пробы Бурдона-Анфимова, у детей 5-6 лет по методике «Найди и вычеркни» [Немов Р С , 2002]

7 Нейрофизиологическое обследование включало

• Электроэнцефалографическое исследование с визуальным анализом и компьютерной обработкой данных с определением абсолютных показателей спектральной мощности ритмов головного мозга Исследование проводилось на 21-канальном электроэнцефалографе «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД»

» Исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р300) Регистрацию Р300 осуществляли на электроэнцефалографе «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД»

Результаты исследований обработаны с помощью статистического пакета программы Microsoft Exel/XP (2003) и программы «Biostat» (Version 4 03, перевод на русский язык «Практика», 1998)

Результаты исследования и их обсуждение.

При исследовании популяционного среза детей в возрасте от 5 до 14 лет тикозные гиперкинезы выявлены у 15,6% детей (159 детей из 1022) В целом распространенность тиков у мальчиков была выше, чем у девочек - 20,2% (92, п= 456) и 11 8% (67, п=566), (р<0,001), но особенно это касалось возраста 5-10 лет (р<0.001). В более старшем возрасте частота тиков у девочек нарастала и

достигала 14,1%, тогда как у мальчиков, наоборот, снижалась и составляла 17,5%

При исследовании факторов риска влияние наследственной

предрасположенности в формировании заболевания выявлено у 17,2% детей с тикозными гиперкинезами, при этом в семьях был выше процент встречаемости данного признака у родственников первой степени родства - 65% При анализе анте - и перинатального периодов статистически значимой явилась связь развития тикозных гиперкинезов с угрозой прерывания беременности (37,1%, р=0,032) Достоверно чаще в структуре перинатального поражения ЦНС у детей с тикозными гиперкинезами встречался миатонический синдром (20,7%, р=0,013), нарушение развития речевых навыков (37 9%, р=0,045) Из психосоциальных факторов выявлено достоверное преобладание семейного воспитания по типу симбиоза, р<"0,001 (отношения зависимости, чрезмерная забота), и гиперсоциализации, р<0,001 (подавление воли ребенка авторитарный тип воспитания) Это, в конечном счете, способствовало развитию тревожно-невротических черт характера и предрасполагало к возникновению тиков

Анализ распределения клинических форм с учетом половой принадлежности выявил преобладание тиков у мальчиков (мальчики/девочки=2,3/1) /И зарегистрированы у ?7,!0/ мальчиков и 14,6% девочек, РТ - у 42,7% мальчиков и 15,5% девочек

Исследования показали что пик заболеваемости приходится на школьный возраст (84,5%) с максимальной выраженностью в 7-9 лет (42,7 %)

Наиболее частыми факторами, способствующими появлению тикозных гиперкинезов, в нашем исследовании явились стрессовые ситуации (21,4%), начало учебы в школе - 14,6%, интеркуррентные заболевания (чаще всего простудного характера) - 3,9%, в остальных случаях провоцирующий фактор выявить не удалось Чаще всего дебют тикозных гиперкинезов в обеих группах отмечался в 6-7 лет (39,5% - ЛТ, 35% - РТ) Ранний дебют в 2-3 года был выявлен у 12 детей (11,7%), поздний в 10-12 лет также у 12 детей (11,7%)

Длительность заболевания к моменту исследования колебалась от 1 месяца до 10 лет (ЛТ - 1 мес -Зг; РТ - 1 г-6 лет)

Провоцирующими факторами для обострения тиков у детей чаще всего в обеих группах являлись эмоциональное перенапряжение (65,1% -ЛТ и 65%-РТ) и умственное переутомление (18,6%-ЛТ и 40%-РТ) или сочетание нескольких факторов При этом и у девочек и у мальчиков (р =0,548) ведущую роль в провокации тикозных гиперкинезов играли эмоции, как положительные, так и отрицательные (62,5% и 71%) Но, у мальчиков значительно чаще, чем у девочек (р<0,05) усиление тиков провоцировалось умственным перенапряжением (48,6% и 22,6% ) и просмотром телевизионных программ (23,6% и 9,7%).

Тикозным гиперкинезам нередко сопутствуют эмоционально-личностные расстройства Наиболее частыми эмоциональными нарушениями у детей с ЛТ (39,5%) и РТ (35%) были агрессивность, неустойчивость настроения, плаксивость, обидчивость, острая реакция на неудачи Страхи выявлены у 15 детей (34,9%) с ЛТ и у 20 детей (33 3%) с РТ Патологические привычки (обкусывание ногтей манипуляции с предметами, «хруст» пальцами, облизывание губ) были больше выражены у детей с ЛТ (34,9% против 21,7% у детей с РТ, р=0,207) Выявлялись также нарушения сна. энурез Головные боли напряжения и головокружения чаще отмечались у детей с ЛТ Детям с тикозными гиперкинезами часто сопутствовали поведенческие нарушения, школьная дезадаптация Школьная дезадаптация отмечалась у 4 детей (9,3%) с ЛТ и у 10 (16 7%) с РТ СДВГ встречался у 36 детей (35%) ЛТ-13 детей (30,2%), РТ-23 ребенка (38,3%) ОКР были выявлены в 22 случаях (21,4%) у 4 детей с ЛТ (9,3%) и 18 детей с РТ (30%) Сочетание тиков с СДВГ и ОКР зарегистрировано у 9 детей (8,7%) 1- с ЛТ и 8 - с РТ

При неврологическом осмотре в исследуемой группе выявлена рассеянная микросимптоматика в виде асимметрии черепно-мозговой иннервации (31,1%), оживления сухожильных рефлексов (27,2%), координаторной дисфункции (элементы статической атаксии выявлены у 16,5% больных, гиперметрия -48,5%, дисдиадохокинез у 56,3%) Симптомы Хвостека отмечались в 63,1% (что значительно выше, чем в общей популяции, р <0,001), симптомы орального автоматизма - в 23,3% У 74,7% больных выявлена мышечная гипотония (вне зависимости от формы гиперкинезов) Данные изменения, по-видимому,

являются результатом нарушений функционально-анатомических взаимосвязей между структурами коры, базальных ганглиев, мозжечка и ствола мозга

Для более полной оценки нарушений координации движений и тонкой моторики у детей дополнительно к традиционному неврологическому осмотру было проведено исследование координаторной сферы и мелкой моторики по методике М В ОепсИа [1985] Контрольную группу, однородную по возрасту и полу, составили 100 человек (р=0,290 для девочек, р-0,695 для мальчиков)

Согласно данным проведенного анализа проб дети с тикозными гиперкинезами всех возрастных групп значительно хуже, чем их здоровые сверстники выполняли задания на крупные локомоции и мелкую моторику Большее количество баллов (результат хуже) обусловлен большим количеством ошибок, избыточными и вспомогательными движениями рук. пошатыванием, тенденцией к падению при выполнении заданий на равновесие и ходьбу по линии При проведении проб на чередование движений отмечались гиперметрия, дизритмия, синкинезии мимической мускулатуры, головы, реже конечностей

Нарушение моторного контроля и программирования двигательных актов отразилось и при проведении нейропсихологического тестирования Результаты нейропсихологического тестирования показали, что наиболее типичными изменениями являлись нарушения динамически^ праксиса, кинестетической основы движения, слухо-моторной координации, внимания, слухо-речевой и зрительной памяти, речи, письма Выраженность нарушений преобладала в группе с РТ При сравнительном анализе нейропсихологических особенностей детей с ЛТ и РТ было выявлено, что достоверно чаще (р<0,05) при РТ отмечалась дискалькулия Превалировали и такие нарушения как дисграфия, дислексия, мнестический дефект Чаще отмечались нарушения слухо-речевой памяти (55% при 48,8% в группе с ЛТ), зрительной памяти - 46,7% (РТ) и 39,5% (ЛТ) соответственно

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ теменная область

□ височная область

левое

Ш затылочная область

правое

Влобная область

полушария

Рис. 1. Топическое распределение корковых нарушений у детей с локальными тиками

в затьшочная

область о теменная

область П височная

область. О лобная область

Рис. 2. Топическое распределение корковых нарушений у детей с распространенными тиками

Топическая диагностика выявила преимущественно дисфункцию в лобной области слева и височной области справа как при ЛТ, так и при РТ.

При исследовании психоэмоционального статуса с помощью теста Люшера повышение уровня тревоги выявлено у 84,5% детей с тиками. Более высокий уровень тревоги (4-126) отмечайся у мальчиков, как при ЛТ (37,2 %; р =0,009), так и РТ (35%; р = 0,005). При этом в обеих группах преобладало сочетание стрессов с патологической компенсацией (51,2% у детей с ЛТ и 51,7% - с РТ), но уровень нормальной компенсации выше был у детей с ЛТ 37,2% (РТ - 18,3%). Это свидетельствует о более глубоких психологических проблемах пациентов с РТ, когда дети, не находя правильного выхода из создавшейся ситуации, выбирают тип поведения, лишь временно вызывающий облегчение.

При исследовании показателя вегетативного тонуса в обеих группах отмечалось преобладание симпатической направленности вегетативной регуляции - ВК (вегетативный коэффициент) > 4 баллов (90,7% и 76,7% соответственно), при этом доля детей с ВК -> 4 баллов была больше в группе с JIT, что вероятно обусловлено усилением активности центральных норадренергических систем При нарастании тяжести тикозной симптоматики отмечалась тенденция к ваготонии

При исследовании внимания выявлено отставание по всем его функциям (коэффициент концентрации, точности выполнения, переключаемости внимания, показатель продуктивности) Дети с тиками допускали больше ошибок и пропусков В обследованной группе отмечалось снижение включаемости в работу, количество обработанных стимулов за первую минуту в основном было меньше, чем в последующие минуты На основании полученных данных выявлено, что у детей с ЛТ по сравнению с РТ достоверно выше концентрация внимания, р<0 001 При этом на фоне повышения темпа работы процент ошибок у детей с РТ увеличивался, коэффициент корреляции - 0,45, р<0,05

Анализ показателей спектральной мощности не выявил изменений у больных с ЛТ по сравнению с контрольной группой У детей с РТ наибольшие изменения представлены в дельта-, тета- бета диапазонах 0'«ечается увеличение дельта активности в лобных, височных отведениях (р<0,05), увеличение мощности тета- активности в каудальных областях (р<0,05), а также снижение в последних представленности альфа-ритма (р<0,05) по сравнению с группой контроля Наряду с этим, у детей с РТ регистрируется возрастание быстрочастотного компонента активности (в 7-9 лет повышение в лобных и теменно-затылочных областях, в 10-14 лет - диффузное, р<0,05) Данные изменения характерны для состояний, связанных с увеличением психомоторного возбуждения и определенных нейромедиаторных сдвигов Результаты ЭЭГ картирования коррелировали с показателями нейропсихологического тестирования, по топографии максимально представленных в левой лобной премоторной и правой височной долях мозга

При анализе параметров комплекса Р300 у детей с тиками выявлено достоверное увеличение латентности пика Р3 (р<0,05), особенно выраженные в 10-12 лет Тенденция к удлинению пика РЪ была более выражена у детей с РТ и отрицательно коррелировала с нарушением оперативной памяти Статистически значимые изменения амплитуды пика РЗ отмечены только у детей И лет, при этом изменения амплитуды положительно коррелировали с концентрацией внимания по пробе Бурдона (г=0,5, р<0,05) Чем меньше амплитуда, тем меньше концентрация внимания Полученные результаты говорят о нарушении функционального состояния ЦНС и механизмов переработки информации, что сопоставимо с психологическими тестами

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости не только своевременной диагностики когнитивных нарушений у детей с тикозными гиперкинезами, но и проведения адекватного комплексного лечения выявленных нарушений, что в значительной мере повышает социальные возможности ребенка в плане обучения и психоло1 ического контакта С целью дополнительной коррекции когнитивных нарушений нами было проведено исследование клинико-нейрофизиологической и нейропсихологической эффективности препаратов кортексин и пантогам в комплексном лечении тикозных гиперкинезпп

У детей с ЛТ проводилась базисная терапия фенибутом. с РТ -тиапридалом На 14 день от начала базисной терапии дополнительно назначался кортексин в течение 10 дней У детей с массой гела до 20 кг препарат применяли в дозе 0,5 мг/кг, с массой тела более 20 кг - в дозе 10 мг внутримышечно, ежедневно, однократно 20 пациентам с РТ, после кортексина назначался пантогам в дозе 500-750 мг в сутки в течение месяца

Оценку эффективности проводили через 4 недели от начала терапии у детей с ЛТ и через 8 недель - с РТ Учитывали изменение частоты тикозных гиперкинезов, показателей функции внимания, памяти, качества и времени выполнения проб на мелкую моторику, тревожности, показателей нейрофизиологического исследования

Контрольную группу составили 20 детей с ЛТ. получавших только фенибут и 20 детей с РТ, получавших только тиапридал

На фоне лечения во всех подгруппах выявлено достоверное уменьшение частоты тикозных гиперкинезов, р< 0,001 Но при этом в группе с РТ более значительная регрессия частоты тиков отмечалась во 2-ой и 3-ей подгруппах, р< 0,05 Статистически значимой разницы между подгруппами (получавшей кортексин и пантогам) в частоте тикозных гиперкинезов не выявлено

Согласно полученным данным после проведенного лечения, при сравнительном исследовании координаторной сферы и «мягкой неврологической симптоматики по методике М В Оепск1а произошло достоверное улучшение бальных оценок за качество выполнения проб двух типов заданий, улучшилась крупная и мелкая моторика, уменьшилась гиперметрия, дизритмия, синкинезии У детей с ЛТ к 30 дню в подгруппе получавшей кортексин, задания в динамике выполнялись с меньшим количеством ошибок, р<0 05 и достоверным улучшением времени выполнения в 7 заданиях из 12 (р<0,05) по сравнению с контрольной подгруппой У детей с РТ через 8 недель сумма баллов за выполнение заданий на крупные локомоции. чередование движений конечностей достоверно уменьшилась во всех 3-х подгруппах, р<0,05 Но при этом во 2-ой и 3-ей подгруппах результат выполнения проб статистически достоверно был лучше р<0,05 В контрольной подгруппе наблюдалось достоверное улучшение времени выполнения в 6 гаданиях, во второй подгруппе - в 11, в трет ьей подгруппе - в 10 При этом у детей, получавших дополнительно кортексин, время выполнения было лучше по сравнению с контрольной группой в 4-х заданиях В 3-ей подгруппе лучшее время в сравнении с контрольной отмечалось в двух заданиях р<0,05

При исследовании внимания в динамике у детей повысилась точность выполняемого задания, уменьшился процент ошибок, и увеличилась скорость выполняемого задания в основном в подгруппах, получавших дополнительно кортексин и пантогам что обусловлено повышением психической устойчивости к нагрузке и улучшением целенаправленной деятельности

При оценке психоэмоционального статуса отмечалось уменьшение тревожности во всех исследуемых подгруппах Но в 1-ой группе с ЛТ более значимые изменения все-таки выявлены у детей, получавших дополнительно кортексин У детей с РТ статистически значимо (р<0,05), уровень тревожности уменьшился во 2-ой и 3-ей подгруппах

Тенденция к уменьшению сочетания источников стресса с патологической компенсацией больше выражена в подгруппах, получавших кортексин, но статистически достоверной разницы не выявлено Значимых изменений ВК на фоне лечения не выявлено

При анализе показателей слухо-речевой памяти у детей с ЛТ отмечалось заметное улучшение при запоминании трех групп слов в обеих подгруппах, но более значительные изменения отмечены во 2-ой подгруппе (замедленность запоминания уменьшилась в 1,5 раза, значительно расширился объем памяти, в 2,5 раза улучшилось воспроизведение слов после интерференции) У детей с РТ комбинированное лечение во 2-ой и 3-ей подгруппах оказало более выраженное положительное влияние на показатели слухо-речевой памяти (замедленность запоминания уменьшилась в 1,5 раза, объем памяти расширился в 7 ра% в 2 и 1,5 раза улучшилось воспроизведение слов после интерференции)

Анализ данных спектра мощности во2-ой групп*» посте проведенного лечения выявил статистически достоверное снижение активности р2- ритма во всех трех подгруппах детей Но при этом у детей, получавших только тиапридал, отмечалась тенденция к нарастанию синхронизации альфа-ритма возрастанию активности альфа-ритма в лобной области, р>0,1 В то же время во 2-ой и 3-ей подфуппах зарегистрировано более выраженное снижение дельта-активности в лобной области (во 2-ой подгруппе, р <0,05), альфа-ритма, р<0,05 (в сравнении с 1-ой), статистически достоверно выявлено нарастание спектра мощности альфа-ритма в затылочной области, более выраженное во второй подгруппе, р<0 05 Достоверных изменений тета- бета1- ритмов не выявлено

При исследовании динамики КВП (Р 300) через 8 недель от начала лечения было выявлено статистически достоверное улучшение показателей латентного периода пика Р 3 только в подгруппах получавших кортексин и пантогам

Таким образом, применение кортексина и пантогама на фоне общепринятой антитикозной терапии улучшает познавательные, двигательные функции, уменьшает тревожность, что подтверждается не только при нейропсихологическом тестировании, но и при проведении

нейрофизиологического исследования При этом по некоторым показателям применение кортексина оказало более выраженный положительный эффект

ВЫВОДЫ

1 Распространенность тикозных гиперкинезов у детей г Тюмени от 6 до 15 лет составляет 15,6% Наибольшее количество тиков отмечается в возрасте от 7 до 10 лет (16,8%) В целом особенно в возрасте до 10 лет, заболевание чаще (20,2%) выявлялось у мальчиков, при11,8% у девочек(р<0,001), в последующем частота тиков у девочек нарастала и достигала 14,1%, тогда как у мальчиков, наоборот, снижалась и составляла 17,5%

2 Факторами риска формирования гикозных гиперкинезов в изученной популяции являются наследственная предрасположенность (17,2%), угроза прерывания беременности (37,1%), перинатальное поражение ЦНС с миатоническим синдромом (20,7%), нарушение речевого развития в раннем возрасте (3"? 9%), воспитание в семье по типу симбиоз» и гиперсоциализации,(р<0,001) Способствуют манифестации тиков различные стрессовые ситуации (21,4%) школьный адаптационный стресс (14 6%) Усиливают тики эмоциональное перенапряжение (65%), умственное переутомление (31,1%), зрительная нагрузка (24,3%)

3 При комплексном клинико-нейропсихологическом тестировании выявлены значимые нарушения крупной и мелкой моторики, динамического праксиса, кинестетической основы движений, слухо-моторной координации, внимания (¡00%), слухо-речевой и зрительной памяти, письма Выраженность нарушений преобладала в группе с распространенными тиками (р<0,05) Отклонения в психоэмоциональном статусе проявлялись повышенной тревожностью (84,5%), преобладанием сочетания стрессов с патологической компенсацией (51,3%)

4 У детей с распространенными тиками изменения спектральных мощностей ритмов проявляются увеличением дельта - активности в лобно-височных отведениях и тета - активности в каудальных областях, снижением в последних представленности альфа-ритма при возрастании мощности высокочастотных волн бета - диапазона, что характерно для состояний, связанных с увеличением психомоторного возбуждения Результаты ЭЭГ картирования сопоставимы с топографией выявленных при нейропсихологическом тестировании нарушений, максимально представленных в лобно-височных областях мозга У больных с локальными тиками изменений показателей спектральной мощности по сравнению с контрольной группой не выявлено

5 При регистрации когнитивных вызванных потенциалов (Р300) подтверждается, выявленное у детей с тикозными гиперкинезами при нейропсихологическом исследовании нарушение механизмов переработки информации 'Увеличение латентности Р300 более выражено у детей с распространенными тиками и отрицательно коррелирует с нарушением оперативной памяти Статистически значимое снижение амплитуды пика РЗ отмечалось только у детей 11 чет, при этом выявлена положительная корреляция с концентрацией внимания

6 Введение кортексина и пантогама в состав комплексной терапии является патогенетическим средством в лечении когнитивных нарушений у больных с тиками Показателями эффективности терапии являются снижение частоты тиков, улучшение крупной и мелкой моторики, функций внимания, слухо-речевой памяти, снижение уровня тревожности, уменьшение медленноволновой активности дельта- диапазона и бета2 диапазона в лобной области, увеличение альфа-ритма в затылочных отведениях, уменьшение латентности пика РЗ (р<0.01)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные эпидемиологические данные могут быть использованы в практическом здравоохранении при планировании медико-социальной помощи

детям с тикозными гиперкинезами (целенаправленное выявление тикозных гиперкинезов при диспансерных осмотрах детей 5-10 лет, организация единой медико-психолого-педагошческой службы, которая объединяет врачей, педагогов, психологов и родителей)

2 В группе риска по развитию тикозных гиперкинезов необходимо проводить комплексное клинико-нейропсихологическое исследование с включением исследований функций внимания, крупной и мелкой моторики, психоэмоционального статуса

3 Исследование спектральных мощностей и когнитивных потенциалов (Р300) мозга позволяет повысить достоверность диагностики и объективизировать результаты лечения когнитивных нарушений у детей с тиками

4 Применение кортексина и пантогама целесообразно в комплексном лечении тикозных гиперкинезов для коррекции когнитивных нарушений и уменьшению частоты тикозных гиперкинезов

5 У больных с локальными тиками рекомендуется использование фенибута в комбинации с кортексином внутримышечно, однократно, ежедневно с 14 дня от начала лечения в дозе 10 мг в день в течение 10 дней

6 У детей с распространенными тиками рекомендуется комбинированная терапия тиапридалом в дозе 100-300 мг в сутки в комбинации с кортексином внутримышечно, однократно, ежедневно с 14 дня от начала лечения в дозе 10 мг в день в течение 10 дней

7 С целью получения более устойчивого пролонгированного эффекта коррекции тиков и сопутствующих им когнитивных расстройств пациентам с распространенными тиками после проведения курса лечения кортексином рекомендуется назначение пантогама в течение 4 недель, перорально в дозе 500750 мг в сутки в 3 приема

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Частота встречаемости и вероятные факторы риска развития тикозных гиперкинезов у детей/ М И Колчанова И Мед наука и образование Урала -2007 -№5 -С 35-36

2 Нейрофизиологическая оценка эффективности кортексина при тикозных гиперкинезах у детей /МИ Колчанова, С В Бойченко // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 29 мая-2 июня 2006 -Ярославль, 2006 - С 188

3 Методы комплексной терапии тикозных гиперкинезов у детей / МИ Колчанова, Е В Левитина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры и клиники нервных болезней педиатрического факультета ПГМА «Пароксизмальные состояния у детей»-Пермь, 25 ноября 2005 - Пермь, 2005 - С 49-54

4 Обсессивно-компульсивный синдром у ребенка с распространенными тиками / Е В Левитина, M И Колчанова // Мед наука и образование Урала - 2006 - №4 -С 190-191

5 Клинико-нейрофизиологические особенности течения тикозных гиперкинезов в детском возрасте /МИ Колчанова, Е В Левитина // Мед наука и образование Урала-2004 -№3-4 -с 130-131

6 Применение кортексина для коррекции моторной дисфункции > детей с тикозными гиперкинезами / M И Колчанова, Е В Левитина // Материалы четвертого Российского конгресса « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 25-27 октября 2005 - Москва 2005 <~ 113-114

7 Применение кортексина для коррекции нарушений внимания у детей с тикозными гиперкинезами / Е В Левитина, M И Колчанова // Материалы Российской научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» - Санкт-Петербург, 30 июня-1 июля 2005 - Санкт-Петербург, 2005 -С 112

8 Кортексин в терапии тревожных расстройств у детей с тикозными гиперкинезами /ЕВ Левитина, M И Колчанова // Материалы 5 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 24-26 октября 2006 - Москва, 2006 - С 209

9 Исследование эффективности кортексина и пантогама при коррекции когнитивных расстройств у детей с гиперкинетическим синдромом /М И Колчанова, ОР Наговицина // Человек и лекарство тезисы докладов XIV

Российского национального конгресса - Москва, 16-20 апреля 2007 - Москва, 2007 - С 704

10Распространенность и факторы риска развития тикозных гиперкинезов /МИ Колчанова // Материалы первого Балтийского Конгресса по детской неврологии посвященного 75-летию кафедры нервных болезней СПБ ГПМА - Санкт-Петербург, 8-9 июня 2007 - Санкт-Петербург, 2007 - С 70-71

11 Использование цветового теста Люшера для оценки эмоционального состояния детей с тикозными гиперкинезами /ЕВ Левитина, М И Колчанова// Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» -Тюмень.2005 - С 42-43

12 Электроэнцефалография у детей с тикозными гиперкинезами / Е В Левитина, М И Колчанова // Материалы IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» - Тюмень, 2005 - С. 38

13 Кортексин в комплексном лечении тиков у детей /ЕВ Левитина, М И, Колчанова // Методические рекомендации, Тюмень - 2006 - 32с

Список сокращений ВК - вегетатик'ч 1й коэффициент ЛТ-локальные тики РТ - распространенные тики

СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью

ОКБ - областная клиническая больница

ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

КВП - когнитивные вызванные потенциалы

КОЛЧАНОВА Мария Ивановна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИКОЗНЫХ ГИПЕРКИИЕЗОВ У ДЕТЕЙ, МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2008

Подписано в печать 06 03 2008 Формат 60x84/16 Печ л 1,5 Печать ризограф Тираж 100 Зак № 125

Типография «Печатник» Тюмень, ул Республики, 148 корп 1/2

Гея (3452) 20-51-13, тел /факс (3452) 32-13-86